ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / DOBLE INSTANCIA / REPARTO DE ASUNTOS EN EL CONSEJO DE ESTADO / COMPETENCIA INTERNA DEL CONSEJO DE ESTADO / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA / COMPETENCIA FUNCIONAL Ello, en atención a la competencia funcional establecida en el artículo 129 del Código Contencioso Administrativo -CCA-, en consonancia con la distribución de procesos al interior del Consejo de Estado, dispuesta en el artículo 13 del Acuerdo 80 de 2019.

En la demanda se solicitó el pago de mil salarios mínimos legales mensuales vigentes (1000 smlmv) a favor de cada uno de los accionantes, por concepto de perjuicios morales, y el equivalente a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes (2 smlmv) por cada mes transcurrido desde la muerte de la señora ( ) y por el tiempo de su vida probable, por concepto de perjuicios materiales.

Como la pretensión mayor (perjuicios morales) solicitada por cada demandante excede los quinientos salarios mínimos legales mensuales vigentes para la fecha de presentación de la demanda -13 de septiembre de 2005-, le correspondía al Tribunal Administrativo de Caldas conocer el proceso en primera instancia, y a esta Corporación en segunda instancia, en atención a lo establecido en el artículo 20 del CPC.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 129 / CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 20 / ACUERDO 80 DE 2019 – ARTÍCULO 13 ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / MUERTE DEL PACIENTE Al tenor de lo previsto por el artículo 136 del CCA, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos.

En el presente asunto, la responsabilidad patrimonial se hace recaer en la falla del servicio médico por la inoportuna y deficiente atención brindada a la señora ( ) en los centros hospitalarios demandadas, que llevaron a su deceso, ocurrido el 23 de noviembre de 2003. LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA / PRESUPUESTOS PROCESALES / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA / HOSPITAL SAN MARCOS DE CHINCHINÁ / HOSPITAL DE CALDAS / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO / LLAMAMIENTO EN GARANTÍA / PROFESIONAL DE LA SALUD / MÉDICO Los demandantes se encuentran legitimados para asumir la parte activa de la litis, por cuanto acreditaron su parentesco con la señora ( ), El Hospital San Marcos de Chinchiná y el Hospital de Caldas se encuentran legitimados en la causa por pasiva, toda vez que en la demanda se atribuyó la producción del daño antijurídico a las presuntas omisiones en las que incurrieron durante la atención del servicio de salud que le brindaron a la señora ( ),La médica ( ) fue vinculada al proceso en calidad de llamada en garantía, por solicitud del Hospital San Marcos de Chinchiná. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / CLÁUSULA GENERAL DE RESPONSABILIDAD / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / TÍTULOS DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA EN EL SERVICIO / DAÑO ESPECIAL / RIESGO EXCEPCIONAL / RESPONSABILIDAD SUBJETIVA / RESPONSABILIDAD OBJETIVA / AUTONOMÍA FUNCIONAL El régimen de responsabilidad del Estado fue consagrado en el artículo 90 de la Constitución Política, (…) Esta Corporación, en su condición de máximo tribunal de la jurisdicción de lo contencioso administrativo, ha desarrollado, por vía jurisprudencial, los títulos de imputación en virtud de los cuales es viable endilgar responsabilidad a la administración. Se han establecido, así, regímenes subjetivos, como el de falla del servicio, y objetivos, en el que se hallan el daño especial y el riesgo excepcional.

En sentencia de unificación de 19 de abril de 2012, la Sala Plena de la Sección Tercera del Consejo de Estado señaló que, al no existir consagración constitucional de ningún régimen particular de responsabilidad, en aplicación del principio iura novit curia, corresponde al juez encontrar el fundamento jurídico de sus fallos; los títulos de imputación hacen parte, así, de la motivación de la sentencia. FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA NOTA DE RELATORÍA: Sobre el estudio de los títulos de imputación se pueden consultar las sentencias proferidas por el Consejo de Estado el 20 de junio de 2017, expediente 18860, M.P. Ramiro Pazos Guerrero; el 27 de noviembre de 2003, expediente 14220, M.P. Ramiro Saavedra Becerra; el 3 de mayo de 2007, expediente 16696, M.P. Enrique Gil Botero, sentencia de 7 de abril de 2011, expediente 20750, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, sentencia de unificación de 19 de abril de 2012;

Expediente 21.515, M.P. Hernán Andrade Rincón. APLICACIÓN DEL PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / TÍTULOS DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA EN EL SERVICIO / DAÑO ESPECIAL / RIESGO EXCEPCIONAL / RESPONSABILIDAD SUBJETIVA / RESPONSABILIDAD OBJETIVA / AUTONOMÍA FUNCIONAL / FALLA PROBADA DEL SERVICIO En relación con el régimen de responsabilidad aplicable por daños derivados de la prestación del servicio médico, esta Corporación ha defendido varias tesis.

La más reciente -que conserva vigencia en la actualidad- enseña que dichos asuntos deben analizarse bajo el régimen subjetivo de responsabilidad de la falla probada del servicio. Dicho razonamiento fue adoptado en sentencia 1º de octubre de 2006, reiterado en sentencia de 1º de junio de 2015, (…) De acuerdo con lo expuesto, la postura que rige actualmente para los casos en los que se controvierte la responsabilidad del Estado por los actos médicos y/o la prestación del servicio de salud se enmarcan en el título de la falla probada del servicio, de acuerdo con el cual es menester acreditar los siguientes elementos: i) la existencia de un daño antijurídico; ii) la falla en el servicio médico, y iii) el nexo de causalidad entre la falla y el daño. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el particular, ver Consejo de Estado, Sección Tercera, expediente 2000-09610-01(15772), M.P. Ruth Stella Correa y Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, expediente 2001-00637-01(29572), M.P. Olga Mélida Valle de la Hoz.

TÍTULOS DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / LIBERTAD PROBATORIA / HISTORIA CLÍNICA / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / PRUEBA DOCUMENTAL Para ese efecto, la víctima o los perjudicados cuentan con libertad probatoria en orden a demostrar los supuestos fácticos de la demanda, incluso mediante la prueba indiciaria, que se erige como un medio importante en esta clase de controversias, dada la dificultad que en algunos casos representa la demostración plena de la atención médica que se brindó. La historia clínica del paciente constituye el “medio probatorio por excelencia para estos casos dado que contiene un recuento pormenorizado de todos los tratamientos a que ha sido sometido un paciente, así como de la evolución que va presentando en su cuadro clínico, además de ser elaborada por los mismos médicos tratantes […]”; en ese sentido, el incumplimiento del deber de conservar y custodiar la historia clínica, así como el desconocimiento de la obligación de consignar en ella información clara, veraz y completa, constituyen indicio de falla en la prestación del servicio médico.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el valor probatorio de la historia clínica y el deber de su conservación, ver Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Sentencia del 13 de junio de 1996, expediente No.11272. M.P. Jesús María Carrillo Ballesteros, sentencia de 14 de septiembre de 2017, expediente 38515. M.P. Marta Nubia Velásquez Rico.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DERECHO A LA SALUD / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD / OBLIGACIÓN DE MEDIO / GARANTÍA DE ACCESO A LA SALUD El derecho fundamental a la salud comprende el acceso al servicio médico de manera oportuna, eficaz y con calidad.

El servicio es oportuno cuando el usuario lo recibe en el momento adecuado para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Se considera eficiente cuando los trámites administrativos que se imponen al paciente son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.

Es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal que los usuarios del servicio no resulten víctimas de circunstancias imprevisibles o de “hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”.

Esta Subsección, por su parte, ha sostenido que cuando el resultado dañoso no obedece a errores en el diagnóstico, en el tratamiento o en los procedimientos efectuados, sino a causas naturales, no es posible imputar responsabilidad al Estado. La administración será exonerada si demuestra que a pesar de poner a disposición del paciente el recurso humano y científico disponible no logró interrumpir el empeoramiento de su estado de salud, por el funcionamiento del organismo o porque para ese momento no se contaba con conocimientos y elementos que posibilitaran la curación o mejoría, o bien porque éstos no estaban al alcance de las instituciones de salud.

NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, ver Corte Constitucional, sentencia T 760 de 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, sentencia T 104 de 16 de febrero de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio, sentencia de 20 de febrero de 2020, expediente 2011-00355-00(48565), Marta Nubia Velásquez Rico. OBJETO DEL RECURSO DE APELACIÓN / COMPETENCIA DEL JUEZ DE SEGUNDA INSTANCIA / PRINCIPIO DE LA NO REFORMATIO IN PEJUS / COMPETENCIA EN LA APELACIÓN / LLAMAMIENTO EN GARANTÍA – No fue objeto de apelación La Sala no se pronunciará en relación con la responsabilidad que pudiera recaer sobre la llamada en garantía, por cuanto ese aspecto no fue discutido en los medios de impugnación. Los recursos de apelación serán resueltos con observancia del principio de la non reformatio in pejus, de conformidad con lo previsto en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil y en la sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, proferida por la Sala Plena de la Sección Tercera de esta Corporación. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 357 NOTA DE RELATORÍA: Ver sentencia de unificación jurisprudencial de 6 de abril de 2018; exp. 2001-03068-01(46005), M.P. Danilo Rojas Betancourth.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DERECHO A LA SALUD / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD / OBLIGACIÓN DE MEDIO / GARANTÍA DE ACCESO A LA SALUD / DAÑO ANTIJURÍDICO / NOCIÓN DEL DAÑO ANTIJURÍDICO / CLÁUSULA GENERAL DE RESPONSABILIDAD / MUERTE DEL PACIENTE / HOSPITAL SAN MARCOS DE CHINCHINÁ / HOSPITAL DE CALDAS / EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado.

El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño -y por consiguiente a la víctima- y su función en la institución de la responsabilidad. El daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. (…) En el caso que se analiza aparece acreditada la muerte de la señora ( ), ocurrida el 23 de noviembre de 2003, a las 11:15 p.m., en el Hospital de Caldas.

El hecho se demostró mediante el certificado de Registro Civil de Defunción de la occisa y la historia clínica expedida por el Hospital de Caldas NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, ver sentencia del 13 de agosto de 2008, exp. 16.516, MP. Enrique Gil Botero. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DERECHO A LA SALUD / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CÁLCULOS RENALES / TRATAMIENTO MÉDICO / ERROR EN EL DIAGNÓSTICO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE Los riesgos asociados a la presencia de cálculos contemplan la aparición de infecciones urinarias y el daño o cicatrización del riñón si se posterga demasiado tiempo el tratamiento.

Una posible complicación es la obstrucción del uréter (uropatía obstructiva unilateral aguda). (…) Analizada la bibliografía consultada a la luz del historial médico, se concluye que el manejo inicial implementado por el Hospital San Marcos de Chinchiná para tratar la patología de urolitiasis fue adecuado, por cuanto se suministraron medicamentos para el dolor, abundante líquido y solución salina.

Se ordenó, además, una radiografía de abdomen. (…) observa la Sala que el tratamiento inicial intentado por el Hospital San Marcos de Chinchiná estaba acorde con el protocolo establecido para el manejo de la urolitiasis. Sin embargo, la respuesta negativa de la paciente al manejo de la patología, aunado a los síntomas evidentes de agravamiento, fue evidente desde el 21 de noviembre de 2003 y, ante esa situación, no se consideró un procedimiento alternativo para eliminar los cálculos, por ejemplo, mediante antibióticos para diluirlos, ni se descartó la necesidad de realizar cirugía. (…) La compleja condición de la paciente fue advertida el mismo día en el que se produjo su reingreso a la institución de salud -21 de noviembre de 2003- y su sintomatología de más de 24 horas de evolución indicaba la necesidad de implementar un tratamiento de urgencia. En ese sentido, la remisión hubiera sido oportuna de haberse efectuado ese mismo día, o a más tardar en las primeras horas de la mañana del siguiente día, cuando se confirmó el cuadro de pielonefritis.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DEL DICTAMEN PERICIAL / APRECIACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CÁLCULOS RENALES / TRATAMIENTO MÉDICO / ERROR EN EL DIAGNÓSTICO / DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / ERROR EN DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE / FALLA EN EL SERVICIO / FALLA MÉDICA / HOSPITAL DE CHINCHINÁ En cuanto a los elementos que el juzgador debe observar al apreciar el dictamen pericial, el artículo 241 del Código de Procedimiento Civil establece que se tendrá en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia de los peritos y las demás piezas probatorias que obren en el proceso.

(…) En el caso concreto, la Sala se apartará de las conclusiones enunciadas por el perito, toda vez que carecen de soporte bibliográfico y aparecen contradictorias con la práctica médica. Una vez cotejada la atención consignada en la historia clínica con la literatura médica referente a las patologías de la paciente, se logró concluir que aunque el tratamiento inicial para el manejo de los cálculos renales consultó los protocolos médicos, éste estaba indicado para el manejo de la patología en su estado inicial, pero no era pertinente para controlar el agravamiento del cuadro que presentaba la paciente, el cual merecía exámenes adicionales e incluso cirugía. El control de la litiasis (cálculos renales) no fue adecuado y la remisión no fue oportuna.

(…) Los aspectos señalados dan cuenta de una falla del servicio de salud por parte del Hospital San Marcos de Chinchiná. FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL – ARTÍCULO 241 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el particular, ver sentencia de la Corte Constitucional, C124 de 2011. M.P. Luis Ernesto Vargas. ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CÁLCULOS RENALES / TRATAMIENTO MÉDICO / HOSPITAL DE CALDAS / FALLA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS / DEMORA EN ATENCIÓN MÉDICA Las actuaciones médicas referidas llevan a determinar que la atención recibida por la señora ( ) en el Hospital de Caldas no fue adecuada ni oportuna, al punto que comprometió su vida.

No entiende la Sala las razones por la cuales se dilató la atención de urgencia que requería la señora ( ), cuando es claro que ingresó a ese centro de salud con el diagnóstico confirmado de urolitiasis, pielonefritis y sepsis, y con sospecha de dengue clásico. En la hoja de ingreso se anotó que el diagnóstico de dengue no contaba con soporte de laboratorio.

No obstante, el cuadro de litiasis y la infección en la vía urinaria sí aparecían confirmados, así como los síntomas que daban indicio del estado de sepsis.(…) En el caso en estudio, desde el ingreso de la señora al Hospital de Caldas se advirtió su mal estado de salud; no obstante, el tratamiento se limitó, nuevamente a suministrar antibióticos, soluciones salinas y demás sustancias, pese a la inefectividad que ese manejo había mostrado en la primera institución de salud.

De otra parte, se ordenaron innecesariamente nuevos exámenes que llevaron a corroborar los diagnósticos de cálculos renales (urolitiasis), infección de las vías urinarias y sepsis, los cuales ya habían sido obtenidos en el Hospital San Marcos de Chinchiná. (…) Es claro para la Sala que el Hospital de Caldas no tenía disponible el servicio de urología para el momento de los hechos y, en esa medida, el procedimiento quirúrgico requerido o bien no podía efectuarse en ese lugar, o resultaba riesgoso por falta de conocimiento en el área.

Tal circunstancia; sin embargo, no relevaba a la institución demandada del deber de procurar la mejoría de la paciente mediante su remisión a un centro de salud que contara con los recursos que demandaba para salvaguardar su vida, o la consecución de un especialista en urología. NOTA DE RELATORÍA: Sobre la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, ver sentencia de 5 de marzo de 2015, exp. 2002-00375- 01(30102), M.P. Danilo Rojas Betancourth.

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CÁLCULOS RENALES / TRATAMIENTO MÉDICO / HOSPITAL DE CALDAS / FALLA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS / DEMORA EN ATENCIÓN MÉDICA / OBLIGACIÓN DE MEDIO / FALLA EN EL SERVICIO Si bien la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que la atribución de responsabilidad a las instituciones de salud debe consultar la disponibilidad de recursos al momento de los hechos, en esos casos debe aparecer acreditado que el servicio médico fue cubierto en forma diligente, esto es, con el empleo de todos los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos al alcance.

En el caso concreto se comprobó que la atención que recibió la señora ( ) en el Hospital de Caldas no fue ni adecuada ni oportuna; por el contrario, la entidad no realizó los esfuerzos necesarios para garantizar el tratamiento que la usuaria requería. Por consiguiente, esa entidad resulta, igualmente, responsable del daño invocado en la demanda.(…) El Hospital San Marcos de Chinchiná, aunque realizó los exámenes necesarios para obtener el diagnóstico de las patologías que presentaba la paciente e intentó en una instancia temprana el tratamiento indicado por la práctica médica, dilató injustificadamente el manejo adecuado del cuadro clínico agravado y la remisión de la señora ( ) a un centro de mayor nivel, lo cual permitió que se generara el estado de sepsis.

INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS / PERJUICIO MORAL / PERJUICIOS MORALES / MUERTE DEL PACIENTE / DAÑO MORAL PRESUNCIÓN DEL DAÑO MORAL / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / APLICACIÓN DE SENTENCIA DE UNIFICACIÓN Se confirmará la condena impuesta por el tribunal a-quo, a título de perjuicios morales, toda vez que se encuentra acorde con los lineamientos que estableció esta Corporación, en sentencia de unificación de 28 de agosto de 2011, para la reparación de dicho perjuicio en caso de muerte.

En el caso concreto, la relación marital y el parentesco de los demandantes con la occisa se acreditaron en la forma señalada en el acápite tercero de la parte considerativa de esta sentencia, denominado “legitimación en la causa”. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el reconocimiento de perjuicios morales en caso de muerte del paciente, ver Consejo de Estado, Sección Tercera, exp. 1999- 00326-01(31172), M.P. Olga Mélida Valle de La Hoz.

INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS / PERJUICIO MATERIAL / PERJUICIOS MATERIALES / MUERTE DEL PACIENTE / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / LUCRO CESANTE / RECONOCIMIENTO DEL LUCRO CESANTE / RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES SOCIALES / ACTIVIDAD ECONÓMICA – Personal de servicio doméstico y recolectora de café La Sala reformará la liquidación realizada por el tribunal a-quo, en razón a que para el cálculo del lucro cesante se tuvo en cuenta un 25% del ingreso mensual estimado, por concepto de prestaciones sociales, pese a que en el proceso se acreditó que la señora ( ) no tenía un vínculo laboral al momento de los hechos, sino que trabajaba, de forma independiente, en hogares de familia y recogiendo café. CONDENA EN COSTAS / IMPROCEDENCIA DE CONDENA EN COSTAS / CRITERIO SUBJETIVO / INEXISTENCIA DE TEMERIDAD / INEXISTENCIA DE MALA FE De conformidad con lo establecido en el artículo 55 de la ley 446 de 1998 hay lugar a condenar en costas a la parte vencida, sólo en la medida en que su conducta sea temeraria porque no le asiste al demandar u oponerse “un fundamento razonable, o hay de su parte una injustificada falta de colaboración en el aporte o práctica de pruebas, o acude a la interposición de recursos con un interés meramente dilatorio”.

En el caso concreto, la Sala no advierte un comportamiento temerario de ninguna de las partes en sus actuaciones procesales, por lo que se abstendrá de condenar en costas. FUENTE FORMAL: LEY 446 DE 1998 – ARTÍCULO 55 NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, ver Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 1999, expediente 10.775, M.P. Ricardo Hoyos Duque.

NOTA DE RELATORÍA: Con aclaración de voto de la honorable Consejera Marta Nubia Velásquez Rico. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., tres (3) de julio de dos mil veinte (2020). Radicación número: 17001-23-31-000-2005-02339-02(47155) Actor: GUILLERMO ANTONIO CASTAÑEDA RIVERA Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL SAN MARCOS DE CHINCHINÁ Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – Régimen subjetivo / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / ELEMENTOS- Existencia de un daño antijurídico ocasionado por la falla en la prestación del servicio de salud / RÉGIMEN PROBATORIO – Libertad probatoria para acreditar la falla del servicio.

La historia clínica es el medio probatorio por excelencia. La prueba indiciaria constituyente un medio de especial importancia para demostrar la atención médica brindada al paciente / DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD – Comprende el acceso al servicio médico, de manera oportuna, eficaz y de calidad. La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por las entidades demandadas contra la sentencia de 21 de febrero de 2013, proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas-Sala Uno de Decisión, mediante la cual se accedió, parcialmente, a las súplicas de la demanda.

I. SÍNTESIS DEL CASO Se acusó a las entidades demandadas de haber prestado un servicio médico deficiente e inoportuno a la señora Nohelia Martínez, los días 20 a 23 de noviembre de 2003, y que fue esa falla del servicio la que causó su fallecimiento. II.

ANTECEDENTES 1. La demanda El 13 de septiembre de 2005 (fls. 56-73 c. n.° 1), los señores Guillermo Castañeda Rivera, en su nombre y en representación de sus hijos menores Johana Castañeda Martínez y José David Castañeda Martínez; Alicia Martínez González; Oscar Martínez; Uriel Martínez; Consuelo Martínez; José Omar Martínez y Nubia Martínez, por intermedio de apoderado judicial (fl. 1 c. n.° 1), interpusieron acción de reparación directa en contra del Hospital San Marcos de Chinchiná E.S.E. y el Hospital de Caldas E.S.E., con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por los perjuicios que les causó la muerte de la señora Nohelia Martínez, ocurrida el 23 de noviembre de 2003.

Para el efecto, se elevaron las siguientes pretensiones: 1. Que la Empresa Social del Estado Hospital San Marcos E.S.E. de Chinchiná (Caldas) y la Empresa Social del Estado Hospital de Caldas E.S.E. son solidaria y administrativamente responsables de los perjuicios materiales y morales causados a los actores dentro del marco de las circunstancias narradas en los hechos de esta demanda. 2.

Que como consecuencia de la anterior declaración se condene solidariamente a la Empresa Social del Estado Hospital San Marcos E.S.E. de Chinchiná (Caldas) y a la Empresa Social del Estado Hospital de Caldas E.S.E., a pagar en favor de los actores las siguientes indemnizaciones: Perjuicios morales (…) Dada la intensidad del daño y atendiendo los montos señalados por el Código Penal, cada uno de los actores reclama por este concepto la cantidad de mil (1000 smlmv) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha en que se profiera el fallo definitivo.

Perjuicios materiales. Lucro cesante Que se pague al cónyuge e hijos una suma equivalente a dos (2 smlmv) salarios mínimos legales mensuales por concepto de la supresión de la ayuda económica y doméstica de que han sido privados desde la fecha de la ocurrencia del fallecimiento y hasta la fecha de edad probable de vida de la occisa según certifique la Superintendencia Bancaria.

Que todas las sumas sean actualizadas a su valor real al momento del pago, teniendo en cuenta la pérdida del poder adquisitivo de la moneda nacional y a efectos de que la indemnización sea integral (art. C.C.A.). 3. Intereses. Que conforme a lo previsto en los artículos 177 y 178 del C.C.A. se paguen intereses moratorios a partir de la ejecutoria del fallo.

(…) 4. Que se condene en costas a las demandadas y a favor de los actores, siempre y cuando exista oposición a la demanda. Como fundamentos fácticos se narró, en síntesis, lo siguiente: El 20 de noviembre de 2003, la señora Nohelia Martínez presentó un fuerte dolor abdominal, por lo que se trasladó desde la vereda en la que residía hacia el Hospital San Marcos de Chinchiná. El ingreso en la unidad de urgencias fue a las 7:30 pm, allí le aplicaron una inyección y le ordenaron regresar a su casa.

Al día siguiente, a las 8:30 am, la paciente ingresó nuevamente por el servicio de urgencias del Hospital San Marcos E.S.E. de Chinchiná debido a la gravedad de sus síntomas. A las 11:30 am de ese mismo día, el médico a cargo diagnosticó “pielonefritis” e inició manejo con antibióticos. En horas de la tarde, se ordenó un electrocardiograma y exámenes de laboratorio.

A las 8:30 pm fue remitida de urgencia al Hospital Universitario de Manizales con el diagnóstico de “infección urinaria y shock de dengue clásico”, lugar al que ingresó a las 9:30 pm. La señora Nohelia Martínez falleció el 23 de noviembre de 2003. Afirman los demandantes que en el Hospital San Marcos de Chinchiná no se le brindó a la paciente atención especializada por medicina interna ni cirugía, y en el Hospital de Caldas no se contaba con médico urólogo de planta, pese al nivel de esas instituciones de salud -segundo y tercero, respectivamente- y a los ingresos que percibían de la Nación para prestar el servicio de salud.

Lo anterior es indicativo de “una falla probada en la prestación del servicio hospitalario porque ninguna de las entidades públicas demandadas actuó dentro de los parámetros normales que la ciencia médica recomienda”. 2. Trámite en primera instancia Mediante auto de 19 de octubre de 2005, el Tribunal Administrativo de Caldas admitió la demanda (fls. 74-75 c. n.° 1).

Las notificaciones se efectuaron en debida forma (fls. 81-82 c. n.° 1). Mediante auto de 7 de septiembre de 2006, se admitió el llamamiento en garantía solicitado por el Hospital San Marcos de Chinchiná en contra de los médicos Cesar Augusto Mendieta Silva, Carolina Parra Meza y Paula Yolima Chica -quienes atendieron a la señora Nohelia Martínez en esa institución de salud- y se dispuso suspender el proceso durante la citación a los llamados y por el plazo concedido para intervenir en el asunto (fls. 162-163 c. n.° 1).

En proveído de 29 de marzo de 2007 se ordenó emplazar al doctor Cesar Augusto Mendieta Silva y se tuvo por notificada, por conducta concluyente, a la doctora Paula Yolima Chica, decisión que fue confirmada en sede de reposición, mediante auto de 28 de mayo de 2007 (fls. 278-280 y 285-289 c. n.° 1). No obstante, no se acreditó la publicación del edicto emplazatorio, por lo que el 10 de marzo de 2008 se reanudó el proceso (fls. 293-294 c. n.° 1).

En providencia de 15 de mayo de 2008, se concedió el recurso de apelación interpuesto por la doctora Carolina Parra Meza en contra del auto de 7 de septiembre de 2006; mediante auto de 21 de agosto de 2008 esta Corporación admitió el medio de impugnación (fl. 297 y 302 c. n.° 1), y, en proveído de 27 de mayo de 2009, la Sección Tercera de este cuerpo colegiado revocó el auto de 7 de septiembre de 2006, “en cuanto admitió el llamamiento en garantía de la Dra. Carolina Parra Meza” (fls. 306-308 c. n.° 1).

En auto de 24 de septiembre de 2009 se decretaron las pruebas solicitadas por las partes (fls. 322-330 c. n.° 1). Mediante providencia de 1º de octubre de 2012, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión (fl. 415 c. n.° 1A). Posteriormente, en auto de 4 de febrero de 2013, se ordenó correr traslado del dictamen pericial practicado en el proceso, por cuanto se había omitido dicho trámite (fl. 436 c. n.° 1A). 2.1.

Contestación de la demanda 2.1.1. El Hospital San Marcos de Chinchiná E.S.E. se opuso a las pretensiones de la demanda (fls. 86-94 c. n.° 1). Manifestó que en el registro de ese centro de salud no obra constancia sobre la consulta realizada por la señora Nohelia Martínez el 20 de noviembre de 2003; en la historia clínica de la paciente se registró su ingreso, el 21 de noviembre de 2003, a las 8:30 am, con cuadro clínico de una hora de evolución. Allí se le practicaron los exámenes de rigor, entre estos, un “general de orina” y una radiografía simple de abdomen, a partir de lo cual se emitió el diagnóstico de “urolitiasis” y se inició “el tratamiento adecuado y pertinente según los protocolos de manejo de dicha patología”, con antibióticos para el control de la infección. Pese a lo anterior, la paciente no presentó mejoría, por lo que se realizó examen complementario de sangre el cual evidenció la disminución de leucocitos y plaquetas.

Se imprimió un nuevo diagnóstico de síndrome shock dengue clásico, en conjunto con urolitiasis. La señora Nohelia Martínez “nunca hizo cuadro de hidronefrosis” y tampoco existen elementos y exámenes complementarios que confirmen ese diagnóstico. El síntoma de presión arterial baja no necesariamente es secundaria a una patología, sino que puede ser ocasionada por algunos medicamentos como “dipirona”, el cual le fue suministrado a la paciente como analgésico.

De otra parte, el protocolo de atención médica indica que antes de suministrar antibióticos es necesario confirmar el diagnóstico con pruebas de laboratorio, las cuales toman tiempo de procesamiento y reporte; una vez se inicia el tratamiento con antibióticos transcurre un tiempo de entre 48 a 72 horas para evidenciar la respuesta, con lo cual se determina si se continua o se cambia el tratamiento.

En el caso concreto, “el manejo inicial y durante la hospitalización respecto a las ayudas diagnósticas fueron adecuados, oportunos y pertinentes (…) siempre se actuó con base en los protocolos de manejo universal de patologías para este tipo de situaciones”. La prueba de creatinina no era pertinente debido a la sintomatología de la paciente.

El 22 de noviembre de 2003, a las 8:30 pm, se ordenó la remisión de la paciente a un centro de mayor nivel, por falta de las condiciones tecnológicas y de recurso humano especializado en el Hospital San Marcos de Chinchiná. “Los hospitales de II nivel de atención en salud están en la obligación de garantizar la prestación de los servicios en algunas especialidades médicas básicas, pero no están obligados, como parece entender el demandante, a disponer permanentemente de toda clase de especialidades médicas”.

La valoración por las especialidades de medicina interna y cirugía, en efecto, no se llevaron a cabo porque no fueron sugeridas por el médico tratante; adicionalmente, la atención en el servicio de urgencias no se determina por niveles, sino que obedece al diagnóstico y manejo de la patología. Por consiguiente, no se presentó una falla del servicio en la atención brindada a la señora Nohelia Martínez, comoquiera que “la institución actuó de manera diligente y puso al servicio de ella todos los recursos humanos, técnicos y de infraestructura física que se requería”.

Se propuso la excepción denominada “inexistencia de nexo causal entre el hecho y el daño”, para lo cual se indicó que ese centro de salud prestó atención a la señora Nohelia Martínez en consideración a los síntomas que presentaba; se aclaró que la institución para el momento de los hechos estaba clasificada como de primer nivel, además, no percibe recursos directamente de la Nación. Finalmente, se solicitó llamar en garantía a los tres médicos que estuvieron a cargo de la atención de la occisa. 2.1.2.

El Hospital de Caldas E.S.E., en su escrito de contestación de la demanda, también se opuso a las pretensiones de la demanda (fls. 144-159 c. n.° 1). Indicó que esa institución no recibe directamente de la Nación recursos para atender la población que no se encuentre cubierta por el Sistema de Seguridad Social en Salud; además, que para el año 2003 no contaba con especialista en urología, porque no le resultaba rentable luego de la reestructuración que sufrió en el mes de junio ese año, y porque dicha especialidad se encontraba cubierta por el Hospital Santa Sofía, lo cual se había decidido con el visto bueno del Ministerio de la Protección Social y de la Dirección Territorial de Salud de Caldas.

Por lo anterior, el personal médico que atendió a la señora Nohelia Martínez solicitó el apoyo del Hospital Santa Sofia, en la especialidad de urología; no obstante, no fue posible ubicar al especialista el 23 de noviembre de 2003. Entre tanto, se brindó la atención médica disponible e incluso se intervino quirúrgicamente a la paciente cuando se diagnosticó el cuadro de “hidrouretronefrosis (shock séptico)”; sin embargo, debido al alto grado de contaminación fue imposible “médica y científicamente” salvarle la vida.

Agregó que para tratar la afección de la paciente no era indispensable, aunque sí ideal, la intervención de un especialista en urología; pero, debido al grave estado en el que ingresó a ese hospital, era probable que el desenlace hubiera sido el mismo. Mencionó que la señora Nohelia Martínez acudió a ese centro médico en un estado agudo de sepsis; luego de practicarse una ecografía abdominal se dictaminó “pielonefritis izquierda por urolitiasis y sepsis generalizada secundaria” y se iniciaron las medidas de reanimación y recuperación de los sistemas afectados para proceder a la intervención quirúrgica.

El estado de la paciente le fue comunicado a sus familiares para que consintieran la realización de la cirugía. Por todo lo expuesto, consideró que no se encontraba estructurada la falla del servicio invocada en la demanda. Finalmente, propuso las excepciones que denominó “inexistencia de responsabilidad administrativa del Hospital de Caldas ESE” y “ausencia de culpa”. 2.1.3.

La médico Paula Yolima Chica, en calidad de llamada en garantía, presentó escrito de defensa, de forma extemporánea[1] (fls. 256-275 c. n.° 1). 2.2. Alegatos de conclusión de primera instancia 2.2.1. La parte actora, en la oportunidad concedida, alegó de conclusión (fls. 416-428 c. n.° 1A). Adujo que la señora Nohelia Martínez no fue atendida oportunamente en el Hospital San Marcos de Chinchiná, al punto que entró en shock séptico.

En esa institución de salud no se contaba con médico urólogo; dicha especialidad tampoco se tenía en el Hospital de Caldas (antes Hospital Universitario de Caldas), pese al nivel de complejidad con el que estaba catalogado -tercer nivel-. Agregó que la ausencia de un médico especialista idóneo para tratar la patología de la paciente, conllevó a su deceso.

La falla del servicio médico se derivó de la ineficiente y descuidada actuación de los galenos y de la inobservancia de la lex artis, lo cual disminuyó la probabilidad de supervivencia de la occisa y constituyó la causa eficiente del daño. 2.2.2. La doctora Paula Yolima Chica, en su condición de llamada en garantía, manifestó que la atención médica que le brindó a la señora Nohelia Martínez, en una sola oportunidad, el 22 de noviembre de 2003, fue adecuada de acuerdo con los síntomas que presentaba y se ajustó a los protocolos que la ciencia médica señalaba.

Sostuvo que no existe prueba que sugiera que actuó con culpa grave o dolo (fls. 429-434 c. n.° 1A). 2.2.3. El Ministerio Público y la parte demandada guardaron silencio en esta oportunidad procesal. 3. Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Caldas, en sentencia de 21 de febrero de 2013, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, como se transcribe a continuación: Primero: Declarar no probada la excepción de “inexistencia del nexo causal entre el hecho y el daño” propuesta por el Hospital San Marcos de Chinchiná ESE; así como las excepciones de “inexistencia de responsabilidad administrativa del Hospital de Caldas ESE” y “ausencia de culpa” propuestas por el Hospital de Caldas ESE.

Segundo: Declarar administrativa y solidariamente responsable a la ESE Hospital San Marcos de Chinchiná y a la ESE Hospital de Caldas de la muerte de la señora Nohelia Martínez, ocurrida el 23 de noviembre de 2003 en la ciudad de Manizales, Caldas. Tercero: Como consecuencia de la anterior declaración, condénase de forma solidaria a la ESE Hospital de Caldas y a la ESE Hospital San Marcos de Chinchiná, a pagar por concepto de perjuicios morales cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, a favor de cada uno de los siguientes demandantes: Guillermo Antonio Castañeda Rivera (compañero permanente), Johana Castañeda Martínez (hija), José David Castañeda Martínez (hijo) y María Alicia Martínez González (madre), y cincuenta salarios mínimos legales mensuales vigentes, a favor de cada una de las siguientes personas Oscar Martínez, José Uriel Martínez, Consuelo Martínez de Correa, José Omar Martínez y Nubia Martínez (hermanos).

Cuarto: La ESE Hospital de Caldas y la ESE Hospital San Marcos de Chinchiná pagarán, de forma solidaria, por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, las siguientes cantidades: a favor del señor Guillermo Antonio Castañeda, la suma de sesenta y cinco millones ochocientos cincuenta y siete mil cuatrocientos seis pesos ($65’857.406); a favor de Johana Castañeda Martínez la suma de veinte millones quinientos cincuenta y nueve mil ochocientos sesenta y seis pesos ($20’559.866); y a favor de José David Castañeda Martínez la suma de treinta y un millones doscientos sesenta y siete mil ochocientos noventa y cuatro pesos ($31’267.894).

Quinto: la ESE Hospital de Caldas y la ESE Hospital San Marcos de Chinchiná darán cumplimiento a lo dispuesto en este fallo, en los términos indicados en los artículos 176 y 177 del C.C.A. Sexto: No aceptar la tacha de falsedad propuesta por el apoderado de la llamada en garantía en relación con el testimonio de la señora María del Pilar Álvarez, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. Séptimo: Niéganse las pretensiones en relación con la llamada en garantía. Octavo: Sin costas en esta instancia, por lo expuesto en la parte considerativa.

(…) En relación con la objeción por error grave presentada por el Hospital de Caldas respecto del dictamen pericial que tenía por objeto la transcripción de la historia clínica proveniente de ese mismo centro de salud, se explicó que la finalidad de la pericia se había cumplido; además, las inconformidades expuestas por el censor guardaban relación con un dictamen diferente, por lo que había lugar a negar la objeción. En cuanto a la tacha de falsedad presentada por la llamada en garantía sobre el testimonio de una de las auxiliares de enfermería que compareció al proceso, se precisó que el parentesco entre el hijo de la testigo y uno de los accionantes no descalificaba su versión de los hechos, pues ésta estaba acorde con el restante material probatorio.

Se indicó que, de acuerdo con la historia clínica aportada por el Hospital San Marcos de Chinchiná, la paciente permaneció en observación 27 horas hasta que fue valorada por un médico, quien le suministró antibióticos. A pesar del evidente deterioro en la salud que mostró la señora Nohelia Martínez, especialmente por presentar tensión arterial muy baja, continuó en observación y solo recibió atención por parte del servicio social obligatorio, es decir, por estudiantes que terminaron el programa de medicina, pero aún no cumplían requisitos para ejercer la profesión. No se demostró que los galenos a cargo hubieran contado con el acompañamiento o la asesoría de profesional especializado; así mismo, de acuerdo con el certificado expedido por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, la institución implicada para el momento de los hechos tenía habilitado el servicio de urología, medicina interna y cirugía; sin embargo, ninguna de esas especialidades valoró a la señora Nohelia Martínez; por el contrario, el Hospital San Marcos de Chinchiná certificó que para el mes de noviembre de 2003 no contaba con ningún especialista de planta.

La remisión de la paciente al Hospital de Caldas se produjo 6 horas después de que fuera diagnosticado el cuadro de shock séptico y 36 horas después de su ingreso por el servicio de urgencias, a pesar del deber que le asistía al Hospital San Marcos de Chinchiná de “garantizar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida”, por disposición del Decreto 2759 de 1991.

Ello, máxime cuando en ese centro de salud sólo se contaba con servicio de Rayos X en horario diurno, lo que dificultaba la realización de ecografías o tomografías para un diagnóstico certero. Las inconsistencias aludidas, en consideración del tribunal a-quo, resultaban suficientes para estructurar la responsabilidad patrimonial del Hospital San Marcos de Chinchiná por la muerte de la señora Nohelia Martínez, concretamente, por la no atención y/o remisión oportuna a una entidad de mayor complejidad.

En lo que concierne al Hospital de Caldas, se acreditó que dicho centro de salud tampoco contaba con especialista en urología ni se aportó copia del contrato supuestamente suscrito con el Hospital Santa Sofía de Manizales para garantizar el servicio. Pese a que los médicos de turno manifestaron la necesidad de contar con la valoración de un urólogo, ello no fue posible por falta de disponibilidad de la especialidad en esa institución y en el Hospital Santa Sofia, al punto que los familiares de la occisa debieron buscar por su cuenta un galeno. Cuando finalmente encontraron un médico idóneo, se les exigió el pago de $4’000.000 por la consulta, suma que no estaban en la capacidad de sufragar.

Para el tribunal de primera instancia, el deber de conseguir un médico especialista en urología recaía sobre el Hospital de Caldas, no sobre los familiares de la usuaria, pues al tener habilitada la prestación de ese servicio era su obligación asegurar la disponibilidad mediante médicos de planta o subcontratando con otras entidades o profesionales.

La necesidad de un especialista en ese campo era latente, como se corrobora con las múltiples anotaciones en la historia clínica, entre ellas, la efectuada a las 4:15 pm del 23 de noviembre de 2003, en la que se insistió en la valoración por urología “ya que cirugía manifiesta que no es su campo”. Finalmente, la señora Nohelia Martínez fue intervenida quirúrgicamente sin la presencia de un urólogo; sobre lo consignado en la nota operatoria, llamó la atención del fallador el procedimiento efectuado en el riñón derecho, pese a que los exámenes practicados mostraban compromiso en el lado izquierdo.

Con base en lo anterior, se concluyó que “las omisiones y errores en la atención y/o tratamiento de la paciente Nohelia Martínez por parte del Hospital de Caldas ESE conllevan una clara vulneración del derecho a la salud (art. 49 CP) y del derecho a la vida (art. 11 CP). Igualmente, dicha atención va en contravía de las características de calidad que debe garantizarse a los pacientes”, conforme lo establece el Decreto 2174 de 1996.

Se determinó que el Hospital de Caldas era responsable, a título de falla probada del servicio, por no contar con los especialistas habilitados y acreditados ante la Dirección Territorial de Salud de Caldas y por cuanto la atención que le brindó a la señora Nohelia Martínez no fue la adecuada en consideración a su patología. Frente a la llamada en garantía, doctora Paula Yolima Chica, se mencionó que en el proceso no se acreditó su participación en la atención médica que recibió la señora Nohelia Martínez ni de su vínculo legal o contractual con el Hospital San Marcos de Chinchiná “que obligara a la profesional de la medicina a correr con las contingencias de la sentencia”.

A título de reparación, se condenó a las entidades demandadas a pagar a los demandantes, los perjuicios materiales y morales que sufrieron a raíz de la muerte de la señora Nohelia Martínez (fls. 439-462 c. ppal.). 4. Los recursos de apelación Inconforme con lo resuelto, las entidades demandadas interpusieron, de forma oportuna, recurso de apelación. 4.1.

El Hospital San Marcos de Chinchiná E.S.E. alegó que no se tuvo en cuenta el dictamen elaborado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el que se concluyó que la atención brindada a la señora Nohelia Martínez “fue adecuada y ceñida a los postulados de la especialidad”; así mismo, la remisión al Hospital de Caldas fue oportuna, el diagnóstico fue acertado y el tratamiento médico-quirúrgico que se practicó también estuvo acorde con los “protocolos médicos”.

Consideró que la prueba pericial en comento “constituye el pilar fundamental para adoptar una decisión judicial” por provenir de una entidad pública y haber sido elaborada por un médico forense “cuyo valor profesional debe encontrarse muy por encima de las apreciaciones o conceptos vertidos por las auxiliares de enfermería que concurrieron al proceso”.

Indicó que no es cierta la afirmación hecha en el fallo impugnado sobre “el abandono intrahospitalario” a que fue sometida la occisa, por cuanto en el ejercicio normal de la medicina es necesario esperar un tiempo prudente para analizar la evolución del paciente y según el resultado, se adoptan medidas entre ellas la remisión a un centro de mayor complejidad.

En cuanto al deber de remitir a los pacientes a las instituciones aptas para su atención, manifestó que en el momento de los hechos regía el Decreto 2759 de 1991, el cual establecía que los usuarios quedaban bajo la responsabilidad de la entidad remitente hasta que se produjera su ingreso en el establecimiento de destino. Al respecto, mencionó que la señora Nohelia Martínez fue remitida inmediatamente se ordenó el traslado, por lo que no podía endilgársele ninguna responsabilidad por ese hecho.

Adujo que el certificado expedido por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, sobre los servicios que tenían habilitados cada uno de los hospitales demandados al momento de los hechos, no tenía firma; por ende, no podía ser valorado como prueba por no reunir los requerimientos de artículo 251 y siguientes del CPC. Finalmente, hizo alusión a un “dictamen pericial” rendido por médico urólogo y aportado por la llamada en garantía, doctora Carolina Parra, en el que se indicó que el tratamiento recomendado para el cuadro clínico que presentaba la señora Nohelia Martínez incluía terapia analgésica, antibiótica y, en caso de un desmejoramiento en el estado de salud, remisión a un centro de tercer nivel para solicitar tomografía axial computarizada y manejo en UCI, supuestos que se observaron en el caso concreto (fls. 468-471 c. ppal.). 4.2.

El Hospital de Caldas E.S.E. solicitó revocar parcialmente la sentencia de primera instancia para absolver a ese centro hospitalario y, en su defecto, disminuir su grado de responsabilidad en los hechos materia de análisis, toda vez que el Hospital San Marcos de Chinchiná atendió a la paciente durante un período de tiempo mayor. Refirió que no se tuvo en cuenta la prueba pericial elaborada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en la cual se anotaron las causas probables de muerte de la señora Nohelia Martínez -shock séptico secundario a infección de vías urinarias, síndrome de dificultad respiratoria de adulto y coagulopatía vascular diseminada-.

En su criterio, los múltiples padecimientos que coexistieron al tiempo del deceso aumentaron los factores de riesgo “hasta tal punto que la muerte fue simplemente inevitable”. En esa prueba pericial se dejó constancia de la correcta atención que recibió la paciente. Manifestó que la occisa ingresó a ese centro hospitalario en un “avanzado estado de enfermedad multisistémica” y, a pesar de los esfuerzos del personal médico asistencial, no fue posible preservar su vida.

Por esa razón, consideró que no se le podía atribuir responsabilidad por “unos hechos respecto de los cuales no tuvo control”. Añadió que la paciente no perdió la oportunidad de recuperación porque su cuadro clínico estaba tan comprometido que no pudo sobrevivir, aunque se observaron los protocolos médicos. A pesar de haberse producido un daño, sostuvo que el caso debía analizarse a la luz de la teoría de la falla relativa del servicio, en la cual se observa el principio que expresa que nadie está obligado a lo imposible.

Así, aunque en el Hospital de Caldas se actuó con la mayor diligencia, cuidado y utilizando todos los recursos disponibles, se ocasionó un daño que era inevitable, sin evidencia de una situación irregular, lo que le eximía de responsabilidad. Bajo la teoría de la falla relativa del servicio se observan los conceptos de Estado ideal y Estado real; si bien la administración estaba obligada a proteger la vida, bienes y honra de los ciudadanos, ese deber estaba sujeto a las condiciones materiales que se ofrecían en ese momento.

Mencionó que para la época de los hechos no se contaba con médico urólogo en el Hospital de Caldas y no fue posible localizar un profesional con esa especialidad; en ese sentido, le era imposible brindar la atención en los términos señalados por el Tribunal a-quo; además, para la intervención quirúrgica que requería la paciente no se requería obligatoriamente la participación de un urólogo; inclusive, si se hubiera contado con la valoración por la especialidad de urología, el desenlace hubiera sido el mismo por lo que tampoco era dable hablar de una pérdida de oportunidad (fls. 472-485 c. ppal.). 5.

El trámite en segunda instancia El 6 de mayo de 2013 se celebró diligencia de conciliación, en atención a lo dispuesto en el artículo 70 de la Ley 1395 de 2010, la cual se declaró fallida por falta de ánimo conciliatorio. Por consiguiente, se concedieron los recursos de apelación presentados por las entidades demandadas (fls. 496-499 c. ppal.).

Mediante proveído de 14 de junio de 2013, esta Corporación admitió los recursos de apelación y, por auto de 19 de julio de la misma anualidad, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (fls. 504 y 506 c. ppal.). En esa oportunidad procesal se pronunciaron la llamada en garantía y el Ministerio Público.

El apoderado de la llamada en garantía se mostró conforme con el fallo de primera instancia y solicitó confirmarlo en relación con las imputaciones que recaen sobre su defendida (fls. 508-511 c. ppal.). El representante del Ministerio Público presentó concepto en el que pidió confirmar la sentencia impugnada. Señaló que no era posible conocer si la paciente hubiera sobrevivido de haber recibido un tratamiento oportuno pues nunca se emitió un diagnóstico definitivo de la enfermedad que padecía; sin embargo, existía certeza sobre el retardo en la atención médica, lo cual era suficiente para atribuir responsabilidad por falla del servicio a las demandadas.

Resaltó que en ninguno de los centros de salud se valoró a la paciente en la especialidad de urología. Por lo anterior, solicitó confirmar la condena impuesta por concepto de perjuicios morales y materiales, toda vez que, en su criterio, la indemnización se encontraba ajustada a derecho (fls. 512-518 c. ppal.). III. CONSIDERACIONES 1. Competencia La Sala es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia, proferida el 21 de febrero de 2013 por el Tribunal Administrativo de Caldas.

Ello, en atención a la competencia funcional establecida en el artículo 129[2] del Código Contencioso Administrativo -CCA[3]-, en consonancia con la distribución de procesos al interior del Consejo de Estado, dispuesta en el artículo 13[4] del Acuerdo 80 de 2019. En la demanda se solicitó el pago de mil salarios mínimos legales mensuales vigentes (1000 smlmv) a favor de cada uno de los accionantes, por concepto de perjuicios morales, y el equivalente a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes (2 smlmv) por cada mes transcurrido desde la muerte de la señora Nohelia Martínez y por el tiempo de su vida probable, por concepto de perjuicios materiales.

Como la pretensión mayor (perjuicios morales) solicitada por cada demandante excede los quinientos salarios mínimos legales mensuales vigentes para la fecha de presentación de la demanda -13 de septiembre de 2005-, le correspondía al Tribunal Administrativo de Caldas conocer el proceso en primera instancia, y a esta Corporación en segunda instancia, en atención a lo establecido en el artículo 20 del CPC[5]. 2.

Ejercicio oportuno de la acción Al tenor de lo previsto por el artículo 136 del CCA, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos.

En el presente asunto, la responsabilidad patrimonial se hace recaer en la falla del servicio médico por la inoportuna y deficiente atención brindada a la señora Nohelia Martínez en los centros hospitalarios demandadas, que llevaron a su deceso, ocurrido el 23 de noviembre de 2003. De acuerdo con lo anterior, el daño se concretó con la muerte de la señora Nohelia Martínez, de ahí que el término de caducidad hubiera comenzado a correr al día siguiente, el 24 de noviembre de 2003, el cual vencía dos años después, esto es, el 24 de noviembre de 2005.

Como la demanda se presentó el 13 de septiembre de 2005 (fl. 73 c. n.° 1), se concluye que no operó el fenómeno de la caducidad. 3. Legitimación en la causa Los demandantes se encuentran legitimados para asumir la parte activa de la litis, por cuanto acreditaron su parentesco con la señora Nohelia Martínez, conforme se indica en la tabla a continuación: |Demandante |Relación con la |Prueba del parentesco | | |victima | | |Guillermo Castañeda |Compañero |Testimonios fls. 96-103 | |Rivera |permanente |c. n.° 2. | |Johana Castañeda |Hija |Fl. 7 c. n° 1 Registro | |Martínez | |Civil de Nacimiento | |José David Castañeda |Hijo |Fl. 8 c. n° 1 Registro | |Martínez | |Civil de Nacimiento | |Alicia Martínez González|Madre |Fl. 6 c. n° 1 Registro | | | |Civil de Nacimiento de | | | |la víctima | |Oscar Martínez |Hermano |Fls. 6 y 9 c. ppal. | | | |Registros Civiles de | | | |Nacimiento | |José Uriel Martínez |Hermano |Fls. 6 y 10 c. n° 1 | | | |Registros Civiles de | | | |Nacimiento | |Consuelo Martínez |Hermana |Fls. 6 y 11 c. n° 1 | | | |Registros Civiles de | | | |Nacimiento | |José Omar Martínez |Hermano |Fls. 6 y 12 c. n° 1 | | | |Registros Civiles de | | | |Nacimiento | |Nubia Martínez |Hermana |Fls. 6 y 13 c. n° 1 | | | |Registros Civiles de | | | |Nacimiento | El Hospital San Marcos de Chinchiná y el Hospital de Caldas se encuentran legitimados en la causa por pasiva, toda vez que en la demanda se atribuyó la producción del daño antijurídico a las presuntas omisiones en las que incurrieron durante la atención del servicio de salud que le brindaron a la señora Nohelia Martínez, entre los días 20 a 23 de noviembre de 2003.

La prestación del servicio médico se acreditó mediante las historias clínicas expedidas por las Empresas Sociales del Estado implicadas (fls. 105-121 c. n.° 2 y 1-40 c. n.° 4) La médica Paula Yolima Chica fue vinculada al proceso en calidad de llamada en garantía, por solicitud del Hospital San Marcos de Chinchiná. Su notificación se efectuó en debida forma (art. 166 c. n.° 1).

En el trámite de primera instancia acudió al proceso para presentar su defensa frente a las imputaciones elevadas, por la atención que le brindó a la señora Nohelia Martínez en el mes de noviembre de 2003, en el Hospital San Marcos de Chinchiná. Lo anterior acredita la legitimación que le asiste para intervenir en el presente asunto. 4. Falla del servicio médico.

Marco jurídico y jurisprudencial El régimen de responsabilidad del Estado fue consagrado en el artículo 90 de la Constitución Política, bajo el siguiente tenor: Artículo 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste.

Esta Corporación, en su condición de máximo tribunal de la jurisdicción de lo contencioso administrativo, ha desarrollado, por vía jurisprudencial, los títulos de imputación en virtud de los cuales es viable endilgar responsabilidad a la administración[6]. Se han establecido, así, regímenes subjetivos, como el de falla del servicio[7], y objetivos, en el que se hallan el daño especial y el riesgo excepcional.

En sentencia de unificación de 19 de abril de 2012[8], la Sala Plena de la Sección Tercera del Consejo de Estado señaló que, al no existir consagración constitucional de ningún régimen particular de responsabilidad, en aplicación del principio iura novit curia, corresponde al juez encontrar el fundamento jurídico de sus fallos; los títulos de imputación hacen parte, así, de la motivación de la sentencia. Tratándose de la falla del servicio, ésta tiene como presupuesto el reconocimiento de la existencia de mandatos de abstención -deberes negativos- y de acción –deberes positivos- a cargo del Estado; empero, para que se genere responsabilidad con fundamento en cualquiera de esas obligaciones es menester acreditar el incumplimiento o deficiente cumplimiento de deberes normativos o la omisión o inactividad de la administración pública.

En relación con el régimen de responsabilidad aplicable por daños derivados de la prestación del servicio médico, esta Corporación ha defendido varias tesis. La más reciente -que conserva vigencia en la actualidad- enseña que dichos asuntos deben analizarse bajo el régimen subjetivo de responsabilidad de la falla probada del servicio. Dicho razonamiento fue adoptado en sentencia 1º de octubre de 2006[9], reiterado en sentencia de 1º de junio de 2015[10], con base en los argumentos que a continuación se plasman: Un primer momento en la evolución jurisprudencial sobre la responsabilidad por el servicio médico asistencial, exigía al actor aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, por considerar que se trataba de una obligación de medio y, por lo tanto, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio.

En la década anterior se introdujeron algunos criterios con el objeto de morigerar la carga de la prueba de la falla del servicio, aunque siempre sobre la noción de que dicha falla era el fundamento de la responsabilidad de la administración por la prestación del servicio médico. Así, en sentencia de octubre 24 de 1990, expediente No. 5902, se empezó a introducir el principio de presunción de falla del servicio médico, que posteriormente fue adoptado de manera explícita por la Sección. En esta providencia se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía ser aplicado también en relación con la responsabilidad extracontractual y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado en los casos de responsabilidad médica.

La presunción de falla del servicio médico que con esta posición jurisprudencial se acogió, fue reiterada en decisión del 30 de julio de 1992, expediente No. 6897, pero con un fundamento jurídico diferente, el cual hacía referencia a la mejor posibilidad en que se encontraban los profesionales de explicar y demostrar el tratamiento que aplicaron al paciente, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, lo cual les permitía satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que pudieran formularse contra sus procedimientos.

(…) Posteriormente, la Sala cuestionó la aplicación generalizada de la presunción de la falla del servicio y señaló que dicha presunción no debía ser aplicada de manera general sino que en cada caso el juez debía establecer cuál de las partes estaba en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. (…) Sin embargo, se advirtió en la práctica jurisprudencial que la aplicación de esa regla probatoria traía mayores dificultades de las que podría ayudar a solucionar, pues la definición de cuál era la parte que estaba en mejores condiciones de probar determinados hechos relacionados con la actuación médica, sólo podía definirse en el auto que decretara las pruebas y nunca en la sentencia. Pero, señalar en el auto de decreto de pruebas la distribución de las cargas probatorias es en la práctica sumamente difícil, dado que para ese momento el juez sólo cuenta con la información que se suministra en la demanda y su contestación, la que regularmente es muy incipiente.

Los reparos anteriores han sido controvertidos por los defensores de la teoría de las cargas dinámicas de las pruebas, con fundamento en la existencia del deber de lealtad que asiste a las partes en el proceso, el cual les obliga a suministrar todos los medios de que disponen para acreditar la veracidad de los hechos y, en consecuencia, que bien puede el juez en la sentencia hacer correr a la parte negligente con los efectos adversos de su omisión probatoria.

Sin embargo, no es necesario modificar las reglas probatorias señaladas en la ley para hacer efectivas las consecuencias que se derivan de la violación del deber de lealtad de las partes, dado que el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, establece que el juez podrá deducir indicios de su conducta procesal. Así, por ejemplo, de la renuencia a suministrar la historia clínica, o hacerlo de manera incompleta, o no documentar datos relevantes de la prestación médica, puede inferirse el interés de la parte de ocultar un hecho que le resulta adverso a sus intereses; como puede serlo también en contra de la parte demandante, el negarse a la práctica de un examen médico con el fin de establecer la veracidad de las secuelas que hubiera podido derivarse de una intervención, o el ocultar información sobre sus antecedentes congénitos, que por ejemplo, pudieran tener incidencia sobre la causa del daño aparentemente derivado de la intervención médica.

Por eso, de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

(…) Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico.

De acuerdo con lo expuesto, la postura que rige actualmente para los casos en los que se controvierte la responsabilidad del Estado por los actos médicos y/o la prestación del servicio de salud se enmarcan en el título de la falla probada del servicio, de acuerdo con el cual es menester acreditar los siguientes elementos: i) la existencia de un daño antijurídico; ii) la falla en el servicio médico, y iii) el nexo de causalidad entre la falla y el daño. Para ese efecto, la víctima o los perjudicados cuentan con libertad probatoria en orden a demostrar los supuestos fácticos de la demanda, incluso mediante la prueba indiciaria, que se erige como un medio importante en esta clase de controversias, dada la dificultad que en algunos casos representa la demostración plena de la atención médica que se brindó. La historia clínica del paciente constituye el “medio probatorio por excelencia para estos casos dado que contiene un recuento pormenorizado de todos los tratamientos a que ha sido sometido un paciente, así como de la evolución que va presentando en su cuadro clínico, además de ser elaborada por los mismos médicos tratantes […]”[11]; en ese sentido, el incumplimiento del deber de conservar y custodiar la historia clínica, así como el desconocimiento de la obligación de consignar en ella información clara, veraz y completa, constituyen indicio de falla en la prestación del servicio médico[12].

El derecho fundamental a la salud comprende el acceso al servicio médico de manera oportuna, eficaz y con calidad[13]. El servicio es oportuno cuando el usuario lo recibe en el momento adecuado para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Se considera eficiente cuando los trámites administrativos que se imponen al paciente son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.

Es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal que los usuarios del servicio no resulten víctimas de circunstancias imprevisibles o de “hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”[14].

Esta Subsección, por su parte, ha sostenido que cuando el resultado dañoso no obedece a errores en el diagnóstico, en el tratamiento o en los procedimientos efectuados, sino a causas naturales, no es posible imputar responsabilidad al Estado. La administración será exonerada si demuestra que a pesar de poner a disposición del paciente el recurso humano y científico disponible no logró interrumpir el empeoramiento de su estado de salud, por el funcionamiento del organismo o porque para ese momento no se contaba con conocimientos y elementos que posibilitaran la curación o mejoría, o bien porque éstos no estaban al alcance de las instituciones de salud[15]. 5.

Caso concreto 5.1. Problema jurídico De acuerdo con lo expuesto en los recursos de apelación, corresponde a la Sala determinar si las E.S.E. Hospital de Chinchiná y Hospital de Caldas son responsables, a título de falla en el servicio, por la inoportuna e indebida atención médica brindada a la señora Nohelia Martínez, entre los días 20 y 23 de noviembre de 2003, que conllevó a su deceso.

La Sala no se pronunciará en relación con la responsabilidad que pudiera recaer sobre la llamada en garantía, por cuanto ese aspecto no fue discutido en los medios de impugnación. Los recursos de apelación serán resueltos con observancia del principio de la non reformatio in pejus, de conformidad con lo previsto en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil[16] y en la sentencia de unificación del 6 de abril de 2018[17], proferida por la Sala Plena de la Sección Tercera de esta Corporación. 5.2.

Hechos probados A partir de las pruebas decretadas y practicadas en el proceso resultan acreditados los siguientes supuestos: Prueba documental i) Historia clínica no. 6904, correspondiente a la atención médica prestada a la señora Nohelia Martínez en el Hospital San Marcos de Chinchiná (fls. 15-26 c. n.° 1 y 105-121 c. n.° 2). Se transcriben las anotaciones más relevantes: Atención de urgencias 21/11/2003. 8:30.

Mc: Dolor abdominal Paciente con cuadro clínico que inició hace + 1 hora con dolor intenso punzante en flanco izquierdo (ilegible) acompañado de cefalea (…) Regulares condiciones generales álgica con TA: 110/70 (…) Dx: urolitiasis Evolución 11:30 Dx: 1. Urolitiasis Dolor abdominal leve, nauseas (…). Abdomen blando muy doloroso en flanco izquierdo y puño percusión renal derecha dolorosa.

Considero hospitalizar para manejo de dolor pues ha consultado 2 veces y persiste el dolor a pesar del manejo. 13:00 Ingresa pte procedente de urgencias presentando dolor tipo cólico moderado. Inicia tto ordenado. 19h Paciente que pasa la tarde en regulares condiciones decaída refiere dolor en abdomen lado izq., no acepta la dieta, tiene LEV en MSI.

Examen simple de abdomen (sin hora) Conclusión: calcificación pélvica izquierda. 22/11/2003. 5:30 Paciente que se observa dormir a ratos con dolor en flanco derecho, pasa afrebril, presenta emesis alimenticia (…). Paciente con presiones muy bajas, asintomática. 11:30 Evolución médica. Dx 1 Urolitiasis Se refiere dolor lumbar izquierdo.

TA: 90/60 Abdomen blando, dolor al palpar punto pieloureteral izquierdo y epigástrico, puño percusión renal izquierda dolorosa (…) A: p. de orina compatible con pielonefritis. Se inicia antibiótico IV + protección gástrica. 14:20 TA 55/40 14:20. Nota médica. Se atiende llamado porque no encuentra TA. Se revisa paciente quien refiere dolor a nivel de brazo derecho intenso y sensación de desvanecimiento.

TA: 55/40 (…). Dolor al palpar epigastrio ext. dolor al palpar hombro derecho (…). Se decide pasar bolo de CEV y ss EKG. 15:30 (ilegible) se observa pálida ansiosa TA 50/40. Se le avisa a la dra. Parra. 16:00 Nota de evolución médica. Paciente quien persiste en regulares condiciones, pálida, refiriendo mareo TA 50/40 (…) dolor a la palpación prof. de hemiabdomen inferior.

No sx de irritación peritoneal, puñoperc. izquierda dolorosa, resto de examen fco. Sin cambios. Se considera paciente con posible respuesta a buscapina comp. vs shock séptico? Se considera pasar otro bdo de 1000cc (…). 17:00. Nota médica Llegan paraclínicos (…) se interrogó dengue clásico, se hará control diario de CH-plaq. Manejo de abundantes liq.

EV y vigilancia estudiante de SO- sangrados. Hoy día 3 de enfermedad. (sin hora) Evolución médica. 1. Infección de vías urinarias; 2. Dengue clásico? (…) Regulares condiciones generales (…) Plan ver orden médica 19:50 Pte que se observa disneica y en muy regulares condiciones, se avisa a médico de urgencia. Nota médica. Paciente quien presenta Dx síndrome shock de dengue, continúa hipotensa y con disnea a pesar de 1000 cc administrado.

TA 60/40 (…). Plan remisión a III nivel. 20:30 Sale pte del servicio de MI, por o.m. del dr. Mendieta remitida al Hospital de Caldas, la pte egresa en camilla, en compañía de una auxiliar de enfermería y un familiar. ii) Historia clínica no. 687553, correspondiente a la atención médica brindada a la señora Nohelia Martínez en el Hospital de Caldas (fls. 1-31 c. n.° 4).

El Tribunal Administrativo de Caldas, mediante proveído de 24 de septiembre de 2009, ordenó la transcripción de la historia clínica. El Hospital de Caldas y el perito designado por el magistrado ponente presentaron la respectiva transcripción, el 24 de agosto y el 11 de noviembre de 2010, respectivamente (fls. 32-62 c. n.° 4). Se reproducen las anotaciones más relevantes: Hoja de inscripción ingreso (…) 22/11/2003. 21:29 Edad: 35 años.

Procedencia: Chinchiná, Ocupación: recolectora de café Motivo de consulta y enfermedad actual: remitida de Chinchiná con impresión diagnóstica de choque hemorrágico vs IVU. Su enfermedad se inicia hace 2 días con dolor en flanco izquierdo fI izq- no asociado a otra sintomatología excepto irradiación a región lumbar. El dolor no ha cedido a pesar del tratamiento con analgésico y en el Hospital de Chinchiná pensaron en dengue por leucopenia y trombocitopenia y en IU pero no hay evidencia clínica ni de laboratorio que sustente estas enfermedades.

Hoy tuvo vómito por la mañana y hoy por la tarde empeoró presentando shock y diarrea fétida con3-4 deposiciones en total (…) hace unos meses tuvo dolor similar al de enfermedad actual EF. TA: no es posible tomarla, FC: 124/m. FR: 30/m. T paciente lúcida, orientada, afebril, deshidratada con signos de shock hipovolémico, pálida notablemente, sin cianosis central, con taquipnea (…) abdomen ligeramente distendido, sin peristalsis sin masas o megalias, ligeramente doloroso a la palpación profunda de flanco y FI izq.

(…) IDx: hemorragia intraabdominal? Embarazo ectópico? Perforación víscera hueca? (diverticulitis sigmoides) Shock hipovolémico (…) Test embarazo negativo Órdenes médicas. Hospitalizar, nada vía oral (…) valoración por cirugía general y ginecología. 10:25 pm Cirugía general. Dr. Ángel (…) dolor abdominal a estudio. Obstrucción intestinal? Se colocó bolo de 2000 cc con cristaloides.

Se pasó sonda SNG con salida de abundante salida de gas y contenido intestinal 100 cc. Se pasó sonda vesical orina turbia, disminución en forma parcial distensión abdominal. TA 99/49. FC: 130x. Análisis: paciente con cuadro de dolor abdominal difuso, mejoró con el paso de sonda nasogástrica. Se tomó Rx de tórax no imagen de nemoperitoneo.

Rx simple de abdomen: poca presencia de gas, llama la atención que las asas se ven rechazadas hacia la derecha. Conducta: hospitalizar (…) ecoabdominal total, valoración por ginecología. 23/11/2003. 1:45. Ginecología (…) se descarta patología ginecológica como causante de su patología central. Considero que su cuadro clínico es de origen gastrointestinal. 23/11/2003. 2:35 Cirugía general Refiere sentirse mejor.

(…) mejores condiciones, mejor estado hidratación (…) no hay signos de irritación peritoneal. Análisis estables en el momento, mejoría hemodinámica, pendiente estudios. Órdenes médicas. 3:00. Lev solución salina normal 500 cc/hora, monitoreo continuo de TA y pulso, control estricto de líquidos A/E, (…) pendiente ecoabdominal total, manejo por cirugía general. 3:05.

IDx: 1. Shock hipovolémico de etiología?. 2. Abdomen agudo. Sangrado retroperitoneal izquierdo? Paciente continúa muy inestable hemodinámicamente (…) abdomen blando, doloroso a la palpación profunda de hemiabdomen izquierdo, sin masas, (…) palpación lumbar izquierda dolorosa, puntos pieloureterales izquierdo dolorosos. En manejo por cirugía general se decidió manejo expectante.

Condiciones clínicas críticas con gran inestabilidad hemodinámica. Se observa reporte de cuadro hemático hemoglobina 11 plaquetas 31000 muy disminuidas. Órdenes médicas. 4:00. Se solicita reserva 4 unidades GRE y 6 unidades plaquetas, evaluación por medicina interna, se solicita TAC abdominopélvico. 4:39. Ecografia abdominal Conclusión: colección menor de 200 cc en la pelvis, ectasia pielocalicial izquierda, engrosamiento parcial de las paredes vesiculares. 5:15 Se realiza eco abdominopélvico mas TAC abdominopélvico (con contraste IV) colección líquida en fondos de saco menor de 200cc.

Cálculo ureteral izquierdo con ligera dilatación pielocalicial izquierda. No otros hallazgos que justifiquen cuadro actual de la paciente. Continua reanimación con líquidos endovenosos y oxígeno, se reserva GRE y plaquetas. Se solicita evaluación por medicina interna. Órdenes médicas. 6:00. Se solicita CH+VSG, glicemia, creatinina, BUN, amilasas. 6:30 (…) aparente regulares condiciones generales.

(…) TAC abdominal compatible con litiasis ureteral izquierda saco libre en pelvis y en las bases pleurales, ligero engrosamiento vesicular. Análisis: paciente que presenta hipotensión. En el momento no encuentro abdomen agudo quirúrgico, se sugiere valoración por medicina interna. 7:00. Cirugía. Diagnóstico: 1. urolitiasis izquierda, 2.

SIRS de origen a determinar (…) Plan: ver órdenes médicas, evaluar urgente por urología. Medicina interna (sin hora) (…) Análisis: paciente con cuadro de shock de origen posible en sepsis urinaria asociado a plaquetopenia de origen inflamatorio en una base de urolitiasis. (…) Se solicita interconsulta a UCI. (…) Nota: paciente con prueba de coagulación prolongada.

Necesita inserción de catéter central y monitoreo agresivo. Se orden plasma fresco dos unidades. Control de TP-TPT para poder hacer procedimiento, se cambia ceftrazona por cefepine. Paciente de pronóstico reservado. Órdenes médicas. 8:10 (…) interconsulta a UCI, control estricto LA/LE, vigilancia hemodinámica estricta. 8:30 Cefepime 1g IV c/8 h, interconsulta urgente a urología, valoración permanente por cirugía general.

Interconsulta urgente (sin hora) De medicina interna, para urología (…) Valorada por cirugía y medicina interna quien considera debe ser intervenida quirúrgicamente de manera urgente. Dx: 1. Urolitiasis, 2. Sepsis de origen urinario, 3. PTT? 9:20 Paciente en malas condiciones generales, disnea moderada. Refiere que se siente mejor.

Tiene interconsulta urgente a urología de Hospital Santa Sofía. A las 9:00 se realiza llamada y se establece comunicación con el médico de turno de urgencias (Hospital Santa Sofía) se le comenta la paciente y se lee la interconsulta. El médico manifiesta que no disponen de urólogo de turno permanente, sino de disponibilidad, que intentará comunicarse y que vuelva a llamar posteriormente.

A las 9:15 horas se establece nueva comunicación con médico de turno de urgencias (Hospital Santa Sofía) quien manifiesta que aún no ha logrado comunicarse con el urólogo de disponibilidad. La paciente es valorada por el médico de UCI quien ordena su traslado a dicho servicio (…). 9:30. Medicina interna. Dx: 1. Sepsis-shock séptico de origen urinario, 2.

CID? Paciente continua hipotensa a pesar de la reposición generosa de cristaloides y dopamina (…) Plan: catéter central urgente periférico, adrenalina, traslado a UCI (…). Interconsulta UCI (…) IDx: 1. PPT?, 2. SRIR, 3. Shock séptico? Sepsis posible origen urinario. Se solicita su valoración para control hemodinámico, manejo inotrópico y monitoreo. 10:30.

Cirugía Dx: shock séptico de origen urinario. Regulares condiciones generales. Con respuesta inflamatoria sistémica (…). Plan: acceso venoso mediante venodisección. Se programa evaluación urgente por urología. Procedimiento. Bajo anestesia local se hace venodisección de V basílica de brazo derecho. Se logra avanzar catéter periférico. Se fija con seda 2.0. no complicaciones.

Se verifica retorno venoso. 10:45 Unidad de Cuidados Intensivos. Historia clínica de ingreso (…) Enumeren las estructuras y/o funciones con algún grado de disfunción o de falla al ingreso: infección. Diagnósticos: 1. Shock séptico, 2. Sepsis severa, 3. Infección vías urinarias, 4. Litiasis ureteral izquierda, 5. RIS+CID+SDRA. 11:00.

Equipo de turno Regulares condiciones generales (…) abdomen blando, colostomía funcionando bien, bien perfundida. En el momento sin indicación de revisión quirúrgica. 15:00. Cirugía – equipo de turno No se pudo venir a realizar el procedimiento antes puesto que estuvimos operando 2 pacientes (…) paciente se ha transfundido plasma por lo cual se intenta colocar catéter subclavio derecho, se punciona la vena de dos oportunidades, pero por problemas con la guía no se obtiene éxito por lo cual se practica venodiseccionbasílica derecha.

Se habla con familiar (cuñado) de la necesidad de la valoración/manejo de urología. 16:15 Continua en malas condiciones generales. Tendencia a la hipotensión arterial, dificultad para pasar infusiones ya que no hay equipos de infusión (se solicita a la familia). Está pendiente de evolución por urología ya que cirugía manifiesta que no es su campo (no hay urología en el Hospital ni en la ciudad).

Pendiente Rx tórax (control catéter periférico central y punción subclavia fallida). Diagnóstico reservado. 17:00 Rx tórax: catéter periférico a nivel de tronco braquiocefálico. Empeoramiento del claro pulmonar. Se decide modificar parámetros de SUM. 19:40 Muy malas condiciones generales. Mal perfundida, cianosis, palidez distal en extremidades y cara, taquicárdica acoplada al ventilador.

Murmullo vesicular rudo, hipoventilación generalizada, edema en cara. TA aceptable pero baja en fase de reanimación, pendiente definir cirugía. 21:00 Malas condiciones generales. Mala respuesta al aumento inotrópico. SpO2 muy disminuido por VC periférica severa. Continua cianosis palidez distal con frialdad. 22:00. Nota operatoria Diagnóstico hidrouteronefrosis.

Pionefrosis. Sepsis secundaria. Diagnóstico posoperatorio: ídem Laparotomía xifopúbica. Hallazgos y procedimientos: líquido peritoneal claro más o menos 2 litros. Riñón derecho edematoso con membranas fibrionas alrededor, edema cápsula gerata y grasa perineal, pelvis renal y uréter dilatados, uréter de más o menos 15 mm. Se revisa uréter a todo lo largo hasta vejiga sin percibir el cálculo, se decide incidir uretel proximal.

Drena orina turbia a tensión, se deja distalmente sonda a nelaton #12 la cual no entra a vejiga posiblemente por la obstrucción por cálculo, se hace (ilegible) con vycril 3-0, se lava y se cierra con prolene. 11:15 pm Paciente hipoperfundida, hipovolémica. Shock tóxico. Presenta paro cardiaco. Se reanima, no responde a maniobras. Fallece. iii) Mediante oficio DSC-0180-2010 de 17 de agosto de 2010, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses informó que “buscado en los archivos que se llevan en nuestra oficina médico legal sobre protocolos de necropsia no encontramos que se hubiera practicado tal procedimiento a la señora Nohelia Martínez el día 23 de noviembre de 2003”.

Por lo anterior, solicitó informar cuál fue la unidad que practicó el procedimiento y la causa de muerte (fl. 375 c. n.° 1). iv) A folio 11 del cuaderno n.° 2 obra certificación expedida por la profesional universitaria de talento humano del Hospital de Caldas E.S.E., en la que hizo constar los médicos especialistas que laboraban en esa institución, el 20 de noviembre de 2003, sin determinar la especialidad de cada uno. A folio 12 del mismo cuaderno se observa constancia expedida por el asesor jurídico del Hospital de Caldas E.S.E. en la que certificó que esa entidad “al 18 de junio de 2004 prestaba los servicios médico asistenciales de una IPS de tercer nivel”. v) La Dirección Territorial de Salud de Caldas, en oficio SPS-GGC-304 de 22 de octubre de 2009, indicó que el Hospital San Marcos de Chinchiná estaba catalogado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud como de segundo nivel, y el Hospital de Caldas de tercer nivel; éste último cerró servicios el 18 de junio de 2004.

En cuanto a los servicios disponibles en el Hospital San Marcos de Chinchiná, se mostró una relación de las especialidades ofrecidas, entre ellas, urología. Se anexó copia del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de cada hospital. En referencia a la obligación y facultades que tienen esos centros de salud para contratar con terceros la prestación de servicios de salud, se transcribió el artículo 4 de la Resolución 2680 de 2007.

Prueba testimonial El 1º de diciembre de 2009 rindió testimonio la señora María del Pilar Álvarez, quien refirió que el demandante Omar Martínez era el padre de su hijo (fls. 13-17 c. n.° 2). En su versión, manifestó que conoció a la señora Nohelia Martínez en el Hospital de Caldas, cuando fue remitida desde el Hospital de San Marcos de Chinchiná, porque para ese momento se desempeñaba como auxiliar de enfermería en el servicio de urgencias.

Adujo que la paciente ingresó en regulares condiciones y allí fue internada en la UCI. Mencionó que indagó personalmente por un médico urólogo en las clínicas de Manizales, pero no encontró ninguno; por esa razón, la señora Nohelia Martínez tuvo que ser intervenida quirúrgicamente por el médico general y falleció en el quirófano. Aseguró que el Hospital de Caldas debía contar con el servicio de urología; refirió, además, que el cuadro de urolitiasis cuando no se detecta a tiempo produce un absceso y lleva a la muerte.

El plan de manejo incluye la oportunidad en el servicio, ecografías, urografía y exámenes de laboratorio. El apoderado de la llamada en garantía tachó de falso el testimonio en atención a la relación que la testigo manifestó tener con uno de los demandantes. El magistrado ponente se pronunció al respecto en la sentencia, y consideró que no había lugar a desestimar el testimonio por cuanto la versión entregada se encontraba acorde con el restante material probatorio.

Los días 26 y 30 de noviembre de 2009 rindieron testimonio ante el Juzgado Civil del Circuito de Chinchiná los señores José Rodrigo Toro Henao, María Noelva Vera de Castañeda, Gladys Teresa Zapata Giraldo, María Adiela Montoya Gallego, Luz Dary Balbuena Rodríguez, Luis Gonzaga Martínez, Lucelly Gil, Esnoraldo Echeverry Toro, Jorge Gustavo Cardona Alzate, Carmen Julia Vásquez Aguirre, Luis Gonzaga Romero, Inés Cecilia Soto Gómez y Luz Mery Rendón de Rodríguez, en atención al despacho comisorio n.° 36, expedido por el Tribunal Administrativo de Caldas (fl. 73 c. n.° 2).

El señor José Rodrigo Toro Henao manifiestó que transportó a la señora Nohelia Martínez en el mes de noviembre de 2003, desde la vereda El Trébol hasta la unidad de urgencias del Hospital San Marcos de Chinchiná, en donde permanecieron en la sala de espera aproximadamente dos horas y cuando fue atendida únicamente le formularon algunos medicamentos, pero no la hospitalizaron.

Refirió que por esa razón se devolvieron a la vereda en la que residían; sin embargo, al siguiente día se enteró de que la señora Nohelia Martínez se había trasladado nuevamente al servicio de Salud de Chinchiná, de donde la remitieron a Manizales y allí finalmente falleció dos o tres días después. Indicó que desde la primera vez que la occisa acudió al Hospital San Marcos de Chinchiná se encontraba en muy malas condiciones de salud (fls. 86-88 c. n.° 2).

La señora María Noelva Vera de Castañeda afirmó que para la época de los hechos se desempeñaba como enfermera en el Hospital de San Marcos de Chinchiná y allí atendió a la señora Nohelia Martínez. Aseguró que la paciente se encontraba en malas condiciones de salud, con presión arterial muy baja, por lo que los médicos de turno le suministraron medicamentos para el dolor y se ordenó un cuadro hemático y un parcial de orina.

Señaló que el Hospital San Marcos de Chinchiná era de primer nivel para ese momento, y contaba con servicio de laboratorio y Rayos X, pero únicamente durante las horas del día; por esa razón, cuando se presentaba una urgencia en horas de la noche, los usuarios eran remitidos a otro hospital; además, que no se tenía allí la especialidad de urología (fl. 89-91 c. n.° 2).

La señora Gladys Teresa Zapata Giraldo refirió que ocupaba el cargo de auxiliar de enfermería en el Hospital San Marcos de Chinchiná, en el mes de noviembre de 2003. Manifestó que allí no se tomaban exámenes de Rayos x en la noche, por lo que los pacientes eran sometidos a exámenes de cuadro hemático y parcial y orina y con eso se remitían a otro hospital (fl. 91 c. n.° 2).

La señora María Adiela Montoya Gallego se limitó a indicar que conoció que la señora Nohelia Martínez estuvo hospitalizada en el Hospital San Marcos de Chinchiná y en Manizales, donde falleció (fl. 92 c. n.° 2). La señora Luz Dary Balbuena Rodríguez mencionó que trabajaba como enfermera en el Hospital San Marcos de Chinchiná al momento de los hechos; precisó que esa institución de salud era de primer nivel y que los pacientes que requerían procedimientos complejos se remitían a Manizales (fls. 92-93 c. n.° 2).

El señor Luis Gonzaga Martínez indicó que era hermano de los demandantes y de la víctima. Adujo que la enfermedad de la señora Nohelia Martínez era muy grave por lo que los médicos le manifestaron que se requería la intervención de un urólogo. Afirmó que buscó en la ciudad un médico con esa especialidad, pero no lo encontró; además, que en el Hospital La Presentación le ofrecieron atención médica por un valor de $4’000.000; sin embargo, en el Hospital de Caldas indicaron que la paciente no se podía trasladar (fls. 94-95 c. n.° 2).

La señora Lucelly Gil afirmó que se ocupaba como auxiliar de enfermería en el Hospital San Marcos de Chinchiná. Refirió que en ese centro de salud no se practicaba el procedimiento de triaje para el momento de los hechos, pero ahora sí está disponible el servicio; agregó que en esa época había servicio de Rayos x pero no de tomografía, y cuando se requería, se remitían los pacientes a Manizales (fls. 95-96 c. n.° 2).

Los señores Esnoraldo Echeverry Toro, Jorge Gustavo Cardona Alzate, Carmen Julia Vásquez Aguirre, Luis Gonzaga Romero, Inés Cecilia Soto Gómez y Luz Mery Rendón de Rodríguez manifestaron que conocieron a la señora Nohelia Martínez porque eran vecinos de la vereda El Trébol, donde ella residía. Indicaron que la occisa vivía con el señor Guillermo Castañeda Rivera, y su trato era de esposos; además, que la relación entre ella y sus familiares (madre y hermanos) era cercana, de ayuda y cariño mutuo.

Aseguraron que la familia se vio muy afectada por la muerte de la señora Nohelia Martínez y que aún continúan tristes, especialmente, la madre. Agregaron que la señora Nohelia Martínez destinaba los ingresos de su trabajo a la manutención del hogar porque el señor Guillermo Castañeda Rivera se encontraba enfermo y tenían dos niños pequeños.

La fallecida se dedicaba a trabajar en casas de familia y a recolectar café (fls. 96-103 c. n.° 2). Prueba pericial En el auto de pruebas, proferido el 24 de septiembre de 2009, el Tribunal Administrativo de Caldas decretó un dictamen pericial a cargo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el siguiente objeto: Con base en las historias clínicas números 6904 (Hospital San Marcos E.S.E.) y 687553 (Hospital de Caldas E.S.E.), el protocolo de necropsia y autopsia médico legal, correspondiente a la señora Nohelia Martínez, identificada con (…) determine lo siguiente: - Cuáles eran las condiciones de la paciente al momento de su primera consulta en el Hospital San Marcos E.S.E. de Chinchiná. - Cuáles eran las condiciones de salud de la paciente en el momento en que fue atendida en el Hospital de Caldas E.S.E. - Qué aconteció en el quirófano en la ciudad de Cali. - Cuál fue la causa de la muerte de la paciente. - Cuál es el procedimiento de conteo de instrumentos y de gasas antes y después de la cirugía. - Si la atención brindada a la señora Nohelia Martínez en el Hospital San Marcos E.S.E. fue adecuada y ceñida a los postulados de la especialidad. - Si la remisión de la paciente al Hospital de Caldas fue oportuna. - Si la paciente gozó de la atención que podía y debía brindarse en una entidad de salud como el Hospital San Marcos E.S.E. - Si la atención brindada a la señora Nohelia Martínez en el Hospital de Caldas E.S.E. fue oportuna, eficiente y eficaz.

El experticio ordenado deberá establecer, además, los siguientes aspectos: - Si el diagnóstico dado por los galenos correspondía a la enfermedad o patología que presentaba la señora Nohelia Martínez. - Si el tratamiento médico ordenado para tratar la enfermedad padecida era el adecuado de conformidad con los protocolos médicos. - Si la causa de la muerte de la paciente fue producto del normal desarrollo de su enfermedad o como consecuencia de una atención tardía o ineficaz.

El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a través de médico forense, atendió el requerimiento judicial, el 17 de junio de 2011, para lo cual indicó lo siguiente: El estado de salud de la señora Nohelia Martínez era regular cuando ingresó al Hospital San Marcos de Chinchiná y, posteriormente, al Hospital de Caldas. La causa de muerte de la paciente fue: 1.

Shock séptico secundario a infección de vías urinarias, 2. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, y 3. Coagulopatía vascular diseminada. Los instrumentos y gasas ingresan al quirófano, esterilizados, se hace un recuento al abrirlos y antes de cerrar la cavidad abdominal, hasta tanto haya consenso. La atención brindada en el Hospital San Marcos de Chinchiná y en el Hospital de Caldas fue adecuada, ceñida a los postulados de la especialidad, eficaz y eficiente; siempre se pretendió alcanzar la mejoría de la salud de la paciente.

La remisión fue oportuna. Los diagnósticos de los médicos correspondían a las patologías de la señora Nohelia Martínez. El tratamiento médico-quirúrgico era el adecuado de conformidad con los protocolos médicos. “La causa de muerte de la paciente fue producto del normal desarrollo de su enfermedad; en el estado actual del avance científico-técnico, la medicina no es una ciencia exacta; el médico debe utilizar todos los recursos médico-hospitalarios con que cuenta y aplicar su experiencia profesional, sin garantizar resultados; no es una ciencia exacta porque depende de los medios que el facultativo tenga a su alcance, con base en el estado del arte.

Las consecuencias de un acto clínico-quirúrgico, poniendo todo el armamentarium médico-hospitalario al servicio del paciente son inciertas dadas las condiciones clínico- patológicas presentes y la respuesta al tratamiento médico quirúrgico” (fls. 5-8 c. n.° 5). Del dictamen pericial se corrió traslado a las partes, mediante auto de 4 de febrero de 2013 (fl. 436 c. n.° 1A), frente a lo cual guardaron silencio. 5.3.

Análisis del asunto 5.3.1. El daño El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado. El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño -y por consiguiente a la víctima- y su función en la institución de la responsabilidad.

El daño entendido como la afectación, vulneración o lesión a un interés legítimo y lícito se convirtió en el eje central de la obligación resarcitoria y, por ende, tanto la atribución como la fundamentación normativa o jurídica del deber de reparar quedaron concentrados en un nuevo elemento que es la imputación. En otros términos, el análisis de la responsabilidad no inicia con el título o régimen jurídico aplicable, sino con la verificación de la existencia del daño entendido como la alteración negativa a un interés lícito o situación jurídicamente protegida, de suerte que sólo al encontrarse acreditado el daño, habrá lugar a efectuar el análisis de imputación. Al respecto, se ha pronunciado la Sala de la Sección Tercera del Consejo de Estado, en los siguientes términos: Como lo ha señalado la Sala en ocasiones anteriores, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa, es la existencia del daño, puesto que si no es posible establecer la ocurrencia del mismo, se torna inútil cualquier otro juzgamiento que pueda hacerse en estos procesos.

(…). En efecto, en sentencias proferidas (…) se ha señalado tal circunstancia precisándose que “es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, esto es, si el mismo puede, o no calificarse como antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado…” y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se han elaborado[18].

En el caso que se analiza aparece acreditada la muerte de la señora Nohelia Martínez, ocurrida el 23 de noviembre de 2003, a las 11:15 p.m., en el Hospital de Caldas. El hecho se demostró mediante el certificado de Registro Civil de Defunción de la occisa y la historia clínica expedida por el Hospital de Caldas (fls. 5 c. n.° 1 y 1-40 c. n.° 4).

Probado el daño, corresponde a la Sala determinar si éste le resulta atribuible a las entidades encartadas. 5.3.2. La imputación Se analizará la atención que recibió la señora Nohelia Martínez, por parte del servicio de salud, con el fin de establecer si ésta fue oportuna, acertada y se ajustó a los lineamientos de la lex artis. Los reparos de los censores se centraron en afirmar que no se tuvo en cuenta el dictamen pericial elaborado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses -el cual no fue objetado por las partes-, en el que se indicó que la atención que recibió la señora Nohelia Martínez fue adecuada conforme al padecimiento que presentaba, y su deceso se produjo por el desarrollo normal de la enfermedad.

Manifestaron, además, que la paciente recibió la atención de manera oportuna, el diagnóstico fue acertado y el tratamiento ordenado consultó los protocolos médicos. En criterio del Hospital de Caldas, aun si la señora Nohelia Martínez hubiera sido valorada por un médico urólogo, el desenlace fatal se hubiera presentado por la gravedad de su estado de salud.

Pues bien, una vez analizadas las historias clínicas que obran en el plenario, se tiene lo siguiente en relación con cada una de las entidades encartadas: Hospital San Marcos de Chinchiná: De acuerdo con lo enunciado en la demanda y con el testimonio rendido en el proceso por el señor José Rodrigo Toro Henao, la señora Nohelia Martínez acudió al servicio de urgencias del Hospital San Marcos de Chinchiná, el 20 de noviembre de 2003 en horas de la noche, por presentar un fuerte dolor abdominal.

En las dos versiones se afirmó que la institución de salud se limitó a prescribir algunos medicamentos, con lo cual la paciente regresó a casa. En la historia clínica remitida por la entidad implicada no aparece registrada la atención del 20 de noviembre de 2003; no obstante, es posible colegir que esa primera valoración sí se efectuó, en atención a la prueba testimonial referida, la cual resulta acorde con la anotación del médico tratante, del 21 de noviembre de 2003 a las 11:30 am, en la que expresamente se consignó la decisión de hospitalizar a la paciente “pues ha consultado 2 veces y persiste el dolor a pesar del manejo”.

La señora Nohelia Martínez acudió, nuevamente, al servicio de urgencias de ese Hospital, el 21 de noviembre de 2003, a las 8:30 am, con un cuadro consistente en dolor intenso en el flanco y fosa ilíaca izquierda, acompañado de cefalea, náuseas y vómito. De acuerdo con el historial médico, la paciente fue atendida de inmediato por el médico del servicio social obligatorio a cargo, quien diagnosticó urolitiasis.

Se ordenó dieta blanca, líquido abundante, se suministró solución salina normal, antiespasmódico, analgésico y se decidió practicar una radiografía de abdomen. No es cierta, entonces, la afirmación hecha en el proveído impugnado, que indicó que la usuaria permaneció en observación 27 horas antes de ser valorada por un médico. La historia clínica evidencia que la señora Nohelia Martínez fue valorada por el médico de turno luego de su ingreso al centro de salud -a las 11:30 am-, quien ordenó tratamiento con medicamentos.

El 22 de noviembre de 2003 la revisión médica fue más constante (11:30 am, 1 pm, 2:20 pm, 2:35 pm, 4 pm, 5 pm, 7 pm y 8 pm). El diagnóstico de urolitiasis indicaba la presencia de cálculos en la vía urinaria (riñones, uréteres y vejiga). De acuerdo con la enciclopedia médica Medlineplus[19], los cálculos son masas sólidas compuestas de pequeños cristales y pueden ser de diferentes tipos: de calcio, de cistina, de estruvita, o de ácido úrico.

Los cálculos de estruvita suelen aparecer en las mujeres con infecciones urinarias, pueden crecer mucho y obstaculizar el riñón, los uréteres y la vejiga. El tratamiento para lograr la evacuación de los cálculos depende de su tamaño y de los síntomas del paciente. Para conocer el estado de las masas, se puede realizar una radiografía de abdomen, una ecografía de riñón o una tomografía computarizada de abdomen, entre otros exámenes.

Cuando los cálculos son pequeños, el cuerpo puede expulsarlos. En ese caso, el tratamiento consiste en ingerir abundante líquido. En algunos eventos se suministran analgésicos para controlar el dolor y medicamentos adicionales que ayudan a descomponer el cálculo, entre estos, antibióticos. Mediante la filtración de la orina se comprueba la expulsión del cálculo.

Es necesario practicar cirugía cuando el cálculo: i) es demasiado grande, ii) está creciendo, iii) está bloqueando el flujo de orina y causando una infección o daño renal, y iv) el dolor es incontrolable. Los riesgos asociados a la presencia de cálculos contemplan la aparición de infecciones urinarias y el daño o cicatrización del riñón si se posterga demasiado tiempo el tratamiento.

Una posible complicación es la obstrucción del uréter (uropatía obstructiva unilateral aguda). La publicación “Guía clínica sobre la urolitiasis”[20] de la Asociación Europea de Urología menciona la necesidad de determinar la composición del cálculo para establecer el tratamiento a seguir, así como su tamaño y ubicación exacta. Esto último se puede lograr mediante una ecografía o radioscopia del riñón Según la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria[21], se precisa la valoración por la especialidad de urología cuando los cálculos tienen un diámetro superior a 10 mm, o cuando el paciente no logra expulsarlos después del tratamiento conservador, especialmente, si el dolor no se logra controlar; además, cuando se presenta una obstrucción significativa.

Se requerirá atención de urgencia ante alguno de los siguientes eventos: i) fiebre igual o superior a 38°; ii) dolor intratable o con vómitos; iii) estatus cólico: persistencia de dolor durante más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto; iv) oligoanuria (disminución de la producción de orina); v) obstrucción en un trasplantado renal; vi) fracaso renal agudo; y vii) embarazadas.

Adicionalmente, conviene registrar las constantes vitales del paciente para descartar fiebre o hipotensión, que orientarían a infección sistémica o shock por otras patologías. Continuando con el recuento de la atención médica, se tiene que la paciente mostró un deterioro progresivo de su estado de salud durante el 21 de noviembre de 2003, con presión arterial baja y dolor intenso que no cedía al suministro de los medicamentos.

A las 7 pm se detectó latido ectópico ventricular (LEV) en miembro superior izquierdo (MSI). Ese mismo día, se realizó examen simple de abdomen que mostró calcificación pélvica izquierda. El 22 de noviembre de 2003, a las 11:30 am se obtuvo el resultado del parcial de orina, el cual resultó compatible con pielonefritis. Por ello, se agregó tratamiento con antibiótico.

Las cantidades y clases de medicamentos variaron en el transcurso de la tarde. La clínica de la Universidad de Navarra[22], en España, define la pielonefritis como una infección urinaria por la presencia de gérmenes en la orina, habitualmente bacterias y, excepcionalmente, hongos o virus. Se precisa identificar la localización exacta de la infección para el manejo correcto.

Cuando la infección se ubica en la vejiga se denomina cistitis y se caracteriza por dolor o escozor miccional, aumento en el deseo de la micción y, en ocasiones, orina sanguinolenta. Si el órgano afectado es el riñón se denomina pielonefritis aguda. Con un tratamiento adecuado, el padecimiento cura sin secuelas; sin embargo, en algunas ocasiones, cuando existe reflujo vesico-renal u obstrucción, la enfermedad sigue su curso y produce lesiones inflamatorias y cicatriciales que atrofian el riñón; en ese último caso, se denomina pielonefritis crónica.

El artículo “Pielonefritis enfisematosa, reporte de dos casos y revisión de la literatura”[23], publicado por la Revista de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva de México, explica que la patología de pielonefritis enfisematosa se caracteriza por la presencia de gas en el parénquima renal, tejido colector y/o tejidos perinefríticos.

Se puede comportar como una pielonefritis aguda hasta un estado de choque séptico. Es una infección grave que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con diabetes, pielonefritis crónica o uropatía obstructiva. La enciclopedia médica de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU (Medlineplus) informa que la infección de los riñones se denomina pielonefritis, y puede ser ocasionada por la existencia de cálculos renales.

El tratamiento consiste en el suministro de antibióticos; no obstante, en casos graves se requiere cirugía si la infección es causada por un problema de la estructura del tracto urinario. Las complicaciones incluyen infección en la sangre potencialmente mortal (sepsis), cicatrización o daño renal, o infección renal. Son síntomas de una infección renal, la presencia de dolor en la espalda o en el costado, escalofríos, fiebre y vómitos.

En el asunto bajo análisis, el cuadro de dolor persistió y se extendió al brazo derecho; así mismo, se detectó presión baja, al punto que a las 2:20 pm del mismo 22 de noviembre de 2003 debió acudir el médico para localizar las pulsaciones. Se evidenciaron otros síntomas como emesis, palidez, dificultad respiratoria (disnea) y sensación de desvanecimiento.

A las 4:00 pm se pensó en el diagnóstico de shock séptico y más tarde en el de dengue clásico e infección de las vías urinarias. A las 7:50 pm se anotó el diagnóstico de síndrome shock dengue y se ordenó la remisión de la usuaria a un centro de III nivel de complejidad. A las 8:30 pm se dio cumplimiento a la orden médica. Conclusión: Analizada la bibliografía consultada a la luz del historial médico, se concluye que el manejo inicial implementado por el Hospital San Marcos de Chinchiná para tratar la patología de urolitiasis fue adecuado, por cuanto se suministraron medicamentos para el dolor, abundante líquido y solución salina.

Se ordenó, además, una radiografía de abdomen. El 21 de noviembre de 2003, la paciente demostró un deterioro progresivo de su estado de salud, evidenciado en el dolor intenso del flanco izquierdo que no cedía al suministro de los medicamentos y presión arterial baja; se detectó, además, latido ectópico ventricular (LEV) en miembro superior izquierdo (MSI) y se obtuvo el diagnóstico de calcificación pélvica izquierda[24], es decir, la acumulación de calcio en la cavidad de la pelvis, con la potencialidad de afectar los órganos ubicados allí (vejiga, útero, colón, etc.).

Los síntomas anotados eran indicativos de una patología más seria, de acuerdo con la literatura médica consultada. No obstante, la paciente fue dejada en observación y se continuó con el tratamiento basado en analgésicos e hidratación. No se anotó, o al menos no se aprecia, que los galenos a cargo hubieran evaluado la orina de la paciente para establecer la expulsión del cálculo; tampoco se intentó el tratamiento con antibiótico para intentar diluir las masas.

Al día siguiente -22 de noviembre de 2003- se obtuvo el diagnóstico de pielonefritis, frente a lo cual se inició el tratamiento con antibiótico, tal como lo indicaba el protocolo médico. Las cantidades y clases de medicamentos variaron en el transcurso de la tarde. La paciente; sin embargo, no reaccionó al tratamiento y presentó una agravación evidente de su cuadro clínico.

El dolor intenso persistió y se extendió al brazo derecho, la presión arterial continuó muy baja y aparecieron otros síntomas de alarma como cefalea, náuseas, emesis (vómito), palidez, disnea (dificultad respiratoria) y sensación de desvanecimiento. Ese día no se observa que se hubiera implementado algún tratamiento para expulsar los cálculos renales, a pesar de la posible conexidad entre dichas masas y la infección urinaria.

A las 4:00 pm, esto es, aproximadamente 32 horas después del ingreso de la usuaria al centro médico, se pensó en el diagnóstico de shock séptico y dengue clásico, y sólo a las 8:30 pm fue remitida de urgencia a la ciudad de Manizales. En consideración a lo anotado, observa la Sala que el tratamiento inicial intentado por el Hospital San Marcos de Chinchiná estaba acorde con el protocolo establecido para el manejo de la urolitiasis.

Sin embargo, la respuesta negativa de la paciente al manejo de la patología, aunado a los síntomas evidentes de agravamiento, fue evidente desde el 21 de noviembre de 2003 y, ante esa situación, no se consideró un procedimiento alternativo para eliminar los cálculos, por ejemplo, mediante antibióticos para diluirlos, ni se descartó la necesidad de realizar cirugía. Cuando se imprimió el diagnóstico de pielonefritis, se actuó nuevamente de acuerdo con el tratamiento indicado por la praxis médica que refería el suministro de antibióticos.

Empero, se subestimó que esa enfermedad coexistía con el cuadro de urolitiasis y podía haber sido ocasionada por éste. Adicionalmente, los síntomas de la paciente habían empeorado notablemente, por manera que la actuación esperable incluía la práctica de exámenes completos para determinar la ubicación y composición exacta de las masas y de la infección, máxime cuando el suministro de antibióticos no supuso ninguna mejoría. En la historia clínica no se observa que se hubieran realizado pruebas adicionales con ese objetivo, pese a que se contaba con el servicio de Rayos x, en la jornada diurna, tal como explicaron las testigos Gladys Teresa Zapata Giraldo, María Noelva Vera de Castañeda, Lucelly Gil.

De acuerdo con la información médica que se consultó era posible conocer el estado de los cálculos mediante una radiografía de abdomen o una ecografía del riñón. Debe tenerse en cuenta que los síntomas de la paciente consistentes en dolor incontrolable, hipotensión, vómito e infección en las vías urinarias advertían sobre la exigencia de una intervención quirúrgica, por la posible obstrucción del uréter que impedía el flujo de orina y el potencial daño o cicatrización que esa situación podía causar en el riñón, además, del estado de sepsis causado por la infección. Ahora bien, tratándose de un centro de atención básica -conforme mencionó la propia entidad encartada y fue ratificado por los testimonios de las señoras María Noelva Vera de Castañeda y Luz Dary Balbuena Rodríguez-, lo procedente era remitir la paciente a una institución de mayor complejidad, de forma oportuna, para el tratamiento adecuado de su patología, tal como lo indicó el tribunal a-quo al hacer referencia al Decreto 2759 de 1991[25].

La constancia elaborada por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, el 22 de octubre de 2009, no permite conocer el nivel de servicio con el cual estaba catalogado el Hospital San Marcos de Chinchiná para la época de los hechos, por cuanto se hizo alusión a los datos reportados en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud al momento en el que se expidió la constancia, información que pudo variar con el tiempo.

En todo caso, la prueba testimonial practicada en el plenario resulta suficiente para colegir que la entidad demandada brindaba una atención básica. La compleja condición de la paciente fue advertida el mismo día en el que se produjo su reingreso a la institución de salud -21 de noviembre de 2003- y su sintomatología de más de 24 horas de evolución indicaba la necesidad de implementar un tratamiento de urgencia. En ese sentido, la remisión hubiera sido oportuna de haberse efectuado ese mismo día, o a más tardar en las primeras horas de la mañana del siguiente día, cuando se confirmó el cuadro de pielonefritis.

En el recurso de apelación, la entidad implicada afirmó que la atención que le brindó a la señora Nohelia Martínez fue adecuada y oportuna, tal como lo concluyó el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses en el dictamen pericial que rindió en el proceso. Ciertamente, el médico forense a cargo de la experticia manifestó que el servicio médico prestado por el Hospital San Marcos de Chinchiná y el Hospital de Caldas fue adecuado, en tanto los diagnósticos fueron acertados, el tratamiento se ciñó a los postulados de la especialidad y la remisión se produjo de manera oportuna.

Sostuvo, así mismo, que la muerte de la señora Nohelia Martínez fue consecuencia del normal desarrollo de la enfermedad. En cuanto a los elementos que el juzgador debe observar al apreciar el dictamen pericial, el artículo 241 del Código de Procedimiento Civil establece que se tendrá en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia de los peritos y las demás piezas probatorias que obren en el proceso.

La doctrina, por su parte, ha precisado que el dictamen pericial debe reunir una serie de requisitos para ser apreciado y valorado por el juez, entre ellos los que a continuación se transcriben[26]: Que el dictamen esté debidamente fundamentado. Así como el testimonio debe contener la llamada “razón de la ciencia del dicho”, en el dictamen debe aparecer el fundamento de sus conclusiones.

Si el perito se limita a emitir su concepto, sin explicar las razones que lo condujeron a esas conclusiones, el dictamen carecerá de eficacia probatoria y lo mismo será si sus explicaciones no son claras o aparecen contradictorias o deficientes. Corresponde al juez apreciar este aspecto del dictamen y ( ) puede negarse a adoptarlo como prueba si no lo encuentra convincente y, con mayor razón, si lo estima inaceptable ( ).

Que las conclusiones del dictamen sean claras, firmes y consecuencia lógica de sus fundamentos ( ) puede ocurrir también que el juez no se encuentre en condiciones de apreciar sus defectos, en cuyo caso tendrá que aceptarla; pero si considera que las conclusiones de los peritos contrarían normas generales de la experiencia o hechos notorios o una presunción de derecho o una cosa juzgada o reglas elementales de la lógica, o que son contradictorias o evidentemente exageradas o inverosímiles, o que no encuentran respaldo suficiente en los fundamentos del dictamen o que están desvirtuadas por otras pruebas de mayor credibilidad, puede rechazarlo (…).

Que las conclusiones sean convincentes y no parezcan improbables, absurdas o imposibles ( ) no basta que las conclusiones sean claras y firmes, como consecuencia lógica de sus fundamentos o motivaciones, porque el perito puede exponer con claridad, firmeza y lógica tesis equivocadas. Si a pesar de esa apariencia, el juez considera que los hechos afirmados en las conclusiones son improbables, de acuerdo con las reglas generales de la experiencia y con la crítica lógica del dictamen, este no será convincente, ni podrá otorgarle la certeza indispensable para que lo adopte como fundamento exclusivo de su decisión (…).

Que no existan otras pruebas que desvirtúen el dictamen o lo hagan dudoso o incierto. Es obvio que si en el proceso aparecen otras pruebas que desvirtúen las conclusiones del dictamen o al menos dejen al juez en situación de incertidumbre sobre el mérito que le merezca, luego de una crítica razonada y de conjunto, aquél no puede tener plena eficacia probatoria.

En el caso concreto, la Sala se apartará de las conclusiones enunciadas por el perito, toda vez que carecen de soporte bibliográfico y aparecen contradictorias con la práctica médica. Una vez cotejada la atención consignada en la historia clínica con la literatura médica referente a las patologías de la paciente, se logró concluir que aunque el tratamiento inicial para el manejo de los cálculos renales consultó los protocolos médicos, éste estaba indicado para el manejo de la patología en su estado inicial, pero no era pertinente para controlar el agravamiento del cuadro que presentaba la paciente, el cual merecía exámenes adicionales e incluso cirugía. El control de la litiasis (cálculos renales) no fue adecuado y la remisión no fue oportuna.

Se insiste en que las conclusiones del dictamen pericial no limitan la valoración probatoria que en conjunto debe efectuar el juzgador, aun cuando no se hubiere presentado objeción u oposición de las partes. Es deber del juez analizar los conceptos e inferencias contenidos en el peritaje, con el fin de decidir si los comparte o no. Al respecto, la Corte Constitucional ha explicado[27]: Por último, el tercer ámbito de control del dictamen pericial es el ejercicio de la función judicial de apreciación y valoración de la prueba.

Es evidente que, a pesar [de] que la experticia está sometida a métodos particulares de contradicción como los antes explicados, no por ello el juez queda limitado para valorar el dictamen pericial como uno más de los medios de pruebas incorporados en el proceso. En ese sentido, bien puede apartarse el funcionario judicial de las conclusiones del dictamen, cuando concluyese, por supuesto de manera motivada, que la pericia no interpreta adecuadamente los hechos materia de análisis, o que sufre de algún otro vicio que le reste aptitud probatoria.

A su vez, la libre apreciación de la prueba por parte del juez al momento de adoptar la decisión que ponga fin al proceso, también habilita a las partes para que en sus alegatos conclusivos analicen y cuestionen el contenido del dictamen, en aras de hacerlo compatible con la satisfacción de sus pretensiones. Con base en lo señalado, la Sala no acoge el reparo argüido en el recurso de apelación que interpuso el Hospital San Marcos de Chinchiná. Por el contrario, se considera que el retardo en el manejo adecuado de la patología y en la remisión de la paciente a un hospital con mayor infraestructura y recurso humano contribuyó al agravamiento de sus síntomas, al punto que se generó sepsis, lo cual disminuyó sus posibilidades de recuperación. Se aclara que el tratamiento que implementó el Hospital San Marcos de Chinchiná en un primer momento fue adecuado; no obstante, fue negligente la decisión de mantener a la paciente en observación a pesar de los síntomas que demostraban el agravamiento del cuadro clínico, sin que se hubiera implementado un tratamiento para localizar y lograr la expulsión de los cálculos ni para ubicar el foco de la infección. Se pospuso, así mismo, la remisión de urgencia que requería la usuaria, con lo que puso en riesgo su salud.

Los aspectos señalados dan cuenta de una falla del servicio de salud por parte del Hospital San Marcos de Chinchiná. Hospital de Caldas: La señora Nohelia Martínez arribó al Hospital de Caldas, el 22 de noviembre de 2003, a las 9:29 pm, en regulares condiciones de salud. Allí se hizo un primer posible diagnóstico de hemorragia intraabdominal, embarazo ectópico, perforación víscera hueca (diverticulitis sigmoides) y shock hipovolémico.

La posibilidad de un embarazo fue abandonada luego de que la prueba arrojara resultado negativo. Se implementó, así, un tratamiento a base de antibióticos, oxígeno, solución salina, anticoagulante, plasma, plaquetas, entre otras sustancias. Se ordenó, además, una ecografía abdominal total, un TAC abdominopélvico, una prueba de hemocultivo y urocultivo.

A las 10:25 pm se consignó que el resultado de la radiografía de tórax no evidenció neumoperitoneo[28]. En la radiografía simple de abdomen se observó poca presencia de gas y las asas intestinales rechazadas hacia la derecha. El 23 de noviembre de 2003, a la 1:45 am se descartó alguna patología ginecológica. A las 3:05 am, se pensó en los diagnósticos de shock hipovolémico de etiología y sangrado retroperitoneal izquierdo; se anotó que la paciente continuaba muy inestable y adolorida.

A las 4:39 am se obtuvo el resultado de la ecografía abdominal total que arrojó ectasia pielocalicial izquierda y engrosamiento parcial de las paredes vesiculares. De acuerdo con el Hospital San Joan de Déu de Barcelona, España, la ectasia pielocalicial consiste en la dilatación de una zona del riñón llamada pelvis renal, la cual es la encargada de recoger la orina que se forma en los riñones y enviarla al uréter, que a su vez es el conducto que transporta la orina hasta la vejiga[29].

La inflamación del riñón debido a la acumulación de orina se denomina hidronefrosis y, entre sus causas, se cuenta la presencia de cálculos que impiden el paso del líquido hacia la vejiga. En esos casos se requiere drenar el líquido retenido mediante la instalación de un tubo en el riñón o a través de la vejiga y el uréter, el suministro de antibióticos o cirugía para corregir el bloqueo.

Si la enfermedad no se trata puede provocar pérdida de la función renal (daño permanente), infección del tracto urinario y dolor[30]. A las 5:15 am se halló cálculo ureteral izquierdo con ligera dilatación pielocalicial izquierda. A las 7:00 am se diagnosticó -una vez más- urolitiasis izquierda y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de origen a determinar; se requirió también valoración por urología, la cual fue reiterada en las horas siguientes.

Se intentó localizar un médico urólogo entre las 9 am y las 9:15 am, sin resultado satisfactorio. Más adelante, a las 9:30 am se confirmó el cuadro de sepsis-shock séptico de origen urinario y se pensó en coagulación intravascular diseminada (CID), por lo que se ordenó el traslado a la unidad de cuidados intensivos. El ingreso a esa unidad se dio a las 10:45 am; allí se diagnosticó shock séptico, sepsis severa, infección de las vías urinarias, litiasis ureteral izquierda y RIS + coagulación intravascular diseminada (CID) + síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Aunque el estado de salud de la señora Nohelia Martínez para ese momento era crítico, permaneció en observación y se continuó aplicando tratamiento de antibióticos y otras sustancias, las cuales en esa ocasión tampoco representaron mejoría en su estado de salud. La condición de la señora Nohelia Martínez empeoraba con el paso del tiempo. A las 4:15 pm se insistió en la necesidad de valoración por un especialista en urología, dado que el área de cirugía manifestó que ese no era su campo.

A las 7:00 pm una nueva radiografía de tórax mostró empeoramiento del claro pulmonar y más tarde se evidenció murmullo vesicular rudo, hipoventilación generalizada y edema en cara. A las 10:00 pm se intervino quirúrgicamente a la paciente; durante la cirugía se drenaron 2 litros de líquido peritoneal; sin embargo, no fue hallado y removido el cálculo que arrojó la ecografía abdominopélvica.

La paciente falleció a las 11:15 pm. La causa de muerte obedeció a shock séptico secundario a infección de las vías urinarias, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, y coagulopatía vascular diseminada. El artículo “Coagulación intravascular diseminada (CID) durante el perioperatorio y postoperatorio”, publicado por la Revista Mexicana de Anestesiología[31], definió la coagulopatía vascular diseminada como “una activación intravascular generalizada de la coagulación asociada a diversas causas como resultado de la formación de fibrina y oclusión trombótica de vasos de mediano y pequeños calibres”.

Puede producir daño orgánico por los fenómenos hemorrágicos y obstrucciones trombóticas que genera en la microcirculación. No es una enfermedad sino una complicación de otros procesos patológicos perioperatorios y puede ser desencadenada por varios estímulos. El cuadro se observa frecuentemente en los casos de sepsis y sangrado o en sus formas más graves que son el choque séptico y el choque hipovolémico; también, se puede presentar en casos de traumatismos mayores, neoplasias, grandes aneurismas, entre otros.

En la historia clínica de la señora Nohelia Martínez se incluyó una sección de órdenes médicas. En esta se observa que durante su estancia le fueron suministrados antibióticos, oxígeno, plasma, plaquetas, entre otras sustancias, y se practicaron diversos exámenes, según se enunció líneas atrás. Conclusión: Las actuaciones médicas referidas llevan a determinar que la atención recibida por la señora Nohelia Martínez en el Hospital de Caldas no fue adecuada ni oportuna, al punto que comprometió su vida.

No entiende la Sala las razones por la cuales se dilató la atención de urgencia que requería la señora Nohelia Martínez, cuando es claro que ingresó a ese centro de salud con el diagnóstico confirmado de urolitiasis, pielonefritis y sepsis, y con sospecha de dengue clásico. En la hoja de ingreso se anotó que el diagnóstico de dengue no contaba con soporte de laboratorio.

No obstante, el cuadro de litiasis y la infección en la vía urinaria sí aparecían confirmados, así como los síntomas que daban indicio del estado de sepsis. El Hospital de Caldas conocía que la paciente había sido tratada en el Hospital San Marcos de Chinchiná; luego, su actuación inicial debió incluir un análisis completo de los procedimientos practicados en ese primer centro de salud, prestando especial atención a los diagnósticos confirmados allí mediante pruebas de laboratorio y Rayos x. Ante la compleja situación de la señora Nohelia Martínez era menester conseguir la expulsión de los cálculos renales, a la mayor brevedad posible, cuando quiera que éstos tenían relación directa con la infección de las vías urinarias, y ésta a su vez con el posible estado de sepsis.

El artículo de investigación “Sepsis: Definiciones y aspectos fisiopatológicos”, publicado por la Revista Venezolana de Medicina Interna y Medicina Crítica -Medicrit-[32], puntualizó que la sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) son “las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas (…).

La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso, en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica”. La Enciclopedia Medlineplus[33] refiere que la sepsis es una enfermedad grave que ocurre cuando el cuerpo responde a una infección bacteriana mediante la liberación de sustancias químicas que, a su vez, generan una inflamación generalizada.

Se disminuye el flujo sanguíneo y esto priva a los órganos de nutrientes y oxígeno. En casos graves, uno o más órganos pueden fallar. En el peor escenario, la presión arterial desciende y el corazón se debilita, lo que lleva a un shock séptico. Algunos síntomas comunes de la enfermedad son fiebre, escalofríos, respiración rápida y ritmo cardíaco acelerado, sarpullido, confusión y desorientación. El diagnóstico se logra mediante un análisis de sangre para determinar el número de células blancas en la sangre.

Las pruebas de laboratorio demuestran, además, si hay signos de infección. Las personas con sepsis ingresan a las unidades de cuidados intensivos, en donde los médicos intentan tratar la infección, mantener los órganos vitales y evitar una caída en la presión arterial. Los tratamientos incluyen oxígeno, líquidos intravenosos, respiradores mecánicos o diálisis renal.

En algunos casos se requiere cirugía para eliminar la infección. La literatura médica referida permite saber que la patología de sepsis es grave y puede ser mortal si no se trata adecuadamente, por el compromiso latente de los órganos. En el caso en estudio, desde el ingreso de la señora al Hospital de Caldas se advirtió su mal estado de salud; no obstante, el tratamiento se limitó, nuevamente a suministrar antibióticos, soluciones salinas y demás sustancias, pese a la inefectividad que ese manejo había mostrado en la primera institución de salud.

De otra parte, se ordenaron innecesariamente nuevos exámenes que llevaron a corroborar los diagnósticos de cálculos renales (urolitiasis), infección de las vías urinarias y sepsis, los cuales ya habían sido obtenidos en el Hospital San Marcos de Chinchiná. La tardanza en emitir el nuevo dictamen con las patologías previamente diagnosticadas por el prestador inicial de salud implicó un retardo de al menos 12 horas para el manejo de la paciente por parte de la unidad de cuidados intensivos.

Para el momento en el que la señora Nohelia Martínez fue internada en la UCI ya presentaba síndrome de dificultad respiratoria aguda. En varias anotaciones de la historia clínica se refirió la necesidad de contar con la valoración de médico urólogo. Al respecto, la entidad encartada afirmó que no logró localizar a un galeno con esa especialidad y que no podía ser obligada a lo imposible.

Frente a dichos argumentos, observa la Sala que, si bien en el proceso existe prueba sobre la búsqueda del médico especialista, por parte del Hospital de Caldas, y de la ausencia de la especialidad en la ciudad de Manizales, según declararon los señores Luis Gonzaga Martínez y María del Pilar Álvarez, no es menos cierto que los esfuerzos realizados por ese hospital fueron insuficientes.

En efecto, sólo hay constancia de dos llamadas realizadas a las 9:00 am y 9:15 am. del 23 de noviembre de 2003, a un mismo lugar -el Hospital Santa Sofia-, sin que se hubiera insistido posteriormente, pese a que dicha institución de salud afirmó que tenía un médico urólogo de disponibilidad, el cual estaba intentando ubicar. Tampoco se aprecia que se hubiera extendido la búsqueda del especialista a otras ciudades cercanas como Pereira o Armenia.

El Hospital de Caldas se limitó a consignar la importancia de contar con un médico urólogo y, entretanto, continuó con un tratamiento que se mostró inapropiado para detener la sintomatología de la paciente, a sabiendas de la necesidad imperante de retirar el cálculo y controlar la infección que produjo el estado de sepsis. La insistencia de contar con la especialidad de urología según la anotación que se dejó el 23 de noviembre de 2003, a las 4:15 pm “ya que cirugía manifiesta que no es su campo”, denota la intención de postergar la intervención quirúrgica por falta de recurso humano. Cuando el estado de salud de la paciente estaba muy deteriorado, se intentó la cirugía, pero para ese momento el grado de infección era tal que no fue posible conservar la vida de la paciente.

Es claro para la Sala que el Hospital de Caldas no tenía disponible el servicio de urología para el momento de los hechos y, en esa medida, el procedimiento quirúrgico requerido o bien no podía efectuarse en ese lugar, o resultaba riesgoso por falta de conocimiento en el área. Tal circunstancia; sin embargo, no relevaba a la institución demandada del deber de procurar la mejoría de la paciente mediante su remisión a un centro de salud que contara con los recursos que demandaba para salvaguardar su vida, o la consecución de un especialista en urología. Téngase en cuenta que la entidad implicada en el recurso de apelación que interpuso contra el fallo de primera instancia aceptó que la paciente ingresó con un cuadro de sepsis aguda y agregó que para efectuar la intervención quirúrgica no era necesaria la participación de un médico urólogo.

Ante tales afirmaciones, se pregunta la Sala ¿por qué no fue, entonces, ingresada la señora Nohelia Martínez de manera inmediata a la unidad de cuidados intensivos para el control de la sepsis y la práctica de la cirugía y, en cambio, permaneció al menos doce horas en observación antes de ingresar a dicha unidad especializada, y otras doce horas más antes de que se iniciara la intervención quirúrgica? No puede obviar la Subsección el descuido de la entidad demandada al apartarse del diagnóstico emitido por el Hospital San Marcos de Chinchiná e iniciar, una vez más, la práctica de los análisis que finalmente llevaron a confirmar las patologías antes detectadas.

La grave condición de salud con la que arribó la señora Nohelia Martínez, el 22 de noviembre de 2003, exigía tratamiento de urgencia -según se señaló- para lograr la eliminación de los cálculos y el control de la infección con el fin de evitar su diseminación y contrarrestar la reacción agresiva del sistema inmunológico. Si bien la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que la atribución de responsabilidad a las instituciones de salud debe consultar la disponibilidad de recursos al momento de los hechos, en esos casos debe aparecer acreditado que el servicio médico fue cubierto en forma diligente, esto es, con el empleo de todos los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos al alcance[34].

En el caso concreto se comprobó que la atención que recibió la señora Nohelia Martínez en el Hospital de Caldas no fue ni adecuada ni oportuna; por el contrario, la entidad no realizó los esfuerzos necesarios para garantizar el tratamiento que la usuaria requería. Por consiguiente, esa entidad resulta, igualmente, responsable del daño invocado en la demanda.

Frente al argumento de censura que elevó la entidad en el recurso de apelación sobre las conclusiones a las que arribó el perito del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en las que adujo que la atención brindada por el Hospital de Caldas a la señora Nohelia Martínez fue acertado y oportuno, la Sala se sostiene en las apreciaciones esbozadas líneas atrás, cuando se abordó ese mismo alegato presentado por el Hospital San Marcos de Chinchiná, para apartarse del dictamen pericial.

Finalmente, cabe resaltar que la atribución de responsabilidad se hace a título de falla del servicio, por la relación que se advirtió entre las conductas negligentes evidenciadas en la atención que prestó cada una de las entidades encartadas y la complicación del estado de salud de la señora Nohelia Martínez, lo cual finalmente produjo su deceso.

De acuerdo con la literatura médica consultada, las enfermedades de urolitiasis y pielonefritis pueden incluso ser tratadas de forma ambulatoria, pero se requiere hospitalización y tratamiento adicional cuando los síntomas empeoran. En principio, no son patologías que amenazan la vida; sin embargo, cuando se omite el tratamiento acertado se producen complicaciones asociadas a la agravación de la infección y la generación de un estado de sepsis.

En el caso de la señora Nohelia Martínez su fallecimiento obedeció, precisamente, a shock séptico secundario a infección de las vías urinarias, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y coagulopatía vascular diseminada. Ese último cuadro es una complicación que puede presentarse en los casos de sepsis. En consideración a todo lo expuesto, la Sala encuentra acertadas las conclusiones a las que arribó el tribunal de primera instancia, por lo que confirmará la declaración de responsabilidad solidaria que se impuso a las entidades demandadas, en tanto las dos entidades contribuyeron en igual medida a la configuración del hecho dañoso.

El Hospital San Marcos de Chinchiná, aunque realizó los exámenes necesarios para obtener el diagnóstico de las patologías que presentaba la paciente e intentó en una instancia temprana el tratamiento indicado por la práctica médica, dilató injustificadamente el manejo adecuado del cuadro clínico agravado y la remisión de la señora Nohelia Martínez a un centro de mayor nivel, lo cual permitió que se generara el estado de sepsis.

El Hospital de Caldas, si bien recibió a la paciente con un cuadro complicado de infección y sepsis, obvió los diagnósticos confirmados y retardó sin justa causa la atención especializada que requería la señora Nohelia Martínez para conservar su vida. Por consiguiente, se procederá a revisar la condena impuesta en primera instancia, al tratarse de un asunto consustancial a la declaratoria de responsabilidad. 5.4.

Liquidación de perjuicios Perjuicios morales: Se confirmará la condena impuesta por el tribunal a-quo, a título de perjuicios morales, toda vez que se encuentra acorde con los lineamientos que estableció esta Corporación, en sentencia de unificación de 28 de agosto de 2011[35], para la reparación de dicho perjuicio en caso de muerte. En el caso concreto, la relación marital y el parentesco de los demandantes con la occisa se acreditaron en la forma señalada en el acápite tercero de la parte considerativa de esta sentencia, denominado “legitimación en la causa”.

Perjuicios materiales: La Sala reformará la liquidación realizada por el tribunal a-quo, en razón a que para el cálculo del lucro cesante se tuvo en cuenta un 25% del ingreso mensual estimado, por concepto de prestaciones sociales, pese a que en el proceso se acreditó que la señora Nohelia Martínez no tenía un vínculo laboral al momento de los hechos, sino que trabajaba, de forma independiente, en hogares de familia y recogiendo café. Se tiene, así, lo siguiente: - La liquidación se hizo sobre el ingreso estimado de un salario mínimo legal mensual vigente a la fecha en la que se profirió la sentencia de primera instancia ($589.500), por cuanto no se demostró la suma líquida que percibía la víctima al momento de los hechos. - A ese valor se debía restar un 25% que, se presume, utilizaba la señora Nohelia Martínez para sus gastos personales.

El ingreso sobre el cual debía aplicarse la liquidación correspondía, entonces, a $442.125, y no a $552.656 como consideró el tribunal a-quo. - Del valor obtenido, se tomará el 50% para liquidar el lucro cesante a favor del señor Guillermo Antonio Castañeda Rivera ($221.062), y el 50% restante para la liquidación de sus hijos, dividido en dos sumas iguales ($110.531). - La señora Nohelia Martínez nació el 30 de septiembre de 1967[36] y falleció el 23 de noviembre de 2003[37], cuando tenía 36 años.

De acuerdo con la tabla de mortalidad de rentistas de la entonces Superintendencia Bancaria, contenida en la Resolución No. 0497 del 20 de mayo de 1997, la esperanza de vida de la occisa era de 42,05 años. - En el plenario no obra prueba sobre la fecha de nacimiento del señor Guillermo Antonio Castañeda Rivera. No obstante, en el Registro Civil de Nacimiento[38] de su hijo José David Castañeda Martínez se anotó que para el momento en el que nació -30 de agosto de 1996- tenía 53 años de edad.

La Sala tendrá en cuenta esa información para calcular la edad del demandante al momento de los hechos, como quiera que aparece registrada en un documento público, firmado por el demandante. Se tiene, así, que el señor Guillermo Antonio Castañeda Rivera tenía 60 años cuando falleció su compañera permanente; luego su esperanza de vida era de 19,51 años.

Para la liquidación del lucro cesante, se tendrá en cuenta la esperanza de vida del señor Guillermo Antonio Castañeda Rivera por cuanto es inferior a la de la señora Nohelia Ramírez. - La joven Johana Castañeda Martínez nació el 12 de mayo de 1988[39], de manera que tenía 15 años al momento de los hechos, por lo que le restaban 9 años, 5 meses y 19 días para alcanzar la edad de 25 años. - El joven José David Castañeda Martínez nació el 30 de agosto de 1996[40], de manera que tenía 7 años al momento de los hechos.

Le restaban, entonces, 17 años, 9 meses y 7 días para alcanzar la edad de 25 años. Lucro cesante a favor de Guillermo Antonio Castañeda Rivera: Consolidado: S = Ra x (1+ i)n - 1 i Donde: S = Es la indemnización a obtener. Ra = $221.062 N = Número de meses trascurridos entre la muerte de la víctima (23 de noviembre de 2003) y la providencia de primera instancia (21 de febrero de 2013) (110,9 meses).

I = Interés puro o técnico: 0.004867 Entonces: S = $221.062 (1+ 0.004867)110,9 - 1 0.004867 S = $32’400.040 Futuro: S = Ra x (1+ i)n - 1 i (1 + i) n Donde: S = Es la indemnización a obtener. Ra = $221.062 N = Esperanza de vida del demandante menos período consolidado (123,22 meses). I = Interés puro o técnico: 0.004867 Entonces: S = $221.062 (1+ 0.004867)123,22 - 1 0.004867 (1+ 0.004867) 123,22 S = 20’571.326 Total lucro cesante = 52’971.366.

Este valor es inferior al que halló el Tribunal Administrativo de Caldas. Al actualizar la suma a la fecha de esta providencia mediante la fórmula empleada por esta Corporación, se obtiene: S = Ra x IPC final IPC inicial Donde: IPC inicial= IPC de la fecha de la sentencia de primera instancia (febrero de 2013) IPC final= IPC actual S = 52’971.366 x 105,36 78,63 S = 70’978.800 Lucro cesante a favor de Johana Castañeda Martínez: Consolidado: S = Ra x (1+ i)n - 1 i Entonces: S = $110.531 (1+ 0.004867)110,9 - 1 0.004867 S = $16’200.020 Futuro: S = Ra x (1+ i)n - 1 i (1 + i) n N = Número de meses trascurridos entre la muerte de la víctima (23 de noviembre de 2003) y la fecha en la que la demandante cumpliría 25 años (12 de mayo de 2013), menos el período consolidado (2,73 meses).

Entonces: S = $110.531 (1+ 0.004867)2,73 - 1 0.004867 (1+ 0.004867) 2,73 S = 300.013 Total lucro cesante = 16’500.033. Este valor es inferior al que halló el Tribunal Administrativo de Caldas. Al actualizar la suma a la fecha de esta providencia mediante la fórmula empleada por esta Corporación, se obtiene: S = 16’500.033 x 105,36 78,63 S = 22’109.163 Lucro cesante a favor de José David Castañeda Martínez Consolidado: S = Ra x (1+ i)n - 1 i Entonces: S = $110.531 (1+ 0.004867)110,9 - 1 0.004867 S = $16’200.020 Futuro: S = Ra x (1+ i)n - 1 i (1 + i) n N = Número de meses trascurridos entre la muerte de la víctima (23 de noviembre de 2003) y la fecha en la que el demandante cumpliría 25 años (30 de agosto de 2021), menos período consolidado (102,33 meses).

Entonces: S = $110.531 (1+ 0.004867)102,33 - 1 0.004867 (1+ 0.004867) 102,33 S = 9’003.379 Total lucro cesante = 25’203.399. Este valor es inferior al que halló el Tribunal Administrativo de Caldas. Al actualizar la suma a la fecha de esta providencia mediante la fórmula empleada por esta Corporación, se obtiene: S = 25’203.399 x 105,36 78,63 S = 33’771.208 6.

Condena en costas De conformidad con lo establecido en el artículo 55 de la ley 446 de 1998 hay lugar a condenar en costas a la parte vencida, sólo en la medida en que su conducta sea temeraria porque no le asiste al demandar u oponerse “un fundamento razonable, o hay de su parte una injustificada falta de colaboración en el aporte o práctica de pruebas, o acude a la interposición de recursos con un interés meramente dilatorio”[41].

En el caso concreto, la Sala no advierte un comportamiento temerario de ninguna de las partes en sus actuaciones procesales, por lo que se abstendrá de condenar en costas. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas, el 21 de febrero de 2013, la cual quedará así: Primero. Declarar no probada la excepción de “inexistencia del nexo causal entre el hecho y el daño” propuesta por el Hospital San Marcos de Chinchiná ESE; así como las excepciones de “inexistencia de responsabilidad administrativa del Hospital de Caldas ESE” y “ausencia de culpa” propuestas por el Hospital de Caldas ESE.

Segundo. Declarar administrativa y solidariamente responsables a las Empresas Sociales del Estado Hospital San Marcos de Chinchiná y Hospital de Caldas de la muerte de la señora Nohelia Martínez, ocurrida el 23 de noviembre de 2003, en la ciudad de Manizales, Caldas. Tercero. Como consecuencia de la anterior declaración condenar de forma solidaria a las Empresas Sociales del Estado Hospital San Marcos de Chinchiná y Hospital de Caldas a pagar, por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas: A favor de cada uno de los señores Guillermo Antonio Castañeda Rivera, Johana Castañeda Martínez, José David Castañeda Martínez y María Alicia Martínez González, el equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 smlmv).

A favor de cada uno de los señores Oscar Martínez, José Uriel Martínez, Consuelo Martínez, José Omar Martínez y Nubia Martínez, el equivalente a cincuenta salarios mínimos legales mensuales vigentes (50 smlmv). Cuarto. Condenar a las Empresas Sociales del Estado Hospital San Marcos de Chinchiná y Hospital de Caldas a pagar, por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, los siguientes valores: A favor del señor Guillermo Antonio Castañeda Rivera la suma de setenta millones novecientos setenta y ocho mil pesos m/cte (70’978.800).

A favor de la señora Johana Castañeda Martínez la suma de veintidós millones ciento nueve mil ciento sesenta y tres pesos m/cte (22’109.163). A favor del señor José David Castañeda Martínez la suma de treinta y tres millones setecientos setenta y un mil doscientos ocho pesos m/cte (33’771.208). Quinto. Las Empresas Sociales del Estado Hospital San Marcos de Chinchiná y Hospital de Caldas darán cumplimiento a lo dispuesto en este fallo, en los términos indicados en los artículos 176 y 177 del CCA.

Sexto. No aceptar la tacha de falsedad propuesta por el apoderado de la llamada en garantía en relación con el testimonio de la señora María del Pilar Álvarez, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. Séptimo. Negar las pretensiones elevadas en relación con la llamada en garantía, doctora Paula Yolima Chica. Octavo. Sin condena en costas en esta instancia. Noveno. Por secretaría, impartir el trámite correspondiente para entregar los títulos judiciales solicitados por el perito José Norma Salazar en memorial obrante a folio 437 del cuaderno principal.

Décimo. Ejecutoriada esta providencia, liquidar los gastos del proceso, devolver los remanentes si los hubiere y archivar las diligencias, previas las anotaciones pertinentes en el sistema “Justicia Siglo XXI”.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo.

CUARTO: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidad or.

CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Aclaración de voto ACLARACIÓN DE VOTO DE LA HONORABLE CONSEJERA MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DICTAMEN PERICIAL / VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLÍNICA / RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / CÁLCULOS RENALES / TRATAMIENTO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO - El análisis sobre ese aspecto de la imputación recaería más sobre el cumplimiento de ese contenido obligacional, ue en el hecho de haber actuado o no con prontitud y eficacia en la búsqueda del médico especialista en urología En ese caso, el análisis sobre ese aspecto de la imputación recaería más sobre el cumplimiento o incumplimiento de ese contenido obligacional, en caso de haberle resultado exigible, que en el hecho de haber actuado o no con prontitud y eficacia en la búsqueda del médico especialista en urología. Sin perjuicio de lo expuesto, y es este el motivo en el cual fundamento mi acompañamiento a la decisión, estimo que la providencia objeto de aclaración es acertada en cuanto estimó que se concretó una falla del servicio imputable al Hospital de Caldas, toda vez que desde el ingreso de la paciente a ese centro hospitalario se advirtió su mal estado de salud, a pesar de lo cual el tratamiento se limitó, nuevamente, a suministrar antibióticos, soluciones salinas y demás sustancias, pese a la inefectividad que ese manejo había mostrado en la primera institución de salud, a lo que se suma que se ordenaron innecesariamente nuevos exámenes que llevaron a corroborar los diagnósticos de urolitiasis, infección de las vías urinarias y sepsis, los cuales ya habían sido obtenidos en el Hospital San Marcos de Chinchiná, circunstancias que, en suma, retardaron que se suministrara un tratamiento efectivo y oportuno a su patología. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., tres (3) de julio de dos mil veinte (2020).

Radicación número: 17001-23-31-000-2005-02339-02(47155) Actor: GUILLERMO ANTONIO CASTAÑEDA RIVERA Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL SAN MARCOS DE CHINCHINÁ Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA ACLARACIÓN DE VOTO Con el acostumbrado respeto por las decisiones de esta Subsección, me permito señalar que, aunque comparto lo resuelto en la sentencia que puso fin a la instancia en el proceso de la referencia, estimo pertinente aclarar mi posición respecto de la siguiente consideración expuesta frente a la responsabilidad imputada al Hospital de Caldas: “En varias anotaciones de la historia clínica se refirió la necesidad de contar con la valoración de médico urólogo.

Al respecto, la entidad encartada afirmó que no logró localizar a un galeno con esa especialidad y que no podía ser obligada a lo imposible. “Frente a dichos argumentos, observa la Sala que, si bien en el proceso existe prueba sobre la búsqueda del médico especialista, por parte del Hospital de Caldas, y de la ausencia de la especialidad en la ciudad de Manizales, según declararon los señores Luis Gonzaga Martínez y María del Pilar Álvarez, no es menos cierto que los esfuerzos realizados por ese hospital fueron insuficientes”.

La razón de mi disenso con la referida consideración estriba en que, en orden a indagar si se configuró o no la falla del servicio atribuida, más allá de establecer si los esfuerzos en conseguir un médico urólogo fueron o no eficientes por parte del Hospital de Caldas, en realidad resultaba del caso determinar si esa institución, por ser de tercer nivel de atención, debía tener la especialidad de urología, de conformidad con la regulación aplicable en materia de servicios que deben ofrecer las ESE dependiendo de su grado de complejidad.

En ese caso, el análisis sobre ese aspecto de la imputación recaería más sobre el cumplimiento o incumplimiento de ese contenido obligacional, en caso de haberle resultado exigible, que en el hecho de haber actuado o no con prontitud y eficacia en la búsqueda del médico especialista en urología. Sin perjuicio de lo expuesto, y es este el motivo en el cual fundamento mi acompañamiento a la decisión, estimo que la providencia objeto de aclaración es acertada en cuanto estimó que se concretó una falla del servicio imputable al Hospital de Caldas, toda vez que desde el ingreso de la paciente a ese centro hospitalario se advirtió su mal estado de salud, a pesar de lo cual el tratamiento se limitó, nuevamente, a suministrar antibióticos, soluciones salinas y demás sustancias, pese a la inefectividad que ese manejo había mostrado en la primera institución de salud, a lo que se suma que se ordenaron innecesariamente nuevos exámenes que llevaron a corroborar los diagnósticos de urolitiasis, infección de las vías urinarias y sepsis, los cuales ya habían sido obtenidos en el Hospital San Marcos de Chinchiná, circunstancias que, en suma, retardaron que se suministrara un tratamiento efectivo y oportuno a su patología. En los términos anteriores, dejo expuestos los argumentos de mi aclaración. FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Consejera de Estado ----------------------- [1] El 17 de enero de 2007, la señora Paula Yolima Chica se notificó personalmente del proveído de 7 de septiembre de 2006 (fl. 166 c. 1), el cual le concedió el término de 5 días para comparecer al proceso, en virtud de lo señalado en el artículo 56 del CPC.

La oportunidad vencía, así, el 24 de enero de 2007; sin embargo, la interesada acudió a través de apoderado judicial para contestar la demanda, sólo hasta el 16 de febrero siguiente. El 22 de enero de 2007, la llamada en garantía presentó un memorial suscrito por ella en el que relató la atención que le brindó a la señora Nohelia Martínez; no obstante, dicho escrito no puede ser tenido en cuenta dado que la intervención en los procesos de reparación directa debe hacerse necesariamente por conducto de abogado inscrito, por virtud de lo dispuesto en el artículo 63 del CPC. [2] Artículo 129.

“El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda, o no se conceda el extraordinario de revisión”. [3] Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. [4] Artículo 13.

Distribución de los procesos entre las secciones. “Para efectos de repartimiento, los asuntos de que conoce la Sala de lo Contencioso Administrativo se distribuirán entre sus secciones atendiendo un criterio de especialización y de volumen de trabajo, así: (…) 5. Los procesos de reparación directa por hechos, omisiones u operaciones administrativas a que se refieren el artículo 86 del C.C.A. y el inciso 3° del artículo 35 de la Ley 30 de 1988”. [5] Artículo 20.

Determinación de la cuantía. “La cuantía se determinará así: (…) 2. Por el valor de la pretensión mayor, cuando en la demanda se acumulen varias pretensiones”. [6] Sobre el estudio de los títulos de imputación se pueden consultar las sentencias proferidas por el Consejo de Estado el 20 de junio de 2017, expediente 18860, M.P. Ramiro Pazos Guerrero; el 27 de noviembre de 2003, expediente 14220, M.P. Ramiro Saavedra Becerra; el 3 de mayo de 2007, expediente 16696, M.P. Enrique Gil Botero, entre otras. [7] En sentencia de 7 de abril de 2011, expediente 20750, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, la Sección Tercera del Consejo de Estado se indicó lo siguiente: “La Sala, de tiempo atrás ha dicho que la falla del servicio ha sido en nuestro derecho, y continua siendo, el título jurídico de imputación por excelencia para desencadenar la obligación indemnizatoria del Estado; en efecto, si al Juez Administrativo le compete una labor de control de la acción administrativa del Estado y si la falla del servicio tiene el contenido final del incumplimiento de una obligación a su cargo, no hay duda de que es ella el mecanismo más idóneo para asentar la responsabilidad patrimonial de naturaleza extracontractual”. [8]Expediente 21.515, M.P. Hernán Andrade Rincón. [9] Consejo de Estado, Sección Tercera, expediente 2000-09610-01(15772), M.P. Ruth Stella Correa. [10] Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, expediente 2001- 00637-01(29572), M.P. Olga Mélida Valle de la Hoz. [11] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.

Sentencia del 13 de junio de 1996, expediente No.11272. M.P. Jesús María Carrillo Ballesteros. [12] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 14 de septiembre de 2017, expediente 38515. M.P. Marta Nubia Velásquez Rico. [13] Corte Constitucional, sentencia T-760 de 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. [14] Corte Constitucional, sentencia T-104 de 16 de febrero de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. [15] Consultar, por ejemplo, sentencia de 20 de febrero de 2020, expediente 2011-00355-00(48565), Marta Nubia Velásquez Rico. [16] Artículo 357.

“La apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante, y por lo tanto el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquélla. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones”. [17] Consejo de Estado, Sección Tercera, exp. 2001-03068-01(46005), M.P. Danilo Rojas Betancourth. [18] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 13 de agosto de 2008, exp. 16.516, MP.

Enrique Gil Botero. [19] La información consultada se encuentra disponible en el siguiente link: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000458.htm Consulta efectuada el 5 de junio de 2020. [20] Türk, C., Knoll, T., Petrik, A., Sarica, K., Seitz, C., Straub, M., y Traxer, O. (2010). Guía clínica sobre la urolitiasis. European Association of Urology, 448-460. [21] Sarroca, M. y Arada, A. (2015).

Litiasis renal. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Publicación AMF. 11(6):314-323. La versión digital se encuentra disponible en el enlace: https://amf- semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=1439&id=02_juny_2015.pdf Consulta realizada el 5 de junio de 2020. [22] La información se encuentra disponible en el enlace: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pielonefritis Consulta realizada el 5 de junio de 2020. [23] Chávez, A. G., Argueta, S. E., & Carrillo, R. (2007).

Pielonefritis enfisematosa, reporte de dos casos y revisión de la literatura. Revista Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 21(1), 45-50. [24] “La calcificación es un proceso en el cual el calcio se acumula en el tejido corporal, haciendo que dicho tejido se endurezca. El noventa y nueve por ciento del calcio que entra en el cuerpo se deposita en los huesos y dientes.

El calcio restante se disuelve en la sangre. Cuando un trastorno afecta el equilibrio entre el calcio y ciertos químicos en el cuerpo, el calcio puede depositarse en otras partes del organismo, como las arterias, los riñones, los pulmones y el cerebro. Los depósitos de calcio pueden causar problemas en la forma como funcionan estos órganos y vasos sanguíneos.

Las calcificaciones generalmente pueden verse en las radiografías. Un ejemplo común es el calcio que se deposita en las arterias como parte de la ateroesclerosis”. Tomado de enciclopedia Medlineplus, de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de América. La versión digital, se aloja en el siguiente enlace: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002321.htm Consultada realizada el 5 de junio de 2020. [25] Artículo 5.

De la remisión en caso de urgencias. “Las entidades públicas o privadas del sector salud, que hayan prestado la atención inicial de urgencias, deben garantizar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución del grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atención”. [26] DEVIS ECHANDIA, Hernando. Teoría general de la prueba judicial.

Editorial Temis, tomo segundo, Bogotá, 2002, págs. 321- 326. [27] Corte Constitucional, sentencia C-124 de 2011. M.P. Luis Ernesto Vargas. [28] “El neumoperitoneo es la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. La causa más frecuente y lo primero que se debe descartar es la perforación de una víscera hueca”. Cruz Ramos, J. (2011).

Neumoperitoneo causado por ventilación mecánica asistida. Instituto Nacional de Pediatría México. [29] La información se puede corroborar en el enlace: https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/conoce-ectasia-pielica-enfermedad- renal Consulta realizada el 5 de junio de 2020. [30] Tomado de Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU, Enciclopedia Medlineplus.

Enlace: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000506.htm Consulta realizada el 5 de junio de 2020. [31] Trejo-García, KC; Cuevas-Escamilla, JE; Villalobos-Silva, JA, et al. (2013). Coagulación intravascular diseminada (CID) durante el perioperatorio y postoperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología;36(2):105-113. [32] Briceño, I. (2005).

Sepsis: Definiciones y aspectos fisiopatológicos. Medicrit. 2(8), 164-178. [33] Artículo disponible en el siguiente enlace: https://medlineplus.gov/spanish/sepsis.html consulta realizada el 9 de junio de 2020. [34] Consultar, por ejemplo, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 5 de marzo de 2015, exp. 2002-00375-01(30102), M.P. Danilo Rojas Betancourth. [35] Consejo de Estado, Sección Tercera, exp. 1999-00326-01(31172), M.P. Olga Mélida Valle de La Hoz. [36] Registro Civil de Nacimiento de Nohelia Martínez, folio 6 del cuaderno n.° 1. [37] Certificado de Registro Civil de Defunción, folio 5 del cuaderno n.° 1. [38] Folio 8 del cuaderno n.° 1. [39] De acuerdo con su Registro Civil de Nacimiento que obra a folio 7 del cuaderno n.° 1. [40] De acuerdo con su Registro Civil de Nacimiento que obra a folio 8 del cuaderno n.° 1. [41] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 1999, expediente 10.775, M.P. Ricardo Hoyos Duque.