ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA MÉDICA / HISTORIA CLÍNICA / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / PRUEBA PERICIAL / DICTAMEN PERICIAL / ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS / URGENCIAS MÉDICAS / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO / AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO DE URGENCIAS / DAÑO ANTIJURÍDICO De acuerdo con la historia clínica del señor ( ), con el dictamen pericial del Instituto Nacional de Medicina Legal y con los testimonios del médico que lo atendió en urgencias, ( ), se tiene acreditado, básicamente, que (…) el referido señor ingresó al servicio de urgencias del hospital del Sarare E.S.E. debido a que aproximadamente una hora antes había sufrido una herida en su pierna izquierda con compromiso de la arteria poplítea, por lo cual se le realizó un lavado quirúrgico de la herida, le suministran analgésicos, antibióticos, se efectuó transfusión de sangre y le practicaron exámenes clínicos de rayos x, pero en ese momento el paciente sufrió un paro cardiorespiratorio y fue trasladado al quirófano para practicarle maniobras de reanimación con éxito.

(…) desde el tercer día de ingreso a esa institución -25 de septiembre de 2008- el médico internista que lo atendía ordenó la remisión inmediata del paciente a una clínica de III nivel para practicar doppler arterial y ser tratado por un cirujano vascular; sin embargo, no se obtuvo respuesta (…) mientras se esperaba la aceptación de la remisión del paciente, siguió siendo tratado de forma ininterrumpida por ortopedista, cirujano general y médico internista y se siguió insistiendo en la remisión (…) debido a que no se pudo concretar la remisión ordenada, el 29 de septiembre de 2008, los familiares y el propio ( ) solicitaron al hospital del Sarare E.S.E. su salida voluntaria y fue trasladado en ambulancia y con sus propios recursos a la clínica “FOSCAL” de Bucaramanga, donde ese mismo día le practicaron exámenes clínicos que arrojaron como resultado “síndrome de sepsis secundario a gangrena isquémica, secundario a trauma vascular poplíteo de 8 días de evolución, presenta cambios clínicos que orientan hacia la pérdida de la extremidad comprometida”, con base en lo cual le practicaron amputación de su miembro inferior izquierdo y estuvo en observación hasta el 2 de octubre siguiente cuando fue dado de alta hospitalaria.

Por último, se observa nuevamente la entrada del paciente al hospital del Sarare el 4 de octubre de 2008, para continuar con el tratamiento postoperatorio y el 4 de ese mismo mes se le dio salida hospitalaria “con vendaje limpio, se entrega fórmula y orden de control”. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA MÉDICA / HISTORIA CLÍNICA / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA PERICIAL / PRUEBA PERICIAL / DICTAMEN PERICIAL / ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS / URGENCIAS MÉDICAS / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO / AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO DE URGENCIAS / DAÑO ANTIJURÍDICO / CONTROVERSIA A LA PRUEBA PERICIAL / AUSENCIA DE PRUEBA / CARGAS PROCESALES / TRATAMIENTO MÉDICO / CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO MÉDICO / AUSENCIA DE IMPUTACIÓN [A]nte la respuesta del perito en el presente asunto, la parte actora no solicitó la aclaración o complementación del mismo, ni aportó ni pidió el decreto de los documentos que el perito manifestó requerir para poder complementar dicho peritazgo.(…) fuera del dictamen pericial referido anteriormente, la parte actora no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda y en el recurso de apelación, así como tampoco mencionó ni mucho menos probó la existencia de un protocolo establecido para este tipo de eventos, hecho imputable exclusivamente a la propia parte actora, teniendo en cuenta la carga que le asistía. (…), no obra en el proceso elemento de convicción alguno que permita inferir que al paciente debían practicársele tratamientos distintos o prescribirle otro tipo de medicamentos diferentes a los que le fueron suministrados por la institución médica de segundo nivel de atención demandada, ni mucho menos que hubo demora en la atención brindada.

Tampoco se acreditó que los profesionales de la salud no fueran idóneos; por el contrario, lo que da cuenta la historia clínica es que la atención dada al señor ( ) por parte del hospital demandado fue en todo momento idónea y oportuna y acorde con su nivel de atención. No obstante, debido a la renuencia por parte de las entidades encargadas de aceptar la remisión del paciente, su estado se complicó gravemente, hecho que no le puede ser imputado al hospital demandado como se verá a continuación. En conclusión, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, comoquiera que el daño, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, sólo puede ser atribuido a una causa ajena a la institución, la cual impide estructurar la imputación en contra de la entidad demandada, elemento éste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual respecto de ella.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el particular, ver Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009. Exp. 17145 y del 20 de mayo del mismo año, Exp. 17405, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA MÉDICA / HISTORIA CLÍNICA / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO / AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO DE URGENCIAS / DAÑO ANTIJURÍDICO / TRATAMIENTO MÉDICO / CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO MÉDICO / ATENCIÓN AL PACIENTE / DEMORA EN ATENCIÓN AL PACIENTE / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR DEMORA EN ATENCIÓN AL PACIENTE [E]n la historia clínica se observa que (…) el médico internista que trataba al señor ( ) ordenó remitir al paciente a un centro de IV nivel para la práctica de doppler arterial y para que fuera manejado por un cirujano vascular; asimismo, se observa que durante los días 26, 27 y 28 de ese mismo mes el cuerpo médico del hospital demandado insistió en la remisión del paciente a un centro médico de mayor nivel de atención, sin que se hubiere efectuado ese cometido, pues se probó que fueron los mismos familiares del paciente quienes, con sus propios recursos económicos y logísticos trasladaron al señor Merchán Lizarazo a la clínica “FOSCAL” y que, cuando llegó, su miembro inferior izquierdo estaba sobreinfectado, por lo que tuvieron que amputarlo.

(…)esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por la Carta Política, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas.

(…) tanto la jurisprudencia constitucional como la contencioso administrativa han reiterado que el desconocimiento al derecho a la salud y, por consiguiente, la falla del servicio en que se incurre cuando se niega su servicio, se consolida en casos como este en la falta de gestiones o trámites que corresponden única y exclusivamente a las diferentes entidades del sistema de salud; por lo tanto, el hecho de tener que esperar la remisión por más de tres días, implicó, en el asunto sub examine, un flagrante desconocimiento a los derechos fundamentales de ( ), así como una grave trasgresión al ordenamiento jurídico.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el particular, puede consultarse de la Corte Constitucional, la sentencia T 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa, Sentencia T 1059 de 2006(MP Clara Inés Vargas Hernández), sentencia T 062 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández), sentencia T 730 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T 536 de 2007 (MP Humberto Antonio Cierra Porto), T 421 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla), Sentencia T 760 del 31 de julio de 2008, sentencia T 635 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), sentencia T 614 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T 881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), T 1111 de 2003 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T 258 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T 566 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y del Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de octubre de 2009, Exp. 35656, M.P. Ramiro Saavedra Becerra y sentencia del 18 de febrero de 2010, Exp. 18524, M.P. Enrique Gil Botero.

SERVICIO DE SALUD / FALLA EN EL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CONTRATO DE SERVICIO DE SALUD / PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA / SISTEMA DE SALUD / PACIENTE / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / DERECHOS DEL PACIENTE / REUBICACIÓN DE PACIENTE / REMISIÓN DEL PACIENTE / TRASLADO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE / CRUE / CENTROS REGULADORES DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES / EMPRESA PROMOTORA DE SALUD / EPS / OBLIGACIONES DE LA EPS / ARL / DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE SALUD / DIRECCIÓN MUNICIPAL DE SALUD [E]l Decreto 4747 de 2007 organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5, numeral 1, literales a), b) y c) de la Ley 10 de 1990, y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas dentro del proceso de integración funcional.

(…) establece la obligación, por parte de las entidades públicas o privadas del sector salud, que hayan prestado la atención inicial de urgencias, garantizar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atención. Así, la entidad remisora será responsable del paciente hasta que ingrese a la institución receptora.

En relación con los CRUE o Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres, de conformidad con lo establecido en el artículo 54 de la Ley 715 de 2001, debe indicarse que se trata de unidades de carácter operativo no asistencial, responsables de coordinar y regular, en sus jurisdicciones, el acceso a los servicios de urgencias y la atención en salud de la población afectada en situaciones de emergencia o desastre, con lo que se busca que en las entidades territoriales exista coordinación para la atención de emergencias o desastres, estandarización de procesos de referencia y contrarreferencia. (…) dicha obligación no corresponde a los hospitales sino a las Empresas Promotoras de Salud, las Administradoras de Riesgos Laborales o las Direcciones Departamentales o Municipales de Salud.

FUENTE FORMAL: DECRETO 4747 DE 2007 – ARTÍCULO 5 / LEY 10 DE 1990 – ARTÍCULO 1 LETRA A / LEY 10 DE 1990 – ARTÍCULO 1 LETRA B / LEY 10 DE 1990 – ARTÍCULO 1 LETRA C / LEY 715 DE 2001 – ARTÍCULO 54 AUSENCIA DE PRUEBA / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / FALLA EN EL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CONTRATO DE SERVICIO DE SALUD / PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA / SISTEMA DE SALUD / PACIENTE / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / DERECHOS DEL PACIENTE / REUBICACIÓN DE PACIENTE / REMISIÓN DEL PACIENTE / TRASLADO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE / CRUE / CENTROS REGULADORES DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES / EMPRESA PROMOTORA DE SALUD / EPS / OBLIGACIONES DE LA EPS / ARL / DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE SALUD / DIRECCIÓN MUNICIPAL DE SALUD – No fueron demandadas / FALTA DE ACREDITACIÓN DE LA FALLA EN EL SERVICIO [S]e tiene acreditado, específicamente, con el testimonio de la coordinadora de referencia y contrareferencia, que a pesar de que el Hospital del Sarare E.S.E. realizó las gestiones necesarias ante la Unidad Administrativa Especial de Salud del Departamento de Arauca –UAESA- para la remisión del paciente a un hospital de III nivel, dicha remisión no se concretó, asimismo, en la historia clínica del paciente y en los formatos de remisión se dejó constancia que, durante cuatro días el hospital demandado insistió en la necesidad de remisión a varias entidades de salud; sin embargo, dichas entidades manifestaron que no había disponibilidad de servicio o de camas, incluso, se comunicó a la CRUE o Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres, sin que tampoco se obtuviera respuesta afirmativa y, por tal razón, no fue posible efectuar dicho traslado, hecho imputable exclusivamente a las entidades encargadas del sistema de referencia y contrareferencia, en este caso la UAESA y la EPS COMPARTA a la cual estaba afiliado el señor ( ).

Sin embargo, la Sala se abstendrá de emitir pronunciamiento alguno comoquiera que no fueron demandadas en este proceso.(…) la Sala confirmará la decisión apelada mediante la cual el Tribunal Administrativo de Arauca negó las pretensiones de la demanda, en consideración a que, por una parte, no se acreditó la falla médico asistencial por parte del Hospital del Sarare E.S.E. respecto de la atención brindada al señor ( ) y, por otra parte, a pesar de que se acreditó la falla en el servicio por parte de las entidades encargadas de la remisión del paciente a un centro hospitalario de mayor nivel de atención, por no haber sido vinculadas al proceso, resulta improcedente algún pronunciamiento al respecto.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá, D.C., nueve (9) de abril de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 81001-23-31-000-2010-10043-01 (52858) Actor: NAHÚM MERCHÁN LIZARAZO Y OTROS Demandado: HOSPITAL DEL SARARE E.S.E. Referencia: Reparación directa Asunto: Sentencia Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA - Ausencia de criterios de imputación en el caso concreto - PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA – las entidades responsables no fueron demandadas en este proceso Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Arauca el 28 de agosto de 2014, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.

Según la demanda se configuró una falla del servicio médico asistencial, toda vez que la amputación de la pierna izquierda del demandante principal se produjo por la defectuosa atención brindada y la demora injustificada en la remisión a un centro hospitalario de mayor nivel. I. SENTENCIA IMPUGNADA 1. Corresponde a la sentencia ya identificada, mediante la cual el Tribunal Administrativo de Arauca negó las pretensiones de la demanda[1], cuyas pretensiones, hechos y consideraciones de derecho, fueron las siguientes. 2.

El referido proveído decidió la demanda presentada el 30 de agosto de 2010[2] por los señores Nahúm Merchán Lizarazo (principal afectado), Yami Santiago y Andrés Merchán Ochoa (hijos), a través de apoderado judicial[3] y en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra del Hospital del Sarare E.S.E. de Saravena, Arauca, con el fin de que se le declare patrimonialmente responsable por la falla en el servicio médico asistencial derivada de una defectuosa atención médica brindada al primero de los nombrados, que le produjo la amputación de su pierna izquierda.

Pretensiones 3. En cuanto a la indemnización de perjuicios morales, solicitaron el pago de la suma de 100 SMLMV para cada uno de los demandantes; por concepto de “perjuicios por daño a la vida de relación” se deprecó la suma de 100 SMLMV a favor de cada actor; finalmente, por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente futuro, se pidió “entregar de forma vitalicia una prótesis, los tratamientos psicológicos y de fisioterapia que requiera el señor Nahúm Merchán Lizarazo”.

Hechos 4. Como fundamento fáctico de las pretensiones, se narró, en síntesis, que el 22 de septiembre de 2008, mientras desarrollaba actividades agrícolas, el señor Nahúm Merchán Lizarazo sufrió una herida en su pierna izquierda producto de una corneada de una vaca, por lo cual fue llevado al Hospital del Sarare E.S.E. de Saravena, Arauca, pero que, a pesar de la gravedad de la herida, no fue atendido de forma inmediata. 5.

Manifestó que, luego de esperar varios minutos para que fuera atendido, el médico que lo revisó determinó que presentaba un trauma vascular con posible compromiso de la arteria poplítea de la pierna izquierda, pese a lo cual no fue remitido de forma inmediata a un hospital de cuarto nivel de atención, para que fuera atendido por un cirujano cardiovascular. 6.

Indicó que, el 25 de septiembre de 2008, el médico de turno decidió remitir al señor Nahúm Merchán Lizarazo a una clínica de IV nivel de atención; sin embargo, el hospital demandado tardó más de tres días en ejecutar los trámites administrativos necesarios para su remisión, los cuales finalmente no se concretaron, razón por la cual, el 29 de septiembre de 2008 sus familiares solicitaron la salida voluntaria de ese centro médico y trasladaron al paciente en ambulancia y con sus propios recursos a la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL). 7.

Afirmó que, una vez ingresó a esa institución le practicaron varios exámenes y “de inmediato por el estado que presentaba y con los resultados obtenidos, se procedió a amputarle su pierna izquierda”. 8. En relación con los hechos descritos, sostuvo que se configuró una falla del servicio médico asistencial del hospital demandado, toda vez que, debido a la defectuosa atención y a la demora en la remisión del señor Nahúm Merchán Lizarazo a un centro médico de mayor de atención, se produjo la complicación de la herida de su pierna izquierda que obligó a su amputación[4].

La defensa 9. El Hospital del Sarare E.S.E. se opuso a las pretensiones formuladas, por cuanto la amputación de la pierna izquierda del señor Nahúm Merchán Lizarazo se debió, principalmente, a la gravedad de su herida y a la demora en llevarlo al hospital; por lo demás, indicó que la institución le brindó toda la atención médica requerida de forma idónea, oportuna y conforme con el protocolo establecido en este tipo de eventos.

Agregó que, las obligaciones en materia médica eran de medio y no de resultado y, en el caso concreto, las notas de la historia clínica daban cuenta de que al paciente se le habían brindado todos los recursos disponibles para lograr la estabilización de su cuadro clínico y que, cuando su estado clínico se complicó gravemente, se ordenó remitir al paciente a un centro hospitalario de mayor nivel de atención, pero que su remisión tardó más de lo esperado por falta de cupo o especialidad de los otros centros médicos, por lo cual sus familiares solicitaron una salida voluntaria del paciente para llevarlo a una clínica en la ciudad de Bucaramanga, hecho que no constituye una falla del servicio que le fuera imputable. 10.

En ese sentido, indicó que la remisión a un hospital de mayor nivel de atención no era obligación de ese centro hospitalario, sino de la empresa del régimen subsidiado a la cual se encontraba afiliado –COMPARTA EPS- y de la Secretaría de Salud Departamental[5]. 11. En la oportunidad para presentar alegatos de conclusión, la parte actora insistió en que se configuró una falla del servicio por parte del hospital demandado, por cuanto las pruebas allegadas al plenario daban cuenta de la defectuosa atención médica brindada al señor Nahúm Merchán Lizarazo y la demora injustificada en la remisión a un centro médico de mayor nivel de atención, lo cual causó que su herida se deteriorara gravemente al punto de tener que amputarle su pierna izquierda[6]. 12.

A su turno, el hospital demandado reiteró que la complicación que llevó a la amputación de la pierna izquierda del paciente se debió a la gravedad de la herida, frente a lo cual suministraron en todo momento atención idónea y oportuna para recobrar su salud, de ahí que no se haya configurado falla alguna del servicio; adicionalmente, reiteró que la remisión a un hospital de mayor nivel de atención no era obligación de ese centro hospitalario, sino de la empresa del régimen subsidiado a la cual se encontraba afiliado –COMPARTA EPS- y de la Secretaría Departamental de Salud[7]. 13.

El Ministerio Público guardó silencio[8]. La decisión 14. Al resolver el conflicto, el Tribunal Administrativo de Arauca negó las pretensiones de la demanda, por considerar que, de acuerdo con lo probado en el proceso, especialmente con la historia clínica del paciente, podía inferirse que a él se le brindó en todo momento atención idónea y oportuna en el hospital demandado; sin embargo, debido a la gravedad de la herida fue imposible contener la agravación de su cuadro clínico. 15.

En ese sentido, manifestó que en el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal no se concluyó que los tratamientos, medicamentos o los procedimientos médicos efectuados en el Hospital del Sarare no hubieran sido los correctos para el cuadro clínico del paciente. 16. Adicionalmente, sostuvo que los demandantes no probaron cuáles debieron ser los protocolos médicos a los que se tendrían que haber ceñido los profesionales de la Salud, pues lo cierto es que de acuerdo con las notas de historia clínica el paciente fue atendido por especialistas en cirugía general, medicina interna, ortopedia y traumatología, pese a lo cual no pudo evitarse la complicación del cuadro clínico del paciente y que, cuando se agravó su estado se ordenó su remisión inmediata a un centro de mayor nivel, pero tales centros médicos se rehusaron a recibirlo aduciendo falta de cupo o de especialista en cirugía cardiovascular. 17.

En ese sentido, indicó que el hospital hizo lo posible o lo necesario para la remisión del paciente, pero debido a tales obstáculos no pudo concretarse dicha remisión, en todo caso, indicó que la remisión del paciente debía ser coordinada con la EPS COMPARTA a la cual estaba afiliado y a la Unidad Administrativa Especial de Salud del Departamento de Arauca –UAESA-, entidades que no fueron demandadas en este proceso. 18.

Con fundamento en lo anterior, concluyó que no se acreditó el nexo de causalidad entre el hecho dañoso (amputación de la pierna izquierda) y la supuesta falla del servicio imputada a la demandada, razón por la cual no era la llamada a responder por la indemnización de perjuicios deprecada en la demanda[9]. II. EL RECURSO INTERPUESTO 19. Síntesis del recurso de apelación La parte actora interpuso recurso de apelación frente a la decisión que denegó las pretensiones de la demanda, para cuyo efecto señaló que, contrario a lo afirmado por el a quo, la amputación de la pierna izquierda del señor Nahúm Merchán Lizarazo se produjo por la falla del servicio del hospital demandado derivada de la defectuosa atención médica brindada, concretada en “demora en la atención idónea, procedimientos equivocados, inexistencia de protocolos para ese tipo de heridas, no aplicación de protocolo idóneo, falta de especialistas, no se practicaron exámenes oportunos e idóneos, fallas que determinaron un daño permanente e irremediable en los demandantes”. 20.

De igual forma, reiteró que, luego de que se ordenó su remisión -25 de septiembre de 2008-, transcurrieron más de tres días sin que se lograra ejecutar dicha orden, en los cuales el cuadro clínico se empeoró al punto que sus familiares decidieron retirarlo voluntariamente de ese hospital el 29 de septiembre siguiente y llevarlo con sus propios recursos económicos a una clínica de cuarto nivel en la ciudad de Bucaramanga, pero debido a la avanzada infección de su herida, en esa clínica le tuvieron que amputar su pierna para evitar mayores consecuencias[10]. 21.

En la oportunidad para presentar alegatos de conclusión, la parte actora reiteró íntegramente los argumentos expuestos durante el trámite de la presente acción, mientras que la parte demandada guardó silencio[11]. 22. El Ministerio Público manifestó que debía revocarse la sentencia apelada y, en consecuencia, declarar la responsabilidad patrimonial del hospital demandado, toda vez que se acreditó que la demora en la atención médica y en la remisión oportuna al paciente desencadenó la infección en la herida que condujo a la amputación de su pierna izquierda[12].

III. C O N S I D E R A C I O N E S 23. Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la demandante. El objeto del recurso de apelación 24. Como se ha reseñado, el motivo de disenso de la parte actora se centra en solicitar que se revoque la sentencia de primera instancia y, en consecuencia, se acceda a las súplicas de la demanda, dado que la amputación de la pierna izquierda del señor Nahúm Merchán Lizarazo se debió a una falla del servicio consistente en i) la defectuosa atención médica brindada desde su ingreso a urgencias y ii) a la demora injustificada en remitir al paciente a un centro hospitalario de mayor nivel.

Lo probado 25. A partir del material probatorio allegado al proceso, esta Subsección encuentra probados los hechos que se enuncian a continuación: - En el resumen de la historia clínica del señor Nahúm Merchán Lizarazo registrada por el Hospital del Sarare E.S.E.[13], reproducida por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Arauca, se dejó constancia de lo siguiente (se transcribe literalmente): “A. HISTORIA CLÍNICA DEL HOSPITAL DEL SARARE: Historia Clínica número 13541988, a nombre de NAHÚM MERCHÁN LIZARAZO, paciente de 30 años de edad; administradora Comparta EPS, de la que se puede extractar: 22-09-08 14:17 Ingreso al Servicio de Urgencias, fue corneado por una vaca. cuadro clínico de 1 hora de evolución caracterizado por presentar trauma con objeto contundente en región poplítea de pierna izquierda, generándole una herida de aproximadamente 3-4 cm con sangrado profuso en grandes cantidades, no refiere antecedentes patológicos de importancia, no refiere tabaquismo, consumo de alcohol o sustancias psicoactivas.

Extremidades: dolor, edema y sangrado profuso a través de herida de aprox. 3-4 cm, sensibilidad conservada, motricidad conservada. TA 100/80, FC 80, FR 21, Glasgow 15. Paciente con trauma vascular posible compromiso de arteria poplítea secundario a corneada, en región posterior de pierna izquierda, requiere analgesia, antibióticos, hidratación, exámenes de laboratorio, Rx. de pierna izquierda. 02:30 paciente convulsiona, se le administra diazepam 1 a.m. traslado a sala de Qx para exploración de Hx, posible compromiso vascular, medicina general. 22-09-082 17:16 paciente con herida en hueco poplíteo con sangrado activo, Paciente en shock hipovolémico, quien hace paro cardiorrespiratorio que sale bajo reanimación. Se pasa a quirófano, asepsia + antisepsia, paciente en decúbito ventral, se practica compresión proximal con torniquete neumático con una presión de 340.

Se practica incisión en S itálica en hueco poplíteo, se encuentra lesión de más del 80% de arteria poplítea en su bifurcación, se procede a reparar dicha lesión con prolene 6/0, se comprueba permeabilidad de la arteria. Se deja con férula de yeso con pierna flexionada más o menos a 45 grados, el paciente queda en cuidado crítico. 22-09-08 7:28 pm.

POP arteriorrafia poplítea, herida en región poplítea con compromiso de arteria poplítea derecha (incisión tipo S itálica en hueco poplíteo) cubierta apósitos estériles, se coloca férula de yeso. TA 120/70, FR 20, no registra pulso, al ingreso a quirófano se realizan maniobras de reanimación por cardiorespiratorio (sic) se estabiliza hemodinámicamente, se transfunden 21Jl de GRE bajo anestesia general, se realiza arteriorrafia poplítea, procedimiento quirúrgico sin complicaciones. 23-09-08 05:47 pasó buena noche, continúa en c. crítico, buen patrón del sueño, refiere leve dolor en pierna izquierda, paciente en POP de rafia arterial, en el momento cuadro de shock hipovolémico superado en el momento, estable en adecuadas condiciones generales, en el momento se considera igual manejo medicina general. 24-09-08 08:20 refiere dolor en pierna izquierda, no picos febriles, tolerando vía oral, miembro inferior izquierdo con férula posterior, se observa herida en hueco poplíteo suturada sin hematoma, sin signos de infección local, edema de extremidad con fóvea, llenado capilar distal menor de 3 segundos, leve frialdad en 1 dedo de pie izquierdo, edema de pie, llenado capilar de extremidad adecuado, coloración adecuada de extremidades, llenado capilar 3 segundos, pulso pedio (+), resto de extremidades sin alteración. Paciente en 2 día POP de rafia de arteria poplítea con adecuado llenado capilar y pulso pedio presente, hoy edema de extremidad pierna y pie, cx general considera dejar pie elevado y vigilancia de llenado capilar estricta, paciente con intenso dolor se administra dipirona y diclofenaco sin control, refiere Parestesias ocasionales, se ordena 3 mg de morfina y se comenta con cx general quien ordena soltar vendaje y manejo del dolor, valoración al medio día para vigilar edema que puede generar síndrome compartimental. 12 pm paciente persiste con dolor, se ordena 2 mg más de morfina, valoración por cx general y ortopedista quien considera iniciar calor local para lograr vasodilatación dado que a pesar de dolor y edema de extremidad persiste extremidad caliente con llenado capilar de 3 segundos y con pulso pedio presente.

Según evolución se definirá conducta, en el momento llenado capilar de pie 3 segundos, primer dedo con leve frialdad, se explica al paciente y familiar la posibilidad de fasciotomía en caso de requerirla, adicionalmente se explica lesión del paciente, estado actual de extremidad y que por lesión hay que esperar evolución de la misma, dado la gravedad de herida. 3 pm paciente tranquilo con disminución del dolor con calor local, persiste edema con llenado capilar adecuado, se continuará vigilancia médica estricta. 9 pm paciente valorado por cx general, en el momento con dolor pero disminuido con respecto al del medio día, refiere mejoría con el calor, se revisa sitio quirúrgico suturado sin sangrado ni hematoma, persiste edema de pierna y pie, pulso pedio (+) llenado capilar 3 segundos, pie con temperatura normal, no signos de isquemia o sufrimiento de extremidad, Dr. Pertuz, cirujano considera continuar vigilancia, en el momento sin signos clínicos de síndrome compartimental, se continúa vigilancia estricta. medicina general. 25-09-08 8:30 Se encuentra pierna izquierda a tensión, no pulsos periféricos ni capilar, incisión en la cara interna de la pierna, fasciotomía de compartimiento medio y posterior, incisión en cara externa de la pierna, fasciotomía del compartimiento lateral y posterior, el plano muscular se encuentra en buen estado, la perfusión mejora completamente con las fasciotomías, se cubre compresas con isodine y algodón laminado, se coloca férula de yeso con flexión de rodilla, toleró bien el procedimiento, remisión a institución de IV nivel para practicar doppler arterial y seguir manejo por cirugía vascular. 25-09-08 07:19 pm 11 horas post operado fasciotomía miembro inferior izquierdo, presenta dolor grado 10 en EVA, no cede a tratamiento endovenoso, miembro inferior izquierdo en flexión obligada, pulso pedio presente, resto de la valoración dentro de límites normales, fascies de dolor, ansioso, afebril, realizó bloqueo Peridureal con fines analgésicos, anestesiología. 26-09-08 09:21. dolor leve, alerta hidratado.

TA 100/75, FC 88, FR 18, miembro inferior izquierdo con heridas por fasciotomía con piel violácea, fría alrededor de herida de +/- 1.5 cm, resto de piel de coloración normal, temperatura adecuada, edema, piel de temperatura normal en dorso y planta de pie izquierdo, llenado capilar de 4 segundos, frialdad en 1 artejo con llenado capilar de dicho artejo de 6 segundos, pulso débil, valorado por ortopedia y cirugía general quienes consideran paciente estable con posible isquemia de piel alrededor de herida de fasciotomía, requiere valoración urgente por cirugía vascular, pendiente remisión a III nivel, se adiciona al tto. antibiótico gentamicina IV. 9:30 am no se ha logrado que se acepte remisión no disponibilidad del servicio en varias clínicas, se sigue insistiendo en fundación cardiovascular, no se acepta el paciente por parte del Dr. Barrera cx vascular, no se explican motivos, se continúa insistiendo en Cúcuta, Bucaramanga y Bogotá, se explica a familiares quienes se encuentran demandantes y no entienden situación. 6 pm paciente tranquilo, pasó buena tarde, en el momento con pie elevado, con férula posterior y vendaje con llenado capilar de 4 segundos, pulso pedio débil, refiere paciente inicio a sentir los dedos, 1 artejo persiste frio y con llenado capilar de 6 segundos, en el momento paciente estable con signos de viabilidad de extremidad inferior izquierda, se ha seguido insistiendo en remisión de paciente no es aceptado ya sea por no disponibilidad del servicio o no disponibilidad de cama, la remisión se considera urgente, se siguen trámites en espera de respuesta médica.

Remisión urgente a III nivel. 27-09-08 08:53 con dolor leve en pierna, niega fiebre, niega dolor, dificultad para respirar, niega dolor abdominal, niega otro síntoma, alerta, hidratado, con buen patrón respiratorio, extremidades pierna izquierda con férula posterior pulso pedio débil, llenado capilar de 2,3,4,5 artejo menor de 4 segundos, herida de fasciotomía con piel circundante violácea +1- 2 cm, con tonalidad violácea leve piel alrededor con temperatura normal, olor fétido, 1 artejo frío con llenado capilar de 7 segundos, refiere sentir en 2,3,4,5 dedo, en el momento con signos clínicos aparentes de Viabilidad de pierna, con signos de que injerto arterial es viable, pero con signos que sugieren necrosis de piel por síndrome compartimental, valoración por cirugía y ortopedia quien considera curación con abundante lavado, necesidad de remisión urgente, según evolución mañana lavado quirúrgico, se sigue insistiendo en remisión, se llama CRUE de Bogotá, Bucaramanga y Cúcuta sin obtener respuesta afirmativa, se insiste en otras clínicas directamente no aceptan el paciente por no disponibilidad del servicio o de camas, paciente requiere remisión urgente, se explica a familiares que injerto clínicamente es viable pero hay alto riesgo de complicaciones como infección, se continúa insistiendo en remisión, no se consigue que sea aceptado, 5 pm paciente estable llenado capilar menor de 3 segundos en pie excepto primer artejo, no cambios, pendiente remisión. 28-09-08 11:00.

Procedimiento: desbridamiento de tejidos profundos, más del 5% área corporal grupo 7, revisión de las fasciotomías de la pierna izquierda, fasciotomía externa de buen aspecto y coloración, en la fasciotomía del compartimiento interno hay necrosis de los bordes de la piel y de gran parte de la musculatura la cual se debrida hasta encontrar tejidos viables, desbridamiento de los tejidos necróticos, lavado quirúrgico exhaustivo, se colocan gasas vaselinadas, férula de yeso, toleró bien el procedimiento. 28-09-08 04:12 pm reviso paciente, lo encuentro en regular estado general, refiere sentirse mal, débil, encuentro paciente taquicárdico con escleras ictéricas, mucosa oral húmeda, refiere dolor en epigastrio, abdomen Rsls+, blando, depresible con dolor a la palpación en epigastrio e HCD, pie cubierto, fétido sin cambios, encuentro paciente en regular estado general actualmente con signos de respuesta inflamatoria sistémica dados por taquicardia y leucocitosis, en el momento con aspecto séptico posterior a evento Qx, se considera SS paraclínicos de función renal, hepática y se comenta con cx general quien SS valoración por medicina interna.

Se reciben paraclínicos se evidencia hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, ASAT y ALAT elevadas, función renal preservada en conjunto con medicina interna se considera paciente en sepsis, con TA conservada, secundaria a proceso infeccioso de pierna, se inicia cubrimiento antibiótico con piperazilina tazobactam, LEV y se considera necesario continuar trámites y seguir insistiendo en remisión a III nivel urgente, se explica a familiares situación del paciente, en el momento pierna con vitalidad pero es foco infeccioso desencadenante del compromiso sistémico actual, se explica que se continúa con cubrimiento antibiótico en pro de controlar infección, pero que existe la posibilidad según evolución de requerir amputación. Nota sin fecha. si se aumenta compromiso generalizado que puede comprometer la vida del paciente, pendiente reporte de cultivo.

TA 112/85, FR (sic) 110 regular estado general, se inicia cubrimiento antibiótico de amplio espectro, se insiste en remisión urgente. 6:30 pm paciente y familiares refiere desear el alta Voluntaria, se explica los riesgos de dicha decisión, las posibles implicaciones en la salud del paciente, se espera decisión. medicina general. 29-09-08 06:51 infección postraumática de herida. paciente con diagnósticos anotados, actualmente estable, familiares y paciente solicitan salida voluntaria, la cual firman, con férula de yeso en pierna izquierda mal oliente. paciente y familiares solicitan salida voluntaria para trasladarlo a Bucaramanga como particular ya que a pesar de varios días de insistir en la remisión fue imposible que la aceptaran las diferentes instituciones, medicina general. 04-10-08 10:43 pm Ingreso al Servicio de Urgencias.

Ingresó el 22-09- 2008 por herida en región del hueco poplíteo, que comprometió la arteria poplítea, le realizaron reparación y posteriormente presenta síndrome compartimental que obligó a realizarle fasciotomía y desbridamiento, el paciente se fue por sus propios recursos a clínica privada y allí determinaron que tenía cuadro de gangrena en miembro inferior izquierdo, y programaron para amputación supracondílea del miembro, allí superado el cuadro clínico, solicitan retiro voluntario y deciden traerlo a este centro. ellos le dieron fórmula de sultamicilina. ahora presenta dolor en muslo. la herida qx del muñón está normal, en proceso de cicatrización, sin secreción. se decide hospitalizar para continuar manejo médico. 05-10-08 08:14 paciente con historia de amputación supracondílea de fémur izquierdo post trauma vascular y fascitis necrotizante, intervenido en dos ocasiones, amputado en Bucaramanga, hay herida quirúrgica seca no signos de infección. antibioticoterapia, curaciones de herida, retiro de dren, ortopedia. 05-10-08 08:21 en la ronda médica el Dr. Muriel considera que puede retirarse el dren, y debe seguir con antibiótico y curaciones.

Medicina general. 06-10-08 11.00 POP de amputación supracondílea izquierda, sepsis resuelta. consciente, alerta en buen estado general, cardiopulmonar normal, abdomen normal, extremidades muñón en buen estado, aunque hay áreas de apertura entre sutura y sutura, por lo que en la ronda médica con Dr. Muriel se decide realizar sutura de refuerzo TA 120/85, T 37, FR 20, no se registra el pulso medicina general. 18-11-08 03:20 pm Consulta Externa. completa dos meses de operado, amputación supracondílea del MII, buena evolución, quiere orden para prótesis. muñón de amputación MII bien cicatrizado. se le indica prótesis. ortopedia. 18-11-0820 03.20 pm Consulta Externa presenta discapacidad física por amputación del MII. ortopedia.

B. HISTORIA CLÍNICA DE LA FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SANTANDER FOSCAL. La nota quirúrgica (folio 55) está diligenciada a mano con letra ilegible. En el folio 46 está el informe de patología Quirúrgica con fecha 08/10/2008. En la parte de diagnóstico este informe dice: ‘Miembro inferior izquierdo, amputación supracondilea (61 cms) CAMBIOS DE ISQUEMIA Y SOBREINFECCION (Antecedente de trauma vascular poplíteo)’. - Con base en la historia clínica del paciente, el médico forense adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Arauca emitió el siguiente dictamen pericial: El estudio del caso del señor NAHUM MERCHAN LIZARAZO en el cual se debe establecer si existe nexo de causalidad entre el tratamiento brindado por el hospital al paciente y los daños sufridos contempla los siguientes aspectos: Se debe analizar si el tratamiento médico quirúrgico ofrecido al paciente fue idóneo y para esto es necesario el concepto de un cirujano general (o de un cirujano vascular) quien debe precisar de acuerdo con el tipo de lesión que el paciente presentaba que manejo de urgencias requería y cuál era el lapso de tiempo que se tenía para hacer el procedimiento de acuerdo con las condiciones del paciente en el momento de la consulta.

El otro aspecto que debe quedar bien establecido es para el momento de los hechos el Hospital del Sarare que servicios de acuerdo a su nivel de complejidad estaba obligado a prestar. Se debe solicitar a la Secretaria de salud del Departamento de Arauca que certifique que servicios tenía la institución la obligatoriedad de prestar. En la historia clínica se hacen reiteradas notas informando que la remisión del paciente a una institución de mayor complejidad es de carácter urgente y se anota que todos los intentos fueron fallidos.

Para este aspecto debe solicitarse al hospital del Sarare el registro escrito de quien tramitaba la remisión y quienes contestaron en las instituciones negando la remisión del paciente. La importancia de esto está en que se debe establecer cuál es la falla y de quien en el sistema de referencia y contra referencia de los pacientes en el departamento de Arauca para la fecha de los hechos en estudio.

El fracaso de la remisión del paciente termina en la solicitud de salida voluntaria del paciente de la institución para buscar atención médica adecuada por sus propios medios en otra institución. Aquí el paciente tuvo que asumir una responsabilidad que dadas sus condiciones de salud no era su obligación procurarse, la historia clínica no permite establecer en qué condiciones salió el paciente y cómo se transportó para la ciudad de Bucaramanga y cuáles fueron los diagnósticos de egreso del Hospital del Sarare.

En este caso el análisis de los tiempos de atención es indispensable porque este análisis será el que permita establecer si la atención médica fue oportuna o no y poder establecer si hubo falla en qué momento se presentó. Para hacer este análisis es indispensable contar con una historia clínica ordenada cronológicamente y que separe las notas de los médicos de las notas de enfermería. Esto nos permitirá verificar cada cuánto se estaban realizando las evoluciones clínicas del paciente y analizar qué medidas clínicas y administrativas se estaban tomando en cada momento.

La historia clínica del Hospital del Sarare como fue enviada no permite hacer este análisis. CONCLUSION Con la información enviada no es posible establecer el nexo de causalidad entre el tratamiento ofrecido en el Hospital del Sarare y la amputación de la extremidad inferior izquierda del señor NAHUM MERCHAN LIZARAZO. Para poder hacer el análisis de manera objetiva sugerimos tener presente las siguientes indicaciones: Se debe solicitar al director científico del Hospital del Sarare que envíe la copia de la historia clínica del paciente ordenada cronológicamente y que se garantice que se pueda analizar la secuencia de las notas médicas, la historia debe también tener las notas de enfermería y las órdenes médicas del día a día. En el análisis forense es indispensable comparar las notas médicas con las de enfermería. Con el advenimiento de los computadores y la sistematización de casi todas las instituciones hospitalarias se tienen que manejar la historia clínica electrónica y muchas veces esta se mezcla con notas hechas a mano por fuera del sistema; si esto ocurre en el Hospital del Sarare se deben enviar las notas manuscritas en la secuencia en que se hicieron.

Las instituciones tienen la obligación de hacer auditoria de calidad de las historias y estos aspectos se contemplan en tales auditorías. También debe solicitarse el registro del trámite de la remisión del paciente. Solicitar a la secretaría de salud departamental que certifique los servicios que debía prestar para la época de los hechos el Hospital del Sarare, interesa establecer si tenía contratados los servicios de radiología y ecografía y si debía tener contratado radiólogo quien pudiera realizar un doppler de miembros inferiores o si era indispensable trasladar al paciente a otra institución para hacer este examen.

También se debe establecer si la [pic]institución debía contar en su planta de personal médico con especialistas en ortopedia, cirugía general, cirugía vascular y radiología. Se debe solicitar igualmente a la Superintendencia de Salud que revise la historia clínica del Hospital del Sarare en la que figura la atención del señor NAHUN MERCHAN LIZARAZO.

La historia además del inconveniente de estar muy desordenada e incompleta tiene la presencia de múltiples siglas las cuales no deben utilizarse. Si el análisis de la historia con los requisitos mencionados nos conduce a un análisis estrictamente médico y se requieren de conceptos de las especialidades médicas el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses puede orientar en la formulación de preguntas para que estas sean resueltas en las instituciones de salud o en las universidades con especialidades médicas para que sean resueltas por un par de los médicos que intervinieron en la atención del señor Merchán”[14] (negrillas adicionales). - En cuanto a la atención brindada al señor Nahúm Merchán Lizarazo[15], en el testimonio rendido ante el a quo por el médico general Eduardo Rafael García Quintero[16] manifestó que, en horas de la tarde del 22 de septiembre de 2008, mientras se encontraba en el turno en la sala de urgencias del Hospital del Sarare, llegó el señor Nahúm Merchán Lizarazo con una herida en su pierna izquierda producto de una corneada de una vaca, con más de una hora de evolución, por lo cual fue atendido inmediatamente, se realizó un lavado quirúrgico de la herida, se le puso un torniquete más canalización de vías, se le aplicó líquidos endovenosos, analgésicos, antibióticos, toxoide tetánico, entre otros procedimientos.

Afirmó que minutos después y por presentar demasiado sangrado sufrió un paro cardiorrespiratorio, por lo cual fue trasladado de forma inmediata al quirófano con diagnóstico de trauma vascular de arteria popítlea en pierna izquierda, pero de ahí en adelante no lo siguió tratando, puesto que estuvo a cargo de un médico cirujano y un ortopedista.

Finalmente, manifestó desconocer en qué momento se solicitó su remisión y el trámite de la misma. - En cuanto a la orden de remisión del señor Nahúm Merchán Lizarazo a un centro hospitalario de mayor nivel de atención, la señora Yajaira Milena Contreras Portilla, quien para la época de los hechos se desempeñaba como coordinadora de referencia y contrareferencia, manifestó: “Yo era la coordinadora de remisiones me encargaba de remitir pacientes o usuarios que el Hospital no los podía atender por su nivel o porque no había ese servicio en el hospital, en especial UCI, se hacían remisiones a Cúcuta, Bucaramanga o donde hubiese convenio con la Secretaría departamental de salud y donde aceptaran al paciente según la disponibilidad que hubiese.

(…). Una vez me daban la orden de remisión, primero la enviaba a la UAESA, para su respectiva autorización, después me comunicaba con el centro de referencia más cercano, en este caso primero Arauca y después Cúcuta, para saber si había el servicio que requería el paciente y disponibilidad de atención, y ya dependía de la disponibilidad de ellos, más o menos el procedimiento demoraba unas cinco horas o más, siempre y cuando nos dieran autorización por la UAESA y disponibilidad en el hospital donde solicitó el servicio para atender el paciente.

(…) Si hasta la fecha no se había remitido al paciente es porque no se había obtenido cupo o disponibilidad de atención en la especialidad que el paciente necesitaba en el nivel 4, pero concretamente no sé qué pasó en este caso, porque no lo recuerdo, debido a la gran cantidad de pacientes que se remiten y al tiempo que ha transcurrido”[17]. - En lo que respecta a las órdenes de remisión, al expediente se allegó el formato de remisión de pacientes de fecha 25 de septiembre de 2009, en el cual se lee lo siguiente: “Institución solicitante: E.S.E. Hospital del Sarare San Ricardo Pampuri.

Municipio Saravena. Fecha solicitud: 25/09/2009?. Especialidad solicitante: Medicina General. A: Otra institución – Cirugía Vascular. Paciente: Merchán Lizarazo Nahúm. Edad: 30 años, (…). Afiliación al sistema general de salud social: Subsidiado. SISBEN. Servicios Solicitados: Cirugía Vascular. Diagnóstico: Traumatismo de la arteria poplítea, POP de Fasciotomía por síndrome compartimental 2 A 1.

Observaciones: Se anexa informe de cirugía general arteriorrafia de arteria poplítea + informe QX de fasciotomía + paraclínicos durante HX. Prioridad de la remisión: PRIORITARIA URGENTE. Descripción del caso clínico: Paciente masculino de 30 años quien ingresó a nuestra institución el día 22 de septiembre de 2008 con historia de recibir herida por cornada de vaca en región poplítea izquierda con posterior sangrado profuso (…). 24 de septiembre de 2008: paciente presenta dolor intenso en pierna izquierda con leve hormigueo de pierna y pie (…) VLX en conjunto por CX General y Ortopedia, quienes consideran paciente con síndrome compartimental que requiere fasciotomía de urgencia, por esta razón consideran necesario remitir paciente para VLX por Cirugía Vascular, dado no contar con dicho servicio en nuestra institución se decide remitir a III Nivel.

Gracias. Dado el mal estado de la vía Saravena – Cúcuta – Bucaramanga y dado al diagnóstico del paciente POP de Rafia de herida vascular + POP de Fasciotomía por síndrome compartimental se SS (sic) Desplazamiento en avión ambulancia dado que estado actual del paciente no permite desplazamiento terrestre. Nombres de los médicos solicitantes: Jenny Gisela Quintero Gómez y Javier Enrique Pertuz” (negrillas adicionales). - De igual forma, se observa el formato de la solicitud de remisión de pacientes de fecha 28 de septiembre de 2008, en el cual se consignó la siguiente información: “Institución solicitante: E.S.E. Hospital del Sarare San Ricardo Pampuri.

Municipio Saravena. Fecha solicitud: 25/09/2009?. Especialidad solicitante: Medicina General. A: Otra institución – Cirugía Vascular – Cirugía General III Nivel + Medicina Interna III Nivel + Ortopedia III Nivel. Paciente: Merchán Lizarazo Nahúm. Edad: 30 años, (…). Afiliación al sistema general de salud social: Subsidiado SISBEN Servicios Solicitados: Cirugía General III Nivel + Medicina Interna III Nivel + Ortopedia III Nivel.

Observaciones: Se anexan paraclínicos e informes quirúrgicos. Prioridad de la remisión: PRIORITARIA URGENTE. DESCRIPCIÓN CASO CLÍNICO: PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS QUIEN INGRESO A NUESTRA INSTITUCION EL DIA 22 DE SEPTIEMBRE DE 2008 CON HISTORIA DE RECIBIR HERIDA POR CORNADA DE VACA EN REGION POPLITEA DE PIERNA IZQUIERDA* CON POSTERIOR SANGRADO PROFUSO* AL INGRESO PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL CON TA 90/40* FC 1 IO POR MINUTO* PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA* DIAFORESIS* SE OBSERVA HERIDA EN REGION POPLITEA CON SANGRADO PROFUSO* ACTIVO* PULSATIL SE CONSIDERA PACIENTE CON POSIBLE HERIDA VASCULAR POR LO QUE SE INICIA MANEJO DE URGENCIA Y SE PASA A CIRUGIA* DURANTE TRASLADO PACIENTE PRESENTA CONVULSION TONICOCLONICA GENERALIZADA* EN SALA DE CIRUGIA PRESENTA PARO CARDIORESPIRATORIO QUE RESPONDE RAPIDAMENTE A LA REANIMACION CCP* SE REALIZA EXPLORACION QUIRURGICA POR CX GENERAL QUIEN ENCUENTRA LESION DE MAS DEL DE ARTERIA POPLITEA EN SU BIFURCACION* SE REPARO CON PROLENE 60* SE COMPROBO PERMEABILIDAD* SE DEJO CON FERULA DE YESO CON PIERNA FLEXIONADA A MAS 45° PACIENTE CON EVOLUCION SATISFACTORIA SIGNOS DE PERFUSION ADECUADA DE MMINFERIOR.

EL 25 DE SEPTIEMBRE DE 20008 PACIENTE INICIA CON SINDROME COMPARTIMENTAL SE PASA INMEDIATAMENTE A CIRUGIA* PARA FASCIOTOMIA DE URGENCIA* SE INICIAN TRAMITES DE INMEDIATO PARA REMISION DE URGENCIA SIN LOGRAR RESPUESTA DURANTE ESTOS 4 DIAS* DURANTE ESTOS DIAS PACIENTE PER LLENADO CAPILAR ADECUADO DE 2* 3 4 Y 5 DEDO PIEL CALIENTE * PULSO PEDIO PRESENTE* SE INICIO CON CURACION DIARIA INICIO CON SUFRIMIENTO DE PIEL* CON POSTERIOR NECROSIS* PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE * HOY FUE LLEVADO A CIRUGIA PARA LAVADO Y DEBRIDANIIENTO ENCONTRANDO NECROSIS DE MUSCULO* CON PULSO TIBIAL Y PEDIO PRESENTE* POSTERIORMENTE PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL* SE TOMARON PARACLINICOS DE CONTROL QUE DOCUMENTAN LEUCOCITOSIS* CAYADOS* FUNCION RENAL ADECUADA* BILIRUBINAS AUMENTADAS* SE CONSIDERA PACIENTE CON SEP SIS VLX EN CONJUNTO CON CX GENERAL* ORTOPEDIA Y MEDICINA INTERNA QUIENES CONSIDERA PACIENTE DEBE REMITIRSE PARA CUIDADO INTERMEDIO* CONTINUAR MANEJO CON ORTOPEDIA III NIVEL* CIRUGIA III NIVEL Y MEDICINA INTERNA III NIVEL.

NOTA (PACIENTE REMITIDO DESDE HACE 4 DIAS SIN LOGRAR RESPUESTA EN LA CIUDAD DE BUCARAMANGA* CUCUTA Y BOGOTA). MEDICO SOLICITANTE: JENNY QUINTERO” (negrillas adicionales). - Finalmente, los testimonios rendidos ante el a quo por los señores Abelardo Lizcano Gómez y María Stella Montes Bermúdez, quienes son amigos del principal afectado, coincidieron en manifestar que la atención dada por el hospital del Sarare al señor Nahúm Merchán Lizarazo fue defectuosa, dado que desde su ingreso a esa institución “no le prestaron ningún tipo de atención” y, adicionalmente, se demoraron en trasladarlo tres días sin resultado positivo alguno, motivo por el cual sus familiares decidieron conducirlo por sus propios medios a la clínica “FOSCAL” de Bucaramanga, donde le amputaron la pierna[18].

Análisis de imputación en el caso concreto 26. En cuanto al aludido hecho dañoso concretado en la amputación de la pierna izquierda del señor Nahúm Merchán Lizarazo, la parte actora sostuvo a lo largo del trámite de la presente acción que dicha pérdida anatómica se debió a: i) la defectuosa atención médica brindada desde su ingreso a urgencias y, ii) no haber remitido al paciente desde la primera atención a un centro hospitalario de mayor nivel, razón por la cual analizará ambas imputaciones de forma separada. i) Sobre la falla del servicio por la supuesta defectuosa atención brindada en el hospital demandado 27.

De acuerdo con la historia clínica del señor Nahúm Merchán Lizarazo, con el dictamen pericial del Instituto Nacional de Medicina Legal y con los testimonios del médico que lo atendió en urgencias, Eduardo Rafael García Quintero, se tiene acreditado, básicamente, que a las 14:17 horas del 22 de septiembre de 2008, el referido señor ingresó al servicio de urgencias del hospital del Sarare E.S.E. debido a que aproximadamente una hora antes había sufrido una herida en su pierna izquierda con compromiso de la arteria poplítea, por lo cual se le realizó un lavado quirúrgico de la herida, le suministran analgésicos, antibióticos, se efectuó transfusión de sangre y le practicaron exámenes clínicos de rayos x, pero en ese momento el paciente sufrió un paro cardiorespiratorio y fue trasladado al quirófano para practicarle maniobras de reanimación con éxito. 28.

Según esos mismos medios de prueba, el paciente permaneció en unidad de cuidado crítico por seis días más, durante los cuales fue atendido por especialistas en medicina interna, cirugía, anestesiología, ortopedia y traumatología y se le practicaron varios tratamientos y exámenes como rayos x, arteriorrafia, bloqueo peridureal, fasciotomía, transfusiones, suministro de antibióticos y analgésicos, colocación de férula y yeso, entre otros. 29.

Adicionalmente, se observa que desde el tercer día de ingreso a esa institución -25 de septiembre de 2008- el médico internista que lo atendía ordenó la remisión inmediata del paciente a una clínica de III nivel para practicar doppler arterial y ser tratado por un cirujano vascular; sin embargo, no se obtuvo respuesta respecto de dichas remisiones por las entidades encargadas, a pesar de la insistencia por parte del hospital del Sarare, según se dejó constancia en la historia clínica y en los formatos de remisión de pacientes. 30.

En todo caso y mientras se esperaba la aceptación de la remisión del paciente, siguió siendo tratado de forma ininterrumpida por ortopedista, cirujano general y médico internista y se siguió insistiendo en la remisión a una clínica de mayor nivel de atención en las ciudades de Bucaramanga, Cúcuta y Bogotá, sin que se obtuviera respuesta positiva por parte de los centros médicos receptores. 31.

Se probó, igualmente que, debido a que no se pudo concretar la remisión ordenada, el 29 de septiembre de 2008, los familiares y el propio Nahúm Merchán Lizarazo solicitaron al hospital del Sarare E.S.E. su salida voluntaria y fue trasladado en ambulancia y con sus propios recursos a la clínica “FOSCAL” de Bucaramanga, donde ese mismo día le practicaron exámenes clínicos que arrojaron como resultado “síndrome de sepsis secundario a gangrena isquémica, secundario a trauma vascular poplíteo de 8 días de evolución, presenta cambios clínicos que orientan hacia la pérdida de la extremidad comprometida”, con base en lo cual le practicaron amputación de su miembro inferior izquierdo y estuvo en observación hasta el 2 de octubre siguiente cuando fue dado de alta hospitalaria.

Por último, se observa nuevamente la entrada del paciente al hospital del Sarare el 4 de octubre de 2008, para continuar con el tratamiento postoperatorio y el 4 de ese mismo mes se le dio salida hospitalaria “con vendaje limpio, se entrega fórmula y orden de control”. 32. En este punto, cabe destacar que, contrario a lo manifestado en la demanda, al paciente le suministraron desde su ingreso al hospital demandado (22 de septiembre de 2008) tratamientos y medicamentos acordes con su cuadro clínico y fue atendido por varios especialistas en todo momento. 33.

Asimismo, cabe señalar que, a pesar de que el hospital del Sarare solicitó su remisión desde el 25 de septiembre a las 8:30 a.m. no se logró su admisión en ningún centro médico de Bogotá, Bucaramanga o Cúcuta, según se observa en las notas de la historia clínica, motivo por el cual sus familiares decidieron llevarlo por sus propios recursos a una clínica privada en la ciudad de Bucaramanga, donde debido al estado necrótico de su pierna hubo la necesidad de ser amputada. 34.

Ahora bien, en cuanto al dictamen pericial allegado al proceso, la Sala observa que el perito designado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Arauca manifestó que “con la información enviada no es posible establecer el nexo de causalidad entre el tratamiento ofrecido en el Hospital del Sarare y la amputación de la extremidad inferior izquierda del señor NAHUM MERCHAN LIZARAZO”. 35.

De otra parte, indicó que, para analizar si el tratamiento médico quirúrgico ofrecido al paciente fue idóneo “es necesario el concepto de un cirujano general o un cirujano vascular”. Adicionalmente, manifestó que “el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses puede orientar en la formulación de preguntas para que estas sean resueltas en las instituciones de salud o en las universidades con especialidades médicas para que sean resueltas por un par de los médicos intervinieron en la atención del señor Merchán”, de lo cual se infiere que el perito no tenía el conocimiento necesario para analizar la atención médica dada al señor Nahúm Merchán Lizarazo y, por ende, no estaba en condiciones de conceptuar sobre la atención médica brindada al paciente, tal como el propio perito lo manifestó, razón por la cual con base en dicho dictamen no es posible acreditar la falla del servicio médico alegada en la demanda. 36.

Asimismo, advierte la Sala que, ante la respuesta del perito en el presente asunto, la parte actora no solicitó la aclaración o complementación del mismo, ni aportó ni pidió el decreto de los documentos que el perito manifestó requerir para poder complementar dicho peritazgo. 37. Cabe resaltar que, fuera del dictamen pericial referido anteriormente, la parte actora no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda y en el recurso de apelación, así como tampoco mencionó ni mucho menos probó la existencia de un protocolo establecido para este tipo de eventos, hecho imputable exclusivamente a la propia parte actora, teniendo en cuenta la carga que le asistía[19]. 38.

De otra parte, en cuanto al hospital demandado, cabe señalar que contaba con varios especialistas, específicamente, para el caso concreto, cirugía general, medicina interna, anestesiología, ortopedia y traumatología, quienes valoraron la herida de la pierna del paciente, la cual, en principio debía ser tratada de forma urgente en el hospital demandado debido a la cantidad de sangre que había perdido; posteriormente, el paciente permaneció hospitalizado en la unidad de cuidado crítico y, mientras se esperó la respuesta de la orden de remisión, el paciente nunca dejó de ser atendido por los médicos especialistas. 39.

Adicionalmente, no obra en el proceso elemento de convicción alguno que permita inferir que al paciente debían practicársele tratamientos distintos o prescribirle otro tipo de medicamentos diferentes a los que le fueron suministrados por la institución médica de segundo nivel de atención demandada, ni mucho menos que hubo demora en la atención brindada.

Tampoco se acreditó que los profesionales de la salud no fueran idóneos; por el contrario, lo que da cuenta la historia clínica es que la atención dada al señor Nahúm Merchán Lizarazo por parte del hospital demandado fue en todo momento idónea y oportuna y acorde con su nivel de atención. No obstante, debido a la renuencia por parte de las entidades encargadas de aceptar la remisión del paciente, su estado se complicó gravemente, hecho que no le puede ser imputado al hospital demandado como se verá a continuación. 40.

En conclusión, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, comoquiera que el daño, de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, sólo puede ser atribuido a una causa ajena a la institución, la cual impide estructurar la imputación[20] en contra de la entidad demandada, elemento éste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual respecto de ella. ii) Sobre la demora injustificada en la remisión del paciente a un centro hospitalario de mayor nivel de atención 41.

Según se acreditó, en la historia clínica se observa que desde el 25 de septiembre de 2008 a las 8:30 a.m. el médico internista que trataba al señor Nahúm Merchán Lizarazo ordenó remitir al paciente a un centro de IV nivel para la práctica de doppler arterial y para que fuera manejado por un cirujano vascular; asimismo, se observa que durante los días 26, 27 y 28 de ese mismo mes el cuerpo médico del hospital demandado insistió en la remisión del paciente a un centro médico de mayor nivel de atención, sin que se hubiere efectuado ese cometido, pues se probó que fueron los mismos familiares del paciente quienes, con sus propios recursos económicos y logísticos trasladaron al señor Merchán Lizarazo a la clínica “FOSCAL” y que, cuando llegó, su miembro inferior izquierdo estaba sobreinfectado, por lo que tuvieron que amputarlo. 42.

Resalta la Sala que esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por la Carta Política, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas.

Sobre el particular, la jurisprudencia de la Sala ha discurrido así: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.

“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: “-Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente[21] o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”[22] “De conformidad con lo anterior cabe afirmar que el señor Cano Arango tenía derecho a recibir un tratamiento completo, eficiente y necesario para su restablecimiento, sin que sea dable afirmar que la circunstancia de que hubiese estado hospitalizado, que se le hubieran practicado alguno de los exámenes ordenados y que se le hubieren suministrado medicamentos, resultaban suficientes para considerar cumplidas las obligaciones que estaban a cargo del ISS, porque, se reitera, se omitieron las valoraciones y procedimientos que fueron recomendados por profesionales de la misma entidad; a la vez que se dilató, sin justa causa probada, la realización de los tratamientos e intervenciones que, según los especialistas de la misma entidad, eran necesarios para lograr la mengua de sus dolores y su recuperación. “Respecto de este elemento del derecho a la salud, dijo la Corte Constitucional: “En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad ‘catastrófica’ o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas.”[23] “-Debe ser oportuno: “La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.

Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta.[24]Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, y respetan el derecho de salud de las personas.” “Con fundamento en el Decreto 1703 de 2002, cuyo artículo 40 prevé que “los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente”, la Corte Constitucional precisó que “se irrespeta el derecho de salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico’.[25]” “En el caso concreto está claramente demostrado que el ISS se tomó casi un mes para remitir la historia clínica del paciente a su Staff de Cardiología, con el objeto de que éste analizara el caso, hiciera un diagnóstico y formulara un tratamiento.

Luego del esperado concepto del Staff, el ISS se tomó un mes más para oficiar a la entidad que habría de realizar el procedimiento dispuesto, sin justificación alguna para tanta dilación. Todos éstos trámites se surtieron lentamente, mientras el paciente soportaba los dolores propios de su enfermedad y el aislamiento derivado de su hospitalización. “(…)”[26] (subrayado del original). 43.

Se colige de lo anterior, que tanto la jurisprudencia constitucional como la contencioso administrativa han reiterado que el desconocimiento al derecho a la salud y, por consiguiente, la falla del servicio en que se incurre cuando se niega su servicio, se consolida en casos como este en la falta de gestiones o trámites que corresponden única y exclusivamente a las diferentes entidades del sistema de salud; por lo tanto, el hecho de tener que esperar la remisión por más de tres días, implicó, en el asunto sub examine, un flagrante desconocimiento a los derechos fundamentales de Nahúm Merchán Lizarazo, así como una grave trasgresión al ordenamiento jurídico. 44.

Cabe destacar que, el Decreto 4747 de 2007[27] organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5, numeral 1, literales a), b) y c) de la Ley 10 de 1990[28], y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas dentro del proceso de integración funcional.

Este decreto define el régimen de referencia y contrarreferencia como el conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia. En el artículo 3 de ese decreto se establece lo siguiente: “Artículo 3.

Definiciones. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a. Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. b. Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. c. Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d. Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud.

De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e. Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. f. Acuerdo de voluntades: Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa.

Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen. (…). “Artículo 17. Proceso de referencia y contrarreferencia. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso. Artículo 18. Organización y operación de los centros reguladores de urgencias, emergencias y desastres.

Sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de riesgos profesionales, las entidades que administran regímenes de salud especiales y de excepción y a los prestadores de servicios de salud, corresponde a las direcciones territoriales de salud, regular los servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la atención en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área de influencia. El Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los centros reguladores de urgencias y emergencias y desastres, - CRUE” (negrillas adicionales). 45.

Adicionalmente, establece la obligación, por parte de las entidades públicas o privadas del sector salud, que hayan prestado la atención inicial de urgencias, garantizar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atención. Así, la entidad remisora será responsable del paciente hasta que ingrese a la institución receptora.

En relación con los CRUE o Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres, de conformidad con lo establecido en el artículo 54 de la Ley 715 de 2001[29], debe indicarse que se trata de unidades de carácter operativo no asistencial, responsables de coordinar y regular, en sus jurisdicciones, el acceso a los servicios de urgencias y la atención en salud de la población afectada en situaciones de emergencia o desastre, con lo que se busca que en las entidades territoriales exista coordinación para la atención de emergencias o desastres, estandarización de procesos de referencia y contrarreferencia. 46.

De acuerdo con lo anterior, se infiere que el diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deben disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones; contrario sensu, dicha obligación no corresponde a los hospitales sino a las Empresas Promotoras de Salud, las Administradoras de Riesgos Laborales o las Direcciones Departamentales o Municipales de Salud. 47.

Para el caso concreto, la señora Yajaira Milena Contreras Portilla, quien para la época de los hechos se desempeñaba como coordinadora de referencia y contrareferencia, en su testimonio manifestó que “se hacían remisiones a Cúcuta, Bucaramanga o donde hubiese convenio con la Secretaría departamental de salud y donde aceptaran al paciente según la disponibilidad que hubiese.

(…). Una vez me daban la orden de remisión, primero la enviaba a la UAESA, para su respectiva autorización, después me comunicaba con el centro de referencia más cercano, en este caso primero Arauca y después Cúcuta, para saber si había el servicio que requería el paciente y disponibilidad de atención, y ya dependía de la disponibilidad de ellos, más o menos el procedimiento demoraba unas cinco horas o más, siempre y cuando nos dieran autorización por la UAESA y disponibilidad en el hospital donde solicitó el servicio para atender el paciente.

(…) Si hasta la fecha no se había remitido al paciente es porque no se había obtenido cupo o disponibilidad de atención en la especialidad que el paciente necesitaba en el nivel 4, pero concretamente no sé qué pasó en este caso, porque no lo recuerdo, debido a la gran cantidad de pacientes que se remiten y al tiempo que ha transcurrido”[30]. 48.

Adicionalmente, en los registros de remisión del paciente de fechas 25 y 28 de septiembre de 2008, se manifestó que por no contar con el servicio de cirugía vascular se decidió remitir a un centro de III nivel; asimismo, en dichos formatos se dejó constancia que: “Dado el mal estado de la vía Saravena – Cúcuta – Bucaramanga y dado al diagnóstico del paciente POP de Rafia de herida vascular + POP de Fasciotomía por síndrome compartimental se SS (sic) Desplazamiento en avión ambulancia dado que estado actual del paciente no permite desplazamiento terrestre.

“(…) SE INICIAN TRAMITES DEINMEDIATO PARA REMISION DE URGENCIA SIN LOGRAR RESPUESTA DURANTE ESTOS 4 DIAS (…) PACIENTE REMITIDO DESDE HACE 4 DIAS SIN LOGRAR RESPUESTA EN LA CIUDAD DE BUCARAN'IANGA* CUCUTA Y BOGOTA)” 49. Igualmente, en las notas de la historia clínica, se observa que el Hospital demandado realizó gestiones ante las entidades correspondientes para el procedimiento de referencia y contrareferencia, sin obtener respuesta favorable.

Veamos: “25-09-08 8:30 (…) remisión a institución de IV nivel para practicar doppler arterial y seguir manejo por cirugía vascular. “26-09-08 09:21 (…) valorado por ortopedia y cirugía general quienes consideran paciente estable con posible isquemia de piel alrededor de herida de fasciotomía, requiere valoración urgente por cirugía vascular, pendiente remisión a III nivel, se adiciona al tto. antibiótico gentamicina IV. 9:30 am., no se ha logrado que se acepte remisión no disponibilidad del servicio en varias clínicas, se sigue insistiendo en fundación cardiovascular, no se acepta el paciente por parte del Dr. Barrera cx vascular, no se explican motivos, se continúa insistiendo en Cúcuta, Bucaramanga y Bogotá (…) se ha seguido insistiendo en remisión de paciente no es aceptado ya sea por no disponibilidad del servicio o no disponibilidad de cama, la remisión se considera urgente, se siguen trámites en espera de respuesta médica.

Remisión urgente a III nivel. 27-09-08 08:53 (…) se sigue insistiendo en remisión, se llama CRUE de Bogotá, Bucaramanga y Cúcuta sin obtener respuesta afirmativa, se insiste en otras clínicas directamente no aceptan el paciente por no disponibilidad del servicio o de camas, paciente requiere remisión urgente, se explica a familiares que injerto clínicamente es viable pero hay alto riesgo de complicaciones como infección, se continúa insistiendo en remisión, no se consigue que sea aceptado. 28-09-08 04:12 p.m. se inicia cubrimiento antibiótico con piperazilina tazobactam, LEV y se considera necesario continuar trámites y seguir insistiendo en remisión a III nivel urgente” (negrillas adicionales). 50.

De lo anterior se tiene acreditado, específicamente, con el testimonio de la coordinadora de referencia y contrareferencia, que a pesar de que el Hospital del Sarare E.S.E. realizó las gestiones necesarias ante la Unidad Administrativa Especial de Salud del Departamento de Arauca –UAESA- para la remisión del paciente a un hospital de III nivel, dicha remisión no se concretó, asimismo, en la historia clínica del paciente y en los formatos de remisión se dejó constancia que, durante cuatro días el hospital demandado insistió en la necesidad de remisión a varias entidades de salud; sin embargo, dichas entidades manifestaron que no había disponibilidad de servicio o de camas, incluso, se comunicó a la CRUE o Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres, sin que tampoco se obtuviera respuesta afirmativa y, por tal razón, no fue posible efectuar dicho traslado, hecho imputable exclusivamente a las entidades encargadas del sistema de referencia y contrareferencia, en este caso la UAESA y la EPS COMPARTA a la cual estaba afiliado el señor Nahúm Merchán Lizarazo.

Sin embargo, la Sala se abstendrá de emitir pronunciamiento alguno comoquiera que no fueron demandadas en este proceso. 51. Así las cosas, la Sala confirmará la decisión apelada mediante la cual el Tribunal Administrativo de Arauca negó las pretensiones de la demanda, en consideración a que, por una parte, no se acreditó la falla médico asistencial por parte del Hospital del Sarare E.S.E. respecto de la atención brindada al señor Nahúm Merchán Lizarazo y, por otra parte, a pesar de que se acreditó la falla en el servicio por parte de las entidades encargadas de la remisión del paciente a un centro hospitalario de mayor nivel de atención, por no haber sido vinculadas al proceso, resulta improcedente algún pronunciamiento al respecto.

Condena en costas 52. Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. IV. PARTE RESOLUTIVA 51. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Arauca, el 28 de agosto de 2014, mediante la cual se denegaron las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el enlace  http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador.

GFB/MNMA/VF ----------------------- [1] Folios 275 a 296 del cuaderno principal. [2] Folio 10 del cuaderno 1. [3] Según el poder obrante a folio 1 del cuaderno 1. [4] Folios 2 a 10 del cuaderno 1. [5] Folios 143 a 149 del cuaderno 1. [6] Folios 221 a 249 del cuaderno 1. [7] Folios 250 a 259 del cuaderno 1. [8] Folio 260 del cuaderno 1. [9] Folios 317 a 328 del cuaderno 1. [10] Folios 300 a 320 del cuaderno principal. [11] Folio 330 a 350 del cuaderno principal. [12] Folios 351 a 360 del cuaderno principal. [13] Folios 177 a 187 del cuaderno 1. [14] Folios 184 a 187 del cuaderno 2. [15] Folios 91 a 92 del cuaderno 2. [16] Respecto del testimonio del referido profesional de la salud, debe precisarse que, si bien tiene un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlo como sospechoso, pues precisamente esa condición, le permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; además, su dicho resulta coherente entre sí y con los demás elementos de prueba allegados, de ahí que la Sala les reconozca su eficacia probatoria. [17] Folios 90 a 91 del cuaderno 2. [18] Folios 150 a 152 del cuaderno 2. [19] Al respecto, conviene recordar de manera más detallada lo expuesto por el tratadista Devis Echandía respecto de dicho concepto: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.

Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: “carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables.” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.

“Teoría general de la prueba judicial”. Bogotá: Editorial Temis. 2002, pág. 405. [20] Respecto de la imputación como elemento de responsabilidad del Estado, en casos similares al que hoy se analiza, esta Sección del Consejo de Estado ha sostenido: “Más allá de la compleja cuestión relacionada con la identificación de los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constituciól del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constitución Política de 1991, incluso frente a supuestos que han dado lugar a comprensiones ─al menos en apariencia─ dispares en relación con dicho extremo, la Sala ha reconocido que con el propósito de dilucidar si procede, o no, declarar la responsabilidad patrimonial del Estado en cualquier supuesto concreto, resulta menester llevar a cabo tanto un análisis fáctico del proceso causal que, desde el punto de vista ontológico o meramente naturalístico, hubiere conducido a la producción del daño, como un juicio valorativo en relación con la posibilidad de imputar o de atribuir jurídicamente la responsabilidad de resarcir el perjuicio causado a la entidad demandada; dicho en otros términos, la decisión judicial que haya de adoptarse en torno a la responsabilidad extracontractual del Estado en un caso concreto debe venir precedida de un examen empírico del proceso causal que condujo a la producción del daño, de un lado y, de otro, de un juicio, a la luz de los diversos títulos jurídicos de imputación aplicables, en torno a la imputabilidad jurídica de dicho daño a la entidad demandada. // En consecuencia, no debe desdeñarse la importancia de precisar con mayor rigor, en el plano jurídico del Derecho de Daños, el concepto filosófico de causa, toda vez que en esta parte del universo del Derecho dicha noción “no se trata para nada de causa y efecto, en el sentido de las ciencias naturales, sino de si una determinada conducta debe ser reconocida como fundamento jurídico suficiente para la atribución de consecuencias jurídicas, o sea de la relación de fundamento a consecuencia.” Consultar, por ejemplo, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009. exp. 17.145 y del 20 de mayo del mismo año, exp. 17.405, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. [21] En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa [22] Sentencia T- 1059 de 2006(MP Clara Inés Vargas Hernández).

Ver también: sentencia T- 062 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Otras sentencias: T- 730 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T- 536 de 2007 (MP Humberto Antonio Cierra Porto), T- 421 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla) [23] Sentencia T- 760 del 31 de julio de 2008. [24] Corte Constitucional, sentencia T- 635 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) La accionante, quién padecía una enfermedad catastrófica, no había podido acceder al servicio de salud ordenado por su médico tratante.

No se impartió orden alguna por ser un hecho superado, esa sentencia ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T- 614 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T- 881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), T- 1111 de 2003 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T- 258 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T- 566 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) [25] En este mismo sentido se ha pronunciado la Corte Constitucional en otras ocasiones, entre ellas en la sentencia T- 1016 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis) [26] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de octubre de 2009, exp. 35.656, M.P. Ramiro Saavedra Becerra y sentencia del 18 de febrero de 2010, exp. 18.524, M.P. Enrique Gil Botero. [27] “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones”. [28] “ARTÍCULO 5o.

SECTOR SALUD. El sector salud está integrado por: 1. El subsector oficial, al cual pertenecen todas las entidades públicas que dirijan o presten servicios de salud, y específicamente: a) Las entidades descentralizadas directas o indirectas del orden nacional; b) Las entidades descentralizadas directas o indirectas del orden departamental, municipal, distrital o metropolitano o las asociaciones de municipios; c) Las dependencias directas de la Nación o de las entidades territoriales (…)”. [29] “El servicio de salud a nivel territorial, deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la. oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización. de la infraestructura que la soporta ( ).

La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de. referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud”. [30] Folios 90 a 91 del cuaderno 2.