ACCIÓN DE CUMPLIMIENTO / ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - Deber de atender reclamación de indemnización derivada de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito / REALIZACIÓN DE AUDITORÍA INTEGRAL A RECLAMACIÓN - Exigible a la Unión Temporal Auditores de Salud en virtud del contrato de consultoría / TÉRMINO PARA RESOLVER RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIÓN POR MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS Según la información reportada por Auditores de Salud, el periodo de transición culminó el 31 de octubre de 2018, lo cual implica que el acta de inicio del contrato de consultoría 080 de 2018 entre las partes fue suscrita el 31 de julio del mismo año, como consta en los documentos acompañados con la demanda y la contestación de la Unión Temporal (…).
En tales condiciones, el “periodo de transición” estuvo vigente hasta el 31 de octubre de 2018, por lo tanto, para la fecha de esta sentencia es plenamente exigible la obligación de atender reclamaciones que corresponde a la Unión Temporal Auditores de Salud. La Sala precisa que la reclamación fue radicada el 31 de agosto de 2019 sin que este hecho haya sido controvertido por la parte demandada, por lo cual el término de dos meses para llevar a cabo la auditoría venció el 30 de octubre del mismo año, dado que según el artículo 17 de la Resolución 1645 de 2016 dicha actuación se debe realizar “[…] dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación […]”, mientras el artículo 14 señaló que “La fecha de cierre del periodo de radicación para el caso de reclamaciones de primera vez, presentadas por personas jurídicas, será el día quince (15) calendario de cada mes […].
En el caso de reclamaciones presentadas por personas naturales, la fecha de cierre será el último día calendario de cada mes”, lo cual hace que el mandato sea plenamente exigible. Es necesario resaltar que no resulta ajeno para la Sala el cambio de contratista al que aludió la Unión Temporal en su intervención, sin embargo, debe precisarse que la auditoría de la reclamación hecha por la actora no fue atendida en el término previsto de dos meses, lo que no puede ser una carga que el administrado deba soportar y que sirva de excusa para concluir que no existe incumplimiento de las disposiciones invocadas en la demanda.
Finalmente, también es importante tener en cuenta que la situación jurídica, financiera y material expuesta por la Unión Temporal en la contestación y en la impugnación respecto de la ejecución de sus deberes es asunto que desborda el análisis que corresponde hacer en este tipo de acciones, ya que se trata de un aspecto de orden contractual que debe ser resuelto mediante otros medios legales y mientras el contrato de consultoría 080 de 2018 suscrito entre las partes esté vigente, la obligación de cumplir la normativa establecida para la auditoría de las reclamaciones está a cargo tanto de ADRES como de Auditores de Salud.
(…) Entonces, por este segundo aspecto la sentencia también será confirmada. FUENTE FORMAL: DECRETO 0780 DE 2016 - ARTÍCULO 2.6.1.4.3.12 / RESOLUCIÓN 1645 DE 2016 - ARTÍCULO
17. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN QUINTA Consejero ponente: CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO Bogotá, D.C., seis (6) de febrero de dos mil veinte (2020) Radicación número: 66001-23-33-000-2019-00691-01(ACU) Actor: ATEDIS ÁVILA ARROYO Demandado: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL – ADRES Y OTRO Temas: Confirma sentencia que accedió a las pretensiones de la demanda – Análisis de la existencia de un mandato imperativo e inobjetable SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Procede la Sala a resolver la impugnación interpuesta por el representante legal de la Unión Temporal Auditores de Salud contra la sentencia de diciembre seis de 2019, mediante la cual el Tribunal Administrativo de Risaralda accedió a las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1. La solicitud Por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción desarrollada por la Ley 393 de 1997, la señora Atedis Ávila Arroyo presentó demanda contra la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES) y la Unión Temporal Auditores de Salud en la que formuló las siguientes pretensiones: “1. […] que se declare que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – y su Firma Auditora, es decir la Unión Temporal Auditores de Salud; está (sic) incumpliendo la obligación de aplicar el inciso primero del Artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016; y el artículo 17 De (sic) la Resolución 1645 del 03 de mayo de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, en consecuencia, que se le ordene a las autoridades renuentes que cumplan el mandato en un término perentorio no superior a 5 días siguientes a la ejecutoria del fallo, de conformidad con el Criterio del Consejo de Estado en proceso de radicado No. 66001-23- 33-000-2015-00438-01. 2.
Que se le ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, para que, por medio de su firma auditora, es decir la Unión Temporal Auditores de Salud; el cumplimiento del deber, a fin de concluir de forma inmediata la AUDITORÍA INTEGRAL de la reclamación radicada ante la Subcuenta Ecat del otrora Fosyga, por indemnización por muerte y gastos funerarios, y se surta su respectiva notificación. 3.
Que se ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, para que, por medio de su firma auditora, es decir la Unión Temporal Auditores de Salud, realicen la auditoría integral de la reclamación radicada ante la Subcuenta Ecat del Fosyga, ajustándose a los decretos, resoluciones, circulares, notas externas y manuales que reglamentan las reclamaciones que se presentan ante la Subcuenta Ecat del Fosyga. 4.
Que se le ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, y a la Unión Temporal Auditores de Salud, en costas y agencias en derecho, de conformidad con el articulo (sic) 19 y 21 de la ley 393 de 1997”. 2. Hechos En resumen, el fundamento fáctico de la demanda es el siguiente: La actora señaló que el quince de abril de 2019, el señor Luis Antonio Liñán Calderón falleció como consecuencia de un accidente de tránsito.
Indicó que por conducto de apoderado, el 31 de agosto de 2019 radicó ante la firma auditora la solicitud de indemnización por la muerte y gastos funerarios con todos los soportes fijados por la normatividad vigente, sin que haya sido notificada de la decisión. Aseguró que mediante correo electrónico certificado de Servientrega, el cinco de noviembre del mismo año pidió a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y a la Unión Temporal Auditores de Salud el cumplimiento de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016 y 17 de la Resolución 1645, expedida por el Ministerio de Salud, para la terminación de la auditoría integral de la reclamación. 3.
Razones del posible incumplimiento Según la actora, los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y 17 de la Resolución 1645 de 2016 están siendo incumplidos por la parte demandada, ya que la auditoría integral de la reclamación que presentó ante la firma auditora no ha concluido mediante decisión que le haya sido notificada, a pesar de que transcurrió el término de los dos meses establecido para que sea informada del estado de la solicitud. 4.
Trámite de la solicitud en primera instancia Mediante auto de noviembre 26 de 2019, el magistrado sustanciador del Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda y ordenó notificar a los representantes legales de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y de la Unión Temporal Auditores de Salud y al agente del Ministerio Público (f. 20). 5.
Contestación de la demanda 5.1. Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud El jefe de la oficina de asesora jurídica solicitó negar las pretensiones ante la ocurrencia del fenómeno jurídico de mora administrativa justificada en el trámite de las reclamaciones. Expuso que en virtud de los artículos 66 de la Ley 1753 de 2015 y 21 del Decreto 1429 de 2016, ADRES entró en operación el 1º de agosto de 2017 como entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, encargada de administrar los recursos que hacen parte del FOSYGA y del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET).
Describió las distintas etapas que surten las reclamaciones presentadas a cargo de la subcuenta ECAT del FOSYGA, hoy ADRES, como la pre-radicación, la radicación, la auditoría integral, la comunicación del resultado de auditoría, la respuesta al mismo y el pago. Explicó que el contrato 043 de 2013 suscrito con la Unión Temporal Fosyga 2014 cubrió la comisión fija hasta febrero de 2018 y que el contrato 080 de 2018 con Auditores de Salud ya agotó el periodo de transición de tres meses siguientes a la suscripción del acta de inicio.
Subrayó que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud se encuentra afrontando la contingencia que presupone la inexistencia de recursos para cubrir la cuota fija de la Unión Temporal FOSYGA 2014 posterior al mes de febrero 2018, la existencia del periodo de transición con el que contaba el nuevo contratista y el gran volumen de reclamaciones que siguen presentando con cargo a la extinta subcuenta ECAT, por lo cual está frente a la mora administrativa justificada.
Reveló que a pesar de lo anterior, junto con el organismo auditor está elaborando y materializando un cronograma que permita evacuar los atrasos derivados de la terminación del contrato de auditoría anterior, lo que no afecta la revisión de los requisitos para acceder a los beneficios reconocidos por el Estado a las víctimas de accidentes de tránsito.
Advirtió que el trámite de estas acciones vulnera el derecho a la igualdad de los demás reclamantes que radicaron sus solicitudes y no acudieron a los servicios de los abogados que las interpusieron para evitar someterse al cronograma establecido por ADRES. 5.2. Auditores de Salud El representante legal advirtió que las partes involucradas en el contrato de consultoría celebrado con ADRES enfrentan diferentes razones de tipo fáctico que pueden conducir a una supuesta demora en el trámite de la reclamación, lo que no significa que corresponda a la renuencia en el cumplimiento de las leyes invocadas por la actora.
Agregó que ante la violación generalizada del derecho a la salud, que tiene como principal causa las fallas en el sistema general de salud, la Corte Constitucional declaró el estado de cosas inconstitucional y ordenó el seguimiento a la decisión adoptada en la sentencia T-760 de 2008, por lo cual la parte actora cuenta con un mecanismo judicial distinto a esta acción para solicitar el cumplimiento de la citada providencia, como es el incidente de desacato.
Concluyó que la acción de cumplimiento no tiene como finalidad el pago de indemnizaciones, ni omitir el procedimiento requerido y establecido para el reconocimiento y cancelación de la indemnización a que hacen referencia las reclamaciones. 6. Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda advirtió que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y Auditores de Salud no han dado respuesta a la reclamación presentada por la actora, lo cual demuestra el incumplimiento del artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y del artículo 17 de la Resolución 1645 de 2016.
Lo anterior, después de precisar los alcances del artículo 2º del Decreto 1283 de 1996 referente la estructura del FOSYGA y de los artículos 1º y 2º del Decreto 056 de 2015, que reglamentan el seguro de riesgos catastroficos y accidentes de tránsito (ECAT), además de indicar los mecanismos indemnizatorios existentes en virtud del SOAT cuando vehículos involucrados en accidentes de tránsito no cuentan con esta póliza.
En lo que corresponde a Auditores de Salud, señaló que ya feneció el término de transición de tres meses fijado en el numeral 31 del capítulo de obligaciones específicas, según la cláusula tercera relativa a los derechos y obligaciones del contratista del contrato de consultoría 080 de 2018 suscrito con ADRES. Agregó que por esta razón está obligada a darles continuidad a las auditorías que deban realizarse con ocasión de las reclamaciones realizadas a ADRES con anterioridad a la suscripción del contrato, o incluso dentro del término de transición, de acuerdo con los numerales 31 y 53 de las obligaciones específicas del contratista.
En consecuencia, resolvió lo siguiente: “1. ACCEDER A LAS PRETENSIONES de la demanda instaurada por la señora Atedis Ávila Arroyo en contra de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social –Adres–y la Unión Temporal de Auditores de Salud, disponiendo el cumplimiento del artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016, así como del artículo 17 y literal C del artículo 22 de la Resolución 1645 de 2016 […]. 2.
ORDENA R tanto a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social – ADRES, como a la Unión Temporal Auditores de Salud que, de manera conjunta en el término de treinta (30) días contados a partir de la notificación de esta sentencia, realicen la auditoría integral de la reclamación presentada por la accionante y le notifiquen la decisión [ ]”.
(Mayúsculas del texto original). 3. Sin costas por lo expuesto en la parte considerativa de esta providencia […]”. 7. La impugnación El representante legal de Auditores de Salud insistió en que la acción no es el mecanismo idóneo para solicitar el trámite de las auditorías, dada la existencia de un pronunciamiento judicial frente al tema esbozado en la sentencia T-760 de 2008 dictada por la Corte Constitucional, añadió que la Sección Quinta en sentencia adoptada en el proceso 25000-23-41-000-2019- 00589-01 señaló el incidente de desacato como mecanismo idóneo para el cumplimiento de las pretensiones de la parte actora y destacó que la acción tampoco es procedente cuando el accionante busca la eficacia de normas y actos que establezcan gastos.
II. CONSIDERACIONES 1. Competencia La Sección Quinta es competente para decidir la impugnación contra la sentencia dictada por el Tribunal Administrativo de Risaralda, según lo dispuesto en los artículos 150 y 152 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA) y en el artículo trece del Acuerdo 080 de 2019 expedido por la Sala Plena del Consejo de Estado[1]. 2.
Problema jurídico Corresponde a la Sala resolver si confirma, revoca o modifica la decisión adoptada por la citada corporación judicial en la sentencia de diciembre seis de 2019, que accedió a las pretensiones de la demanda. 3. Generalidades de la acción de cumplimiento La acción de cumplimiento busca la materialización de aquellos mandatos contenidos en las normas de rango legal y en los actos administrativos.
Con base en la regulación establecida en el artículo 87 de la Constitución y el desarrollo previsto en la Ley 393 de 1997, dicha posibilidad opera a partir de la orden que imparte el juez de lo contencioso administrativo a la autoridad renuente. Este mecanismo procesal tiene carácter subsidiario, puesto que no procede cuando el demandante tenga a su alcance otro instrumento judicial para lograr la efectividad de la norma legal o del acto que estima incumplidos.
Tampoco procede cuando el ejercicio del medio de control pretenda el cumplimiento de normas legales y de actos administrativos que establezcan gastos. De acuerdo con la reiterada jurisprudencia de esta corporación, la prosperidad de esta acción está sujeta a la observancia de los siguientes presupuestos: (i) que el deber jurídico cuya observancia se exige esté consignado en normas con fuerza de ley o en actos administrativos;
(ii) que el mandato, la orden, el deber, la obligatoriedad o la imposición esté contemplada en forma precisa, clara y actual; (iii) que la norma esté vigente; (iv) que el deber jurídico esté en cabeza del accionado; (v) que se acredite que la autoridad o el particular en ejercicio de funciones públicas fue constituido en renuencia frente al cumplimiento de la norma o acto administrativo cuyo acatamiento pretende la demanda y (vi) que tratándose de actos administrativos no haya otro instrumento judicial para lograr su efectivo cumplimiento, ni persiga el cumplimiento de normas que establezcan gastos. 4.
La constitución de la renuencia En el artículo 8º, la Ley 393 de 1997 señaló que “Con el propósito de constituir la renuencia, la procedencia de la acción requerirá que el accionante previamente haya reclamado el cumplimiento del deber legal o administrativo y la autoridad se haya ratificado en su incumplimiento o no contestado dentro de los diez (10) días siguientes a la presentación de la solicitud […]”.
(Negrillas fuera del texto). Frente a los alcances de esta norma, la Sala mantiene un criterio reiterado según el cual “[…] el reclamo en tal sentido no es un simple derecho de petición sino una solicitud expresamente hecha con el propósito de cumplir el requisito de la renuencia para los fines de la acción de cumplimiento”[2]. Esta corporación también ha considerado que no puede tenerse por demostrado el requisito de procedibilidad de la acción en aquellos casos en que la solicitud “[…] tiene una finalidad distinta a la de constitución en renuencia”[3].
Es importante que la solicitud permita determinar que lo pretendido por el interesado es el cumplimiento de un deber legal o administrativo, cuyo objetivo es la constitución en renuencia de la parte demandada. Como quedó establecido en el numeral 5º del artículo 10º de la Ley 393 de 1997, la constitución de la renuencia de la entidad accionada debe acreditarse con la demanda, so pena de ser rechazada de plano la solicitud.
El apoderado de la actora allegó copia de los escritos dirigidos a la entidad demandada y a la Unión Temporal, el cinco de noviembre de 2019, en los que pidió el cumplimiento de los deberes establecidos en los actos y normas invocados posteriormente en la demanda para la terminación de la auditoría integral de la reclamación (ff. 12 a 16).
Mediante comunicación de noviembre veinte de 2019, Auditores de Salud le informó que no comparte la solicitud por cuanto suscribió el contrato de consultoría con ADRES para el trámite de las reclamaciones y recobros, dando cumplimiento a los requisitos establecidos en la normativa vigente (f. 49). No consta en el expediente que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud haya dado respuesta a la petición, por lo cual el requisito de procedibilidad fue agotado por la accionante.
En cuanto a los restantes requisitos de procedencia de la acción, la demandante no tiene a su alcance otro mecanismo ordinario de defensa judicial para exigir a las entidades demandadas la realización de la auditoría integral de la reclamación. Además, el cumplimiento de las normas y actos no implica la ejecución de un gasto, dado que la auditoría, como etapa de verificación de los elementos que sustentan la solicitud, no conlleva directa ni automáticamente el pago de la indemnización y de los gastos funerarios.
La controversia no involucra derechos fundamentales de la accionante. 5. El caso concreto Como quedó expuesto, la actora pretende el cumplimiento del artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y del artículo diecisiete (17) de la Resolución 1645 de 2016 expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Lo anterior, para que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y la Unión Temporal Auditores de Salud concluyan la auditoría de la reclamación tramitada para la indemnización por la muerte y gastos funerarios del señor Luis Antonio Liñán Calderón a cargo de la denominada Subcuenta ECAT del antiguo FOSYGA, hoy ADRES.
La primera disposición señaló lo siguiente: “Artículo 2.6.1.4.3.12. Término para resolver y pagar las reclamaciones. Las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga a que refiere el presente Capítulo, se auditarán integralmente dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre de cada periodo de radicación, los cuales serán establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Si hubo lugar a la imposición de glosas como consecuencia de la auditoría integral a la reclamación, el Ministerio de Salud y Protección Social comunicará la totalidad de ellas al reclamante, quien deberá subsanarlas u objetarlas, dentro de los dos (2) meses siguientes a la comunicación de su imposición. Si transcurrido dicho término no se recibe información por parte del reclamante, se entenderá que aceptó la glosa impuesta.
El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, pagará las reclamaciones que no hubiesen sido glosadas, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo y certificación del proceso de auditoría integral, so pena del pago de intereses moratoria en los términos del artículo 1080 del Código de Comercio. Las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT se pagarán dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio.
Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al reclamante, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratoria igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad”. El artículo diecisiete (17) de la Resolución 1645 de 2016 dispuso lo siguiente: “ARTÍCULO
17. DESARROLLO DE LA ETAPA DE AUDITORÍA INTEGRAL. Durante esta etapa, que se desarrolla dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación, el Fosyga o quien haga sus veces realiza la validación del cumplimiento de los aspectos mínimos de verificación consignados a continuación, mediante el análisis de la información suministrada por el reclamante en las etapas de pre radicación y radicación: A. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de salud […]:”.
Observa a Sala que en aquellos casos en los cuales no se cuenta con el seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT), el parágrafo 2º del artículo 167 de la Ley 100 de 1993 previó lo siguiente: “RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO. En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico- quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.
El Fondo de Solidaridad y Garantía pagará directamente a la Institución que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
PARÁGRAFO 1 o. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta Ley.
PARÁGRAFO 2 o. Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional”. (Negrillas fuera del texto). Por consiguiente, cuando el vehículo involucrado en el accidente de tránsito no cuenta con SOAT los afectados acuden para el reconocimiento de indemnizaciones a la Subcuenta del antiguo Fondo de Solidaridad y Garantía, hoy ADRES.
Entonces, lo cierto es que la reclamación presentada por la actora debe ser resuelta por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) en virtud del anterior precepto y según los artículos 66 y 73 de la Ley 1753 de 2015, que señalan lo siguiente: “DEL MANEJO UNIFICADO DE LOS RECURSOS DESTINADOS A LA FINANCIACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS).
Con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, créase una entidad de naturaleza especial del nivel descentralizado del orden nacional asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado que se denominará Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
La Entidad hará parte del SGSSS y estará adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente. […] La Entidad tendrá como objeto administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP); los cuales confluirán en la Entidad.
En ningún caso la Entidad asumirá las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud”. “ARTÍCULO
73. PROCESOS DE RECOBROS, RECLAMACIONES Y RECONOCIMIENTO Y GIRO DE RECURSOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD. Los procesos de recobros, reclamaciones y reconocimiento y giro de recursos del aseguramiento en Salud que se surten ante el Fosyga o la entidad que asuma sus funciones se regirán por las siguientes reglas: a) El término para efectuar reclamaciones o recobros que deban atenderse con cargo a los recursos de las diferentes subcuentas del Fosyga será de tres (3) años a partir de la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente.
Finalizado dicho plazo, sin haberse presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extingue la obligación para el Fosyga. (Negrillas fuera del texto). […]”. A partir de tales normas, es claro para la Sala que la obligación de resolver las citadas reclamaciones está actualmente a cargo de ADRES. Sin embargo, no puede desconocerse que sobre la resolución de las reclamaciones, el Decreto 2265 de 2017[4], en su artículo 2.6.4.3.5.2.1., dispuso lo siguiente: “Reclamaciones por eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.
Las condiciones de cobertura, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, se regirán por lo dispuesto en el Capítulo 4 del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2 del presente decreto. Para el efecto, las reclamaciones por dichos eventos deberán presentarse a la ADRES dentro de los tres (3) años siguientes a la fecha de la ocurrencia del hecho de conformidad con lo previsto en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya.
Parágrafo. La ADRES contratará una firma auditora para la verificación del cumplimiento de los requisitos y del procedimiento que se adopte para el efecto”. (Negrillas fuera del texto). Aunque existe obligación legal para ADRES de recibir, tramitar y decidir las reclamaciones derivadas de “[…] eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT”, por mandato legal deberá contratar una firma auditora para llevar a cabo esas actuaciones.
Esto no equivale a decir que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ya no tenga la obligación de tramitar y decidir las reclamaciones sino que la misma será compartida con la firma auditora que sea contratada para dicha finalidad. Dicha conclusión obliga a la Sala a pronunciarse sobre el contrato de consultoría suscrito por ADRES para este propósito, teniendo en cuenta que según la contestación de la demanda, las reclamaciones presentadas hasta el diecisiete (17) de diciembre de 2017 estarían a cargo de la Unión Temporal FOSYGA 2014, en virtud del contrato 043 de 2013.
Adicionalmente, las reclamaciones radicadas con posterioridad estarán a cargo de la Unión Temporal Auditores de Salud, de conformidad con el contrato de consultoría 080 de 2018 suscrito con ADRES, en el cual expresamente consta lo siguiente: “Clausula Tercera: derechos y obligaciones del contratista […] Obligaciones específicas: 4.
Continuar y concluir los procesos de auditoría integral respecto de las solicitudes de recobros por servicios y tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y las reclamaciones, que por cualquier motivo no hubiesen culminado el trámite correspondiente con la anterior firma contratada […]”. Así, el deber de atender la reclamación de la actora corresponde en forma concurrente a ADRES porque tiene la función legalmente asignada y también a la Unión Temporal Auditores de Salud, puesto que su contrato deviene de un imperativo también legal, según lo explicado anteriormente.
Sobre el particular, la cláusula respectiva del contrato de consultoría celebrado entre las partes señaló lo siguiente: “Presentar dentro de los tres (3) días calendario siguientes a la firma del contrato y con anterioridad a la suscripción del acta de inicio, el sistema de información soporte parta el proceso de auditoría integral. Dicho sistema de información deberá ser adaptable, parametrizable, sobre el que tenga control y que soporte el proceso y modelo de auditoría integral.
Derivado de las necesidades de la operación y del modelo de auditoría integral adoptado, el contratista deberá realizar los ajustes, parametrizaciones y mejoras al mismo, en los tiempos requeridos a fin de garantizar la auditoria oportuna y su calidad. El sistema de información debe procesar datos, almacenarlos garantizando su confidencialidad, integridad y disponibilidad, así como generar reportes suficientes consistentes que garanticen la identificación y trazabilidad de la auditoria y sus procesos asociados de acuerdo con las directrices que defina la ADRES.
El sistema de información deberá adaptarse a las reglas de negocio específicas de la auditoría integral de recobros y reclamaciones, durante el periodo de transición; es decir, tres (3) meses siguientes a la suscripción del acta de inicio. La adaptación del sistema de información, los protocolos de intercambio de información y definición e implementación de canales de comunicación entre la ADRES y el contratista deberá realizarse de manera expedita, ágil y prioritaria a fin de garantizar la continuidad de la operación del proceso de radicación y auditoría integral”.
(Negrillas fuera del texto). Si bien es cierto que la anterior cláusula debe entenderse como un “periodo de transición” establecido para la ejecución del objeto contractual, advierte la Sala que dicho lapso ya se encuentra fenecido. Según la información reportada por ADRES, el periodo de transición culminó el 31 de octubre de 2018, lo cual implica que el acta de inicio del contrato de consultoría 080 de 2018 entre las partes fue suscrita el 31 de julio del mismo año, como consta en los documentos acompañados con la demanda y la contestación de la Unión Temporal (ff. 17 y 49).
En tales condiciones, el “periodo de transición” estuvo vigente hasta el 31 de octubre de 2018, por lo tanto para la fecha de esta sentencia es plenamente exigible la obligación de atender reclamaciones que corresponde a la Unión Temporal Auditores de Salud. La Sala precisa que la reclamación fue radicada el 31 de agosto de 2019 sin que este hecho haya sido controvertido por la parte demandada, por lo cual el término de dos meses para llevar a cabo la auditoría venció el 31 de octubre del mismo año, dado que según el artículo 17 de la Resolución 1645 de 2016 dicha actuación se debe realizar “[…] dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación […]”, mientras el artículo 14 señaló que “La fecha de cierre del periodo de radicación para el caso de reclamaciones de primera vez, presentadas por personas jurídicas, será el día quince (15) calendario de cada mes […].
En el caso de reclamaciones presentadas por personas naturales, la fecha de cierre será el último día calendario de cada mes”, lo cual hace que el mandato sea plenamente exigible. Es necesario resaltar que no resulta ajeno para la Sala el cambio de contratista al que aludió ADRES en su intervención, sin embargo debe precisarse que la auditoría de la reclamación hecha por la actora no fue atendida en el término previsto de dos meses, lo que no puede ser una carga que el administrado deba soportar y que sirva de excusa para concluir que no existe incumplimiento de las disposiciones invocadas en la demanda.
Advierte la Sala que la acción de cumplimiento no es el mecanismo procedente para establecer la posible vulneración de los derechos fundamentales y frente a la alegada violación de la igualdad de los demás reclamantes, que no acudieron a la acción, la legitimidad para invocar su protección corresponde a cada persona que eventualmente pueda sentirse afectada por el trámite de las demandas de cumplimiento que buscan la culminación de la auditoría de las reclamaciones.
Finalmente, la Sala precisa que a diferencia de lo expuesto en la sentencia dictada dentro del proceso 25000-23-41-000-2019-00589-01 invocado en la impugnación de Auditores de Salud, la actora no persigue el cumplimiento de los actos para el pago de las sumas correspondientes a recobros por servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito con cargo a la denominada subcuenta ECAT, lo cual hace que el criterio adoptado en dicha providencia sobre la existencia de otro mecanismo de defensa judicial no sea aplicable en este caso, pues la pretensión difiere de aquel en la medida en que busca la culminación de la auditoría de la reclamación para la indemnización por muerte y gastos funerarios.
Por consiguiente, la sentencia del a quo será confirmada. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley F A L L A PRIMERO: Confírmase la sentencia impugnada, según lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo veintidós (22) de la Ley 393 de 1997.
TERCERO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE LUIS ALBERTO ÁLVAREZ PARRA Presidente ROCÍO ARAÚJO OÑATE Magistrada LUCY JEANNETTE BERMÚDEZ BERMÚDEZ Magistrada CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO Magistrado ----------------------- [1] Dicho acuerdo estableció la competencia de la Sección Quinta para el conocimiento de las apelaciones contra las providencias susceptibles de ese recurso que sean dictadas por los tribunales administrativos, en primera instancia, en las acciones de cumplimiento. [2] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, providencia de octubre veinte (20) de 2011, expediente No. 2011- 01063, M.P. Mauricio Torres Cuervo. [3] Sobre el particular pueden verse las providencias de noviembre veintiuno (21) de 2002 dentro del expediente ACU-1614 y de marzo diecisiete (17) de 2011, expediente 2011-00019. [4] Por el cual se modifica el Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social adicionando el artículo 1.2.1.10 y el Título 4 a la Parte 6 del Libro 2 en relación con las condiciones generales de operación de la ADRES - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.