ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / ORDEN PARA PROFERIR SENTENCIA / MODIFICACIÓN DEL ORDEN PARA PROFERIR SENTENCIA / PROCEDIMIENTO DE LA SENTENCIA ANTICIPADA / REQUISITOS DE LA SENTENCIA ANTICIPADA / SENTENCIA ANTICIPADA / SOLICITUD DE SENTENCIA ANTICIPADA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / PRELACIÓN DE FALLO / PROCEDENCIA DE LA PRELACIÓN DE FALLO [L]a Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene bajo su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998 exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la magistrada conductora del proceso.

No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. FUENTE FORMAL: LEY 446 DE 1998 – ARTÍCULO 18 / LEY 1285 DE 2009 – ARTÍCULO 16 ORDEN PARA PROFERIR SENTENCIA / MODIFICACIÓN DEL ORDEN PARA PROFERIR SENTENCIA / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / FALLA MÉDICA / SENTENCIA ANTICIPADA / PROCEDENCIA DE LA SENTENCIA ANTICIPADA / PRELACIÓN DE FALLO / PROCEDENCIA DE LA PRELACIÓN DE FALLO [E]l tema objeto de debate tiene relación con la supuesta falla médica en la que incurrieron las demandadas (…) tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en múltiples ocasiones y ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, motivo por el cual, con fundamento en el artículo 16 de la Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver este caso de manera anticipada.

FUENTE FORMAL: LEY 1285 DE 2009 – ARTÍCULO 16 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / PROCESO DE DOBLE INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con el artículo 129 del C.C.A., por tratarse de un proceso de doble instancia en razón de la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 20 del C.P.C., dado que la pretensión mayor es superior a 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de presentación de la demanda.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 129 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 20 / LEY 153 DE 1887 – ARTÍCULO 40 CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO ANTIJURÍDICO / HECHO DAÑOSO / FALLA MÉDICA / MUERTE DEL PACIENTE / CONTEO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / OPORTUNIDAD PARA LA PRESENTACIÓN DE LA DEMANDA / DEMANDA EN TIEMPO / PRESENTACIÓN DE LA DEMANDA EN TIEMPO / INEXISTENCIA DE LA CADUCIDAD DE LA ACCIÓN [L]a demanda se sustenta en los perjuicios derivados de la supuesta falla en la prestación del servicio médico en los distintos centros médicos demandados que condujo a la muerte de (…) [la señora] (…). [L]a demanda se presentó (…) de manera oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 136 SOLICITUD DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL / SUSPENSIÓN DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN / SUSPENSIÓN DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / SUSPENSIÓN DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA CONCILIACIÓN PREJUDICIAL / OPORTUNIDAD PARA LA AUDIENCIA DE CONCILIACIÓN / AUDIENCIA FALLIDA DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE PREVALENCIA DEL DERECHO SUSTANCIAL [S]i bien la demanda fue instaurada (…), la solicitud de conciliación prejudicial se radicó (…) después de promover el presente proceso.

(…) [S]e celebró la audiencia de conciliación, que fue fallida, tal como consta en la certificación expedida por la Procuraduría Judicial (…). La Sala considera razonable aplicar el criterio de primacía de lo sustancial sobre lo formal, dado que en el plenario consta que dicho trámite se agotó, de modo que las partes tuvieron la oportunidad de manifestar su ánimo conciliatorio antes de que se desplegaran acciones positivas por parte del aparato judicial luego de su admisión, que coincidió con el mismo día de celebración de la audiencia de conciliación. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el agotamiento del requisito de procedibilidad de la conciliación prejudicial, ver sentencia de 22 de junio de 2017, Exp. 49420, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico.

LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA DE HECHO / DEMANDANTE / CALIDAD DE PARTES DEL PROCESO / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA MATERIAL / REGISTRO CIVIL / REGISTRO DE NACIMIENTO / PARENTESCO DE CONSANGUINIDAD / PRUEBA DE PARENTESCO [S]e encuentra acreditada la legitimación en la causa de hecho de los demandantes, porque fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia. En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimados en la causa por activa (…), en virtud de los registros civiles de nacimiento allegados al expediente, que dan cuenta del parentesco con la víctima directa.

LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA DE HECHO / IMPUTACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / IMPUTACIÓN FÁCTICA DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / IMPUTACIÓN JURÍDICA DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / HOSPITAL / CLÍNICA / EPS / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA MATERIAL / ESTUDIO DE FONDO DE LA SENTENCIA Al Hospital (…) la Clínica (…) y Coomeva E.P.S. se les imputó responsabilidad por la muerte de (…) [la señora] (…), como consecuencia de la atención recibida (…).

En ese sentido, se observa que se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / SUSTENTACIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN / LÍMITES DE LA COMPETENCIA FUNCIONAL DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA / APELANTE ÚNICO / FINALIDAD DEL RECURSO DE APELACIÓN / ALCANCE DEL RECURSO DE APELACIÓN / OBJETO DEL RECURSO DE APELACIÓN / COMPETENCIA DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA / DECISIÓN DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA / MARCO FUNDAMENTAL DE COMPETENCIA DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA / LÍMITES DEL PRONUNCIAMIENTO DEL JUEZ / PRINCIPIO DE LA NON REFORMATIO IN PEJUS / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE LA NON REFORMATIO IN PEJUS La parte demandada solicitó la revocatoria de la sentencia, (…) teniendo en cuenta que se trata de un apelante único, la Sala queda facultada para analizar únicamente los aspectos señalados expresamente en el recurso de apelación, esto es, de manera general la responsabilidad del Hospital (…), y los aspectos que la comprenden, aunque no hayan sido tocados directamente, siempre y cuando le favorezca, teniendo en cuenta el principio de la non reformatio in pejus.

En ese sentido, se precisa que no se hará pronunciamiento alguno respecto de la declaratoria de responsabilidad de las demás demandadas, por cuanto no fue materia de impugnación. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el principio de la no reformatio in pejus, ver sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, Exp. 46005, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

MEDIOS DE PRUEBA / PRUEBAS EN LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / PRUEBA TRASLADADA DE PROCESO PENAL / COPIAS DEL PROCESO / PROCESO PENAL / DECRETO DE PRUEBA / PRINCIPIO DE CONTRADICCIÓN DE LA PRUEBA / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA TRASLADADA / VALOR DE LA SENTENCIA PENAL EN EL PROCESO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / EFECTO DEL PROCESO PENAL EN EL PROCESO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO / PROCEDENCIA DE LA PRUEBA TRASLADADA / VALIDEZ DE LA PRUEBA TRASLADADA / DICTAMEN DE MEDICINA LEGAL / PRUEBA DOCUMENTAL / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA DOCUMENTAL La parte actora, en la demanda, solicitó que se oficiara a la Fiscalía (…) con el fin de que remitiera copia del proceso penal adelantado por la muerte de (…) [la señora] (…).

En su contestación, las demandadas guardaron silencio sobre la solicitud de pruebas. A través de auto (…) el Tribunal Administrativo (…) decretó la prueba pedida por la parte actora, la que fue allegada al expediente por el ente acusador (…). Así las cosas, teniendo en cuenta que las partes tuvieron la oportunidad de conocer el contenido de los documentos allegados como prueba trasladada y de controvertirlos, la Sala los valorará sin restricción alguna.

Iguales consideraciones resultan aplicables al informe técnico médico legal emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, (…) documento arrimado al asunto como prueba trasladada. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el principio de contradicción de la prueba y la procedencia de la valoración de la prueba trasladada, ver sentencia de unificación de 11 de septiembre de 2013, Exp. 20601, C.P. Danilo Rojas Betancourth, sentencia del 7 de marzo de 2016, Exp. 47862, C.P. Guillermo Sánchez Luque, sentencia del 26 de junio de 2014, Exp. 21630, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIGO SOSPECHOSO / TESTIMONIO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHO / CREDIBILIDAD DEL TESTIMONIO / DEBER DE IMPARCIALIDAD / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS POR EL JUEZ – Estudio riguroso de los testimonios sospechosos / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / SISTEMA DE SANA CRÍTICA / VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO / APRECIACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO [S]i bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el testimonio sospechoso y la valoración por parte del juez, ver sentencia del 14 de julio de 2016, Exp. 36932, C.P. Hernán Andrade Rincón. TESTIMONIO / PRUEBA TESTIMONIAL / VALOR PROBATORIO DE LA PRUEBA TESTIMONIAL / COHERENCIA DE LA PRUEBA TESTIMONIAL / CREDIBILIDAD DEL TESTIMONIO / DEBER DE IMPARCIALIDAD / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS POR EL JUEZ / / VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO / APRECIACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO En relación con lo expuesto en la declaración del personal que atendió a la víctima directa del daño, vinculado con la Clínica (…) que funge como una de las demandadas en este asunto, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención médica brindada a la señora (…), a lo que se suma que la parte actora no las cuestionó ni las desvirtuó con otro medio de prueba.

ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / DAÑO ANTIJURÍDICO / ACREDITACIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / MUERTE DEL PACIENTE Quedó probado que la señora (…) falleció (…) en la Clínica (…) lo que, de conformidad con las circunstancias alegadas en la demanda puede considerarse un daño antijurídico. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO DERIVADA DE LA FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / SENTENCIA DE UNIFICACIÓN / DISPOSICIÓN CONSTITUCIONAL / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / DERECHO DE DAÑOS / DEBERES DEL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ / FACULTAD OFICIOSA DEL JUEZ / DISCRECIONALIDAD DEL JUEZ / REITERACIÓN JURISPRUDENCIAL / CLÁUSULA GENERAL DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA NOTA DE RELATORÍA: Sobre el régimen de responsabilidad de Estado ver sentencia de 19 de abril de 2012, Exp. 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / FACULTADES DEL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ ADMINISTRATIVO / DEBERES DEL JUEZ / FACULTAD DISCRECIONAL DEL JUEZ / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS POR EL JUEZ [E]n aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la facultad interpretativa del juez y el principio iura novit curia, ver sentencia del 13 de mayo de 2015, Exp. 17037, C.P. Hernán Andrade Rincón. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO DERIVADA DE DAÑOS CAUSADOS POR AGENTE DEL ESTADO / PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / NEXO CON EL SERVICIO / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACTUACIÓN DEL FUNCIONARIO PÚBLICO / ACTUACIÓN DEL SERVIDOR PÚBLICO / IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / DAÑO OCASIONADO POR AGENTE ESTATAL EN SERVICIO En relación con la responsabilidad del Estado por daños causados por agentes a su servicio, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha establecido que para atribuirle dicho daño, solo es posible cuando este ha tenido vínculo con el servicio, es decir, que las actuaciones de los funcionarios solo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público, toda vez que la simple calidad de funcionario público que ostente el autor del hecho no vincula necesariamente a la Administración, habida cuenta de que dicho funcionario puede actuar dentro su ámbito privado, separado por completo de toda actividad pública.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad patrimonial del Estado por daños causados por sus agentes, ver sentencia de 23 de julio de 2014, Exp. 29327, C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera y sentencia del 13 de agosto de 2014, Exp. 30025, C.P. Hernán Andrade Rincón. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / PRUEBA DEL DAÑO / PACIENTE / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / PRUEBA DEL NEXO CAUSAL EN LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / RÉGIMEN DE LA RESPONSABILIDAD OBJETIVA / RESPONSABILIDAD OBJETIVA / FACULTADES DEL JUEZ / FACULTADES DEL JUEZ ADMINISTRATIVO No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño a cargo del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el régimen de responsabilidad aplicable en eventos de fallas médicas, ver sentencia de 31 de agosto de 2006, Exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / MEDIOS DE PRUEBA / ENFERMEDAD DEL PACIENTE – Síntomas de gastritis / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / PRUEBA DE VALORACIÓN MÉDICA / TRATAMIENTO MÉDICO [E]n la atención brindada en el centro hospitalario (…) no se advierte ninguna anomalía, pues la paciente fue valorada y tratada de acuerdo con los síntomas, signos y manifestaciones clínicas presentadas de manera progresiva en las oportunidades en que asistió a consulta.

En ese sentido, se advierte que en un primer momento se emitió un diagnóstico de gastritis y se dejó fórmula médica. A la segunda visita, (…) se ordenaron exámenes de ayuda diagnóstica, (…) con resultados normales, no indicativos de urgencia de intervención quirúrgica. FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / SERVICIO MÉDICO / MÉDICO / PROFESIONAL DE LA SALUD / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / TRATAMIENTO MÉDICO / ATENCIÓN AL PACIENTE / TRASLADO DEL PACIENTE / EXAMEN MÉDICO / OBLIGACIÓN DE MEDIO [E]l personal médico del hospital valoró a la paciente, ordenó y tomó los exámenes que estimó conducentes y necesarios en cada momento y remitió a un escenario donde le pudieran practicar los tratamientos requeridos, de acuerdo con su particular condición clínica, lo que impide inferir que el hospital no hizo nada para ofrecer un diagnóstico certero frente a la situación de la paciente.

Así las cosas, una vez cumplió con su carga obligacional, dispuso el traslado hacia la ciudad (…), en donde sería el Hospital (…) el encargado de la prestación del servicio. Los profesionales de la medicina que atendieron a la paciente en la ciudad (…) emplearon todas las herramientas y recursos al alcance para mejorar su salud, pese al resultado desfavorable ya conocido, prestación en la que no se advierte falencia o deficiencia que pueda comprometer su responsabilidad.

Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado. NOTA DE RELATORÍA: Sobre las obligaciones de medio en la actividad médica ver sentencia de 6 de diciembre de dos mil 2017, Exp 43847, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico y sentencia del 27 de enero de 2016, Exp. 29728, C.P. Hernán Andrade Rincón. INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / TRATAMIENTO MÉDICO / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / SERVICIO MÉDICO OPORTUNO / ATENCIÓN AL PACIENTE [N]o puede atribuirse responsabilidad a la demandada, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue oportuna, diligente y adecuada en la prestación del servicio médico, prestada por personal idóneo, conforme a la sintomatología de la paciente y que agotó los recursos de que disponía para conservar la salud de la paciente.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., tres (3) de julio de dos mil veinte (2020) Radicación número: 76001-23-33-000-2009-10436-01(55105) Actor: LEYDI VIVIANA SIERRA CHIRIVI Y OTROS Demandado: HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE PALMIRA Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Daño derivado de la actividad médica - daño derivado de error en el diagnóstico - daño derivado de diagnóstico tardío - daño posoperatorio / FALLA PROBADA DEL SERVICIO – Régimen de responsabilidad aplicable - inexistente al no acreditarse la falla ni el nexo causal - obligaciones de medio y no de resultado - obligación del médico de agotar todos los medios a su alcance para preservar la salud del paciente / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA - Falta de legitimación en la causa por activa – ausencia de prueba del parentesco con la víctima directa.

Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por la E.S.E. Hospital San Roque contra la sentencia del 28 de mayo de 2015, proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, Sala de Descongestión, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[1]: “PRIMERO: DECLARAR al HOSPITAL SAN ROQUE E.S.E., administrativa y patrimonialmente responsable por el daño ocasionado en razón de la deficiente atención médica suministrada a la señora YASMÍN LORENA SIERRA CHIRIVI (Q.E.P.D.), por las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones formuladas frente al Hospital San Vicente de Paul E.S.E., Coomeva E.P.S., Emsanar E.P.S. y a la Clínica Versalles S.A., por lo expuesto en el cuerpo de este proveído.

TERCERO: En consecuencia, CONDENAR al HOSPITAL SAN ROQUE E.S.E. a pagar a título de perjuicios derivados de la pérdida de oportunidad, los siguientes valores: -Por concepto de pérdida de la oportunidad: |DEMANDANTE |PARENTESCO |VALOR A | | | |INDEMNIZAR | |JOSÉ IGNACIO AVILA ROJAS|COMPAÑERO |25 SMLMV | | |PERMANENTE | | |JOSÉ IGNACIO AVILA |HIJO |25 SMLMV | |SIERRA | | | |YOLANDA SIERRA CHIRIVI |MADRE |25 SMLMV | |LUIS FERNANDO SIERRA |HIJO |25 SMLMV | |CHIRIVI | | | |LUIS EMILIO SIERRA MESA |PADRE |25 SMLMV | |LEYDI VIVIANA SIERRA |HERMANA |10 SMLMV | |MARY LUZ SIERRA CHIRIVI |HERMANA |10 SMLMV | -Por concepto de perjuicios morales: |DEMANDANTE |PARENTESCO |VALOR A | | | |INDEMNIZAR | |JOSÉ IGNACIO AVILA ROJAS|COMPAÑERO |100 SMLMV | | |PERMANENTE | | |JOSÉ IGNACIO AVILA |HIJO |100 SMLMV | |SIERRA | | | |YOLANDA SIERRA CHIRIVI |MADRE |100 SMLMV | |LUIS FERNANDO SIERRA |HIJO |100 SMLMV | |CHIRIVI | | | |LUIS EMILIO SIERRA MESA |PADRE |100 SMLMV | |LEYDI VIVIANA SIERRA |HERMANA |50 SMLMV | |MARY LUZ SIERRA CHIRIVI |HERMANA |50 SMLMV | CUARTO: NEGAR, las demás pretensiones de la demanda.

QUINTO: NO CONDENAR en costas en esta instancia. (…)”. I. SÍNTESIS DEL CASO Yasmín Lorena Sierra Chirivi presentaba dolor abdominal persistente, por lo que acudió a la E.S.E. Hospital San Roque el 8 y el 16 de marzo de 2007, oportunidades en las cuales se le diagnosticó gastritis, la que fue tratada con medicamentos, se le ordenaron exámenes y posteriormente fue enviada a casa.

El 23 del mismo mes y año, la paciente regresó al centro de salud y fue remitida al Hospital San Vicente de Paúl con impresión diagnóstica de enfermedad ácido-péptica. Allí permaneció hasta el 26 de marzo siguiente, con diagnóstico de colecistitis, cuando fue trasladada a la Clínica Versalles de Cali, en donde falleció el 31 de marzo de 2007 por una pancreatitis severa, luego de una colangiopancreatografía retrograda endoscópica.

II. A N T E C E D E N T E S 1. La demanda El 27 de marzo de 2009, los señores José Ignacio Ávila Rojas, quien actúa en su nombre y en representación de José Ignacio Ávila Sierra, Yolanda Chirivi Bolaños, quien actúa en nombre propio y en representación de Luis Fernando Sierra Chirivi, Luis Emilio Sierra Mesa, Mary Luz Sierra Chirivi, Leydi Viviana Sierra Chirivi, David Murillo Ibarguen y Luz Mila Sierra Mesa, por intermedio de apoderado judicial[2], presentaron demanda de reparación directa contra el Hospital San Roque de Pradera E.S.E., el Hospital San Vicente de Paúl de Palmira E.S.E., la Clínica Versalles S.A. de Cali, Emssanar E.S.S. y Coomeva E.P.S., con el fin de que se les declarara administrativamente responsables por los perjuicios derivados de la atención médica brindada a Yasmín Lorena Sierra Chirivi, que le produjo la muerte.

Como consecuencia de lo anterior, los actores solicitaron que se condenara a las demandadas en las siguientes sumas: - 600 s.m.l.m.v. para cada uno de los padres de la víctima, hijos y compañero permanente y 300 s.m.l.m.v. para los demás actores, a título de perjuicio moral. - 300 s.m.l.m.v. para cada uno de los padres de la víctima, hijos y compañero permanente y 200 s.m.l.m.v. para los demás actores, por concepto de daño a la vida de relación. - 300 s.m.l.m.v. para cada uno de los demandantes, por lo que denominaron “daño al proyecto de vida”. - $81.698.070 por concepto de lucro cesante a favor de los hijos y compañero permanente de la fallecida y $1.740.000 por daño emergente[3]. 2.

Fundamentos fácticos de la demanda Como fundamento fáctico de sus pretensiones, la parte actora expuso que: El 8 de marzo de 2007, Yasmín Lorena Sierra Chirivi acudió al Hospital San Roque de Pradera por presentar dolor en el epigastrio. El médico que la atendió le formuló analgésicos y autorizó su salida. El 16 de marzo siguiente, la paciente regresó al centro de salud ante la persistencia del malestar.

En esta ocasión, el profesional ordenó una ecografía de hígado y vía biliar, cuadro hemático y fue dada de alta. El 23 de marzo, la paciente Sierra Chirivi ingresó por urgencias con dolor intensificado, posible diagnóstico de infección urinaria, ecografía de hígado y vías biliares negativa, por lo que fue hospitalizada y manejada con Buscapina y Ranitidina.

Ese mismo día fue remitida al Hospital San Vicente de Paúl, con impresión diagnóstica de enfermedad ácido péptica. Al día siguiente, el galeno le dio salida y ordenó cita por consulta externa, pese al diagnóstico de colecistitis aguda; sin embargo, la paciente insistió en el dolor, por lo que la dejaron hospitalizada. El 26 de marzo se ordenó una nueva ecografía, la que mostró “hidrocolecisto, colecistitis, colelitiasis, coledocolitiasis”.

Tras 4 días de hospitalización sin evolución favorable, los familiares de la paciente solicitaron el traslado a la Clínica Versalles, en donde fue intervenida quirúrgicamente a través de una colecistectomía laparoscópica. El 28 de marzo de 2007 le practicaron una colangiopancreatografía retrograda endoscópica, que arrojó como resultado la existencia de un cálculo de colédoco imposible de extraer, con mala evolución del examen y obligó al traslado a U.C.I., ante un cuadro de pancreatitis severa que era necesario intervenir nuevamente; no obstante, el 31 de marzo la paciente falleció. Lo descrito, a juicio de la parte actora, demuestra que los errores en el diagnóstico y el tratamiento tardío de los hospitales incidieron en la muerte de la paciente, pues el problema de las vías biliares fue manejado inicialmente como una gastritis.

Además, muchos de los tratamientos no eran costeados por la E.P.S., privilegiándose el factor económico sobre la salud. 3. Trámite procesal La demanda se admitió por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca mediante auto del 16 de junio de 2009[4], decisión que se notificó debidamente a las demandadas y al Ministerio Público[5]. 4.

La contestación de la demanda El Hospital San Roque de Pradera se opuso a las pretensiones formuladas, por considerar que no tuvo ninguna responsabilidad en el fallecimiento de Yasmín Sierra Chirivi, ocurrido el 31 de marzo de 2007 en la Clínica Versalles de Cali. Además, consideró que las sumas solicitadas como indemnización de perjuicios eran exageradas.

Propuso la excepción de prejudicialidad, toda vez que ante la Fiscalía General de la Nación se adelantaba una investigación por el delito de homicidio culposo, con origen en los hechos de la demanda, decisión que incidiría en el presente asunto[6]. La Clínica Versalles manifestó su desacuerdo con las pretensiones de la demanda. Indicó que su actuación no fue determinante en la producción del daño alegado, puesto que los médicos tomaron las medidas necesarias para disminuir los riesgos, que fueron inevitables.

Formuló los medios exceptivos de: “inexistencia de relación de causa a efecto entre los actos de carácter institucional, los actos médicos del equipo médico y los resultados que puedan haber afectado a la paciente”, “inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley”, “exoneración por cumplimiento de la obligación de medio”, “inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad” y “caso fortuito”[7].

La Empresa Solidaria de Salud -Emssanar E.S.S.- contestó la demanda mediante escrito en el que se opuso a las peticiones formuladas por la parte actora. Adujo que actuó de manera diligente, en cumplimiento de sus deberes legales y contractuales. Dijo que en su condición de administradora de recursos del régimen subsidiado no prestó directamente el servicio de salud, por ello cualquier negligencia médica recaería sobre los hospitales que brindaron la atención. Además, la paciente registraba doble afiliación (régimen subsidiado y contributivo), por lo que debió ser atendida siempre por la red de prestadores de su E.P.S., que era Coomeva[8].

Coomeva E.P.S. S.A. negó responsabilidad o falla en la prestación del servicio, debido a que la paciente consultó inicialmente por un cuadro de dolor abdominal, sin signos clínicos que mostraran necesidad de cirugía, por lo que el diagnóstico inicial de gastritis fue adecuado y tratado empíricamente, conforme a la lex artis. Posteriormente se halló una obstrucción de la vía biliar por cálculos, que fue manejada con la intervención conocida como CPRE -colangiopancreatografía endoscópica retrógrada-, sugerida en estos casos, pero que tenía unos riesgos implícitos, como era la pancreatitis y la colangitis.

A raíz de la pancreatitis que se presentó fue necesario realizarle a la paciente una colecistectomía. Así las cosas, a su juicio, era claro que la atención brindada a la paciente fue adecuada, acorde con los síntomas y signos que presentó Yasmín Sierra Chirivi[9]. 5. Llamamiento en garantía La Clínica Versalles S.A. llamó en garantía a Mapfre Seguros Colombia S.A, en virtud de la póliza de responsabilidad civil N° 1501306000111, vigente para la fecha de los hechos[10].

Coomeva E.P.S. S.A. llamó en garantía a la Clínica Versalles en atención a un contrato de prestación de servicios suscrito entre ellas, en la que esta última actuaba como I.P.S. para su red de usuarios[11]. Mediante auto de 18 de mayo de 2010, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca rechazó el llamamiento formulado por Coomeva E.P.S., por cuanto ya obraba como demandado dentro del proceso, y admitió el otro[12].

Coomeva E.P.S. presentó recurso de apelación contra la anterior providencia, tras estimar que la vinculación solicitada obedecía a una causa jurídica distinta de la aducida por la parte demandante[13]. A través de auto de 31 de marzo de 2011, el Consejo de Estado revocó la decisión del tribunal y, en su lugar, admitió el llamamiento en garantía presentado contra la Clínica Versalles, ya que era posible que una misma parte tuviera la calidad de demandado y llamado en garantía, “por derivar de distintas fuentes”.

Además, se cumplió con los requisitos del estatuto procesal para el llamamiento en garantía[14]. La Clínica Versalles se opuso a las pretensiones del llamamiento en garantía, con fundamento en que estaba ampliamente aceptada la responsabilidad solidaria de las I.P.S., los profesionales de la salud y las E.P.S. Si bien mediaba un contrato de prestación de servicios, era claro que, ante la configuración de una falla en el servicio, la víctima podía demandar también a la E.P.S., la que tenía deberes frente al afiliado[15].

Mapfre Seguros Generales de Colombia se opuso a las pretensiones de la demanda, por considerar que las pruebas aportadas al expediente daban cuenta de que la atención brindada a la paciente fue adecuada, oportuna y conforme a los protocolos. En su defensa, presentó las excepciones de fondo de inexistencia de responsabilidad de la llamante, falta de legitimación en la causa por pasiva y caducidad, pues, aunque la demanda se presentó el 27 de marzo de 2009, es decir, dentro del término, para ese momento no se había agotado el requisito de procedibilidad de la conciliación, solicitud que fue radicada el 13 de mayo de 2009.

En relación con el llamamiento, Mapfre Seguros de Colombia manifestó su conformidad, siempre y cuando no excediera el valor asegurado, ni desconociera los términos del acuerdo contractual[16]. 6. La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 26 de agosto de 2011[17], el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca decretó las pruebas solicitadas y, una vez vencido el período probatorio, mediante auto del 2 de marzo de 2015[18], corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

Para Emssanar, la parte actora no demostró la supuesta falla en el servicio. Además, en caso de configurarse un efecto adverso dentro del acto médico, el responsable sería el prestador de servicio de salud[19]. La Clínica Versalles concluyó que prestó un servicio adecuado; empero, la paciente falleció dadas las complicaciones inherentes a su patología[20].

Coomeva E.P.S. S.A. expuso que no incurrió en negligencia o impericia, ya que se hicieron los diagnósticos adecuados, los estudios y tratamientos fueron autorizados y apropiados para salvar la vida de la paciente, como constaba en la historia clínica. La víctima falleció a causa de la pancreatitis, que era un “desafío para las distintas especialidades involucradas en su manejo”[21].

La parte actora manifestó que, cuando la paciente llegó a los hospitales San Roque y San Vicente de Paúl con dolor intenso de epigastrio, que se prolongó varios días, debieron ordenarle exámenes diagnósticos y no hicieron nada, lo que mostraba negligencia en el manejo inicial, lo que incidió en su muerte[22]. Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. insistió en la inexistencia de responsabilidad de la Clínica Versalles, en tanto su atención fue oportuna, adecuada y ajustada a los procedimientos en esos casos[23].

El Ministerio Público guardó silencio. 7. La sentencia de primera instancia Mediante sentencia proferida el 28 de mayo de 2015, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, Sala de Descongestión, accedió parcialmente las pretensiones de la demanda[24]. Para el Tribunal quedó acreditado que la señora Yasmín Lorena Sierra Chirivi acudió al Hospital San Roque el 8 y el 16 de marzo de 2007 y que los galenos confundieron los síntomas con un cuadro de gastritis.

El 22 de marzo siguiente, la paciente visitó nuevamente el centro asistencial, con diagnóstico de colecistitis, por lo que se ordenó hospitalización y luego la remisión a un hospital de mayor nivel, donde continuó con el tratamiento. El 26 de marzo, Sierra Chirivi fue remitida a la Clínica Versalles, lugar en el que se le practicó el examen-tratamiento denominado CPRE -colagiopancreatrografía retrograda endoscópica-, que le produjo una pancreatitis severa y finalmente la muerte.

Aclaró el a quo que la complicación de la paciente -pancreatitis severa- era un riesgo propio del procedimiento CPRE, razón por la cual no era posible atribuir responsabilidad a las accionadas por la muerte; no obstante, se podía inferir que se presentó “una dilación injustificada en la atención suministrada por parte del primer centro asistencial”, por abstenerse de desplegar las acciones o medidas necesarias para ofrecer un diagnóstico acertado y oportuno. En ese sentido, aunque la patología requería un tratamiento especializado, el ente de salud no dio el manejo adecuado a la paciente entre los días 8 y 22 de marzo.

Así las cosas, el cuerpo colegiado condenó al Hospital San Roque por la pérdida de oportunidad que le restó posibilidades a la víctima de acceder a un tratamiento en tiempo. Como consecuencia de lo anterior, la Sala reconoció perjuicios por pérdida de oportunidad y daños morales para los demandantes, excepto para José David Sierra Chirivi y Luz Mila Sierra Mesa, en tanto, no demostraron su relación filial con la víctima. 8.

El recurso de apelación El Hospital San Roque de Pradera presentó recurso de apelación, por estimar que “al realizar la trazabilidad de la historia clínica la paciente fue atendida con oportunidad en las diferentes atenciones requeridas”, sin obstáculos, negación u obstrucción del servicio de salud. Además, la paciente no siguió las recomendaciones médicas, pues no pidió consulta externa para control.

La paciente esperó 8 días para regresar a consulta por urgencias, se le realizaron exámenes con resultados normales, con lo cual se evidenciaba que la atención se ajustó al cuadro clínico presentado y a las impresiones diagnósticas[25]. 9. Trámite en segunda instancia El recurso fue concedido mediante decisión de 29 de agosto de 2016[26] y admitido por esta Corporación por proveído calendado el 26 de abril de 2017[27].

Posteriormente, a través de providencia del 28 de junio de 2017, se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto[28]. El Ministerio Público conceptuó que debía confirmarse la decisión de primera instancia, toda vez que la E.S.E. Hospital San Roque actuó de manera negligente e irresponsable al no disponer de todos los mecanismos idóneos, a la mayor brevedad posible, para ofrecer un diagnóstico acertado que permitiera un tratamiento adecuado.

Ante la persistencia de los síntomas por 15 días, el personal médico se limitó a ordenar un examen especializado que demoró 6 días en practicarse y no la remisión de manera preventiva, lo que restó la posibilidad de recuperación de la paciente. Así las cosas, la responsabilidad no derivaba de la muerte, sino de la omisión en el manejo de la paciente, que significó la pérdida de oportunidad de recuperación[29].

Las partes guardaron silencio. III. C O N S I D E R A C I O N E S 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1. Prelación de fallo En la actualidad, la Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene bajo su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998 exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la magistrada conductora del proceso.

No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. En el presente caso se encuentra que el tema objeto de debate tiene relación con la supuesta falla médica en la que incurrieron las demandadas en desarrollo de la atención dispensada a Yasmín Lorena Sierra Chirivi, tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en múltiples ocasiones y ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, motivo por el cual, con fundamento en el artículo 16 de la Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver este caso de manera anticipada. 1.2.

Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con el artículo 129 del C.C.A., por tratarse de un proceso de doble instancia en razón de la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 20 del C.P.C., dado que la pretensión mayor es superior a 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes[30] a la fecha de presentación de la demanda[31]. 1.3.

El ejercicio oportuno de la acción En el presente caso, la demanda se sustenta en los perjuicios derivados de la supuesta falla en la prestación del servicio médico en los distintos centros médicos demandados que condujo a la muerte de Yasmín Lorena Sierra Chirivi. En ese orden, consta en el expediente que la mencionada señora falleció el 31 de marzo de 2007[32].

De conformidad con lo anterior, en este caso el término de caducidad empezó a correr desde el 1 de abril de 2007 hasta el 1 de abril de 2009 y la demanda se presentó el 27 de marzo de 2009, es decir, de manera oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. Vale la pena destacar que, si bien la demanda fue instaurada el 27 de marzo de 2009, la solicitud de conciliación prejudicial se radicó el 13 de mayo de 2009, esto es, después de promover el presente proceso.

El 16 de junio de 2009 se celebró la audiencia de conciliación, que fue fallida, tal como consta en la certificación expedida por la Procuraduría Judicial 19 Administrativa del Valle del Cauca, aportada por la parte actora el 17 de junio de 2009[33]. Dicho análisis se omitió al momento del estudio inicial de la demanda, pues el a quo, mediante auto del 16 de junio de 2009, notificado por estado del 23 del mismo mes y año, la admitió sin pronunciamiento al respecto.

La Sala considera razonable aplicar el criterio de primacía de lo sustancial sobre lo formal, dado que en el plenario consta que dicho trámite se agotó, de modo que las partes tuvieron la oportunidad de manifestar su ánimo conciliatorio antes de que se desplegaran acciones positivas por parte del aparato judicial luego de su admisión, que coincidió con el mismo día de celebración de la audiencia de conciliación[34]. 1.4.

Legitimación en la causa 1.4.1. La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se encuentra acreditada la legitimación en la causa de hecho de los demandantes, porque fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia. En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimados en la causa por activa a José Ignacio Ávila Rojas (compañero permanente)[35], José Ignacio Ávila Sierra (hijo), Yolanda Chirivi Bolaños (madre), Luis Fernando Sierra Chirivi (hijo), Luis Emilio Sierra (padre), Mary Luz Sierra Chirivi (hermana), Leydi Viviana Sierra Chirivi (hermana), en virtud de los registros civiles de nacimiento allegados al expediente, que dan cuenta del parentesco con la víctima directa[36].

En relación con David Murillo Ibargüen y Luz Mila Sierra Mesa, la Sala no encuentra pruebas suficientes para acreditar la calidad con la cual comparecen al proceso, de las que se pueda inferir su parentesco con la víctima directa o que permita considerarlos como terceros damnificados, por lo que la Sala declarará que no se encuentran materialmente legitimados en la causa por activa[37]. 1.4.2.

Legitimación en la causa de las entidades demandadas Al Hospital San Roque de Pradera E.S.E., al Hospital San Vicente de Paúl de Palmira E.S.E., la Clínica Versalles S.A., Emssanar E.S.S. y Coomeva E.P.S. se les imputó responsabilidad por la muerte de Yasmín Lorena Sierra Chirivi, como consecuencia de la atención recibida entre los días 8 y 31 de marzo de 2007.

En ese sentido, se observa que se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 1.5. Objeto del recurso de apelación La parte demandada solicitó la revocatoria de la sentencia, para lo cual señaló que estaba acreditado que a la paciente se le brindó la atención que requirió sin obstáculos y que ella no siguió las recomendaciones médicas, puesto que no solicitó la cita de control autorizada.

Además, cuando regresó, luego de 8 días, se le realizaron exámenes diagnósticos, con resultados normales, que justificaban el tratamiento brindado. Así las cosas, teniendo en cuenta que se trata de un apelante único, la Sala queda facultada para analizar únicamente los aspectos señalados expresamente en el recurso de apelación, esto es, de manera general la responsabilidad del Hospital San Roque E.S.E., y los aspectos que la comprenden, aunque no hayan sido tocados directamente, siempre y cuando le favorezca, teniendo en cuenta el principio de la non reformatio in pejus[38].

En ese sentido, se precisa que no se hará pronunciamiento alguno respecto de la declaratoria de responsabilidad de las demás demandadas, por cuanto no fue materia de impugnación. 1.6. Validez de los medios de prueba La parte actora, en la demanda, solicitó que se oficiara a la Fiscalía Seccional 35 Unidad de Delitos contra la Vida e Integridad Personal de Cali- Valle, con el fin de que remitiera copia del proceso penal adelantado por la muerte de Yasmín Sierra Chirivi, con número de caso 7600160001932007.

En su contestación, las demandadas guardaron silencio sobre la solicitud de pruebas. A través de auto de 26 de agosto de 2011, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca decretó la prueba pedida por la parte actora, la que fue allegada al expediente por el ente acusador mediante oficio de 9 de mayo de 2013, suscrito por la Asistente de Fiscal II, Unidad de Delitos contra la Vida y Libertad, Integridad y Formación Sexuales, Fiscalía 35 Seccional[39].

Así las cosas, teniendo en cuenta que las partes tuvieron la oportunidad de conocer el contenido de los documentos allegados como prueba trasladada y de controvertirlos, la Sala los valorará sin restricción alguna[40]. Iguales consideraciones resultan aplicables al informe técnico médico legal emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Sede Cali, documento arrimado al asunto como prueba trasladada[41]. 1.7.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: El 8 de marzo de 2007, Yasmín Lorena Sierra Chirivi acudió al Hospital San Roque E.S.E., con motivo de consulta “me da gastritis”, fue diagnosticada con gastritis y dorsalgia, tratada con manejo ambulatorio y orden de consulta externa, según quedó expresado en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[42]: “Motivo de consulta: Me da gastritis.

Enfermedad actual: paciente que presenta dolor en epigastrio tipo ardor, además refiere dolor en región dorsal, de moderada intensidad, niega otros síntomas. Antecedentes personales: (…). Observaciones: gastritis (…). Examen físico: (…). Observaciones: Conjuntivas rosadas, mucosas húmedas, pupilas isocóricas, reactivas, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, no irritación peritoneal, GU normal, no dolor ni deformidades en región dorsal, extremidades móviles, simétricas, buena perfusión distal, SNC sin alteraciones.

Dx Principal gastritis, no especificada. Dorsalgia, no especificada. Se deja manejo ambulatorio, se dan recomendaciones y signos de alarma, control consulta externa. Conducta: Prescripción de medicamentos, control Formulación: Metocarbamol x 750 mg (…) Acetaminofén x 500 mg tabletas (…) Omeprazol 20 mg (…) Hidróxido de aluminio (…)”.

El 16 de marzo siguiente, Yasmín Lorena Sierra Chirivi volvió a consulta de urgencias en la E.S.E. Hospital San Roque por la persistencia del dolor abdominal. Fue valorada por el médico general, quien ordenó exámenes para confirmar el diagnóstico (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[43]: “(…). Motivo de consulta: dolor abdominal.

Enfermedad actual: dolor abdominal desde hace 8 días hoy exacerbado, vómito no fiebre astenia. Antecedentes imp: gastritis (…). Observaciones: doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho no ictyerica pálida no Blumberg no Rovsing. Estado del paciente: regular estado con dolor Concepto médico: Dx Principal: dolor abdominal localizado parte superior.

Otros diagnósticos: gastritis por descartar, colecistitis por descartar Conducta: médico (…) ranitidina + hioscina compuesta IV Destino: alta vivo. Evolución: en vista de que la sintomatología no ha cedido a pesar de ya consultó, doy orden de ecohígado vía biliar + cuadro hemático”. El 22 de marzo de 2007, a la paciente se le practicó el examen de ecografía de hígado, vesícula y vía biliar, que arrojó lo siguiente (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[44]: “Hígado: de tamaño, contorno y ecogenicidad normal, lo que no excluye las diferentes entidades de tipo tumoral primario, metástasis, abscesos hematomas ni lesiones quísticas.

Vía biliar: no dilatada al momento del estudio. Vesícula biliar: de tamaño y paredes normales sin cálculos en su interior. Páncreas: ultrasónicamente normal sin masas quistes ni pseudoquistes”. El 23 de marzo de 2007, a las 8:50 a.m., Yasmín Sierra ingresó nuevamente al área de urgencias del Hospital San Roque por persistir el dolor abdominal y de espalda, de lo cual quedó constancia en la hoja de registro de urgencias de la E.S.E. Hospital San Roque, que señala (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[45]: “enfermedad actual: dolor de 1 semana en HCD (hipocondrio derecho) irradiado en banda a espalda por la derecha que se reagudiza, ECO HVB negativa para litiasis, 4to episodio, (…) ni otros síntomas Piel: pálida”.

Igualmente, obra en la anotación de la historia clínica de la misma fecha -23 de marzo de 2007- (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[46]: “(…). Enfermedad actual: paciente que presenta dolor en flanco derecho desde hace 1 semana que hoy se ha intensificado, se irradia a región lumbar derecha, niega otros síntomas.

(…) Observaciones: Conjuntiva rosadas, mucosas húmedas, pupilas isocóricas, reactivas, orl normal, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, campos pulmonares ventilados, no ruidos agregados, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y leve dolor en epigastrio, no irritación peritoneal, peristaltismo presente, puño percusión lumbar izquierda presente, GU normal, extremidades sin edemas, móviles, bien perfundidas, SNC sin alteraciones (…).

Dx principal: infección de vías urinarias, sitio no especificado Gastritis, no especificada. (…). Solución: se coloca Buscapina compuesta 1 ampolla, Ranitidina 1 ampolla lenta y diluida, se solicita uroanálisis, se dan recomendaciones y signos de alarma, control mañana con examen. Formulación: Butilbromuro de hioscina 10 mg (…) Omeprazol 20 mg (…) Laboratorio: Parcial de orina”.

Así las cosas, la paciente fue dejada en observación, se le realizaron exámenes de laboratorio y posteriormente, a las 3:00 p.m., fue remitida a la institución de II nivel, Hospital San Vicente de Paúl, para tratamiento quirúrgico por diagnóstico de enfermedad ácido péptica[47]. A su llegada al Hospital San Vicente de Paúl, la paciente fue valorada por dolor abdominal, con impresión diagnóstica principal de ingreso de gastritis aguda y relacionada de colecistitis aguda[48], por lo que fue tratada con líquidos endovenosos y Ranitidina y se le ordenó un hemograma con el fin de confirmar el diagnóstico[49].

Finalmente se confirmó la colecistitis aguda y se ordenó hospitalización[50]. Registra una nota de evolución en la historia clínica del médico cirujano de fecha 23 de marzo de 2007 a las 10:10 p.m. (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[51]: “valoro pte que persiste dolor HCD irradiado a espalda, vómito, malestar general (…).

Dolor HCD, epigastrio sin signos de irritación peritoneal. peristaltismo. Dx: 1. Cólico biliar. 2. Desc. I.V.U.” Al día siguiente, a las 7:50 a.m., se registró nota médica así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[52]: “Pte cuadro de 8 horas de dolor tipo cólico en HCD, incidiendo hacia zona lumbar derecha acompañado de emesis en varias ocasiones y ayer con episodio de emesis con pinta de sangre.

EF: luce pálida (…). Abd: dolor a la palpación de HCD, percusión hepática muy dolorosa, no hay signos peritoneales. Según refiere la toma de Eco HVB que fue negativa. Considero toma de ex. Hepático, anestesia y Vx cirugía general con resultados”. Más tarde, el especialista en cirugía general ordenó la aplicación de Buscapina compuesta, 1 ampolla cada 8 horas y Ranitidina ampolla x 50 mg cada 12 horas, comentó el caso con otro profesional, solicitó ecografía de hígado y vías biliares, autorizó la salida y cita con resultados de exámenes[53]; no obstante, la paciente no salió del centro hospitalario ante la persistencia del dolor en hipocondrio derecho e ictericia[54] sin fiebre, por lo que se ordenó nuevamente la hospitalización[55].

El 25 de marzo la paciente continuó con dolor abdominal, afebril, a espera de resultados de exámenes para decidir CPRE -colangiopancreatografía retrógrada endoscópica-[56]. El 26 de marzo de 2007 se obtuvo el resultado de la ecografía de hígado y vías biliares, que reportó: 1. Hidrocolecisto, 2. Colecistitis-colelitiasis y 3. Coledocolitiasis[57].

La paciente fue remitida a la Clínica Versalles al servicio de cirugía, como prestador de la red de atención de Coomeva EPS, a la cual se encontraba afiliada[58]. En la hoja de remisión se registró el resumen del caso así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[59]: “Pte con cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho de aproximadamente 8 días de evolución, asociado a episodio de emesis.

La pte. es manejada con Ranitidina y Buscapina. Se le solicitan paraclínicos (…). El día de hoy se le realiza eco de hígado y vías biliares que muestra - Hidrocolecisto - Colecistitis - Coleclitiasis - coledocollitiasis Actualmente la paciente se encuentra álgida y con signos vitales (…) Pte es valorada por el Dr. Jaramillo quien indica CPER”.

Ese mismo día, la paciente ingresó por el servicio de urgencias de la Clínica Versalles, a las 22:23 horas. Refirió a su ingreso “dolor intenso en epigastrio y HCD, emesis constante y mareo”, por lo que se ordenó su hospitalización y manejo con Ampicilina/Sulbactam, dextrosa, Hioscina y Dipirona[60]. El 27 de marzo de 2007, a las 3:30 a.m. se observa anotación en la historia clínica del médico general (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[61]: “Paciente estable, no hay dolor al momento, no emesis, se encuentra afebril, hidratada (…).

Dolor a la palpación de HCD. Pendiente hospitalización para centrar manejo, Dr. Fernández refiere que la valora en la mañana para programar cirugía”. Luego de valoración por cirugía, se ordenó la realización de una Colelap[62] -colecistectomía laparoscópica-, consistente en la extirpación de la vesícula biliar con abordaje laparoscópico, la que se realizó el mismo día con anestesia general, en la que se hallaron vías biliares muy dilatadas, con proceso inflamatorio, por lo que se decidió realizar el procedimiento posoperatorio CPRE[63].

El 28 de marzo de 2007, a Yasmín Lorena Sierra se le realizó examen de colangiografía endoscópica retrógrada, por indicación de ictericia obstructiva pop de colelap, en la que se descubrieron los siguientes hallazgos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[64]: “Papila de aspecto normal de fácil canulación. Conducto pancreático principal de calibre y característica normales.

Se opacifica la vía biliar intra y extrahepática apreciando colédoco distal de aspecto normal que mide 4 mms hay zona de transición con dilatación del colédoco medio y proximal que mide 12 mms. Cístico muy dilatado no se aprecian fugas del medio de contraste. Al interior del tercio medio del colédoco se aprecia defecto radiolúcido de 10 mms que corresponde a calculo por la disociación entre el tamaño del cálculo y del colédoco distal no es susceptible de extracción endoscópica sin realizar litotripsia previa por el riesgo de impactación (no tenemos posibilidad de litotripsia).

Conclusión: ver descripción. Coledocolitiasis residual del tercio medio Se sugiere exploración quirúrgica de la vía biliar”. En anotación médica de 29 de marzo se indicó que la paciente continuó con dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho, no se pudo extraer cálculo de colédoco con CPRE, mala evolución, posibilidad de pancreatitis[65].

Seguidamente, fue valorada por medicina interna, con diagnóstico de pancreatitis biliar severa, post CPRE, coledocolitiasis residual, índice de severidad de la pancreatitis APACHE (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation) “14/15”, razón por la cual se ordenó el traslado a la unidad de cuidados intensivos. Igualmente, se observa anotación de cirugía (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[66]: “Pte con pancreatitis biliar severa post CPER con litiasis en colédoco.

Se traslado a UCI para reanimación”. A las 5:45 p.m. se observa en la historia clínica nota de ingreso a UCI (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[67]. “Nota de ingreso a uci Procedente de piso. Dolor epigástrico y en HCD, náuseas, mareo, se toma ecografía - colecistitis aguda, hidrocolecisto. 27-03 colecistectomía laparoscópica/vesícula inflamada con adherencias epiplón y duodeno. Cístico muy dilatado (1.2 cm) lo que hace concluir que ha hecho cálculo que migró a colédoco, se recibe CPER (28-03-07) - pupila normal, conducto pancreático principal normal, zona de transición con dilatación en colédoco medio y proximal (12 mm) y cálculo en 1/3 medio del colédoco muy grande para ser extraído por CPER.

Se plantea posibilidad de litotricia. Coledolitosis residual en 1/3 medio. hay dolor intenso en epigastrio y hcd ( ). Dx: pancreatitis severa - se pasa a UCI EF: muy álgida, (…), confusa. (…). Atentos a colangitis. Plan: manejo en UCI, reanimación”. El 30 de marzo, la paciente continuó en regulares condiciones, “en espera de evolución de su pancreatitis para llevar a cirugía y resolver litiasis”, estable.

El 31 de marzo de 2007, a las 8:30 a.m., la paciente presentó dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión. Horas más tarde presentó bradicardia súbita, por lo que se iniciaron maniobras de reanimación avanzada durante 20 minutos, sin respuesta cardiovascular. A las 11:00 a.m. se declaró como paciente fallecida[68] El 13 de abril de 2007 se realizó un examen anatomopatológico de la vesícula biliar de la víctima, que arrojó el siguiente resultado (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[69]: “Datos clínicos: Colecistitis aguda.

Descripción macroscópica: En formol se recibe vesícula biliar que mide 6x2 cm sin conducto cístico, la superficie es lisa, grisácea con áreas necróticas. Al corte la mucosa es lisa, no se evidencian cálculos. Se procesan cortes representativos en 1 canastilla. Diagnóstico: Vesícula biliar – Colelap • Colecistitis crónica. • Sin evidencia de colelitiasis” Yasmín Lorena Sierra estaba afiliada al sistema general de seguridad social en salud, en el régimen contributivo, a través de la E.P.S. Coomeva, desde el 11 de agosto de 2005, según copia de consulta en la base de datos del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud-Fosyga[70].

Así mismo, se hallaba vinculada a la Empresa Solidaria de Salud-Emssanar, como beneficiaria del régimen subsidiado de salud, desde el 1 de abril de 2003 hasta el 12 de septiembre de 2007, según se deriva de la certificación expedida por la misma entidad el 5 de diciembre de 2012[71]. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Sede Cali emitió informe técnico médico legal, en el que concluyó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[72]: “Con toda la información anterior y teniendo en cuenta las inquietudes procesales planteadas en el oficio de la referencia podemos informar que: 1.

La paciente recibió manejo médico y estudios de laboratorio tanto en el Hospital San Roque de Pradera como en el Hospital San Vicente de Paúl, tiempo durante el cual si bien permaneció un poco sintomática, no mostró signos de descompensación aguda. Esto permitió aclarar su diagnóstico y remitir a la paciente compensada para un nivel de atención y complejidad acorde a su estado y a la posibilidad de realización de una CPER.

Esta paciente estuvo entre el 23 y el 26-03- 2007 en este proceso y en nuestro criterio el tiempo de espera para ello no guarda una relación etiológica directa con el resultado final. 2. La paciente presenta como complicación postquirúrgica y post CPER, una pancreatitis aguda severa, que guarda relación etiológica con el proceso obstructivo detectado en la vía biliar (antes de la cirugía) y en especial a nivel del conducto colédoco (conducto que conduce la bilis de la vesícula e hígado hasta el intestino), más que con el procedimiento médico quirúrgico mismo. 3.

El estado clínico y crítico de la paciente para el 29-03-2007 hacía necesaria su manejo en Unidad de Cuidados Intensivos como efectivamente fue realizada. 4. La evolución posterior a esta internación en la UCI fue hacia un franco y rápido deterioro multiorgánico con desenlace fatal situación que permite inferir una GRAN SEVERIDAD EN LA PANCREATITIS AGUDA presentada. 5.

La pancreatitis aguda grave o severa, así como la muerte como consecuencia de la misma es una complicación que está claramente descrita en la literatura científica como posible en los pacientes con patología obstructiva biliar o en postquirúrgico de cirugía por esta causa. La mortalidad en casos de pancreatitis grave acorde a algunas revisiones bibliográficas oscila entre el 10 al 40%. 6.

Durante el proceso de atención la paciente recibió valoración y manejo inicial por médico general nivel 1 en Pradera Valle, posteriormente fue remitido a nivel II (Palmira) donde fue valorada desde su iniciación por especialista en cirugía con manejo intrahospitalario y ordenamiento de antibiótico, observación y exámenes paraclínicos.

El mismo día que la ecografía fue reportada (26-03-2007) es remitida a otra institución que permitiera tratamiento acorde a su condición clínica, como afectivamente sucedió, siendo trasladada a la clínica Versalles de Cali. En esta nueva institución recibe manejo médico quirúrgico, antibiótico, colecistectomía, colangiopancreatografía, siendo posible realizar la colecistectomía (extracción quirúrgica de la vesícula) pero no así la extracción de un gran cálculo que obstruye el colédoco.

Además fue valorada en forma periódica por médico especialista en cirugía general escrito a dicha institución (clínica Versalles), cuando en la paciente es detectada la grave complicación recibe manejo multidisciplinario y es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos donde final pero rápidamente presenta un desenlace fatal. Todo lo anterior permite inferir una adecuada utilización de los medios en diferentes contextos de modo, tiempo y lugar donde se prestó atención médico quirúrgica a la paciente hoy fallecida.

Por todo lo anterior y atendiendo a lo solicitado en el oficio petitorio no se encuentra en los documentos aportados elementos de juicio que permitan inferir o concluir una falla en la norma de atención o falla en el manejo médico ofrecido a la paciente YASMÍN LORENA SIERRA CHIRIVI. El desenlace fatal de este, en nuestro criterio, guarda relación causal con la presentación de una GRAVE COMPLICACIÓN cómo fue una pancreatitis aguda severa, que en la literatura científica está claramente descrita como probable en los casos de obstrucción biliar y que genera un alto riesgo de morbilidad (…)”.

Entre la E.P.S. Coomeva y la Clínica Versalles de Cali existía el contrato de prestación de servicios por evento n° 7600148-2006, celebrado por el término de un año, con fecha de iniciación de 1 de agosto de 2006[73]. En este proceso rindió testimonio el doctor Carlos Enrique Arenas, médico cirujano, coordinador del área de Cirugía de la Clínica Versalles, quien expuso (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[74]: “(…) PREGUNTA: como quiera que la historia clínica de la paciente YASMIN LORENA SIERRA CHIRIVI que usted conoce, registra una serie de términos y denominaciones científicas, que es importante tener claridad, para el efecto de interpretación o evaluación de la misma, le solicito nos indique en que consiste cada una de estas entidades: Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis, CPER, COLELAP y pancreatitis.

CONTESTO: Colelitiasis se traduce como la presencia de litos o de cálculos dentro de la vesícula biliar, Colecistitis implica cambios inflamatorios a nivel de la vesícula biliar, la cual tiene múltiples causas y entre ellas la Colelitiasis, Coledocolitiasis implica la presencia de cálculos dentro de la vía biliar (la cual tiene dos partes que son el conducto hepático común y el Colédoco) que es el conducto que en ultimas permite el paso del material biliar formado dentro del hígado y almacenado en la vesícula biliar, hacia el tracto digestivo, CPER es la sigla bajo la cual se conoce el estudio colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, estudio que nos sirve para diagnóstico de enfermedades de la vía biliar y su tratamiento y se realiza utilizando endoscopios de visión lateral y por personal experto, la COLELAP es la abreviatura común que utilizamos para denominar al procedimiento quirúrgico colecistectomía laparoscopia, que es el procedimiento de cirugía mínimamente invasiva por el cual se extrae la vesícula biliar.

Por último la pancreatitis es la inflamación aguda de la glándula pancreática que se encuentre detrás del estómago y el íntimo contacto anatómico con la vía biliar. (…) PREGUNTA: indique si como parte del equipo médico de cirugía de la Clínica Versalles, conoció la historia clínica de la paciente YASMIN LORENA SIERRA CHIRIVI, en caso afirmativo se servirá hacernos una narración de los hallazgos más importantes de esa historia.

CONTESTO: Como coordinador del área de cirugía, se hizo un análisis de la historia y los eventos que sucedieron con la mencionada paciente, se concluyó que la causa de remisión fue por un proceso de una colecistitis y la sospecha de una coledocolitiasis, por la cual fue intervenida en la institución realizándose la atención médica, por parte de los médicos generales y del especialista, en forma integral y oportuna.

Dentro de los hallazgos quirúrgicos se encontró una vía biliar dilatada, razón por la cual el cirujano tratante ordena la realización de una CPER, para extracción de cálculos que por su tamaño no fue posible extraerlos por este método. Posterior a la realización del estudio, la paciente presenta un cuadro de dolor abdominal, síndrome de respuesta inflamatoria sistemática (SIRS) y se traslada a la unidad de cuidado intensivo, con diagnóstico de una pancreatitis severa, cuya evolución fue hacia el deterioro y finalmente fallecimiento de la paciente.

PREGUNTA: indique si la CPER es un procedimiento que goza de dos condiciones, es diagnóstico y a la vez terapéutico y en qué casos es lo uno o lo otro. CONTESTO: la CPER se utiliza tanto como medio diagnóstico y terapéutico, nos sirve para diagnosticar enfermedades benignas y malignas del complejo pancreatobiliar y de la vía biliar intrahepática, desde el punto de vista terapéutico nos permite corregir la gran mayoría de las coledocolitiasis, colocación de prótesis dentro de la vía biliar, entre otros.

PREGUNTA: Del examen de la historia clínica, la paciente SIERRA CHIRIVI, se observa que esta fue objeto de intervención quirúrgica dentro de las 48 horas siguientes a su remisión, vía laparoscópica y no a su ingreso. Precise si del examen de la historia clínica al ingreso, la paciente evidenciaba o no signos de irritación peritoneal y/o signos vitales que indicaran una intervención quirúrgica inmediata.

Indique igualmente si el tiempo transcurrido fue el pertinente o no y porqué. CONTESTO: Al ingreso de la paciente a la Clínica Versalles y de acuerdo a lo anotado en la historia clínica, se encontraron datos de estabilidad hemodinámica, exceptuando una discreta taquicardia que podría explicarse por el proceso inflamatorio de la vesícula biliar, no se encontraron en el examen físico inicial datos de irritación peritoneal que configurara un diagnóstico de abdomen agudo que requiriera manejo quirúrgico inmediato lo cual se puede apreciar a folio 57 del expediente.

Por la valoración del cirujano de turno se llegó a un diagnóstico de una colecistitis aguda y se decidió programar para una colecistectomía laparoscópica (COLELAP), procedimiento que se realizó aproximadamente 12 horas después de su ingreso, como aparece en el folio 60 del expediente, tiempo que está dentro de los estándares, una vez se ha llegado al diagnóstico.

PREGUNTA: Si de acuerdo con el cuadro clínico de la paciente a su ingreso a la clínica Versalles, que no era crítico, ya que según usted, se hallaba en condiciones hemodinámicas, indique si hubo o no pertinencia en la decisión quirúrgica de colelap, es decir, si el diagnóstico correspondía con el tratamiento. CONTESTO: de acuerdo al reporte ecográfico visto a folio No. 54 del expediente, el diagnóstico radiológico fue de una colecistitis por colelitiasis y una coledocolitiasis, lo cual junto con los hallazgos anotados en la historia clínica en el folio 57, de dolor en el hipocondrio derecho y signo de Murphy positivo (dolor a la palpación en área de la vesícula durante la inspiración profunda), son indicativos de llevar al paciente al procedimiento quirúrgico mencionado, el cual es el gold standard en la literatura internacional.

PREGUNTA: de acuerdo con lo que reporta la historia clínica, la colelap arrojó como hallazgo intraquirúrgico, vía biliar dilatada, lo que hizo sospechar posibilidad de coledocolitiasis. Indique si en esas condiciones era mandatario o estaba indicado realizar una CPER y porqué. CONTESTO: Cuando se encuentran durante una colelap una vía biliar dilatada, la sospecha inicial debe ser de una coledocolitiasis o en su defecto alguna otra patología inclusive tumoral del complejo pancreatobiliar.

Puede realizarse una exploración laparoscopia de la vía biliar si se cuenta con el instrumental y la experiencia necesaria o en su defecto llevar la paciente a una exploración abierta de la vía biliar, lo que implica convertir una cirugía mínimamente invasiva a una cirugía abierta con incremento de las tasas de morbimortalidad. La alternativa que queda y que es menos invasiva es la realización de la CPEP, tanto para confirmar el diagnostico de una sospecha de coledocolitiasis, como para su tratamiento.

PREGUNTA: A qué circunstancias de morbimortalidad se podría ver expuesto un paciente como YASMIN LORENA SIERRA, de no ser sometida a un colelap y/o CPER. CONTESTO: De no llevarse a un colelap, la evolución puede ser hacia la necrosis de la vesícula, perforación, peritonitis y posibilidad de muerte por sepsis abdominal. De no llevarse a una CPER, después de la cirugía, existe la posibilidad que de no confirmarse el diagnóstico de una coledocolitiasis, el o los cálculos presentes dentro de la vía biliar pueden formar un proceso obstructivo de la misma ocasionando una colanagitis (infección de la vía biliar intra y extra hepática, que de no ser tratadas oportunamente pueden llevar a comprometer la vida del paciente), e incluso la posibilidad de ocasionar una pancreatitis de origen biliar, o por la misma obstrucción de la vía biliar, llegar a formar una fístula biliar (salida de líquido biliar desde la vía biliar hacia la cavidad peritoneal), con la subsiguiente posibilidad de una peritonitis biliar.

PREGUNTO: Qué tan severo y complicado puede llegar a ser el cuadro de pancreatitis en un escenario como el que se hallaba el paciente YASMIN LOREN SIERRA y si constituía o no un riesgo inherente de su patología, se operara o no se operara. CONTESTO: En nuestro medio aproximadamente el 60% de las pancreatitis son de origen biliar, en 30% son de origen alcohólico y el 10% restantes tienen multicausalidad entre ellas secundarias a procedimientos médico quirúrgicos.

La severidad de esos cuadros depende del estado clínico del paciente, enfermedades previas y de la causa de la pancreatitis, y dependiendo de la severidad del cuadro inflamatorio la mortalidad aumenta dependiendo de la estadificación de la pancreatitis. Dada la presencia de colelitiasis en esta paciente, constituye un riesgo para desarrollar cuadros inflamatorios pancreáticos, por lo cual cuando un paciente esta sintomático es indicativa de realizar una colecistectomía. PREGUNTA: En su opinión de experto, indique si el manejo médico brindado por el equipo médico de la Cínica Versalles a la paciente YASMIN LOREN SIERRA CHIRIVI se cumplió o no conforme con los cánones médicos, de manera oportuna y pertinente.

CONTESTO: Los diagnósticos y procedimientos médico quirúrgicos requeridos se hicieron en forma oportuna y por los profesionales requeridos, dada la complejidad del caso de esta paciente. PREGUNTA: Indique a que se puede adjudicar el resultado insatisfactorio y desafortunado del fallecimiento de la paciente YASMIN LORENA SIERRA CHIRIVI.

CONTESTO: De acuerdo a las notas medicas de la historia clínica, la paciente desarrolló una pancreatitis secundaria de la CPER, la cual fue diagnosticada oportunamente iniciándose su manejo y reanimación en la unidad de cuidados intensivos. Esta complicación se puede presentar en cerca del 2% de los pacientes que son sometidos a dicho estudio, algunos hablan de porcentajes más altos.

Estas pancreatitis independientemente del sexo o la edad suelen ser severas y con tasas de mortalidad que pueden llegar hasta 50%. PREGUNTA: El hecho que se manifieste con ocasión de la CPER, la pancreatitis implica mala práctica médica o si el porcentaje señalado corresponde a la cualificación de riesgo inherente bajo una buena práctica médica.

CONTESTO: Los porcentajes son el resultado de estudios multicéntricos y meta análisis hechos por expertos en dichos procedimientos, por ende no corresponden a una mala práctica (…). PREGUNTA: Manifieste si usted estuvo presente como médico coordinador de cirugía de la Clínica Versalles, en el momento de ingresar a la señora YASMIN LORENA SIERRA.

CONTESTO: No. PREGUNTA: Manifieste en qué condiciones recibieron a la señora SIERRA, en el momento de ingresar a la Clínica. CONTESTO. Como consta a folio 57, la paciente fue recibida por el médico general de turno, procedente de Palmira, con un cuadro de dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho, hemodinámicamente estable, con una leve taquicardia y con dolor a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo y sin datos de irritación peritoneal, iniciando el manejo con hidratación y analgésicos, sin configurarse diagnósticos de abdomen agudo o SIRS y avisa al cirujano de turno. PREGUNTA: Cual es el procedimiento a seguir cuando una persona presenta un dolor epigástrico, tipo ardor muy fuerte.

CONTESTO: Se debe, de acuerdo con el interrogatorio de la enfermedad actual del paciente, tratar de orientar el cuadro y solicitar los estudios que sean necesarios para llegar a un diagnóstico. PREGUNTA: Manifieste, la muerte de la señora YASMIN LORENA SIERRA se pudo haber evitado si la hubieran dejado en observación en los otros centros hospitalarios cuando ese dolor abdominal persistía. CONESTO: La causa de la muerte de dicha paciente es secundaria a un proceso inflamatorio pancreático agudo, desencadenado por un estudio diagnóstico necesario para el manejo de la patología de la paciente.

Posiblemente el manejo dado en otros niveles de sistema de salud no haya influenciado el resultado final. PREGUNTA: El Dr. Pedro Fernández, médico tratante en su momento, diagnostica que la señora YASMIN LORENA SIERRA tiene pancreatitis severa con litiasis en colédoco trasladan UCI de la Clínica Versalles y le informan a la madre que se le debe practicar una nueva cirugía, manifestando el galeno de la EPS Coomeva no cubría esta clase de operaciones.

Que sabe usted al respecto. CONTESTO: De acuerdo al diagnóstico de una pancreatitis severa, la paciente fue oportunamente trasladada a la UCI e iniciado el manejo medico requerido. En cuanto a la necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico, es una alternativa viable en caso de poderse retirar el calculo que obstruía la vía biliar, por medio de una nueva CPER, incluso dicho procedimiento fue sugerido por el endoscopista que realizo la CPER inicial.

Según la nota del Dr. Fernández en el folio 63, se consideró la posibilidad de una litotripcia para la extracción del cálculo y se dejó en las ordenes medicas la orden para averiguar ante la EPS Coomeva. PREGUNTA: manifieste que hacen ustedes al respecto cuando la EPS Coomeva, en este caso, no cubre una cirugía de esta naturaleza. CONTESTO: La lotitripcia mecánica es realizada por el endoscopistas expertos en la realización de CPER, en nuestro medio la experiencia es poca y el número de expertos que realizan dichos procedimientos son pocos, razón por la cual desde el punto de vista médico, debe considerarse la realización de una exploración formal de la vía biliar en forma abierta siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan (…) PREGUNTA: manifieste si las condiciones clínicas de la señora YASMIN LORENA SIERRA CHIRIVI eran aptas para la práctica de la exploración de la vía biliar abierta, postquirúrgica, a la que se hizo referencia en su respuesta anterior.

CONTESTO: en la evaluación realizada por el intensivista de turno se hizo un diagnóstico de una pancreatitis severa con un APACHE con valor de 14, con un máximo de 15 puntos (clasificación fisiológica que ayuda a establecer severidad de una enfermedad, orienta el pronóstico y en la posibilidad de muerte), según consta en el folio 63. De acuerdo a las notas, la evolución fue hacia el rápido deterioro clínico de la paciente, lo que nos limita la posibilidad de realizar un procedimiento quirúrgico.

Se aclara que pacientes con APACHE por encima de 8 cursan con procesos inflamatorios muy severos con unas altas tasas de morbilidad y de mortalidad (…)”. Al proceso acudió Liliana María Patiño Flórez, profesional de la medicina que atendió a la paciente en la Clínica Versalles (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[75]: “(…) conocí del caso de la paciente que ingresó el 26 de marzo del 2007, se hizo el ingreso por servicio de urgencias, se hizo un diagnóstico inicial de una colecistitis colelitiasis, en ese momento la médica de turno le inicia manejo médico, se deja en observación, se hace la interconsulta al cirujano general y posteriormente es valorada por el cirujano en horas de la mañana, quien determina procedimiento quirúrgico y en lo que a mí me respecta, la atención mía corresponde al tiempo de observación que fue el 27 de marzo a las 10:00 am, la paciente estaba a la espera de su procedimiento quirúrgico, le hago nota de evolución, se encontraba en ese momento estable, sin signos de alarma.

Lo que me llamó la atención en ese momento fue que presentaba una cifra de glicemia en el borde limite y por eso le añado al manejo médico instaurado por los doctores anteriores, un goteo de líquido destrozados. PREGUNTA: Manifieste qué importancia tiene al ingreso de un paciente a una institución médica, determinar si hay o no signos de irritación peritoneal.

CONTESTO: La importancia de los signos de irritación peritoneal es para determinar la decisión quirúrgica. PREGUNTA: Manifieste si la decisión de definir si el abdomen es quirúrgico o no, está en cabeza del médico general o del cirujano. CONTESTO: El cirujano general es el que toma la decisión final de un acto quirúrgico, sin embargo, el médico general también está entrenado o tiene la capacidad para determinar cuándo un abdomen es quirúrgico o no. Aclaro que los casos de sospecha o impresiones diagnósticas de abdómenes quirúrgicos, siempre los médicos generales se apoyan en la experticia del cirujano general.

(…). PREGUNTA: Indique si el manejo brindado a la paciente YASMIN LORENA SIERRA CHIRIVI, hasta el momento en que fue valorada por usted, era el pertinente y oportuno. CONTESTO: Considero que si fue pertinente y oportuno, ya que desde su ingreso al servicio de urgencia se hizo una historia clínica completa enfocada a un diagnóstico y un tratamiento eficaz, fue valorada por el cirujano de manera oportuna (…).

PREGUNTA: Indique con que diagnostico ingresó la señora YASMIN LORENA SIERRA con ocasión de la remisión por parte del Hospital SAN VICENTE DE PAUL, a la CLINICA VERSALLES. CONTESTO: Ingresó con diagnóstico de una Colecistitis colelitiasis que fue dado por historia clínica y ecografía que traía del sitio de remisión. PREGUNTA: Manifieste cual fue la conducta médica recomendada frente al cuadro clínico que presentaba la señora YASMIN LORENA SIERRA.

CONTESTO: La conducta médica fue observación, manejo médico, interconsulta por cirugía general y la decisión de operar con esa valoración del cirujano. PREGUNTA: Señale cuanto tiempo aproximadamente transcurrió entre el ingreso de la señora YASMIN LORENA SIERRA, a la CLINICA VERSALLES y la programación de la cirugía a la que usted ha hecho referencia. CONTESTO: Fueron aproximadamente doce o trece horas (12 o 13), desde que ingresó al servicio de urgencias y se opera.

PREGUNTA: Indique en qué casos específicamente es recomendable realizar una colangeopancreatografia endoscópica retrógrada CPER. CONTESTO: En casos donde haya sospecha de obstrucción de la vía biliar. PREGUNTA: Informe si en el estudio de la historia clínica de la señora YASMIN LORENA SIERRA, se evidencia la necesidad de la práctica del CPER.

CONTESTO: Yo no tuve acceso a la ecografía que la paciente traía del Hospital San Vicente de Paul, lo que había evidencia era lo reportado en la hoja de remisión por los médicos de dicha institución. PREGUNTA: Tuvo usted conocimiento de la evolución de la señora YASMIN LORENA SIERRA, durante su permanencia en la CLINICA VERSALLES. CONTESTO: No, esa paciente hacia el medio día es trasladada a cirugía y posteriormente a hospitalización, donde mis actividades laborales en ese momento no eran de mi competencia, ya que yo trabajaba en urgencias (…).

PREGUNTA: Manifieste cual es el procedimiento a seguir cuando una persona presenta un dolor epigástrico, tipo ardor muy fuerte. CONTESTO: Es necesario, como médica, hacer una historia médica completa teniendo en cuenta todo los signos y síntomas del paciente, además de los signos relacionados con ese dolor epigástrico, antecedentes, hacer un examen físico completo y al tener estos datos compilados poder hacer una impresión diagnostica y un plan de manejo.

Aclaro que un dolor epigástrico tiene muchas impresiones diagnósticas y para eso es necesario hacer todo lo de arriba descrito. PREGUNTA: Manifieste si la muerte de la señora YASMIN LORENA SIERRA se pudo haber evitado si la hubieran dejado en observación en los otros centros hospitalarios cuando es dolor existía. CONTESTO: No se pudo haber muerto o no, no sé lo que paso en los otros centros hospitalarios no tengo acceso a esa historia clínica (…)”.

Igualmente, fue escuchado por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca Juan Carlos Vélez Giraldo, en calidad de testigo, como médico internista e intensivista (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[76]: “(…) estando de turno de la UCI me llaman a valorar la paciente en sala de hospitalización y con base en dicha evaluación la encuentro en un estado de enfermedad grave, con criterios claros de necesidad de manejo de la UCI, encontré signos que indicaban respuesta inflamatoria sistemática y prenden alarma ante enfermedad grave o riesgo de empeoramiento.

Mi función incluyó valorar, clasificar la gravedad de la enfermedad y recomendar el traslado al sitio idóneo de manejo, que era la UCI. A su ingreso a la clínica Versalles no se detectaron alteraciones que ameritaron una valoración más temprana por parte de los intensivistas, los signos vitales eran estables y la atención se dirigió inicialmente a decisiones quirúrgicas.

Tampoco tuve reporte por parte de anestesiología, de signos clínicos que indicaron manejo en la UCI, esto solo se detecta cuando la paciente ya había sido operada y se habían hecho otros exámenes diagnósticos. PREGUNTA: Indique cual era la patología de base que hizo necesaria la intervención quirúrgica, por parte del equipo médico de la Clínica Versalles.

CONTESTO: Existían criterios clínicos y por ecografía de inflamación de la vesícula biliar y este fue el diagnóstico de ingreso y de toma de decisiones. PREGUNTA: Indique a que se refiere usted con que la paciente haya presentado en el curso de la atención, una respuesta inflamatoria sistémica. CONTESTO: La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es una serie de signos clínicos y de laboratorio, que detectados en una paciente indica gravedad, se incluye el aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, la fiebre, la elevación de las células de defensas y alertas sobre enfermedad grave, puede ser la manifestación inicial de infecciones o enfermedades donde hay daño de tejido, como pancreatitis, daño de tejido muscular, trauma, quemaduras extensas.

En el caso de la señora YASMIN LORENA SIERRA, permitió tomar la decisión de intervenciones terapéuticas en cuidados intensivos que incluye la monitoria estricta, la utilización de equipos para el manejo de soportes vitales, uso de medicamentos de utilización exclusiva de UCI y solicitud de otras ayudas diagnóstica, además se cumplía con criterios de severidad por el índice apache, que es un índice utilizado en UCI, para evaluar la gravedad de los pacientes.

PREGUNTA: Manifieste cuál era el pronóstico para una paciente como YASMIN LORENA SIERRA, que se hallaba transitando por un cuadro de SIRS. CONTESTO: (…). Al momento de mi intervención la patología de base, su estado de gravedad y el diagnóstico nuevo de pancreatitis me hicieron considerar la posibilidad de un desenlace no favorable y riesgo alto de muerte, que en situaciones donde todo el páncreas se destruye la mortalidad puede ser cercana al cien por ciento (100%) y esta enfermedad se llama pancreatitis hemorrágica.

PREGUNTA: Indique que es la pancreatitis y por qué se puede presentar esta entidad patológica. CONTESTO: El páncreas es una glándula que produce enzimas digestivas, potentes para desdoblar los alimentos; si por alguna circunstancia esas enzimas se activan dentro de la glándula antes de llegar al tracto digestiva la destrucción será del propio tejido pancreático y del grado de destrucción de la glándula depende la manifestación clínica y el riesgo de mortalidad.

Favorece la pancreatitis, entre horas la presencia de cálculos en la vía biliar, porque pueden obstruir y no permitir la llegada de las enzimas digestivas al intestino. PREGUNTA: (…) indique cual es la fecha y hora en que interviene usted por primera vez en la atención de la paciente YASMIN LORENA SIERRA, indique igualmente si entre el tiempo transcurrido del ingreso de la paciente al momento en que usted entra a participar en la atención de la misma, el manejo y atención medica brindada por el equipo médico habría sido el pertinente y oportuno. CONTESTO: La intervención la hago el 29 de marzo del 2007 a las 3:30 PM, en sala de hospitalización y dejo plasmado en la historia clínica los criterios de gravedad que encuentro (folio 63), respecto de las intervenciones médicas incluida la intervención de cirugía no encuentro ninguna anomalía en el manejo, pero es de anotar que mi especialidad es médica y no quirúrgica y los médicos cirujanos tienen plena autonomía para el manejo de la patología en mención. PREGUNTA: Indique si dada la patología de base que hizo necesario el tratamiento quirúrgico de la paciente YASMIN LORENA SIERRA, en la evolución natural de la misma patología, de no intervenirse quirúrgicamente era probable o posible que pudiera llegar a desencadenar una pancreatitis.

CONTESTO: El proceso que desencadena la pancreatitis puede darse independiente de intervención quirúrgica, puesto que es la obstrucción al drenaje del líquido pancreático lo que desencadena la inflamación y el daño de la glándula y en la paciente se demostró por la ecografía y en el momento quirúrgico, la presencia de cálculos (…). PREGUNTA: Indique, una vez se detecta el cuadro de pancreatitis en la señora YASMIN LORENA SIERRA, cual fue la conducta médica a seguir.

CONTESTO: El traslado a la UCI, aporte de grandes cantidades de líquido endovenosos, para tratar de mejorar la circulación a todos los órganos, soporte con medicamentos al sistema cardiovascular, soporte con ventilación mecánica al sistema respiratorio y solicitud de más ayudas diagnóstica como cultivos, ampliando las posibilidades de infección no detectada y empíricamente se decidió cubrimiento con antibióticos de amplio espectro, ante la falta de herramientas de la ciencia médica, para diagnóstico oportuno de infecciones graves.

PREGUNTA: Indique cual fue la evolución de la señora YASMIN LORENA SIERRA, posterior al tratamiento que usted acaba de indicar fue brindado en la UCI. CONTESTO: Mi intervención fue la evaluación inicial y trazar el plan de manejo, consultando la historia médica me di cuenta que el proceso tuvo una evolución desfavorable y la paciente falleció, solo un día yo vi a la paciente, a partir de allí otros especialistas intervinieron en el manejo de cuidado intensivo (…)” Sobre los anteriores testimonios vale la pena indicar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[77], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[78].

En relación con lo expuesto en la declaración del personal que atendió a la víctima directa del daño, vinculado con la Clínica Versalles que funge como una de las demandadas en este asunto, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención médica brindada a la señora Yasmín Lorena Sierra Chirivi, a lo que se suma que la parte actora no las cuestionó ni las desvirtuó con otro medio de prueba. 1.8.

El daño Quedó probado que la señora Yasmín Lorena Sierra Chirivi falleció el 31 de marzo de 2007 en la Clínica Versalles de la ciudad de Cali, lo que, de conformidad con las circunstancias alegadas en la demanda puede considerarse un daño antijurídico, cuya imputación será analizada a continuación. 1.9. Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[79], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[80].

En relación con la responsabilidad del Estado por daños causados por agentes a su servicio, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha establecido que para atribuirle dicho daño, solo es posible cuando este ha tenido vínculo con el servicio, es decir, que las actuaciones de los funcionarios solo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público, toda vez que la simple calidad de funcionario público que ostente el autor del hecho no vincula necesariamente a la Administración, habida cuenta de que dicho funcionario puede actuar dentro su ámbito privado, separado por completo de toda actividad pública[81].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño a cargo del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva[82]. 2.0.

El caso concreto Del material probatorio relacionado previamente y teniendo en cuenta el objeto de la apelación formulada por el Hospital San Roque, se desprende que Yasmín Lorena Sierra Chirivi consultó inicialmente a los médicos de la citada institución hospitalaria el 8 de marzo de 2007 por dolor en epigastrio y en región dorsal, que fue diagnosticado como gastritis y dorsalgia, manejado con medicamentos.

De acuerdo con la literatura médica, “la gastritis ocurre cuando el revestimiento del estómago resulta hinchado o inflamado. La gastritis puede durar solo por un corto tiempo (gastritis aguda). También puede perdurar durante meses o años (gastritis crónica)”[83]. En muchas personas esta patología no tiene síntomas; sin embargo, puede manifestarse a través de: inapetencia, náuseas y vómitos y dolor en la parte superior del vientre o el abdomen.

Además, podría incluir: “heces negras” y “vómitos con sangre o material con aspecto de café molido”[84]. Según el diccionario de la Real Academia Española, el epigastrio es la “región del abdomen que se extiende desde la punta del esternón hasta cerca  del ombligo, y queda limitada en ambos lados por las costillas falsas”. Técnicamente se define como “región abdominal situada debajo del reborde costal, en la zona central del abdomen, por encima del ombligo (entre el apéndice xifoides, los rebordes de los arcos costales y el ombligo), limitada lateralmente por las líneas medioclavicular derecha e izquierda”[85].

En ese sentido, se tiene que el dolor en la zona abdominal epigástrica coincide con uno de los síntomas con los que se manifiesta la gastritis, por lo cual, en principio, no resulta desacertado el diagnóstico de la paciente. En ese sentido, se le dio tratamiento y orden de cita por consulta externa, de la cual no existe evidencia. De acuerdo con la historia clínica, la paciente manifestó dolor abdominal, sin evidencia de signos adicionales, como episodios de emesis, mareos, u otros elementos de gravedad que permitieran inferir una patología que requiriera un tratamiento diferente o la necesidad de una intervención quirúrgica.

Ante la reaparición del dolor, la paciente fue valorada nuevamente el 16 de marzo de 2007, por dolor abdominal, acompañado de vómito, estable, por lo que se le ordenaron exámenes de ayuda diagnóstica (ecografía de hígado y vías biliares y hemograma), por sospecha de colecistitis. La ecografía de hígado y vías biliares, tomada el 22 de marzo de 2007, arrojó resultados normales o negativos, según se describió en la historia clínica.

No obstante, Yasmín Sierra persistía con los síntomas y el malestar, razón por la que el 23 de marzo fue hospitalizada, tratada con fármacos (Buscapina Compuesta, Ranitidina), se le ordenó un uroanálisis que fue realizado ese mismo día y posteriormente fue remitida al centro de segundo nivel, Hospital San Vicente de Paúl, para valoración quirúrgica, luego de diagnosticarse un cuadro clínico sugestivo de enfermedad ácido péptica.

Así las cosas, en la atención brindada en el centro hospitalario San Roque no se advierte ninguna anomalía, pues la paciente fue valorada y tratada de acuerdo con los síntomas, signos y manifestaciones clínicas presentadas de manera progresiva en las oportunidades en que asistió a consulta. En ese sentido, se advierte que en un primer momento se emitió un diagnóstico de gastritis y se dejó fórmula médica.

A la segunda visita, el 16 de marzo, se ordenaron exámenes de ayuda diagnóstica, consistentes en hemograma y ecografía de hígado, vesícula y vía biliar con resultados normales, no indicativos de urgencia de intervención quirúrgica. Igualmente, el día 23 de marzo se ordenaron exámenes adicionales y se dispuso la remisión a un centro de mayor nivel asistencial, a fin de procurar un tratamiento idóneo para la enfermedad asociada a los síntomas de la paciente, con mejores herramientas y personal especializado, en tanto, su cuadro clínico así lo exigía. Advierte la Sala que el personal médico del hospital valoró a la paciente, ordenó y tomó los exámenes que estimó conducentes y necesarios en cada momento y remitió a un escenario donde le pudieran practicar los tratamientos requeridos, de acuerdo con su particular condición clínica, lo que impide inferir que el hospital no hizo nada para ofrecer un diagnóstico certero frente a la situación de la paciente.

Así las cosas, una vez cumplió con su carga obligacional, dispuso el traslado hacia la ciudad de Palmira, en donde sería el Hospital San Vicente de Paúl el encargado de la prestación del servicio. Los profesionales de la medicina que atendieron a la paciente en la ciudad de Pradera emplearon todas las herramientas y recursos al alcance para mejorar su salud, pese al resultado desfavorable ya conocido, prestación en la que no se advierte falencia o deficiencia que pueda comprometer su responsabilidad.

Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado[86]: “En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente”[87].

Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a la demandada, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue oportuna, diligente y adecuada en la prestación del servicio médico, prestada por personal idóneo, conforme a la sintomatología de la paciente y que agotó los recursos de que disponía para conservar la salud de la paciente.

En criterio de la Sala, por todo lo anterior, deberá ser revocada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, Sala de Descongestión, el 28 de mayo de 2015. 2.1. Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,  F A L L A:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia apelada, proferida el 28 de mayo de 2015, por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, Sala de Descongestión, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: DECLARAR la falta de legitimación en la causa por activa de David Murillo Ibarguen y Luz Mila Sierra Mesa, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.

TERCERO: NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.

CUARTO: Sin condena en costas QUINTO: Ejecutoriada esta providencia devuélvase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidad or. ----------------------- [1] Fl. 587 reverso del cuaderno del Consejo de Estado. [2] De conformidad con los poderes obrantes a folios 1 a 6 del cuaderno 1. [3] Fls. 119 a 123, 160 a 172 del cuaderno 1. [4] Fls. 177 a 179 del cuaderno 1. [5] Fls. 179, 193, 199, 200, 204, 230 del cuaderno 1. [6] Fls. 221 a 226 del cuaderno 1. [7] Fls. 237 a 253 el cuaderno 1. [8] Fls. 277 a 284 del cuaderno 1. [9] Fls. 304 a 325 del cuaderno 1. [10] Fls. 254 a 256 del cuaderno 1. [11] Fls. 326 a 328 del cuaderno 1. [12] Fls. 351 a 353 del cuaderno 2. [13] Fls. 354 a 358 del cuaderno 2. [14] Fls. 368 a 375 del cuaderno 2. [15] Fls. 380 a 383 del cuaderno 2. [16] Fls. 398 a 417 del cuaderno 2. [17] Fls. 419 a 423 del cuaderno 2. [18] Fls. 672 a 673 del cuaderno 2. [19] Fls. 674 a 675 del cuaderno 2. [20] Fls. 676 a 699 del cuaderno 2. [21] Fls. 700 a 708 del cuaderno 2. [22] Fls. 709 a 712 del cuaderno 2. [23] Fls. 713 a 717 del cuaderno 2. [24] Fls. 719 a 746 del cuaderno del Consejo de Estado. [25] Fls. 747 a 751 del cuaderno del Consejo de Estado. [26] Fl. 841 del cuaderno del Consejo de Estado.

Mediante providencia de 28 de julio de 2015, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca había concedido el recurso de apelación (fls. 773 a 774, c. Consejo de Estado); no obstante, esta Corporación, a través de auto de 10 de septiembre de 2015, devolvió el expediente para que se realizara la audiencia de conciliación de que trata el inciso 4 del art. 43 de la Ley 640 de 2001, adicionado por el art. 70 de la Ley 1395 de 2010 (fls. 778 a 784, c. Consejo de Estado). [27] Fl. 895 del cuaderno del Consejo de Estado. [28] Fl. 897 del cuaderno del Consejo de Estado. [29] Fls. 899 a 912 del cuaderno del Consejo de Estado. [30] A la fecha de presentación de la demanda -27 de marzo de 2009- 500 s.m.l.m.v. equivalían a $248’450.000 y por concepto de daño moral solicitaron el equivalente a 600 s.m.l.m.v. para cada uno de los padres, hijos y compañero permanente de la víctima directa del daño. [31] De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. [32] Registro civil de defunción obrante a folio 7 del cuaderno 1. [33] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 22 de junio de 2017, expediente: 25000- 23-26-000-2010-00327-01 (49420). [34] Sobre la calidad de compañero permanente del señor José Ignacio Ávila reposan declaraciones extra juicio de Farid Valencia Velasco (fl. 19 del cuaderno 1) y Nancy Ascuntar Opance (fl. 20 del cuaderno 1), ratificadas en el presente proceso (fls. 559 a 561 y 562 a 563 del cuaderno 2), que dan cuenta de su convivencia con la señora Yasmín Sierra Chirivi. [35] Fls. 8, 9, 11, 12, 13 del cuaderno 1. [36] Obra en el expediente el acta de custodia provisional, a través de la cual se entregó la custodia de José David Murillo a la señora Yolanda Chirivi Bolaños, madre de la víctima, nombre que no coincide con el del actor -Fl. 15 del cuaderno 1-.

Además, las partes aportaron declaraciones extraproceso de Rubén Darío Garcés y Nancy Ascuntar Opance, que en sus declaraciones de ratificación no lo mencionaron como parte del grupo familiar de la víctima, por lo cual no se encuentra demostrada la calidad de hermano de crianza. [37] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, expediente: 05001- 23-31-000-2001-03068-01 (46005).

C.P.: Danilo Rojas Betancourth. [38] Fl. 189 a 190 del cuaderno 1. [39] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de unificación de 11 de septiembre de 2013, Expediente: 20601, C. P. Danilo Rojas Betancourth. [40] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 7 de marzo de 2016, expediente: 08001- 23-31-000-2008-00132-01(47862).

C.P.: Guillermo Sánchez Luque. Ver también; Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 26 de junio de 2014, expediente: 19001-23-31- 000-1993-00400-01(21630). C.P.: Danilo Rojas Betancourth. [41] Fl. 31 del cuaderno 1. [42] Fl. 33 del cuaderno 1. [43] Fl. 35 del cuaderno 1. [44] Fl. 41 del cuaderno 1. [45] Fl. 39 del cuaderno 1. [46] Fl. 44 del cuaderno 1. [47] “Es la hinchazón e irritación repentina de la vesícula biliar.

Este fenómeno causa dolor abdominal intenso”, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000264.htm, consultado el 18 de junio de 2020, a las 8:04 a.m. [48] Fl. 45 de cuaderno 1. [49] Fl. 45 del cuaderno 1, [50] Fl. 46 del cuaderno 1. [51] Fl. 46 del cuaderno 1. [52] Fl. 46 reverso del cuaderno 1. [53] “Es una coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos.

El color amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glóbulos rojos viejos. La ictericia puede ser un signo de varios problemas de salud.”, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000210.htm, consultado el 15 de junio de 2020, a las 6:38 p.m. [54] Fl. 46 reverso, 49 del cuaderno 1. [55] Fl. 49 reverso del cuaderno 1. La CPRE “es un procedimiento para examinar los conductos biliares y se realiza a través de un endoscopio”, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007479.htm#:~:text=CPRE%20(cola ngiopancreatograf%C3%ADa%20retr%C3%B3grada%20endosc%C3%B3pica),- Para%20usar%20las&text=Es%20un%20procedimiento%20para%20examinar,ves%C3%ADcu la%20y%20el%20intestino%20delgado., consultado el 17 de junio de 2020, a las 6:40 p.m. [56] Fl. 54 del cuaderno 1, [57] Fl. 52 del cuaderno 1. [58] Fl. 56 del cuaderno 1. [59] Fl. 57 reverso del cuaderno 1. [60] Fl. 57 reverso el cuaderno 1. [61] Fl. 57 reverso del cuaderno 1. [62] Fl. 60 del cuaderno 1. [63] Fl. 62 del cuaderno 1. [64] Fl. 63 del cuaderno 1. [65] Fl. 63 reverso del cuaderno 1. [66] Fl. 65 del cuaderno 1. [67] Fl. 86 del cuaderno 1. [68] Fl. 112 del cuaderno 1. [69] Fl. 30, 276 del cuaderno 1. [70] Fl. 37 del cuaderno 3. [71] Fl. 145 a 151 del cuaderno 3. [72] Fls. 333 a 339 del cuaderno 1. [73] Fls. 3 a 7 del cuaderno 3. [74] Fls.14 a 16 del cuaderno 3. [75] Fls. 17 a 19 del cuaderno 3. [76] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [77] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [78] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativa, Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012, expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [79] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente: 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [80] Sentencia de 23 de julio de 2014, expediente 29327.

C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, reiterada en la sentencia del 13 de agosto de 2014, expediente 30025. C.P. Hernán Andrade Rincón, entre muchas otras providencias de la Sala. [81] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001-23-31-000- 2000-09610-01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio. [82] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001150.htm, consultado el 17 de junio de 2020, a las 7:00 pm. [83] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001150.htm, consultado el 17 de junio de 2020, a las 7:00 pm. [84] https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/epigastrio, diccionario médico de la Clínica Universidad de Navarra, consultado el 17 de junio de 2020, a las 7:05 p.m. [85] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 6 de diciembre de dos mil 2017, exp 43847. [86] [49] “Ver, entre otras, la sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728”.