66001-23-31-000-2008-00314-01 — Consejo de Estado

66001-23-31-000-2008-00314-01Consejo de Estado · SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN ASentencia2020-10-23

Ponente: Marta Nubia Velásquez Rico

Actor: Joaquín Emilio Morales Restrepo Y Otros·Demandado: Hospital Universitario San Jorge De Pereira Y Otros

De qué trata

Síntesis: Sobre los anteriores testimonios vale la pena indicar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas , el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica. En relación con lo expuesto en la declaración del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención médica brindada a la señora (…)NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932.TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIALa Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria. No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.NOTA DE RELATORÍA: Sobre el régimen de falla probada del serivicio en responsabilidad médica ver, Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001 - 23-31-000-2000-09610-01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio.RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / MUERTE DEL PACIENTE / OBLIGACIÓN DE MEDIO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO[S]e dio tratamiento a la paciente de acuerdo con su cuadro clínico y su respuesta. En ese sentido, fue valorada en varias ocasiones por diversos especialistas, se comprobó el difícil manejo, se ordenaron exámenes, hasta que finalmente se presentó un episodio que escapó del dominio de los profesionales. Los galenos de la medicina que atendieron a la paciente en la ciudad de Pereira emplearon todas las herramientas y recursos a su alcance para mejorar la salud de la paciente, pese al resultado desfavorable ya conocido. Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado (…) Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud de la paciente. Así, contrario a lo afirmado por el apelante, sí se acreditó la acción diligente en la prestación del servicio médico a cargo de los entes públicos demandados, que le proporcionó a la víctima un tratamiento apropiado y que no aparece desvirtuado probatoriamente.NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 6 de diciembre de 2017, exp 43847. Sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728.

PRUEBAS EN LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / VALOR PROBATORIO DEL TESTIMONIO / DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIGO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHO / HISTORIA CLÍNICA / ATENCIÓN AL PACIENTE / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA Sobre los anteriores testimonios vale la pena indicar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.

En relación con lo expuesto en la declaración del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención médica brindada a la señora (…) NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932.

TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el régimen de falla probada del serivicio en responsabilidad médica ver, Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001-23-31-000-2000-09610- 01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

RESPONSABILIDAD MÉDICA ESTATAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / MUERTE DEL PACIENTE / OBLIGACIÓN DE MEDIO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / AUSENCIA DE FALLA EN EL SERVICIO [S]e dio tratamiento a la paciente de acuerdo con su cuadro clínico y su respuesta.

En ese sentido, fue valorada en varias ocasiones por diversos especialistas, se comprobó el difícil manejo, se ordenaron exámenes, hasta que finalmente se presentó un episodio que escapó del dominio de los profesionales. Los galenos de la medicina que atendieron a la paciente en la ciudad de Pereira emplearon todas las herramientas y recursos a su alcance para mejorar la salud de la paciente, pese al resultado desfavorable ya conocido.

Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado (…) Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud de la paciente.

Sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C. veintitrés (23) de octubre de dos mil veinte (2020) Radicación número: 66001-23-31-000-2008-00314-01(59766) Actor: JOAQUÍN EMILIO MORALES RESTREPO Y OTROS Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Daño por demora en la prestación del servicio – daño derivado de diagnóstico tardío / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Inexistente al no acreditarse la falla ni el nexo causal - obligaciones de medio y no de resultado.

Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 19 de mayo de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, Sala Tercera de Decisión, por medio de la cual se negaron las pretensiones. I. SÍNTESIS DEL CASO El 19 de noviembre de 2007, la señora María Farida Pérez Ramírez fue sometida a una histerectomía abdominal total en la E.S.E. San Pedro y San Pablo, sin complicaciones.

El 24 de noviembre siguiente, la paciente acudió a la E.S.E. Hospital Santa Mónica con vómito y diarrea, en donde recibió atención primaria y fue enviada a casa. Ante la persistencia de los síntomas, al día siguiente, Pérez Ramírez asistió al hospital donde fue intervenida, el que tomó la decisión de trasladarla a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge en la ciudad de Pereira.

A su llegada al centro asistencial, se inició tratamiento a espera de evolución hasta que, el 29 de noviembre de 2007, falleció por un paro cardiorrespiratorio. II.

ANTECEDENTES 1. La demanda En escrito presentado el 10 de noviembre de 2008, Joaquín Emilio Morales Restrepo, Luz Bibiana Morales Pérez, en nombre propio y en representación de su hija Valentina Morales Pérez, mediante apoderado judicial, presentaron demanda de reparación directa contra la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, con el fin de que se les declarara administrativa y patrimonialmente responsables por los daños derivados de la muerte de María Farida Pérez Ramírez[1].

Como indemnización de perjuicios solicitaron el pago de las siguientes sumas: - Perjuicios morales: “1. A favor de la sucesión de la Sra. MARÍA FARIDA PÉREZ RAMÍREZ el equivalente a 1.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMLMV). 2. A los perjudicados Sr. JOAQUÍN EMILIO MORALES RESTREPO, LUZ BIBIANA MORALES PÉREZ Y VALENTINA MORALES PÉREZ, el equivalente a 500 SMLMV”. - Alteración de las condiciones de existencia o daño a la vida de relación: 1.000 s.m.l.m.v. a favor de Joaquín Emilio Morales Restrepo. - Lucro cesante: $73.241.335.00 o lo que resulte probado a favor de Joaquín Emilio Morales Restrepo.

Además, solicitaron que las demandadas publicaran en sus instalaciones la parte resolutiva de la sentencia, un ofrecimiento público de disculpas y capacitación a sus empleados en educación cívica básica, como medidas de reparación integral. 2. Fundamentos fácticos de la demanda Como fundamento fáctico de sus pretensiones, la parte actora expuso lo siguiente: El 19 de noviembre de 2007, la señora María Farida Pérez fue sometida a una histerectomía en la E.S.E. San Pedro y San Pablo de la Virginia, sin complicaciones, según el informe quirúrgico.

Al día siguiente fue dada de alta con fórmula médica. El 24 de noviembre del mismo año, la paciente acudió al Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por mareo y emesis, donde fue atendida, tratada con medicamentos y enviada a casa. Horas más tarde volvió al centro hospitalario por persistencia de los síntomas, oportunidad en la cual fue diagnosticada con diarrea y gastroenteritis de origen infeccioso, posiblemente, por lo que se solicitó examen coprológico y se dispuso un plan farmacológico ambulatorio.

Al día siguiente -25 de noviembre-, María Farida Pérez asistió al Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, en donde se ofreció la misma impresión diagnóstica. Se ordenó examen coprológico, que arrojó la presencia de una bacteria, y se formuló Omeprazol. El 27 de noviembre la paciente volvió al hospital de La Virginia, por un cuadro clínico de evolución de 4 días de deposiciones líquidas, desaliento, salida de sangre por la herida quirúrgica, entre otros síntomas, diagnosticada con sepsis de origen abdominal y neumonía, por lo cual fue remitida al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde se dejó hospitalizada.

Allí fue atendida a la espera de valoración por medicina interna para disponer el traslado a la unidad de cuidados intermedios. El 28 de noviembre, el especialista en medicina interna revisó el estado de la paciente, sin autorizar el traslado. El 29 de noviembre, otro especialista consideró que era necesario el manejo en cuidados intermedios, pero por procedimientos administrativos se retardó, hasta que finalmente la paciente entró en paro cardiorrespiratorio y fue reanimada en U.C.I., donde falleció. Reprochó la parte actora que hubo varias fallas en la atención médica brindada a María Pérez, especialmente que: - En el Hospital Santa Mónica se solicitó examen coprológico y no se obtuvieron los resultados, ni se trató con antibióticos cuando se detectó la infección bacteriana. - En el Hospital San Pedro y San Pablo tampoco se inició tratamiento con antibióticos y se le dio manejo ambulatorio con Omeprazol oral, a pesar de que la paciente presentaba emesis.

Además, la remisión al centro asistencial de III nivel fue excesivamente demorada. - Igualmente, en el Hospital San Jorge no se brindó la atención en cuidados intermedios desde el ingreso, pese a las condiciones de la paciente; al tiempo que las maniobras de reanimación, cuando se advirtió el paro cardiorrespiratorio, se retardaron mientras se trasladó a la U.C.I. 3.

Trámite procesal Mediante auto de 14 de enero de 2009, el Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda[2] y se notificó a las demandadas y al Ministerio Público en debida forma[3]. 4. Contestación de la demanda La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge se opuso a la prosperidad de las pretensiones[4], toda vez que la atención brindada a la paciente fue adecuada, de conformidad con los “criterios médicos y protocolos señalados para ello”.

Aclaró que la paciente ingresó con un cuadro de 8 días de evolución por complicación derivada de un procedimiento realizado en otra institución y un grupo interdisciplinario le ofreció el tratamiento requerido para su patología. En principio la paciente no necesitó traslado a cuidados intermedios, pero una vez se consideró que debía darse cuidado por esta área, no había disponibilidad de camas, momento en el que se presentó un cuadro imprevisible de emesis, seguido de broncoaspiración y paro cardiorrespiratorio.

La E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas manifestó su oposición a la demanda[5]. Indicó que el servicio de salud se prestó de manera eficiente, de acuerdo con el protocolo aplicable y con el personal idóneo, quienes actuaron de conformidad con los síntomas que presentaba la paciente. En ese sentido, no había pruebas de la falla ni del nexo causal por la atención brindada en el hospital.

Por su parte, la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia manifestó que la demanda no estaba llamada a prosperar, teniendo en cuenta que no se negó el servicio, así como que el manejo y la oportunidad en la atención del paciente fueron adecuados, mientras se tramitaba el traslado[6]. 5. Llamamiento en garantía En escrito separado, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira llamó en garantía a la Previsora S.A. Compañía de Seguros, en virtud de la póliza de responsabilidad civil N° 1001527 suscrita entre ellas[7].

La E.S.E. Hospital Santa Mónica llamó en garantía a la Compañía de Seguros Mapfre, con fundamento en la póliza de seguros N° 1601207000050, vigente para la época de los hechos[8]. Mediante auto de 29 de octubre de 2009, el Tribunal Administrativo de Risaralda admitió el llamamiento en garantía presentado por las demandadas[9]. Mapfre Seguros Generales de Colombia se pronunció frente a las pretensiones de la demanda, a través de escrito en el que destacó la inexistencia de nexo causal entre el daño y la atención recibida por la paciente, en tanto fue adecuada, diligente y oportuna[10].

De otro lado, solicitó que el llamamiento se limitara al valor asegurado y a las condiciones de la póliza. La Previsora S.A. Compañía de Seguros rechazó las pretensiones de la demanda, en tanto la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge brindó atención médica y hospitalaria a la paciente, en cumplimiento de la lex artis. Agregó que la muerte de la víctima se produjo por causas ajenas al comportamiento de los galenos, pues, aunque estaba evolucionando favorablemente, se presentó una falla en el cuerpo que era imprevisible.

Igualmente, manifestó conformidad frente a las peticiones del llamamiento, siempre que estas no excedieran la cobertura de la póliza[11]. 6. La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia de 26 de marzo de 2010[12], el Tribunal Administrativo de Risaralda decretó las pruebas solicitadas y, una vez vencido el período probatorio, mediante auto del 12 de abril de 2016[13], corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

La E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo manifestó que la atención brindada a la paciente fue coherente con el motivo de consulta y los protocolos establecidos para el manejo de la patología presentada, al tiempo que se ordenó la remisión para un manejo especializado[14]. Mapfre Seguros Generales de Colombia, por su parte, indicó que estaba demostrada la eficiencia y oportunidad del servicio prestado por el Hospital Santa Mónica, con lo que se desvirtuaba el nexo causal[15].

La E.S.E. Hospital Santa Mónica se apoyó en el dictamen de medicina Legal para reafirmar la pertinencia en el manejo del cuadro clínico presentado por la paciente[16]. La Previsora S.A. Compañía de Seguros aseguró que con las pruebas se podía concluir que en el Hospital San Jorge la paciente recibió la atención especializada que requirió y la muerte sobrevino como una respuesta adversa de su cuerpo, lo que impedía imputar responsabilidad a la demandada.

Agregó que la eventual condena debía ajustarse al valor asegurado, que además debía tener en cuenta que cursaban otros procesos contra el ente hospitalario por hechos ocurridos en la vigencia del mismo contrato, de modo que, ante una eventual condena, solo se pagaría el excedente, una vez realizadas las deducciones por otros siniestros[17].

La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge expuso que a la paciente se le suministraron antibióticos y líquidos endovenosos apenas ingresó. Dos días después presentó el paro cardiorrespiratorio, al que se respondió con maniobras de reanimación, que en principio resultaron de manera satisfactoria; sin embargo, presentó un segundo paro cardiaco que fue la causa del deceso, lo que no resultaba imputable a las demandadas[18].

La parte actora manifestó que hubo una falla en la prestación del servicio médico de la señora María Farida Pérez que la llevó a la muerte, pues no se le dio el tratamiento con antibióticos para controlar la infección intestinal bacteriana, no se acertó en el diagnóstico, la remisión al centro de salud de mayor nivel fue demorada y no se dio manejo inmediato por unidad de cuidados intermedios en el Hospital San Jorge.

Además, cuando se presentó el paro cardiorrespiratorio se ordenó el traslado a U.C.I., lo que retardó la reanimación[19]. 7. La sentencia apelada El Tribunal Administrativo del Risaralda, Sala Tercera de Decisión, mediante sentencia del 19 de mayo de 2017, negó las pretensiones de la demanda[20]. Analizó el Tribunal la responsabilidad de cada una de las accionadas de la siguiente manera: Sobre la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, adujo que la paciente llegó con un cuadro de mareo, emesis, dolor corporal y óseo, por lo cual se le suministraron medicamentos y se le ordenó un examen coprológico, destinado a determinar el origen de la gastroenteritis, del cual no obran los resultados en la historia clínica.

En ese sentido, dedujo que la víctima no se realizó el análisis, teniendo en cuenta que guardaba la orden original. Así las cosas, no evidenció falla alguna, ya que la atención se ajustó a los protocolos médicos, de acuerdo con los dictámenes médicos obrantes en el expediente. A la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia ingresó la paciente el 25 de noviembre de 2007, donde fue atendida y posteriormente remitida al Hospital San Jorge.

Agregó que la atención se ajustó a la sintomatología presentada y, aunque no se le suministró antibiótico para tratar la infección, luego de la curación de la herida quirúrgica se aplicó “Ampicilina-sulbactam”, fármaco que de acuerdo con la literatura médica servía para “tratar ciertas infecciones ocasionadas por bacterias”, con lo cual se tenía que las “actuaciones estuvieron ceñidas a la lex artis”.

Frente a la atención recibida en el Hospital San Jorge, la parte actora reprochó que no se hiciera examen de electrolitos y se diera manejo por la unidad de cuidados intermedios. El Tribunal consideró que este examen era necesario cuando se presentaran episodios de diarrea y emesis; no obstante, constaba que la paciente ingresó con taquicardia y taquipnea, sin que quedara evidencia en la historia clínica que continuara con diarrea u otros síntomas indicativos de deshidratación que ameritaran control de electrolitos.

Ahora bien, en relación con la remisión a cuidados intermedios, los especialistas determinaron que la paciente se encontraba estable y con buena respuesta a la sepsis ginecológica. Cuando fue necesario se ordenó el traslado y se presentó el paro cardiorrespiratorio que causó la muerte. La entidad realizó el procedimiento de reanimación, como lo exigía la práctica médica, pese a lo cual falleció. Así las cosas, concluyó el a quo que no había elementos para estructurar la imputación de responsabilidad a las entidades demandadas. 8.

El recurso de apelación La parte demandante interpuso oportunamente recurso de apelación contra la anterior providencia[21]. Destacó que en el Hospital Santa Mónica se solicitó el examen coprológico, pero no se obtuvo el reporte de los resultados y aunque se diagnosticó infección intestinal no se dio manejo con antibióticos en este centro de salud ni en el Hospital San Pedro y San Pablo.

Agregó que la remisión de este último a un establecimiento de III nivel tardó más de 7 horas. Sobre la atención en el Hospital San Jorge, la parte actora insistió en que debió ordenarse un examen de electrolitos, valorarse por el internista inmediatamente y darle manejo en cuidados intermedios desde la entrada de la paciente. Aunado a lo anterior, existía nota de enfermería que demostraba que la paciente presentó emesis y paro cardio respiratorio y no se realizaron maniobras de reanimación que impidieran la broncoaspiración prontamente, pues el paciente tuvo que ser trasladado a U.C.I., tiempo que fue determinante en el resultado.

Agregó que los profesionales de la medicina erraron al no valorar los síntomas de taquicardia, polipnea y deshidratación, con trastorno hidroelectrolítico, elementos que indicaban el grave estado de la paciente. 9. Trámite en segunda instancia El recurso interpuesto fue concedido a través de auto del 27 de junio de 2017[22], admitido por esta Corporación el 30 de agosto del mismo año[23].

Posteriormente, a través de auto del 17 de octubre de 2017[24], se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si lo consideraba pertinente, rindiera concepto de fondo. La E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo reiteró los argumentos planteados en los alegatos de primera instancia[25]. III.

CONSIDERACIONES 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1. Prelación de fallo En la actualidad, la Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene bajo su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998 exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la magistrada conductora del proceso.

No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. En el presente caso se encuentra que el tema objeto de debate tiene relación con la supuesta falla médica en la que incurrieron las demandadas en desarrollo de la atención dispensada a la señora María Farida Pérez Ramírez, tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en múltiples ocasiones y ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, motivo por el cual, con fundamento en el artículo 16 de la Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver este caso de manera anticipada. 2.

Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con el artículo 129 del C.C.A., por tratarse de un proceso de doble instancia en razón de la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 20 del C.P.C., dado que la pretensión mayor es superior a 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes[26] a la fecha de presentación de la demanda[27]. 1.3.

El ejercicio oportuno de la acción En el presente caso, la demanda se sustenta en los perjuicios derivados de la supuesta falla en la prestación del servicio médico en los distintos centros médicos demandados que condujo a la muerte de la señora María Farida Pérez Ramírez. En ese orden, consta en el expediente que la mencionada señora falleció el 29 de noviembre de 2007[28].

De conformidad con lo anterior, en este caso el término de caducidad empezó a correr desde el 30 de noviembre de 2007 hasta el 30 de noviembre de 2009 y la demanda se presentó el 10 de noviembre de 2008, es decir, de manera oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. 1.4.

Legitimación en la causa 1.4.1. La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene que los demandantes fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia, de ahí que se encuentre probada su legitimación en la causa de hecho. En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimado en la causa por activa a Joaquín Emilio Morales Restrepo, como esposo de la víctima directa del daño alegado, a Luz Bibiana Morales Pérez y Valentina Morales Pérez, en calidad de hija y nieta, en virtud de los registros civiles de matrimonio y nacimiento aportados al proceso[29]. 1.4.2.

Legitimación en la causa de la demandada A la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge, E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas se les ha endilgado responsabilidad por las supuestas omisiones en las que incurrieron en la atención de la señora María Farida Pérez Ramírez, que trajeron como consecuencia su muerte.

En ese sentido, se observa que respecto de las demandadas se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por ello, les asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 1.5. Objeto del recurso de apelación La parte actora solicitó la revocatoria de la sentencia porque, a su juicio, las demandadas incurrieron en una falla en el servicio que conllevó a la muerte de la paciente, específicamente concretada en la falta de aplicación de medicamentos antibióticos para tratar la infección detectada, la demora en la remisión del paciente a un centro de atención de III nivel y la tardía valoración por medicina interna que dispusiera el traslado a la unidad de cuidados intermedios, además de la tardanza en la realización de las maniobras de reanimación. 1.6.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: Desde el año 2002, la señora María Farida Pérez fue diagnosticada con miomatosis uterina, debido a ciclos irregulares, hemorragias y menstruación abundante, por lo cual tenía seguimiento continuo[30].

En el año 2006, su patología pasó de moderada a severa, con presencia de masa cervical, por lo que, luego de varios tratamientos, el 23 de abril de 2007, el especialista en ginecología le ordenó tramitar cirugía de histerectomía total abdominal y valoración por anestesiología[31]. El 19 de noviembre de 2007, la señora María Farida Pérez Ramírez fue sometida a una histerectomía abdominal total[32] en la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, por el servicio de cirugía, sin complicaciones, tratada con líquidos endovenosos, cefalotina, dipirona y diclofenaco, donde permaneció hospitalizada hasta el día siguiente, cuando se autorizó su salida, por hallarse en buenas condiciones, afebril, orientada, consciente, signos vitales estables, herida cubierta limpia y seca, según consta en la epicrisis de la atención[33].

Para el efecto, la paciente suscribió el consentimiento informado y fue valorada por anestesia con riesgo ASA 2[34]. El informe quirúrgico describe que se trató de una intervención de histerectomía abdominal total por el diagnóstico de miomatosis, sin complicaciones, en la que se usó anestesia raquídea[35]. El 24 de noviembre de 2007, a las 4:57 p.m., la señora María Farida Pérez ingresó al Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por presentar mareo y emesis o vómito.

En ese momento se describió la enfermedad así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[36]: “Pte en pop de histerectomía, hace 6 días, en el día de hoy presenta mareo y emesis. 3 episodios de emesis, presenta además, dolor corporal y óseo”. Luego del examen físico, el profesional a cargo describió una paciente hemodinámicamente estable, con dolor en epigastrio, herida quirúrgica limpia, sin signos de irritación peritoneal, con diagnóstico principal de dolor abdominal localizado en parte superior y diagnóstico relacionado de gastritis.

A la paciente se le colocó líquido endovenoso, Plasil, Ranitidina y Buscapina Compuesta, con la observación que “si hay mala respuesta enviar al hospital de la Virginia a donde pertenece”[37]. A las 11:09 p.m., María Pérez regresó a consulta ante la persistencia de los síntomas, en la que se diagnosticó diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, de acuerdo con los siguientes hallazgos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[38]: “refiere que ha seguido con emesis en varias ocasiones, con deposiciones diarreicas, dolor abdominal, malestar general, adinamia, mialgias y artralgias, por lo cual viene a consulta nuevamente, refiere histerectomía Hce una semana, al examen físico con FC 78, FR 20, TA 120/80, con herida en hipogastrio transversal, sin signos de infección, dolor a la palpación de marco cólico, ruidos intestinales aumentados”.

En ese sentido, se le formuló acetaminofén, Hioscina N-butilbromuro, Metoclopramida y sales de rehidratación oral[39]. Igualmente, se ordenó examen coprológico[40]. El 25 de noviembre de 2007, a las 6:04 p.m., la señora María Farida Pérez acudió al Hospital San Pedro y San Pablo por un cuadro de diarrea y vómito de un día de evolución, al examen físico se halló una paciente en aparentes regulares condiciones, herida en buen estado, abdomen blando, peristaltismo aumentado, no irritación peritoneal, con diagnóstico de diarrea, gastroenteritis de presunto origen infeccioso, náuseas y vómito[41].

Se ordenó plan de manejo con “Hartman 1000 cc a chorro, metroclopramida, ranitidina” y se solicitó examen coprológico[42]. Además, se le formuló Omeprazol Capsulas[43]. El 26 de noviembre de 2007, la señora María Farida Pérez se realizó examen coprológico en el laboratorio clínico de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo, que arrojó el siguiente resultado (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[44]: “parasitología resultado (…).

Q.E. HISTOLÍTICA BLASTORYSTIS HOMINIS 15-20C (…). MICROQUÍMICO PH 8 CAFÉ DIARREICO (…)”. El 27 de noviembre de 2007, a las 7:55 a.m., la paciente ingresó por el servicio de urgencias a la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo, por presentar mucho desaliento. Se consignó en la historia clínica que era una paciente con un cuadro clínico de 4 días de evolución, consistente en deposiciones líquidas, emesis en dos ocasiones, fiebre no cuantificada, entre otros, por lo que se le dio tratamiento con líquidos endovenosos 500CC Hartman a goteo libre, oxígeno por cánula nasal, bromuro de ipratropio, morfina, Diazepam, Ampicilina/Sulbactam, se ordenaron exámenes paraclínicos (creatinina, BUN-nitrógeno ureico en la sangre-, cuadro hemático) y rayos X de tórax.

Adicionalmente, se le realizó curación de la herida con retiro de puntos y “se encontró hematoma de gran tamaño, los tejidos se encuentran en proceso de necrosis, se realiza lavado con abundante SSN y se empaqueta con gasa humedecida en SSN” [45]. La E.S.E. San Pedro y San Pablo solicitó la remisión del paciente al servicio de cirugía general/ginecología del Hospital Universitario San Jorge, en regular estado y descripción de la enfermedad actual, así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[46]: “paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, emesis alimentaria en dos ocasiones, fiebre no cuantificada, astenia y adinamia.

Refiere además salida de “sangre” por herida quirúrgica de histerectomía hace 8 días. Consultó hace 2 días sin mejoría. Antecedentes personales: HTA en tratamiento con captopril e hidroclorotiazida. Qx: histerectomía hace 8 días. (…). OBSERVACIONES: paciente en regular estado general, mucosas secas, polipneica, RsCsRs, taquicárdica, no soplos, no sobreagregados, (…), estertores bibasales inspiratorios.

Abdomen distendido doloroso a la palpación, peristaltismo disminuido, herida Qx en hipogastrio horizontal (…) se observa salida de sangre, olor. IDX: 1. Sepsis de origen abdominal 2. Nuemonía 3. Infección del sitio quirúrgico 4. IVU (…): PROCEDIMIENTOS REALIZADOS ANTES DE LA REMISIÓN Retiro de puntos de herida quirúrgica; lavado con abundante ssn, se encuentra hematoma de gran tamaño, tejidos en proceso de necrosis, se empaqueta con gasa humedecida en ssn, procedimiento realizado bajo sedación (morfina sec y Diazepam ½ amp Rx de tórax: infiltrados alveolares difusos bilaterales.

DATOS DE REMISIÓN. MOTIVO DE REMISIÓN CLÍNICO: Estado Clínico del Paciente (…). HORA DE LLEGADA AL CRUED: 11+20 H”. Consta en la hoja de evolución de enfermería del Hospital Universitario San Jorge, anotación de las 14:15 horas, en la que se describe (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[47]: “Ingresa pte remitida de H La Virginia por sepsis postqco, viene en camilla traída por personal de salud, conciente, orientada, con LEV SSN 100 en msd, con dificultad respiratoria, se le colocó O2 x c. nasal 3 litros, presenta herida cubierta, con apósitos y micropore, no sangrado vaginal (…), es valorada por Dr. Panesso quien ordena curación herida, sonda vesical ( ), se retira apósitos y tiene herida qca abierta., presenta zona equimótica alrededor de la hda.

La hda está sucia y con membranas adheridas a pared (…), se lava con SSN (…) se cubre con apósito estéril. Pte hacer curación mañana y tomar paraclínicos de control. Reporte TP y TPT y eco abd pélvica y T.vaginal. ID: sepsis de origen pélvico Neumonía? Infección hda qc. IVU”. Según la historia clínica, la paciente fue admitida a las 15:00 horas en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

Consta que ingresó por el servicio de urgencias, por motivo de consulta “paciente remitida de Quinchia donde consultó por desaliento” y se describió la enfermedad actual (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[48]: “cuadro clínico de 4 días de evolución de deposiciones liquidas, sin moco ni sangre, emesis de tipo alimentario en 2 ocasiones, fiebre no cuantificada, astenia y adinamia.

Refiere salida de sangre por herida quirúrgica de histerectomía hace 8 días. Además, se relacionó antecedente quirúrgico de histerectomía hacía 8 días por miomatosis uterina, con salida de sangre por herida quirúrgica y sangrado vaginal, con diagnóstico de sepsis de origen pélvico, posible neumonía, infección de sitio quirúrgico e IVU (infección de vías urinarias), por lo cual se ordenó ecografía abdominal y transvaginal[49].

También se destacan las siguientes observaciones (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “observaciones: -mucosas secas. -RsCsRs taquicárdicos no soplos. -ACP bien ventilados, no sobreagregados, con taquipnea. -Abdomen blando. Globoso, depresible, con leve dolor a la palpación de hipogastrio, herida quirúrgica con micropore, sin evidencia de sangrado. -no déficit neurológico. -no edema (…)”.

El 27 de noviembre a las 21:00 horas, se hizo la siguiente anotación (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[50]: “se toman gases arteriales y se anexa reporte a la historia clínica, se llama al médico de intermedios Doctor Arturo Reyes y se comenta paciente con los parámetros de los gases. Este refiere que la paciente tiene un trastorno leve de la oxigenación, que tiene cama disponible en el servicio pero quien define el traslado es el internista, por lo cual se debe hacer valorar primero. Se comenta al médico de turno doctora Ma Fda Barragán”.

A las 23:15 pm se valoró nuevamente por un médico de la unidad de cuidados intermedios, quien consideró que la paciente no requería soporte inotrópico, quedaba pendiente valoración de internista[51]. Consta que, el 28 de noviembre de 2007, la paciente fue valorada por medicina interna, por lo que se ordenaron varios exámenes y se revisó la radiografía de tórax, en la que no observó derrame y consideró que se podía seguir con igual manejo.

Ese mismo día se realizaron exámenes de laboratorio de hemograma, hematología, coagulación, entre otros auxiliares de diagnóstico[52]. La ecografía abdominal total arrojó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[53]: “paciente con sepsis de origen ginecológico. El hígado es de forma, tamaño y ecogenicidad normal sin lesión focal.

Vesícula biliar adecuadamente distendida sin lesiones endoluminales. Vía biliar intra y extra hepática normal. Bazo ecográficamente normal. Páncreas y retroperitoneo superior no visualizados por gas intestinal. Los riñones son de forma, tamaño y ecogenicidad normal con dilatación pielocalicial grado I de manera bilateral, no hay colección pararrenal.

Vejiga no distendida con balón de sonda folley en su interior. No hay líquido libro intra abdominal. Distensión de asas intestinales gruesas y delgadas con líquido en su interior en relación a ileo. OPINIÓN: CAMBIOS DE ILEO INTESTINAL DE ETIOLOGÍA A DETERMINAR”. Por su parte, la ecografía transvaginal arrojó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[54]: “Útero ausente en relación a antecedente quirúrgico.

Cúpula vaginal libre. Anexos libres de masas o quistes. Sin evidencia de líquido libre intra abdominal. OPINIÓN: ESTADO POST-HISTERECTOMÍA”. Según las notas de enfermería, la paciente continuaba con herida quirúrgica impregnada de sangre, con flujo vaginal café oscuro, sin signos de irritación abdominal, buen patrón respiratorio, estable.

A las 20:11 horas del 28 de noviembre de 2007, se registró en la historia clínica una nota médica en la que se señala que la paciente refería sentirse mejor, con buena evolución, en tratamiento con clindamicina y gentamicina, que debía hidratarse con 1.000 cc a chorro y luego 100 c/h[55]. En nota de enfermería del 29 de noviembre de 2007, a las 6:00 a.m., se anotó que la paciente pasó la noche en regulares condiciones, con dificultad respiratoria, herida cubierta que mostraba material sanguinolento en moderada cantidad, pendiente exámenes y valoración por medicina interna[56].

Seguidamente, aunque no reposa la hora, el internista valoró a la paciente y consideró que debía trasladarse a cuidados intermedios[57]. A las 12:55 la paciente entró en paro cardiorrespiratorio, por lo cual requirió maniobras de reanimación (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[58]: “paciente en cama con T° corporal de 40°C, se presenta emesis en abundante cantidad se llama al médico, paciente que presenta paro cardiorrespiratorio.

Se llama al médico y el equipo de la UCI, bajan se busca equipo de paro, paciente que es reanimada y trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Durante la reanimación se coloca adrenalina venosa y se coloca por bomba de infusión 9 ampollas de adrenalina en 250 cc de SSN. Se traslada intubada con LEV por bomba (…), con sonda vesical y en camilla”.

Igualmente, consta nota de enfermería de las 13:30 horas, que describe el ingreso de la paciente a la U.C.I. (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[59]: “Pte que ingresa a la Unidad traída de servicio de Ginecología, donde estaba hospitalizada por cuadro sepsis ginecológica. Pte histerectomía hace 10 días en hospital 2do nivel.

Hoy pte con emesis abundante cantidad y posteriormente presenta paro cardiorrespiratorio, reanimada con masaje cardiaco e intubada traslada a UCI, pte lleva mal estado general, intubada con goteo adrenalina (…). pte hipotensa taquicárdica. Se coloca soporte ventilatorio, parámetros iniciales, satura 90%, con emesis fecaloide abundante, se coloca sonda (…).

Se inicia goteo de dopamina x cifras tensionales muy bajas. Pte súbitamente desaturada, en fibrilación auricular. Se realizan maniobras de reanimación. Pte no responde. Fallece a los 25 minutos. Se realiza trámite administrativo y traslado a la morgue”. La epicrisis de la atención brindada en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge resume el estado y evolución de la paciente, con fecha de ingreso 27 de noviembre de 2007 y egreso del 29 del mismo mes y año (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[60]: “Estado general al ingreso: malo Enfermedad actual: Pte a quien hace 8 días le practicaron histerectomía y desde hace 4 días presenta fiebre y EDA.

Al ingreso herida quirúrgica dehiscente y con tejido necrótico, fétido, abdomen distendido y doloroso. Se inicia manejo médico (…). Hoy presenta paro cardiorrespiratorio y broncoaspiración masiva. Se realiza RCCP y se traslada a UCI. (…). Diagnósticos: 1. Paro cardiorrespiratorio. 2. Broncoaspiración. 3. Sepsis ginecológica. (…). Cambios en el estado del paciente que conllevan a modificar la conducta o el manejo: Pte con muy mala evolución, persiste mareada, hipotensión a pesar de altas dosis de inotrópicos/vasopresores.

Presenta (…) paro cardiaco, el cual no responde a RCCP x 15 min y fallece”. Dentro del proceso rindió testimonio Margarita Echeverri, enfermera que atendió a la paciente en el Hospital Universitario San Jorge, quien indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[61]: “(…) la paciente Maria Farida, cuyo apellido no recuerdo, estaba en el servicio de maternidad el día que yo llegué de turno como a las 7 al servicio de maternidad del Hospital San Jorge, (…), durante el turno me pidieron que tomaran unos gases arteriales, se los tomé y el resultado ví por el reporte que tenía un trastorno de oxigenación y como precaución llamé a cuidados intensivos a ver si tenían cama por si la paciente se complicaba, entonces leí el resultado al médico de la UCI y por el reporte no había un trastorno mayor, lo que se podía manejar en el servicio de maternidad, eso fue lo que yo hice y le comenté al médico que estaba de turno lo que yo había hecho y lo que me habían dicho en UCI (…).

El médico que me atendió la llamada me dijo que sí había camas disponibles pero que por el reporte de los gases no ameritaba manejo en la UCI, que era prudente hacerla valorar de medicina interna para que posteriormente se definiera manejo y si más adelante era necesario remitirla a la unidad de cuidados intermedios (…)”. El doctor Fernando Orozco, médico internista geriatra del Hospital Universitario San Jorge, rindió testimonio ante el Tribunal Administrativo de Risaralda (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[62]: “(…) de manera personal no recuerdo el caso, tengo la referencia por la revisión de la historia, la referencia que tengo es que se hizo una solicitud de valoración de la paciente del servicio de ginecología al servicio medicina interna, no recuerdo el nombre de la paciente, tampoco recuerdo la fecha, aunque si la ví cuando revisé la historia.

Yo tengo una nota escrita en la historia clínica de la situación en la que la encontré y las recomendaciones que hice de otros exámenes adicionales porque ya estaba en tratamiento, creo que yo pedí unos gases arteriales y creo que también unos electrolitos, la sospecha diagnóstica de acuerdo con lo que recuerdo haber leído la historia creo que era un síndrome febril de origen creo que pélvico, lo que recuerdo es de la nota que refiere que estaba estable cardiovascular, no había signos de shock, recuerdo haber revisado una placa de tórax en la que se observaba que no había compromiso pulmonar y solicité los demás exámenes para estudio adicional del estado de ella, no recuerdo más. ( ).

Preguntado: diga el despacho, con base en el examen de la misma historia clínica que se le ha puesto de presente, cuál era el diagnóstico o impresión diagnóstica del estado de salud de la paciente para el momento en que a usted le fue formulada la interconsulta a la cual ha hecho referencia. Contestó: para el momento de la evolución según la nota mía era un paciente estable cardiovascular, sin signos de disfunción ventricular, sin disnea y con la impresión diagnóstica de un proceso infeccioso abdominal pélvico.

Preguntado: sírvase decir si en el servicio medicina interna se realizó algún otro procedimiento o interconsulta con relación a la señora María Farida. Contestó: ella no estuvo en el servicio de medicina interna sino en el de ginecología siempre estuvo allí, al otro día de verla atendido yo el 28, aparece otra consulta de medicina interna de un colega, de fecha 29 de noviembre de 2007, yo no entiendo bien la letra de la nota.

Uno hace el turno y luego sigue otro compañero, por eso no me enteré de la evolución de la paciente, me entero ahora según las notas que acabo de leer, entiendo que la paciente hizo un episodio de vómito y posterior a ello hizo la complicación cardiopulmonar que relatan en la historia. Preguntado: infórmele al despacho si para el momento que usted valora a la paciente las condiciones clínicas de la misma sugerían que debía ser tratada en una unidad de cuidados intermedios.

Contestó: de acuerdo a lo que referí en mi nota del día 28 de noviembre 2007, encontré una paciente estable cardiovascular sin signos de choque u otro que requiriera soporte cardiovascular. Preguntado: infórmele al despacho si el tratamiento para el diagnóstico que presentaba la paciente cuando fue valorada por usted era el mismo o podría ser el mismo al que había podido suministrarse en la unidad de cuidados intensivos.

Contestó: para el momento de la evaluación que yo hice la paciente recibía dos antibióticos que son adecuados para la impresión diagnóstica que se tenía, igualmente el suministro de líquido intravenoso que para el momento reitero de la evaluación no cambiará el manejo que se tenía en el servicio a si hubiera sido en la unidad de cuidados intermedios, porque para ese momento de acuerdo con lo que yo anoté ella no necesitaba soporte cardiovascular, generalmente cuando un paciente se lleva cuidados intermedios requiere medidas adicionales para casos agudos, me refiero a soporte cardiovascular con medicamento, por ejemplo dopamina, no se requería en ese momento.

Para el momento en que yo hice la valoración podía estar en el servicio de ginecología en que se encontraba con su manejo antibiótico y con las recomendaciones que yo hice en la nota de ese día. Preguntado: sírvase explicarnos si para su valoración el 28 de noviembre a las 7:45 usted contó con los registros de gases arteriales que se la habían hecho con anterioridad a la paciente.

Contestó: puedo hacer referencia a la nota que yo realicé ese día y hago referencia a unos exámenes que en ese momento tenía disponibles que era la función renal, cuadro hemático y rayos x de tórax, no hay referencia a análisis de gases arteriales en mi nota”. También rindió su testimonio Omar Víctor Hugo Gil, médico internista que atendió a la paciente en el Hospital Universitario San Jorge (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[63]: “( ) No recuerdo el caso pero a raíz de esta citación revisé la historia clínica y en ella encontré una nota en la que aparece que valoré a la paciente, no recuerdo el nombre, tampoco recuerdo en qué fecha la atendí. Era una paciente en su quinta década de edad que estaba siendo manejada en el servicio de ginecología por un proceso infeccioso secundario a cirugía ginecológica como antecedentes se observan una hipertensión arterial sistémica en tratamiento, durante la evolución del tratamiento que le vienen realizando en el servicio de ginecología la paciente presenta unos síntomas respiratorios por lo cual la valora medicina interna, observó en la historia que deciden solicitar unos estudios, igualmente describe la historia que la observa estable; por la reaparición de los síntomas respiratorios solicitan nueva valoración por medicina interna y es cuando valoro a la paciente, dado el contexto clínico y evolutivo que he descrito considero que es mejor trasladar esta paciente a la sala de intermedios para darle continuidad a su observación, estudio y tratamiento en ese servicio, hasta ahí conocí la paciente ( ).

Preguntado: de acuerdo con lo que observó usted en la paciente en la fecha indicada, cuál era el tratamiento con miras a la recuperación de la salud de la misma y cuál era el pronóstico de su enfermedad. Contestó: la conducta médica a seguir era trasladar la paciente a una sala donde se pudiera observar, monitorear, realizarle estudios complementarios a los ya previos y con base en este poder aclarar que estaba sucediendo desde el punto de vista evolutivo y así poder tomar una decisión terapéutica, si a las conclusiones que uno llegase lo indicaba.

Cuando se está frente a un paciente con un proceso infeccioso es difícil predecir qué puede suceder a través del tiempo, la evolución de un proceso infeccioso coge un camino que va a depender de la respuesta inmunológica del paciente, de la respuesta de los gérmenes de los antibióticos y en un tiempo tan corto de evolución, de 2 días de tratamiento es difícil predecir qué hubiese sucedido, me llama la atención que en el cuadro hemático del hospital no hay una respuesta leucocitaria importante, igualmente me llamó la atención que no habían unas pruebas renales alteradas, ni hepáticas, lo que hace plantear a uno que ese proceso infeccioso iba en curso pero sin un compromiso severo hasta ese momento ( ).

Preguntado: de acuerdo con su respuesta anterior, informe al despacho que si es posible que se pueda presentar un cambio desfavorable en la evolución de un paciente que se está manejando con antibiótico, con el que se ha estado respondiendo satisfactoriamente. Contestó: lo primero que habría que analizar es qué tipo de cambio presenta el paciente, por lo que puedo ver la historia clínica, la paciente presenta una emesis importante que la broncoaspiró y durante el evento presenta un paro cardiorrespiratorio, en este caso puntual el cambio que presenta la paciente es un cambio súbito como lo es una emesis e igualmente inesperado no es atribuible a mi manera de ver al manejo que se le está haciendo y no es claro además en la historia porque lo presentó. Preguntado: infórmele al despacho qué posibilidad hay de que un paciente tratado en la unidad de cuidados intermedios presente una súbita emesis y broncoaspiración. Contestó: ese síntoma se puede presentar estando el paciente hospitalizado en cualquier sala de la institución y las consecuencias graves de este síntoma o sea de la emesis es la broncoaspiración, pero dejo claro que sí se puede presentar en cualquier área de la institución. Preguntado: de acuerdo con la nota de historia clínica correspondiente a la paciente María Farida Pérez y más concretamente con el diagnóstico al ingreso al Hospital San Jorge de Pereira, informe al despacho si el manejo con antibióticos era o no el adecuado.

Contestó: como describí en algún momento de esta declaración, la paciente tenía una infección secundaria a un procedimiento ginecológico y considero que la escogencia de los antibióticos en ese momento dependían del criterio ginecólogo y del grupo tratante. Preguntado: ha dicho usted que ante la aparición de síntomas respiratorios se dispuso la remisión de la paciente en la sala de intermedios, explique cuáles eran esos síntomas respiratorios y en qué fecha y hora reaparecieron.

Contestó: el día 29 de noviembre a las 6 de la mañana figura una nota donde se describe el término “presente dificultad respiratoria” sin otras especificaciones, en la valoración que yo realizo se describen estertores y crépitos bibasales y son los síntomas respiratorios a los que me refería, que consisten en que se oyen unos ruidos al examen físico pulmonar de la paciente con el fonendoscopio.

Preguntado: díganos a qué horas dispuso usted la remisión de la paciente a la sala de intermedios. Contestó: no hay hora en la nota y no la recuerdo ( ). Preguntado: obra en la historia clínica que la paciente fue remitida al tercer nivel donde usted labora del Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia como motivo de la remisión el estado clínico de la paciente y en la sección procedimientos realizados antes de la remisión describe RX de tórax “infiltrados alveolares difusos bilaterales” ese antecedente que determinaba.

Contestó: entiendo la pregunta fundamentalmente dirigida hacia la observación que el remitente hizo de la radiografía de tórax, es importante aclarar que los conceptos que se emiten sobre una radiografía de tórax pueden variar dependiendo del observador y está influenciada igualmente por las técnicas que se hayan utilizado para la toma de dicho estudio, porque por ejemplo en el folio 81 se observa una nota firmada por el doctor Fernando Orozco en donde describe rayos x de tórax: tomada en decúbito, no aprecio derrame ni infiltrado neumónico, por lo descrito se puede decir la técnica utilizada para tomar una radiografía de tórax es importante tratando de que se reúnan los criterios que no permitan confusiones o conceptos diferentes entre observadores cómo se está planteando en las dos notas descritas, no sé qué placa vio cada uno de los médicos, es decir, el de la remisión y el doctor Orozco son notas diferentes y podría uno pensar que incluso hubo mejoría de la paciente entre una radiografía y otra, o que definitivamente los conceptos están diferentes dado lo antedicho por las dificultades.

Preguntado: un signo de infiltrados alveolares difusos bilaterales, qué patología o cuadro clínico determina. Contestó: con base en la historia los infiltrados alveolares se pueden ver en radiografías mal tomadas (espiradas), y se pueden observar en múltiples patologías que conlleven a ocupar el espacio alveolar, ejemplo infecciones, disfunción cardíaca, tumores, etcétera, son muchas las patologías que podrían dar ese tipo de infiltrados y hay que analizarlas en el contexto de cada paciente, me llama la atención qué en los gases arteriales del 27 de noviembre de las 8:30 de la noche la paciente tenía un po2 de 77 con una saturación del 95% lo que deja claro que no tenía un trastorno de la oxigenación en ese momento que se debe evidenciar en las patologías alveolares en mención. Preguntado: qué diferencias en el servicio o atención ameritaron que usted dispusiera la remisión de la paciente a una sala de intermedios.

Contestó: la sala intermedios es un área de la institución son áreas en donde hay equipo de monitoreo cardiovascular, ácido básico, que me permiten estar vigilando la evolución de un paciente de una manera más objetiva, en iguales salas hay un personal médico y de enfermería entrenado en la identificación, en el manejo y en el estudio de cualquier evento agudo que presente un paciente, independientemente de su patología de base; en la sala observación en pisos no existe el recurso de estos equipos, ella estaba en una sala de ginecología entiendo, cuando uno observa una evolución de un paciente que hay algún cambio en su evolución o que hay algo no claro en su evolución yo prefiero trasladar los pacientes a la sala de intermedio.

Preguntado: ante la posibilidad de una emesis que produzcan broncoaspiración, cuáles son las medidas que se deben tomar para que no se presente la broncoaspiración o complicaciones mayores. Contestó: la situación con la emesis hay que analizarla desde el contexto de lo súbita o no súbita que se pueda presentar porque en los casos repetitivos se adoptan algunas medidas terapéuticas farmacológicas con el fin de prevenirlas, pero cuando es súbita como la palabra lo dice el algo que sucede simplemente y no da tiempo a prevenirlo, igualmente es importante ver si el paciente estaba acostado o si está dormido porque las consecuencias pueden ser peores en este tipo de pacientes porque terminan en procesos broncoaspirativos severos.

Preguntado: qué medidas se deben tomar o están al alcance para evitar que un paciente broncoaspire. Contestó: vuelvo e insisto en que lo agudo del evento puede determinar si se alcanza a realizar una medición preventiva para la broncoaspiración, de lo contrario es imprevisible quien vaya a tener emesis o no en determinado momento”. Sobre los anteriores testimonios vale la pena indicar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[64], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[65].

El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses-Dirección Regional Occidente-Seccional Risaralda-Unidad Básica Santa Rosa de Cabal, rindió informe técnico médico legal, a través del profesional José Fernando Serna Ríos[66], especialista en gineco-obstetricia, con fundamento en el cuestionario planteado por las partes, que fue posteriormente aclarado y complementado (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[67]: “1.

Descripción del procedimiento realizado a la Sra. María Farida Pérez Ramírez el 19 de noviembre de 2007 en el Hospital La Virginia. R. Se le realizó histerectomía abdominal, la cual consiste en que a través de una incisión abdominal se extirpa el útero o matriz. (…). 5. Correspondía ente el diagnóstico, los signos y síntomas y el tratamiento iniciado.

R. sí, las impresiones diagnósticas y el tratamiento iniciado son razonables. (…). 8. Correspondencia entre el diagnóstico y los signos y síntomas establecidos al reingreso del 25 de noviembre de 2007 y el tratamiento iniciado. R. sí, las impresiones diagnósticas se corresponden con los signos y síntomas, y el tratamiento iniciado es razonable.

(…). 11. Correspondencia entre el diagnóstico y los signos y síntomas establecidos al reingreso del 27 de noviembre de 2007 y el tratamiento iniciado. R. El tratamiento iniciado es razonable para el diagnóstico de “sepsis de origen pélvico”. 12. ¿una vez realizado el Dx de infección intestinal bacteriana, se debió iniciar antibiótico, para manejo de la infección? R. Se establece un diagnóstico de infección bacteriana se inicia manejo con antibiótico. 13.

¿con la persistencia de la diarrea, emesis, intolerancia a la vía oral y posoperatorio, debió manejarse tempranamente la paciente intrahospitalariamente, con LEV y monitoreo de electrolitos? R. sí, esa hubiese sido una conducta razonable teniendo en cuenta el nivel de atención de la institución. R. La respuesta hace referencia a la entidad a donde fue remitida la paciente el día 27-11-2007, con el cuadro ya descrito ósea al Hospital Universitario San Jorge de Pereira (…). 15. con la descripción de los hallazgos al examen y curación de la herida quirúrgica del médico de La Virginia, donde registran: NO PUS, debió al ingreso de la paciente al HUSJ, tomarse hemocultivos para descartar otro foco infeccioso, como la neumonía con cuya IDx la remitió dicho médico? R. En los protocolos allegados no se lee que la toma de hemocultivos esté contemplada en el ingreso de un paciente que tiene diagnóstico de neumonía. 16 ¿debió al ingreso de la paciente al HUSJ, tomarse electrolitos y función renal, dada la historia de diarrea y emesis? R. El protocolo establecido en el HUSJ, el cual fue adjuntado a su cuestionario, corresponde al área de pediatría. Sin embargo, extrapolando al manejo de enfermedad diarreica aguda en adultos, refiere que los electrolitos séricos se hacen necesarios tomarlos de rutina cuando: “la diarrea se acompaña de deshidratación severa, convulsiones, cambio del estado de conciencia, sed extrema”.

(…). En la nota se lee “hidratada”. (…). Al ingreso de la paciente en la ESE HUSJ la paciente no presentó convulsiones (…) no tenía alteración de su conciencia, (…) no manifestó sed extrema. (…). 29. ¿la reanimación tardía 5 a 10 minutos después del PCR, es de igual pronóstico que la temprana, o sea en el primer minuto? R. no, la reanimación cerebro-cario-pulmonar (rccp), entre más temprana, mejor pronóstico. 34.

¿De haber iniciado RCCP, mínimo básica desde el primer momento, posiblemente la paciente no hubieses fallecido? R. Es imposible en medicina, y menos como perito médico, predecir con absoluta certeza el resultado de un evento médico. (…). 37. ¿la persistencia de taquicardia, fiebre y polipnea desde el ingreso debieron alertar al personal médico del mal estado de la paciente y la poca respuesta al manejo antibiótico? R. la interpretación de los signos referidos son del criterio clínico del médico, en el contexto del momento de la valoración, y el manejo del paciente lo define el médico de acuerdo a las circunstancias de tiempo, modo y lugar (…).

Por el Ministerio Público: (…). 2. Cuál fue la causa determinante para el fallecimiento de la paciente. ¿Concurrió a la misma una falta o inadecuada atención médica? Explicar. R. La causa determinante en el fallecimiento de la paciente fue la ocurrencia de una sepsis de origen pélvico (una infección que se origina en la cavidad pélvica y posteriormente se generaliza causando una falla multiorgánica).

(…). Por la llamada en garantía La Previsora S.A. 1. Qué posibilidades hay de que un paciente tratado en unidad de cuidados intermedios presente súbita emesis y broncoaspiración. R. Es posible en cualquier servicio. (…). 3. Es posible que se pueda presentar un cambio desfavorable en la evolución de un paciente cuando se está manejando con un esquema antibiótico con el que ha estado respondiendo satisfactoriamente.

R. Es posible. 4. De acuerdo a la evolución de la paciente y su diagnóstico de ingreso, el manejo de antibióticos que estaba recibiendo era el adecuado R. El manejo de una sepsis de origen pélvica con clindamicina + gentamicina, al ingreso en una institución de salud es razonable. 1.7. El daño Quedó acreditado que la señora María Farida Pérez falleció el 29 de noviembre de 2007 en el Hospital San Jorge con la copia auténtica del registro civil de defunción, lo que, de conformidad con las circunstancias alegadas en la demanda puede considerarse un daño antijurídico, cuya imputación será analizada a continuación. 1.8.

Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[68], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

El caso concreto Para la Sala quedó demostrado que la señora María Farida Pérez Ramírez fue intervenida quirúrgicamente de una histerectomía abdominal total el 19 de noviembre de 2007, en la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo, sin complicaciones. El 24 de noviembre siguiente, la paciente presentó vómito y diarrea, razón por la cual acudió a la E.S.E. Hospital Santa Mónica, donde fue tratada y enviada a casa.

Horas más tarde, la señora Pérez Ramírez regresó al centro asistencial por persistencia de los síntomas, oportunidad en la cual se le ordenó un examen coprológico y medicamentos asociados a la patología confirmada hasta ese momento, de acuerdo con la sintomatología presentada. En ese sentido, si bien se ofreció una impresión diagnóstica de posible gastroenteritis de origen infeccioso, esta no fue confirmada, a la espera del resultado del análisis que nunca se allegó, entre otras cosas, porque la paciente no regresó al centro asistencial.

El 25 de noviembre, la señora María Pérez se acercó al hospital donde fue intervenida. Allí se le diagnosticó diarrea y gastroenteritis de posible origen infeccioso, por lo cual se ordenó nuevamente examen coprológico. Al día siguiente, la paciente se realizó el análisis y, si bien no se advierte ninguna referencia al resultado en la historia clínica, sí resulta claro que se le trató la infección con antibióticos cuando la señora María Pérez volvió a consultar por urgencias, el 27 de noviembre de 2007.

Al respecto, en la historia cínica de urgencias de 27 de noviembre se describió el tratamiento brindado a la paciente, que comprendió “Ampicilina/Sulbactam”. Sobre este medicamento, la literatura médica estima que “la combinación de la inyección de ampicilina y sulbactam se utiliza para tratar ciertas infecciones ocasionadas por bacterias, incluso las infecciones de la piel, de los órganos reproductivos de la mujer y del abdomen (área del estómago).

La ampicilina se encuentra en una clase de medicamentos llamados antibióticos, similares a las penicilinas. Su acción consiste en detener el crecimiento de las bacterias. El sulbactam pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de betalactamasa. Funciona al prevenir que las bacterias destruyan la ampicilina”[71]. Este hecho desvirtúa el planteamiento de la parte recurrente, relacionado con la falta de tratamiento a la afección infecciosa que padecía la paciente, una vez fue detectada con el resultado del examen coprológico.

Seguidamente, se dispuso el traslado a la ciudad de Pereira, a fin de obtener un tratamiento adecuado para las lesiones presentadas. De ello se extrae que la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo no contaba con personal especializado en las distintas ramas de la medicina y explica la actuación de los galenos de remitir a otro centro hospitalario, con mejores herramientas y personal idóneo para solventar la situación. En ese sentido, advierte la Sala que el personal médico del hospital valoró a la paciente, ordenó y tomó los exámenes que estimó conducentes y necesarios en ese momento, y remitió a un escenario donde le pudieran practicar los tratamientos requeridos, de acuerdo con su condición. Así las cosas, una vez cumplió con su carga obligacional, dispuso el traslado hacia la ciudad de Pereira, en donde sería el Hospital Universitario San Jorge el encargado de la prestación del servicio.

Sobre ello, el Decreto 2759 de 1991, por medio del cual se organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia, define este régimen como “el conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia”.

Esta norma es de obligatorio cumplimiento para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5, numeral 1, literales a), b) y c) de la Ley 10 de 1990, y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas dentro del proceso de integración funcional.

En ese sentido, el parágrafo segundo de artículo 2 establece: “PARÁGRAFO 2º. Se entiende por Referencia, el envío de usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de las unidades prestatarias de servicios de salud, a otras instituciones de salud para atención o complementación diagnóstica, que de acuerdo con el grado de complejidad den respuesta a las necesidades de salud.

“Se entiende por Contrarreferencia, la respuesta que las unidades prestatarias de servicios de salud receptoras de la referencia, dan al organismo o a la unidad familiar. La respuesta puede ser la contrarremisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica”.

Visto lo anterior, la entidad remitente, en este caso la E.S.E Hospital San Pedro y San Pablo, en aplicación de dicha regulación, comunicó al Centro regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres[72], la necesidad del traslado, a fin de coordinar la atención en un centro de mayo nivel, que correspondió al Hospital San Jorge, como se evidencia en el documento de remisión de pacientes.

Se desprende que la entidad referente recibió un número de notificación del CRUED (42090) y se confirmó el hospital receptor[73]. Además, consta que la paciente llegó al CRUED a las 11:20 horas. En este punto es importante señalar que la paciente ingresó a la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo a las 7:55 a.m., y que el tiempo que tomó la valoración y la realización de los exámenes incidieron en el lapso en que se remitió a la entidad de mayor nivel.

De la atención médica prestada por las entidades hospitalarias mencionadas hasta ahora, consta que cada una atendió a la señora María Farida Pérez Ramírez de forma inmediata a su arribo a cada institución y dispuso de todos los mecanismos a su alcance para atender sus necesidades vitales, prestación en la que no se advierte falencia o deficiencia que pueda comprometer la responsabilidad de las demandadas.

Posteriormente, a su llegada a la ciudad de Pereira, la paciente fue valorada y tratada, de acuerdo con su sintomatología, revisada por especialistas, que consideraron en un primer momento que no era necesario el traslado a la Unidad de Cuidados Intermedios, en tanto la evolución era satisfactoria con tendencia a la mejoría. Según la literatura médica, se recomienda el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos cuando[74]: Paciente con diagnóstico de: Sepsis grave[75] con lactato ˃4 mmol/L. Sepsis grave de alto riesgo.

Choque séptico[76]. En paciente con calificación de la escala APACHE II ˃15 y ˂30, de acuerdo a la valoración del médico especialista adscrito a la UTI. Criterios de ingreso a UTI por disfunción aguda de órganos: Necesidad de fármacos vasoactivos (choque séptico). Hipoxemia grave (…) o necesidad de ventilación mecánica. Recuento plaquetario ˂100.000/mm3, Creatinina sérica ˃2 mg/dL o diuresis ˂0.5mL/Kg/hora más de dos horas, Bilirrubina total ˃2 mg/dL, Glasgow ˂15” En ese sentido, los síntomas de la paciente no tenían estas características.

Se reitera el dicho del médico internista que valoró a la paciente el día 28 de noviembre, que da cuenta de las condiciones en las que encontró a la paciente y que hasta ese momento no requería soporte adicional, por cuidados intermedios: “Preguntado: infórmele al despacho si para el momento que usted valora a la paciente las condiciones clínicas de la misma sugerían que debía ser tratada en una unidad de cuidados intermedios.

Para el momento en que yo hice la valoración podía estar en el servicio de ginecología en que se encontraba con su manejo antibiótico y con las recomendaciones que yo hice en la nota de ese día”. En esa misma lógica, el segundo médico internista que vio a la paciente, el 29 de noviembre de 2007, en su testimonio manifestó que los exámenes practicados permitían inferir el progreso y no prever una complicación como la que se presentó: “Preguntado: de acuerdo con lo que observó usted en la paciente en la fecha indicada, cuál era el tratamiento con miras a la recuperación de la salud de la misma y cuál era el pronóstico de su enfermedad.

Contestó: la conducta médica a seguir era trasladar la paciente a una sala donde se pudiera observar, monitorear, realizarle estudios complementarios a los ya previos y con base en este poder aclarar que estaba sucediendo desde el punto de vista evolutivo y así poder tomar una decisión terapéutica, si a las conclusiones que uno llegase lo indicaba.

No se trata de que se haya negado el acceso a la unidad de cuidados intermedios, como pretende hacerlo ver el accionante, sino que, de acuerdo con el criterio médico, no era necesario, pues la evolución de la paciente tendía a mejorar y no había ningún elemento adicional que permitiera inferir la necesidad del traslado. Si bien se hizo referencia a la disponibilidad de camas el 27 de noviembre, esa decisión se dejó en manos del especialista, quien no estimó necesaria esa actuación en un primer momento.

Consta que la paciente fue manejada con los antibióticos gentamicina y clindamicina, de acuerdo con las recomendaciones médicas establecidas al efecto[77]: “Escoger adecuadamente el antibiótico que se va a utilizar en una paciente con sepsis mejora notablemente el pronóstico y sus resultados (17), por lo que se recomienda iniciar con antibiótico de amplio espectro como, por ejemplo, piperacilina tazobactam, 4,5 gramos IV cada 6 horas o meropenem, 1 a 2 gramos cada 8 horas (1,3).

En caso de no disponer de los antibióticos anteriores, se puede usar el antibiótico de mayor espectro que posea la institución, como, por ejemplo: clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más gentamicina 240 mg IV día (1,3)”. En ese sentido, “se considera que la terapia antimicrobiana combinada debe administrarse en promedio de 7 a 10 días; si la respuesta clínica no es favorable, no se logra controlar el foco de infección o la paciente cursa con neutropenia, se deberá revalorar el tiempo y tipo de tratamiento antimicrobiana”[78].

Así las cosas, a la paciente se le inició un tratamiento para la infección que mostraba una evolución positiva; sin embargo, el 29 de noviembre de 2007, la paciente fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos, donde presentó paro cardio respiratorio y fue atendida con maniobras de reanimación. Al respecto consta que, una vez que se presentó el episodio se solicitaron los equipos de U.C.I y se realizaron maniobras de reanimación a las que respondió; aunque se presentó un segundo paro cardiorrespiratorio que la paciente no resistió y le produjo la muerte.

Vale la pena destacar que los testimonios de los galenos especialistas son uniformes en afirmar que la paciente se encontraba estable, con un proceso de evolución favorable y, de manera súbita, el 29 de noviembre empeoró, momento en el cual resultó oportuno el manejo por cuidados intensivos, pero que infortunadamente aconteció la muerte. El dictamen médico legal también permite aseverar que las entidades hospitalarias actuaron de manera razonable en cada uno de los momentos de atención de la paciente, al tiempo que en él se manifestó que el episodio de emesis y broncoaspiración podía suceder en cualquier servicio.

De lo señalado se extrae que se dio tratamiento a la paciente de acuerdo con su cuadro clínico y su respuesta. En ese sentido, fue valorada en varias ocasiones por diversos especialistas, se comprobó el difícil manejo, se ordenaron exámenes, hasta que finalmente se presentó un episodio que escapó del dominio de los profesionales. Los galenos de la medicina que atendieron a la paciente en la ciudad de Pereira emplearon todas las herramientas y recursos a su alcance para mejorar la salud de la paciente, pese al resultado desfavorable ya conocido.

Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado[79]: “En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente[80]”.

Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud de la paciente.

Así, contrario a lo afirmado por el apelante, sí se acreditó la acción diligente en la prestación del servicio médico a cargo de los entes públicos demandados, que le proporcionó a la víctima un tratamiento apropiado y que no aparece desvirtuado probatoriamente. En ese orden de ideas, la Sala considera que la atención médica y hospitalaria suministrada fue diligente y oportuna, de acuerdo con los protocolos médicos aplicables al caso particular, razón por la cual no puede afirmarse que las demandadas hayan incurrido en una falla en el servicio, pues, se reitera, el deceso del paciente fue producto de una circunstancia imprevisible y no de negligencia o descuido del personal médico involucrado.

Así las cosas, deberá ser confirmada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Risaralda, el 19 de mayo de 2017, por medio de la cual se negaron las pretensiones de la demanda. 2. Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, F A L L A:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia apelada, proferida el 19 de mayo de 2017, por el Tribunal Administrativo de Risaralda, Sala Tercera de Decisión, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: Sin condena en costas TERCERO: Ejecutoriada esta providencia devuélvase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador. ----------------------- [1] Fls. 2 a 12 del cuaderno 1. [2] Fls. 15 a 16 del cuaderno 1. [3] Fls. 16 reverso, 27 a 29, 30, 35 a 37 del cuaderno 1. [4] Fls. 39 a 54 del cuaderno 1. [5] Fls. 78 a 92 del cuaderno 1. [6] Fls. 120 a 126 del cuaderno 1. [7] Fls. 55 a 56 del cuaderno 1. [8] Fls. 106 a 108 del cuaderno 1. [9] Fls. 135 a 136 del cuaderno 1. [10] Fls. 141 a 150 del cuaderno 1. [11] Fls. 153 a 167 del cuaderno 1. [12] Fls. 196 a 199 del cuaderno 1. [13] Fls. 345 a 346 del cuaderno 1. [14] Fls. 347 a 350 del cuaderno 1. [15] Fls. 351 a 353 del cuaderno 1. [16] Fls. 354 a 355 del cuaderno 1. [17] Fls. 356 a 366 del cuaderno 1. [18] Fls. 367 a 371 del cuaderno 1. [19] Fls. 372 a 399 del cuaderno 1. [20] Fls. 401 a 419 del cuaderno del Consejo de Estado. [21] Fls. 421 a 433 del cuaderno del Consejo de Estado. [22] Fl. 435 del cuaderno del Consejo de Estado. [23] Fl. 439 del cuaderno del Consejo de Estado.

El expediente ingresó a la Corporación el 27 de julio de 2017 y subió al despacho para su admisión el 10 de agosto del mismo año. [24] Fl. 441 del cuaderno del Consejo de Estado. [25] Fls. 442 a 444 de cuaderno del Consejo de Estado. [26] A la fecha de presentación de la demanda -10 de noviembre de 2008- 500 s.m.l.m.v. equivalían a $230’750.000 y por concepto de daño moral y daño a la vida relación se solicitó el equivalente a 1.000 s.m.l.m.v. para la sucesión de la víctima directa del daño y del señor Joaquín Emilio Morales, respectivamente. [27] De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. [28] Registro civil de defunción obrante a folio 6 del cuaderno 2 de pruebas. [29] Fls. 3, 4 y 5 del cuaderno 2 de pruebas. [30] Fls. 16, 18 del cuaderno 2 de pruebas. [31] Fls. 21, 32, 35, 36, 38, 44, 118 del cuaderno 2 de pruebas. [32] Esta operación consiste en la extirpación del útero, trompas de Falopio o los ovarios. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000275.htm, consultado el 5 de junio de 2020, a las 8:20 a.m. [33] Fl. 17 del cuaderno 2 de pruebas. [34] Fl. 19, 29, 46 del cuaderno 2 de pruebas. [35] Fl. 20 del cuaderno 2 de pruebas. [36] Fl. 7 del cuaderno 2 de pruebas. [37] Fl. 8 reverso del cuaderno 2 de pruebas. [38] Fl. 7 reverso del cuaderno 2 de pruebas. [39] Fl. 9 del cuaderno 2 de pruebas. [40] Fl. 10 del cuaderno 2 de pruebas. [41] Fl. 48 del cuaderno 2 de pruebas. [42] Fl. 49 del cuaderno 2 de pruebas. [43] Fl. 11, 50 del cuaderno 2 de pruebas. [44] Fl. 14 del cuaderno 2 de pruebas. [45] Fl. 54 del cuaderno 2 de pruebas. [46] Fl. 31 del cuaderno 2 de pruebas. [47] Fl. 79 del cuaderno 2. [48] Fls. 63 a 64 del cuaderno 2 de pruebas. [49] Fls. 63 del cuaderno 2 de pruebas. [50] Fl. 80 del cuaderno 2 de pruebas. [51] Fl. 80 reverso del cuaderno 2 de pruebas. [52] Fls. 131 a 133 del cuaderno 2 de pruebas. [53] Fl. 68 del cuaderno 2 de pruebas. [54] Fl. 69 del cuaderno 2 de pruebas. [55] Fl. 82 reverso del cuaderno 2 de pruebas. [56] Fl. 82 reverso del cuaderno 2 de pruebas. [57] Fl. 83 del cuaderno 2 de pruebas [58] Fl. 83 reverso del cuaderno 2 de pruebas. [59] Fl. 84 del cuaderno 2 de pruebas. [60] Fls. 58 a 59 del cuaderno 2 de pruebas. [61] Fls 196 a 197 del cuaderno 2.1 de pruebas [62] Fls. 204 a 207 del cuaderno 2.1 de pruebas [63] Fls. 208 a 212 del cuaderno 2.1 de pruebas. [64] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [65] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [66] Vale la pena destacar que el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses había presentado inicialmente dictamen pericial elaborado por el doctor Olmes Arias Montoya, médico cirujano; no obstante, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge y la Previsora S.A. objetaron por error grave el dictamen, toda vez que no fue realizado por un especialista en la materia médica que aquí se requería. Por ello, el Tribunal Administrativo de Risaralda, a través de providencia de 24 de septiembre de 2012, obrante a folios 289 a 290, decidió ordenar nuevamente la prueba, para que un especialista en ginecología y/o medicina interna resolviera el cuestionario planteado por las partes. [67] Fls. 340 a 347, 372 a 374 del cuaderno 2.1 de pruebas. [68] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [69] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [70] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001-23-31-000- 2000-09610-01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio. [71] https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a693021-es.html, consultado el 5 de junio de 2020, a las 8:59 a.m. [72] artículo 54 de la Ley 715 de 2001: “El servicio de salud a nivel territorial, deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la. oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización. de la infraestructura que la soporta ( ).

La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de. referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud”. [73] Fl 31 del cuaderno 2 de pruebas. [74] http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/272_GPC_Diagno stico_tratamiento_de_SEPSIS_PUERPERAL/RER_SEPSIS_PUERPERAL.pdf, consultado el 2 de julio de 2020, a las 10:40 p.m. Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, Evidencias y recomendaciones, Catálogo maestro de guías de práctica médica IMSS-272-10.

Gobierno Federal de México. [75] “Infección asociada a disfunción orgánica y/o hipotensión arterial definida como presión arterial sistólica Â[76]90mm Hg o tensión arterial media Â[77]65mm Hg o disminución Ã[78]40 mm Hg de la presión arterial sistólica de base para la edad. La hipotensión ˂90mm Hg o tensión arterial media ˂65mm Hg o disminución ˃40 mm Hg de la presión arterial sistólica de base para la edad.

La hipotensión arterial se resuelve con expansión de volumen”,http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad- Sepsis_baja.pdf, consultado el 2 de julio de 2020, a las 10:40 p.m. [79] “sepsis grave que cursa con hipotensión arterial refractaria a la terapia hídrica que necesita el uso de soporte inotrópico-vasopresor para lograr metas terapéuticas”, http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad- Sepsis_baja.pdf, consultado el 2 de julio de 2020, a las 10:40 p.m. [80] http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad- Sepsis_baja.pdf, consultado el 2 de julio de 2020 a las 10:41 p.m. [81] http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/272_GPC_Diagno stico_tratamiento_de_SEPSIS_PUERPERAL/RER_SEPSIS_PUERPERAL.pdf, consultado el 2 de julio de 2020, a las 10:40 p.m. Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, Evidencias y recomendaciones, Catálogo maestro de guías de práctica médica IMSS-272-10.

Gobierno Federal de México. [82] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 6 de diciembre de 2017, exp 43847. [83] [49] “Ver, entre otras, la sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728”.