MEDIO DE CONTROL DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / APRECIACIÓN DE LA PRUEBA / ATENCIÓN EN SALUD / CONCEPTO MÉDICO / PERSONAL DEL SERVICIO DE SALUD / INTEGRALIDAD DEL TRATAMIENTO MÉDICO / TRATAMIENTO MÉDICO DEL MENOR DE EDAD / PROTECCIÓN DEL PACIENTE / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO MÉDICO / CONFIRMACIÓN DE LA SENTENCIA / DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA [E]s forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud del paciente. […] [C]ontrario a lo afirmado por el apelante, sí se acreditó la acción diligente en la prestación del servicio médico a cargo de los entes públicos demandados, dado el compromiso severo que implicaba la patología del menor, el que no aparece desvirtuado probatoriamente.

Así las cosas, deberá será confirmada la decisión emitida en primera instancia […]. ATENCIÓN EN SALUD / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / ENFERMEDAD GRAVE DEL PACIENTE / TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE / CUIDADO AL PACIENTE / SOBREVIVENCIA DEL PACIENTE / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / INFECCIÓN DEL PACIENTE / RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO / TRATAMIENTO MÉDICO DEL MENOR DE EDAD De la atención médica prestada por las entidades hospitalarias mencionadas, consta que cada una atendió [al menor fallecido] de forma inmediata a su arribo a la institución, dado el grave estado de salud que presentaba al momento de su ingreso, y se dispuso de todos los mecanismos humanos y técnicos a su alcance para atender sus necesidades vitales, prestación en la que no se advierte falencia o deficiencia que pueda comprometer la responsabilidad de las demandadas. […] [Q]uedó establecido que el paciente debía superar un cuadro infeccioso presentado […], antes de ser sometido al tratamiento quirúrgico requerido, pues la intervención en este tipo de pacientes, con las condiciones y patologías asociadas, hacía riesgoso el tratamiento.

NORMATIVIDAD DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / DEMANDA DE REPARACIÓN DIRECTA / CONTABILIZACIÓN DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / CADUCIDAD DEL MEDIO DE CONTROL DE REPARACIÓN DIRECTA / CERTEZA DE LA OCURRENCIA DEL DAÑO / DAÑO OCASIONADO POR OMISIÓN / OMISIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA / CONOCIMIENTO DEL HECHO DAÑOSO / FECHA DE COMISIÓN DEL HECHO Al tenor de lo previsto en el literal i), del numeral 2, del artículo 164 del C.P.A.C.A., la demanda de reparación directa puede instaurarse dentro de los dos años “contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que pruebe la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia”.

PARTE DEMANDANTE / PRETENSIÓN INDEMNIZATORIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ASISTENCIAL / DETERMINACIÓN DE LOS PERJUICIOS / MUERTE DE MENOR DE EDAD / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / CLASES DE HECHOS DE LA DEMANDA / ACTUACIÓN ANTE LA JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / DEMANDA CONTRA ENTIDAD PÚBLICA / PRESUPUESTOS DE IMPUTACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FUERO DE ATRACCIÓN En el sub judice, pretende el demandante que se declare la responsabilidad de las demandadas, como consecuencia de los perjuicios ocasionados por la muerte [del menor], derivada de una falla en la atención médica brindada.

En este orden de ideas, resulta lógico que la demanda fuera conocida por la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 104 de la Ley 1437 de 2011, en la medida en que se trata de un asunto que involucra la actividad de una entidad pública y esto amplía la competencia para decidir sobre la imputación realizada a las demás accionadas, en aplicación del fuero de atracción. FUENTE FORMAL: LEY 1437 DE 2011 – ARTÍCULO 104 FALLO DE UNIFICACIÓN / SECCIÓN TERCERA DEL CONSEJO DE ESTADO / DERECHO DE DAÑOS / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FINALIDAD DE LA MOTIVACIÓN DE LA SENTENCIA / ASPECTOS FÁCTICOS / PROPOSICIÓN JURÍDICA / PRINCIPIO DE RAZONABILIDAD DE LA DECISIÓN JUDICIAL / JURISDICCIÓN DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / SOLUCIÓN DEL LITIGIO / PRESUPUESTOS DE IMPUTACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir […] la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. [L]a jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA NOTA DE RELATORÍA: Sobre el régimen de responsabilidad del Estado con ocasión de daños causados, cita: Consejo de Estado, Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 19 de abril de 2012, rad. 21515, C. P. Hernán Andrade Rincón. ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PROCESO DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / OBLIGACIONES DE LA PARTE DEMANDANTE / PRUEBA DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / ACTO MÉDICO CONEXO / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / DISCRECIONALIDAD DEL JUEZ / RÉGIMEN DE LA RESPONSABILIDAD OBJETIVA No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

ELEMENTOS DEL ORDENAMIENTO JURÍDICO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / CRITERIO DEL JUEZ / CREDIBILIDAD DEL TESTIMONIO / VIOLACIÓN DEL PRINCIPIO DE IMPARCIALIDAD / VÍNCULO DE PARENTESCO / INTERÉS JURÍDICO DIRECTO / ANTECEDENTES DE LA PERSONA / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO / VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA [V]ale la pena destacar que, si bien en el ordenamiento colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la valoración de los testimonios sospechosos, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 14 de julio de 2016, rad. 36932, C. P. Hernán Andrade Rincón. LIQUIDACIÓN DE LA CONDENA EN COSTAS / REGULACIÓN NORMATIVA CONCURRENTE / PROCEDENCIA DE LA CONDENA EN COSTAS / RESOLUCIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN / CONDENA EN COSTAS / CONDUCTA DE LAS PARTES / PRESUPUESTOS DE LA CONDENA EN COSTAS / SEGUNDA INSTANCIA / INTERPOSICIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN / PARTE DEMANDANTE / APELACIÓN DEL FALLO DE PRIMERA INSTANCIA De conformidad con lo establecido en el artículo 188 del C.P.A.C.A. la liquidación y ejecución de la condena en costas se sujetará a las reglas del Código de Procedimiento Civil.

En este orden de ideas, el artículo 365 del Código General del Proceso en el numeral 1 dispone que se condenará en costas a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación. La condena depende de un factor objetivo, del hecho de ser vencido en el proceso, y no de la conducta desplegada por las partes. En ese sentido, se impondrá la condena en costas correspondiente a la segunda instancia, en cuanto el recurso de apelación interpuesto por la demandante en contra del fallo del a quo fue resuelto de manera desfavorable.

FUENTE FORMAL: LEY 1437 DE 2011 – ARTÍCULO 188 / DECRETO 1400 DE 1970 / LEY 1564 DE 2012 – ARTÍCULO 365 NUMERAL 1 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., cinco (5) de marzo de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 23001-23-33-000-2013-00143-01(64767) Actor: NELSON ENRIQUE MEDELLÍN Y OTROS Demandado: E.S.E HOSPITAL SAN JERÓNIMO DE MONTERÍA Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Daño derivado de diagnóstico tardío / demora en la prestación del servicio / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Inexistente al no acreditarse la falla ni el nexo causal - obligaciones de medio y no de resultado / VALOR PROBATORIO DE LOS DOCUMENTOS PERIODÍSTICOS / FUERO DE ATRACCIÓN Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 4 de abril de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Córdoba, Sala Tercera de Decisión, por medio de la cual declaró probadas las excepciones de ausencia de culpa, inexistencia de nexo causal e inexistencia de la obligación de indemnizar, presentadas por la Clínica Evaluamos I.P.S., falta de legitimación en la causa por pasiva, propuesta por la E.S.E. Hospital San Jerónimo, ausencia de responsabilidad, inexistencia de relación de causalidad, exoneración por cumplimiento de la obligación de medio e inexistencia de la obligación por ausencia de elementos estructurales de responsabilidad civil, formuladas por la Fundación Cardiovascular de Colombia y se negaron las pretensiones de la demanda.

I. SÍNTESIS DEL CASO El 20 de abril de 2012, Diana Milena Muñetón dio a luz a Jesús Adrián Medellín Muñetón por vía vaginal, sin complicaciones, por lo que se le dio salida junto al bebé el 21 del mismo mes y año. Días después el menor fue atendido por el médico pediatra, quien ordenó un ecocardiograma Doppler color, ante la presencia de un soplo en el corazón. Realizado el examen se diagnosticó una cardiopatía congénita que requería cirugía. El 2 de junio de 2012, el niño ingresó por urgencias a la Clínica Evaluamos, donde se le remitió, vía terrestre, a la Clínica Cardiovascular de Colombia en Santa Marta, ciudad en la que murió el 9 de junio siguiente.

II.

ANTECEDENTES 1. La demanda En escrito presentado el 3 de mayo de 2013, Nelson Enrique Medellín y Diana Milena Muñetón Heredia, actuando en nombre propio y en representación de Daniel Enrique Medellín Muñetón, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra la Caja de Compensación Familiar de Córdoba-Comfacor E.P.S., E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería, Clínica Evaluamos I.P.S. Ltda. y Fundación Cardiovascular de Colombia[1], con el fin de que se les declarara administrativamente responsables por los daños causados con ocasión de la muerte de Jesús Adrián Medellín Muñetón. Como indemnización de perjuicios, solicitaron condenar a las demandadas al pago de 600 s.m.l.m.v. para cada uno de los padres de la víctima y 300 s.m.l.m.v. para su hermano, por concepto de perjuicios morales. 2.

Fundamentos fácticos de la demanda La parte actora expuso que, cuando la señora Diana Milena Muñetón se encontraba en su tercer trimestre de gestación, presentó una hemorragia vaginal y movimientos fetales, por lo cual ingresó al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería el 20 de abril de 2012. El niño Jesús Adrián Medellín Muñetón nació ese mismo día en la noche, de manera natural; sin embargo, no presentó llanto, ni movimientos corporales, lo que motivó la intervención médica para estabilizarlo.

Horas después la madre y su hijo fueron dados de alta. A los 4 días, los padres del recién nacido, preocupados por los problemas de respiración que presentaba su hijo, solicitaron una cita médica en el Hospital San Juan de Dios, la que fue negada porque el niño no estaba registrado. El 17 de mayo de 2012 consultaron con un galeno del centro hospitalario, quien les ordenó un examen denominado ecocardiograma Doppler color.

La autorización para el examen tardó varios días, por lo que solo hasta el 28 de mayo fue posible realizarlo. El profesional encargado de la toma del estudio indicó a los acudientes que el paciente requería una cirugía de urgencia, en tanto presentaba “precordio hiperdinámico, con tirajes subcostales y quejidos”, por lo que se expidió la orden para su realización. El niño fue remitido al Centro de Cirugía Cardiovascular por la premura de la cirugía; sin embargo, la E.P.S. Comfacor no concedió la debida autorización. El 2 de junio de 2012, el bebé ingresó con insuficiencia respiratoria a la U.C.I. neonatal de la I.P.S. Evaluamos.

El 7 de junio de 2012, Comfacor entregó la autorización del procedimiento, pero en la ciudad de Santa Marta, en la Fundación Cardiovascular de Colombia. Al día siguiente, el niño fue trasladado en una ambulancia, en un trayecto de alrededor de 8 horas. A su llegada, el paciente fue atendido inmediatamente en la U.C.I., ya que presentaba cianosis y su estado era grave.

El 9 de junio de 2012, en horas de la tarde, Jesús Adrián Medellín Muñetón falleció. Narraron los actores que no tenían dinero para regresar a su lugar de residencia con el cuerpo del menor, por lo que tuvieron que transportarlo en un bus de servicio público, en condiciones indignas, lo que les generó mayor aflicción y dolor. Para los demandantes, la muerte de su familiar se originó en una falla en el servicio médico, que inició en el Hospital San Jerónimo de Montería y finalizó en la Fundación Cardiovascular de Colombia. 3.

Trámite procesal Mediante auto de 26 de junio de 2013, el Tribunal Administrativo de Córdoba admitió la demanda[2] y se notificó a las demandadas y al Ministerio Público en debida forma[3]. 3.1. Contestación de la demanda La Clínica Evaluamos I.P.S. Ltda. se opuso a la prosperidad de las pretensiones[4]. Indicó que prestó los servicios médicos requeridos por el paciente de manera diligente, oportuna, de conformidad con su cuadro clínico y que la muerte obedeció a factores externos propios de su condición. Propuso las excepciones de: i) ausencia de culpa, ya que se brindaron los servicios necesarios al menor, ii) materialización de un riesgo inherente, en tanto la complicación fue producto del grave estado en que ingresó al centro asistencial, iii) inexistencia del nexo causal y de la obligación de indemnizar.

La Caja de Compensación Familiar de Córdoba-Comfacor también se opuso a las pretensiones. Manifestó que la demanda centraba su argumentación en la conducta desplegada por las distintas I.P.S. que atendieron al paciente. Agregó que la E.P.S. garantizó el servicio de salud integral del menor a través de su red de prestadores, los que debían responder directamente ante sus usuarios, y autorizó todos los tratamientos y procedimientos solicitados.

Finalmente, expuso que la cirugía se ordenó para Santa Marta, debido a que en Montería no se disponía de especialistas en el área solicitada[5]. La E.S.E. Hospital San Jerónimo consideró que cumplió sus compromisos, acorde con los protocolos establecidos por el Ministerio de Salud y que la obligada con los demandantes ante un posible daño era la E.P.S. demandada.

Formuló los medios de defensa de falta de jurisdicción y competencia, en tanto los asuntos de falla médica eran de conocimiento de la jurisdicción ordinaria, máxime cuando la entidad responsable (Comfacor E.P.S. y/o Fundación Cardiovascular de Colombia) era de carácter privado y falta de legitimación en la causa por pasiva, pues era Comfacor E.P.S. la que debía responder[6].

La Fundación Cardiovascular de Colombia solicitó la denegatoria de las pretensiones, debido a que realizó los procedimientos necesarios para conservar la salud del bebé, pese a que su estado era delicado. Dijo que la muerte no ocurrió como consecuencia de la atención brindada en el centro de salud, pues ya venía con una patología avanzada, con un índice de mortalidad.

Adicionó que la conducta desplegada imponía una obligación de medio y no de resultado[7]. 3.2. Llamamiento en garantía La E.S.E. Hospital San Jerónimo llamó en garantía a la Sociedad Ginecobstetras Asociados Ltda. y a la Sociedad de Pediatría de Montería, en virtud de los contratos vigentes para la época de los hechos. Además, solicitó vincular a Liberty Seguros S.A., a la Empresa de Seguros del Estado S.A. y a la Previsora S.A., en consideración a las pólizas de responsabilidad suscritas con sus contratistas[8].

La Fundación Cardiovascular de Colombia llamó en garantía a la aseguradora Seguros del Estado, en virtud del contrato de seguro de responsabilidad civil firmado entre ellas[9]. Mediante auto de 25 de marzo de 2014, el Tribunal Administrativo de Córdoba admitió los llamamientos efectuados por las demandadas[10]. 3.2.1. Contestación de las llamadas en garantía La llamada en garantía Liberty Seguros S.A. manifestó que no se estructuraba la responsabilidad administrativa del Hospital San Jerónimo.

Al respecto, adujo que las dos veces que el paciente estuvo en el centro asistencial -el día del nacimiento y en cita de control de 17 de mayo de 2012- recibió atención adecuada; en la primera de ellas no presentó síntomas que alertaran sobre alguna patología y en la segunda se ordenaron los exámenes que se estimaron necesarios, que condujeron al descubrimiento de la enfermedad congénita y a la programación de la cirugía, la que no se alcanzó a realizar por cuestiones ajenas al ente hospitalario[11].

En cuanto al llamamiento, expresó que su citación al proceso se dio en virtud de las pólizas de cumplimiento n° 2032712 y 2061175, expedidas a favor de la Sociedad de Ginecobstetras Asociados Ltda., y 2033812, suscrita con la Sociedad de Pediatras de Montería Ltda., respectivamente; empero, en ellas no se amparaban perjuicios causados a un tercero[12].

Ahora bien, los seguros de responsabilidad civil tomados por la Sociedad de Ginecobstetras Asociados Ltda. y la Sociedad de Pediatras de Montería Ltda. solamente respaldaban sus intereses, pero no los del Hospital San Jerónimo. La Previsora S.A. rechazó la declaratoria de responsabilidad de la E.P.S. Hospital San Jerónimo, toda vez que los problemas de salud del menor surgieron con posterioridad a su salida de la institución, cuando fue atendido por otras I.P.S.[13].

Propuso las excepciones de inexistencia de presunción de culpa y ausencia de responsabilidad. De otro lado, recordó que las llamadas en garantía, Sociedad Ginecobstetras Asociados y Sociedad de Pediatría de Montería, fueron las que brindaron la atención y los cuidados al paciente, a través de sus profesionales; de manera que, ante una eventual condena, eran las llamadas a responder.

Agregó que se tuviera en cuenta el límite del valor asegurado. Seguros del Estado S.A. planteó la ausencia de falla en el servicio de sus aseguradas Hospital San Jerónimo y Fundación Cardiovascular de Colombia, basado en la debida atención, pese al resultado que se dio como consecuencia de la evolución de la cardiopatía que no pudo ser corregida[14].

Defendió la tesis del hecho de un tercero como causal eximente de responsabilidad, pues, entre la atención brindada en las dos entidades, medió la intervención de terceros (Clínica Evaluamos, autorizaciones de la E.P.S., transporte terrestre), y el hecho exclusivo de la víctima, por la demora que se registró para llevar al bebé a control (desde el 20 de abril -día del nacimiento- hasta el 17 de mayo), lo que pudo incidir en el manejo adecuado del neonato.

Solicitó que, en caso de acceder a las pretensiones, se redujera la indemnización a partir de la concausalidad. En relación con el llamamiento en garantía formulado por la E.S.E Hospital San Jerónimo, añadió que la obligación de las aseguradoras se regía exclusivamente por los términos y condiciones del contrato; así las cosas, la póliza tenía como único “titular del interés asegurable” al hospital y no a terceros.

Frente a la cobertura de la póliza de responsabilidad civil 75-40-101010660 solo procedía el pago de hallarse probada la responsabilidad derivada de la prestación del servicio de pediatría[15]. En la contestación al llamamiento presentado por la Fundación Cardiovascular de Colombia, Seguros del Estado solicitó que se circunscribiera al acuerdo de voluntades y aclaró que su responsabilidad seguía la suerte de la entidad llamante, frente a la cual no había prueba que permitiera imputarle una falla en el servicio[16].

Así mismo, debía considerarse el límite asegurado en caso de condena. La Sociedad de Pediatras de Montería Ltda. destacó que no había motivos para atribuirle el daño. Explicó que las cardiopatías congénitas eran “alteraciones del corazón y de los grandes vasos que se originan antes del nacimiento”, pero en muchas ocasiones solo eran perceptibles después de nacer, pues no presentaban síntomas, como en el presente caso.

La E.S.E. San Jerónimo brindó una atención integral al recién nacido y diagnosticó la cardiopatía mediante el ecocardiograma ordenado, en cumplimiento de los protocolos diseñados para estos eventos. Alegó la inexistencia del nexo causal y ausencia de falla en el servicio[17]. El llamado, a su vez, llamó en garantía a Liberty Seguros, con ocasión de la póliza de responsabilidad civil extracontractual 406157[18].

La Sociedad de Ginecobstetras Asociados Ltda. consideró que no había elementos para comprometer su responsabilidad, toda vez que el contrato suscrito con el Hospital San Jerónimo giraba en torno a la atención a mujeres por el servicio de ginecología, mas no a recién nacidos. Formuló los medios exceptivos de falta de legitimación en la causa por pasiva y ausencia de culpa[19]. 3.3.

La audiencia inicial El despacho sustanciador fijó fecha para llevar a cabo audiencia inicial prevista en el artículo 180 de la Ley 1437 de 2011[20]. La diligencia se inició el 3 de septiembre de 2014, oportunidad en la cual se resolvió admitir el llamamiento realizado por la Sociedad de Pediatras de Montería Ltda. a Liberty Seguros S.A., por lo que se suspendió la diligencia. Liberty Seguros S.A. excepcionó la falta de cobertura de la póliza de responsabilidad civil extracontractual, debido a que se trataba de un evento derivado de la relación contractual que surgía con el Hospital San Jerónimo.

Además, el seguro no amparaba perjuicios extrapatrimoniales, que fueron los únicos solicitados en la demanda[21]. Reanudada la audiencia, el 24 de marzo de 2015, se llevaron a cabo las etapas previstas en la ley[22]. El Tribunal Administrativo de primera instancia fijó el litigio en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluso con los posibles errores): El litigio consiste en determinar si las entidades demandadas son responsables administrativa y patrimonialmente por la muerte el menor Jesús Adrián Medellín Muñetón, ocurrida el día 9 de junio de 2012 en la ciudad de Santa Marta, para lo cual deberán resolverse los siguientes interrogantes: Si la muerte del menos Jesús Adrián Medellín Muñetón, ocurrió por falla en el servicio médico brindado por las entidades demandas y si existe una relación de causalidad entre la prestación del servicio médico y las circunstancias que llevaron a la muerte del menor.

Para ello se debe verificar las circunstancias de hecho, modo y lugar en que ocurrieron los hechos. Si la muerte ocurrió por descuido o negligencia de una o de todas las entidades demandadas encargadas de brindar la atención médica al menor, o por otras causas. La fijación del litigio fue puesta a consideración de las partes, quienes no manifestaron reparo alguno. Seguidamente, el a quo decretó las pruebas que estimó necesarias para el esclarecimiento de los hechos objeto de la demanda y fijó fecha para la respectiva audiencia. 3.4.

Audiencia de pruebas y alegatos de conclusión El 13 de mayo de 2015 se adelantó la audiencia de pruebas de que trata el artículo 181 de la Ley 1437 de 2011, en desarrollo de la cual se incorporaron los documentos aportados por las partes, los remitidos por las entidades oficiadas y se recibieron algunos testimonios[23]. El despacho sustanciador consideró innecesaria la audiencia de alegaciones y juzgamiento, por lo cual ordenó que las partes manifestaron sus alegatos por escrito[24].

Los extremos de la litis presentaron sus alegaciones finales en similares términos a la demanda y a sus contestaciones[25]. 3.5. La sentencia apelada El Tribunal Administrativo de Córdoba, Sala Tercera de Decisión, mediante sentencia del 4 de abril de 2019, declaró probadas las excepciones de ausencia de culpa, inexistencia de nexo causal e inexistencia de la obligación de indemnizar, presentadas por la Clínica Evaluamos I.P.S., falta de legitimación en la causa por pasiva, propuesta por la E.S.E. Hospital San Jerónimo, ausencia de responsabilidad, inexistencia de relación de causalidad, exoneración por cumplimiento de la obligación de medio e inexistencia de la obligación por ausencia de elementos estructurales de responsabilidad civil, formuladas por la Fundación Cardiovascular de Colombia y negó las pretensiones de la demanda[26].

Analizó la actuación de cada una de las demandadas, así: Para el a quo, quedó demostrado que Jesús Adrián Medellín nació con una patología congénita de difícil pronóstico, que en un primer momento respondió satisfactoriamente al suministro de oxígeno, con lo que superó la dificultad respiratoria al nacer, de lo que no surgía negligencia médica alguna.

En la atención recibida el 17 de mayo de 2012 en la E.S.E. San Jerónimo, el paciente no presentaba síntomas, pero el galeno decidió ordenar un examen especializado con el fin de ampliar el diagnóstico respiratorio, como lo sugerían los protocolos y en lo que no se observaba falla en el servicio. Frente a la actuación de la I.P.S. Evaluamos, se tenía que el niño ingresó el 2 de junio de 2012, con diagnóstico de cardiopatía y problemas de saturación de oxígeno, lo que hacía indispensable la estabilización, pero no podía ser intervenido, ya que el centro médico no contaba con el nivel de atención requerido, razón por la cual era necesaria la remisión. En relación con el traslado, no existía evidencia de que el desplazamiento terrestre hubiera afectado la condición del menor.

La Fundación Cardiovascular de Colombia recibió al bebé en muy malas condiciones generales, que condujeron a su deceso por una falla cardiorrespiratoria. Así las cosas, no hubo negligencia u omisión por parte de la accionada, en tanto, el delicado estado del paciente impidió la realización de la cirugía. La E.P.S. Comfacor autorizó todos los tratamientos ordenados por el médico tratante, dentro de términos razonables.

Así mismo, el servicio de traslado en ambulancia medicalizada fue concedido por el profesional a cargo y no por la E.P.S., lo que rompía el nexo causal e impedía estructurar responsabilidad. 3.6. El recurso de apelación La parte actora interpuso oportunamente recurso de apelación contra la anterior providencia[27]. Sostuvo que la patología del menor debió ser identificada al momento del nacimiento en el Hospital San Jerónimo, toda vez que se trataba de una enfermedad grave y compleja que no podía pasar inadvertida; en ese sentido, un diagnóstico oportuno habría ofrecido más expectativas de vida.

A su juicio, la E.P.S. retardó injustificadamente la autorización para la remisión a un centro especializado, lo que incidió en la salud del bebé. Los días que transcurrieron entre el diagnóstico hasta el día en que se efectuó el traslado a Santa Marta fueron determinantes para el menor. Arguyó que el Tribunal no valoró que la ambulancia no contaba con los estándares mínimos para un traslado de 8 horas, la posibilidad de un transporte aéreo, ni las condiciones médicas del niño para soportar el viaje, por lo que llegó en estado crítico.

Todas esas fallas incidieron en el resultado fatal, motivo por el cual los demandantes debían ser reparados. 3.7. Trámite en segunda instancia El recurso interpuesto fue concedido a través de auto del 21 de agosto de 2019[28] y admitido por esta Corporación el 25 de septiembre del mismo año[29]. Posteriormente, por auto del 5 de noviembre de 2019[30], se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si lo consideraba pertinente, rindiera concepto de fondo.

Lo anterior, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 247 de la Ley 1437 de 2011[31], pues se consideró innecesario llevar a cabo la audiencia de alegaciones y juzgamiento prevista en la normativa en comento. La E.S.E. Hospital San Jerónimo, Liberty Seguros S.A. Seguros del Estado S.A. solicitaron que se confirmara la decisión de primera instancia[32].

El Ministerio Público conceptuó que debía confirmarse el fallo del Tribunal Administrativo de Córdoba, en tanto no existía nexo de causalidad entre el daño y la actuación de las demandadas. El niño nació en buenas condiciones y presentó una cardiopatía congénita asintomática al momento de nacer, lo que hacía difícil su detección. Agregó que el 4 de junio de 2012, cuando el paciente se encontraba en la Clínica Evaluamos, se solicitó el traslado urgente y el 6 siguiente se expidió la autorización para ello, tiempo que podía considerarse razonable.

Aunque los padres manifestaron que habían llevado al niño al centro de atención médico de urgencias Cantaclaro, esto no se probó y se desconoce lo que pasó entre el 28 de mayo y el 2 de junio de 2012[33]. III. CONSIDERACIONES 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1. Competencia El artículo 150 de la Ley 1437 de 2011[34], establece que el Consejo de Estado es competente para conocer, en segunda instancia, de “las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación”.

Por su parte, el numeral 6 del artículo 152 del C.P.A.C.A. dispone que los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia, entre otros asuntos, de “los de reparación directa, inclusive aquellos provenientes de la acción u omisión de los agentes judiciales, cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales vigentes”.

En el caso bajo estudio, se advierte que la pretensión mayor superó la cuantía señalada en la mencionada disposición normativa[35], razón por la cual se concluye que esta Corporación es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia de primera instancia, emitida por el Tribunal Administrativo de Córdoba. 1.2.

El ejercicio oportuno de la acción Al tenor de lo previsto en el literal i), del numeral 2, del artículo 164 del C.P.A.C.A., la demanda de reparación directa puede instaurarse dentro de los dos años “contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que pruebe la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia”.

En el presente caso, la demanda se sustenta en los perjuicios derivados de la muerte de Jesús Adrián Medellín Muñetón, ocurrida el 9 de junio de 2012[36], como consecuencia de una supuesta indebida atención médica. De conformidad con lo anterior, el término de caducidad corrió desde el 10 de junio de 2012 hasta el 10 de junio de 2014; sin embargo, la demanda se radicó el 3 de mayo de 2013, es decir de manera oportuna, dado que se interpuso antes del vencimiento del plazo previsto para su presentación. Lo anterior, aún sin tener en cuenta que la parte demandante presentó solicitud de conciliación el 14 de febrero de 2013[37]. 2.

Objeto del recurso de apelación La parte demandante solicitó la revocatoria de la sentencia porque, a su juicio, la patología del menor debió ser detectada desde el momento de su nacimiento, al tratarse de un grave problema cardiaco, lo que habría ofrecido mayores posibilidades de preservar la vida. Además, que la demora en la entrega de las autorizaciones por parte de la E.P.S. y el traslado a un centro especializado en la ciudad de Santa Marta, aunado al hecho del transporte terrestre, conllevaron a que se presentara el desenlace fatal, aspectos en los que las demandadas resultaban comprometidas. 3.

Cuestión previa. El fuero de atracción Teniendo en cuenta que la parte demandada se encuentra integrada por personas jurídicas de derecho privado y público, resulta necesario precisar la jurisdicción para resolver la presente controversia. En sentencia del 29 de agosto de 2007[38], la Sala de Sección Tercera destacó que el fuero de atracción resulta procedente siempre que, desde la formulación de las pretensiones y su soporte probatorio, pueda inferirse que existe una probabilidad, aunque sea mínima, de que la entidad o entidades públicas demandadas, por cuya implicación en la litis resultaría competente el juez administrativo, sean efectivamente condenadas.

Tal circunstancia es la que posibilita al juez administrativo para adquirir y mantener la competencia para fallar el asunto en lo relativo a las pretensiones formuladas contra aquellos sujetos no sometidos a su jurisdicción, incluso en el evento de resultar absueltas, por ejemplo, las personas de derecho público, igualmente demandadas, cuya vinculación a la litis determina que es la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo la llamada a conocer del pleito.

Basta que el demandante, con suficientes fundamentos fácticos y jurídicos, impute acciones u omisiones contra varios sujetos y que uno de ellos deba ser juzgado por esta jurisdicción, para que esta asuma la competencia, sin que resulte relevante que finalmente se absuelva al ente público[39]. En el sub judice, pretende el demandante que se declare la responsabilidad de las demandadas, como consecuencia de los perjuicios ocasionados por la muerte de Jesús Adrián Medellín Muñetón, derivada de una falla en la atención médica brindada.

En este orden de ideas, resulta lógico que la demanda fuera conocida por la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 104 de la Ley 1437 de 2011, en la medida en que se trata de un asunto que involucra la actividad de una entidad pública y esto amplía la competencia para decidir sobre la imputación realizada a las demás accionadas, en aplicación del fuero de atracción. 4.

Valor probatorio de los documentos periodísticos Reposan en el expediente varias notas periodísticas[40] que dan cuenta de las condiciones en las que se produjo el deceso de Jesús Adrián Medellín Muñetón y el retorno de su cuerpo a la ciudad de Montería, las cuales serán valoradas en conjunto con las demás pruebas aportadas, bajo la consideración de que dichos informes de prensa demuestran la publicación de unos hechos, sin que constituyan plena prueba sobre la veracidad de los sucesos descritos, tal como lo ha sostenido esta Corporación reiteradamente[41]. 5.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se encuentran debidamente demostrados los siguientes hechos: Diana Milena Muñetón Heredia se encontraba afiliada a la Caja de Compensación Familiar de Córdoba-Comfacor, para la atención de servicios de salud P.O.S. Subsidiado desde el 27 de enero de 2012[42].

El 20 de abril de 2012, Diana Milena Muñetón Heredia, quien para la fecha contaba con 39 semanas de gestación, ingresó a la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería por presentar sangrado vaginal y ausencia de movimiento fetal, tal como se describe en la epicrisis de la atención[43]. A las 10:00 p.m. la paciente dio a luz a su hijo a través de parto vaginal, sin complicaciones, según se consignó en la historia clínica[44].

Sobre el procedimiento en sala de parto se dejó constancia de lo siguiente (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[45]: paciente en posición de litotomía con trabajo de parto en fase activa, con dilatación de 10 cm, borramiento del 100%, membranas rotas, se visualiza presentación en su polo cefálico, se protege periné, sale cabeza fetal, y se da rotación externa, se da tracción hacia abajo, salida de hombro anterior, luego tracción arriba saliendo hombro posterior y resto del cuerpo, se obtiene recién nacido de sexo masculino, con un apgar de 1 minuto de 7/10 y a los 5 minutos de 9/10, se pinza y se corta cordón umbilical, se entrega recién nacido a enfermera, se extrae placenta de forma activa, se revisa y se limpian coágulos de la cavidad, se realiza episiorrafia con cromado de 2.0. por desgarro, paciente tolera sin complicaciones.

El niño presentó llanto débil, color rosado, “apgar 7/10 5” 9/10”, orificios permeables, peso 3.640 gramos, talla 52 centímetros, se valoró por pediatría y se le hicieron maniobras con ambú, de acuerdo con las notas de enfermería[46]. En el formato de atención del parto y posparto inmediato del hospital se registró un parto espontáneo y revisión del niño con resultado normal de pulmones, piel, extremidades, corazón, ano, boca, abdomen, genitales y ojos[47].

El 21 de abril de 2012 se le realizó una valoración al recién nacido, en la que se concluyó que nació en tiempo, por parto vaginal “circular del cordón con buen apgar, oxigenado, activo, sin soplos, sin tirajes, ni quejido, fontanela normotensa, sin malformaciones externas aparentes, orificios naturales permeables, necesitó de ambú, con buena adaptación neonata y se traslada al lado materno”[48], por lo cual fue dado de alta junto a su madre[49].

Ese mismo día, la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería expidió orden de cita prioritaria para el recién nacido hijo de Diana Muñetón, por pediatría a las 72 horas de nacido[50]. El 15 de mayo de 2012, la Caja de Compensación Familiar de Córdoba -Comfacor autorizó consulta ambulatoria de medicina especializada por el servicio de pediatría a favor de Jesús Adrián Medellín Muñetón[51].

El 17 de mayo de 2012, Jesús Adrián Medellín Muñetón fue atendido en el Hospital San Jerónimo por el pediatra Humberto Manuel González Calderín, por el motivo de consulta expresado por su acudiente “control”. En dicha consulta, el profesional a cargo reportó una anomalía cardiopulmonar, “recién nacido aparentemente asintomático con soplos mesosistólico II/IV en precordio”, con diagnóstico de malformaciones congénitas de las cámaras cardiacas y sus conexiones[52].

Por ello se solicitaron ayudas diagnósticas de Rx tórax PA o PA y lateral reja costal y ecocardiograma modo M bidimensional y Doppler color[53]. El 17 de mayo de 2012, Comfacor expidió la autorización n°. 2300100140530 a nombre de Jesús Adrián Medellín Muñetón para la realización de ecocardiograma modo M bidimensional y Doppler color[54].

Comfacor aportó varios oficios de fecha 21 de mayo, 6 y 8 de junio de 2012, dirigidos a Evaluamos IPS Ltda, Oswaldo Arrieta del Castillo y Fundación Cardiovascular de Colombia, respectivamente, en los que solicitaba la prestación de varios servicios médicos para Jesús Adrián Medellín; sin embargo, no existe constancia de que hubieran sido entregados a sus destinatarios[55].

El 28 de mayo de 2012, Jesús Adrián Medellín Muñetón fue atendido en el Centro Cardio Infantil I.P.S., por el doctor Adalberto Morales Diz, para la realización de un ecocardiograma Doppler color. Al examen físico se advirtió “cianosis generalizada R1 y R2 en los 4 focos soplo sistólico en base, no fremito, drestes negativo, pulsos periféricos positivos y simétricos con buen relleno capilar”, que arrojó un diagnóstico de cardiopatía congénita, transposición completa de grandes vasos, comunicación inter-auricular ostium secundum de 8.1 mm y comunicación inter- ventricular perimembranosa de 3.95 mm y sugirió como plan “remitir urgente a centro de cirugía cardiovascular para tratamiento quirúrgico” [56].

El 2 de junio de 2012, a las 2:57 p.m., Jesús Adrián Medellín ingresó a la IPS Evaluamos por urgencias, con motivo de consulta “está apretado”, por lo cual recibió atención médica que se describió así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[57]: Causa básica de la atención: Está apretado. (…). Paciente con cuadro clínico de 4 horas de evolución con dificultad respiratoria aguda progresiva acompañado de cianosis generalizada motivo por el cual consulta Pat: traslocación completa de grandes vasos + comunicación interauticular y intervertebral sin tto.

(…). Normocéfalo, fontanelas normotensas, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, escleras rojas, mucosas semihúmedas, orofaringe, migdalas no congestivas ni eritematosas, faringe no eritematosas sin placas, cuello móvil no doloroso sin masas, no signos de rigidez meníngea, tórax simétrico, expansible con tirajes intercostales y supraclaviculares, C/P Rs Cs RS sin soplos, pulmones claros bien ventilados, no sibilancias ni crepitos, abd blando, depresible, sin masas, ni megalias, peristalsis presentes, no doloroso a la palpación, puño percusión negativa, sin signos de irritación peritoneal, Gu: normoconfigurado, ext: sin edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 3 segundo, snc: sin déficit motor ni sencitiva aparente, Glasgow: 15/15, piel con cianosis distal.

Examen general: Álgido, cianótico, irritado, disneico. (…). Conducta a seguir: Valoración por pediatría. Diagnóstico de ingreso: Dx. Presuntivo: insuficiencia respiratoria aguda Dx. Relacionado: insuficiencia cardiaca no especificada. El paciente fue trasladado desde el servicio de urgencias hacia la unidad de cuidados intensivos, en donde se describió el siguiente cuadro clínico a través de la nota de ingreso (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[58]: Datos de ingreso: Servicio de ingreso: Remitido de urgencias Motivo de ingreso: Remitida por SDR severa, cardiopiacongénita desompensada” (…).

Cuadro clínico: paciente masculino de 40 días de vida, quien desde hace 15 días de la madre le observa cianosis distal, paciente con múltiples ingreso al primero nivel con distrés respiratorio con soplo pansistólico, el día 28 de mayo le realiza ecocardiograma Doppler color que reporta transposición de grandes vasos, situs solitus, cia ostium secundim de 8.1 mm, civ perimembranosa de 3.95 mm donde le indica remisión urgente a cirugía cardiovascular, paciente que el día de hoy ingresa al servicio de urgencias con distrés respiratorio con tos fiebre cianosis muy inestable por ende se pasa a uci pediátrica para soporte ventilatorio y hemodinámico.

Signos vitales: y descripción del examen físico: Peso: 4.070 Talla: 55 FC: 140 FR: 67 T°:37 TA: 80 TAM: 40 Sat. Oxígeno: 79 Aspecto general: paciente en mal estado general (…). Aspecto respiratorio: con hipoventilación en acp muy inestable con soporte de oxígeno alto flujo. Corazón: precordio activo con reforzamiento de R1 y R2 con soplo pansistólico en todos los focos (…).

Diagnóstico de ingreso: Dx presuntivo: insuficiencia respiratoria crónica Dx relacionado1: Cardiomiopatía, no especificada Dx relacionado2: Neumonía, no especificada Exámenes paraclínicos: 1. Ingreso a cuidados intensivos pediatrico 2. Peso diario 3. Glucometría cada 12 hrs 4. Monitoreo no invasivo de signos vitales 5. Ayuno 6. Sog.

Abierto 7. Lev: DAD 5% 500 ml – natrol 7 ml – katrol 4 ml – pasar a 20 ml hora em bomba 8. Ampicilina sulbactan 200 mg IV cada 8 hrs día (…). 10. Oxígeno por cámara cefálica (…). Plan: hospitalizar en cuidados intensivos, pediátricos, antibióticos Rx de tórax, monitoreo no invasivo de sv, paraclínicos de ingreso. Observaciones: Diagnóstico: 1.

Lactante menor 2. Sdr severa 3. Cardiopatía congénita descompensada 4. Transposición de grandes vasos 5. Situs solitus 6. Cia ostium secundim de 8.1. mm 7. Civ perimembranosa de 3.95 mm 8. Sepsis 9. Bronquiolitis severa 10. Riesgos múltiples 11. Riesgo de falla ventilatoria. Durante los días siguientes, el menor permaneció en la unidad de cuidados intensivos pediátrica, en mal estado general, con control de peso diario, glucometría, monitoreo de signos vitales, tratamiento antibiótico, oxígeno por cámara cefálica, líquidos endovenosos, entre otros[59].

Se encuentra una observación en la historia clínica, de 4 de junio de 2012, 8:00 a.m., que detalla el mal estado general del paciente y la necesidad de traslado a un centro cardiovascular (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[60]: Paciente en regular estado general con distrés respiratorio con desaturaciones constante debido a su cardiopatía compleja en el día de hoy se comenta a auditor de su eps para remisión a centro cardiovascular se espera respuesta para traslado.

Dicha observación se reiteró los días 5, 6 y 7 de junio en similares términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[61]: paciente en mal estado general con distrés respiratorio con soporte de oxígeno por cámara cefálica FIO2 alto muy inestable respiratoria y hemodinámicamente con atbs de amplio espectro. Pendiente el traslado de manera urgente a cirugía cardiovascular.

El 8 de junio de 2012, Jesús Adrián Medellín fue trasladado al centro de cirugía cardiovascular en ambulancia medicalizada, a través de su E.P.S. Comfacor[62]. De dicha actuación se dejó constancia en la historia clínica de la IPS Evaluamos a las 5 a.m. (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[63]: paciente que se traslada a centro de cirugía cardiovascular en ambulancia medicalizada a cargo de su EPS Comfacor ARS bajo estricto control médico, paciente que es apto para traslado medicalizado.

Jesús Adrián Medellín Muñetón ingresó a la Fundación Cardiovascular de Colombia de Santa Marta el 8 de junio de 2012, por el servicio de urgencias[64]. En la epicrisis se sintetizó la atención brindada al menor así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[65]: Datos ingreso Revisión por sistemas Planteo descartar coartación aortica, alto riesgo de morbimortalidad.

Se coloco tet 3.5, se conecta a ventilación mecánica (…). Inspección general (…). Fecha de nacimiento 20 de abril 2012, 49 días postnatales. MC: Cardiopatía congénita, transposición de grandes arterias, cia ostium secundum de 8.1 mm, civ perimembranosa de 3.95 mm Ver resultado de ecocardiograma (…). Sdr severa, sepsis, bronquiolitis severa.

Riesgo de falla ventilatoria. Nacido por vía vaginal a término, cianótico, al parecer recibió reanimación, trasladado al lado materno, describiendo sdr y cianosis desde su egreso del vientre materno por lo que consultó en diversas oportunidades, solo hospitalizándose a partir del 2 del presente mes y año en la clínica La Esperanza de Montería, donde permaneció internada.

Hasta el día de hoy remitido para tratamiento quirúrgico. Madre de 32 años de edad, G2P2, embarazo a término, 8 controles. Tomó 2 dosis de fluconazol con intervalo de 8 días y norfloxacino dentro del primer mes al desconocer que se encontraba embarazada, fumigaba para los mosquitos. Padece papiloma virus. (…). Examen físico: Hipotrófico llanto débil, cianosis con requerimiento de O2 en cámara de Hood, patrón respiratorio inadecuado, precordio hiperdinámico.

Tirajes severos. No malformaciones externas. SO2 45%, RSCSRS, soplo sistólico, no palpo pulsos radiales y femorales, pulmones ventilados, abdomen excavado, blando, hígado a 3 ctm pdrcd, genitales masculinos de aspecto normal, ano permeable. Signos vitales: -Peso: 358 kgs -Frecuencia cardiaca: 124/min -Frecuencia respiratoria: 45/min -Temperatura: 36°C Diagnóstico de ingreso: *transposición de los grandes vasos del ventrículo derecho (principal), *defecto del tabique ventricular, *defecto del tabique auricular, *cianosis, *síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido.

Plan de manejo y tratamiento: LIV, O2, screening cardiovascular, infeccioso y metabólico, ventilación mecánica (…). El paciente fue ingresado a UCI neonatal, en donde se le dio manejo intrahospitalario por medicina general, en principio, y se le ordenaron los siguientes exámenes y procedimientos a las 2.37 p.m. (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[66]: • Consulta especializada, ecocardiograma, interconsulta con cardiología. • Creatinina en suero, orina y otros. • Ecocardiograma modo M y bidimensional con Doppler a color. • Gases arteriales • Glucosa en suero u otro fluido diferente a orina • Hemoclasificación factor Rh • Hemocultivo aerobio por método manual • Hemograma • Hepatitis B, antígeno de superficie • Hormona estimulante del tiriodes • Ionograma • Nitrógeno ureico • Radiografía de tórax • Serología vdrl en suero o lcr • Tiempo de protrombina • Tiempo de tromboplastina parcial • Transaminasa glutámico • Ultrasonografía de abdomen total • Ultrasonografía diagnóstica cerebral transfontanelar con transductor de 7 mhz o más • Uroanálisis con sedimento y densidad urinaria • Urocultivo.

A las 5:29 p.m., Jesús Adrián Medellín recibió la consulta especializada en la UCI neonatal, en la que se ordenó catéter epicutáneo, sonda vesical, valoración por cirugía cardiovascular. A las 5:52 p.m. se solicitó el suministro de inotrópicos, sedación, corrección de acidosis, antibioticoterapia, ecocardiograma posterior. El paciente continuó con el manejo por especialista, control permanente y suministro de medicamentos.

El 9 de junio de 2012, a las 7:38 a.m. se solicitó rayos x de tórax. Finalmente, se advierte la anotación en la historia clínica, a las 3:17 p.m., en la que se describe la muerte (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[67]: (…) acudo al llamado de enfermería, paciente hace parocardiorespiratorio se inicia rcp avanzada, durante 10 minutos compresión ventilación relación 15:2 más epinefrina sin respuesta y el paciente fallece a las 15:15.

(…). Concepto: compresión torácica. De las notas de terapia respiratoria de la Fundación Cardiovascular de Colombia se extrae que el paciente ingresó en malas condiciones, “con oxígeno de Hood, presenta tirajes intercostales, mala mecánica ventilatoria por lo que se decide intubar con tot 3.5, difícil intubación, fijado en 10, se conecta ventilación mecánica en modo plv (…).

Procedimiento sin complicaciones”[68]. En adelante no se observó mejoría, pasó la noche con saturación de oxígeno por debajo del 50%. En el ecocardiograma realizado a Jesús Adrián Medellín el 9 de junio de 2012 se reportaron los siguientes hallazgos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[69]: 1. Levocardia 2. Situs solitus 3.

Drenaje venoso sistémico y pulmonar normal 4. Conexión auriculoventricular concordante 5. Conexión ventriculoarterial discordante 6. Comunicación intrauricular fosa oval de 7mm cc bidireccional no restrictivo 7. Comunicación interventricular muscular de 4 mm cortocircuito I-D gradiente restrictivo. 8. Aurícula derecha e izquierda normales 9.

Válvula mitral: folletos normales, flujo anterógrado laminar 10. Válvula tricúspide de aspecto normal, flujo anterógrado laminar 11. Ventrículo izquierdo: diámetro normal, leve disfunción sistólica, FE 58% 12. Ventrículo derecho: leve hipertrofia y disfunción sistólica 13. Arco aórtico libre y a la izquierda 14. Válvula áortica trivalva, folletos normales, flujo anterógrado laminar 15.

Válvula pulmonar: folletos normales, flujo anterógrado turbulento gradiente pico 21 mmhg, tronco pulmonar de diámetro normal, ramos confulentes de buen trayecto y calibre 16. Pericardio normal 17. Conducto arterioso ausente 18. Otros: amillo aórtico 8 mm. El 14 y 19 de junio de 2012 se obtuvieron los resultados de los estudios radiológicos ordenados al paciente, en los que se diagnosticó cardiomegalia leve, insuficiencia cardiaca y síndrome de distrees respiratorio del recién nacido[70].

La Sociedad Cordobesa de Cirugía Vascular, Clínica Cardiovascular del Caribe S.A.S de Montería, suscribió con la E.P.S. Comfacor el contrato n° 23001000068 73, vigente entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2012[71], que tenía por objeto la prestación de los servicios de IV nivel de complejidad contenidos en el POS-S, correspondientes a los “servicios de media y alta complejidad: cirugía vascular y angiología, cardiología, cirugía cardiovascular, diagnóstico cardiovascular, unidad de cuidados intensivos adultos”[72].

Félix Ávila Fuentes y Jader de Jesús Vidal rindieron su testimonio ante el Tribunal Administrativo de Córdoba. Coincidieron en que acompañaron a Diana Muñetón y Nelson Medellín durante los días en que Jesús Adrián Medellín presentó dificultades de salud hasta su muerte, manifestaron que el niño nació bien, pero a los pocos días presentó deficiencias respiratorias, por lo que sus padres solicitaron el servicio de salud a través de su E.P.S. Comfacor, entidad que en principio le negó la atención, toda vez que su estado era desafiliado.

Luego de varios procedimientos administrativos lograron la vinculación del niño, pero la respuesta fue tardía y, a su juicio, incidió en el desenlace[73]. La señora Diana Milena Muñetón Heredia, madre de la víctima, rindió el interrogatorio de parte solicitado por la Clínica Evaluamos, E.S.E. Hospital San Jerónimo, Sociedad de Pediatras y la Sociedad Ginecobstetras (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[74]: PREGUNTA: a los cuantos días se enteró ud. que su hijo tenía problemas del corazón. RESPUESTA: yo lo llevé a los 8 días a una cita médica, me dijeron que estaba bien, yo como a los 5 días empecé a notar que respiraba rápido, entonces a los 8 días lo llevé a una cita médica, ahí me dijeron que el niño estaba bien, perfectamente, porque el papá fue a los 5 días al hospital a solicitar una cita con el pediatra, pero como no estaba registrado no se la dieron, entonces yo lo llevé donde me atendieron el embarazo, (…) ese fue el Camu de Cantaclaro (…).

PREGUNTA: quien la atendió en ese Camu. RESPUESTA: un médico general, y me dijo que el niño estaba bien, (…). PREGUNTA: después que pasó. RESPUESTA: (…) cuando lo registramos, que le pudimos sacar la cita con el pediatra lo llevamos al hospital y el pediatra me dijo que era un soplo, pero que no había que preocuparse, (…) mandó la cita para el examen, pero no dijo que era urgente (…), cuando fuimos a sacar la cita para el examen como no era por urgencias ni él dijo nada, se demoraron 12 días para dar la cita para el examen.

PREGUNTA: cómo llegó el niño a la Clínica Evaluamos. RESPUESTA: el niño lo llevé a la Clínica Evaluamos ya después del examen, como a los 3 días, porque él casi no podía respirar, por eso lo llevé por urgencias (…).PREGUNTA: qué EPS dio la orden para que el niño fuera remitido a la ciudad de Santa Marta. RESPUESTA: Comfacor, (…). PREGUNTA: cuántos días duró detrás de Comfacor EPS solicitando esa remisión. RESPUESTA: de 11 a 12 días, (…).

PREGUNTA: durante esos días el niño fue atendido correctamente en Evaluamos. RESPUESTA: él estuvo en Evaluamos y lo atendieron bien ahí, lo que no me parece mucho es porque a la hora que le dieron la salida, el pediatra que lo atendió no nos aconsejó que era un viaje tan lejos y ellos sabían el estado en que él estaba (…) es peligroso.

PREGUNTA: cuando el niño llega a Santa Marta quien lo iba acompañando en ese viaje. RESPUESTA: en la ambulancia iba atrás un muchacho y mi esposo y yo, y adelante iba un médico, que él nunca pasó a revisar al niño, se fue adelante. PREGUNTA: cuando ud. llega a la Clínica Cardioinfantil el niño llegó con vida. RESPUESTA: cuando lo sacamos de Evaluamos el salió bien, porque ya nos conocía se reía con nosotros, él salió despierto, cuando el niño llegó allá, el niño no abría los ojitos, llegó, no nos lo dejaron ver más hasta las 5 que pudimos ir a verlo, cuando fuimos a verlo ya lo encontramos entubado, con los ojos vendados y moradito, porque apenas llegó lo entraron allá y no nos lo dejaron ver (…).

La pediatra nos dijo que ese no había sido un traslado adecuado para un niño de esa edad, y en esas condiciones, que por eso el niño estaba así ya, al otro día fuimos a verlo, el niño estaba tenía las piernitas tiesas, estaba muy morado (…), ya al rato nos llamaron que fuéramos urgente, que había tenido un paro cardiorrespiratorio y que no lo habían podido reanimar (…).

PREGUNTA: en el momento en que nace su bebé, que síntomas tiene ud como en estado de embarazo. RESPUESTA: en el momento en que él nació yo lo vi moradito, no lloró, ni nada y el médico que lo estaba atendiendo se demoró a donde lo pasaron, lo aspiraron, yo escuché que dijeron que como que lo iban a tener que dejar internado, porque el niño no lloró, nació así moradito, no nació bien (…).

PREGUNTA: al cuanto tiempo lo vio el cardiólogo: REPSUESTA: el niño tenía como 20 días. (…). PREGUNTA: cómo salió el bebé del Hospital San Jerónimo. RESPUESTA: él salió en la noche, al otro día no lo revisaron ni nada, nos dieron la salida, él salió bien. PREGUNTA: usted en el momento en que le dan de alta al bebé, notó algo anormal dentro de cuantos días posteriores.

RESPUESTA: yo noté que respiraba más rápido como dentro de unos 5 días. (…). PREGUNTA: en el momento en que el Hospital San Jerónimo dice no lo atiende, cuál fue la actuación de ustedes como padres del menor para que hicieran el trámite para atenderlo. RESPUESTA: lo llevamos a la cita médica y fuimos y lo registramos para poder sacar la cita con el pediatra (…).

PREGUNTA: la cita con cardiología fue 20 días después, al cuanto tiempo determinaron que el niño tenía un soplo y qué entidad le manifestó eso (…). RESPUESTA: eso fue cuando le hicieron el examen que le mandó el pediatra ( ). PREGUNTA: al cuanto tiempo notó usted los síntomas y se cercioró de que ya lo había tratado el especialista de turno al menor y le determinaron que tenía el soplo en el corazón. RESPUESTA: cuando ya le hicieron el examen, el médico me dijo así que el niño no podía esperar porque él tenía ese soplo y eso, por eso lo interné, porque yo lo veía así que respiraba tan rápido y se ponía moradito, por eso fue que lo llevé por urgencias, porque como ya sabía lo que el niño tenía y esperando la autorización de Comfacor (…), entonces yo lo interné en Evaluamos (…).

El señor Nelson Enrique Medellín expresó, en su interrogatorio de parte, que desde los primeros días el niño presentaba una fatiga, por lo que acudió al hospital para solicitar una consulta médica, pero que le fue negada por no contar con el registro civil del menor. Así las cosas, fue hasta el centro de atención médica de urgencias Cantaclaro, donde le dijeron que el bebé se encontraba bien de salud.

Posteriormente, consiguió la cita médica para el 17 de mayo de 2012, en la cual le ordenaron un examen diagnóstico. Aseguró que no lo llevó a la clínica cardiovascular porque no tenía convenio con la E.P.S., razón por la cual ingresó a la Clínica Evaluamos por el servicio de urgencias. Se escuchó el testimonio de Rodrigo Otero Martínez, médico pediatra, encargado del servicio de pediatría de la Clínica Evaluamos, quien expresó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[75]: (…) me llegó un paciente de un mes y varios días de edad, con sintomatología respiratoria, fiebre, problemas de cianosis, dificultad respiratoria, se ponía negrito, cuando revisé los papeles, la mamá me mostró un ecocardiograma que habían realizado, que tenía una cardiopatía compleja, una transposición de grandes arterias, una comunicación interventricular, y una comunicación interauricular, estaba en tratamiento, se le hizo además el diagnóstico de una infección pulmonar, que lo descompensó más, tenía indicación quirúrgica, inmediatamente se informó esto para conseguirle traslado a cuarto nivel para la cirugía cardiovascular, se inició el tratamiento para su infección pulmonar, varios días después nos informaron por la misma, (…), se consiguió ese cupo días después y el paciente se trasladó. (…).

PREGUNTA: la causa de la enfermedad del menor. RESPUESTA: es una cardiopatía congénita, el bebé se forma y anatómicamente se formó mal su corazón, es una cardiopatía congénita. PREGUNTA: a los cuántos días de nacido se le presentaron los primeros síntomas al menor. RESPUESTA: no recuerdo bien, la mamá refiere que no sé a los cuantos días empieza a ponerse oscurito, entonces ella después de varias visitas, varias citas, lo remiten a un cardiólogo y el cardiólogo pediatra le realiza el ecocardiograma diagnosticándole lo que le dije anteriormente.

PREGUNTA: por qué lo enviaron a otra ciudad y no lo atendieron aquí en Montería. RESPUESTA: acá no se realizan cirugías de cardiopatías complejas. PREGUNTA: considera ud, que la enfermedad fue causa de un mal procedimiento en el parto. RESPUESTA: no, nace el bebé con su problema congénito. PREGUNTA: en qué momento podía ser evaluado o descubierta esa malformación. RESPUESTA: las cardiopatías congénitas se pueden manifestar inmediatamente o a veces con el pasar de los días.

PREGUNTA: nos puede decir cuál fue la atención primaria que se le dio al niño cuando ingresó a la clínica Evaluamos y usted empezó a atenderlo. RESPUESTA: se maneja con oxígeno suplementario, se coloca una camarita de oxígeno, líquido endovenoso, antibiótico endovenoso, terapia respiratoria, todo eso teniendo en cuenta su enfermedad de base que era su cardiopatía compleja.

PREGUNTA: usted nos puede explicar qué es un cuarto nivel para tratamiento. RESPUESTA: en este caso cuarto nivel es para cirugía cardiovascular, ese es el cuarto del nivel, (…). PREGUNTA: cuál fue la función de la Clínica Evaluamos al recibir al niño. RESPUESTA: se acepta y se le empieza el manejo inmediato de oxígeno suplementario, porque llega cianótico, llega con dificultad respiratoria, se le dan líquido endovenoso, antibiótico intravenoso, terapia respiratoria e inmediatamente informar, empezar a buscar cuarto nivel.

PREGUNTA: es decir que el niño cuando llega a la clínica, llegó bastante complicado que tuvieron que colocarle oxígeno. RESPUESTA: si, por eso no se hospitaliza en piso (…) sino que se lleva inmediatamente a unidad de cuidado intensivo, se maneja en cuidado intensivo pediátrico. (…). PREGUNTA: Manifiesta ud. que los síntomas cardiacos que presentó el menor, nos puede explicar un poco más de los síntomas cuando pueden ser presentados, es decir, si son presentados los síntomas al momento del nacimiento o con posterioridad o si inmediatamente nace el pediatra que lo atiende puede determinar la complejidad de esa enfermedad.

RESPUESTA: así cómo se puede presentar la sintomatología al inicio, al momento de nacer, se puede también presentar pasado el tiempo. (…). PREGUNTA: de acuerdo con sus conocimientos pediátricos cuál era la expectativa de vida del menor en esas condiciones de salud. REPSUESTA: es difícil, es una cardiopatía bastante compleja, iba a necesitar varias cirugías cardiovasculares, el pronóstico era bastante reservado ( ).

PREGUNTA: al momento de nacer el bebé, dice la historia clínica, presentó llanto débil, apgar 7/10, color rosado, permitía eso inferir que el bebé presentaba alguna cardiopatía. RESPUESTA: no. PREGUNTA: dice la historia clínica también que presentó un apgar de 7/10 pero que posteriormente el apgar era de 9/10, (…) qué significa un apgar en ese rango.

RESPUESTA: el apgar es una calificación que le damos al recién nacido, tomamos el primero al minuto y el segundo a los 5 minutos, se mide frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad y color del paciente, se califica cada parámetro de esos de 0 a 2, le daños la calificación, la primera calificación fue de 7, de 7 en adelante es normal, de 6 hacia abajo, ya hay algo anormal, pero los dos apgar son buenos, más el de los 5 minutos, el ideal es 10 sobre 10, fue calificado como 9 en el segundo. PREGUNTA: en la historia clínica reposa que el día 17 de mayo 2012 lo llevó la madre a consulta por control, el doctor que lo evalúo encontró alguna deficiencia y (…) por lo tanto ordenó inmediatamente remisión a donde el doctor Adalberto Morales, considera usted que ese fue el procedimiento que debió realizarse.

RESPUESTA: sí, el ausculta un soplo y es mandatorio hacerle un ecocardiograma a ese paciente (…). PREGUNTA: (…) qué significa precordio hiperdinámico con tirajes subcostales y quejido. RESPUESTA: presentaba una dificultad respiratoria, si tenía tirajes subcostales y quejidos presentaba una dificultad respiratoria el paciente. (…). PREGUNTA: usted narró que al momento de recibir el niño venía con una indicación quirúrgica.

RESPUESTA: sí, por el diagnóstico de la cardiopatía compleja. (…). PREGUNTA: era viable transportar al niño vía terrestre a la ciudad de Santa Marta para proteger el derecho a la vida. RESPUESTA: si, en una ambulancia medicalizada si se podía trasladar, por el estado del paciente (…). PREGUNTA: no se pone en peligro la vida del menor.

RESPUESTA: no, sino no hubiéramos permitido, hubiéramos exigido ambulancia aérea. PREGUNTA: científicamente como puedo demostrar que el trayecto de 8 horas vía terrestre no pone en peligro la vida del menor. RESPUESTA: por el estado del paciente, como estaba el paciente no había riesgo. PREGUNTA: usted narra que el estado del paciente era crítico, que tiene varias malformaciones.

RESPUESTA: es una cardiopatía que se estaba manejando con oxígeno en cámara cefálica, no estaba en ventilación mecánica, estaba en cámara de oxígeno, saturando perfectamente, con el oxígeno suplementario obviamente, pero por cámara cefálica, si hubiera estado conectado a ventilación mecánica hubiéramos exigido ambulancia aérea, pero estaba era con camarita de oxígeno, con su líquido endovenoso y todo su manejo (…).

PREGUNTA: antes de hacer el traslado, la junta médica se reunió y tomó una decisión por escrito o verbal. RESPUESTA: me baso en el concepto del cardiólogo pediatra, que el paciente necesita cirugía cardiovascular, la máxima palabra se basa en paraclínico, en el examen ecocardiográfico, que al diagnosticar el cardiólogo pediatra esa enfermedad necesita cirugía cardiovascular, no hay discusión, no hay manera de pensar en otro tipo de manejo, se maneja con cirugía cardiovascular.

PREGUNTA: narra que aquí no hay tratamiento para eso si no en otra ciudad, como le consta. RESPUESTA: tengo dos años trabajando en Monería, y aquí no hay manejo de esa cardiopatía cardiaca, no hay ningún especialista que la maneje, (…). PREGUNTA: pudo afectar el viaje a la salud del menor. RESPUESTA: no. PREGUNTA: podría explicar científicamente.

RESPUESTA: el paciente estaba crítico, pero estaba estable, ingresa y en su forma de ingreso, sino me hubieran avisado inmediatamente, PREGUNTA: qué profesional dio el visto bueno para trasladar al niño de Montería a Santa Marta en las condiciones en que se encontraba por tierra, en ambulancia terrestre, quien dio la autorización, que médico.

RESPUESTA: yo doy el visto bueno que pueden trasladarlo por tierra. También se escuchó a la doctora Marlene Beatriz Baena Nieto, médico ginecobstetra que atendió el parto de la demandante Diana Muñetón (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[76]: (…) en el Hospital San Jerónimo atendimos el parto de la paciente que llegó en condiciones para realizarlo, el bebé salió en buenas condiciones, fue valorado por el pediatra, la madre fue valorada por el ginecólogo de turno posparto (…).

PREGUNTA: en qué condiciones se encontraba la señora cuando le fue atendido el parto. RESPUESTA: (…) lo que está escrito en la historia clínica es que estaba en buenas condiciones, el parto fue dentro de lo normal. (…). PREGUNTA: puede manifestar al despacho en qué condiciones se dio parto, si hubo alguna anormalidad o se presentó algún problema con la paciente.

RESPUESTA: cuando nosotros estamos en el trabajo de parto lo describimos perfectamente en la historia clínica, casualmente porque son muchos los que atendemos y nosotros anotamos que dentro del trabajo de parto no presentamos ningún conveniente, o sea el trabajo de parto se dio dentro de los límites normales, dentro de toda la normalidad que se puede presentar y así lo atendimos, revisamos posterior a eso a la materna y no tuvimos complicaciones (…).

PREGUNTA: al momento del parto puede detectarse una cardiopatía compleja del bebé. RESPUESTA: no, del bebé no, porque nosotros lo único que podemos hacer dentro de la sala de parto es verificar la fetocardia, si el bebé tolera su trabajo de parto o no, eso es lo que nosotros verificamos que todo iba bien, dentro de límites normales. PREGUNTA: en ese sentido, todo lo que acaba de manifestar se encontró en normalidad o tuvo algún inconveniente el bebé. RESPUESTA: todo fue dentro de límites normales, de hecho, quién corrobora esa situación es el pediatra que lo valora después de eso y estuvo bien (…).

PREGUNTA: usted considera que hubo una omisión por parte del Hospital San Jerónimo con relación al cuidado que deben tener con el bebé (…). RESPUESTA: dentro de la atención ginecobstetra y del trabajo de parto estuvo dentro de los límites normales (…), no tuvo complicaciones, (…) ella fue dentro de límites normales y lo mismo el bebé (…).

Se escuchó igualmente al médico ginecólogo Jesús Hernando Cano Orrego (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[77]: (…), trabajo con el hospital, a través de la Sociedad de Ginecobstetras (…) la paciente no se atiende por un solo médico si no por el especialista que esté en cada área, lo que sé del caso es que la paciente ingresó con un embarazo de término, en trabajo de parto, evolucionó sin complicaciones, se le atendió el parto en el hospital, se le hicieron los exámenes de rigor al recién nacido, una vez nace, se pasa con el servicio de pediatría, que se encarga de su revisión, y nosotros continuamos el manejo con la madre, que se traslada al servicio de puerperio, se le hace controles para vigilar que todo esté bien, en cuanto a la presión, signos vitales, exámenes de laboratorio, y posteriormente se egresa para cita por consulta externa para una revisión, dentro de la parte de ginecobstetricia todo evolucionó de acuerdo a lo esperado, ya digamos la parte de la recién nacida una vez que nace y se le entrega al servicio de pediatría, ellos se encargan de esa parte (…).PREGUNTA: indica que el niño nació en bien estado, precise si con posterioridad a eso el niño presentó alguna patología. RESPUESTA: no, se hizo la valoración, al momento del parto el niño nació en buenas condiciones, con buen Apgar y se pasa al servicio de pediatría para que haga la valoración (…).

PREGUNTA: indique si al momento del nacimiento se registró ausencia de llanto o que se registró. RESPUESTA: en la nota de enfermería se establece un Apgar, que es la evaluación que se hace del recién nacido de 7/10, esa evaluación, llanto débil, color rosado, y tenía un peso adecuado para la edad gestacional (…). PREGUNTA: (…) existe alguna evidencia que nos permitiera presumir un riesgo para la vida del bebé. RESPUESTA: no (…).

El Apgar 7/10 no es la calificación más alta pero es aceptable (…). PREGUNTA: considera usted que el hospital debió ordenar exámenes. RESPUESTA: la indicación es cuando está por debajo de 6, pero estaba en 7/10 y a 9/10 a los 5 minutos (…) en este caso estaba dentro de las condiciones normales para un recién nacido (…). Seguidamente, Jorge Miguel Abuchar Calle, médico pediatra, quien laboraba en el Hospital San Jerónimo, como socio de la Sociedad de Pediatras de Montería, rindió su declaración (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[78]: (…) remitiéndome a la historia clínica del 20 de abril de 2012 ( ) ese día asistimos siempre al nacimiento de los niños, la recepción de recién nacido lo hacemos nosotros y hacemos la valoración y la atención primaria en estos casos, como me remito a lo descrito en la historia clínica, el niño nace con llanto débil y a los 5 minutos tenían Apgar de 7/10 haciendo la aclaración que el Apgar es una valoración que se le hace al recién nacido para ver su estado general al momento del nacimiento, que fue de 7/ 10, a ese momento de 7 hacia arriba se considera normal; sin embargo al niño se le hizo un aporte de oxígeno con un aparato que se llama ambú, se le colocó oxígeno por un tiempo corto y el niño presentó o revirtió el cuadro que tenía que estaba un poco débil al momento de nacimiento en el sentido de que el llanto no fue lo que uno normalmente espera, un llanto enérgico, posteriormente la otra valoración que fue a 10 minutos, que se había cumplido con una muy buena adaptación neonatal y se consideró una evolución normal de recién nacido.

PREGUNTA: atendió usted al recién nacido al momento de nacer. RESPUESTA: sí, (…). PREGUNTA: fue usted el médico que atendió al niño al momento de nacer. RESPUESTA: sí. PREGUNTA: qué implicaciones tiene que un niño tenga un llanto débil. RESPUESTA: para eso es la evaluación del Apgar, se mide el momento del nacimiento, al minuto, a las 5 y a los 10 minutos, viendo la evolución que tiene durante ese tiempo sabe uno cómo es su estado general y la evolución posterior a eso, por eso cuando estos niños nacen con Apgar bajo, posterior a los 10 minutos considera uno que no debe pasar al lado materno, sino que se debe quedar en incubadora (…) o en su defecto si eso no revierte remitir una unidad de cuidado intensivo porque necesitará un apoyo más complejo.

PREGUNTA: examinó usted al menor en los días siguientes al nacimiento. RESPUESTA: no, nosotros nos manejamos a manera de turnos (…) y posteriormente que el niño presenta una buena adaptación neonatal pasa al lado de su madre sin problema. PREGUNTA: sabe usted si el menor le dieron de alta o cómo fue la salida del menor. RESPUESTA: después que uno constata que el paciente está bien pasa al lado de la madre y ese es el servicio de puerperio, en el servicio de puerperio se hace una ronda todos los días, se evalúa nuevamente al recién nacido y se escucha a la madre sobre lo que pudiera o no haber presentado el paciente desde el momento en que está con ella, posterior a eso ya el pediatra considera la salida del paciente (…).

PREGUNTA: sabe usted cuál fue la muerte la causa de la muerte. RESPUESTA: la causa de la muerte del menor fue una complicación de su cardiopatía severa de nacimiento. PREGUNTA: indíquenos si esa cardiopatía es fácil de detectar al momento del nacimiento. RESPUESTA: las cardiopatías congénitas como bien se dice son enfermedades cardíacas que el niño tiene inclusive en la vida intrauterina, o sea cuando ellos nacen ya nacen con ese defecto, no es algo que parece posterior al nacimiento, son cardiopatías que son de diferente índole, (…) a la que pertenece el niño que nació se llama transposición de grandes vasos y la transposición de grandes vasos es una patología que puede o no presentar manifestaciones desde el nacimiento, muchas de las cardiopatías pueden presentar ausencia de síntomas desde nacimiento, inclusive el soplo no se evidencia sino días después, eso es algo que uno lo observa en la vida médica en la consulta externa (…).

Si no tiene manifestaciones clínicas es muy difícil saberlo. PREGUNTA: indique el despacho si de la historia clínica se podía advertir que el niño podría presentar alguna enfermedad cardíaca. RESPUESTA: no, no había nada que sugiriera una patología cardíaca, lo único fue que necesitó oxígeno al momento del nacimiento (…). hablan de buena adaptación neonatal, eso quiere decir que el niño respondió a la terapia (…).

PREGUNTA: existe en las notas de enfermería algún registro que indicara que el bebé ameritara hospitalización y en caso de considerarlo a cuál servicio debía haberse enviado. RESPUESTA: indicación de hospitalizaciones no tenía (…). PREGUNTA: indique, de acuerdo con la historia clínica, si la atención brindada al menor el 17 mayo 2012 obedeció a una cita programada por el hospital o solicitada por los padres.

RESPUESTA: es una cita de control, pero no programada por el hospital (…). PREGUNTA: los padres informaron de algún síntoma que presentaba el menor o el diagnóstico se produjo por la evaluación médica realizada. RESPUESTA: (…) lo descrito en la historia clínica no hay nada que sugiera una patología previa indicada por los padres, cómo le digo fue un hallazgo clínico que encontró el doctor que pudo haber llevado posteriormente al diagnóstico ecocardiográfico de la cardiopatía congénita.

PREGUNTA: indica al despacho cuál fue la patología detectada en la valoración realizada por el pediatra el día 17 de mayo y explique en qué consiste y cuáles son los síntomas de la patología. RESPUESTA: el dato positivo que encontró nada más fue a la auscultación la presencia de un soplo cardíaco que hacía sospechar de alguna malformación congénita a nivel cardíaco, es lo primero que se tiene que descartar.

PREGUNTA: indica usted si la decisión adoptada por el médico tratante fue la correcta, oportuna, eficiente y efectiva para el tratamiento. RESPUESTA: (…) para poder llegar al tratamiento tenemos que hacer primero un diagnóstico, en vista de que el paciente estaba asintomático y sólo se encontró la presencia de un soplo, no indicaba que el paciente tuviera una cardiopatía congénita grave que amerita la internación inmediata, sino la utilización de un estudio que se llama ecocardiograma Doppler, que hace el diagnóstico final de esto (…).

PREGUNTA: qué tratamiento se le debe dar a un niño con este problema cardíaco, a qué clínica debe remitirse, a qué especialidad debe remitirse. RESPUESTA: (…). la alteración en los vasos sanguíneos, que no están colocados dónde deben ser, es una cardiopatía qué amerita manejo en una unidad de cuidado intensivo y cirugía cardiovascular, generalmente estos pacientes deben ser remitidos a centros cardiológicos que cuenten con servicios de cardiología cardiovascular (…).

PREGUNTA: una clase de paciente cómo era el niño, con la enfermedad que padecía, era pertinente trasladarlo vía terrestre Montería-Santa Marta y si además como consecuencia de este viaje pudo incidir en la muerte del menor. RESPUESTA: esa afirmación que yo pudiera hacer en este momento sería apresurada, para yo decir si se puede o no se puede tendría que haber sido evaluado el paciente conmigo y no sé en qué condiciones se fue el paciente, la historia clínica describe algo y al momento de la llegada Santa Marta encuentran otra cosa, no podría contestar con certeza si era posible o no el traslado por vía terrestre, los transportes cuando son aéreos en muchas oportunidades empeora la situación del paciente por los cambios de presión que existen (…).

PREGUNTA: nos podría explicar cuál es la evolución y el pronóstico de una cardiopatía congénita severa con transposición de grandes vasos en un menor recién nacido como en este caso. RESPUESTA: son cardiopatías congénitas de un pronóstico reservado son complejas, la misma cirugía es muy riesgosa para el paciente y el post operatorio va a ser inherente a cada paciente, la evolución de cada paciente va a ser muy individual, pero son cirugías muy riesgosas por el tipo de cardiopatía que presente (…).

PREGUNTA: considera ud. que el tiempo de 47 días luego del nacimiento hasta que fue intervenido en un centro especializado fue fundamental para el desmejoramiento y si se hubiera atendido antes al menor, el destino sería otro. RESPUESTA: (…) los pocos síntomas del niño, (…). El único momento sugestivo de enfermedad fue cuando se hospitalizó en Evaluamos, 44 días después de nacido, porque en ese momento fue que el niño presentó manifestaciones que pudieran sugerir la patología, si la evolución del niño hubiera sido mejor o peor, no podría decir, porque el posquirúrgico de los niños es muy individualizado (…).

PREGUNTA: la clínica cardiovascular realiza esta clínica ese tipo de intervenciones. RESPUESTA: tengo entendido qué hacen alguna cirugía, pero no sé que con que complejidad. PREGUNTA: Cuando se hace un desplazamiento de esta magnitud debe reunirse una junta médica para determinar el traslado del paciente. RESPUESTA: (…) pero la evaluación de si se puede trasladar o no eso es del médico que en ese momento sugiere el traslado (…).

PREGUNTA: considera usted que de parte del hospital hubo omisiones médicas con relación al menor. RESPUESTA: no, en realidad la atención de este niño creo que fue la mejor (…). PREGUNTA: nos puede resumir cuál fue la causa de la muerte del menor. RESPUESTA: las patologías cardíacas como tal si no se corrigen terminan haciendo una cantidad de deterioro de todo (…), deja de funcionar bien el corazón, deja de funcionar bien los riñones, deja funcionar bien los pulmones, no llega sangre oxigenada del cerebro de cada mente, se llaman falla multiorgánica, que pueden conllevar a la muerte directa del paciente, pero la patología de base que es la cardíaca es la que termina deteriorando cada uno de estos órganos descritos.

PREGUNTA: la atención prestada después del diagnóstico fue oportuna o hubo demora. RESPUESTA: la conducta a seguir en ese momento la tomó el cardiólogo infantil y creo que la conducta a seguir era esa (…). También se escuchó el testimonio de Humberto González Calderín, médico pediatra (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) tuve conocimiento que el niño nació en el Hospital San Jerónimo, fue atendido por el pediatra de turno, le hizo la valoración correspondiente, como aparecen en todos los expedientes que ustedes conocen y se pasó al lado de la madre.

A los 27 días de nacido tuve la oportunidad de recibirlo en la consulta externa del Hospital San Jerónimo, por citas programadas que hacen los pacientes, lo encuentro un recién nacido que llevan a control, síntomas en la enfermedad actual que consta en el registro no informan síntomas parecidos con algún inconveniente o enfermedad alguna, dentro de la revisión normal que se le hace a un niño cuando va a control, se revisa de manera integral y se le halló en ese momento un trastorno en el corazón que uno lo llama soplo cardíaco, en la historia clínica consta los hallazgos que le comento, que ahí está descrita, considerando la edad del niño él hallazgos al examen físico se sospecha en esos casos siempre una cardiopatía congénita, por esa razón le ordené un ecocardiograma Doppler color que es la indicación que hay que hacer en esos casos puntuales, revisando el expediente me enteré posteriormente, porque de ahí en adelante no tuve conocimiento del destino el niño que le hicieron un ecocardiograma en una IPS de la ciudad por un cardiólogo infantil y le encontró una cardiopatía congénita ( ).

PREGUNTA: cuál fue el tratamiento que se le hizo en los primeros 27 días antes de que el paciente llegara a su consultorio. RESPUESTA: ningún tratamiento, cuando llega allá primero porque realmente no conocía al paciente y segundo que en la historia clínica se registra que el niño no había presentado síntoma alguno hasta ese momento cuando llegó a la consulta externa, que me correspondía atenderla común y corriente.

PREGUNTA: al revisar la historia clínica considera usted si la atención recibida por el menor al momento de nacer fue la oportuna o si en ese momento se pudo diagnosticar la enfermedad. RESPUESTA: refiero lo que se encuentra registrado en la historia clínica, hay un registro que se llama valoración del recién nacido que consta que nació el 20 de abril de 2012, nace con un peso adecuado, creo que 3600, con una vitalidad adecuada, según un score que se hace al momento de nacer que se llama Apgar y consta que es normal y no se encontró al examen físico alteración alguna que indicara una cardiopatía congénita en el momento, en ese instante tal cual como aparece es una atención normal y adecuada que se le hace a todo recién nacido en esos términos, porque lo que se pretende con la revisión de un recién nacido es establecer que nazca con buena vitalidad, que no tenga una enfermedad activa y que no tenga una neumonía congénita y según consta en la historia y los hallazgos que están descritos no hay indicios de que tenga una anomalía congénita, ni había forma de decir otra cosa.

PREGUNTA: después que usted lo revisó por primera vez y le ordenó unos exámenes, volvió a atender al paciente para examinar el resultado de los exámenes. RESPUESTA: Los resultados no lo vi porque, el paciente no volvió a consulta (…). PREGUNTA: qué indica el llanto al momento de nacer un bebé. RESPUESTA: (…) es uno de los síntomas de que el niño tiene vitalidad, se miran varios parámetros el llanto, el tipo de llanto, el color de la piel, la frecuencia cardíaca, la reactividad que tiene cuando uno lo estimula, el tono muscular y cómo está respirando el paciente, son los datos básicos para evaluar a un recién nacido (…) Lo han llamado puntuación de Apgar.

PREGUNTA: el llanto débil no es indicativo de que tenga cualquier perturbación que ponga en riesgo su vida. RESPUESTA: todo niño cuando nace hace un cambio de su vida intrauterina a la extrauterina, significa que ellos dentro del útero tiene un sistema respiratorio y cardiovascular diferente a cuando ya sale, dentro del útero hay unas comunicaciones normales, porque el feto se alimenta de la sangre de través de la placenta, cuando sale se corta el cordón y el niño necesita hacer unos cambios adaptativo por sí solo, para que establezca un nuevo patrón de respiración y de circulación, y eso se propicia con un buen entorno en cuanto a que se le dé calor al niño, se le de oxígeno, se evite la pérdida de calor, se despeja en las vías, se aspira, se despejar las vías aéreas, son cambios normales, respiran rápido, parece que tuviera dificultad respiratoria, pero eso hace parte tanto la dificultad para respirar inicial como algún grado de color cianótico que lo llama uno moradito, lo puede presentar en un comienzo y en la medida en que el niño se adaptando desaparece eso y ocurre en todo recién nacido (…).cuando se considera una Apgar bajo, cuando es menor de 7 (…) es un puntaje que se utiliza para más o menos tener en cuenta con que tanta vitalidad nació el niño o nació deprimido como uno llama, no es una puntuación estática, es dinámica, que se hace al minuto, a los 5 minutos, a los 10 minutos, cuando uno lo quiera valorar (…) el puntaje de 7 es un puntaje normal (…).

PREGUNTA: de las condiciones médicas que presentaba el niño ameritaba algún tipo de hospitalización y en caso afirmativo a qué área del hospital debía remitirse. RESPUESTA: ningún paciente recién nacido que nazca en estas condiciones se hospitaliza (…). PREGUNTA: durante su estancia en el hospital, la madre presentó algún tipo de alerta sobre el estado del bebé. RESPUESTA: no aparece en ninguna parte que se haya solicitado el servicio de alguien en particular (…).

PREGUNTA: cuál fue el motivo de la consulta del día 17 de mayo de 2012. RESPUESTA: el motivo de la consulta tal como está registrado qué es lo que se refiere cuando llega el paciente llega a control, (…), en este caso como no hubo una alusión a síntomas de enfermedad alguna simplemente se coloca viene control y hay un ítem que dice revisión por sistemas que sería como conocer antecedentes (…).

Al final se coloca el diagnóstico que se sospecha, en este caso se sospecha una cardiopatía congénita en una impresión diagnóstica por eso se colocó el código que aparece ahí Q208, que dice malformaciones congénitas de las cámaras cardíacas y sus conexiones, con base en esa impresión diagnóstica entonces me valí de una ayuda para corroborar la sospecha, sobre la base del hallazgo al examen físico y se ordenó un examen que se llama ecocardiograma Doppler color, que normalmente lo realizan los cardiólogos infantiles en este caso o a veces un cardiólogo de adulto (…).

PREGUNTA: Al momento en que ordenó el ecocardiograma se hacía evidente alguna malformación cardiaca que pudiera afectar la vida del bebé y si esta pudo ser detectada al momento del nacimiento. RESPUESTA: las cardiopatías congénitas son problemas que se presentan desde la vida intrauterina, donde hay una anomalía en la formación de las estructuras cardiovasculares en la formación del feto, las anomalías congénitas cardiacas son las más frecuentes en los recién nacidos y es la principal causa de mortalidad en ella, (…) hay pacientes que nacen sin manifestaciones de esas anomalías congénitas y manifestarse posteriormente, en el caso concreto cuando nació, no se le encontró manifestación de cardiopatía, ni al examen físico, en los recién nacidos cuando se sospecha de cardiopatía congénita usualmente se encuentran un soplo o presencia de dificultad respiratoria que no mejora ni con el oxígeno que se le aplica, cuando se detecta eso y no responde a la oxigenación se entra a considerar la posibilidad de que tenga una cardiopatía congénita, ahora los soplos, cuando existen, pueden ser normales cuando nacen porque hace parte de la adaptación neonatal, este niño no tuvo ni cianosis persistente, ni soplo cardiaco, no había forma de indicar algo par diagnosticar una patología que no existe, este niño tenía una transposición de vasos, que es una cardiopatía que no se manifiesta al nacer y se puede presentar hasta en el 30% de los casos, (…).

Cuando empieza a presentar manifestación clínica, cuando ya el niño se oxigena de manera adecuada y entonces se cierran esas comunicaciones y ahí viene la debacle, empieza a manifestarse la cardiopatía, y eso coincide con lo que el niño tuvo, nació bien, no se auscultó anomalía alguna, posteriormente lo más probable es que se haya cerrado el ductus y comenzó a manifestar como al mes y medio o al mes manifestaciones clínicas, esas es la evolución natural de estas situaciones, que están registradas en la literatura clínica (…).

PREGUNTA: Una vez iniciados los síntomas que indican que se tiene una cardiopatía congénita, esos síntomas se pueden revertir, si el bebé empezó a presentar cianosis a los 5 días de nacido, posteriormente ya no tendrá ningún síntoma de cianosis. RESPUESTA: todo niño con ese tipo de cardiopatía congénita, cuando es sintomática, siempre va a estar presentando el color morado y en la medida en que empecé a fallar la capacidad que tiene el corazón para bombear, comienza a presentar manifestaciones respiratorias y de tipo cardiovascular (…).

PREGUNTA: dado el diagnóstico, indique si ante un tratamiento más oportuno se hubiese podido salvar la vida del menor. RESPUESTA: no puedo predecirlo, porque la mortalidad de la cardiopatía congénita que se manifiesta de esa ( ). Acudió al proceso el doctor Adalberto Morales Diz, pediatra y cardiólogo pediatra quien expresó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) este es un paciente que se atendió en el consultorio por un soplo y cianosis, se le hizo un ecocardiograma en el cual reportó transposición completa de grandes vasos, con una comunicación interauricular y una comunicación interventricular, y ahí coloqué en la observación o conclusión, remitir a centro de cirugía cardiovascular para tratamiento quirúrgico urgente, porqué puse urgente, para que se hiciera la tramitología lo más pronto posible.

El paciente se hospitaliza en Evaluamos, yo le hice el estudio el 28, el 2 de junio el paciente consultó con dificultad respiratoria, llegó a la clínica Evaluamos lo hospitalizaron, después como que el paciente empieza un cuadro de descompensación, le ponen oxígeno y bueno en Evaluamos no lo vi, yo solo lo vi en el consultorio. PREGUNTA: La operación que usted índico podía ser realizada en Montería. CONTESTA: No, en Montería no. (…).

PREGUNTA: El estado de salud del menor como lo observó usted. CONTESTA: En el momento que lo observé el paciente estaba estable, o sea estaba compensado. PREGUNTADO: teniendo cuenta el diagnóstico esa enfermedad era de difícil pronóstico o era una enfermedad que podía ser curada. CONTESTA: una cardiopatía compleja, porque tiene una CIV, porque tenía una comunicación interauricular, también tenía sus riesgos durante la cirugía en caso que se llegase a operar.

PREGUNTA: qué causó la muerte del menor. CONTESTA: la muerte la pudo causar alguna infección asociada, pero la cardiopatía como tal no iba a matar el paciente, así en ese poco tiempo, porque tenía una comunicación interauricular una CIV, o sea, había corto circuito, estos cortos circuitos permiten prolongar la vida del paciente. PREGUNTA: considera usted que hubo demora en el diagnóstico del paciente, o esta fue oportuna, antes que llegara el paciente a su consultorio.

CONTESTA: muchas veces estos pacientes pueden pasar desapercibidos, porque cuando se produce los cambios en la resistencia pulmonar es cuando el paciente tiende a descompensarse, es un paciente que uno lo ve y tranquilamente lo puede mandar para la casa porque el paciente esta rosado, entonces cuando bajan las resistencias pulmonares ya el paciente empieza a presentar una sintomatología diferente, tenemos que tener en cuenta que esto es en nuestro medio, porque la evolución de estos paciente en ciudades con altura es diferente (…).

PREGUNTADO: hablando en un espacio de tiempo, más o menos en que rato podría darse estos cambios. CONTESTA: lo que pasa es que es particular de cada paciente, pero póngale más o menos una semana por que cada paciente es independiente, si hay un cuadro infeccioso asociado la manifestación es diferente que cuando no la hay, entonces a veces puede ser en una semana o a veces puede durar un mes y uno no se da de cuenta (…).

PREGUNTA: indiquen por favor, si una cardiopatía en un bebé puede o no presentar síntomas al momento de nacer. CONTESTA: depende la cardiopatía congénita, puede ser que no presente síntomas, porque no presenta soplo, porque cuando el agujero es grande el cortocircuito se da y el soplo se presenta cuando el agujero es pequeño, se siente con más frémito, con más ruido, entonces muchas veces estos pacientes pueden pasar desapercibidos, cuando la resistencia pulmonar baja es que se presenta la manifestación (…).

PREGUNTA: usted le puede decir al despacho si trasladar al menor por avión, que cuando toma altura esta encima del nivel del mar, puede verse afectado la salud del menor para ese traslado en avión. CONTESTA: el avión es presurizado, en el momento se puede trasladar, no tiene problema, porque cuando baja a una ciudad nuevamente de un nivel adecuado el paciente no tendría problema, pero cuando va a Bogotá no es tanto si no que la altura cuando llega allá la presión de oxígeno es cuando se baja a la propia cuidad, no en el avión, acá se conserva la presión del oxígeno, en cambio en Bogotá la presión de oxígeno es menor (…) en Montería no se hace este tipo de intervenciones.

PREGUNTA: una vez se diagnostica la afectación del corazón de este niño, a cuantos días debía la cirugía para que el paciente no falleciera. CONTESTA: este paciente tenía la comunicación interventricular, la comunicación interauricular, muchas veces puede esperar hasta los tres meses. (…). PREGUNTA: cómo vio usted al paciente cuando lo llevaron a su consultorio: CONTESTA: estaba compensado, porque si hubiese estado mal o inestable, se manda a hospitalizar de forma inmediata.

PREGUNTA: usted cuando el día 28 de mayo realizó el ecocardiograma, usted sugiere que el niño sea hospitalizado en el centro de cirugía cardiovascular de esta ciudad. CONTESTA: yo no lo mando a hospitalizar, centro de cirugía cardiovascular pero aquí no tenemos ese centro, el que está aquí opera solo adultos, no tenemos cirujano cardiovascular pediátrico (…).

PREGUNTA: considera usted si la orden para hacer el examen al menor solicito el día 17 mayo, solamente hasta el 28 se lo hizo con usted y solo hasta el 8 de junio fue remitido a la ciudad de Santa Marta para ser internado todo este lapso de tiempo que fue alrededor de 22 días influyó en la desmejora del menor. CONTESTA: El paciente cuando yo le hago la eco, el paciente estaba estable, hasta ahí no hubo ningún problema, si él hubiese estado descompensado yo hubiese dicho hay que hospitalizarlo enseguida, en mi criterio no influyo porque ese paciente podía estar tres meses sin problema porque tiene el cortocircuito a pesar de la cardiopatía congénita.

PREGUNTA: Explíquenos entonces porque fue tan pronto el deceso del menor, teniendo en cuenta que, al día siguiente de haber llegado, falleció. CONTESTA: La cardiopatía congénita no mata al paciente de esta forma, cuando un paciente tiene una cardiopatía congénita como esta, se va deteriorando lentamente, puede ser que haya existido un cuadro infeccioso sobreagregado es diferente, pero la cardiopatía si nosotros la dejamos como evolución natural, no mata a los pacientes de forma súbita, ninguna.

PREGUNTA: Cual considera usted que pudo haber sido el motivo por el cual el menor falleció. CONTESTA: por lo que dice ahí el paciente llegó bastante descompensado a la fundación, lo que tendríamos que evaluar es como salió, el pediatra que estaba de turno es la persona que puede decir si corresponde con lo que salió el paciente a como llego o no, porque él tiene que saber si el paciente estaba descompensado no podía ser trasladado en ambulancia, pero sino estaba descompensado si se podía trasladar.

PREGUNTA: Es decir, que según lo que usted nos comenta es una descompensación entonces lo que llevó al deceso. CONTESTA: No el paciente llegó descompensado, cuando ellos lo recibieron, lo recibieron en un muy mal estado general, lo que habría que evaluar es como estaba el paciente al momento que se indicó el traslado (…). Eulalia Villadiego Hernández, médico auditora de Comfacor E.P.S., fue escuchada por el despacho conductor del proceso del Tribunal Administrativo de Córdoba (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) el señor Medellín al momento del nacimiento del niño se encuentra afiliado a Caprecom EPS contributivo; sin embargo, al nacer el niño no se encuentra afiliado a Comfacor, y Comfacor de primera instancia le da la atención al niño, le cubre lo que es el control prenatal de la madre, la atención de parto y desde el momento inmediato que solicita atención para el menor inmediatamente fue atendido (…).

PREGUNTA: Aclárenos si la madre estaba afiliada al momento del parto a Comfacor o a Caprecom. CONTESTA: La madre estaba afiliada a Comfacor al momento del parto, pero el padre estaba afiliado a contributivo Saludcoop, esto prima sobre subsidiado, si el papa del menor estaba afiliado al régimen contributivo en su momento, al nacer el niño debería estar en el núcleo familiar de su papá mas no el de la mamá y debería pertenecer a Saludcoop, no a Comfacor, sin embargo, por procesos que si se afiliaba, no se afiliaba, para Comfacor primó la salud del niño que una afiliación ( ).

PREGUNTA: Indíquenos si la solicitud que se hizo de una cirugía cardiaca fue autorizada oportunamente por Comfacor. CONTESTA: si se hizo oportunamente, inicialmente el menor cuando empezó con la dificultad respiratoria (…), se envía donde el Dr. Adalberto Morales, a la Clínica Cardo Infantil a realizarle un estudio de Ecocardiograma, en el momento que el doctor le realiza el ecocardiograma, se da cuenta que el niño tiene la alteración congénita de corazón (…), esa autorización se dio inmediatamente, él le dice verbalmente a los familiares que hay que hacer una cirugía, pero esa cirugía no se puede realizar en Montería, porque aquí no se tiene los medios, aquí no hay clínicas que realicen ese procedimiento, no hay cirujanos cardiovasculares pediátricos especializados en este tipo de patologías cardiacas que puedan realizar este procedimiento, tanto es así que el doctor remite al niño un 28 y el 29 se consigue la cita en la Fundación Cardiovascular de Colombia en la ciudad de Santa Marta (…).

PREGUNTA: Desde el momento que el médico cardio infantil ordenó la cirugía y el traslado a la Clínica de Santa Marta cuantos días transcurrieron. CONTESTA: un día, cuando llega la solicitud, una cosa es que el doctor Adalberto Morales evalúa al niño, lo ve, revisa el ecocardiograma y otra cosa es remitir a la institución que tenga que hacerle esto (…).

PREGUNTA: Explíquenos como fue trasladado el menor y si se hizo con los requisitos necesarios teniendo en cuenta la enfermedad del niño. CONTESTA: de acuerdo a la patología del niño quien decide como se traslada al menor es el médico tratante, si autoriza que el menor se debe trasladar en una ambulancia común y corriente, se va en ambulancia común y corriente, si el médico tratante dice va en ambulancia medicalizada, se va en ambulancia medicalizada, que es aquella que consta de diferentes equipos especializados, tanto como un médico, la auxiliar de enfermería, con equipos de respiradores, paro cardiaco, lo necesario para que el menor vaya en óptimas condiciones hasta el sitio donde es trasladado, en ningún momento se solicitó que se fuera en ambulancia aérea, el menor fue trasladado en una ambulancia medicalizada como lo exigió el médico tratante.(…).

PREGUNTA: se resolvió el problema de la multivinculación. CONTESTA: El niño no estaba afiliado a Comfacor, cuando se le detecta la patología, no es afiliado a Comfacor, para poder ser afiliado necesitaba llenar un formato, llevar el registro civil de nacimiento, pero ese trámite no se realizó, debía estar en la base de datos del fosyga, esto nunca apareció, el niño debía estar dentro del núcleo familiar de su padre, que era contributivo, en nuestro sistema prima el contributivo sobre el subsidiado; sin embargo, como la señora estaba afiliada se atendió al niño. El médico cirujano pediatra, Jairo Llorente, fue citado en calidad de testigo técnico por parte de la Sociedad de Pediatras de Montería y emitió su concepto médico en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) a grandes rasgos lo que sé, según comentarios, es que el niño nació con una patología cardiaca, una malformación congénita, específicamente una transposición de grandes vasos (…).

PREGUNTA: explíquenos que significa transposición de grandes vasos. CONTESTA: la transposición de grandes vasos es una malformación cardiaca congénita que se caracteriza, los grandes vasos que son las arterias pulmonares y la aorta, nacen transpuestos, o sea, donde nace la arteria pulmonar normalmente va a nacer la aorta, y donde nace la aorta pulmonar normalmente va a nacer las arterias pulmonares, o sea que, no se cumple con la función de oxigenación adecuada del paciente cuando nace, porque mientras está en el útero se está oxigenando con la sangre materna.

PREGUNTA: cuando una persona nace con este mal, qué es el pronóstico de vida va a tener. CONTESTA: el pronóstico va a depender de la clase de malformación que tenga, de esta transposición de grandes vasos hay una variedad, hay algunas que tienen comunicaciones entre las diferentes cámaras como las aurículas y los ventrículos, y la persistencia del conducto arterioso, cuando esto se da generalmente el pronóstico es bueno, el paciente nace inclusive puede nacer sin que se evidencie alguna sintomatología al respecto, hay otras que las aurículas y ventrículos están totalmente sellados, lo que no permite ninguna clase de oxigenación y por lo tanto el pronóstico es malo en esos casos (…).

PREGUNTA: sírvase indicar, de acuerdo con la ecografía obstétrica realizada a Diana Muñetón el 22 de abril de 2012, a las 10:40 a.m., si los resultados indicaban que el bebé sufría alguna anomalía, sufrimiento fetal o cualquier otro signo que indicara riesgo para la vida del bebé. CONTESTA: la ecografía es normal, no indica nada que haga sospechar que el paciente tenga alguna malformación o algún sufrimiento fetal.

PREGUNTA: al momento de nacer el bebé, hubo ausencia de llano o se registró la presencia del mismo. CONTESTA: de acuerdo a las notas de enfermería, se obtiene recién nacido de sexo masculino, Apgar de 7/10, rosado, se le administra oxitocina a la mamá, o sea que el niño nació con Apgar normal (…). PREGUNTA: sírvase indicar qué significado tiene un APGAR 7/10 y si ese resultado es indicativo de una anomalía congénita CONTESTA: EI APGAR normal va entre 7 y 10, qué significa esto, el APGAR son 5 parámetros que se evalúan al recién nacido, la frecuencia cardiaca, el estado respiratorio, los reflejos, el color y los movimientos, entonces son 5 y van de 0 a 2, se califica como 0 cuando no tienen nada, 1 cuando es intermedio y 2 cuando es normal, de eso se hace una sumatoria, de tal manera que se obtiene un número máximo de 10/10, el niño que nace en óptimas condiciones, (…) la mayoría de las veces los niños nacen en el primer minuto con cianosis en las extremidades distales, o sea, en las manos y los miembros inferiores y eso da que muchas veces los niños puedan tener como máximo 9/10, pero lo normal es 7/10, de ahí para abajo hay que investigar porque el niño nació con ese Apgar y qué posibilidades hay de que ese niño tenga algún problema desde el punto de vista de adaptación al medio ambiente.

PREGUNTA: Conforme al registro de valoración por pediatría sírvase indicar las condiciones en que se encontraba el bebé al momento de nacer CONTESTA: ( ) de acuerdo a este informe este es un niño que está en buenas condiciones y por lo tanto podía decir uno que está normal, (…). PREGUNTA: Sírvase indicar conforme a las notas de enfermería, si existe en ellos algún registro de que el bebé ameritara hospitalización y en caso de necesitarlo, cuál es el servicio del hospital donde este debía ser internado.

CONTESTA: no tiene criterios para internar al niño, ni considerar que nació con alguna patología (…). PREGUNTA: Sírvase indicar cuál fue la patología detectada en la valoración realizada por pediatría el 17 de mayo de 2012, explique en qué consiste y cuáles son los síntomas de dicha patología. CONTESTA: ( ) de acuerdo al informe de control que hace el pediatra el 17 de mayo, el niño lo único que se encuentra al examen físico es un soplo grado 2, ya con eso el pediatra se ve obligado a estudiarlo para determinar si efectivamente existe una malformación cardiaca o es un soplo funcional, porque no todos los soplos son patológicos, aquí le mandan entonces una ecografía Doppler (…).

PREGUNTA: sírvase indicar que son las cardiopatías congénitas y si estas siempre se hacen evidentes al momento del nacimiento o por el contrario puede pasar inadvertidas. CONTESTA: Son malformaciones que se dan en el útero durante la formación del feto y puede ser de diferentes formas, como el caso que nos compete que es una transposición de grandes vasos, o de una comunicación interventricular, puede ser una comunicación interauricular o coartación aortica, etc. son muy variadas y van desde muy graves hasta algunas que pueden pasar desapercibidas en el parto e incluso la persona puede hasta convivir toda su vida y nadie detectarlo durante ese tiempo, porque puede ser asintomáticas (…).

PREGUNTA: las cardiopatías congénitas pueden ser o no compatibles con la vida intrauterina y cuando se hacen evidentes. CONTESTA: las cardiopatías congénitas pueden ser graves, que mueren durante el embarazo o en el momento del nacimiento o posteriormente, de acuerdo a las características (…). PREGUNTA: las cardiopatías son 100% detectables al momento de nacer.

CONTESTA: no. (…). PREGUNTA: puede leer la nota de ingresos de la Clínica Evaluamos, según su concepto puede explicar a este despacho qué significa eso en un concepto médico CONTESTA: Bueno este niño al ingreso de Evaluamos cuenta con un diagnóstico, tiene una ecografía que habla de una transposición de grandes vasos, habla de una comunicación interventricular y habla de una comunicación interauricular, el niño llega malas condiciones fiebre, tos, una de las complicaciones que se pueden presentar en los niños con una cardiopatía congénita son las infecciones y este niño ya adquirió una infección por lo tanto descompensó eso que venía compensado y no se había manifestado, entonces ahora ya se manifiesta porque hay una patología que se llama comorbilidad y esa Comorbilidad hace que aflore la sintomatología que el niño en principio tenía. (…).

PREGUNTA: para qué sirve la PROSTAGLANDINA e1 y para qué sirve en los neonatos y la función de ella como tal. CONTESTADO: La PROSTAGLANDINA E1 la produce el organismo, pero como médicamente se suministra en estos casos específicos para mantener el conducto arterioso permeable, con el objetivo de mejorar la oxigenación que no la está dando la transposición de los grandes vasos, inclusive es mantener el ductus arterioso permeable para mantener la oxigenación en el paciente.

PREGUNTA: si se le hubiera suministrado al menor en su momento, lo habría ayudado a oxigenarse. CONTESTA: no sabemos si en el momento en que el niño estaba, tenía persistencia del ductus arterioso y como no se hizo diagnóstico, porque nació rosado, ni soplo se manifiesta en el momento, le queda muy difícil al médico adivinar sobre una patología, que no es tan frecuente.

PREGUNTA: en qué momento de los 47 días de vida, esa droga se le podía aplicar a él. CONTESTA: ya en el momento que el ductus arterioso estaba cerrado no y de hecho la ecografía que se le hace, no menciona que el ductu arterioso esté permeable y si no está permeable ya no tiene caso utilizarlo porque la idea es evitar que el ducto se cierre (…).

PREGUNTA: doctor hizo una neumonía acaba de decir usted. CONTESTA: acá en la historia de Evaluamos dice que hizo una neumonía, la ponen como diagnóstico y tienen criterio porque el niño entra con fiebre, cuando entra con fiebre, nos indica que el niño posiblemente hizo un proceso infeccioso y si va con dificultad respiratoria y teniendo en cuenta que tiene una patología de base que es una cardiopatía congénita que favorece el nacimiento o la impregnación de cualquier bacteria a nivel pulmonar es una impresión diagnóstica que da para pensar PREGUNTA: esa infección por qué se pudo causar.

CONTESTA: por la susceptibilidad del niño, (…) los neonatos las defensas están bajas y si tiene una enfermedad de base que lo condicione, con mucha más razón se va a dar este proceso infeccioso, incluso está descrito en la literatura que es un mecanismo para que se den infecciones tanto a nivel pulmonar como a nivel intracardiaco como una endocarditis.

(…). PREGUNTA: Nos puede explicar porque es mala la saturación de oxígeno CONTESTA: Por la patología que el paciente tiene, la transposición de grandes vasos y además una sepsis agregada que también compromete la ventilación a nivel pulmonar PREGUNTA: Nos puede dar un concepto de cómo se debe transportar un menor en ese estado de salud, con un problema respiratorio que usted comentó ahorita y con esos síntomas, sea por ambulancia o por vía aérea, cual es la mejor para protegerle el derecho a la vida.

CONTESTA: Importante es que sea transportado en una ambulancia medicalizada, que se le de todo el soporte de sus signos vitales y la diferencia entre la una o la otra, depende si el niño o cualquier paciente que tenga un problema de hipoventilación o que no se esté oxigenando adecuadamente, es mejor la vía terrestre, porque no la vía área, no la recomiendo porque la presión atmosférica a medida que uno va subiendo es mucho menor, por lo tanto, le va a llegar menos oxígeno al niño, a no ser que vaya en un ventilador mecánico (…), pero necesita un monitoreo, es mucho más dispendioso el traslado por la vía aérea, tiene más riesgo vía aérea que vía terrestre (…).

PREGUNTA: es decir, que la Clínica Evaluamos solo podía estabilizarlo, su conducta de trasladar a una entidad de cuarto nivel fue la correcta. CONTESTA: esa era la posición, porque si no tiene los recursos para responder, tiene que recurrir a una institución de mayor complejidad. PREGUNTA: en diversas ocasiones usted hablaba de la baja saturación del menor, quiere decir que la única manera que existía era solo la cirugía de corrección de transposición de grandes vasos.

CONTESTA: sí. José Pedraza Vargas, médico general de la Fundación Cardiovascular de Santa Marta, donde murió el menor Jesús Adrián Medellín, indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[79]: (…) es una paciente que ingresa con franca dificultad respiratoria, es una paciente grave que requirió dentro de su manejo de forma inmediata, colocarlo en tubo en la vía respiratoria para colocarlo a una máquina que le iba a dar soporte ventilatorio, es una paciente con una condición grave (…) PREGUNTA: manifiesta usted que el paciente llega una condición gravísima a que hace referencia es en términos médicos CONTESTA: llegó en franca dificultad respiratoria, con baja de la saturación de oxígeno, con alto requerimiento de oxígeno, su condición era muy inestable, por lo cual requirió ser intervenido en forma rápida y ágil, dentro de las posibilidades (…), a su ingreso fue un proceso infeccioso, además de la malformación cardíaca por la cual ingresó, (…) ingresó con un cuadro de dificultad respiratoria, un proceso neumónico, es una infección respiratoria aguda y en falla ventilatoria, además en estos meses de vida dos cosas, el neonato nace con defensas bajas, el agravante del paciente es que por esa malformación cardíaca su ventilación rica en oxígeno está disminuida, mientras era muy rica en dióxido de carbono, eso conlleva a que la oxigenación de todos los órganos se encuentra disminuida, es un paciente inerme a los procesos infecciosos, es un paciente que ingreso con un diagnóstico de defecto cardiovascular, como la transposición de grandes arterias, en donde la aorta en vez de nacer en su sitio correcto qué es el ventrículo izquierdo para oxigenar corazón, oxigenar cerebro sobre todo, nació el lado derecho, y al suceder esto, se forma obstinación sólo rica en CO2, y la arteria pulmonar que debió nacer en ventrículo derecho, nació el lado izquierdo, qué quiere decir con eso que la arteria pulmonar siempre se circula lo inverso, son circulaciones periféricas, la una es rica en CO2 y la otra es rica en oxígeno, o sea, la oxigenación a los órganos más vitales como el cerebro y el corazón están disminuidos, esto predispuso a esta paciente hay infección PREGUNTA: manifiesta al despacho sí previo esta cirugía en particular, había que estabilizar el paciente y combatir la infección que quedó manifestada en este momento CONTESTA: si,(…).

PREGUNTA: sírvase decir en qué condiciones llegó el menor en la ambulancia remitido de Montería, si llegó con ventilador, cómo fueron las condiciones en las que llegó CONTESTA: no aparece en la nota registrada si el paciente ingreso con ventilación asistida (…) lo único que de anotación de la hoja de ingreso me hace pensar que el paciente llegó sin ventilación mecánica (…).

PREGUNTA: conforme la historia clínica el viaje de Montería Santa Marta, generó una descompensación o acelerar el crecimiento del menor CONTESTA: (…) cuando se hace por vía terrestre desde tan lejos, debe tener algún tipo de repercusiones sobre este paciente, lo ideal hubiera sido un transporte aéreo, predeterminado, con todas las condiciones e ingresaron a la unidad y continuar allí su manejo, consideró que sí es importantísimo el tipo de transporte para estos pacientes, y puedo afirmar que el transporte terrestre retarda el tiempo de atención de estos pacientes PREGUNTA: según lo narrado y su conocimiento y experiencia cree que una falla en el servicio al transporte al menor por vía terrestre y no vía aérea CONTESTA: reafirmó si cualquier paciente es transportado por vía aérea su tiempo de llegada es más corto, su atención es más precoz y le da una mayor posibilidad de vida a cualquier paciente y en un paciente grave tendré una mayor justificación(…).

Karen Mathey Turbay, médico coordinadora de la unidad de cuidados intensivos de neonatos de la Fundación Cardiovascular de Colombia expuso (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): ( ) lo que me acuerdo según lo que vi en la historia yo recibí turno sábado en la mañana un paciente muy grave con una cardiopatía congénita completa una transposición de grandes vasos con una CIA y un CIV, con hiperflujo, con una neumonía, llegó en falla respiratoria, 49 días nacido, según la historia del 20 de abril, hice una historia veo que el diagnóstico se lo hicieron el 2 de junio, luego que la mamá estuvo reiterativamente consultando en Montería y también vi en la historia que el bebé nació cianótico, con dificultad y no le solucionaron el problema sino hasta el 2 de junio ( ) y llegó aquí el 8 de junio, pero lo recibí grave, grave, mal perfundido, desaturado, llegó grave, según la historia llegó saturando en 42% en falla ventilatoria, y además tenía neumonía, además de su cardiopatía, los pacientes con hiperflujo pulmonar tienen hacer infecciones respiratoria lo cual les complica el caso, yo la recibo el turno a las 7 de la mañana y el paciente murió a las 3 de la tarde PREGUNTA: teniendo en cuenta que Ud. manifiesta que el paciente llegó en condiciones grave, manifiesta usted a que hace referencia CONTESTA: o sea, según describe la historia el paciente llega una saturación del 42% dónde lo normal para el ser humano debe ser mayor de 90%, (…) PREGUNTA: Cuál es el procedimiento médico para realizar una cirugía el paciente que se encuentra en ese estado CONTESTA: el paciente hay que estabilizarlo previamente y una de las cosas que debe tener un paciente para una cirugía de corazón, es que no puede estar infectado tiene que estar estable termodinámicamente, porque si se pasa hacia cirugía, muere al momento de la cirugía PREGUNTA: según su experiencia dígale despacho si transportar al menor por vía terrestre aceleró su fallecimiento CONTESTA: es que este paciente no se puede transportar por vía aérea, toca por vía terrestre, porque por vía aérea la concentración de oxígeno disminuye entonces es más complicado para los pacientes cardiópatas, de pronto (…).

PREGUNTA: ese neonato, pudo haberse detectado el problema cardíaco antes de nacer CONTESTA: si, en una ecografía obstétrica en tercera dimensión, sin una ecografía en tercera dimensión muy complicada, y de pronto acabando de nacer (…) PREGUNTA: al momento de nacer podría ser evidente del problema CONTESTA: Lo más seguro es que sí, sí en la historia dice que el niño nació con dificultad y con cianosis, entonces algo tenía que tener cuando nació algo debía haber manifestado (…).

PREGUNTA: Bajo su estudio de intensivista cual hubiese sido en este momento el protocolo adecuado para neonato CONTESTA: si ese bebe nace en la clínica de nosotros es en serio hospitalizado en la UCI y se le hacen todos los estudios, radiografías y si tiene soplo o estamos sospechando una cardiopatía, la radiografía de tórax de esos bebés en esa cardiopatía muestra un vehículo estrecho, entonces uno mira el vehículo estrechó del corazón (…).

Finalmente, Doris Liliana Pitre Velázquez, médico cardiólogo pediatra de la Fundación Cardiovascular de Colombia, manifestó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): (…) al leer la historia me acordé el caso clínico, de un paciente que venía de la ciudad de Montería con motivo de remisión traslado para una cirugía cardiovascular, mi actuación en el caso del bebé pues soy cardióloga pediatra de la Fundación Cardiovascular, tan pronto llega el bebé se le realizó a la tensión medica que requería en este momento de UCI, pues llevó muy grave y una vez había sido ventilado con un catéter, líquido, medicamentos, procede a corroborar diagnóstico porque él ya venía con un diagnóstico, transposición de los grandes vasos con CIV, transposición compleja se llama, es una cardiopatía congénita grave que se presenta en 5% de los pacientes con cardiopatía congénita se clasifiquen simple o compleja, simple cuando no viene asociada a otras malformaciones cardíacas, (…), cuánto esto ocurre la sangre que debe estar bien oxigenada, al nacer tu bebé el 90,95% de los pacientes presentan síntomas, que son coloración azulada de la piel y dificultad respiratoria, el niño a los 48 días de vida ingreso a la fundación cardiovascular y falleció a las 25 horas de su ingreso.

PREGUNTA: teniendo claro el diagnóstico con que venía el paciente, cuál fue el procedimiento que realizó la fundación cardiovascular con los médicos que lo atendieron CONTESTA: el procedimiento cuando llega una cardiopatía congénita, llega remitido para valoración de cardiopatía, y cirugía cardiovascular, el procedimiento común a todos, es la atención que requiera de UCI este momento, depende de cómo esté el paciente y se me notifica a mí para ser también si el pediatra necesita algún soporte para el diagnóstico, para aclararlo y corroborar diagnóstico, al paciente se le hizo todo el proceso que era atención, protección de la vía aérea, corrección de desequilibrios con el que llegó tanto metabólico como de electrolitos, tratar la infección porque venía con una neumonía en base pulmonar derecha y medicación cardiológica, si esta paciente hubiese llegado a tiempo este paciente no llega casi que fuera posibilidades de hacer algo quirúrgico por él, la única posibilidad de vida de este paciente era quirúrgica pero en las condiciones que llega era poco probable poderlo entrar a una cirugía porque llega una descompensación metabólica y respiratoria llegó infectada y un paciente infectado no se puede someter a una cirugía mayor, (…) este paciente como ya tenía 40 días de vida y esta cirugía la mayor tasa de éxito se da en las dos primeras semanas de vida, cuando se corrige quirúrgicamente casi todo sobreviven pero dentro de las dos primeras semanas de vida, de hecho esa es la indicación si el paciente tiene menos de 2 semanas de vida se le hace la cirugía correctora, que la que me hicieron la cirugía y quede bien, cuando pase de dos semanas de vida no es que él bebe mágicamente va a fallecer, pero ya no se le puede hacer una cirugía correctora, si una cirugía que ayudará sobrevida pero la arterias queda en el mismo lugar, sino que se hace un cortocircuito a nivel auricular, esta paciente cómo tenía una comunicación interventricular e interauricular a partir de la segunda semana de vida, cae en las resistencias pulmonares y empieza a presentar fallas cardíacas, y esta falla cardíaca es la que lleva a hiperflujo pulmonar, a tener líquido en los pulmones y sin diagnóstico lo lleva a tener falla cardíaca y demás, y puede decir que esa falla cardíaca me ayude que presente como la que él entró (…).

PREGUNTA: en qué momento puede ser detectada la enfermedad al menor CONTESTA: prenatalmente y si no has detectado, prenatalmente, el diagnóstico puede ser precoz o al menos debe sospecharse en las primeras horas de vida (…). PREGUNTA: qué se debe hacer con el paciente cuando se tiene el diagnóstico. CONTESTA: (…) la cardiopatía congénita de este bebé es compleja, de haber tenido un diagnóstico prenatal, seguramente no hubiese nacido en Montería, porque cuándo se tiene un diagnóstico prenatal la misma EPS debe encargarse ubicar a este gestante un sitio donde la puedo prestar a ella como al bebé los cuidados que requiere, que son nacer en una UCI con servicio de cirugía cardiovascular pediátrica.

Bien no pasó, no se le dice diagnóstico prenatal, se le hizo un diagnóstico posnatal bien tardío, cuando se hace un diagnóstico posnatal, en nuestra institución el paciente nace, se hace valoración por la pediatra, se hace toma de oximetría a todos los recién nacidos por protocolo y ahí te hubieses visto que el paciente no se oxigenaba bien y de ahí para la UCI y se investiga qué está pasando con este paciente más aún si tienes cianosis y dificultad respiratoria, el diagnóstico fue tardío, que se hace una vez que se tiene el diagnóstico de transposición de grandes vasos, si está recién nacido hay que ponerle un medicamento que se llama prostaglandina E1 que va a mantener abierto un vaso que se llama ductos arterioso, al mantenerla abierto, garantizo de la circulación pulmonar oxigenada porque es como si mantuviera la circulación en el útero hasta que el bebé esté estable para ser sometido a la cirugía, el bebé se lleva la cirugía correctiva si tiene menos de dos semanas, que es el cambio la arteria (…), si el diagnóstico se hace tardíamente, como el de este niño, de mortalidad es mayor, más aún cuando el diagnóstico es tardía y hay complicaciones que pueden ser por las mismas cardiopatía como neumonía, infecciones, un paciente que llegue con una saturación de oxígeno del 45% nos indica que el cerebro nos oxigena bien que hay muchos órganos que ya pudieron estar lesionado, porque el oxígeno es vital para los órganos nobles (…).

Frente a los anteriores testimonios, vale la pena destacar que, si bien en el ordenamiento colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[80], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[81]. 6.

El daño En este caso, de acuerdo con las pruebas allegadas, el daño se concretó en la muerte de Jesús Adrián Medellín Muñetón ocurrida el 9 de junio de 2012, lo cual se encuentra probado con el registro civil de defunción[82]. 7. Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[83], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[84].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva. 8.

El caso concreto Quedó demostrado que la señora Diana Muñetón Heredia ingresó a la E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería el 20 de abril de 2012, en donde dio a luz a su hijo Jesús Adrián Medellín Muñetón, sin complicaciones. El menor presentó llanto débil, por lo que requirió asistencia a través de un respirador manual o ambú, con el fin de proporcionarle oxígeno. Aunque en el expediente no reposan los controles prenatales de la madre, de los cuales se pudiera inferir alguna malformación cardiaca, en la historia clínica aportada no existe anotación relacionada con detecciones prenatales, ni alertas en las primeras horas de vida.

Además, tampoco aparece que se hubiera dejado de seguir o inaplicado algún protocolo obligatorio para determinar este tipo de cardiopatías al momento del nacimiento. En la valoración realizada por el servicio de pediatría se encontró un recién nacido sano, con un Apgar normal[85], que, aunque necesitó oxígeno, superó la dificultad respiratoria y se adaptó a la vida por fuera del vientre materno. Según la descripción médica no presentó cianosis, por lo cual fue dado de alta junto a su madre, al día siguiente.

En ese sentido, de las pruebas allegadas al proceso, no se advierte una indebida atención al momento del nacimiento del menor, que permitiera identificar una deficiencia o malformación, susceptible de manejo hospitalario y/o quirúrgico. Aunque la parte actora manifestó que había llevado al niño a un centro de atención médico de urgencias en los primeros días de nacido, lo cierto es que no existe evidencia de dicha atención, pues no se aportó la historia clínica.

Por el contrario, consta que el paciente llegó a una cita de control el 17 de mayo de 2012, en la cual no se manifestó, por parte de los acudientes, alguna falla respiratoria o coloración sugestiva de problemas cardiacos; no obstante, al examen físico el médico detectó la presencia de un soplo en precordio, que debía ser estudiado por medio de una ayuda diagnóstica (ecocardiograma Doppler color), la que fue ordenada inmediatamente.

La E.P.S. Comfacor, encargada de la prestación del servicio de salud de la madre, autorizó el mismo día la realización del examen, que se llevó a cabo el 28 de mayo de 2012, sin que se conozcan en el proceso las razones de la demora en su práctica, pues ya se contaba con la orden para ello. De otro lado, el 2 de junio de 2012, el menor ingresó a la Clínica Evaluamos con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, por lo que fue atendido en la unidad de cuidados intensivos.

De las pruebas se extrae la condición grave y que se dio tratamiento al paciente de acuerdo con su cuadro clínico y a su respuesta. En ese sentido, fue valorado en varias ocasiones por diversos especialistas, se comprobó el difícil manejo, se ordenaron exámenes, hasta que, finalmente, a los dos días se solicitó el traslado a un centro de mayor nivel para cirugía cardiovascular.

Al respecto, consta que la E.P.S. Comfacor contaba con un contrato suscrito con la Clínica Cardiovascular del Caribe S.A.S de Montería, que tenía por objeto la atención relacionada con fallas cardiacas, pero especialmente para adultos, cuestión que se ve reforzada por el dicho del personal médico que rindió testimonio en el proceso, quienes coincidieron en que en Montería no existían profesionales que realizaran cirugías cardiovasculares pediátricas.

Así las cosas, la E.P.S. tenía que iniciar los procedimientos administrativos para lograr la remisión del paciente a una unidad especializada, que en este caso se encontró en la ciudad de Santa Marta e inmediatamente se ordenó el traslado dentro de un término prudente. Sobre el traslado se registraron muchas dudas durante el proceso, tendientes a determinar si el viaje vía terrestre desde Montería hasta Santa Marta, ubicadas geográficamente a más de 7 horas, pudo afectar la vida del menor.

Al respecto, varios testigos indicaron que el traslado aéreo no era viable, pues podía alterar las condiciones del niño, dada la presión atmosférica a la que se ven sometidos en este tipo de viajes. Otros declarantes dejaron abierta la posibilidad ante la reducción del tiempo, que era vital; no obstante, señalaron que era el criterio médico el que predominaba en ese momento, pues solo el galeno tratante tenía elementos para esa determinación, y quien, para el caso particular, indicó la viabilidad del desplazamiento en una ambulancia medicalizada, por hallarse estable, clase de vehículo en el que efectivamente se efectuó el trayecto.

Si bien Jesús Adrián llegó en condiciones críticas al centro asistencial de Santa Marta, esto no permite desvirtuar el planteamiento del médico especialista que ordenó el traslado en ambulancia medicalizada, bajo condiciones técnicas garantizadas. Al respecto, correspondía a la parte actora acreditar que el traslado vía terrestre era inapropiado para el menor y que causó o contribuyó al deterioro del paciente o a su muerte, daño por el que se reclama judicialmente; empero, este aspecto no aparece probado con las pruebas descritas anteriormente.

Finalmente, en la Clínica Cardiovascular de Colombia se recibió a Jesús Adrián, se le brindó la asistencia que se consideró necesaria en la unidad de cuidados intensivos, donde falleció. De la atención médica prestada por las entidades hospitalarias mencionadas, consta que cada una atendió a Jesús Adrián Medellín de forma inmediata a su arribo a la institución, dado el grave estado de salud que presentaba al momento de su ingreso, y se dispuso de todos los mecanismos humanos y técnicos a su alcance para atender sus necesidades vitales, prestación en la que no se advierte falencia o deficiencia que pueda comprometer la responsabilidad de las demandadas.

Adicionalmente, quedó establecido que el paciente debía superar un cuadro infeccioso presentado en la ciudad de Santa Marta, antes de ser sometido al tratamiento quirúrgico requerido, pues la intervención en este tipo de pacientes, con las condiciones y patologías asociadas, hacía riesgoso el tratamiento. Según la literatura médica, la cardiopatía congénita es: (…) un problema con la estructura y el funcionamiento del corazón presente al nacer.

Los síntomas dependen de la afección. Aunque la CC esta presente al nacer, es posible que los síntomas no aparezcan inmediatamente. Es posible que defectos como la coartación de la aorta no causen problemas durante años. Otros problemas, como una comunicación interventricular (CIV) pequeña, una comunicación interauricular (CIA) o un conducto arterial persistente (CAP), probablemente nunca causen ningún problema[86].

La transposición de grandes vasos diagnosticada en el menor podía tener mejoría con la cirugía, “la mayoría de los bebés sometidos a un recambio arterial no tienen síntomas después de la cirugía y llevan vidas normales. Si no se realiza la cirugía correctiva, la expectativa de vida es de solo meses”[87]. Con ello se puede inferir que la patología del menor avanzó de tal manera que llevó al desenlace fatal, sin que se pueda atribuir a las entidades demandadas, de modo que su actuación hubiera contribuido al daño alegado.

Al respecto, la medicina está orientada por el principio de beneficencia, que se traduce en que el galeno debe “[d]irigir las acciones de la práctica médica a buscar el beneficio del paciente y de la sociedad, mediante la prestación de la atención médica” y “evitar cualquier acción que pueda dañar al paciente”[88]. Los profesionales de la medicina que atendieron al paciente tanto en Montería como en Santa Marta utilizaron todas las herramientas de que disponían para mejorar la salud del paciente, pese al resultado desfavorable ya conocido, consistente en la muerte.

Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado[89]: “En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente”[90].

Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud del paciente.

Así, contrario a lo afirmado por el apelante, sí se acreditó la acción diligente en la prestación del servicio médico a cargo de los entes públicos demandados, dado el compromiso severo que implicaba la patología del menor, el que no aparece desvirtuado probatoriamente. Así las cosas, deberá será confirmada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Córdoba, el 4 de abril de 2019. 9.

Costas De conformidad con lo establecido en el artículo 188 del C.P.A.C.A. la liquidación y ejecución de la condena en costas se sujetará a las reglas del Código de Procedimiento Civil. En este orden de ideas, el artículo 365 del Código General del Proceso en el numeral 1 dispone que se condenará en costas a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación[91].

La condena depende de un factor objetivo, del hecho de ser vencido en el proceso, y no de la conducta desplegada por las partes. En ese sentido, se impondrá la condena en costas correspondiente a la segunda instancia, en cuanto el recurso de apelación interpuesto por la demandante en contra del fallo del a quo fue resuelto de manera desfavorable.

Pues bien, el artículo 361 ejusdem prevé que las costas están integradas por la totalidad de las expensas sufragadas durante el trámite de la controversia, así como por las agencias en derecho, las cuales, en virtud del numeral 4 del artículo 366 de la misma normativa, se fijan con observancia de las tarifas establecidas por el Consejo Superior de la Judicatura en el artículo 5 del Acuerdo No. 1887 de 2003[92], regulación que resulta aplicable al caso concreto, en consideración a la fecha de radicación de la demanda (3 de mayo de 2013).

En aplicación de lo anterior, por tratarse de un proceso de segunda instancia con cuantía, que duró 1 año aproximadamente en esta Corporación e implicó que las partes tuvieran un abogado que ejerciera la defensa judicial de sus intereses, la Sala fija las agencias en derecho de segunda instancia en suma equivalente al 1% del valor de las pretensiones de la demanda estimadas en $884'250.000, lo que corresponde a $8'842.500, para cada una de las demandadas.

Finalmente, de conformidad con el artículo 366 del C.G.P.[93], la Secretaría del Tribunal Administrativo de Córdoba liquidará las costas, para lo cual incluirá los gastos judiciales en los que incurrieron las demandadas, siempre que se encuentren probados y provengan de actuaciones autorizadas por la ley; además, tomará en consideración las agencias en derecho fijadas en cada instancia. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,   R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia apelada, proferida el 4 de abril de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Córdoba, Sala Tercera de Decisión, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: CONDENAR en costas de segunda instancia a la parte demandante, incluido, por agencias en derecho, un monto equivalente al 1% del valor de las pretensiones de la demanda, equivalente a $8'842.500 para cada una de las demandadas. El Tribunal de origen deberá dar cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 366 del Código General del Proceso.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia devuélvase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO ----------------------- [1] Fls. 1 a 13 del cuaderno 1. [2] Fl. 87 del cuaderno 1. [3] Fls. 90 a 94 del cuaderno 1. [4] Fls. 102 a 124 del cuaderno 1. [5] Fls. 160 a 166 del cuaderno 1. [6] Fls. 175 a 187 del cuaderno 1. [7] Fls. 282 a 292 del cuaderno 1. [8] Fls. 181 a 184 del cuaderno 1. [9] Fls. 301 a 303 del cuaderno 1. [10] Fls. 449 a 450 del cuaderno 2. [11] Fls. 468 a 484 del cuaderno 2. [12] Fls. 485 a 495 del cuaderno 2. [13] Fls. 508 a 517 del cuaderno 2. [14] Fls. 529 a 541 del cuaderno 2 [15] Fls. 560 a 565 del cuaderno 2. [16] Fls. 582 a 586 del cuaderno 2. [17] Fls. 597 a 608 del cuaderno 2. [18] Fls. 670 a 672 del cuaderno 2. [19] Fls. 679 a 688 del cuaderno 2. [20] Fl. 699 del cuaderno 2. [21] Fls. 729 a 736 del cuaderno 2. [22] Fls. 773 a 796 del cuaderno 2. [23] Fls. 837 a 844 del cuaderno 2.

La audiencia de pruebas continuó el 12 de junio, 1 y 7 de julio, 6 de agosto y 10 de septiembre de 2015 -fls. 889 a 895, 936 a 942, 970 a 974, 1031 a 1035, 1045 a 1048 del cuaderno 2-. [24] Fl. 1048 del cuaderno 2. [25] Fls. 1052 a 1056, 1057 a 1059, 1060 a 1063, 1064 a 1069, 1070 a 1074, 1075 a 1078, 1079 a 1081, 1082 a 1089, 1090 a 1120 del cuaderno 3. [26] Fls. 1221 a 1252 del cuaderno del Consejo de Estado. [27] Fls. 1258, 1259 a 1261 del cuaderno del Consejo de Estado. [28] Fl. 1287 del cuaderno del Consejo de Estado. [29] Fl. 1291 del cuaderno del Consejo de Estado. [30] Fl. 1294 del cuaderno del Consejo de Estado. [31] “4.

Admitido el recurso o vencido el término probatorio si a él hubiere lugar, el superior señalará fecha y hora para la audiencia de alegaciones y juzgamiento, que deberá llevarse a cabo en un término no mayor a veinte (20) días. Si el Magistrado Ponente considera innecesaria la celebración de audiencia ordenará, mediante auto que no admite recurso alguno, la presentación de los alegatos por escrito dentro de los diez (10) días siguientes, caso en el cual dictará sentencia en el término de los veinte (20) días siguientes.

Vencido el término que tienen las partes para alegar, se surtirá traslado al Ministerio Público por el término de diez (10) días, sin retiro del expediente”. [32] Fls. 1296 a 1297, 1333 a 1335, 1336 a 1339 del cuaderno del Consejo de Estado. [33] Fls. 1342 a 1364 del cuaderno del Consejo de Estado. [34] En el presente asunto resultan aplicables las reglas de competencia de la Ley 1437 de 2011, en tanto, las reformas establecidas sobre este aspecto mediante la Ley 2080 de 2021 “se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicación de esta ley” (artículo 86 de la Ley 2080 de 2012). [35] La pretensión mayor ascendió a 600 s.m.l.m.v., por concepto de daños morales, que fueron los únicos solicitados, monto que excede la suma exigida para la fecha de presentación de la demanda -3 de mayo de 2013-. [36] Fl. 24 del cuaderno 1. [37] Fl. 18 del cuaderno 1. [38] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, exp. 15526 y recientemente en Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, exp. 38958, sentencia del 22 de marzo de 2017. [39] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 5 de julio de 2018, radicación: 05001- 23-31-000-2003-03304-01 (45060).

Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 3 de abril de 2020, radicación: 25000-23-26-000-2002-00211-01(44428), que señala: “Como requisitos para que esta jurisdicción atraiga y asuma los asuntos foráneos, la jurisprudencia ha establecido que, por un lado, la demanda y las pretensiones se deben haber elevado de manera concurrente tanto para las entidades públicas como para los particulares a los que se les pretende enrostrar responsabilidad, y por otro, que debe existir una mínima y fundada probabilidad de condena respecto de las entidades públicas”. [40] Fls. 31 a 34 del cuaderno 1. [41] Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia de 29 de mayo de 2012, exp. 11001031500020110-1378-00, C.P. Susana Buitrago Valencia, reiterado recientemente en Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 20 de noviembre de 2020, exp. 50001-23-31-000-2010-00014-01(61012) y Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 3 de abril de 2020, exp. 66001-23-31-000-2009- 00074-01(52915). [42] Fl. 72 del cuaderno 1, 633 del cuaderno 2. [43] Fl. 20 a 21 del cuaderno 1, 613 del cuaderno 2. [44] Fl. 20 del cuaderno 1, 611 del cuaderno 2. [45] Fl. 642 del cuaderno 2. [46] Fl. 611, 623 del cuaderno 2. [47] Fls. 613 a 614 del cuaderno 2. [48] Fl. 19 del cuaderno 1. [49] FL. 645 del cuaderno 2. [50] Fl. 206 del cuaderno 1. [51] Fl. 170 del cuaderno 1. [52] Fl. 22, 207 del cuaderno 1. [53] Fl. 208 del cuaderno 1. [54] Fl. 171 del cuaderno 1. [55] Fls. 172 a 174 del cuaderno 1. [56] Fl. 27 del cuaderno 1. [57] Fl. 125 del cuaderno 1.

Si bien en la historia clínica se indica que no existía soplo, pese al diagnóstico previo, en la consulta por UCI posterior sí se habla de soplo cardiaco. [58] Fls. 58 a 59 del cuaderno 1. [59] Fls. 132 a 155 del cuaderno 1. [60] Fls. 141 del cuaderno 1. [61] Fl. 148, 150 del cuaderno 1. [62] FL. 71 del cuaderno 1. [63] Fl. 152 del cuaderno 1. [64] Fl. 36 del cuaderno 1. [65] Fls. 37 a 41 del cuaderno 1. [66] Fls. 312 a 313 del cuaderno 1. [67] Fls. 41, 317 del cuaderno 1. [68] Fls. 338 a 339 del cuaderno 1. [69] Fls. 52 a 53 del cuaderno 1. [70] Fls. 42, 43, 336 del cuaderno 1. [71] Fl. 30 del cuaderno 1, 861 del cuaderno 2. [72] Fl. 863 del cuaderno 2. [73] Medio magnético obrantes a folios 858, 918 del cuaderno 2. [74] Fls. 859 del cuaderno 2. [75] Medio magnético obrante a folio 859 del cuaderno 2. [76] Medio magnético obrante a folio 859 del cuaderno 2. [77] Medio magnético obrante a folio 918 del cuaderno 2. [78] Medio magnético obrante a folio 918 del cuaderno 2. [79] Se tomaron en cuenta las transcripciones reportadas por el tribunal de primera instancia, toda vez que el medio magnético obrante a folio 506 del cuaderno 1 del despacho comisorio, no funcionó correctamente. [80] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [81] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [82] Fl. 24 del cuaderno 1. [83] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [84] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [85] “La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento.

El puntaje al minuto 5 le indica al proveedor de atención médica qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del vientre materno”. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003402.htm, consultado el 22 de febrero de 2012, a las 2: 51 p.m. [86] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001114.htm, consultado el 22 de febrero de 2021, a las 2: 30 p.m. [87] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001568.htm, consultado el 22 de febrero de 2021, a las 3:00 p.m. [88] https://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2004/cc046m.pdf, consultado el 2 de diciembre a las 3:02 p.m. Acad.

Dr. Héctor G Aguirre-Gas, Revista Cirugía y Cirujanos, volumen 72, número 6, noviembre-diciembre 2004, artículo Principios éticos de la práctica médica, Academia Mexicana de Cirugía [89] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 6 de diciembre de dos mil 2017, exp 43847. [90] [49] “Ver, entre otras, la sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728”. [91] Artículo 365 C.G.P.: “En los procesos y en las actuaciones posteriores aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1.

Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto (…) (subrayas de la Sala). [92] “Artículo sexto. Tarifas. Fijar las siguientes tarifas de agencias en derecho: “(…). “III. CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.

“(…). “3.1.3. Segunda instancia. “Sin cuantía: Hasta siete (7) salarios mínimos mensuales legales vigentes. “Con cuantía: Hasta el cinco por ciento (5%) del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia (…)”. (se destaca). [93] A cuyo tenor: “Las costas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso o notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas (…)”.