RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / TEORÍA GENERAL DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL / DAÑO ANTIJURÍDICO / CONCEPTO DE DAÑO / CONCEPTO DE DAÑO ANTIJURÍDICO / ELEMENTOS DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / REQUISITOS DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / ANTIJURICIDAD DEL DAÑO / CONCEPTO DE ANTIJURICIDAD El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado.
El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño –y por consiguiente a la víctima– y su función en la institución de la responsabilidad. En efecto, el daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. En otros términos, el análisis de la responsabilidad no inicia con el título o régimen jurídico aplicable, sino con la verificación de la existencia del daño entendido como la alteración negativa a un interés lícito o situación jurídicamente protegida.
El daño injusto o antijurídico –damnum iniuria datum– para que exista tiene que verificarse en dos dimensiones: la primera, que la lesión recaiga sobre una situación jurídica y protegida –damnum contra ius– y, la segunda, que esa afectación no se concrete en virtud de un derecho o potestad otorgada por el ordenamiento –damnum non iure–. FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / FALLA PROBADA / MEDIOS DE PRUEBA / PRUEBA INDICIARIA / INDICIO / VALOR PROBATORIO DEL INDICIO / VALORACIÓN DE LA PRUEBA INDICIARIA / APRECIACIÓN DEL INDICIO / PROCEDENCIA DE LA PRUEBA INDICIARIA / IMPORTANCIA DE LA PRUEBA INDICIARIA / CARGA DE LA PRUEBA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada en el servicio.
Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico (…). Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales (…).
En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad patrimonial del Estado por daños derivados de la actividad médica, consultar providencia de 7 de diciembre de 2004, Exp. 14421, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez; de 27 de abril de 2011, Exp. 19192, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA MÉDICA / MUERTE DEL PACIENTE / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE PRUEBA / FALTA DE PRUEBA / ATENCIÓN AL PACIENTE / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / FALTA DE ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / CARGA DE LA PRUEBA / INCUMPLIMIENTO DE CARGA DE LA PRUEBA En el sub examine, la Sala concluye que no se cuenta en el expediente con pruebas que permitan sustentar la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Comunal Las Malvinas y de la E.S.E Hospital María Inmaculada, por la muerte del menor (…), porque no se probaron la falla del servicio ni el nexo causal invocados en la demanda.
Era carga de la parte demandante demostrar que hubo un error al momento de atender al paciente, puesto que la Sala no puede presumir la falla del servicio. Ciertamente, el criterio de falla del servicio presunta en asuntos médico-hospitalarios ha sido superado jurisprudencialmente desde hace varios años. Ahora bien, contrario a lo manifestado por el a quo en la providencia recurrida, no se probó que la causa eficiente de la muerte del menor fuera el suministro de los medicamentos que se le suministraron durante los días que fue tratado en los centros médicos demandados.
(…) Conforme a lo manifestado en los dictámenes periciales, la atención brindada en dicha oportunidad fue correcta y oportuna, puesto que se suministraron los medicamentos adecuados para atenderlo, se hizo una impresión diagnóstica inicial y se remitió al paciente al nivel superior. (…) En ese sentido, quedó suficientemente probado en el proceso que los médicos efectuaron los exámenes correspondientes a la sintomatología presentada por el menor y se brindó la atención requerida conforme a la evolución que presentó. (…) Es de suma importancia señalar que al proceso no se aportó un medio probatorio técnico científico que acreditara que, efectivamente, fue debido a una mala práctica médica, negligencia y/o omisión, que falleció el joven (…).
Ciertamente, con las pruebas que obran no es posible inferir que los daños alegados fueron causados por una negligencia médica ni tampoco por una omisión en los deberes en cabeza de los centros de salud demandados. (…) En síntesis, dado que las obligaciones en desarrollo de la actividad médico- sanitaria a cargo de la administración son de medios y no de resultados, la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Si la parte actora no demostró la existencia del nexo causal ni la falla del servicio, no es posible atribuir el daño al hospital demandado.
CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., ocho (8) de noviembre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 18001-23-31-000-2006-00364-01(46258) Actor: SALOMÓN CHILITO VELASQUEZ Y OTROS Demandado: HOSPITAL MARÍA INMACULADA Y OTROS.
Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Tema: FALLA DEL SERVICIO MÉDICO Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada contra la sentencia del 1° de junio de 2012, proferida por el Tribunal Administrativo del Caquetá, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.
I. SÍNTESIS DEL CASO Se demandó a los Hospitales María Inmaculada y Comunal Las Malvinas de Florencia por la muerte del joven Carlos Julio Chilito Moreno, ocurrida como consecuencia de la supuesta mala práctica médica del personal que lo atendió durante los días 26 al 29 de agosto de 2004. En la demanda se sostuvo que el joven Chilito Moreno acudió al Hospital Comunal Las Malvinas de la ciudad de Florencia por presentar dolor en su rodilla izquierda, pero el personal médico no realizó el adecuado manejo a la enfermedad, situación que llevó a que su estado de salud se agravara y, finalmente, falleciera al ingresar al Hospital María Inmaculada.
II.
ANTECEDENTES 1. Demanda Mediante escrito presentado el 7 de junio de 2006[1], el señor Salomón Chilito Velásquez y la señora Luz Marina Moreno Bocanegra, actuando en nombre propio y en representación de sus hijos menores de edad Juan Diego, Juan Camilo, Iván Eduardo, Ricardo Salomón Chilito Moreno; y los señores Jhon Jairo y Oscar Chilito Moreno, por intermedio de apoderado judicial[2], presentaron demanda en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra los Hospitales Comunal Las Malvinas y María Inmaculada de Florencia para que se les declarara patrimonialmente responsables por los perjuicios que sufrieron como consecuencia de la muerte del joven Carlos Julio Chilito Moreno, en hechos ocurridos entre el 26 y 29 de agosto de 2004.
En concreto, la parte demandante solicitó que se efectuaran las siguientes declaraciones y condenas: PRIMERA: Se declare que el HOSPITAL MARÍA INMACULADA y HOSPITAL COMUNAL LAS MALVINAS, son solidariamente responsables, administrativamente, por los perjuicios sufridos por mis poderdantes, debido a la negligente, inadecuada e inapropiada, atención médica hospitalaria, suministrada al menor: CARLOS JULIO CHILITO MORENO (q.e.p.d.) SEGUNDA: Condenar al HOSPITAL MARÍA INMACULADA y HOSPITAL COMUNAL LAS MALVINAS, a pagar a cada uno de los demandantes a título de perjuicios morales, el equivalente en pesos de las siguientes cantidades de salarios mínimos legales mensuales, a la fecha de ejecutoria de la sentencia y/o conciliación, si la hubiere: 1.
Dos mil (2000) salarios mínimos legales mensuales para: Salomón Chilito Velásquez y Luz Marina Moreno Bocanegra, en su condición de padres del menor: Carlos Julio Chilito Moreno (q.e.p.d.), es decir, mil salarios mínimos legales para cada uno. 2. Mil doscientos (1200) salarios mínimos legales mensuales para los menores Juan Diego, Juan Camilo;
Iván Eduardo y Ricardo Salomón: Chilito Moreno, es decir, trescientos salarios mínimos legales, para cada uno, en su condición de hermanos de menor: Carlos Julio Chilito Moreno (q.e.p.d.). 3. Seiscientos (600) salarios mínimos legales mensuales para Jhon Jairo y Oscar: Chilito Moreno, es decir, trescientos salarios mínimos legales, para cada uno, en su condición de hermanos del menor Carlos Julio Chilito Moreno (q.e.p.d.).
( ) Los fundamentos fácticos de la demanda son, en síntesis, los siguientes: El joven Carlos Julio Chilito Moreno, acompañado por su madre, la señora Luz Marina Moreno Bocanegra, acudió el día 26 de noviembre de 2006, al Hospital Las Malvinas de Florencia, por presentar dolor en su rodilla izquierda. En el servicio de urgencias, al joven Chilito Moreno le aplicaron una inyección de Tramadol y otra de Buscapina y le dieron salida, sin practicarle los exámenes correspondientes para determinar la fuente del dolor o la enfermedad que padecía. Nuevamente, el 27 de agosto, acudieron al servicio de urgencias del Hospital Las Malvinas debido a que el dolor en la rodilla izquierda se agudizó, lo que le generó también pérdida de apetito.
De la misma manera, en el centro médico le aplicaron inyección de Tramadol y Buscapina y le dieron salida. Al día siguiente, a las 6:57 p.m., el menor volvió a ingresar al servicio de urgencias del Hospital Las Malvinas puesto que, adicional al fuerte dolor de su rodilla izquierda, presentó betas en todo el cuerpo, motivo por el cual fue remitido al Hospital María Inmaculada.
Una vez valorado, el médico decidió aplicar una inyección de Diclofenaco y ordenó tomarle una placa de rayos X en la rodilla y tórax, exámenes de sangre, consulta por ortopedia y por medicina interna, pero estos no le fueron practicados. Finalmente, se le dio salida al menor. El día 29 de agosto, a las 9:32 a.m., la señora Luz Marina Moreno Bocanegra asistió al Hospital María Inmaculada con el menor, quien estaba inconsciente debido a los fuertes dolores.
El joven Chilito Moreno falleció en el servicio de urgencias de esa institución a las 9:53 a.m., a pesar de que se le suministraron oxígeno y choques eléctricos. La parte demandante imputa la muerte del menor a las entidades hospitalarias, porque esta se produjo como consecuencia de la medicación que se le suministró, la cual estaba contraindicada para la epilepsia que padecía. Igualmente, señaló que “la obligación de los profesionales de la medicina, tanto del Hospital Las Malvinas, como del Hospital María Inmaculada, era no solamente haber ordenado, sino haber practicado, los exámenes de rigor, para preestablecer, o predeterminar, en forma oportuna, el tipo o clase de enfermedad que padecía, el menor: Carlos Julio Chilito Moreno (q.e.p.d.) y proceder al tratamiento acertado y no, formular simplemente calmantes para el dolor, como sucedió en esas consultas médicas, realizadas los días previos al fallecimiento”. 2.
El trámite de primera instancia El Tribunal Administrativo de Caquetá, mediante proveído del 30 de agosto de 2006, admitió la demanda y ordenó su notificación a las entidades demandadas[3]. La Empresa Social del Estado Hospital María Inmaculada se opuso a las pretensiones de la demanda. Manifestó que conforme a lo que se consignó en la historia clínica, el paciente fue atendido el 28 de agosto de 2004 a las 7:20 p.m., cuando fue remitido del Hospital Comunal Las Malvinas, con impresión diagnóstica de artritis séptica en rodilla izquierda y síndrome de Steven Jonhson.
Aclaró que al ingresar al centro médico, el menor no presentaba betas ni síntomas de alergia o exantemas y que tampoco se le prescribió ni aplicó una inyección de Diclofenaco, porque en la historia clínica se consignó que era alérgico al ácido acetil salicílico. Señaló, que el médico ortopedista le ordenó un medicamento llamado Nimesulida suspensión, que es un analgésico y antiinflamatorio que no produce alergia ni efectos secundarios.
En dicha consulta, el especialista encontró al paciente hemodinámicamente estable, con signos vitales dentro de los rangos normales, sin signos de gravedad que ameritara ser hospitalizado, motivo por el cual se ordenó su salida con indicaciones de toma de exámenes de laboratorio y de sangre, rayos x de rodilla y tórax para control, una vez obtenidos los resultados.
Finalmente, puso de presente que al reingreso, el día 29 de agosto a las 9:30 a.m. por el servicio de urgencias, el menor ya había fallecido[4]. Propuso como excepción la de inexistencia de nexo causal. El apoderado del Hospital Departamental María Inmaculada llamó en garantía a la Previsora S.A.[5] el cual fue admitido en proveído del 29 de noviembre de 2005[6].
En su contestación, la aseguradora Previsora S.A. reiteró los argumentos de defensa presentados por el Hospital Departamental María Inmaculada[7]. Asimismo, planteó las excepciones denominadas: i) no procedencia de responsabilidad del Estado; ii) inexistencia de nexo causal, y iii) excepción genérica. La Empresa Social del Estado Hospital Comunal Las Malvinas, en su contestación indicó que el personal médico que atendió al menor Carlos Julio Chilito Moreno actuó con la prudencia y pericia requerida para los síntomas que presentó. A su vez, manifestó que se atendió al paciente de manera inmediata y, desde su ingreso al centro médico, se utilizaron los medios y procedimientos correctos.
Puso de presente que la muerte del paciente no tuvo relación alguna con el tratamiento médico que se le brindó, motivo por el cual debía ser exonerada de la responsabilidad que se le atribuía. Por último, propuso como excepciones: falta de causa para demandar, inexistencia de nexo causal y la innominada[8]. El proceso se abrió a pruebas mediante auto del 10 de abril de 2007[9].
Con posterioridad, el Tribunal de primera instancia, en auto del 21 de agosto de 2009[10], corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto. La Previsora S.A. reiteró los argumentos planteados en su contestación[11]. El apoderado judicial de la E.S.E. Hospital Comunal Las Malvinas manifestó que el 28 de agosto de 2004, el médico tratante determinó correctamente la remisión del menor a un centro hospitalario de mayor complejidad, debido a que la sintomatología y los hallazgos clínicos fueron diferentes a los que presentó el día anterior, puesto que en dicha oportunidad el paciente sólo manifestó tener dolor en la rodilla izquierda.
Indicó que al momento de ordenar el traslado, el paciente presentaba signos vitales dentro de los rangos normales, y con una impresión diagnóstica entre signos de interrogación, lo cual suponía la necesidad de adelantar los exámenes especializados para confirmar o refutar el diagnóstico del médico general del primer nivel de atención. En ese sentido, resaltó que, conforme al dictamen pericial y sus aclaraciones, el cual fue practicado por el médico Ricardo Baquero Torres, no hubo una falla en la prestación del servicio[12]. 3.
La sentencia de primera instancia Mediante providencia del 1° de junio de 2012, el Tribunal Administrativo del Caquetá accedió parcialmente a las súplicas de la demanda[13]. Sobre las excepciones planteadas, indicó que no estaban llamadas a prosperar puesto que todas fueron razones de defensa tendientes a demostrar la eficiente prestación del servicio médico.
En cuanto a la atención brindada al menor Carlos Julio Chilito Moreno, indicó que estaba probado que este fue remitido al Hospital María Inmaculada, el 28 de agosto de 2004, y allí fue atendido en el servicio de urgencias, y en la historia clínica de dicho centro médico se consignó que al paciente se le recetó Nimesulida suspensión; sin embargo, el médico tratante, en su testimonio, señaló que no se le suministró dicho medicamento y que fue un error suyo al momento de diligenciar la historia del paciente, y que aseguró que lo que le aplicó fue Tramal 50 mg subcutáneo y Buscapina compuesta IV y le dio salida, formulado con Naproxeno 250 mg.
En relación con estas pruebas, el a quo consideró que, de conformidad con los dictámenes periciales rendidos, si efectivamente se le suministró el medicamento Nimesulida suspensión, esto implicó un claro desconocimiento de la lex artis, puesto que estaba contraindicado en pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico, y que si, efectivamente, se le aplicó Tramal, el paciente debió ser monitoreado, puesto era epiléptico y, conforme a la literatura médica, el Naproxeno también estaba contraindicado en pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico.
Resaltó que, en los dictámenes periciales, conforme a los hallazgos clínicos y la necropsia, se descartó la calificación de artritis séptica en la rodilla izquierda, lo cual evidenció un error en el diagnóstico por los médicos de los dos centros médicos demandados. Indicó que el personal médico del Hospital María Inmaculada omitió someter al menor a los exámenes correspondientes, los cuales, si bien fueron ordenados, no le fueron practicados.
Manifestó que, conforme a la literatura médica, “existe certeza sobre las causas que pueden provocar un paro cardiorrespiratorio como consecuencia de una neumonía y entre ellas encontramos la neumonitis química o la idiosincrasia a medicamentos”, por lo que la orden de suministrar al paciente unos medicamentos sin tener en cuenta sus antecedentes epilépticos y su alegría, fue la causa adecuada del daño. Por todo lo antes expuesto, declaró a la E.S.E Hospital María Inmaculada responsable por el fallecimiento del señor Carlos Julio Chilito Moreno y, profirió la siguiente condena:
SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, CONDENAR al HOSPITAL MARÍA INMACULADA DE FLORENCIA CAQUETÁ, a pagar a los demandantes los perjuicios morales por ellos sufridos, así: - Para SALOMÓN CHILITO VELÁSQUEZ y LUZ MARINA MORENO BOCANEGRA, el valor equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes por perjuicios morales, para cada uno de ellos. - Para JHON JAIRO CHILITO MORENO, OSCAR EDUARDO CHILITO MORENO, JUAN DIEGO CHILITO MORENO, JUAN CAMILO CHILITO MORENO, IVAN EDUARDO CHILITO MORENO y RICARDO SALOMÓN CHILITO MORENO, el valor equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes por perjuicios morales, para cada uno de ellos.
TERCERO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
CUARTO: CONDENAR a LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, a reembolsar al HOSPITAL MARÍA INMACULADA, la suma de CUARENTA MILLONES DE PESOS ($40.000.000) por concepto de perjuicios morales. A los que dieron lugar la presente sentencia y los cuales están garantizados mediante la póliza de responsabilidad civil extracontractual Número 1001261. 4.
Recursos de apelación. Inconforme con la anterior decisión, la entidad demandada, E.S.E Hospital María Inmaculada presentó recurso de apelación[14]. Expuso que el Tribunal de primera instancia tomó en cuenta únicamente apartes del dictamen pericial suscrito por Medicina Legal, de manera errónea. En ese sentido, enfatizó que, inclusive, en el dictamen pericial se descartó que el deceso del menor hubiera ocurrido como consecuencia de la atención médica que le fue brindada.
Al respecto, indicó que no se valoraron las otras pruebas rendidas en el proceso tales como la declaración del médico tratante y las historias clínicas del paciente, mediante las cuales se probó la idoneidad en la prestación del servicio, como también sobre el hecho de que el paciente ingirió una aspirina automedicada, lo cual probablemente produjo su fallecimiento.
Sobre el diagnóstico errado, señaló que en el proceso nunca se probó cuál era la enfermedad real del paciente y, por el contrario, se probó que el Hospital María Inmaculada ordenó los exámenes pertinentes y actuó de acuerdo con los síntomas evidenciados por el menor. Frente a la supuesta contraindicación por la prescripción del medicamento Nimesulida suspensión, manifestó que en el dictamen pericial se consignó que, de haber sido cierto, la sintomatología debió ocurrir inmediatamente, lo cual no se probó. Añadió que, en todo caso, el a quo debió analizar la posible corresponsabilidad del Hospital Comunal Las Malvinas, porque en ese centro médico se le suministró al paciente Tramal y Naproxeno, y también de la misma víctima, quien ingirió Aspirina, medicamento al cual era alérgico.
Por su parte, el apoderado de La Previsora S.A. solicitó revocar la sentencia de primera instancia y, en su lugar, declarar la excepción genérica de ausencia de cobertura. Puso de presente que en las condiciones de la póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual 1001261 se dispuso que la aseguradora cubriría la responsabilidad en la que pudiera incurrir el Hospital María Inmaculada, siempre que las reclamaciones que se presentaran y notificaran durante la vigencia del seguro, lo cual no ocurrió en el presente asunto[15]. 5.
Trámite en segunda instancia. Recibido el proceso en segunda instancia, mediante providencia del 22 de marzo de 2013, se admitieron los recursos de apelación interpuestos por la entidad demandada -Hospital María Inmaculada y la Previsora S.A.[16] y, el 20 de septiembre siguiente, se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que presentara concepto, si lo consideraba pertinente[17].
La Previsora S.A. ratificó los argumentos presentados en su recurso de apelación[18]. La E.S.E Hospital María Inmaculada enunció que no era cierto que el menor falleció en el centro médico, tal como se acreditó con la historia clínica y el dictamen pericial, motivo por el cual quedaba desvirtuada la afirmación del tribunal sobre el deceso bajo su órbita obligacional.
Igualmente, manifestó que la causa de muerte de Carlos Julio Chilito fue una neumonía de origen probablemente bacteriano, la cual es una patología propia del organismo que no tiene relación con el motivo por el cual consultó el paciente – dolor de rodilla izquierda-. Respecto al error de diagnóstico, puso de presente que la sintomatología del paciente siempre se relacionó con el dolor de rodilla izquierda y que, en el Hospital las Malvinas se hizo un diagnóstico inicial de artritis séptica y síndrome de Steven Jonhson, interrogado, sujeto a verificación a través de los exámenes paraclínicos, debido al cuadro que se evidenció. Por lo tanto, ante la falta de certeza de los motivos por los cuales presentaba dolor de rodilla, el médico ortopedista encontró al paciente en condiciones estables, ordenó la realización de unos exámenes de laboratorio para detectar algún proceso infeccioso y solicitó el control, una vez se obtuviera el resultado, actuando conforme a la lex artis.
Sobre la aplicación de Tramal a un paciente con antecedente epiléptico, indicó que esta no ocurrió en el centro médico durante el tiempo que se le dio tratamiento. En cuanto al Naproxeno o Nimesulide suspensión y su contraindicación en un paciente alérgico al A.S.A., manifestó que no se probó que efectivamente lo había ingerido y que no ocurrió el shock anafiláctico, tal y como se consignó en el informe de necropsia y el dictamen pericial suscrito el 7 de marzo de 2009.
Manifestó que en el menor únicamente se presentó reacción alérgica a la ingesta del A.S.A. automedicado, el cual fue tratado oportunamente en el Hospital Comunal Las Malvinas[19]. En su concepto, el Ministerio Público solicitó confirmar la sentencia recurrida porque consideró que se había acreditado la responsabilidad del Hospital María Inmaculada, a título de falla en la prestación del servicio médico, por la pérdida de oportunidad.
Puso de presente que no hubo evidencia de una reacción alérgica del menor Carlos Julio Chilito Moreno a los medicamentos suministrados, como tampoco a que esta había sido la causa de su fallecimiento; sin embargo, al momento de la remisión del paciente al centro médico de superior complejidad, presentó fiebre, la cual no fue tratada ni atendida para establecer las causas de esta.
Por lo tanto, debido a que los procesos de neumonía bacteriana se desarrollan rápidamente, los médicos estaban obligados a investigar los motivos por los que el menor presentó elevada temperatura. Respecto a la excepción planteada por la Previsora S.A., advirtió que no estaba llamada a prosperar, comoquiera que al momento de ocurrir el fallecimiento del menor Carlos Julio Chilito Moreno, la contingencia estaba amparada por la póliza, situación diferente a la notificación, la cual no tenía relación con la efectiva realización de hechos amparados por el contrato de seguro[20].
III. CONSIDERACIONES 1. Competencia El artículo 624 del CGP –que modificó el artículo 40 de la Ley 153 de 1887– establece que los recursos interpuestos se regirán por la ley vigente al momento de su presentación y la competencia se definirá de acuerdo con las reglas vigentes al momento de formulación de la demanda. La Sala es competente, dado que el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en los términos del artículo 20 del C.P.C., toda vez que para la fecha de presentación de la demanda –7 de junio de 2006– la cuantía se establecía por el valor de la pretensión mayor.
Teniendo en cuenta lo anterior, para que un proceso de reparación directa iniciado en el año 2006 tuviera apelación ante el Consejo de Estado, la cuantía debía ser equivalente o superior a $204’000.000[21] y dado que, en el caso concreto, la pretensión mayor es de $408’000.000, la Sala tiene competencia funcional para conocer del mismo. 2.
Ejercicio oportuno de la acción. La caducidad es la sanción que consagra la ley por el ejercicio tardío del derecho de acción, esto es, la desatención de los plazos y términos definidos en el ordenamiento jurídico para la presentación oportuna de la correspondiente demanda. Además, se trata de un presupuesto procesal que puede ser declarado de oficio.
Para casos como el analizado, la norma de caducidad aplicable es la contenida en el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, según la cual la acción de reparación directa “caducará al vencimiento del plazo de (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa”.
De modo que la acción de reparación directa, radicada el 7 de junio de 2006, fue presentada de forma oportuna, ya que el fallecimiento del menor Carlos Julio Chilito Moreno, que es el hecho por el cual se demanda reparación, ocurrió el 29 de agosto de 2004. 3. La legitimación en la causa Los señores Luz Marina Moreno Bocanegra, Salomón Chilito Velásquez, Juan Diego, Juan Camilo, Iván Eduardo, Ricardo Salomón, Jhon Jairo y Oscar Eduardo Chilito Moreno[22] están legitimados en la causa por activa en tanto adujeron y acreditaron ser damnificados con el daño, debido al vínculo de parentesco que los unía con el menor Carlos Julio Chilito Moreno, en su calidad de hijo y hermano. Por su parte, la E.S.E. Hospital María Inmaculada, conforme a lo dispuesto en la Ordenanza No. 14 de 1994 proferida por la Asamblea Departamental del Caquetá, es una entidad pública del orden departamental, con personería jurídica y patrimonio autónomo y autonomía administrativa, la cual tiene interés en controvertir las pretensiones de la demanda.
También la E.S.E. Hospital Comunal Las Malvinas, de conformidad con el Acuerdo No. 025 del 21 de octubre de 1.996, es una entidad descentralizada del orden municipal, dedicada a la prestación de servicios de salud, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y tiene interés en controvertir las pretensiones contenidas en la demanda y defender el interés objeto del proceso. 4.
Problema jurídico. Corresponde a la Sala definir si el fallecimiento del menor Carlos Julio Chilito Moreno es imputable a las entidades demandadas, a título de falla del servicio, o si, por el contrario, los centros médicos actuaron con diligencia y cuidado en la atención del paciente. 4.1 El daño El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado.
El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño –y por consiguiente a la víctima– y su función en la institución de la responsabilidad. En efecto, el daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. En otros términos, el análisis de la responsabilidad no inicia con el título o régimen jurídico aplicable, sino con la verificación de la existencia del daño entendido como la alteración negativa a un interés lícito o situación jurídicamente protegida.
El daño injusto o antijurídico –damnum iniuria datum– para que exista tiene que verificarse en dos dimensiones: la primera, que la lesión recaiga sobre una situación jurídica y protegida –damnum contra ius– y, la segunda, que esa afectación no se concrete en virtud de un derecho o potestad otorgada por el ordenamiento –damnum non iure–[23].
En el sublite, el daño, consistente en el fallecimiento del menor Carlos Julio Chilito Moreno quedó acreditado mediante el registro civil de defunción del 11 de marzo de 2005, en el cual se consignó que este falleció el 29 de agosto de 2004, en la ciudad de Florencia, Caquetá[24]. De la misma manera, en el Protocolo de Necropsia 2004P-00225 elaborado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Regional Sur – Seccional Caquetá se registró que el día 28 de agosto de 2004[25] falleció Carlos Julio Moreno Chilito[26]. 4.2 La imputación En el proceso se encuentran acreditados los siguientes hechos: El día 27 de agosto de 2004, a las 2:40 p.m., el menor Carlos Julio Chilito Moreno, acudió al servicio de urgencias del Hospital Comunal Las Malvinas, en compañía de su madre por presentar dolor de rodilla izquierda[27].
En la anotación de la hoja de urgencia del día 27 de agosto de 2004 se manifestó que el paciente ingresó al centro médico por dolor en la rodilla izquierda de aproximadamente un día de evolución, que le dificultaba la marcha. En los antecedentes se consignó que el paciente era epiléptico y era tratado con Ácido Valproico y Fenitoína. Conforme al referido documento y a la declaración del médico tratante[28], a l examen físico, el paciente se encontraba febril con 38 grados de temperatura, tensión arterial de 110 sobre 70, frecuencia cardiaca de 70 pulsaciones por minuto y frecuencia respiratoria de 18 por minuto[29].
En los hallazgos se manifestó que el menor Chilito Moreno estaba álgido, quejumbroso y con dolor a la flexión y extensión de la rodilla izquierda. En consecuencia, se diagnosticó dolor articular en la rodilla izquierda. El médico tratante ordenó un plan de manejo, la aplicación de unos medicamentos: Tramal y Buscapina compuesta, y le dio salida con prescripción de Naproxeno [30] Ahora bien, respecto a la aplicación del Diclofenaco en la historia clínica se reseñó al lado con una flecha un “No”.
Igualmente, en el testimonio del médico Juan Pablo Soto Olarte rendido ante el Tribunal a quo, manifestó: “cabe anotar que en la historia clínica aparece medicamento Diclofenaco, pero este no se le aplicó ni en forma intramuscular ni se le ordena ambulatoriamente de forma oral como consta en la historia clínica y el paciente sale 20 minutos después de la consulta a las 15:00 horas (…)”.
Al preguntársele sobre la aplicación de dicho medicamento, la anotación que hizo en la historia clínica y, específicamente sobre la flecha y el no, el médico manifestó que eso significó que no se le suministró “porque me equivoqué y se iba ordenar Diclofenaco, pero finalmente no se le aplicó”. Igualmente, sobre el procedimiento para la aplicación de los medicamentos, indicó que las enfermeras, conforme a la orden dada por el médico, son las que efectúan el procedimiento con fundamento en la historia clínica diligenciada.
El día 28 de agosto siguiente a las 5:40 p.m., el menor Carlos Julio Chilito Moreno acudió nuevamente al servicio de urgencias del Hospital Comunal Las Malvinas. En la hoja de anotaciones de la historia clínica se indicó que era un paciente con un cuadro médico de tres días de evolución de dolor en rodilla izquierda, con fiebre, hiporexia y que ingirió ese día una aspirina, “presentando posteriormente exantema súbito”[31].
Al examen físico se determinó que el paciente presentó tensión arterial de 80 sobre 60 y temperatura de 36 grados. Como hallazgos se describió exantema generalizado eritematoso, dolor, edema, calor en rodilla izquierda. Como procedimientos efectuados, se aplicó bolsa de líquidos endovenosos, media ampolla de adrenalina intravenosa e hidrocortisona.
El médico tratante consignó como impresión diagnóstica “artritis séptica rodilla izq. síndr. Steven Jhonson. ¿Alergia salicilatos?”. En consecuencia, prescribió la remisión del paciente al Hospital María Inmaculada[32]. Conforme a la hoja de la historia clínica de urgencias del Hospital María Inmaculada, el menor Carlos Julio Chilito Moreno ingresó a las 7:20 p.m. remitido del Hospital Comunal Las Malvinas con diagnóstico de artritis séptica[33] “recibe A.S.A (ilegible) recibe tto en HCM con mejoría”.
Se consignó como antecedentes “alergia A.S.A. Epilepsia – (ilegible)”. Al examen físico se detectó tensión arterial de 150 sobre 70, frecuencia cardiaca de 80 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria de 24[34]. El paciente fue valorado por ortopedia quien consignó como impresión diagnóstica dolor articular de rodilla izquierda, se prescribieron exámenes de laboratorio[35] y se indicó “pte valorado por ortopedia quien encuentra pte clínicamente estable decide dar salida”[36].
El día 29 de agosto a las 9:53 a.m., el menor Carlos Julio Chilito Moreno reingresó al servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada con livideces generalizadas, rigidez muscular y dilatación de pupilas[37]. En la nota se manifestó que, según el relato de la madre, treinta minutos antes perdió el conocimiento y se despidió de ella. En los antecedentes se indicó que era un paciente con epilepsia en tratamiento y que fue visto la noche anterior por dolor articular en la rodilla izquierda quien salió con fórmula, exámenes de laboratorio y control por medicina interna y ortopedia.
Se indicó que el paciente presentó lividez generalizada, caquéctico, con pupilas midriáticas arreactivas, rigidez mandibular, escoriación, sin pulso, sin ruidos respiratorios ni cardiacos, lividez en abdomen blando, rigidez en las manos sin respuesta neurológica.[38] Como impresión diagnóstica se indicó: “-Sepsis – Tétano? – Anafilaxia?”.
Igualmente, se señaló que se realizó reanimación por quince minutos y se aplicó adrenalina y atropina y que no fue posible entubar por rigidez mandibular. Asimismo, se describió que se solicitó necropsia por medicina legal con el propósito de aclarar el diagnóstico. Según se refirió previamente, obra el protocolo de necropsia realizado al cadáver de Carlos Julio Chilito Moreno en el que se consignó en el aparte correspondiente a la manera aparente de muerte, que estaba en estudio.
La causa o mecanismo, se consignó como indeterminada[39]. Al examen físico se estableció que se trató de un hombre joven de 16 años, sin lesiones traumáticas aparentes, con fenómenos cadavéricos: frío, livideces dorsales, rojo vinosas, que desaparecen a la digitopresión y rigidez generalizada. Se manifestó que se solicitaron estudios de hemoclasificación, histopatología y tóxicos.
En el resumen de hallazgos se dispuso que se trató de un joven de 16 años, adolescente “quien fallece posterior a atención médica en centro hospitalario sin causa ni manera aparente de muerte”. Se planteó como discusión si la muerte pudo ocurrir entre 23 y 24 horas antes de la necropsia médico legal y, que era una persona con esperanza de vida de 50.1 años más, conforme a los hallazgos macroscópicos.
En el resultado del estudio histopatológico se indicó que, en el pulmón, los cortes mostraron gran congestión, “líquido rosáceo intraalveolar y en algunos focos celular inflamatorias linfocitarias y PMN”. En el hígado, los cortes mostraron “reacción inflamatoria crónica en los espacios porta y la arquitectura está conservada”. En el cerebro, congestión aracnoidea y no se encontraron alteraciones histopatológicas.
Finalmente, el patólogo forense, estableció como conclusión lo siguiente: Conclusión: Los hallazgos más importantes en el estudio histopatológico se encuentran en los pulmones mostrando líquido de edema y una reacción inflamatoria linfocitaria y PMN focal probablemente de origen bacteriano. Con respecto a la escasa información clínica y la correlación con los hallazgos de necropsia, llama la atención que en esta última no se encuentran lesiones en la piel en ninguna parte de la superficie corporal y en el examen interno no encuentran cambios que sugieran proceso alérgico agudo (edema laringo- traqueal).
Habría sido importante tomar cortes de corazón para complementar el estudio del caso. En resumen y por lo encontrado en los cortes de pulmón, el paciente presentó cuadro respiratorio que hacía parte de un proceso infeccioso cuyas características clínicas no son suficientes conocidas por la escasa información recibida. Así las cosas, el médico forense, a partir del informe de histopatología, concluyó que el mecanismo de muerte del menor Carlos Julio Chilito Moreno correspondió a un paro cardio respiratorio; como causa de muerte se estableció neumonía de origen probable bacteriano y, manera de muerte natural[40].
Por su parte, se solicitó dictamen pericial el cual se rindió por la Dirección Seccional de Caquetá del Instituto de Medicina Legal, el 19 de diciembre de 2007[41] y, en el que al resolver el interrogante respecto a si el tratamiento suministrado al menor Carlos Julio Chilito Moreno fue o no adecuado, respondió: “el tratamiento médico que se le realizó en el Hospital Comunal las Malvinas para su Exantema Súbito, ocasionado al parecer por el ingesta de una aspirina, fue el correcto y al ingresar al Hospital Regional María Inmaculada, se le ordenaron laboratorios, nimesulide suspensión y es valorado por ortopedia quien encuentra al paciente dinámicamente estable y decide dar salida.
No se menciona si se le dio o no fórmula médica”. Respecto a si los médicos del Hospital María Inmaculada debieron remitir al paciente a otro centro clínico de mayor complejidad con el propósito de evitar su muerte, respondió que contaba con los especialistas apropiados para atender ese tipo de eventos y, que el menor fue valorado por el médico ortopedista quien le solicitó los exámenes de laboratorios clínicos pertinentes.
En ese sentido, manifestó que, por los resultados obtenidos en la valoración médica especializada por el ortopedista, no estaba orientada la necesidad de hospitalizar al menor Chilito Moreno. A la pregunta de si las inyecciones de Tramal, Buscapina y Diclofenaco aplicadas al menor Chilito Moreno, le generaron reacción negativa o alergia o cualquier situación incompatible con la salud del menor, en consideración que para la epilepsia se le estaba tratando con Fenitoína Sódica y Ferbin 250, Acido Valproico, conceptuó que los medicamentos mencionados no se “encuentran relacionados en la documentación o soporte médico que se solicitó, revisada la literatura farmacológica respectiva, con el único medicamento que hay que tener un monitoreo riguroso en pacientes que padecen epilepsia, es con TRAMAL”.
Frente al motivo de consulta el día 28 de agosto de 2004, en el Hospital María Inmaculada, manifestó que se trató de un paciente remitido de las Malvinas con diagnóstico de artritis séptica de rodilla, quien refiere cuadro de más o menos tres días de dolor en la rodilla izquierda, acompañado de alta temperatura, nota de haber recibido A.S.A., con urticaria y con tratamiento en Hospital Comunal Las Malvinas, con mejoría. Indicó que el día 28 de agosto de 2004, y conforme a la historia clínica en el ítem prescripción, se ordenó el medicamento Nimesulida suspensión, el cual según la literatura farmacológica está contraindicada en pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico.
Igualmente, que no se relacionaron los laboratorios clínicos. Manifestó que con el contenido de las historias clínica no era posible determinar la causa de muerte y que para ello era necesaria la realización de la necropsia que “a pesar de haber sido solicitada por parte de médico tratante en el Hospital Regional María Inmaculada, no se ordenó la realización de la misma”.
Respecto a la posibilidad de establecer si la sintomatología del menor era compatible con enfermedades tales como: el tétano, sepsis, anafilaxia, alergia crónica, síndrome Steven Jonhson, artritis séptica de la rodilla izquierda o cualquier otra enfermedad, indicó el perito que, de acuerdo con la sintomatología que presentó el menor al momento de su ingreso a los centros médicos, era impredecible, puesto que existen numerosas patologías o enfermedades que cursan con síntomas similares.
A su vez, puso de presente que al momento del ingreso del menor Carlos Julio Chilito Moreno al Hospital María Inmaculada el día 28 de agosto, sus condiciones hemodinámicas eran estables. En cuanto a la conducta del personal médico que atendió al menor en el Hospital María Inmaculada y sobre el interrogante de si la misma se ajustó a los protocolos médicos hospitalarios, expuso que debían revisarse cuáles se llevaban en el centro médico donde fue atendido, para poder concluir si el ortopedista actuó conforme a los mismos.
Respecto a las condiciones en las que ingresó el menor al Hospital Regional María Inmaculada el 29 de agosto de 2004, concluyó que ello era indicativo de que ya estaba muerto. Finalmente, manifestó que era necesaria la necropsia para determinar la posible causa de muerte y, por lo tanto, no era posible atribuírsele la misma a la no realización de exámenes de laboratorio y la toma de los rayos x de la rodilla izquierda.
La parte actora solicitó aclaración y complementación del dictamen pericial del 19 de diciembre de 2007 y, al mismo tiempo, formuló objeción por error grave[42]. En atención a lo anterior, el día 20 de mayo de 2008, se anexó un formato del Instituto de Medicina Legal, el cual no contiene aclaraciones ni complementaciones del dictamen[43].
En consecuencia, el Tribunal a quo ordenó la práctica de un nuevo dictamen pericial el cual se rindió el 7 de marzo de 2009[44], en los siguientes términos: En primer lugar, el perito refirió que no contaba con los registros de la atención del paciente del día 27 de agosto de 2004, en el Hospital Comunal Las Malvinas, pero que conforme a lo narrado por el médico que lo trató ese día, se diagnosticó dolor articular en la rodilla izquierda, se le aplicó Tramal, Buscapina compuesta y se le dio salida con Naproxeno. Igualmente, refirió que no se le prescribió aspirina, medicamento que le produjo reacción alérgica.
Ahora, sobre el ingreso del paciente en el Hospital Comunal Las Malvinas el día 28 de agosto de 2004, manifestó que al examen físico se encontraron alteraciones en la rodilla izquierda lo cual hizo pensar sobre una artritis séptica. Adicional a ello, el menor presentó exantema generalizado, posterior a la ingesta de una tableta de aspirina que podría corresponder a una reacción alérgica, la cual fue tratada con medicamentos y obtuvo respuesta satisfactoria, al punto de que su ingreso al Hospital María Inmaculada no se mencionó alteraciones en su piel.
Indicó que los signos vitales evidenciados en el examen del 28 de agosto en el servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada no mostraban alteraciones, y que el ortopedista con base en el examen de la rodilla izquierda, no planteó diagnóstico de artritis séptica, motivo por el cual se le dio salida y que en dicha atención no se encontraron alteraciones de la piel.
Así las cosas, por los hallazgos encontrados en la consulta y en la necropsia médico legal se descartó el diagnóstico de una artritis séptica en la rodilla izquierda o de una sepsis, lo que llevó a los médicos tratantes a dar salida del paciente sin remitirlo a otro centro asistencial. Señaló que el paciente permaneció en su casa de habitación desde las horas de la noche del día 28 de agosto hasta el día 29 siguiente a las 9:53 a.m., momento en el cual ingresó al Hospital María Inmaculada sin signos vitales.
En el examen de ingreso ya existían fenómenos cadavéricos tempranos tales como livideces generalizadas que, desafortunadamente, el médico no las ubica en la parte anterior o posterior del cadáver ni refiere si desaparecen o no con la digitopresión. Por lo tanto, el perito concluyó que es probable que el paciente hubiera fallecido entre una y seis horas antes de llegar a la consulta.
Respecto a la supuesta reacción alérgica a cualquiera de los medicamentos prescritos, manifestó que esta hubiera presentado sintomatología de aparición rápida consistente en exantema, ronchas, prurito, edema hasta disnea y síncope según la gravedad, “lo que no ocurrió en este caso”. Igualmente, mencionó una entidad llamada Eritema Multiforme que muestra las alteraciones en la piel consistentes en pápulas, máculas, vesículas y bullas, las cuales tampoco se encontraron en el paciente y que, al afectar labios y mucosa oral recibe el nombre de Stevens Jhonnson, enfermedad que descartó al no observarse esos cambios en la historia clínica ni en la necropsia.
En ese mismo sentido, descartó Tétanos porque el paciente no presentó síntomas que hicieran sospechar dicha enfermedad. Concluyó que, conforme al hallazgo histopatológico encontrado en el pulmón del menor Chilito Moreno, “una patología respiratoria infecciosa probablemente de origen bacteriano pudo contribuir a su muerte” y, que se desconoce si los médicos tratantes solicitaron estudios radiológicos y exámenes de laboratorio complementarios.
Finalmente, el estudio de los cortes de corazón, hubieran permitido establecer si presentaba patología a ese nivel. El nuevo peritaje fue objeto de aclaración y complementación[45] la cual se rindió el día 8 de julio de 2009[46], en el cual el perito manifestó, frente al suministro de Nimesulida suspensión, que en el dictamen previamente rendido no aparecía referenciado pero que, revisada la fotocopia del dictamen del 19 de diciembre de 2004, fue prescrito el referido medicamento el cual conforme a la literatura farmacológica está contraindicado en pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico (A.S.E.).
Se le interrogó sobre la sintomatología que presentaba un paciente con epilepsia al aplicarle Nimesulida suspensión, o cualquier medicamento contraindicado como el Diclofenaco, a lo cual respondió que en los antecedentes patológicos del menor Chilito Moreno se mencionó que este padecía de epilepsia tratada con Fenitoína, la cual no tuvo relación con la reacción alérgica que presentó a la aspirina, que se manifestó por la presencia del exantema generalizado y cedió ante los tratamientos brindados.
Aclaró que el shock anafiláctico es un tipo de reacción alérgica grave que causa la muerte si no se actúa de inmediato y se manifiesta unos cuantos minutos después del contacto con la sustancia, especialmente por vía parenteral. Explicó: Es un síndrome clínico súbito de hipersensibilidad grave, en el que hay una respuesta sistémica que puede ser fatal y que se caracteriza por presentar colapso cardiovascular con hipotensión, disfunción respiratoria muy severa hasta llegar al edema laríngeo y de la glotis, además de broncoespasmo.
En la piel se observa desde prurito, rubor o urticaria hasta angioedema en ojos, párpados y lengua. El tratamiento debe iniciarse tan pronto se sospeche anafilaxia y consiste en adoptar medidas generales tales como hospitalizarlo, ofrecer una vía aérea permeable, oxigenoterapia y canalizar venas. Deben prescribirse medicamentos tales como adrenalina, antihistamínicos, esteroides y en caso de broncoespasmo, aminofilina.
El perito indicó que desconoció si se solicitaron exámenes de laboratorio o estudios radiológicos y que, conforme a lo manifestado en el dictamen anterior, por los hallazgos clínicos y de necropsia, se descartó el diagnóstico de artritis séptica o sepsis, motivo por el cual fue dado de alta pero que “sin embargo y ante la sospecha clínica, debieron ordenarse algunos análisis, por lo que pudo permanecer en observación hasta obtener los resultados”.
Además de que por la sintomatología que encontró el médico Juan Pablo Soto Solarte, era viable la sospecha de artritis séptica, lo cual debía ser confirmado con estudios radiológicos y de laboratorio. Igualmente, al preguntársele sobre los exámenes que debieron realizarse al menor Carlos Julio Chilito Moreno en la primera consulta realizada en los centros médicos demandados, manifestó que por la sospecha clínica debió solicitarse cuadro hemático con VSG y un estudio radiológico de la rodilla izquierda, los cuales desconoce si se realizaron.
Reiteró que el día 29 de agosto de 2009, el paciente ingresó sin signos vitales y que en ese momento ya existían fenómenos cadavéricos; por su parte, indicó que, para rendir su peritaje, no se conoció el testimonio de la señora Amparo Moreno, hermana de la demandante. En cuanto a si los síntomas de brote en el cuerpo y el dolor simultáneo en la rodilla izquierda representaba o no un síntoma o una alarma preocupante para que los médicos del Hospital Las Malvinas lo remitieran a un centro de mayor nivel, tal y como lo es el Hospital María Inmaculada y sobre la conducta desplegada por los médicos, manifestó que reiteraba lo expuesto en su dictamen anterior y que el exantema generalizado mejoró con los medicamentos prescritos.
Por último, se le indagó si el líquido que se encontró en los pulmones, al que se refirió en el resultado histopatológico fue consecuencia de un progresivo edema no tratado oportunamente y el cual le causó la muerte, y si esa situación es “predicable tanto para la artritis como para la alergia”. Al respecto, respondió que en el anterior dictamen se había consignado que, con fundamento al hallazgo histopatológico, una patología respiratoria, probablemente de origen bacteriano pudo contribuir a la muerte del paciente.
Sobre el líquido de edema, puntualizó que tendría relación con la artritis séptica “en caso de prestar una sepsis con la subsecuente falla multisistémica” y que, por la evolución clínica del menor Carlos Julio Chilito Moreno, tanto en su historia clínica que fundamentó el primer dictamen y los hallazgos macroscópicos de la necropsia, “no permiten sospechar o concluir esta condición clínica”.
Sobre la alergia y su gravedad, indicó que puede producir desde un exantema en la piel hasta un shock anafiláctico y que el edema se puede observar en las vías respiratorias superiores, especialmente en la laringe y la glotis, lo cual no se encontró ni al examen físico ni en la necropsia del menor. Por otro lado, el médico tratante del menor, Juan Pablo Soto Olarte, manifestó que el Diclofenaco no “interactúa” con la epilepsia ni con los medicamentos que el menor estaba tomando, pero si era alérgico al mismo, no se debió administrar puesto que puede conllevar a un choque anafiláctico, el cual puede ser fatal de no tratarse a tiempo.
Al preguntársele sobre los efectos negativos que pudo causar la aplicación de Diclofenaco y/o la ingesta de una aspirina, en el organismo del menor Carlos Julio Chilito Moreno que padecía epilepsia y su tratamiento, indicó que si la persona es alérgica se produce una reacción que puede manifestarse desde la aparición de “ronchas” generalizadas hasta un angioedema, un edema en párpados y en laringe que dificulte la respiración. Indicó que, ante tales síntomas se deben aplicar corticoides, antihistamínicos y se puede dar manejo a través de adrenalina y soporte básico con líquidos endovenosos.
Ahora, sobre la expansión del edema y si esta puede afectar la laringe, las tráqueas y generar un paro cardiorrespiratorio, manifestó que esta produce dificultad para la respiración con sus procesos hipóxicos[47] en el organismo y si no se le da el manejo correcto o si progresa a pesar del tratamiento, conlleva a una falla ventilatoria. En cuanto a los pulmones y, si estos pueden ser invadidos por líquido de edema y causar paro cardiorrespiratorio, manifestó que era posible que los pulmones se llenaran de líquidos produciendo un edema pulmonar o una neumonía que causara la muerte, “más que por la artritis es más frecuente por la alergia”.
Respecto al diagnóstico por él realizado y a la diferencia con el que realizó el médico en la hoja de remisión de pacientes del Hospital Comunal Las Malvinas, específicamente, a la artritis séptica y síndrome de Stevens - Johnson, expuso que inicialmente el paciente presentó un cuadro de dolor articular en la rodilla izquierda, el cual fue manejado con analgésicos.
Frente al síndrome de Stevens – Johnson indicó que es una sintomatología difícil de diagnosticar en un servicio de urgencias en el cual se debe atender oportunamente y manejar los síntomas iniciales de la patología calmando el dolor. En cuanto a la artritis séptica, esta requiere de más días de evolución. La rodilla se pone colorada, con signos de inflamación, calor, edema, y por eso se atendió únicamente el dolor articular de la rodilla izquierda puesto que el diagnóstico es sintomático, motivo por el cual no se ordenó practicar exámenes de laboratorio.
Sobre la infraestructura del Hospital las Malvinas para practicar los exámenes de laboratorio pertinentes para detectar una artritis séptica o un síndrome de Steven – Johnson, informó que el centro médico cuenta con un laboratorio de primer nivel y que dichas patologías no se diagnostican con análisis de laboratorio puesto que la función de estos es solo corroborar hallazgos, pero no son indispensables para diagnosticarlos, porque la medicina no es una ciencia exacta.
En ese sentido, señaló que la remisión al Hospital María Inmaculada ocurrió porque el médico tratante consideró esas dos enfermedades y que el paciente había ingerido una aspirina no recetada el día anterior, motivo por el cual se complicó y debió ser trasladado por la “anafilaxia y si ya tenía la artritis séptica, razones por las cuales se dio su remisión”.
Puso de presente que no hubo demora en el primer nivel de atención, el cual se encarga de brindar atención primaria, puesto que se atendió al paciente a las 2:40 p.m. momento en el que ingresó y se le dio salida a las 3:00 p.m. con signos vitales estables y con una sintomatología que no requería remisión al siguiente nivel. Frente a la posibilidad de que una artritis séptica de rodilla pueda avanzar en el organismo hasta el punto de afectar los pulmones y causar una neumonía, refirió que la artritis séptica es un dolor localizado, que generalmente no conlleva a una neumonía “de forma tan rápida”.
En ese sentido, se indagó respecto del tiempo de evolución de la artritis séptica para resultar una neumonía y, de los factores que colaboraban con el proceso de expansión hasta llegar a los pulmones ante lo cual indicó lo siguiente: Es un proceso crónico que no necesariamente desencadena en una neumonía; en teoría hay una sepsis que puede ir regándose o invadiendo otros órganos, aunque ello no es común. Ahora bien, obra el testimonio de la señora Amparo Moreno[48], quien se refirió a la atención del paciente en la que manifestó que ella acompañó a la madre de Carlos Julio Chilito Moreno al Hospital Las Malvinas el día que presentó la reacción alérgica.
Al respecto, manifestó que inicialmente estuvieron “un buen rato, no nos atendieron”; que con posterioridad fue atendido y remitido al otro centro médico en el cual se demoraron aproximadamente dos o tres horas sin ser atendidos y que el menor lloraba del dolor. Una vez lo vio el médico en consulta, le dieron salida para la casa. Igualmente, señaló que ella consideraba que era necesario que hospitalizaran al menor porque ya no podía caminar.
Finalmente, manifestó que él era el que “más le colaboraba a la mamá con la comida” comoquiera que él estudiaba y trabajaba en la galería y que su fallecimiento causó una gran tristeza en sus familiares. Resulta importante señalar que su relato puede ser sospechoso, puesto que se trata de la hermana de la madre del fallecido, quien funge como demandante en este proceso y quien tiene interés en su resultado, adicional a que su dicho sobre temas médicos correspondió a una apreciación personal la cual no es suficiente para acreditar la imputación de los demandantes.
La jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada en el servicio. Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico: Este aspecto que no ha sido pacífico en la jurisprudencia, comoquiera que paralelamente a la postura que en una época propendió por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición –por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos– de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada.
Así pues, de la aceptación –durante un significativo período de tiempo– de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos –por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido– la carga de atender los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes[49], posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio hubiere sido prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas.
Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio’[50].
Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante”.[51] Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, esta Subsección ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.
No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)[52].
En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
En el sub examine, la Sala concluye que no se cuenta en el expediente con pruebas que permitan sustentar la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Comunal Las Malvinas y de la E.S.E Hospital María Inmaculada, por la muerte del menor Carlos Julio Moreno Chilito, porque no se probaron la falla del servicio ni el nexo causal invocados en la demanda.
Era carga de la parte demandante demostrar que hubo un error al momento de atender al paciente, puesto que la Sala no puede presumir la falla del servicio. Ciertamente, el criterio de falla del servicio presunta en asuntos médico-hospitalarios ha sido superado jurisprudencialmente desde hace varios años. Ahora bien, contrario a lo manifestado por el a quo en la providencia recurrida, no se probó que la causa eficiente de la muerte del menor fuera el suministro de los medicamentos que se le suministraron durante los días que fue tratado en los centros médicos demandados.
Efectivamente, en el protocolo de necropsia se indicó que la causa de muerte del menor Carlos Julio Moreno Chilito fue una neumonía de origen probablemente bacteriano y que en los hallazgos del examen externo no se encontraron lesiones en la piel ni en otra parte de la superficie corporal, así como tampoco al examen interno que sugirieran un proceso alérgico agudo.
Ciertamente, se manifestó que no se encontró edema laríngeo traqueal y que por los cortes realizados al pulmón, el paciente presentó un cuadro respiratorio el cual hacía parte de un proceso infeccioso, cuyas características clínicas no fueron suficientemente conocidas. En ese sentido, tanto los dictámenes periciales como la declaración del médico fueron coincidentes en que, a partir de la sintomatología de un shock anafiláctico, la causa del fallecimiento no estuvo asociada a la misma, puesto que al momento de la necropsia del menor Carlos Julio Chilito Moreno estas no fueron evidenciadas.
Así las cosas, aún cuando en los dictámenes periciales se manifestó que el medicamento Nimesulida suspensión está contraindicado en pacientes alérgicos al ácido acetil salicílico, que era el caso del menor Carlos Julio Chilito Moreno, se probó que la aplicación de este, no le produjo un proceso alérgico reactivo que le causara la muerte. De la misma manera, se probó a partir del primer dictamen pericial practicado, que, en pacientes con epilepsia, la aplicación del medicamento Tramal debía ser monitoreado por las posibles reacciones que podrían causar.
Sin embargo, conforme a lo acreditado en el proceso, las reacciones alérgicas tienen manifestaciones tanto internas como externas y en la piel se puede evidenciar a través de síntomas tales como prurito, rubor o urticaria, angioedema en ojos, párpados y lengua y, a nivel interno, edema laríngeo y de la glotis. No obstante, según se manifestó, al momento de la necropsia no se halló en el cuerpo del menor Carlos Julio Chilito Moreno ninguno de estos signos, con lo cual quedó descartado que la causa de la muerte estuviera relacionada con un proceso alérgico a los medicamentos suministrados.
Adicional a ello, se acreditó que, de haberse producido la reacción alérgica a los medicamentos aplicados en los centros médicos demandados, esta se debió manifestar y evidenciar en corto tiempo, después de la ingesta y que, para el presente caso, el paciente egresó el día 28 de agosto de 2004, en buenas condiciones, conforme a lo consignado en la historia clínica por el médico tratante.
Contrario a lo manifestado por la parte actora, también se probó que la atención brindada al paciente durante los días 27 y 29 de agosto de 2004 fue adecuada a su sintomatología. En efecto, el día 27 de agosto de 2004, al momento de ingreso, el paciente fue atendido por el médico Juan Pablo Soto, quien, conforme a la sintomatología presentada y sus antecedentes clínicos, diagnosticó un dolor de rodilla articular en la rodilla izquierda y prescribió unos medicamentos.
Inclusive, tomando en cuenta sus condiciones clínicas se probó que, a pesar de haberse prescrito Diclofenaco en su esquema de medicamentos, el médico tratante indicó que este no se aplicó y, se dio orden de salida. Con posterioridad, el día 28 de agosto, el menor volvió al servicio de urgencias del Hospital Comunal Las Malvinas por continuar presentando dolor en la rodilla izquierda y un exantema súbito debido a la automedicación de una aspirina, tal como consta en la historia clínica.
Conforme a lo manifestado en los dictámenes periciales, la atención brindada en dicha oportunidad fue correcta y oportuna, puesto que se suministraron los medicamentos adecuados para atenderlo, se hizo una impresión diagnóstica inicial y se remitió al paciente al nivel superior. Se probó que, al momento de su remisión al Hospital María Inmaculada, el menor Carlos Julio Chilito Moreno ya no presentaba síntomas de alteraciones en la piel y que el exantema generalizado mejoró con los medicamentos prescritos en el centro médico de primer nivel.
Ahora, el médico ortopedista que atendió al paciente descartó el diagnóstico inicial planteado en el Hospital Comunal Las Malvinas. Al respecto, en el primer peritaje se manifestó que, por los resultados obtenidos en la valoración médica especializada por el ortopedista, no era necesaria la orden de hospitalizar al menor Chilito Moreno. Sin embargo, en la aclaración del segundo peritaje se indicó que con el propósito de descartar el diagnóstico dado desde el inicio de la atención del paciente se debieron ordenar unos análisis de sangre y un estudio radiológico.
No obstante, lo antes expuesto, no se explicó si estos hubiesen permitido establecer la existencia de la patología que causó el deceso del menor y la incidencia en el tratamiento que se pudo dar a dicha enfermedad y simplemente se manifestó que se debieron realizar, sin establecer el vínculo entre estas dos circunstancias. De manera que esta afirmación por sí misma, no permite a la Sala acreditar una falla en la prestación del servicio.
Igualmente, se manifestó en el segundo dictamen que ante la sospecha clínica del diagnóstico dado en el Hospital Comunal Las Malvinas, el menor Carlos Julio Chilito Moreno pudo permanecer en observación hasta obtener el resultado. No obstante, tal tratamiento estaba relacionado a establecer si efectivamente el diagnóstico primigenio era correcto, el cual, conforme a los hallazgos clínicos de la necropsia y los peritajes, se descartó, pues el paciente no presentó artritis séptica ni síndrome de Steven Johnson ni tampoco se estableció que estas hubieran sido la causa de su fallecimiento.
De la misma manera, de acuerdo con lo dispuesto en el testimonio del médico, rendido en el proceso, se advierte que tanto la artritis séptica como el síndrome de Steven Jonhson no se determinan a través de exámenes de laboratorio, los cuales, si bien permiten corroborarlos, no son indispensables para obtener ese diagnóstico. Todo lo anterior con la particularidad de que el fallecimiento del menor no fue consecuencia de ninguna de estas enfermedades y, que tampoco la evolución de estas fueron las que causaron la neumonía. Además de que se probó suficientemente, que el médico ortopedista encontró al paciente dinámicamente estable, ordenó los exámenes correspondientes para que fuera atendido por medicina interna conforme al cuadro médico evidenciado en la consulta.
En ese sentido, quedó suficientemente probado en el proceso que los médicos efectuaron los exámenes correspondientes a la sintomatología presentada por el menor y se brindó la atención requerida conforme a la evolución que presentó. Así las cosas, quedó probado que el paciente fue remitido del Hospital Comunal Las Malvinas al Hospital María Inmaculada de Florencia, cuando su estado de salud evidenció la necesidad de la atención en un nivel superior de jerarquía, posterior a todos los monitoreos que daban cuenta de ello y la ejecución de los tratamientos requeridos.
Es de suma importancia señalar que al proceso no se aportó un medio probatorio técnico científico que acreditara que, efectivamente, fue debido a una mala práctica médica, negligencia y/o omisión, que falleció el joven Carlos Julio Chilito Moreno. Ciertamente, con las pruebas que obran no es posible inferir que los daños alegados fueron causados por una negligencia médica ni tampoco por una omisión en los deberes en cabeza de los centros de salud demandados.
No se probó que la atención brindada en los centros médicos hubiese sido deficiente o en desconocimiento de los protocolos médicos. En contraposición, se acreditó que se realizaron los exámenes necesarios conforme a la evolución del estado de salud del joven Carlos Julio Chilito Moreno. En síntesis, dado que las obligaciones en desarrollo de la actividad médico- sanitaria a cargo de la administración son de medios y no de resultados, la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Si la parte actora no demostró la existencia del nexo causal ni la falla del servicio, no es posible atribuir el daño al hospital demandado.
Para el caso, según se indicó, las pruebas obrantes en el proceso dan cuenta de una atención oportuna y adecuada al paciente, motivo suficiente para revocar la sentencia de primera instancia y despachar desfavorablemente las pretensiones de la demanda. 5. Condena en costas Toda vez que no se evidencia temeridad, ni mala fe de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas de conformidad con lo normado en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el 1° de junio de 2012 por el Tribunal Administrativo del Caquetá y, en consecuencia, DENIÉGUENSE las pretensiones de la demanda conforme a las consideraciones expuestas.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo.
CUARTO: RECONÓCESE personería jurídica a CINDY TATIANA VARGAS TORO para que actúe en representación de la entidad demandada, Hospital Departamental María Inmaculada, en los términos del poder obrante a folio 403 del cuaderno principal. Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el enlace https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.a spx
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VF ----------------------- [1] Fls. 12 – 25 c 1 [2] Fl. 11 c 1 [3] Fl 30 - 31 c 1. [4] Fls 78 – 87 c 1 [5] Fls 88 – 90 c 1 [6] Fls 121 - 123 c 1 [7] Fls 130 – 141 c 1 [8] Fls 114 – 119 c 1 [9] Fls. 170 – 173 c 1 [10] Fl. 238 c 1 [11] Fls 239 – 241 c 1 [12] Fls 242 – 247 c 1 [13]Fls 266 – 284 c ppal. [14] Fls 288 – 300 ppal [15] Fls 301 – 302 c ppal [16] Fl 333 c ppal [17] Fl. 550 c ppal. [18] Fls 353 – 355 c ppal [19] Fls 356 – 372 c ppal [20] Fls 373 – 380 c ppal [21] Para el año 2006, el salario mínimo mensual legal vigente es $408.000 [22] Fls. 2,3,4,5,6,7,8, c 1 – Registros civiles de nacimiento. [23] Cf.
GALGANO, Francesco “I fatti illeciti” (Traducción libre) Ed. Cedam, octava reimpresión, Milán, 2016, pág. 27. [24] Fl 9 c 1 [25] Esta es la fecha de muerte que se consignó en el protocolo. Se estableció como fecha de necropsia el 20 de agosto siguiente y se refirió al acta de levantamiento No. 219 del 29 de agosto de 2004 [26] Fls 10 – 15 c 2 [27]Fl 112 c 1 [28] Fl 133 -136 c 3 [29] Fl. 128 c 1. [30] Igualmente, obra a folio 10 del cuaderno fórmula suscrita por la E.S.E Hospital Comunal Las Malvinas la cual en su mayor parte está ilegible. [31] Fl 111 c 1 [32] Fl 113 c 1 Hoja de Remisión de paciente. [33] Parte de la nota es ilegible (fl 34 c 2) [34] La nota de temperatura es ilegible [35] Parte de la nota es ilegible [36] Parte de la nota es ilegible [37] Fl 33 c 2 [38] Parte de la nota es ilegible. [39] Fls 10 – 12 c 2 [40] Fl 14 c 2 [41] Fl 65 – 66 c 2 [42] Fls 189-197 c 1 [43] Fls 68 – 69 c 1 [44] Fls 74 – 77 c 1 [45] Fls 226 – 229 c 1 [46] Fls 80 – 82 c 1 [47] En la trascripción del Tribunal se consignó “hipopsicos”. [48] Fls 41 – 42 c 2 [49] Cita del original.
“Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, rad. 6754”. [50] Cita del original.
Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421. [51] Cita del original. “Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante ‘resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.
Solo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial’”.
Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, rad. 14.421. [52] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.