50001-23-31-000-2010-00202-01 — Consejo de Estado

50001-23-31-000-2010-00202-01Consejo de Estado · SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN ASentencia2021-10-11

Ponente: José Roberto Sáchica Méndez

Actor: César Braulio Romero Y Otro·Demandado: Hospital Departamental De Villavicencio E.S.E

De qué trata

Síntesis: Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada (…) Dicha concepción resulta aplicable de forma preferente a los casos de falla médica en el servicio de obstetricia, con la diferencia de que, si el demandante demuestra que el embarazo se desarrolló en condiciones de total normalidad, sin posibilidades evidentes de complicaciones y que, sin embargo, sobrevino un daño a raíz del parto, esa circunstancia viene a ser un indicio para declarar la responsabilidad. Lo anterior, sin perjuicio de que dicha prueba indiciaria resulte refutada por la entidad demandada a lo largo del proceso. (…) Como se desprende de la posición jurisprudencial reiterada de la Sala, a la parte actora en estos eventos obstétricos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una probabilidad preponderante en la producción del resultado dañino, el desconocimiento al deber de posición de garantía o la vulneración al principio de confianza, y iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que el embarazo se desarrolló en términos normales hasta el momento del parto. (…) Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial. En ese sentido, debe recordarse que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. (…) [En el caso concreto] [N]o obran pruebas en el expediente que permitan establecer que la causa de muerte tuvo una relación directa con la prestación del servicio médico por parte de los profesionales adscritos al hospital demandado. Debe recordarse que, como se dejó indicado en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, habida cuenta que en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. (…) Cabe precisar adicionalmente, que no se probó que la causa de la muerte estuviera asociada a una ruptura de la sutura quirúrgica, puesto que, según el testimonio del ginecobstetra que la atendió, la paciente pudo haber sufrido un evento adverso que le produjo una hemorragia en varios órganos de su sistema digestivo y que causó una falla multisistémica. Asimismo, si bien la ginecóloga que atendió la cesárea de la paciente advirtió una posible infección que habría producido la hipertermia de la cavidad uterina, procedió a formularle antibióticos y tuvo una adecuada evolución, motivo por el cual se procedió a darle salida al día siguiente; por lo demás, en la historia clínica se reportó que la herida quirúrgica no presentaba infección. (…) Así, pues, en el presente caso se acreditó con base en la historia clínica y el testimonio de los médicos especialistas que atendieron a la paciente que su atención fue en todo momento oportuna y acorde con las afecciones presentadas por ella y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado a la paciente. (…) Por lo demás, tampoco obra prueba en el expediente acerca de que la atención brindada por el hospital demandado no fuera idónea y oportuna desde el momento en que llegó a ese centro hospitalario, frente a lo cual solo está el dicho del apoderado de la actora. (…) Asimismo, se observa que a la demandante no le fue negado ningún tipo de tratamiento, examen o medicamento que le hubiere sido formulado por los profesionales de la salud que la atendieron en el hospital demandado, y sin que las pruebas allegadas al expediente den cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica. Adicionalmente, cabe precisar que en materia de responsabilidad médica estatal no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que, a no dudarlo, son extraños y ajenos a la labor del juez. (…) En conclusión, con el material probatorio arrimado al proceso, de ninguna forma puede concluirse acerca de una falla médica asistencial por parte del hospital demandado y que esa hubiera sido la causa de la muerte de la paciente. En este punto, resalta la Sala que fuera de la historia clínica y de los testimonios de los médicos que la atendieron, la parte actora no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar o inferir las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda, elementos éstos que, como se analizó, resultan insuficientes para acreditar la supuesta falla del servicio médico asistencial referida en la demanda por un supuesto error de diagnóstico; razón por la cual, ante una ausencia completa de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino revocar la sentencia apelada y, en su lugar, denegar las pretensiones de la demanda.NOTA DE RELATORÍA: Sobre el asunto, consultar, Consejo de Estado. Sección Tercera. sentencia de 20 de febrero de 2008. C.P. Ramiro Saavedra Becerra. exp 15563; Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia de 19 de agosto de 2009, exp. 18364, C.P. Enrique Gil Botero; sentencia del 28 de marzo de 2012, exp. 22163, C.P. Enrique Gil Botero; sentencia del 25 de junio de 2014, exp. 30583, C.P. Hernán Andrade Rincón; sentencia del 11 de junio de 2014, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 27089 y Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Enrique Gil Botero.TESTIMONIO / DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / PACIENTE / MÉDICO TRATANTERespecto de los testimonios de los (…) profesionales de la salud rendidos en este proceso, debe precisarse que, si bien tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados y no fueron desvirtuados ni tachados de falsos o sospechosos, de ahí que la Sala les reconozca eficacia probatoria.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTETRICIA / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / ACTIVIDAD MÉDICA / INDICIO / NEXO DE CAUSALIDAD / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / SERVICIO MÉDICO DE GINECOBSTÉTRICA / PACIENTE / ESTADO DE EMBARAZO / ESTADO DE EMBARAZO / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / MUERTE DEL PACIENTE / PRUEBA INDICIARIA / CARGA DE LA PRUEBA / CARGAS PROCESALES / INCUMPLIMIENTO DE CARGA DE LA PRUEBA / INCUMPLIMIENTO DE LAS CARGAS PROCESALES / DAÑO ANTIJURÍDICO / IMPUTACIÓN FÁCTICA / OBLIGACIÓN DE MEDIO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / TESTIMONIO / HISTORIA CLÍNICA / FALLA DEL SERVICIO / FALLA EN EL SERVICIO / INEXISTENCIA DE LA FALLA DEL SERVICIO / AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / NEGACIÓN DE LA PRETENSIÓN DE LA DEMANDA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / MÉDICO TRATANTE Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada (…) Dicha concepción resulta aplicable de forma preferente a los casos de falla médica en el servicio de obstetricia, con la diferencia de que, si el demandante demuestra que el embarazo se desarrolló en condiciones de total normalidad, sin posibilidades evidentes de complicaciones y que, sin embargo, sobrevino un daño a raíz del parto, esa circunstancia viene a ser un indicio para declarar la responsabilidad.

Lo anterior, sin perjuicio de que dicha prueba indiciaria resulte refutada por la entidad demandada a lo largo del proceso. (…) Como se desprende de la posición jurisprudencial reiterada de la Sala, a la parte actora en estos eventos obstétricos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una probabilidad preponderante en la producción del resultado dañino, el desconocimiento al deber de posición de garantía o la vulneración al principio de confianza, y iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que el embarazo se desarrolló en términos normales hasta el momento del parto.

(…) Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial. En ese sentido, debe recordarse que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.

(…) [En el caso concreto] [N]o obran pruebas en el expediente que permitan establecer que la causa de muerte tuvo una relación directa con la prestación del servicio médico por parte de los profesionales adscritos al hospital demandado. Debe recordarse que, como se dejó indicado en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, habida cuenta que en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado.

(…) Cabe precisar adicionalmente, que no se probó que la causa de la muerte estuviera asociada a una ruptura de la sutura quirúrgica, puesto que, según el testimonio del ginecobstetra que la atendió, la paciente pudo haber sufrido un evento adverso que le produjo una hemorragia en varios órganos de su sistema digestivo y que causó una falla multisistémica.

Asimismo, si bien la ginecóloga que atendió la cesárea de la paciente advirtió una posible infección que habría producido la hipertermia de la cavidad uterina, procedió a formularle antibióticos y tuvo una adecuada evolución, motivo por el cual se procedió a darle salida al día siguiente; por lo demás, en la historia clínica se reportó que la herida quirúrgica no presentaba infección. (…) Así, pues, en el presente caso se acreditó con base en la historia clínica y el testimonio de los médicos especialistas que atendieron a la paciente que su atención fue en todo momento oportuna y acorde con las afecciones presentadas por ella y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado a la paciente.

(…) Por lo demás, tampoco obra prueba en el expediente acerca de que la atención brindada por el hospital demandado no fuera idónea y oportuna desde el momento en que llegó a ese centro hospitalario, frente a lo cual solo está el dicho del apoderado de la actora. (…) Asimismo, se observa que a la demandante no le fue negado ningún tipo de tratamiento, examen o medicamento que le hubiere sido formulado por los profesionales de la salud que la atendieron en el hospital demandado, y sin que las pruebas allegadas al expediente den cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica.

Adicionalmente, cabe precisar que en materia de responsabilidad médica estatal no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que, a no dudarlo, son extraños y ajenos a la labor del juez. (…) En conclusión, con el material probatorio arrimado al proceso, de ninguna forma puede concluirse acerca de una falla médica asistencial por parte del hospital demandado y que esa hubiera sido la causa de la muerte de la paciente.

En este punto, resalta la Sala que fuera de la historia clínica y de los testimonios de los médicos que la atendieron, la parte actora no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar o inferir las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda, elementos éstos que, como se analizó, resultan insuficientes para acreditar la supuesta falla del servicio médico asistencial referida en la demanda por un supuesto error de diagnóstico; razón por la cual, ante una ausencia completa de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino revocar la sentencia apelada y, en su lugar, denegar las pretensiones de la demanda.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el asunto, consultar, Consejo de Estado. Sección Tercera. sentencia de 20 de febrero de 2008. C.P. Ramiro Saavedra Becerra. exp 15563; Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia de 19 de agosto de 2009, exp. 18364, C.P. Enrique Gil Botero; sentencia del 28 de marzo de 2012, exp. 22163, C.P. Enrique Gil Botero; sentencia del 25 de junio de 2014, exp. 30583, C.P. Hernán Andrade Rincón; sentencia del 11 de junio de 2014, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 27089 y Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Enrique Gil Botero.

TESTIMONIO / DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / PACIENTE / MÉDICO TRATANTE Respecto de los testimonios de los (…) profesionales de la salud rendidos en este proceso, debe precisarse que, si bien tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados y no fueron desvirtuados ni tachados de falsos o sospechosos, de ahí que la Sala les reconozca eficacia probatoria.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá D.C., once (11) de octubre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 50001-23-31-000-2010-00202-01(52565) Actor: CÉSAR BRAULIO ROMERO Y OTRO Demandado: HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO E.S.E Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Asunto: Sentencia Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA - Ausencia de criterios de imputación en el caso concreto.

Procede la Sala a resolver los recursos de apelación presentados por las partes contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Meta el 20 de mayo de 2014, mediante la cual se decidió lo siguiente: “PRIMERO. Declárese administrativa y patrimonialmente responsable al Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. por la falla en la prestación del servicio médico en que incurrió, de conformidad con los argumentos expuestos en la parte considerativa de esta providencia.

QUINTO: Negar responsabilidad alguna respecto a La Previsora S.A. con ocasión del contrato de seguro No. 1001370 vigente entre el 2 de febrero de 2007 al 1 de marzo de 2008.

SEXTO: Cúmplase lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo.

SÉPTIMO: Sin condena en costas”. Según la demanda, se configuró una falla del servicio médico asistencial, toda vez que la paciente falleció como consecuencia de un defectuoso procedimiento quirúrgico de cesárea, habida cuenta que se presentó una dehiscencia de la sutura, que llevó a una hemorragia y que, cuando regresó al hospital demandado, hubo una demora injustificada en su atención. I. SENTENCIA APELADA 1.

Corresponde a la sentencia ya identificada mediante la cual el Tribunal Administrativo del Meta accedió parcialmente a las súplicas de la demanda[1], cuyas pretensiones, hechos y consideraciones de derecho, fueron las siguientes: Pretensiones 2. El referido proveído decidió la demanda presentada el 19 de mayo de 2010[2] por María Teresa de Jesús Ardila Velásquez (madre), Emilio, Juan de Jesús, José Antonio y Luli Andrea Reyes Ardila (hermanos), Eudosia Velásquez Ardila (abuela) y Heiber David Romero Reyes (hijo), quien está representado por su padre César Braulio Romero Isaza, a través de apoderado judicial[3] y en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra de la E.S.E. Hospital Departamental de Villavicencio, con el fin de que se le declare patrimonialmente responsable por la falla en el servicio médico asistencial que ocasionó la muerte de la señora María Patricia Reyes Ardila, ocurrida el 14 de julio de 2008. 3.

En cuanto a la indemnización de perjuicios morales se solicitó el equivalente a doscientos (200) SMLMV para su hijo y su madre y, cien (100) SMLMV para cada uno de sus hermanos y su abuela; asimismo, se deprecó esas mismas cantidades para los referidos demandantes por “perjuicios por daño a la vida de relación”. Finalmente, por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, se deprecó la suma de seiscientos treinta y ocho millones doscientos diez mil ochocientos sesenta y ocho pesos m/cte.

($638’210.868) a favor del hijo de la víctima directa. Hechos 4. Como fundamento fáctico de las pretensiones, se narró, en síntesis, que la señora María Patricia Reyes Ardila asistió mensualmente a los controles prenatales en el Hospital de Cumaral-Meta, sin que se le hubiera diagnosticado ningún tipo de complicación, por lo que su embarazo fue catalogado como de bajo riesgo. 5.

Manifestó que el 10 de julio de 2008 inició trabajo de parto, por lo cual acudió al Hospital Departamental de Villavicencio, donde se le practicó cesárea y dio a luz a un niño de nombre Heiber David Romero Reyes; al día siguiente, fue dada de alta. 6. Dos días después -13 de julio de 2008-, la señora en mención acudió nuevamente al Hospital de Curamal por presentar vómito en dos ocasiones con presencia de sangre, dolor intenso en el dorso y en la herida de la cirugía; sin embargo, debido a la complejidad de su estado de salud fue trasladada nuevamente al Hospital de Villavicencio E.S.E., donde ingresó en pésimas condiciones generales, con soporte ventilatorio mecánico; horas más tarde entró a UCI.

Su cuadro clínico siguió complicándose al punto de presentar un choque hipovolémico que le causó la muerte el 14 de julio de 2008. 7. En relación con los hechos descritos, sostuvo que se configuró una falla del servicio médico asistencial, toda vez que la paciente falleció como consecuencia de un defectuoso procedimiento quirúrgico de cesárea, habida cuenta de que se presentó una dehiscencia de la sutura, que llevó a una hemorragia y que, cuando regresó al hospital demandado, hubo una demora injustificada en su atención, todo lo cual ocasionó su óbito, hecho que generó graves perjuicios a los demandantes[4].

La defensa 8. El Hospital Departamental de Villavicencio manifestó que la muerte de la señora María Patricia reyes Ardila se debió, principalmente, a un evento súbito y repentino (hemoperitoneo y coagulopatía) posterior a haber sido dada de alta de una cesárea; por lo demás, indicó que esa institución le brindó toda la atención médica requerida de forma idónea, oportuna en cada una de las atenciones brindadas. 9.

Agregó que, las obligaciones en materia médica eran de medio y no de resultado y, en el caso concreto, las notas de la historia clínica daban cuenta de que a la paciente se le habían brindado los recursos disponibles para atender su parto por cesárea y su complicación posterior, pero desafortunadamente la paciente falleció por un hecho ajeno a la prestación del servicio médico brindado[5].

El llamado en garantía 10. En escrito separado al de contestación de demanda, el hospital demandado solicitó que se citara al proceso en calidad de llamada en garantía a la compañía aseguradora La Previsora S.A. en virtud de la póliza de responsabilidad civil extracontractual No. 1001370, el cual fue aceptado a través de proveído del 10 de mayo de 2011[6]. 11.

En la contestación del llamamiento en garantía, la compañía aseguradora manifestó que el siniestro que originó la presente acción acaeció luego de vencer la fecha de vigencia de la póliza, la cual comprendía del 1 de febrero de 2007 al 1 de marzo de 2008 y, comoquiera que la muerte de la paciente se produjo el 14 de julio de 2008, debía concluirse que ese evento no estaba amparado y, por lo tanto, no estaba obligada a responder contractualmente[7].

Los alegatos de conclusión 12. En la oportunidad para presentar alegatos de conclusión, la parte actora insistió en que se configuró una falla del servicio por parte del hospital demandado, por cuanto las pruebas allegadas al plenario daban cuenta de la defectuosa práctica de la cesárea realizada a la señora María Patricia Reyes Ardila, pues se presentó una dehiscencia de la sutura, es decir, que hubo un error en la sutura de la herida quirúrgica que le causó la hemorragia y que hubo una demora injustificada en su atención, todo lo cual causó su óbito[8]. 13.

La llamada en garantía reiteró en su escrito de alegatos finales que el aludido siniestro no se encontraba amparado por la póliza de responsabilidad, motivo por el cual debían denegarse las pretensiones formuladas en su contra[9]. 14. El Ministerio Público y el hospital demandado guardaron silencio en esta oportunidad[10]. La decisión 15.

Al resolver el conflicto, el Tribunal Administrativo del Meta accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda en los términos transcritos al inicio de esta sentencia, por considerar que, de acuerdo con la historia clínica del paciente, podía inferirse que desde que la señora María Patricia Reyes Ardila ingresó al centro hospitalario por urgencias el 14 de julio de 2008, requería de un manejo especial y urgente por parte del personal médico especializado de la entidad demandada, dado que su cuadro clínico era de pésimas condiciones, “todo lo cual hacía que debía ser atendida con eficacia, situación que no se presentó, pues la señora Reyes Ardila siempre estuvo en observación durante su estancia por urgencias”. 16.

Agregó que la paciente ingresó al hospital demandado a las 2:07 a.m. con un cuadro de cesárea con dehiscencia de sutura, es decir, en precarias condiciones, pero sólo hasta las 11:10 a.m. fue valorada nuevamente y se estableció que debía realizarse una gammagrafía con el fin de obtener datos sobre la hipoperfusión de la corteza cerebral, pero a las 3:39 p.m. se determinó que la paciente presentaba muerte cerebral.

Así las cosas, el a quo concluyó que “el centro hospitalario fue evasivo desde las 2 de la mañana en la atención médico asistencial para la señora María Patricia, pues el dictamen de ingreso siempre se mantuvo durante la estancia por urgencia, situación que avanzó a un estado más delicado, hasta ocasionarse su muerte”. Finalmente, concluyó que estaba probado el nexo causal entre el daño y la actuación negligente por parte del personal médico adscrito a la institución demandada. 17.

En cuanto a la liquidación de perjuicios, el Tribunal a quo accedió al reconocimiento de los perjuicios morales a favor de los demandantes de conformidad con los parámetros establecidos en las sentencias de unificación del Consejo de Estado; asimismo, accedió al reconocimiento de perjuicios por “daño a la vida de relación” en la suma de cien (100) SMLMV a favor del hijo y madre de la víctima directa.

Por último, denegó el reconocimiento de perjuicios materiales deprecados a favor de su hijo, por considerar que no se encontraba acreditada la actividad productiva ni el salario mensual percibido por la persona fallecida. 18. Por último, respecto de la aseguradora La Previsora S.A. llamada en garantía, manifestó que para la fecha en que se produjo el siniestro -14 de julio de 2008-, no estaba vigente la póliza de responsabilidad civil extracontractual, razón por la cual denegó las pretensiones frente a esa sociedad[11].

II. EL RECURSO INTERPUESTO Síntesis del recurso de apelación 19. La parte actora manifestó su inconformidad frente a la sentencia de primera instancia, únicamente, en lo que respecta al reconocimiento de lucro cesante, para cuyo efecto manifestó que al expediente se aportó un diploma de un curso de estilista que realizó la señora María Patricia Reyes y, además, obran testimonios –no dijo quienes- que daban cuenta de la actividad de estilista de la referida persona, con lo cual se acreditaba su actividad productiva y, por ende, solicitó que se reconociera al menos el salario mínimo legal vigente por el resto de su vida probable a favor de su hijo[12]. 20.

A su turno, el hospital demandado manifestó que el Tribunal valoró de forma errónea las pruebas allegadas al proceso, específicamente, la historia clínica de la paciente, pues en ese documento se observa que ella fue remitida del hospital de Curamal el 13 de julio a las 21:45 p.m., se ordenó su hospitalización, así como exámenes paraclínicos y fue valorada por ginecoobstetricia; a las 23:20 se trasladó a sala de cirugía para realizar laparotomía exploratoria, se realizó también histerectomía abdominal total, drenaje hemoperitoneo y transfusiones de varias unidades de sangre, procedimientos que finalizaron a la 1:45 a.m. y que, por presentar una complicación súbita, fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde se efectuaron maniobras de reanimación, pero desafortunadamente la paciente falleció. 21.

En ese sentido indicó que, contrario a lo afirmado por el a quo, en el proceso se probó que a la paciente se le brindó toda la atención que su cuadro clínico requería, desde que ingresó por urgencias remitida del hospital de Curamal en pésimas condiciones, se le practicaron varios procedimientos quirúrgicos tanto en la sala de cirugía como en la unidad de cuidados intensivos, de lo cual se infería que la paciente siempre tuvo atención médica oportuna e ininterrumpida. 22.

Agregó que, el Tribunal no mencionó ni mucho menos valoró la prueba testimonial de los médicos que atendieron a la paciente, quienes coincidieron en manifestar sobre el delicado estado de salud y toda la atención brindada de conformidad con los protocolos médicos establecidos para ese tipo de eventos, razón por la cual la muerte de la paciente solo podía ser imputada a una causa extraña y ajena a la prestación del servicio por parte de ese centro hospitalario[13].

Los alegatos de conclusión 23. Las partes guardaron silencio en esta oportunidad procesal[14]. 24. En su concepto, el agente del Ministerio Público manifestó que debía confirmarse la sentencia que accedió a las pretensiones de la demanda, toda vez que se probó que la atención dada a la paciente en el hospital demandado fue “deficiente y precaria”, habida cuenta de que la paciente estuvo más de dos horas en sala de observación, sin que se le hubiera prestado la atención médica que ameritaba su cuadro clínico, todo lo cual hizo que su estado de salud se complicara fatalmente[15].

III. C O N S I D E R A C I O N E S 25. Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, procede la Sala a resolver los recursos de apelación formulados por las partes. El objeto del recurso de apelación 26. Como se ha reseñado, el motivo de disenso de la parte demandante se centra en solicitar que se modifique la sentencia de primera instancia para efectos de que se acceda al reconocimiento del lucro cesante a favor del hijo de la víctima directa; por su parte, el hospital demandado pidió que se revoque el fallo apelado y, en consecuencia, se nieguen las súplicas de la demanda, dado que se acreditó que la atención brindada a la paciente fue en todo momento idónea y oportuna, motivo por el cual la muerte de la paciente se debió a una causa extraña. Precisiones respecto del régimen de responsabilidad aplicable al presente asunto 27.

Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada[16]. 28.

Dicha concepción resulta aplicable de forma preferente a los casos de falla médica en el servicio de obstetricia, con la diferencia de que, si el demandante demuestra que el embarazo se desarrolló en condiciones de total normalidad, sin posibilidades evidentes de complicaciones y que, sin embargo, sobrevino un daño a raíz del parto, esa circunstancia viene a ser un indicio para declarar la responsabilidad.

Lo anterior, sin perjuicio de que dicha prueba indiciaria resulte refutada por la entidad demandada a lo largo del proceso. Así se explicó tal criterio en sentencia de 19 de agosto de 2009[17]: “En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo haya sido normal y, sin embargo, éste no termina satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada es de resultado.

En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que, desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, eventos en los cuales era de esperarse que el embarazo culminara con un parto normal.

No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla.

En síntesis, bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.

(…). No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad. En otras palabras, no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado.

No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio, incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica” (negrillas fuera de texto). 29.

Como se desprende de la posición jurisprudencial reiterada de la Sala[18], a la parte actora en estos eventos obstétricos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una probabilidad preponderante en la producción del resultado dañino, el desconocimiento al deber de posición de garantía o la vulneración al principio de confianza, y iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que el embarazo se desarrolló en términos normales hasta el momento del parto.

En este sentido cabe precisar que, quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe “acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos”. En efecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que: “En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado…” En efecto, tratándose de la responsabilidad por actos médicos la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico”[19]. 30.

Adicionalmente, cabe mencionar que, corresponderá a la entidad demandada desvirtuar, mediante elementos materiales probatorios suficientes, el indicio de falla que constituye una presunción judicial. En ese sentido, debe recordarse que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. 31.

Con fundamento en todo lo anterior, la Sala procederá a estudiar, de acuerdo con las pruebas obrantes en el proceso, si en el sub lite concurren, o no, los elementos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado respecto del daño que sirvió de fundamento a la presente acción. Lo probado 32. A partir del material probatorio allegado al proceso, esta Subsección encuentra probados los hechos que se enuncian a continuación: - De acuerdo con el registro civil de defunción de la señora María Patricia Reyes Ardila, se tiene probado que falleció el 14 de julio de 2008 a las 8:20 p.m. en la ciudad de Villavicencio. - En el acta de necropsia practicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Villavicencio al cuerpo de la referida persona, se manifestó lo siguiente: “Resumen de hechos: fue intervenida por cesárea, en el postoperatorio presenta cuadro que la obliga a consultar, es reintervenida y hace coagulopatía de consumo.

Hipótesis de manera de muerte: por determinar. Hipótesis de causa de muerte: por determinar. Resumen de hallazgos: postoperatorio de cesárea, coagulopatía de consumo. Examen interior: (…). Sistema digestivo: Estómago: sin lesiones, sangrado por gastritis hemorrágica, con coágulo de 500 cc. Páncreas: sin lesiones, con hemorragias focales.

Intestino delgado: sangrado en la mucosa intestinal a varios niveles. Riñones: sin lesiones, con lesiones hemorrágicas subcapsulares y parenquimatosas. Vejiga: sin lesiones, vacía con hemorragia submucosa. Opinión pericial: falleció por coagulopatía de consumo en postoperatorio mediato de cesárea, por síndrome de choque” (negrillas adicionales). - En la epicrisis de la atención brindada a la señora María Patricia Reyes Ardila en el Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. entre el 9 y el 12 de julio de 2008, se registró la siguiente información: “Diagnóstico principal: postparto.

Diagnóstico secundario: posp. cesárea. Motivo de la consulta: contracciones uterinas. Paciente con cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en contracciones uterina regulares las cuales se han exacerbado en las últimas 6 horas, movimientos fetales positivos, expulsión de tapón mucoso sin pérdidas vaginales [ilegible]. Examen físico general: buen aspecto general, consciente, hidratada, afebril.

Paciente se hospitaliza, se realiza monitoreo fetal y se coordina trabajo de parto, se solicitan paraclínicos. Paciente en trabajo de parto, [ilegible] se programa parto por cesárea. Se realiza procedimiento el 10 de julio de 2008, se recibe recién nacido de sexo masculino, procedimiento sin complicaciones, se hospitaliza pos cesárea, correcta evolución, no signos de infección en h. qx.

Se da salida con recomendaciones y órdenes médicas”[20] (negrillas adicionales). - En el registro de atención de urgencias del Hospital Departamental de Villavicencio de fecha 13 de julio de 2008 se consignó la siguiente información relacionada con la atención brindada a la señora María Patricia Reyes Ardila, así: “21:45 ingresó S. partos.

Paciente de 27 años remitida del hospital de Cumaral con Dx. 1. Shock hipovolémico, 2. sind. Anémico secundario, 3. pop cesárea, 4. complicaciones del procedimiento qx. Refiere cuadro clínico de más o menos cuatro horas de evolución consistente en vómito en 2 ocasiones, la segunda con presencia de sangre, posteriormente presentó intenso dolor en dorso que se propagó a región interior del abdomen, también refiere dolor a nivel de la herida qx y náuseas.

Hace tres días se realizó cesárea en esta institución. Antecedentes: Cesárea ya referida. Examen físico: buen aspecto general, consciente, hidratada, álgida quejumbrosa, TA: 60/40, marcada palidez cutánea. Idx: dolor abdominal a estudio, abdomen agudo, hemoperitoneo, 3er día pos cesárea, síndrome anémico agudo. Plan: hospitalizar, [ilegible], ringer, exámenes clínicos (ss, ct+, pt, ptt, vsg, pcr, creatinina, gre., ecografía abdomen, valoración gineco de turno”[21] (negrillas adicionales). - En la epicrisis de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E. respecto de la atención médica brindada a la señora María Patricia Reyes Ardila del 14 julio de 2008[22], se consignó la siguiente información: "14/07/14. 02:07 a.m. Paciente consulta remitida del hospital de Cumaral por cuadro de dolor dorsal, dolor epigástrico, hipotensión, palidez cutánea, distensión abdominal, antecedente de cesárea hace cuatro días por desproporción céfalo pélvica, ausencia de ruidos intestinales, valorada al ingreso en Hospital se realiza ecografía [pic]abdominal que se interpreta como hemoperitoneo y esplenomegalia y se decide laparotomía de urgencia. Durante el procedimiento con inestabilidad hemodinámica, inicialmente oliguria, posteriormente anuria, encuentran durante el procedimiento con inestabilidad Hemodinámica, dehiscencia de sutura, realizan histerectomía abdominal, drenaje de hemoperitoneo, interconsulta a cirugía por sangre en tracto gastro intestinal, transfunden GRE, reaniman con líquidos, colocan catéter central subclavio derecho, inician dopamina y titulan hasta parcial recuperación de presión arterial, traslada en pop inmediato a unidad de cuidados intensivos profilaxis para re sangrado de vías digestivas, transfundir, cuidados de enfermería y terapia respiratoria UCI. 14/07/2008. 07:48 a.m. Paciente en sus primeras horas de estancia en la unidad quien se encuentra en pésimas condiciones generales con necesidad de soporte ventilatorio mecánico, asistencia al ventilador sin sedación, en estado de coma, gasimetría con acidosis metabólica severa PH:6.8 HCO 3:4.6 con alcalosis respiratoria, sin trastorno en la oxigenación con necesidad de F102 50% severa inestabilidad hemodinámica con alto aporte hídrico doble soporte vasopresor asociado a inotropia a dosis altas, a pesar de lo que persiste hipotensión sostenida.

En ocasiones sin registro de tensión arterial con frecuencias cardiacas adecuadas, presiones de llenado apenas normales, anurica con GU:0.02 CC/K/HR con balances negativos con hipotermia sostenida hasta 34.? C a pesar de medidas instauradas para mantener temperatura con glucometrías altas neurológico sin sedación ni analgesia paciente en coma, no hay respuesta a dolor profundo con pupilas midriáticas de 6mm fijas, con ausencia de reflejos.

Fue valorada la paciente por ginecólogo de turno saliente quien comenta mala situación de la paciente y continuar manejo con poli transfusión, se da aviso a ginecoobstetricia para valoración ahora por ginecólogo de turno, pronostico neurológico vital reservado. 14/07/200. 11:10 a.m. Paciente en pésimas condiciones generales quien es valorada en conjunto con ginecólogo de turno, intensivista se decide realización de laparotomía por sospecha de hemoperitoneo, se solicita glóbulos rojos empaquetados, plasma y plaquetas para el procedimiento.

Se mide presión intrabdominal mayor de 40mmHg por lo que Dr. González cirujano intensivista y Dr. Mejía anestesiólogo intensivista deciden retirar puntos de laparotomía y de aponeurosis obteniendo salida de líquido claro de cavidad abdominal no sangre. Se observa asas intestinales con marcada hipo perfusión, coloración violácea, pulsos muy débiles con marcada hipo perfusión generalizada coloración moteana cianótica en extremidades predominio en miembros inferiores, la paciente presenta episodio sin registro de tensión arterial con bradicardia hasta 43xmin.

( ) paciente persiste sin tensión arterial, no se palpan pulsos periféricos, radial, pedio, femoral ausentes, con marcada, frialdad, registro de hipotermia hasta 31° C. a pesar de medidas para aumentar, se ordena transfusión de 2Ul de GRE. Pronóstico reservado, se da información a familiar de la paciente (Tío) a quien se le comenta la situación actual en la que se encuentra, los procedimientos realizados en pro de mejorar la condición de la misma y el pronóstico reservado. 14/07/2008. 3:39:24 p.m. Paciente en muy malas condiciones generales con requerimiento de soporte inotrópico con dapamina y doble soporte vasopresor con noradrenalina y adrenalina titulados a dosis altas observándose respuesta inadecuada dada por tensión arterial sin registro, frecuencias cardiacas con tendencia a la taquicardia y presiones de llenado apenas adecuadas, con requerimiento de soporte ventilatorio mecánico, con poca asistencia al ventilador y acoplada con el mismo, pulsoximetrias sin registro persiste hipotérmica a pesar de las medidas térmicas instauradas con infusión de DAD 10% y glucómetros adecuadas, diuresis (-), balance hídrico (+), volúmenes urinarios muy bajos, anurica, se han transfundido 41.J de Gre.

( ) valorada por neurología quien determina paciente con clínica de muerte cerebral, recomienda toma de tac cerebral y gammagrafía de perfusión cerebral si su estado hemodinámico lo permite, según evaluación considerar protocolo para test de apnea, se toma control de gases arteriales evidenciándose persistencia de acidosis metabólica severa a pesar de la infusión de bicarbonato de sodio electrolitos de control con hipercalcemia e hipocalcemia.

Se decide continuar con el manejo médico [pic]instaurado. Se considera pronóstico vital y neurológico reservado. 14/07/2008. 09:01 p.m. La paciente presenta trazo en el monitor de dupletas y tripletas, no registra evolución a bradicardia a pesar del soporte instaurado y fallece a las 08:20 PM, informe a los familiares -quienes estuvieron muy atentos a su evolución y [pic]explique la conveniencia de una necropsia clínica a lo cual también están de acuerdo.

Q.E.P.D”[23]. - En la declaración rendida ante el a quo por el médico ginecobstetra y Bioetista Cesar Augusto Ávila Montealegre, quien respecto de la atención dada a la señora María Patricia Reyes Ardila, manifestó lo siguiente: “(…) Se trata de una paciente que llego el 13 de julio de 2008, es una paciente de 27 años remitida al hospital de Cumaral, con síndrome anémico agudo secundario y postoperatorio de cesárea, es una paciente que llega condición arterial de 60 40 con respiratoria de 28, con distensión abdominal, dolor en la palpación abdominal y loquios edimáticos escasos.

El médico de urgencias la hospitaliza e inicia líquidos intravenosos. Yo veo a la paciente y le diagnostico tercer día por cesaría shock hipovolémico, abdomen agudo, hemoperitoneo por ecografía con probable dehiscencia. Ordeno trasladar al quirófano confirmar licencia de sangre, se le explica a la paciente la posibilidad de histerectomía y lo entiende va a cirugía y como hallazgos de la cirugía encuentro el peritoneo de 2500, licencia total de la histerorrafia, desgarro cervical derecho sangrante y procedo a hacer histerectomía. Observo foco endometrósico en los ovarios, presenta despulimiento del cesmoides, desgarro del peritoneo y se descarta isquemia intestinal y se pasa a paciente a cuidados intensivos, durante los diagnósticos pos quirúrgicos son de licencia histerografial C y B (cuagulopatía intravascular diseminada) y hemorragia epigástrica alta.

La paciente se traslada a la unidad de cuidados intensivos, salgo de cirugía hablo con los familiares y le digo el pronóstico muy reservado de la paciente con el pronóstico de que pueda fallecer. (…) PREGUNTADO: De acuerdo a su exposición que nos acaba de rendir, infórmele al despacho en que consiste una anemia aguda. CONTESTO: Una anemia aguda consiste en la perdida rápida de sangre, que se traduce por la palidez, por cambios en la presión arterial.[pic]PREGUNTADO: De igual manera doctor Ávila, y consta en la historia clínica que Obra en el expediente, en que consiste el hemoperitoneo, CONTESTO: Consiste en acumulación de sangre en la cavidad abdominal.

PREGUNTADO: Relata usted, que al proceder hacer la intervención quirúrgica de la paciente, encontró algunos hallazgos, entre ellos el hemoperitoneo, una dehiscencia electrográfica entre otros, infórmele al despacho, cuales pueden haber sido las causas de presentarse en esa paciente. CONTESTO: Los factores de riesgo en esta paciente para encontrar estos hallazgos es que la paciente tenga una infección llamada infección de las membranas colianicas, segundo que la paciente tenga una endometritis que es infección del endiometrio, y la paciente pierde la sangre y se acumula dentro de la cavidad abdominal además favorece también el sangrado.

Hay que aclarar que cuando se realiza la sutura del segmento uterino cesáreo se utiliza una resistente y con una técnica adecuada es casi imposible que se suelte por sí mismo, en este caso considero que la dehiscencia no es iatrogénica. PREGUNTADO: Según su experiencia profesional, y según la doctrina médica, que puede causar la desinencia (abertura de incisión quirúrgica).

C0NTESTO: La causa más frecuente es la infección, la causa es muy muy rara, es prácticamente imposible. PREGUNTADO: De acuerdo a su respuesta anterior dígale al despacho si medicamente, existen signos que puedan diagnosticar la dehiscencia. CONTESTO: Existen síntomas de sospecha cuando es una probable de dehiscencia los signos clásicos es dolor exquisito en el sitio, dolor en el útero, dolor a la movilización del cérvix, distención abdominal, hemoperitoneo, eso es en una paciente posquirúrgica.

PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que ha podido revisar, dígale al despacho cuáles son los medicamentos que usted ordenó y que le fueron aplicados a la paciente María Patricia. CONTESTO: Se inició clindamicina 600 miligramos cada 6 horas y gentamicina 80 miligramos cada 8 horas, dipirona 2 gramos cada 6 horas y media, tramadol 50 miligramos cada 8 horas, ranitidina 50 miligramos cada 8 horas y demás ordenes por unidad.

PREGUNTADO: Obra dentro el expediente el informe pericial de necropsia, rendido por medicina legal y ciencias forenses en donde señala entre otros que en el estómago de la paciente había un sangrado por una gastritis hemorrágica, con un coágulo de 500 centímetros cúbicos, según sus conocimientos infórmele al despacho, a que se atribuye la existencia de este coagulo.

CONTESTO: La gastritis de esta paciente se puede explicar porque puede ser un accidente, puede ser una úlcera de estrés por el evento adverso de alguna paciente y el coágulo se hace por la coagulopatía de consumo que estaba haciendo y eso nos explica que la paciente está haciendo falla multisistémica. PREGUNTADO: Dígale al despacho, si a la paciente le fue brindado algún tratamiento para esa gastritis.

CONTESTO: A la paciente se le dio ranitidina, lo que pasa es que la gastritis de esta paciente no explica su muerte, hablamos con el cirujano y revisó y no encontró ninguna razón del sangrado. Encontré que la causa se llama hemoperitoneo y no encuentro ninguna perforación y por eso se consideró que el sangrado era alto y esto concuerda con el hallazgo de la autopsia.

PREGUNTADO: Dígale al Despacho si se ordenó, aplicar sangre en caso afirmativo cuántas unidades se le aplicó a la paciente. CONTESTO: Si se le aplicó sangre durante el proceso quirúrgico, creo que fueron 4 unidades tendría que confirmarlo, también nosotros entramos con sangre confirmada. PREGUNTADO: Dígale al Despacho en qué consiste la falla multisistémica a que usted hizo referencia. CONTESTO: Consiste en hacer los siguientes eventos primero hace una endometritis, luego una sepsis, luego un shock séptico, luego falla multiorgánica.

Cuando la paciente hace una falla multiorgánica la probabilidad de fallecer es de un 90 por ciento, a medida que la enfermedad va avanzando se va avanzando y más posibilidad de morir. En este caso esta paciente cuando se le hizo la histeroctomía ya estaba muy grave porque estaba entrando en shock séptico que considero que en este caso fue lo que la llevó a que falleciera.

PREGUNTA CINCO Explique al despacho, en qué consiste la sepsis y el shock séptico. CONTESTO: La sepsis consiste en una infección que se localiza en un órgano que desciende a órganos vecinos se generaliza, se convierte en shock séptico. PREGUNTADO: Dígale al Despacho qué tiempo transcurrió entre el momento en que ingresó la paciente remitida del hospital de Curamal al momento en que Usted realizó el procedimiento quirúrgico descrito anteriormente.

CONTESTÓ: La paciente ingresó a las 21:45 y se llevó a la cirugía a las 23:20, cabe aclarar que en este tiempo se tomaron todas las ecografías y la reserva de sangre para entrar con un diagnóstico probable y explicarle a la paciente y estabilizarla”. - En la declaración rendida ante el a quo por la médica ginecobstetra Diana Patricia Saavedra Marín[24], quien atendió la cesárea de la paciente manifestó: “Si conocí a la señora Patricia Reyes, la atendí en el servicio de ginecobstetricia, en sala de partos, no me acuerdo la fecha exacta, fue en julio de 2008, la paciente cursaba un embarazo de 38 semanas y 5 días, estaba en trabajo de parto con un buen control y monitorización, hacia las 5:30 de la tarde más o menos se encontraba en una dilatación de siete centímetros y un borramiento (sic) del 90 por ciento, se determinó un trabajo de parto estacionario, pues sobre la 3 de la tarde estaba en el mismo, por lo que considere desembarazarla por cesárea, yo le explique a la paciente que era necesario realizar este procedimiento, fue un procedimiento sin complicaciones, se obtuvo un recién nacido sano de sexo masculino, durante el acto operatorio si evidencié la cavidad uterina un poco hipertermia, por lo cual sospeché una corioamnionitis por lo cual se indicó tratamiento antibiótico.

No tuvimos ninguna complicación durante el acto operatorio y posteriormente la paciente ingresa al piso de ginecología. Durante su estancia, en el postoperatorio inmediato, no presentó ninguna complicación, el útero estaba tónico evolucionando adecuadamente. Allí en el piso hay un ginecólogo encargado de valorar las pacientes y determinar la salida, la paciente fue dada de alta el 12 de julio como consta en la historia clínica, donde refieren que se encuentra en buenas condiciones, deambulando y con el niño en brazos, como tenía una evolución favorable el ginecólogo encargado del piso le dio salida.

PREGUNTADO: De acuerdo a lo dicho anteriormente por usted, dice que, al practicar la cesárea, evidencia una cavidad uterina hipertérmica, explíquele al despacho en qué consiste eso. CONTESTO: Cuando existe esta situación, se sospecha que puede haber una infección, por esta misma razón le dejé el antibiótico. PREGUNTADO: Infórmele al juzgado si lo recuerda o con base en la historia clínica que reposa en el expediente que antibióticos o medicamentos formuló a la paciente.

CONTESTÓ: Si le deje cefezolina 1 gramo cada 6 horas vía intravenosa. PREGUNTADO: Infórmele al despacho, cuáles son las condiciones de salud que debe reunir una paciente para que le pueda ser practicada una cesárea. CONTESTO: Cuando se realiza un procedimiento quirúrgico, como obstetra lo indico por una situación especial como el caso de doña Patricia donde el trabajo de parto quedó estacionario, pero el que permite la cirugía es el anestesiólogo, ellos dan la aprobación del acto quirúrgico.

PREGUNTADO: Qué control exige el postoperatorio de una cesárea CONTESTO: Debe de realizarse una evolución adecuada, de sus signos vitales de la involución uterina y que la paciente presente un buen estado general. Y esto fue Io que la paciente presentó durante su postoperatorio inmediato hasta el momento de la salida, tan es así que la paciente salió caminando por sus propios medios, manifiesto que si hubiese sido una mala praxis como lo manifiesta la parte demandante esto no da espera e inmediatamente se refleja que la paciente quedó con una mala técnica quirúrgica o mal operada sobre todo en una paciente de cesárea.

Es más, según la historia que ya la recuerdo, cuando ella reingresó el 13 de julio la causa de la consulta no fue obstétrica, consultó por dolor en la espalda que se reflejó en hipogastrio y 2 episodios de hematemesis (vómito de sangre), y como consta en la historia clínica nunca presentó sangrado genital importante. PREGUNTADO: Dígale al despacho que tiempo de experiencia tiene.

CONTESTÓ: 9 años como ginecobstetra, pero 15 años en sala de partos. PREGUNTADO: Dígale al despacho, durante la intervención que acabe de describir realizada a la paciente que personal médico y asistencial la acompañó en este momento. CONTESTO: No recuerdo el ayudante siempre es un interno, no recuerdo que anestesiólogo estaba de turno. PREGUNTADO: Dígale al despacho, qué órdenes médicas profirió usted como médico tratante para la paciente Patricia Reyes.

CONTESTO: Para contestar la pregunta la testigo solicita la historia médica la cual se pone de presente. Nada vía oral, lactato ringer 1.000 centímetros más 10 unidades de oxitocina a 80 cada hora, dipirona cada 6 horas, control de sangrado y tono (sic) uterino”. 33. Respecto de los testimonios de los referidos profesionales de la salud rendidos en este proceso, debe precisarse que, si bien tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados y no fueron desvirtuados ni tachados de falsos o sospechosos, de ahí que la Sala les reconozca eficacia probatoria.

Análisis de imputación en el caso concreto 34. Tal como se dejó indicado, la sentencia apelada consideró que se configuró una falla médico asistencial, puesto que desde el ingreso de la paciente al centro hospitalario por urgencias a las 2:07 a.m., se advertía que requería de un manejo especial y urgente por parte del personal médico de la entidad demandada, dadas las “pésimas condiciones” de su cuadro clínico; sin embargo permaneció en observación hasta las 11:10 a.m. cuando fue valorada nuevamente y se estableció que debía realizarse una gammagrafía con el fin de obtener datos sobre la hipoperfusión de la corteza cerebral, pero a las 3:39 p.m. se determinó que la paciente presentaba muerte cerebral. 35.

A su turno, el hospital demandado manifestó en su alzada que la paciente siempre tuvo atención oportuna e ininterrumpida y que, el a quo valoró de forma errónea la historia clínica, dado que en la misma se observa que la paciente ingresó remitida del hospital de Curamal el 13 de julio a las 21:45 p.m., momento en el cual se ordenó hospitalización y fue valorada por ginecólogo; a las 23:20 se practicó laparotomía exploratoria, se realizó histerectomía abdominal total y drenaje hemoperitoneo, procedimientos que finalizaron a la 1:45 a.m. y debido a una complicación súbita fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde se efectuaron las maniobras de reanimación, pero la paciente falleció. 36.

Ahora bien, se advierte que las conclusiones del análisis probatorio efectuadas por la Sala en esta oportunidad resultan diametralmente opuestas a las expuestas por el a quo, de acuerdo con el siguiente razonamiento: 37. A partir de la historia clínica allegada por el Hospital Departamental de Villavicencio y con base en los testimonios de los ginecobstetras Cesar Augusto Ávila Montealegre y Diana Patricia Saavedra Marín que la atendieron, se tiene acreditado, básicamente, que el 10 de julio de 2008, a la señora María Patricia Reyes le fue practicada una cesárea que se realizó sin complicaciones y dio a luz a un niño de sexo masculino; asimismo, se registró una correcta evolución de la paciente y dado que su herida no presentaba signos de infección, se le dio salida el 12 de ese mismo mes y año, con medicamentos. 38.

Asimismo, de acuerdo con el testimonio de la ginecóloga que le realizó la cesárea, la paciente no presentó ninguna complicación durante el procedimiento, “el útero estaba tónico evolucionando adecuadamente”, por lo que fue trasladada a piso y presentó una buena recuperación y fue dada de alta al día siguiente -12 de julio de 2008-. Asimismo, en relación con la cavidad uterina hipertérmica[25] que presentó la paciente durante la cesárea, manifestó que le prescribió un antibiótico y que evolucionó sin ningún problema; asimismo, en la historia clínica se registró que la herida de la cirugía no presentó infección alguna y evolucionó adecuadamente, de ahí que se le hubiera dado salida.

De igual forma manifestó que no se produjo una mala praxis médica durante la cesárea, dado que esos signos se presentan de forma inmediata y, en este caso, la paciente salió caminando por sus propios medios. 39. De acuerdo con esos mismos medios de prueba, se observa que al día siguiente después de haber sido dada de alta -13 de julio de 2008-, la paciente regresó al Hospital de Cumaral, por presentar vómito con sangre y dolor en el dorso y luego en abdomen, en ese centro médico se le diagnosticó “Dx. 1.

Shock hipovolémico, 2. sind. Anémico secundario, 3. pop cesárea, 4. complicaciones del procedimiento qx.”, motivo por el cual fue remitida al Hospital Departamental de Villavicencio, donde ingresó por el servicio de urgencias a las 21:45 p.m.; en ese mismo momento fue hospitalizada, fue valorada por el ginecólogo de turno, se ordenó realizar una ecografía y la práctica de otros exámenes clínicos. 40.

En la ecografía practicada a la paciente se observó hemoperitoneo[26] y esplenomegalia[27] por lo cual se le realizó una laparatomía de urgencia, la cual fue realizada a las 23:20 p.m.. Durante ese procedimiento se observó “dehiscencia de sutura”[28], se realizó histerectomía abdominal, drenaje de peritoneo, presentó sangrado en tracto intestinal, por lo que se solicitó interconsulta con cirugía, se le transfundió sangre “GRE”, le colocaron catéter subclavio derecho, entre otros procedimientos, pero al no obtener respuesta positiva se decidió remitir inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos a las 2:07 a.m. del 14 de julio de 2008. 41.

En el registro de las 7:48 a.m. de ese mismo día, se observa que la paciente seguía en pésimas condiciones y entró en estado de coma, con pronóstico neurológico vital reservado. A las 11:10 a.m. el ginecólogo intensivista realizó una nueva laparotomía por sospecha de hemoperitoneo, obteniendo salida de líquido claro de cavidad abdominal, por lo cual solicitó glóbulos rojos empaquetados, plasma y plaquetas para el procedimiento.

No obstante, la paciente no obtuvo mejoría y en el registro de las 3:39 p.m. el neurólogo le dictaminó muerte cerebral, por lo cual se recomendó un tac cerebral y una gammagrafía de perfusión cerebral, también se transfundieron 4 unidades de sangre adicionales, se realizaron maniobras de reanimación; sin embargo, la paciente no presentó mejoría alguna y falleció a las 8:20 p.m. 42.

En la declaración rendida por el ginecobstetra Cesar Augusto Ávila Montealegre manifestó que al momento del ingreso de la paciente al centro hospitalario le diagnosticó shock hipovolémico[29], abdomen agudo, hemoperitoneo de 2500 ml, histerorrafia, desgarro cervical derecho sangrante, por lo cual procedió a realizarle una histerectomía; asimismo, indicó que después de esa intervención presentó cuagulopatía intravascular diseminada y hemorragia epigástrica alta, por lo cual fue trasladada a la sala de cuidados intensivos.

Asimismo, en relación con el hemoperitoneo presentado por la paciente, manifestó que la causa del mismo pudo ser por un accidente o evento adverso por ella sufrido, porque tenía una infección en las membranas coliánicas, o porque pudo haber padecido de una endometritis (infección del endometrio), todo lo cual hacía que la paciente perdiera sangre que se acumulaba dentro de la cavidad abdominal; sin embargo, debe precisar la Sala que ninguna de tales hipótesis fue probada en el proceso, por lo demás, en el acta de necropsia se indicó que la causa de la muerte obedeció a una “coagulopatía de consumo en postoperatorio mediato de cesárea, por síndrome de choque”. 43.

En cuanto al sangrado de la paciente, en el acta de necropsia se registró que su sistema digestivo presentaba varias hemorragias, principalmente una gastritis hemorrágica en su estómago donde presentaba un coágulo; asimismo, presentaba sangrado en páncreas, intestino delgado, riñones, y vejiga, las cuales, según el testimonio del especialista Cesar Augusto Ávila Montealegre podían explicarse por un accidente o evento adverso, dado que no existía perforación en esa zona. 44.

Frente a la dehiscencia (abertura de herida quirúrgica) indicó que cuando se realiza la sutura del segmento uterino cesáreo se utiliza una fibra resistente y que, con una técnica adecuada es casi imposible que se suelte por sí misma; en este caso consideró que la dehiscencia no era iatrogénica[30] o producida por la atención médica, por lo que la causa más frecuente era una infección; sin embargo, no hay registro en la historia clínica que indique una infección en la zona, por el contrario, en la historia clínica se registró que la herida quirúrgica no presentaba ninguna infección y por eso era procedente darle salida. 45.

Finalmente, en cuanto a la causa de muerte, indicó que su óbito se debió a coagulopatía de consumo y un hemoperitoneo (pérdida de sangre), pero no derivado de ninguna perforación por causa de la cesárea u otro procedimiento médico, hecho que concuerda con lo concluido en el acta de la autopsia, en la que se estableció que su muerte se produjo por una coagulopatía de consumo[31] que ocasionó una falla multisistémica. 46.

En este punto cabe mencionar que, de acuerdo con la literatura médica citada, el hemoperitoneo puede producirse por diferentes causas, “algunos de las más frecuentes son hemorragias internas producidas por un traumatismo abdominal, lesiones de órganos internos como hígado y bazo, embarazo ectópico, rotura espontánea de aneurismas de la arteria esplénica, alteraciones de la coagulación de la sangre, diálisis peritoneal, pancreatitis hemorrágica y varices abdominales por hipertensión portal”[32]; no obstante, en este caso no se tiene prueba alguna de que el referido hemoperitoneo hubiere sido causado como consecuencia de una mala praxis médica; por lo demás, de acuerdo con lo probado, se observa que los profesionales de la salud adscritos al hospital demandado desplegaron los medios técnicos y profesionales a su alcance para tratar de evitar una complicación fatal, pero lastimosamente fue imposible de contener. 47.

En este punto, es de suma relevancia señalar que la Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social[33], dispone sobre la Hemorragia Primaria Postparto o hemoperitoneo, lo siguiente: “Se define como Puerperio inmediato con sangrado vaginal de más de 500 ml (o sangrado vaginal persistente y continuo o sangrado repentino abundante con presencia de inestabilidad hemodinámica) en el puerperio inmediato.

Para la atención inmediata en estos casos se deberá garantizar de manera inmediata: Evaluar el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico, utilizando para ello el parámetro más alterado. Activar código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notificar al nivel de mayor complejidad.

Realizar ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea permeable, ventilación y circulación) (…)”. 48. La academia médica también ha considerado el manejo de estas eventualidades en los mismos términos y de la misma manera. Al respecto, el documento Código Rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica de la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología[34] dispone que “La hemorragia obstétrica es una complicación aguda y urgente que compromete la vida de las mujeres.

En cuanto a la hemorragia posparto severa, se considera que es una pérdida estimada de 1000 ml o más, entre otros. 49. En este sentido, conviene precisar que, al momento de su ingreso al hospital demandado la paciente presentó sangrado o hemoperitoneo de 2500 ml., por lo cual se procedió a trasladarla para cirugía de laparatomía, durante la cual se advirtió la necesidad de efectuar una histerectomía debido a una dehiscencia, se transfundieron varias unidades de sangre; sin embargo seguía sin presentar mejoría por lo cual fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, pero tampoco presentó mejoría alguna y falleció ese mismo día, debido a una “coagulopatía de consumo mediato de cesárea”. 50.

Así pues, contrario a lo afirmado por el a quo en la sentencia apelada respecto de que desde el ingreso de la paciente al centro hospitalario a las 2:07 a.m., a la paciente no se le brindó una atención “especial y urgente” por parte del personal médico de la entidad demandada, pues habría permanecido en observación hasta las 11:10 a.m. cuando fue valorada nuevamente y se ordenó una gammagrafía, pero que a las 3:39 p.m. se determinó su muerte cerebral.

No obstante, se probó en esta oportunidad que desde el ingreso de la paciente al hospital demandado a las 21:45 horas, fue atendida tanto en el parto como en la complicación posterior por varios médicos especialistas, entre los que estaban ginecólogos, ginecólogo intensivista, cirugía general, radiología y, debido a su complicación fue atendida en la sala de cuidados intensivos, donde se realizaron maniobras de reanimación, sin que en ningún momento se hubiera interrumpido el servicio médico. 51.

Cabe precisar en este punto, que no obran pruebas en el expediente que permitan establecer que la causa de muerte tuvo una relación directa con la prestación del servicio médico por parte de los profesionales adscritos al hospital demandado. Debe recordarse que, -como se dejó indicado- en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, habida cuenta que en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. 52.

Cabe precisar adicionalmente, que no se probó que la causa de la muerte estuviera asociada a una ruptura de la sutura quirúrgica, puesto que, según el testimonio del ginecobstetra que la atendió, la paciente pudo haber sufrido un evento adverso que le produjo una hemorragia en varios órganos de su sistema digestivo y que causó una falla multisistémica.

Así, pues, en el presente caso se acreditó con base en la historia clínica y el testimonio de los médicos especialistas que atendieron a la paciente que su atención fue en todo momento oportuna y acorde con las afecciones presentadas por ella y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado a la paciente. 54.

Por lo demás, tampoco obra prueba en el expediente acerca de que la atención brindada por el hospital demandado no fuera idónea y oportuna desde el momento en que llegó a ese centro hospitalario, frente a lo cual solo está el dicho del apoderado de la actora. 55. Asimismo, se observa que a la demandante no le fue negado ningún tipo de tratamiento, examen o medicamento que le hubiere sido formulado por los profesionales de la salud que la atendieron en el hospital demandado, y sin que las pruebas allegadas al expediente den cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica.

Adicionalmente, cabe precisar que en materia de responsabilidad médica estatal no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que, a no dudarlo, son extraños y ajenos a la labor del juez. 56. En conclusión, con el material probatorio arrimado al proceso, de ninguna forma puede concluirse acerca de una falla médica asistencial por parte del hospital demandado y que esa hubiera sido la causa de la muerte de la paciente.

Condena en costas 57. Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. IV. PARTE RESOLUTIVA 58. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Meta el 20 de mayo de 2014.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda.

TERCERO: Sin condena en costas. CUARTA: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el enlace http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador. ----------------------- [1] Folios 377 a 388 del cuaderno principal. [2] Folio 14 del cuaderno 1. [3] Según los poderes obrantes a folios 15 a 17 del cuaderno 1. [4] Folios 1 a 14 del cuaderno 1. [5] Folios 106 a 110 del cuaderno 1. [6] Folios 208 a 210 y 229 a 231 del cuaderno 1. [7] Folios 237 a 246 del cuaderno 3. [8] Folios 304 a 340 del cuaderno 1. [9] Folios 360 a 365 del cuaderno 1. [10] Folios 366 del cuaderno 1. [11] Folios 377 a 388 del cuaderno principal. [12] Folio 394 a 395 del cuaderno principal. [13] Folios 300 a 308 del cuaderno principal. [14] Folio 448 del cuaderno del cuaderno principal. [15] Folios 438 a 447 del cuaderno principal. [16] Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencia de 20 de febrero de 2008. M.P. Ramiro Saavedra Becerra. Exp 15.563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". [17] Consejo de Estado.

Sección Tercera. Exp 18.364, posición jurisprudencial reiterada en la sentencia proferida el 28 de marzo de 2012, Exp. 22.163, ambas con ponencia del Consejero Dr. Enrique Gil Botero [18] Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencias proferidas el 25 de junio de 2014, exp. 30.583 y el 11 de junio de esa misma anualidad, exp. 27.089, ambas con ponencia del Consejero Hernán Andrade Rincón, entre otras. [19] Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424, M.P. Enrique Gil Botero. [20] Folio 141 del cuaderno 1. [21] Folio 82 del cuaderno 1. [22] Folios 42 a 70 del cuaderno 1. [23] Folios 37 a 39 del cuaderno 1. [24] Respecto de los testimonios de los referidos profesionales de la salud rendidos en este proceso, debe precisarse que, si bien tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados, de ahí que la Sala les reconozca su eficacia probatoria. [25] Hipertermia: La temperatura del cuerpo durante el embarazo aumenta de manera natural, y con ello la sensación de sopor y cansancio.

El calor excesivo puede conducir a una hipertermia, es decir, un incremento de la temperatura corporal por encima de 37,5ºC. [26] En medicina, se denomina hemoperitoneo a la presencia de sangre en la cavidad peritoneal del abdomen. La cavidad peritoneal es muy distensible y puede contener fácilmente gran cantidad de sangre, en ocasiones por encima de los 2 litros.

Por este motivo el hemoperitoneo necesita con frecuencia tratamiento quirúrgico urgente. Puede ser debido a diferentes causas, algunos de las más frecuentes son hemorragias internas producidas por un traumatismo abdominal, lesiones de órganos internos como hígado y bazo, embarazo ectópico, rotura espontánea de aneurismas de la arteria esplénica, alteraciones de la coagulación de la sangre, diálisis peritoneal, pancreatitis hemorrágica y varices abdominales por hipertensión portal.

Si no se detecta ninguna causa se clasifica como hemoperitoneo espontáneo idiopático. En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [27] El bazo es un órgano que se encuentra a la izquierda, justo debajo de la caja torácica. Muchas enfermedades, como infecciones, enfermedad hepática y algunos tipos de cáncer, pueden causar un aumento de tamaño del bazo, también conocido como esplenomegalia.

En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [28] La dehiscencia de la herida quirúrgica abdominal, se define como una falla homeostática entre la tensión de la pared abdominal sobre la fuerza de los tejidos abdominales, la calidad de los mismos y la fuerza tensil de la sutura utilizada, así como la seguridad de los nudos y la técnica quirúrgica utilizada.

En las últimas décadas, tanto la mortalidad como la morbilidad no han cambiado a pesar de los mejores cuidados perioperatorios (antibioticoterapia profiláctica, nutrición adecuada, niveles de hemoglobina), la mejor calidad en los materiales de sutura y los nuevos sistemas para el manejo de la dehiscencia. La incidencia de la dehiscencia quirúrgica a nivel mundial va de 0,4% a 3,5%, dependiendo de la cirugía realizada y el tipo de clasificación de herida.

En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [29] Un shock hipovolémico es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre o de otro líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [30] Iatrogénico es cualquier condición física o mental adversa o desfavorable inducida en un paciente por efectos indeseables o lesivos del tratamiento. En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [31] La hemorragia masiva obstétrica es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo.

Entre otras definiciones, se conoce como la pérdida mayo0r a 2.500ml. de sangre y se asocia a ingreso en unidades de pacientes críticos y a histerectomía. Dentro de los cambios fisiológicos del embarazo, existe una hipercoagulabilidad asociada a la gestante. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo pueden contribuir a la aparición de una hemorragia catastrófica con una coagulopatía de consumo, que hace la situación aún más grave.

La optimización, la preparación, el uso racional de recursos y la protocolización de actuaciones son útiles para mejorar los resultados en estas pacientes. Si se produce una hipofibrinogenemia durante la hemorragia, la administración precoz de fibrinógeno puede ser muy útil. Para corregir eficazmente la coagulopatía pueden ser necesarios otros factores de la coagulación, además de fibrinógeno, durante la reposición en la hemorragia posparto.

Se recomienda la realización de una histerectomía si las medidas médicas y quirúrgicas se han mostrado ineficaces. En https://www.medintensiva.org/es- hemorragia-masiva-obstetrica-enfoque-terapeutico-articulo- S021056911630002X. página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [32] En: https://medlineplus.gov/spanish/.html. Página web consultada el 8 de septiembre de 2021. [33] Mediante la cual se Adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación. [34] Rev Colomb Obstet Ginecol vo. 60 no. 1 Bogotá Jan/Mar 2009. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 74342009000100006#Tabla1 Consulta realizada el 8 de septiembre de 2021.