ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA [N]o puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud del paciente.

Así, se acreditó la acción diligente en la prestación del servicio médico a cargo de los entes públicos demandados, que le proporcionó al paciente un tratamiento apropiado, pese a que la hernia epigástrica intervenida retornó, por razones ajenas a la conducta de los galenos. NOTA DE RELATORÍA: Sobre el concepto de que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de enero de 2016, rad. 29728, C. P. Hernán Andrade Rincón; y Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 6 de diciembre de 2017, rad. 43847, C. P. Marta Nubia Velásquez Rico.

PRELACIÓN DE FALLO / PROCEDENCIA DE LA PRELACIÓN DE FALLO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA / FALLA MÉDICA [L]a Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”.

En el presente caso se encuentra que el tema objeto de debate tiene relación con la supuesta falla médica en la que incurrieron las demandadas en desarrollo de la atención dispensada al [demandante], tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en múltiples ocasiones y ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, motivo por el cual, con fundamento en el artículo 16 de la Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver este caso de manera anticipada.

FUENTE FORMAL: LEY 1285 DE 2009 - ARTÍCULO 16 CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA El artículo 136 Código Contencioso Administrativo, norma aplicable al presente asunto, establece que el término para presentar demanda en ejercicio de la acción de reparación directa es dos (2) años “contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa”. [ ] Para la Sala [ ], constituye dos hechos generadores de daño o causas petendi, de manera que es necesario establecer el momento en que se tuvo conocimiento de los daños para determinar la fecha en que empezaba a contabilizarse el término de caducidad de manera independiente para cada uno de ellos.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 136 NUMERAL 8 NOTA DE RELATORÍA: Sobre el cómputo del término de caducidad de la acción de reparación directa a partir del momento en que se tuvo conocimiento del daño, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, auto del 7 de septiembre de 2018, rad. 59631, C. P. Stella Conto Díaz del Castillo; y Consejo de Estado, Sección Tercera, auto del 20 de septiembre de 2017, rad. 57722, C. P. Marta Nubia Velásquez Rico.

LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA DE HECHO / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA MATERIAL / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA La legitimación en la causa tiene dos dimensiones, la de hecho y la material. La primera surge de la formulación de los hechos y de las pretensiones de la demanda, por manera que quien presenta el escrito inicial se encuentra legitimado por activa, mientras que el sujeto a quien se le imputa el daño ostenta legitimación en la causa por pasiva.

A su vez, la legitimación material es condición necesaria para, según corresponda, obtener decisión favorable a las pretensiones y/o a las excepciones, punto que se define al momento de estudiar el fondo del asunto, con fundamento en el material probatorio debidamente incorporado a la actuación. Así, tratándose del extremo pasivo, la legitimación en la causa de hecho se vislumbra a partir de la imputación que la demandante hace al extremo demandado y la material únicamente puede verificarse como consecuencia del estudio probatorio dirigido a establecer si se configuró la responsabilidad endilgada desde el libelo inicial.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la diferencia entre la legitimación de hecho y la legitimación material en la causa, ver: Consejo de Estado, Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 25 de septiembre de 2013, rad. 19933, C. P. Mauricio Fajardo Gómez; y Consejo de Estado, Sección Tercera, auto del 17 de junio de 2004, rad. 14452, C. P. Maria Elena Giraldo Gómez.

TESTIGO SOSPECHOSO / APRECIACIÓN DEL TESTIMONIO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHO / PRINCIPIO DE LA SANA CRÍTICA / APRECIACIÓN DE LAS PRUEBAS EN CONJUNTO Sobre los anteriores testimonios vale la pena indicar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - ARTÍCULO 217 NOTA DE RELATORÍA: Sobre la valoración de los testimonios sospechosos, cita: Consejo de Estado, Sección tercera, sentencia del 14 de julio de 2016, rad. 36932, C. P. Hernán Andrade Rincón. TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / FACULTAD DEL JUEZ CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. [ ] No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

NOTA DE RELATORÍA: Sobre la facultad que tiene el juez para determinar el título de imputación aplicable, cita: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 19 de abril de 2012, rad. 21515, C. P. Hernán Andrade Rincón. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., veinte (20) de febrero de dos mil veinte (2020) Radicación número: 25000-23-26-000-2011-00578-01(54836) Actor: VÍCTOR HUGO RAMÍREZ CIFUENTES Demandado: A.R.S. HUMANA VIVIR, I.P.S. HOSPITAL RAFAEL URIBE Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Daño posoperatorio / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Inexistente al no acreditarse la falla ni el nexo causal - obligaciones de medio y no de resultado / CADUCIDAD DE LA ACCIÓN - Contabilización del término de caducidad desde el conocimiento del daño / cuando se trata de varios hechos dañosos, la caducidad cuenta de manera independiente para cada uno de ellos Corresponde a la Sala resolver el recurso de apelación interpuesto por las partes contra la sentencia del 5 de febrero de 2015, proferida por el Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección C, por medio de la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.

I.- SÍNTESIS DEL CASO El señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes fue diagnosticado con una hernia epigástrica, por lo cual se le ordenó una cirugía de corrección denominada herniorrafía epigástrica, la que fue programada para el 25 de marzo de 2008; sin embargo, se realizó una operación por hernia umbilical, sin que esta fuera diagnosticada, ordenada ni consentida previamente.

Posteriormente, se realizó la herniorrafía epigástrica, sin complicaciones; pese a ello, el paciente persistía con dolor abdominal, hasta que se confirmó que seguía padeciendo la misma patología. II.- ANTECEDENTES 1.- La demanda En escrito presentado el 14 de junio de 2011, Víctor Hugo Ramírez Cifuentes, actuando en nombre propio, mediante apoderado judicial, presentó demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra la A.R.S. Humana Vivir, I.P.S. Hospital Rafael Uribe, Distrito de Bogotá -Secretaría Distrital de Salud- y Hospital La Victoria E.S.E. III Nivel[1], con el fin de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas[2] (se transcribe de forma literal, incluso con posibles errores): “PRIMERA.

Que se declare que la A.R.S. HUMANA VIVIR, la I.P.S. HOSPITAL RAFAEL URIBE (…), Distrito Especial de Bogotá-SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD- (…), HOSPITAL LA VICTORIA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO III NIVEL (…), son administrativamente responsables de los perjuicios materiales, morales y daño a la vida en relación causados al señor VÍCTOR HUGO RAMÍREZ CIFUENTES, por falla en el servicio, con ocasión a las lesiones sufridas en la humanidad de mi representado y la agravación de su estado de salud.

“SEGUNDA. Condenar, en consecuencia, a la A.R.S. HUMANA VIVIR, la I.P.S. HOSPITAL RAFAEL URIBE, DISTRITO ESPECIAL DE BOGOTÁ -SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD-, HOSPITAL LA VICTORIA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO III NIVEL, por ser administrativamente responsables de los perjuicios materiales, morales y daño a la vida en relación, causados a mi representado, señor VÍCTOR HUGO RAMÍREZ CIFUENTES, y como reparación del daño ocasionado, se ordene pagar a favor del actor, o a quien represente legalmente sus derechos, los perjuicios de orden material y moral, subjetivos y objetivados, actuales y futuros, los cuales se estiman como mínimo en las siguientes sumas Perjuicios Materiales La suma de TRESCIENTOS MILLONES DE PESOS ($300.000.000) por concepto de perjuicios materiales.

Perjuicios Morales La suma de TRESCIENTOS MILLONES DE PESOS ($300.000.000) por concepto de perjuicios morales. Daño a la vida en relación La suma de TRESCIENTOS MILLONES DE PESOS ($300.000.000) por concepto del daño en su vida de relación. (…)”. 2.- Fundamentos fácticos de la demanda Como fundamento fáctico de sus pretensiones la parte actora expuso lo siguiente: El señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes se encontraba afiliado a la A.R.S. Humana Vivir en el régimen subsidiado del sistema de seguridad social en salud y era atendido por la I.P.S. Hospital Rafael Uribe Uribe.

El 30 de enero de 2008, el señor Víctor Hugo Ramírez asistió a una consulta de medicina general en el Hospital Rafael Uribe Uribe, donde le diagnosticaron dislipidemia y una hernia epigástrica, por lo cual se le ordenaron exámenes y valoración por cirugía. Igualmente, se le remitió al Hospital La Victoria III Nivel E.S.E. El cirujano del Hospital La Victoria confirmó el diagnóstico del paciente, lo cual llevó a que el 5 de febrero siguiente se le valorara para la cirugía de la hernia epigástrica y se firmara el consentimiento informado; sin embargo, según consta en la historia clínica, el 25 de marzo de 2008 se realizó un procedimiento de “herniorrafia umbilical”; operación diferente a la que había sido ordenada.

El 25 de abril de 2008, el galeno del Hospital La Victoria expidió una nueva orden de cirugía para la hernia epigástrica, con lo cual se pretendía enmendar el error. En ese sentido, el 10 de septiembre de 2009, el paciente fue intervenido por segunda vez; empero, siguió presentando cuadros de dolor abdominal. Finalmente, el 9 de febrero de 2010 el paciente acudió a consulta en el Hospital Rafael Uribe Uribe, donde se le diagnosticó nuevamente “hernia epigástrica reductible”; situación con la que se concretó una segunda falla por un mal procedimiento médico, en tanto, la operación no cumplió la finalidad de retirar la hernia.

Como consecuencia de lo anterior, el 16 de febrero siguiente, el Hospital La Victoria ordenó exámenes prequirúrgicos con el propósito de programar una tercera cirugía, “lo que significa que por falla reiterada en la prestación del servicio, la hernia epigástrica nunca desapareció y el dolor y la masas siempre han persistido afectado de manera grave la salud del paciente”; no obstante, este no accedió ante la desconfianza que le representaban los dos anteriores procedimientos.

El hoy demandante acudió a consultas con médicos particulares, quienes confirmaron que debía operarse y evitar “el encarcelamiento de la hernia”. El paciente tuvo que sufrir el dolor persistente y renunciar a realizar sus actividades cotidianas, en tanto no le permitían laborar; además, era una persona desplazada y la falla en el servicio causó graves afectaciones de orden psicológico e impidió la superación de la situación de vulnerabilidad. 3.- Trámite procesal Mediante auto de 5 de octubre de 2011, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección B admitió la demanda[3] y se notificó a las demandadas y al Ministerio Público en debida forma[4]. 4.- Contestación de la demanda El Hospital la Victoria III Nivel E.S.E. se opuso a la prosperidad de las pretensiones[5].

Indicó que no hubo falla en el servicio médico que diera lugar a la imposición de una condena, ya que, de acuerdo con la historia clínica, el demandante era un paciente con factores de riesgo posoperatorio como tabaquismo, obesidad, una herida con arma de fuego y laparoscopia en la zona, entre otros, lo que hacía viable que apareciera una nueva hernia.

Propuso la excepción de caducidad, toda vez que la falla se alegó de la intervención quirúrgica realizada el 25 de marzo de 2008 y la audiencia de conciliación prejudicial se realizó el 15 de marzo de 2011, es decir, luego de vencidos los dos años de ocurrencia del hecho. El Hospital Rafael Uribe Uribe consideró que las peticiones de la demanda carecían de pruebas que las soportaran[6].

Alegó que los perjuicios solicitados resultaban excesivos, teniendo en cuenta que no se demostraba la negligencia o impericia del cuerpo médico. Humana Vivir S.A. A.P.S. solicitó la denegatoria de las pretensiones[7], debido a que nunca se negó la atención requerida por el paciente, por el contrario, se realizaron todos los exámenes y procedimientos ordenados.

Además, indicó, la tasación de perjuicios era muy elevada, ya que se trataba de hechos inciertos. Propuso, entre otras, las excepciones de: i) caducidad, ya que los hechos objeto de la demanda databan del año 2008, momento en el cual se practicó la cirugía; sin embargo, la demanda se presentó el 14 de junio de 2011, es decir, luego de dos años; ii) falta de legitimación en la causa por pasiva, en consideración a que “al no existir materialmente omisión en el deber del acceso al sistema de seguridad social (…), se puede predicar que existe falta de legitimación en la causa por pasiva” y iii) cumplimiento contractual por parte de Humana Vivir S.A., en tanto, la accionada cumplió sus obligaciones dentro del régimen, de conformidad con la Ley 100 de 1993.

El Distrito de Bogotá – Secretaría de Salud fundó su defensa en la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, por cuanto era la encargada de coordinar y vigilar “aspectos técnicos, científicos, administrativos y financieros de la salud”, no participó directamente de la prestación del servicio de salud y los hechos sucedieron en instituciones independientes, lo cual rompía el nexo causal.

En ese sentido, si bien era la garante de dirigir el sistema de salud en el Distrito, no respondía por las obligaciones de las I.P.S., y por ende no debía reparar los daños que estas causaran en desarrollo de sus funciones[8]. 5.- Llamamiento en garantía La E.S.E. Hospital la Victoria III Nivel presentó dos memoriales separados de llamamiento en garantía a la empresa Seguros del Estado S.A. y a La Previsora Compañía de Seguros S.A., en virtud de una póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual suscrita con dichas aseguradoras[9]; no obstante, se advierte que el Tribunal no se pronunció al respecto. 6.- La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 1 de agosto de 2013[10], el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección C de Descongestión, decretó las pruebas solicitadas y, una vez vencido el período probatorio, por auto del 28 de octubre de 2014[11], corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

La parte demandante señaló que estaba demostrado que al señor Víctor Hugo Ramírez se le realizó una herniorrafia umbilical, sin que este fuera el procedimiento autorizado y ordenado por el médico tratante, motivo por el cual tuvieron que programar una segunda intervención que se efectuó pasados 18 meses, lo que también se erigía como una falla en el servicio.

Pese a ello, el paciente no obtuvo mejoría alguna, por lo que consultó nuevamente al Hospital Rafael Uribe Uribe, donde se diagnosticó la hernia epigástrica otra vez, por lo que era necesaria una tercera intervención. Lo anterior resultaba inexplicable pues, si los profesionales conocían que la persona tenía una alta probabilidad de desarrollar otra hernia, no tomaron las medidas necesarias para evitarlo.

El Hospital Rafael Uribe Uribe argumentó que el paciente recibió atención médica, producto de lo cual se ordenó su remisión a un centro de salud de mayor nivel para valoración por cirugía con diagnóstico de hernia epigástrica. De esa manera, la demandada actuó de manera responsable y no existía prueba de que el servicio fuera deficiente o constituyera la fuente de las complicaciones de salud del demandante[12].

Por su parte, la EPS Humana Vivir manifestó que se encontraba en proceso de liquidación[13]. Agregó que prestó los servicios de salud que el paciente necesitaba y dispuso de su red de prestadores, de acuerdo con sus obligaciones. Adujo que de las pruebas allegadas al plenario se advertía que las pretensiones no estaban llamadas a prosperar, en atención a que los hechos por los cuales se demandaba sucedieron en el Hospital La Victoria.

Finalmente, el Hospital la Victoria III Nivel E.S.E. reiteró que en la historia clínica se observaba que el paciente fue operado por hernia umbilical y vasectomía de manera satisfactoria, que si bien se solicitó el procedimiento por hernia epigástrica, para el cual se firmó consentimiento informado, no podía olvidarse que seis meses antes se le había realizado una laparotomía por herida de proyectil de bala en la misma zona abdominal, lo cual afectaba las condiciones de salud.

Agregó que el cirujano adoptó el procedimiento que estimó conducente de acuerdo con el hallazgo médico[14]. Frente a los perjuicios indicó que no estaba probado el estado de vulnerabilidad del demandante, ya que él mismo manifestó que devengaba entre $1’500.000 y $2’000.000; además, no se comprobó que estuviera incapacitado para trabajar ni la afectación a la vida relación. Reiteró que debía declararse la caducidad de la acción. La Secretaría de Salud del Distrito ratificó sus argumentos sobre la ausencia de responsabilidad y falta de legitimación, toda vez que no era un prestador de servicios de salud y no incidió en los hechos que originaron la demanda[15]. 7.- La sentencia apelada El Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección C, mediante sentencia del 5 de febrero de 2015, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos[16]: “PRIMERO: DECLARAR no probada la excepción de caducidad de la acción formulada tanto por el Hospital La Victoria E.S.E. como por la ARS Humana Vivir.

SEGUNDO: DECLARAR no probada la objeción por error grave formulada por la parte actora respecto del dictamen pericial rendido por el perito médico RUBÉN DARÍO ANGULO GONZÁLEZ.

TERCERO: DECLARAR probada la falta de legitimación por pasiva del HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E., la ARS HUMANA VIVIR y el DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ-SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD.

CUARTO: DECLARAR la responsabilidad administrativa y patrimonial de la entidad demandada HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. con ocasión de la falla en la prestación del servicio médico respecto de los procedimientos quirúrgicos practicados al señor VÍCTOR HUGO RAMÍREZ CIFUENTES.

QUINTO: CONDENAR a la entidad demandada HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E., a pagar al señor VÍCTOR HUGO RAMÍREZ CIFUETES, a título de indemnización por perjuicios morales la suma de cuarenta (40) salarios mínimos legales mensuales vigentes al momento de la ejecutoria de la presente providencia.

SEXTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda. (…)”. En primer lugar, el a quo consideró que la última operación que se hizo al demandante fue el 10 de septiembre de 2009; sin embargo, hasta el 9 de febrero de 2010 conoció que la hernia que supuestamente le habían retirado aún persistía, de modo que la presentación de la demanda –14 de junio de 2011– fue oportuna.

Así mismo, declaró la falta de legitimación en la causa por pasiva del Hospital Rafael Uribe Uribe, la A.R.S. Humana Vivir y el Distrito de Bogotá-Secretaría Distrital de Salud-, ya que no tuvieron participación en los actos médicos por los cuales se demandó. En segundo lugar, para el Tribunal era evidente que hubo una falla en la prestación del servicio médico por parte del Hospital La Victoria E.S.E., toda vez que practicó al señor un procedimiento quirúrgico diferente al que se había ordenado.

Estaba probado que al paciente se le diagnóstico en el Hospital Rafael Uribe Uribe una hernia epigástrica, que fue confirmada por el Hospital La Victoria; sin embargo, el 25 de marzo de 2008, según anotación en la historia clínica, se practicó “herniorrafia umbilical”, que si bien no se desconocía que existía una hernia de este tipo y que era necesario intervenirla, lo cierto era que el diagnóstico, el procedimiento ordenado y el consentimiento informado estaba relacionado con la hernia epigástrica, por lo que se actuó con negligencia y descuido.

Agregó que el hecho de que la hernia epigástrica reapareciera no implicaba una falla médica, toda vez que, como quedó demostrado, esta podía surgir nuevamente. Lo anterior, a su juicio, daba lugar a la imposición de condena por perjuicios morales, en consideración al daño emocional padecido por el actor; empero, respecto de los daños materiales no obraba en el expediente certificación de la pérdida de capacidad laboral. 8.- El recurso de apelación La E.S.E. Hospital La Victoria interpuso oportunamente recurso de apelación contra la anterior providencia[17].

Solicitó que se exonerara de responsabilidad, toda vez que, aunque a la paciente le fue ordenada operación de hernia epigástrica, el día de la intervención la médico cirujana encontró fue una hernia umbilical, que procedió a retirar, teniendo en cuenta los hallazgos de ese momento y la historia clínica donde reposaba que el paciente presentaba dolor en la zona supra umbilical.

Agregó que en cita de control de 4 de abril de 2008 se evidenció hernia epigástrica y solo hasta el mes de septiembre de 2009 el paciente volvió, que fue cuando se le realizó el procedimiento de forma satisfactoria. Así las cosas, la falla no estaba acreditada, pues hubo un procedimiento “regulado” y la reaparición de hernias no era atribuible a la intervención médica, dado que estas podían brotar en pacientes con características como las del demandante, es decir, con antecedentes de otras operaciones en la región abdominal, obesos, entre otras.

Recordó que las obligaciones médicas eran de medio y no de resultado y que la cirujana procedió conforme lo encontrado, para restablecer la salud al paciente. De otro lado, la entidad recurrente presentó incidente de nulidad en consideración a que en el trámite de primera instancia no se resolvió el llamamiento en garantía. La parte actora también apeló la decisión, pues consideró que el paciente sufrió un daño a la vida relación que se concretó en la afectación a su relación familiar y de pareja especialmente, ya que no podía laborar y su estado anímico lo llevó a tener pensamientos suicidas.

Dijo que esta situación no fue tenida en cuenta por el Tribunal de primera instancia, que redujo el daño a una mera aflicción, indemnizada a través del daño moral. Igualmente, expresó que se omitió valorar las pruebas que determinaban los daños materiales padecidos, que daban cuenta de los ingresos del demandante, por lo que solicitó que se evaluaran y se accediera a esta condena[18]. 9.- Incidente de nulidad El 2 de marzo de 2015, la E.S.E. Hospital la Victoria III Nivel propuso incidente de nulidad, en tanto, dentro de la oportunidad procesal correspondiente presentó escritos de llamamiento en garantía a Seguros del Estado y la Previsora S.A., que no fueron resueltos por el Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca.

Por ello, solicitó la declaratoria de nulidad de todo lo actuado desde el auto “mediante el cual se tiene por contestada” la demanda, por violación al debido proceso y al derecho de defensa[19]. El 5 de mayo de 2015, el Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección C, negó la solicitud de nulidad. Consideró que la accionada no invocó ninguna de las causales taxativamente enunciadas en el Código General del Proceso y se limitó a señalar que se violaron derechos.

Admitió que hubo una omisión por parte del juzgador, pero la parte interesada guardó silencio durante todo el trámite, con lo cual se entendía subsanada la irregularidad, en consonancia con el principio de convalidación o saneamiento de las nulidades procesales[20]. 10.- Trámite en segunda instancia Los recursos interpuestos fueron concedidos a través de auto del 30 de junio de 2015[21] y admitidos por esta Corporación el 29 de octubre de esa misma anualidad[22].

Posteriormente, mediante providencia del 14 de diciembre de 2015[23], se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si lo consideraba pertinente, rindiera concepto de fondo. La E.S.E. Hospital Rafael Uribe Uribe alegó que se configuraba una falta de legitimación en la causa por pasiva, toda vez que el Hospital La Victoria fue el que practicó un procedimiento que no coincidía con el diagnóstico inicial, de modo que debía hacerse responsable[24].

La parte actora reiteró que se configuraron varias fallas: i) la práctica de un procedimiento diferente al autorizado por el médico tratante y por el paciente, a través del consentimiento informado y; ii) una segunda cirugía, con la cual no se logró retirar la hernia. Además, recordó por qué debía accederse a los demás perjuicios solicitados en la demanda[25].

El Hospital La Victoria insistió en la declaratoria de ausencia de responsabilidad, planteada en el recurso de apelación[26]. III. CONSIDERACIONES 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1- Prelación de fallo En la actualidad, la Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado tiene bajo su conocimiento procesos que entraron para dictar fallo definitivo con anterioridad al presente asunto, situación que en los términos del artículo 18 de la Ley 446 de 1998 exigiría su decisión en atención al orden cronológico respecto del cual pasaron los expedientes al Despacho de la Magistrada conductora del proceso.

No obstante, la Ley 1285 de 2009, en su artículo 16, permite decidir de manera anticipada, esto es, sin sujeción al orden cronológico de turno, los procesos en relación con los cuales su decisión definitiva “entrañe sólo la reiteración de jurisprudencia”. En el presente caso se encuentra que el tema objeto de debate tiene relación con la supuesta falla médica en la que incurrieron las demandadas en desarrollo de la atención dispensada al señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes, tema respecto del cual la Sección Tercera del Consejo de Estado ha tenido la oportunidad de pronunciarse en múltiples ocasiones y ha fijado una jurisprudencia consolidada y reiterada, motivo por el cual, con fundamento en el artículo 16 de la Ley 1285 de 2009, la Subsección se encuentra habilitada para resolver este caso de manera anticipada. 1.2- Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, de conformidad con lo previsto en el artículo 129 del C.C.A., por tratarse de un proceso de doble instancia, dada su cuantía[27], según lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley 1395 de 2010, que modificó el numeral 2 del artículo 20 del C.P.C.[28], en tanto que la sumatoria de las pretensiones excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes[29] a la fecha de presentación de la demanda[30]. 1.3- El ejercicio oportuno de la acción El artículo 136 Código Contencioso Administrativo, norma aplicable al presente asunto, establece que el término para presentar demanda en ejercicio de la acción de reparación directa es dos (2) años “contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa”.

En el presente caso, la demanda se sustenta en los perjuicios derivados de: i) la falla en el servicio derivada de un error en el primer procedimiento quirúrgico realizado, cuando el ordenado era otro y ii) la falla concretada en la segunda intervención; que ocasionó que el señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes continuara con una hernia epigástrica.

Para la Sala, lo anterior constituye dos hechos generadores de daño o causas petendi, de manera que es necesario establecer el momento en que se tuvo conocimiento de los daños para determinar la fecha en que empezaba a contabilizarse el término de caducidad de manera independiente para cada uno de ellos. Así lo ha entendido el Consejo de Estado en anteriores oportunidades[31]: “No obstante, puede ocurrir que la actuación o la omisión del Estado cause daños distintos en diferentes momentos.

Eso exige un análisis de caducidad para cada ‘hecho dañoso’, siempre que, cada uno sea distinto y la única relación entre ambos sea su origen, ninguna otra”. Al respecto, se encuentra probado que el 30 de enero de 2008, el señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes fue diagnosticado con hernia epigástrica[32], razón por la cual le fue ordenada cirugía de herniorrafia epigástrica[33].

Ante la inminencia del procedimiento, el paciente solicitó que se le practicara el mismo día la vasectomía, como método de planificación por paternidad satisfecha[34]. El 25 de marzo de 2008 se realizó una intervención quirúrgica de hernia umbilical al señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes, tal como se describe en la hoja de evolución de la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[35]: “Nota operatoria Dx Preop. Hernia Umbilical Dx Post.

Hernia Umbilical Procedimiento: herniorrafia umbilical (…) Sangrado: Mínimo Complicaciones: Ninguna Duración: 30 min. “Nota operatoria Dx preoperatorio: Paternidad satisfecha Dx Postoperatorio: Paternidad satisfecha Procedimiento: Vasectomía (…) Sangrado: mínimo Complicaciones: Ninguna Duración: 30 min”. Igualmente, en la epicrisis, que corresponde al informe médico de egreso, se dejó constancia del procedimiento realizado de la siguiente manera y se autorizó salida con fórmula médica (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[36]: “Dx principal de ingreso: 1.

Hernia umbilical 2. Paternidad satisfecha Dx principal de egreso: Hernia umbilical resuelta Dx relacionado de egreso Nº1: Paternidad satisfecha (…). Resumen historia clínica: Paciente masculino programado por urología y cirugía general, se pasa a sala de cirugía bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia. Se realiza herniorrafia umbilical, procedimiento sin complicaciones, posteriormente se realiza vasectomía, procedimiento sin complicaciones, sangrado mínimo, se pasa a salas de recuperación para dar posterior salida con recomendaciones, signos de alarma, cita control consulta externa urología el día 26/03/08 y cita control cirugía general en 10 días.

Fórmula analgesia”. De otro lado, el 4 de abril de 2008, el paciente acudió al hospital para cita de control del postoperatorio, en la que se evidencia “pop herniorrafia umbilical” y se advirtió que al examen se encontraba una hernia en el epigastrio, por lo que, el 25 de abril siguiente se expidió autorización de cirugía para realizar herniorrafia epigástrica[37].

De conformidad con lo señalado, este es el primer evento por el cual se imputa responsabilidad al Estado y respecto del cual el término de caducidad empezó a correr a partir del día siguiente del momento en que se realizó la intervención quirúrgica, en tanto, en la fase de recuperación y salida el paciente conoció del error en el procedimiento, que es el hecho dañoso por el que se reclama a las accionadas, es decir, el 26 de marzo de 2008.

Así las cosas, la parte actora tenía hasta el 26 de marzo de 2010 para acudir ante la Jurisdicción Contencioso Administrativa por estos supuestos fácticos; empero, la demanda se presentó el 14 de junio de 2011, es decir, de manera extemporánea. Observa la Sala que el 2 de febrero de 2011 el extremo activo solicitó audiencia de conciliación extrajudicial ante el Ministerio Público[38], no obstante, para esa fecha ya había operado la caducidad.

En gracia de discusión, de admitirse que el demandante no pudo conocer el daño el mismo día, se tiene que para el 4 de abril de 2008, en la consulta de control, se indicó que el procedimiento realizado era “herniorrafia umbilical” y que la hernia en epigastrio no había sido objeto de intervención, por lo cual, la conclusión frente a la caducidad sería la misma, toda vez que la oportunidad vencía el 5 de abril de 2010 y la demanda se interpuso en junio de 2011.

De otro lado, frente al segundo hecho por el cual se endilga una falla médica se tiene probado que el 10 de septiembre de 2009 se realizó un segundo procedimiento al señor Víctor Hugo Ramírez, consistente en “herniorrafia epigástrica”, según se describió en la epicrisis (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[39]: “Motivo de Consulta y Enfermedad Actual: PROGRAMADO PARA HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA.

CUADRO CLÍNICO DE UN AÑO CONSISTENTE EN MASAS EN EPIGASTRIO DOLOROSA. (…). Estado al Ingreso y Hallazgos: BUENO. CONCIENTE, ALERTA. ORIENTADO. TA: 120/70 FC: 80 FR:20 MUCOSA ORAL HÚMEDA, PRESENTA MASA EN EPIGASTRIO LÍNEA MEDIA SUPRAUMBILICAL, LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN. RESTO DEL EXAMEN FÍSICO DENTRO DE LÍMITES NORMALES. Conducta: SE PASA A SALAS DE CIRGÍA PARA HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA ENCONTRÁNDOSE LIPOMA PERIHERNIARIO, HERNIA EPIGÁSTRICA CONTENIDO EPIPLÓN DE 1x1.5 CM, LIPOMA 3 CM.

NO COMPLICACIONES, SANGRADO ESCASO”. El 9 de febrero de 2010, el señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes acudió a consulta en el Hospital Rafael Uribe Uribe, donde se le diagnosticó hernia epigástrica y se le remitió al Hospital La Victoria (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[40]: “Nombre servicios solicitados Valoración y manejo integral por cirugía general.

(…). Diagnóstico: Hernia epigástrica”. Para este evento, la demanda se sustentó en los perjuicios derivados de una supuesta falla en el servicio derivada de un mal procedimiento médico en la cirugía realizada, que conllevó a que la hernia epigástrica persistiera, junto al cuadro de dolor abdominal y las consecuencias que esto generó en la vida del paciente.

En ese sentido, a partir de lo expuesto, se advierte que el 9 de febrero de 2010 se confirmó nuevamente el diagnóstico de hernia epigástrica y se le remitió para valoración por cirugía, oportunidad en la cual el demandante advirtió el supuesto daño. Por consiguiente, el término de caducidad corrió desde el 10 de febrero de 2010 hasta el 10 de febrero de 2012; sin embargo, la demanda se radicó el 14 de junio de 2011, es decir, antes del vencimiento de los dos años.

Ello sin tener en cuenta que la parte actora presentó solicitud de conciliación ante el Ministerio Público el 2 de febrero de 2011, con lo cual suspendió el término de caducidad. En definitiva, la Sala procederá al estudio de fondo en el presente asunto, pero solo frente a la segunda imputación, es decir, la supuesta falla derivada de un mal procedimiento médico que no cumplió la finalidad para la cual fue ordenado, del que habría sido víctima el demandante. 1.4.- Legitimación en la causa La legitimación en la causa tiene dos dimensiones, la de hecho y la material.

La primera surge de la formulación de los hechos y de las pretensiones de la demanda, por manera que quien presenta el escrito inicial se encuentra legitimado por activa, mientras que el sujeto a quien se le imputa el daño ostenta legitimación en la causa por pasiva. A su vez, la legitimación material es condición necesaria para, según corresponda, obtener decisión favorable a las pretensiones y/o a las excepciones, punto que se define al momento de estudiar el fondo del asunto, con fundamento en el material probatorio debidamente incorporado a la actuación. Así, tratándose del extremo pasivo, la legitimación en la causa de hecho se vislumbra a partir de la imputación que la demandante hace al extremo demandado y la material únicamente puede verificarse como consecuencia del estudio probatorio dirigido a establecer si se configuró la responsabilidad endilgada desde el libelo inicial. 1.4.1.- La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene que el señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes fue la persona que promovió el proceso de la referencia y la víctima directa de los hechos descritos, de ahí que se encuentre probada su legitimación en la causa de hecho y material. 1.4.2.- Legitimación en la causa de las demandadas Al Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E., Hospital la Victoria E.S.E. III Nivel, Distrito de Bogotá-Secretaría Distrital del Salud- y Humana Vivir A.R.S. se les ha endilgado responsabilidad por la supuesta falla médica en la atención del señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes, que trajo como consecuencia que la hernia epigástrica detectada siguiera generando dolor e incapacidad para laborar al demandante.

En ese sentido, se observa que respecto de las demandadas se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por ello, les asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 1.5. Objeto del recurso de apelación Teniendo en cuenta que, como se dijo, la acción se encuentra caducada para analizar los perjuicios derivados del supuesto error en el procedimiento de hernia umbilical realizado por primera vez al señor Víctor Hugo Ramírez, la Sala solo se referirá a los argumentos planteados frente a los demás aspectos.

En ese sentido, la parte demandada solicitó la revocatoria de la sentencia porque, a su juicio, la reaparición de la hernia no era responsabilidad del cuerpo médico, si se tenían en cuenta los antecedentes y características del paciente. Por su parte, para la parte actora la condena debía complementarse con los daños materiales y daño a la vida relación, debidamente probados. 1.6.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: El 10 de diciembre de 1998, al señor Víctor Hugo Ramírez se le realizó laparotomía exploratoria y cierre de heridas pene, por lesión con arma de fuego en zona abdominal y perineal[41].

Víctor Hugo Ramírez Cifuentes fue diagnosticado con dislipidemia y hernia epigástrica el 30 de enero de 2008, lo cual motivó a que se le remitiera para valoración por cirugía al Hospital la Victoria E.S.E. y posteriormente se le ordenara operación de herniorrafia epigástrica. El 25 de marzo de 2008 se le practicó intervención quirúrgica de hernia umbilical[42].

Toda vez que era necesario operar la hernia epigástrica diagnosticada, se expidió a favor del demandante orden de cirugía de “herniorrafia epigástrica” el 25 de abril de 2008[43]. El paciente fue intervenido quirúrgicamente de una herniorrafia epigástrica el 10 de septiembre de 2009[44], sin complicaciones, según se describió en la epicrisis (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[45]: “Motivo de Consulta y Enfermedad Actual: PROGRAMADO PARA HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA.

CUADRO CLÍNICO DE UN AÑO CONSISTENTE EN MASAS EN EPIGASTRIO DOLOROSA. (…). Estado al Ingreso y Hallazgos: BUENO. CONCIENTE, ALERTA. ORIENTADO. TA: 120/70 FC: 80 FR:20 MUCOSA ORAL HÚMEDA, PRESENTA MASA EN EPIGASTRIO LÍNEA MEDIA SUPRAUMBILICAL, LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN. RESTO DEL EXAMEN FÍSICO DENTRO DE LÍMITES NORMALES. Conducta: SE PASA A SALAS DE CIRUGÍA PARA HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA ENCONTRÁNDOSE LIPOMA PERIHERNIARIO, HERNIA EPIGÁSTRICA CONTENIDO EPIPLÓN DE 1x1.5 CM, LIPOMA 3 CM.

NO COMPLICACIONES, SANGRADO ESCASO”. (…). Resumen de evoluciones Fecha: 10/09/2009 14:00 EVOLUCIÓN FAVORABLE AL POST-OPERATORIO, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIGNOS VITALES DENTRO DE LÍMITES NORMALES. SALIDA. Datos del egreso: Condiciones generales a la salida: BUENAS Plan de manejo ambulatorio: SALIDA CON RECOMENDACIONES GENERALES, SIGNOS DE ALARMA, FÓRMULA DE ANALGESIA Y CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE CIRUGÍA (…)”.

El 18 de septiembre de 2009, el paciente tuvo cita de control posquirúrgico en el Hospital La Victoria, en la cual se dejó la siguiente descripción en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[46]: “Motivo de consulta y enfermedad actual: Paciente conocido por el servicio por servicio por herniorrafia epigástrica.

Revisión por sistemas: Abdomen presenta herida suturada, con leve eritema, sin calor, sin secreción”. Diagnóstico: Herniorrafia epigástrica. Tratamiento: Plan: se retiran puntos, se da salida con signos de alarma y recomendaciones médicas”. Posteriormente, el 30 de septiembre de 2009, el paciente acudió a consulta en el Hospital Rafael Uribe Uribe, con motivo de consulta “necesito remisión”, del cual quedó constancia en la historia clínica de la siguiente manera y se ordenó la remisión (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[47]: “Enfermedad actual: Cuadro clínico de + 16 días consistente en antecedente en herniorrafia epigástrica, hx Victoria, cuadro clínico de + 2 días de evolución consistente intenso dolor abdominal, tipo cólico, (…) sin manejo.

(…). Impresión diagnóstica: Ant. Herniorrafia epigástrica. Identificación de necesidades y plan de manejo: *Sis eco abdominal – Cx general *Acetaminofén 500 C/ 6h *Signos de alarma”. El señor Víctor Hugo Ramírez estuvo en tratamiento por salud mental desde noviembre de 2009 hasta febrero de 2010, con motivo de consulta “por peleas con mi esposa – yo me he equivocado”[48] y conductas agresivas en entornos familiares, atendido por los servicios de psicología, trabajador social y psiquiatría[49].

El 9 de febrero de 2010, el señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes asistió a consulta en el Hospital Rafael Uribe Uribe, donde se confirmó el diagnóstico de hernia epigástrica y se le remitió al Hospital La Victoria, tal como quedó explicado en la hoja del sistema integral de referencia y contrarreferencia (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[50]: “Nombre servicios solicitados Valoración y manejo integral por cirugía general.

Anamnesis Cuadro de 15 días de evolución consistente en protrusión y dolor en hernia epigástrica ya corregida quirúrgicamente. Pat: Niega. Qx: Herniorrafia epigástrica (…). Diagnóstico: Hernia epigástrica”. Por el anterior diagnóstico, nuevamente se programó cirugía de hernia epigástrica, pero no existe constancia de su realización[51].

El 18 de junio de 2013, el paciente fue operado de “eventrorrafia con colocación de malla”, sin complicaciones, por la Clínica Santa Bibiana, en convenio con Saludcoop E.P.S.[52]. El 26 de septiembre de 2013, se recepcionó el testimonio del Doctor Alejandro Aponte Rodríguez, quien atendió al paciente en 2010, en el Hospital Rafael Uribe Uribe y señaló (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[53]: “Preguntado: sírvase hacer un relato de los hechos que le constan de la demanda interpuesta por Víctor Hugo Ramírez Cifuentes.

Contestó: lo que me consta fue lo relacionado en el año 2010, lo entendí por el servicio de urgencia, ya que el paciente consulta por un cuadro de 15 días de evolución, consistente en protrusión de hernia epigástrica que ya había sido corregida quirúrgicamente el paciente sólo se refería a que tener dolor en donde tenía la hernia, pues lo revisó y me di cuenta que está hemodinámicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, ya que éste no presentaba signos de fiebre, taquicardia ni hipotensión, al examen físico evidencia que efectivamente presenta una masa en región epigástrica reductible sin signos de encarcelamiento el encarcelamiento quiere decir que la hernia no está necrosada o falta de flujo sanguíneo, no presenta signos de abdomen quirúrgico urgente, por tal razón explico al paciente que se trata de una hernia epigástrica recidivante que requiere manejo quirúrgico ambulatorio por tal razón dirijo a una consulta prioritaria para valoración por cirugía general dando signos de alerta para reconsultar a urgencias, hasta ese momento fue que tuve conocimiento de este caso (…).

Preguntado: Doctor Aponte qué procedimiento siguió usted, luego de la atención brindada y comentada en esta declaración. Contestó: Como en el momento no amerita una atención por urgencia inmediata yo direcciono al paciente a consulta prioritaria para que se le expida valoración por cirugía general. Preguntado: De acuerdo con su respuesta anterior aclárele al despacho, si el Hospital Rafael Uribe Uribe, estaba en condiciones estructurales y de habilitación de servicios para brindarle la valoración señalada en esta diligencia por usted. Contestó: No, porque en el hospital Rafael Uribe Uribe es una entidad de primer nivel de complejidad y no dispone de servicios de cirugía general (…).

Preguntado: Manifieste el despacho, en forma breve si existe, cuáles serían las diferencias de una hernia epigástrica y una hernia umbilical. Contestó: la ubicación en el abdomen. Preguntado: Manifieste el despacho según su experiencia profesional, si existe o puede existir similitud entre los síntomas de una hernia epigástrica y una hernia umbilical.

Contestó: El único síntoma que podía compartir es el dolor. Preguntado: Manifieste el despacho según su experiencia si una persona que ha sido operada de una hernia epigástrica o en su defecto umbilical tiende a volverse a presentar estos síntomas. Contestó: Si, inherente a cada paciente ya que no todos los pacientes tienen el mismo factor de riesgo.

Preguntado: Manifieste el despacho, a qué se refiere usted cuando dice o habla de una hernia epigástrica recidivante. Contestó: es una hernia que reaparece o persiste posterior a un manejo quirúrgico”. El médico especialista Rubén Darío Angulo González rindió informe pericial como auxiliar de la justicia, en el que resolvió los cuestionarios planteados por las partes, luego de analizar las historias clínicas, y arrojó las siguientes conclusiones, ratificadas posteriormente a través de escrito aclaratorio (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[54]: “1.

Qué procedimiento se requiere realizar para poder diagnosticaron una hernia epigástrica? nos podría explicar las maniobras y en qué posición se requiere que el paciente esté consciente para que colabore. Respuesta: el diagnóstico de la hernia epigástrica la realiza el cirujano por la exploración física que hace del paciente. En pocas ocasiones se necesitan estudios auxiliares de diagnóstico como ultrasonido o tomografía axial computarizada (TAC).

Lo que se requiere es el examen físico que realiza el médico al paciente. La posición es decúbito dorsal, en forma inicial, puede examinarlo en posición de pies, para observación y solicitar que haga algún esfuerzo para observar la protrusión del abdomen. No necesariamente el paciente tiene que estar consciente, si es una situación de urgencias.

( ). 3. Después de haber tenido acceso a la historia clínica del señor Ramírez Cifuentes tanto del hospital de Tunjuelito, La Victoria III Nivel y el Hospital Rafael Uribe Uribe y la Clínica de Especialistas, considera usted que hubo un error de parte de los especialistas en cirugía del hospital La Victoria en cuanto a la técnica quirúrgica que debieron aplicar para manejar el caso del señor Ramírez, teniendo en cuenta que existían antecedentes de una laparotomía mediana infraumbilical, obesidad, esfuerzo físico exigidos por su trabajo en alturas con uso de equipos de seguridad que podían aumentar la presión intrabdominal.

Respuesta: (…) De acuerdo con la historia clínica anterior, considero que el procedimiento médico fue adecuado, y no veo otra alternativa se pudiera aplicar. 4. Con fundamento en lo anterior, se pudieron haber evitado los errores, complicaciones como el trastorno depresivo, riesgos anestésicos afrontados durante tres intervenciones quirúrgicas, incapacidad laboral y hasta reducción de costos para el sistema de salud entre otros?.

Respuesta: Considero que de acuerdo a las historias clínicas aportadas, los procedimientos y manejo quirúrgico fueron adecuados de acuerdo a la enfermedad del paciente. 5. Qué complicaciones se pueden presentar después de una hernia epigástrica? Respuesta: El tratamiento de la hernia epigástrica es la herniorrafia epigástrica es decir, la reparación quirúrgica del defecto en la pared abdominal.

Dicha reparación se indica para el manejo de los síntomas con lo que la calidad de vida mejora de forma importante. También la cirugía permite evitar complicaciones a largo plazo y obviamente corrige el aspecto estético desfavorable producido por la misma hernia. Esta cirugía es de tipo ambulatorio y se realiza con anestesia local o regional, haciendo una incisión longitudinal sobre la masa producida por la hernia.

La herida quirúrgica se extiende en profundidad hasta la identificación del saco herniario con su contenido el cual se coloca nuevamente dentro de la cavidad abdominal (cuando es requerido) y el saco herniario se reseca y liga. Posteriormente se realiza el cierre del defecto de la pared abdominal con la colocación de hilos de sutura no absorbibles y una vez realizada la reparación se cierra la herida quirúrgica.

Es una cirugía que dura entre 20 a 45 minutos, produce un dolor muy leve, permite la persona regresar rápidamente al trabajo y los resultados a corto mediano y largo plazo son buenos. 6. Qué factores predisponen a esas complicaciones y si según datos de la historia clínica (…) el señor Ramírez los presentaba. Respuesta: la hernia epigástrica consiste en un defecto de la pared abdominal en la parte superior y central del abdomen (entre el borde más inferior del esternón y el ombligo; línea alba) a través del cual protruye o sobresale tejido graso o en algunos casos estructuras intraabdominales (…).

Entendiendo lo anterior, se considera que dicho factor de entrecruzamiento anormal de fibras es de origen congénito y con el tiempo estas áreas se van debilitando de forma progresiva hasta producir la hernia. (…). 7. Cómo podía el cirujano reducir dichos riesgos?. Respuesta: Considero que el manejo fue adecuado. (…). 17. Habiendo leído la hoja quirúrgica con fecha 10 de diciembre de 1998, donde hacen descripción de la laparotomía exploratoria que se le realizara al señor Víctor Hugo Ramírez en la Clínica de Especialistas Instituto Médico Especialistas y Centro Odontológico, diría usted que podría ser causa de complicaciones en el postoperatorio de las cirugías realizadas posteriormente al señor Ramírez? Por qué?.

Respuesta: (…) no se relata en las historias clínicas que dicha intervención tuviese consecuencias en posteriores intervenciones”. 23. Una hernia epigástrica y su recidiva en un paciente cuya actividad laboral le obliga a grandes esfuerzos físicos, trabajo en alturas y uso de equipos de seguridad, puede causarle incapacidad para desempeñarse laboralmente e incluso ser un obstáculo en su vida sexual? Respuesta: para el presente caso sí (…).

Igualmente, el cirujano general que operó al paciente por segunda vez en el Hospital la Victoria, Óscar Fabio Castillo Rosero, rindió testimonio (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[55]: “preguntado: Sírvase hacer una declaración espontánea de todo y cuánto le conste respecto a los hechos. Contestó: Yo operé al señor Víctor Hugo Ramírez de una hernia epigástrica de pared abdominal, tengo entendido que hizo recidiva (volvió a aparecer, un defecto de la pared o la hernia) por lo cual creo que requirió otra nueva intervención, el defecto puede aparecer en algunos estudios hasta un 26%, en algunos estudios lo toman la recidiva no como una complicación se puede presentar muy frecuentemente, lo importante es darle al paciente el manejo en seguir.

(…) Preguntado: En este estado de la diligencia pongo a disposición del testigo el expediente folio 353 y subsiguientes para que por favor manifieste al despacho en forma clara cuáles fueron los procedimientos quirúrgicos que se llevaron a cabo en el hospital La Victoria al señor Víctor Hugo Ramírez. Contestó: El paciente llega con una masa dolorosa, se le realiza un diagnóstico clínico de una hernia epigástrica día 10/09 de 2009 se realiza corrección del defecto de pared sin complicaciones y se le da salida con recomendaciones generales, signos de alarma, fórmula de analgesia y cita de control sin complicaciones.

Preguntado: puede usted informar si ese mismo día se le llevó a cabo un procedimiento de vasectomía el señor Víctor Hugo Ramírez. Contestó: no, sólo se operó de la hernia. (…) Preguntado: Manifieste el despacho si existen y en qué porcentaje factores de riesgo que contribuyan a que una hernia vuelva aparecer. Contestó: el principal es la obesidad, hay factores genéticos de tejidos de mala calidad, cualquier cosa que afecte la presión intra abdominal como problemas de próstata, problemas pulmonares, falta de ejercicio, sedentarismo básicamente estos.

Preguntado: De conformidad a la historia clínica del señor Ramírez evidencia que fue víctima en años anteriores a la cirugía de una herida con arma de fuego en su región abdominal a quién se le practicó en su momento una laparotomía, manifieste al despacho si este hecho tiene alguna relevancia en las afectaciones de salud del paciente.

Contestó: un paciente con una laparotomía previa, tiene un riesgo 30 veces más de hacer hernia de pared, de hacer una obstrucción intestinal, de dolor crónico, queloide, esas son las más importantes; cualquier tipo de hernia en el sitio de la cicatriz de la laparotomía (…). Preguntado: a dicho usted que el día 10 de septiembre de 2009 llegó a consulta con usted el señor Víctor Hugo Ramírez, con una masa dolorosa significa entonces el procedimiento quirúrgico fue practicado por urgencias.

Contestó: no, no es cierto el paciente llegó programado para realizar el procedimiento de corrección de la hernia, como tal realizarse una epicrisis cómo aparece en la historia. Preguntado: en qué casos es indicado el uso de malla como opción inicial para corregir una hernia epigástrica. Contestó: cuando vuelve a aparecer otra vez y/o defectos grandes mayores de 5 cm.

Y es a criterio de cada cirujano, de entrada del cirujano puede si quiere ponerle una malla. Preguntado: Cómo puede un cirujano reducir los riesgos de una recidiva. Contestó: recomendaciones, bajar de peso, no realizar ejercicios forzados, usar pasa por un tiempo ejercicios suaves como caminar, nadar, una buena calidad de vida. Preguntado: al cuánto tiempo de efecto de la cirugía de hernia en epigastrio puede aparecer nuevamente o hacer la recidiva.

Contestó: puede aparecer al otro día. Preguntado: cuáles son los factores que hacen que aparezca nuevamente la hernia epigástrica. Contestó: los ya descritos. Preguntado: en el caso específico del señor Víctor Hugo Ramírez le hizo usted las recomendaciones que acaba de describir luego de practicada la cirugía por usted realizada. Contestó: si, en la epicrisis se comentan estas recomendaciones.

Preguntado: cuando ustedes examinó por primera vez al señor Víctor Hugo Ramírez encontró la existencia una cicatriz mediana infraumbilical. Contestó: sí. Preguntado: consideró usted dicha cicatriz como factor generador de complicaciones en el posoperatorio. Contestó: el defecto está ubicado por arriba de la cicatriz no es un factor de riesgo en el momento (…)”.

Se escuchó a la doctora Zoraida Milena Contreras Rodríguez, quien practicó la cirugía de hernia umbilical el 25 de marzo de 2008 (se trascribe de forma literal, incluso con posibles errores)[56]: “Preguntado: Sírvase hacer una declaración espontánea de todo y cuánto le consta respecto de los hechos. Contestó: fue un paciente que me llamaron en sala de cirugía que se encontraba programado por urología y cirugía general para una herniorrafia epigástrica, cuando yo lo valoro se encuentra el paciente anestesiado y evidencio la presencia de un anillo herniario a nivel umbilical, las hernias epigástrica son todas las que se encuentran desde dónde termina el esternón hasta el ombligo, yo revisé la historia pero no encontré los hallazgos que describía el cirujano que lo vio en consulta, con lo que yo encuentro se trata una patología quirúrgica por lo cual decido reparar el defecto herniario que se encontraba a nivel del ombligo, lo hice obrando de buena fe porque el paciente tenía una hernia y esto puede tener complicaciones posteriores que pueden llegar a requerir una cirugía de urgencia, procedió urología con el paciente y yo lo vuelvo a ver a la semana para control de la cirugía y el paciente me dice que él no quería que se lo operara esa hernia sino una que estábamos arriba, lo cual para mí era difícil evaluar en cirugía porque el paciente se encontraba con anestesia general, de la cirugía umbilical el paciente se encontraba bien y por lo que veo en la historia el paciente pide que se lo opere la hernia superior y que lo opere el doctor Rafael Rodríguez, yo le entrego orden de cirugía nuevamente que es la que está visible a folio 380 (…).

Preguntado: Manifieste al despacho en qué porcentaje podría determinar usted que estas hernias una vez operadas se vuelven a presentar. Contestó: el porcentaje exacto no se lo sé decir en estos momentos pero hay ciertos factores que se sabe que incrementan el riesgo de reaparición que nosotros llamamos reproducción de una hernia como son el tabaquismo, la obesidad, problemas enfermedades pulmonares, prostáticas, incluso el poco cuidado después de una cirugía de hernias realizando ejercicios que aumentan la presión de la pared abdominal, como abdominales o levantando objetos pesados, entre otros.

Preguntado: de conformidad a la historia clínica del señor Ramírez, tenía un antecedente de haber sido herido con arma en su región abdominal a quién se le practicó una laparotomía, manifieste al despacho si este hecho podría desencadenar la aparición de hernias en la región abdominal del señor Ramírez. Contestó: siempre que hay una cirugía en pared y cavidad abdominal existe el riesgo de herniarse por este sitio.

Preguntado: Manifieste al despacho según su experiencia en el caso de una persona que haya sido operada de una hernia ya sea umbilical o epigástrica, en caso de volver a aparecer en qué periodo de tiempo podría suceder eso. Contestó: desde el posoperatorio inmediato hasta el día de la muerte. Preguntado: cuales son los factores que pueden conllevar a la reproducción de una hernia de epigastrio.

Contestó: la desnutrición, la obesidad, el tabaquismo, enfermedades pulmonares, prostáticas y todas las actividades físicas que incrementen la fuerza en la pared abdominal (…)”. Sobre los anteriores testimonios vale la pena indicar que, si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[57], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[58].

En relación con lo expuesto en la declaración del personal que atendió a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica y el informe pericial, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la atención médica brindada al señor Víctor Hugo Ramírez Cifuentes. 1.7.- El daño En este caso, de acuerdo con las pruebas allegadas, el daño se concretó en la persistencia de la hernia epigástrica que, pese a las intervenciones quirúrgicas, seguía ocasionando episodios de dolor en el paciente e impedía que realizara sus actividades cotidianas de manera normal, además de los desórdenes de tipo emocional y sicológico que afectaron al demandante. 1.8.- Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[59], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[60].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva. 1.9.- El caso concreto Pretende el demandante que se declare la responsabilidad de las accionadas por una falla médica en el procedimiento de herniorrafia epigástrica realizado el 10 de septiembre de 2009, toda vez que el paciente no experimentó mejoría alguna y la hernia persistía, a pesar de la intervención, lo que dejó cuadros de dolor persistente e imposibilidad para el desarrollo de sus labores.

Para la Sala quedó demostrado que el demandante fue intervenido el 10 de septiembre de 2009 con un procedimiento de herniorrafía epigástrica, sin complicaciones; sin embargo, al poco tiempo fue diagnosticado con la misma patología. La hernia epigástrica consiste en “un defecto de la pared abdominal en la parte superior y central del abdomen (entre el borde más inferior del esternón y el ombligo; línea alba) a través del cual protruye o sobresale tejido graso o en algunos casos estructuras intraabdominales”[61].

De conformidad con los testimonios dados por los profesionales de la salud y el informe pericial rendido, observa la Sala que todos coincidieron en afirmar que el tratamiento dado al señor Víctor Hugo Ramírez fue el adecuado, se cumplieron los protocolos existentes y que las hernias podían reaparecer en un paciente luego de una intervención, teniendo en cuenta factores de riesgo y cuidados posteriores a la cirugía. Al respecto, la literatura médica ha admitido que “[l]a hernia es una complicación común de las laparotomías.

Entre los factores individuales que favorecen la aparición de las recaídas están la obesidad y la asociación de las neo-plasias”[62]. Aparece documentado que el paciente tenía sobrepeso e inclusive sufría de obesidad, como se registró en varios apartes de la historia clínica allegada. Al respecto, se observa en anotación de 22 de octubre de 2007 diagnóstico de sobrepeso[63]; el 30 de enero de 2008, cuando se detectó la hernia epigástrica se refirió sobrepeso[64]; igualmente, en cita de control de 26 de junio de 2008, es decir de manera posterior a la primera cirugía de hernia umbilical, se registró impresión diagnóstica de obesidad[65].

El Hospital La Victoria, por su parte, que estuvo encargado del procedimiento, dispuso de todos los mecanismos a su alcance para atender sus necesidades vitales al momento de la cirugía de herniorrafia epigástrica y con ello preservar la vida, prestación en la que no se advierte falencia, deficiencia o dificultad alguna que pueda comprometer la responsabilidad de las demandadas.

En ese sentido, de las pruebas obrantes en el expediente respecto de la atención médica prestada por las entidades hospitalarias mencionadas, consta que el señor Víctor Hugo Ramírez recibió el tratamiento adecuado, según las necesidades de su enfermedad y a su respuesta, pues cuando se diagnosticó la hernia se procedió a retirar y posteriormente, al advertirse su reaparición se ordenó nuevo tratamiento.

Además, quedó claro que las características propias del paciente podían dar lugar a la reaparición de hernias en la zona abdominal, situación que escapaba del control del personal médico a cargo. Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado[66]: “En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente”[67].

Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a las demandadas, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue oportuna, adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual cumplió con todos los protocolos médicos indicados para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud del paciente.

Así, se acreditó la acción diligente en la prestación del servicio médico a cargo de los entes públicos demandados, que le proporcionó al paciente un tratamiento apropiado, pese a que la hernia epigástrica intervenida retornó, por razones ajenas a la conducta de los galenos. Así las cosas, deberá ser revocada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección C, el 5 de febrero de 2015. 2.

Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,  F A L L A:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia apelada, proferida el 5 de febrero de 2015, por el Tribunal Administrativo de Descongestión de Cundinamarca, Sección Tercera, Subsección C, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.

TERCERO: Sin condena en costas CUARTO: Ejecutoriada esta providencia devuélvase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO ----------------------- [1] Fls. 2 a 17 del cuaderno 1. [2] Según escrito de subsanación de la demanda, obrante de folios 22 a 27 del cuaderno 1. [3] Fls. 29 a 31 del cuaderno 1. [4] Fls. 31 reverso, 33 a 36, 43 y 95 del cuaderno 1. [5] Fls. 44 a 54 del cuaderno 1. [6] Fls. 75 a 80, 198 a 201 del cuaderno 1. [7] Fls. 96 a 114 del cuaderno 1. [8] Fls. 204 a 216 del cuaderno 1. [9] Fls. 1 a 2 del cuaderno 4, 1 a 2 del cuaderno 7. [10] Fls. 285 a 287 del cuaderno 1. [11] Fl. 603 del cuaderno 1. [12] Fls. 625 a 627 del cuaderno 1. [13] Fls. 628 a 633 del cuaderno 1. [14] Fls. 635 a 646 del cuaderno 1. [15] Fls. 647 a 650 el cuaderno 1. [16] Fls. 651 a 669 del cuaderno del Consejo de Estado. [17] Fls. 671 a 678 del cuaderno del Consejo de Estado. [18] Fls. 679 a 684 del cuaderno del Consejo de Estado. [19] Fls. 1 a 4 del cuaderno 6. [20] Fls. 10 a 14 del cuaderno 6. [21] Fl. 691 del cuaderno del Consejo de Estado. [22] Fls. 703 a 704 del cuaderno del Consejo de Estado. [23] Fl. 706 del cuaderno del Consejo de Estado. [24] Fls. 707 a 708 del cuaderno del Consejo de Estado. [25] Fls. 709 a 723 del cuaderno del Consejo de Estado. [26] Fls. 724 a 728 del cuaderno del Consejo de Estado. [27] Por concepto de perjuicios morales se solicitó la suma de $300’000.000, por perjuicios materiales un total de $300’000.000 y por daño a la vida relación $300’000.000 [28] “ARTÍCULO 3º.

Modifíquese el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, el cual quedará así: 1. <sic, 2> Por el valor de la suma de todas las pretensiones acumuladas al momento de la presentación de la demanda”. [29] A la fecha de presentación de la demanda, 14 de junio de 2011, equivalen a $267’800.000. [30] De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. [31] Auto de 7 de septiembre de 2018, Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, Exp: 59631, M.P. Stella Conto Díaz Del Castillo.

Ver también: Auto de 20 de septiembre de 2017, Consejo de estado, Sección Tercera, Subsección A, Exp: 57722. [32] Fl. 14, 16, 18 del cuaderno 5. [33] Técnica quirúrgica a través de la cual se corrige el defecto de la pared abdominal, provocado por la salida de algún tejido u órgano. [34] Fl. 15 del cuaderno 5. [35] Fl. 22 reverso, 23, 26 del cuaderno 5. [36] Fl. 367, 374 del cuaderno 1. [37] Fl. 380 del cuaderno 1. [38] Fl. 7 del cuaderno 5. [39] Fl. 40 del cuaderno 5. [40] Fl. 37 del cuaderno 5. [41] Fls. 237 a 238 del cuaderno 1. [42] Fl. 14, 16, 18 del cuaderno 5. [43] FL. 380 del cuaderno 1. [44] Fl. 38, 39 del cuaderno 5. [45] Fl. 40 del cuaderno de pruebas 5, 353 a 360 del cuaderno 1. [46] Fl. 2 del cuaderno 3. [47] Fl. 34 del cuaderno 5. [48] Fl. 49 a del cuaderno 5. [49] Fls. 49 a 67 del cuaderno 5. [50] Fl. 37 del cuaderno 5. [51] Fls. 69 a 72 del cuaderno 5, 381 a 385 del cuaderno 1. [52] Fls. 251, 264 del cuaderno 1. [53] Fls. 303 a 304 del cuaderno 5. [54] Fls 469 a 524, 577 a 591 del cuaderno 1. [55] Fls. 554 556 del cuaderno 1. [56] Fls. 557 a 560 del cuaderno 1. [57] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [58] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [59] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [60] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [61] http://www.saludcaribe.com/programa- medico/Hernia%20Epig%C3%A1strica/116, consultado el 11 de febrero de 2020, a las 12: 30 p.m. [62]https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0009741115002716?token=B32F79 F17FE0A76872F148F077A30F5ECF340B0969374D020FE21BF2A1B7E2C32C960EB03165A9AFFC ED04804DA3B0A1, consultado el 11 de febrero de 2020 a las 12:20 p.m. Mircea Muresan, Simona Muresan, Tivadar Bara, Radu Neagoe, Daniela Sala, Bogdan Suciu, Revista Cirugía y Cirujanos, Academia Mexicana de Cirugía. Artículo: Seguimiento remoto de la recaída de hernia después de procesos abiertos de plastia de la pared abdominal---estudio prospectivo que incluye 142 pacientes. [63] Fl. 346 reverso del cuaderno 1. [64] Fl. 342 del cuaderno 1. [65] Fl. 340 reverso el cuaderno 1. [66] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 6 de diciembre de dos mil 2017, exp 43847. [67] [49] “Ver, entre otras, la sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728”.