ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO La decisión del recurso impone la verificación del régimen de responsabilidad aplicable a los casos de falla del servicio médico, en tanto el apelante cuestiona el utilizado por el a quo y, en consecuencia, la revisión, con fundamento en este, de la conducta del prestador de los servicios de salud, a efectos de determinar si con esta comprometió su responsabilidad administrativa. […] Conforme a lo acreditado en la historia, no hay prueba de que existieran fundamentos basados en la ciencia que impusieran remitir al señor […] a un mayor nivel de complejidad; por el contrario, el Instituto Nacional de Medicina Legal dictaminó sobre la atención prestada al paciente y la calificó como adecuada. […] Estas conclusiones no fueron objetadas por las partes, ni controvertidas con otras evidencias y las acoge la Sala en cuanto el procedimiento y atención del paciente no excedió aquellas actuaciones que conforme al Decreto 5261 de 1994 “por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud” correspondían al primer nivel de atención al que pertenecía el prestador del servicio.

Bajo el referido panorama probatorio, no se evidencia conducta alguna de la demandada que permita imputarle responsabilidad por la muerte del señor […], razón por la cual se mantendrá la decisión impugnada, en tanto negó las pretensiones de la demanda. FUENTE FORMAL: DECRETO 5261 DE 1994 EXCEPCIÓN DE FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA / INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL CAQUETÁ [E]n lo que respecta al hoy extinto Instituto Departamental de Salud del Caquetá, la Sala encuentra que sus funciones eran meramente administrativas en la promoción y coordinación de los servicios de salud, según se verifica en el Decreto 1623 de 1995, por medio del cual fue creado como un órgano de dirección del sistema de salud en el Caquetá. Así las cosas, como lo cuestionado no vincula en modo alguno el ámbito funcional de esta última entidad, sino que se contrae a la prestación del servicio, a cargo del mencionado hospital, el Instituto también carece de legitimación en la causa por pasiva, aspecto en el que se modificará la sentencia impugnada.

FUENTE FORMAL: DECRETO 1623 DE 1995 COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA Es esta jurisdicción la llamada a resolver la controversia, en atención al carácter público de las demandadas. La Sala es competente para conocer del recurso en razón de la cuantía del asunto […]. PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA En los términos del artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, la acción procedente para deprecar en sede judicial la declaratoria de responsabilidad extracontractual del Estado y la correspondiente reparación de perjuicios derivada de una falla en la prestación del servicio médico es la de reparación directa, tal como fue promovida por los demandantes.

FUENTE FORMAL: CÓDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO - ARTÍCULO 86 RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ERRORES EN LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Esta Corporación ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva; es la falla probada del servicio la que hace posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica y hospitalaria, de suerte que, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este.

PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS SOCIOECONÓMICOS / ALCANCE DEL DERECHO A LA SALUD / ALCANCE DE LA ATENCIÓN EN SALUD / LEX ARTIS / GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Por virtud del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, ratificado por Colombia, los estados signatarios reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, garantía que la Carta Política de 1991 tradujo en el deber estatal de garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

La Sala interpreta ese derecho social no solo como la posibilidad formal de acceder a esa clase de servicios, sino a que estos se presten de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; debe traducirse por tanto, en que a quien en evidentes condiciones de debilidad, derivadas de la enfermedad que lo aqueja, acude en procura del servicio, se le brinde una atención de calidad que le permita tener las mejores expectativas de recuperar la salud.

Esa interpretación no supone una obligación de resultado para el prestador del servicio, sino que debe concebirse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada. APLICACIÓN DE LA CARGA DE LA PRUEBA / INDICIO / ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO Por otra parte, en relación con la carga de la prueba, se ha dicho que corresponde, en principio, al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios. […] En efecto, de vieja data la Corporación recogió la tesis de la falla presunta del servicio cuya aplicación reclama la apelante, en tanto derivaba la imputación desde el daño mismo, esto es, permitía considerar que siempre que se acreditara la existencia de un daño en la prestación del servicio médico asistencial, este era imputable, salvo prueba en contrario, a la demandada, lo que distaba de las características de un régimen subjetivo de responsabilidad.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DAÑO A LA SALUD La aplicación del artículo 90 Constitucional impone, para que pueda declararse la responsabilidad del Estado, que se acredite la ocurrencia de un daño, que sea imputable a la conducta de la administración, por lo que no es posible prescindir del juicio de imputación de responsabilidad, que conlleva necesariamente el análisis de la conducta de la demandada y un juicio sobre su relevancia en la causación del daño. Este punto adquiere mayor preeminencia si se tiene en cuenta que quien acude en procura de la prestación de servicios de salud está aquejado por determinado evento adverso, con mayor o menor potencialidad de dañarlo, por lo que el juicio de la responsabilidad del prestador del servicio no puede ser ajeno a dichas particularidades que imponen indagar todos los hechos que contribuyeron en el resultado lesivo.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Consejero ponente: RAMIRO PAZOS GUERRERO Bogotá, D.C., veintiocho (28) de octubre de dos mil diecinueve (2019) Radicación número: 18001-23-31-000-2000-00416-01(44954) Actor: LIGIA CUELLAR DE GARCÍA Y OTROS Demandado: NACIÓN – MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, HOSPITAL LOCAL EL PAUJIL, MUNICIPIO DE EL PAUJIL, DEPARTAMENTO DEL CAQUETÁ E INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL CAQUETÁ Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Sin que se advierta causal de nulidad que invalide la actuación, decide la Sala el recurso de apelación promovido por la parte actora contra la sentencia de 19 de abril de 2012, proferida por el Tribunal Administrativo del Caquetá, por medio de la cual negó las pretensiones de la demanda.

SÍNTESIS DEL CASO El señor José Querubín García sufrió heridas por arma corto punzante y acudió al Hospital Local El Paujil, donde la atención se limitó a la sutura de las heridas; sin embargo, se le mantuvo sin vigilancia médica y falleció al día siguiente en el centro hospitalario, hecho que los demandantes atribuyen a negligencia en la prestación de los servicios médicos.

I.

ANTECEDENTES 1. La demanda Mediante escrito presentado el 25 de septiembre de 2000 (fl. 22, c. 1) ante la Oficina Judicial de Florencia, los señores Ligia Cuellar de García (cónyuge), Eduardo García Cuellar, Robinson García Cuellar, Diana Lorena García Cuellar y Marli Yinet García Cuellar (hijos), promovieron demanda de reparación directa en contra de la Nación – Ministerio de Salud, Hospital El Buen Samaritano del Doncello, Hospital Local El Paujil, el Municipio del Paujil, el Departamento del Caquetá y el Instituto Departamental de Salud del Caquetá, con el fin de obtener que se les declare solidariamente responsables de la muerte de su cónyuge y padre, señor José Querubín García, quien afirman falleció producto de fallas en la prestación del servicio médico.

Pretenden la indemnización del daño moral que sufrieron en el equivalente a 2000 gramos de oro para cada uno y que se imponga condena en costas a las demandadas. Como fundamento de hecho de las pretensiones indicaron que el 26 de septiembre de 1998, el señor José Querubín García fue atacado con arma blanca por un desconocido, quien le ocasionó algunas heridas por las cuales fue llevado en procura de atención médica al Hospital Local El Paujil, donde fue atendido a las 11.30 horas y le fueron suturadas por el doctor Franklin Noguera Baleta, quien no consideró necesario remitirlo a Florencia, pese al pedido insistente que en tal sentido elevaron sus familiares, por considerar que eran leves las lesiones.

El 27 de septiembre de 1998 a las 00.20 horas, el paciente fue ingresado a la unidad de cuidados intensivos y le suministraron líquidos; por su parte, el médico tratante había abandonado las instalaciones del hospital tan pronto suturó al paciente y solo regresó a las 07.00 horas del día siguiente, momento en el cual una de sus hijas le increpó para que atendiera a su padre; no obstante, cuando se disponía a atenderlo, el paciente falleció. Entre las 00.20 y las 07.00 horas el señor García permaneció en el hospital sin recibir asistencia médica y sangraba permanentemente, pese a lo cual la enfermera de turno les manifestó que la situación no era preocupante y que no podía localizar al médico.

Para los demandantes, la muerte del señor García obedeció a la negligencia en la atención médica, por cuanto en presencia de una atención oportuna e idónea se hubiera podido salvar su vida. La muerte prematura de la víctima les generó a los demandantes graves daños inmateriales cuya reparación pretenden. 2. Oposición El Hospital Local El Paujil (fl. 68, c. 1) se opuso a las pretensiones por cuanto le prestó al paciente los servicios médicos que requería, en condiciones de eficiencia y calidad.

Indicó que era carga de la actora acreditar las presuntas falencias en la prestación del servicio, lo que no hizo. Indicó que, pese a las apreciaciones personales de los familiares de los pacientes, le corresponde al personal médico, con fundamento en sus conocimientos profesionales y experiencia, valorar la situación y definir las conductas a seguir durante la atención. Dijo que hacia las 00.20 horas el señor García fue trasladado desde el servicios de urgencias a una habitación, por cuanto se encontraba estable y a las 7.00 horas, el médico, quien residía a media cuadra del hospital, regresó, lo encontró en paro e intentó reanimarlo sin éxito.

Negó que el estado de salud de la víctima hubiera requerido llamados de emergencia al médico, pues no presentaba hemorragia, hablaba sin dificultad y atendía por sus propios medios las necesidades fisiológicas, tal como consta en la historia clínica. Con fundamento en lo expuesto consideró que no se configuran en este evento los elementos de la responsabilidad del Estado, en tanto no hubo falla del servicio atribuible a la entidad hospitalaria; no existían criterios que impusieran la remisión del paciente, en el momento de su ingreso a la entidad fue atendido en forma inmediata y se le prestó la asistencia quirúrgica que las heridas que presentaba imponían, luego de lo cual permaneció estable y el médico nunca fue llamado por cuanto no fue necesario, en tanto el personal de enfermería se mantuvo al tanto de la situación. Era imposible para el personal del hospital predecir las eventuales enfermedades de base del paciente que podían desencadenar su deceso, como efectivamente ocurrió. Consideró que la remisión no siempre es la conducta a seguir, pues el paciente bien pudo haber fallecido durante su traslado a otra institución, por lo que se atendió la urgencia en las instalaciones de esa demandada.

Por su parte, la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social (fl. 34, c. 1) se opuso a la prosperidad de las pretensiones e indicó que las eventuales falencias en la prestación del servicio de salud solo comprometen a las entidades que los han ejecutado materialmente, por lo que formuló la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, en tanto su conducta no estuvo vinculada, en modo alguno, con los hechos materia de la litis.

También propuso la excepción que denominó “inexistencia de la obligación”, por cuanto si se encuentra eventualmente responsable a la administración de los daños padecidos por los demandantes, la condena que se profiera no podría imponerse en su contra, toda vez que no prestó los servicios de salud cuestionados. El Departamento del Caquetá (fl. 231, c. 1), el Municipio de El Paujil (fl. 238, c. 1) y la Nación – Ministerio de la Protección Social[1] (fl. 259, c. 1), alegaron su falta de legitimación en la causa por cuanto no participaron en la atención médica que se cuestiona en el presente asunto. 3.

La sentencia apelada El 19 de abril de 2012, el Tribunal Administrativo del Caquetá dictó fallo adverso a las pretensiones de la demanda. En primer término, declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva del Departamento del Caquetá, Municipio de El Paujil y la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social, quienes no tuvieron incidencia en la atención prestada al paciente.

Consideró que los legitimados para hacer parte de la controversia son el Hospital Local de El Paujil y el Instituto Departamental de Salud del Caquetá; el primero, quien prestó los servicios de salud y, el segundo, del cual depende técnica y administrativamente el mencionado hospital conforme a las previsiones del Acuerdo No. 004 de 1996.

Respecto del fondo del asunto consideró que las pretensiones no estaban llamadas a prosperar, pues si bien se probó el daño, consistente en la muerte del señor José Querubín García, este no pude imputarse a las demandadas, por cuanto la historia clínica revela que a su ingreso al Hospital Local El Paujil fue atendido en forma inmediata, se suturaron las heridas y le fueron administrados los medicamentos que requería. También consta que el paciente permaneció despierto toda la noche, se encontraba en estado de embriaguez y presentaba dolor.

A las 7.00 horas del 27 de septiembre de 2008 el paciente estaba consciente y con signos vitales normales, con las heridas suturadas y vendadas; empero, a las 7.10 presentó un paro cardiorrespiratorio y falleció pese a las maniobras de reanimación. En el protocolo de necropsia se encontró que presentaba heridas por arma blanca que no penetraron el tórax ni afectaron órganos vitales o vasculares; también se encontró que padecía endurecimiento de arterias coronarias, con fundamento en lo cual se concluyó que la causa de muerte fue un colapso cardiovascular fulminante, secundario a arritmia cardiaca que determinó un paro súbito, producto de una enfermedad de base.

Tuvo en cuenta la declaración de la auxiliar de enfermería que atendió al señor García, quien afirmó que a las 7.00 horas, cuando ella entregó su turno, el paciente se encontraba estable; igualmente, la de la auxiliar de servicios generales del hospital, quien habló con el paciente a las 6.00 horas del día del deceso y contó que las sábanas que recogió de su cama no tenían rastros de sangre.

También se fundó en que el hospital tenía la capacidad para prestar la atención a la urgencia, lo que hacía innecesaria la remisión del paciente. Con fundamento en el anterior análisis de las pruebas consideró que no hay evidencia de una falla del servicio atribuible a la demandada y, por el contrario, lo que se acreditó fue que el paciente padeció producto de una enfermedad cardiovascular que él y sus familiares no refirieron al personal médico. 4.

La apelación En el término legal (fl. 446, c. ppal), los actores formularon y sustentaron recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. Indicaron que el señor García no fue llevado a la institución de salud por alguna afección cardiaca, sino porque presentaba heridas ocasionadas con arma corto punzante, que posteriormente generaron el colapso cardiaco que acabó con su vida.

Insistieron en que el médico Franklin Noguera atendió en forma deficiente al paciente, porque demoró el servicio asistencial e incurrió en descuido. Dijo que al presente caso debe aplicarse el régimen de responsabilidad de falla presunta del servicio y cuestionó la postura acogida por la jurisprudencia en este tipo de eventos, por cuanto consideró que si se presume la falla también se ha de presumir también el nexo causal.

De lo contrario, el instituto de la presunción de falla se vuelve inoperante por cuanto la víctima queda en el escenario en el que debe ligar, en términos de causalidad, una culpa que desconoce, ––por cuanto es presunta–, al daño. 5. Alegatos de conclusión En la oportunidad para presentar alegaciones finales, la Nación – Ministerio de Salud insistió en su falta de legitimación por pasiva, en tanto los hechos de la demanda no guardan relación con el ámbito funcional en el que ejerce sus competencias.

Las demás partes y el Ministerio Público guardaron silencio. II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Presupuestos procesales de la acción 1.1. Jurisdicción y competencia Es esta jurisdicción la llamada a resolver la controversia, en atención al carácter público de las demandadas[2]. La Sala es competente para conocer del recurso[3] en razón de la cuantía del asunto, en consideración a que lo pretendido se estimó en 2.000 gramos de oro para cada demandante, metal que se cotizaba para el día de la presentación de la demanda en $18.835,11 por cada gramo.

Así las cosas, cada accionante pretendió el equivalente a $37.670.220 para la fecha de radicación de la demanda, mientras que el tope para que el asunto fuera de doble instancia en la misma época era de $26.390.000. 2. Acción procedente En los términos del artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, la acción procedente para deprecar en sede judicial la declaratoria de responsabilidad extracontractual del Estado y la correspondiente reparación de perjuicios derivada de una falla en la prestación del servicio médico es la de reparación directa, tal como fue promovida por los demandantes. 3.

Legitimación en la causa Los actores acuden al proceso en calidad de cónyuge e hijos de la víctima, que los legitima para conformar el extremo activo de la controversia. En efecto, se probó que la señora Ligia Cuellar de García era la cónyuge (fl. 321, c. 1); también se acreditó que Eduardo García Cuellar (fl. 3, c. 1), Robinson García Cuellar (fl. 4, c. 19), Diana Lorena García Cuellar (fl. 6, c. 1) y Marli Yinet García Cuellar (fl. 7, c. 1) eran sus hijos.

En lo que respecta a la parte pasiva se verifica que el fundamento de la demanda radica en la presunta atención médica deficiente que el fallecido señor García recibió en el Hospital Local El Paujil, por lo que, tal como lo estimó el a quo, no existe ninguna imputación fáctica o jurídica respecto del Municipio El Paujil, el Departamento del Caquetá o de la Nación, en tanto acudió al proceso representada por el Ministerio de Salud y Protección Social, por lo que esas demandadas carecen de legitimación de hecho y material.

Por su parte, aunque en el acto de creación del Hospital Local El Paujil, Acuerdo 004 de 1996, se le asignó la categoría de “establecimiento público del orden municipal”, también se dejó claro que no tiene patrimonio propio ni autonomía técnica y administrativa, en tanto actúa como dependencia del Instituto Departamental de Salud del Caquetá, por lo que la categoría otorgada en el acto de creación dista de las características de ese tipo de ente público.

En efecto, conforme a las previsiones de la Ley 489 de 1998, los establecimientos públicos están dotados de autonomía administrativa y financiera, así como de patrimonio independiente y personalidad jurídica. Sin embargo, no puede soslayarse que por virtud de los mandatos de la Ley 100 de 1993, las entidades descentralizadas cuyo objeto es la prestación de los servicios de salud, estaban llamadas a transformarse en empresas sociales del Estado “categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa”.

Así las cosas, aunque se le denominó de manera distinta en el acuerdo municipal por el que se dispuso su creación, la nueva estructura del sistema de seguridad social en salud adoptada en 1993 no dejó dudas respecto de la naturaleza jurídica que el legislador tuvo a bien otorgar a esas entidades. Así lo previó: ARTÍCULO 196. EMPRESAS SOCIALES DE SALUD DE CARACTER NACIONAL.

Transfórmense todas las entidades descentralizadas del orden nacional cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud, en empresas sociales de salud. ARTÍCULO 197. EMPRESAS SOCIALES DE SALUD DE CARACTER TERRITORIAL. Las entidades territoriales deberán disponer, dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de vigencia de esta Ley, la reestructuración de las entidades descentralizadas cuyo objeto principal sea la prestación de servicios de salud, con el fin de adecuarlas a lo dispuesto en este capítulo.

Como se aprecia, con independencia de su denominación, el hospital demandado estaba llamado a transformarse en empresa social del Estado o, cuando menos, a regirse por el régimen jurídico de estas, de modo que la misma ley la dotó de personalidad jurídica y, por ende, tiene capacidad para comparecer por sí misma a este proceso. Ahora, en lo que respecta al hoy extinto Instituto Departamental de Salud del Caquetá, la Sala encuentra que sus funciones eran meramente administrativas en la promoción y coordinación de los servicios de salud, según se verifica en el Decreto 1623 de 1995, por medio del cual fue creado como un órgano de dirección del sistema de salud en el Caquetá. Así las cosas, como lo cuestionado no vincula en modo alguno el ámbito funcional de esta última entidad, sino que se contrae a la prestación del servicio, a cargo del mencionado hospital, el Instituto también carece de legitimación en la causa por pasiva, aspecto en el que se modificará la sentencia impugnada. 4.

Oportunidad de la demanda La muerte del señor José Querubín García tuvo lugar el 27 de septiembre de 1998 (fl. 9, c. 1) y la demanda se promovió el 25 de septiembre de 2000 (fl. 22, c. 1), esto es dentro de los dos años siguientes, por lo que no operó la caducidad de la acción. 1. Problema jurídico La decisión del recurso impone la verificación del régimen de responsabilidad aplicable a los casos de falla del servicio médico, en tanto el apelante cuestiona el utilizado por el a quo y, en consecuencia, la revisión, con fundamento en este, de la conducta del prestador de los servicios de salud, a efectos de determinar si con esta comprometió su responsabilidad administrativa. 2.

Decisión del recurso Esta Corporación ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva; es la falla probada del servicio la que hace posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica y hospitalaria, de suerte que, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este[4].

Por virtud del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, ratificado por Colombia[5], los estados signatarios reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, garantía que la Carta Política de 1991 tradujo en el deber estatal de garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

La Sala interpreta ese derecho social no solo como la posibilidad formal de acceder a esa clase de servicios, sino a que estos se presten de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; debe traducirse por tanto, en que a quien en evidentes condiciones de debilidad, derivadas de la enfermedad que lo aqueja, acude en procura del servicio, se le brinde una atención de calidad que le permita tener las mejores expectativas de recuperar la salud.

Esa interpretación no supone una obligación de resultado para el prestador del servicio, sino que debe concebirse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido de que quien acude en busca de un servicio médico confía en que será tratado de manera adecuada. Por otra parte, en relación con la carga de la prueba, se ha dicho que corresponde, en principio, al demandante, pero dicha exigencia se modera mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios[6].

En palabras de la Sala[7]: La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo (subrayado no original).

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio[8].

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística[9], que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata[10].

La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”[11], es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”[12], que permitían tenerla por establecida.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios[13].

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso.

En efecto, de vieja data la Corporación recogió la tesis de la falla presunta del servicio cuya aplicación reclama la apelante, en tanto derivaba la imputación desde el daño mismo, esto es, permitía considerar que siempre que se acreditara la existencia de un daño en la prestación del servicio médico asistencial, este era imputable, salvo prueba en contrario, a la demandada, lo que distaba de las características de un régimen subjetivo de responsabilidad.

La aplicación del artículo 90 Constitucional impone, para que pueda declararse la responsabilidad del Estado, que se acredite la ocurrencia de un daño, que sea imputable a la conducta de la administración, por lo que no es posible prescindir del juicio de imputación de responsabilidad, que conlleva necesariamente el análisis de la conducta de la demandada y un juicio sobre su relevancia en la causación del daño. Este punto adquiere mayor preeminencia si se tiene en cuenta que quien acude en procura de la prestación de servicios de salud está aquejado por determinado evento adverso, con mayor o menor potencialidad de dañarlo, por lo que el juicio de la responsabilidad del prestador del servicio no puede ser ajeno a dichas particularidades que imponen indagar todos los hechos que contribuyeron en el resultado lesivo.

Frente al caso concreto está probado que el señor José Querubín García (fl. 65, c. 1) acudió al servicio de urgencias del Hospital Local El Paujil, donde ingresó en camilla a las 24.00 horas, acompañado de sus familiares, por cuanto presentaba heridas por arma blanca en tórax. Dice la hoja de evolución: Usuario se observa inconsciente no reacciona ha llamado, se observa ensangrentado, sus SV son PA 90/60 mmhg, fc 85x’, Fr 30x’, t36,8.

Se avisa al médico quien al valorarlo ordena colocar L. Ringer a chorro, el médico sutura heridas y ordena dejar hospitalizado e iniciar tto con ampicilina y diclofenac. Se realizan órdenes médicas y se deja usuario en unidad. Esta anotación desvirtúa el argumento de la apelación consistente en que la atención fue tardía; por el contrario, da cuenta de que inmediatamente se presentó en el servicio de urgencias de la institución, el paciente fue atendido y se ejecutaron las órdenes médicas impartidas.

A las 6 de la mañana del 27 de septiembre de 1998 se anotó que el paciente no durmió en la noche por cuanto sufría dolor en las heridas, lo que se atribuyó a un presunto estado de embriaguez. A las 07.00 horas del mismo día se anotó: “Rbo usuario en cama acostado consciente un poco desorientado, bajo efecto de alcohol con LEV permeables, presenta herida a nivel de tórax lateral izq.

Muslo sup. Izq, glúteo izq todas suturadas con vendaje herida en muslo cara inferior pierna derecha. El usuario habla”. Lo expuesto concuerda con lo declarado por la auxiliar de servicios generales del hospital, quien narró que habló con el paciente hacia las 06.00 horas y observó “que estaba bien, me comentó que lo habían herido pero que ya estaba bien, estaba vestido, estaba sentado en la cama” (fl. 88, c. 3).

A las 07.10 horas se anotó: “El usuario presenta paro cardio respiratorio, se realiza masaje cardiaco, ausencia de pulso, se informa al médico de inmediato y se hace presente el cual realiza nuevamente masaje con O2 se retira y se encuentra ausencia de SV”. La historia clínica de urgencias corrobora que el señor García presentaba heridas con arma blanca (fl. 60, c. 1) y que a la 1.00 a.m. del 27 de septiembre de 1998 se ordenó hospitalizarlo, canalizar con líquidos, regular el sangrado por las heridas, tratamiento antibiótico y analgésico (fl. 61, c. 1).

Seguidamente, la nota médica de las 7.20 horas refiere: “Pte que presenta paro cardiorespiratorio súbito se practican maniobras cardio respiratorias sin lograr resultados. Refieren las auxiliares que estuvo consciente y orientado en el transcurso de la noche sin dificultad respiratoria con respiración tranquila y que en forma súbita hace paro cardiorespiratorio”.

Ahora bien, conforme al protocolo de necropsia practicado en el hospital demandado el mismo día de la muerte, se verificó que las heridas encontradas en el cuerpo no tenían compromiso vascular, de órganos internos ni se encontraron coágulos. Se anotó que se encontró endurecimiento de las arterias coronarias. De acuerdo con esta prueba, las heridas que padeció el paciente no revestían, en principio, un riesgo mortal para él, al tiempo que fueron oportunamente tratadas.

El protocolo de necropsia, así como la evolución del paciente es sugestiva de un evento cardiaco súbito y no hay prueba que lo relacione con el motivo de consulta o con el tratamiento brindado. Dice el informe forense: “Se considera como causa de la muerte al colapso cardiovascular fulminante, secundario a una arritmia cardiaca que llevó a paro cardiaco súbito.

Otro hallazgo de importancia y probablemente relacionado con la precipitación del paro, es el endurecimiento de las arterias coronarias, que hacen diagnóstico de enfermedad coronaria de base”. De otro lado, el testimonio de la auxiliar de enfermería Gloria Enid Pineda González (fl. 218, c. 2) da cuenta de que la víctima llegó al hospital sobre la media noche y fue atendido, se le suministraron líquidos, se suturaron las heridas y se ordenó su hospitalización. Narró que los familiares del paciente lo acompañaron durante la noche y que la cónyuge le preparó un caldo a las 03.00 horas.

Agregó: [C]uando yo entregué turno a las 7.00 A.M. del otro día, don QUERUBÍN estaba estable, hablando con los familiares, estaba semi – sentado, hablando con la hija y con otro señor. Después me llamaron por teléfono y me dijeron que se había muerto, a mí se hizo muy extraño porque yo lo entregué bien. (…) Era el único paciente (…) se quejaba de dolor en una pierna, sangraba porque se lastimaba las heridas, una en la pierna y otras en el tórax, como estaba borracho él se movía y se lastimaba.

Después se calmó como a las tres de la mañana y no se volvió a quejar (…) Indicó que los médicos no duermen en el hospital, sino que tienen un radio y están disponibles ante cualquier llamado, lo que corrobora la información rendida por el hospital demandado (fl. 244, c. 2), de acuerdo con la cual el doctor Franklin Noguera Baleta era el médico en turno de disponibilidad hasta las 7.00 horas del 27 de septiembre.

Por su parte, María Julieta Mora Russi (fl. 210, c. 2) auxiliar de enfermería quien participó en la atención, da cuenta de que recibió el turno de las 07.00 horas del día de los hechos y que luego el señor García entró en paro, por lo que llamó al médico Noguera quien llegó de inmediato y trató de reanimar al paciente, sin éxito. La versión de la jefe de enfermería del Hospital, María Ruth Valenzuela (fl. 222, c. 2) no es relevante respecto de la atención, en tanto no estuvo de turno cuando esta tuvo lugar.

Con todo, declaró que los médicos tenían turnos de disponibilidad y que eran llamados cuando se requería su presencia en el hospital. Como se aprecia, tal como lo concluyó el a quo, no se presentó ninguna evidencia de falla en la prestación del servicio médico con relevancia en el deceso del paciente. Por el contrario, las pruebas aportadas dan fe de una atención oportuna y de la levedad de las heridas que presentaba el paciente, lo que en ausencia de otras pruebas no permite inferir que hubieran desencadenado el fatal resultado.

En efecto, aunque las testimoniales con las que se cuenta corresponden a personal vinculado a la demandada e involucrado en la atención, lo que tendría la virtud de minar su imparcialidad, lo cierto es que lo declarado por ellos coincide con el contenido de la historia, al tiempo que no aparecen evidencias o indicios que respalden otra versión de los hechos[14].

De igual manera, pese a que fue el mismo médico tratante quien fungió como legista, tampoco se desvirtuaron probatoriamente las conclusiones del protocolo de necropsia. Ahora, aunque los demandantes cuestionan el hecho de que el señor García no hubiera sido remitido a una institución de mayor nivel de atención pese a que así lo solicitaron los familiares, aspecto sobre el cual se interrogó al personal médico y paramédico que acudió a rendir testimonio, para la Sala es claro que esa decisión debía partir de criterios científicos y no del querer de los allegados del paciente, por lo que es irrelevante la prueba acerca de que ese pedido fue efectivamente realizado por ellos.

Conforme a lo acreditado en la historia, no hay prueba de que existieran fundamentos basados en la ciencia que impusieran remitir al señor García a un mayor nivel de complejidad; por el contrario, el Instituto Nacional de Medicina Legal dictaminó sobre la atención prestada al paciente y la calificó como adecuada (fl. 281, c. 3). Dice el informe rendido por la mencionada institución: De acuerdo a lo consignado en la historia clínica de urgencias, las heridas que presentaba en su humanidad el señor en mención no penetraron cavidad (tórax), tampoco interesan órganos vitales ni vasculares, y una vez realizada la exploración de dichas heridas, estas fueron suturadas y el paciente dejado en observación. Según lo consignado y revisado de la historia clínica de urgencias, al señor JOSÉ QUERUBÍN GARCÍA, nunca se le intervino quirúrgicamente.

La valoración inicial, posterior tratamiento médico por parte del galeno Franklin Noguera fue adecuada para el caso que nos ocupa. De acuerdo con lo consignado en la historia clínica de urgencias del Hospital de El Paujil y las lesiones encontradas al occiso al momento de realizarle la respectiva necropsia, definitivamente las heridas que presentaba el señor en mención eran leves.

Según lo hallado en la necropsia, practicada el 27 de septiembre de 1998, al occiso JOSÉ QUERUBÍN GARCÍA, la causa de la muerte de este, se debió a un colapso cardiovascular fulminante, secundario a una arritmia cardiaca, que lo llevó a un paro cardiaco súbito. Estas conclusiones no fueron objetadas por las partes, ni controvertidas con otras evidencias y las acoge la Sala en cuanto el procedimiento y atención del paciente no excedió aquellas actuaciones que conforme al Decreto 5261 de 1994 “por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud” correspondían al primer nivel de atención al que pertenecía el prestador del servicio.

Bajo el referido panorama probatorio, no se evidencia conducta alguna de la demandada que permita imputarle responsabilidad por la muerte del señor José Querubín García, razón por la cual se mantendrá la decisión impugnada, en tanto negó las pretensiones de la demanda. 4. Costas No hay lugar a la imposición de costas, debido a que no se evidencia en el caso concreto actuación temeraria o de mala fe atribuible a los extremos procesales, como lo exige el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que se proceda de esta forma.

III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera –Subsección “B”-, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. MODIFICAR la sentencia de 19 de abril de 2012, en el sentido de declarar probada, de oficio, la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva del Instituto Departamental de Salud del Caquetá. En lo demás SE CONFIRMA la referida providencia.

SEGUNDO. Sin costas.

TERCERO. Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE RAMIRO PAZOS GUERRERO MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ ALBERTO MONTAÑA PLATA ----------------------- [1] Aunque ya había contestado la demanda la Nación – Ministerio de Salud, mediante auto de 7 de mayo de 2003 se decretó la nulidad del proceso por falencias en la notificación de las demandadas, por lo que se abrió nuevamente la oportunidad para presentar oposición. [2] Código Contencioso Administrativo, “Artículo 82.

La jurisdicción de lo contencioso administrativo está instituida para juzgar las controversias y litigios administrativos originados en la actividad de las entidades públicas y de las personas privadas que desempeñen funciones propias de los distintos órganos del Estado. Se ejerce por el Consejo de Estado, los tribunales administrativos y los juzgados administrativos de conformidad con la constitución y la ley”. [3] Promovido el 6 de marzo de 2013 (fl. 244, c. 1). [4] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.

C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. [5] Ley 74 de 1968. [6] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: septiembre 13 de 1991, exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; del 22 de marzo de 2001, exp. 13166, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 14 de junio de 2001, exp. 11901; de octubre 3 de 2007, exp. 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; de marzo 26 de 2008, exp. 16085, C.P. Ruth Stella Correa y de junio 4 de 2008, exp. 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, entre otras. [7] Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 23132, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. [8] “[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ÁNGEL YAGÜEZ.

Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”. [9] “[4] Sobre el tema: ANDRÉS DOMÍNGUEZ LUELMO. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007”. [10] “[5] Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos.

Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112”. [11] “[6] Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42”. [12] “[7] Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia.

Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí mismFtuvô ù ƒ‡ˆ/ 5 ° ³ ( ) = ? x { ¨ © ¬;=KL`b™ Z`?ý.1<=†‰¿ÀÁ¤¥Ô×õø$&FòùòùîæáÙáÔÙáÙáÙáòáÙáòîòáÏÇáòáÇáÀ¸á¸áò¸áòî¸á¸Ï±îª±a y que después de dicha intervención no volvió a caminar”.

Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Ver sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque”. [13] “[8] Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exps. 15276 y 15332, [C.P. Ruth Stella Correa Palacio]”. [14] A este respecto se precisa que el interrogatorio de parte rendido por los demandantes solo tiene la virtualidad de acreditar aquellos hechos que les resulten adversos, en los términos del artículo 195 del Código de Procedimiento Civil, que impone que el valor de este medio de prueba está atado a que “produzca consecuencias jurídicas adversas al confesante o que favorezcan a la parte contraria”.