19001-23-31-000-2010-00431-02 — Consejo de Estado

19001-23-31-000-2010-00431-02Consejo de Estado · SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN ASentencia2020-07-03

Ponente: Marta Nubia Velásquez Rico

Actor: Diana Isabel Bolaños Sarria Y Otros·Demandado: E.S.E. Hospital Susana López De Valencia

De qué trata

Síntesis: [L]a Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene a su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que, en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998, exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la magistrada conductora del presente proceso. No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales para su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. En el presente caso se tiene que el objeto del debate se relaciona con la supuesta falla en la prestación del servicio médico, tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en muchas ocasiones, asunto sobre el que ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, por lo que, con fundamento en el artículo 16 de la mencionada Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver el presente asunto de manera anticipada.NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, del 22 de febrero de 2017, Radicación número: 25000 - 23-26-000-2009-00395-01 (45733) y Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, del 8 de febrero de 2017, Radicación número: 66001-23-31-002-2009-00149-01(45669)MÉDICO / CONCEPTO MÉDICO / CONCEPTO DEL MÉDICO TRATANTE / PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA POR EL JUEZ / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS EN SEGUNDA INSTANCIA / HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADAAl verificar en la literatura médica y científica a qué se refiere el documento cuando hace mención a que la monitoría debe hacerse cada 30 minutos durante la fase activa, (…) la Sala pudo establecer que se trata de una clasificación científica [historia clínica] para evaluar la calidad de la evidencia. El análisis de la validez de los hallazgos en virtud de la calidad metodológica de las investigaciones que los soportan garantiza, por una parte, un acercamiento a la veracidad científica y, por otra, que esta verdad pueda traducirse en recomendaciones que, a partir de la valoración crítica de los estudios, permitan aplicarlas a la problemática clínica o evento de interés particular. Como niveles de evidencia se entienden la herramientas, instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma tal que, con base en su utilización, se puedan emitir juicios de recomendación, en este caso en particular se trata de un nivel 3 (…) Los grados de recomendación son una forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias, según el rigor científico de cada tipo de diseño, en este caso (…) la Sala entiende que, si bien se trata de recomendaciones con base científica, con una moderada o alta probabilidad de producir una consecuencia, lo cierto es que no se establece como una obligación, que no permita una actuación diferente a la allí recomendada y que esta traiga como consecuencia efectos dañinos en la madre o a su bebé, como lo explican los médicos que a continuación atendieron el parto. (…)NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, Exp. 36932.REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / JUEZ / ALCANCE DE LAS FACULTADES DEL JUEZ / ATRIBUCIONES DEL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ ADMINISTRATIVO / FUNCIÓN INTERPRETATIVA DEL JUEZ / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / RECIÉN NACIDO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD OBJETIVALa Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados en el proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria. No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que el acto obstétrico tiene una dinámica propia dentro del tratamiento que le ha dispensado esta Sala; así ha sido expuesto: (…) De suerte que, frente al acto obstétrico, en algún momento se acudió el régimen objetivo; sin embargo, posteriormente se varió esa tesis y no es a la luz del primero que se analizará la imputación en un caso como el que se estudia, sino uno subjetivo, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Exp: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 17037, C.P. Hernán Andrade Rincón., sentencia del 10 de febrero de 2000, Exp: 11.878, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia 7 de diciembre de 2004, Exp: 14.767, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 17 de marzo de 2010, Exp. 17.512. C.P. Mauricio Fajardo Gómez. Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006. Exp: 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.PRUEBA / TESTIMONIO / CLASES DE TESTIMONIO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALOR PROBATORIO DEL TESTIMONIO / VALIDEZ DEL TESTIMONIO / INEFICACIA DEL TESTIMONIO / VALORACIÓN DEL TESTIMONIO / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA / ADMISIÓN DE LA PRUEBA / ADMISIÓN DE LOS MEDIOS DE PRUEBA / VALORACIÓN DE LA PRUEBA / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA TESTIMONIAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICASi bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas , el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica. En relación con lo expuesto en las declaraciones del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica y la literatura médica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención recibida por la señora (…) y su bebé. Adicionalmente, las declaraciones coinciden con las explicaciones brindadas en los dos dictámenes periciales practicados y no fueron tachadas por la parte actora ni aparecen desvirtuadas con algún otro medio probatorio allegado al expediente.NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, consejero ponente: Hernán Andrade Rincón, Exp. 36932.MÉDICO / CONCEPTO MÉDICO / CONCEPTO DEL MÉDICO TRATANTE / PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA POR EL JUEZ / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS EN SEGUNDA INSTANCIA / HISTORIA CLÍNICA / CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / DOCUMENTACIÓN CLÍNICA / DERECHO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / LEX ARTIS / IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / INCONSISTENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICASi bien de la guía aportada por la parte actora con la demanda y lo dicho por una de las peritos se desprende que la frecuencia cardíaca del menor debe tomarse cada media hora, lo cierto es que siempre se refieren a esta actuación como una sugerencia o recomendación, no a un mandato, dado que esta medición dependerá de la forma en la que se esté desarrollando el parto que, para el caso en concreto, trascurría de forma normal. (…) Es así como este documento [ Historia Clínica], en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo. (…) El literal a) del artículo 1 de la Resolución Nº 1995 de 1999, proferida por el Ministerio de Salud, reglamentó el manejo de las historias clínicas e introdujo una definición más precisa, al establecer que era un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, en el cual, además de su estado de salud, se deben consignar todos los actos médicos y procedimientos que se le realicen no solo por los galenos, sino también por el equipo paramédico que interviene en la prestación del servicio. (…) la historia clínica contiene no solo la descripción del estado de salud de quien consulta o es atendido, sino que también refleja la secuencia de los procedimientos que se realizan, tanto por el médico tratante como por el equipo de salud (enfermeras y auxiliares). De allí que en la historia clínica se reflejen los actos médicos (diagnóstico y tratamiento), la evolución del paciente, la atención paramédica (actos paramédicos) e inclusive los actos extra médicos o de hotelería hospitalaria. Determina la misma resolución que la historia clínica debe ser diligenciada de forma clara, legible, no puede contener tachones, enmendaduras o intercalaciones, tampoco puede presentar espacios en blanco ni utilizar siglas. Además, cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma de su autor. Al revisar la historia clínica de la señora (…) se observa que en su mayoría fue diligenciada con uso de un computador; no obstante, algunas anotaciones aparecen realizadas a mano por el personal médico, situación que, si bien no es la ideal, tampoco puede ser catalogada por la Sala como una enmendadura o tachadura; por el contrario, ante la implementación del sistema que se estaba llevando a cabo en la institución, como lo indicaron sus empleados, no se ingresaron datos relevantes en el sistema, los que debieron ser complementados de forma manual una vez se imprimió y que coinciden con las demás anotaciones de la historia clínica. Sostener que esta información se inventó y que por eso fue diligenciada con posterioridad, sería presumir la mala fe del personal que atendió el parto, lo cual no es procedente y, por el contrario, requería prueba de la parte actora, lo cual no ocurrióNOTA DE RELATORÍA: Ver Sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C., sentencia del 7 de febrero de 2011, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Exp. 34387.

PROCESO ADMINISTRATIVO / TURNO PARA FALLO DE PROVIDENCIA / PRELACIÓN DE FALLO / ALTERACIÓN DEL TURNO PARA FALLO DE PROVIDENCIA / CAUSALES DE ALTERACIÓN DEL TURNO PARA FALLO DE PROVIDENCIA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA [L]a Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene a su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que, en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998, exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la magistrada conductora del presente proceso.

No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales para su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. En el presente caso se tiene que el objeto del debate se relaciona con la supuesta falla en la prestación del servicio médico, tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en muchas ocasiones, asunto sobre el que ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, por lo que, con fundamento en el artículo 16 de la mencionada Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver el presente asunto de manera anticipada.

FUENTE FORMAL: LEY 1285 DE 2009 – ARTÍCULO 16 / LEY 446 DE 1998 – ARTÍCULO 18 NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, del 22 de febrero de 2017, Radicación número: 25000-23-26-000-2009-00395-01 (45733) y Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, del 8 de febrero de 2017, Radicación número: 66001-23-31-002- 2009-00149-01(45669) MÉDICO / CONCEPTO MÉDICO / CONCEPTO DEL MÉDICO TRATANTE / PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA POR EL JUEZ / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS EN SEGUNDA INSTANCIA / HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA Al verificar en la literatura médica y científica a qué se refiere el documento cuando hace mención a que la monitoría debe hacerse cada 30 minutos durante la fase activa, (…) la Sala pudo establecer que se trata de una clasificación científica [historia clínica] para evaluar la calidad de la evidencia. El análisis de la validez de los hallazgos en virtud de la calidad metodológica de las investigaciones que los soportan garantiza, por una parte, un acercamiento a la veracidad científica y, por otra, que esta verdad pueda traducirse en recomendaciones que, a partir de la valoración crítica de los estudios, permitan aplicarlas a la problemática clínica o evento de interés particular.

Como niveles de evidencia se entienden la herramientas, instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la evidencia disponible, de forma tal que, con base en su utilización, se puedan emitir juicios de recomendación, en este caso en particular se trata de un nivel 3 (…) Los grados de recomendación son una forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias, según el rigor científico de cada tipo de diseño, en este caso (…) la Sala entiende que, si bien se trata de recomendaciones con base científica, con una moderada o alta probabilidad de producir una consecuencia, lo cierto es que no se establece como una obligación, que no permita una actuación diferente a la allí recomendada y que esta traiga como consecuencia efectos dañinos en la madre o a su bebé, como lo explican los médicos que a continuación atendieron el parto.

(…) NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, Exp. 36932. REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / JUEZ / ALCANCE DE LAS FACULTADES DEL JUEZ / ATRIBUCIONES DEL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ ADMINISTRATIVO / FUNCIÓN INTERPRETATIVA DEL JUEZ / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / RECIÉN NACIDO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD OBJETIVA La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados en el proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que el acto obstétrico tiene una dinámica propia dentro del tratamiento que le ha dispensado esta Sala; así ha sido expuesto: (…) De suerte que, frente al acto obstétrico, en algún momento se acudió el régimen objetivo; sin embargo, posteriormente se varió esa tesis y no es a la luz del primero que se analizará la imputación en un caso como el que se estudia, sino uno subjetivo, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Exp: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 17037, C.P. Hernán Andrade Rincón., sentencia del 10 de febrero de 2000, Exp: 11.878, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia 7 de diciembre de 2004, Exp: 14.767, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo.

Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 17 de marzo de 2010, Exp. 17.512. C.P. Mauricio Fajardo Gómez. Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006. Exp: 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. PRUEBA / TESTIMONIO / CLASES DE TESTIMONIO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALOR PROBATORIO DEL TESTIMONIO / VALIDEZ DEL TESTIMONIO / INEFICACIA DEL TESTIMONIO / VALORACIÓN DEL TESTIMONIO / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA / ADMISIÓN DE LA PRUEBA / ADMISIÓN DE LOS MEDIOS DE PRUEBA / VALORACIÓN DE LA PRUEBA / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA TESTIMONIAL / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA Si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.

En relación con lo expuesto en las declaraciones del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica y la literatura médica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención recibida por la señora (…) y su bebé. Adicionalmente, las declaraciones coinciden con las explicaciones brindadas en los dos dictámenes periciales practicados y no fueron tachadas por la parte actora ni aparecen desvirtuadas con algún otro medio probatorio allegado al expediente.

NOTA DE RELATORÍA: Ver jurisprudencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, consejero ponente: Hernán Andrade Rincón, Exp. 36932. MÉDICO / CONCEPTO MÉDICO / CONCEPTO DEL MÉDICO TRATANTE / PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA / ANÁLISIS DE LA PRUEBA POR EL JUEZ / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS EN SEGUNDA INSTANCIA / HISTORIA CLÍNICA / CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / DOCUMENTACIÓN CLÍNICA / DERECHO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / LEX ARTIS / IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / INCONSISTENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA Si bien de la guía aportada por la parte actora con la demanda y lo dicho por una de las peritos se desprende que la frecuencia cardíaca del menor debe tomarse cada media hora, lo cierto es que siempre se refieren a esta actuación como una sugerencia o recomendación, no a un mandato, dado que esta medición dependerá de la forma en la que se esté desarrollando el parto que, para el caso en concreto, trascurría de forma normal.

(…) Es así como este documento [ Historia Clínica], en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo.

(…) El literal a) del artículo 1 de la Resolución Nº 1995 de 1999, proferida por el Ministerio de Salud, reglamentó el manejo de las historias clínicas e introdujo una definición más precisa, al establecer que era un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, en el cual, además de su estado de salud, se deben consignar todos los actos médicos y procedimientos que se le realicen no solo por los galenos, sino también por el equipo paramédico que interviene en la prestación del servicio.

(…) la historia clínica contiene no solo la descripción del estado de salud de quien consulta o es atendido, sino que también refleja la secuencia de los procedimientos que se realizan, tanto por el médico tratante como por el equipo de salud (enfermeras y auxiliares). De allí que en la historia clínica se reflejen los actos médicos (diagnóstico y tratamiento), la evolución del paciente, la atención paramédica (actos paramédicos) e inclusive los actos extra médicos o de hotelería hospitalaria.

Determina la misma resolución que la historia clínica debe ser diligenciada de forma clara, legible, no puede contener tachones, enmendaduras o intercalaciones, tampoco puede presentar espacios en blanco ni utilizar siglas. Además, cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma de su autor.

Al revisar la historia clínica de la señora (…) se observa que en su mayoría fue diligenciada con uso de un computador; no obstante, algunas anotaciones aparecen realizadas a mano por el personal médico, situación que, si bien no es la ideal, tampoco puede ser catalogada por la Sala como una enmendadura o tachadura; por el contrario, ante la implementación del sistema que se estaba llevando a cabo en la institución, como lo indicaron sus empleados, no se ingresaron datos relevantes en el sistema, los que debieron ser complementados de forma manual una vez se imprimió y que coinciden con las demás anotaciones de la historia clínica.

Sostener que esta información se inventó y que por eso fue diligenciada con posterioridad, sería presumir la mala fe del personal que atendió el parto, lo cual no es procedente y, por el contrario, requería prueba de la parte actora, lo cual no ocurrió NOTA DE RELATORÍA: Ver Sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C., sentencia del 7 de febrero de 2011, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa.

Exp. 34387. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., Tres (03) de julio de dos mil veinte (2020) Radicación número: 19001-23-31-000-2010-00431-02(59559) Actor: DIANA ISABEL BOLAÑOS SARRIA Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – Daño derivado de error en el diagnóstico y mala praxis / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE SALUD - ACTO OBSTÉTRICO – Es obligación de la parte actora acreditar la falla en la prestación del servicio médico, el daño y la relación de causalidad / HISTORIA CLÍNICA – Concepto y alcance de su contenido Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por la E.S.E. Hospital Susana López de Valencia contra la sentencia del 19 de enero de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo del Cauca, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “PRIMERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable al Hospital Susana López de Valencia E.S.E., por los perjuicios causados a la parte actora con ocasión del fallecimiento del niño Sebastián Ibarra Bolaños.

“A favor del señor Mauricio Ibarra Muñoz y del menor Gabriel Ibarra Chicangana, la suma equivalente a cuarenta (40) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. “TERCERO: negar las demás pretensiones de la demanda. “CUARTO: sin costas por no haberse acreditado su causación. “QUINTO: archívese si no fuere apelado”[1]. I. SÍNTESIS DEL CASO La señora Diana Isabel Bolaños Sarria ingresó el 9 de abril de 2010 al Hospital Susana López de Valencia con contracciones, como consecuencia de su embarazo; sin embargo, fue devuelta a su casa porque todavía no se encontraba en trabajo de parto.

La paciente reingresó por urgencias del Hospital Susana López de Valencia en horas de la tarde, porque presentó nuevos síntomas, por los cuales se ordenó su hospitalización con diagnóstico de embarazo normal y la orden de vigilar la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. Se alega en la demanda que la paciente no fue monitoreada según las indicaciones dadas a su ingreso, ante la falta de personal médico, motivo por el cual su hijo nació por parto espontáneo, con ayuda instrumental, porque el personal detectó muy tarde que el bebé no tenía frecuencia cardíaca, ocasionándole sufrimiento fetal agudo, lo que ocasionó su muerte 10 días después; sin embargo, se alega en la demanda que el personal médico alteró la historia clínica al anotar a mano, como causal de la muerte del menor, que el bebé venía con “tres circulares al cuello”.

II. A N T E C E D E N T E S 1. La demanda En escrito presentado el 7 de diciembre de 2010[2], los señores Diana Isabel Bolaños Sarria, en nombre propio y en “acción hereditaria de su hijo Sebastián Ibarra Bolaños”; además, Mauricio Ibarra Muñoz, en nombre propio y en representación de su hijo Gabriel Ibarra Chicangana; también los señores Carmen Myriam Sarria Ortega, Teresa del Socorro Muñoz Realpe y Mauro Gilberto Ibarra Hinojosa, por intermedio de apoderado judicial[3], presentaron demanda de reparación directa contra la E.S.E. Hospital Susana López de Valencia., con el fin de que se le declarara administrativamente responsable por los perjuicios derivados de la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, ocurrida el 20 de abril de 2010, por la “falla en la prestación del servicio médico por parte de la entidad demandada”.

Como consecuencia de la anterior declaración, la parte actora solicitó que se condenara a la demandada a pagar, a favor de Diana Isabel Bolaños Sarria, la suma equivalente a 200 salarios mínimos legales mensuales vigentes y, a favor de Mauricio Ibarra Muñoz, la suma equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes por concepto de perjuicios morales.

Iguales cantidades se solicitaron por lo que denominaron “perjuicio a la vida de relación”, para cada uno. Además, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes para Gabriel Ibarra Chicangana, Carmen Myriam Sarria Ortega, Teresa del Socorro Muñoz Realpe y Mauro Gilberto Ibarra Hinojosa -para cada uno de ellos-, por concepto de perjuicios morales.

Finalmente, solicitaron el pago equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por lo que denominaron “perjuicio a la vida de relación”, en favor de Gabriel Ibarra Chicangana. 2. Fundamentos fácticos de la demanda Se narró en la demanda que la señora Diana Isabel Bolaños Sarria quedó en embarazo, motivo por el cual se realizó todos los controles y exámenes ordenados por su médico tratante, en los cuales se advirtió que ella y el bebé se encontraban en buen estado de salud y el parto se calculó para el 20 de abril de 2010.

El 9 de abril de 2010, en horas de la madrugada, la señora Diana Isabel Bolaños Sarria presentó un pequeño sangrado, motivo por el cual se dirigió al Hospital Susana López de Valencia, lugar en el que fue atendida por una médica general que la valoró a su ingreso con “buen estado general”. Le ordenó salida tras encontrarla en buenas condiciones generales y le sugirió volver en la tarde para nueva evaluación. La señora Bolaños Sarria regresó en la tarde porque presentó contracciones, la ingresaron consignando en su historia clínica la necesidad de hacerle “supervisión de embarazo normal no especificado”; además, se ordenó vigilar la actividad uterina y la frecuencia cardíaca del feto.

Sostuvieron que la señora Bolaños Sarria no fue atendida por un médico obstetra sino hasta el momento del parto, que no le hicieron los monitoreos fetales de forma continua, porque no había personal suficiente en la sala de partos; además, una vez el monitoreo fetal dio como resultado “plano”, se le ordenó un bolo de dextrosa. A pesar de esto, solo se tomó nuevamente la frecuencia cardíaca fetal a las dos horas y 57 minutos después, cuando el bebé no presentaba frecuencia cardíaca, de acuerdo con una anotación a mano en la historia clínica, lo que tildan los actores de falsedad, por cuanto las demás anotaciones se efectuaron en computador.

Sostuvieron que la siguiente anotación que figura en la historia clínica fue realizada a las 7:34 am, en la que se dejó constancia de que el bebé nació a las 5:50 am, con “triple circular tensa al cuello” (anotación hecha a mano), apgar 0 al minuto y a los 5 minutos 4; además, se indicó que el recién nacido fue remitido a la clínica la Estancia, lo cual ocurrió tres horas después, a pesar de la gravedad del menor.

El bebé fue recibido en la clínica la Estancia, allí se indicó que había presentado sufrimiento fetal agudo luego de un parto espontáneo; permaneció en cuidados intensivos por 10 días y finalmente falleció el 20 de abril de 2010 por un paro cardio respiratorio. 3. Trámite procesal La demanda se admitió por el Tribunal Administrativo del Cauca mediante auto del 11 de enero de 2011[4], decisión que se notificó a la demandada y al Ministerio Público[5]. 4.

La contestación de la demanda A pesar de haber sido debidamente notificada, la entidad contestó de manera extemporánea la demanda. 5. La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 30 de abril de 2012[6], el Tribunal Administrativo del Cauca decretó las pruebas solicitadas[7] y, una vez vencido el período probatorio, por auto del 22 de enero de 2015[8], corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

La parte demandante señaló que la actora tuvo ocho controles prenatales que demostraron que la señora Bolaños Sarria tuvo un embarazo normal y que, al momento del parto, se produjo un daño, lo que constituía un indicio de la presencia de una falla del servicio en la atención brindada por parte de la demandada. Adicionalmente, sostuvo que, de haberse presentado las “tres circulares al cuello del cordón umbilical”, como lo sostuvo la entidad demandada, el monitoreo fetal hubiera permitido detectar a tiempo esa condición. Indicó que otra falla del servicio consistió en la demora en la remisión del menor a una institución asistencial que tuviera una unidad de cuidados intensivos neonatal, para atender la asfixia perinatal severa que presentó el bebé; sin embargo, quedó acreditado que esto no ocurrió. Finalmente, se refirió a los perjuicios pretendidos en la demanda e hizo una relación de las pruebas con las que, a su juicio, se encontraban acreditados[9].

La apoderada de la entidad demandada sostuvo que, si bien el embarazo aparentemente se llevó bajo niveles de normalidad, lo cierto es que la ecografía del 11 de marzo de 2010 no necesariamente descartaba una cardiopatía congénita, que fue el cuadro que presentó el menor al momento de su nacimiento. Manifestó que los registros de frecuencia cardíaca fetal en el trabajo de parto se reportaron dentro de los niveles normales y fueron controlados, sin que se observaran cambios; además, sostuvo que la circular triple al cuello u otra complicación no podía ser detectada antes del parto y que, al no encontrarse meconio, no se podía asociar la muerte del bebe a una hipoxia perinatal.

Finalmente, sostuvo que con las anotaciones de la historia clínica y los diferentes testimonios allegados al proceso, se pudo establecer que el personal de la entidad obró de manera diligente y aplicando la lex artis, motivo por el cual solicitó la negación de las pretensiones de la demanda. El Ministerio Público guardó silencio. 7. La sentencia de primera instancia Mediante sentencia proferida el 19 de enero de 2017, el Tribunal Administrativo del Cauca accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los términos señalados al inicio de esta providencia. El Tribunal a quo concluyó que la entidad demandada no atendió a la señora Bolaños Sarria de conformidad con la lex artis, por cuanto quedó acreditado que, entre las 2:57 am hasta las 4:25 am del día del parto, no se auscultó la frecuencia cardíaca fetal y no se prestó asistencia médica a la madre, controles que, de acuerdo con las conclusiones señaladas por la perito ginecobstetra, debían realizarse cada media hora.

Además, a pesar de no encontrarse prueba que permitiera establecer las causas de las múltiples patologías padecidas por el menor, aplicó el indicio de falla del servicio, por cuanto el embarazo había transcurrido con normalidad. En relación con las pretensiones de la madre del nasciturus, de quien se indicó en la demanda que acudía también en acción hereditaria, el tribunal consideró que, en atención a que la acción de reparación directa se presentó como consecuencia de la muerte del menor, situación que constituye el daño, no era procedente el reconocimiento de perjuicios para la madre en calidad de heredera[10].

Finalmente, accedió al reconocimiento de perjuicios morales en favor de todos los demandantes y, por concepto de bienes o derechos convencional y constitucionalmente protegidos, les reconoció una indemnización a los padres y al hermano de la víctima directa del daño. 8. El recurso de apelación La apoderada de la E.S.E. Susana López de Valencia presentó recurso de apelación con el fin de que la sentencia fuera revocada, toda vez que, a su juicio, la entidad brindó una atención adecuada y oportuna a la señora Bolaños Sarria y que gracias al monitoreo se pudieron detectar los cambios que llevaron a sospechar que la salud materno fetal estaba en riesgo y optar por no esperar la evolución de un parto normal, sino instrumentalizado.

Indicó que, en el dictamen, la ginecóloga sostuvo que las tres circulares al cuello podían pasar desapercibidas hasta el momento en que se atiende el parto; además, la pediatra sostuvo que no se pudo determinar la causa de la muerte ni su relación con la asfixia perinatal severa y la encefalopatía hipóxica isquémica que sufrió el bebé. Insistió en que el menor presentaba una cardiopatía congénita que, sumada a las tres circulares del cordón y la ausencia de frecuencia cardíaca, constituían una causal eximente de responsabilidad de la entidad, en especial, porque de las demás pruebas allegadas al proceso no era posible concluir que la entidad incurrió en una falla.

Finalmente, sostuvo que la tasación de los perjuicios efectuada por el tribunal en primera instancia estuvo por encima de las reglas definidas por el Consejo de Estado[11]. 9. Trámite en segunda instancia El recurso fue concedido en la audiencia de conciliación judicial llevada a cabo el 23 de mayo de 2017[12] y fue admitido por esta Corporación por proveído calendado el 16 de agosto de 2017[13].

Posteriormente, a través de providencia del 20 de septiembre de 2017, se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto[14]. El apoderado de la parte actora allegó un escrito igual al presentado en primera instancia, en el que hizo énfasis en la falta de monitoreo de la señora Bolaños Sarria y su hijo, lo cual causó su muerte[15].

La apoderada del Hospital Susana López de Valencia reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación[16]. 3 El Ministerio Público guardó silencio en esta etapa procesal. III. C O N S I D E R A C I O N E S 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1. Prelación de fallo En la actualidad, la Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene a su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que, en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998, exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la magistrada conductora del presente proceso.

No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales para su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. En el presente caso se tiene que el objeto del debate se relaciona con la supuesta falla en la prestación del servicio médico, tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en muchas ocasiones, asunto sobre el que ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada[17], por lo que, con fundamento en el artículo 16 de la mencionada Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver el presente asunto de manera anticipada. 1.2.

Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con lo previsto en el artículo 129 del CCA, por tratarse de un proceso de doble instancia, dada su cuantía[18], según lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley 1395 de 2010, que modificó el numeral 2 del artículo 20 del C.P.C.[19], en tanto que la sumatoria de las pretensiones excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes[20] a la fecha de presentación de la demanda[21]. 1.3.

El ejercicio oportuno de la acción En el presente caso, la demanda se originó en el daño que habrían sufrido los accionantes por la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, el 20 de abril de 2010[22], es decir, la parte tenía hasta el 21 de abril de 2012 para presentar la demanda. Los demandantes presentaron la solicitud de conciliación extrajudicial el 24 de septiembre de 2010[23] y la demanda se presentó el 7 de diciembre de ese año, lo que ocurrió dentro del término previsto en el ordinal 8º del artículo 136 del Código Contencioso Administrativo. 1.4.

Legitimación en la causa 1.4.1. La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene que Diana Isabel Bolaños Sarria, en nombre propio y en “acción hereditaria de su hijo Sebastián Ibarra Bolaños”; además, Mauricio Ibarra Muñoz, en nombre propio y en representación de su hijo Gabriel Ibarra Chicangana; también los señores Carmen Myriam Sarria Ortega, Teresa del Socorro Muñoz Realpe y Mauro Gilberto Ibarra Hinojosa, fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia, de ahí que se encuentre probada su legitimación en la causa de hecho.

En cuanto a la legitimación material, la Sala estima que, de conformidad con las pruebas que reposan en el expediente, ellos se encuentran legitimados para actuar en sus calidades de padres de la víctima directa del daño, hermano y abuelos, respectivamente, pues, para acreditar su condición, allegaron la correspondiente copia auténtica de los registros civiles de nacimiento que da cuenta de dichas calidades[24].

En atención a que el tribunal solo reconoció la legitimación de la señora Diana Isabel Bolaños Sarria a título personal y no en “acción hereditaria de su hijo Sebastián Ibarra Bolaños” y esto no fue objeto de apelación, la Sala se estará a lo ya resuelto. 1.4.2. Legitimación en la causa de la entidad demandada A la E.S.E Hospital Susana López de Valencia se le imputó responsabilidad por la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, ocurrida el 20 de abril de 2010.

En ese sentido, se observa que respecto de esta entidad se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 2. Objeto del recurso de apelación La E.S.E. Hospital Susana López de Valencia solicitó la revocatoria de la sentencia, al considerar que la entidad brindó una atención adecuada y oportuna a la señora Bolaños Sarria y su hijo y que gracias al monitoreo se pudieron detectar los cambios que llevaron a sospechar que la salud materno fetal estaba en riesgo y optar por no esperar la evolución de un parto normal, sino instrumentalizado.

Indicó que las tres circulares al cuello podían pasar desapercibidas hasta el momento en que se atiende el parto; además, no se pudo determinar la causa de la muerte ni su relación con la asfixia perinatal severa y la encefalopatía hipóxica isquémica que sufrió el bebé. Insistió en que el menor presentaba una cardiopatía congénita que, sumada a las tres circulares del cordón y la ausencia de frecuencia cardíaca, constituían una causal eximente de responsabilidad de la entidad, en especial, porque de las demás pruebas allegadas al proceso no era posible concluir que la entidad incurrió en una falla.

Finalmente, sostuvo que la tasación de los perjuicios efectuada por el tribunal en primera instancia estuvo por encima de las reglas definidas por el Consejo de Estado. 3. Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: La señora Diana Isabel Bolaños Sarria fue atendida durante todo su embarazo por la obstetra Claudia Yaneth Perafán, asistió a todos los controles y se practicó las ecografías recomendadas, las cuales evidenciaron que la madre y el bebé se encontraban en buen estado de salud; sin embargo, se destaca que en la mayoría de las ecografías se dejó la anotación de la presencia de “notch protodiastólico[25]”, así como “tamiz positivo para preclampsia[26] y RCIU[27]”[28] a pesar de ello, no se evidenciaron complicaciones posteriores o que haya requerido tratamiento, de acuerdo con el resultado de las últimas ecografías practicadas, que arrojaron resultados normales[29].

El 9 de abril de 2010, a las 5:35 am, la señora Bolaños Sarria ingresó al Hospital Susana López de Valencia, porque presentaba actividad uterina de baja intensidad; sin embargo, fue enviada a su casa una hora después, dado que aún no se encontraba lista para dar a luz. En la hoja de evolución de la historia clínica así se indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[30]: “Pte.

De 32 años, G1 PO, en embarazo de 38 semanas, quien consultó por actividad uterina de baja intensidad, buenas condiciones generales, afebril, hidratada, útero levemente reactivo, cuello semiblando posterior y largo cerrado, monitoria fetal reactiva, muestra solo dos contracciones de baja intensidad, plan esperar que le tomen muestra para el hemograma y salida para que vuelva en las horas de la tarde para nueva evaluación. Supervisión de primer embarazo normal”.

De conformidad con la copia de la historia clínica, la señora Bolaños Sarria regresó a la institución a las 18:50 horas de ese día, por el incremento de la actividad uterina. En esa oportunidad se ordenó su hospitalización para atender el trabajo de parto y se ordenó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[31]: “Nada vía oral “Canalizar vena periférica “(…) “Hospitalizar en sala de trabajo de parto “Vigilar actividad uterina y FCF “Signos vitales informar cambios”.

A continuación, en la historia clínica se anotó que, a las 21:06, hubo un control en el que se indicó la presencia de movimientos fetales y la evolución espontánea del trabajo de parto. Como resultado de la monitoría fetal se anotó: “EF: TA:100/70 FCF:148”[32]. A las 23:32 se dejó una nueva anotación en la historia clínica, luego de que a la paciente se le pusiera el catéter peridural para la analgesia obstétrica, en esta oportunidad la frecuencia cardíaca del feto fue de 144[33].

A continuación, a las 00:04, en la historia clínica se dejó la siguiente anotación en relación con el estado de salud de la paciente y del feto (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Paciente con actividad regular, dolor controlado, FCF 140 por MOT, TV D 5-6 CM, B 90%, E-1 membranas íntegras a rotas, LA claro, FCF 150 MTO, plan: monitoria fetal, conducción de trabajo de parto”[34].

A las 00:35 del 10 de abril de 2010 se le ordenó el suministro de un “bolo de 500 CC de dextrosa en SS, porque la monitoria (sic) fetal está plana, la paciente lleva 8 horas de ayuno y se deja SSN 500 CC para 8 horas”[35]. La siguiente anotación en la historia clínica ocurrió a las 02:00, en esta oportunidad se indicó: “monitoria (sic) negativa, FCF: 140, TACTO: D:7 B 100%”[36]; sin embargo, a las 02:57 se registró una nueva anotación en la que se dejó constancia de que la señora Bolaños Sarria tenía una dilatación de 9 cm y 100% de borramiento del cuello uterino; además, a pesar de que las anotaciones hasta acá relacionadas se hicieron a computador, aparece una realizada a mano, en la cual se indicó que la frecuencia cardíaca fetal era de 144[37].

A las 6:49 am aparece el siguiente registro de atención de la paciente, en el que se dejó constancia del nacimiento del hijo de la señora Bolaños Sarria, luego de que empezara el trabajo expulsivo a las 5:15 am, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Se recibe recién nacido de parto vaginal con tres circulares tensas de cordón, recién nacido en paro, sin signos vitales, se inicia reanimación cardiopulmonar con oxígeno ambu y masaje cardíaco por 30 segundos sin respuesta, se coloca tubo orotraqueal número 3 pero presenta escape y se cambia por tubo de 3.5, se da oxígeno por tubo orotraqueal y continúa masaje cardíaco, a los 3 minutos después del nacimiento tiene frecuencia cardíaca de 70/MINI, se continúa reanimación y a los 5 minutos tiene frecuencia cardíaca de 120/MINI con cambio de color a rosado pero no hay ningún esfuerzo respiratorio y persiste hipotónico.

“(…). “Análisis: paciente con asfixia perinatal severa secundaria a circular tensa de cordón, cardiopatía congénita, recién nacido a término de peso y talla adecuada para la edad (…) se remite a clínica La Estancia, acepta el doctor Caviedes en UCIN (…)”[38] (negrillas de la Sala). A las 7:34 am, la médica que atendió el parto hizo la respectiva anotación e indicó que fue un parto instrumentalizado, con fórceps bajo, como hora de nacimiento se precisó que fue a las 05:50 am.

Reiteró que el bebé nació con triple circular tensas al cuello, apgar[39] 0 al minuto 0 y a los 5 minutos 4, motivo por el cual fue remitido a una clínica de tercer nivel, lo cual ocurrió una hora y media después de su nacimiento[40]. A las 08:03 se anotó en la historia clínica el diagnóstico del bebé: “asfixia perinatal secundaria a circular de cordón, cardiopatía congénita (…) con soplo grado III/IV en focos de la base irradiado a tórax” y la orden de remisión a tercer nivel[41].

En la hoja de evolución gineco obstétrica de la historia clínica, la médica que atendió el parto, a las 8:28 am, también anotó los hallazgos del parto de la siguiente forma (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Se atiende llamado de médico hospitalario a las 5:45 por ausencia de fetocardia en el expulsivo, al llegar se encuentra paciente en sala de parto, en 10 de dilatación, E+1 membranas rotas, FCF no se ausculta con doppler, se pasa a instrumentar con espátulas de Velasco, después de episiotomía medio lateral, se obtiene el RN a las 5+50 AM en paro cardio respiratorio, se pasa de inmediato a pediatría para manejo (…)”[42].

En la parte final del documento y a mano, se anotó que el recién nacido venía con tres circulares al cuello y en el formato de referencia y contra referencia se indicó como diagnóstico del menor: “cardiopatía congénita a estudio, asfixia perinatal severa, circular al cuello”[43]. Adicionalmente, en la historia clínica que se realizó para el menor, como impresión general se anotó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[44]: “Recién nacido a término de peso y talla adecuada.

“Asfixia perinatal severa secundaria a circular tensa de cordón umbilical “Cardiopatía congénita (…)”[45]. En relación con la remisión del menor a la clínica la Estancia, en la historia clínica se dejó constancia de que se llamó a la ambulancia “fundevida”, al principio no había disponibilidad; sin embargo, Colsanitas dio un código y se autorizó la salida del bebé en compañía de personal del hospital en incubadora y con oxígeno una hora y media después de su nacimiento[46].

El menor fue admitido en la Unidad de Neonatología del Cauca, clínica La Estancia, a las 8:00 am del 10 de abril de 2010, con impresión diagnóstica de soplo sistólico grado III[47], asfixia perinatal severa, encefalopatía, disfunción miocárdica, broncoaspiración de meconio[48], allí fue atendido por 10 días hasta el 20 de abril de 2010, cuando falleció como consecuencia de un paro cardio respiratorio[49].

La Unidad de Neonatos del Cauca, clínica La Estancia, en la hoja de resumen de la historia clínica del menor dejó consignado el siguiente diagnóstico[50] (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “APN severa[51] “Sd. Posteranimación “BALA N “Sepsis X Stiep – B sospecha “Falla respiratoria “Status convulsivo “Encefalopatía hipóxica isquémica[52] “Disf.

Miocárdica”. La médica ginecobstetra María Piedad Acosta Aragón rindió dictamen pericial en este proceso[53]. En él sostuvo que la auscultación de la frecuencia cardíaca del feto durante el trabajo de parto permitía evaluar indirectamente su tolerancia a las contracciones y, por tanto, el bienestar fetal. En relación con la frecuencia en la que se debe realizar, los efectos de las circulares al cuello del bebé y la forma de detectarlas, se pronunció en el siguiente sentido (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “(…) La frecuencia y periodicidad con la que se ausculta la frecuencia cardíaca fetal suele ser variable, dependiendo del tipo de paciente y el riesgo obstétrico con que se haya catalogado pero en promedio durante el trabajo de parto de un embarazo de bajo riesgo, debe auscultarse al menos una vez cada media hora, en embarazo de alto riesgo se opta por la monitorización electrónica continua de la paciente con el fin de hacer un control estricto de la tolerancia fetal a las contracciones.

“(…). “El sufrimiento fetal agudo es una pérdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto que usualmente se manifiesta con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (disminución), o en el líquido amniótico (presencia de meconio). “(…) La circular al cuello puede pasar desapercibida hasta el momento en que incluso se atienda el parto.

Valga la pena anotar que la circular al cuello no siempre produce sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto, así que muchas veces hay parto en los cuales al momento de la atención y como hallazgo incidental se videncia la circular, generalmente son circulares que se llaman laxas porque al no oprimir el cuello, no producen manifestaciones como alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.

“Por el contrario, cuando el cordón umbilical enredado al cuello se encuentra en tensión, durante el trabajo de parto generalmente se evidencian cambios en la frecuencia cardíaca fetal (descensos) que hacen sospecharlo. Estos descensos pueden ser audibles con fonendoscopio o registrados mediante monitoria intraparto (…)” (negrillas de la Sala).

Adicionalmente, sostuvo que las ecografías permiten detectar tempranamente las circulares de cordón al cuello; sin embargo, no pudo determinar si para el caso de la señora Bolaños Sierra esto sucedió, por cuanto no se le remitieron los documentos para su estudio. La Coordinadora de Pediatría y Neonatología del Hospital Universitario San José rindió el dictamen pericial decretado como prueba en este proceso, en él explicó en qué consiste la asfixia perinatal severa y la conducta a seguir por parte del personal médico en caso de que se presente; sin embargo, no pudo determinar la causa de la muerte del bebé de la señora Bolaños Sarria, toda vez que la historia clínica estaba incompleta.

Al respecto indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[54]: “¿Qué es asfixia perinatal severa? “La asfixia perinatal severa es una patología que incluye criterios de: Apgar prolongado bajo, acidosis metabólica por PH menos de 7 y EB menor de -12, síndrome neurológico neonatal temprano, falla orgánica múltiple.

“(…). “¿Qué es encefalopatía hipoxia isquémica? “Es una patología del tejido neuronal que se produce por deprivación (sic) de oxígeno, hipoxemia e hipoperfusión que lleva a alteraciones metabólicas y producción de radicales libres de oxígeno. “¿Qué indica que se haya presentado en el bebé broncoaspiración de meconio y acidosis metabólica severa? “Indica que se trata de una asfixia perinatal”.

Del anterior dictamen, la parte actora solicitó complementación, a la cual accedió el tribunal, por cuanto, a pesar de tener la historia clínica completa, la perito no indicó cuál fue la causa de la muerte del menor. A pesar de que se requirió a la médica, al proceso no se allegó la respuesta complementaria y el apoderado de la parte actora solicitó continuar con la siguiente etapa procesal, dado que ya se habían practicado las demás pruebas decretadas[55], petición a la cual accedió el tribunal, por lo que se desconoce si el paro cardio respiratorio padecido por el menor, que le causó la muerte, fue consecuencia del sufrimiento fetal agudo o de la cardiopatía congénita que se reportó en la historia clínica.

Esta Corporación, mediante auto del 9 de abril de 2013, decretó como prueba el protocolo que tiene la Universidad Nacional para la atención de un parto con un embarazo a término, documento en el cual se indicó que la fase activa del parto era aquella en la que la mujer alcanzaba dilatación de 6 a 10 cm[56], para el caso en concreto, esto ocurrió alrededor de las 00.04 horas del 10 de abril de 2010, de acuerdo con la historia clínica; además, sugiere protocolos a seguir y, respecto de la periodicidad en la cual se debe tomar la frecuencia cardíaca fetal indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[57]: “Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y las postcontracción. La frecuencia cardíaca fetal conviene tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C) (…)” (negrillas de la Sala).

Al verificar en la literatura médica y científica a qué se refiere el documento cuando hace mención a que la monitoría debe hacerse cada 30 minutos durante la fase activa, “nivel de evidencia 3, grado de recomendación C”, la Sala pudo establecer que se trata de una clasificación científica para evaluar la calidad de la evidencia. El análisis de la validez de los hallazgos en virtud de la calidad metodológica de las investigaciones que los soportan garantiza, por una parte, un acercamiento a la veracidad científica y, por otra, que esta verdad pueda traducirse en recomendaciones que, a partir de la valoración crítica de los estudios, permitan aplicarlas a la problemática clínica o evento de interés particular.

Los grados de recomendación son una forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias, según el rigor científico de cada tipo de diseño, en este caso (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “(…) evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+[58] directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++[59]”[60].

Por tanto, la Sala entiende que, si bien se trata de recomendaciones con base científica, con una moderada o alta probabilidad de producir una consecuencia, lo cierto es que no se establece como una obligación, que no permita una actuación diferente a la allí recomendada y que esta traiga como consecuencia efectos dañinos en la madre o a su bebé, como lo explican los médicos que a continuación atendieron el parto.

En el proceso se escuchó la declaración de la médica Sandra Milena López Sánchez, quien atendió el parto de la señora Bolaños Sarria, en ella narró la forma en la que se desarrolló el nacimiento del bebé. Al preguntársele sobre la causa de su muerte, indicó que ocurrió como consecuencia de “asfixia perinatal por triple circular al cuello”[61].

En relación con la cantidad de veces que se debía realizar la monitorización de la frecuencia cardíaca de un bebé, indicó que todo dependía del trabajo de parto y de la etapa en la cual se encontrara, así lo explicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “(…) eso depende si el trabajo de parto está en fase activa o en fase latente, depende si es inducida o no. Significa estarla examinando en un periodo de tiempo cuántas contracciones tiene, examinar la fetocardia, que es el ritmo cardíaco fetal, para ver cómo está respondiendo estas contracciones, varía de acuerdo al momento del trabajo de parto, este parto era normal, se esperaba que fuera un trabajo de parto normal.

Este trabajo de fetocardia debe hacerse en fase latente de una a dos horas, franca fase activa cada media hora y expulsivo cada cinco minutos (…)”. Respecto de la cantidad de monitorías que se le hicieron al bebé de la señora Bolaños Sarria, con apoyo en la historia clínica[62], indicó lo siguiente (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Veo una fetocardia en el folio 64 a las 6:13 am, una monitoria fetal reactiva[63] el 9 de abril de 2010 a las 6:52 am, en el folio 63, fetocardia el 9 de abril a las 19:02, fetocardia y monitoria registrada el 9 de abril a las 21:06 folio 68, fetocardia el 10 de abril a las 8:14 am, monitoria 10 de abril a las 00:35 am folio 69, fetocardia 10 de abril 00:04 folio 69 vuelto.

Monitoria y fetocardia el 10 de abril 2:00 am, fetocardia anotada a mano 10 de abril a las 2:57 pm, después ya no más”. También se escuchó la declaración de Conrado León Hurtado Manquillo, médico que estuvo a cargo del desarrollo del trabajo de parto de la señora Bolaños Sarria, quien lo describió como un parto normal, sin signos de riesgo.

En relación con la frecuencia en la que debía realizar la monitoría fetal y las anotaciones hechas a mano en la historia clínica, así se refirió (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “(…) depende del estado en el que se encuentre el trabajo de parto, si es un preparto se puede vigilar cada dos horas, si es la fase activa se vigila cada hora, y cuando ya está en el periodo expulsivo se hace una vigilancia permanente de la paciente, en el caso de la paciente mencionada, todo el trabajo de parto se desarrolló de forma normal y la frecuencia cardíaca fetal fue absolutamente normal durante el desarrollo del trabajo de parto, las monitorias realizadas durante el trabajo de parto indican un completo bienestar fetal.

(…) cuando está plana eso significa que el feto puede estar quieto, y puede deberse al ayuno materno. Cuando las pacientes están en ayuno, la variabilidad fetal puede disminuir sin indicar que el bienestar fetal está comprometido, se ordena un bolo de destroza en solución salina de 500 cc, y se continúa solución salina porque la monitoria nuevamente recupera la variabilidad.

(…) Esta paciente recibió monitorización permanente, fue una vigilancia permanente a la paciente, y lo de la monitoria plana se resolvió con la aplicación del bolo en solución salina. (…) hay otra nota del 10 de abril a las 02:57 minutos, que está colocada a mano (…) esa anotación es mía porque en el momento de escribir se me olvidó colocar la fetocardia, nosotros estábamos en el empalme de sistemas y no sé, pero no se hizo ninguna intensión sino con la de registrar la FCF en ese momento (…)[64].

Además, indicó que las ecografías de la señora Bolaños Sarria eran completamente normales, sin que se pudiera anticipar lo ocurrido en el expulsivo, a lo que denominó “accidente de cordón”, dado que el bebé nació con triple circular al cuello tensa; circunstancia que no siempre genera asfixia perinatal. Finalmente, en relación con la forma en la que se llevó a cabo el parto y las complicaciones del bebé al momento de su nacimiento, sostuvo que, de conformidad con lo anotado en la historia clínica, pudieron tener origen en una malformación congénita, de acuerdo con lo dicho por la pediatra cuando lo revisó, así lo indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[65]: “(…) la paciente ingresó en expulsivo alrededor de las cinco de la mañana (…), el trabajo de parto se desarrolló normal, en el expulsivo el feto se tornó bradicárdico, que significa que se baja la frecuencia cardíaca, lo cual es algo normal en el desarrollo de esta etapa en el trabajo de parto, sin embargo, se le informa a la ginecóloga de turno, Dra. Sandra López, quien llega oportunamente, y realiza instrumentación del parto (…) básicamente la complicación del expulsivo puede estar inherente a la triple circular o a que el feto haya tenido una malformación congénita del sistema cardiovascular.

La pediatra que atendió al feto menciona que encontró un soplo cardíaco que podría estar explicando patología congénita cardiovascular en el feto, que podría explicar el compromiso del mismo en el expulsivo”. Si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[66], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[67].

En relación con lo expuesto en las declaraciones del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica y la literatura médica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención recibida por la señora Bolaños Sierra y su bebé. Adicionalmente, las declaraciones coinciden con las explicaciones brindadas en los dos dictámenes periciales practicados y no fueron tachadas por la parte actora ni aparecen desvirtuadas con algún otro medio probatorio allegado al expediente. 4.

El daño En el presente caso, el daño consiste en la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños, el 20 de abril de 2010, de conformidad con la copia del registro civil de defunción[68]. 5. Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[69], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que el acto obstétrico tiene una dinámica propia dentro del tratamiento que le ha dispensado esta Sala; así ha sido expuesto: “En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo haya sido normal y, sin embargo, éste no termina satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada es de resultado[71].

“En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, eventos en los cuales era de esperarse que el embarazo culminara con un parto normal.

“(…). “No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla[72]. ‘ “En síntesis bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.

La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. “No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.

En otras palabras, no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica”[73] (se deja destacado en subrayas).

De suerte que, frente al acto obstétrico, en algún momento se acudió el régimen objetivo; sin embargo, posteriormente se varió esa tesis y no es a la luz del primero que se analizará la imputación en un caso como el que se estudia, sino uno subjetivo, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva[74]. 6.

El caso concreto Con el material probatorio recaudado quedó acreditado que el menor Sebastián Ibarra Bolaños falleció el 20 de abril de 2010, por un paro cardio respiratorio, mientras se encontraba internado en la clínica la Estancia. Además, quedó probado que la señora Bolaños Sarria y su bebé fueron atendidos en el hospital Susana López de Valencia y allí se le diagnosticó un embarazo normal; además, en las anotaciones de la historia clínica y en las conclusiones de los dictámenes periciales no se indicó alguna condición que pudiera tener una incidencia negativa durante el trabajo de parto.

Al verificar las condiciones en las cuales trascurrió el parto, se observa que siempre fue catalogado como un parto normal, se hicieron monitorías desde el momento en el que la paciente ingresó a la entidad hasta la etapa del expulsivo y, concretamente, en la fase activa del parto, esto es, cuando la madre alcanzó una dilatación de entre 6 y 10 cm, lo cual ocurrió alrededor de la media noche del 10 de abril de 2010.

A partir de las 00:04 se advierte una toma de frecuencia cardíaca que arrojó como resultado 140, es decir, no se advirtió una variación en relación con las tomas anteriores que pudiera hacer pensar al médico de turno que el menor estaba sufriendo de asfixia, como consecuencia de las tres circulares al cuello o de una malformación congénita.

La siguiente medición se efectuó a las 00:35, allí se pudo determinar una fetocardia plana, que tuvo como explicación el ayuno prolongado de la madre, situación que se corrigió con la orden del bolo de 500 CC, como pudo advertirse de la fetocardia tomada a las 2:00 am, que arrojó como resultado 140. Cincuenta y siete minutos después se advierte una nueva toma que arrojó como resultado 144 y de esta toma se pasó a la etapa del expulsivo, momento en el cual ocurrió, de acuerdo con lo probado en el proceso, el sufrimiento fetal.

Si bien de la guía aportada por la parte actora con la demanda y lo dicho por una de las peritos se desprende que la frecuencia cardíaca del menor debe tomarse cada media hora, lo cierto es que siempre se refieren a esta actuación como una sugerencia o recomendación, no a un mandato, dado que esta medición dependerá de la forma en la que se esté desarrollando el parto que, para el caso en concreto, trascurría de forma normal.

Adicionalmente, la perito en su dictamen expresó que las circulares al cuello podían haber sido descartadas en las ecografías, pero a ella no le fueron remitidas para su estudio; sin embargo, las ecografías fueron allegadas al proceso y de las conclusiones que realizó cada uno de los especialistas, en ninguna se pudo identificar que el bebé presentara esa condición, lo que indica que en este caso pasó desapercibida, como lo sostuvo también la perito (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “(…) La circular al cuello puede pasar desapercibida hasta el momento en que incluso se atienda el parto.

Valga la pena anotar que la circular al cuello no siempre produce sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto, así que muchas veces hay parto en los cuales al momento de la atención y como hallazgo incidental se evidencia la circular, generalmente son circulares que se llaman laxas porque al no oprimir el cuello, no producen manifestaciones como alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal”.

Si bien la perito sostuvo que “cuando el cordón umbilical enredado al cuello se encuentra en tensión, durante el trabajo de parto generalmente se evidencian cambios en la frecuencia cardíaca fetal (descensos) que hacen sospecharlo”, lo cierto es que esto solo ocurrió hasta el momento del expulsivo, puesto que, desde las horas de la tarde del 9 de abril de 2010, cuando ingresó a la entidad la señora Bolaños Sarria, la frecuencia fetal fue normal y constante, por tanto, no había motivo de sospecha.

En los hechos de la demanda, la parte actora alegó que la historia clínica fue alterada, por cuanto unas partes se encuentran realizadas en computador y otras a mano. En este punto vale la pena recordar que la historia clínica es definida por el diccionario de la Real Academia de la Lengua como: “la relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento al que se le somete y a la evolución de su enfermedad”[75].

Además, la doctrina ha sostenido que la historia clínica constituye mucho más que una simple recopilación de datos del paciente, de hecho, otorga una importancia tal a ese instrumento, que lo considera no solo una “biografía patológica de una persona”[76], sino también como un “documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad”[77].

Es así como este documento, en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo. El artículo 34 de la Ley 23 de 1981 se refiere a la historia clínica en los siguientes términos: “(…) el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.

Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley”. El literal a) del artículo 1 de la Resolución Nº 1995 de 1999, proferida por el Ministerio de Salud, reglamentó el manejo de las historias clínicas e introdujo una definición más precisa, al establecer que era un registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, en el cual, además de su estado de salud, se deben consignar todos los actos médicos y procedimientos que se le realicen no solo por los galenos, sino también por el equipo paramédico que interviene en la prestación del servicio.

En este orden de ideas, la historia clínica contiene no solo la descripción del estado de salud de quien consulta o es atendido, sino que también refleja la secuencia de los procedimientos que se realizan, tanto por el médico tratante como por el equipo de salud (enfermeras y auxiliares). De allí que en la historia clínica se reflejen los actos médicos (diagnóstico y tratamiento), la evolución del paciente, la atención paramédica (actos paramédicos) e inclusive los actos extra médicos o de hotelería hospitalaria.

En la normativa colombiana que trata lo referente a la información contenida en las historias clínicas, se encuentra la Resolución 2546 de 1998, proferida por el Ministerio de Salud, que estableció los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de información de prestaciones de salud en el Sistema General de Seguridad Social Integral en Salud.

La resolución indicada define, en su artículo 3, el denominado registro individual de atención como: “el conjunto de datos relativos a la atención individual de consulta, procedimientos, hospitalización, atención de urgencias y acciones de promoción y prevención” y establece una obligación frente a los prestadores del servicio de salud en el sentido de que deben diligenciar los registros individuales de información “como soportes únicos de información de la atención, en forma sistemática y rutinaria de acuerdo con los contenidos mínimos de datos, para el pago de los servicios de salud por parte de las entidades administradoras de planes de beneficios”.

Al revisar la historia clínica de la señora Bolaños Sarria, se observa que en su mayoría fue diligenciada con uso de un computador; no obstante, algunas anotaciones aparecen realizadas a mano por el personal médico, situación que, si bien no es la ideal, tampoco puede ser catalogada por la Sala como una enmendadura o tachadura; por el contrario, ante la implementación del sistema que se estaba llevando a cabo en la institución, como lo indicaron sus empleados, no se ingresaron datos relevantes en el sistema, los que debieron ser complementados de forma manual una vez se imprimió y que coinciden con las demás anotaciones de la historia clínica.

Sostener que esta información se inventó y que por eso fue diligenciada con posterioridad, sería presumir la mala fe del personal que atendió el parto, lo cual no es procedente y, por el contrario, requería prueba de la parte actora, lo cual no ocurrió. En relación con la falla atribuida a la entidad por la supuesta demora en la remisión del menor, una vez nació, a una institución que contara con una unidad de cuidados intensivos, se probó que el procedimiento tardó dos horas, entre la salida de la E.S.E. demandada y la llegada a la institución a la cual fue remitido, tiempo que la Sala considera prudente, si se tiene en cuenta que al menor se le debió reanimar, estabilizar, solicitar cupo y conseguir transporte especializado para su transporte, de acuerdo con lo indicado en la historia clínica, descartando así una falla en ese sentido.

Lo cierto es que en el proceso no se acreditó que la monitoría de la frecuencia cardíaca del menor, con un intervalo superior a 30 minutos, constituya una falla del servicio, pues, se insiste, las guías, normas y estudios relativos al tema no establecen esta actuación como obligatoria, en especial en un parto que transcurría de forma normal, como el de la actora.

No se probó que en el intervalo de dos horas entre las dos últimas monitorías se hubiera producido la asfixia perinatal padecida por el menor, dado que solo se acreditó que la bradicardia ocurrió en el momento del expulsivo y que ahí se detectaron las tres circulares al cuello del cordón umbilical, motivo por el que se llamó a la ginecóloga de turno y se agilizó el parto a través de las espátulas de Velasco.

Además, quedó probado que esta circunstancia no siempre podía detectarse en una ecografía y que no en todos los casos justifican la práctica de una cesárea, por cuanto, “generalmente son circulares que se llaman laxas porque al no oprimir el cuello, no producen manifestaciones como alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal”. La Sala no puede pasar por alto que al proceso no se allegó el resultado de la necropsia del menor, la cual permitiría establecer si su muerte, por un paro cardio respiratorio, ocurrió como consecuencia de las tres circulares al cuello del bebé que le produjeron la asfixia perinatal o una cardiopatía congénita de la cual se sospechó por parte de la pediatra que recibió al bebé, tal y como se indicó en el diagnóstico.

De suerte que no le asiste razón al tribunal de instancia cuando afirma que la parte demandante logró probar que la muerte del menor Sebastián Ibarra Bolaños fuera producto del acto médico, ni de un diagnóstico demorado o de la falta de un tratamiento adecuado. Finalmente, en relación con la oportunidad de la prestación de la atención médica, la Sala considera pertinente traer a colación un pronunciamiento de la Sección Tercera del Consejo de Estado en el que se indicó: “(…) ‘La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).

Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización - más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)’[79] (subrayado fuera de texto).

“(…). “Tratándose de la prestación del servicio público médico-hospitalario, el estado asume una carga especialísima de protección, toda vez que las personas que se someten a la praxis médica, quirúrgica y/u hospitalaria, lo hacen con la finalidad de que un grupo de personas con un conocimiento profesional y técnico brinden soluciones efectivas a situaciones que se relacionan de manera directa o indirecta con el concepto de salud’[80] (subrayado fuera de texto).

Del texto transcrito se concluye que, en este caso, se presentó una atención médica oportuna y se realizaron los procedimientos que los médicos consideraron más convenientes y los que hubiesen podido contribuir a salvaguardar la salud y la vida del menor. Así, ante la falta de la demostración de la falla del servicio en la cual se dijo que incurrió la entidad, la Sala revocará la sentencia de primera instancia, para en su lugar negar las pretensiones formuladas. 7.

Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, F A L L A:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia apelada, proferida el 19 de enero de 2017, por el Tribunal Administrativo del Cauca y, en su lugar, NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: sin condena en costas.

TERCERO: ejecutoriada esta providencia, por Secretaría REMITIR el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidad or. ----------------------- [1] Fls. 383 vto. y 384 del cuaderno del Consejo de Estado. [2] De acuerdo con el sello de recibido de la Oficina de Apoyo Judicial, obrante a folio 161 del cuaderno principal. [3] De conformidad con los poderes obrantes de folios 23 a 25 del cuaderno principal. [4] Fl. 164 del cuaderno principal. [5] Fls. 169 y 171 del cuaderno principal. [6] Fls. 443 y 444 del cuaderno 1. [7] El auto inicial fue apelado por la actora ante la negativa del tribunal de decretar unos testimonios y un protocolo para la atención del parto natural.

El Consejo de Estado, mediante auto del 9 de abril de 2013, revocó la negativa de la práctica de los testimonios y decretó como prueba el documento (fls. 244 a 254 del cuaderno 7. [8] Fl. 322 del cuaderno 2. [9] Fls. 326 a 337 del cuaderno 2. [10] Fls. 359 a 384 del cuaderno del Consejo de Estado. [11] Fls. 394 a 414 del cuaderno del Consejo de Estado. [12] Fls. 423 a 424 del cuaderno del Consejo de Estado. [13] Fl. 429 del cuaderno del Consejo de Estado. [14] Fl. 431 del cuaderno del Consejo de Estado. [15] Fls. 432 a 445 del cuaderno del Consejo de Estado. [16] Fls. 447 a 456 del cuaderno del Consejo de Estado. [17] Al respecto, ver las sentencias del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, del 22 de febrero de 2017, Radicación número: 25000-23-26-000-2009-00395-01 (45733) y Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, del 8 de febrero de 2017, Radicación número: 66001-23-31-002- 2009-00149-01(45669), entre otras. [18] Por concepto de perjuicios morales se solicitó el equivalente a 500 SMLMV y por “daño a la vida de relación”, el equivalente a 400 SMLMV, para un total de $463’500.000. [19] “ARTÍCULO 3º.

Modifíquese el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, el cual quedará así: 1. <sic, 2> Por el valor de la suma de todas las pretensiones acumuladas al momento de la presentación de la demanda”. [20] A la fecha de presentación de la demanda, 7 de diciembre de 2010, equivalen a $257’500.000. [21] De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. [22] De conformidad con la copia del registro civil de defunción del menor obrante a folio 23 del cuaderno principal. [23] Fl. 3 del cuaderno 2. [24] Fls. 22 a 26 del cuaderno principal. [25] “Durante el embarazo normal la arteria uterina sufre una serie de cambios que la convierten de una arteria de pequeño calibre y de elevada resistencia a canales de baja resistencia sin respuesta.

Al principio de la gestación, la arteria uterina muestra un patrón de flujo de elevada resistencia con altas velocidades de flujo sistólico y bajas velocidades diastólicas y presencia de una incisura o ‘notch’ protodiastólica. A medida que avanza la gestación, decrece la impedancia al flujo en los vasos uterinos y desaparece la incisura protodiastólica (IP)”.

Consultado en https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=43888 el 05/06/2020 a las 13:28. [26] “Es la presión arterial alta y signos de daño hepático o renal que ocurren en las mujeres después de la semana 20 de embarazo. Si bien es poco frecuente, la preeclampsia también se puede presentar en una mujer después de dar a luz a su bebé, casi siempre dentro de las siguientes 48 horas.

Esto se denomina preeclampsia posparto”. Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000898.htm el 05/06/2020 a las 13:30. [27] “Restricción del crecimiento intrauterino. Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001500.htm el 12/06/2020 a las 12:34. [28] Fls. 30, 40 y 46 del cuaderno principal. [29] Fls. 49 y 50 del cuaderno principal. [30] Fl. 63 del cuaderno principal. [31] Fl. 67 del cuaderno principal. [32] Fl. 68 del cuaderno principal. [33] Fl. 69 del cuaderno principal. [34] Fl. 70 vto. del cuaderno principal. [35] Fl. 70 del cuaderno principal. [36] Fl. 71 del cuaderno principal. [37] Fl. 71 vto. del cuaderno principal. [38] Fl. 74 del cuaderno principal. [39] “La puntuación de Apgar es una prueba para evaluar a recién nacidos poco después de su nacimiento.

Esta prueba evalúa la frecuencia cardíaca del bebé, su tono muscular y otros signos para determinar si necesita ayuda médica adicional o de emergencia. Por lo general, la prueba de Apgar (también conocida como "test de Apgar") se le administra al bebé en dos ocasiones: la primera vez, un minuto después del nacimiento, y de nuevo, cinco minutos después del nacimiento.

A veces, si el estado físico del bebé resulta preocupante, se puede evaluar al bebé por tercera vez. “La palabra Apgar ser refiere a "Aspecto, Pulso, Irritabilidad (del inglés Grimace), Actividad y Respiración". Consultado en https://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query- meta?v%3Aproject=medlineplus-spanish&v%3Asources=medlineplus-spanish- bundle&query=apgar&_ga=2.246162116.1907912978.1591983204- 1088778898.1583957283 y https://kidshealth.org/es/parents/apgar-esp.html el 12/06/2020 a las 12:41. [40] Fl. 71 vto. del cuaderno principal. [41] Fl. 72 del cuaderno principal. [42] Fl. 76 del cuaderno principal. [43] Fl. 55 del cuaderno principal. [44] Fl. 211 vto. del cuaderno 4. [45] Fl. 41 del cuaderno 4. [46] Fl. 88 vto. del cuaderno principal. [47] Fl. 99 del cuaderno principal. [48] “El síndrome de aspiración de meconio (SAM) se refiere a problemas respiratorios que un recién nacido puede tener cuando: No existen otras causas, y el bebé tiene meconio en las deposiciones (heces) hacia el líquido amniótico durante el trabajo de parto o nacimiento”.

Consultado en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001596.htm#:~:text=El%20s%C3%AD ndrome%20de%20aspiraci%C3%B3n%20de,trabajo%20de%20parto%20o%20nacimiento el 05/06/2020 a las 18:25. [49] Fls. 99 a 113 del cuaderno principal. [50] Fl. 386 del cuaderno 3. [51] “Asfixia perinatal severa: La asfixia perinatal es la condición en la que se presenta una alteración en el suministro de oxígeno al momento del nacimiento, y que surge como consecuencia de diferentes noxas, bien sea durante el trabajo de parto, el expulsivo o los primeros minutos posteriores al nacimiento (12).

Desde el punto de vista fisiológico, según Volpe, se la puede definir como la insuficiencia de oxígeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato, asociada a grados variables de hipercapnia y de acidosis metabólica”. Consultado en http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Guas%20de%20Asfixia%20Perinatal/Gu%C3%ADa %20de%20Asfixia%20Perinatal.pdf el 06/06/2020 a las 19:57. [52] “Es la alteración que la privación de oxígeno y la isquemia subsiguiente producen en el sistema nervioso central (SNC) del recién nacido”.

Consultado en http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Guas%20de%20Asfixia%20Perinatal/Gu%C3%ADa %20de%20Asfixia%20Perinatal.pdf el 06/06/2020 a las 20:04. [53] Fls. 405 a 407 del cuaderno 3. [54] Fls. 292 a 295 del cuaderno 2. [55] Fl. 320 del cuaderno 2. [56] Fl. 278 de cuaderno 2. [57] Fl. 286 del cuaderno 2. [58] “Estudios de cohortes o casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal”.

Consultado en https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718- 40262009000600017 el 08/06/2020 a las 21:00. [59] “RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal”. Consultado en https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718- 40262009000600017 el 08/06/2020 a las 21:12. [60] Ídem. [61] Fl. 22 a 25 del cuaderno 1. [62] Fl. 23 del cuaderno 4. [63] “Generalmente, una monitoría fetal se considera reactiva si presenta por lo menos dos aceleraciones en 20 minutos y no reactiva si no las desarrolla, si exhibe una taquicardia o bradicardia sostenidas o si aparecen desaceleraciones”.

Consultado en http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v55n4/v55n4a03.pdf el 07/06/2020 a las 15:47. [64] Fls. 87 a 89 del cuaderno 4. [65] Fl. 90 del cuaderno 4. [66] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos. Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [67] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [68] Fl. 29 del cuaderno principal. [69] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [70] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [71] Original de la cita en la sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878 dijo la Sala: “ en el campo de la obstetricia, definida como ‘la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero, la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presenta normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles.

En casos como estos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno- infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer.

Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y no con una patología’.”. [72] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia 7 de diciembre de 2004, exp: 14.767, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. [73] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 17 de marzo de 2010, exp. 17.512.

C.P. Mauricio Fajardo Gómez. [74] Consejo de Estado. Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006. Expediente: 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. [75] Real Academia Española. Diccionario de la lengua española, vigésimo tercera edición. [76] GALÁN Cortés, citado por: Rosalía García de León. El papel de la historia clínica en la solución de un conflicto de Derecho Médico – Sanitario, en: Derecho Médico Sanitario- Actualidad, tendencias y retos.

Colección de Textos de Jurisprudencia. Ed. Universidad del Rosario. Bogotá D.C., julio de 2008, pág. 267 y ss. [77] LAÍN, Entralgo “La historia clínica”, Ed. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Barcelona, 1961, pág. 725 y s.s. [78] Artículo 5 de la Resolución 1995 de 1999. [79]Cita del texto original: “Sentencia de 18 de febrero de 2010.

Exp. 17655”. [80] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C., sentencia del 7 de febrero de 2011, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Exp. 34387.