GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / DAÑO POR NEGACIÓN Y DEMORA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO - Autorización de exámenes SÍNTESIS DEL CASO: El señor xxx xxx asistió a consulta particular en la Fundación Oftalmológica de Santander, Carlos Ardila Lule, por cuanto tenía problemas de visión, institución en donde le fue ordenado un examen de angiografía que debía ser tramitado por el Instituto de Seguro Social, sin que este lo autorizara.

Luego de varios análisis realizados por la fundación, con la respectiva orden emitida por el I.S.S., se le diagnosticó una retinopatía diabética con desprendimiento de retina en ambos ojos, patología por la que finalmente perdió la vista. COMPETENCIA DEL GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto en razón del grado jurisdiccional de consulta consagrado en el artículo 184 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 57 de la Ley 446 de 1998, debido a que: i) el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en razón de su cuantía; ii) la cuantía de la condena supera aquella exigida para el efecto -300 salarios mínimos legales mensuales vigentes- y iii) el fallo no fue apelado.

Como consecuencia, procederá la Sala a resolver el presente asunto en sede de consulta. FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 184 / LEY 446 DE 1998 - ARTÍCULO 57 FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA El artículo 136 Código Contencioso Administrativo, norma aplicable al presente asunto, establece que el término para presentar demanda en ejercicio de la acción de reparación directa es dos (2) años “contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa”.

En el presente caso, la demanda se sustenta en los perjuicios derivados de una supuesta serie de omisiones que condujeron a que al señor xxx xxx perdiera la visión en ambos ojos. FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO – ARTÍCULO 136 LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA - Dimensiones / LEGITIMACIÓN DE HECHO / LEGITIMACIÓN MATERIAL / DIFERENCIA ENTRE LEGITIMACIÓN DE HECHO Y LEGITIMACIÓN MATERIAL La legitimación en la causa tiene dos dimensiones, la de hecho y la material.

La primera surge de la formulación de los hechos y de las pretensiones de la demanda, por manera que quien presenta el escrito inicial se encuentra legitimado por activa, mientras que el sujeto a quien se le imputa el daño ostenta legitimación en la causa por pasiva. A su vez, la legitimación material es condición necesaria para, según corresponda, obtener decisión favorable a las pretensiones y/o a las excepciones, punto que se define al momento de estudiar el fondo del asunto, con fundamento en el material probatorio debidamente incorporado a la actuación. Así, tratándose del extremo pasivo, la legitimación en la causa de hecho se vislumbra a partir de la imputación que la demandante hace al extremo demandado y la material únicamente puede verificarse como consecuencia del estudio probatorio dirigido a establecer si se configuró la responsabilidad endilgada desde el libelo inicial.

DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHOSO / VALORACIÓN DE LA DECLARACIÓN DEL TESTIGO SOSPECHO / VALORACIÓN INTEGRAL DE LA PRUEBA Si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica.NOTA DE RELATORÍA: Referente a la valoración de la declaración del testigo sospechoso, consultar sentencia de 14 de julio de 2016, Exp. 36932, C.P. Hernán Andrade Rincón. DERECHO DE DAÑOS - No se privilegió ningún modelo de responsabilidad / CLÁUSULA GENERAL DE RESPONSABILIDAD / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / PRINCIPIO IURA NOVIT CURIA / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / FALLA PROBADA DEL SERVICIO / REITERACIÓN DE LA JURISPRUDENCIA La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

NOTA DE RELATORÍA: Referente a los títulos de imputación aplicables por la jurisdicción de lo contencioso administrativo al decidir sobre responsabilidad patrimonial del Estado, consular sentencia de 19 de abril de 2012, Exp. 21515, CP. Hernán Andrade Rincón. AUSENCIA DE IMPUTACIÓN / FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO - Inexistente De ahí que, a pesar de que se demostró el daño, materializado en la pérdida de la visión del paciente, no se logró establecer que sea atribuible a la entidad, en tanto no se aportó prueba que diera cuenta de la incidencia de la falla en la causación efectiva del daño y, como consecuencia, se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación de responsabilidad a la administración por los daños que motivaron la demanda en el asunto de la referencia. (…) es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a la entidad, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual, además, cumplió con todos las reglas médicas para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud del paciente, ofreciéndole las alternativas que estaban a su alcance.

NOTA DE RELATORÍA: Referente a la práctica médica como una obligación de medios, consultar sentencia de 6 de diciembre de 2017, Exp 43847, C. P. Marta Nubia Velásquez Rico. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá, D.C., 12 de diciembre de dos mil diecinueve (2019) Radicación número: 68001-23-31-000-2007-00324-02(54566) Actor: MARÍA ISABEL MANTILLA DE OROZCO Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Referencia: GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA - ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA – grado jurisdiccional de consulta – falla en el servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Daño derivado de omisión en autorización de exámenes - retardo injustificado / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Inexistente al no acreditarse el nexo causal entre la falla y el daño alegado- obligaciones de medio y no de resultado - obligación del médico de agotar todos los medios a su alcance para preservar la salud del paciente.

Procede la Sala a resolver el grado jurisdiccional de consulta respecto de la sentencia del 28 de noviembre de 2014, proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, Subsección de Descongestión, Despacho 01, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “PRIMERO: DECLARAR que el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES –ISS es administrativa y patrimonialmente responsable de los daños y perjuicios ocasionados a la parte actora, por las razones consignadas en la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: En consecuencia, CONDENAR al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES-ISS a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES a favor DE LA SUCESIÓN DEL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO, el equivalente a CIEN (100) salarios mínimos legales mensuales, en su condición de víctima directa, y a la señora MARÍA ISABEL MANTILLA OROSCO PINTO, en calidad de cónyuge, CIEN (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, Los salarios antes indicados serán los vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia.

TERCERO: CONDENAR al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES-ISS a pagar por concepto de perjuicios por DAÑO A LA SALUD a favor de la SUCESIÓN DEL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO, la suma en cuantía equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de este fallo, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

CUARTO: CONDENAR al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES-ISS a pagar por concepto de PERJUICIO MATERIAL en la modalidad de LUCRO CESANTE a favor de LA SUCESIÓN DEL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO, la suma de CIENTO TREINTA Y UN MILLONES OCHOCIENTOS SETENTA Y SIETE MIL SETECIENTOS DIEZ PESOS CON DOS CENTAVOS MCTE ($131`877.710,2) suma que deberá ser actualizada a la fecha de ejecutoria de esta sentencia.

QUINTO: DENEGAR las demás pretensiones de la demanda.

SEXTO: TENER COMO SUCESOR PROCESAL del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES –ISS a COLPENSIONES, conforme a lo expuesto en la motivación de este fallo.

SÉPTIMO: Expedir copia en firme la sentencia por secretaría, con destino a las partes con las precisiones del artículo 115 del C.P.C.; y con la observancia de lo preceptuado en el artículo 37 del Decreto 359 expedido el 22 de febrero de 2005. Las copias destinadas al demandante serán entregadas al apoderado judicial que viene actuando.

OCTAVO: Dar cumplimiento a esta providencia en los términos de los artículos 177 y 178 del C.C.A.

NOVENO: En el evento en que esta decisión no sea apelada requiere surtirse el grado jurisdiccional de consulta, toda vez que la condena es en concreto y sobrepasa los trescientos (300) salarios mínimos mensuales legales vigentes, conforme a lo dispuesto en el artículo 184 del C.C.A.

DÉCIMO: Sin costas en la instancia.

DÉCIMO PRIMERO: En firme se archivará el expediente y se cancelará su radicación”. I.- SÍNTESIS DEL CASO El señor Carlos Miguel Orozco Pinto asistió a consulta particular en la Fundación Oftalmológica de Santander, Carlos Ardila Lule, por cuanto tenía problemas de visión, institución en donde le fue ordenado un examen de angiografía que debía ser tramitado por el Instituto de Seguro Social, sin que este lo autorizara.

Luego de varios análisis realizados por la fundación, con la respectiva orden emitida por el I.S.S., se le diagnosticó una retinopatía diabética con desprendimiento de retina en ambos ojos, patología por la que finalmente perdió la vista. II.- ANTECEDENTES 1.- La demanda El 23 de abril de 2007, los señores Carlos Miguel Orozco Pinto y María Isabel Mantilla Orozco, mediante apoderado judicial, presentaron demanda de reparación directa contra el Instituto de Seguros Sociales –I.S.S.[1], con el fin de que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas[2] (se transcribe de forma literal, incluso con posibles errores): “PRIMERA- Que se declare la existencia del daño antijurídico causado al señor CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO causado por la omisión del INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL (I.S.S.) Regional Santander como corolario de una falla en el servicio de atención médica.

“SEGUNDA- Que como consecuencia de la anterior declaración se declare la responsabilidad administrativa del INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL. “TERCERA- Que se condene al INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL (I.S.S.) a la indemnización de los perjuicios causados a los señores CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO y MARÍA ISABEL MANTILLA OROZCO en la siguiente forma: ➢ A título de Daños Materiales la suma de $50.000.000. ➢ A título de Lucro Cesante la suma de CUATROCIENTOS MILLONES DE PESOS MCTE.

($400.000.000). ➢ A título de Daños Morales el valor equivalente a Ochocientos (800) Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes. ➢ A título de Daño a la vida de relación el valor equivalente a cantidad de doscientos (200) salarios mínimos mensuales, para el directamente lesionado CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO. CUARTA- Que se condene a la entidad demandada al pago de las anteriores sumas debidamente indexadas.

QUINTA- Que se condene a la entidad demanda a sufragar las Costas Procesales y las Agencias en Derecho que se causen durante el proceso”. 2.- Fundamentos fácticos de la demanda La parte actora narró que el señor Carlos Miguel Orozco Pinto se encontraba afiliado al I.S.S. desde el 7 de julio de 1998 y hacía más de 20 años que se le había diagnosticado con “diabetes con concentración de azúcar que oscila[ba] entre 250 y 300 grados”, lo cual originó, con el transcurso del tiempo, una enfermedad visual denominada “retinopatía diabética progresiva”.

El señor Carlos Miguel Orozco solicitó una cita con oftalmología en el I.S.S., la que fue negada, razón por la cual decidió consultar con un médico particular, quien le ordenó una angiografía. Con la orden entregada por el médico, el demandante se acercó al I.S.S. para solicitar la práctica del examen; sin embargo, este tampoco fue autorizado.

Por lo anterior, el paciente presentó una demanda de tutela contra la hoy demandada, en razón de la cual se concedió el amparo de su derecho a la vida, en conexidad con el derecho a la salud y la seguridad social y, como consecuencia de lo anterior, se ordenó que lo remitieran a un oftalmólogo de su entidad, a fin de determinar la necesidad del examen de angiografía o para que prescribiera el tratamiento más conveniente para tratar la patología del afiliado.

Pese a la existencia de un fallo judicial, el I.S.S. no cumplió, por lo cual se elevó una solicitud de cumplimiento ante el despacho de conocimiento; sin embargo, a la fecha de presentación de la demanda, tampoco se había obtenido respuesta positiva. Al tiempo que se luchaba con la entidad, la enfermedad avanzó hasta el punto de ceguera absoluta en el mes de febrero de 2006.

En ese sentido, “la falta de los exámenes ordenados por el especialista produjo la pérdida total de la visión de mi poderdante de acuerdo a la historia clínica”, lo que a su vez generó perjuicios de orden material, moral, fisiológico y a la vida relación del afectado y su familia. 3.- Trámite procesal Mediante auto de 7 de noviembre de 2007, el Tribunal Administrativo de Santander admitió la demanda[3], decisión que se notificó al Instituto de Seguros Sociales y al Ministerio Público en debida forma[4]. 4.- Contestación de la demanda El Instituto de Seguro Social se opuso a la prosperidad de las pretensiones[5].

Indicó que, de acuerdo con la historia clínica y los exámenes realizados al señor Carlos Orozco, la enfermedad que le aquejaba era imprevisible, con un avance diario, lo cual no era responsabilidad del personal médico, en tanto se adoptaron los procedimientos necesarios. De ello solo surge que la atención fue oportuna y que la institución puso a disposición del paciente el personal calificado para mejorar su salud.

Explicó que la retinopatía diabética era una “afección de la retina causada por la diabetes, como consecuencia de la alteración de los vasos sanguíneos que irrigan los ojos”, lo que podía generar que “estos sufran un cambio en la pared con fuga de fluido o sangre, volviéndose conductos frágiles e irregulares. Esto puede causar que las imágenes que la retina envía al cerebro sean borrosas o distorsionadas”.

Agregó que los riesgos de desarrollar esta patología aumentaban cuando se padecía diabetes. Refirió que esa enfermedad causaba la pérdida de la agudeza visual de manera lenta o progresiva, de acuerdo con sus características y que la única forma de detectarla era con un examen del fondo del ojo, que debía hacerse desde que se conocía de la diabetes, de manera periódica.

Propuso como excepciones la ausencia de responsabilidad en el hecho causante del daño, pues no existían fundamentos fácticos ni jurídicos para endilgarle responsabilidad, en tanto al paciente se le atendió y se le realizaron los procedimientos requeridos. 5.- Llamamiento en garantía En escrito separado, el I.S.S. llamó en garantía a María Eugenia Barón D´Croz, quien se desempeñaba como gerente seccional para la época de los hechos[6], toda vez que en esa calidad tuvo conocimiento e incidencia en las actuaciones de la entidad.

El Tribunal Administrativo de Santander negó el llamamiento el 19 de septiembre de 2008, debido a que en la demanda no se mencionaba a la llamada, ni reunía los requisitos formales, en tanto no se indicó la calidad con que actuó ni se constituyó prueba sumaria de la responsabilidad, de acuerdo con el artículo 19 de la Ley 678 de 2001[7]. La parte demandada presentó recurso de reposición y en subsidio de apelación, con el cual allegó resolución de nombramiento y acta de posesión de María Eugenia Barón D´Croz, para probar la calidad de gerente seccional durante la época de los hechos, al tiempo que agregó que en la demanda se afirmó que no se dieron las autorizaciones de exámenes médicos oportunamente, que solo podían ser autorizados por quien fungía como representante legal[8].

Mediante providencia de 29 de abril de 2009, el tribunal consideró que era improcedente el recurso de reposición, por lo cual concedió la apelación ante el Consejo de Estado[9]. La Corporación rechazó el recurso por extemporáneo, mediante auto de 13 de agosto de 2009[10]. 6.- La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 27 de mayo de 2010[11], el Tribunal Administrativo de Santander decretó las pruebas solicitadas y, una vez vencido el período probatorio, por auto del 22 de octubre de 2014[12], corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

La parte demandante señaló que los testimonios recepcionados y la historia clínica permitían concluir que al señor Carlos Miguel Pinto no se le realizó el tratamiento debido -es decir la angiografía-, a fin de controlar la patología, determinar el estado de su vista y proceder a la aplicación del láser, que, de haber sido ofrecido con tiempo, pudo prevenir la ceguera del paciente[13]. 7.

La sentencia consultada El Tribunal Administrativo de Santander, Subsección de Descongestión, Despacho 01, mediante sentencia del 28 de noviembre de 2014, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda en los términos expuestos al inicio de esta providencia[14]. Para el a quo estaba demostrada la existencia del daño, ya que al paciente se le diagnosticó “hemorragia vítrea en ambos ojos” y “desprendimiento de retina traccional en ambos ojos”, lo cual generaba la pérdida de la visión, como constaba en una certificación expedida por un especialista en oftalmología. Manifestó que el I.S.S. incurrió en una falla por demora y omisión, toda vez que conocía que el paciente tenía diabetes desde hacía 20 años y que esto podía repercutir en problemas de visión; sin embargo, no lo remitió a valoración por oftalmología, razón por la cual el actor tuvo que acudir a otro médico particular, quien le ordenó el examen de angiografía, el que la institución tampoco quiso autorizar y obligó al afectado a instaurar una demanda de tutela que fue fallada favorablemente, pero que tuvo cumplimiento solo hasta el 2006, cuando la enfermedad se encontraba avanzada.

En ese sentido, el I.S.S. incumplió sus deberes de prestación eficiente y oportuna del servicio de salud. Así las cosas, estaba acreditado el nexo causal entre el daño y la omisión de la accionada, en tanto que, con su tardanza en la valoración por oftalmología y la autorización de los exámenes que se requerían, permitió la complicación de los ojos al punto de pérdida total de la visión. 8.- Aclaración y corrección de la sentencia Mediante memorial de 4 de febrero de 2015, la parte actora solicitó la aclaración de la sentencia de primera instancia, ya que se reconoció como sucesor procesal del I.S.S. a Colpensiones; no obstante, esta entidad asumió las obligaciones de la liquidada solo en materia de pensiones y no en salud, de conformidad con el Decreto 2013 de 2012, por lo cual la condena debía dirigirse al I.S.S. en liquidación[15].

A través de providencia de 26 de febrero de 2015, el Tribunal Administrativo de Santander corrigió y adicionó el numeral sexto de la parte resolutiva de la sentencia, el cual quedó así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[16]: “SEXTO: NO TENER COMO SUCESOR PROCESAL del I.S.S. hoy en liquidación, a COLPENSIONES S.A., por las razones expuestas en la motivación de esta sentencia”. 9.- El grado jurisdiccional de consulta Mediante memorial allegado el 27 de marzo de 2015, la parte actora solicitó copia auténtica de la sentencia de primera instancia y la adición[17].

En atención a lo anterior, el Tribunal Administrativo de Santander profirió el auto de 15 de abril de 2015, por medio del cual accedió a la solitud de copias de la parte actora, sin constancia de ejecutoria, en virtud de que el expediente se encontraba pendiente de envío al Consejo de Estado para surtirse el grado jurisdiccional de consulta, por lo cual se ordenó la remisión correspondiente[18]. 10.- Trámite de la consulta Encontrándose el expediente en esta Corporación, el despacho sustanciador, en proveído de 18 de agosto de 2015, ordenó tramitar el grado jurisdiccional de consulta y correr traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si lo consideraba pertinente, rindiera concepto de fondo.

El Ministerio Público emitió concepto de fondo en el que solicitó que se confirmara la sentencia de primera instancia[19]. Manifestó que estaba claro que el señor Carlos Orozco Pinto era atendido en el Seguro Social desde 1998, que padecía de diabetes y que para 2005 empezó a presentar problemas de visión, por lo que fue remitido a oftalmología, sin que la entidad autorizara o pusiera a disposición del paciente un especialista.

Por lo anterior, la actuación de la entidad fue negligente, por demorar la solicitud de medicina especializada, lo cual causó la pérdida total de la visión del hoy demandante. En ese sentido, el hecho de que no se tomaran las medidas oportunamente incidió en la pérdida de oportunidades de mejoría, lo cual era imputable a la demandada, pues, si bien no se hubiera logrado la recuperación al 100%, al menos se hubiera controlado la patología y ello demostraba el nexo de causalidad entre la omisión de la entidad y la pérdida total de la visión del señor Carlos Miguel Orozco.

Dijo que la parte demandada no logró desvirtuar la evidencia, en tanto aportó la historia clínica incompleta, en contravía de la normativa relacionada con este documento, lo que constituía un indicio de responsabilidad. Adicionalmente, explicó que las reglas de la experiencia indicaban que al perder un sentido tan importante como la vista se sufría aflicción, la que se hacía extensiva a los familiares de quien la padecía, por lo cual había lugar al reconocimiento de perjuicios morales y materiales; además, porque el actor se desempeñaba como taxista, oficio en el que le fue imposible continuar por el daño sufrido.

Las demás partes guardaron silencio en esta etapa procesal. III. CONSIDERACIONES 1. Competencia y procedencia del grado jurisdiccional de consulta El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto en razón del grado jurisdiccional de consulta consagrado en el artículo 184 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 57 de la Ley 446 de 1998, debido a que: i) el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en razón de su cuantía[20]; ii) la cuantía de la condena supera aquella exigida para el efecto -300 salarios mínimos legales mensuales vigentes-[21] y iii) el fallo no fue apelado.

Como consecuencia, procederá la Sala a resolver el presente asunto en sede de consulta. 1.2.- El ejercicio oportuno de la acción El artículo 136 Código Contencioso Administrativo, norma aplicable al presente asunto, establece que el término para presentar demanda en ejercicio de la acción de reparación directa es dos (2) años “contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa”.

En el presente caso, la demanda se sustenta en los perjuicios derivados de una supuesta serie de omisiones que condujeron a que al señor Carlos Miguel Orozco Pinto perdiera la visión en ambos ojos. En ese orden, es necesario comprobar el momento en el que los demandantes tuvieron conocimiento sobre el estado del paciente, a fin de establecer si la demanda se presentó en tiempo.

Al respecto, se encuentra probado que en el 2005 se diagnosticó la retinopatía diabética; sin embargo, mediante ecografía ocular (ultrasonografía) realizada el 28 de marzo de 2006 se confirmó el diagnóstico así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[22]: “1. Hemorragia vítrea en ambos ojos. (OI más densa que en OD) 2.

Desprendimiento de retina traccional en ambos ojos”. De conformidad con lo anterior, en este caso, el término de caducidad empezó a correr desde el momento en que se confirmó el cuadro clínico de pérdida de la visión, cuyo diagnóstico fue emitido el 28 de marzo de 2006. La demanda se presentó el 23 de abril de 2007, de manera que fue oportuna, dado que en ese momento aún no había expirado el plazo de dos años previsto en el artículo 136 del C.C.A. para su interposición. 1.3.- Legitimación en la causa La legitimación en la causa tiene dos dimensiones, la de hecho y la material.

La primera surge de la formulación de los hechos y de las pretensiones de la demanda, por manera que quien presenta el escrito inicial se encuentra legitimado por activa, mientras que el sujeto a quien se le imputa el daño ostenta legitimación en la causa por pasiva. A su vez, la legitimación material es condición necesaria para, según corresponda, obtener decisión favorable a las pretensiones y/o a las excepciones, punto que se define al momento de estudiar el fondo del asunto, con fundamento en el material probatorio debidamente incorporado a la actuación. Así, tratándose del extremo pasivo, la legitimación en la causa de hecho se vislumbra a partir de la imputación que la demandante hace al extremo demandado y la material únicamente puede verificarse como consecuencia del estudio probatorio dirigido a establecer si se configuró la responsabilidad endilgada desde el libelo inicial. 1.3.1.- La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene que los demandantes fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia, de ahí que se encuentre probada su legitimación en la causa de hecho.

En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimados en la causa por activa a Carlos Miguel Orozco Pinto, como víctima directa del supuesto daño, de conformidad con la historia clínica y demás elementos probatorios que reposan en el expediente y a María Isabel Mantilla Orozco, en calidad de cónyuge, a través de la copia del registro civil de matrimonio[23].

Sin embargo, está demostrado que la víctima directa falleció el 29 de noviembre de 2010[24], razón por la cual el apoderado de la parte actora solicitó que se reconociera como sucesor procesal a la señora María Isabel Mantilla Orozco[25], petición que fue negada en la sentencia, en tanto no existía prueba de que se llevó a cabo la sucesión del causante y de que no existían otros herederos, por lo que la condena se hizo a favor de la sucesión de Carlos Miguel Orozco Pinto[26].

En ese orden, en caso de que se declare la responsabilidad de la demandada y haya lugar al reconocimiento de perjuicios en favor del Carlos Miguel Orozco Pinto, estos se reconocerán a la sucesión del mismo, sin individualizar los beneficiarios. 1.3.2.- Legitimación en la causa de la demandada Al Instituto de Seguros Sociales se le ha endilgado responsabilidad por las supuestas omisiones en las que incurrió en la atención del señor Carlos Miguel Orozco, que trajeron como consecuencia la pérdida de su visión. En ese sentido, se observa que respecto de la demandada se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por ello, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho.

La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 1.4. Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: Carlos Orozco Pinto estaba afiliado al sistema general de seguridad social en salud por medio del Instituto de Seguros Sociales, en calidad de cotizante, desde el 7 de julio de 1998, como consta en el certificado expedido por la misma entidad[27].

El 13 de abril de 2005, el paciente acudió a consulta particular en la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lule[28], como se advierte de la historia clínica allegada, que aunque resulta ilegible en algunos apartes, de ella se puede extraer que el paciente refirió disminución progresiva de “AV – AO” (agudeza visual en ambos ojos), con antecedentes de diabetes mellitus desde hacía 20 años, ansiedad y esquizofrenia; se le diagnosticó una “retinopatía diabética proliferativa severa”, por lo cual se ordenó examen de angiografía de ambos ojos y valoración en departamento de retina[29].

El 28 de abril de 2005, se registró en la historia clínica de la Fundación Oftalmológica de Santander[30]: “Paciente 60 años con RDP Severa AM. Pendiente de angiografía. No asistió”. El señor Carlos Miguel Orozco Pinto presentó demanda de tutela contra el Instituto de Seguros Sociales, por considerar vulnerados sus derechos a la salud, la vida y la seguridad social, con fundamento en que padecía de diabetes desde hacía más de 20 años y había sido diagnosticado con retinopatía diabética progresiva, por lo cual tuvo que recurrir por su cuenta a un médico especialista en oftalmología, ante la negativa de la entidad de remitirlo, profesional que le ordenó la realización de un examen denominado angiografía, orden con la cual acudió a su entidad prestadora de salud sin que se le autorizara dicho servicio.

Mediante providencia de 26 de mayo de 2005, el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Bucaramanga resolvió “tutelar a favor del señor CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO, el derecho fundamental a la vida, conexo con la salud y a la seguridad social”. Como consecuencia de lo anterior, se ordenó al I.S.S. que en el término de 48 horas remitiera al accionante a consulta con un oftalmólogo adscrito a la entidad para que confirmara el diagnóstico y determinara la necesidad de la angiografía, que debía autorizarse dentro de 48 horas más[31].

La parte accionada presentó impugnación de la sentencia de primera instancia, la que fue confirmada por el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Bucaramanga, Sala de Decisión Laboral, mediante providencia de 8 de julio de 2005, toda vez que encontró negligencia y demora en ordenar la consulta de medicina especializada, dilatando el cumplimiento del fallo judicial[32].

El expediente fue excluido de revisión por parte de la Corte Constitucional[33]. El 20 de junio de 2005, la doctora Clara Leonor Varón Plata, médica oftalmóloga adscrita a la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lule –Foscal-, atendió al paciente, a quien describió con la siguiente anamnesis y diagnóstico (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores) [34]: “ANAMNESIS Diabético, pérdida progresiva de visión que ha aumentado desde hace 2 años, lo vieron en Cúcuta y solicitaron láser de retina pero no se lo realizaron.

No gotas”. (…). “DIAGNÓSTICO: Retinopatía diabética proliferativa severa AO. DR traccional. Hemorragia vítrea OI”. Se realizaron las siguientes anotaciones en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[35]: “Observaciones: Ss. Ecografía ambos ojos urgente. Control con resultados, dilatar nuevamente al llegar.

Ss. Urgente valoración por endocrinología o medicina interna porque por sus hallazgos oculares muy probablemente hay nefropatía diabética”. El 28 de septiembre de 2005 se realizó ecografía ocular -ultrasonografía- en ambos ojos en el centro de diagnóstico oftalmológico Ltda. Para el ojo derecho se emitió el siguiente concepto (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[36]: “1.

Dr. traccional. 2. Proliferación vítreo retiniana?”. Por su parte, frente al ojo izquierdo se dijo (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[37]: “1. Dr. 2. Hemorragia vitrea”. El 28 de noviembre de 2005, la médica Clara Varón, en cita de control de evolución, anotó en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[38]: “ISS Ultima glicemia hace 3 meses 250 mg.

No mejoría visual, lagrimeo ocasional. Mo gotas. No anteojos. Trae resultados ECO Opacidad de cristalino mayor OI. DR traccional AO por ecografía Dr. Mestre. OD Leves cambios de cristalino, membranas preretinianas. OI Hemorragia vítrea no permite ver fondo de ojo. Dx. Retinopatía diabética proliferativa. H360Ss. Órdenes urgente: de FOTOCOAGULACIÓN LÁSER DE RETINA POR RETINOPATÍA DIABÉTICA cups M28125 028129 ojo derecho.

Es urgente”. El 7 de diciembre de 2005, el paciente ingresó a la Fundación Oftalmológica de Santander, donde se le realizó “fotocoagulación por láser retinopatía diabética OD”, según consta en la hoja de inscripción, de acuerdo a lo ordenado previamente en la consulta[39]. El 12 de diciembre de 2005 se ordenó ecografía del ojo izquierdo, control con resultados en clínica de retina y se concedió incapacidad por 1 mes, tal como se observa en la anotación de la historia clínica y en la orden médica entregada para su trámite[40].

El 6 de enero de 2006, el Instituto de Seguros Sociales emitió la orden de atención n.º 130.550 para la realización de “ultrasonografía ocular modo a y b, con contenido orbitario y transductor de 7 mhz o más –acr” en la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lule[41]. El examen se practicó el 12 de enero del mismo año, del cual se obtuvo la impresión diagnóstica descrita (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[42]: “1.

Hemorragia vítrea organizada 2. Desprendimiento de retina??”. El 23 de enero de 2006, la demandada emitió la orden n.º 136.013 para “consulta primera vez medicina especializada” por oftalmología[43]. Igualmente, se advierte nueva orden para el mismo servicio del 14 de febrero de 2006[44]. El 16 de marzo de 2006, la médica Clara Leonor Varón Plata, oftalmóloga de la fundación, analizó los resultados de la ecografía y describió lo siguiente en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[45]: “Evolución ISS.

Refiere algo de mejoría visual por ojo derecho, OI igual. No gotas. Última glicemia 2 meses 160 mg. No anteojos. OD nucleosclerosis 2+, DR traccional. TO 13 mm Hg. OI nucleosclerosis 2+. No se visualiza retina por opacidades vitreas por hemorragia vítrea. El paciente refiere que tiene ecografía. Tiene mejores posibilidades operar primero OD.

Ecografía OI enero 12 2006: hemorragia vítrea organizada con sospecha de desprendimiento de retina. Ss. Nuevas ecografía en ambos ojos A y B en la FOSCAL prioritario y control con resultados. Dx. Retinopatía diabética H360”. El 28 de marzo de 2006, se le realizó al paciente un nuevo estudio de ecografía en ambos ojos, que arrojó el siguiente resultado (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[46]: “Impresión diagnóstica: 1.

Hemorragia vítrea en ambos ojos. (OI más densa que en OD). 2. Desprendimiento de retina traccional en ambos ojos”. A folio 38 obra anotación de la médica Clara Leonor Varón, de fecha 3 de abril de 2006, en la que se describe la evolución del paciente, así (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[47]: “NP ODI: nucleosclerosis 2+ Neovasos en OI.

Retinopatía diabética severa AO con desprendimiento de retina. Se evalúa con el paciente su estado ocupar y se explica riesgos sistémicos y oculares por su enfermedad pero que la indicación es cirugía con mejores probabilidades en OD. El paciente no desea cirugía pero se reevaluará de nuevo en junta. Se solicita ordenes de junta médica de retina en la FOSCAL para evaluar apaciente y posibilidades.

Favor enviar orden de junta médica para 3 especialistas de retina. La junta se realizará un jueves 7 am en la FOSCAL consultorio No. 1”. El 3 de abril de 2006, la médica Clara Leonor Varón Plata solicitó orden para la realización de junta médica por medicina especializada de oftalmología por parte del I.S.S., con diagnóstico de catarata senil incipiente, programada para el 25 de mayo de 2006, autorización que se emitió el 24 de mayo de 2006; sin embargo, en el expediente no existe constancia de su realización[48].

Al proceso se aportó la historia clínica del Instituto de Seguro Social, en la que se refleja la atención recibida por el señor Carlos Miguel Orozco Pinto desde 1998. En cita de consulta externa, realizada el 4 de noviembre de 1998, se advierte la referencia a cuadro clínico compatible con trastorno maníaco depresivo, diabetes en tratamiento y obesidad, entre otros[49].

Igualmente, se observa que el paciente hacía parte del programa de diabetes del I.S.S., en el cual recibía control cada dos meses y en los que se reportan de manera reiterada resultados de glicemia altos, e inclusive, en el año 2002, estuvo en tratamiento con diagnóstico de pie izquierdo diabético, con más de un año de evolución, hasta convertirse en úlcera plantar, por lo que estuvo hospitalizado en distintas oportunidades y tuvo que ser intervenido quirúrgicamente[50].

Adicionalmente, del mismo documento se extrae la atención recibida por psiquiatría por trastorno bipolar y esquizofrenia[51]. El 3 de julio de 2009, el médico Javier Eduardo Spinel, como oftalmólogo y Andrea Tatiana Quintero, en calidad de optómetra, adscritos al centro de diagnóstico CEDCO Ltda., señalaron en la historia clínica (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[52]: “1- CEGUERA LEGAL 2- PSEUDOFAQUIA OD 3- CATARATA OI 4- GLAUCOMA NEOVASCULAR ABSOLUTO OI POR HISTORIA CLÍNICA 5- BLEFARITIS 6- OJO SECO SECUNDARIO”.

En el proceso fueron escuchados los testimonios de varios de los médicos de la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lule, quienes narraron la forma en la que se atendió al paciente Carlos miguel Orozco Pinto. Si bien en el ordenamiento jurídico colombiano son sospechosas para declarar las personas que en concepto del juez se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas[53], el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica[54].

En relación con lo expuesto en las declaraciones de los médicos que atendieron a la víctima directa del daño, la Sala encuentra coherencia en sus dichos, dado que, al ser confrontados con las demás pruebas aportadas al proceso, como la historia clínica, se observa que sus afirmaciones son congruentes entre sí; además, estuvieron orientadas a explicar los alcances de la patología del señor Carlos Miguel Orozco Pinto, dar una explicación al tratamiento brindado y a las causas de las complicaciones que sufrió, por lo que la Sala no advierte que deban dejar de ser valorados.

El 14 de septiembre de 2010 se recibió el testimonio de la médica Clara Leonor Varón Plata, en su calidad de oftalmóloga, en el que narró lo siguiente (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[55]: “PREGUNTADO: ¿SÍRVASE INDICAR AL DESPACHO, LAS RAZONES POR LAS CUALES SE LE REMITE A USTED, EL PACIENTE CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO? CONTESTÓ: EL SEÑOR CARLOS MIGUEL ES REMITIDO POR EL DOCTOR PEDRO CÁRDENAS POR PRESENTAR PÉRDIDA PROGRESIVA DE VISIÓN QUE HABÍA AUMENTADO EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS, CONSULTANDO EL 20 DE JUNIO DE 2005, AL EXAMEN SE LE ENCONTRÓ QUE ERA PACIENTE DIABÉTICO CON 20 AÑOS DE EVOLUCIÓN, SIN CONTROL ADECUADO.

EN EL OJO DERECHO SE ENCONTRÓ AGUDEZA VISUAL DEDOS Y EN EL OJO IZQUIERDO 20/400, CON ALGÚN GRADO DE CATARATA Y RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA SEVERA EN AMBOS OJOS, CON DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL Y HEMORRAGIA VITREA EN OJO IZQUIERDO, SE SOLICITÓ ECOGRAFÍA AMBOS OJOS URGENTE Y VALORACIÓN URGENTE POR ENDOCRINOLOGÍA O MEDICINA INTERNA DEBIDO A QUE POR SUS ALLAZGOS OCULARES HACÍA SOSPECHAR DAÑO RENAL, SEGÚN HISTORIA CLÍNICA LO VOLVÍ A VALORAR EL 28 DE NOVIEMBRE DE 2005, ENCONTRÁNDOSE EN EL OJO DERECHO RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA Y EN EL OJO IZQUIERDO HEMORRAGIA VITREA QUE NO PERMITÍA VER EL FONDO DEL OJO SE SOLICITÓ ORDEN DE FOTOCOAGULACIÓN LÁSER DE RETINA O RETINOPATÍA DIABÉTICA, ESTE FUE REALIZADO EN OJO DERECHO EL 7 DE DICIEMBRE Y ANTE LA PRESENCIA DE OPACIDAD DE MEDIOS SE PLANTEÓ LA OPCIÓN DE CIRUGÍA. EL PACIENTE REGRESA EL 16 DE MARZO DE 2006, SEGÚN LA HISTORIA CLÍNICA REFIRIENDO ALGO DE MEJORÍA VISUAL EN SU OJO DERECHO.

CON ECOGRAFÍA DEL OJO IZQUIERDO EN ENERO DE 12 DE 2006, POR LA ANTIGÜEDAD DEL EXAMEN SE SOLICITA NUEVA ECOGRAFÍA DE AMBOS OJOS PARA DEFINIR QUE OJO OPERAR PRIMERO, HABIENDO ANOTA QUE TENÍA MEJORES POSIBILIDADES SI SE OPERABA PRIMERO EL OJO DERECHO, EN LA HISTORIA CLÍNICA DE MI CONSULTORIO FIGURA OTRA EVOLUCIÓN DEL 3 DE ABRIL DE 2006 EN LA QUE SE ENCUENTRA CATARATA EN AMBOS OJOS, NEOVASOS EN EL OJO IZQUIERDO Y RETINOPATÍA DIABÉTICA SEVERA EN AMBOS OJOS CON DESPRENDIMIENTO DE RETINA, SE LE EXPLICARON AL PACIENTE LOS RIESGOS SISTÉMICOS Y OCULARES POR SU ENFERMEDAD Y SE LE INDICÓ QUE DEBÍA REALIZARSE CIRUGÍA Y QUE TENÍA MEJORES POSIBILIDADES EN EL OJO DERECHO.

EL PACIENTE NO DESEA CIRUGÍA Y SE DECIDIÓ EVALUAR LA SITUACIÓN PARA TRATAR DE CONVENCERLO PARA QUE EL TENGA MÁS ARGUMENTOS PARA NEGARSE A LA CIRUGÍA, AL PARECER NO EXISTEN MÁS ANOTACIONES EN LA HISTORIA CLÍNICA. PREGUNTADO: ¿MANIFIESTE AL DESPACHO SI EL TRATAMIENTO QUE SE LE DIO AL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO FUE EL ADECUADO DE ACUERDO A SUS PATOLOGÍAS? EL PACIENTE SE PRESENTÓ EN LA INSTITUCIÓN CON UN SEVERO COMPROMISO OCULAR Y LAS POSIBILIDADES VISUALES DE RECUPERACIÓN YA ERAN MUY LIMITADAS, CONSIDERO QUE FUE EL MANEJO ADECUADO, SE LE HIZO LÁSER EN EL OJO QUE LO PERMITÍA, SU OJO DERECHO Y EL SIGUIENTE PASO CONSISTÍA EN REALIZAR CIRUGÍA CON PRONÓSTICO VISUAL MUY INCIERTO Y EL PACIENTE ESTABA EN SU DERECHO DE NO ACEPTAR ESTA CIRUGÍA, A PESAR DE QUE SE LE HUBIERA REALIZADO LAS POSIBILIDADES DE SU RECUPERACIÓN ERAN MÍNIMAS.

(…) PREGUNTADO: ¿MANIFIESTE AL DESPACHO SI TUVO CONOCIMIENTO DEL MOTIVO DE LA CEGUERA DEL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO? CONTESTÓ: LA CAUSA DE LA CEGUERA DEL SEÑOR CARLOS MIGUEL FUE RETINOPATÍA DIABÉTICA QUE EN ESE MOMENTO LLEVABA APROXIMADAMENTE VEINTE AÑOS DE CONTROL PROBABLEMENTE INADECUADO DE SU DIABETES. EL HECHO DE PRESENTAR TAN SEVERO COMPROMISO OCULAR INDICA QUE SUS OTROS ÓRGANOS COMO EL RIÑÓN YA DEBERÍAN TENER DAÑO POR LA DIABETES POR ESTE MOTIVO SE REMITIÓ EN LA CONSULTA INICIAL A MEDICINA INTERNA PARA COMPENSARLO YA QUE SE PRESENTÓ CON CIFRAS DE GLICEMIA NO CONTROLADAS, COMO FIGURA EN LA HISTORIA CLÍNICA INICIAL (…)”.

El 3 de mayo de 2012 se escuchó el testimonio de la médica María Dolores Gómez Benítez, oftalmóloga ecografista de la Foscal, quien realizó el estudio de ecografía ocular al paciente (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores)[56]: “PREGUNTADO: MANIFIESTE AL DESPACHO LAS RAZONES POR LAS CUALES SE LE REMITE A USTED EL PACIENTE CARLOS MIGUEL OROZCO.

CONTESTO: YO LO ANTEDÍ PARA TOMA DE ECOGRAFÍA OCULAR CON IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN AMBOS OJOS, QUE ES UNA ALTERACIÓN VASCULAR DE LOS VASOS MÁS PEQUEÑOS DE LA RETINA QUE SE PRODUCE POR UN MAL CONTROL DE LA DIABETES A PLAZO LARGO Y PUEDE PRESENTAR MUCHAS COMPLICACIONES OCULARES COMO HEMORRAGIAS VITREA QUE CONSISTE EN UN GEL QUE ESTÁ EN LA PARTE INTERNA DEL OJO QUE SE LLENA DE SANGRE Y NO PERMITE QUE LA LUZ PASE Y HAY PÉRDIDA TRANSITORIA DE LA VISIÓN QUE COMO CONSECUENCIA SE PUEDE PRESENTAR OTRAS COMPLICACIONES COMO DESPRENDIMIENTO DE RETINA QUE PUEDEN LLEVAR A PÉRDIDA TOTAL DE LA VISIÓN. PREGUNTADO: PUEDE USTED EXPLICARNOS CUAL FUE EL RESULTADO DEL EXAMEN PRACTICADO AL SEÑOR CARLOS MIGUEL AL CUAL SE REFIERE EN SU RESPUESTA ANTERIOR.

CONTESTO: (…) SE LE PRACTICÓ ECOGRAFÍA DEL OJO IZQUIERDO QUE MOSTRÓ HEMORRAGIA VITREA ORGANIZADA Y UNA IMAGEN NO CONCLUSIVA PARA DESPRENDIMIENTO DE RETINA, LO QUE QUIERE DECIR QUE NO HAY UN 100% DE CERTEZA PARA DECIR QUE HAY UN DESPRENDIMIENTO DE RETINA, SI NO ES UNA SOSPECHA. PREGUNTADO: CUANDO USTED NOS INDICA QUE ESTAS COMPLICACIONES SE PUEDEN PRODUCIR POR UNA DIABETES MAL CONTROLADA A LARGO PLAZO, PODRÍA ESPECIFICARNOS ESE CONTROL A QUÉ ESPECIALISTA CORRESPONDE Y SI ES POSIBLE DETERMINAR CUAL SERÍA ESE LARGO PLAZO APROXIMADAMENTE EN MESES? CONTESTO: LOS PACIENTES DIABÉTICOS PUEDEN SER CONTROLADOS POR MEDICINA GENERAL, MEDICINA INTERNA O ENDOCRINOLOGÍA, DEFINIR EL TIEMPO EXACTO EN QUE SE PRESENTA LA RETINOPATÍA ES IMPOSIBLE ESTO VARÍA DE PERSONA A PERSONA Y LO QUE SÍ SE CONOCE ES QUE ENTRE MÁS TIEMPO LLEVE DE GLICEMIAS ELEVADAS LOS RIESGOS DE RETINOPATÍA SON MAYORES (…) PREGUNTADO: DE ACUERDO CON LA HISTORIA CLÍNICA QUE SE LE HA PUESTO DE PRESENTE, PODRÍA USTED INDICARNOS SI ANTES DE LA ECOGRAFÍA QUE USTED LE PRACTICÓ EXISTE CONSTANCIA DE OTROS TIPOS DE EXÁMENES QUE SE LE HUBIERAN REALIZADO AL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO Y CON QUÉ FIN? CONTESTO: ESTÁ REGISTRADA LA SOLICITUD DE ANGIOGRAFÍA PARA AMBOS OJOS (FOLIO 30) EN ABRIL DE 2005, LA RAZÓN DE SOLICITAR ES VALORAR EL ESTADO DE LA RETINA, NO HAY CONSTANCIA DE QUE SE LO HAYAN TOMADO, NO ENCUENTRO RESULTADOS DE ANGIOS.

EN LA CONSULTA DE ABRIL DE 2005 DONDE PIDEN LA ANGIOGRAFÍA YA SE ENCUENTRAN CAMBIOS POR RETINOPATÍA DIABÉTICA Y SEGÚN ESTA ESCRITO HEMORRAGIA VITREA (…) PREGUNTADO: INDIQUE AL DESPACHO, DE ACUERDO CON LA HISTORIA CLÍNICA, QUÉ TRATAMIENTO SE LE DIO AL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO PINTO. CONTESTO: CON LA HISTORIA CLÍNICA DISPONIBLE NO FIGURA NINGÚN TRATAMIENTO, FUE VALORADO POR LA DRA VARÓN ESPECIALISTA DE RETINA QUIEN OFRECE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y QUEDÓ PENDIENTE VALORACIÓN EN JUNTA MÉDICA DE RETINA NO HAY REGISTRO DE ESA JUNTA.

PREGUNTADO: ¿INDIQUE AL DESPACHO SEGÚN SU CRITERIO MÉDICO; SI EL TRATAMIENTO QUE SE LE DIO AL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO FUE EL ADECUADO DE ACUERDO A LA PATOLOGÍA QUE PRESENTABA? CONTESTO: (…) PERO AL SEÑOR CARLOS MIGUEL OROZCO SE LE PIDIERON LOS EXÁMENES NECESARIOS PARA DEFINIR CONDUCTAS SEGÚN ESTÁ REGISTRADO LA DRA. VARÓN PROPUSO CIRUGÍA QUE EL PACIENTE NO ACEPTÓ;

ES IMPOSIBLE HABLAR AHORA DE PROBABILIDADES VISUALES DEFINITIVAS COMO RESULTADO DE LA CIRUGÍA PERO PIENSO QUE SE LE OFRECIÓ LO QUE NECESITABA. PEGUNTADO: MANIFIESTE AL DESPACHO SI EXISTE OTRO TIPO DE TRATAMIENTO QUE SE MÁS EFICAZ PARA TRATAR EL TIPO DE PATOLOGÍA QUE PADECÍA EL PACIENTE E INDÍQUELO DE MANERA CLARA. CONTESTO: NO. PREGUNTADO: ¿DE ACUERDO A SU CONOCIMIENTO MÉDICO UNA VEZ SE PRESENTA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EXISTE ALGÚN TRATAMIENTO QUE DEFINITIVAMENTE CURE ESTA PATOLOGÍA? CONTESTO: NO HAY UN TRATAMIENTO QUE LA CURE PERO SI SE PUEDE CONTROLAR EL AVANCE DE LA RETINOPATÍA CON EL CONTROL ADECUADO DE LA GLICEMIA (PARTE BÁSICA DEL TRATAMIENTO) Y CON TRATAMIENTO LASER EN LA RETINA EN LAS ETAPAS INICIALES DE LA RETINOPATÍA. PREGUNTADO: PODRÍA USTED INDICAR QUÉ GRADO DE RESPONSABILIDAD LE CABE A UN PACIENTE EN TORNO A SUS CUIDADOS UNA VEZ SE LE DIAGNOSTICA COMO EN EL PRESENTE CASO UNA RETINOPATÍA DIABÉTICA? CONTESTO: EL PACIENTE DEBE SEGUIR LAS INDICACIONES NUTRICIONALES DE TOMA DE MEDICAMENTOS O APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA CONTROLAR LA GLICEMIA, DEBE ASISTIR A SUS CONTROLES Y TOMAR LOS EXÁMENES SOLICITADOS Y VALORACIÓN POR SUBESPECIALIDAD QUE SE REQUIERA PARA DETECTAR TEMPRANAMENTE LAS MÚLTIPLES COMPLICACIONES SISTÉMICAS Y OCULARES QUE TIENE LA DIABETES”.

El 26 de junio de 2012, el Hospital Universitario de Santander remitió el concepto técnico decretado por el Tribunal Administrativo de Santander con base en la historia clínica del paciente Carlos Miguel Orozco Pinto, el cual fue emitido por el doctor Manuel Fernando Buitrago Torrado, médico oftalmólogo de dicha institución (se transcribe de forma literal, incluidos posibles errores)[57]: “(…).

SEGUNDA: ¿Determine si la no realización a tiempo de la angiografía ordenada por el Dr. Néstor Iván Carreno con el fin de verificar y precisar el sitio de la lesión hubiese evitado la pérdida de la visión si se le hubiere hecho el tratamiento a tiempo con láser? Rta: El diagnóstico es RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA SEVERA, la angiografía en estos casos se solicita para confirmar el diagnóstico y el manejo con láser se realiza para prevenir un GLAUCOMA NEOVASCULAR, más no para mejorar la visión. TERCERA: ¿Si se le realizaron todos los procedimientos médicos y quirúrgicos necesarios para el restablecimiento de su salud? Rta: Con base en la historia clínica suministrada el manejo de la RETINOPATÍA DIABÉTICA, es adecuado y se le dio el manejo por el servicio de retina, aplicándole laser con posterior presencia de desprendimiento de traccional de retina del ojo derecho por la severa proliferación fibrotraccional por la RETINOPATÍA DIABÉTICA.

CUARTA: ¿ Cuál pudo haber sido la causa que determinó el agravamiento de su enfermedad?. Rta: La RETINOPATÍA DIABÉTICA a nivel ocular es producto de muchos años de evolución de Diabetes Mellitus controlada o no controlada entre más tiempo lleve el control más tiempo dura en aparecer. La evolución y el tiempo es el factor desencadenante de la misma”.

El 29 de noviembre de 2010 falleció el señor Carlos Miguel Orozco Pinto en el municipio de Floridablanca, Santander, como se advierte en el registro civil de defunción con indicativo serial 06827567, expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil[58]. 1.6.- El daño Quedó probado que el señor Carlos Miguel Orozco Pinto sufrió pérdida de la visión en los dos ojos, como consecuencia de una retinopatía diabética que le causó desprendimiento de retina en ambos ojos. 1.7.- Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[59], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[60].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva. 1.8.- El caso concreto La demanda sustenta sus pretensiones en que la falta de autorización para la realización de la angiografía fue determinante en la producción del daño, materializado en la pérdida total de la visión de Carlos Orozco Pinto.

La Sala encontró acreditado que el señor Carlos Miguel Orozco Pinto acudió a la Fundación Oftalmológica de Santander con ocasión de los problemas de visión que venía presentado desde hacía varios años, donde el especialista le ordenó un examen que consideró conducente para confirmar el diagnóstico, denominado angiografía en ambos ojos, que debía ser autorizado por el I.S.S. Al respecto, vale la pena aclarar que en la demanda se afirmó que el paciente acudió a su prestador de servicios para solicitar una consulta por medicina especializada en oftalmología, que fue negada, razón por la cual tuvo que recurrir de manera particular a la fundación; no obstante, dicha afirmación carece de sustento probatorio dentro del proceso, en tanto, no se demostró la negativa de la entidad a la primera cita de especialista supuestamente solicitada por el demandante, antes de acudir de manera individual a la Foscal.

Consta en el expediente que el paciente acudió a la acción de tutela para lograr la autorización del análisis mencionado por parte del Seguro Social, que finalmente no se realizó; sin embargo, es importante anotar que la orden de amparo se refirió a que se remitiera al paciente a un especialista de la entidad, que debía confirmar la necesidad de la angiografía para que se procediera a su práctica u ordenar el tratamiento adecuado.

Si bien no se observa dentro del expediente que dicho examen (angiografía) se haya practicado, lo cierto es que luego de la acción de tutela, el 20 de junio de 2005, el paciente recibió la atención especializada ordenada en el fallo, en la que se ordenó una ecografía de ambos ojos, sin que se estableciera nuevamente la importancia de la angiografía. En adelante, se advierte que eI I.S.S. cumplió con la prestación del servicio médico especializado de oftalmología y autorizó los exámenes que fueron posteriormente ordenados por los galenos, como lo fueron las distintas ecografías oculares, necesarias para determinar la enfermedad del paciente, con lo cual proporcionó la asistencia de manera idónea, en tanto se ofrecieron todas las alternativas que para ese momento existían y logró establecerse con certeza la enfermedad que aquejaba al paciente, ofreciéndole inclusive la alternativa de cirugía, que no quiso aceptar.

De otro lado, no puede perderse de vista que se trataba de una patología de años de evolución, relacionada con la diabetes, que el mismo Seguro Social venía tratando; frente a esto, se advierte que en la consulta de 20 de junio de 2005, la médica a cargo manifestó que se trataba de una pérdida de la visión progresiva con una evolución de 2 años.

Bajo esa misma lógica, los altos índices de azúcar que presentaba el paciente, que son visibles a través de los distintos estudios de laboratorio clínico realizados al señor Carlos Orozco Pinto para medir la glicemia, como se observa a continuación, hacían de difícil manejo todas las enfermedades que le son asociadas y frente a lo cual al paciente también le asistía responsabilidad para controlar sus niveles: |Fecha |Resultado glicemia |Valores de referencia |Folios | | |(mg/dl) |(mg/dl) | | |29/11/2001|268 |83-110 |51, c. | | | | |1 | |15/01/2002|247 |83-110 |52, c. | | | | |1 | |19 |132 |93-110 |53, c. | |/02/2002 | | |1 | |11/07/2002|160 |70-115 |69, c. | | | | |1 | |29/08/2002|154 |70-115 |70, c. | | | | |1 | |05/12/2002|281 |70-115 |71, c. | | | | |1 | |28/01/2003|250 |770-115 |72, c. | | | | |1 | |12/06/2003|216 |70-115 |89, c. | | | | |1 | |22/05/2004|427 |70-115 |100, c.| | | | |1 | Sobre ello, las investigaciones científicas han advertido los riesgos y complicaciones que puede tener una persona con este padecimiento, así: “La diabetes eleva su azúcar en la sangre a un nivel más alto de lo normal.

Después de muchos años, mucha azúcar en la sangre puede causar problemas en su cuerpo. Puede dañar sus ojos, riñones, nervios, piel, corazón y vasos sanguíneos • Usted podría tener problemas visuales. También podría tener problemas para ver, particularmente de noche. La luz podría molestarle los ojos. Podría quedar ciego. • Sus pies y piel pueden desarrollar úlceras.

Si esto sigue por mucho tiempo, sus dedos, pie o pierna pueden necesitar ser amputados. La infección también puede causar dolor, comezón o exudación en sus pies, piernas y otras áreas. (…). La diabetes aumenta el riesgo de demencia (…)”[61] (resaltado del texto original). Al contrastar la anterior referencia con la historia clínica, se evidencia que el paciente había presentado varias dificultades de salud asociadas a la diabetes mellitus, lo que permite inferir que se trataba de una enfermedad con un alto grado de avance.

Además, aunque el paciente hacía parte del programa de diabetes, no se advierte en la historia clínica alguna referencia previa a problemas de visión, de manera que alertaran al prestador de salud y motivaran su remisión al oftalmólogo. En ese sentido, de conformidad con lo descrito, hasta el 2005 el paciente no presentaba síntomas visibles de una patología que ameritara su remisión al especialista; empero, una vez se obtuvo un signo de alarma se activó el plan de atención, a pesar de que ya la enfermedad había avanzado de manera adversa hacia la ceguera en el paciente.

En gracia de discusión, de admitirse la falla de la entidad al no autorizar la citada angiografía, es necesario analizar la incidencia de esta conducta en el daño causado al hoy demandante. Así las cosas, el material probatorio que reposa en el presente asunto nada indica en cuanto a que la falta de realización de la angiografía fue determinante en la producción del daño; es decir, no existe prueba que, de manera indefectible, demuestre que esa supuesta falla haya sido la causante de la pérdida de la visión, ya que se ordenaron otros exámenes que fueron realizados y analizados por los especialistas, los que permitieron establecer la patología sobre la cual se ofrecieron las posibilidades en manos del personal médico para lograr la recuperación de la salud del paciente.

La literatura médica refiere que la angiografía “es un examen ocular en el que se usa un tinte y una cámara especiales para examinar el flujo sanguíneo en la retina y la coroides. Estas son las dos capas en la parte posterior del ojo”[62], se trata entonces de una prueba diagnóstica para la evaluación de patologías asociadas a la retina, más no es un tratamiento propiamente dicho.

De ahí que, a pesar de que se demostró el daño, materializado en la pérdida de la visión del paciente, no se logró establecer que sea atribuible a la entidad, en tanto no se aportó prueba que diera cuenta de la incidencia de la falla en la causación efectiva del daño y, como consecuencia, se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación de responsabilidad a la administración por los daños que motivaron la demanda en el asunto de la referencia[63].

Observa la Sala que los médicos que brindaron su testimonio fueron claros en afirmar que la atención, además de haber sido dada por personal idóneo, con la suficiente experiencia, fue diligente y prudente, de acuerdo a las características y progreso de la enfermedad para la época de los hechos. Sobre ese punto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido reiterativa en que las obligaciones médicas son de medio y no de resultado[64]: “En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente[65].

Por lo anterior, es forzoso concluir que no puede atribuirse responsabilidad a la entidad, ya que se probó de manera fehaciente que su actuación fue adecuada y fue prestada por personal idóneo, el cual, además, cumplió con todos las reglas médicas para esta patología y agotó los recursos de que disponía para conservar la salud del paciente, ofreciéndole las alternativas que estaban a su alcance.

Así las cosas, deberá ser revocada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Santander, Subsección de Descongestión, el 28 de noviembre de 2014, para, en su lugar, negar las pretensiones de la demanda. 2. Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,  F A L L A:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia consultada, esto es la proferida el 28 de noviembre de 2014, por el Tribunal Administrativo de Santander, Subsección de Descongestión, Despacho 01, según lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.

TERCERO: Sin condena en costas CUARTO: Ejecutoriada esta providencia devuélvase el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO ----------------------- [1] Fls. 1 y 2 del cuaderno 1. [2] Según escrito de subsanación de la demanda, obrante de folios 102 a 121 del cuaderno 1. [3] Fl. 129 del cuaderno 1. [4] Fls. 129 reverso y 133 a 134 del cuaderno 1. [5] Fls. 135 a 138 del cuaderno 1. [6] Fls. 146 a 147 del cuaderno 1. [7] Fls. 1 a 3 del cuaderno 2. [8] Fls. 5 a 6 del cuaderno 2. [9] Fls. 11 a 13 del cuaderno 2. [10] Fl. 18 del cuaderno 2. [11] Fls. 150 a 152 del cuaderno 1. [12] Fl. 506 del cuaderno 1. [13] Fls. 507 a 515 del cuaderno 1. [14] Fls. 515 a 532 del cuaderno del Consejo de Estado. [15] Fls 536 y 537 del cuaderno del Consejo de Estado. [16] Fls. 542 a 544 del cuaderno del Consejo de Estado. [17] Fl. 547 del cuaderno del Consejo de Estado. [18] Fl. 549 del cuaderno del Consejo de Estado. [19] Fls. 559 a 567 del cuaderno del Consejo de Estado. [20] El presente proceso tiene vocación de doble instancia en razón de la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 20 del C.P.C., dado que la pretensión mayor era de 800 s.m.l.m.v., lo cual excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes exigidos por la ley para las acciones de reparación directa a la fecha de presentación de la demanda -23 de abril de 2007-. [21] La condena proferida en contra del Instituto de Seguros Sociales supera la cuantía establecida en la norma, esto es, 300 s.m.l.m.v. a la fecha de la providencia de primera instancia ($184'800.000), puesto que el total de la condena impuesta por el Tribunal Administrativo de Santander asciende a $316’677.710. [22] Fl. 23 del cuaderno 1. [23] Fls. 27 del cuaderno 1. [24] Fl. 388 del cuaderno 1. [25] Fl. 515 del cuaderno 1. [26] Fl. 530 reverso del cuaderno del Consejo de Estado. [27] Fl. 26 y 270 del cuaderno 1. [28] Fl. 29 del cuaderno 1. [29] Fl. 348 y reverso del cuaderno 1. [30] Fl. 347 del cuaderno 1. [31] Fls. 292 a 302 del cuaderno 1. [32] Fls. 318 a 326 del cuaderno 1. [33] Fl. 331 del cuaderno 1. [34] Fl 9 del cuaderno 1. [35] Fl 9 del cuaderno 1. [36] Fl. 343 del cuaderno 1. [37] Fl. 344 del cuaderno 1. [38] Fl. 357 reverso del cuaderno 1. [39] Fl. 345 del cuaderno 1. [40] Fl. 9, 10, 11 del cuaderno 1. [41] Fls. 13 y 15 del cuaderno 1. [42] Fl 16 del cuaderno 1. [43] Fl. 18 del cuaderno 1. [44] Fl. 19 del cuaderno 1. [45] Fl. 22 del cuaderno 1. [46] Fl. 23 del cuaderno 1. [47] Fl. 38 del cuaderno 1 [48] Fl. 34, 36 del cuaderno 1. [49] Fl. 44 del cuaderno 1. [50] Fl. 47 a 52, 54 a 56, 69, 70, 74, 75 a 78, 80, 86 del cuaderno 1. [51] Fls. 94 a 101, 911 del cuaderno 1. [52] Fl. 445 del cuaderno 1. [53] En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. [54] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. [55] Fls. 354 a 356 del cuaderno 1. [56] Fls. 479 a 480 del cuaderno 1. [57] Fls. 461 a 463 del cuaderno 1. [58] Fl. 388 del cuaderno 1. [59] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [60] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [61] https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000327.htm, consultado el 14 de noviembre de 2019, a las 3:02 p.m. Ver también: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PENT/Paginas/diabetes- complicaciones-enfermedadesasociadas.aspx, consultado el 14 de noviembre de 2019, a las 3:02 p.m. [62] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003846.htm, consultado el 12 de noviembre de 2019, a las 4:50 p.m. [63] Al respecto ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 3 de octubre de 2019, exp 47569. [64] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 6 de diciembre de dos mil 2017, exp 43847. [65] [49] “Ver, entre otras, la sentencia del 27 de enero de 2016, proferida por esta Subsección, con ponencia del Magistrado Hernán Andrade Rincón, Expediente: 29.728”.