ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO QUIRÚRGICO / FALLA MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / LESIONES PERSONALES AL PACIENTE / PÉRDIDA ANATÓMICA DE ÓRGANO / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / RESPONSABILIDAD HOSPITALARIA / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE PRUEBA / FALTA DE PRUEBA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / ATENCIÓN AL PACIENTE / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / AUSENCIA DE IMPUTACIÓN / INEXISTENCIA DE LA IMPUTACIÓN / ANTECEDENTES DE LA PERSONA / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / FALTA DE ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO [E]n cuanto al aludido hecho dañoso concretado en la pérdida del riñón izquierdo de la señora (…), la parte actora sostuvo a lo largo del trámite de la presente acción que la pérdida de ese órgano se debió a una falla médica derivada de una defectuosa cesárea que le fue practicada en el hospital San Blas, en la cual se habría producido la lesión de ese órgano que derivó en su extirpación. Asimismo, en la sentencia apelada, se indicó que dicha pérdida anatómica tuvo su origen en la referida cirugía de cesárea con pomeroy, la cual desencadenó varias intervenciones quirúrgicas hasta cuando le fue trasplantado dicho órgano. Sobre el particular, advierte la Sala que, del análisis del material probatorio referido anteriormente, no resulta posible imputar ese daño al Estado (…).

Destaca la Sala que las conclusiones emitidas por el dictamen pericial en los diferentes momentos reiteraron la ausencia de afecciones durante la cirugía de cesárea y pomeroy, y atribuyen dicha afección a una condición propia, espontánea e inherente a sus antecedentes clínicos de hipertensión, preeclampsia y agenesia derecha, e insistieron en que, “el manejo de las heridas renales espontáneas estuvo dentro de una adecuada norma de atención”.

(…) De acuerdo con lo anterior, es claro para la Sala que dicha afección sufrida en el sistema renal de la paciente “lesión”, contrario a lo sostenido por el Tribunal a quo, no se produjo como una acción producida durante el acto quirúrgico o produjo por causa de una mala praxis o una falla en la intervención quirúrgica, sino a una alteración o afectación del referido órgano producida como una complicación inherente a sus antecedentes clínicos –agenesia derecha, hidronefrosis izquierda e hipertensión y preeclampsia-.

(…) En conclusión, las consecuencias que derivaron en la pérdida del riñón izquierdo de la paciente fueron resultado de la complicación de su cuadro clínico de agenesia derecha, hidronefrosis e hipertensión; por lo demás, el proceder del personal médico adscrito a esa institución, (…) fue adecuado, oportuno e ininterrumpido, razones estas por las cuales, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, comoquiera que el daño, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, sólo puede ser atribuido a una causa ajena a la institución, la cual impide estructurar la imputación en contra de la entidad demandada, elemento éste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual respecto de ella.

Por consiguiente, todas las razones expuestas llevan a revocar la sentencia apelada y, en su lugar, a denegar la totalidad de las súplicas de la demanda. NOTA DE RELATORÍA: Respecto de la imputación como elemento de responsabilidad del Estado, consultar providencia de 11 de febrero del 2009, Exp. 17145, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; y de 20 de mayo de 2009, Exp. 17405, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá D.C., diecinueve (19) de marzo de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 25000-23-26-000-2010-00971-01(48043) Actor: OLGA PATRICIA CALDERÓN CRUZ Y OTROS Demandado: HOSPITAL SAN BLAS E.S.E. Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA - Ausencia de criterios de imputación en el caso concreto.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por las partes y la llamada en garantía contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección B el 3 de octubre de 2012, mediante la cual se efectuaron las siguientes declaraciones y condenas (se transcribe de forma literal): “1.- DECLARAR de oficio la falta de legitimación en la causa por activa de Luis Alejandro Tirano Tirano, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. 2.- DECLARAR administrativamente responsable a la E.S.E. Hospital San Blas II Nivel por los perjuicios ocasionados a los accionantes por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. 3.- CONDENAR a la E.S.E. Hospital San Blas II Nivel por concepto de perjuicios materiales al pago de la suma de $16’958.466 a favor de la señora Olga Patricia Calderón Cruz, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia. 4.- CONDENAR a la E.S.E. Hospital San Blas II Nivel, por concepto de perjuicios morales al pago a favor de los demandantes, de las sumas de dinero en la forma que a continuación se indica: - Para Olga Patricia Calderón Cruz en su calidad de víctima directa, la suma de 70 SMLMV, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia. - Para Cristian Alejandro y María Tirano Calderón en su calidad de hijos, la suma de 30 SMLMV para cada uno, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia. - Para Cecilia Cruz y Cenón Calderón Gómez, en su calidad de padres, la suma de 40 SMLMV para cada uno, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia. - Para Sandra Gineth, Yudi Andrea y Christian Leonardo Calderón Cruz en su calidad de hermanos, la suma de 20 SMLMV para cada uno, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia. 5.- NEGAR las demás pretensiones de la demanda, conforme a lo expuesto en la parte motiva de la presente providencia. 6.- CONDENAR a la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, a pagar a la E.S.E. Hospital San Blas II Nivel la suma total de la condena impuesta y efectivamente pagada a favor de los demandantes como se indicó en los numerales anteriores, o hasta agotar el tope máximo asegurado, si éste es menor. 7.- CUMPLIR lo normado en los artículos 176 y 177 del C.C.A. para efectos de la ejecución de la presente sentencia. 8.- Sin condena en costas”.

Según la demanda se configuró una falla del servicio médico asistencial, toda vez que la defectuosa realización de una cesárea y los tratamientos brindados posteriormente en las instituciones médicas demandadas afectaron el riñón izquierdo de la paciente, lo cual causó que ese órgano se deteriorara al punto de ser extirpado. I. SENTENCIA IMPUGNADA 1.

Corresponde a la sentencia ya identificada, mediante la cual el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección B, accedió a las súplicas de la demanda[1], cuyas pretensiones, hechos y consideraciones de derecho, fueron las siguientes. 2. El referido proveído decidió la demanda presentada el 16 de diciembre de 2010[2] por los señores Olga Patricia Calderón Cruz, Luis Alejandro Tirano Tirano (compañero permanente), Cristian Alejandro y María Camila Tirano Calderón (hijos), Cecilia Cruz (madre), Cenón Calderón Gómez (padre), Sandra Gineth, Yudi Andrea y Christian Leonardo Calderón Cruz (hermanos), a través de apoderado judicial[3] y en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra del Hospital San Blas E.S.E. y el Hospital Simón Bolívar E.S.E., con el fin de que se les declare patrimonialmente responsables por la falla en el servicio médico asistencial derivada de una defectuosa cesárea practicada a la primera de los nombrados, que le produjo la pérdida de su riñón izquierdo.

En cuanto a la indemnización de perjuicios morales, solicitaron el pago de la suma de $51’500.000 para la principal afectada, su compañero permanente y cada uno de sus padres e hijos, respectivamente, y $27’750.000 para cada uno de sus hermanos; por concepto de “perjuicios por vida de relación” se deprecaron las mismas sumas y en las mismas proporciones para los referidos demandantes; finalmente, por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, se deprecó la cantidad de $243’672.000 para la principal afectada. 3.

Como fundamento fáctico de las pretensiones, se narró, en síntesis, que desde el mes de marzo de 2008 la señora Olga Patricia Calderón Cruz acudió a controles prenatales en el Hospital San Blas de Bogotá y que, dada la presión alta que presentaba ocasionalmente, le formularon una tableta diaria de aspirina para evitar una preeclamsia. Manifestó que, el 27 de octubre de 2008, se realizó parto por cesárea e inmediatamente le practicaron una cirugía pomeroy y que, el 30 de ese mismo mes, le dieron salida hospitalaria junto con su hijo recién nacido.

Indicó que, al día siguiente -31 de octubre-, la señora Olga Patricia Calderón fue trasladada al servicio de urgencias del Hospital San Blas, porque presentaba abundante líquido en su herida, por lo cual fue llevada a cirugía con anestesia general y que, cuando despertó, “le informaron que sólo tenía un riñón” y que su cuadro clínico era muy delicado, por lo que fue remitida al Hospital Simón Bolívar de III nivel de atención, donde a su ingreso le pusieron un catéter temporal “doble j” para que pudiese orinar.

Afirmó que, los profesionales de la salud que la atendieron en el Hospital Simón Bolívar le manifestaron que “la afectación al riñón la causó una cesárea mal realizada en el Hospital San Blas, puesto que se le había abierto una herida muy grande que había comprometido el uréter”, razón por la cual la señora Olga Patricia Calderón radicó una petición al gerente de ese hospital, para que “se aclararan los hechos acaecidos durante la intervención quirúrgica”, sin que la misma hubiera sido atendida.

Señaló que, el 18 de julio de 2009 la señora Calderón volvió por urgencias al Hospital Simón Bolívar, donde le fue practicada una pieloplastia en su riñón izquierdo y fue dada de alta al día siguiente, pero que presentó complicaciones graves en dicho órgano y el 24 de julio siguiente fue llevada nuevamente al mismo hospital, donde le practicaron una cirugía para extraerle el riñón. Como consecuencia de la pérdida de su riñón izquierdo y la ausencia del otro, indicó que le realizaban hemodiálisis tres veces a la semana, hasta el 23 de septiembre de 2010, cuando le practicaron un trasplante de riñón; sin embargo, no volvió a recobrar su salud de forma plena, pues se encuentra en tratamiento médico permanente, todo lo cual ha generado graves perjuicios a la señora Olga Patricia Calderón Cruz y a sus familiares.

En relación con los hechos descritos, sostuvo que se configuró una falla del servicio médico por parte de los hospitales demandados, toda vez que, debido a la defectuosa realización de la cesárea y a los tratamientos médicos posteriores, se produjo la complicación del riñón izquierdo que obligó a su extirpación[4]. 4. En la contestación de demanda, el Hospital Simón Bolívar E.S.E. se opuso a las pretensiones formuladas; para tal efecto, manifestó que contrario a lo señalado por los demandantes, la institución le brindó toda la atención médica requerida de forma idónea y oportuna; indicó, además, que las complicaciones en su riñón se derivaron de su cuadro clínico previo a la cesárea realizada en dicha institución (hidrofrenosis del riñón izquierdo, preeclamsia y ausencia del riñón derecho –agenesia renal congénita-).

Agregó que, las obligaciones en materia médica eran de medio y no de resultado y, en el caso concreto, las notas de la historia clínica daban cuenta de que a la paciente se le habían brindado todos los recursos disponibles para lograr la estabilización de su cuadro clínico, como en efecto ocurrió[5]. 5. A su turno, el Hospital San Blas manifestó que el daño consistente en la pérdida del riñón izquierdo de la paciente y la consiguiente “insuficiencia renal crónica” padecida por la señora Olga Patricia Calderón Cruz no es imputable a ese centro hospitalario, toda vez que al momento del ingreso a la institución, tenía uno solo de sus riñones (probablemente desde su nacimiento) y el otro riñón se encontraba en estado hidronefrótico, dada la preeclampsia presentada durante el embarazo, lo cual, de acuerdo con lo manifestado por los urólogos que la trataron, “hacía muy probable que se produjera la ruptura espontánea del riñón hidronefrótico”.

Asimismo, indicó que de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos de la laparotomía practicada a la paciente después de la cesárea, tanto la vejiga como el uréter izquierdo se encontraban íntegros, sin presencia de lesión que hubiere sido causada durante la cesárea ni en las intervenciones posteriores, todo lo cual había sido corroborado por la nefrostomía practicada en el Hospital Simón Bolívar.

En ese sentido, concluyó que la paciente presentó una falla renal que no tenía como causa la intervención de cesárea ni el pomeroy, sino la patología anterior a la atención, es decir, la falta de un riñón y la hidronefrosis en el otro por preeclamsia. Por último, indicó que, a partir de la historia clínica de la paciente, podía inferirse que los procedimientos practicados fueron los adecuados y necesarios para atender su cuadro clínico y los profesionales de la salud que la atendieron actuaron con total diligencia y cuidado, de ahí que no se configuró falla alguna que fuera imputable a dicha institución[6]. 6.

En escrito separado a la contestación de la demanda, el Hospital San Blas solicitó que se citara al proceso en calidad de llamada en garantía a la Compañía de Seguros La Previsora S.A., con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual No. 1007743, vigente para la época de los hechos, el cual fue admitido por el Tribunal de primera instancia y notificado en debida forma[7].

En la contestación, La Previsora S.A. manifestó que la señora Olga Patricia Calderón Cruz padecía “agenesia renal derecha congénita (ausencia de riñón)”, y durante el embarazo le fue diagnosticada hinchazón del riñón izquierdo por preeclamsia, todo lo cual acaeció con anterioridad a que le fuera practicada la cesárea en el Hospital San Blas.

A lo cual agregó que, durante su estancia en dicho centro hospitalario, recibió en todo momento atención médica idónea y oportuna para su cuadro clínico, pero debido a la complicación presentada por tales antecedentes clínicos, tuvo que ser remitida al Hospital Simón Bolívar, por ser de un nivel mayor de atención[8]. 7. En los alegatos de conclusión, la parte actora insistió en que se configuró una falla del servicio por parte de los hospitales demandados, por cuanto las pruebas allegadas al plenario daban cuenta de la defectuosa realización de la cesárea así como de que los tratamientos posteriores brindados en ambas instituciones afectaron el uréter del riñón izquierdo de la paciente, lo cual causó que se deteriorara gravemente al punto de ser extirpado[9]. 8.

A su turno, los hospitales demandados y la llamada en garantía (La Previsora S.A.), reiteraron que la complicación en el único riñón (el izquierdo) de la paciente se debió a afecciones presentadas con anterioridad a la cesárea y no a las atenciones brindadas en dichas instituciones, por lo demás, insistieron en que la atención médica suministrada a la paciente fue en todo momento idónea y oportuna para recobrar su salud, como en efecto ocurrió[10]. 9.

En su concepto, el agente del Ministerio Público manifestó que debían denegarse las pretensiones de la demanda, toda vez que el daño que originó la presente acción no resulta imputable a las entidades demandadas, ya que se probó que la cesárea y los procedimientos quirúrgicos realizados con posterioridad estuvieron acorde con los protocolos médicos a seguir en este tipo de casos, sin que además se hubiere probado la supuesta falla del servicio alegada en la demanda[11]. 10.

Al resolver el conflicto, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección B, accedió a las pretensiones de la demanda en la forma transcrita al inicio de esta sentencia, por considerar que, de acuerdo con lo probado en el proceso, específicamente, con el dictamen pericial emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal, podía concluirse que a pesar de los antecedentes clínicos de la paciente (agenesia derecha, hidronefrosis izquierda e hipertensión) lo cierto era que “la lesión al uréter izquierdo de la paciente y al riñón como parte integrante de este, tuvo como causa la cirugía de cesárea+pomeroy realizada a la misma, que desencadenó en múltiples intervenciones quirúrgicas a partir del 31 de enero de 2008 hasta el 23 de septiembre de 2010 cuando se le realizó el trasplante de riñón”.

Por tanto, concluyó que se acreditó el nexo de causalidad entre el hecho dañoso y la falla del servicio imputada al Hospital San Blas E.S.E., pero no ocurría lo mismo con el Hospital Simón Bolívar E.S.E., en tanto la causa del daño fue la cirugía de cesárea con pomeroy realizada en la primera institución médica, razón por la cual no era la llamada a responder por la indemnización de los perjuicios causados a los demandantes.

En cuanto a la indemnización de perjuicios, el Tribunal reconoció por perjuicios morales la suma de 70 SMLMV a favor de la principal afectada, 40 SMLMV para cada uno de sus padres y 20 SMLMV para cada hermano, pero denegó el reconocimiento de dichos perjuicios al señor Luis Alejandro Tirano Tirano, quien no probó la calidad de compañero permanente de la principal afectada con la que acudió al proceso, amén de que tampoco acreditó la condición de tercero damnificado.

De otra parte, por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, el Tribunal accedió al reconocimiento de $16’958.466 para la principal afectada, para cuyo efecto tuvo en cuenta el período comprendido entre el 31 de octubre de 2008 al 23 de septiembre de 2010 –fecha en la que le realizaron el trasplante de riñón- y la presunción de que toda persona mayor de edad devenga al menos el salario mínimo legal mensual.

Finalmente, denegó el reconocimiento por perjuicios por “daño a la vida de relación” frente a todos los actores, por considerar que no fueron acreditados en el proceso[12]. II. LOS RECURSOS INTERPUESTOS Síntesis de los recursos de apelación 11. La parte actora interpuso recurso de apelación frente a la decisión que declaró la falta de legitimación en la causa del señor Luis Alejandro Tirano Tirano como compañero permanente de la demandante principal, pues partió de afirmar que en las notas de la historia clínica y en la denuncia que éste formuló por lesiones personales a raíz de la pérdida del riñón de dicha demandante figuraba como tal.

Asimismo, cuestionó la decisión que denegó la indemnización de perjuicios por concepto de daño a la vida de relación, para cuyo efecto indicó que en el proceso obraba abundante material probatorio que daba cuenta de la existencia y magnitud de dicho perjuicio, especialmente, varias fotografías en las cuales se podía observar la gran cantidad de cicatrices en el abdomen de la principal afectada[13]. 12.

El Hospital San Blas E.S.E. insistió en que el daño consistente en la pérdida del riñón de la señora Olga Patricia Calderón Cruz no le resultaba imputable, toda vez que, como antecedentes a la cesárea, la paciente presentaba hipertensión arterial, hidronefrosis izquierda, agenesia derecha congénita (ausencia de riñón) y cesárea previa por preeclampsia, todo lo cual hacía que, previo a dicha intervención quirúrgica “el tejido renal estaba en el límite crónicamente”.

De otra parte, manifestó que el Tribunal de primera instancia incurrió en un error al momento de analizar e interpretar el dictamen pericial emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal, toda vez que, si bien se presentó una lesión renal espontánea en el posoperatorio, lo cierto era que dicha lesión se presentó por una falla natural como consecuencia de su cuadro clínico previo, de ahí que el verbo “lesionar” debía entenderse en términos médicos y no jurídicos, por manera que “lo que quiso manifestar el perito es que la lesión se debe a que el sistema urinario falla por causas naturales, en este caso, por la obstrucción uretral crónica y el adelgazamiento del parénquima renal”[14]. 13.

A su turno, la Compañía de Seguros La Previsora S.A. insistió en que la pérdida del riñón izquierdo de la paciente se produjo por los antecedentes clínicos previos a la cesárea realizada, especialmente, la hidronefrosis severa, la agenesia renal y la hipertensión, todo lo cual produjo como consecuencia la complicación y la posterior pérdida del riñón. A lo cual agregó que, los procedimientos médicos y quirúrgicos tendientes a manejar la lesión uretral estuvieron dentro de los protocolos médicos a seguir, por lo cual solicitó que se revocara la sentencia apelada y, en consecuencia, se denegaran las pretensiones de la demanda[15]. 14.

En la oportunidad para presentar alegatos de conclusión, el Hospital San Blas y la llamada en garantía La Previsora S.A. reiteraron lo manifestado durante el trámite de la presente acción[16]. 15. En esta oportunidad procesal, el Hospital Simón Bolívar, la parte actora y el Ministerio Público guardaron silencio[17]. III. C O N S I D E R A C I O N E S Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, la demandada (Hospital San Blas E.S.E.) y la llamada en garantía. El objeto de los recursos de apelación 16.

Como se ha reseñado, el motivo de disenso de la parte actora se centra en solicitar que se modifique la sentencia de primera instancia para efectos de que se reconozca la condición de compañero permanente del señor Luis Alejandro Tirano Tirano con la principal afectada y se indemnicen los perjuicios deprecados a su favor y, a que se indemnicen los perjuicios por “daño a la vida de relación” a todos los demandantes. 17.

A su turno, el Hospital San Blas E.S.E. y la Compañía de Seguros La Previsora S.A. solicitaron que se revoque la sentencia apelada y se niegue la totalidad de las pretensiones de la demanda, dado que la pérdida de riñón izquierdo de la demandante principal, no se debió a una supuesta falla del servicio, sino a la complicación de su cuadro clínico previo a la cesárea practicada en dicha institución (agenesia derecha, hidrofrenosis izquierda e hipertensión). 18.

Motivación de la sentencia A partir del material probatorio allegado al proceso, esta Subsección encuentra probados los hechos que se enuncian a continuación: - En el resumen de la historia clínica de la señora Olga Patricia Calderón Cruz registrada por el Hospital San Blas de Bogotá E.S.E., correspondiente al período comprendido entre el 27 al 31 de octubre de 2008[18], se dejó constancia de lo siguiente: “Paciente remitida el día 27 de octubre de 2008 del área de consulta externa con diagnóstico de hipertensión gestacional a clasificar, antecedente de cesárea por preeclampsia, para valoración en el área de urgencias del servicio de ginecobstetricia, encontrándose, además de los antecedentes anotados, el referido paridad satisfecha, luego de lo cual se valora paciente encontrándose tensiones arteriales de 130/80, 140/80 y FCF 138x y actividad uterina presente; se hospitaliza, realizándosele estudios paraclínicos que reportan monitoria reactiva con actividad uterina positiva, cuadro hemático leucocitos de 7000, HB 7,4, HCTO 38,1, parcial de orina negativo para proteinuria, ácido úrico 5,7) bilirrubinas normales, creatinina 1,3, BUN 16,4, considerándose paciente con diagnóstico de embarazo de 38 semanas más antecedente de cesárea en trabajo de parto, más hipertensión inducida por el embarazo, más paridad satisfecha, se informa situación a la paciente, se indica cesárea más pomeroy, diligenciándose consentimiento informado, donde se registran diagnóstico, procedimiento a realizar, posibles complicaciones inherentes al mismo.

Llevándose paciente a salas de cirugía donde se realiza dicho procedimiento sin complicaciones en el transoperatorio. Evolución en su postquirúrgico satisfactorio, dándose alta hospitalaria el día 29 de octubre de 2008. El día 31 de octubre de 2008 consulta la paciente al servicio de urgencias de ginecobstetricia refiriendo de aproximadamente un día de evolución salida de líquido serosanguinolento por herida quirúrgica, dolor lumbar y oliguria, encontrándose al examen físico: paciente consciente, alerta, afebril, con tensión arterial 140/100 FC: 78 x', respiratoria 19 x', mamas secretantes, abdomen globoso, doloroso a la palpación, diuresis negativa) no sangrado genital, loquidos escasos, no fétidos, diagnosticándose: postoperatorio de cesárea más pomeroy, ¿fístula vesical? ¿Absceso urinoso?, hospitalizándose para laparotomía exploratoria con el correspondiente diligenciamiento del consentimiento informado.

Durante la intervención quirúrgica se solicita el apoyo de los especialistas de cirugía general urología, encontrándose: 1. Agenesia Renal Derecha, 2. Ureteronefrosis izquierda, 3. Riñón Multiquístico, 4. Urinoma intraperitoneal, 5. Insuficiencia Renal. Procediéndose a lavado de cavidad abdominal, prueba de azul de metileno, comprobando integridad ureteral izquierda y la obstrucción congénita de uréter derecho asociado a su Agenesia Congénita.

Hallazgos intraoperatorios: útero bien evolucionado, tónico, sin signos de infección, muñones de omero intactos, histerorrafia interna sin infección, abundante líquido intraperioteneal turbio, edema severo y disección de urinomas y planos retroperitoneales, se realiza prueba de azul de metileno, sin extravasación del medio, demostrándose integridad de la vejiga, cistostomía longitudinal encontrándose meato uretral derecho agenésico y meato uretral izquierdo normoposicionado, no se observa eyaculación de orina a través de los meatos uretrales, se realiza cateterismo uretral izquierdo con sonda de nelaton, pasando con facilidad hasta el riñón; consulta intraoperatoria al cirujano general, realiza exploración intraperitoneal y retroperitoneal, encontrando urinomas organizados, los cuales se drenan.

Se realiza prueba de integridad del uréter izquierdo instilando a través de sonda de nelaton (azul de metileno) sin extravasación del medio de contraste. Se cateteriza uréter con sonda de nelaton 6FR encontrando estrechez no franqueable ureteral aproximadamente a 4 cm, no se observa en fosa renal derecha riñón, se observa algún remanente agenésico.

Se coloca dren penrose en espacio retroperitoneal a contra incisión fijándolo a piel con seda 3-0 en región inguinal izquierda y dren penrose en espacio prevesical. Paciente es llevada a Unidad de Cuidado Intermedio para control posquirúrgico inmediato y se adelante remisión a III Nivel de complejidad como Urgencia Dialítica siendo trasladada la paciente a Hospital Simón Bolívar en ambulancia medicalizada el día 31 de octubre de 2008 a las 18:42” (negrillas adicionales). - En el acta del comité técnico científico del Hospital San Blas realizado el 16 de diciembre de 2008, en relación con la atención brindada en esa institución a la señora Olga Patricia Calderón Cruz, se manifestó lo siguiente: “Análisis: Se trata de una paciente de 31 años, a quien se le practica procedimiento de cesárea+pomeroy, los que se encuentran indicados por los antecedentes de la paciente (cesárea anterior, hipertensión arterial inducida por el embarazo).

El procedimiento fue realizado siguiendo los protocolos y guías manejo del hospital San Blas, dicho procedimiento se da por terminado sin complicaciones. Se puede establecer que la paciente presentaba una patología crónica hasta el momento subclínica (agenesia renal derecha) hidroureteronefrosis izquierda, ¿riñones multiquísticos? Refiere el Dr. Cantillo (urólogo).

Que la literatura científica ha establecido que un riñón en estas condiciones puede drenar espontáneamente orina o incluso puede producirse la ruptura espontánea del riñón hidronefrótico. Se evidencia por los hallazgos quirúrgicos de la laparatomía exploratoria practicada a la paciente que tanto la vejiga como el uréter izquierdo se encontraban íntegros sin presencia de lesión que hubiere sido causada durante la intervención, éste último hallazgo fue corroborado por la nefrostomía practicada en el hospital Simón Bolívar, que la laparatomía exploratoria realizada con el drenaje de urinomas y orina del retroperitoneo y cavidad evitó una perionitis química y una toxicidad urémica que podían conllevar a la muerte de la paciente.

CONCLUSIONES: El comité considera que la atención brindada a la paciente está enmarcada dentro de los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad, siendo oportuna, pertinente, integral y adecuada capacidad técnico científica” (negrillas adicionales). - En relación con la atención brindada a la referida paciente, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses a través de una médica forense especialista en Bioética y en auditoría en Salud, rindió un dictamen pericial, en el cual se respondieron los interrogantes formulados, así: “1.

¿Cuál es la frecuencia de lesiones de tracto urinario (especialmente ureterales) inadvertidas en procedimientos de cesárea iterativa+pomeroy mediante incisión mediana? La literatura médica mundial informa que es de menos del 1%. [pic] 2. ¿Cuál es la frecuencia de agenesia renal derecha? [pic] La agenesia renal unilateral tiene una incidencia de 1/1500 individuos. 3.

¿Qué procedimientos diagnósticos hubieran conducido al diagnóstico de una agenesia renal unilateral en una mujer sana? Los pacientes con agenesia renal unilateral generalmente son asintomáticos por lo cual el diagnóstico se hace en forma incidental. Los procedimientos para este diagnóstico están descritos: la gamagrafía renal, la urografía excretora, el TAC abdominal y la ecografía abdominal dependiendo de las características del paciente. 4.

¿Qué procedimientos hubieran podido documentar la agenesia renal derecha intraoperatoriamente y evitar la sospecha de una ‘ilicita’ extracción renal? En pacientes con sospecha intraoperatorio de agenesia renal derecha la primera conducta es realizar exploración del retroperitoneo para determinar la presencia o no del riñón. 5. Los hallazgos de: ¿la cistografia y ureterografia retrógrada del 3 de noviembre de 2008 y de Ia cistoscopia del 5 de enero de 2009 podrían corroborar el hallazgo de agenesia renal? La cistografia es un estudio radiológico que valora adecuadamente la vejiga, pero no sirve para valorar la agenesia renal.

La cistoscopia al igual que la cistografia no permite determinar agenesia renal. La ureterografía retrógrada solo valora la unidad renal del lado que se realiza, en este caso el lado izquierdo. 6. Teniendo en cuenta los hallazgos intraoperatorios de la laparotomía exploratoria del 31 de octubre de 2008: a. Cuál considera fue el mecanismo y localización de lesión del tracto urinario izquierdo? No puedo determinar el mecanismo y localización de la lesión del tracto urinario izquierdo ya que, revisando la descripción quirúrgica, se realizó revisión de la vejiga y del uréter izquierdo sin evidenciar lesión. b. ¿En este procedimiento se registra la exploración renal izquierda? En la descripción quirúrgica informan la realización de un cateterismo ureteral izquierdo con una sonda Nelaton 6 FR pasándola hasta el riñón, pero no describen características del riñón. c. ¿Hay registro de la presencia de un vaso polar aberrante en el riñón izquierdo que estuviera haciendo compresión sobre el uréter izquierdo? No hay registro en la descripción quirúrgica. d. Hay registro de cicatriz en el polo superior del riñón izquierdo el 6 de diciembre de 2008, ¿podría corresponder a la nefrostomía del 2 de noviembre que se realiza sobre el grupo calicial [pic] inferior? [pic] Las cicatrices renales pueden ser secundarias a procesos inflamatorios o infecciosos previos, así como de procedimientos quirúrgicos. 7.

¿El procedimiento para reparar la lesión del tracto urinario izquierdo estuvo acorde a los procedimientos urológicos aceptados para ello? Los procedimientos realizados estuvieron acorde a las conductas urológicas aceptadas. 8. ¿Cuál es el tiempo que se indica como recomendado para dejar un catéter tipo sonda de nelaton en el trayecto ureteral de una paciente monorrenal? [pic] El tiempo indicado para dejar derivada una unidad renal con un catéter es de cuatro a seis semanas. 9.

¿Cuáles son las posibles causas de una herida renal con comunicación con el sistema pielocalicial en el posoperatorio de la pieloplastia del 17 de julio de 2009? Entre las causas de una herida renal con comunicación del sistema pielocalicial en el posoperatorio de una pieloplastia están el adelgazamiento importante del parénquima renal. 10.

¿El manejo del hallazgo intraoperatorio de herida renal en polo superior estuvo acorde a las recomendaciones urológicas para el momento de los hechos? En un paciente de riñón único con herida renal debe realizarse una corrección de la herida para intentar preservar la unidad renal, por lo cual considero la conducta adecuada. 11. ¿El manejo del hallazgo intraoperatorio de estallido renal estuvo acorde con las recomendaciones urológicas para el momento de los hechos? El manejo de un estallido renal asociado con un sangrado importante, requiere una conducta como la que fue realizada en esta paciente para preservar su vida.

Una vez contemos con la respuesta de la interconsulta a ginecología, estaremos concluyendo este informe”[19] (negrillas adicionales). - Finalmente, se observa que el dictamen fue complementado el 29 de septiembre de 2011, en el cual se resolvieron similares interrogantes a los planteados anteriormente, así: “Teniendo en cuenta la historia clínica anexa y las prácticas médicas para el momento de los hechos: 1.

¿Cuál es la frecuencia de lesiones de tracto urinario (especialmente ureterales) inadvertidas en procedimientos de cesárea iterativa + pomeroy mediante incisión mediana? Las lesiones de Tracto urinario son complicaciones raras pero típicas de la cirugía pélvica. Algunas condiciones clínicas están asociadas a mayor riesgo de lesiones debidas a pérdida de visibilidad y/o anomalías anatómicas de la vía urinaria.

En esta paciente sus alteraciones anatómicas de la vía urinaria, no [pic]diagnosticadas previamente y el antecedente de cesárea anterior, incrementaban el riesgo de lesión del uréter sin que se pudiera prever. La frecuencia descrita en la literatura es de 0,27 lesiones por cada mil cesáreas. 2. Ante la persistencia de dolor abdominal intenso a pesar de diclofenaco 75 mg lm cada 12 horas y acetaminofén 500 mg cada 6 horas, ¿es prudente dar salida a la paciente en su posoperatorio? Teniendo en cuenta que este es el esquema de rutina de analgesia POP y que los hallazgos descritos en la historia clínica, del examen físico y del relato de la paciente, no registran un dolor mayor al esperado; e incluso registran un descenso del dolor, se considera una evolución posoperatoria normal que permite la salida al segundo día de posoperatorio. 3.

Teniendo en cuenta los hallazgos intraoperatorios de la laparotomía exploratoria del 31 de octubre de 2008, ¿cuál considera fue el mecanismo y localización de lesión del tracto urinario? Dados los hallazgos de la laparotomía exploratoria del 31 de agosto de 2008 en el cual se encontraron urinomas retro e intraperitoneales, el hallazgo de una vejiga intacta sin lesiones, se considera que la lesión es ureteral.

Dado que el catéter de nelaton pasó por el uréter desde la vejiga hasta el riñón, se descarta sección completa del mismo. Considero que la lesión más probable es una sección parcial del uréter, lo cual explica la pérdida de orina a espacio retroperitoneal y la diuresis de la paciente en los primeros días posperatorios. “(…). CONCLUSIONES: teniendo en cuenta el informe previo, las respuestas de las interconsultas de urología y de gineco obstetricia se puede decir: - La señora Olga Patricia Calderón Cruz tenía una agenesia renal unilateral derecha (le faltaba un riñón desde antes del nacimiento) que no había sido diagnosticada.

Es una situación de baja frecuencia, que cursa asintomática, si el otro riñón funciona adecuadamente. - Durante la cesárea + Pomeroy para la atención de su segundo embarazo con hipertensión inducida por el embarazo, con el antecedente de cesárea previa y con paridad satisfecha; se presentó una lesión inadvertida parcial del uréter izquierdo.

Situación de baja frecuencia, previsible pero no siempre evitable en este tipo de procedimientos quirúrgicos, además con mayor probabilidad de presentarse una paciente con malformaciones importantes del tracto urinario y con antecedente de cesárea previa. - Los procedimientos médicos para manejar el posoperatorio estuvieron dentro de una adecuada norma de atención. - La derivación ureteral con un catéter doble J realizado en el Hospital Simón Bolívar es una de las prácticas quirúrgicas para solucionar la obstrucción ureteral que la paciente presentaba. - La hidronefrosis del riñón izquierdo por obstrucción ureteral crónica conllevó al adelgazamiento del parénquima renal y esta fue una de las causas por las cuales se presentó una lesión renal espontánea en el posoperatorio del procedimiento quirúrgico definitivo de desobstrucción ureteral. - El manejo de las heridas renales espontáneas estuvo dentro de una adecuada norma de atención. - Los manejos con diálisis y trasplante renal son las opciones terapéuticas para la falta bilateral de riñones.

“CUESTIONARIO ENVIADO POR LA AUTORIDAD: 1. Si el procedimiento quirúrgico realizado a la citada señora se hizo en debida forma. Teniendo en cuenta la historia clínica provista, la revisión de la literatura relacionada, los conceptos de los especialistas, Si. 2. Si se realizó el procedimiento quirúrgico correcto para esa clase de cirugía. La indicación de cesárea por iterativa e hipertensión inducida por el embarazo es correcta.

La indicación de esterilización quirúrgica definitiva ante la paridad satisfecha es científicamente correcta. La descripción quirúrgica de los procedimientos de acuerdo al concepto de la especialista consultada refiere que está dentro de las prácticas aceptadas. 3. Si hubo extracción de órganos de la paciente (riñón) En caso afirmativo, de ser posible [pic]establecer la fecha.

Excepto lo indicado en la demanda, no hay ningún elemento que muestre que se trata de una extracción del riñón derecho, las manifestaciones clínicas posoperatorias, por el contrario, son consistentes con una agenesia congénita, (desde antes del nacimiento) unilateral de riñón derecho no diagnosticada previamente ni durante la cesárea, Agenesia concurrente con una complicación previsible pero no siempre evitable de este tipo de cirugías como es la lesión ureteral izquierda.

(…).”[20]. En la aclaración del anterior informe, solicitada por la parte actora, la referida perito precisó los interrogantes formulados de la siguiente forma: “1. ¿Los procedimientos quirúrgicos realizados a la señora Olga Patricia Calderón Cruz se hizo o no en debida forma? De la cesárea ‘Las lesiones de Tracto urinario son complicaciones raras pero típicas de la cirugía pélvica.

Algunas condiciones clínicas están asociadas a mayor riesgo de lesiones debidas a pérdida de visibilidad y/o anomalías anatómicas de la vía urinaria’. En esta paciente sus alteraciones anatómicas de la vía urinaria, no diagnosticadas previamente y el antecedente de cesárea anterior, incrementaban el riesgo de lesión del uréter sin que se pudiera prever.

La frecuencia descrita en la literatura es de 0,27 lesiones por cada mil cesáreas. Una de las lesiones descritas es la sección parcial del uréter, otras son la ligadura y la sección C0mpleta. Con frecuencia las lesiones urológicas en estos procedimientos son diagnosticadas en el momento quirúrgico, sin embargo, el tiempo promedio para hacer el diagnóstico es hasta de 10 días posoperatorios.

Dra. Edith Ángel Müller Del procedimiento para reparar la lesión del tracto urinario izquierdo ‘Los procedimientos realizados estuvieron acorde a las conductas urológicas aceptadas’. Dr. Wilfredo Donoso. 2. Si la supuesta ausencia del riñón derecho se podría determinar por medios distintos a la cirugía? En primer lugar, la ausencia del riñón derecho fue un hecho no un supuesto.

En segundo lugar, el Dr. Wilfredo Donoso indicó: ‘Los pacientes con agenesia renal unilateral generalmente son asintomáticos por lo cual el diagnóstico se hace en forma incidental. Los procedimientos para este diagnóstico están descritos: la gammagrafía renal, la urografía excretora, el TAC abdominal y la ecografía abdominal dependiendo de las características del paciente’. 3.

Era necesario subir hasta los riñones en una cirugía de cesárea? Hasta el presente momento, nunca se ha establecido que durante la cesárea se haya subido hasta los Riñones. 4. Es prudente que un médico que no es urólogo acceda a revisar los riñones? Esta pregunta no está contextualizada. Muchos especialistas en cirugía en las revisiones de laparotomía deben hacer revisión de retroperitoneo incluyendo los riñones (…)”[21]. - En el testimonio rendido ante el a quo por el ginecólogo Javier Eduardo Bonilla Amaya manifestó que atendió los controles prenatales de la señora Olga Patricia Calderón Cruz en el Hospital San Blas E.S.E. y que, desde el comienzo de su embarazo, advirtió que ya había tenido una cesárea anterior debido a una preeclampsia que le produjo un trastorno hipertensivo, por lo que le formuló un tratamiento antihipertensivo de aproximadamente 7 meses, dado que dicho evento de preeclampsia era muy frecuente a repetirse.

En el control de la semana 38 se evidenció hipertensión motivo por el cual remitió a la paciente a cirugía de cesárea por urgencia y que en esa misma cirugía se practicó pomeroy por solicitud de la paciente, según constaba en el consentimiento informado. Finalmente, indicó que “el riñón es anatómicamente distante del sitio donde se realiza la cesárea, por lo cual es casi imposible tener acceso al riñón durante la cesárea”[22]. - En la declaración rendida ante el a quo por el urólogo Gustavo Alberto Cantillo[23] indicó que atendió el postoperatorio a la señora Calderón Cruz el 31 de octubre de 2008 en el Hospital San Blas y que, al realizar la cirugía exploratoria para establecer la salida de líquido por la herida, observó la ausencia del riñón derecho de la paciente (agenesia renal) y, además, informó lo siguiente: “El riñón izquierdo estaba deformado, aumentado de tamaño e hinchado que en medicina se conoce como hidronefrosis, es decir, un riñón anormal dilatado.

Se hizo revisión de la integridad de los uréteres que son los tubos que drenan o bajan la orina desde los riñones hasta la vejiga, encontrando la normalidad en uréter izquierdo, esto se hace pasando un tubo de azul de metileno, el cual al inyectarse a un tubo demuestra que el uréter está íntegro, con lo que se comprobó que el uréter estaba normal.

En cambio, el riñón izquierdo estaba hinchado, hidronefrótico es el nombre científico, por lo que se le colocó una sonda para drenar el riñón dilatado”. Finalmente, manifestó que como se necesitaba una sondas o catéteres “doble J” para drenar el riñón y el Hospital San Blas no los manejaba por ser de segundo nivel de atención, se tuvo que remitir a la paciente al Hospital Simón Bolívar que es de III nivel, todo lo cual “permitió salvarle la vida a la paciente”[24]. - Por último, se observa la denuncia por lesiones personales dolosas formulada ante la Fiscalía 259 Local de Bogotá el 31 de octubre de 2008 por el señor Luis Alejandro Tirano Tirano en contra del personal médico del hospital San Blas, por la pérdida del riñón derecho de su compañera permanente Olga Patricia Calderón Cruz.

El denunciante manifestó que durante los controles prenatales nunca se le informó a la paciente la ausencia de dicho órgano y que, sólo hasta después de la cesárea le manifestaron la ausencia del mismo, razón por la cual indicó que “quiero pensar que no es un caso de tráfico de órganos”[25]. Respecto de la referida denuncia, cabe advertir que se desconoce el resultado final de la misma, dado que dicho documento es la única pieza del proceso penal que se aportó a este litigio. 19.

Análisis de imputación en el caso concreto La Sala precisa ab initio que el objeto del presente pronunciamiento está limitado a la atención brindada a la paciente por el Hospital San Blas, puesto que, en relación con la atención suministrada en el Hospital Simón Bolívar, la decisión de absolverlo de responsabilidad no fue objeto de cuestionamiento por ninguna de las partes, de ahí que dicho punto del litigio quedara saldado con la decisión que profirió el a quo en ese sentido.

La Sala abordará en primer lugar el estudio de la apelación de la demandada (Hospital San Blas) y la llamada en garantía (La Previsora S.S.), el cual se centra en cuestionar la imputación del daño efectuado en la sentencia de primera instancia, para cuyo efecto se indicó, en síntesis, que la pérdida del riñón izquierdo de la paciente se produjo por los antecedentes clínicos previos a la cesárea realizada, especialmente, la hidronefrosis severa, la agenesia renal y la hipertensión, todo lo cual produjo como consecuencia la complicación y la posterior pérdida del riñón, más no por la supuesta falla del servicio endilgada en la demanda.

En segundo lugar y, solo de llegar a concluirse que dicho daño le resulta imputable a la demandada, se procederá a analizar la pretensión indemnizatoria formulada en la demanda. Ahora bien, en cuanto al aludido hecho dañoso concretado en la pérdida del riñón izquierdo de la señora Olga Patricia Calderón Cruz, la parte actora sostuvo a lo largo del trámite de la presente acción que la pérdida de ese órgano se debió a una falla médica derivada de una defectuosa cesárea que le fue practicada en el hospital San Blas, en la cual se habría producido la lesión de ese órgano que derivó en su extirpación. Asimismo, en la sentencia apelada, se indicó que dicha pérdida anatómica tuvo su origen en la referida cirugía de cesárea con pomeroy, la cual desencadenó varias intervenciones quirúrgicas hasta cuando le fue trasplantado dicho órgano. Sobre el particular, advierte la Sala que, del análisis del material probatorio referido anteriormente, no resulta posible imputar ese daño al Estado, por las siguientes razones: De acuerdo con la historia clínica de la señora Olga Patricia Calderón Cruz y con el testimonio del ginecólogo que atendió sus controles prenatales, Javier Eduardo Bonilla Amaya, se tiene acreditado, básicamente, que durante el segundo mes de embarazo le fue diagnosticada hipertensión arterial y además tenía como antecedente una cesárea anterior debido a preeclampsia, por lo cual fue tratada con medicamentos para regular la presión arterial durante todo el embarazo.

Asimismo, se acreditó que el 27 de octubre de 2008 y durante el control de la semana 38 de embarazo, el referido profesional evidenció hipertensión arterial, motivo por el cual se remitió a la paciente a cirugía de cesárea de urgencia, en la cual se realizó pomeroy por solicitud de la paciente y dos días después se le dio salida hospitalaria.

De igual forma, se probó que el 31 de octubre la paciente regresó al Hospital San Blas por el servicio de urgencias, por presentar abundante secreción en la herida, por lo cual fue sometida a una cirugía de laparotomía exploratoria, en la cual se concluyó que la paciente presentaba “1. Agenesia Renal Derecha (ausencia de riñón congénita), 2.

Ureteronefrosis izquierda, 3. Riñón Multiquistico, 4. Urinoma intraperitoneal, 5. Insuficiencia Renal”, razón por la cual se le realizó una prueba denominada “azul de metileno”, con lo cual se comprobó “integridad ureteral izquierda”. Asimismo, se observa que en la nota de consulta intraoperatoria, el cirujano general realizó exploración intraperitoneal y retroperitoneal, e hizo constar “integridad del uréter izquierdo”, posteriormente, procedió a instilar sonda de nelaton y, ante la ausencia de catéter “doble J” para drenar el riñón, la paciente fue remitida ese mismo día -el 31 de octubre de 2008- al Hospital Simón Bolívar para que le realizaran dicho procedimiento.

Cabe señalar que, de acuerdo con el dictamen pericial, al momento de ingresar al hospital San Blas, la paciente ya presentaba alteraciones en su sistema renal, (agenesia -falta de riñón derecho e hidronefrosis izquierda); sin embargo, ese tipo de afecciones se presentan de forma asintomática, por lo cual no ameritaba la realización de estudios clínicos o tratamientos terapéuticos previos.

Ahora bien, los dictámenes periciales obrantes en el proceso coinciden al concluir que los tratamientos brindados a la paciente “estuvieron acorde a las conductas urológicas aceptadas”, así como que, “el manejo de un estallido renal asociado con un sangrado importante, requiere una conducta como la que fue realizada en esta paciente para preservar su vida”.

Así, pues, dado el cuadro clínico que presentó la paciente posterior a la cesárea con pomeroy (hidronefrosis, agenesia derecha e hipertensión), fue valorada por médicos generales y especialistas en ginecología, urología, cirugía general y cuidado intermedio; se le practicaron exámenes médicos apropiados para la complejidad de su sintomatología, tales como laparotomía exploratoria y prueba de azul de metileno, con lo cual se comprobó la “integridad uretral”.

Resalta la Sala que, de acuerdo con tales medios de prueba, quedó demostrado que luego de la cirugía de cesárea, la paciente no presentaba complicaciones en su uretra o, lo que es lo mismo, durante la cesárea no se afectó dicho conducto, conclusión que resulta diametralmente opuesta a la expuesta por el Tribunal a quo, esto es que, “la lesión al uréter izquierdo de la paciente y al riñón como parte integrante de este, tuvo como causa la cirugía de cesárea+pomeroy”, pues lo cierto es que dicha afección acaeció debido a una falla natural como consecuencia de su cuadro clínico previo, consistente en agenesia renal derecha, hidronefrosis izquierda e hipertensión. Destaca la Sala que las conclusiones emitidas por el dictamen pericial en los diferentes momentos reiteraron la ausencia de afecciones durante la cirugía de cesárea y pomeroy, y atribuyen dicha afección a una condición propia, espontánea e inherente a sus antecedentes clínicos de hipertensión, preeclampsia y agenesia derecha, e insistieron en que, “el manejo de las heridas renales espontáneas estuvo dentro de una adecuada norma de atención”.

Sobre el particular, vale la pena reiterar lo concluido en el dictamen pericial y su aclaración: “Se evidencia por los hallazgos quirúrgicos de la laparatomía exploratoria practicada a la paciente que tanto la vejiga como el uréter izquierdo se encontraban íntegros sin presencia de lesión que hubiere sido causada durante la intervención, éste último hallazgo fue corroborado por la nefrostomía practicada en el hospital Simón Bolívar”.

“Que la literatura científica ha establecido que un riñón en estas condiciones puede drenar espontáneamente orina o incluso puede producirse la ruptura espontánea del riñón hidronefrótico”. “En esta paciente sus alteraciones anatómicas de la vía urinaria, no [pic]diagnosticadas previamente y el antecedente de cesárea anterior, incrementaban el riesgo de lesión del uréter sin que se pudiera prever”.

“Se presentó una lesión inadvertida parcial del uréter izquierdo. Situación de baja frecuencia, previsible pero no siempre evitable en este tipo de procedimientos quirúrgicos, además con mayor probabilidad de presentarse una paciente con malformaciones importantes del tracto urinario y con antecedente de cesárea previa”. “La hidronefrosis del riñón izquierdo por obstrucción ureteral crónica conllevó al adelgazamiento del parénquima renal y esta fue una de las causas por las cuales se presentó una lesión renal espontánea en el posoperatorio del procedimiento quirúrgico definitivo de desobstrucción ureteral”.

“El manejo de las heridas renales espontáneas estuvo dentro de una adecuada norma de atención”. “Excepto lo indicado en la demanda, no hay ningún elemento que muestre que se trata de una extracción del riñón derecho, las manifestaciones clínicas posoperatorias, por el contrario, son consistentes con una agenesia congénita, (desde antes del nacimiento) unilateral de riñón derecho no diagnosticada previamente ni durante la cesárea”.

“En esta paciente sus alteraciones anatómicas de la vía urinaria, no diagnosticadas previamente y el antecedente de cesárea anterior, incrementaban el riesgo de lesión del uréter sin que se pudiera prever”. De acuerdo con lo anterior, es claro para la Sala que dicha afección sufrida en el sistema renal de la paciente “lesión”, contrario a lo sostenido por el Tribunal a quo, no se produjo como una acción producida durante el acto quirúrgico o produjo por causa de una mala praxis o una falla en la intervención quirúrgica, sino a una alteración o afectación del referido órgano producida como una complicación inherente a sus antecedentes clínicos –agenesia derecha, hidronefrosis izquierda e hipertensión y preeclampsia-.

Todo lo anterior permite a la Sala concluir que los profesionales de la salud adscritos a la entidad demandada hicieron todo lo posible para diagnosticar y tratar el cuadro clínico de la paciente durante el postoperatorio, pero debido a sus antecedentes clínicos, se produjo la ruptura espontánea de la uretra y la afección a su riñón, frente a lo cual se instaló una sonda de “nelaton” y, ante la ausencia en esa institución de catéter “doble J” para drenar el riñón, la paciente fue remitida inmediatamente al Hospital Simón Bolívar para que le realizaran dicho procedimiento como en efecto ocurrió. Adicionalmente, no obra en el proceso elemento de convicción alguno que permita inferir que a la paciente debían practicársele tratamientos distintos o prescribirle otro tipo de medicamentos diferentes a los que le fueron suministrados por la institución demandada.

Tampoco se acreditó que los profesionales de la salud no fueran idóneos; por el contrario, lo que da cuenta la historia clínica, los testimonios de los especialistas que atendieron a la señora Olga Patricia Calderón Cruz y los dictámenes periciales es que la atención médica brindada en el Hospital San Blas fue en todo momento idónea y oportuna.

En conclusión, las consecuencias que derivaron en la pérdida del riñón izquierdo de la paciente fueron resultado de la complicación de su cuadro clínico de agenesia derecha, hidronefrosis e hipertensión; por lo demás, el proceder del personal médico adscrito a esa institución, tal y como se señaló anteriormente, fue adecuado, oportuno e ininterrumpido, razones estas por las cuales, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, comoquiera que el daño, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, sólo puede ser atribuido a una causa ajena a la institución, la cual impide estructurar la imputación[26] en contra de la entidad demandada, elemento éste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual respecto de ella.

Por consiguiente, todas las razones expuestas llevan a revocar la sentencia apelada y, en su lugar, a denegar la totalidad de las súplicas de la demanda. En consecuencia, resulta inocuo adelantar el estudio del objeto del recurso de apelación de la parte actora, dado que se está en presencia de una falta absoluta de imputación del daño en contra del Estado, con lo cual queda sin sustento el análisis de la pretensión indemnizatoria formulada. 20.

Condena en costas Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. IV. PARTE RESOLUTIVA En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO: REVÓCASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección B, el 3 de octubre de 2012. En consecuencia, DENIÉGANSE las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el enlace  http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador. ----------------------- [1] Folios 311 a 330 del cuaderno principal. [2] Folio 18 del cuaderno 1. [3] Según los poderes obrantes a folios 1 a 2 del cuaderno 1. [4] Folios 13 a 19 del cuaderno 1. [5] Folios 31 a 414 del cuaderno 1. [6] Folios 54 a 61 del cuaderno 1. [7] Folios 192 a 198 del cuaderno 1. [8] Folios 203 a 220 del cuaderno 1. [9] Folios 285 a 288 del cuaderno 1. [10] Folios 249 a 251, 252 a 255, 256 a 263 del cuaderno 1. [11] Folios 295 a 302 del cuaderno 1. [12] Folios 311 a 330 del cuaderno 1. [13] Folios 359 a 360 del cuaderno 1. [14] Folios 334 a 337 del cuaderno principal. [15] Folios 338 a 358 del cuaderno principal. [16] Folios 401 a 459 y 411 a 459 del cuaderno principal. [17] Folio 468 del cuaderno principal. [18] Folios 69 a 70 del cuaderno 1. [19] Folios 135 a 137 del cuaderno 3. [20] Folios 289 a 293 del cuaderno 1. [21] Folios 287 a 292 del cuaderno 4. [22] Folios 228 a 229 del cuaderno 1. [23] Respecto de los testimonios de los especialistas Javier Eduardo Bonilla Amaya y Gustavo Alberto Cantillo, debe precisarse que, si bien tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar sus respectivas versiones de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados, de ahí que la Sala les reconozca su eficacia probatoria. [24] Folios 230 a 231 del cuaderno 1. [25] Folios 34 a 35 del cuaderno 6. [26] Respecto de la imputación como elemento de responsabilidad del Estado, en casos similares al que hoy se analiza, esta Sección del Consejo de Estado ha sostenido: “Más allá de la compleja cuestión relacionada con la identificación de los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constitución Política de 1991, incluso frente a supuestos que han dado lugar a comprensiones ─al menos en apariencia─ dispares en relación con dicho extremo, la Sala ha reconocido que con el propósito de dilucidar si procede, o no, declarar la responsabilidad patrimonial del Estado en cualquier supuesto concreto, resulta menester llevar a cabo tanto un análisis fáctico del proceso causal que, desde el punto de vista ontológico o meramente naturalístico, hubiere conducido a la producción del daño, como un juicio valorativo en relación con la posibilidad de imputar o de atribuir jurídicamente la responsabilidad de resarcir el perjuicio causado a la entidad demandada; dicho en otros términos, la decisión judicial que haya de adoptarse en torno a la responsabilidad extracontractual del Estado en un caso concreto debe venir precedida de un examen empírico del proceso causal que condujo a la producción del daño, de un lado y, de otro, de un juicio, a la luz de los diversos títulos jurídicos de imputación aplicables, en torno a la imputabilidad jurídica de dicho daño a la entidad demandada. // En consecuencia, no debe desdeñarse la importancia de precisar con mayor rigor, en el plano jurídico del Derecho de Daños, el concepto filosófico de causa, toda vez que en esta parte del universo del Derecho dicha noción “no se trata para nada de causa y efecto, en el sentido de las ciencias naturales, sino de si una determinada conducta debe ser reconocida como fundamento jurídico suficiente para la atribución de consecuencias jurídicas, o sea de la relación de fundamento a consecuencia.” Consultar, por ejemplo, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009. exp. 17.145 y del 20 de mayo del mismo año, exp. 17.405, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.