ACCIÓN DE CUMPLIMIENTO / DEBER DE ATENDER RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIÓN DERIVADA DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO - Recae de manera concurrente en la ADRES y la firma auditora / REALIZACIÓN DE AUDITORÍA INTEGRAL A RECLAMACIÓN - Exigible a la Unión Temporal Auditores de Salud en virtud del contrato de consultoría / INCUMPLIMIENTO DEL TÉRMINO PARA RESOLVER RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIÓN POR MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS La actora pretende el cumplimiento del artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y del artículo 17 de la Resolución 1645 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Lo anterior para que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la Unión Temporal Auditores de Salud concluyan la auditoría integral de la reclamación que tramitó para la indemnización por la muerte y gastos funerarios de [X] (…) a cargo de la denominada Subcuenta ECAT. (…) La Sala precisa que la reclamación fue radicada (…) sin que este hecho haya sido controvertido por la parte demandada, por lo cual el término de dos meses para resolver venció (…) dado que según el artículo 17 de la Resolución 1645 de 2016 la auditoría se debe realizar “[…] dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación […]”, mientras el artículo catorce (14) señaló que “La fecha de cierre del periodo de radicación para el caso de reclamaciones de primera vez, presentadas por personas jurídicas, será el día 15 de cada mes […].
En el caso de reclamaciones presentadas por personas naturales, la fecha de cierre será el último día calendario de cada mes”, lo cual hace que el mandato sea plenamente exigible. Es necesario resaltar que no resulta ajeno para la Sala el cambio de contratista al que alude ADRES, en la contestación y en la impugnación, sin embargo, debe precisarse que la petición de la actora no fue atendida en el término previsto de dos meses, lo que no puede ser una carga que el administrado deba soportar y que sirva de excusa para concluir que no existe incumplimiento de las disposiciones invocadas en la demanda.
CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN QUINTA Consejero ponente: CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO Bogotá D.C., veinte (20) de febrero de dos mil veinte (2020) Radicación número: 66001-23-33-000-2019-00730-01(ACU) Actor: MARINA MARTINEZ CANTILLO Demandado: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL – ADRES Y OTRO Procede la Sala a resolver la impugnación interpuesta por el representante legal de la Unión Temporal Auditores de Salud contra la sentencia de diciembre trece de 2019, mediante la cual el Tribunal Administrativo de Risaralda accedió a las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1. La solicitud Por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción desarrollada por la Ley 393 de 1997, la señora Marina Martínez Cantillo presentó demanda contra la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES) y la Unión Temporal Auditores de Salud en la que formuló las siguientes pretensiones: “1. […] que se declare que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – y su Firma Auditora, la Unión Temporal Auditores de Salud; están incumpliendo el INCISO 4 DEL ARTICULO 24 DE LA REOSLUCIÓN (sic) 1645 DE 2016. en (sic) consecuencia, que se les ordene […] que cumplan el mandato en un término perentorio no superior a 5 días siguientes a la ejecutoria del fallo, de conformidad con el Criterio del Consejo de Estado en proceso de radicado No. 66001-23-33-000-2015-00438-01. 2.
Que se le ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES y a la Unión Temporal Auditores de Salud; concluir de forma inmediata la NUEVA AUDITORÍA INTEGRAL de la reclamación radicada ante la Subcuenta Ecat del otrora Fosyga, solo sobre los nuevos documentos aportados a la reclamación, y se surta su respectiva notificación. 5.
(sic) Que se ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, y a la Unión Temporal Auditores de Salud, realizar la auditoria (sic) integral de la reclamación radicada ante la Subcuenta Ecat del Fosyga, ajustándose a los decretos, resoluciones, circulares, notas externas y manuales que reglamentan las reclamaciones que se presentan ante la Subcuenta Ecat del Fosyga. 6.
Que se condene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, y a la Unión Temporal Auditores de Salud, en COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO, de conformidad con el articulo (sic) 19 y 21 de la ley 393 de 1997”. (Mayúsculas del texto original). 2. Hechos En resumen, el fundamento fáctico de la demanda es el siguiente: La actora aseguró que el quince de mayo de 2018, el señor Luis Enrique Matute Martínez falleció como consecuencia de un accidente de tránsito.
Manifestó que por conducto de apoderado, el 30 de abril de 2019 radicó ante la firma auditora la solicitud de indemnización por la muerte y gastos funerarios con los diferentes soportes fijados por la normatividad vigente, a la cual le fue asignado el número 51016928. Agregó que la auditoría integral resultó no aprobada, por lo cual el 31 de agosto de 2019 fue subsanada la glosa impuesta y según el inciso 4 del artículo 24 de la Resolución 1645 de 2016 ADRES tenía dos meses para comunicar el nuevo resultado, según los términos de los artículos 22 y 23 de dicho acto. 3.
Razones del posible incumplimiento Según la actora, la disposición invocada está siendo incumplida por la parte demandada, ya que la auditoría integral de la reclamación que presentó ante la firma auditora, en lo que corresponde a la subsanación de la glosa, no ha concluido mediante decisión que le haya sido notificada, a pesar de que transcurrió el término de dos meses establecido para que sea informada sobre el resultado de la solicitud. 4.
Trámite de la solicitud en primera instancia Mediante auto de noviembre 22 de 2019, el magistrado sustanciador del Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda y ordenó notificar al director general de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, al representante legal de la Unión Temporal Auditores de Salud y al agente del Ministerio Público (f. 21). 5.
Contestación de la demanda 5.1. Auditores de Salud El representante legal advirtió que las partes involucradas en el contrato de consultoría celebrado con ADRES enfrentan diferentes razones de tipo fáctico que pueden conducir a una supuesta demora en el trámite de la reclamación, lo que no significa que corresponda a la renuencia en el cumplimiento de las leyes invocadas por la actora.
Añadió que ante la violación generalizada del derecho a la salud, que tiene como principal causa las fallas en el sistema general de salud, la Corte Constitucional declaró el estado de cosas inconstitucional y ordenó el seguimiento a la decisión adoptada en la sentencia T-760 de 2008, por lo cual la parte actora cuenta con un mecanismo judicial distinto a esta acción para solicitar el cumplimiento de la citada providencia, como es el incidente de desacato.
Concluyó que la acción de cumplimiento no tiene como finalidad el pago de indemnizaciones, ni omitir el procedimiento requerido y establecido para el reconocimiento y cancelación de la indemnización a que hacen referencia las reclamaciones. 5.2. Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud El jefe de la oficina de asesora jurídica solicitó negar las pretensiones ante la ocurrencia del fenómeno jurídico de mora administrativa justificada en el trámite de las reclamaciones.
Expuso que en virtud de los artículos 66 de la Ley 1753 de 2015 y 21 del Decreto 1429 de 2016, ADRES entró en operación el 1º de agosto de 2017 como entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, encargada de administrar los recursos que hacen parte del FOSYGA y del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET).
Describió las distintas etapas que surten las reclamaciones presentadas a cargo de la subcuenta ECAT del FOSYGA, hoy ADRES, como la pre-radicación, la radicación, la auditoría integral, la comunicación del resultado de auditoría, la respuesta al mismo y el pago. Explicó que el contrato 043 de 2013 suscrito con la Unión Temporal Fosyga 2014 cubrió la comisión fija hasta febrero de 2018 y que el contrato 080 de 2018 con Auditores de Salud ya agotó el periodo de transición de tres meses siguientes a la suscripción del acta de inicio.
Subrayó que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud se encuentra afrontando la contingencia que presupone la inexistencia de recursos para cubrir la cuota fija de la Unión Temporal FOSYGA 2014 posterior al mes de febrero 2018, la existencia del periodo de transición con el que contaba el nuevo contratista y el gran volumen de reclamaciones que siguen presentando con cargo a la extinta subcuenta ECAT, por lo cual está frente a la mora administrativa justificada.
Reveló que a pesar de lo anterior, junto con el organismo auditor está elaborando y materializando un cronograma que permita evacuar los atrasos derivados de la terminación del contrato de auditoría anterior, lo que no afecta la revisión de los requisitos para acceder a los beneficios reconocidos por el Estado a las víctimas de accidentes de tránsito.
Destacó que el Tribunal Administrativo de Risaralda está familiarizado con este tipo de acciones, que están siendo utilizadas para evitar someterse al cronograma establecido para el trámite, lo que vulnera el derecho a la igualdad de los demás reclamantes que no contrataron los servicios de abogados. 6. Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda señaló que según los artículos 22, 23 y 24 de la Resolución 1645 de 2016, se entiende comunicado el resultado de la auditoría cuando se notifica al reclamante, o un mes después de la publicación del mismo en la página web del FOSYGA.
Explicó que a partir de la citada fecha, el interesado dispone de dos meses para subsanar u objetar las glosas impuestas en una única oportunidad, para lo cual debe aportar los documentos que correspondan o sustentar en forma concreta los motivos de la objeción a la glosa. Subrayó que si el reclamante no da respuesta al resultado de la auditoría integral de la reclamación, se entenderá que la glosa impuesta fue aceptada y en consecuencia adquiere carácter definitivo respecto al estado de no aprobada.
Advirtió que la subsanación a la glosa fue radicada el 31 de agosto de 2019 y a pesar de que no obra en el expediente constancia de haber sido presentada dentro de los dos meses previstos para tales efectos, este hecho no fue debatido y transcurrieron más de dos meses desde esa fecha, por lo cual concluyó que las demandadas incumplieron el deber impuesto en la norma invocada y las obligaciones contempladas en el contrato de consultoría 080 de 2018.
En consecuencia, resolvió lo siguiente: “1. DISPONER EL CUMPLIMIENTO del inciso 4 del artículo 24 de la Resolución 1645 de 2016, pretendido mediante la demanda instaurada por la señora Marina Martínez Cantillo, frente a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social –ADRES y a la Unión Temporal de Auditores de Salud […].
2. SE ORDENA tanto a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social – ADRES, como a la unión (sic) Temporal Auditores de Salud que, de manera conjunta en el término de treinta (30) días contados a partir de la notificación de esta sentencia, realicen el estudio de la subsanación de las glosas presentada por la parte accionante y le notifiquen la decisión [ ]”.
(Mayúsculas del texto original). […]”. 7. La impugnación El representante legal de Auditores de Salud insistió en que la acción no es el mecanismo idóneo para solicitar el trámite de las auditorías, dada la existencia de un pronunciamiento judicial frente al tema esbozado en la sentencia T-760 de 2008 dictada por la Corte Constitucional, añadió que la Sección Quinta en sentencia adoptada en el proceso 25000-23-41-000-2019- 00589-01 señaló el incidente de desacato como mecanismo idóneo para el cumplimiento de las pretensiones de la parte actora y destacó que la acción tampoco es procedente cuando el accionante busca la eficacia de normas y actos que establezcan gastos.
II. CONSIDERACIONES 1. Competencia La Sección Quinta es competente para decidir la impugnación contra la sentencia dictada por el Tribunal Administrativo de Risaralda, según lo dispuesto en los artículos 150 y 152 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA) y en el artículo trece del Acuerdo 080 de 2019 expedido por la Sala Plena del Consejo de Estado[1]. 2.
Problema jurídico Corresponde a la Sala resolver si confirma, revoca o modifica la decisión adoptada por la citada corporación judicial en la sentencia de diciembre trece de 2019, que accedió a las pretensiones de la demanda. 3. Generalidades de la acción de cumplimiento La acción de cumplimiento busca la materialización de aquellos mandatos contenidos en las normas de rango legal y en los actos administrativos.
Con base en la regulación establecida en el artículo 87 de la Constitución y el desarrollo previsto en la Ley 393 de 1997, dicha posibilidad opera a partir de la orden que imparte el juez de lo contencioso administrativo a la autoridad renuente. Este mecanismo procesal tiene carácter subsidiario, puesto que no procede cuando el demandante tenga a su alcance otro instrumento judicial para lograr la efectividad de la norma legal o del acto que estima incumplidos.
Tampoco procede cuando el ejercicio del medio de control pretenda el cumplimiento de normas legales y de actos administrativos que establezcan gastos. De acuerdo con la reiterada jurisprudencia de esta corporación, la prosperidad de esta acción está sujeta a la observancia de los siguientes presupuestos: (i) que el deber jurídico cuya observancia se exige esté consignado en normas con fuerza de ley o en actos administrativos;
(ii) que el mandato, la orden, el deber, la obligatoriedad o la imposición esté contemplada en forma precisa, clara y actual; (iii) que la norma esté vigente; (iv) que el deber jurídico esté en cabeza del accionado; (v) que se acredite que la autoridad o el particular en ejercicio de funciones públicas fue constituido en renuencia frente al cumplimiento de la norma o acto administrativo cuyo acatamiento pretende la demanda y (vi) que tratándose de actos administrativos no haya otro instrumento judicial para lograr su efectivo cumplimiento, ni persiga el cumplimiento de normas que establezcan gastos. 4.
La constitución de la renuencia En el artículo 8º, la Ley 393 de 1997 señaló que “Con el propósito de constituir la renuencia, la procedencia de la acción requerirá que el accionante previamente haya reclamado el cumplimiento del deber legal o administrativo y la autoridad se haya ratificado en su incumplimiento o no contestado dentro de los diez (10) días siguientes a la presentación de la solicitud […]”.
(Negrillas fuera del texto). Frente a los alcances de esta norma, la Sala mantiene un criterio reiterado según el cual “[…] el reclamo en tal sentido no es un simple derecho de petición sino una solicitud expresamente hecha con el propósito de cumplir el requisito de la renuencia para los fines de la acción de cumplimiento”[2]. Esta corporación también ha considerado que no puede tenerse por demostrado el requisito de procedibilidad de la acción en aquellos casos en que la solicitud “[…] tiene una finalidad distinta a la de constitución en renuencia”[3].
Es importante que la solicitud permita determinar que lo pretendido por el interesado es el cumplimiento de un deber legal o administrativo, cuyo objetivo es la constitución en renuencia de la parte demandada. Como quedó establecido en el numeral 5º del artículo 10º de la Ley 393 de 1997, la constitución de la renuencia de la entidad accionada debe acreditarse con la demanda, so pena de ser rechazada de plano la solicitud.
El apoderado de la actora allegó copia de los escritos dirigidos a la entidad demandada y a la Unión Temporal, el cinco de noviembre de 2019, en los que pidió el cumplimiento del deber establecido en el inciso 4º del artículo 24 de la Resolución 1645 de 2016 para que resuelvan la subsanación de la glosa resultante de la auditoría inicialmente hecha a la reclamación (ff. 12 a 17).
No consta en el expediente que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y Auditores de Salud hayan dado respuesta a la petición, por lo cual el requisito de procedibilidad fue agotado por la accionante. En cuanto a los restantes requisitos de procedencia de la acción, la demandante no tiene a su alcance otro mecanismo ordinario de defensa judicial para exigir a las entidades demandadas la realización de la auditoría que sigue a la subsanación de las glosas.
Además, el cumplimiento de la disposición no implica la ejecución de un gasto, dado que la auditoría que resuelve la subsanación de las glosas es incluso una etapa previa al posible pago de la indemnización y de los gastos funerarios. La controversia no involucra derechos fundamentales de la accionante. 5. El caso concreto Como quedó expuesto, la actora pretende el cumplimiento del inciso 4º del artículo 24 de la Resolución 1645 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud, por la cual fue establecido el procedimiento para el trámite de las reclamaciones con cargo a la Subcuenta ECAT del antiguo FOSYGA, hoy ADRES.
La citada disposición señaló lo siguiente: “Artículo 24. Respuesta al resultado de auditoría. El reclamante podrá dar respuesta al resultado de auditoria, subsanando u objetando en una única oportunidad la totalidad de glosas aplicadas, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría integral, aportando los documentos que correspondan o sustentando en forma concreta los motivos de objeción a la glosa.
La objeción no puede versar sobre nuevos hechos ni debatir argumentos diferentes a los contenidos en el resultado de la auditoría. Para el efecto, el reclamante deberá diligenciar el respectivo formulario y anexo técnico, según corresponda, señalando que se trata de una respuesta al resultado de auditoría, para lo cual relacionará el número de radicado de la reclamación sobre la cual está presentando la respuesta.
Las IPS no podrán incluir reclamaciones de primera vez en la respuesta a resultados de auditoria. Si el reclamante no da respuesta al resultado de auditoría en el término de dos (2) meses contado a partir del recibo de la comunicación, se entenderá que aceptó la glosa impuesta, con lo cual, el respectivo ítem adquiere con carácter definitivo el estado "no aprobado" La respuesta a los resultados de auditoría se tramitará en el término de dos (2) meses, surtirá las mismas etapas del procedimiento de verificación y control para pago de las reclamaciones ante el FOSYGA o quien haga sus veces y será objeto de comunicación a los reclamantes en las mismas condiciones establecidas en los artículos 22 y 23 del presente acto administrativo, indistintamente de la fecha de presentación de la reclamación inicial.
Parágrafo 1. Siempre que en la respuesta a los resultados de auditoría el reclamante aporte un nuevo documento, este será objeto de una auditoría integral complementando la realizada a la reclamación inicial y solo respecto de este nuevo documento será posible la aplicación de una nueva glosa, la cual podrá ser objeto de respuesta por una única oportunidad.
Parágrafo 2. Cuando el término de dos (2) meses de que trata el presente artículo concluya en un día fuera del periodo de pre-radicación, se habilitará a las IPS el siguiente periodo de pre-radicación para tal fin. Parágrafo 3. Cuando se identifique por parte de un mismo reclamante el doble cobro de una reclamación o ítem de la misma o cuando las personas jurídicas radiquen la respuesta al resultado de auditoría sin indicar el número de radicado completo y exacto de la radicación inicial, esta situación se pondrá en conocimiento de las entidades de inspección, vigilancia y control del sector para lo de su competencia […]”.
Dado que la reclamación que fue objeto de glosas está relacionada directamente con la muerte del señor Luis Enrique Matute Martínez como consecuencia de un accidente de tránsito, corresponde a aquellos eventos previstos en el parágrafo 2º del artículo 167 de la Ley 100 de 1993 así: “RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO. En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico- quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.
El Fondo de Solidaridad y Garantía pagará directamente a la Institución que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
PARÁGRAFO 1 o. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta Ley.
PARÁGRAFO 2 o. Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional”. (Negrillas fuera del texto). Por consiguiente, cuando el vehículo involucrado en el accidente de tránsito no cuenta con SOAT los afectados acuden para el reconocimiento de indemnizaciones a la Subcuenta del antiguo Fondo de Solidaridad y Garantía, hoy ADRES.
Lo cierto es que la reclamación presentada por la actora debe ser resuelta por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) en virtud del anterior precepto y según los artículos 66 y 73 de la Ley 1753 de 2015, que señalan lo siguiente: “DEL MANEJO UNIFICADO DE LOS RECURSOS DESTINADOS A LA FINANCIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS).
Con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, créase una entidad de naturaleza especial del nivel descentralizado del orden nacional asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado que se denominará Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
La Entidad hará parte del SGSSS y estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. […] La Entidad tendrá como objeto administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP); los cuales confluirán en la Entidad.
En ningún caso la Entidad asumirá las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud”. “ARTÍCULO
73. PROCESOS DE RECOBROS, RECLAMACIONES Y RECONOCIMIENTO Y GIRO DE RECURSOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD. Los procesos de recobros, reclamaciones y reconocimiento y giro de recursos del aseguramiento en Salud que se surten ante el Fosyga o la entidad que asuma sus funciones se regirán por las siguientes reglas: a) El término para efectuar reclamaciones o recobros que deban atenderse con cargo a los recursos de las diferentes subcuentas del Fosyga será de tres (3) años a partir de la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente.
Finalizado dicho plazo, sin haberse presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extingue la obligación para el Fosyga. (Negrillas fuera del texto). […]”. A partir de tales normas, es claro para la Sala que la obligación de resolver las citadas reclamaciones, incluyendo la subsanación de la glosa, está actualmente a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Sin embargo, no puede desconocerse que sobre la resolución de las reclamaciones, el Decreto 2265 de 2017[4], en su artículo 2.6.4.3.5.2.1., dispuso lo siguiente: “Reclamaciones por eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT. Las condiciones de cobertura, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, se regirán por lo dispuesto en el Capítulo 4 del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2 del presente decreto.
Para el efecto, las reclamaciones por dichos eventos deberán presentarse a la ADRES dentro de los tres (3) años siguientes a la fecha de la ocurrencia del hecho de conformidad con lo previsto en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya. Parágrafo. La ADRES contratará una firma auditora para la verificación del cumplimiento de los requisitos y del procedimiento que se adopte para el efecto”.
(Negrillas fuera del texto). Aunque existe obligación legal para ADRES de recibir, tramitar y decidir las reclamaciones derivadas de “[…] eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT”, por mandato legal debe contratar una firma auditora para llevar a cabo esas actuaciones.
Esto no equivale a decir que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ya no tenga la obligación de tramitar y decidir las reclamaciones sino que la misma será compartida con la firma auditora que sea contratada para dicha finalidad. Dicha conclusión obliga a la Sala a pronunciarse sobre el contrato de consultoría 080 de 2018 suscrito por ADRES con la Unión Temporal Auditores de Salud para este propósito, cuya cláusula tercera estableció expresamente lo siguiente: “Clausula Tercera: derechos y obligaciones del contratista […] Obligaciones específicas: 4.
Continuar y concluir los procesos de auditoría integral respecto de las solicitudes de recobros por servicios y tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y las reclamaciones, que por cualquier motivo no hubiesen culminado el trámite correspondiente con la anterior firma contratada […]”. Así, el deber de atender la reclamación corresponde en forma concurrente a ADRES porque tiene la función legalmente asignada y también a la Auditores de Salud, puesto que su contrato deviene de un imperativo también legal, según lo explicado anteriormente.
La cláusula respectiva del contrato de consultoría celebrado entre las partes señaló lo siguiente: “Presentar dentro de los tres (3) días calendario siguientes a la firma del contrato y con anterioridad a la suscripción del acta de inicio, el sistema de información soporte parta el proceso de auditoría integral. Dicho sistema de información deberá ser adaptable, parametrizable, sobre el que tenga control y que soporte el proceso y modelo de auditoría integral.
Derivado de las necesidades de la operación y del modelo de auditoría integral adoptado, el contratista deberá realizar los ajustes, parametrizaciones y mejoras al mismo, en los tiempos requeridos a fin de garantizar la auditoria oportuna y su calidad. El sistema de información debe procesar datos, almacenarlos garantizando su confidencialidad, integridad y disponibilidad, así como generar reportes suficientes consistentes que garanticen la identificación y trazabilidad de la auditoria y sus procesos asociados de acuerdo con las directrices que defina la ADRES.
El sistema de información deberá adaptarse a las reglas de negocio específicas de la auditoría integral de recobros y reclamaciones, durante el periodo de transición; es decir, tres (3) meses siguientes a la suscripción del acta de inicio. La adaptación del sistema de información, los protocolos de intercambio de información y definición e implementación de canales de comunicación entre la ADRES y el contratista deberá realizarse de manera expedita, ágil y prioritaria a fin de garantizar la continuidad de la operación del proceso de radicación y auditoría integral”.
(Negrillas fuera del texto). Si bien la anterior cláusula debe entenderse como un “periodo de transición” para la ejecución del objeto contractual, advierte la Sala que dicho lapso se encuentra fenecido, ya que según la información reportada por ADRES el periodo de transición culminó el 31 de octubre de 2018, lo cual implica que el acta de inicio del contrato de consultoría 080 de 2018 fue suscrita el 31 de julio del mismo año, como consta en los documentos acompañados con la demanda y la contestación de la Unión Temporal (ff. 16 y 47).
En tales condiciones, el “periodo de transición” estuvo vigente hasta el 31 de octubre de 2018, por lo tanto para la fecha de esta sentencia es plenamente exigible la obligación de atender reclamaciones que corresponde a la Unión Temporal Auditores de Salud. La Sala precisa que la subsanación a la glosa hecha al resultado de la reclamación fue radicada el 31 de agosto de 2019 sin que este hecho haya sido controvertido por la parte demandada, por lo cual el plazo venció el 31 de octubre del mismo año, pues de acuerdo con lo previsto en el artículo 24 de la Resolución 1645 de 2016 se tramitará en el término de dos meses, surtirá las mismas etapas del procedimiento de verificación y control para pago de las reclamaciones y en virtud del artículo 17 del mismo acto deberá ser llevada a cabo dentro de los dos meses siguientes al cierre del periodo de radicación, lo cual hace que el mandato sea plenamente exigible.
La Sala precisa que a diferencia de lo expuesto en la sentencia dictada dentro del proceso 25000-23-41-000-2019-00589-01 invocado por Auditores de Salud, la actora en este proceso no persigue el cumplimiento de los actos para el pago de las sumas correspondientes a recobros por servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito con cargo a la denominada subcuenta ECAT, lo cual hace que el criterio adoptado en dicha providencia sobre la existencia de otro mecanismo de defensa judicial no sea aplicable en este caso, pues la pretensión difiere de aquel en la medida en que busca que sea resuelta la subsanación de la glosa formulada a la reclamación para la indemnización por muerte y gastos funerarios.
Por consiguiente, la sentencia del a quo será confirmada. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley F A L L A PRIMERO: Confírmase la sentencia impugnada, según lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo veintidós (22) de la Ley 393 de 1997.
TERCERO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE LUIS ALBERTO ÁLVAREZ PARRA Presidente ROCÍO ARAÚJO OÑATE Magistrada LUCY JEANNETTE BERMÚDEZ BERMÚDEZ Magistrada CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO Magistrado ----------------------- [1] Dicho acuerdo estableció la competencia de la Sección Quinta para el conocimiento de las apelaciones contra las providencias susceptibles de ese recurso que sean dictadas por los tribunales administrativos, en primera instancia, en las acciones de cumplimiento. [2] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, providencia de octubre veinte (20) de 2011, expediente No. 2011- 01063, M.P. Mauricio Torres Cuervo. [3] Sobre el particular pueden verse las providencias de noviembre veintiuno (21) de 2002 dentro del expediente ACU-1614 y de marzo diecisiete (17) de 2011, expediente 2011-00019. [4] Por el cual se modifica el Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social adicionando el artículo 1.2.1.10 y el Título 4 a la Parte 6 del Libro 2 en relación con las condiciones generales de operación de la ADRES - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.