ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO POR NEGACIÓN Y DEMORA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO / RECAUDO DE LA PRUEBA / ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE / TRASPLANTE DE ÓRGANOS / CONOCIMIENTO DEL HECHO DAÑOSO / OBLIGACIONES DE LA PARTE DEMANDANTE / PRESENTACIÓN DE LA PRUEBA / IMPUTACIÓN DEL DAÑO / NEGACIÓN DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO [D]e las pruebas allegadas al proceso quedó establecido que la atención brindada al paciente fue integral, permanente y oportuna.

En varias oportunidades el paciente fue estabilizado de sus dolencias que eran de alto riesgo, puesto que el corazón del [paciente] sufría de varias insuficiencias que, como lo indicó el médico internista […], solo podían ser corregidas con un trasplante de corazón, con el riesgo que ello supondría para una persona de 74 años de edad. El artículo 177 del C.P.C., aplicable al sub lite, dispone que quien alega un hecho debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido.

En este caso, la Sala advierte que la parte demandante debió demostrar con las pruebas idóneas para ello la imputación del daño a la entidad demandada. Por consiguiente, la Sala confirmará la sentencia apelada, en cuanto denegó las súplicas de la demanda, toda vez que no se acreditó la falla del servicio imputable a la entidad demandada. FUENTE FORMAL: DECRETO 1400 DE 1970 – ARTÍCULO 177 INEXISTENCIA DE PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / IMPUTACIÓN FÁCTICA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DEMORA EN ATENCIÓN AL PACIENTE / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / RESPONSABILIDAD HOSPITALARIA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD [N]o quedó probado el nexo causal o imputación fáctica del daño (muerte) en cabeza del hospital demandado.

Igualmente, no se acreditó la falla del servicio invocada en la demanda, esto es, que ocurrió una tardanza o demora en el diagnóstico e intervención del paciente en relación con la lesión de sus vísceras huecas (divertículos y perforación del colon sigmoide). [S]i la parte actora no demostró la existencia del nexo causal ni la falla del servicio, no es posible atribuir la muerte (daño) al hospital demandado, así como tampoco una pérdida de la oportunidad (daño autónomo).

CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / EJERCICIO DEL DERECHO DE ACCIÓN / PLAZO PRECLUSIVO / CONTABILIZACIÓN DEL TERMINO JUDICIAL / OPORTUNIDAD PARA LA PRESENTACIÓN DE LA DEMANDA / PRESUPUESTO PROCESAL / NORMATIVIDAD DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / FECHA DE COMISIÓN DEL HECHO La caducidad es la sanción que consagra la ley por el ejercicio tardío del derecho de acción, esto es, la desatención de los plazos y términos definidos en el ordenamiento jurídico para la presentación oportuna de la correspondiente demanda.

Además, se trata de un presupuesto procesal que puede ser declarado de oficio, inclusive. Para casos como el analizado, la norma de caducidad aplicable es la contenida en el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, según la cual la acción de reparación directa “caducará al vencimiento del plazo de (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble […]”.

FUENTE FORMAL: DECRETO 01 DE 1984 – ARTÍCULO 136 NUMERLAL 8 / LEY 446 DE 1998 – ARTÍCULO 44 NEGOCIO JURÍDICO / VALORACIÓN DE LA COPIA SIMPLE DE DOCUMENTO / APORTE DE LA PRUEBA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA BUENA FE / OPORTUNIDAD PARA LA TACHA DE FALSEDAD EN DOCUMENTO / PRINCIPIO DE CONTRADICCIÓN DE LA PRUEBA Para resolver el problema jurídico señalado, se valorarán las copias simples aportadas por las partes, de acuerdo con la jurisprudencia unificada de esta Sección, en aplicación del principio constitucional de buena fe –toda vez que no fueron tachadas de falsas por la entidad demandada– y porque frente a ellas se surtió y garantizó el principio de contradicción. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el valor probatorio de las copias simples, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto del 2013, rad. 25022, C. P. Enrique Gil Botero.

CLAUSULAS DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO / CONCEPTO DE DAÑO ANTIJURÍDICO / CONCEPTO DE IMPUTABILIDAD DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / MEDIDA DE REPARACIÓN DEL DAÑO / IMPUTACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / EXISTENCIA DEL DAÑO El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado.

El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño –y por consiguiente a la víctima– y su función en la institución de la responsabilidad. [E]l daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. En otros términos, el análisis de la responsabilidad no inicia con el título o régimen jurídico aplicable, sino con la verificación de la existencia del daño entendido como la alteración negativa a un interés lícito o situación jurídicamente protegida.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA – ARTÍCULO 90 RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / MEDIOS DE PRUEBA / VALORACIÓN DE LA PRUEBA INDICIARIA / PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD / AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO / INEXISTENCIA DE PRUEBA DEL NEXO DE CAUSALIDAD [S]i bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.

En el sub examine, la Sala encuentra –al igual que lo hizo el a quo– que el Hospital [demandado] no comprometió su responsabilidad patrimonial porque la parte demandante no demostró –ni siquiera indiciariamente– el nexo causal y la falla del servicio invocados en la demanda. DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / ACTO MÉDICO / EJERCICIO DE LA PROFESIÓN DE MEDICINA / LEX ARTIS / CUIDADO AL PACIENTE / EXAMEN MÉDICO / ENFERMEDAD DEL PACIENTE / CLASES DE TRATAMIENTO MÉDICO / TRIAGE / PRUEBA DE VALORACIÓN MÉDICA El diagnóstico es una de las modalidades del acto médico.

Este último, por su parte, es el conjunto de comportamientos que desarrolla el profesional médico en ejercicio de la lex artis. El diagnóstico corresponde a la etapa en la cual se valoran los síntomas y signos del paciente y, por tanto, se ordenan los exámenes clínicos e imágenes diagnósticas que sean necesarias para determinar la patología o enfermedades que sufre aquel y, como consecuencia, se defina el procedimiento o tratamiento a seguir […].

El diagnóstico está integrado por dos etapas: la primera es aquella en la que se realiza la auscultación del paciente, esto es, el examen o reconocimiento que va desde el triage o interrogatorio hasta la ejecución de pruebas y, la segunda, corresponde a la valoración que efectúa el médico al analizar los resultados de los exámenes practicados y la emisión del respectivo juicio o conclusión. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., veintidós (22) de mayo de dos mil veinte (2020) Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00414-01(47888) Actor: HÉCTOR JAIME AGUDELO CARDONA Demandado: HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA E.S.E. Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: FALLA PROBADA DEL SERVICIO MÉDICO–demora en el diagnóstico y en el tratamiento.

La parte demandante no cumplió con la carga probatoria que le correspondía / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO– no se demostraron los elementos de la falla del servicio. La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 25 de abril de 2013, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, en la que se negaron las pretensiones de la demanda.

I. SÍNTESIS DEL CASO Se demandó al Hospital Universitario San Jorge E.S.E. por la muerte del señor Luis Horacio Agudelo Mesa, ocurrida el 20 de mayo de 2009, en la ciudad de Pereira. En la demanda se sostuvo que la falla del servicio consistió en no diagnosticarle oportunamente la perforación del colon sigmoide que padecía, por cuanto trascurrieron 13 días de hospitalización, sin se ordenara una radiografía abdominal y se practicara la laparotomía exploratoria que permitió evidenciarla, lo que le impidió al paciente recuperar su salud o, al menos, sobrevivir un tiempo adicional, lo que configura una pérdida de oportunidad o del chance.

II.

ANTECEDENTES 1. La demanda Mediante escrito del 16 de noviembre de 2010 (F. 5 a 38 c. 1), los señores Héctor Jaime, Mario de Jesús y Rosa Eneida Agudelo Cardona, por intermedio de apoderado judicial (F. 1 a 4 c. 1), presentaron demanda de reparación directa contra el Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E., para que se le declarara patrimonialmente responsable de los perjuicios ocasionados con la muerte del señor Luis Horacio Agudelo Mesa, ocurrida el 20 de mayo de 2009.

Como consecuencia formularon las siguientes pretensiones: Declárese al Hospital Universitario San Jorge de Pereira (Risaralda) administrativamente responsable de la muerte del señor Luis Horacio Agudelo Mesa y, por consiguiente, de la totalidad de daños y perjuicios ocasionados a cada uno de los demandantes relacionados en la parte inicial de este libelo.

Como consecuencia de la anterior declaración, háganse las siguientes o similares condenas: 1. Por perjuicios morales. De conformidad con lo estipulado por el artículo 16 de la Ley 446 de 1998, y en consonancia con los planteamientos de la última variación jurisprudencial, se solicita para cada uno de los demandantes un mil (1.000) gramos de oro fino, al precio que se encuentre el metal para la venta a la fecha de la ejecutoria, los que hoy cuestan ($82´850.000), hecho notorio que puede consultarse vía internet.

Lo anterior tiene como ya se dijo su fundamento en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998 la que ordena valorar los perjuicios atendiendo los principios de reparación integral y equidad y observando los criterios técnicos y actuariales. La reclamación se hace en gramos oro fino, porque de hacerse en salarios míninos se estaría empobreciendo a las víctimas.

Veamos uno ejemplo: a la fecha de presentación de esta demanda (noviembre de 2010), mientras que cien salarios mínimos cuestan cincuenta y un millones quinientos mil pesos ($51´500.000), un mil (1.000) gramos oro cuestan ochenta y dos millones ochocientos cincuenta mil pesos ($82´850.000), aproximadamente, presentandose una diferencia de (…) Por la anterior razón, nuestra reclamación no se hace en salarios mínimos, sino en gramos oro, porque de manera reiterada el honorable Consejo de Estado ha dicho que cien salarios mínimos no es un tope inmodificable de indemnización, toda vez que deben atenderse los factores que caracterizan el daño y adicionalmente puede hacerse en salarios mínimos o en gramos de oro (…). 2.

Por perjuicios a la sucesión. Se debe a Héctor Jaime, Marío de Jesús y Rosa Eneida Agudelo Cardona (hijos), en calidad de herederos del señor Luis Horario Agudelo Mesa, indemnización por los daños y perjuicios de carácter moral de los cuales fue titular la víctima desde el 6 de mayo de 2009 –fecha de ingreso al centro hospitalario– hasta el 20 de mayo del mismo año –fecha de su fallecimiento–.

Se reclama por estre rubro, un mil (1.000) gramos de oro fino, al precio que se encuentre el metal en la fecha de ejecutoria de la sentencia por las razones expuestas y buscando la actualización de esta suma. (…) 3. Por intereses. Se debe a cada uno de los actores o a quienes sus derechos representen al momento del fallo, los intereses que se generen a partir de la fecha de la ejecutoria de la sentencia, de conformidad con los artículos 177 y siguientes del C.C.A. De conformidad con el artículo 1653 del C.C. todo pago se imputará primero a intereses.

Las sumas de dinero liquidadas a favor de los demandantes devengarán intereses moratorios a partir de la ejecutoria de la sentencia, como lo determinó la Corte Constitucional en sentencia C-188 del 24 de marzo de 1999, con ponencia del magistrado José Gregorio Hernández Galindo, al declarar inconstitucional apartes del artículo 177 del C.C.A. 4.

Condena en costas. De conformidad con el artículo 171 del C.C.A:, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 y en todo caso si el ente demandado resultare vencido en la presente litis, condénese en costas, en los términos del Código de Procedimiento Civil. La Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso “Valle Jaramillo y otros versus Colombia”, del 27 de noviembre de 2008, condenó a la Nación colombiana al pago de costas y gastos debidamente probados, tomando en consideración las especiales características del caso, por cuanto estas están ‘comprendidas dentro del concepto de reparación consagrado en el art. 63 de la Convención Americana (…)’.

Al fijar la cuantía en equidad, se tendrán en cuenta el monto de los gastos futuros relativos al cumplimiento de la sentencia, como por ejemplo, las costas en caso de un proceso ejecutivo. 5. Cumplimiento de la sentencia. El Hospital Universitario San Jorge de Pereira dará cumplimiento a la sentencia dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su ejecutoria, de conformidad con lo reglado en los artículos 176, 177 y 178 del C.C.A. (F. 2 a 18 c. 1).

Los fundamentos fácticos de la demanda son, en síntesis, los siguientes: El 6 de mayo de 2009, el señor Luis Horacio Agudelo Mesa acudió al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E., por cuanto presentaba dolor abdominal, sintomatología urinaria, hipertensión arterial y trastorno de próstata. El paciente evolucionó tórpidamente durante su hospitalización con persistencia del dolor abdominal.

Por tal motivo, los médicos intentaron instalarle una sonda vesical, sin resultados positivos. Además, se le realizó una punción supra-púbica de la cual se obtuvo 400 c.c. de orina purulenta. El 15 de mayo de 2009, nueve días después de su ingreso, el paciente fue valorado por urología y, como consecuencia, se le instaló un subclavio en vejiga con el fin de drenarla; sin embargo, el dolor abdominal continuaba.

El 17 de mayo del mismo año, al paciente se le efectuó una radiografía de abdomen que evidenció abdomen distendido con altos niveles hidro-aéreos, por lo que se ordenó valoración por cirugía general. El 18 de mayo de 2009, el paciente fue valorado por cirugía. Se encontró el abdomen distendido con dolor difuso compatible con obstrucción intestinal o isquemia mesentética.

Como consecuencia, se ordenó acto quirúrgico consistente en laparotomía exploratoria. En la cirugía se encontró una perforación en colon sigmoide de 2.5 cms. y 2.500 c.c. de líquido purulento, con abundantes membranas fibrinoides del sigmoide. Por tal motivo, se procedió a un lavado de la cavidad abdominal, se practicó colostomía en asa del sigmoide y resección de bordes de perforación. El paciente, durante el procedimiento quirúrgico, presentó hipertensión prolongada e inestabilidad hemodinámica.

Finalmente, el 20 de mayo de 2009, el paciente sufrió un paro cardiorespiratorio que le produjo la muerte, con diagnóstico de sepsis abdominal severa. Como fundamento jurídico, en la demanda se adujo que la responsabilidad de la entidad estatal estaba comprometida a título de falla del servicio, dado que no se realizó un diagnóstico oportuno, tan pronto llegó el paciente al servicio de urgencias.

La demanda afirma que tuvieron que trascurrir 13 días para que se ordenara una radiografía abdominal y se practicara la laparotomía exploratoria, lo que sin duda evidencia una demora en el diagnóstico y, por tanto, un incumplimiento de las obligaciones de medio a cargo de la institución demandada. 2. Trámite de primera instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda, mediante proveído del 2 de diciembre de 2010 admitió la demanda y ordenó su notificación a la entidad demandada (F. 41 y 42 c.1).

El Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E. contestó la demanda para oponerse a sus pretensiones, para lo cual propuso las excepciones de: i) inexistencia o falta de configuración de la falla del servicio; ii) obligaciones de medio y no de resultado a cargo del servicio médico; iii) inexistencia del nexo causal entre el daño y el servicio médico y iv) tasación exagerada de perjuicios (F. 48 a 56 c. 1).

Manifestó que el paciente fue valorado por un médico internista tan pronto llegó al servicio de urgencias. Agregó que se le ordenó una ecografía de abdomen, un ecocardiograma y exámenes de laboratorio. La impresión diagnóstica del especialista fue de “insuficiencia cardiaca congestiva- ICC”, motivo por el cual ordenó su hospitalización. En relación con las patologías de base del paciente, el hospital indicó que sufría de EPOC, derrame pleural, fibrilación ventricular, infarto antiguo y cardiopatía dilatada.

Precisó que el paciente continuó con evolución tórpida, sin mejoría, pese a que se había instalado una sonda vesical. Por consiguiente, se ordenó valoración por cirujano, quien no encontró signos de irritación peritoneal; sin embargo efectuó diagnóstico de impactación fecal y ordenó enema. Manifestó que, posteriormente, se ordenaron nuevos rayos X y nueva valoración por el cirujano, quien practicó laparotomía el 19 de mayo de 2009.

El diagnóstico postoperatorio fue enfermedad diverticular de ambos intestinos con perforación y absceso. En relación con los argumentos de defensa, adujo que el paciente fue tratado de manera oportuna. Ante cada signo o síntoma los especialistas de la institución valoraron al paciente y le ordenaron los exámenes y tratamientos indicados para conjurar sus patologías.

De modo que no existió falla del servicio, puesto que el deceso del señor Luis Horacio se produjo como consecuencia de las múltiples enfermedades que sufría. En escrito separado, el hospital demandado llamó en garantía a la aseguradora La Previsora S.A., con fundamento en la póliza de responsabilidad civil n.º 1001527 (F. 56 y 57 c. 1). El tribunal de primera instancia admitió el llamamiento en garantía mediante auto del 9 de mayo de 2011 (F. 66 y 67 c. 1).

La aseguradora llamada en garantía contestó la demanda principal y el llamamiento en garantía. Propuso las siguientes excepciones en relación con la demanda principal: i) inexistencia de nexo causal y ii) cobro exagerado de perjuicios morales y para la sucesión. Frente al llamamiento en garantía, formuló los siguientes medios exceptivos: i) inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de responsabilidad del hospital; ii) límite asegurable respecto de la póliza contratada; iii) límite asegurado de perjuicios extrapatrimoniales y iv) condiciones generales y exclusiones de la póliza (F. 85 a 92 c. 1).

El proceso se abrió inicialmente a pruebas, a través de auto del 5 de septiembre de 2011 (F. 95 y 96 c. 1). Vencido el período probatorio dispuesto en providencia del 5 de septiembre de 2011 (F. 95 y 96 c. 1), el tribunal de primera instancia, mediante auto del 16 de agosto de 2012, corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (F. 110 c. 1).

La parte actora reiteró los supuestos fácticos y jurídicos de la demanda; sin embargo, manifestó que si se llegara a concluir que en el caso concreto operó un supuesto de incertidumbre causal por la pregonada falla multisistémica que sufrió el paciente, se debería condenar al hospital demandado por la pérdida de oportunidad o del chance. Agregó que “bien puede suceder que el cúmulo de deficiencias se constituya en la causa exclusiva de la muerte, pero también puede suceder que sea causa de la pérdida de oportunidad en la recuperación del paciente, en cuyo caso se acude a la figura que ahora suplicamos aplicar, de manera subsidiaria” (F. 118 a 185 c. 1).

El Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E. alegó que, tal como lo señalaron los médicos declarantes en el proceso, el paciente presentaba patologías de base muy severas que impidieron su recuperación y que, por el contrario, produjeron su deceso. Indicó que en la historia clínica trasunta de manera clara que la atención brindada al paciente fue adecuada e idónea, así como oportunas las valoraciones, exámenes e intervenciones a las que fue sometido (F. 186 a 189 c. 1).

La llamada en garantía se limitó a señalar que, a partir de la valoración del acervo probatorio, era posible concluir que el estado del paciente era bastante grave al momento de llegar a la institución demandada. Además, que el tratamiento y atención suministrados fueron adecuados (F. 115 a 117 c. 1). El Ministerio Público guardó silencio (F. 472 c. 1). 3.

Sentencia apelada El 25 de abril de 2013, el Tribunal Administrativo Risaralda profirió la sentencia impugnada, en la que negó las súplicas de la demanda (F. 216 a 260 c. 1). El a quo concluyó que el paciente llegó a la institución demandada con un mes de evolución en las patologías de base. Indicó que sufría de enfermedad cardiaca de alto riesgo (cardiomiopatía dilatada, fibrilación y aleteo auricular, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva) y problemas de próstata.

Precisó que no existían pruebas para predicar una falla del servicio imputable a la entidad demandada, que permitiera atribuirle el daño o la pérdida de la oportunidad de recuperación. Por el contrario, en su criterio, el paciente se hallaba en estado crítico, y aunque tenía leves mejorías, su condición general no era estable, puesto que tenía alto riesgo cardiovascular, avanzada edad y sufría de infección urinaria.

En relación con la atención suministrada al paciente por la institución hospitalaria, el tribunal la calificó como oportuna, adecuada e idónea ante las graves complicaciones que presentó aquel durante su hospitalización. Finalizó su análisis poniendo de presente el artículo 177 del C.P.C., para concluir que la carga de la prueba de la falla correspondía a la parte actora y que, como consecuencia, su desatención que se materializó, en términos del profesor Michelle Taruffo, en el riesgo de no persuasión, debían resolverse desfavorablemente las súplicas de la demanda, ante la incertidumbre de los hechos principales en que se sustentó la demanda. 4.

Recurso de apelación Inconforme con la decisión, la parte demandante interpuso recurso de apelación que fue concedido mediante auto del 6 de junio de 2013 (F. 282 c. ppal.), y fue admitido por esta Corporación en providencia del 2 de agosto de 2013 (F. 286 c. ppal.). Como fundamentos de la impugnación se expusieron los que se resumen a continuación: 4.1.

Desde el 6 de mayo de 2009, el paciente presentó una patología derivada de un cuadro clínico con un mes de evolución, esto es, dolor en hemiabdomen inferior. Esta sintomatología persistió y se hizo evidente el 14 de mayo del mismo año, según lo expresaron los mismos médicos declarantes. Luego, se practicó el acto quirúrgico y el posterior deceso del paciente.

Entonces, el 16 de mayo de 2009 la situación del paciente era negativa, pues empeoraba minuto a minuto. Fue el 19 del mismo mes y año que el cirujano advirtió una posible obstrucción intestinal, por lo cual programó la laparotomía exploratoria. 4.2. Sobre el momento en el cual se presentó la ruptura de la víscera hueca que desencadenó la peritonitis aguda, debe tenerse en cuenta que el médico Gil Alba manifestó que el taponamiento de las arterias genera un sufrimiento o injuria al intestino por falta de irrigación y, por tanto, se produce la ruptura.

En ese orden de ideas, si el equipo médico sabía que el paciente estaba presentando patologías que podían generar el rompimiento del intestino, era de esperarse que concentraran los esfuerzos en controlar ese factor de riesgo y no esperar a que trascurrieran 5 días, del 14 al 19 de mayo, para practicar el acto quirúrgico. 4.3. La anterior conclusión se ve reforzada con la declaración del médico Jaime Alberto Vanegas Cardona, quien encontró al paciente en malas condiciones generales el 9 de mayo de 2009.

Por consiguiente, ello permite concluir que el paciente ya venía sufriendo la patología, pues esta no pudo presentarse de forma intempestiva. 4.4. Los médicos dejaron constancia en la historia clínica de que tenían un paciente al que calificaron como “terminal”. Posiblemente bajo ese calificativo actuaron dejándolo en manos de Dios, sin aplicar adecuadamente la lex artis, por la tardanza del acto quirúrgico, puesto que en este caso el trascurso del tiempo fue definitivo para el empeoramiento de la condición de salud del paciente. 4.5.

Al paciente se le privó de la oportunidad de vivir un día, un mes o un año, pues lo cierto es que de haberse detectado oportunamente la dolencia y haber procedido al acto quirúrgico, se le habría brindado esa posibilidad. 4.6. La institución hospitalaria se hallaba en posición de garante y, por tanto, debía evitar la producción del daño alegado, esto es, la muerte del paciente a causa de una peritonitis aguda, para lo cual debieron suministrar un tratamiento integral y oportuno. 5.

Trámite de segunda instancia En auto del 6 de septiembre de 2013, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para rendir concepto en esta instancia (F. 288 c. ppal.). En esta oportunidad, solo intervino el Ministerio Público para conceptuar a favor de la decisión apelada, con fundamento en las siguientes razones (F. 290 a 296 c. ppal.): 5.1.

El dicho de la parte actora se sustenta en simples conjeturas sin respaldo técnico alguno, que pretenden crear un nexo causal entre un procedimiento exitoso y la causa eficiente del deceso del paciente, la cual, como quedó demostrado en el proceso, consistió en las malas condiciones de salud previamente diagnosticadas, en especial la insuficiencia cardiaca que tuvo como consecuencia la afectación de todos los órganos y, especialmente, de las vísceras abdominales, lo que generó la perforación del intestino. 5.2.

No existió falla del servicio por la supuesta demora en la práctica de la laparotomía exploratoria. Por el contrario, quedó demostrado que el paciente fue valorado diariamente, que se le realizaron diversos medios diagnósticos y que fue tratado de acuerdo a su evolución. Y aunque la perforación intestinal solo podía ser detectada mediante la intervención en el quirófano, este procedimiento no podía ni debía haberse efectuado antes del momento en que se hizo, pues los padecimientos del señor Agudelo eran otros los primeros días de su hospitalización. Es así que, de haberse aventurado a intervenirlo quirúrgicamente, con la crítica condición cardiaca que padecía, solo se habría empeorado su condición. 5.3.

No existen pruebas para predicar una falla del servicio atribuible a la entidad demandada, pues el diagnóstico fue oportuno y adecuado, al igual que el tratamiento. Por tal motivo, no se le privó de oportunidades de salvación o de recuperación al paciente. } III. CONSIDERACIONES 1. Competencia de la Sala La Sala es competente, dado que el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en los términos del artículo 132.6 del C.C.A. –modificado por el artículo 40 de la Ley 446 de 1998– toda vez que para la fecha de presentación de la demanda –16 de noviembre de 2010– la cuantía se establecía por el valor de todas las pretensiones al tiempo de la demanda[1], de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 2010, norma que fue derogada por el artículo 626 de la Ley 1564 de 2012 (12 de julio) “CGP”.

Lo anterior, toda vez que el artículo 624 del CGP –que modificó el artículo 40 de la Ley 153 de 1887– establece que los recursos interpuestos se regirán por la ley vigente al momento de su presentación y la competencia se definirá de acuerdo con las reglas vigentes al momento de formulación de la demanda. Como consecuencia, en el caso concreto la cuantía se establece bajo la vigencia del artículo 3º de la Ley 1395 de 2010 y la competencia –por el factor objetivo– por la Ley 446 de 1998, en virtud de la ultractividad funcional fijada por el legislador en el CPACA.

Teniendo en cuenta lo anterior, para que un proceso de reparación directa iniciado en el año 2010 tuviera apelación ante el Consejo de Estado, la cuantía debería ser equivalente o superior a $257´500.000[2] y dado que, en el caso concreto, la sumatoria aproximada de las pretensiones asciende a $331´400.00, la Sala tiene competencia funcional para conocer del mismo. 2.

Ejercicio oportuno de la acción La caducidad es la sanción que consagra la ley por el ejercicio tardío del derecho de acción, esto es, la desatención de los plazos y términos definidos en el ordenamiento jurídico para la presentación oportuna de la correspondiente demanda. Además, se trata de un presupuesto procesal que puede ser declarado de oficio, inclusive.

Para casos como el analizado, la norma de caducidad aplicable es la contenida en el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, según la cual la acción de reparación directa “caducará al vencimiento del plazo de (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa”.

De modo que la acción de reparación directa radicada el 16 de noviembre de 2010, fue presentada de forma oportuna, porque el deceso del señor Luis Horacio Agudelo Mesa ocurrió el 20 de mayo de 2009. 3. Legitimación en la causa Los señores Héctor Jaime, Marío de Jesús y Rosa Eneida Agudelo Cardona están legitimados en la causa por activa en tanto adujeron ser damnificados con el daño, en razón del vínculo de parentesco que los unía con el señor Luis Horacio Agudelo Mesa, hechos a los cuales se hará referencia más adelante.

De otro lado, el Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E. es una entidad pública del orden departamental, con personería jurídica y patrimonio autónomo. Como consecuencia, tiene interés en controvertir las pretensiones contenidas en la demanda y defender el interés objeto del proceso, por lo que está legitimado formalmente en la causa por pasiva (F. 59 a 64 c. 1). 4.

Análisis de la Sala Problema jurídico: corresponde a la Sala definir si la muerte del señor Luis Horacio Agudelo Mesa es imputable al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a título de falla del servicio o si, por el contrario, el centro médico actuó con diligencia y cuidado como lo adujo a lo largo del proceso, por lo que el deceso del paciente se produjo como consecuencia de las múltiples patologías de base que este sufría. Para resolver el problema jurídico señalado, se valorarán las copias simples aportadas por las partes, de acuerdo con la jurisprudencia unificada de esta Sección[3], en aplicación del principio constitucional de buena fe –toda vez que no fueron tachadas de falsas por la entidad demandada– y porque frente a ellas se surtió y garantizó el principio de contradicción. 4.1.

El daño El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado. El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño –y por consiguiente a la víctima– y su función en la institución de la responsabilidad. En efecto, el daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. En otros términos, el análisis de la responsabilidad no inicia con el título o régimen jurídico aplicable, sino con la verificación de la existencia del daño entendido como la alteración negativa a un interés lícito o situación jurídicamente protegida.

El daño injusto o antijurídico –damnum iniuria datum– para que exista tiene que verificarse en dos dimensiones: la primera, que la lesión recaiga sobre una situación jurídica y protegida –damnum contra ius– y, la segunda, que esa afectación no se concrete en virtud de un derecho o potestad otorgada por el ordenamiento –damnum non iure–[4].

En el sub lite, el daño, la muerte del señor Luis Horario Agudelo Mesa, se encuentra demostrado. Según da cuenta la copia del registro civil de defunción que obra a folio 5 del cuaderno de pruebas, el 20 de mayo de 2009, a las 2:05 de la madrugada, el mencionado señor falleció en las instalaciones del Hospital Universitario San Jorge de Pereira E.S.E. Los señores Héctor Jaime, Marío de Jesús y Rosa Eneida Agudelo Cardona sufrieron daño con la muerte de aquel, hecho que se infiere a partir de la demostración de ser sus hijos, tal como consta en la copia de los registros civiles de nacimiento allegados al proceso (F. 2 a 4 c. pruebas). 4.2.

La imputación Está probado que la causa del deceso del señor Luis Horacio Agudelo Mesa fue una “peritonitis aguda”[5], de acuerdo con la historia clínica. En efecto, el paciente se declaró clínicamente muerto, luego del siguiente análisis: “Paciente con pobre función cardiaca. FE del 20%. Con FA y sépsis abdominal severa y mal estado general.

Dado su mal estado general no se realizan maniobras de RCCP” (F. 62 c. pruebas). De igual forma, está acreditado que el 6 de mayo de 2009, el paciente fue remitido al Hospital Universitario San Jorge E.S.E. por la institución hospitalaria del barrio Cuba, en Pereira. El señor Luis Horacio Agudelo Mesa llevaba un mes de evolución con la siguiente sintomatología: “dolor en hemiabdomen inferior tipo cólico, asociado a tenesmo vesical.

Refiere pérdida de peso, astenia, adinamia, disuria, poliquiuria. Es remitido ya que en el tiempo de observación en el hospital local refiere dolor torácico izquierdo. Placa de tórax, derrame pleural derecho, contaminado con moco” (F. 8 c. pruebas). La impresión diagnóstica fue hipertensión esencial (primaria); insuficiencia cardíaca no especificada y trastorno de la próstata no especificado (F. 9 c. pruebas).

En esta oportunidad el paciente fue valorado por el médico Julio César López Upegui. El mismo 6 de mayo de 2009, a las 19:50 horas, el paciente fue valorado nuevamente por los médicos Víctor Hugo Gil Alba y Tania Mendoza Peña. En esta ocasión se advirtió una leve mejoría, puesto que aquel no presentaba dolor abdominal ni proceso febril. En relación con el abdomen, se encontró lo siguiente: “Abdomen estable, blando.

No doloroso. Neuro estable. No edemas. Rx. Tórax con derrame pleural derecho. Cardiopatía dilatada a estudio con ICC. Tomas ecocardiograma. Buena evolución clínica. Se hospitaliza en piso para observación” (F. 10 c. pruebas). El 7 de mayo de 2009, a la 1:30 horas, la médica Tania Mendoza Peña examinó al paciente. Lo encontró, según da cuenta la historia clínica, en mejores condiciones.

No reportaba dolor abdominal, ni cuadro febril. Toleraba la vía oral y no presentaba nuevos síntomas. Se reportó una frecuencia cardiaca de 88 pulsaciones. Para ese momento estaba pendiente una ecografía abdominal, pero ya se había practicado el ecocardiograma solicitado por el médico internista (F. 12 c. pruebas). El 7 de mayo de 2009, a las 22:39 horas, el médico Jaime Albert Vanegas Cardona valoró al señor Luis Horacio Agudelo Mesa.

Lo encontró sin irritación peritoneal. El análisis fue el siguiente: “paciente con EPOC. Derrame pleural derecho. Fibrilación auricular. Infarto antiguo. Cardiopatía dilatada. Isquémico. Valvulopatía mitral. Hipertensión pulmonar. Fibrilación”. Como consecuencia. El diagnóstico persistió en los siguientes términos: “Cardiomiopatía dilatada; fibrilación y aleteo auricular; insuficiencia cardiaca congestiva; enfermedad pulmonar obstructiva crónica” (F. 13 c. pruebas).

Al día siguiente, 8 de mayo de 2009, el señor Luis Horacio Agudelo fue encontrado en la misma condición por el médico Fernando Orozco Aldana. Se consignó en la historia clínica que no existían signos de irritación peritoneal (F. 15 c. pruebas). El 9 de mayo de 2009, el paciente fue valorado por los médicos Arturo Reyes López y César Augusto Navarro Pérez.

Ambos lo encontraron sin signos de irritación peritoneal. El diagnóstico del médico especialista fue el siguiente: “Cardiopatía en fase dilatada de etiología mixta: isquémica por hipocinesia marcada del septum interventricular y de las paredes anteriores, apical, lateral e inferior del ventrículo izquierdo, como también de tipo valvular con disfunción sistólica severa.

Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo de tipo restrictivo. Esclerosis valvular aórtica discreta. Insuficiencias: mitral severa; aórtica leve y tricúspide moderada a importante. Señales de derrame pericárdico con interfase de 0.70 cms de diámetro sin trombos intravitarios (…) permanece en falla cardiaca –alto riesgo cardiovascular– urocultivo negativo” (F. 17 y 18 c. pruebas).

El 9 de mayo de 2009, a las 21:40 horas, el señor Luis Horacio Agudelo fue examinado por el médico Jaime Albert Vanegas Cardona. Se le ordenó ecografía abdominal. Se encontró “congestión hepática, probablemente por insuficiencia cardiaca con derrame pleural. No se demostraron masas ni colecciones” (F. 19 c. pruebas). El 10 de mayo de 2009, el médico César Augusto Navarro Pérez valoró nuevamente al paciente.

Para ese momento no se advertían signos de irritación peritoneal, ni sibilancias. El hallazgo fue el siguiente: “paciente de 74 años de edad, 4 días de hospitalización, enfermedad coronaria-insuficiencias mitral severa, aórtica leve y tricúspide moderada a importante. Regulares condiciones generales, consciente y orientado (…) Urocultivo negativo.

Ecocardiograma. Cardiopatía en fase dilatada de etiología mixta (…). Esclerosis diastólica del ventrículo izquierdo de tipo restrictivo. Esclerosis valvar aórtica discreta. Insuficiencia mitral severa (…). Derrame pericárdico con interfase de 0.70 cms de diámetro sin señales de taponamiento. No fueron observadas vegetaciones, ni trombos intracavitarios” (F. 20 c. pruebas).

El 11 de mayo de 2009, el estado del paciente persistía en los siguientes términos, según da cuenta la anotación efectuada por el médico Fernando Aldana Orozco: “paciente de 74 años de edad. Hospitalización Idx: ICC. FE. 20%, FA-EPOC 02 dependiente. Enfermedad coronaria. Insuficiencia mitral severa (…). 100/60. FC 82. P. Arrítmico. Ruidos cardiacos.

No sibilancias, no estertores. ABD blando sin dolor. Actualmente sin signos de irritación peritoneal. Sin focalización neurológica. Edema miembros inferiores. Análisis: Pte. Con ENF. C.P. de base avanzada. Etapa terminal. Actualmente en evolución a estabilidad considerando su estado basal muy limitado. Remite a urología para continuar o retirar sonda vesical” (F. 21 a 23 c. pruebas).

El médico Arturo Reyes López, el 11 de mayo de 2009 a las 11:13 horas, encontró en la misma situación al paciente, esto es, con abdomen blando, sin dolor y sin signos de irritación peritoneal (F. 24 y 25 c. pruebas). El 12 de mayo de esa anualidad, el médico Fernando Orozco Aldana expuso en la historia clínica el cuadro del señor Luis Horacio Agudelo, así: “Pte.

Con ENF. CP. de base avanzada. Etapa terminal. Actualmente en evolución. Estabilidad considerando su estado basal muy limitado” (F. 26 c. pruebas). En igual estado lo encontró el mismo médico el día 13 de mayo de 2009 (F. 29 c. pruebas). Reiteró que estaba pendiente la valoración del paciente por urología. El 13 de mayo de 2009, el médico especialista Augusto Muñoz Mendoza (urólogo) valoró al paciente.

Se precisó que para ese momento el señor Luis Horacio orinaba sin sonda y sin dolor. Que no presentaba hematomas y, por tanto, podía ser remitido a la unidad local de Cuba, para terminar de compensarle la patología respiratoria (F. 55 y 56 c. pruebas). En esa valoración, efectuada a las 10:10 horas, el paciente se encontraba: “arritmico, sin sibilancias, sin estertores, abdomen blando sin signos de irritación, sin dolor, sin sonda vesical y sin focalización neurológica”.

El 14 de mayo de 2009, a las 00:05 horas, el médico César Augusto Navarro Pérez consignó lo siguiente en la historia clínica del paciente: “Paciente con dolor abdominal infrapúbico durante la noche. Enfermería refiere incapacidad para orinar y pasar sonda vesical. Urología dio de alta y control por consulta externa. Se procede previa asepsia y antisepsia a punción suprapúbica obteniendo abundante orina purulenta.

Drenaje de aproximadamente 450 c.c. (…) Abdomen blando, sin signos de irritación, sin dolor, actualmente sin sonda vesical. Análisis: paciente con infección urinaria con urocultivo previo negativo. Plan: Eco de vías urinarias. Urocultivo” (F. 32 y 33 c. pruebas). Ese mismo 14 de mayo, a las 6:47 horas el paciente fue valorado por el médico Fernando Orozco Aldana.

En ese momento, el señor Luis Horacio presentaba el siguiente estado: “dolor en la zona suprapúbica (…) Presentó retención urinaria nuevamente, no fue posible pasar vesical. Plan: suspender remisión hasta solucionar el problema urológico inmediato. Revalorar por urología, inicio de Meropenen hasta tener urocultivos. Suspender ECO. Ya tiene reciente” (F. 34 c. pruebas).

El 15 de mayo de 2009, a las 9:51 horas, el señor Luis Horacio Agudelo fue examinado por el médico Fernando Aldana Orozco. El cuadro clínico persistía: “Enfermedad aórtica coronaria-insuficiencias mitral severa, aórtica leve y tricúspide moderada a importante. Paciente normotenso, estable en su limitada condición basal. Pendiente por valorar por urología para resolver su problema mediato, no se pudo pasar sonda vesical y cuando la tuvo no la tolera por dolor.

Resuelto esto se puede reactivar remisión con tratamiento actual, control externo. Pendiente urocultivo” (F. 36 c. pruebas). Luego, a las 10:50 del mismo 15 de mayo, se insertó el siguiente procedimiento en la historia clínica: “Dr. Muñoz, urólogo, telefónicamente solicita se le pase cateter subclavio No. 20 a la vejiga y se fije con sutura a modo de cistomía. Informa que en horas del medio día pasa al servicio” (F. 37 y 38 c. pruebas).

El médico urólogo Augusto Muñoz Mendoza valoró al paciente a las 14:56 horas de ese día. Los hallazgos fueron los siguientes: “se encuentra paciente con globo vesical. Se realiza drenaje suprapúbico. Se coloca sonda uretral, la cual queda drenando a cistoflono” (F. 39 c. pruebas). Ese mismo día, a las 17:13 horas, el paciente fue nuevamente valorado por el médico César Augusto Navarro Pérez, quien encontró al paciente en las mismas condiciones en las que lo había dejado el médico Muñoz Mendoza (F. 40 y 41 c. pruebas).

El 16 de mayo de 2009, a las 14:13 horas, el paciente fue valorado por el médico Jaime Albert Vanegas Cardona. El cuadro que presentaba el señor Luis Horacio, para ese momento, era el siguiente: “(…) Abdomen distendido, doloroso a la palpación generalizada, sin signos de irritación peritoneal, edema de miembros inferiores, déficit neurológico.

Análisis: evolución tórpida, sin mejoría del dolor abdominal, a pesar de tener sonda vesical. Plan: se solicita Rx de abdomen y de pies. Control de laboratorio” (F. 42 y 43 c. pruebas). El 17 de mayo de 2009, a la 1:43 horas, el paciente fue valorado por el médico Arturo Reyes López, quien consignó lo siguiente en la historia clínica: “Paciente en regulares condiciones generales, álgido a nivel abdominal, con estabilidad eléctrica y hemodinámica, con distensión abdominal dolorosa.

Rx de abdomen con niveles hidroaéreos. Análisis: valoración por cirujano de turno. Se realiza interconsulta. Pendiente de laboratorios solicitados en la tarde” (F. 44 y 45 c. pruebas). A las 8:56 horas del 17 de mayo, en la ronda general, el señor Luis Horacio Agudelo fue encontrado en la siguiente condición, por el médico Santiago Cardona Bedoya: “(…) abdomen distendido, con defensa abdominal, doloroso a la palpación superficial de intensidad moderada a severa, tipo urgente, peristaltismo disminuido, no flatos, defensa abdominal (…) Análisis: paciente en regulares condiciones generales, oxígeno dependiente, con abdomen distendido, con defensa abdominal, niega flatus, de intensidad moderada a severa, tipo urgente, resto del examen dentro de los parámetros normales.

Con adecuado control de sus patologías de base. Pendiente del reporte de laboratorio de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y cuadro hemático. Plan: se solicita interconsulta con cirugía general. Pendiente de reporte de exámenes de laboratorio. Resto igual” (F. 45 y 46 c. pruebas). El 18 del mismo mes y año, a las 7:24 horas el paciente fue examinado por el médico Fernando Orozco Aldana, quien insertó en la historia clínica las siguientes anotaciones: “(…) abdomen distendido, blando, dolor a la palpación generalizada, no signos de irritación, peristaltismo no focalizado.

Análisis: paciente con evolución tórpida, persiste dolor abdominal de causa a aclarar. Por su enfermedad de base sospechar también angina mesentérica. Se traslada a cuidados intermedios, pendiente de exámenes de ayer. Pendiente de valorar por cirugía general” (F. 51 c. pruebas). El 19 de mayo de 2009, a las 7:01 horas, el señor Luis Horacio fue examinado por el médico Fernando Orozco Aldana, quien lo encontró en las mismas condiciones del día anterior.

Por tal motivo, ordenó una nueva ecografía de abdomen total e insistió en la valoración por cirugía general (F. 52 c. pruebas). El mismo día, a las 10:05 de la mañana, el cirujano general, médico Becerra valoró al paciente. La impresión diagnóstica fue una posible obstrucción intestinal, motivo por el cual ordenó placa de abdomen simple, para revalorar a medio día y definir la conducta quirúrgica a seguir (F. 54 c. pruebas).

Una vez obtenida la placa de abdomen, el paciente se valoró por el cirujano Carlos Alberto Becerra. En la historia clínica se consignó lo siguiente: “Rayos x de abdomen de hace tres días y de hoy. Se observan unos niveles diferentes y una imagen persistente a nivel del hemicolon izquierdo. Considero que el cuadro es compatible con obstrucción intestinal o isquemia mesentérica por los antecedentes cardiacos del paciente, por tanto se pasa a turno para laparotomía exploratoria.

El paciente por sus patologías tiene alto riesgo quirúrgico y anestésico. Diagnóstico: adherencias (bridas) intestinales con obstrucción” (F. 57 c. pruebas). La laparotomía exploratoria se llevó a cabo el mismo 19 de mayo de 2009, a las 23:27 horas. El procedimiento estuvo a cargo de los médicos Adrián Rodolfo Cabrales Vega y Jhon Jairo Gómez Montoya, cirujano y anestesiólogo, respectivamente.

En la historia clínica se describieron los siguientes hallazgos quirúrgicos: 2.500 c.c. de líquido seropurulento con abundantes membranas fibrinoides secudarias a perforación de 2.5 cm en colon sigmoide (divertículo perforado). Procedimiento incisión Xifopúbica. Disección por planos hasta cavidad. Se evidencia líquido descrito. Se drena.

Lavado profuso con SSN. Se decide colostomía en asa del sigmoide y se resecan bordes de perforación que se envían a patología lavado. Secado. No otras lesiones (sic). Rafia de fascia. Piel abierta. Hipotensión transoperatoria prolongada a pesar de inotropos. Pésimo pronóstico. Diagnóstico: enfermedad diverticular de ambos intestinos con perforación y absceso (F. 58 y 59 c. pruebas).

El 20 de mayo de 2009, cuando se encontraba en recuperación del postoperatorio, el señor Luis Horacio Agudelo Mesa falleció. La atención en esta oportunidad le correspondió al médico José Ariel Giraldo Florez, quien realizó la siguiente anotación: Paciente en muy malas condiciones generales. Le realización laparotomía exploratoria, lavado y colostomía. Se encontró perforación intestinal con peritonitis generalizada.

En el transoperatorio estuvo inestable hemodinámicamente requiriendo soporte inotrópico. Se traslada a recuperación dejándolo en ventilación mecánica y con goteo de dopamina. Paciente persiste acidótico, hiperfundido, sin TA y con episodios de desaturación. Presenta paro cardiorespiratorio a las 2+05 am. Análisis: paciente con pobre función cardiaca FE del 20%.

Con FA y sépsis abdominal severa y mal estado general. Dado su mal estado general no se realizan maniobas de RCCP. Se declara clínicamente muerto. Diagnóstico: peritonitis aguda (F. 61 y 62 c. pruebas). La médica Tania del Pilar Mendoza Peña, médica general, quien estuvo vinculada laboralmente con la institución demandada durante los años 2007 a 2009, rindió testimonio ante el tribunal de primera instancia. Sobre los hechos objeto de análisis puntualizó: (…) En el folio 42 encuentro nota del 16 de mayo de 2009, a las 14:13 horas del doctor Jaime Alberto Vanegas, que es médico general, donde el paciente refiere dolor en el abdomen, lo encuentran distendido, doloroso a la palpación generalizada, pero sin signos de irritación peritoneal y en el análisis refiere evolución tórpida, sin mejoría del dolor abdominal a pesar de tener sonda vesical (…).

Según la historia clínica sí, a partir de esa nota persiste el dolor abdominal, en regulares condiciones. (…). [Evolución Tórpida] Quiere decir que el paciente no responde adecuadamente al manejo instaurado (…). La primera valoración por cirugía general fue el 17 de mayo de 2009 a las 11:58, lo que está consignado a folio 47. La valoración la hizo el doctor Wildrifo Cortés, cirujano general (…).

El día 19 de mayo de 2009, a las 12:13, folio 57, hay una nueva valoración por cirugía general donde el doctor Carlos Alberto Becerra escribe: ‘abdomen distendido con dolor difuso sin francos signos de irritación peritoneal, considera cuadro compatible con obstrucción intestinal o isquemia mesentérica por los antecedentes cardiacos del paciente y se programa para laparotomía exploratoria’ (…).

La cirugía se ordenó a las 12:13 minutos y se inició a las 22:40, o sea que pasaron aproximadamente 10 horas (…), no sabemos en qué momento se rompió el divertículo, si eso fue lo que produjo la perforación del colon, en el evento de que si haya sido un divertículo, porque en la nota aparece interrogado (…) [La sintomatología de ruptura de un divertículo] es el dolor abdominal inespecífico, generalmente es progresivo, aumentando de leve a mayor intensidad, puede cursar con estreñimiento y con signos de obstrucción intestinal (F. 74 a 78 c. pruebas).

El médico César López Upegui, ante el Tribunal Administrativo de Risaralda, declaró lo siguiente: (…) Es un paciente que consultó por dolor abdominal, dificulatades para orinar, venía perdiendo peso, eso fue el 6 de mayo de 2009, venía remitido de la unidad local de Cuba, donde presentó dolores en el pecho y ellos consideraron que tenía un infarto, síndrome coronario agudo y una infección urinaria.

Traía una placa de tórax con un derrame pleural. Al examen físico venía con una sonda vesical. Lo otro que tenía en el examen físico era una hernia umbilical. Refería dolor a la palpación del abdomen. Se ingresó con una impresión diagnóstica de hipertensión, insuficiencia cardiaca y un trastorno de la próstata (…) A folio 16, nota de fecha 9 de mayo de 2009 a las 2:52 encuentro que siguen hablando de una falla cardiaca, congestión hepática por insuficiencia cardiaca y siguen los hallazgos de la insuficiencia cardiaca: derrame pleural, congestión hepática y dice que no se demostraron masas ni colecciones (…) La ecografía de abdomen está a folio 16, también el 9 de mayo, y del mismo día a las 14:15 fue el ecocardiograma (…) Hay otra nota del 17 de mayo, del cirujano Wilfrido Cortés Mosquera que empieza por resaltar las patologías de base: EPOC, ICC y cardiopatía. Cuatro días de constipación o estreñimiento y resalta que está sin vómito, vuelve a decir que no hay irritación peritoneal pero aquí, según eso, ya se destapó, presentando deposición espontánea dura, consideraba que estaba impactado y le mandó un enema (…) El 19 de mayo de 2009 a las 14:49 se ordenó la cirugía y aquí hay una nota muy importante, el paciente por sus patologías de base tiene un alto riesgo quirúrgico y anestésico.

La cirugía se practicó el 19 de mayo de 2009 y la nota de cirugía es de las 23:00 horas, la nota la hacen después de la cirugía. PREGUNTADO. Indique si en la primera valoración del cirujano fue ordenado o no el acto quirúrgico. CONTESTÓ. No se ordenó pero dice algo muy importante y es que no estaba obstruido porque presentó una defecación. PREGUNTADO.

Indique en qué consiste la perforación del colon sigmoide de 2.5 centímetros, con divertículo perforado. CONTESTÓ. Eso es la consecuencia del divertículo perforado (…) Desde la primera nota, el paciente tenía dolor abdominal, entonces la enfermedad diverticular va desde asintomática, la diverticulis se inflama, da dolor y la última fase de la enfermedad es la perforación y el sangrado, me parece muy importante esto, porque considero que hicieron el manejo que se tenía que hacer, él venía con su dolor porque tenía una enfermedad que no le habían detectado.

Cuando se perfora produce una peritonitis, porque pasa la materia fecal a la cavidad del abdomen y el tratamiento de este, una laparotomía exploratoria, colostomía y lavado, pero en un paciente que tiene 74 años y una enfermedad diverticular, una falla cardiaca, un EPOC, una insuficiencia renal crónica, una fibrilación ventricular, lo que yo he visto la mayoría de veces es que el paciente así le hagan lo que corresponda termina falleciendo por sus comorbilidades (…) El acto quirúrgico tiene otros componentes y es que ellos mientras le dan el turno en el quirófano tratan de estabilizar mejor al paciente, de ponerlo en condiciones más estables, antibióticos, hidratarlo y corregirle desequilibrios hidroelectrolíticos que le encuentren.

A las 23:27 que es la hora de la nota quirúrgica, quiere decir que hacía ya rato habían terminado y los doctores Cabrales, cirujano, Jhon Jairo Gómez, anestesiólogo, y ayudante Felipe López se sentaron a describir el acto quirúrgico. Como lo entiendo yo. El acto quirúrgico era urgente y se lo hicieron en la urgencia debida, que es pasar a un paciente para estabilizarlo antes de trasladarlo (…) el paciente estuvo inestable, con inotropos que es ayudándole al corazón, con ventilación mecánica y dice que falleció a las 2:05 (…) (F. 79 a 83 c. pruebas).

A folios 101 a a 104 del cuaderno de pruebas obra el testimonio del médico internista Omar Víctor Gil Alba, rendido ante el tribunal de primera instancia: (…) Sí realicé examen físico al paciente para evaluar al paciente y determinar qué tenía una cardiopatía a estudio en el momento de mi valoración (…)Tener una fracción de eyección baja es responsabilidad del corazón, estrictamente, independientemente de la causa que lo haya llevado a que esté enfermo.

La consecuencia de esa alteración en la fracción de eyección es que todos los órganos del cuerpo humano se van a ver afectados porque la cantidad de sangre con todos sus componentes, incluyendo el oxígeno, se van a ver en detrimento y quizás dentro de los más afectados son las visceras abdominales porque el organismo sabiamente trata de proteger los órganos ‘más vitales’ como el cerebro, riñones, el mismo corazón, pulmones, sacrificando la irrigación sanguínea a nivel de los órganos como las visceras huecas del estómago hacia abajo, hasta el recto (…) El gran reto médico de hoy en día, hablando de fracción de eyección, es precisamente que es de muy difícil el ajuste, independientemente de la utilización de X recursos tecnológicos, al punto que muchos pacientes de estos terminan en trasplantes cardiacos, pretendiendo mejorar su fracción de eyección, que le permita seguir con vida, no obstante estamos hablando de un paciente de 74 años, pensando en que esa opción no es una opción fácil, más aún que a esa edad ya se empiezan a ver repercusiones integrtales en general en el ser humano, en el organismo, a nivel pulmonar por ejemplo (…) El derrame pleural es un mecanismo de defensa que usa el aparato cardiopulmonar cuando entra en disfunción el corazón, me explico: si yo soy el corazón y tengo que enviar una cantidad de sangre a distancia y no soy capaz de hacelo, pero, a su vez, a mí me sigue llegando sangre de una cantidad de personas que tengo atrás, yo como corazón encartado con esa sangre y para no ahogarme, por así decirlo, me defiendo llenando las pleuras de líquido, que es lo que se llama derrame pleural (…) En este caso puntual, si yo tengo una peritonitis al ingreso de un servicio de urgencias, teniendo 74 años, teniendo una cardiopatía dilatada, estoy 100% seguro de que a los dos o tres días máximo de su ingreso, ese paciente tenía que estar con ventilador mecánico con una disfunción multiórgano, por lo cual yo creo, respondiendo su pregunta, es que la peritonitis se dio por consecuencia que se injurió el intestino por su condición clínica, recordemos que dice el ecocardiograma que yo estaba revisando ahora, que el paciente también tenía una fibrilación ventricular y eso es una situación clínica que predispone y más en un paciente con una cardiopatía dilatada a que se formen trombos y se tapen las arterias de cualquier órgano, con el sufrimiento intestinal al cual me vengo refiriendo.

Por su parte, el médico general Jaime Alberto Vanegas Cardona, interrogado por el a quo, puntualizó: (…) Revisando la historia clínica encuentro que atendí al paciente en dos oportunidades. La primera el 7 de mayo de 2009, cuando el paciente ingresa al servicio de medicina interna procedente del servicio de urgencias. Me corresponde hacer la nota de ingreso, al servicio de medicina interna al cual laboro, de acuerdo a la historia, se hicieron los diagnósticos de EPOC, CORPULMONARE, derrame pleural derecho y fibrilación auricular (…) Posteriormente, vuelvo a valorar al paciente nueve días después el 16 de mayo de 2009, en ese momento se hace un diagnóstico de valoración: insuficiencia cardiaca congestiva, fracción de eyección del 20%, EPOC, insuficiencia mitral severa y tricúspide moderada, además ya hay diagnóstico de hiperplasia prostática, en esa nota se refiere a que el paciente estaba en malas condiciones generales y como hallazgo importante dolor a la palpación abdominal generalizado.

Se solicitó una placa de abdomen, es decir, una radiografía. Esas son mis únicas actuaciones (…) Se solicitó el 16 de mayo a las 14+13, como uno está de turno y acaba, no sabría decirle a qué hora se realizó la radiografía, ni encuentro en la historia clínica, supongo que se debió realizar el mismo día, porque en la evolución del día siguiente (folio 44) ya hay descripción de la misma al señalar la Rx de abdomen con niveles hidroaéreos (…) La conducta, solicitar valoración por cirujano general, tal como veo que se hizo (…) La evolución del paciente empeora a partir del 16 de mayo, aseveración hecha con base en que el paciente empieza a presentar dolor abdominal (…) Después de confirmado ese diagnóstico, la única solución es que el paciente sea llevado a cirugía (…) el EFE 20% se refiere a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que normalmente debe ser superior al 60%.

Esto indicaba que el corazón del paciente estaba severamente afectado en su funcionamiento. FA significa fibrilación auricular, que es un trastorno del ritmo cardiaco en el cual la aurícula se contrae más veces que el ventrículo (…) El signo irritación peritoneal es un hallazgo al examen físico que nos orienta a los médicos a considerar una patología intraabdominal aguda (F. 112 a 117 c. pruebas).

El médico general César Augusto Navarro Pérez rindió testimonio ante el tribunal de primera instancia. Entre otros aspectos, precisó: PREGUNTADO. Precísenos a donde se refiere usted cuando lo iban a remitir a la unidad local. CONTESTÓ. A una institución de complejidad menor nivel 2 o 1 (…) cuando un paciente llega a un nivel de urgencias se hace su diagnóstico, se plantea un plan de tratamiento y sin con este la evolución clínica del paciente es con tendencia a la estabilización y no al deterioro y si se considera que no se necesitan más estudios ya sea por su enfermedad, su condición, un internista podría remitir el paciente a un nivel inferior con el adecuado manejo a seguir y las recomendaciones del caso (…) De aquí en adelante [se refiere después del 10 de mayo] de la historia clínica el paciente no tiene intervención mía. Del 16 de mayo en adelante se complicó el paciente (F. 118 a 121 c. pruebas).

Si bien el ordenamiento jurídico califica como sospechosas las declaraciones de personas que, se encuentren en circunstancias que puedan afectar su imparcialidad –por razones de parentesco, dependencia, relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales, entre otras–[6] lo cierto es que esta Corporación ha sostenido que no pueden descartarse de plano sus afirmaciones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, a partir de la confrontación y ponderación con las demás pruebas del proceso, y a las circunstancias fácticas de cada caso, de acuerdo con el principio probatorio de la sana crítica[7].

En tal virtud, la Sala valorará los testimonios médicos trascritos, comoquiera que no fueron cuestionados o tachados por la parte actora y, por el contrario, fueron practicados con la presencia del apoderado de los demandantes y sometidos al principio de contradicción. Para la Sala, los declarantes fueron contestes en señalar que el paciente sufría varias patologías de base, entre ellas insuficiencia cardiaca congestiva-ICC, una insuficiencia mitral severa y tricúspide moderada, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC.

Además, los testimonios dan cuenta de que el paciente estuvo vigilado y supervisado todos los días de hospitalización por médicos generales, internistas y cirujanos. Igualmente, los testigos afirmaron todos que el paciente tenía una fracción de eyección del 20%, cuando lo normal es que sea del 60% o superior. En ese orden de ideas, el corazón no estaba irradiando sangre de manera adecuada a todos los órganos del cuerpo.

Es posible inferir, además, que la diverticulitis y la perforación del colon sigmoide se produjeron en virtud de la falta de oxígeno suministrada a las vísceras huecas, por los problemas de eyección del corazón. No obstante, ninguno de los testimonios permite evidenciar que haya existido una falta de atención oportuna o idónea al señor Luis Horacio Agudelo.

A contrario sensu, todos los declarantes manifestaron que la atención brindada al paciente fue integral y la que requería en virtud de sus patologías. Finalmente, el médico César López Upegui fue enfático en sostener que el señor Agudelo Mesa no podía ser llevado a cirugía de manera inmediata, toda vez que antes de intervenir a un paciente con riesgo quirúrgico y anestésico alto, es necesario estabilizarlo con antibióticos, hidratación y a nivel de los hidroelectrolitos.

Esta declaración no fue objetada o tachada por el apoderado de la parte actora, quien, por el contrario, tuvo ocasión de interrogar ampliamente al testigo. La jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada el servicio. Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico: Este aspecto que no ha sido pacífico en la jurisprudencia, comoquiera que paralelamente a la postura que en una época propendió por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición –por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos– de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada.

Así pues, de la aceptación –durante un significativo período de tiempo– de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos –por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido– la carga de atender los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes[8], posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio hubiere sido prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad ‘… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas.

Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio’[9].

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante[10] [11]. Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, esta Subsección ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)[12].

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.

En el sub examine, la Sala encuentra –al igual que lo hizo el a quo– que el Hospital Universitario San Jorge E.S.E. no comprometió su responsabilidad patrimonial porque la parte demandante no demostró –ni siquiera indiciariamente– el nexo causal y la falla del servicio invocados en la demanda. A contrario sensu, del acervo probatorio que integra el expediente se desprende que la atención y valoración del paciente fue adecuada y oportuna, puesto que se le estabilizó, se le trataron idóneamente las múltiples patologías de base que sufría, entre ellas: i) insuficiencia cardiaca congestiva-ICC; ii) insuficiencia mitral severa y tricúspide moderada; iii) fracción de eyección del 20% y iv) EPOC [enfermedad pulmonar obstructiva crónica].

De allí que era carga de la parte demandante demostrar que el diagnóstico de la perforación del colon sigmoide fue tardía o inoportuna, puesto que la Sala no puede inferir o presumir la falla del servicio. En efecto, como se indicó, la jurisprudencia de la Corporación abandonó el criterio de falla presunta acogido, entre otros, en las sentencias citadas por la parte actora en el recurso de apelación. El motivo para recoger este título jurídico de imputación o régimen de responsabilidad, consistió en que contrariaba la regla probatoria contenida en el artículo 177 del C.P.C., según la cual quien alega un hecho está obligado a acreditar los supuestos de hecho y derecho en que se fundamenta.

Es más, para el momento de interposición del recurso de apelación -23 de febrero de 2013– el criterio de falla del servicio presunta del servicio en asuntos médico-hospitalarios había sido superado jurisprudencialmente desde hacía varios años[13]. De allí que se impone la negativa de las pretensiones, en tanto que la parte demandante no acreditó los supuestos de hecho sobre los que estructuró la demanda, esto es, que el paciente se diagnosticó de manera tardía, lo que configuró una pérdida de oportunidad de salvación o de recuperación. Contrario a lo sostenido en el recurso de apelación, el paciente no presentó una evolución tórpida sino hasta el 16 de mayo de 2009.

Por tanto, no es verídico que desde el 9 de ese mes y año el señor Luis Horacio Agudelo se hallaba en malas condiciones generales, específicamente en relación con el dolor en la zona abdominal inferior. Ahora, si bien el médico internista Omar Gil Alba explicó en su declaración que el taponamiento de las arterias tiene la potencialidad de generar un sufrimiento o injuria a los intestinos por falta de irrigación, esa sola afirmación no permite inferir la falla del servicio que se le imputa a la entidad hospitalaria, por cuanto el tema y el objeto de la prueba recaían, concretamente, en definir si existió una demora en el diagnóstico del paciente y, por tanto, en el procedimiento quirúrgico a seguir, así como en establecer si era previsible para el hospital advertir la lesión a las vísceras huecas desde el 16 de mayo de 2009, fecha en que el paciente empezó a manifestar dolor y malestar abdominal, puesto que las notas del 14 y 15 del mismo mes y año permiten inferir que el señor Luis Horacio no reportaba dolor en esa zona, sino problemas para miccionar y de vesícula.

El diagnóstico es una de las modalidades del acto médico. Este último, por su parte, es el conjunto de comportamientos que desarrolla el profesional médico en ejercicio de la lex artis. El diagnóstico corresponde a la etapa en la cual se valoran los síntomas y signos del paciente y, por tanto, se ordenan los exámenes clínicos e imágenes diagnósticas que sean necesarias para determinar la patología o enfermedades que sufre aquel y, como consecuencia, se defina el procedimiento o tratamiento a seguir.

Esta Sección, en relación con el diagnóstico, ha puntualizado: Puede afirmarse que el diagnóstico es uno de los principales momentos de la actividad médica, pues a partir de sus resultados se elabora toda la actividad posterior conocida como tratamiento propiamente dicho. De allí que el diagnóstico se termina convirtiendo en un elemento determinante del acto médico, ya que del mismo depende el correcto tratamiento o terapéutica.

Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado. Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento[14]. El diagnóstico está integrado por dos etapas: la primera es aquella en la que se realiza la auscultación del paciente, esto es, el examen o reconocimiento que va desde el triage o interrogatorio hasta la ejecución de pruebas y, la segunda, corresponde a la valoración que efectúa el médico al analizar los resultados de los exámenes practicados y la emisión del respectivo juicio o conclusión. Igualmente, la Sección ha sostenido que definir la existencia de un error o demora en el diagnóstico es un análisis que debe efectuarse con cuidado y rigor extremos, por cuanto se trata de un juicio o representación ex post[15]:.

Por otra parte, puede decirse que resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post, ya que no es difícil encontrar, en la mayor parte de los casos, los signos que indicaban el diagnóstico correcto. Por esta razón, el fallador no debe perder de vista que, al momento de evaluar al paciente, el médico está ante un juicio incierto, ya que la actividad de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática.

Al respecto, el profesor Ataz López previene sobre la imposibilidad de imponer a los médicos el deber de acertar. Así las cosas, lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado, lo que obliga, en no pocos eventos, a distinguir entre la responsabilidad de los médicos y la de las instituciones prestadoras del servicio de salud, dada la carencia o insuficiencia de elementos para atender debidamente al paciente.

Al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo. El error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico.

Por consiguiente, a la parte actora le correspondía acreditar sus afirmaciones o imputaciones, eso es, que el equipo médico tenía como sospechar la lesión a las vísceras huecas y que, por tanto, han debido concentrar los esfuerzos a controlar ese riesgo. En otras palabras, de la lectura de la historia clínica y de los testimonios de los médicos vinculados a la institución demandada no es posible establecer que los médicos tratantes tuvieran certeza de la injuria que sufrieron las vísceras huecas del paciente y, concretamente, que tenían como advertir una perforación del colon sigmoide, tal como se afirma en la demanda.

A contrario sensu, lo que quedó demostrado con la historia clínica es que una vez el paciente empezó a reportar dolor abdominal generalizado, se ordenó la valoración por cirugía general y se ordenaron los exámenes para definir las causas de esa sintomatología. Además, que se programó cirugía exploratoria para definir el diagnóstico, en la cual se confirmó la perforación del colon sigmoide y la diverticulitis[16].

En criterio de la Sala, el diagnóstico de las posibles afecciones que sufría el señor Luis Horacio Agudelo no era una labor sencilla para los médicos tratantes, si se tiene en cuenta que se trataba de un paciente con mútiples patologías de base, entre ellas: insuficiencia cardiaca crónica- ICC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC, problemas de vesícula, hiperplasia prostática y derrame pleural.

En este punto la Sala debe insistir que las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la Administración son de medios y no de resultados, por lo que la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Tampoco quedó claro –y era una carga de la parte actora definirlo– si existían formas de evitar la injuria a las vísceras huecas del paciente, tratándose de un paciente que sufría una ICC, así como si la laparotomía exploratoria se hizo de forma tardía. Lo que afirmaron los médicos declarantes es que la valoración y los procedimientos fueron oportunos e idóneos.

La parte actora pudo controvertir o tachar de falsas o sospechosas esas declaraciones; sin embargo no las cuestionó ni tampoco las contrastó con otras pruebas directas o indirectas que hubieran permitido definir si la valoración del paciente por cirugía general fue inoportuna o si la laparotomía exploratoria se practicó de forma tardía. En ese orden de ideas, no quedó probado el nexo causal o imputación fáctica del daño (muerte) en cabeza del hospital demandado.

Igualmente, no se acreditó la falla del servicio invocada en la demanda, esto es, que ocurrió una tardanza o demora en el diagnóstico e intervención del paciente en relación con la lesión de sus vísceras huecas (diverticulos y perforación del colon sigmoide). Así las cosas, si la parte actora no demostró la existencia del nexo causal ni la falla del servicio, no es posible atribuir la muerte (daño) al hospital demandado, así como tampoco una pérdida de la oportunidad (daño autónomo).

En efecto, para predicar la existencia de una pérdida de oportunidad, entendida como un daño autónomo imputable al Estado, es preciso demostrar sus elementos configurativos, esto es: i) la certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima que sea: seria, verídica, real y actual; ii) la imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado[17].

En el caso concreto no existe evidencia de que el paciente tuviera una oportunidad legítima de supervivencia o recuperación si hubiera sido intervenido el mismo 16 de mayo de 2009, así como tampoco de que se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para sobrevivir o recuperarse, luego de la cirugía, en caso de que se hubiera realizado el 16 de mayo de 2009.

Además, no es posible reprocharle al hospital demandado que no haya intervenido al paciente el 16 de mayo de 2009, toda vez que para ese momento el diagnóstico no era concluyente, pues primero se requería verificar cuál era la causa o el origen del dolor abdominal generalizado, más aún si se tiene en cuenta la multiplicidad de patologías que sufría el señor Luis Horacio Agudelo Mesa.

El análisis de falla del servicio no puede ser idealizado, desligado del material probatorio; por el contrario, la desatención de las obligaciones a cargo de las entidades públicas, debe ser valorada a la luz de la realidad concreta, esto es, de las circunstancias de tiempo, modo y lugar existentes al momento de la atención suministrada al paciente.

En el caso concreto, de las pruebas allegadas al proceso quedó establecido que la atención brindada al paciente fue integral, permanente y oportuna. En varias oportunidades el paciente fue estabilizado de sus dolencias que eran de alto riesgo, puesto que el corazón del señor Luis Horacio sufría de varias insuficiencias que, como lo indicó el médico internista Omar Víctor Gil Alba, solo podían ser corregidas con un trasplante de corazón, con el riesgo que ello supondría para una persona de 74 años de edad.

El artículo 177 del C.P.C., aplicable al sub lite, dispone que quien alega un hecho debe demostrar la ocurrencia del mismo para que se produzca el efecto pretendido. En este caso, la Sala advierte que la parte demandante debió demostrar con las pruebas idóneas para ello la imputación del daño a la entidad demandada. Por consiguiente, la Sala confirmará la sentencia apelada, en cuanto denegó las súplicas de la demanda, toda vez que no se acreditó la falla del servicio imputable a la entidad demandada. 5.

Condena en costas El artículo 55 de la Ley 446 de 1998 –que modificó el artículo 170 del C.C.A.–indica que solo habrá lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado con temeridad o mala fe dentro del proceso. En el caso concreto no habrá lugar a la imposición de costas y agencias en derecho, toda vez que las partes no obraron de esa forma.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 25 de abril de 2013, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda.

SEGUNDO: Sin lugar a costas en esta instancia.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al tribunal de origen.

CUARTO: Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidad or.

CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO ----------------------- [1] Artículo 26 del CGP. Determinación de la cuantía. “La cuantía se determinará así: // 1. Por el valor de todas las pretensiones al tiempo de la demanda, sin tomar en cuenta los frutos, intereses, multas o perjuicios reclamados como accesorios que se causen con posterioridad a su presentación”. [2] Suma que resulta de multiplicar 500 por el salario mínimo mensual vigente de 2010, es decir, $515.000,00. [3] Cfr. Consejo de Estado, Sala Plena Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2013, Rad. 25.022, M.P. Enrique Gil Botero.

La Corte Constitucional, en idéntico sentido, reconoció valor probatorio a las copias simples en sentencia de unificación SU-774 del 16 de octubre de 2014, M.P. Mauricio González Cuervo. [4] Cf. GALGANO, Franceso “I fatti illeciti” (Traducción libre) Ed. Cedam, octava reimpresión, Milán, 2016, pág. 27. [5] “Es una inflamación (irritación) del peritoneo.

Este es el tejido delgado que recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayoría de los órganos abdominales. // La peritonitis es causada por una acumulación de sangre, fluidos corporales o pus en el vientre (abdomen). // La peritonitis puede ser el resultado de otros problemas. A esto se le denomina peritonitis secundaria. Los problemas que pueden llevar a este tipo de peritonitis incluyen: trauma o heridas en el abdomen; ruptura del apéndice; divertículos rotos; infección después de cualquier cirugía en el abdomen”. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001335.htm (Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU) (página consultada el 6 de mayo de 2020). [6] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [7] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, exp. 36932, M.P. Hernán Andrade Rincón. [8] Cita del original.

“Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, rad. 6754”. [9] Cita del original.

Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421. [10] Cita del original. “Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante ‘resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.

Solo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial’”.

Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, rad. 14.421. [11] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. [12] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. [13] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Al respecto, en esta providencia se puntualizó: “Por eso, de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa”. [14] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, exp.11.878.

Consultar igualmente: sentencias de 27 de abril de 2011, exp.19.846; 10 de febrero de 2011, exp.19.040; 31 de mayo de 2013, exp. 31724; 9 de octubre de 2014, exp.32348; y 2 de mayo de 2016, exp.36.517. [15] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, exp.11.878, M.P. Alier E. Hernández Enríquez. [16] “Los divertículos son pequeñas bolsas o sacos abultados que se forman en la pared interna del intestino. La diverticulitis ocurre cuando estas bolsas se inflaman o infectan.

La mayoría de las veces, estas se encuentran en el intestino grueso (colon). // La formación de estas bolsas o sacos en el revestimiento intestinal se denomina diverticulosis. Se encuentra en más de la mitad de los estadounidenses mayores de 60 años. Sin embargo, nadie sabe exactamente qué causa la formación de dichas bolsas. // En algunos casos, una de las bolsas se inflama y desarrolla un pequeño desgarro en el revestimiento del intestino. Esto puede causar una infección en ese sitio.

Cuando ocurre esto, la afección se denomina diverticulitis. Se desconoce la causa de la diverticulitis” (Biblioteca Nacional de Medicina de los E.E.U.U.) https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000257.htm (consultada el 13 de mayo de 2020). [17] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, M.P: Margarita Cabello Blanco, Bogotá, 4 de agosto de 2014, expediente No. 11001-31-03-003- 1998- 07770-01.