ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / APELACIÓN DE LA SENTENCIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / INDICIO EN CONTRA / VALOR PROBATORIO DEL INDICIO / CARGA DE LA PRUEBA / ACREDITACIÓN DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE / NEXO DE CAUSALIDAD / FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA A pesar de los indicios en contra de la parte demandada, por no aportar la historia clínica de forma completa y no allegar el registro del cumplimiento de los protocolos del Decreto 1571 de 1993, sobre recolección, procesamiento y transfusión de sangre, quedó demostrado que el contagio de Hepatitis C de […], no tuvo como causa la transfusión de sangre que le realizó el Hospital Naval de Cartagena en octubre de 1997.
De acuerdo con sus antecedes clínicos, el paciente ya tenía signos de la enfermedad antes de ser transfundido […]. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como no se probó el vínculo causal entre la prestación del servicio médico por parte del Hospital Naval de Cartagena y el daño, carga probatoria que correspondía a la parte demandante, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 168 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 267 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / FINALIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / OBJETO DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo, en este caso por una omisión que se imputa a varias entidades públicas (art. 90 CN y art. 86 CCA).
FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 / CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 86 CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CONTABILIZACIÓN DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de 2 años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.
FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 COMPETENCIA DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA / APELANTE ÚNICO / LÍMITES DE LA COMPETENCIA FUNCIONAL DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA Como la sentencia fue recurrida por la parte demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 357 TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FACULTAD DEL JUEZ CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / CARGA DE LA PRUEBA / ACREDITACIÓN DE LA CARGA DE LA PRUEBA / CARGA DE LA PRUEBA POR EL ACCIONANTE La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.
Luego de acudir a criterios como la "falla presunta" o la "teoría de las cargas dinámicas de la prueba", la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar i) el daño, ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.
FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 177 EXIMENTES DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / CARGA DE LA PRUEBA A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.
FALLA PROBADA DEL SERVICIO / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / PRUEBA INDICIARIA / TRANSFUSIÓN DE SANGRE Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia. En los eventos de enfermedades contraídas vía transfusiones de sangre, la falla del servicio se configura por el incumplimiento de las obligaciones y protocolos para su recolección, procesamiento y suministro, en particular la práctica previa de pruebas de compatibilidad y serología, de conformidad con las normas vigentes al momento de ocurrencia de los hechos.
La prueba del nexo causal se satisface cuando se llega a la certeza de que el cumplimiento de las obligaciones y protocolos médico asistenciales habría evitado el resultado dañoso. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 249 HISTORIA CLÍNICA / CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / AUSENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / INCONSISTENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / INDICIO EN CONTRA / FALLA DEL SERVICIO / REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Sus características son: i) integralidad, ii) secuencialidad, iii) racionalidad científica, iv) disponibilidad y v) oportunidad, de conformidad con el artículo 3 de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, vigente al momento de ocurrencia de los hechos. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada.
FUENTE FORMAL: LEY 23 DE 1981 INDICIO EN CONTRA / DEBERES DE LAS PARTES DEL PROCESO / DEBER DE COLABORACIÓN / PERITO El artículo 242 CPC prevé un deber de colaboración de las partes con los peritos. Según esta disposición, las partes deben facilitar datos, cosas y acceso a lugares que los peritos consideren necesarios, y si alguna de las partes no lo hiciere, se dejará constancia de esta situación en el dictamen, de forma que el juez aprecie esta conducta como un indicio en contra del renuente.
La reiterada omisión del demandante en este proceso constituye una violación a este deber y se valora como un indicio en su contra. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 242 TESTIGO DE OÍDAS / TESTIMONIO DE OÍDAS / VALIDEZ DEL TESTIMONIO DE OÍDAS / VALORACIÓN PROBATORIA DEL TESTIGO DE OÍDAS / VALORACIÓN PROBATORIA DEL TESTIMONIO DE OÍDAS El artículo 228.3 CPC dispone que, si la declaración versa sobre expresiones que el testigo hubiere oído, el juez ordenará que explique las circunstancias que permitan apreciar su verdadero sentido y alcance.
En relación con el mérito probatorio del testimonio de oídas, la declaración del testigo se debe cotejar con el resto del acervo probatorio, para determinar su coincidencia con los demás medios de prueba recaudados. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 228 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el valor probatorio del testimonio de oídas, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 28 de febrero de 2011, rad. 20262, C. P. Ruth Stella Correa Palacio.
DICTAMEN PERICIAL / OBJETIVO DEL DICTAMEN PERICIAL / REQUISITOS DEL DICTAMEN PERICIAL / PROCESO COGNOSCITIVO DEL DICTAMEN PERICIAL / CONCLUSIONES DEL DICTAMEN PERICIAL / TRÁMITE DEL DICTAMEN PERICIAL / TRASLADO DEL DICTAMEN PERICIAL / VALORACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.
El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.
FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 233 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 237 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 241 NOTA DE RELATORÍA: Providencia con aclaración de voto del consejero Jaime Enrique Rodríguez Navas. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D. C., veintiuno (21) de septiembre de dos mil veinte (2020) Radicación número: 13001-23-31-000-1998-10299-01(39778) Actor: RAMÓN NICOLÁS DÍAZ PAVARES Y OTROS Demandado: NACIÓN - MINISTERIO DE DEFENSA, HOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) APELANTE ÚNICO-Límites de la apelación. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA Falla probada.
FALLA MÉDICA-Impone la carga de la prueba al demandante. RESPONSABILIDAD MÉDICA POR TRANSFUSIONES DE SANGRE-Deber de práctica de pruebas de compatibilidad. INDICIOS-No aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta. INDICIOS-No colaborar con la labor del perito. PERITACIÓN Elementos de este medio de prueba. PERITACIÓN-Deber de colaboración de las partes.
CARGA DE LA PRUEBA-Quien alega un hecho debe demostrar su ocurrencia, artículo 177 CPC. La Sala, de acuerdo con lo dispuesto en sesión del 5 de junio de 2020[1], decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 26 de agosto de 201O proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar, que negó las pretensiones de la demanda.
SÍNTESIS DEL CASO Ramón Díaz Payares recibió una transfusión de sangre en el Hospital Naval de Cartagena y posteriormente le diagnosticaron cirrosis hepática por virus de Hepatitis C. Alegan que el paciente adquirió el virus en la transfusión de sangre que le hizo el Hospital.
ANTECEDENTES El 8 de septiembre de 1998, Ramón Nicolás Díaz y otros, a través de apoderado judicial, formularon demanda de reparación directa en contra de la Nación Ministerio de Defensa, Hospital Naval de Cartagena, para que se le declarara patrimonialmente responsable por el contagio de Hepatitis C que sufrió Ramón Nicolás Díaz, producto de una transfusión de sangre que se le realizó el 3 de octubre de 1997.
Solicitaron como indemnización la cantidad máxima de gramos oro que reconozca la jurisprudencia por perjuicios morales, perjuicios fisiológicos y alteración a las condiciones de existencia y $432.000.000 para el trasplante de hígado, por daño emergente. En apoyo de las pretensiones, la parte demandante afirmó que el 3 de octubre de 1997, el Hospital Naval de Cartagena realizó una transfusión de sangre a Ramón Díaz Payares en la que adquirió una Hepatitis C, pues la sangre estaba contaminada con el virus.
El 28 de septiembre de 1998 se admitió la demanda y se ordenó su notificación. En el escrito de contestación de la demanda, la Nación- Ministerio de Defensa, Hospital Naval de Cartagena señaló que la transfusión sanguínea no fue la causa del contagio sufrido por el demandante, pues el Hospital realizaba exámenes de laboratorio de toda la sangre que sería utilizada para ese fin.
El 21 de julio de 2004 se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y presentar concepto, respectivamente. La parte demandante reiteró lo expuesto y la parte demandada guardó silencio. El Ministerio Público conceptuó que como la entidad demandada no desvirtuó la presunción de falla del servicio médico, debía declararse su responsabilidad y condenarla al pago de perjuicios.
El 26 de agosto de 2010, el Tribunal Administrativo de Bolívar en la sentencia negó las pretensiones, porque el demandante no demostró que la transfusión de sangre fuera la causa del contagio, carga que le correspondía en virtud del título de imputación de falla probada del servicio, aplicable a los eventos de responsabilidad médica. La demandante interpuso recurso de apelación, que fue concedido el 29 de septiembre de 2010 y admitido el 11 de noviembre siguiente.
La recurrente esgrimió que la parte demandada era quien debía probar que la sangre usada en la transfusión no estaba contaminada con el virus de la Hepatitis C, según el criterio de carga de la prueba que opera para la responsabilidad por la prestación del servicio médico. El 9 de diciembre de 2011 se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia. Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio.
CONSIDERACIONES l. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 1. La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 CCA, modificado por el artículo 1° de la Ley 1107 de 2006.
El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos. Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3° de la Ley 1395 de 201O, que modificó el artículo 20.2 CPC, el valor de la suma de las pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA2[2], esto es, $101.913.000[3].
Acción procedente 2. La acción de reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo[4], en este caso por una omisión que se imputa a varias entidades públicas (art. 90 CN y art. 86 CCA).
Demanda en tiempo 3. El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 CCA es de 2 años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.
La demanda se interpuso en tiempo -8 de septiembre de 1998- porque el Hospital Naval de Cartagena realizó la transfusión sanguínea a Ramón Díaz Payares el 3 de octubre de 1997, hecho alegado como causa del daño [hecho probado 5.6]. Legitimación en la causa 4. Ramón Nicolás Díaz, Luisa María Caicedo, Jorge Luis, Edgar Ramón, Alain Gregorio, Ramón Eduardo y Yamil Ramón Díaz Caicedo son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que el primero es quien sufrió el contagio y los demás conforman su núcleo familiar [hecho probado 5.13].
La Nación-Ministerio de Defensa, Hospital Naval de Cartagena está legitimada en la causa por pasiva, por ser la entidad que prestó el servicio médico al demandante y realizó la transfusión sanguínea que se alega como causa del daño [hechos probados 5.5 a 5.11]. II. Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por el contagio de Hepatitis C al demandante, a través de una transfusión de sangre.
III. Análisis de la Sala Como la sentencia fue recurrida por la parte demandante, la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 357 CPC. Hechos probados 5. De conformidad con los medios probatorios allegados oportunamente al proceso, se demostraron los siguientes hechos: 5.1. En febrero de 1997, Ramón Díaz ingresó al Hospital Naval de Cartagena con un cuadro de 6 meses de cólico en hipocondrio derecho, con diagnóstico inicial de colelitiasis, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 107 c. 1). 5.2.
El 14 de febrero de 1997, el Hospital Naval de Cartagena reportó que el hígado de Ramón Díaz tenía tamaño, contorno y ecogenicidad normal, que tenía dilatación de la vía biliar intra y extra hepática con calibre de colédoco de 15 mm, que no fue posible precisar la causa y sitio de la obstrucción por gas interpuesto, que a nivel de páncreas había una imagen muy sugestiva de dilatación del conducto de Wirsung y que para una mejor evaluación se debía complementar con una colangiografía endoscópica retrógrada, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 103 c. 1). 5.3.
El 17 de abril de 1997, el Hospital Naval de Cartagena practicó a Ramón Díaz una colangiografía endoscópica retrógrada, cuyo diagnóstico fue dilatación difusa grado 11 de la vía biliar y estenosis distal irregular de colédoco, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 105 c. 1). 5.4. El 5 de mayo de 1997, el Hospital Naval de Cartagena practicó a Ramón Díaz una escanografía abdominal total, cuyo resultado coincidió con el diagnóstico del 14 de febrero de 2017 en cuanto al tamaño, forma y densidad del hígado, la moderada dilatación de la vía biliar y el conducto de Wirsung, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 106 c. 1). 5.5.
El 14 de julio de 1997, el Hospital Naval de Cartagena practicó a Ramón Díaz colangiografía endoscópica retrógrada por segunda vez, en la que confirmó el diagnóstico del 17 de abril, pero además se observaron varices esofágicas grado 1 en el tercio distal del esófago y se solicitó investigar hipertensión portal, según da cuenta copia auténtica de la histórica clínica (f. 91 c. 1). 5.6.
El 2 de octubre de 1997, Ramón Díaz ingresó al Hospital Naval por presentar deposiciones melénicas y dolor epigástrico, estuvo hospitalizado hasta el 14 de octubre siguiente, período durante el que se le realizó una transfusión sanguínea, según dan cuenta certificación expedida por el director del Hospital y copia auténtica de la historia clínica (f. 46 y 155 c. 1). 5.7.
El 27 de enero de 1998, el Hospital Naval de Cartagena realizó a Ramón Díaz una transfusión sanguínea, previo a una cirugía abdominal para laparotomía mediana supraumbilical, revisión de cavidad abdominal, colecistectomía, revisión de colédoco y ampolla de váter y biopsia hepática, procedimientos que evidenciaron hígado de aspecto cirrótico, múltiples adherencias subhepáticas, vesícula escleroatrófica con múltiples cálculos, colédoco dilatado, ampolla de váter sin alteraciones y múltiples divertículos en el intestino delgado, según dan cuenta certificación del Director del Hospital y copia auténtica de la historia clínica (f. 46 y 140 c. 1). 5.8.
Ramón Díaz estuvo hospitalizado entre el 26 de enero y el 16 de febrero de 1998, con diagnóstico de colecistitis crónica y cirrosis hepática, que quedó pendiente de estudio hasta el 8 de febrero de 1998, fecha a partir de la cual no se registraron datos de este ingreso, según dan cuenta copia certificación del director del Hospital y copia auténtica de la historia clínica (f. 46 y 127-143 c. 1). 5.9.
El 18 de marzo de 1998, el Hospital Naval de Cartagena valoró a Ramón Díaz por control de consulta externa de gastroenterología con diagnóstico de cirrosis hepática por virus de la Hepatitis C, en estado asintomático, según da cuenta copia auténtica de la histórica clínica (f. 153 c. 1). 5.10. El 29 de octubre de 1998, Ramón Díaz ingresó por urgencias al Hospital Naval de Cartagena por presentar tos frecuente durante 6 días y relató como antecedentes patológicos "ulcera gástrica operada y hepatitis c con cirrosis por transfusión de sangre hace un año", según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f. 161 c. 1). 5.11.
Ramón Díaz asistió a controles sucesivos y atención por urgencias en el Hospital Naval de Cartagena el 3 de diciembre de 1998, el 21 de enero de 1999, el 22 de febrero de 1999 y el 30 de enero de 2001. Estos registros evidencian una de sus patologías: la cirrosis hepática por Hepatitis C, según da cuenta copia auténtica de la historia clínica (f.143, 151-152, 166 c. 1). 5.12.
El 20 de agosto de 2002, la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar determinó que Ramón Díaz Payares tuvo una pérdida de la capacidad laboral del 34,85%, como consecuencia de la cirrosis hepática por Virus C, según da cuenta el dictamen de calificación (f. 255-262 c. 1). 5.13. Ramón Díaz Payares es cónyuge de Luisa María Caicedo Orozco y padre de Jorge Luis, Yamil Ramón, Ramón Eduardo, Alain Gregario y Edgar Ramón Díaz Caicedo, según dan cuenta copias auténticas de los registros civiles de nacimiento y matrimonio (f. 16-21 c. 1).
Responsabilidad médico asistencial del Estado 6. La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial. Luego de acudir a criterios como la "falla presunta" o la "teoría de las cargas dinámicas de la prueba", la jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen.
El demandante debe, pues, demostrar i) el daño, ii) la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y iii) el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido. A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente.
Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia[5]. 7. En los eventos de enfermedades contraídas vía transfusiones de sangre, la falla del servicio se configura por el incumplimiento de las obligaciones y protocolos para su recolección, procesamiento y suministro, en particular la práctica previa de pruebas de compatibilidad y serología, de conformidad con las normas vigentes al momento de ocurrencia de los hechos.
La prueba del nexo causal se satisface cuando se llega a la certeza de que el cumplimiento de las obligaciones y protocolos médico asistenciales habría evitado el resultado dañoso[6]. 8. La demanda alega que en la transfusión del 3 de octubre de 1997 se inoculó en Ramón Díaz el virus de la Hepatitis C, que le generó la cirrosis hepática que fue detectada en febrero de 1998.
A su juicio, los exámenes realizados el 14 de febrero y el 5 de mayo de 1997 mostraban que su hígado tenía tamaño, contorno y ecogenecidad normal, circunstancia que indica que el virus fue adquirido en la primera transfusión de sangre que le realizó el Hospital Naval de Cartagena. El daño, consistente en la infección por el virus de la Hepatitis C, está demostrado a través de los diagnósticos de la historia clínica [hechos probados 5.7 y 5.9].
No obstante, no se tiene certeza sobre el día en que se entregó el resultado positivo de la prueba, pues en relación con la hospitalización de febrero de 1998, la historia clínica sólo da cuenta de la atención hasta el 8 de febrero de 1998, pero está probado que Ramón Díaz estuvo hospitalizado hasta el 16 de febrero de ese año [hecho probado 5.8], es decir, no se registró la actividad médica durante esos días o la historia clínica se aportó de forma incompleta.
Esta deficiencia también fue advertida por la Junta de Calificación de Invalidez de Bolívar, al rendir el informe técnico sobre la pérdida de capacidad laboral del demandante: "con relación a la solicitud sobre el estado del paciente, específicamente sobre su Hepatitis C y Cirrosis hepática, la HC en el expediente es pobre en esta información" (f. 261 c. 1).
Está acreditado que Ramón Díaz estuvo hospitalizado en el Hospital Naval de Cartagena del 2 hasta el 14 de octubre de 1997 y del 26 de enero hasta el 16 de febrero de 1998; que durante estas hospitalizaciones fue transfundido en dos oportunidades: el 3 de octubre de 1997 y el 16 de enero de 1998 [hechos probados 5.6, 5.7 y 5.8]; que el 5 de mayo de 1997 se le había practicado una escanografía abdominal total que reveló que su hígado presentaba forma, tamaño y densidad normal [hecho probado 5.4]; que el 14 de julio de 1997 fue sometido a una colangiografía endoscópica retrógrada que evidenció la presencia de várices esofágicas grado 1 y, por ello, se solicitó investigar posible hipertensión portal; que el 27 de enero de 1998 se le realizó una laparotomía mediana supraumbilical, revisión de cavidad abdominal, colecistectomía, revisión de colédoco y ampolla de váter y una biopsia hepática que evidenció una cirrosis hepática por causa del virus de la Hepatitis C [hechos probados 5.7 y 5.8]. 8.1 Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Sus características son: i) integralidad, ii) secuencialidad, iii) racionalidad científica, iv) disponibilidad y v) oportunidad, de conformidad con el artículo 3 de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, vigente al momento de ocurrencia de los hechos. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada.
La historia clínica remitida por el Hospital Naval de Cartagena carece del registro del cumplimiento de los protocolos sobre recolección, procesamiento y transfusión de sangre contenidos en el Decreto 1571 de 1993. El artículo 46 establece que en todo procedimiento de transfusión de sangre total o cualquier componente que contenga eritrocitos, es obligatorio realizar previamente las pruebas de compatibilidad correspondientes definidas en el Manual de Normas Técnicas y Procedimientos del Ministerio de Salud.
Aunque en el oficio enviado por el Tribunal Administrativo de Bolívar se solicitó de forma expresa la historia clínica y la "copia de los resultados arrojados por /os exámenes de laboratorio que se practicaron de manera previa a la sangre utilizada en Ja transfusión que le practicaron al señor Ramón Nicolás Díaz" (f. 69 c. 1), la entidad demandada sólo envió el primer documento, donde no hay registro alguno del protocolo de transfusión sanguínea del Decreto 1571 de 1993.
Esta omisión constituye otro indicio de falla del servicio, derivado de la conducta procesal de la demandada, en los términos del artículo 249 CPC. Además de estos dos indicios en contra de la entidad demandada, la Sala deduce un indicio a partir de la conducta procesal del demandante. El 20 de febrero de 2002, la Junta de Calificación de Invalidez de Bolívar solicitó a la parte demandante que entregara una evaluación de Ramón Díaz sobre el estado clínico de su hepatitis C y su cirrosis hepática.
Esta solicitud fue reiterada el 19 de junio de 2002 (f. 253-254 c. 1), pero no fue atendida, aspecto que quedó consignado en el dictamen: "No se ha recibido ninguna respuesta al requerimiento, por Jo cual se procede a calificar el caso con la información que se tiene" (f. 261 c. 1). A su vez, el demandante, luego de rendido este dictamen, tuvo la oportunidad de cumplir con la entrega de los documentos requeridos por los peritos, pues solicitó aclaración y adición de la experticia, pero sin aportar los exámenes que se habían solicitado en dos ocasiones.
La parte demandante adoptó una conducta similar en relación con el peritaje del médico infectólogo Fernando de la Vega del Risco. El perito advirtió al Tribunal que emitía su concepto con base en la información recopilada en la historia clínica del paciente, porque Ramón Díaz no acudió a la consulta y tampoco lo contactó (f. 314 c. 1). El artículo 242 CPC prevé un deber de colaboración de las partes con los peritos.
Según esta disposición, las partes deben facilitar datos, cosas y acceso a lugares que los peritos consideren necesarios, y si alguna de las partes no lo hiciere, se dejará constancia de esta situación en el dictamen, de forma que el juez aprecie esta conducta como un indicio en contra del renuente. La reiterada omisión del demandante en este proceso constituye una violación a este deber y se valora como un indicio en su contra.
La existencia de estos indicios, por sí misma, no demuestra la falla del servicio de la entidad demandada. Es necesario apreciarlos en conjunto con el resto de pruebas que obran en el proceso y valorarlos en consideración a su gravedad, concordancia y convergencia, según el artículo 250 CPC. 8.2 En el proceso declararon William José Forero Robledo (f. 224-225 c. 1), Santiago Macaiza Pallares (f. 226-227 c.1), Catalina Vega Caicedo (f. 243 c.1) y Jenny María Rodríguez Torres (f. 245-246 c. 1), amigos y vecinos de los demandantes, quienes describieron la desmejora progresiva del estado de salud de Ramón Díaz después de haber sido infectado por el virus de la Hepatitis C, que sufrió un cambio en su vida debido a la enfermedad, que no pudo seguir trabajando y que lo sostenían económicamente sus hijos.
En particular, Catalina Vega, sobrina de una de las demandantes, sostuvo que Ramón Díaz fue contagiado de Hepatitis C en el Hospital Naval y Jenny María Rodríguez manifestó que, en una de sus visitas a la familia, se enteró de que Ramón Díaz fue transfundido con sangre contaminada. La Sala da credibilidad a los testigos en relación con la afectación que sufrió el demandante y su familia a raíz de la enfermedad.
Sin embargo, no tienen eficacia probatoria en cuanto a la existencia de la falla del servicio y la relación de causalidad con el daño, porque las dos testigos que manifestaron que la infección la contrajo en el Hospital Naval luego de una transfusión de sangre no explicaron las circunstancias en las que llegaron a ese conocimiento y Jenny María Rodríguez admitió que se enteró de ello en una visita a la familia, lo que la convierte en una testigo de oídas.
El artículo 228.3 CPC dispone que, si la declaración versa sobre expresiones que el testigo hubiere oído, el juez ordenará que explique las circunstancias que permitan apreciar su verdadero sentido y alcance. En relación con el mérito probatorio del testimonio de oídas, la declaración del testigo se debe cotejar con el resto del acervo probatorio, para determinar su coincidencia con los demás medios de prueba recaudados[7]. 8.3 En el proceso se practicaron dos dictámenes periciales para que conceptuaran sobre la presencia del virus de la hepatitis C en el organismo de Ramón Díaz, el grado de invalidez que le generó, el tratamiento, los medios de contagio de la enfermedad y el tiempo de aparición de sus síntomas luego de adquirir el virus.
El artículo 233 CPC dispone que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos. La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones.
El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones. El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes.
Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor. Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 CPC. El artículo 241 CPC establece que el juez deberá analizar su conducencia en relación con el hecho que se pretende probar; la competencia del perito, esto es que sea un experto en la materia técnica analizada; que no haya motivos para dudar de su imparcialidad; que no se acredite objeción por error grave; que esté debidamente fundamentado, con conclusiones claras y precisas; que se haya permitido su contradicción y que otras pruebas no lo desvirtúen.
En el expediente obra el dictamen pericial de la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar (f. 255-262 y 270-272 c. 1) y el rendido por el médico infectólogo Fernando de la Vega del Risco (f. 314-318 c. 1). La existencia de dos dictámenes en este proceso no desconoce la prohibición del inciso segundo del artículo 233 CPC, sobre la imposibilidad de que se decreten dos o más dictámenes sobre un mismo punto.
Los peritos de la Junta Regional de Calificación de Invalidez conceptuaron sobre la pérdida de capacidad laboral del demandante. El médico Fernando de la Vega dictaminó sobre aspectos concretos de la Hepatitis C, el estado de salud del demandante y sobre la posibilidad de que se hubiere contagiado en octubre de 1997. La experticia rendida por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar dictaminó que Ramón Díaz fue diagnosticado con cirrosis hepática, que su origen es común y que esta enfermedad le generó una pérdida de capacidad laboral del 34,85% [hecho probado 5.12].
Según el artículo 42 de la Ley 100 de 1993, las juntas regionales de calificación de invalidez son las comisiones interdisciplinarias designadas por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social competentes para determinar en primera instancia la invalidez y su origen. La Sala da credibilidad a esta experticia por provenir del órgano creado por la Ley para rendir este tipo de dictámenes.
Sin embargo, se advierte que esta prueba sólo da cuenta del daño y su cuantificación, pero no demuestra la falla del servicio ni el nexo de causalidad. El otro dictamen pericial fue rendido por el médico infectólogo Fernando de la Vega del Risco (f. 314-318 c. 1), quien tomó posesión del cargo el 1 de marzo de 2007 ante la Secretaría del Tribunal Administrativo de Bolívar, acreditó su condición de profesional médico con el Registro nº. 1414 de Bolívar y juró cumplir con las funciones del encargo.
El perito reseñó la historia clínica de Ramón Díaz Payares, luego refirió sus antecedentes personales, acápite donde resaltó la presencia de varices esofágicas grado 1 encontradas durante la colangiografía endoscópica realizada el 14 de julio de 1997, en la que se solicitó investigar la posible hipertensión portal. Conceptuó que la Hepatitis por virus C se trata de una infección a la que están expuestas personas receptoras de transfusiones sanguíneas, usuarios de drogas inyectables, pacientes de hemodiálisis y profesionales de la salud por accidentes con agujas.
Señaló que existe un grupo de transmisión esporádica, sobre el que no se conoce el origen o la forma de contagio, el cual corresponde al 12% de los pacientes infectados. También dictaminó que aproximadamente el 85% de los pacientes infectados desarrollan cirrosis en un lapso de 1O a 20 años a partir del contagio. El perito concluyó que no era posible que Ramón Díaz se hubiera infectado en la transfusión sanguínea recibida en octubre de 1997, porque i) el examen anatomopatológico del hígado realizado a la muestra de biopsia tomada en enero de 1998 ya mostraba cirrosis micronodular, que es un estadio de la enfermedad que aparece 10 o 20 años después del contagio y ii) en la endoscopia de vías digestivas que se le realizó el 14 de julio de 1997, antes de que fuera transfundido, se observaron várices esofágicas [hecho probado 5.5.], que es un signo de enfermedad hepática avanzada y que aparece cuando el hígado se hace cirrótico y una de sus principales consecuencias es la hipertensión portal.
La Sala observa que i) el perito designado acreditó su condición de experto ante el Tribunal (f. 312 c. 1); ii) reseñó los aspectos relevantes de la historia clínica del paciente y sus antecedentes personales; iii) expuso consideraciones teóricas sobre la Hepatitis C, de acuerdo con los puntos solicitados y iv) respondió de forma clara y precisa las formas de contagio del virus, las pruebas para diagnosticarlo, la sintomatología, las opciones de tratamiento y su conclusión frente al caso concreto.
Se fundamentó en las anotaciones de la historia clínica de Ramón Díaz, particularmente en la presencia de váríces esofágicas que fueron detectadas antes de la primera transfusión de sangre y que son un signo de la enfermedad hepática avanzada. Las conclusiones del dictamen pericial tuvieron fundamento, fue detallado y preciso y, en consecuencia, tiene eficacia probatoria según los artículos 233, 237 y 241 CPC. 9.
A pesar de los indicios en contra de la parte demandada, por no aportar la historia clínica de forma completa y no allegar el registro del cumplimiento de los protocolos del Decreto 1571 de 1993, sobre recolección, procesamiento y transfusión de sangre, quedó demostrado que el contagio de Hepatitis C de Ramón Díaz, que le generó una cirrosis hepática, no tuvo como causa la transfusión de sangre que le realizó el Hospital Naval de Cartagena en octubre de 1997.
De acuerdo con sus antecedes clínicos, el paciente ya tenía signos de la enfermedad antes de ser transfundido, particularmente las várices esofágicas que le fueron detectadas el 14 de julio de 1997 [hecho probado 5.5]. Según el artículo 177 CPC, aplicable por remisión expresa del artículo 168 y 267 CCA, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen y, por tanto, quien alega un hecho debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido, ya que la sola afirmación de la demandante no es suficiente para acreditarlo.
Como no se probó el vínculo causal entre la prestación del servicio médico por parte del Hospital Naval de Cartagena y el daño, carga probatoria que correspondía a la parte demandante, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia. 10. De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no habrá lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que la parte haya actuado con temeridad o mala fe.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO. CONFÍRMASE la sentencia del 26 de agosto de 2010 proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar.
SEGUNDO. Sin condena en costas.
TERCERO. En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Presidente de la Sala JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Aclaro voto NICOLÁS YEPES CORRALES ----------------------- [1] Según el Acta nº. 5 de la Sala de Subsección C de la Sección Tercera. [2] Se aplican las cuantías previstas en la Ley 446 de 1988, pues a la fecha de interposición del recurso de apelación -23 de septiembre de 2010- ya habían entrado a regir, por Ley 954 del 28 de abril de 2005. [3] Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 1998, $203.826, por 500. [4] Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos.
Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 744, 746 y 747, disponible en https://bit.ly/3qFJIOn. [5] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 349-350, disponible en https://bit.ly/3qFJIOn. [6] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 13 de mayo de 2009, Rad. 15.033, [fundamento jurídico 3.2], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, p. 521, disponible en https://bit.ly/3qFJIOn. [7] Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de febrero de 2011, Rad. 20.262 [fundamento jurídico 2.3].