ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / PRINCIPIO DE NON REFORMATIO IN PEJUS / APELANTE ÚNICO [L]a Sala queda ampliamente facultada para analizar de manera global el asunto sometido a su conocimiento, en tanto el recurso de apelación versa sobre aspectos generales, teniendo en cuenta el principio de la non reformatio in pejus, por tratarse de apelante único.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, expediente: 05001-23-31-000-2001-03068-01 (46005). C.P.: Danilo Rojas Betancourth ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / DAÑO / RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / MUERTE DE MENOR DE EDAD / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / MUERTE DEL RECIÉN NACIDO / RECIÉN NACIDO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / HISTORIA CLÍNICA / INCONSISTENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA El daño. Quedó probado que la señora (…) fue atendida (…) en el Hospital Universitario de Santander para iniciar su trabajo de parto, en donde le fue aplicado el medicamento Misoprostol en dos oportunidades, lo que posteriormente condujo a una actividad uterina regular y con ella un sufrimiento del feto, que obligó a realizarle cesárea, en la que se encontró ruptura uterina y se extrajo el cuerpo de (…), que no respondió a maniobras de reanimación. Además, se advierte una falla en el servicio por parte de la entidad demandada en el recto diligenciamiento de la historia clínica.

TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA [L]a jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria (…) En relación con la responsabilidad del Estado por daños causados por agentes a su servicio, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha establecido que para atribuirle dicho daño, solo es posible cuando este ha tenido vínculo con el servicio, es decir, que las actuaciones de los funcionarios solo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público, toda vez que la simple calidad de funcionario público que ostente el autor del hecho no vincula necesariamente a la Administración, habida cuenta de que dicho funcionario puede actuar dentro su ámbito privado, separado por completo de toda actividad pública.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño a cargo del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

Específicamente, en relación con los eventos de responsabilidad por falla obstétrica, esta Sala en anteriores oportunidades ha destacado que igualmente debe acreditarse la falla en el servicio. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativa, Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012, expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente: 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. Sentencia de 23 de julio de 2014, expediente 29327.

C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, reiterada en la sentencia del 13 de agosto de 2014, expediente 30025. C.P. Hernán Andrade Rincón, entre muchas otras providencias de la Sala. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001-23-31-000-2000-09610-01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 19 de abril de 2018, expediente: 76001-23-31-000-2003-03719-01(44222) acumulado con el 76001-23-000-2004-01899-01. DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / APLICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS / MEDICAMENTO / SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO / PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS / RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / ACTO MÉDICO / ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / MUERTE DE MENOR DE EDAD / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / MUERTE DEL RECIÉN NACIDO / RECIÉN NACIDO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO El Misoprostol es un medicamento aceptado para la inducción o conducción del parto, en mujeres que presentan cuello uterino inmaduro.

En ese sentido, la información aportada por los testigos también señalaba su uso permitido en esos eventos, lo que lo convertía en una medicina diseñada para la finalidad pretendida en ese momento con la paciente (…) para la época de los hechos, la utilización del medicamento no era discutida y hacía parte de los protocolos médicos para intentar un parto natural en mujeres con las condiciones dadas para ello y sin ninguna contraindicación especial, (…) En el presente asunto, se advierte que en el primer monitoreo efectuado a la paciente en urgencias del H.U.S. se le prescribieron 25 microgramos de Misoprostol, lo cuales fueron aplicados a las 9:50 por la enfermera de turno. Posteriormente, en Sala de Partos, le fue suministrada una segunda dosis del fármaco, a las 10:50 a.m., de lo que se infiere que se le proporcionaron 50 microgramos de Misoprostol en menos de 1 hora.

Aunque el profesional perito señaló que solo se dio una dosis, de acuerdo con lo ordenado en la historia clínica y que fue el documento que se le presentó para realizar el informe, no es admisible desconocer las notas de enfermería que ponen en evidencia lo anteriormente descrito. (…) A partir de lo anterior, resulta lógico considerar que en este caso se presentó un evento de sobreestimulación de útero que tuvo como consecuencia la ruptura uterina que ocasionó sufrimiento fetal y el fallecimiento por hipoxia aguda del bebé. (…) la vigilancia ofrecida a la paciente no fue suficiente para prevenir un efecto adverso derivado de las cantidades del medicamento suministrado para la inducción del parto, que lógicamente aceleraría el proceso.

Reprocha la Sala el hecho de proporcionar una medicación en exceso, en contravía de los protocolos y recomendaciones médicas aplicables al caso, aunado a que no se hubiera advertido con suficiencia, por parte del personal a cargo, las consecuencias que tendría en la paciente el medicamento aplicado en tales dosis y, en ese sentido, haber ordenado un plan de manejo y control más constante, pues de lo que se aprecia en la historia clínica los monitoreos se realizaban cada 1 a 2 horas en promedio, en las cuales la gestante experimentaba cambios abruptos que finalmente condujeron a la ruptura uterina y el posterior fallecimiento de la menor, de lo cual surge una falla en el servicio médico prestado (…) resulta censurable la demora en el inicio del trabajo de parto en su etapa final, teniendo como punto de partida que se trataba de una paciente con inducción bajo una dosis inadecuada de Misoprostol (…) HISTORIA CLÍNICA / IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA / INCONSISTENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA / PARTO DE LA MUJER EMBARAZADA / MUERTE DEL RECIÉN NACIDO / RECIÉN NACIDO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA [L]lama la atención que se hayan consignado tantas inconsistencias en la historia clínica, justamente en lo atinente a la descripción de la actividad uterina de (…), que tuvieron que ser tachadas y corregidas.

Vale la pena reiterar que la historia clínica es un documento legal en el cual quedan consignados los hallazgos clínicos de los pacientes y las opiniones o recomendaciones médicas. En ese sentido, se impone al profesional diligenciarla con total veracidad, autenticidad y profesionalismo, ciñéndose a los acontecimientos y procedimientos médicos (…) De lo anterior, se puede decir que la historia clínica no es una mera relación de datos, sino que es la prueba de la relación médico-paciente, en la que se describe cronológicamente la atención recibida de parte de todo el personal de la salud, de manera clara, por lo que no debe contener enmendaduras ni tachones (…) En ese sentido, tampoco aprueba esta Sala esa conducta de la entidad relacionada con la falta de cuidado en el diligenciamiento de la historia clínica, pues genera dudas la veracidad de la información allí consignada, en la medida en que ello incide en el tratamiento ofrecido a la madre en un momento tan importante como es el nacimiento.

Como consecuencia de todo lo anterior, coincide esta Sala con el Tribunal Administrativo de Santander en que se encuentra configurada una falla del servicio por la muerte de [la bebe recién nacida] FUENTE FORMAL: LEY 23 DE 1981 - ARTÍCULO 34 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 30 de mayo de 2019, Exp. 81001-23-31-000-2011-00051-01(48890).

PERJUICIO MORAL POR MUERTE / INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / ACREDITACIÓN DE LA RELACIÓN AFECTIVA PARA LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / MONTO DE LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / NIVELES PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / TOPE DE LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / REDUCCIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / RELACIÓN AFECTIVA PARA LA INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MORAL / PRESUNCIÓN DE PERJUICIO MORAL / GRADO DE PARENTESCO [L]a Sección Tercera de la Corporación fijó unos criterios para la indemnización de los perjuicios morales, en consideración del grado de parentesco, en busca de procurar equidad, (…) Con fundamento en lo anterior, se advierte que hay lugar a confirmar el valor conferido en primera instancia frente a padres y abuelos de la víctima (1 y 2 grado de consanguinidad), correspondiente a 100 y 50 s.m.l.m.v., respectivamente; en tanto, se encuentra acreditado el vínculo filial y coincide con los parámetros descritos, como se exige;; sin embargo, en relación (…), hermana de (…), el porcentaje concedido excedió el tope fijado, por lo cual hay lugar a reducir la indemnización a 50 s.m.l.m.v. (…) De otra parte, en el 3 y 4 grado de consanguinidad se requiere una demostración de la relación afectiva, más allá del parentesco, que en este caso no está acreditada para tíos y tía abuela de la menor, lo que impone la denegatoria del perjuicio.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre los niveles de indemnización por el perjuicio moral por muerte, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación de 28 de agosto de 2014, expediente: 73001-23-31-000-2001-00418-01 (27709), C.P. Carlos Alberto Zambrano. PERJUICIO MATERIAL / INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MATERIAL POR HIJO MUERTO / INDEMNIZACIÓN DEL PERJUICIO MATERIAL POR LUCRO CESANTE / NEGACIÓN DEL PERJUICIO MATERIAL / LUCRO CESANTE / LUCRO CESANTE A FAVOR DE LOS PADRES / IMPROCEDENCIA DE LA INDEMNIZACIÓN DEL LUCRO CESANTE / IMPROCEDENCIA DEL LUCRO CESANTE [L]a jurisprudencia actual considera que, al tratarse del reconocimiento de lucro cesante como consecuencia de daños causados a menores de edad, no se pueden estimar unos posibles ingresos de haber alcanzado una vida productiva, a menos que se acrediten, pues ello implica suponer hechos inciertos.

En ese entendido, en el sub judice no aparece elemento alguno que permita deducir la ganancia que habría tenido (…) en su vida, que permita hacer reconocimiento del perjuicio NOTA DE RELATORÍA: Sobre el lucro cesante de menores de edad, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 6 de abril de 2018, expediente 05001-23-31-000-2001-03068- 01(46005),C.P. Danilo Rojas Betancourth.

CONTRATO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL / INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA / ASEGURADO / COBERTURA DEL CONTRATO DE SEGURO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA Finalmente, en cuanto al contrato de seguro de responsabilidad civil (…) suscrito con la llamada en garantía, La Previsora S.A. Compañía de Seguros, que se encontraba vigente mediante una prórroga (…) en virtud de lo precisos términos del contrato de seguros, se puede deducir que la empresa aseguradora se obligó con la asegurada, en caso de existir responsabilidad declarada de los empleados que desempeñaran los cargos previamente señalados.

Así las cosas, en este asunto se debate la responsabilidad general que le cabe a la institución, en el marco de actuaciones ajenas a los empleos asegurados, pues en ellos no se advierte ninguno relacionado con la prestación del servicio médico asistencial obstétrico, frente a la cual la referida póliza no tiene cobertura. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., veintidos (22) de mayo de dos mil veinte (2020) Radicación número: 68001-23-33-000-2013-00271-01(52363) Actor: YURY NATHALY BAYONA ESPINOSA Y OTROS Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Daño derivado de la actividad médica obstétrica / FALLA PROBADA DEL SERVICIO – régimen de responsabilidad aplicable.

Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 23 de julio de 2014, proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[1]: “PRIMERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable a la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, por la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona, de acuerdo con lo establecido en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: CONDENAR a la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, a pagar a favor de la p. actora, por concepto de perjuicios morales, un total de Cuatrocientos ochenta (480) salarios mínimos legales mensuales vigentes, este es, DOSCIENTO NOVENTA Y CINCO MILLONES SEISCINETOS OCHENTA MIL PESOS MCTE. ($295'680.000.00), de acuerdo con la discriminación de beneficiarios y cuantías que se hace en la parte motiva de esta providencia.

TERCERO: Dar cumplimiento a la sentencia en los términos del Art. 192 de la Ley 1437 de 2011.

CUARTO: Ejecutoriada la presente providencia, expídase a favor de la parte interesada, en los términos del Art. 114 del C.G.P., copia auténtica de la presente providencia con la correspondiente constancia de ejecutoria, con constancia de su ejecutoria y archívese el expediente, previas las anotaciones de rigor en el Sistema Justicia XXI.

QUINTO: CONDENAR en costas a la parte demandada, fijándose como agencias en derecho, la suma equivalente el 0.1% del valor de las pretensiones reconocidas en la sentencia. Liquídense la Secretaría los gastos del proceso, en el evento en que a ellos haya lugar”. I. SÍNTESIS DEL CASO El 5 de enero de 2012, la señora Yury Nathaly Bayona Espinosa acudió al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Santander para dar a luz a su segunda hija, con 41 semanas de gestación, luego de un embarazo en completa normalidad.

El médico tratante ordenó la aplicación de Misoprostol y la paciente se mantuvo durante todo el día en trabajo de parto hasta las 7:00 p.m., cuando se sometió a la fase del expulsivo, en la que presentó una complicación que impidió que el bebé naciera de manera natural y generó una hemorragia intrauterina, lo que obligó a darle manejo quirúrgico por cesárea.

Realizada la intervención se encontró óbito fetal. La paciente fue transfundida y dejada en recuperación por 5 días. II. A N T E C E D E N T E S 1. La demanda El 11 de marzo de 2013, los señores Yury Nathaly Bayona Espinosa, en su nombre y en representación de Lindsay Camila Rodríguez Bayona, Javier Rodríguez Flórez, Luz Amparo Espinosa Arenas, Jaime Bayona Cala, Carmen Cecilia Flórez Guerrero, Danny Patricia, Erika Paola y Karem Julieth Bayona Espinosa, Luisa Bayona Cala, Hilda, Olga Lucía, Reynaldo, Claudia Patricia, Sandra Milena, Julio César, Néstor Giovanny, Raymundo y Carlos Rodríguez Flórez, por intermedio de apoderado judicial[2], presentaron demanda de reparación directa contra el Hospital Universitario de Santander, con el fin de que se le declarara administrativamente responsable por los perjuicios derivados de la atención médica recibida durante el parto de Yury Nathaly Bayona Espinosa el 5 de enero de 2012, que le produjo lesiones físicas y causó la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona.

Como consecuencia de lo anterior, los actores solicitaron que se condenara a la demandada por la muerte de la menor Gabriela Rodríguez Bayona en las siguientes sumas: - 1.000 s.m.l.m.v. para cada uno de los padres de la víctima, 500 s.m.l.m.v. para la hermana y cada uno de los abuelos y 200 s.m.l.m.v. para los demás actores, a título de perjuicio moral. - $655.388.550 por concepto de lucro cesante a favor de los padres y hermana de la fallecida[3].

Además, solicitaron el equivalente a 200 s.m.l.m.v. por el daño fisiológico sufrido por Yury Nathaly Bayona Espinosa. 2. Fundamentos fácticos de la demanda Como fundamento fáctico de sus pretensiones, la parte actora expuso que: En el año 2011, la señora Yury Nathaly Bayona se enteró de que se encontraba en estado embarazo. De inmediato empezó a realizarse controles prenatales, que indicaron que la gestación se llevaba en condiciones normales y era calificada de bajo riesgo, con la única contraindicación de alergia al medicamento Dipirona.

El 5 de enero de 2012, a las 7:00 a.m., la paciente ingresó al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Universitario de Santander con la finalidad de iniciar el parto, después de 41 semanas de embarazo. Sobre las 7:42 a.m. la madre fue atendida por un profesional de la medicina, quien clasificó la consulta como prioritaria y ordenó la remisión a la sala de partos para observación médica.

Posteriormente se prescribió a la paciente el medicamento “Misoprostol”, empleado para inducir el parto, y monitoreo continuo. Para la parte actora, el medicamento suministrado era peligroso, por los riesgos de hemorragia que acarreaba, razón por lo cual la Organización Mundial de la Salud no promovía su uso. La paciente continuó con el trabajo de parto durante todo el día con actividad uterina que generaba dolor permanente, lo que para los médicos era considerado “normal”.

Solo hasta las 6:30 p.m. la madre reportó dilatación de cuello uterino de 10 centímetros y un borrado cervical del 100%, lo que abrió paso a la fase final del parto; empero, a pesar del esfuerzo por dar a luz, se produjo el fenómeno científico conocido como “expulsivo prolongado”, en el cual, pese a la existencia de las condiciones, la bebé no salía de la cavidad vaginal.

Aún así, los médicos decidieron prolongar el parto 55 minutos más, sin consideración al peso y talla del que estaba por nacer, a fin de establecer la necesidad de una cesárea, pues se trataba de un bebé grande que exigía menor tiempo de exposición al expulsivo prolongado. Uno de los médicos que asistía la operación decidió ejecutar la técnica de Kristeller, consistente en ejercer presión sobre el vientre de la embarazada con el peso del cuerpo de otra persona para generar la expulsión, lo que inmediatamente causó una hemorragia y no logró su finalidad.

Anotó la demanda que esta práctica también estaba proscrita por la Organización Mundial de la Salud y por eso no se consignó en la historia clínica. En ese momento decidieron los profesionales practicar la cesárea, cuando la madre se encontraba lógicamente agotada, presentaba rompimiento de útero y dolor. Finalmente, la niña fue extraída, sometida a maniobras de reanimación sin éxito y declarada fallecida a las 8:10 p.m., al tiempo que la madre tuvo que ser transfundida a causa de la hemorragia por la que perdió demasiada sangre.

Además, en la nota médica posquirúrgica de las 10:30 p.m. se advertía que se le prescribió a la paciente Dipirona cada 6 horas, lo que indudablemente produjo graves consecuencias en su salud y retardó la recuperación, a causa de la alergia ampliamente conocida por los galenos. El 10 de enero Yury Bayona Espinosa fue dada de alta. 3. Trámite procesal La demanda se admitió por el Tribunal Administrativo de Santander mediante auto del 18 de abril de 2013[4], decisión que se notificó electrónicamente a la demandada y al Ministerio Público[5]. 4.

La contestación de la demanda La entidad demandada se opuso a las pretensiones formuladas, toda vez que el Hospital Universitario de Santander-H.U.S. atendió a la paciente de acuerdo con los protocolos médicos y le dio el manejo que consideró pertinente, teniendo en cuenta su evolución. En este caso, Yury Bayona Espinosa presentó una complicación, a pesar de tener un embarazo considerado normal, por lo cual fue llevada a cirugía para practicarle cesárea, en la que se detectó la ruptura uterina y que el feto presentaba hipoxia.

Planteó que a la paciente se le dio todo el soporte profesional necesario para superar su situación, lo que imponía la exoneración de responsabilidad, pues se apreciaba que se actuó adecuadamente. Igualmente, adujo que los perjuicios solicitados eran mayores a los valores reconocidos jurisprudencialmente[6]. 5. Llamamiento en garantía La demandada llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, en virtud de la póliza de responsabilidad civil N° 1004844, vigente para la fecha de los hechos[7].

Mediante auto de 2 de septiembre de 2013, el Tribunal Administrativo de Santander admitió el llamamiento y ordenó su notificación[8]. La Previsora S.A. se opuso a las pretensiones de la demanda, por considerar que el daño alegado no fue consecuencia de una mala praxis médica, en tanto el H.U.S. aplicó todos los protocolos para la atención antes, durante y después del parto de la señora Yury Bayona, de lo cual no se podía observar un obrar antijurídico que permitiera estructurar la responsabilidad, el que, además, debía analizarse a partir de la falla probada del servicio y no podía ser objetiva o presunta, como lo pretendía la parte actora.

Frente al llamamiento alegó que la póliza que se invocó amparaba solamente la responsabilidad declarada de los empleados del H.U.S. descritos en el contrato y no los daños derivados de la actividad institucional. Así las cosas, el hospital no estaba facultado para realizar el llamamiento. Agregó que la cobertura del seguro era por reclamación y no por ocurrencia, de modo que el siniestro se perfeccionaba con la petición y notificación por primera vez al asegurado.

En ese caso, nunca se notificó de algún juicio de responsabilidad en contra de los funcionarios amparados, ni se trataba de una acción de repetición del H.U.S. contra algún empleado. Finalmente, existía un aseguramiento compartido entre La Previsora y Liberty Seguros S.A. del 70 y 30%, respectivamente y la póliza no amparaba daños extrapatrimoniales, por exclusión legal[9]. 6.

La audiencia inicial El 4 de diciembre de 2013, el despacho sustanciador realizó la audiencia inicial prevista en el artículo 180 de la Ley 1437 de 2011[10]. Agotadas las etapas procesales pertinentes, el Tribunal Administrativo de primera instancia fijó el litigio en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluso con los posibles errores): “Para la parte actora, a la señora Yury Nathaly Bayona Espinosa le fue practicada la maniobra de parto denominada Kristeller no recomendada, se incurrió en unos errores médicos de obstetricia fatídicos que llevaron a la muerte de Gabriela Sharapova Rodríguez Bayona por impericia manifiesta, mala práctica médica, es decir, para la actora hay una falla probada de obstetricia la que fue causa de lesiones y muerte de la menor (…).

La demandada, ESE Hospital Universitario de Santander, no acepta la calificación que se le hace de mala práctica médica, no acepta las maniobras que se califican como no recomendadas del Kristeller, tampoco acepta que la víctima tuviera una formación macrosómica ni que ello implicara un parto por cesárea. Por el contrario, dice que dio cumplimiento a todas las obligaciones hospitalarias, a los protocolos médicos y de la ley artis.

El llamado en garantía, centra el litigio en un todo limitado y sujeto al contenido de la póliza de garantía No. 10048440 Servidores Públicos”. Luego de verificar que no existía ánimo conciliatorio entre las partes, el a quo decretó las pruebas que consideró procedentes. 7. Alegatos de conclusión El Tribunal a quo decidió prescindir de la audiencia de alegaciones y juzgamiento para, en su lugar, ordenar la presentación de alegatos de conclusión por escrito y el concepto del representante del Ministerio Público[11].

La parte actora manifestó que estaba acreditado el nexo causal entre la muerte de la bebé, las lesiones padecidas por Yury Bayona y la actividad médica desarrollada por el personal del Hospital Universitario de Santander con: i) la omisión de controles luego de la aplicación del medicamento Misoprostol, pues si bien se reportaron los supuestos monitoreos en la historia clínica, que, entre otros, se encontraban enmendados, no se relacionaban las impresiones diagnósticas fetales, ii) la ausencia del examen cefalopélvico, a fin de determinar si el bebé pasaba por la cavidad vaginal o era necesaria la cesárea y iii) el intento de la maniobra de Kristeller, que condujo al rompimiento del útero.

Insistió en que las anotaciones de la historia clínica relacionadas con la actividad uterina daban cuenta de la polisistolia que estaba padeciendo la madre desde las 4:20 p.m., pero que rápidamente fueron corregidas para dar apariencia de normalidad, mientras la menor presentaba desaceleración de la frecuencia cardiaca y sufrimiento fetal.

Además, en la necropsia se concluyó que la ruptura del útero fue producto de los fármacos estimulantes, refiriéndose al Misoprostol. De otro lado, adujo que en los casos en los que un embarazo se llevaba en condiciones de normalidad se esperaría un resultado normal, por lo que la responsabilidad en estos eventos era objetiva[12]. La demandada, de conformidad con las pruebas del expediente, concluyó que sí hubo seguimiento y monitoreo a la materna y al feto durante las fases del trabajo de parto y que la causa de la muerte era un riesgo propio e inherente, a pesar de que el embarazo se desarrolló en condiciones de normalidad.

Se refirió a cada uno de los reproches de la parte actora, que al contrastarlos con los elementos probatorios permitían inferir que toda la actuación del hospital estuvo guiada de manera adecuada y en estricto cumplimiento de los protocolos establecidos para cada situación. Al respecto, el uso del Misoprostol fue adecuado, ya que se requería para la maduración del cuello uterino, y podían presentarse complicaciones asociados al trabajo de parto[13].

La llamada en garantía alegó que no se acreditó la falla en el servicio, pues la muerte del feto no aconteció por la actuación de los médicos, quienes se ajustaron a los protocolos, como constaba en las pruebas del expediente. Reiteró que la póliza de seguro por la cual se admitió el llamamiento tenía cobertura solamente para las actuaciones de los servidores del hospital[14].

El Ministerio Público guardó silencio. 8. La sentencia de primera instancia Mediante sentencia proferida el 23 de julio de 2014, el Tribunal Administrativo de Santander accedió parcialmente las pretensiones de la demanda. Concluyó el Tribunal a quo que, en casos de responsabilidad médica ginecobstétrica, la falla podía acreditarse mediante indicios cuando el embarazo había transcurrido normalmente y el daño se produjo con la intervención médica.

En el caso concreto, Yury Bayona Espinosa tuvo un período de gravidez que se desarrolló en completa normalidad; por ello, cuando contaba con 41 semanas, el 5 de enero de 2012, llegó al Hospital Universitario de Bucaramanga para iniciar trabajo de parto, entidad que asumía posición de garante. En una primera valoración, el galeno ordenó la aplicación del medicamento Misoprostol, indicado para inducir el parto, en tanto la gestante no contaba aún con la dilatación suficiente, precedido de un monitoreo fetal que no estaba acreditado, y continuar bajo vigilancia estricta, ya que la paciente podía presentar polisistolia, es decir, más de 5 contracciones en 10 minutos de manera permanente, lo que afectaba la oxigenación del bebé, al tiempo que podía originar ruptura uterina.

Si bien en la historia clínica constaba que se recomendaron monitoreos constantes, no obraban en el expediente, de lo cual se infería una falla, tras la ausencia de especial cuidado con la madre y el nasciturus. En segundo lugar, se catalogaron como graves las enmendaduras halladas en la historia clínica, especialmente la anotación de las 4:20 p.m., donde se registró actividad uterina de 6/10 minutos, con presencia de polisistolia, y luego se cambió el 6 por un 4, con lo cual se quiso ocultar la frecuencia de las contracciones, lo que causaba disminución de la oxigenación del bebé y sufrimiento fetal, y solo hasta las 5:40 p.m. se registró el aumento de la frecuencia cardiaca fetal de 164 por minuto, que sobrepasaba los límites normales (120 a 160).

Narró que, desde que la actora presentó dilatación suficiente para iniciar la fase expulsiva hasta que se logró la extracción del feto, transcurrió más de hora y media y reprochó que si la paciente hubiese sido conducida previamente a parto por cesárea, se habría salvado la vida de la menor, con lo cual se configuró la falla en el servicio en la atención por la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona.

Por lo anterior, se condenó a la demandada en las siguientes sumas: Yury Nathaly Bayona y Javier Rodríguez Flórez: 100 s.m.l.m.v. para cada uno, Lindsay Camila Rodríguez Bayona: 80 s.m.l.m.v. y Luz Amparo Espinosa, Jaime Bayona Cala y Carmen Cecilia Flórez: 50 s.m.l.m.v. para cada uno, por concepto de perjuicios morales. Respecto de los daños físicos padecidos por la señora Yury Bayona Espinosa, consideró el juez de primera instancia que no estaban probados. 9.

El recurso de apelación La parte demandada presentó recurso de apelación con el que cuestionó el régimen de responsabilidad aplicado por el juez de primera instancia, alusivo al indicio de falla, toda vez que el análisis probatorio debió realizarse a la luz de la falla probada del servicio. Agregó que la posición de garante y el principio de confianza derivaban en una imputación objetiva y debían ser aplicados en justa medida, pues si la entidad cumplía con los protocolos se agotaba su carga obligacional.

La sentencia construyó la responsabilidad a partir de un aligeramiento de la prueba que no se compadecía con la práctica médica, pues supuso que el parto era un proceso natural, que debía terminar de manera adecuada, sin tener en cuenta las complicaciones o riesgos inherentes que generaban la muerte perinatal y neonatal. Manifestó que el despacho negó la existencia de monitoreo electrónico a la paciente, sin percatarse del análisis físico que constaba en la historia clínica, y que los testimonios señalaron que el seguimiento al neonato podía ser electrónico o manual.

Sobre las enmendaduras, acotó que “los datos de las contracciones enmendadas no indican per se la presencia de polisistolia, pues tanto la profesional médico Ana Cogollo como el perito, señalan que las contracciones tienen tres (3) criterios de valoración: DURACIÓN, INTENSIDAD Y FRECUENCIA” y en este caso no se presentó. Además, la polisistolia no era indicativa de cesárea, sino de aceleración del parto.

De otro lado, en la observación de la historia clínica de las 5:20 p.m. se dejó claro que no había sufrimiento fetal y el perito demostró que solo hasta las 7:00 p.m. hubo necesidad de manejo quirúrgico. Además, el expulsivo no fue prolongado, pues tenía duración de hasta 3 horas. También reprochó la excesiva tasación de perjuicios a favor de la hermana y de los abuelos de la fallecida, los que, a su juicio, debían ser máximo de 20 s.m.l.m.v., en tanto la primera no logró construir una relación con la víctima y los segundos no demostraron una relación de permanencia, además de que había una incongruencia en la sumatoria de los perjuicios 10.

Trámite en segunda instancia El recurso fue concedido mediante decisión de 9 de septiembre de 2014[15] y admitido por esta Corporación por proveído calendado el 24 de octubre del mismo año[16]. Posteriormente, a través de providencia del 14 de septiembre de 2015, se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto[17].

Lo anterior, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 247 de la Ley 1437 de 2011[18], pues se consideró innecesario llevar a cabo la audiencia de alegaciones y juzgamiento prevista en la normativa en comento. La parte demandada reiteró su inconformidad con el llamado “indicio de falla”[19]. La parte actora adujo que era claro que no se hicieron controles luego de la aplicación del Misoprostol, toda vez que, de haberse realizado los controles, no se habría producido la muerte[20].

Finalmente, la única contraindicación durante todo el embarazo fue la alergia a la Dipirona, la que fue desatendida por el personal a cargo, pues se aplicó ese medicamento haciendo más gravosa la recuperación de la madre. III. C O N S I D E R A C I O N E S 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1.

Competencia El artículo 150 de la Ley 1437 de 2011, modificado por el artículo 615 del Código General del Proceso, establece que el Consejo de Estado es competente para conocer, en segunda instancia, de “las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación”.

Por su parte, el numeral 6 del artículo 152 del C.P.A.C.A. dispone que los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia, entre otros asuntos, de “los de reparación directa, inclusive aquellos provenientes de la acción u omisión de los agentes judiciales, cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales vigentes”.

En el caso bajo estudio, se advierte que la pretensión mayor superó la cuantía señalada en la mencionada disposición normativa[21], razón por la cual se concluye que esta Corporación es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia de primera instancia emitida por el Tribunal Administrativo de Santander. 1.2.

El ejercicio oportuno de la acción Al tenor de lo previsto en el literal i), del numeral 2, del artículo 164 del C.P.A.C.A., la demanda de reparación directa puede instaurarse dentro de los dos años “contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que pruebe la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia”.

En el presente caso, la demanda se originó en el daño que habrían sufrido los accionantes como consecuencia de la atención médica recibida durante el parto de Yury Bayona Espinosa el 5 de enero de 2012, lo que le produjo lesiones físicas y condujo a la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona. Así las cosas, el término de caducidad corrió desde el 6 de enero de 2012 hasta el 6 de enero de 2014, mientras que la demanda se presentó el 11 de marzo de 2013, es decir, de manera oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. Lo anterior, aún sin tener en cuenta la solicitud de conciliación extrajudicial presentada ante el Ministerio Público el 24 de octubre de 2012, que suspendió el cómputo de la caducidad hasta el 24 de enero de 2013, cuando se declaró fallida la conciliación[22]. 1.3.

Legitimación en la causa 1.3.1. La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene acreditada la legitimación en la causa de hecho de los demandantes porque fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimada en la causa por activa a Yury Nathaly Bayona Espinosa, como víctima directa de las lesiones alegadas, según consta en la historia clínica.

Además, por la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona, se encuentran legitimados: Yury Nathaly Bayona Espinosa (madre)[23], Javier Rodríguez Flórez (padre)[24], Lindsay Camila Rodríguez Bayona (hermana)[25], Luz Amparo Espinosa Arenas (abuela)[26], Jaime Bayona Cala (abuelo)[27], Carmen Cecilia Flórez Guerrero (abuela)[28], Danny Patricia[29], Erika Paola[30] y Karem Julieth Bayona Espinosa[31] (tías), Luisa Bayona Cala (hermana de Jaime Bayona)[32], Hilda[33], Olga Lucía[34], Reynaldo[35], Claudia Patricia[36], Sandra Milena[37], Julio César[38], Néstor Giovanny[39], Raymundo[40] y Carlos Rodríguez Flórez[41] (tíos), en virtud de los registros civiles de nacimiento allegados al expediente, que dan cuenta del parentesco con la menor. 1.3.2.

Legitimación en la causa de las entidades demandadas Al Hospital Universitario de Santander se le imputó responsabilidad por las lesiones sufridas por la señora Yury Bayona Espinosa y la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez, como consecuencia de la atención recibida el 5 de enero de 2012. En ese sentido, se observa que se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho.

La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 2. Objeto del recurso de apelación La parte demandada solicitó la revocatoria de la sentencia, para lo cual señaló que estaba acreditado que el personal médico atendió a Yury Nathaly Bayona Espinosa durante su trabajo de parto de manera adecuada y que no hubo negligencia. Al efecto, adujo que sí se realizaron monitoreos constantes a la paciente y al feto, que no se presentó la polisistolia alegada y que la necesidad de cesárea surgió en horas de la noche, lo que determinó el ingreso a sala de cirugía, de acuerdo con los protocolos, donde se dispuso de los medios al alcance para salvar la vida de la bebé. En ese sentido, la demandada manifestó su inconformidad, en términos generales, frente a la declaratoria de responsabilidad, con lo cual busca que se le exonere.

Además, manifestó que la tasación de los morales era excesiva para los familiares en segundo grado, al tiempo que la sentencia tenía un error en la sumatoria de las indemnizaciones. Así las cosas, la Sala queda ampliamente facultada para analizar de manera global el asunto sometido a su conocimiento, en tanto el recurso de apelación versa sobre aspectos generales, teniendo en cuenta el principio de la non reformatio in pejus, por tratarse de apelante único[42]. 3.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: El 29 de abril de 2011, la señora Yury Nathaly Bayona Espinoza se practicó una prueba de embarazo en el Laboratorio Clínico y Bacteriológico Analizar, que dio como resultado positivo[43].

A partir de ese momento, la mujer gestante asistió a controles prenatales a través de Comfenalco-Santander. En cita de control de 12 de mayo de 2011, en la E.S.E. Isabu- Instituto de Salud de Bucaramanga, se describió paciente en buenas condiciones, segundo embarazo, catalogado como normal, de bajo riesgo, con antecedente de “parto normal sin complicaciones”[44].

Se ordenaron exámenes periódicos y le prescribieron fármacos durante el embarazo, como hierro, ácido ascórbico, ácido fólico, calcio y Nitrofurantoina[45]. En control de 19 de julio de 2011 en la Unidad Médico Odontológica-UMO, se dejó constancia de que se trataba de una paciente de 26 años, segundo embarazo, sin pérdidas vaginales, con antecedente de alergia al medicamento Dipirona y un examen físico normal[46], información que se reiteró en consultas de 2 de agosto, 1 de septiembre, 3 de octubre, 2 de noviembre, 5, 14 y 21 de diciembre de 2011[47].

En examen de laboratorio que le fue practicado a la paciente el 29 de septiembre de 2011, se obtuvo como resultado niveles elevados de glucosa, diagnosticado como intolerancia a los carbohidratos[48]. Según consta en las notas de enfermería, el 5 de enero de 2012, a las 7:30 a.m., Yury Nathaly Bayona Espinosa ingresó a admisiones de sala de partos del Hospital Universitario de Santander con actividad uterina de regular intensidad, consciente, orientada, refirió “sentir mover el bebé, con salida de tapón”.

A las 7:40 a.m. “se pasa usuaria consultorio #1 para valoración médica – Pendiente órdenes”[49]. En la hoja de documentación del triage se registró que la paciente llegó a las 7:42 a.m. y a las 7:51 se realizó procedimiento para generar valoración por urgencias, con motivo de consulta “paciente con embarazo de 41 semanas por eco de semana 17, G2P1, quien acude a consulta por inicio de actividad uterina irregular desde el día de ayer, niega sangrado, amniorrea y premonitorios.

Movimientos fetales positivos”[50]. En la hoja de admisión del H.U.S. se registró el ingreso a las 8:02 a.m. del 5 de enero 2012 al servicio de urgencias[51]. Seguidamente, a las 8:17 inició la consulta para un primer monitoreo, en la cual se dejó constancia en la historia clínica del motivo de consulta (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[52]: “Paciente con embarazo de 41 semanas por eco de semana 17, G2P1, con diagnóstico de intolerancia a los carbohidratos en manejo con dieta estricta, acude a consulta por inicio de actividad uterina irregular desde el día de ayer, niega sangrado, amniorrea, premonitorios y síntomas urinarios, refiere movimientos fetales positivos”.

Igualmente, consta el monitoreo por sistemas de los signos vitales de la mujer, con resultados normales, se registró antecedente alérgico a Dipirona, examen físico, actividad uterina 1 en 10 minutos de intensidad leve. Se decidió hospitalizar para hacer inducción y vigilancia del trabajo de parto, dado que se registraba movimiento uterino irregular y cambios cervicales mínimos.

En ese sentido, se ordenó un perfil biofísico fetal y el siguiente plan de manejo (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[53]: “1. Hospitalizar 2. LR A 100CC/H 3. MISOPROSTOL 25 MCG AHORA PREVIO MONITOREO FETAL

4. PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO 5. SS/MONITOREO FETAL 6. SS/AGHBS 7. CSV-AC”. A las 9:40 a.m., ingresó a sala de control, tranquila, con buen patrón respiratorio, movimientos fetales positivos, sin pérdidas vaginales y a las 9:50 a.m. se aplicó el medicamento Misoprostol 25 microgramos en presentación de muestra médica intracervical, por recomendación médica, cuando existía una dilatación de 1 cm y borrado cervical del 40%, de acuerdo con las notas de enfermería. Consta que a la paciente se le realizó el perfil biofísico fetal solicitado, aunque no se registró la hora, en el cual obtuvo un puntaje de 8/8[54].

El Perfil biofísico fetal es un examen de monitoreo al bebé que muestra su bienestar de acuerdo con algunos parámetros medibles (movimientos corporales y respiratorios, líquido amniótico, tono muscular, entre otras, de acuerdo con el modelo que se use). La literatura médica lo describe como “un método para determinar el riesgo de asfixia intrauterina del feto, basándose en la valoración conjunta de una serie de variables biofísicas fetales agudas y crónicas”[55].

A cada uno de los parámetros se le asigna una puntuación de 2 si está dentro de límites normales o de 0 si está fuera de estos. En el caso concreto, se evaluaron los parámetros de: tono, líquido amniótico, movimientos respiratorios y movimientos corporales; todos con una puntuación de 2, que sumados dieron como resultado 8/8. Lo anterior, permitía inferir que había un adecuado bienestar fetal, sin evidencia de asfixia aguda o crónica.

En la Sala de partos, la paciente recibió atención por parte de los especialistas en obstetricia. En la historia clínica se registró la información de la siguiente manera (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[56]: “5/01/12. 10:44: Nota Ingreso Sala de Partos/ Ronda Dr. Rey Paciente con embarazo de 41 semanas por Eco de sem 17 G2P1, con Dx de intolerancia a los carbohidratos en manejo con dieta estricta.

Acude a consulta por inicio de actividad uterina irregular desde el día de ayer, niega amniorrea, sangrado premonitorios movimientos fetales (+). DNT:( ). Actualmente paciente tranquila, no premonitorios movimientos fetales (+) actividad uterina irregular 2/10, TA:110/70 FC:90x' FR 18x' (…)FCF:150x' Afebril, normocéfala, conjuntivas normocrómicas (…) act.

Uterina 2/10 de moderada intensidad (…). Al paciente con embarazo 41 semanas BPN (+) en trabajo de parto fase latencia con monitoreo fetal NST reactivo buena variabilidad, por lo que se decide iniciar misoprostol 25 mcg intravaginal. IDx: 1) Emb. 41 sem 2) G2P1 3) Intolerancia a los carbohidratos 4) T. de parto fase latencia. Plan: 1) Lactato de Ringer 100 cc/hr. 2) P. AgsHB 3) Monitoreo continuo fetal 4) Misoprostol 25 mcg intravaginal muestra médica. 5) CSV-AC”. 5/01/12. 10:50: Nota médica /Ronda Dr. Rey Se aplica Misoprostol 25 mcg intravaginal con monitoreo reactivo.

FCF:150x'. Buena variabilidad. Se continúa monitoreo fetal continuo. PLAN: 1) monitoreo fetal continuo. 2) regular act. Uterina. 3) ROM iguales.” De acuerdo con las notas de enfermería, a las 12:00 p.m. la paciente continuaba en sala de control, sin cambios clínicos, fetocardia de 160 por minuto, borrado cervical del 80% y actividad uterina esporádica de regular intensidad.

Por su parte, a esa misma hora se registró en la historia clínica actividad uterina de 3/10 minutos, es decir 3 contracciones cada 10 minutos, de intensidad moderada, que se mantuvo hasta las 2:24 p.m., cuando se reportó un cambio en la actividad de 2/10. Advierte la Sala que en dicha anotación se observa la escritura de un número sobrepuesto y, aunque se entiende perfectamente el “2/10”, pareciera que el digito inicial era un 3[57].

A las 4:20 p.m. se evidencia nota médica que describía paciente con movimientos fetales positivos, sin pérdidas vaginales, actividad uterina regular de 4/10 de buena intensidad, extremidades sin edema neurológico sin déficit, entre otros. También se observa en este comentario una sobre escritura en los dígitos indicativos de la actividad uterina (inicialmente era un 6, se cambia por un 4)[58].

En ese momento se solicitaron exámenes así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[59]: “Paciente en trabajo de parto activo con movimientos fetales (+), en progreso adecuado de su trabajo de parto, se decide realizar glucometría y se inicia partograma. Plan: 1 vigilancia de trabajo de parto activo 2. iniciar partograma 3. realizar glucometría ahora 4. por resultado de glucometría se decide pasar un bolo de Dextrosa al 5% Bolo de 200 cc (…).” Posteriormente, se encuentran las siguientes anotaciones médicas en la historia clínica, en los cuales se observan la evolución del que estaba pendiente por nacer y la madre (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[60]: “5/01/2012: 5+40p.m.: nota médica/Ronda Dr. Rey.

S. paciente refiere actividad uterina regular de buena intensidad mov. Fetales positivos, refiere intenso dolor. (…). Abd: actividad uterina de 4/10 min de buena intensidad, mov. Fetales (+). FCF: 150x' (…). A: paciente con buena progresión de trabajo de parto. Se realiza amniotomía previo control de FCF y act. Uterina, obteniendo líquido de moderada cantidad claro.

Por dolor intenso de aplica Tramadol 500 mg (…). 5/01/2012: 6:05 p.m. (…). Abd: act. Uterina 4/10 min de buena intensidad. Mov. Fetales (+) FCF:155x' Gu: TV D:10CM B:100% se palpa polo cefálico, ext: sin edemas. Plan: 1. Monitoreo continuo. 2. vigilancia estricta”. Vale la pena destacar que, en la anotación transcrita de las 6:05 p.m. también es notoria la modificación de la cifra de actividad uterina.

En ella se destaca el número 4/10, pero no es posible descifrar el dígito inicial, que se encuentra debajo. La paciente continuó en trabajo de parto en evolución. A las 18:30 p.m. se advierte anotación en el historial de enfermería que daba cuenta de borrado cervical del 100% y dilatación de 10 centímetros, “pendiente pasar a parto”. A las 7:00 p.m. inició trabajo de parto en fase expulsiva de embarazo de 41 semanas, con actividad 5 en 10 min de buena intensidad, dilatación de 10 cm y borrado de 100%.

A continuación, se indicó complicación surgida en el parto (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[61]: “Paciente en fase expulsiva de + de p, refiere actividad uterina +. TA: 100/60, FC 110 FCF 145. Paciente con expulsivo prolongado con evidencia de desaceleración con contracción se decide trasladar a sala de cirugía urgente para dar termino a la gestación, firma consentimiento informado hermana de la paciente.

P 1: preparar para cesárea urgente”. A las 19:30 la paciente ingresó a sala de cirugía. A las 19:50 del 5 de enero de 2012 se logró la extracción de recién nacido, según se observa en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[62]: ” (…) recién nacido sin llanto, flácido, de sexo femenino por cesárea, en malas condiciones, ss recibido por el doctor Téllez y es llevado a lámpara de calor radiante.

Se realiza maniobras de reanimación se da oxígeno por neopuff a ventilación positiva, se entuba con tubo orotraqueal N°4 el doctor Téllez encuentra pulso menor que 60 y realiza compresiones toráxicas por orden médica (..) se administra adrenaica a 1 cc en 3 dosis con intervalos de 5 minutos (…), se observa palidez generalizada el doctor Téllez deja de realizar reanimación. Fallece a las 20:10 se pesa 3860 gramos, perímetro cefálico 36 cm, perímetro toráxico 34 cm, talla 53 cm”.

Encontrándose en la sala de partos, fue solicitada valoración por pediatría del recién nacido a las 19:50 del 5 de enero de 2012, especialista que refirió (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[63]: “Se acude a sala de partos previo al nacimiento, se trata de producto RN de 2º emb, mujer de 26 años, con EM de 421 sem.

Madre con intolerancia a CIH, en manejo con dieta estricta (…), anatomía fetal normal. Presenta la madre expulsivo prolongado obstétrico decide desembarazar por cesárea, nace hipotónico, con cianosis central, sin llanto (…), pulso extremadamente débil, se procede a realizar maniobras de reanimación básica y avanzada en lámpara de calor radiante, (…) ante ausencia de patrón respiratorio se procede a administrar oxígeno a ventilación positiva (…) se intuba con tubo orotraqueal N°4 (…) se realiza compresiones torácicas (…), sin pulso palpable, (…) se administra dosis de adrenalina sin obtener respuesta clínica, supera los 15 minutos de asistolia, 20 minutos de maniobra de reanimación, se considera no respuesta a maniobras se declara fallecimiento a las 20:10”.

A las 8:15 p.m. se recibieron unidades de sangre para transfundir a la paciente, luego plasma fresco y glóbulos rojos[64]. En el documento de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos del hospital se indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[65]: “DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO: Embarazo de 41 sem. G2P1 Intolerancia a los CH Sufrimiento fetal – agudo – expulsivo prolongado DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO POP Cesárea Ruptura uterina Óbito fetal PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: 05-01-2012 cesárea segmentaria.

Reconstrucción útero. DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS QUIRÚRGICOS Recién nacido obitado sexo femenino hora nacimiento 19:45. Ruptura pared posterior de útero a nivel del ligamento uterosacral en todo su diámetro transverso y extensión de la ruptura hasta el ligamento infundibulopélvico izquierdo alcanzando mesocolon. Ruptura del ligamento ancho con extensión hacia el infundibulopélvico del lado derecho.

Conteo de 49 compresas incompleto, se revisó cavidad y no se encontró compresa (…)”. El diagnóstico del fallecimiento arrojó asfixia perinatal severa “paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación básicas y avanzadas”[66]. Igualmente, en la nota médica de obstetricia se indicó que “la madre presentó sangrado profuso intraparto evidente al realizarse cesárea con reserva uterina, lo cual sugiere causa de asfixia perinatal secundaria a pérdida de fluido sanguíneo útero placentario”.

El médico a cargo diligenció el certificado de defunción antecedente para el registro civil en el que indicó como hora del deceso las 20:10 del 5 de enero de 2012, tipo de defunción: no fetal[67]. A las 22:30 se hizo una nota posquirúrgica en la historia clínica, en la cual se describieron los hallazgos (“feto obitado, sexo fem, peso 3800, ruptura pared posterior del útero a nivel de ligamento uterosacral en todo su diámetro y extensión de la ruptura hasta el ligamento infundibulopélvico izq, alcanzando mesocolon”) y se ordenó un plan de manejo que incluía “Dipirona 2.5 gr EU c/6h”, aunque inmediatamente se lee “suspender”[68].

En las notas de enfermería no registra que efectivamente el medicamento se hubiera suministrado y en informe de administración de medicamentos aparece la mención a Dipirona sin datos de suministro, con la observación “alérgica”[69], lo que razonablemente permite inferir que dicho medicamento no le fue aplicado a Yury Bayona. La epicrisis resumió los motivos de la atención en el Hospital Universitario de Santander, con fecha de ingreso 5 de enero de 2012, diagnóstico de “embarazo de 41 semanas” y egreso del 10 del mismo mes y año, con “ruptura uterina”, procedimientos realizados: cesárea segmentaria, reconstrucción uterina y describió (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[70]: “Paciente que ingresa con embarazo de 41 semanas, G2P1, con actividad uterina irregular y cambios cervicales mínimos, se hospitaliza para inducción y vigilancia de trabajo de parto, se inicia maduración con misoprostol 25 mcgr la paciente evoluciona adecuadamente en su trabajo de parto en el momento que entra en el expulsivo se evidencia anillo de Brand, ascenso de la presentación por lo cual se decide pasar a cesárea de urgencia donde se haya ruptura uterina de cara posterior con salida del producto obitado abdominal, con sangrado aproximado de 3000 cc por lo cual es politransfundida se realiza histerorrafia.

Se revisa hemostasia. Se hace vigilancia estricta de estabilidad hemodinámica, posteriormente la paciente evoluciona satisfactoriamente día a día en servicio de hospitalización por ARO (Alto Riesgo Obstétrico) y el día de hoy se decide dar salida con formulación de micronutrientes, antibióticos por 7 días, bromocriptina para inhibir la lactancia y cita control por ginecología en 8 días”.

La paciente tuvo acompañamiento sicológico por la aflicción que le produjo la noticia[71]. En adelante se recuperó en el hospital del puerperio inmediato, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y anémico diagnosticado, con una evolución constante, tranquila, recibió transfusión de glóbulos rojos, hasta que el 10 de enero se ordenó la salida con indicaciones[72].

En cita de control por riesgo obstétrico de 30 de enero de 2012, se encontró a la paciente en buenas condiciones, sin dolor, hemodinámicamente estable, refirió estreñimiento[73]. El 4 de mayo de 2012, la paciente recibió atención de control posquirúrgico en la que también se describió asintomática. La placenta y el feto fueron enviados a estudio anatomopatológico posmortem, que arrojó el siguiente resultado (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[74]: “RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Según datos aportados por la historia clínica, corresponde al producto del segundo embarazo de una mujer de 26 años, quien cursaba la semana 41 de gestación, con control prenatal, quién consulta por actividad uterina irregular, al examen físico realizado el ingreso el 5 de enero 2012 a las 8:17 hs, se encuentra en buenas condiciones generales, conjuntivas rosadas, cuello asimétrico sin masas, tórax normal, ruidos cardíacos rítmicos, murmullo vesicular normal sin ruidos sobreagregados, abdomen con altura uterina de 34 cm, se ausculta fetocardia de 140 por minuto, se percibe movimientos fetales, al examen ginecológico se encuentra vagina eutérmica, cuello uterino con orificio cervical permeable a un pulpejo, borramiento del 40%, estación -2, se hace diagnóstico de embarazo de 41 semanas -G2 p1 y se hospitaliza a las 9:30 hs para inducción y vigilancia de trabajo de parto y para documentar bienestar fetal.

Se inicia en función de lactato Ringer a 100 cc por hora y misoprostol 25 mcgr. A las 19 hs presenta sangrado uterino severo, se lleva a cirugía para cesárea de urgencias., se encuentra ruptura uterina y se extrae recién nacido las 19:50 hs con Apgar de 1, en paro cardio respiratorio, se practica maniobras de reanimación por 20 minutos en respuesta, se considera fallecido.

Se solicita autopsia médico científica. EXAMEN EXTERNO Se trata del cuerpo de un feto de sexo femenino, sin huellas de lesión traumática reciente y sin malformaciones congénitas externas, que pesa 3860 gramos, mide 53 cms de corona a talón, 36.5 cms de corona cóccix, tiene una circunferencia craneana sobre el plano occipitofrontal de 36 cms, un perímetro torácico de 35 cms y un perímetro abdominal de 36 cms.

El cuerpo se encuentra frío al tacto, con flacidez muscular generalizada. No se aprecia tinte ictérico, ni edema. El cabello es escaso de color negro, las corneas no presentan alteraciones, las escleras tienen coloración blanca, iris de color café. Los pabellones auriculares tienen forma y tamaño normal para la edad, con adecuada implantación, la nariz es pequeña, con fosas nasales permeables, la boca pequeña labios son finos, el tórax es asimétrico, sin alteraciones, las axilas son normales y en abdomen se identifica segmento del cordón umbilical de 4 cms de longitud y de 1.5 cms de diámetro, ligado con banda de caucho.

El ano es permeable y los genitales externos son femeninos. En las extremidades, no se aprecian alteraciones macroscópicas. Planta de pie 78 mm. (…). DIAGNÓSTICO Recién nacido de sexo femenino sin malformaciones congénitas y una edad gestacional de 41 semanas por FUR, con adecuado peso y talla para la edad (peso fetal 3860 gr) quien fallece a consecuencia de hipoxia aguda secundaria a interrupción del flujo sanguíneo materno fetal por ruptura uterina.

Pared del quiste simple de anexo izquierdo infartado (5 cms de diámetro). Placenta monocorial monoamniótica (650 gr) madura normal. ANÁLISIS CORRELACIÓN Y CONCLUSIÓN Teniendo en cuenta los datos de historia clínica y correlacionando estos con los hallazgos del examen macroscópico externo e interno del cuerpo y de la placenta y el examen histopatológico, se concluye que se trata un recién nacido de sexo femenino, sin malformaciones congénitas y con un adecuado desarrollo prenatal, cuya muerte ocurre a consecuencia de hipoxia aguda por ruptura uterina secundaria a la administración de fármacos úteroestimulantes”.

La demandada aportó el acta de comité ad hoc de la E.S.E. H.U.S que valoró el caso de Yury Nathaly Bayona Espinosa con fines de conciliación, presentada en la reunión de 26 de noviembre de 2012, suscrita por la doctora Ana Cogollo Pineda, directora del Departamento de Ginecoobstetricia, Adriana Martínez, residente de Ginecoobstetricia, Luis Ángel Villamizar, médico auditor, y Patricia Carreño, Profesional Universitario de la Subgerencia Mujer e Infancia, que concluyó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[75]: “Se trata del caso de la paciente YURI NATHALY BAYONA ESPINOSA de 26 años, G2 P1 con antecedentes de parto vaginal normal con recién nacido de 4000 gramos, con embarazo de 41 semanas quien clínicamente y en el momento de ingreso se constató bienestar fetal y pelvis ginecoide por lo tanto según estándares nacionales y locales se indica inducción del trabajo de parto.

Para la inducción del trabajo de parto se indicó misoprostol el cual se aplica a las 10:50 a.m. del día del ingreso de la paciente. Se realizó monitoreo clínico del trabajo de parto y la evaluación del bienestar fetal y materno. A las 16:20 con adecuado bienestar materno y fetal, la paciente inicia la fase activa del trabajo de parto por lo tanto se inicia también el registro del partograma.

A las 16:40 en dilatación de 5 cm y estación -1 se practica amniotomia obteniendo líquido claro y encajamiento de la presentación. Podemos concluir según estos datos que la inducción de trabajo de parto se presentó adecuadamente sin evidencia de deterioro materno o fetal, mediante evaluación clínica, graficación del partograma y monitoria continua, con inicio de expulsivo a las 18:06.

A las 19 horas en una historia clínica, la paciente entra en prolongación de la fase expulsiva del trabajo de parto con evidencia desaceleraciones profundas de la frecuencia cardíaca fetal asociada a la actividad uterina, diagnóstica como sufrimiento fetal, se deciden desembarazar por vía alta -cesárea de urgencia. El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo se concluye según los datos tomados de la historia clínica.

El recién nacido es valorado por pediatría quién acude al llamado previo al nacimiento, recibe al neonato e inicia maniobras de reanimación sin adecuada respuesta a estas, el producto fallece. En nota postquirúrgica la descripción de los hallazgos intraoperatoria evidencia ruptura uterina en cara posterior con feto en cavidad abdominal, se produce a rafia uterina y control del sangrado, la conducta tomada intraoperatoria fue adecuada con preservación del útero y manejo adecuado concordante con el estado de la paciente.

En resumen se concluye: La paciente ingresa con diagnóstico de embarazo de 41 semanas con requerimiento de inducción del trabajo de parto, con complicaciones intraparto no predecible con toma de conducta adecuada de terminar el embarazo por vía alta, con evidencia de evento catastrófico pero con toma de adecuada conducta de rafia uterina y preservación de útero y manejo del recién nacido con maniobras de reanimación cardiovascular.

Según el concepto del comité, después de analizada la historia clínica y el resumen de esta, el manejo fue acorde los diagnósticos, se utilizaron los medicamentos aprobados para la inducción del trabajo de parto a dosis según estándares internacionales, la evolución del trabajo de parto se mantuvo monitorizada, el sufrimiento fetal es una complicación no pronostica de la cual se hizo diagnóstico y conducta adecuada.

La ruptura uterina y el manejo del recién nacido se hizo acorde sin demora o mala praxis. el riesgo de ruptura uterina es inherente a todas las pacientes en trabajo de parto Después de realizado el análisis del caso que nos ocupa, el Comité concluye que la intervención del Hospital Universitario de Santander y de su Servicio de Urgencia se circunscribió a corroborar el fallecimiento del paciente en cuestión, no sin antes intentar su reanimación y deja constancia de que el Centro Regulador de Urgencias (CRU) no es una dependencia de la ESE HUS, sino de la Secretaría de Salud Departamental de Santander”.

Dentro del proceso se decretó y practicó dictamen pericial, a fin de establecer las secuelas físicas que sufrió la señora Yury Bayona Espinosa en los hechos que tuvieron lugar el 5 de enero de 2012, que fue rendido por el doctor Ricardo Ortiz Serrano, médico especialista en Ginecología y Obstetricia (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[76]: “Paciente de 28 años de quién solicitan valoración por Ginecobstetricia, con el fin de determinar las secuelas generadas por procedimiento quirúrgico realizado el día 5 enero 2012 (cesárea).

Interrogo a la paciente quien refiere dolor abdominal, dismenorrea (dolor durante la menstruación) y dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), ciclos menstruales irregulares (polimenorreas), síntomas esto que se presentan desde hace 2 años. Dentro de los antecedentes de la paciente refiere que fue sometida a una cesárea de urgencia en la fecha anotada anteriormente.

Reviso copia de la historia clínica de atención en el Hospital Universitario de Santander, dónde está consignada hospitalización para inducción del trabajo de parto con 25 mg de misoprostol intravaginal, progresión adecuada del trabajo de parto y expulsivo a las 10 horas de iniciado procedimiento, con decisión de cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo, encontrando como hallazgo intraoperatorio, ruptura uterina en cara anterior y posterior, con óbito fetal (muerte fetal intrauterina).

Según historia clínica se logra realizar sutura en útero, presentando la paciente shock hipovolémico por sangrado masivo que obliga transfusión de hemoderivados, con posterior recuperación de la paciente Al examen físico en el día de hoy (II-19-2014) encuentro paciente en buen estado general, con referencia de llanto al recordar eventos referentes a embarazo anterior, con tensión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 76 x minuto, peso de 55 kg, ruidos cardíacos rítmicos, ventilación pulmonar adecuadas.

A nivel del abdomen aprecio hernia umbilical reductible, dolorosa a la palpación, de más o menos 2 cm de diámetro, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación del marco cólico, con timpanismo a la percusión. Se encuentra cicatriz transversa sobre hipogastrio más o menos 8 cm de longitud (Pfannenstiel) por antecedente de cesárea, con cicatrización adecuada.

Al tacto vaginal encuentro útero en anteversoflexión, de tamaño, forma y consistencia normal, no hay dolor a la movilización del cuello, los anexos no son palpables y no hay dolor a la palpación de territorio anexial. CONCEPTO: Se trata una paciente que presenta dolor abdominal crónico, encontrando al examen físico dos causas generadoras del dolor como son un colon irritable y una hernia umbilical.

Considero, basado en la copia de la historia clínica de atención en el Hospital Universitario de Santander, el 5 de enero 2012, con el interrogatorio y el examen físico realizado a la paciente en el día de hoy, que el dolor referido por Yury Nathaly, inicialmente tiene un origen multifactorial. En primer término la paciente presenta síntomas altamente sugestivos de colon irritable (catalogado en la literatura médica mundial como la primera causa de dolor pélvico crónico), en segundo término la presencia de una hernia umbilical de tiempo de evolución no establecido.

Una tercera posibilidad es que la tercera paciente hubiera desarrollado la presencia de un síndrome adherencial (cicatrices intra-abdominales) secundario al procedimiento quirúrgico al que fue sometida. No es posible con el peritazgo realizado determinar una única causa de los síntomas que afectan la salud de la paciente. A la luz de la evidencia científica el algoritmo diagnóstico propuesto en estos casos consiste en ir de lo menos a lo más invasivo, de manera tal que primero se deben tratar y evaluar la eficacia de manejar las causas claramente identificadas (colon irritable y hernia umbilical) de dolor pélvico, y sólo en ese en caso de persistir la sintomatología, se recomienda avanzar hacia métodos quirúrgicos invasivos (laparoscopia) que permitirían establecer la presencia de otras causas de dolor pélvico.

Respecto del futuro obstétrico de la paciente, dada la situación presentada en la última gestación, en caso de un futuro embarazo, Yury Nathaly requerirá atención especializada tanto el control prenatal como en la finalización de su gestación. En conclusión considero que Yuri Nathaly Bayona Espinosa, presenta un dolor abdominal crónico en el cual se identifican de manera objetiva dos causas, como son colon irritable y una hernia umbilical y que sólo hasta tanto sea manejada para estas dos patologías, amerita ahondar en la exploración de otras causas de dolor abdominal”.

La Gobernación de Santander certificó que la ESE ISABU se encontraba categorizada como de primer nivel de atención[77]. El 15 de agosto de 2014, se reunió el comité ad hoc del H.U.S., para determinar la viabilidad del recurso de apelación, oportunidad en la cual nuevamente hizo una valoración del caso, en atención a los datos suministrados por la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[78]: “EVALUACIÓN: Se analiza caso clínico de paciente adulta joven desde su ingreso a la institución recibió manejo pertinente adecuado y oportuno, se evidencia basado en notas de la historia clínica la paciente recibió monitoreo continuo no solamente electrónicos sino médico, por personal idóneo y experto.

De igual manera se evidencia que el proceso del trabajo de parto lleva una progresión adecuada y buena cumpliendo los tiempos estipulados según la medicina basada en la evidencia y según protocolos de manejo institucional, respecto la polisistolia documentada en la nota clínica, es pertinente dejar claro que definir polisistolia no es igual a cirugía en este caso cesárea, lo inicial es conducta médica, que en este caso es el decúbito lateral, reanimación volumétrica, la cual se realizó y dicho proceso consiste en mejoría la oxigenación a través de la descomprensión de grandes vasos como la aorta y la vena cava, se evidencia en siguiente nota médica la mejoría clínica de la paciente presenta rangos normales contracciones uterinas, ya no para tipificar como polisistolia, se evidencia bienestar fetal, por lo cual se concluye que la conducta fue adecuada y en ese momento no era a través de acto quirúrgico.

Se documenta también basados en evidencia científica y así como lo considera el perito en el expediente expulsivo prolongado inicia a partir de 2 horas, aun así literatura reciente ya documenta 3 horas, en el caso de esta paciente no hay expulsivo prolongado ya que la paciente duró 50 minutos en expulsivos, por lo cual se desvirtúa que la paciente presentaba expulsivo prolongado.

Está bien documentado que la paciente se llevó a salas de cirugía por evidencia de una desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal durante la vigilancia del expulsivo, en este momento no hay signos de choque hipovolémico hemorrágico en la materna. Se forma oportuna se lleva paciente a sala de cirugía para realización de cesárea de urgencia, encontrando como hallazgo ruptura de la cara posterior del útero, el cual es un evento inusual, se considera que dicho evento posiblemente fue posterior a la desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal, más no antes de la misma, ya que se documenta estabilidad hemodinámica de la paciente previo a la toma de decisión de acto quirúrgico.

Se puede considerar una vez analizada las posibles fallas en la tensión estipuladas en los documentos jurídicos pueden ser desvirtuados al realizar un minucioso de la historia clínica y de la literatura científica. Por lo anterior se considera que paciente recibió tratamiento adecuado, pertinente y oportuno por personal experto sin demoras ni fallas en la atención de tal forma que el comité llega al criterio que no hay negligencia, ni impericia, ni imprudencia, por el personal tratante y por tal motivo el comité considera viable el recurso de apelación y en futuro no dar posibilidad de conciliación. CONCLUSIÓN Se concluye en el comité AD HOC, se considera que el paciente recibió tratamiento adecuado, pertinente y oportuno por personal experto sin demoras ni fallas en la atención de tal forma que el comité llega al criterio que no hay negligencia, ni impericia, ni imprudencia, por el personal tratante y que por tal motivo el comité considera viable recurso de apelación y en un futuro no dar posibilidad de conciliación”.

En este proceso rindió testimonio el doctor Domingo Arnoldo Blanco Bermúdez, auditor en Salud del Hospital Universitario de Santander, quien expuso (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[79]: “Se trata de una paciente que ingresa a la institución, de 26 años, con antecedente de embarazo anterior de un bebé de 4000 g, que ingresa con un embarazo actual,(…) 41 semanas de gestación, con inicio de actividad uterina del día anterior, esa paciente se recibe para realizar su trabajo de parto en estado gestacional, se hace inicialmente la inducción del trabajo de parto con Misoprostol, en estos momentos hay varios medicamentos que se pueden usar en este proceso.

La idea es ayudar a que se mejore ese proceso de parto, durante las horas siguientes la paciente tiene un control, una frecuencia cardíaca, al bebé está bien, se puede ver que el bebé está en buen estado, (…) llegó con un borramiento del 40%, es decir que es una actividad uterina que ya estaba teniendo un efecto sobre el cuello de la señora para tener su parto, durante ese día ella comienza a tener, según las evoluciones médicas, evolución del trabajo de parto, logrando un borramiento del 40%, luego del 60%, pasando una estación de -2 que fue con la que inició a una estación de cero, que significa que va avanzando, todos son datos clínicos que significan que el trabajo de parto va avanzando adecuadamente, alrededor de las 4 de la tarde la paciente ya tiene una dilatación importante, a las 2 de la tarde inicia lo que se llama el trabajo de parto en fase activa.

Hay dos momentos, uno es el trabajo de parto inicial y otro que es el trabajo de parto en fase activa. Ya este trabajo de parto fase activa comienza a las 4:20 ya se inicia el trabajo de parto fase activa y se le realizó el seguimiento a la paciente, (…) con el trabajo de parto posteriormente ya observan sufrimiento fetal, el paciente ha sido monitorizado, evidencia que hay un sufrimiento fetal y pasan al paciente de urgencia a cesárea, encontrándose pues óbito fetal y la ruptura uterina, se hace todo el manejo, pues intentan reanimar al recién nacido, pero se hace la sutura y se hace la corrección y el manejo pertinente del paciente.

(…). PREGUNTADO: cuál es el protocolo en el servicio de obstetricia en el hospital que usted audita. CONTESTO: el proceso de atención del trabajo de parto tiene dos componentes, 1 qué es el componente de atención del trabajo de parto normal, (…), en el cual básicamente, pues hacen básicamente recepción del paciente, valoración, determinación de las condiciones maternas y fetales por examen físico, revisión de los antecedentes de los pacientes, seguimos con la etapa, el médico toma la decisión, de acuerdo a la edad gestacional del paciente, de dar continuidad a la actividad o inducir el trabajo de parto, de acuerdo a los requerimientos, tomada la decisión de hacer inducción del trabajo de parto, (…), se monitoriza al paciente, entonces dos situaciones diferentes, hablamos de por ejemplo, pacientes que vienen sin actividad uterina, si tenemos un embarazo prolongado, tenemos dos caminos, posibilidad de realizar la inducción para que nazca este bebé, tal como se hizo, con la aplicación de un medicamento para que el útero se dilate y comience el trabajo de parto por vía vaginal o en los casos que viene la paciente con muy buena actividad uterina se monitoriza y se le da continuidad a ese trabajo de parto que ella trae, (…).

Tomada la decisión de inducción del trabajo de parto, el paciente se monitoriza frecuentemente tal cómo está ordenado en la historia clínica, porque necesitamos saber que la actividad uterina está evolucionando en frecuencia e intensidad, que el cuello uterino se está dilatando, que el bebé está descendiendo en la pelvis, para ir bajando para tener el parto y para garantizar el bienestar fetal, (…), en los momentos en que existe una complicación, como en este caso, se detecta por el monitoreo que hay sufrimiento fetal, que se detecta por disminución de la frecuencia cardíaca del bebé, al presentarse ese posible sufrimiento fetal se da la orden inmediata de realizar cesárea, una cesárea de urgencia, esa es la conducta médica de atención del parto.

PREGUNTADO: de acuerdo a lo que ha expresado señale cómo se hace esa monitorización fetal para garantizar el cumplimiento del protocolo. CONTESTÓ: se hace seguimiento médico, que es el médico mismo quién toma los datos, está tomando tanto la enfermera como el médico están tomando datos de la frecuencia uterina, de la frecuencia de las contracciones, la intensidad de las mismas y se utilizan unos aparatos que se llaman monitores fetales, que también nos dan esos datos y nos controlan continuamente la frecuencia cardíaca fetal, esos son los indicadores, tanto la actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal, que nos muestra el bienestar del bebé. PREGUNTADO: cómo se maneja una posible complicación de sufrimiento fetal.

CONTESTÓ: el sufrimiento fetal tiene una conducta que es básicamente llevar de urgencia al paciente a cesárea, el sufrimiento fetal agudo. PREGUNTADO: de acuerdo con los protocolos en qué etapas del parto se puede presentar esa complicación. CONTESTÓ: hay algunas mujeres que desde el momento que llegan presentan esa complicación (…) PREGUNTADO: se tiene establecido o estandarizado cuál es la duración del parto.

CONTESTÓ: (…) en este momento no recuerdo muy bien el tiempo, los tiempos máximos, pero pueden durar aproximadamente 24 horas o un poco más (…). PREGUNTADO: teniendo en cuenta su condición de auditor médico señale en términos generales si se cumplió, se dio todo el servicio requerido a la señora Yuri Nathaly Bayona. CONTESTÓ: está registrado en el acta de comité Ad hoc que la paciente se le prestó el servicio ginecobstetra, acorde con las necesidades y requerimientos y con los profesionales, (…).

PREGUNTADO: dentro de los protocolos de atención del hospital, existe alguna indicación al respecto del manejo de la ruptura uterina. CONTESTO: ( ) es una complicación netamente de manejo quirúrgico, no requiere ningún protocolo, ni guía, cuando se evidencia una ruptura uterina la única conducta médica aceptada es el tratamiento quirúrgico, (…).

PREGUNTADO: por favor señale si en los protocolos del hospital se encuentra regulado el uso del Misoprostol y en caso afirmativo en qué condiciones. CONTESTÓ: el Misoprostol y otros medicamentos están indicados, obviamente está permitido su uso, y están indicados para lograr la dilatación del cuello uterino, son los llamados medicamentos para lograr dilatación del cuello uterino, y es lo que se llama inducción o conducción del trabajo de parto, son de aceptación mundial, no de uso exclusivo en el hospital (…).

PREGUNTADO: siendo la obstetricia una actividad diaria, no existe protocolo, entendido como documento escrito. CONTESTÓ: cada servicio, dependiendo del servicio, tiene protocolo para las patologías más frecuentes, obstetricia tiene los suyos, ( ) PREGUNTADO: cuáles son las patologías más frecuentes que ameritan tener protocolo en obstetricia. CONTESTÓ: no me acuerdo de todas, el parto normal, la cesárea, el aborto.

PREGUNTADO: el uso de Kristeller tiene que tener algún protocolo para poder usarlo. CONTESTÓ: la maniobra de Kristeller era una maniobra que se realizaba antiguamente, en este momento pues es una maniobra que no se utiliza en la atención del parto, mi conocimiento es que en este momento no se utiliza, personalmente no le conozco ninguna indicación específica a esa maniobra (…)”.

Yury Nathaly Bayona Espinosa rindió interrogatorio de parte ante el despacho sustanciador del Tribunal Administrativo de Santander, en el que sostuvo (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[80]: “PREGUNTADO: cuántos hijos tiene. CONTESTÓ: 1 y el que falleció. (…). PREGUNTADO: para el año 2002, cómo fue el parto de esta menor.

CONTESTÓ: el parto fue normal, excelente no tuve complicación, (…) parto natural. PREGUNTADO: para el embarazo de Gabriela Sharapoba, cuál era la I.P.S. donde acudía a los controles. CONTESTÓ: Comfenalco. (…). PREGUNTADO: dónde le iba a ser realizado su parto. CONTESTÓ: En el hospital González Valencia. PREGUNTADO: por qué razón su médico indicaba que el parto debía ser entendido en esa entidad.

CONTESTÓ: porque Comfenalco se acabó la clínica. PREGUNTADO: y la clínica ISABU estaba funcionando en esa época. CONTESTADO: por la ARS que tenía me tocaba en el hospital universitario”. Al proceso acudió el médico perito Ricardo Ortiz Serrano -quien realizó el dictamen pericial-, para expresar las conclusiones de su concepto, el origen de su conocimiento y resolver las dudas de las partes (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[81]: “(…) PREGUNTADO: señale cuáles son los protocolos que rigen su especialidad cuando se considera que hay un feto macrosómico.

CONTESTÓ: la definición de feto macrosómico se da cuando hay un peso fetal al momento de nacer el bebé de 4000 o más gramos. PREGUNTADO: señale las etapas del parto, cuanto pueden durar, que tipo complicaciones se pueden presentar. CONTESTÓ las etapas del parto el parto se divide en tres estadios, el primer estadio se llama de dilatación y borramiento y ese primer estadio se caracteriza por la presencia de contractibilidad uterina, es decir, contracciones uterinas que cumplan los criterios que son tener por lo menos 3 a 5 contracciones en 10 minutos, que tengan una intensidad adecuada y una duración entre 30 y 45 segundos cada una de esas, (…) ese primer estadio de dilatación y borramiento tiene a su vez dos fases, la primera fase se llama de latencia, que va desde el inicio de la actividad uterina regular hasta lograr la dilatación de 6 centímetros en el cuello uterino, y posteriormente que se alcanza los 6 centímetros entonces entramos a la fase activa de trabajo de parto que va desde los 6 cm de dilatación hasta lograr la dilatación completa, este sería el primer estadio del trabajo de parto.

El segundo estadio entonces se llama el expulsivo, que va desde el momento en que se cumplen los 10 centímetros de dilatación hasta que logramos obtener al bebé y el tercer estadio del trabajo de parto se llama el alumbramiento, que no es otra cosa que la obtención de la extracción de la placenta. En cuanto a los tiempos duración de estas siempre van a variar, si la paciente es su primer embarazo o si ya ha tenido anteriormente, en el caso de nuestra paciente Yury Nathaly es una paciente que ya se considera multipara porque ya había tenido un hijo, (…) en tal sentido entonces la fase de latencia (…) puede durar aproximadamente 18 horas, desde que inició las contracciones hasta que llegó a 6 centímetros de dilatación, puede máximo transcurrir 18 horas, y ya la fase activa que es la segunda fase del primer estadio va desde 6 cm hasta 10, más o menos estima que puede durar un centímetro por hora dilatando, es decir 4 horas más, hasta llegar a 10 cm.

Posteriormente el expulsivo en una multipara puede llegar hasta 3 horas, o sea que si contabilizamos una paciente que hasta ahora llega con contracciones regulares hasta que nace el bebé son 25 horas (…). PREGUNTADO: qué tipo de complicaciones se pueden presentar. CONTESTÓ: (…) pueden haber múltiples complicaciones que son lo que llamamos las alteraciones en el trabajo de parto, (…) se consideran básicamente dos alteraciones que es una un enlentecimiento de la evolución del trabajo de parto (…)y una segunda complicación es la detención del trabajo de parto (…), las causas de estas alteraciones entonces básicamente pueden ser, en primer término que haya una hipomotilidad uterina, es decir que la contractilidad uterina no cumpla los criterios que mencioné anteriormente de intensidad, frecuencia y duración y esa alteración se maneja básicamente colocando el medicamento que se llama la oxitocina para tratar de estimular la fibra muscular del útero para que haya mayor contractilidad, la segunda causa por la cual pueden ocurrir estas alteraciones lo que llamamos la desproporción cefalopélvica es decir o que el bebé es muy grande y la pelvis es normal o que la pelvis es muy chiquita a pesar de que el bebé sea normal en tamaño y peso (…) hay otras alteraciones por ejemplo la polisistolia que es que aumentó exageradamente la frecuencia de las contracciones y esto si bien pensaría uno que podía apresurar el trabajo de parto, lo que hace es que no progresa adecuadamente y que la dilatación sea más lenta y obviamente toca intervenir en el sentido de tratar de disminuir la frecuencia de las contracciones, por el riesgo de que con cada contracción disminuye la oxigenación del bebé y eso puede causarle un sufrimiento fetal, de otras alteraciones (…) podemos encontrar (…) un sufrimiento fetal agudo, que es una hipoxia a nivel del feto, es decir no le llega suficiente cantidad de oxígeno derivado de la sangre que la madre le está proporcionando y eso puede ocurrir en cualquiera de las fases de trabajo de parto, por eso por la importancia de la vigilancia estricta del trabajo de parto.

PREGUNTADO: Está indicada la cesárea para una paciente segundigestante con un embarazo normal y a término. CONTESTÓ: (…) si tú me dices que el trabajo de parto va normal, debe haber una justificación para la cesárea, (…) si nos centramos específicamente este caso, en la historia está consignado que en un momento dado el médico tratante sospechó la presencia de un sufrimiento fetal agudo qué fue lo que generó la indicación de hacer el procedimiento quirúrgico, (…) y por supuesto estaría indicada la cesárea porque es una medida que puede ser conducente pues a la salvación de la vida del bebé o evitar secuelas irreversibles.

PREGUNTADO: en qué momento puede ocurrir el expulsivo prolongado. CONTESTÓ: el expulsivo es el segundo periodo del trabajo de parto y básicamente en multiparas el expulsivo puede durar hasta dos horas, digamos como tiempo máximo, siempre y cuando haya bienestar fetal, a veces uno puede la paciente puede estar en expulsivo 30 minutos, pero si no detecta que hay una disminución de la frecuencia cardíaca fetal que sugiera un sufrimiento fetal agudo o que haya presencia de meconio, que es la materia fecal del recién nacido, que se puede visualizar en el líquido amniótico, pues estaría indicada la cesárea como medida de urgencia en este caso.

PREGUNTADO: señale cómo se debe manejar un expulsivo prolongado. CONTESTÓ: hay varias situaciones, si la paciente ya está en expulsivo significa que ya dilató los 10 centímetros, si hay sufrimiento fetal acompañando al expulsivo pues obviamente que la determinación la debe tomar el médico tratante, es tratar de extraer al bebé en el menor tiempo posible y por la vía más rápida, en este caso si el bebé ya está en 10 y la presentación está bien baja, pues uno puede utilizar por ejemplo unas espátulas para tratar de extraer la cabecita del bebé, empujarla hacia abajo y poder obtener el nacimiento del bebé, si una nota que definitivamente la pelvis no es adecuada (…).

PREGUNTADO: señale la ruptura uterina y las posibles causas. CONTESTÓ: la ruptura uterina es que se hace un rompimiento de la fibra muscular lisa y de todas y cada una de las capas del útero, (…) una de las causas puede ser puede haber una ruptura espontánea en caso de que haya una hiperestimulación del útero, cuando hay unas contracciones demasiado intensas y seguidas que puede lesionar el útero en este caso, otra causa es por ejemplo, un paciente que tienen cirugía uterina previa (…) esas son como las causas más frecuentes obviamente pueden haber otras situaciones por ejemplo (…) la maniobra de Kristeller, que obviamente podría ser una causa en la cual pues si se hace de manera indebida podría ser una causa importante de esta ruptura sobre todo en pacientes que no tienen cicatrices uterinas previas.

PREGUNTADO: qué riesgos están asociados a la ruptura uterina. CONTESTÓ: (…) se va a generar una interrupción importante de la vascularización de la madre hacia el feto y obviamente se le puede generar el bebé un sufrimiento fetal agudo que inclusive lo puede llevar a la muerte, en cuanto a las complicaciones para la madre pues lógicamente la hemorragia y la pérdida masiva de sangre es una de las principales complicaciones que obligan a tener una intervención inmediata para tratar de hacer homeostasia y evitar la mayor pérdida de sangre que pueda tener la paciente (…).

PREGUNTADO: en el trabajo de parto que se debe hacer frente a una ruptura uterina, incide la etapa de parto y de qué manera sería esa incidencia. CONTESTÓ: en ese caso ya en la fase de trabajo de parto, no importa si uno diagnostica o sospecha una ruptura uterina el paso siguiente es llevar a una intervención quirúrgica la paciente, eso se llama una laparotomía exploratoria (…).

PREGUNTADO: Respecto al dictamen presentado sobre Yury Nathaly indique al despacho si ella venía con las patologías encontradas antes del 5 de enero de 2012. CONTESTÓ: no, en la historia clínica no encontré ningún reporte que hable de estos dos diagnósticos, ( ). PREGUNTADO: puede indicar qué complicaciones puede generar el Misoprostol.

CONTESTÓ: el Misoprostol es un medicamento que es análogo de prostaglandinas, (…) y hoy por hoy ya es un medicamento que se utiliza con mucha frecuencia en el campo de la obstetricia para tratar o manejar pacientes con aborto retenido, por ejemplo, en pacientes que cumplen ya embarazo de 42 semanas de embarazo prolongado y que no tienen un cuello apto para una inducción con oxitocina que el medicamento que más se utiliza, entonces se madura el cuello con Misoprostol por vía intracervical o intravaginal.

PREGUNTADO: cuándo se aplica el Misoprostol a una paciente segundigestaria cómo era Yury, (…). CONTESTÓ: no sólo por el uso del Misoprostol sino en general a una paciente que se vaya hacer una inducción en trabajo de parto lo primero que uno tiene que hacer es hacer una valoración del cuello y para ello se toman unos parámetros (…), si el índice de bishop es menor de 6 se considera que el cuello es inmaduro y no es apto para la inducción del trabajo de parto con oxitocina, entonces aquí donde el Misoprostol tiene cabida para lograr la maduración del cervix y obtener en lo posible un parto vaginal, dentro de las precauciones que se tienen, pues primero obviamente verificar que haya bienestar fetal generalmente esto se hace con un monitoreo fetal previo a la inducción visualizar si la cantidad de líquido amniótico es adecuado y por supuesto desde el mismo momento en que se coloca el medicamento una vigilancia estricta de las contracciones de la paciente para evitar una complicación que tiene el Misoprostol en estos casos que es lo que se llama la polisistolia, es decir contracciones uterinas de más de 5 contracciones en 10 minutos de manera permanente.

(…), PREGUNTADO: sobre qué hora se está presentando la fase expulsiva en la paciente. CONTESTÓ: según los datos de la historia clínica de la paciente la nota de la 6:05 hablan de que la paciente ya está con dilatación de 10, lo cual desde el punto de vista teórico como lo mencione está iniciando sus fases de expulsivo a las 6:05. (…) PEGUNTADO: cuánto tiempo lleva desde que se decide realizar una cesárea a una paciente hasta llevarla a la sala de recuperación. CONTESTÓ: ( ) en condiciones normales y si no tengo ninguna objeción (…) 30 minutos y el procedimiento como tal la cesárea sin complicación puede ser un procedimiento de entre 40 y 50 minutos más o menos (…).

PREGUNTADO: usted nos ha señalado que encuentra una anotación de las 7 de la noche donde se da la orden de cesárea por parte del profesional que valora la paciente puede indicarnos, cuáles son los signos que llevan a que se proceda con la cesárea. CONTESTÓ: en la nota dice paciente con expulsivo prolongado, con evidencia de desaceleraciones, no dice la frecuencia cardíaca pero asumo que a eso se refiere, con contracciones y se deciden trasladar a sala de cirugía urgente para dar por terminada la gestación de acuerdo a lo que está escrito lo que puedo determinar es que hubo una desaceleración de la frecuencia cardíaca del bebé, que fue lo que fue interpretado como un sufrimiento fetal agudo y lo que obligó por ende a trasladar y decidir la cesárea inmediatamente.

(…), conducta que fue adecuada. (…). PREGUNTADO: (…) puede indicarnos si había condiciones o criterios antes de la fase del expulsivo para llevar a cabo cesárea de la paciente. CONTESTÓ: la fase activa que hizo Yuri Nathaly en el trabajo de parto fue un poquito ligera, porque la dilatación de 4 a 10 cm se hizo en periodo relativamente corto, eso inclusive puede ser una causa de sufrimiento fetal agudo, o sea una progresión abrupta del trabajo de parto, (…) y no hubo hasta el momento en el que se decide la cesárea criterios para pensar que había alguna situación que estaba evolucionando de manera anormal, en la última evaluación pues básicamente lo que ellos soportan es una presencia de una desaceleración de la frecuencia cardíaca del bebé qué es lo que finalmente obliga a tomar la conducta de la cesárea (…).

PREGUNTADO: usted en su dictamen habla de un colon irritable y de una hernia umbilical (…) en qué momento empezaron a presentarse esas patologías. CONTESTÓ: no hay datos la historia clínica que pueden soportarse para poder determinar el origen de las 2 patologías, de todas maneras (…) el inicio de los síntomas que hacen llegar a la conclusión de que esas dos causas sean las generadoras del dolor tienen 2 años de evolución que coinciden con el tiempo a partir del cual se realizó la cesárea.

PREGUNTADO: situaciones como la ruptura uterina son riesgos propios del embarazo o el trabajo de parto. CONTESTÓ: indudablemente (…). PREGUNTADO: en el caso de la señora Yuri Nathaly se reporta en la historia clínica parto previo de un feto de 4100 g, esto qué nos puede dar cuenta del manejo de una paciente respecto a la presencia de un bebe macrosómico.

CONTESTÓ: ese antecedente está diciendo que la paciente tiene una pelvis adecuada para tener un bebé, un segundo bebé, que en el caso del segundo embarazo era un bebé de peso completamente normal (…). PREGUNTADO: de los datos de la historia clínica se puede decir que en el caso de la menor Gabriela Sharapova se trataba de un bebé macrosómico.

CONTESTÓ: no (…). PREGUNTADO: puede usted indicar si el medicamento Misoprostol se encuentra avalado por la medicina científica. CONTESTÓ: Sí, en este momento la Federación Latinoamericana de Ginecología y Obstetricia tiene unas pautas y un protocolo para el uso del medicamento para estos casos de inducción de trabajo de parto. PREGUNTADO: los miligramos, posología que se le dio a la paciente se encontraba dentro de los parámetros permitidos para su aplicación. CONTESTÓ: de la historia clínica a la paciente le aplicaron 25 mcg intravaginales y la dosis recomendada entre 25 y 50 microgramos o sea que sí es una dosis adecuada (…).

PREGUNTADO: En el presente caso existió monitoreo fetal continuo. CONTESTÓ: está mencionado, mas no están los monitoreos, pero si hay varias anotaciones de la historia clínica que dice que se hizo monitoreo fetal continuo (…)”. Al proceso acudió Ana Cogollo Pineda en calidad de testigo, como médico, especialista en ginecobstetricia (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[82]: “(…) conocí de los hechos porque hay una situación especial que es el evento que se presentó en el momento de la cesárea para la paciente y el fallecimiento del recién nacido, entonces se hace un análisis de esos casos y conozco el caso desde ese punto de vista (…).

PREGUNTADO: puede señalar si se dio cumplimiento precisamente en esta atención del parto de lo establecido en los protocolos. CONTESTÓ: si se cumplieron. PREGUNTADO: qué complicaciones sufrió la paciente y como fueron manejados exactamente por el personal médico y paramédico de la E.S.E. H.U.S. CONTESTÓ: (…) la paciente ingresa con un embarazo que va sobre las 41 semanas con base en la historia clínica, una paciente de 26 años, a las 41 semanas los protocolos refieren terminar el embarazo, la paciente tiene actividad uterina irregular, tiene cambios en el cuello, tiene un antecedente de un parto anterior normal con un recién nacido de más de 4000 g, se documenta bienestar fetal en este bebé y se inicia desembarazar la paciente, se requieren dos situaciones para desembarazar a la paciente: que el cuello madure y que dilate y efectivamente en los tiempos establecidos la paciente hizo el trabajo de parto, entró en el período expulsivo, en varias oportunidades en la historia clínica se observa que se documenta el bienestar fetal de la paciente, que va evolucionando adecuadamente la dilatación, el borramiento, el descenso de la presentación, pero en el momento del expulsivo, refiere la historia clínica, que el bebé se evidencia que no está tolerando la actividad uterina, el período expulsivo que normalmente debe durar de 1 incluso de referencia hasta 3 horas, llevaba una hora, entonces consideraron que era mejor llevar a la paciente cesárea, en el tiempo que establecemos como de buena práctica, la paciente para cesárea y en el momento de la cirugía se encuentra el evento que está referenciada una ruptura uterina, el bebé fuera del útero y que fallece el bebé. PREGUNTADO: cuáles son las causas de la ruptura uterina y en qué momento se puede producir.

CONTESTÓ: ( ) en la historia yo no encuentro una causa de porqué se rompió el útero, porque está el manejo adecuado en la paciente, porque va evolucionando adecuadamente, pero cuáles serían las posibles causas en este paciente, no tiene hiperactividad uterina, el bebé tiene un peso menor del bebé anterior que la paciente tiene, no se evidencia una mala posición del bebé, entonces uno considera que es una cuestión inherente y no había una circunstancia para detectarla y se puede presentar, yo no encontré en la historia una situación en la paciente para detectar como causa de ruptura uterina.

PREGUNTADO: que es una situación inherente. CONTESTÓ: pues que de todas maneras la obstetricia establece cuáles son los eventos que podrían llevar a una ruptura uterina y que uno los evidencia clínicamente, entonces en esta paciente no lo evidenciamos, pero finalmente hubo una ruptura uterina, entonces qué inherente de ella hay que nosotros no detectamos clínicamente.

( ). PREGUNTADO: usted ha señalado que el término para el expulsivo varía de 1 a 3 horas y que en el caso fue de una hora en fase expulsivo y se decidió llevarla a cesárea, cuáles son los criterios por los cuales se decidió eso. CONTESTÓ: (…) el bebé presenta desaceleración y por eso es la conducta de llevar la paciente a cesárea. PREGUNTADO: puede señalar en el caso de la presentación de una ruptura uterina, cuál fue el manejo que se le dio a la señora Yury Nathaly Bayona.

CONTESTÓ: la ruptura uterina se evidenció en el momento quirúrgico y el manejo fue evidenciar el sitio de ruptura, evidenciar el compromiso de las estructuras, evaluar cómo se iba a reparar esa ruptura, efectivamente se reparó (…). PREGUNTADO: puede precisar con vista en la historia clínica, cuáles son esos exámenes o ayudas diagnósticas que se utilizan para determinar la evolución tanto de la materna como del feto.

CONTESTÓ: cuando la paciente ingresa al servicio en varias ocasiones se evidencia que la paciente refiere adecuados movimientos fetales, que es como la evaluación clínica del bienestar fetal, posteriormente se le hacen varias pruebas, una que llamamos monitoreo clínico, que es estar frecuentemente de acuerdo a protocolos también evaluando la frecuencia cardíaca del bebé, la otra es la monitoria electrónica, con un adecuado resultado, o sea aclarando que hay bienestar fetal, también se le hizo una evaluación por ecografía que se llama perfil biofísico fetal, que está dentro de límites normales y durante el trabajo de parto se hizo una maniobra que es adecuada, está escrita, está en protocolo, que es hacer una ruptura de las membranas fetales y en este momento la evidencia era de un líquido claro, quiere decir que el bebé no ha tenido disminución en el aporte de oxígeno, que no ha hecho deposición intrauterinamente el líquido está claro, ósea bebé está en buenas condiciones, uno de los momentos más críticos es el expulsivo porque la frecuencia de la actividad uterina, la intensidad es mayor y fue cuando se evidenciaron las desaceleraciones, o sea estamos evaluando bienestar en ese momento se evidencia que hay sufrimiento y se decide operar la paciente.(…).

PREGUNTADO: en respuesta anterior usted señala que se hace una ruptura de membrana a efectos de determinar el estado fetal y que arroja que se encuentra el líquido amniótico claro por favor puede con vista a la historia clínica documentarnos el registro de ese examen o de esa de ese resultado, sobre qué hora fue realizada. CONTESTÓ: En la historia hay evoluciones después del evento quirúrgico, hay una referencia de diagnóstico de puerperio, que es el estado después del parto, ya sea normal o por cesárea, postoperatorio la ruptura uterina y el síndrome anémico, en general estas evoluciones van dando cuenta que la paciente va evolucionando favorablemente después del evento quirúrgico, (…) PREGUNTADO: en qué momento inicia el trabajo quirúrgico y a qué hora se da el cierre quirúrgico y la extracción del feto.

CONTESTÓ: el documento en el que está consignada la recuperación de la paciente después del evento quirúrgico, hay una nota quirúrgica que dice que a las 19:45 se extrae el feto, (…) el protocolo de buenas prácticas para un hospital como el Universitario define que debe ser un periodo menor de 30 minutos entre el momento de la decisión y pasar a la paciente al evento quirúrgico, si extrajeron al bebé a las 19:45 el paso de la paciente estuvo en menos de 30 minutos, PREGUNTADO: tiene usted acceso a los protocolos que ha hecho mención en su calidad de subdirectora del servicio del departamento de ginecobstetricia. CONTESTÓ: claro (…).

PREGUNTADO: declaré a qué corresponde el documento emitido por el H.U.S. CONTESTÓ: corresponde al protocolo llamado nacionalmente Código Rojo, que protocoliza el manejo de las pacientes obstétricas que presenten un evento de sangrado durante el embarazo, el trabajo de parto, la atención del parto, sea vaginal o cesárea y en el puerperio.

PREGUNTADO: cuál es el manejo que se le da a una materna tanto a nivel terapéutico como medicamentoso respecto de ese protocolo. CONTESTÓ: el protocolo debe aplicarse cuando la paciente presenta unos signos que implican que el evento de sangrado está comprometiendo el estado general de la paciente, son cambios hemodinámicos que se presentan y se inicia la aplicación del código rojo, qué consiste en la aplicación de líquidos, de medicamentos y de sangre para la paciente.

PREGUNTADO: se establece el uso del denominado Misoprostol en esos eventos. CONTESTÓ: se mencionan Misoprostol pero para lograr contracción del útero en las pacientes que están presentando sangrado en el posparto en este código. PREGUNTADO: Está adoptado el misoprostol en la inducción del trabajo de parto. CONTESTÓ: Sí. (…). PREGUNTADO: en el código rojo del que nos hablaba se indica que el Misoprostol debe ser aplicado utilizado como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina, por qué no aplicar la oxitocina a Yury Nathaly para inducir el parto y porque Misoprostol.

CONTESTÓ: Se está hablando del uso del Misoprostol en dos eventos diferentes. (…). PREGUNTADO: hay algunos valores para establecer la actividad uterina y cuales son. CONTESTÓ: sí, un trabajo de parto está definido cuando la paciente tiene entr 3 y 5 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y buena duración. PREGUNTADO: actividad de 4/10 que significa.

CONTESTÓ: actividad uterina normal. PREGUNTADO: y si supera, qué puede ocurrir. CONTESTÓ: actividad uterina sobre 5 hay que evaluar en qué momento se está, si es alrededor del expulsivo puede aumentar entre 5 y 6 cada 10 minutos. (…). PREGUNTADO: qué ocurre cuando las contracciones están de 6 sobre 10 (…). CONTESTÓ: recordemos la actividad uterina tiene características que son la frecuencia, la intensidad y la duración, las 3 hay que mirarlas, entonces decimos definición de trabajo de parto 3 en 10 de buena intensidad y buena duración, podríamos estar entre 30 a 60 segundos, en un momento dado usted puede tener 5 en 10 de mala intensidad, de mala duración, si usted tiene 5 en 10 de buena intensidad y buena duración podría pasar que el niño sufra por ejemplo podría pasar que entre en una hipertonía uterina, podría pasar (…).

PREGUNTADO: la polisistolia puede generar ruptura uterina, qué consecuencias puede generar. CONTESTÓ: representa un riesgo para sufrimiento fetal y para ruptura uterina (…). PREGUNTADO: frecuencia cardiaca fetal de 154 es normal. CONTESTÓ: es normal, normal entre 120 y 160”. 4. El daño Quedó probado que la señora Yury Nathaly Bayona Espinosa fue atendida el 5 de enero de 2012 en el Hospital Universitario de Santander para iniciar su trabajo de parto, en donde le fue aplicado el medicamento Misoprostol en dos oportunidades, lo que posteriormente condujo a una actividad uterina regular y con ella un sufrimiento del feto, que obligó a realizarle cesárea, en la que se encontró ruptura uterina y se extrajo el cuerpo de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona, que no respondió a maniobras de reanimación. Además, se advierte una falla en el servicio por parte de la entidad demandada en el recto diligenciamiento de la historia clínica. 5.

Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[83], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[84].

En relación con la responsabilidad del Estado por daños causados por agentes a su servicio, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha establecido que para atribuirle dicho daño, solo es posible cuando este ha tenido vínculo con el servicio, es decir, que las actuaciones de los funcionarios solo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público, toda vez que la simple calidad de funcionario público que ostente el autor del hecho no vincula necesariamente a la Administración, habida cuenta de que dicho funcionario puede actuar dentro su ámbito privado, separado por completo de toda actividad pública[85].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño a cargo del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva[86].

Específicamente, en relación con los eventos de responsabilidad por falla obstétrica, esta Sala en anteriores oportunidades ha destacado que igualmente debe acreditarse la falla en el servicio. Al respecto[87]: “Finalmente, aún con más precisión, resalta la Subsección que el acto obstétrico tiene una dinámica propia dentro del tratamiento que le ha dispensado esta Sala; así ha sido expuesto: (…).

De suerte que, frente al acto obstétrico, en algún momento se acudió el régimen objetivo, sin embargo posteriormente se varió esa tesis y no es a la luz del primero que se analizará la imputación en un caso del talante del que se estudia, sino uno subjetivo, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla. Se concluye entonces que la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño”. 6.

El caso concreto De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, está acreditado que la señora Yury Nathaly Bayona Espinosa tuvo un embarazo que se desarrolló en condiciones de normalidad y que el 5 de enero de 2012 acudió al Hospital Universitario de Santander para iniciar su trabajo de parto, toda vez que ya contaba con 41 semanas de gestación. La paciente fue valorada por el personal médico de urgencias del hospital, que prescribió una primera dosis del medicamento Misoprostol, indicado, según los galenos especialistas que dieron testimonio dentro del presente asunto, para inducir el trabajo de parto y lograr una adecuada maduración del cuello uterino, que permitiera la expulsión del feto por vía vaginal.

Al respecto la literatura médica sostiene que el referido fármaco es “útil para provocar aborto médico, en la maduración cervical e inducción del parto (15). La vía oral es más efectiva para el tratamiento del aborto incompleto; en cambio para la maduración cervical e inducción del trabajo de parto, la vía vaginal parece ser más efectiva y requerir menos dosis.

No obstante, algunos estudios han encontrado que el misoprostol administrado vía oral o vaginal es más eficaz que otras prostaglandinas de uso cervical o vaginal que son más costosas y requieren ser almacenadas bajo refrigeración (16-19)”[88]. Igualmente, se han planteado sus beneficios de la siguiente manera (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[89]: “1.

Disminuye el índice de inducción fallida. 2. Disminuye el tiempo de inducción e inicio del trabajo de parto. 3. Disminuye el tiempo de inducción y parto. 4. Disminuye el indicador cesárea. 5. Disminuye la hemorragia posparto. 6. Se plantean beneficios sobre el puntaje de Apgar. 7. En nuestro medio ha alcanzado la novedad de ser el agente indicado como terapéutica de base etiológica en el tratamiento de la fase latente prolongada”.

El Misoprostol es un medicamento aceptado para la inducción o conducción del parto, en mujeres que presentan cuello uterino inmaduro. En ese sentido, la información aportada por los testigos también señalaba su uso permitido en esos eventos, lo que lo convertía en una medicina diseñada para la finalidad pretendida en ese momento con la paciente Yury Bayona Espinosa.

La Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, en el año 2013, diseñó un protocolo para el uso del Misoprostol, en el que aceptó su utilización para la inducción del parto con feto vivo, ya que “el Misoprostol administrado por vía oral o vaginal ha demostrado ser más eficaz para la maduración del cuello uterino que el dinoprostone, gel cervical de PgE2 o la oxitocina, e induce el trabajo de parto por sí mismo”[90].

Inclusive, la Sociedad Colombiana de Ginecobstetricia, al concluir un estudio relacionado con la idoneidad del producto con los fines ya descritos, sostuvo[91]: “el uso ambulatorio del misoprostol surge como alternativa para la inducción del trabajo del parto por su efectividad y seguridad. Aunque este no es un estudio controlado, los resultados señalan un beneficio importante del misoprostol ambulatorio, que convendría confirmar con estudios aleatorizados”.

Así las cosas, para la época de los hechos, la utilización del medicamento no era discutida y hacía parte de los protocolos médicos para intentar un parto natural en mujeres con las condiciones dadas para ello y sin ninguna contraindicación especial, como era el caso de Yury Bayona Espinosa. Posteriormente, en el año 2015, la Organización Mundial de la Salud publicó una guía denominada “Recomendaciones de la OMS para la conducción del trabajo de parto”, entre las que se destaca la sugerencia 17: “no se recomienda el uso de misoprostol oral para la conducción del trabajo de parto”; sin embargo, nada se dijo frente a la administración por vía vaginal[92].

En cualquier caso, esta advertencia surgió con posterioridad a los hechos objeto de la demanda. Ahora bien, en relación con la dosis administrada, de acuerdo con el protocolo de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, la dosis intravaginal recomendada es de 25 microgramos cada seis horas, “en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil”[93].

En esa misma línea, un estudio médico de Costa Rica aconsejó 25 microgramos de Misoprostol para maduración cervical, cada 6 horas[94]. En el presente asunto, se advierte que en el primer monitoreo efectuado a la paciente en urgencias del H.U.S. se le prescribieron 25 microgramos de Misoprostol, lo cuales fueron aplicados a las 9:50 por la enfermera de turno. Posteriormente, en Sala de Partos, le fue suministrada una segunda dosis del fármaco, a las 10:50 a.m., de lo que se infiere que se le proporcionaron 50 microgramos de Misoprostol en menos de 1 hora.

Aunque el profesional perito señaló que solo se dio una dosis, de acuerdo con lo ordenado en la historia clínica y que fue el documento que se le presentó para realizar el informe, no es admisible desconocer las notas de enfermería que ponen en evidencia lo anteriormente descrito. Sobre ello, vale la pena destacar que uno de los efectos que podía generarse a partir del medicamento usado en la paciente era el aumento de las contracciones uterinas, lo cual se constata con el testimonio del perito Ricardo Ortiz Serrano. A su vez, ese fenómeno puede ser la causa de una posible ruptura uterina, para lo cual se reitera (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “PREGUNTADO: señale la ruptura uterina y las posibles causas.

CONTESTÓ: la ruptura uterina es que se hace un rompimiento de la fibra muscular lisa y de todas y cada una de las capas del útero, (…) una de las causas puede ser puede haber una ruptura espontánea en caso de que haya una hiperestimulación del útero, cuando hay unas contracciones demasiado intensas y seguidas que puede lesionar el útero en este caso, (…).

PREGUNTADO: qué riesgos están asociados a la ruptura uterina. CONTESTÓ: (…) se va a generar una interrupción importante de la vascularización de la madre hacia el feto y obviamente se le puede generar el bebé un sufrimiento fetal agudo que inclusive lo puede llevar a la muerte, en cuanto a las complicaciones para la madre pues lógicamente la hemorragia y la pérdida masiva de sangre es una de las principales complicaciones que obligan a tener una intervención inmediata para tratar de hacer homeostasia y evitar la mayor pérdida de sangre que pueda tener la paciente”.

A partir de lo anterior, resulta lógico considerar que en este caso se presentó un evento de sobreestimulación de útero que tuvo como consecuencia la ruptura uterina que ocasionó sufrimiento fetal y el fallecimiento por hipoxia aguda del bebé. Al respecto, el resultado del estudio patológico del feto concluyó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Teniendo en cuenta los datos de historia clínica y correlacionando estos con los hallazgos del examen macroscópico externo e interno del cuerpo y de la placenta y el examen histopatológico, se concluye que se trata un recién nacido de sexo femenino, sin malformaciones congénitas y con un adecuado desarrollo prenatal, cuya muerte ocurre a consecuencia de hipoxia aguda por ruptura uterina secundaria a la administración de fármacos úteroestimulantes” (se resalta).

Luego de la aplicación del Misoprostol, la paciente fue objeto de controles y, si bien no obran monitoreos digitales o impresiones diagnósticas adicionales en la historia clínica, tanto los galenos como las enfermeras registraban los datos indicativos de bienestar fetal, entre ellos, frecuencia cardiaca, actividad uterina, datos de tacto vaginal, frecuencia respiratoria de la madre y se realizó examen biofísico fetal.

Empero, la vigilancia ofrecida a la paciente no fue suficiente para prevenir un efecto adverso derivado de las cantidades del medicamento suministrado para la inducción del parto, que lógicamente aceleraría el proceso. Reprocha la Sala el hecho de proporcionar una medicación en exceso, en contravía de los protocolos y recomendaciones médicas aplicables al caso, aunado a que no se hubiera advertido con suficiencia, por parte del personal a cargo, las consecuencias que tendría en la paciente el medicamento aplicado en tales dosis y, en ese sentido, haber ordenado un plan de manejo y control más constante, pues de lo que se aprecia en la historia clínica los monitoreos se realizaban cada 1 a 2 horas en promedio, en las cuales la gestante experimentaba cambios abruptos que finalmente condujeron a la ruptura uterina y el posterior fallecimiento de la menor, de lo cual surge una falla en el servicio médico prestado a Yury Nathaly Bayona Espinosa el 5 de enero de 2012.

De otro lado, advierte esta Sala que la paciente presentó un borrado cervical del 100% y una dilatación de 10 centímetros a las 6:05 p.m., de modo que a esa hora ya estaban dadas las condiciones para iniciar la fase final del nacimiento, conocida como expulsivo. En ese sentido, el médico Ricardo Ortiz Serrano confirmó esta información, para lo cual se repite su dicho (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “según los datos de la historia clínica de la paciente la nota de la 6:05 hablan de que la paciente ya está con dilatación de 10, lo cual desde el punto de vista teórico como lo mencioné está iniciando sus fases de expulsivo a las 6:05”.

Igualmente, en la anotación de esa hora, se ordenó plan de monitoreo continuo y vigilancia estricta. A las 6:30 p.m. existe una nota de enfermería que reitera las condiciones de la paciente (borrado 100% y dilatación de 10 centímetros) y señala que se encontraba pendiente aún el ingreso a sala de parto. Sobre las 7:00 p.m. se atendió a la paciente, es decir, 55 minutos después de haberse iniciado la fase del expulsivo, sin que en ese momento se aprecie en la historia examen adicional para verificar la posición del bebé, el avance del expulsivo o cualquier otro, relacionado con el bienestar materno y fetal, indicativo de la existencia de polisistolia y la ruptura uterina, que finalmente condujo a la muerte de Gabriela Sharapoba.

Asimismo, este aspecto redunda en la atención brindada a Yury Bayona Espinosa, en la medida en que resulta censurable la demora en el inicio del trabajo de parto en su etapa final, teniendo como punto de partida que se trataba de una paciente con inducción bajo una dosis inadecuada de Misoprostol, que ya a las 6:05 p.m. presentaba condiciones para el expulsivo y a la cual no se le hizo ningún análisis o chequeo durante 55 minutos, pese a que estaba prescrito en su plan de manejo.

Finalmente, llama la atención que se hayan consignado tantas inconsistencias en la historia clínica, justamente en lo atinente a la descripción de la actividad uterina de Yury Bayona, que tuvieron que ser tachadas y corregidas. Vale la pena reiterar que la historia clínica es un documento legal en el cual quedan consignados los hallazgos clínicos de los pacientes y las opiniones o recomendaciones médicas.

En ese sentido, se impone al profesional diligenciarla con total veracidad, autenticidad y profesionalismo, ciñéndose a los acontecimientos y procedimientos médicos. El artículo 34 de la Ley 23 de 1981, señala que: “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley” En ese mismo sentido, la Resolución 1995 de 1999, en relación con las historias clínicas, indicó en su artículo 1: a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

De lo anterior, se puede decir que la historia clínica no es una mera relación de datos, sino que es la prueba de la relación médico-paciente, en la que se describe cronológicamente la atención recibida de parte de todo el personal de la salud, de manera clara, por lo que no debe contener enmendaduras ni tachones[95]. Al respecto, el Consejo de Estado ha sostenido que (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[96]: “En este orden de ideas, la historia clínica contiene no solo la descripción del estado de salud de quien consulta o es atendido, sino que también refleja la secuencia de los procedimientos que se realizan tanto por el médico tratante como por el equipo de salud (enfermeras y auxiliares).

De allí que en la historia clínica se reflejen los actos médicos (diagnóstico y tratamiento), la evolución del paciente, la atención paramédica (actos paramédicos) e inclusive los actos extra médicos o de hotelería hospitalaria. El citado documento tiene una importancia tal, que la resolución mencionada establece que todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un paciente debe realizar el proceso de apertura de historia clínica[97] y, además, por disposición expresa, en ella deben constar todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a las diferentes fases de atención suministrada al usuario[98]”.

La Corporación en anteriores oportunidades también se ha pronunciado sobre la importancia de este documento[99]: “La jurisprudencia de esta Corporación ha destacado la importancia que tiene la historia clínica dentro de los procesos en que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado, porque refleja fidedignamente lo que realmente ocurrió con la atención médica – hospitalaria suministrada al paciente, al tiempo que ha precisado su naturaleza jurídica y, por ende, su valor probatorio, en los siguientes términos (se transcribe textualmente): “Es de resaltarse que la historia clínica asentada en entidades públicas es un documento público, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las anotaciones que en ella hizo quien la elaboró (art. 264 del C. P. C.), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió”[100].

También ha recalcado la importancia y la necesidad de que las entidades públicas de salud aporten al proceso las respectivas historias clínicas y que estas obren en forma clara, fidedigna y completa, a fin de establecer cuál fue la conducta o el comportamiento asumido por la demandada respecto de la atención médica suministrada al paciente y así constatar si su actuación o proceder se ajustó o no a los cánones o a las exigencias médicas dispuestas para tal efecto”.

En ese sentido, tampoco aprueba esta Sala esa conducta de la entidad relacionada con la falta de cuidado en el diligenciamiento de la historia clínica, pues genera dudas la veracidad de la información allí consignada, en la medida en que ello incide en el tratamiento ofrecido a la madre en un momento tan importante como es el nacimiento. Como consecuencia de todo lo anterior, coincide esta Sala con el Tribunal Administrativo de Santander en que se encuentra configurada una falla del servicio por la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona el 5 de enero de 2012, debidamente probada con los elementos de juicio allegados al expediente, y concretada específicamente en la administración del medicamento Misoprostol a la madre en una dosis mayor a la sugerida para casos de inducción del trabajo de parto, que incidió negativamente en la estimulación del útero y condujo a un sufrimiento fetal, ruptura uterina y posteriormente al deceso del bebé. Además, es igualmente cuestionable la demora en el inicio del tratamiento de la fase expulsiva del feto y la poca vigilancia y monitorización en dicha etapa a la señora Yury Bayona, que incidieron en el resultado dañoso. 6.1.

Indemnización de perjuicios 6.1.1. Perjuicios morales El Tribunal Administrativo de Santander encontró acreditado el daño moral sufrido por algunos de los accionantes, a causa de la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona, por lo cual reconoció los siguientes valores: - A Yury Bayona Espinosa y Javier Rodríguez Flórez (padres): 100 S.M.L.M.V. cada uno. - A Lindsay Camila Rodríguez Bayona (hermana): 80 S.M.L.M.V. - A Luz Amparo Espinosa Arenas, Jaime Bayona Cala y Carmen Cecilia Flórez Guerrero (abuelos): 50 S.M.L.M.V. cada uno. A los demás demandantes les fue negado el reconocimiento, toda vez que no existía presunción que les aplicara, ni fue acreditado el padecimiento.

En tal sentido, la Sección Tercera de la Corporación fijó unos criterios para la indemnización de los perjuicios morales, en consideración del grado de parentesco, en busca de procurar equidad, a saber[101]: “Nivel 1. Comprende la relación afectiva, propia de las relaciones conyugales y paterno – filiales o, en general, de los miembros de un mismo núcleo familiar (1er. grado de consanguinidad, cónyuges o compañeros permanentes o estables).

A este nivel corresponde el tope indemnizatorio de 100 smlmv. Nivel 2. Se refiere a la relación afectiva propia del segundo grado de consanguinidad o civil (hermanos, abuelos y nietos). A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 50% del tope indemnizatorio. Nivel 3. Abarca la relación afectiva propia del tercer grado de consanguinidad o civil.

A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 35% del tope indemnizatorio. Nivel 4. Aquí se ubica la relación afectiva propia del cuarto grado de consanguinidad o civil. A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 25% del tope indemnizatorio. Nivel 5. Comprende las relaciones afectivas no familiares (terceros damnificados).

A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 15% del tope indemnizatorio. (…). Así las cosas, para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva, y finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.”.

Con fundamento en lo anterior, se advierte que hay lugar a confirmar el valor conferido en primera instancia frente a padres y abuelos de la víctima (1 y 2 grado de consanguinidad), correspondiente a 100 y 50 s.m.l.m.v., respectivamente; en tanto, se encuentra acreditado el vínculo filial y coincide con los parámetros descritos, como se exige; sin embargo, en relación Lindsay Rodríguez Bayona, hermana de Gabriela Rodríguez, el porcentaje concedido excedió el tope fijado, por lo cual hay lugar a reducir la indemnización a 50 s.m.l.m.v. De otra parte, en el 3 y 4 grado de consanguinidad se requiere una demostración de la relación afectiva, más allá del parentesco, que en este caso no está acreditada para tíos y tía abuela de la menor, lo que impone la denegatoria del perjuicio. 6.1.2.

Perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante consolidado En este punto, la jurisprudencia actual considera que, al tratarse del reconocimiento de lucro cesante como consecuencia de daños causados a menores de edad, no se pueden estimar unos posibles ingresos de haber alcanzado una vida productiva, a menos que se acrediten, pues ello implica suponer hechos inciertos[102].

En ese entendido, en el sub judice no aparece elemento alguno que permita deducir la ganancia que habría tenido Gabriela Sharapoba Rodríguez Espinosa en su vida, que permita hacer reconocimiento del perjuicio. Finalmente, en cuanto al contrato de seguro de responsabilidad civil N° 1004844 suscrito con la llamada en garantía, La Previsora S.A. Compañía de Seguros, que se encontraba vigente mediante una prórroga entre el 31 de diciembre de 2011 y el 10 de enero de 2012[103], se advierte que tenía por objeto: “Amparar los perjuicios ocasionados a la E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, y/o Estado Colombiano y/o terceros, a consecuencia de acciones u omisiones culposas imputables a uno o varios funcionarios que ocupen los cargos listados a continuación. La cobertura otorgada se hace extensiva a los perjuicios por lo que los asegurados se les sigan o debiera seguir un proceso y juicio por responsabilidad fiscal o acción de repetición o de llamamiento en garantía con fines de repetición por culpa grave.

De igual forma, se extiende a cubrir los gastos de defensa en los que deban constituir los asegurados por su defensa en cualquier tipo de investigación o proceso en el que se esté definiendo su responsabilidad”. En ese sentido, en la lista de cargos que cubre la póliza se encuentran un total de 45 empleos administrativos, debidamente identificados y discriminados de la siguiente manera: - Nivel Directivo: Gerente E.S.E. (1), Subgerentes (8) - Nivel Asesor: Jefes Oficina Asesora Jurídica, Calidad, Desarrollo Institucional y Control Interno (4). - Nivel Profesional: Profesional Especializado (4 - Recursos Físicos y Servicios Básicos, Recursos Financieros, Apoyo Tecnológico y de Información y Talento Humano), Profesional Universitario (3 – Contador, Costos e Interventoría Administrativa), Profesional Universitario área salud interventoría médica (1) y Profesional Universitario área salud enfermería (1), Profesional Universitario (15 – Control Interno, Farmacia, Mantenimiento, Servicios Básicos, entre otros), Profesional Especializado área salud banco de sangre (1), Profesional Universitario área salud Laboratorio Clínico (1), médicos especialistas en cuidados intensivos adultos y pediátricas, cirujano plástico, oncología e infectología (5). - Nivel Técnico: Soporte (1).

En la condición primera de la referida póliza de responsabilidad civil se lee[104]: “La presente póliza se expide bajo la modalidad de seguro por reclamación con arreglo a lo consignado en el primer inciso del artículo 4° de la Ley 389 de 1997 y bajo la misma se otorgan los siguientes amparos: 1. Detrimentos patrimoniales sufridos por el estado o por terceros, siempre que sean consecuencia de los actos incorrectos cometidos por los funcionarios asegurados en el desempeño de las funciones administrativas propias de su cargo.

Este amparo será procedente cuando los funcionarios asegurados sean declarados civil o administrativamente responsables de detrimento patrimonial, por haber cometido actos incorrectos, en el desempeño de las funciones administrativas propias de los cargos relacionados en la carátula de esta póliza (…)”. A partir de esto, en virtud de lo precisos términos del contrato de seguros, se puede deducir que la empresa aseguradora se obligó con la asegurada, en caso de existir responsabilidad declarada de los empleados que desempeñaran los cargos previamente señalados.

Así las cosas, en este asunto se debate la responsabilidad general que le cabe a la institución, en el marco de actuaciones ajenas a los empleos asegurados, pues en ellos no se advierte ninguno relacionado con la prestación del servicio médico asistencial obstétrico, frente a la cual la referida póliza no tiene cobertura. Por todo lo anterior, deberá ser modificada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Santander, el 23 de julio de 2014. 7.

Costas De conformidad con lo establecido en el artículo 188 del C.P.A.C.A. la liquidación y ejecución de la condena en costas se sujetará a las reglas del Código de Procedimiento Civil. En este orden de ideas, el artículo 365 del Código General del Proceso en el numeral 1 dispone que se condenará en costas a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación[105].

La condena depende de un factor objetivo, del hecho de ser vencido en el proceso, y no de la conducta desplegada por las partes, de ahí que no resulten de recibo los argumentos del apelante y, de manera consecuente, en el caso concreto se deba confirmar la decisión adoptada por el Tribunal Administrativo del Santander, en cuanto a la responsabilidad de la accionada.

Además, se impondrá la condena en costas pertinente de segunda instancia, en cuanto el recurso de apelación interpuesto por la demandada en contra del fallo del a quo fue resuelto de manera desfavorable. Pues bien, el artículo 361 ejusdem prevé que las costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados causados durante el trámite de la controversia, así como por las agencias en derecho, las cuales, en virtud del numeral 4 del artículo 366 de la misma normativa, se fijan con observancia de las tarifas establecidas por el Consejo Superior de la Judicatura en el artículo 5 del Acuerdo No. 1887 de 2003[106].

En aplicación de lo anterior, por tratarse de un proceso de segunda instancia con cuantía, la Sala fija las agencias en derecho de segunda instancia en suma equivalente al 1% del valor de las pretensiones de la demanda. Finalmente, de conformidad con el artículo 366 del C.G.P.[107], la Secretaría del Tribunal Administrativo de Santander liquidará las costas, para lo cual incluirá los gastos judiciales en los que incurrió la parte demandante, siempre que se encuentren probados y provengan de actuaciones autorizadas por la ley; además, tomará en consideración las agencias en derecho fijadas en cada instancia. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,  F A L L A:

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia apelada, proferida el 23 de julio de 2014, por el Tribunal Administrativo de Santander, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia, la cual quedará así: “PRIMERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, por la muerte de Gabriela Sharapoba Rodríguez Bayona, de acuerdo con lo establecido en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: CONDENAR a la E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, a pagar las siguientes sumas: |NOMBRE |VALOR | |Yury Bayona Espinosa |100 SM.L.M.V. | |Javier Rodríguez Flórez |100 SM.L.M.V. | |Lindsay Camila Rodríguez |50 S.M.L.M.V. | |Bayona | | |Luz Amparo Espinosa Arenas|50 S.M.L.M.V. | |Jaime Bayona Cala |50 S.M.L.M.V. | |Carmen Cecilia Flórez |50 S.M.L.M.V. | |Guerrero | | TERCERO: Dar cumplimiento a la sentencia en los términos del Art. 192 de la Ley 1437 de 2011.

CUARTO: Ejecutoriada la presente providencia, expídase a favor de la parte interesada, en los términos del Art. 114 del C.G.P., copia auténtica de la presente providencia con la correspondiente constancia de ejecutoria, con constancia de su ejecutoria y archívese el expediente, previas las anotaciones de rigor en el Sistema Justicia XXI.

QUINTO: CONDENAR en costas a la parte demandada, fijándose como agencias en derecho, la suma equivalente el 0.1% del valor de las pretensiones reconocidas en la sentencia. Liquídense la Secretaría los gastos del proceso, en el evento en que a ellos haya lugar”.

SEGUNDO: CONDENAR en costas de segunda instancia a la parte demandada, incluido, por agencias en derecho, un monto equivalente al 1% del valor de las pretensiones de la demanda. El Tribunal de origen deberá dar cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 366 del Código General del Proceso.

TERCERO: En firme la presente providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidad or. ----------------------- [1] Fl. 587 reverso del cuaderno del Consejo de Estado. [2] De conformidad con los poderes obrantes a folios 163 a 181 del cuaderno 1. [3] Escrito de subsanación obrante a folio 188 del cuaderno 1. [4] Fls. 190 a 191 del cuaderno 1. [5] Fls. 194 del cuaderno 1. [6] Fls. 197 a 210 del cuaderno 1. [7] Fls. 327 a 329 del cuaderno 1. [8] Fl. 347 del cuaderno 1. [9] Fls. 355 a 381 del cuaderno 1. [10] Fls. 418 a 421 del cuaderno 1. [11] Fl. 494 reverso del cuaderno 1. [12] Fls. 495 a 500 del cuaderno 1. [13] Fls. 501 a 521 del cuaderno 1. [14] Fls. 544 a 555 del cuaderno 1. [15] Fl. 626 del cuaderno del Consejo de Estado. [16] Fl. 631 del cuaderno del Consejo de Estado. [17] Fl. 643 del cuaderno del Consejo de Estado. [18] “4.

Admitido el recurso o vencido el término probatorio si a él hubiere lugar, el superior señalará fecha y hora para la audiencia de alegaciones y juzgamiento, que deberá llevarse a cabo en un término no mayor a veinte (20) días. Si el Magistrado Ponente considera innecesaria la celebración de audiencia ordenará, mediante auto que no admite recurso alguno, la presentación de los alegatos por escrito dentro de los diez (10) días siguientes, caso en el cual dictará sentencia en el término de los veinte (20) días siguientes.

Vencido el término que tienen las partes para alegar, se surtirá traslado al Ministerio Público por el término de diez (10) días, sin retiro del expediente”. [19] Fls. 644 a 659 del cuaderno del Consejo de Estado. [20] Fls. 660 a 662 del cuaderno del Consejo de Estado. [21] La pretensión mayor ascendió a $655.388.550 por concepto de lucro cesante, monto que excedió los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes para la fecha de presentación de la demanda -11 de marzo de 2013-. [22] Fl. 182 a 183 del cuaderno 1. [23] Fl. 143 del cuaderno 1. [24] Fl. 143 del cuaderno 1. [25] Fl. 146 del cuaderno 1. [26] Fl. 144 del cuaderno 1. [27] Fl. 144 del cuaderno 1. [28] Fl. 145 del cuaderno 1. [29] Fl. 150 del cuaderno 1. [30] Fl. 151 del cuaderno 1. [31] Fl. 152 del cuaderno 1. [32] Fl. 149 del cuaderno 1. [33] Fl. 153 del cuaderno 1. [34] Fl. 154 del cuaderno 1. [35] Fl. 157 del cuaderno 1. [36] Fl. 155 del cuaderno 1. [37] Fl. 156 del cuaderno 1. [38] Fl. 158 del cuaderno 1. [39] Fl. 159 del cuaderno 1. [40] Fl. 160 del cuaderno 1. [41] Fl. 161 del cuaderno 1. [42] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, expediente: 05001- 23-31-000-2001-03068-01 (46005).

C.P.: Danilo Rojas Betancourth. [43] Fl. 37 del cuaderno 1. [44] Fls. 43 a 45 del cuaderno 1. [45] Fls. 39, 40, 41, 66 a 72 del cuaderno 1. [46] Fls. 46 a 50 del cuaderno 1. [47] Fls. 51 a 54, 58 a 60, 63 a 65, 73 a 75, 77 a 79, 80 a 82, 84 a 86 del cuaderno 1. [48] Fl. 61 del cuaderno 1. [49] Fl. 294 del cuaderno 1. [50] Fl. 243 del cuaderno 1. [51] Fl. 240 del cuaderno 1. [52] Fl. 95 A 96 de cuaderno 1. [53] Fl. 96 del cuaderno 1. [54] Fl. 317 del cuaderno 1. [55]https://www.researchgate.net/publication/311899687_Perfil_biofisico_ecog rafico_Biophysical_Ecographic_Profile, consultado el 14 de mayo de 2020, a las 11:30 a.m., Revista latinoamericana de perinatología: órgano oficial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina [Perinatal] (F.L.A.M.P.) 2015, Páginas: 214 a 218.

Erasmo Huertas Taccchino, Artículo: Perfil biofísico ecográfico Biophysical Ecographic Profile. [56] Fl. 98 del cuaderno 1. [57] Fl. 251 reverso del cuaderno 1. [58] Fl. 251 reverso del cuaderno 1. [59] Fl 100 del cuaderno 1. [60] Fl. 252 reverso del cuaderno 1. [61] Fl. 253 del cuaderno 1. [62] Fl. 26 del cuaderno 1. [63] Fl. 254 del cuaderno 1. [64] Fl. 101 reverso del cuaderno 1. [65] Fl. 103 del cuaderno 1. [66] Fl. 106, 255 del cuaderno 1. [67] Fl. 133 del cuaderno 1. [68] Fl. 256 del cuaderno 1. [69] Fl. 301 del cuaderno 1. [70] Fl. 94 del cuaderno 1. [71] Fl. 109 del cuaderno 1. [72] Fl. 130 del cuaderno 1 [73] Fl. 281 del cuaderno 1. [74] Fls. 141 a 143 del cuaderno 1. [75] Fls. 217 a 219 del cuaderno 1. [76] Fls. 461 a 462 del cuaderno 1. [77] Fl. 463 del cuaderno 1. [78] Fls. 607 a 617 del cuaderno del Consejo de Estado. [79] Audiencia de pruebas medio magnético.

Fl 485 del cuaderno 1. [80] Audiencia de pruebas medio magnético. Fl 485 del cuaderno 1. [81] Fl. 494 del cuaderno 1. Continuación audiencia de pruebas. Medio magnético. [82] Fl. 494 del cuaderno 1. Continuación audiencia de pruebas. Medio magnético. [83] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativa, Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012, expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [84] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente: 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [85] Sentencia de 23 de julio de 2014, expediente 29327.

C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, reiterada en la sentencia del 13 de agosto de 2014, expediente 30025. C.P. Hernán Andrade Rincón, entre muchas otras providencias de la Sala. [86] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001-23-31-000- 2000-09610-01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio. [87] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 19 de abril de 2018, expediente: 76001- 23-31-000-2003-03719-01(44222) acumulado con el 76001-23-000-2004-01899-01. [88] http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798- 04692007000100010, consultado el 8 de mayo de 2020, a las 7:05 p.m. Gidder Benítez-Guerra y Alfonso De Conno Alaya.

Revista de la Facultad de Medicina, versión impresa ISSN 0798-0469. Inducción del trabajo de parto con misoprostol oral y vaginal. [89] http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138- 600X2006000200005, consultado el 8 de mayo de 2020, a las 7:06 p.m., Dr. Danilo Nápoles Méndez, Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia. v.32 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2006.

Misoprostol en la inducción y fase latente del trabajo de parto.  [90] http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/Uso-de-misoprostol- en-obstetricia-y-ginecolog%C3%ADa-FLASOG-2013.pdf, consultado el 9 de mayo de 2020, a las 10:03 a.m. Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología. Uso del Misoprostol de obstetricia y ginecología. Tercera edición, mayo 2013. [91] https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/204, consultado el 9 de mayo de 2020, a las 11:03 a.m., Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Vol. 63 Núm. 1 (2012): Enero-Marzo 2012.

Moreno- Escallón B. Misoprostol intravaginal administrado ambulatoriamente para inducción selectiva del trabajo de parto en pacientes con embarazo a término. Estudio de cohorte. [92] https://www.who.int/topics/maternal_health/directrices_OMS_parto_es.pdf, consultado el 8 de mayo de 2020, a las 4:20.p.m. Recomendaciones de la OMS para la conducción del trabajo de parto.

Organización Mundial de la Salud 2015. [93] http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/Uso-de-misoprostol- en-obstetricia-y-ginecolog%C3%ADa-FLASOG-2013.pdf, consultado el 9 de mayo de 2020, a las 10:03 a.m. Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología. Uso del Misoprostol de obstetricia y ginecología. Tercera edición, mayo 2013. [94] https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/597/art14.pdf, consultado el 9 de mayo de 2020, a las 11:07 a.m., Revista médica de Costa Rica y Centroamérica, LXVIII (597) 207-211 2011.

Carlos Mauricio Montoya Baltodano. Uso del Misoprostol en la inducción del trabajo de parto. [95] Artículo 5 de la Resolución 1995 de 1999: “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”. [96] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 30 de mayo de 2019, expediente: 81001- 23-31-000-2011-00051-01(48890). [97] “Artículo 6 de la Resolución 1995 de 1999”. [98] “Se refiere específicamente a la característica de integralidad de la historia clínica, establecida en el artículo 3 de la Resolución 1995 de 1999”. [99] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 20 de febrero de 2020, expediente: 73001-23-31-000-2011-00355-00(48565). [100] “Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de agosto de 2007, expediente 15.178”. [101] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación de 28 de agosto de 2014, expediente: 73001-23-31-000-2001-00418-01 (27709), C.P. Carlos Alberto Zambrano. [102] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 6 de abril de 2018, expediente 05001-23-31-000-2001- 03068-01(46005),C.P. Danilo Rojas Betancourth. [103] Fl. 391 del cuaderno 1. [104] Fl. 400 del cuaderno 1. [105] Artículo 365 C.G.P.: “En los procesos y en las actuaciones posteriores aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1.

Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto (…) (subrayas de la Sala). [106] “Artículo sexto. Tarifas. Fijar las siguientes tarifas de agencias en derecho: “(…). “III. CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.

“(…). “3.1.3. Segunda instancia. “Sin cuantía: Hasta siete (7) salarios mínimos mensuales legales vigentes. “Con cuantía: Hasta el cinco por ciento (5%) del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia (…)”. (se destaca). [107] A cuyo tenor: “Las costas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso o notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas (…)”.