ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / MUERTE DEL PACIENTE / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALTA DE ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA [R]esalta la Sala que la parte actora no probó que la atención del paciente hubiera sido negligente con proyección directa sobre su estado de salud, en cuanto a los procedimientos de remisión y contraremisión como lo refirió en la demanda ni que esa hubiera sido la causa o hubiera determinado un agravamiento de la condición clínica del [paciente]. […] En conclusión, con el material probatorio arrimado al proceso, de ninguna forma puede concluirse acerca de una falla médica asistencial por parte de las entidades demandadas y que esa hubiera sido o determinado la causa de la muerte del paciente, razón por la cual, ante una ausencia de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino revocar la decisión apelada proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia y, en su lugar, negar las pretensiones de la demanda.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la carga de la prueba en asuntos médico sanitarios, ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad. 19192, C. P. Mauricio Fajardo Gómez; y Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de mayo de 2009, rad. 15033 C. P. Ruth Stella Correa Palacio. FALLA PROBADA DEL SERVICIO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / PROCEDENCIA DE LA PRUEBA INDICIARIA / OBLIGACIÓN DE MEDIO Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada. […] Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial.

En ese sentido, debe recordarse que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la prueba indiciaria, por falencias en la prestación del servicio médico, cita: Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia del 20 de febrero de 2008, rad. 15563, C. P. Ramiro Saavedra Becerra. Sobre la obligación de acreditar los supuestos de hecho que estructuran la responsabilidad médico asistencial, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, C. P. Stella Conto Diaz Del Castillo.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá, D. C., ocho (8) de noviembre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 05001-23-31-000-2002-00115-01(53005) Actor: MARGARITA MARÍA PUERTA GARCÍA Y OTROS Demandado: FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA PARA EL BIENESTAR SOCIAL LTDA. Y OTROS Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA - Ausencia de criterios de imputación en el caso concreto.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación presentado por las partes en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 22 de enero de 2014, mediante la cual se decidió lo siguiente (se transcribe literalmente): “PRIMERO: NEGAR LA PROSPERIDAD DE LA OBJECIÓN ERROR GRAVE FRENTE AL DICTAMEN PERICIAL POR LAS RAZONES EXPUESTAS EN LA PARTE MOTIVA.

SEGUNDO: DECLARAR PROBADA LA EXCEPCIÓN DE FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA FRENTE AL MINISTERIO DEL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL Y AL FONDO DEL PASIVO SOCIAL DE FERROCARRILES NACIONALES, POR LAS RAZONES EXPUESTA EN ACÁPITE CORRESPONDIENTE DE ESTE PROVEÍDO.

TERCERO: NEGAR LAS PRETENSIONES IMPETRADAS HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE DE MEDELLÍN, HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL DE ENVIGADO Y EL HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN -LUZ CASTRO DE GUTIÉRREZ-, Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA COLSEGUROS S.A. Y LA PREVISORA S.A., DE CONFORMIDAD CON LO INDICADO EN LA PARTE MOTIVA DE ESTA PROVIDENCIA.

CUARTO: DECLARAR ADMINISTRATIVAMENTE RESPONSABLE A LA FUNDACIÓN MEDICO PREVENTIVA PARA EL BIENESTAR SOCIAL LTDA., POR LOS DAÑOS OCASIONADOS A LAS DEMANDANTES DERIVADOS DE LA MUERTE DEL SEÑOR OSCAR ALBERTO VERGARA CARDONA, OCURRIDA EL 12 DE JULIO DE 2000.

QUINTO: COMO CONSECUENCIA DE LA ANTERIOR DECLARACIÓN, CONDENAR A LA FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA PARA EL BIENESTAR SOCIAL LTDA. A RECONOCER Y PAGAR A LAS ACTORAS LAS SIGUIENTES SUMAS: 5.1.- POR PERJUICIOS MORALES PARA MARGARITA MARÍA PUERTA GARCÍA Y SUS HIJAS YURANY ANDREA Y JESSICA ALEXANDRA VERGARA PUERTA, UN TOTAL DE CIEN (100) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, PARA CADA UNA DE ELLAS. 5.2.- POR PERJUICIOS MATERIALES EN SU MODALIDAD DE LUCRO CESANTE, LAS SUMAS LIQUIDADAS DE CONFORMIDAD CON LOS PARÁMETROS ESTABLECIDOS EN ESTA PROVIDENCIA.

SEXTO: NEGAR LAS DEMÁS PRETENSIONES DE LA DEMANDA POR LO EXPUESTO EN LA PARTE MOTIVA.

SÉPTIMO: DAR CUMPLIMIENTO AL FALLO EN LOS TÉRMINOS DE LOS ARTS. 176 Y 177 DEL C.C.A.

OCTAVO: NO SE CONDENA EN COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 171 DEL C.C.A.”. Según la demanda, se configuró una falla del servicio médico asistencial, toda vez que las demandadas no le brindaron una atención oportuna e idónea para su cuadro clínico desde su ingreso a la primera institución médica donde acudió, sumado a los errores y demoras en las remisiones a otras instituciones de salud, todo lo cual influyó en la complicación fatal del paciente.

I. SENTENCIA APELADA 1. Corresponde a la sentencia ya identificada mediante la cual el Tribunal Administrativo de Antioquia accedió parcialmente a las súplicas de la demanda[1], cuyas pretensiones, hechos y consideraciones de derecho, fueron las siguientes: Pretensiones 2. El referido proveído decidió la demanda presentada el 19 de diciembre de 2001[2] por la señora Margarita María Puerta García (compañera permanente), quien actúa en nombre propio y en representación de sus hijas menores Yurany Andrea y Jessica Alexandra Vergara Puerta (hijas), a través de apoderado judicial[3] y en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra de la Nación –Ministerio del Trabajo y Seguridad Social (hoy de Salud y Protección Social)-, Fondo del Pasivo de Ferrocarriles Nacionales, Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado y Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez, con el fin de que se les declare solidaria y patrimonialmente responsables por la falla en el servicio médico asistencial que ocasionó la muerte del señor Óscar Alberto Vergara Cardona, ocurrida el 12 de julio de 2000. 3.

En cuanto a la indemnización de perjuicios morales se solicitó el equivalente a mil (1.000) SMLMV para cada uno de los demandantes; por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, se pidió la suma de ciento cincuenta y tres millones seiscientos treinta y cinco mil ochocientos veintiséis mil pesos m/cte. ($153’635.826) a favor de la compañera permanente, veintiocho millones setecientos noventa y siete mil ciento dieciséis pesos m/cte.

($28’797.116) a favor de la hija menor Yurany Andrea Vergara Puerta y, treinta y tres millones ciento dieciséis mil seiscientos ochenta y cuatro pesos m/cte. ($33’116.684) a favor de la hija menor Jessica Alexandra Vergara Puerta. Hechos 4. Como fundamento fáctico de las pretensiones, se narró, en síntesis, que en la madrugada del 9 de julio de 2000, el señor Óscar Alberto Vergara Cardona acudió al servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín en compañía de su compañera permanente, por presentar diarrea, fiebre y malestar general; fue atendido, lo dejaron en observación y posteriormente lo remitieron a su EPS -Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda.-, pues en dicho centro hospitalario le cobraron cien mil pesos m/cte.

($100.000) a la compañera permanente y no contaba con ese dinero. 5. Afirmó que una vez el paciente llegó a su EPS y después de una larga espera, fue atendido por la médica de turno, quien lo auscultó y ordenó a una enfermera que le colocara plasil, buscapina y ranitidina, lo inyectaran y le dieran de alta a las 3:00 a.m. 6. Indicó que luego de haber sido dado de alta, el estado de salud del señor Vergara Cardona se empeoró, por lo cual su esposa lo llevó nuevamente a la referida Fundación a las 5:30 de la mañana, pero sólo fue atendido a las 7:00 a.m., cuando llegó un médico, quien ordenó colocarle una droga –no dijo cuál- y en ese momento el paciente perdió el conocimiento, razón por la cual lo remitieron en ambulancia al servicio de urgencias del Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado. 7.

Agregó que, a ese centro hospitalario de Envigado entró el paciente en malas condiciones generales y que, al pasarlo a la camilla el paciente sufrió un paro cardiorrespiratorio, procedieron a reanimarlo y ordenaron su remisión con ventilación asistida a la UCI del Hospital General de Medellín, donde a su recibo lo conectaron inmediatamente a ventilación mecánica en la UCI, pero a pesar de las maniobras de reanimación falleció. 8.

En relación con los hechos descritos, manifestó que las entidades demandadas incurrieron en una serie de fallas en el servicio médico asistencial, que ocasionó la muerte del señor Óscar Alberto Vergara Cardona, pues no le brindaron una atención oportuna e idónea para su cuadro clínico desde su ingreso a la primera institución donde acudió, sumado al hecho de errores y demoras en las remisiones, todo lo cual influyó en la complicación fatal del paciente[4].

La defensa 9. El Hospital Pablo Tobón Uribe contestó la demanda y se opuso a las pretensiones de la demanda, para tal efecto, manifestó que la madrugada del 9 de julio de 2000, el señor Óscar Alberto Vergara Cardona acudió al servicio de urgencias de ese Hospital bajo efectos del alcohol, donde fue atendido y valorado por el personal médico, quienes determinaron que los signos vitales estaban estables y su cuadro clínico no constituía una urgencia, motivo por el cual [pic]podía acudir por consulta externa a su E.P.S. a solicitar la atención a que tenía derecho como afiliado. 10.

Manifestó que no era cierto que se le hubiera negado la atención en ese Hospital porque no tenía dinero, pues lo cierto era que al paciente se le explicó que su estado de salud en ese momento permitía la [pic]remisión a otro centro de salud perteneciente a su EPS a la que estaba afiliado y que no era necesario que permaneciera en ese centro asistencial, incurriendo en los costos de una atención privada, motivo por el cual no se incurrió en falla alguna del servicio que le fuera imputable. 11.

Finalmente, el referido hospital solicitó llamar en garantía a la compañía aseguradora COLSEGUROS S.A., con base en la Póliza No. 900000121[5]. 12. A su turno, la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Ltda. señaló que también se oponía a las pretensiones formuladas, en ese sentido indicó que una vez el paciente llegó a esa institución fue atendido por una médica, quien le brindó la atención requerida de acuerdo a sus síntomas y al nivel de atención de ese centro médico (primer nivel), tal como consta en la historia clínica.

Inicialmente se logró su estabilización y se le dio de alta y que, al regresar nuevamente fue atendido y se le practicaron exámenes, pero debido a su complicación súbita (paro cardiorrespiratorio), fue remitido de inmediato al Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado. 13. Agregó que según consta en la historia clínica, el paciente asistió a urgencias después de varios días de ingesta de bebidas alcohólicas, donde fue atendido de acuerdo con los protocolos de la enfermedad por la cual consultó y que, en varias ocasiones anteriores, había acudido con la misma sintomatología, de ahí que se trataba de un paciente con alcoholismo crónico. 14.

Afirmó que no es cierto que la Fundación le negó o le dejó de brindar la atención al paciente, ni que se hubiera presentado errores en su remisión, pues su óbito sólo podía ser imputado a una causa extraña e imprevisible para los profesionales de salud que lo atendieron. 15. Finalmente, con base en esos mismos argumentos, propuso las excepciones que denominó “inexistencia de falla en el servicio” e “inexistencia del nexo causal”[6]. 16.

Por su parte, el Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado manifestó que el paciente llegó a esa institución a las 8:15 am remitido desde la Fundación Médico Preventiva con cuadro de EDA deshidratante debido al consumo de licor desde hacía tres días y que durante el transporte a esa institución el paciente presentó un paro cardiorrespiratorio, por lo cual inmediatamente se entubó y se realizaron maniobras de reanimación y fue remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Medellín debido a la ausencia de UCI en ese momento. 17.

Indicó que, fue muy poco lo que pudieron hacer los profesionales de la salud de esa institución, salvo remitirlo inmediatamente a una UCI cuando sufrió un paro cardiorrespiratorio, de ahí que no podía deducirse ninguna falla del servicio que hubiera agravado el estado del paciente[7]. 18. Por su parte, el Hospital General de Medellín manifestó que el 9 de julio de 2000 recibió una llamada del Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado, en la que informaron tener un paciente con un paro cardiorrespiratorio ocurrido cuando se le iba a trasladar en una ambulancia desde ese centro médico. 19.

Indicó que en la llamada se informó a ese Hospital que después de quince minutos de intentos de reanimación habían logrado reactivar el ritmo cardiaco, y que era necesaria la remisión para atenderlo en una unidad de cuidados intensivos. Señaló la defensa del Hospital General de Medellín que cuando el paciente llegó a la institución, estaba convulsionando, sin respuesta al dolor, ni al llamado, y que todo evidenciaba que había padecido un daño neurológico irreversible, causado por falta de oxigenación del cerebro después del paro cardiorrespiratorio que presentó. 20.

Además expresó que el señor Vergara Cardona recibió todo el manejo necesario, con ventilación mecánica, nutrición y sueros, pero que su muerte era inminente y que, finalmente, en la historia clínica aparece como causa de la muerte una herniación de amígdalas cerebelosas y encefalopatía hipóxico isquémica. 21. Finalmente, el Hospital General de Medellín llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A. con fundamento en la póliza 10001059[8]. 22.

El Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia manifestó que no era la entidad llamada a responder por el daño que originó la presente acción, puesto que contrató con la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda. la prestación de los servicios de salud para los pensionados de Ferrocarriles Nacionales de Colombia y su grupo familiar, del cual hacía parte el señor Óscar Alberto Vergara Cardona. 23.

Indicó que esa entidad prestó de manera idónea y oportuna la atención médica y hospitalaria que éste requirió a través de la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social S.A., e instituciones subcontratadas por aquella en el caso del Hopital Manuel Uribe Ángel de Envigado. 24. Asimismo, manifestó que con relación al manejo clínico dado al paciente respecto de las instituciones que intervinieron en ello, se abstenía de pronunciarse y debía atenerse a lo que resulte probado en el proceso en relación con la supuesta falla del servicio alegada en la demanda[9]. 25.

Por último, la Nación –Ministerio de Trabajo y Seguridad Social- manifestó que no era la llamada a responder por el daño que originó la presente acción, dado que dentro de sus competencias constitucionales y legales no está la de prestar directamente servicios de salud, sino formular políticas generales en materia de seguridad social, razón por la cual propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva[10].

Los llamamientos en garantía 26. Mediante auto del 26 de julio de 2007, el Tribunal Administrativo de Antioquia admitió el llamamiento en garantía frente a las compañías aseguradoras Colseguros S.A. y La Previsora S.A., proveído que se notificó en debida forma. 27. En su contestación, La Previsora S.A. manifestó que el hospital General de Medellín no era responsable patrimonialmente por la muerte del señor Óscar Alberto Vergara Cardona, pues de acuerdo con la historia clínica, el paciente ingresó en pésimas condiciones de salud después de sufrir un paro cardiorrespiratorio mientras era remitido a la entidad asegurada, frente a lo cual se le brindó la atención establecida para ese tipo de casos, pese a lo cual falleció. Con fundamento en lo anterior, propuso las excepciones de “ausencia de responsabilidad del hospital General de Medellín” e “inexistencia del nexo causal”.

De otra parte, propuso las excepciones perentorias de límite del valor máximo asegurado y monto deducible pactado[11]. 28. Colseguros S.A. –hoy Allianz S.A.- manifestó que coadyuvaba los argumentos planteados en la contestación a la demanda realizada por el Hospital Pablo Tobón Uribe y, adicionalmente, propuso las excepciones que denominó “ausencia de culpa”, “falta de nexo causal” y “límite de cobertura del seguro”[12].

Alegatos de conclusión 29. En esa oportunidad, la parte actora insistió en que se configuró una falla del servicio por parte de las demandadas, por cuanto al paciente no le prestaron atención en el Hospital Pablo Tobón Uribe y lo remitieron a la Fundación Médico Preventiva de primer nivel de atención ambulatoria, cuando en realidad el cuadro clínico que presentaba debido a su consumo de licor reiterado hacían que requiriera de un nivel de atención de mayor complejidad.

Agregó que la remisión a un hospital de tercer nivel fue tardía, pues desde el primer ingreso al hospital Pablo Tobón Uribe tenía que ser ingresado a UCI[13]. 30. El Hospital Pablo Tobón Uribe manifestó que cuando el paciente llegó en la madrugada del 9 de julio de 2000, se encontraba estable y no corría ningún riesgo, por lo que se remitió a su EPS para manejo ambulatorio y que, desde que salió de sus instalaciones cesó su responsabilidad para con el paciente, pues fue atendido en otras entidades, motivo por el cual no existe nexo causal entre la atención brindada en esa institución y su posterior óbito[14]. 31.

A su turno, la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar y el Hospital General de Medellín reiteraron los argumentos planteados con las contestaciones de demanda e insistieron en que la atención brindada al señor Óscar Alberto Vergara Cardona fue idónea y oportuna conforme las prescripciones de la lex artis y de acuerdo con los recursos de atención de cada centro médico[15]. 32.

Las compañías aseguradoras llamadas en garantía también reiteraron las excepciones propuestas y solicitaron que se negaran las pretensiones de la demanda[16]. 33. El Ministerio Público guardó silencio en esta oportunidad[17]. La decisión 34. Al resolver el conflicto, el Tribunal Administrativo de Antioquia decidió, en primer lugar, declarar probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de la Nación –Ministerio de Protección Social- y el Fondo del Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales, puesto que no prestaron la atención médica al señor Óscar Alberto Vergara Cardona objeto del presente litigio; además, cada una de las entidades de salud que atendieron al paciente cuentan con personería jurídica propia, autonomía administrativa y presupuestal, de ahí que tales hospitales eran los únicos eventualmente llamados a responder por el daño que originó la presente acción. 35.

En cuanto al fondo del asunto, el Tribunal declaró la responsabilidad patrimonial, únicamente, de la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., pues encontró probado que la sintomatología con la cual acudió el señor Óscar Alberto Vergara Cardona a ese centro hospitalario en la madrugada del 9 de julio de 2000 tenía como causa, además de una deshidratación por el consumo de licor por varios días, un proceso infeccioso que se venía gestando en su organismo, el cual no fue diagnosticado oportunamente, comoquiera que los únicos exámenes que se le realizaron fueron control de signos vitales y un coprológico, cuyo resultado nunca se conoció, pues no fue plasmado en la historia clínica, por lo cual no se pudo detectar la infección a la que alude el dictamen pericial. 36.

Así las cosas, concluyó el a quo que se incurrió en una falla del servicio en la atención prestada durante las primeras horas en la Fundación Médico Preventiva Ltda., puesto que se omitió la práctica de exámenes diagnósticos para detectar un proceso infeccioso que el paciente estaba desarrollando y diferenciarlo de la deshidratación que se creía como única afección. 37.

En ese sentido, indicó que cuando se tomó la determinación de remitirlo a otro centro médico de mayor nivel de atención ya era demasiado tarde, al punto de que mientras era trasladado sufrió un paro cardiorrespiratorio. De ahí que “si al señor Óscar Vergara Cardona se le hubiera diagnosticado oportunamente la infección que para el 9 de julio de 2000 se venía gestando en su organismo, muy probablemente el resultado hubiera sido distinto, pues se hubieran podido evitar las complicaciones que finalmente le cegaron la vida”. 38.

En relación con las otras instituciones hospitalarias demandadas y que también prestaron atención médica al señor Óscar Alberto Vergara Cardona –Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital General de Medellín y Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado-, el Tribunal se abstuvo de efectuar consideración alguna y en la parte resolutiva negó las pretensiones frente a esas entidades; así como también denegó las pretensiones frente a las aseguradoras llamadas en garantía. 39.

En cuanto a los perjuicios, el a quo accedió al reconocimiento por concepto de perjuicios morales en cuantía de 100 SMLMV para cada una de las demandantes (compañera permanente e hijas); por concepto de perjuicios materiales, ordenó reconocer a favor de las demandantes la pensión devengada por el occiso en el Fondo del Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia; sin embargo, como no se acreditó el monto mensual de esa pensión, ordenó a la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., que “una vez se determine el monto devengado por concepto de pensión por el señor Óscar Alberto Vergara Cardona”, se actualicen y se liquiden las sumas correspondientes a favor de las demandantes de acuerdo con las fórmulas utilizadas por el Consejo de Estado para liquidar el perjuicio por lucro cesante. 40.

De otra parte, denegó el reconocimiento de lucro cesante por concepto de ingresos dejados de percibir por la actividad del señor Óscar Alberto Vergara Cardona derivados de la actividad de conductor de un vehículo particular, toda vez que no se probó que la mencionada persona realizara actividades económicas reguladas por el Estado, por lo que se trataba de actividades informales respecto de las cuales tampoco se allegó prueba alguna[18].

II. LOS RECURSOS INTERPUESTOS Síntesis de los recursos de apelación 41. La parte actora manifestó su inconformidad en lo que respecta a i) que no se haya reconocido una suma mayor a los 100 SMLMV, en atención al grave sufrimiento padecido por las demandantes por la muerte de su compañero permanente y padre; ii) que no se haya liquidado el lucro cesante en concreto y que se haya denegado el reconocimiento de ese perjuicio por los ingresos dejados de percibir como conductor de vehículo particular; iii) que no se haya reconocido perjuicios por daño a la vida de relación, dado que a pesar de no haber sido pedido en la demanda, lo cierto era que a partir de las pruebas allegadas era posible establecer su existencia y magnitud y; iv) que no se haya emitido condena en contra de las demandadas –Hospital Pablo Tobón Uribe, Ministerio de Salud y Protección Social y al Fondo del Pasivo de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. 42.

Así, pues, frente al Hospital Pablo Tobón Uribe manifestó que fue el primer hospital donde acudió el señor Óscar Alberto Vergara Cardona y que, a pesar de contar con todos los recursos tanto de personal como tecnológico, no le brindó la atención que necesitaba y lo remitió a un centro de primer nivel de atención –Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda.-.

Respecto de las otras dos entidades demandadas referidas, indicó que omitieron su obligación de verificar que el servicio de salud de los usuarios se prestara de forma eficaz y adecuada[19]. 43. Por su parte, la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda. manifestó que no incurrió en falla alguna del servicio, dado que prestó toda la atención requerida al señor Óscar Alberto Vergara Cardona de conformidad con su nivel I de atención, pues de acuerdo con ese nivel de complejidad, únicamente, podían atenderse síntomas y proceder a su remisión a un segundo nivel, como en efecto ocurrió en el presente caso.

Asimismo, indicó que debían valorarse las pruebas aportadas del proceso penal, especialmente, la providencia que precluyó la investigación adelantada contra la médica de turno que atendió al paciente en esa institución, en la que se concluyó que no era responsable por una supuesta atención médica inadecuada. 44. Adicionalmente, indicó que no se valoraron adecuadamente todas las pruebas aportadas, incluyendo el dictamen pericial, pues no se tuvo en cuenta los antecedentes de alcoholismo del hoy occiso, circunstancia que influyó de forma determinante en sus complicaciones que terminaron generándole una falla multisistémica; por lo demás, insistió en que la atención brindada en esa institución fue en todo momento diligente y oportuna[20].

Los alegatos de conclusión 45. La parte actora y la demandada –Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., reiteraron íntegramente los argumentos expuestos con los recursos de apelación, mientras que las otras demandadas guardaron silencio[21]. 46. El Ministerio Público manifestó que debía confirmarse la sentencia, por considerar que la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda. incurrió en un error de diagnóstico y una indebida atención médica dado que no practicó al paciente los exámenes médicos necesarios para verificar su verdadera afección, hecho que posteriormente la causó su óbito[22].

III. C O N S I D E R A C I O N E S 47. Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, procede la Sala a resolver el recurso de apelación formulado por las partes. El objeto de los recursos de apelación 48. Como se ha reseñado, el motivo de disenso de la parte demandante se centra en cuestionar el reconocimiento de perjuicios efectuado por el a quo y solicitar la condena en contra del Hospital Pablo Tobón Uribe, Ministerio de Salud y Protección Social y al Fondo del Pasivo de Ferrocarriles Nacionales de Colombia. 49.

Por su parte, la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda. manifestó que no incurrió en falla alguna del servicio, pues prestó la atención médica idónea y oportuna al paciente de acuerdo con la complejidad de su nivel I de atención. 50. En ese sentido, resulta necesario precisar que, en cuanto a los demás aspectos del litigio, incluyendo la decisión que denegó las pretensiones frente a las otras entidades de salud demandadas -Hospital General de Medellín y Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado-, las partes no formularon cuestionamiento alguno en sus recursos de alzada, razón por la cual son puntos del litigio que quedaron fijados con la decisión que en ese sentido adoptó el a quo.

Precisiones respecto del régimen de responsabilidad aplicable al presente asunto 51. Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada[23]. 52.

En este sentido cabe precisar que, quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe “acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos”. En efecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que: “En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado.

En efecto, tratándose de la responsabilidad por actos médicos la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico”[24]. 53.

Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial. En ese sentido, debe recordarse que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. 54.

Con fundamento en todo lo anterior, la Sala procederá a estudiar, de acuerdo con las pruebas obrantes en el proceso, si en el sub lite concurren, o no, los elementos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado respecto del daño que sirvió de fundamento a la presente acción. Lo probado 55. A partir del material probatorio allegado al proceso, esta Subsección encuentra probados los hechos que se enuncian a continuación: - De acuerdo con el registro civil de defunción del señor Óscar Alberto Vergara Cardona, se tiene probado que falleció el 12 de julio de 2000, en la ciudad de Medellín[25]. - En el formato de atención de urgencias del hospital Pablo Tobón Uribe, fechado el 9 de julio de 2009, se registró la atención brindada al señor Óscar Alberto Vergara Cardona, quien acudió a las 3:49 a.m., por presentar malestar general, fiebre y diarrea, fue atendido por una enfermera que le practicó el triage, verificó su estado de salud y constató que estaba consciente y que sus signos vitales estaban estables en ese momento; asimismo, se indicó que al paciente y a su familiar se les explicó que su estado de salud le permitía consultar directamente a la EPS a la que estaba afiliado, frente a lo cual tanto el paciente como su acompañante aceptaron y el hospital gestionó la remisión con la Fundación Médico Preventiva Ltda. y el paciente se dirigió por sus propios medios a esa institución[26]. - En los resúmenes de las atenciones médicas brindadas al señor Óscar Alberto Vergara Cardona por la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., el Hospital Manuel Uribe Ángel y el Hospital General de Medellín[27], se consignó la siguiente información (se transcribe con posibles errores de los documentos originales): HISTORIA CLÍNICA DE LA FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA “9/07/00. 2 a.m. Paciente de 46 años, MC.

Vómito y diarrea. EA: cuadro de 1 día de evolución de fiebre, vómito en múltiples ocasiones y diarrea en 4 ocasiones, dolores abdominales tipo cólico, diarrea sin sangre ni moco. A.P. Ingestión abundante de licor anoche. E.F. Regulares condiciones generales, pálido, sudoroso, mucosas líquidas. PA. 140/90, FC 86, T°. 36.5C, ORC. Normal.

C/P. Rs,Cs,Rs, sin soplos, pulmones limpios. Abdomen: No distendido, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. IDX: EDA sin deshidratación, gastritis alcohólica. Cdta. SS. 1000 CC., buscapina 1 amp. Ranitidina 1 amp en suero, plasil 1 amp. Salida con fórmula con buscapina y ranitidina y orden para coprológico.

Firma: Gloria C. Jaramillo médico cirujano. “9.7.00. 5:30 a.m. Regresa por mucha diarrea y continúa con vomito ‘como [pic]una babaza’, diarrea de +- cada 10 minutos, se encuentra sudoroso, pálido, presión arterial 140-80 frecuencia cardiaca 60, temperatura afebril, mucosa secas. Impresión diagnostica: EDA deshidratación Gl. "Conducta: solución Pizarro 2500 cc para dos horas, coprológico urgente.

"7:05. a.m. Presenta temblores y dice que se va a torcer. "Conducta: Dextrometer. Firma: Dra. Gloria C. Jaramillo médico cirujano. "9/7/00. 7.15. a.m. Encuentro paciente en malas condiciones generales, frio, pálido, sudoroso, presión arterial 100/60, frecuencia cardiaca 120 frecuencia respiratoria 28, refiere aún presentar abundantes [pic]deposiciones diarreicas, se remite a HMUA de Envigado.

Firma: Edgardo Mercado Guzmán, Médico y Cirujano. "Julio 09/00: 9:15 a.m. "Se amplía nota de evolución. Se recibe turno a las 7.15 am encontrando paciente con signos vitales anotados, consciente, orientado, Glasgow 15/15 hidratado con mucosas húmedas, tembloroso, diaforético, refiere malestar general presentó deposiciones líquidas claras, vómitos (no hematemesis).

El paciente ha recibido 2500 cc pizarro 500 cc SSN, a los 15 minutos de esta evaluación inicial (7:30 a.m.) presentó súbitamente disnea en reposo y cianosis, procedimiento a suministrar oxigeno húmedo a 5 litros por intravenosa pensando en cuadro séptico de base, sin embargo signos vitales y cuadro clínico empeoran presentando durante su traslado al HMUA síndrome de dificultad respiratoria aguda severo con episodios de apnea y en estas condiciones es recibido en el servicio de urgencias del HMUA se le realizó dextrometer a las 7 a.m. con resultado de 148 miligramos por decilitro.

Por su cuadro clínico agudo y severo de corta duración pienso que se debe descartar shock séptico. Firma: Edgar Mercado Guzmán. "Notas de enfermería Fundación Médico Preventiva. "9-07-00 2 am. Se recibe paciente en urgencias refiriendo vómito diarrea, con malestar general, evaluado por la doctora Gloria ordena solución salina, no refiere dolor y sale caminando con ayuda de su esposa.

"5.30 a.m. regresa paciente traído por la esposa y la hija refiriendo que continúa con mucha diarrea, se le canaliza vena después de examinado y ordenado por la Dra. Gloria y se le pasan 2500 cc de Pizarro paciente con mucha sialorrea espesa, sudoroso frio, diarrea líquida se realiza coprológico, paciente diaforético, a las 6 am presentó mareo y las manos se le pusieron rígidas, se le paso rápido, no síndrome de dificultad respiratorio continua con el suero, no dolor, si refiere malestar general, se le realiza un dextrometer el cual dio 148 mg/dl, el paciente es recibido por el doctor Mercado quien ordena retirar el suero salino y colocar Hartman y gentamicina 160 mg y un gramo de ampicilina, se le entrega paciente a la compañera Ana. 9-07-00 7:35 a.m. Encuentro paciente en camilla, aparentemente somnoliento, tranquilo muy diafóretico con vena canalizada en msd, pasando Hartman a chorro con orden médica de aplicar gentamicina 160 mg y ampicilina 1 gramo ambas intravenosas mi compañera pasa gentamicina mientras preparo ampicilina me dispongo a pasarle y le pregunto cómo se siente y dice "me siento ahogado" se le coloca 02 nasal a 5 litros y mejoró disnea leve. 7:45 paciente que presenta nuevamente inquietud, síndrome dificultad respiratoria, diaforesis y temblor.

Se incorpora y dice continuar ahogado, se cambió 02 nasal y ventury al 50%, se calma un momento y vuelve a presentar el mismo cuadro esta vez con relajación de esfínteres, se decide remitir urgentemente al HMU donde hay cama, se llama la ambulancia de carácter urgente. 8:00 am: sale paciente en ambulancia hacia HMUA en compañía de la esposa, camillero y el médico Dr. Mercado, va con venoclisi permeable pasando Hartman y ventury al 0% se observa un poco tranquilo se le dice a la ambulancia transportarlo en el menor tiempo posible también lleva muestra de sangre en tubo tapa morada muestra de coprológico.

HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL "9-07-2000: 9:40 Problemas desencadenados luego de reanimación, apnea severa por acidosis mixta ph Posiblemente hipovolemia luego 30 (S: Pizarro 1500 salino 1500), A las 9:50 Ritmo Sinusal, Frecuencia Cardiaca 81, presión arterial 165/98, pulso 118. No hay signos que sugieran bronco aspiración Presión oxigeno 96%, presión arterial Oxigeno se remite a UCI.

Lucio Roldán. "9-07-2000 9:40 am, Anestesia, 46 años, llaman a urgencias para reanimación, encuentro paciente en asistolia sin ventilación espontanea, y [pic]recibiendo masaje cardiaco externo, se procede intubación sonda Número [pic]38 En ningún momento presentó midriasis, ventilación espontánea aproximadamente 20 minutos después de iniciar actividad cardiaca con presión arterial media mayor de 70 mm, el EKG inmediatamente posterior a la reanimación muestra frecuencia cardiaca rítmica sinusal, QRB normal, st infra desnivelado en v4v5. folio 499.

Notas de enfermería Hospital Manuel Uribe Ángel 9-07-00 8:10 AM ingreso paciente al servicio de urgencias traído en ambulancia por médicos en paro cardiorespiratorio, le realizaron maniobras de resucitación le canalizaron dos venas con felco No. 18,16 se sangra para exámenes de laboratorio, le toman ekg. 8:30 am Dextrometer: 4:40. 8:50 dextrometer 491. 8:55 dextrometer 96. 9-07-00 8:55 se pasa sonda vesical No. 16, sin dificultad con salida de orina. 9-07-00 9:15 am presión arterial 202/127 pulso 114, se suspende dopamina. 9-07-00 9:25 presión arterial 180/120 9-07-00: 9:30 presión arterial 197/135 pulso 90, 9:35 presión arterial 190/115 pulso 88[pic] 09-07-2000: 9:40 respirando espontáneamente presión arterial 130/110 pulso 91, se mide prc: 5.

Folio 499. HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIÉRREZ - UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. [pic] Fecha de ingreso HGM: 09/julio 2000, fecha de ingreso a UCI 09/JULIO 2000. Motivo de consulta y enfermedad actual: lectura 454-457 Se recibe paciente remitido del hospital de Envigado. Cuadro clínico que inicio [pic]hace 48 horas con fiebre subjetiva, vomito en múltiples ocasiones y diarrea.

Además, dolor abdominal tipo cólico en varias ocasiones. Al parecer el paciente estaba tomando licor en forma importante un día antes de consultar, ingresa anoche a las 2 am al centro médico de la fundación médico preventiva, lo hidratan le colocan antiespasmódicos y se le da salida. El paciente regresa a las 5:30 am con igual sintomatología y aumento marcado de la frecuencia de las deposiciones con diarrea de aspecto claro sin moco ni sangre (deposiciones cada 10 minutos abundantes según la nota de remisión).

Además, sudoroso, pálido, con calambres musculares, pero con signos vitales estables. A las 7 a.m. el paciente se deteriora, hace taquicardia baja su presión arterial y deciden remitirlo para manejo a tercer nivel. Al servicio de urgencias del hospital de Envigado entra un paciente pálido, sudoroso, muy cianótico y en apnea, Presión arterial 80/40 frecuencia cardiaca 40/minuto.

Al pasarlo a la camilla el paciente hace paro cardiorespiratorio, inmediatamente proceden a reanimarlo, lo entuban con apoyo de anestesia, se le pasan 2 ampollas de adrenalina Intravenosa, y se asiste con masaje. Luego de 15 minutos el paciente responde alcanzando ritmo sinusual sostenido con una frecuencia alta que posteriormente se estabiliza en 100/minuto, Sin embargo, persiste con ventilación asistida y pupilas mioticas.

Llaman a la UCI para solicitar cama. Se indaga sobre las condiciones del paciente posterior a la reanimación y describe un paciente con Pupilas isocoricas normo reactivas ya ventilado espontáneamente que salió relativamente rápido y fácil del paro. En vista de esto, de la edad del paciente y que tiene patología de base posiblemente reversible se decide recibir el paciente.

Recibo paciente en malas condiciones, pálido, hipoxémico severo, haciendo movimientos involuntarios de cabeza y extremidades superiores de inicio súbito y corta duración, sobre todo al estímulo, que parecen mioclonias, Además con rigidez de extensión a estimularlo, sin ninguna respuesta a pesar de no tener sedación y con pupilas miconias puntiformes sin respuesta sugestivas de lesión de mesencéfalo.

Se conecta a ventilación mecánica y se evidencia dificultad para oxigenarlo requiriendo oxígeno al 100% y aumento del PEEP hasta 10, con lo cual se estabiliza y permite reducir el F102 a 50% Además con hiperglicemia de 301 mg%. Se inicia tratamiento con hidratación con líquidos ipotónicos al 0,45% infusión de insulina y dextrosa en y para estabilizar esto.

Además, se epaminiza paso 2 dosis de diazepam intravenosa y una dosis de clonazepam de 2 miligramos por sonda naso gástrica con esto se reduce la frecuencia de las mioclonias pero no desaparecen del todo. Se inicia tiamina y solicito laboratorio general. Diagnósticos: Eda de origen infeccioso, shock hipovolémico vs séptico, Descartar acidosis alcohólica, probable broncoaspiración masiva, y/o edema pulmonar por sobrecarga de líquidos? Hepatitis hipóxica, Estado Post-PCR, Encefalopatía hipóxico-isquémica severa.

Neurológica: paciente sin ninguna respuesta al llamado, al estímulo doloroso solo responde con los movimientos descritos que comprometen cara, ambos globos oculares y miembros superiores, de muy corta duración. Tono Muscular disminuido sin babinsky. Pupilas mioticas puntiformes, con mirada fija al frente. El paciente fallece 70 horas después del ingreso al hospital general de Medellín, en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de egreso: herniación de amígdalas cerebelosas y encefalopatía hipoxica”[28] (negrillas adicionales). - En la declaración rendida ante el a quo por la médica Gloria Cecilia Jaramillo Quintero[29], quien atendió al señor Oscar Alberto Vergara Cardona en la Fundación Medico Preventiva Ltda., manifestó: [pic] "El paciente llegó estable, la patología que refería en ese momento no era una [pic]enfermedad que estuviera descompensada a tal punto de que estuviera en [pic]riesgo la vida en ese momento, llegó con signos vitales estables.

(…) El paciente fue dado de alta en buenas condiciones después del manejo, salió dado de alta por sus propios medios, caminando, por las condiciones en que él llegó y su evolución no hacía necesario una hospitalización en ese momento, porque los diagnósticos que tenía, una diarrea sin deshidratación, y una gastritis en un paciente estable no hacen necesario un manejo hospitalario.

(…) La atención de los centros hospitalarios según los niveles de complejidad, dependen del NIVEL de complejidad de la patología que se presente, se atiende en un nivel uno, o en el primer nivel de atención patologías que puedan ser manejadas por médico general, cuenta con enfermera, auxiliar de enfermería y laboratorio básico, traslado o ambulancia básica, en el segundo nivel de atención, se atienden los pacientes que requieran un especialista y ya se puede contar con quirófanos, y en el tercer nivel se atienden patologías muy complicadas y allí se cuentan con múltiples especialistas y subespecialistas.

(…) El paciente se atendió inicialmente en un primer nivel en la Fundación Médico Preventiva de Bienestar, dado que correspondía a una patología no complicada, en vista de que el paciente presentó luego del turno en el que yo lo atendí una complicación de su patología, fue remitido a un segundo nivel que es el hospital MANUEL URIBE ANGEL.

En esta primera atención se señalan como antecedentes de salud señor tenía antecedentes según la historia clínica, que había consulta en varias ocasiones por síndrome de abstinencia en alcohol, [pic]alcoholismo, y un mes antes había consultado por un cuadro diarreico por esa misma causa” (negrillas adicionales). Respecto de la causa por la que se presentó el paro cardiorrespiratorio, refirió: "En realidad, por lo que yo puedo entender después de haber revisado la historia y haber atendido al paciente, no puedo entender o darle una respuesta o de la causa clara del paro que el paciente presentó, un paro puede surgir por múltiples causas, pero creo que finalmente en este paciente no quedó claro cuál fue la causa, cuando el paciente llega al hospital General encuentran un paciente en un estado que se llama POSPARO, o sea posterior a maniobras de reanimación, después de un paro, y lo encuentran con signos neurológicos de posible daño cerebral que tiene mal pronóstico en el paciente, esto se refiere, a que después del paro el paciente queda con lesiones de las cuales probablemente no va a recuperarse.

(…) Todos los síntomas que presentaba el paciente pueden en determinados momentos ser ocasionados por el alcohol, la diarrea podría incluso explicarse por una inflamación intestinal ocasionada por la ingesta crónica del alcohol, el vómito puede ser explicado también por una inflamación del estómago, que es frecuente en estos pacientes con ingestas frecuentes de licor.

(…) En estos casos la respuesta a los medicamentos puede variar mucho de paciente en paciente, incluso en el [pic]mismo paciente en cuadros anteriores pudo haber tenido una respuesta rápida y en otras ocasiones la mejoría tardar un poco más, incluso varios días, o una [pic]semana o más de una semana. (…) El diagnóstico que se realizó fue enfermedad diarreica aguda y deshidratación grado uno, se manejó con líquidos endovenosos, se ordenó un coprológico y un dextrometer; luego de recibido el paciente por el turno que llega, le aplican oxígeno y gentamicina intravenosa, el paciente nunca estuvo inestable mientras yo lo atendí, cuando llegó el médico que lo recibió se habla de que el paciente lo encontró hidratado consciente y orientado con presión arterial 100-60, una frecuencia cardiaca de 120; y dice presentó súbitamente disnea en reposo cianosis.

Por lo que decide remitirlo al hospital Manuel Uribe Ángel luego presentó episodios de apnea y finalmente, presentó paro cardiorrespiratorio. (…) (negrillas adicionales). De otra parte, sobre la relación entre el cuadro de diarrea y la disnea súbita[30] que presentó el paciente, afirmó: “No creo que tenga relación, no tengo razones para pensar que lo uno surgió de lo otro, debido a que el paciente llegó estable, en ningún momento en su motivo de consulta dijo que tenía dificultad respiratoria, pienso que no tiene relación. De hecho, no lo remiten con el mismo cuadro clínico con que ingresó, el paciente a los quince minutos de yo entregarlo presenta disnea súbita y es por eso que lo remiten, mientras yo lo atendí nunca tuvo disnea, ni apnea, ni taquicardia, ni hipotensión que me hiciera pensar que el paciente requería una remisión urgente, el cuadro clínico empeoró después que [pic]yo entregué el turno y por eso se decidió la remisión. Además, si bien es cierto, que los alcohólicos presentan bajas defensas, esto no significa, que una vez consulta un alcohólico hay que remitirlo inmediatamente, de hecho, el paciente había consultado por diarrea anteriormente, y había sido atendido en un primer nivel y dado de alta sin ningún problema” (negrillas adicionales).

Finalmente, sobre la no consignación en la historia clínica de por qué ella no anotó en la historia clínica la rigidez de manos y la enfermera sí, contestó: “Lo que el paciente me dijo es que se iba a torcer, yo vi un espasmo en manos. Hay detalles en la historia clínica que es difícil que una persona ajena controvierta, yo doy al paciente de alta, le brindo cuidados durante esa estancia y le doy una fórmula y una orden para un examen de laboratorio, y eso consta en la historia clínica.

(…) Yo nunca hice un diagnóstico de shock séptico, durante mi turno nunca presentó disnea, nunca se quejó de dificultad para respirar, yo lo entregué sin dificultad para respirar (…) A las siete y cinco de la mañana, el paciente dijo que presentaba temblores y que sentía como que se iba a torcer, en ese momento se ordena una medición de azúcar en sangre (dextrometer) y continúa el manejo el doctor EDGARDO MERCADO.

(…) No se puede hacer un tratamiento sin hacer algún tipo de examen primero, porque un temblor puede deberse a múltiples causas, por eso se solicitó una medición de azúcar en sangre” (negrillas adicionales). - En el testimonio rendido ante el a quo por el médico Jaime Grondona Severich[31], quien prestaba sus servicios en la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Ltda., manifestó que no atendió el paciente para la fecha de los hechos que da cuenta la demanda, sino con anterioridad, siendo su último contacto con el paciente el 10 de abril de 2000.

No obstante, respecto de la atención brindada en esa institución el 9 de julio de 2000 y con base en la historia clínica que le fue puesta de presente, manifestó: “En ese momento no estaba deshidratado, tenía una frecuencia cardiaca normal, no había ningún signo abdominal, ni al examen físico que dijera que el paciente estaba como para hospitalizar en ese momento (…) La atención inicial estuvo adecuada y la segunda también. Yo creo que fue una remisión rápida.

En la remisión no hay ningún diagnóstico definido, solo veo que dice en la ampliación de la nota ‘se amplía nota de evolución’ donde analizan el cuadro del paciente, pensando en cuadro séptico, síndrome de dificultad respiratoria aguda severo con episodios de apnea, por su cuadro clínico agudo y severo de corta evolución, pienso que se debe descartar shock séptico, pero no hubo ningún diagnóstico de shock séptico.

PREGUNTADO: cuando un paciente presenta ese shock séptico cuál es el pronóstico que refiere el médico o que debe referir el médico. CONTESTÓ: es un paciente en malas condiciones y el pronóstico reservado. PREGUNTADO: que tan prioritario debe ser la atención para el paciente que tiene ese pronóstico en cuanto a remitirlo a un nivel de atención superior.

CONTESTÓ: Una vez se piensa en el diagnóstico se debe remitir lo más rápido que se pueda. PREGUNTADO: qué nivel de atención requería el paciente que estando en la Fundación Médico Preventiva debía ser remitido con diagnóstico de shock séptico CONTESTADO: un nivel tres. PREGUNTADO: Sírvase explicar por qué en el evento que estamos analizando se requería la atención de un nivel 3 de complejidad.

CONTESTADO: posiblemente por la necesidad de una unidad de cuidados intensivos". - En la declaración rendida ante el Tribunal de primera instancia por el médico Iván Aurelio Presiga Osorio[32], encargado de la Coordinación Médica en la Fundación Médica Preventiva, manifestó: "Si conocí el caso directamente por la doctora Gloria Jaramillo.

Revisé la historia clínica del ingreso de paciente y de su egreso, encontrando en ese momento que el paciente fue atendido por dicha doctora de acuerdo a protocolos y guías de atención, y también consideré por parte del Doctor Mercado oportunidad, seguridad y pertinencia (…) El doctor Mercado lo remitió con un diagnóstico presuntivo de una deshidratación y posible shock séptico, pero no confirmativo, tanto en uno como en otro se remite porque eso es un primer nivel allá, y ya la institución que lo recibe es la encargada de realizar las pruebas confirmativas que sería un nivel superior” (negrillas adicionales). - En el testimonio rendido ante el Tribunal de primera instancia por el médico internista Luis Alfonso Medina Ochoa[33] perteneciente al Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado, en cuanto a la pregunta de si el cuadro clínico del paciente podía detectarse desde la primera vez que acudió a solicitar ayuda médica y con los síntomas que presentaba, manifestó: “Ese proceso infeccioso no es fácil detección inicial, porque su comportamiento inicial es similar al de otros cuadros diarreicos agudos que tienen un curso clínico más favorable, es el tiempo y la evolución que va tomando el cuadro clínico, el que lo hace sospechar a uno que se encuentra ante una situación grave como la de este paciente, de ahí que en el momento de ser atendido por la Fundación Médico Preventiva, era un cuadro indistinguible, de procesos menos severos, razón por lo cual, se optó por remitirlo a un segundo nivel, como el Hospital Manuel Uribe Ángel, la dificultad se presentó durante el traslado del mismo y fue algo que probablemente ni siquiera los médicos que atendieron inicialmente el caso podían prever, dada la severidad de la infección que presentaba el paciente, es posible que ni siquiera, habiendo sido remitido desde el principio a un tercer nivel de atención, se hubiera podido recuperar” (negrillas adicionales).

Respecto a las causas de la infección presentada, afirmó que una de ellas era el consumo crónico de alcohol, de acuerdo con las notas de historia clínica, lo cual puede predisponer al desarrollo de cirrosis alcohólica, una conocida enfermedad en la cual se sabe que los pacientes presentan bajas defensas y son más susceptibles a hacer infecciones graves que en un paciente no cirrótico suelen ser de curso benigno. La segunda posibilidad era el consumo reciente de alcohol inmediatamente antes de presentar ese tipo de enfermedad diarreica de alto débito, si bien no hay una relación directa entre el consumo reciente de alcohol y la presencia de estas infecciones, los pacientes que han tenido consumo de alcohol reciente podían presentar un grado mayor de deshidratación respecto al paciente que teniendo la misma infección, no hayan consumido alcohol de forma reciente.

Afirmó que en esos casos lo que se debe hacer es suministrar sueros, tanto venosos como orales, dependiendo de la magnitud del mismo, para los más leves, se recomienda el suero oral, para los más severos se recomiendan sueros venosos. Dada la situación clínica del paciente, el suministro de sueros en este caso, se debía haber dado por vía intravenosa.

En pacientes que tienen diarrea de alto débito asociada a vómito, es pertinente el uso de sueros venosos al menos en una fase inicial, mientras el paciente inicia su proceso de recuperación, es habitual que aún infecciones leves, produzcan vómito, pero estos casos generalmente van cediendo con el pasar de las horas y con una terapia apropiada, prontamente el paciente vuelve a recuperar la capacidad para deglutir y no vomitar y pueda de esa manera empezar a tolerar lo que se le suministre por vía oral.

En resumen no hay un protocolo definido para todos los pacientes sobre cuánto se debe suministrar sobre sueros venosos, depende de cada [pic]situación en particular. Frente a la pregunta de qué pudo haber causado el paro cardiorrespiratorio en el paciente, cuando era trasladado al Hospital Manuel Uribe Ángel, manifestó que probablemente fue un paro cardiorrespiratorio multicausal, ocasionado por la infección tan seria que presentaba el paciente, pues una de sus consecuencias es la aparición de sustancias en la sangre que deprimen el corazón, otras causas tienen que ver con el desequilibrio que venía presentando en los iones ácidos y álcales y con el nivel de hidratación que en un momento dado hubiera tenido el paciente.

Resaltó que la forma de presentación de esta situación es súbita, pues el paro cardiorrespiratorio implica una detención súbita de las funciones [pic]cardiacas y respiratorias, el cuadro clínico del paciente revestía gravedad, pero a la luz de los informes que se tienen en la historia clínica, no había ningún elemento que predijera que durante el traslado o después del mismo al llegar al hospital, se fuere a presentar esa grave condición clínica de paro cardiorrespiratorio.

Agregó que, aun habiendo un servicio de tercer nivel en la misma institución donde fue atendido inicialmente, seguramente no hubiera sido exitoso el tratamiento, pues la gravedad del caso clínico podía haber llegado a ser incluso no recuperable, independiente del sitio de consulta inicial del señor Vergara Cardona. Ahora, en cuanto a los testimonios de los profesionales de la salud rendidos en este proceso, cabe precisar que si bien algunos de ellos tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados y no fueron desvirtuados ni tachados de falsos o sospechosos, de ahí que la Sala les reconozca eficacia probatoria. - De otra parte, obra un dictamen pericial realizado por un médico forense[34], en el cual, con base en la historia clínica aportada al proceso, procedió al análisis de la atención brindada al señor Oscar Alberto Vergara y concluyó lo siguiente: “Después de revisar la literatura médica sobre manejo de fluidoterapia, estados acido-base, uso de soluciones hidrantes, estados de shock hipovolémico, séptico, estados de hipoxia cerebral, se puede concluir que la atención suministrada al señor Oscar Alberto Vergara careció de la atención de cuidado por parte del personal médico que lo atendió en la institución Fundación Médico Preventiva, pues esta entidad para el año de los hechos era de primer nivel y carecía de medios y ayudas diagnósticas y de laboratorio para encarar un tratamiento de hidratación en estados clínicos específicos como los del señor Vergara (…) "Al estudiar el enfoque clínico, los médicos no tuvieron en cuenta que éste era un paciente que venía ingiriendo licor horas atrás, que estaba presentando diferentes síntomas clínicos que era necesario definir pues la hidratación inicial no había podido lograr compensarlo y por el contrario lo descompenso más el sobre-hidratarlo.

Era necesario aclarar síntomas como la palidez, sudoración excesiva, sialorrea, parestesias (calambres), la disnea intensa, la caída de la presión, los cambios de ritmo cardiaco manifestados una hora después del segundo ingreso manifestados una hora después del segundo ingreso al [pic]centro de atención médica (…). Conclusión: “Por todo lo expuesto en el análisis de la atención suministrada al señor OSCAR VERGARA, se concluye en este caso, una falta de cuidado del personal médico en la Fundación Medico Preventiva que atendió inicialmente al señor OSCAR [pic]VERGARA, en especial en el segundo ingreso al no detectar el trastorno clínico que padecía pero en especial iniciar un tratamiento médico de hidratación sin un plan preestablecido y sin contar con los medios diagnósticos y de laboratorio que condujeran a orientar el tratamiento con el fin de estabilizarlo y remitirlo a otra entidad conduciendo al paciente a mayores complicaciones.

Igualmente contribuyó a las complicaciones presentadas la tardanza en su remisión que condujo al agravamiento de su cuadro clínico de base como era una posible infección bacteriana de origen intestinal no documentada” (negrillas adicionales). Luego de darse el traslado del dictamen, la Fundación Médico Preventiva Ltda. solicitó aclaración del mismo, específicamente, lo atinente con las obligaciones a las que están sujetos los centros médicos de primer nivel de atención en relación con el tratamiento brindado al señor Vergara Cardona[35]. - En la aclaración del dictamen, el auxiliar de la justicia manifestó lo siguiente: “Lo que subrayo en la atención al señor Vergara Cardona es la decisión asumida por el médico tratante en la segunda atención tres horas después de haberlo dado de alta y después de suministrarle sustancias hidratantes, que los síntomas con los que el paciente ingresa de nuevo (vómito, diarrea, pálido, sudoroso con mucosas secas) demostraba un estado en el cual era necesario pensar en un desequilibrio electrolítico, el cual requería procedimientos y análisis de laboratorio teniendo en cuenta que este era un paciente que venía ingiriendo licor como lo afirmó su esposa.

La hidratación ordenada carecía de la orientación de qué tipo de líquidos suministrar, demostrado por la pobre respuesta, lo que hacía necesario la pronta remisión del paciente. Lo que se discute no es la atención en salud es la orientación clínica que se le da y el no haber remitido este paciente oportunamente por carecer el centro de atención de las condiciones de medios de laboratorio y personal especializado para esclarecer un diagnóstico de manera técnica y científica”[36]. - De otra parte, se observa que se allegó copia de la investigación penal que se adelantó por el presunto punible de homicidio culposo en contra de la médica Gloria Cecilia Jaramillo Quintero, en el que reposa un concepto médico rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el cual luego del análisis de la historia clínica, manifestó lo siguiente (se transcribe con errores del original): "En estos estados de perdidas hídricas, se debe pasar líquidos en forma continua y se debe hacer evaluación cardiaca, respiratoria, presión arterial, y el llenado capilar con frecuencia constante.

Si luego de pasar líquidos en forma continua después de un tiempo determinado no obtenemos una mejoría debemos reevaluar la condición clínica y diagnostica del paciente y colocar un catéter para medir la presión venosa central. Según historia de la Fundación Médico Preventiva el paciente estaba pálido, muy diaforético, frio y con mucha diarrea.

Estos son signos de shock severo. Y las manos se le pusieron rígidas (Miclónias) pueden ser manifestación de un síndrome convulsivo o de falta de electrolitos. Aquí era muy importante una evaluación clínica detallada y un examen físico completo para obtener unos diagnósticos diferenciales y tener en cuenta otras enfermedades y de acuerdo a ello proporcionar el tratamiento indicado.

Porque muchas veces esa deshidratación era una manifestación de un proceso infeccioso”. "El paciente desde el mismo momento en que ingresa debe hacerse un interrogatorio adecuado, un examen físico completo para llegar a un diagnostico o diagnósticos diferenciales y de acuerdo a estos hacer el tratamiento indicado”[37]. - Mediante providencia proferida el 11 de septiembre de 2002, la Fiscalía 129 Seccional de Medellín, al momento de calificar de mérito del sumario, decidió precluir la investigación a favor de la médica Gloria Cecilia Jaramillo Quintero, por considerar lo siguiente: “Teniendo en cuenta las anteriores declaraciones, sumado a la información consignada en la historia clínica, obligado es concluir que al paciente se le prestó o brindó una oportuna atención, la cual implicó no solo la revisión o examen inicial, sino además, que durante la aplicación del tratamiento la profesional médica estuvo pendiente de su evolución, de tal suerte que esta situación comprobada con los elementos de juicio que preceden, controvierte la aseveración del perito en el sentido de que la atención no fue oportuna.

(…). Así, se tiene en consecuencia, que dos médicos generales y un especialista, luego de revisar la historia clínica llegaran a la conclusión de que el tratamiento que la doctora Jaramillo brindó al paciente Vergara Cardona fue el adecuado, el correcto, el que ellos habrían ordenado, o sea, el que señala el protocolo médico para ese tipo de enfermedades.

Así las cosas, debe aceptarse que si otros médicos, en similares circunstancias, habrían ordenado aplicar al paciente el mismo tratamiento que impartió la Dra. Gloria Jaramillo, teniendo en cuenta el diagnóstico realizado, es porque el tratamiento era el adecuado, o por lo menos el que se perfilaba como recomendable y aceptable, de acuerdo con la ciencia médica para combatir la enfermedad que presentaba éste, lo que de suyo descarta que haya habido desgreño, descuido o falta de cuidado, por parte de la galeno investigada, resultando discutible o controvertible la aseveración de una posible negligencia médica”[38]. - Finalmente, obran los testimonios de Naira Cristina Cadavid, Martha Liliana Herrera Román Jorge Nelson Puerta Zapata, María Fabiola Mazo, Edid del Carmen Gutiérrez García, quienes son amigos personales de los demandantes y en sus declaraciones coincidieron en manifestar el profundo dolor causado a su compañera permanente e hijas por la muerte del señor Óscar Alberto Vergara Cardona[39].

Análisis de imputación en el caso concreto 56. Tal como se dejó indicado, la sentencia apelada consideró que se configuró una falla médico asistencial, puesto que se probó que la sintomatología del señor Óscar Alberto Vergara Cardona para el momento del ingreso a la Fundación Médico Preventiva en la madrugada del 9 de julio de 2000 tenía como causa, además de una deshidratación por el consumo de licor, un proceso infeccioso que se venía gestando en su organismo, el cual no fue diagnosticado oportunamente, dado que los únicos exámenes que se le realizaron fueron control de signos vitales y un coprológico, cuyo resultado nunca se conoció y, además, cuando se tomó la determinación de remitirlo a otro centro médico de mayor nivel de atención fue demasiado tarde, pues mientras era trasladado sufrió un paro cardiorrespiratorio que a la postre causó su óbito, todo lo cual constituyó una falla del servicio. 57.

A su turno, la parte demandada –Fundación Médico Preventiva para el bienestar Social Ltda.- manifestó que no incurrió en falla alguna del servicio, pues prestó toda la atención médica idónea y oportuna al paciente de acuerdo con la sintomatología presentada y a la complejidad de su nivel I de atención. 58. A partir de los resúmenes de la historia clínica allegados, se tiene acreditado que el señor Óscar Alberto Vergara Cardona acudió a las 2:00 a.m. del 9 de julio de 2000 a la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., por presentar cuadro de un día de evolución de malestar general, diarrea, vómito, dolor abdominal y como antecedentes registró la ingesta abundante de licor la noche anterior, en ese momento fue atendido por una médica quien lo auscultó y verificó que sus signos vitales estuvieran estables, como impresión diagnóstica dictaminó “EDA sin deshidratación y gastritis alcohólica”, motivo por el cual ordenó el suministro de suero y medicamentos mediante inyección (ranitidina, plasil y solución salina), al igual que una orden para un examen coprológico y le dio salida. 59.

Posteriormente y contrario a lo manifestado en la demanda, el paciente acudió al Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín a las 3:49 a.m., donde una enfermera le practicó el triage, verificó su estado de salud y constató que sus signos vitales estaban estables en ese momento y no se trataba de una afección crónica, razón por la cual le indicó al paciente y a su familiar que su estado de salud le permitía consultar directamente a la EPS a la que estaba afiliado y así evitar gastos económicos adicionales, lo cual fue aceptado por ellos. 60.

A las 5:30 a.m. acudieron nuevamente a la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., y dado que el paciente persistía con su cuadro clínico de malestar general, diarrea, vómito, pero no presentaba fiebre y sus signos vitales eran estables, la médica Gloria Jaramillo que lo atendió ordenó el suministro de hidratación endovenosa (solución pizarro) por dos horas y un examen coprológico urgente; asimismo, le practicaron un examen de dextrometer para verificar el nivel de azúcar en su sangre y como diagnóstico se indicó que el paciente padecía deshidratación general, entre otras, debido al consumo importante de licor la noche anterior. 61.

A las 7:15 a.m. recibió el turno el médico Edgardo Mercado Guzmán, quien luego de revisar que a pesar de la hidratación endovenosa no presentaba mejoría de sus síntomas, ordenó su remisión al Hospital Manuel Uribe Ángel con el fin de confirmar un posible cuadro séptico de base; sin embargo, a las 7:30 a.m. aproximadamente presentó un disnea súbita (falta de aire) y cianosis y a las 7:45 a.m. presentó un paro cardiorrespiratorio[40]. 62.

A las 8:00 a.m. el paciente salió en ambulancia hacia el referido hospital acompañado del médico Mercado Guzmán, donde ingresó a las 8:10 a.m. le practicaron maniobras de reanimación y a las 9:40 a.m. fue remitido a la UCI del Hospital General de Medellín, donde fue recibido en pésimas condiciones generales, se conectó a ventilación mecánica en UCI y luego de 70 horas el paciente falleció, por causa de “herniación de amígdalas cerebelosas y encefalopatía hipoxica”[41]. 63.

De otra parte, resalta la Sala que la parte actora no probó que la atención del paciente hubiera sido negligente con proyección directa sobre su estado de salud, en cuanto a los procedimientos de remisión y contraremisión como lo refirió en la demanda ni que esa hubiera sido la causa o hubiera determinado un agravamiento de la condición clínica del señor Óscar Alberto Vergara Cardona. 64.

Ciertamente, se advierte que no existieron retrasos en el cumplimiento de las órdenes de remisión del paciente a otros centros hospitalarios de nivel superior, pues la primera de ellas se determinó por el médico Edgar Mercado Guzmán a las 7:45 a.m. y quince minutos después, es decir, a las 8:00 a.m. se registró su salida en ambulancia en compañía del referido médico hacia el Hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado, a donde llegó a las 8:10 a.m. En ese centro hospitalario se le practicaron maniobras de reanimación con éxito, pero debido a la complejidad de su cuadro clínico y ante la ausencia de unidades UCI, fue necesaria su remisión hacia el Hospital General de Medellín, lo cual se efectuó a las 9:40 a.m. 65.

Ahora bien, en relación con las afecciones que llevaron a la muerte del paciente, se advierte que los testimonios de los médicos que lo atendieron, así como las declaraciones de los profesionales de la medicina relacionadas anteriormente coincidieron en afirmar que la sintomatología presentada por el paciente correspondía a una patología, en principio, no complicada, como lo era vómito, diarrea y malestar general producto, además, de la ingesta abundante de licor la noche anterior, por lo cual la médica que lo atendió inicialmente procedió a suministrar suero y medicina a través de inyecciones y le dio de alta y que a las tres horas cuando volvió a consultar por presentar los mismos síntomas, le suministró hidratación endovenosa por dos horas y ordenó un examen coprológico para establecer una posible infección y que, en vista de que el paciente no presentó ninguna complicación durante el turno de la doctora Gloria Cecilia Jaramillo Quintero no hubo la necesidad de remitirlo a un segundo nivel. 66.

Así, pues, se observa que mientras la referida médica lo atendió entre las 5:30 a.m. y las 7:00 a.m. el paciente no sufrió disnea, apnea, taquicardia o hipotensión que hiciera suponer que el paciente requería una remisión urgente, pues lo cierto es que, de acuerdo con la historia clínica, vino a empeorarse después de las 7:15 a.m. cuando presentó disnea y cianosis, momento en el cual el profesional que recibió el turno ordenó su traslado inmediato a un centro médico de mayor nivel de atención para verificar un posible cuadro infeccioso, pero en ese momento sufrió un paro cardiorrespiratorio. 67.

En ese mismo sentido, los profesionales de la medicina, coincidieron en señalar que el diagnóstico inicial que se realizó fue enfermedad diarreica aguda y deshidratación grado uno por causa de ingesta de bebidas alcohólicas, por lo que el manejo con líquidos endovenosos, el suministro de medicamentos para los síntomas (plasil, ranitidina y suero) y la orden de un examen coprológico y un dextrometer estuvieron de acuerdo con los protocolos establecidos para ese tipo de casos de deshidratación general, a pesar de que estaba por confirmarse a través del examen coprológico la posible presencia de una infección. 68.

Asimismo, tales testimonios coincidieron en señalar que el doctor Edgar Mercado Guzmán lo remitió al hospital de Envigado con un diagnóstico presuntivo de una deshidratación y posible shock séptico, pero no confirmativo, dado que la Fundación Médico Preventiva por tratarse de un centro médico de primer nivel de atención no contaba con los medios técnicos ni profesionales para confirmar ese diagnóstico y correspondía a la institución de un nivel superior que lo recibe, realizar las pruebas confirmativas de la impresión diagnóstica. 69.

De igual forma, resaltaron que la forma de presentación de ese tipo de disneas o apneas son súbitas o repentinas; además, señalaron que a pesar de que el cuadro clínico del paciente revestía cierta gravedad, lo cierto era que, de acuerdo con los registros de la historia clínica, no había ningún elemento que predijera que antes o durante el traslado al hospital de segundo nivel, se fuere a presentar esa grave condición clínica de paro cardiorrespiratorio, por lo cual se infiere que esa complicación se produjo de forma imprevisible para el grupo de profesionales que atendió al señor Vergara Cardona. 70.

Ahora, si bien es cierto que el dictamen pericial realizado por un médico forense concluyó que se habría presentado una falta de cuidado del personal médico en la Fundación Medico Preventiva que atendió inicialmente al señor OSCAR VERGARA, especialmente en su segundo ingreso, dado que no se detectó el trastorno clínico que padecía (infección bacteriana) y por haber iniciado un tratamiento médico de hidratación sin un plan preestablecido y sin contar con los medios diagnósticos y de laboratorio que condujeran a orientar el tratamiento con el fin de estabilizarlo y remitirlo a otra entidad oportunamente, todo lo cual condujo al agravamiento de su cuadro clínico de base como era una posible infección bacteriana de origen intestinal no documentada, también es cierto que tales conclusiones no encuentran fundamento en ningún elemento de prueba en el proceso.

Así, pues, de acuerdo con los testimonios de los médicos que atendieron al paciente y la propia historia clínica, se tiene que el diagnóstico que de ingreso fue de enfermedad diarreica aguda y deshidratación grado uno, por lo cual se manejó con líquidos endovenosos, se ordenó un coprológico y un dextrometer; asimismo, le aplicaron oxígeno y gentamicina intravenosa y el paciente estuvo estable, incluso, cuando llegó el médico que recibió el turno a las 7:00 a.m., dejó constancia de que lo encontró hidratado, consciente y orientado con presión arterial 100-60 y una frecuencia cardiaca de 120. 71.

Igualmente, debe resaltarse que el paciente estuvo estable entre las 5:30 y las 7:30 a.m. cuando presentó una complicación súbita, la cual -como resulta natural-, resultó imprevisible para los médicos que lo atendieron a quienes no resultaría jurídicamente admisible que se anticiparan a ese evento intempestivo; sin embrago, en ese mismo instante, se ordenó su remisión inmediata a un centro asistencial de segundo nivel de atención, pues la Fundación Médico Preventiva era de primer nivel.

En este sentido, cabe señalar que, según ese mismo dictamen pericial, “esta entidad para el año de los hechos era de primer nivel y carecía de medios y ayudas diagnósticas y de laboratorio para encarar un tratamiento de hidratación en estados clínicos específicos como los del señor Vergara”, razón por la cual se impone concluir que dado que mientras el paciente estuvo estable, no había motivo alguno que hiciera suponer que iba a presentar una complicación súbita y debía requerir tratamientos o exámenes adicionales a los ordenados (coprológico y dextrometer).

En todo caso, cuando se presentó su complicación, la reacción de los profesionales de la salud que lo atendieron fue la indicada, esto es, remitirlo inmediatamente a un centro hospitalario de mayor nivel de atención. 72. Cabe precisar, igualmente, que los informes periciales coinciden en señalar, al igual que lo hacen los médicos que rindieron su testimonio en este proceso, que la Fundación Médico Preventiva Ltda. era un centro médico de primer nivel de atención y que, por esa razón, no contaba con los elementos técnicos ni científicos para establecer un diagnóstico de un posible cuadro infeccioso en el paciente, pero que, incluso, de haberse tratado de un hospital de tercer nivel de atención, lo cierto era que la forma en que se presentó la sintomatología del paciente y su posterior complicación hubieran tornado imposible en cualquier caso detectar esa afección y brindar el tratamiento adecuado dada la agresividad de la infección que finalmente causó la muerte del paciente. 73.

Adicionalmente, cabe precisar que no obran pruebas en el expediente que permitan establecer que la causa de muerte tuvo una relación directa con la prestación del servicio médico por parte de las entidades demandadas. Debe recordarse que, como se dejó indicado en esta providencia en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, habida cuenta que en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. 74.

Así, pues, en el presente caso se acreditó con base en las historias clínicas que su atención fue oportuna y acorde con las afecciones presentadas por el paciente y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado al paciente, ni mucho menos que se hubiera negado o retrasado el suministro de medicamentos, procedimientos o traslados necesarios para el paciente. 75.

Asimismo, resalta la Sala que no se probó que la causa de la muerte del paciente (herniación de amígdalas cerebelosas y encefalopatía hipóxica) hubiera tenido relación o nexo alguno con la prestación del servicio médico por parte de las demandadas, ni con el supuesto error de diagnóstico que se endilgó en la demanda, tampoco se probó que el paro cardiorrespiratorio que sufrió el paciente cuando iba a ser trasladado al Hospital de Envigado estuviera asociado al proceso infeccioso que refirió el a quo. 76.

Por lo demás, tampoco obra prueba en el expediente acerca de que la atención brindada por las demandadas no fuera idónea y oportuna desde el momento en que llegó al primer centro hospitalario, frente a lo cual solo está el dicho del apoderado de la actora. 77. Y aunque no fue objeto de cuestionamiento, tampoco se acreditó que los profesionales de la salud no fueran idóneos, ni la Fundación Médico Preventiva para el Bienestar Social Ltda., no hubiera puesto a su disposición cada uno de los recursos con que disponía. Cabe destacar que fue atendido cada una de las veces que acudió a consulta a ese centro hospitalario y sin que se le hubiera negado ningún tipo de tratamiento, examen o medicamento que le hubiere sido formulado por los profesionales de la salud que lo atendieron, y sin que las pruebas allegadas al expediente den cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica.

Adicionalmente, cabe precisar que en materia de responsabilidad médica estatal no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que, a no dudarlo, son extraños y ajenos a la labor del juez. 78. En conclusión, con el material probatorio arrimado al proceso, de ninguna forma puede concluirse acerca de una falla médica asistencial por parte de las entidades demandadas y que esa hubiera sido o determinado la causa de la muerte del paciente, razón por la cual, ante una ausencia de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino revocar la decisión apelada proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia y, en su lugar, negar las pretensiones de la demanda. 79.

Finalmente, advierte la Sala que, dado que se denegarán las pretensiones de la demanda debido a la ausencia de responsabilidad patrimonial de las demandadas en el presente asunto, resulta innecesario o inocuo abordar el estudio de los puntos de apelación planteados por la parte actora en relación con la liquidación de perjuicios denegada en primera instancia y la eventual falta de legitimación de las otras entidades demandadas.

Condena en costas 80. Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. IV. PARTE RESOLUTIVA 81. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 22 de enero de 2014 y, en su lugar, se dispone NEGAR las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el enlace  https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador.

VF ----------------------- [1] Folios 1460 a 1497 del cuaderno principal. [2] Folio 57 del cuaderno 1. [3] Según el poder obrante a folios 1 del cuaderno 1. [4] Folios 30 a 57 del cuaderno 1. [5] Folios 67 a 77 del cuaderno 1. [6] Folios 407 a 416 del cuaderno 1. [7] Folios 244 a 253 del cuaderno 1. [8] Folios 95 a 99 del cuaderno 1. [9] Folios 316 a 325 del cuaderno 1. [10] Folios 357 a 368 del cuaderno 1. [11] Folios 581 a 583 del cuaderno 1. [12] Folios 629 a 638 del cuaderno 1. [13] Folios 1393 a 1447 del cuaderno 1. [14] Folios 1071 a 1098 del cuaderno 1. [15] Folios 1347 a 1349 y 1385 a 1392 del cuaderno 1. [16] Folios 1339 a 1346 a 1393 a 1447 del cuaderno 1. [17] Folios 1457 del cuaderno 1. [18] Folios 11460 a 1497 del cuaderno principal. [19] Folios 1503 a 1517 del cuaderno principal. [20] Folios 1498 a 1502 del cuaderno principal. [21] Folios1320 a 1325 y 1297 a 1305 cuaderno del cuaderno principal. [22] 1326 a 1335 del cuaderno principal. [23] Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencia de 20 de febrero de 2008. M.P. Ramiro Saavedra Becerra. Exp 15.563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño".

Al respecto consultar también: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, exp. 16.085, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Reiterada en Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de septiembre de 2017, exp. 38.515, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico (E), entre otras. [24] Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424, M.P. Enrique Gil Botero. [25] Folio 3 del cuaderno 1. [26] Folio 902 del cuaderno 3. [27] Folios 103 a 199, 458 a 490, 810 a 823 y 916 de los cuadernos 1, 2 y 3. [28] Folios 178 a 179 del cuaderno 1. [29] Folios 730 a 734 del cuaderno 3. [30] “La disnea es el término médico para la dificultad para respirar, a veces descrita como ‘falta de aire’.

Es una sensación incómoda. La dificultad para respirar puede variar de leve y temporal a grave y prolongada”. En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 4 de octubre de 2021. [31] Folios 740 a 745 del cuaderno 3. [32] Folios 831 a 836 del cuaderno 4. [33] Folios 976 a 981 del cuaderno 4. [34] Folios 1184 a 1205 del cuaderno 4. [35] Folios 1208 a 1210 del cuaderno 4. [36] Folios 1223 a 1228 del cuaderno 1. [37] Folios 123 a 124 del cuaderno 2. [38] Folios 491 a 505 del cuaderno 2. [39] Folios 533 a 566 del cuaderno 2. [40] “La cianosis es la coloración azulada de la piel debida a una oxigenación insuficiente de la sangre”.

En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 4 de octubre de 2021. [41] “En general, la herniación de las amígdalas es causada por una masa infratentorial en expansión (p. ej., hemorragia cerebelosa). Las amígdalas cerebelosas, forzadas a través del agujero magno, comprimen el tronco encefálico y obstruyen el flujo de líquido cefalorraquídeo. a hernia cerebral es una complicación de un trastorno que causa un aumento de la presión intracraneal (PIC).

La hipertensión endocraneal puede ser causada por: Lesiones que ocupan espacio (p. ej., tumor, edema o absceso encefálico; contusiones; hematomas); Inchazón o edema generalizado del encéfalo (p. ej., debido a insuficiencia hepática aguda o a encefalopatía hipertensiva); Aumento de la presión venosa (p. ej., debido a insuficiencia cardíaca, obstrucción de las venas mediastínicas o yugulares superiores o trombosis del seno venoso);

Obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo (p. ej., debido a hidrocefalia o a enfermedad meníngea extensa)”. En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 4 de octubre de 2021.