ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – Accede parcialmente ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / DAÑO POR ACTO NO MÉDICO – EVENTO ADVERSO / DAÑO DERIVADO DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD SÍNTESIS DEL CASO: El señor […] solicitó atención médica en el Hospital Federico Lleras Acosta por un dolor lumbar que le aquejaba desde el año 2009, se trataba de un paciente con antecedentes de obesidad mórbida, hipertensión arterial, entre otros.

Luego de varios exámenes y tratamientos, pese a los riesgos, los galenos estimaron necesaria la realización de una biopsia de los segmentos vertebrales L1-L2 para determinar la causa del padecimiento. El 19 de marzo de 2010 se llevó a cabo la referida intervención, en la que se presentó una complicación que dejó al paciente en coma, hasta que finalmente falleció el 5 de diciembre de 2010 por infarto agudo de miocardio.

COMPETENCIA PARA LA RESOLUCIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA – Factor objetivo El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con lo previsto en el artículo 129 del C.C.A., por tratarse de un proceso de doble instancia, dada su cuantía, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 198 de la Ley 1450 de 2011, que estableció la aplicación inmediata del artículo 157 de la Ley 1437 de 2011, en tanto que la pretensión mayor excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de presentación de la demanda.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 129 / LEY 1450 DE 2011 – ARTÍCULO 198 / LEY 1437 DE 2011 – ARTÍCULO 157 / LEY 153 DE 1887 – ARTÍCULO 40 / CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO – ARTÍCULO 624 CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA De los fundamentos de la demanda se entiende que la responsabilidad administrativa alegada deriva de la supuesta falla médica originada en la práctica de un procedimiento médico que habría desencadenado en un deterioro en el estado de salud del paciente, hasta llevarlo a un estado vegetativo y finalmente a la muerte.

En ese orden, los perjuicios se solicitaron a partir de la muerte del señor […], registrada el 5 de diciembre de 2010, según consta en el registro civil de defunción […], De conformidad con lo anterior, en este caso el término de caducidad empezó a correr desde el 6 de diciembre de 2010 y la demanda se presentó el 22 de agosto de 2011, es decir, de manera oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. Lo anterior, aún sin tener en cuenta la solicitud de conciliación extrajudicial presentada ante el Ministerio Público el 29 de abril de 2011, que suspendió el cómputo de la caducidad hasta el 21 de junio de 2011, cuando se declaró fallida la conciliación. FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 136 TESTIGO SOSPECHOSO – Se afecta la credibilidad o imparcialidad de la persona con parentesco, dependencia, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados / TESTIGO SOSPECHOSO – Valor probatorio [V]ale la pena destacar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, cita, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 14 de julio de 2016, exp. 36932, C. P. Hernán Andrade Rincón. DERECHO DE DAÑOS / RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO / TÍTULO DE IMPUTACIÓN – Se adecua dependiendo la situación fáctica / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – Se debe acreditar el nexo causal / APLICACIÓN DE FALLA PROBADA DEL SERVICIO La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetivo.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, cita Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012, exp. 21515, C. P. Hernán Andrade Rincón y sentencia del 13 de mayo de 2015, exp. 17037, C. P. Hernán Andrade Rincón. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTIVIDAD MÉDICA - Ejercicio de la anestesiología / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO – Falta de asistencia en procedimiento quirúrgico / CAUSA EFICIENTE DEL DAÑO / DAÑO POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD [E]jercicio de la anestesiología impone unas normas mínimas o estándares de seguridad en la práctica de la actividad.

Sobre ello, la especialista que rindió el dictamen pericial adujo en primer lugar la presencialidad del profesional, que debe mantenerse permanentemente en la sala de cirugía monitoreando al anestesiado. […] De lo descrito se puede deducir que el equipo médico del Hospital Federico Lleras Acosta se distrajo o abandonó en algún momento al paciente que se encontraba a su cargo en la sala de cirugía, pues de haberse mantenido vigilante, alguno de ellos habría advertido los indicadores del artefacto, los cambios en los signos vitales del paciente y/o la coloración de la piel, en tanto, en la descripción del evento quedó constancia que el paciente presentó cianosis, lo cual se define como “la coloración azulada de la piel o de la membrana mucosa que generalmente se debe a la falta de oxígeno en la sangre”.

La responsabilidad era especialmente del anestesiólogo, quien con su actuar infringió sus deberes profesionales y las reglas de seguridad previamente expuestas, pues, aunque no escuchara la alarma sonora, no se entiende como tampoco se advirtió la señal luminosa del aparato, lo que redundó en el espacio de tiempo en que se atendió la urgencia y que pudo evitar o incidir en el resultado final del paciente. […] Para la Sala, las pruebas aportadas al proceso permiten evidenciar que el Hospital Federico Lleras Acosta actuó de manera negligente al designar para la cirugía a un anestesiólogo que no asistió a la capacitación brindada para el manejo de ese equipo, con lo cual se privó al paciente de la oportunidad de ser atendido en forma idónea y oportuna, en la medida en que de no haberse presentado ese acontecimiento, la víctima habría mantenido la expectativa de seguir con vida.

Igualmente, resulta claro que aunque la omisión del personal médico podía no configurar la causa adecuada del daño, resumido en la muerte, debido a las patologías padecidas con anterioridad por el paciente, sí fue la causante de la pérdida de oportunidad o pérdida de chance de ser atendido con tiempo y de tener la posibilidad de recuperarse, […].

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, cita Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 30 de agosto de 2017, exp. 43646, C. P. Carlos Alberto Zambrano Barrera. DAÑO POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD – Elementos de configuración [S]e consideran como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, cita Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, providencia de 4 de agosto de 2014, exp. 11001-31- 03-003-1998- 07770-01. M. P: Margarita Cabello Blanco y Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 30 de agosto de 2017, exp. 43646, C. P. Carlos Alberto Zambrano Barrera. FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / DAÑO POR PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD / RESPONSABILIDAD SOLIDARIA DE EPS Así las cosas, ocurrió un comportamiento antijurídico del Hospital Federico Lleras Acosta que no le permitió al paciente acceder a una atención idónea, acorde con la situación y de tener la posibilidad de, al menos, disponer de las herramientas a su alcance para superar el evento oportunamente.

Igual responsabilidad se puede predicar respecto de la E.P.S. como entidad prestadora del servicio de salud del paciente, quien responderá de manera solidaria, como garante de los derechos de sus afiliados. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, cita Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 30 de octubre de 2013, exp. 24985, C. P. Danilo Rojas Betancourth.

INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS / PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD – Daño autónomo / PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD – Tasación del perjuicio / APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE EQUIDAD – Evita condena en abstracto / PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD – No permite el reconocimiento de indemnización por daño moral / DAÑO MORAL - Incompatible con el daño por pérdida de oportunidad En relación con la indemnización de perjuicios, la jurisprudencia de esta Sala de Sección ha estimado que la pérdida de oportunidad constituye un daño de naturaleza autónoma. […] La Sala debe advertir que no existe un mandato legal relativo a la forma en la que se debe indemnizar la pérdida de oportunidad; sin embargo, esta figura constituye un daño autónomo que no se causa directamente, en este caso, de la muerte del señor […] sino de la pérdida de oportunidad, lo cual impide reconocer los perjuicios morales pretendidos por los demandantes, y justamente permite que la cuantía se valore de acuerdo con el principio de equidad, previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998 […] Este reconocimiento, se insiste, surge de la dificultad de indemnizar con base en datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen casos como el que se examina, razón por la cual se acude al criterio de equidad, a fin de evitar condenas en abstracto, como ya lo ha hecho esta Subsección en casos de indemnización del perjuicio autónomo de la pérdida de oportunidad.

Como consecuencia, al encontrarse probada la omisión de la entidad, que le quitó la oportunidad al señor […] de ser atendido de acuerdo con los protocolos que se imponían en esta situación, […] Como se dijo, la indemnización de perjuicios por pérdida de oportunidad como daño autónomo, no permite que se haga un reconocimiento por daños morales u otro, toda vez que el daño indemnizable no es la muerte misma, en consonancia con la jurisprudencia expuesta. […] Por tanto, la Sala modificará la indemnización reconocida para negar los perjuicios morales y procederá únicamente al reconocimiento de la indemnización por pérdida de oportunidad, de conformidad con el análisis anterior.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, cita Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, sentencia 1 de agosto de 2016, exp. 35116, C. P. Carlos Alberto Zambrano Barrera; sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 18714, C. P. Gladys Agudelo Ordóñez; sentencia del 8 de junio de 2017, exp. 19360; sentencia del 1 de marzo de 2018, exp. 43269; sentencia del 13 de marzo de 2013, exp. 25569; del 21 de marzo de 2012, exp. 22017, C. P. Mauricio Fajardo Gómez y sentencia del 11 de agosto de 2010, exp. 18593, C. P: Mauricio Fajardo Gómez.

CONDENA AL LLAMADO EN GARANTÍA [E]n virtud de lo precisos términos del contrato se puede deducir que la empresa aseguradora se obligó a reconocer a la asegurada, entre otros, errores u omisiones profesionales y daños extrapatrimoniales, con un deducible del 10%, mínimo 15’000.000, por evento. Teniendo en cuenta que no se reconocerán perjuicios morales, la suma de dinero reconocida a favor de los demandantes deberá ser reembolsada por la llamada en garantía, La Previsora S.A., hasta el límite de lo asegurado ($1’000.000.000), en virtud del amparo de responsabilidad institucional y de conformidad con los términos pactados en la póliza de seguro suscrito con el Hospital Federico Lleras Acosta, para amparar los perjuicios causados por el personal médico de esta institución, la cual se encontraba vigente para la época de ocurrencia de los hechos, en atención a que la condena impuesta al hospital obedeció a los perjuicios que causó a terceros con su actuación. CONDENA EN COSTAS – Procedencia En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 17 / LEY 446 DE 1998 – ARTÍCULO 55 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera Ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C. ocho (8) de mayo de dos mil veinte (2020) Radicación número: 73001-23-31-000-2011-00575-01(57689) Actor: LIDALBA MAX LEONEL Y OTROS Demandado: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – Evento adverso - Daño derivado de procedimiento quirúrgico – Daño post operatorio / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD.

Corresponde a la Sala resolver los recursos de apelación interpuestos por las partes y la llamada en garantía La Previsora S.A. contra la sentencia del 22 de abril de 2016, proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “PRIMERO: DECLARAR probada la excepción de ausencia de responsabilidad como tercero propuesta por HOSPING S.A.S. antes HOSPING LTDA, y no probadas las demás propuestas por las demandadas y La Previsora S.A. Compañía de Seguros.

SEGUNDO: DECLARAR administrativa y solidariamente responsables al Hospital Federico Lleras Acosta y a la Nueva E.P.S., con ocasión de la falla médica indicada en la presente sentencia.

TERCERO: CONDENAR al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA y a la NUEVA E.P.S. a pagar a LIDALBA MAX LEONEL, NICOLÁS ORTIZ GONZÁLEZ y JULIÁN CAMILO ORTIZ MAX el equivalente a pesos de TREINTA (30) Salarios Mínimos Mensuales Legales Vigentes, para cada uno de estos últimos, por concepto de pérdida de oportunidad.

CUARTO: CONDENAR al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA y a la NUEVA E.P.S. a cancelar a LIDALBA MAX LEONEL, NICOLÁS ORTIZ GONZÁLEZ y JULIÁN CAMILO ORTIZ MAX el equivalente a moneda nacional de VEINTE (20) Salarios Mínimos Mensuales Legales Vigentes, para cada uno de estos últimos, por perjuicios morales.

QUINTO: CONDENAR a La Previsora S.A. Compañía de Seguros a cancelar al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA la suma de cuarenta y cinco millones de pesos ($45'000.000) dentro del mes siguiente a la ejecutoria de esta sentencia, junto con sus intereses comerciales moratorios a la tasa máxima autorizada a partir del vencimiento de ese lapso.

SEXTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda y de los llamamientos en garantía.

SÉPTIMO: La entidad demandada dará cumplimiento a la presente sentencia, en los términos y condiciones establecidos en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo OCTAVO: Sin condena en costas. NÓVENO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría ARCHÍVESE el expediente y DEVUÉLVASE a la parte actora el remanente de la suma que se ordenó pagar para gastos ordinarios del proceso, si los hubiere”.

I. SÍNTESIS DEL CASO El señor Armando Ortiz González solicitó atención médica en el Hospital Federico Lleras Acosta por un dolor lumbar que le aquejaba desde el año 2009, se trataba de un paciente con antecedentes de obesidad mórbida, hipertensión arterial, entre otros. Luego de varios exámenes y tratamientos, pese a los riesgos, los galenos estimaron necesaria la realización de una biopsia de los segmentos vertebrales L1-L2 para determinar la causa del padecimiento.

El 19 de marzo de 2010 se llevó a cabo la referida intervención, en la que se presentó una complicación que dejó al paciente en coma, hasta que finalmente falleció el 5 de diciembre de 2010 por infarto agudo de miocardio. II.

ANTECEDENTES 1. La demanda En escrito presentado el 22 de agosto de 2011, la señora Lidalba Max Leonel, en nombre propio y en representación de sus hijos Nicolás Ortiz Max y Julián Camilo Ortiz Max, mediante apoderado judicial, presentaron demanda de reparación directa contra la Nueva E.P.S. y el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E., con el fin de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas (se transcribe de forma literal, incluso con posibles errores)[1]: “Primera: Declarar administrativa y extracontractualmente responsables a la NUEVA E.P.S. S.A. Y AL HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. de Ibagué, de los perjuicios morales, a la vida de relación y materiales causados a mis mandantes, con motivo de la muerte del señor Armando Ortiz González, ocurrida el 05 de diciembre de 2010, en el municipio de Ibagué. “Segundo: Como consecuencia de lo anterior, condenar a la Nueva E.P.S. S.A. y al Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, como reparación del daño ocasionado, a pagar a cada uno de los actores, las siguientes sumas de dinero: “Por Perjuicios Morales “Para JULIÁN CAMILO ORTIZ MAX, (…), el equivalente a doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 s.m.l.m.v.).

“Para el menor NICOLÁS ORTIZ MAX, (…), el equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 s.m.l.m.v.) “Para la señora Lydalba Max Leonel, (…), el equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 s.m.l.m.v.). “Por daño a la vida de relación: “Para Julián Camilo Ortiz Max, (…) la suma de doscientos cincuenta salarios mínimos legales mensuales (250 s.m.l.m.v.).

“Para el menor Nicolás Ortiz Max, (…) el equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales (100 s.m.l.m.v.). “Para la señora Lydalba Max Leonel, (…) el equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 s.m.l.m.v.). “Por Perjuicios Materiales Lucro-Cesante “Para JULIÁN CAMILO ORTIZ MAX, (…) el equivalente a trecientos catorce millones seiscientos treinta y un mil novecientos doce pesos $314.631.912, o lo que resulte probado.

“Para el menor NICOLÁS ORTIZ MAX, (…) el equivalente a doscientos veintidós millones novecientos cincuenta y cinco mil seiscientos cuarenta y siete pesos $222.955.647, o lo que resulte probado. “Para la señora LYDALBA MAX LEONEL, (…) el equivalente a trescientos catorce millones seiscientos treinta y un mil novecientos doce pesos $314.631.912, o lo que resulte probado”. 2.

Fundamentos fácticos de la demanda Como fundamento fáctico de sus pretensiones, la parte actora expuso lo siguiente: En noviembre de 2009, el señor Armando Ortiz González empezó a presentar dolor lumbar, por lo cual, el 29 de ese mismo mes y año, acudió al Hospital Federico Lleras Acosta, como afiliado de la Nueva E.P.S., en donde le ordenaron una serie de exámenes y se le remitió al neurocirujano. El 9 de marzo de 2010, los especialistas discutieron el caso en junta médica y estimaron que el paciente había presentado “cambios sugestivos de espondilodiscitis (inflamación de los discos intervertebrales)”.

Luego de aplicar un tratamiento médico sin respuesta positiva, el 19 de marzo siguiente el señor Armando Ortiz González fue sometido a una biopsia de las vértebras L1-L2 bajo anestesia local para patología, con el fin de hallar la causa de la sintomatología. Durante la intervención el paciente presentó un paro cardiaco que requirió reanimación y, posteriormente, fue trasladado a U.C.I. Si bien el paciente sufría de hipertensión arterial, en tratamiento para la época de los hechos, y era obeso, se encontraba en óptimas condiciones para el procedimiento médico, de acuerdo con la evaluación prequirúrgica.

En ese sentido, no se esperaban complicaciones; empero, “de manera súbita, encuentran que (…) el paciente está cianótico (morado), con hipotensión (disminución importante de la tensión arterial sanguínea) y bradicardia (baja frecuencia de los latidos del corazón), que rápidamente lo llevaron al paro cardiaco, requiriendo cambio del tubo orotraqueal (…) y maniobras de reanimación durante un lapso prolongado (…)”.

Lo anterior demostraba que el paciente dejó de recibir el oxígeno brindado a través de la máquina de soporte ventilatorio, hecho que fue advertido de manera tardía. También debía valorarse que el intervenido se encontraba en posición decúbito ventral, es decir, boca abajo, lo que exigía un mayor monitoreo de sus signos vitales. El neurocirujano dejó una nota en la historia clínica que daba cuenta del evento de hipoxemia (falta de oxígeno), atribuido a un “escape de la máquina de anestesia”, lo que originó el paro cardiaco y finalmente condujo a una injuria cerebral severa, por lo cual el paciente quedó en estado vegetativo hasta el 5 de diciembre de 2010, cuando falleció por infarto agudo de miocardio.

Agregó que el señor Armando Ortiz laboraba como agrónomo en la asesoría de cultivos, actividad de la cual derivaba el sustento de la familia; igualmente, que su hijo Julián Camilo Ortiz fue declarado interdicto por discapacidad mental. 3. Trámite procesal Mediante auto de 21 de octubre de 2011, el Tribunal Administrativo del Tolima admitió la demanda[2] y se notificó a las demandadas y al Ministerio Público en debida forma[3]. 4.

Contestación de la demanda La Nueva E.P.S. se opuso a la prosperidad de las pretensiones[4], por considerar que el actor confundió las funciones asignadas por ley a las E.P.S., consistentes en la promoción y aseguramiento del servicio de salud, con la prestación del servicio de salud a cargo de las I.P.S. Agregó que cumplió todas sus obligaciones sin demoras, negación u obstrucción y recordó que la actividad médica era desarrollada por las I.P.S. a través de sus profesionales, que actuaban de manera autónoma e independiente, y quienes en este caso efectuaron la operación; sin embargo, en gracia de discusión, adujo que no estaban demostrados los perjuicios solicitados por la parte actora.

Propuso las excepciones de: inexistencia de daño indemnizable imputable a Nueva E.P.S.; cumplimiento cabal de sus obligaciones; hecho de un tercero; inexistencia de falla en el servicio y del nexo causal derivado de la actividad de la E.P.S. El Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué E.S.E. contestó la demanda oportunamente[5]. Adujo que el paciente conoció de los riesgos que implicaba la cirugía que se le iba a practicar a través del consentimiento informado, lo que demostraba el cumplimiento de un deber por parte del cuerpo médico.

De otro lado, en la valoración por cirugía general se encontró que era un paciente con obesidad mórbida, hipertensión arterial, “cardiopatía dilatada, (…) insuficiencia mitral, aortica tricúspide leves”, entre otras, características que lo clasificaban como riesgo ASA (American Society of Anesthesiologists) 3, lo que aunado a la posición que requería el procedimiento en decúbito prono (tendido boca abajo y cabeza de lado), incrementaba la posibilidad de complicaciones y mortalidad.

Explicó que al momento de la inducción a la anestesia no se presentaron inconvenientes; empero, al colocar al paciente en la posición requerida se presentó un episodio de hipotensión, al cual se le dio el manejo adecuado. Posteriormente se presentó bradicardia, hipotensión y cianosis, lo que obligó a suspender los anestésicos y activar maniobras de reanimación sin respuesta, por lo cual fue necesario cardioversión eléctrica.

Aclaró que la dificultad presentada en torno a la anestesia no dependía exclusivamente del manejo médico sino de la respuesta del organismo, lo que excedía el dominio del profesional; no obstante, los galenos del Hospital Federico Lleras estaban capacitados para practicar este tipo de intervenciones y dispusieron de todos los medios a su servicio para salvar la vida del intervenido. 5.

Llamamientos en garantía La Nueva E.P.S. llamó en garantía al Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. en virtud de un contrato de prestación de servicios suscrito entre ellas[6]. El Hospital Federico Lleras Acosta llamó en garantía a la Sociedad Hosping Ltda, en consideración a una relación contractual, que tenía por objeto “la prestación de servicios para realizar mantenimiento preventivo y correctivo de equipos biomédicos, industriales y mobiliario de las diferentes áreas del HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ-TOLIMA E.S.E. durante las veinticuatro (24) horas del día”[7] y a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, en razón de la póliza de responsabilidad civil N° 1002129 vigente entre el 30 de junio de 2009 y el 30 de junio de 2010[8].

Mediante auto de 26 de enero de 2012, el Tribual Administrativo del Tolima rechazó el llamamiento realizado por la Nueva EPS, por cuanto ya obraba como demandado dentro del proceso, y admitió los demás. La Previsora S.A. Compañía de Seguros se opuso a la prosperidad de las pretensiones[9], toda vez que no estaba probado el daño derivado de los tratamientos aplicados a Armando Ortiz González; por el contrario, el Hospital Federico Lleras cumplió los protocolos médicos en la atención brindada y el deceso fue producto de las condiciones previas del paciente.

Aclaró que, de condenarse a la llamante, la aseguradora respondería por el valor asegurado que correspondía a $50’000.000 por daños morales con un deducible del 10%, mínimo $15’000.000, es decir, $35’000.000, lo que reiteró en la contestación al llamamiento[10]. La Empresa Hosping S.A.S. antes Hosping Ltda. contestó el llamamiento en garantía[11], mediante escrito en el cual adujo que la empresa atendió el llamado del hospital que reportó un problema en la máquina de anestesia.

La ingeniera a cargo encontró movimiento en la alarma por apnea y posteriormente realizó pruebas de funcionamiento, que no evidenciaron ninguna falla, por lo cual se mantuvo en uso durante todo el día. Agregó que diariamente el personal biomédico verificaba los equipos y que este operaba hacía 3 ó 4 días, ya que se había entregado recientemente, con una capacitación por parte de la empresa DRAGUER.

El 24 de marzo de 2010 dicha empresa revisó la máquina y reportó normalidad en el aparato. Propuso la excepción de ausencia de responsabilidad como tercero. 6. La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 9 de mayo de 2012[12], el Tribunal Administrativo del Tolima decretó las pruebas solicitadas y, una vez vencido el período probatorio, mediante auto del 22 de mayo de 2015[13], corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

La Nueva E.P.S. alegó que cumplió cabalmente sus obligaciones y que estaba plenamente acreditada la idoneidad del personal que participó del procedimiento médico practicado al señor Armando Ortiz González, en el cual se actuó en cumplimiento de la lex artis. Agregó que del dictamen pericial se podía concluir que los antecedentes del paciente, la posición de la intervención, entre otros, contribuyeron al resultado[14].

La parte demandante manifestó que la actividad anestésica era calificada como de alto riesgo, por lo que generaba una responsabilidad objetiva si se quería, pues los especialistas debían obrar con prudencia y diligencia, es decir, con pleno conocimiento de las herramientas y elementos de que disponían para mantener la salud de los pacientes[15].

En el caso concreto existió una falla en el aparato de anestesia, de lo que quedó constancia en la historia clínica. Sobre ello obraba la declaración de una empleada de Hosping S.A.S., empresa contratada por el hospital para el mantenimiento de los equipos biomédicos de las salas de cirugía, de la cual se infería que la máquina empleada en la operación fue instalada por Drager Medical, con capacitación a los médicos anestesiólogos y enfermeras, entre quienes no se encontraba el doctor Germán Ricardo Rodríguez, quien asistió la cirugía de la víctima sin la experiencia ni el conocimiento requerido, pues apenas tenía un mes vinculado con el centro asistencial.

Además, el día de la operación la declarante fue citada por el hospital para atender la falla de la máquina, lugar en el que le indicaron que no se activó la alarma; no obstante, revisó el sistema y advirtió registros de 3 minutos de alarma de apnea y la luz roja encendida, al tiempo que describió que la herramienta estaba en perfecto estado.

Lo anterior permitía deducir que hubo un descuido en la salud paciente. Finalmente, expuso que otros medios de prueba daban cuenta de que las condiciones para la intervención no eran óptimas y que debía evaluarse el aplazamiento, ante la existencia de tantos riesgos. Por su parte, el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. indicó que las pruebas obrantes en el expediente reiteraban la defensa de la entidad, toda vez que se evidenció que la máquina empleada se encontraba funcionando adecuadamente y que el servicio de anestesiología se ajustó a los protocolos existentes.

En esa lógica, una vez generada la emergencia se atendió debidamente, aunque se produjo un infarto como consecuencia de la patología de base[16]. La Previsora S.A. señaló que la muerte se produjo por circunstancias ajenas a la actuación del hospital. Agregó que, en caso de condena, se sujetara al monto del valor asegurado por daños morales[17]. 7.

La sentencia apelada El Tribunal Administrativo del Tolima, mediante sentencia del 22 de abril de 2016, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda[18]. En primer lugar, consideró que la demanda fue oportuna, en tanto el señor Armando Ortiz González falleció el 5 de diciembre de 2010 y la demanda se radicó el 23 de agosto de 2011, es decir, dentro de los dos años siguientes al hecho dañino. Argumentó el Tribunal que estaba probado que al paciente se le practicó una intervención quirúrgica, consistente en la toma de una muestra de las vértebras, la que, debido a sus condiciones, revestía un riesgo de complicación que fue aceptado voluntariamente por el interesado y sus familiares con el consentimiento informado.

Sin embargo, dentro de la historia clínica se dejó constancia de que en la operación se presentó un inconveniente con la máquina de asistencia anestésica, por ello la empresa de mantenimiento de equipos la revisó e informó, a través de la ingeniera que rindió testimonio en el proceso, que se había activado la alarma de apnea por 3 minutos y que estaba en óptimas condiciones.

Adicionalmente, el fabricante de la referida herramienta brindó capacitación al personal del hospital, sin que en ella participara el anestesiólogo que atendió la operación de la víctima. De lo anterior se podía inferir que hubo una falla por parte de Hospital Federico Lleras Acosta en la identificación de la complicación del paciente, lo que pudo restarle posibilidad de reanimación en tiempo.

Aclaró que aunque ello no permitía tener la certeza del vínculo con el daño, pues era “altamente probable que la operación se complicara y tuviera un desenlace fatal, independientemente que se hubiese detectado la irregularidad en el instante que la máquina prendió las alarmas, unos tres minutos antes de ser advertido por los galenos”, sí estaban probados los elementos para declarar la responsabilidad por pérdida de oportunidad, ya que de haber tenido el cuidado necesario, el personal médico hubiere podido evitar el fallecimiento.

Finalmente, a pesar de que el daño fue originado por la actuación del hospital, la Nueva E.P.S. debía responder solidariamente, como encargada de la afiliación del fallecido, que autorizó a la I.P.S. la realización del procedimiento quirúrgico. 8. El recurso de apelación La Previsora S.A. Compañía de Seguros interpuso oportunamente recurso de apelación, tras estimar que la falla en el servicio no estaba acreditada, en tanto el paciente recibió atención médica, incluido un procedimiento que fue debidamente autorizado.

Agregó que el paro cardiorrespiratorio fue atendido por el equipo médico, sin que se tuviera certeza de la supuesta falla de la máquina. De otro lado, cuestionó específicamente el numeral quinto de la parte resolutiva de la sentencia apelada, pues se condenó a la aseguradora en la suma de $45’000.000, cuando no podía ser superior a $35’000.000 por daños morales por disposición contractual[19], teniendo en cuenta que estos se limitaron en $50’000.000, con un deducible del 10%, mínimo 15’000.000.

La parte demandante también interpuso recurso de apelación[20]. Destacó que el Tribunal reconoció una falla en el servicio; sin embargo, erró en negar que fuera la causa directa del daño. Además, existían pruebas que señalaban que el acto de intervención no era urgente, entonces cuestionó que no lo aplazaran. Así las cosas, debía declararse la responsabilidad por la falla en el servicio y condenar por los montos solicitados.

En caso de mantenerse la pérdida de oportunidad, solicitó el aumento de los perjuicios, pues las sumas reconocidas no se compadecían con la situación de congoja, tristeza y dependencia económica de la familia con la víctima, especialmente de su hijo Julián Camilo Ortiz Max, quien sufría retraso mental severo permanente y requería de su madre en todo momento.

La Nueva E.P.S. manifestó su inconformidad porque no existía una prueba que diera cuenta de la pérdida de oportunidad de mejorar el estado de salud del paciente, debido a las enfermedades de base que aumentaban el riesgo de complicaciones en 3 veces. Además, no constaba el porcentaje de éxito en la salud de no haberse realizado el procedimiento o hacerse de manera distinta, elemento necesario para la tasación de perjuicios.

Alegó ausencia de nexo causal, en tanto no se encontró actuación u omisión alguna por parte de la Nueva E.P.S. causante de daño[21]. Finalmente, el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E manifestó la inexistencia de falla en el servicio, en tanto no estaba demostrado que la complicación procedía de una falencia en la máquina, pues, debido a las condiciones de morbilidad del paciente, era muy probable que se presentara y así quedó expresado en el dictamen pericial.

No hubo negligencia en la atención, toda vez que se actuó con diligencia, de manera oportuna, con eficiencia y en cumplimiento de las pautas de la Sociedad Internacional de Anestesiología. Reprochó que se le diera tanta prevalencia al testimonio de la empleada de la empresa de mantenimiento, como ingeniera electrónica, cuando existían otras pruebas, de médicos expertos, que daban cuenta de la diligencia y del cuidado en la atención del paciente.

Finalmente, solicitó que, de mantenerse la decisión, se condenara a La Previsora en la totalidad de la deuda, con una deducción del 10%, que, según el contrato de seguro, estaría a cargo del hospital[22]. 9. Trámite en segunda instancia El recurso interpuesto fue concedido a través de auto del 30 de junio de 2016[23], admitido por esta Corporación el 8 de septiembre de ese año[24].

Posteriormente, a través de providencia del 25 de octubre de la misma anualidad[25], se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si lo consideraba pertinente, rindiera concepto de fondo. La Nueva E.P.S. y el Hospital Federico Lleras Acosta reiteraron los argumentos que presentaron en sus recursos de apelación[26].

Las demás partes y el Ministerio Público guardaron silencio. III. CONSIDERACIONES 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1. Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con lo previsto en el artículo 129 del C.C.A., por tratarse de un proceso de doble instancia, dada su cuantía[27], en concordancia con lo dispuesto en el artículo 198 de la Ley 1450 de 2011[28], que estableció la aplicación inmediata del artículo 157 de la Ley 1437 de 2011[29], en tanto que la pretensión mayor excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes[30] a la fecha de presentación de la demanda[31]. 1.2.

El ejercicio oportuno de la acción De los fundamentos de la demanda se entiende que la responsabilidad administrativa alegada deriva de la supuesta falla médica originada en la práctica de un procedimiento médico que habría desencadenado en un deterioro en el estado de salud del paciente, hasta llevarlo a un estado vegetativo y finalmente a la muerte.

En ese orden, los perjuicios se solicitaron a partir de la muerte del señor Armando Ortiz González, registrada el 5 de diciembre de 2010, según consta en el registro civil de defunción con indicativo serial 06636806[32], De conformidad con lo anterior, en este caso el término de caducidad empezó a correr desde el 6 de diciembre de 2010 y la demanda se presentó el 22 de agosto de 2011, es decir, de manera oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. Lo anterior, aún sin tener en cuenta la solicitud de conciliación extrajudicial presentada ante el Ministerio Público el 29 de abril de 2011, que suspendió el cómputo de la caducidad hasta el 21 de junio de 2011, cuando se declaró fallida la conciliación[33]. 1.3.

Legitimación en la causa 1.3.1. La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene que los demandantes fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia, de ahí que se encuentre probada su legitimación en la causa de hecho. En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimada en la causa por activa a Lidalba Max Leonel, como compañera permanente y a Nicolás Ortiz Max y Julián Camilo Ortiz Max, como hijos de la víctima, en virtud de los testimonios y registros civiles de nacimiento obrantes en el proceso[34]. 1.3.2.

Legitimación en la causa de las demandadas A la Nueva E.P.S. y el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. se les ha endilgado responsabilidad por la supuesta falla médica en la intervención realizada al señor Armando Ortiz González, que lo dejaron en estado de “coma vigil”, quien posteriormente falleció. En ese sentido, respecto de las demandadas se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por ello, les asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho.

La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 1.4. Objeto de los recursos de apelación Vale la pena señalar que en el presente asunto se presentaron 4 recursos de apelación contra la sentencia de primera instancia. Las demandadas y la llamada en garantía (La Previsora S.A.) manifestaron su inconformidad, en términos generales, frente a la declaratoria de responsabilidad, con lo cual buscan que se les exonere.

La parte actora solicitó que se reconocieran los perjuicios solicitados en la demanda, teniendo en cuenta que se configuró una falla en el servicio médico y no solo una pérdida de oportunidad. Así las cosas, la Sala queda ampliamente facultada para analizar de manera global el asunto sometido a su conocimiento, en tanto los recursos de apelación versan sobre aspectos generales[35].   1.5.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: El señor Armando Ortiz González se encontraba afiliado a la Nueva E.P.S. desde el 1 de agosto de 2008, según consta en el certificado emitido por la misma entidad[36].

El señor Armando Ortiz González ingresó al servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta el 29 de noviembre de 2009, por un cuadro de dolor lumbar y fiebre[37], por lo que permaneció hospitalizado hasta el 17 de diciembre del mismo año. Los galenos diagnosticaron inicialmente lumbago y aplicaron tratamiento con analgésicos sin mejoría, se ordenaron exámenes y valoración por neurocirugía. En días posteriores, con los análisis y revisiones de especialistas se diagnosticó: 1.

Obesidad mórbida, 2. Lumbago, 3. Hipertensión arterial, 4. Síndrome febril de origen desconocido, 5. Discopatía múltiple L4-L5 L5-S1 L3-L4 con compresión neural L4-L5 derecha, 6. Leucocitosis en estudio, 7. Discitis. Se realizó examen de Rayos X de columna lumbar, que mostró espondiloartrosis[38]. Además, en valoración de medicina interna de 5 de diciembre de 2009, se estableció infección por bacteria Escherichia coli[39].

Consta que al paciente se le hacía visita diaria y control permanente a través de exámenes (glucometría, hemograma, glicemia, parcial de orina, creatinina, ecografías, rayos x, entre otros), además de recomendaciones nutricionales[40]. El paciente persistía con el dolor y cuadros variables de fiebre, pese a la aplicación de antibióticos, por lo que los especialistas ordenaron terapia física y respiratoria[41].

El 15 de diciembre se llevó el expediente a junta médica, la cual ordenó exámenes adicionales, toda vez que no había claridad sobre la patología padecida, lo que dejó en evidencia que se trataba de un caso difícil[42]. El 17 de diciembre de 2009, ante una leve mejoría, se autorizó la salida del paciente con orden para exámenes y control por medicina interna, psiquiatría, psicología, y neurocirugía[43].

El paciente tuvo consulta por neurocirugía con el galeno Nelson Alberto Morales Alba el 27 de enero de 2010, de la cual quedó constancia (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[44]: “se considera paciente con patología degenerativa, y proceso inflamatorio no claro según resonancia con contraste en L5 y disco L5- S1.

Considero que el paciente requiere de biopsias de L5 y disco L5—S1. Se solicita autorización para los procedimientos y estudios histopatológicos, y se formulan agujas respectivas”. El 7 de marzo de 2010, el paciente ingresó nuevamente a la unidad de urgencias del hospital con dolor lumbar moderado, buen estado general, con diagnóstico de espondilodiscitis L1-L2 L5-S1, donde permaneció con evolución estacionaria[45].

Su caso fue llevado a junta médica de neurocirugía el 16 de marzo de 2010, que decidió la toma de biopsia de los segmentos L1-L2, L4-L5 y L5-S1, programada para el 19 de marzo siguiente, por lo cual se ordenó consulta preanestésica[46]. Efectivamente, en la fecha indicada el señor Armando Ortiz González fue sometido a un procedimiento de toma de biopsia de discos L1-L2, al efecto se describió en el informe quirúrgico que participaron los profesionales Nelson Morales como cirujano, “H. Ñañez” como primer ayudante y en calidad de anestesiólogo se registró al “Dr. González”, al parecer como un error de escritura pues fue tachado y reemplazado por el “Dr. Rodríguez”, se agregó que se requirió anestesia general, posición decúbito prono, incisión en línea recta de lado derecho para análisis de discos L1 y L2, muestras para cultivo y estudio histopatológico, sin complicaciones[47].

En la historia clínica se encuentra una nota operatoria del 19 de marzo de 2010, suscrita por el cirujano Nelson Morales, en la que señaló (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[48]: “Nota operatoria Ncx Cirujano: Dr. Morales – Dr. Ñañez (…) Anestesiólogo: Dr. González (sic) Dx Prequirúrgico: Discitis L1-L2 Dx Postquirúrgico: IDCM (…) Complicaciones: Paciente presente episodio de hipoxia que anestesiólogo manifiesta se trata de escape en la máquina de anestesia.

Requirió RCP y manejo postrauma en U.C.I.”. Por su parte, en el informe de anestesia de la misma fecha, suscrito por el mencionado “Dr. Rodríguez”, se evidencia que el señor Armando Ortiz González pesaba 100 kg, riesgo ASA 3, con diagnóstico de espondilodiscitis, con antecedentes de dolor lumbar + obesidad, hipertensión arterial en tratamiento, no infartos, alérgico a buscapina, obesidad mórbida, plan de anestesia general y consentimiento informado[49].

Igualmente, en el anexo de dicho documento se dijo (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[50]: “Se solicita ayuda de grupo de anestesia, se revisa monitoreo, se inicia manejo cardiaco, neutralización presente paro cardiaco, se coloca atropma+adrenalina, sale del paro cardiorrespiratorio (…) se traslada a UCI. Se explica a familiar (esposa) episodio de paro cardiorrespiratorio, morbilidades previas y riesgo anestésico y respuesta inmediata por episodio”.

De las pruebas anteriormente relacionadas no queda claro quien actuó como médico anestesiólogo, pues en ellas se menciona tanto al médico de apellido González como a Rodríguez, lo cual induce a error a los lectores de la historia clínica y sustenta una falta en la claridad de la información por parte del Hospital Federico Lleras Acosta. En la epicrisis de ingreso a la U.C.I. el 19 de marzo de 2010, luego de la intervención realizada, consta lo siguiente (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[51]: “Paciente de 63 años con cuadro crónico de lumbago severo que ha requerido hospitalización en múltiples oportunidades fue valorada por la consulta externa de neurocirugía con resonancia magnética nuclear columna contrastada que reporta cambio de espondilodiscitis L1/L2 L5/S1 protrusión discal L1/L2 por lo que es hospitalizado para realización de biopsia de columna a dichos niveles.

Durante el transoperatorio paciente presenta inestabilidad hemodinámica desaturación con posterior bradicardia extrema y paro cardíaco tipo asistolia. Según versión de anestesiólogo tratante sin lograr adecuada ventilación por lo que se decide cambio de tubo orotraqueal con mejoría parcial de saturación de oxígeno se inicia reanimación con masaje cardíaco adrenalina atropina durante 5 minutos sale a ritmo de taquicardia ventricular se realiza cardioversión eléctrica con 150 julios sale a ritmo de taquicardia supraventricular se continúa manejo con amiodarona en infusión y se traslada a la unidad de cuidado intensivo por requerimiento de soporte ventilatorio y hemodinámico.

Revisión por sistemas/clase funcional según valoración preanestésica 1 de IV niega sintomatología urinaria limitación para deambulación por dolor lumbar crónico. Antecedentes patológicos: Hta manejo con enalapril 20x2 síndrome metabólico espondilodiscitis QX-TA alérgico a la Buscapina. Al examen clínico paciente en muy malas condiciones generales ingreso en compañía de anestesiólogo tratante soporte ventilatorio ambu inestable desde el punto de vista hemodinámico obeso ( ).

ANÁLISIS: Paciente con falla ventilatoria en estado pos reanimación de paro cardíaco con acidosis metabólica severa inestable desde el punto de vista hemodinámico requiriendo soporte vasopresor con noradrenalina a dosis altas se hospitaliza en cuidado intensivo para soporte ventilatorio y hemodinámico. ( )”. Durante la permanencia en U.C.I. se ordenó resonancia magnética cerebral, compatible con lesiones isquémicas de evolución subaguda[52], el paciente permanecía en malas condiciones generales, con soporte ventilatorio mecánico invasivo, sin evolución neurológica, razón por la cual, el 1 de abril de 2010 se informó a la familia la posibilidad de que quedara en estado vegetativo permanente e incluso la muerte[53].

El 11 de abril de 2010 se confirmó el estado del paciente en coma vigil, que se mantuvo hasta que el señor Armando Ortiz falleció, como consta en la historia clínica de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Federico Lleras Acosta (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[54]: “paciente en cuidado intensivo; hemodinámicamente estable, sin soporte vasoactivo, oxígeno por tienda de traqueostomía, con ventilación mecánica intermitente, no signos de dificultad respiratoria; neurológicamente sin cambios encontrándose en coma vigil; no picos febriles; ni signos de reacción inflamatoria sistémica; diuresis adecuada; en tto antibiótico con Linezolid 7 y Ceftriaxona, día 17”.

El 15 de abril de 2010, se ordenó el traslado a piso con pronóstico funcional grave[55], que se registró en las notas de enfermería (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[56]: “Paciente en la unidad en regulares condiciones generales, sin mejoría neurológica, sigues desconectado con el medio, no respuesta al llamado, hay respuesta al dolor presentando movimiento de decorticación, pupilas están de 2 mm isocóricas reactivas, hemodinámicamente está normocardiaco e hipertenso, está afebril, (…) traqueostomía está funcional, tiene mal manejo de secreciones por las mismas ( ) se le comenta al Dr. Lozano, sobre el mal manejo de secreciones del paciente por la traqueostomía y la falta de acompañante para su traslado a piso, decide suspender el traslado por esta noche”.

En la epicrisis se presentó un resumen de la estancia en el hospital, así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[57]: “Paciente quien ingresó por cuadro de radiculopatía con espondilodiscitis e infección secundaria de L1-L2 L5-S1 quien se decide en junta de neurología llevar el 19/03/2010 a biopsia presentando para cardiaco POP inmediato con encefalopatía hipóxica con necesidad de traqueostomía y de gastrostomía se trasladó a UCI desde esa fecha hasta el día 15/04/2010 paciente en coma vigil, se traslada a piso”.

El señor Armando Ortiz González se encontraba en espera de autorización de hospitalización en casa, con evolución neurológica estacionaria, traqueostomía funcional, hasta que el 5 de diciembre de 2010 falleció por infarto agudo del miocardio[58]. Lo anterior se registró en la historia clínica así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[59]: “NEUROCIRUGÍA Paciente masculino de 65 años de edad con Dx: 1.

Secuelas de encefalopatía hipóxico-isquémica 2. Espondilitis tratada Al llamado por enfermería se encuentra paciente sin signos vitales, se inician maniobras de reanimación básicas por condición clínica previa del paciente se desiste. Paciente fallece a las 6:00 am, posible causa de muerte y teniendo en cuenta antecedentes del paciente cardiopatía isquémica se considera infarto agudo del miocardio”.

El Hospital Federico Lleras Acosta presentó resumen de la historia clínica del paciente Armando Ortiz González, suscrito por el Coordinador del Servicio de Anestesia y el Coordinador de la Unidad Funcional de Quirófanos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[60]: “Cirugía Programada: Biopsia Columna Vertebral L1-L2 L5-S1 – Marzo 19 de 2010.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con cuadro clínico de dolor lumbar crónico, quién había requerido varias hospitalizaciones; en el Hospital Federico Lleras Acosta en noviembre de 2009, es valorado por los Servicios de Cirugía General, Medicina Interna y Neurocirugía con Impresión Diagnóstica de Discitis-lumbago-Síndrome Febril a estudio-Hipertensión arterial-Hipotiroidismo subclínico-Obesidad grado 3-Intolerancia a la glucosa.

Se descartó abdomen agudo, se descartó leptospirosis, en valoración por servicio de cirugía general se evidencia obesidad mórbida con peso de 120 kg, estatura de 1.80, índice de masa corporal 37. Medicina Interna solicitó Ecocardiograma que se realizó el 11 de diciembre de 2009 que concluye “Cardiopatía dilatada, Función sistólica del ventrículo izquierdo normal, Insuficiencia Mitral, Aórtica, Tricúspide leves.

Se realizó Resonancia Nuclear Magnética 10 de diciembre de 2009 que evidenció compromiso neuroradicular L4-5 con protrusión discal, importante proceso inflamatorio espondilitis de etiología por determinar, a considerar proceso infeccioso que ocupa el espacio presacro y prevertebral en L5 con componentes intrarraquídeo que condiciona aracnoiditis.

Durante esta hospitalización recibió el tratamiento adecuado para cada uno de los diagnósticos mencionados. Reingresa a la institución el 7 de marzo de 2010 por dolor lumbar, el 11 de marzo de 2010 realizan nueva Resonancia nuclear magnética la cual evidencia espondilodiscitis L1-L2 L5-S1, protrusión discal L1-L2 compromiso de origen radicular bilateral y osteopenia generalizada.

En Junta de Neurocirugía realizada el 16 de marzo de 2010 deciden realizar Biopsia columna vertebral L1-L2 L5-S1. Es llevado a Cirugía el 19 de marzo de 2010, en la Valoración preanestésica se establece como paciente ASA 3, tiene consentimiento informado firmado. Se evidencia en registro de anestesia la evaluación previa de la máquina de anestesia, se establece la monitoría adecuada (cardiovisoscopio, oximetría de pulso, presión no invasiva y capnografía).

Se establece inicio de anestesia 10:45 a.m., se describe inducción anestésica sin complicaciones, cormack 1, tubo orotraqueal N° 8 a 22 cm en comisura, se revisa auscultación normal de campos pulmonares, posteriormente se coloca paciente en decúbito prono, se comprueba ventilación pulmonar normal, refiere que paciente presenta en ese momento hipotensión que responde a manejo con dos bolos de efedrina, luego no se describen ningún evento en el trans operatorio hasta las 12 del medio día, cuando se describe el anestesiólogo episodio de bradicardia, hipotensión y cianosis, se suspenden anestésicos, se revisa monitoria, se coloca atropina y adrenalina, se coloca paciente en decúbito supino, se revisa intubación la cual está en posición, se inicia ventilación con ambu, se pide ayuda a grupo de anestesia, se inicia masaje cardíaco y maniobras de reanimación, paciente presenta durante este periodo ritmo cardíaco que amerita cardioversión eléctrica, se utilizan durante todo este período además de atropina y adrenalina, lidocaína, amiodarona y noradrenalina, se coloca acceso venoso central y se traslada paciente Unidad de cuidado intensivo.

Se encuentra en la Historia Clínica el récord de anestesia, el cual termina con una nota del Dr. Rodríguez en la historia, donde menciona haber informado la esposa del paciente de lo sucedido durante el acto anestésico. Ingresa a Unidad de cuidado intensivo el 19 de marzo 2010, a las 13:30 horas, se hace impresión diagnóstica de estado post reanimación, espondilodiscitis L1-L2 L5-S1, síndrome metabólico y obesidad tipo 3.

Se inicia manejo con soporte ventilatorio, vasopresor y manejo multidisciplinario. Es valorado por servicio de neurología que solicita resonancia cerebral, potenciales evocados y electroencefalograma. También es valorado por el servicio de Medicina interna-cardiología- hemodinámica quién considera además de los diagnóstico mencionados cardiopatía dilatada de origen isquémico con FEVI 45%, en Ecocardiograma del 26 de marzo de 2010 se evidencia ventrículo izquierdo dilatado con pérdida de la geometría ventricular y compromiso de la función sistólica, hipocinesia de los segmentos medio y apical de la pared septal y anterior, insuficiencia mitral y tricúspides leves; conceptúa esperar pronóstico neurológico y evolución clínica para definir el método y el momento para el estudio de su cardiopatía dilatada de origen isquémico (angiografía coronaria - prueba no invasiva de isquemia).

Se realiza traqueostomía y gastrostomía como parte del manejo que el paciente amerita por su condición clínica en unidad de cuidado intensivo, se continúa manejo multidisciplinario, el cual incluye terapia física, terapia respiratoria, fisiatría, soporte nutricional, el paciente es trasladado a piso, con impresión diagnóstica de secuelas de encefalopatía hipoxico-isquémica mas los diagnósticos anotados con anterioridad.

El 21 de junio 2010 la Junta de Neurocirugía considera que paciente puede continuar su manejo extrahospitalario, rehabilitación, terapias, hospitalización en casa, cuidados de enfermería en domicilio, terapia física y respiratoria. El 24 de junio 2010 encuentra nota de Trabajo social donde refiere que explica a la esposa del paciente los inconvenientes de una estancia prolongada y la importancia del entorno familiar, a lo cual la esposa contesta que en el momento no está en condiciones de llevárselo.

El paciente permanece hospitalizado en piso, en coma vigil, con el tratamiento farmacológico instaurado y continúa con el manejo interdisciplinario por terapia física, terapia del lenguaje, fisiatría, terapia respiratoria, soporte nutricional, neurocirugía, hasta que el 5 de diciembre de 2010 a las 6 a.m presenta paro cardiorrespiratorio que no responde a maniobras de reanimación y el paciente fallece.

ANÁLISIS Considera un paciente de 64 años con patologías previas de importancia como Obesidad, Hipertensión Arterial, Hipotiroidismo subclínico, intolerancia a los carbohidratos, cardiopatía dilatada, Síndrome Metabólico, motivos por los cuales se clasificó como ASA 3 (Mortalidad ASA 1:0.08%- ASA 3:1.82%), todo ello sumado a la posición prona, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias.

El Anestesiólogo del caso revisó la Máquina de anestesia (todos los días antes del inicio de la jornada quirúrgica, todas las máquinas de anestesia son revisadas por el grupo de ingenieros encargado), la Monitoria hemodinámica empleada es la adecuada para el tipo de cirugía, el Paciente no presentó complicación con la inducción anestésica, el anestesiólogo revisó la auscultación pulmonar después de la intubación orotraqueal y nuevamente al cambiar la posición del paciente, estuvo atento al paciente durante el transoperatorio tal y como lo describe el registro de anestesia que con el cambio a posición prona presentó hipotensión que respondió favorablemente a uso de efedrina.

Solicitó ayuda al grupo de Anestesia, identificó el evento adverso y lo maneja de manera adecuada con los medicamentos y procedimientos acordes a la situación clínica. El paciente recibió en unidad de cuidados intensivos y en hospitalización en piso un manejo interdisciplinario acorde al diagnóstico y complejidad del caso”. Obra el testimonio rendido ante el Tribunal Administrativo del Tolima por el médico Germán Ricardo Rodríguez Orjuela, quien se identificó como el anestesiólogo que atendió la cirugía del paciente Armando Ortiz González (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[61]: “PREGUNTADO: Precísele al Tribunal las características de tiempo modo y lugar del acontecimiento que usted le consta relacionado con la atención médica y el deceso posterior del señor ARMANDO ORTIZ GONZÁLEZ.

CONTESTO: Yo soy anestesiólogo en el Hospital el día que el señor estaba programado para cirugía yo era el anestesiólogo encargado, era un paciente programado para una biopsia de vértebra, tenía 63 años exactamente no recuerdo, estaba acompañado de la esposa, yo me entrevisté con ellos para establecer los antecedentes y examinar el paciente antes de la cirugía y así determinar el riesgo de la anestesia.

Era un paciente hipertenso, con obesidad, tenía un índice de masa corporal de 37 que lo clasificaba como obesidad grado 3, tenía en la historia clínica un examen que mostraba una cardiopatía dilatada que corresponde que el corazón está más grande, tenía un problema de alteración en la glándula tiroide, y un problema de grasas en la sangre, una dislipidemia.

Con esos antecedentes, la valoración del riesgo fue ASA 3 que es una clasificación de la sociedad americana de anestesiólogos, en la cual se muestra que los pacientes ASA 1 o sanos tienen una mortalidad de 1 por cada 9.000 casos, aproximado, y los pacientes ASA 3 tienen un riesgo de mortalidad de 1 por cada 300 casos, se le explicó al señor y a la esposa el riesgo al que estaba sometido por una enfermedad previa, el paciente y la esposa dijeron que conocían del riesgo porque en la junta en neurocirugía se lo habían explicado haciendo énfasis en la hipertensión arterial.

Yo le expliqué que aparte de la hipertensión las otras enfermedades también eran un riesgo y que la posición en la que debería estar que era boca abajo también contribuía al riesgo en la cirugía. Le hice el examen físico, no encontré ninguna alteración que contraindicara en ese momento la anestesia, revise el consentimiento informado, que ya venía firmado y estaba diligenciado, se autorizó pasar al paciente a la sala de cirugía, en la Sala de cirugía antes de empezar la anestesia, siempre se revisa la máquina de anestesia, los medicamentos que vamos a usar, el equipo de vía aérea, se confirma que sea la historia de ese paciente, y se confirma la identidad del paciente nuevamente.

Se ubicó en la camilla, se colocó en monitoreo básico que recomienda la Sociedad Americana de Anestesiólogos, que es un monitoreo continuo durante toda la cirugía, se la administró oxígeno suplementario por una máscara, porque los pacientes obesos tienen un mayor consumo de oxígeno y es una medida de seguridad, el paciente se anestesió se colocó un tubo que une los pulmones del paciente a un ventilador, porque el paciente cuando está anestesiado no puede respirar, y el ventilador tenía las alarmas que solicita la Sociedad Americana de Anestesiólogos, después de eso, colocamos unos mecanismos de protección para poder ubicar el paciente boca abajo, procedimos a ubicarlo en posición boca abajo, se revisó siempre después de esa etapa el monitoreo, se revisa que el pulmón esté ventilando y que el tubo esté en la posición adecuada, deje constancia de ello en la historia clínica, en ese momento en el cambio de posición el paciente presentó hipotensión, que es una presión arterial baja, debido al proceso arterioesclerótico en las arterias debido a la hipertensión y a la obesidad.

Se colocó un medicamento que estimula el corazón y los vasos sanguíneos, con buena respuesta, se confirmó que los aditamentos que habíamos colocado para la protección boca abajo estuvieran en su posición y permitirán la realización de la cirugía. Y esos se revisaron cada quince minutos los elementos de protección. El registro de los signos vitales se anotaba en el récord de anestesia cada cinco minutos como lo solicita la Sociedad Americana de Anestesiólogos.

Finalizando la cirugía cuando estaban cerrando la piel, observé en el electrocardiograma que es el monitor que me muestra la actividad del corazón un episodio de bradicardia que son latidos bajos del corazón, siempre que sucede eso se puede comprobar que la lectura del monitor sea correcta, y toqué el pulso de paciente, y a la vez tomé la presión arterial nuevamente para saber si esa bradicardia estaba produciendo efectos sobre el paciente y observé que el paciente estaba presentando cambios en la coloración de la piel, que corresponde a una sianosis, e indica que el oxígeno que debe enviar el corazón en la sangre era insuficiente, con esos hallazgos lo más probable es que el paciente entrara en paro cardíaco, siempre que sucede eso se activa el código azul y se hacen varias maniobras para recuperar el estado normal del paciente, eso implica traer un desfribilador, solicitar ayuda de una persona con el mismo nivel de entrenamiento, colocar medicamentos que estimulen el corazón, cerrar todos los anestésicos, cambiar la fuente de oxígeno por otra donde no haya anestésicos, iniciar ventilación con ambu y colocar el paciente boca arriba.

Llegó el doctor Puentes, iniciamos las maniobras de reanimación, yo revisé que él tuvo estuviera en la posición adecuada, que no estuviera obstruido, el doctor Puentes inició el manejo de la parte cardíaca, entre los dos íbamos mirando la evolución del paciente, e incluía masaje cardíaco externo que es comprimir el tórax para que el corazón retorne a su función, terapia eléctrica, y medicamentos, con lo cual el paciente respondió. Después de que el paciente estaba estable, le colocamos un catéter central, qué consiste en canalizar una vena que va directamente al corazón, lo trasladamos a la UCI, y le solicitamos los exámenes para determinar que había sucedido, en conjunto con otras especialidades tratantes, se encontró posteriormente que el corazón había presentado un infarto, después de haber llevado el paciente a la UCI yo en compañía del Doctor Morales hablé con la esposa, le expliqué lo sucedido, le explique la respuesta fue inmediata, y que se realizaron maniobras para descartar complicaciones asociadas, se solicitó también a la ingeniera de quirófano que revisará la máquina la cual se encontraba en buen estado, y esa misma máquina se continuó usando en las cirugías programadas para ese día. El infarto que presentó el señor fue una condición predisponente de las enfermedades que ya padecía que fue precipitado por la cirugía pero que no se debió a mal manejo, y se llevaron a cabo los protocolos que las Sociedades Científicas y la literatura científica ha recomendado en cada una de las fases.

PREGUNTADO: (…), si se trataba de un procedimiento sencillo por qué razón se presenta este resultado que estamos investigando, usted como médico especialista quiere precisarnos las razones? CONTESTO: porque el señor tenía hipertensión arterial, tenía obesidad grado 3, tenía problemas de las grasas en la sangre, tenía un corazón que ya se encontraba dilatado, enfermo y esa condición la hubiese podido presentar el paciente en su casa, pero el estrés de la cirugía y la ubicación en la que se coloca pueden ser factores precipitantes (…).

PREGUNTADO: Doctor sírvase expresarle al Tribunal, desde qué momento se produjo la injuria cerebral severa en que quedó el agrónomo Armando Ortiz y que lo llevó a estado vegetativo unos meses más. Puntualícenos si ese accidente cerebral ocurrió en el quirófano o en la Unidad de Cuidados Intensivos. CONTESTO: Creo que se produce durante el paro cardiaco debido a que como lo exprese anteriormente los pacientes obesos tiene un consumo mucho más alto de oxígeno y fallas transitorias en la oxigenación que el corazón debe realizar a los tejidos tienen mayor respuesta en este tipo de pacientes que en un paciente sano es decir, las patologías que el paciente tiene condicionan resultados no favorables debido al paciente y no a la atención médica.

PREGUNTADO: Dadas las condiciones que usted nos ha explicado del estado de salud de Don Armando Ortiz, nos ha dicho si no le he entendido mal en la posición del paciente se podían presentar complicaciones no había otra manera de darle otra posición al paciente en la mesa del quirófano. CONTESTO: No había y es una decisión del neurocirujano para permitir el abordaje.

PREGUNTADO: manifiéstele al Tribunal si el procedimiento que usted efectuó para la atención del señor Armando Ortiz cuando acaeció el episodio cardíaco es el procedimiento adoptado como tal por el Hospital Federico Lleras. CONTESTO: Como dije anteriormente, las conductas se basaron en protocolos de las Sociedades Científicas y demostradas en la literatura científica para buscar los mejores desenlaces o los más favorables.

PREGUNTADO: Manifieste al despacho si el paciente en el momento en que se encuentra en el Hospital Federico Lleras tuvo todas las autorizaciones para procedimientos quirúrgicos, para exámenes por parte de la Nueva EPS CONTESTO: Todo se tuvo para la atención. PREGUNTADO: si se trataba de un paciente con las características que usted anota de predisposición por qué razón s ele realizó el procedimiento.

CONTESTO: porque el paciente estaba enfermo y los neurocirujanos para continuar el manejo requerían ese procedimiento”. También obra el testimonio del neurocirujano Nelson Alberto Morales Alba del Hospital Federico Lleras Acosta, encargado de la biopsia del paciente Armando Ortiz González el 19 de marzo de 2010 (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[62]: “(…) Las fechas específicas no las recuerdo pero sí recuerdo la enfermedad del señor, se trata de un paciente que presentaba una historia de dolor de columna y se le había diagnosticado en el Hospital Federico Lleras infección en discos de la columna lumbar, motivo por el cual había recibido tratamientos hospitalarios y en la última hospitalización se decidió en una junta médica tomar muestras del disco infectado para analizarlas tratando de determinar los gérmenes que la estaban causando y mejorar la respuesta a los tratamientos que se le habían dado.

Por tal motivo, se le programó la toma de biopsia de este disco procedimiento que se realizaría bajo anestesia general de forma programada y que se realizó pero no recuerdo la fecha exacta, sin contratiempos durante el mismo, estuve en la compañía de otro neurocirujano en el procedimiento que actuó como ayudante. Dr. Hernán Ñañez, Una vez finalizada la toma de la biopsia y habiendo iniciado el cierre de los músculos de la columna dejé al doctor Ñañez cerrando la piel y me dirigí a realizar el informe quirúrgico hasta ese momento sin complicaciones en el en el procedimiento.

Una vez volví con el informe quirúrgico terminado encontré que al paciente le estaban aplicando reanimación cardiopulmonar, me alarmé mucho, y en ese momento estaban actuando el anestesiólogo, y otro anestesiólogo que lo estaba auxiliando, pregunté qué había sucedido, y pues me informaban de manera a priori que el paciente estaba teniendo problemas de ventilación, perfusión e hipotensión, que son conceptos que no domino plenamente pues no soy especialista en reanimación. PREGUNTADO: Doctor, sírvase precisarle al Tribunal por qué razón un procedimiento tan sencillo como el que debían realizar concluyó con un resultado inesperado ( ).

CONTESTO: Si bien el procedimiento es sencillo, debe realizarse bajo anestesia general que la anestesia general per sé no es un procedimiento sencillo, que de hecho requiere el concurso de otra especialidad y acarrea otra serie de riesgos inherentes a la anestesia y que dependen de las condiciones cardiovasculares previas del paciente.

En el caso de este paciente, a pesar de ser un procedimiento sencillo tengo entendido que la clasificación del riesgo anestésico que se le dio antes del procedimiento era de 3 en una escala de 1 a 5. Normalmente en procedimientos de baja complejidad no se presentan complicaciones cardiovasculares pero por definirse como un riesgo pueden ser impredecibles e inevitables.

(…). PREGUNTADO: (…) no había otro procedimiento para ubicar a este paciente y además tenía tantas complicaciones como dijo el Dr. Rodríguez, no había sido mejor suspender ese procedimiento quirúrgico, porque recordemos que lo llevó a dejarlo en estado vegetativo. CONTESTO: Voy a dar mi respuesta en tres partes. La primera respecto a la posición, prácticamente todas las cirugías de columna lumbar con contadas excepciones, se realizan en posición decúbito prono (boca abajo) por cuánto es la posición en la que permite un acceso más corto y con menor riesgo de complicaciones para los pacientes con enfermedades de la columna lumbar.

En el caso del paciente, por tratarse de una infección, el tomar otras vías de acceso hubiera podido haber significado, esparcir la infección que él presentaba. En cuanto al por qué realizar la biopsia se tomó esa decisión de manera concertada en junta médica de neurocirugía teniendo en cuenta que la enfermedad del paciente se había reactivado luego de un prolongado tratamiento antibiótico y que no se sabía claramente porque se había reactivado, de tal manera que se consideraba absolutamente necesario tener una muestra del foco de la infección para analizarla y “comprender mejor” la enfermedad del paciente, por cuanto se decidió realizar el procedimiento; la decisión de ofrecer o no un procedimiento depende de la calificación del riesgo que se hace en la valoración preanestésica.

No teniendo opciones adicionales a la toma de la biopsia se optó por realizar el procedimiento conociendo el riesgo del mismo, y contando con el consentimiento del paciente, quién era conocedor del riesgo. Tercero, debo adicionar a mi respuesta a su pregunta, que el procedimiento quirúrgico analizando retrospectivamente el caso no fue el que llevó al paciente en estado vegetativo persistente; no hay mecanismos fisiopatológicos para que de manera directa una biopsia de disco genere un estado vegetativo.

Considero que se trató de una complicación cardiovascular que generó un estado transitorio de pobre oxigenación cerebral con los consecuentes daños cerebrales por hiposia. PREGUNTADO: En qué momento el anestesiólogo le informó que la máquina de anestesia había presentado una falla. CONTESTO: Recuerdo que en la situación que era muy estresante, me era difícil interrumpir la actuación de los anestesiólogos en el proceso de reanimación, pero cuando lograron estabilizar al paciente, y pude hablar con ellos, recuerdo que me enumeraron varias posibilidades tratando de explicar, porque el paciente había tenido la complicación y una de ellas, era que la máquina hubiese presentado algún tipo de disfunción, tengo entendido que como siendo esta una de las posibilidades, esta máquina fue sometida posteriormente un proceso de revisión. Recuerdo que este diálogo lo tuve con el doctor Rodríguez, momentos antes de que el paciente fuese trasladado a la Unidad de Cuidado Intensivo y dicha información se le transmitió por parte de ambos a la esposa (…) no recuerdo que el anestesiólogo haya actuado en forma agitada o anormal durante el procedimiento y diría que durante el tiempo que yo estuve presente en el procedimiento fue un acto anestésico normal y como registré en el informe que escribí hasta cuando abandoné el quirófano dejando el doctor Ñañez cerrando la piel, lo catalogué como sin complicaciones y así quedó registrado en mi informe quirúrgico.

Los eventos que sucedieron con la complicación fueron cuando se estaba cerrando la piel y yo ya no estaba presente (…) No me consta que el doctor anestesiólogo haya actuado negligentemente. (…) no puedo afirmar que el acto anestésico del señor Ortiz haya tenido deficiencias en su monitorización, es decir en los dispositivos que por norma se le colocan a un paciente bajo anestesia general (…) PREGUNTADO: En la demanda se hace referencia a una nota operatoria consignada por usted donde se advierte que el paciente presentó una complicación debida un episodio de hiposemia, baja oxigenación de la sangre, que el anestesiólogo le atribuyó a una Escape en la máquina de anestesia.

Manifieste al Tribunal en qué consiste ese episodio de hiposemia y si se corroboró que fue atribuido un escape de la máquina de anestesia. CONTESTO: Antes de responder debo reiterar que no soy especialista en reanimación. Sin embargo comprendo que el término hiposemia significa bajo nivel de oxígeno en la sangre que puede tener diversas causas, no recuerdo con precisión lo que indicaba el monitor respectivo en ese momento respecto al nivel de oxígeno en la sangre y tal vez pueda obedecer a la confusión del momento al realizar la nota por cuánto es posible que se tratase de condiciones fisiológicas que tienen términos similares como hipotensión o hipoperfusión. Recuerdo que se consignó esa nota de manera a priori, al calor de la situación de reanimación y reflejando los comentarios iniciales de las posibles explicaciones de la situación pero también debo recalcar que soy absolutamente lego en el funcionamiento de las máquinas de anestesia.

Sencillamente con la nota quería reflejar que si bien hubo una complicación no fue una complicación inherente al órgano que estábamos operando (…)”. El 20 de junio de 2012, la ingeniera electrónica Lina Mayerly Cruz Parra, empleada de la llamada en garantía Hosping S.A.S. rindió testimonio ante el Tribunal Administrativo del Tolima, en el que señaló (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[63]: “ (…) El viernes 19 de marzo a horas del medio día yo recibo una llamada por parte de la enfermera del quirófano donde me informa que ha ocurrido un problema de la máquina de anestesia de la Sala 5, estoy en el hospital acudo al llamado y me doy cuenta que le están haciendo reanimación al paciente, se encuentra el Dr. Rodríguez que era el anestesiólogo encargado de la cirugía, hay dos anestesiólogos más apoyando la reanimación, Dr. Puentes y si mal no recuerdo el otro era el Dr. Sneider, todos se encuentran afanados por lo que ocurría, yo les pregunté qué pasó cuál fue el incidente que en ese momento hubo con la máquina, el dr. Rodríguez no me contesta y quien contesta es el Dr. Puentes diciendo que el paciente había entrado en amnea y no se dieron cuenta, el Dr. Rodríguez me dice que la máquina nunca le avisó y no le dio ningún fallo ni ningún aviso que eso estaba pasando, entro al menú del registro de la alarma y ahí se encuentran registrados como unos tres minutos de alarma de amnea, en rojo estaba, yo le muestro al dr. Rodríguez pero igual el me dice que no escuchó, le muestro al Dr. Puentes y tampoco había escuchado, la máquina nunca fue desconectada del paciente, siguió asistiéndolo, en ese momento ellos siguen haciendo su reanimación, yo no puedo hacerle revisión a la máquina porque seguía conectada al paciente, no soy testigo de que no hubiese dado el sonido de alarma pero el registro si me decía que había dado alarma luminosa, yo espero que acaben de hacer la reanimación del paciente, el paciente es trasladado a cuidado intensivo, me doy cuenta que en todo el quirófano y lo que alcanzaron a escuchar los familiares es que la máquina había fallado, una vez retirado el paciente yo procedo a hacer las pruebas de funcionamiento de la máquina y todo estaba normal, la máquina nunca fue retirada del servicio, ese día terminó con su programación de cirugía, el fin de semana si la dejé en prueba, se le llama, ciclando, porque en el fin de semana no la iban a usar porque no se programa cirugía en esa Sala.

En el momento en que es trasladado el paciente se traslada con el monitor de signos vitales, cuando el monitor vuelve a la sala, yo revisó el registro alarma del monitor, que es un aparato externo a la máquina de anestesia, el monitor registra todos los eventos del paciente en cuanto a presión arterial, saturación de oxígeno y señal electrocardiográfica y el monitor cuando llegó de la unidad de cuidados intensivos no tenía los registros que él guarda automáticamente de los datos obtenidos en tiempo anterior, el hace registro cada diez minutos, automáticamente lo hace, y estos registros ya no estaban, podemos decir que habían sido borrados cuando yo llegué, porque esa era una de las cosas que yo podía decir, porque dio alarma pero ya no estaban.

Igual yo hice el reporte a la empresa fabricante de la máquina, porque esta máquina había sido instalada como tres días antes de que el incidente ocurriera, la máquina fue instalada por la empresa DRAGER MEDICAL esta máquina fue entregada con capacitación a los médicos anestesiólogos y al personal de enfermería, la capacitación se coordinó con el dr. Puentes el coordinador de anestesia, aquí se encuentra el registro de quienes recibieron la capacitación, no aparece el doctor Rodríguez pero quiénes son encargados de asignar los médicos en cada sala, son directamente el hospital con el personal médico y coordinación sabía que doctores habían sido capacitados y quiénes no. De igual manera, todos los días, antes de las 7 de la mañana por parte de los ingenieros de mantenimiento biomédico se hace pruebas a todas las máquinas de anestesia, a esta máquina se le hizo la prueba ese día. La cirugía en la que ocurrió el incidente, era la segunda cirugía programada, en la primera cirugía que según el horario fue de 3 a 4 horas la máquina funcionó correctamente.

Eso fue lo que ocurrió ese día en sala de cirugía. Días después soy llamada a gerencia, había un comité en el cual se estaba analizando el caso, donde se encontraban el doctor Puentes, coordinador de anestesia, el doctor Carvajal, coordinador de Salas de Cirugía, había personal de enfermería, en donde yo llevo la prueba de el registro de errores de la máquina donde no aparece que la máquina hubiera fallado en algún momento, que pena me salté un paso donde llamo a Drager, ellos vienen a Ibagué el 24 de marzo, realizan la revisión del equipo, descargan los códigos de errores, y no evidencian fallas del equipo durante el evento, ellos realizan pruebas de funcionamiento y el equipo está en perfecto estado.

El 30 de marzo el ingeniero de Drager realiza una nueva capacitación para los anestesiólogos que tenían dudas con el funcionamiento de la máquina, pero en esta todos se sienten preparados y no vuelven a hacer la capacitación en ese tiempo. PREGUNTADO: Si tal como usted lo manifiesta, la máquina de anestesia no presentó ningún tipo de falla, error o mal funcionamiento, a qué atribuye usted el resultado de la cirugía que se le practicó al señor Armando Ortiz González.

CONTESTO: Mi profesión es Ingeniería Electrónica, la experiencia que me ha dado el trabajar cuatro años dentro del hospital, de esos cuales año y medio fue en la sala de cirugía, además de los comentarios del personal médico y asistencial que se encontraba dentro de la Sala, la falla pudo haber sido pues por parte del anestesiólogo ya que el paciente se encontraba boca abajo y el tubo endotraqueal pudo haber estado colapsado o el paciente mal entubado.

Yo repito es lo que se comentaba dentro de la Sala, lo que llegaron a comentar los mismos colegas del doctor, porque yo no tengo el conocimiento médico suficiente para decir que en verdad eso fue lo que pasó. El Doctor Rodríguez era nuevo en el hospital, yo podría decir que llevaba lo del mes de marzo en el hospital. PREGUNTADO: Usted nos ha manifestado en su declaración que después de la cirugía de don Armando Ortiz usted revisó el equipo y encontró que unos registros habían sido borrados.

Explíquenos por favor si eran los registros del procedimiento que se llevó a cabo con el ingeniero Armando Ortiz y qué fue lo que pasó. CONTESTO: Los registros que quedan en el monitor de signos vitales son la memoria de los datos del paciente, entonces el monitor está programado para que cada 10 ó 15 minutos guarde lo que le está pasando al paciente, (…) si el monitor toma estos datos cada 5 o 10 minutos nos puede registrar que el paciente entró en paro, porque cambia la saturación de oxígeno, cambia la frecuencia cardíaca y cambia la presión arterial, entonces si da la alarma el monitor que esto está ocurriendo, ahí es donde el médico tiene que actuar, el médico anestesiólogo, tanto el monitor de signos vitales como la máquina de anestesia son equipos con los cuales el anestesiólogo trabaja, son su apoyo ahí se da cuenta que está pasando con el paciente.

Para yo revisar que de verdad él no se dio cuenta de nada yo me apoyo en el monitor cuando llega de cuidados intensivos porque no podía hacerlo cuando estaban reanimando al paciente porque interrumpía sus labores, lo reviso cuando llegan de cuidados intensivos, porque a mí me parece muy extraño que no escucharon las alarmas, que no se dieran cuenta de lo que estaba ocurriendo con el paciente, y el registro ya no estaba, no había ningún registro de lo que había pasado.

PREGUNTADO: Cómo explica usted que no estuvieran esos registros, qué personas tenían acceso a la máquina. CONTESTO: A la máquina tienen acceso a todo el personal médico y además el personal de enfermería, en ese momento el equipo de quirófano, fue trasladado a cuidados intensivos con el equipo, para el traslado por protocolo en la Jefe de Enfermería, un auxiliar, y el médico anestesiólogo, ellos tres fueron con el paciente, y ellos tres regresan a la Sala, la explicación es, tanto la jefe como el anestesiólogo el auxiliar están capacitados para entrar al registro de alarmas y borrarlos (…).

Frente a los anteriores testimonios, vale la pena destacar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[64], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[65].

Se advierte en el expediente el informe realizado por la empresa Drager Medical del servicio técnico realizado a la máquina, en el cual se indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[66]: “Se realiza revisión del equipo en el cual reportan evento con paciente. Se descargan los códigos de error en los cuales no se evidencia fallo del equipo durante el periodo en el que se indica ocurrió el evento, los códigos de error generados durante el periodo comprendido entre las 12:00:52 y las 12:00:53 del día 19 de marzo de 2010 no comprometan el correcto funcionamiento del equipo y por consiguiente la seguridad del paciente, se adjunta imagen del registro de errores.

Se realiza prueba de funcionamiento y verificación de los parámetros de medición y control los cuales se encuentran dentro de los rangos determinados. Durante la visita se encuentra el equipo en operación por parte del servicio y no se reporta ninguna novedad”. Obra igualmente en el expediente el dictamen pericial rendido por la Dra. Clara Inés Zafra Dulcey, medica anestesióloga, en el cual se absolvieron dudas sobre aspectos técnicos, teniendo en cuenta la historia clínica del paciente.

Al efecto sostuvo como aspectos generales (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[67]: “Se trata de un paciente de sexo masculino de 64 años de edad, obeso mórbido, quien a la fecha de la cirugía presentaba múltiples quebrantos de salud reflejados en una hospitalización prolongada por discopatía dolorosa severa, síndrome febril prolongado de origen infeccioso, 2 meses previos a la cirugía de biopsia de disco L1-L2 bajo anestesia general; estancia que permitió diagnosticar hipotiroidismo subclínico, obesidad mórbida, cardiopatía dilatada, insuficiencia vascular tricúspidea, mitral y aortica leve, hipertensión arterial, hernia discal L4-L5.

Le fue practicada cirugía el 19 de marzo de 2010 en posición prona en donde ocurre evento adverso anestésico presenciado que se maneja según protocolos oportunos y adecuados de reanimación que impidieron el fallecimiento del paciente durante el acto anestésico”. Y respondió el siguiente cuestionario (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): 1.

En qué consiste la monitorización de un paciente que está bajo anestesia general? Monitorización es el proceso de reconocimiento y evaluación periódica de potenciales problemas fisiológicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentación adecuada a cada caso y capacidad para interpretar de forma correcta los datos.

De la valoración conjunta de esta información se adoptarán las decisiones terapéuticas correctoras tendientes a disminuir las complicaciones perioperatorias. La monitorización aumenta la seguridad del paciente, permite la identificación precoz de problemas que pueden originar lesiones graves o irreversibles (…). NORMAS MÍNIMAS DE MONITORÍA Estas normas pueden excederse en cualquier momento basado en el juicio del anestesiólogo responsable del caso, pero nunca deberán ser omitidas. a. PRESENCIALIDAD Un anestesiólogo estará siempre presente en la sala de cirugía durante todo el procedimiento anestésico llevado a cabo con técnica general, regional o local controlado. b. OXIGENACIÓN (…). c. VENTILACIÓN (…) Cuando la ventilación está controlada por un respirador El anestesiólogo verificará permanentemente: -control de frecuencia respiratoria - control para fijar volumen corriente y volumen minuto - control para relación inspiración/espiración - Alarmas para presión inspiratoria máxima y de desconexión. Se debe utilizar continuamente un dispositivo capaz de detectar eficazmente la desconexión de cualquier componente del sistema de ventilación, el dispositivo debe producir una señal audible cuando se llega al nivel de alarma (…). d. CIRCULACIÓN (…). e. TEMPERATURA CORPORAL (…). f. MONITORIZACION FISIOLÓGICA DISCRECIONAL (…).

(…).

3. PARA QUÉ SE UTILIZA LA MONITORIZACION DE UN PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL El monitoreo juega un importante papel en la seguridad de la anestesia y es una extensión de los sentidos del médico anestesiólogo y su experiencia cínica. Durante anestesia se utiliza el monitoreo para medir diferentes variables fisiológicas en forma rápida, frecuente y repetitiva; permitiéndonos realizar la conducción de un acto anestésico en una forma óptima y segura para nuestros pacientes.

(…).

4. ES POSIBLE IDENTIFICAR DE MANERA TEMPRANA COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA EN UN PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL? La anestesia es una intoxicación controlada del sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio, lo que provoca una alteración de la homeostasis del paciente y un estado “no fisiológico” debido a todos los fármacos anestésicos que se van usando durante el procedimiento anestésico.

La anestesia general produce trastornos del intercambio gaseoso por sus efectos conocidos sobre la vía aérea, pared torácica, diafragma y el pulmón mismo (…). El capnógrafo es uno de los monitores más útiles en la práctica de la anestesia. Permite diagnosticar situaciones graves que ponen en peligro la vida de un paciente de manera temprana, tales como: desconexión del circuito anestésico, extubación inadvertida, obstrucción de la vía aérea, estados de bajo gasto cardíaco, paro cardíaco, hipertermia maligna, síndrome de embolia gaseosa, etc.

5. QUÉ PUEDE SUCEDER EN CASO DE NO ADVERTIRSE A TIEMPO UN PROBLEMA DE LA VÍA AÉREA EN UN PACIENTE QUE ESTÉ BAJO ANESTESIA GENERAL? Según la Sociedad Americana de Anestesiólogos ASA, define los eventos nocivos y los resultados adversos durante la anestesia general. Un evento nocivo es el incidente específico, o el mecanismo 30% de ellos lo constituye la depresión respiratoria, seguido por broncoaspiración (17.39%), dificultad respiratoria (8.69%) y broncoespasmo (8.69%), obstrucción del tubo orotraqueal (8.69%) que inició la complicación y que llevó finalmente al resultado adverso.

Este a su vez es el daño o injuria final que sufre el paciente (muerte, daño cerebral, incapacidad temporal o permanente). (…). De esta manera resulta difícil establecer una relación directa entre los eventos nocivos y la generación de daño de cada sistema, ya que la ocurrencia de cada uno dependerá de variables tales como los antecedentes en cada caso en particular, así como la existencia de co- morbilidades, y el manejo farmacológico que se esté dando a estas, además variables genéticas y de antecedentes familiares.

( ).

7. LA POSICION EN DECUBITO PRONO, IMPLICA ALGUNA DIFERENCIA EN EL RIESGO PARA EL PACIENTE QUE ESTÁ BAJO ANESTESIA La posición de decúbito prono es la más complicada para la anestesia general ya que disminuye de manera importante la distensibilidad pulmonar, dificulta la movilidad de la caja torácica y del diafragma. Habitualmente es utilizada en cirugía de la columna lumbar, y supone una mejoría en el acceso quirúrgico, pero no está exenta de complicaciones.

En la obesidad mórbida, la mortalidad es 3.9. veces mayor que en los no obesos. (…).

8. EXISTE EL RIESGO DE COMPLICACIONES EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN UN PACIENTE QUE ESTÁ BAJO ANESTESIA GENERAL Y TIENE UNA POSICIÓN EN DECUBITO PRONO EN LA MESA DE CIRUGÍA? Si, los riesgos son que desde el punto de vista logístico, es la posición más difícil en anestesia general, por los retos que plantea para lograr garantizar una oxigenación y una ventilación adecuada, para mantener la hemodinámica y para asegurar las vías intravenosas y el tubo endotraqueal.

El acceso a la vía respiratoria del paciente es complicado. (…). CONCLUSIONES: La obesidad mórbida plantea un desafío al personal de la salud en la sala de cirugía, la sala de recuperación y la UCI. Se asocia con unas vías aéreas difíciles; predisposición a hernia hiatal, reflujo y aspiración; riesgo creciente del compromiso cardio respiratorio (advertido o inadvertido), y varios problemas técnicos serios relacionados con la colocación del paciente, la supervisión, el acceso vascular y el transporte.

La combinación de la obesidad y de la posición prona exacerba el colapso alveolar en esta posición y el cierre de las vías aéreas. La ventilación mecánica, el destete y la extubación pueden ser difíciles y peligrosos. Las complicaciones pulmonares POP son comunes. Por lo tanto, la morbi-mortalidad cardiovascular perioperatoria constituye un problema significativo.

Los eventos pueden suceder repentinamente, y la reanimación es extremadamente difícil”. La Unidad Funcional de Recursos Físicos – Oficina de Mantenimiento del Hospital Federico Lleras Acosta elaboró la hoja de vida del equipo biomédico empleado en la sala de cirugía en que se atendió al señor Armando Ortiz González, identificada como máquina de anestesia, marca Draguer, modelo: Primus, serie: ASBB-0155, ubicación: sala, servicio: quirófano, tipo: fijo, de propiedad del hospital y adquirida el 19 de marzo de 2010, con garantía de 1 año e instructivo de rutina diaria y semestral de mantenimiento preventivo[68].

Se observa que la fecha de la compra coincide con el día en que se practicó la intervención del señor Armando Ortiz, lo genera dudas sobre agotamiento de protocolos de entrega e instalación del equipo, capacitación del personal y pruebas de funcionamiento. A través de sentencia de 25 de abril de 2010, proferida por el Juzgado Sexto de Familia del Distrito Judicial de Ibagué, se resolvió “decretar la interdicción definitiva por discapacidad mental del joven Julián Camilo Ortiz Max (…) hijo de Armando Ortiz González y Lidalba Max Leonel”, y designó como guardadora a su madre[69]. 1.6.

El daño En el presente caso, para la Sala, el daño consiste en la pérdida de la oportunidad del señor Armando Ortiz González de recibir atención médica oportuna dentro de la intervención quirúrgica practicada el 19 de marzo de 2010 en el Hospital Federico Lleras Acosta, en la que se presentó una complicación, lo cual no fue posible debido al incumplimiento de los protocolos médicos en actos anestésicos, como pasa a explicarse. 1.7.

Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[70], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[71].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetivo[72]. 1.8.

El caso concreto Con el material probatorio recaudado quedó acreditado que el señor Armando Ortiz González padecía de una patología lumbar que era objeto de estudio y por la cual recibió tratamiento en el Hospital Federico Lleras Acosta, sin mejoría alguna durante el año 2009. Ante la persistencia de los síntomas, el paciente acudió nuevamente en el mes de marzo de 2010 al hospital, por lo que los galenos, en junta médica, decidieron realizar una biopsia de las vértebras asociadas a la enfermedad, que finalizó con una complicación atribuida en la demanda a una supuesta falla en la máquina de asistencia anestésica.

En ese sentido, de los testimonios de los médicos que participaron en la intervención y lo consignado en la historia clínica, se infiere que se presentó un episodio de bradicardia, hipotensión y cianosis, que atribuyeron a las características de salud del paciente que lo hacían más propenso a los riesgos de una cirugía y especialmente de una anestesia, pues se trataba de una persona con múltiples patologías de base, aspecto reafirmado en el dictamen pericial decretado.

La demanda señala que pudo presentarse una falla de la máquina de anestesia o un descuido del personal a cargo, que impidió que se atendiera al paciente con la velocidad debida, de modo que se limitara la falta de oxígeno y sus consecuencias neurológicas. En primer lugar, observa la Sala, como se dijo anteriormente, que la hoja de vida del equipo biomédico registra como fecha de adquisición el mismo día de la operación efectuada a Armando Ortiz, 19 de marzo de 2010, lo cual, en principio, suscita incertidumbre frente a la debida preparación de la máquina para ser usada de manera inmediata, pues se desconoce la fecha de entrega e instalación, capacitación del personal, entre otros.

Al respecto, obra el testimonio de la ingeniera electrónica Lina Mayerly Cruz, asociada a la empresa Hosping Ltda., encargada del mantenimiento de los equipos biomédicos del hospital, que describe unas capacitaciones ofrecidas por la empresa fabricante días antes, de lo cual se infiere que el dato de compra puede obedecer al proceso logístico del negocio jurídico, en tanto, ya se había realizado la formalidad de adaptación del equipo en las instalaciones del hospital y de conocimiento de manejo por parte de los responsables, entre ellos, médicos, enfermeras y técnicos.

En ese sentido, el mismo testimonio indica que, luego de la revisión técnica efectuada se estableció que la máquina estaba en perfectas condiciones. Igual conclusión ofreció el reporte de servicio técnico de la empresa Drager Medical, marca fabricante, en el cual se indicó que los códigos de la herramienta no evidenciaban fallas en el funcionamiento, lo que despega las dudas planteadas inicialmente.

Por otro lado, dicho testimonio señaló textualmente “entro al menú del registro de la alarma y ahí se encuentran registrados unos tres minutos de alarma de amnea, en rojo estaba” y aunque “no soy testigo que no hubiese dado el sonido de alarma pero el registro si me decía que había dado alarma luminosa”. De ello se desprende que la máquina de anestesia empleada en la intervención realizada al señor Armando Ortiz emitía dos tipos alertas (sonora y luminosa) ante situaciones irregulares o de alteración de los signos del paciente conectado, que debían ser atendidas por el profesional.

Lo anterior llama la atención de la Sala, pues si el equipo funcionó correctamente y se activó la alarma, a fin de que el especialista encargado asistiera la necesidad del paciente, entonces debió existir un error humano que impidió una detección oportuna de las señales y por consiguiente una atención pertinente. El mismo testimonio da cuenta de que el mismo anestesiólogo, médico Rodríguez, aseguró que no escuchó ningún ruido proveniente de la máquina, lo que justifica en parte la nota operatoria del cirujano Néstor Morales, que sostenía la hipótesis de fallas en la máquina.

El ejercicio de la anestesiología impone unas normas mínimas o estándares de seguridad en la práctica de la actividad. Sobre ello, la especialista que rindió el dictamen pericial adujo en primer lugar la presencialidad del profesional, que debe mantenerse permanentemente en la sala de cirugía monitoreando al anestesiado. La literatura médica también establece la monitorización básica intraoperatoria así[73]: “1.2.3 Monitoreo Básico Intraoperatorio 1.2.3.1 Siempre debe haber un médico anestesiólogo responsable del acto anestésico durante todo momento en la sala de cirugía. En el quirófano debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecución del acto anestésico. 1.2.3.2 Durante el acto anestésico se debe evaluar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del paciente”.

De lo descrito se puede deducir que el equipo médico del Hospital Federico Lleras Acosta se distrajo o abandonó en algún momento al paciente que se encontraba a su cargo en la sala de cirugía, pues de haberse mantenido vigilante, alguno de ellos habría advertido los indicadores del artefacto, los cambios en los signos vitales del paciente y/o la coloración de la piel, en tanto, en la descripción del evento quedó constancia que el paciente presentó cianosis, lo cual se define como “la coloración azulada de la piel o de la membrana mucosa que generalmente se debe a la falta de oxígeno en la sangre”[74].

La responsabilidad era especialmente del anestesiólogo, quien con su actuar infringió sus deberes profesionales y las reglas de seguridad previamente expuestas, pues, aunque no escuchara la alarma sonora, no se entiende como tampoco se advirtió la señal luminosa del aparato, lo que redundó en el espacio de tiempo en que se atendió la urgencia y que pudo evitar o incidir en el resultado final del paciente.

Hay que recordar que el paciente presentaba un riesgo ASA 3 y padecía patologías que aumentaban las posibilidades de complicación, lo que exigía de los galenos mayores y mejores medidas de prevención, que permitieran controlar esos factores de peligro. Finalmente, el testimonio de la ingeniera electrónica también insistió en que el médico Germán Rodríguez no asistió a la capacitación técnica brindada por la empresa fabricante de la máquina días atrás, lo cual permite inferir desconocimiento del galeno sobre el funcionamiento, carga que no podía ser trasladada al paciente, quien esperaba que los profesionales que lo atendieran estuvieran ampliamente facultados para asumir el procedimiento.

Para la Sala, las pruebas aportadas al proceso permiten evidenciar que el Hospital Federico Lleras Acosta actuó de manera negligente al designar para la cirugía a un anestesiólogo que no asistió a la capacitación brindada para el manejo de ese equipo, con lo cual se privó al paciente de la oportunidad de ser atendido en forma idónea y oportuna, en la medida en que de no haberse presentado ese acontecimiento, la víctima habría mantenido la expectativa de seguir con vida.

Igualmente, resulta claro que aunque la omisión del personal médico podía no configurar la causa adecuada del daño, resumido en la muerte, debido a las patologías padecidas con anterioridad por el paciente, sí fue la causante de la pérdida de oportunidad o pérdida de chance de ser atendido con tiempo y de tener la posibilidad de recuperarse, frente a la cual esta Corporación ha sostenido: “Se ha señalado que las expresiones ‘chance’ u ‘oportunidad’ resultan próximas a otras como ‘ocasión’, ’probabilidad’ o ‘expectativa’ y que todas comparten el común elemento consistente en remitir al cálculo de probabilidades, en la medida en que se refieren a un territorio ubicable entre lo actual y lo futuro, entre lo hipotético y lo seguro o entre lo cierto y lo incierto (…) Es decir que para un determinado sujeto había probabilidades a favor y probabilidades en contra de obtener o no cierta ventaja patrimonial, pero un hecho cometido por un tercero le ha impedido tener la oportunidad de participar en la definición de esas probabilidades.

“En ese orden ideas, la pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta ésta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.

“La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento (…).

“Por otra parte, con el fin de precisar los alcances de la noción de ‘pérdida de oportunidad’ conviene identificar con la mayor claridad posible sus límites: así, de un lado, en caso de que el ‘chance’ constituya en realidad una posibilidad muy vaga y genérica, se estará en presencia de un daño meramente hipotético o eventual que no resulta indemnizable y, de otro lado, no puede perderse de vista que lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir, los cuales constituyen rubros distintos del daño. En consecuencia, la oportunidad difuminada como resultado del hecho dañoso no equivale a la pérdida de lo que estaba en juego, sino a la frustración de las probabilidades que se tenían de alcanzar el resultado anhelado, probabilidades que resultan sustantivas en sí mismas y, por contera, representativas de un valor económico incuestionable que será mayor, cuanto mayores hayan sido las probabilidades de conseguir el beneficio que se pretendía, habida consideración de las circunstancias fácticas de cada caso.

“La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del ‘chance’ en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida ‘tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total de lo que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él’, para su determinación (…)”[75].

Por tanto, se consideran como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado[76].

Así las cosas, ocurrió un comportamiento antijurídico del Hospital Federico Lleras Acosta que no le permitió al paciente acceder a una atención idónea, acorde con la situación y de tener la posibilidad de, al menos, disponer de las herramientas a su alcance para superar el evento oportunamente. Igual responsabilidad se puede predicar respecto de la E.P.S. como entidad prestadora del servicio de salud del paciente, quien responderá de manera solidaria, como garante de los derechos de sus afiliados.

Al respecto, el Consejo de Estado sostuvo (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[77]: 26.5. En lo que respecta al segundo interrogante, relacionado con la responsabilidad administrativa en la que incurren las EPS como consecuencia de la inapropiada prestación del servicio médico por parte de los profesionales adscritos a ésta, se tiene que hacer precisión que las actuaciones desplegadas por los médicos de una EPS, se entienden realizadas por ésta última, ya que estos profesionales están ejerciendo funciones en su representación, tal como sucede con las IPS con las que suscriben contrato las EPS para que sean aquellas las que físicamente presten los servicios de atención médica. 26.6.

Habida cuenta de lo expuesto hasta el momento, están llamados a ser declarados responsables administrativa y patrimonialmente y a ser condenados en los mismos términos el oftalmólogo Roberto Ruiz Aranibar y la EPS Risaralda, de conformidad con los pronunciamientos de la Sala en el sentido de que “cuando un prestador de servicio médico lo hace por cuenta de otro, jurídicamente lo atiende éste; no pueden confundirse el sujeto prestador físico con el sujeto prestador jurídico”[78], lo cual significa que en este caso, para la Sala es tan responsable el médico, como la entidad que celebró el contrato con aquel para que brindara los servicios a sus afiliados.

En relación con la indemnización de perjuicios, la jurisprudencia de esta Sala de Sección ha estimado que la pérdida de oportunidad constituye un daño de naturaleza autónoma. En ese sentido se ha dicho: “(…) la Sala considera que la pérdida de oportunidad se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, -la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo, resulta ser un perjuicio autónomo que, no obstante, es indemnizable, diferente al daño final padecido por el paciente”[79] La Sala debe advertir que no existe un mandato legal relativo a la forma en la que se debe indemnizar la pérdida de oportunidad; sin embargo, esta figura constituye un daño autónomo que no se causa directamente, en este caso, de la muerte del señor Armando Ortiz González sino de la pérdida de oportunidad, lo cual impide reconocer los perjuicios morales pretendidos por los demandantes, y justamente permite que la cuantía se valore de acuerdo con el principio de equidad, previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998: “5.- Indemnización de perjuicios.

“Toda vez que no obran en el expediente más elementos probatorios que puedan ser valorados con miras a establecer, con fundamento en criterios técnicos, estadísticos y apoyándose en información objetiva y contrastada, la cuantía del daño que por concepto de pérdida de oportunidad le fue irrogado a la parte demandante, la Sala acudirá al criterio de la equidad como principio que el ordenamiento jurídico ─artículo 16 de la Ley 446 de 1998[80]─ impone tener en cuenta para efectos de reparar de forma integral el daño causado por la acción o la omisión de las autoridades públicas, a cuyo auxilio debe acudirse, además, por virtud del denominado principio pro damnato, propio del derecho de daños y que sin duda ha de hacer sentir su vigor en escenarios como el del presente caso, en el cual se encuentran acreditados todos los elementos necesarios para imponer al Estado la obligación de reparar el daño antijurídico que causó, pero resulta altamente improbable ─por no decir que materialmente imposible─ recaudar elementos demostrativos que permitan cuantificar de forma técnica, con apoyo en elementos matemáticos y/o estadísticos, el monto del perjuicio a indemnizar.

“5.1.- Perjuicios derivados de la pérdida de la oportunidad de la víctima directa. “(…), la Sala no se pronunciará respecto de los perjuicios materiales solicitados en la demanda, comoquiera que ellos derivan de la muerte de la víctima directa, motivo por el cual se reconocerá, con fundamento en el principio de equidad antes mencionado, una suma genérica para cada demandante, habida cuenta que cada uno de ellos demostró su interés para demandar dentro de este proceso y su consiguiente legitimación en la causa por activa dentro del mismo”[81] (negrillas y subrayas de la Sala).

Este reconocimiento, se insiste, surge de la dificultad de indemnizar con base en datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen casos como el que se examina, razón por la cual se acude al criterio de equidad, a fin de evitar condenas en abstracto, como ya lo ha hecho esta Subsección en casos de indemnización del perjuicio autónomo de la pérdida de oportunidad[82].

Como consecuencia, al encontrarse probada la omisión de la entidad, que le quitó la oportunidad al señor Armando Ortiz González de ser atendido de acuerdo con los protocolos que se imponían en esta situación, la Sala procederá a analizar el reconocimiento de los perjuicios. De conformidad con las condiciones especiales del paciente acreditadas en la historia clínica, esto es, que se trataba de un adulto con patologías asociadas que implicaban riesgos ante cualquier intervención, tales como obesidad mórbida, hipertensión arterial, entre otras, y que la cirugía a la cual se debía someter tenía un peligro alto, que no permitía asegurar que la misma fuera exitosa; aunado a que la falta del personal médico es inexcusable, pues de haberse mantenido el monitoreo constante como lo exigía la lex artis en estos casos, se hubiera podido producir otro resultado, la Sala reconocerá, a cada uno de los demandantes el equivalente a sesenta (60) s.m.l.m.v por concepto de pérdida de oportunidad.

Como se dijo, la indemnización de perjuicios por pérdida de oportunidad como daño autónomo, no permite que se haga un reconocimiento por daños morales u otro, toda vez que el daño indemnizable no es la muerte misma, en consonancia con la jurisprudencia expuesta. Igualmente, esta Subsección ha reiterado esa posición en anteriores oportunidades[83]: “En relación con la solicitud de incrementar la indemnización reconocida a los demandantes por concepto de perjuicios morales, la Sala debe advertir que, sobre el particular, la jurisprudencia de esta Sección será la aplicable en este caso, por cuanto no existe un mandato legal relativo a la forma en la que se debe indemnizar la pérdida de oportunidad; sin embargo, esta figura constituye un daño autónomo que no deviene directamente, en este caso, de la muerte del menor Michael Martínez Murillo sino de la pérdida de oportunidad (…).

“De conformidad con la sentencia acabada de citar, no se reconocerán los perjuicios morales pretendidos por los demandantes, pues, se reitera, no es consecuencia de la muerte del menor Michael Martínez Murillo de donde surge la indemnización, sino como un perjuicio autónomo consistente en la pérdida de la oportunidad de haber accedido a los servicios de salud requeridos”.

Por tanto, la Sala modificará la indemnización reconocida para negar los perjuicios morales y procederá únicamente al reconocimiento de la indemnización por pérdida de oportunidad, de conformidad con el análisis anterior. Ahora bien, dentro de la sentencia de primera instancia se condenó a la llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros a reconocer al Hospital Federico Lleras Acosta $45’000.000, en virtud de la póliza de responsabilidad civil N°. 1002129, vigente entre el 30 de junio de 2009 y el 30 de junio de 2010, que tenía por objeto “la responsabilidad civil profesional médica derivada de la prestación del servicio de salud”, por un valor asegurado total de $1.000.000.000, discriminados de la siguiente manera (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[84]: “AMPAROS CONTRATADOS Amparo COBERTURA R.C. CLÍNICAS Y HOSPITALES Valor asegurado $1.000.000.000.00 Deducible: 10.00% del valor de la perdida mínimo 15.000.000.00.

DAÑOS MORALES Valor asegurado $50.000.000 Deducible: 10.00% del valor de la perdida mínimo 15.000.000.00. GASTOS JUDICIALES (…). GASTOS MÉDICOS(…)”. A partir de esto, en virtud de lo precisos términos del contrato se puede deducir que la empresa aseguradora se obligó a reconocer a la asegurada, entre otros, errores u omisiones profesionales y daños extrapatrimoniales, con un deducible del 10%, mínimo 15’000.000, por evento.

Teniendo en cuenta que no se reconocerán perjuicios morales, la suma de dinero reconocida a favor de los demandantes deberá ser reembolsada por la llamada en garantía, La Previsora S.A., hasta el límite de lo asegurado ($1’000.000.000), en virtud del amparo de responsabilidad institucional y de conformidad con los términos pactados en la póliza de seguro suscrito con el Hospital Federico Lleras Acosta, para amparar los perjuicios causados por el personal médico de esta institución, la cual se encontraba vigente para la época de ocurrencia de los hechos[85], en atención a que la condena impuesta al hospital obedeció a los perjuicios que causó a terceros con su actuación. Así las cosas, deberá ser modificada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo del Tolima el 22 de abril de 2016, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. 2.

Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,  F A L L A:

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia apelada, proferida el 22 de abril de 2016, por el Tribunal Administrativo del Tolima, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia, la cual quedará así: “PRIMERO: DECLARAR probada la excepción de ausencia de responsabilidad como tercero propuesta por HOSPING S.A.S. antes HOSPING LTDA, y no probadas las demás propuestas por las demandadas y La Previsora S.A. Compañía de Seguros.

SEGUNDO: DECLARAR administrativa y solidariamente responsables al Hospital Federico Lleras Acosta y a la Nueva E.P.S., con ocasión de la pérdida de oportunidad indicada en la presente sentencia.

TERCERO: CONDENAR al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA y a la NUEVA E.P.S. a pagar a cada uno de los demandantes, LIDALBA MAX LEONEL, NICOLÁS ORTIZ GONZÁLEZ y JULIÁN CAMILO ORTIZ MAX, el equivalente en pesos de SESENTA (60) Salarios Mínimos Mensuales Legales Vigentes, por concepto de pérdida de oportunidad.

CUARTO: CONDENAR a La Previsora S.A. Compañía de Seguros a cancelar al HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA la suma de dinero reconocida a favor de los demandantes, hasta el límite de lo asegurado ($1’000.000.000), en virtud del amparo de responsabilidad institucional y de conformidad con los términos pactados en la póliza de seguro suscrito con el Hospital Federico Lleras Acosta.

QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

SEXTO: La entidad demandada dará cumplimiento a la presente sentencia, en los términos y condiciones establecidos en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo”.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia devuélvase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidad or. ----------------------- [1] Fls. 51 a 62 del cuaderno 1. [2] Fls. 74 a 75 del cuaderno 1. [3] Fls. 75 reverso, 80 y 83 del cuaderno 1. [4] Fls. 98 a 113 del cuaderno 1. [5] Fls. 122 a 134 del cuaderno 1. [6] Fls. 6 a 8 del cuaderno 7. [7] Fls. 18 a 19 del cuaderno 7. [8] Fls. 35 a 36 del cuaderno 7 [9] Fls. 54 a 60 del cuaderno 7. [10] Fls. 61 a 68 del cuaderno 7. [11] Fls. 72 a 76 del cuaderno 7. [12] Fls. 141 a 142 del cuaderno 1.

Dicha providencia fue adicionada por auto de 6 de junio de 2012, obrante a folios 155 a 156 del cuaderno 1. [13] Fl. 237 del cuaderno 1. [14] Fls. 238 a 242 del cuaderno 1. [15] Fls. 245 a 250 del cuaderno 1. [16] Fls. 251 a 259 del cuaderno 1. [17] Fls. 263 a 264 del cuaderno 1. [18] Fls. 273 a 288 del cuaderno del Consejo de Estado. [19] Fls. 291 a 293 del cuaderno del Consejo de Estado. [20] Fls. 294 a 298 del cuaderno del Consejo de Estado. [21] Fls. 299 a 303 del cuaderno del Consejo de Estado. [22] Fls. 304 a 329 del cuaderno del Consejo de Estado. [23] Fl. 381 del cuaderno del Consejo de Estado. [24] Fl. 387 del cuaderno del Consejo de Estado. [25] Fl. 389 del cuaderno del Consejo de Estado. [26] Fls. 390 a 395 y 396 a 406 del cuaderno del Consejo de Estado. [27] La pretensión mayor ascendió a $852.219.471, por concepto de lucro cesante, monto que excedió los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes para la fecha de presentación de la demanda. [28] “Con el propósito de evitar la congestión de los Tribunales Administrativos y del Consejo de Estado, en los procesos que cursen o deban cursar ante la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo y en relación con los cuales a la fecha de entrada en vigencia de la presente ley no se hubiere notificado en debida forma el correspondiente auto admisorio de la demanda o cuando este no se hubiere expedido y cuyas demandas se presenten hasta antes del 2 de julio de 2012, la competencia por razón de la cuantía se determinará con sujeción a las reglas consagradas en el artículo 157 de la Ley 1437 de 2011.

En los casos a que hace referencia el último inciso del artículo 157 de la Ley 1437 de 2011, la cuantía se determinará por el valor del cálculo actuarial”. [29] “Para efectos de competencia, cuando sea del caso, la cuantía se determinará por el valor de la multa impuesta o de los perjuicios causados, según la estimación razonada hecha por el actor en la demanda, sin que en ello pueda considerarse la estimación de los perjuicios morales, salvo que estos últimos sean los únicos que se reclamen.

En asuntos de carácter tributario, la cuantía se establecerá por el valor de la suma discutida por concepto de impuestos, tasas, contribuciones y sanciones. Para los efectos aquí contemplados, cuando en la demanda se acumulen varias pretensiones, la cuantía se determinará por el valor de la pretensión mayor (…)”. [30] A la fecha de presentación de la demanda, 22 de agosto de 2011, equivalen a $267’800.000. [31] De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. [32] Fl. 8 del cuaderno 1. [33] Fl. 49 a 50 del cuaderno 1. [34] Obran los registros civiles de nacimiento de Nicolás y Juan Camilo Ortiz Max a folios 4 y 5 del cuaderno 1.

Sobre la calidad de compañera permanente de la señora Lidalba Max Leonel reposa declaración extrajuicio de Alfonso Lopera Álvarez (fl. 11 del cuaderno 1), ratificada en el presente proceso (fls 10 a 11 del cuaderno 11) y el testimonio de Hernando Arbeláez Uribe (fls. 12 a 13 del cuaderno 11), que dan cuenta de su convivencia con el señor Armando Ortiz González. [35] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, radicación 46.005, M.P. Danilo Rojas Betancourth. [36] Fl. 29 y 30 del cuaderno 1. [37] Fl. 18 del cuaderno 9. [38] Fls. 121 a 145 del cuaderno 9. [39] Fl. 129 reverso del cuaderno 9 [40] Fls. 28, 32 a 60 del cuaderno 9. [41] Fl. 128 reverso del cuaderno 9. [42] Fl. 141 reverso del cuaderno 9. [43] Fls. 145, 163 del cuaderno 9. [44] Fl. 76 del cuaderno 3. [45] Fl. 164, 166 del cuaderno 9. [46] Fl. 388 del cuaderno 10. [47] Fl. 34 del cuaderno 1. [48] Fl. 36 reverso del cuaderno 1. [49] Fl. 37 del cuaderno 1. [50] Fl. 38 del cuaderno 1. [51] Fl. 172 a 174 del cuaderno 9. [52] Fl. 177 del cuaderno 9. [53] Fl. 178 del cuaderno 9. [54] 180 del cuaderno 9. [55] Fl. 181 del cuaderno 9. [56] Fl. 40 del cuaderno 1. [57] Fl. 3 del cuaderno 9 [58] Fls. 12 del cuaderno 1 y 1 del cuaderno 9. [59] Fl. 159 reverso del cuaderno 12. [60] Fls. 118 a 121 del cuaderno 1 [61] Fls. 1 a 4 del cuaderno 11. [62] Fls. 5 a 9 del cuaderno 11. [63] Fls. 81 a 84 del cuaderno 7. [64] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [65] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [66] Fls. 71, 96 del cuaderno 7. [67] Fl. 1 a 13 del cuaderno 5. [68] Fl. 91 del cuaderno 7. [69] Fls. 20 a 25, 28 del cuaderno 1. [70] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [71] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [72] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, expediente: 68001-23-31-000- 2000-09610-01(15772), C.P. Ruth Stella Correa Palacio. [73]http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120- 33472006000300007, consultado el 29 de abril de 2020, a las 6:13 p.m. Manuel Galindo Arias, Ricardo Carrillo Cifuentes, Juan Camilo Giraldo, Pedro Ibarra Murcia, Claudia Niño de Mejía y Bernardo Robledo.

Revista Colombiana de Anestesiología. Print version ISSN 0120-3347. Vol.34 no.3 Bogotá Sept. 2006. Artículo: Normas mínimas de seguridad en Anestesiología CLASA - SCARE 2006. [74] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003215.htm, consultada el 29 de abril de 2020, a las 8:31 p.m. [75] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 30 de agosto de 2017, C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, exp. 43.646. [76] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, M.P: Margarita Cabello Blanco, Bogotá, 4 de agosto de 2014, expediente No. 11001-31-03-003- 1998- 07770-01. [77] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 30 de octubre de 2013, C.P. Danilo Rojas Betancourth, exp. 24985. [78] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 10 de agosto de 2005, exp. n.° 15178, C.P. María Helena Giraldo; en el mismo sentido, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 6 de abril de 2011, exp. n° 17959, C.P. Danilo Rojas Betancourth;

Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 3 de mayo de 2013, exp. n.° 24832, C.P. Danilo Rojas Betancourth. [79] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Bogotá, D.C., primero (1) de agosto de dos mil dieciséis (2016), C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, radicación número: 19001-23-31-000-2001-01429- 01(35116), en ese mismo sentido, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 18.714.

M.P. Gladys Agudelo Ordóñez y sentencia del 8 de junio de 2017, exp. 19.360 y sentencia del 1 de marzo de 2018, Subsección A, exp. 43.269. [80] Original de la cita: “Precepto cuyo tenor literal es el siguiente: ‘Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales’”. [81] Consejo de Estado Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente 18.593, CP: Mauricio Fajardo Gómez. [82] Consejo de Estado Sección Tercera Subsección A, Sentencias del 13 de marzo de 2013, exp. 500012331000199605793-01 (25.569) y del 21 de marzo de 2012, exp. 54001233100019972919-01 (22.017), ambas con ponencia del Magistrado Mauricio Fajardo Gómez. [83] Consejo de Estado Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente 18.593, CP: Mauricio Fajardo Gómez. [84] Fls. 20 a 21 del cuaderno 7. [85] Fls. 45 y 46 del cuaderno 7.