ACCIÓN DE CUMPLIMIENTO - Niega, la disposición invocada no es aplicable a la situación descrita por el actor / RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIÓN POR MUERTE Y GASTOS FUNERARIOS - Deber de levantamiento de la glosa / COSA JUZGADA - No probada [E]l actor pretende el cumplimiento del artículo 5 de la Resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud para que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y la Unión Temporal Auditores de Salud levanten la glosa hecha a la reclamación tramitada para la indemnización por la muerte y gastos funerarios del señor Rubiel Antonio Marín. (…) Advierte la Sala que la citada disposición no es aplicable a la situación descrita por el actor, pues es claro que su texto no hace referencia a las prestaciones económicas relacionadas con la indemnización por la muerte y gastos funerarios derivados que fue reclamada a ADRES y a Auditores de Salud.
La norma regula específicamente el manejo que corresponde a la información que involucra las reclamaciones hechas por los prestadores de salud para el reconocimiento y pago de los servicios de salud previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, que también eran tramitados ante el antiguo Fondo de Seguridad y Garantía. (…) En consecuencia, la sentencia impugnada que rechazó por improcedente la acción será revocada y en su lugar la Sala negará las pretensiones de la demanda.
FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 87 / LEY 100 DE 1993 - ARTÍCULO 167 / DECRETO 0780 DE 2016 - ARTÍCULOS 2.6.1.4.3.12 / RESOLUCIÓN 1645 DE 2016 - ARTÍCULO 17 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN QUINTA Consejero ponente: CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO Bogotá, D.C., catorce (14) de noviembre de dos mil diecinueve (2019) Radicación número: 66001-23-33-000-2019-00529-01(ACU) Actor: OSCAR FERNANDO MARÍN ARRUBLA Demandado: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - ADRES Y OTRO SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Procede la Sala a resolver la impugnación interpuesta por el apoderado de la parte actora contra la sentencia de septiembre 27 del año en curso, mediante la cual el Tribunal Administrativo de Risaralda rechazó por improcedente la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1. La solicitud Por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción desarrollada por la Ley 393 de 1997, el señor Oscar Fernando Marín Arrubla presentó demanda contra la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES) y la Unión Temporal Auditores de Salud en la que formuló las siguientes pretensiones: “1. […] que se declare que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – y su Firma Auditora, es decir la Unión Temporal Auditores de Salud; está (sic) incumpliendo la obligación de aplicar el artículo 5 de la Resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, en las auditorías integrales realizadas a las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta Ecat del otrora Fosyga. 2.
En consecuencia […] se les ordene a las entidades renuentes que cumplan el mandato legal establadio (sic) por el artículo 5 de la resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud […] en un término perentorio no superior a 5 días siguientes a la ejecutoria del fallo. 2. (sic) Que se le ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES – o a quien haya designado como la Unión Temporal Auditores de Salud; el cumplimiento del deber legal establadio (sic) por el articulo (sic) 5 de la resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y […] en consecuencia, se proceda a levantar la glosa impuesta a la reclamación, y se surta su respectiva notificación”. 2.
Hechos En resumen, el fundamento fáctico de la demanda es el siguiente: El apoderado del actor reveló que mediante Resolución 3823 de 2016, la cartera de Salud estableció el mecanismo para que los prestadores de servicios de salud efectuaran el reporte de la atención brindada a víctimas de accidentes de tránsito. Agregó que dicho acto dispuso que las aseguradoras autorizadas para operar el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) deben implementar un sistema centralizado con el fin de que dentro de las 24 horas siguientes al ingreso de una víctima a una institución prestadora de salud (IPS), realizaran el reporte de los detalles del accidente, por lo cual fue puesto en marcha el Sistema de Información de Reporte de Atención de Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito (SIRAS).
Subrayó que mediante el artículo 218 de la Ley 100 de 1993 fue creado el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), en cuya estructura está la Subcuenta de Accidentes de Tránsito, Eventos Catastróficos y Eventos Terroristas (ECAT), a partir de lo previsto en el artículo 167 de la misma norma. Señaló que el señor Rubiel Antonio Marín falleció el siete de diciembre de 2017 en el municipio de Tuluá como consecuencia de un accidente de tránsito cuando circulaba en una motocicleta que no contaba con póliza de SOAT vigente, por lo cual la solicitud de indemnización por muerte y gastos funerarios debía presentarse ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA.
Sostuvo que el Hospital Santa Cruz de Trujillo y la Clínica San Francisco de Tuluá reportaron al SIRAS el accidente del señor Marín como si hubiera ocurrido con el vehículo de placas LEQ47E, amparado por póliza expedida por la Compañía Mundial de Seguros a la cual fueron facturados los servicios de salud prestados al occiso. Indicó que el 28 de diciembre de 2018 radicó la reclamación para la indemnización por muerte y gastos funerarios con todos los requisitos formales y legales ante la Subcuenta ECAT, que incluyeron la acreditación de la condición de víctima y los vehículos involucrados y le fue asignado el número 51017603.
Aseguró que mediante oficio ADRES-UT-RECL-0497-2019, la Unión Temporal Auditores de Salud notificó el resultado de la auditoría realizada a la reclamación que arrojó como resultado no aprobada, pues en la base de datos suministrada por ADRES evidenció que respecto de la víctima y por el mismo accidente la Clínica San Francisco y el Hospital Santa Cruz tramitaron reclamación por los servicios de salud prestados con base en el seguro del vehículo de placas LEQ47E. 3.
Razones del posible incumplimiento Según el actor, el artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud está siendo incumplida porque la glosa hecha a la reclamación no tiene sustento jurídico, ya que dicho acto indicó que el alcance del reporte de la atención en salud a víctimas de accidentes de tránsito en ningún caso podrá entenderse como causal de glosa. 4.
Trámite de la solicitud en primera instancia Mediante auto de agosto 30 del presente año, la magistrada sustanciadora del Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda y ordenó notificar a la directora general de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, al representante legal de la Unión Temporal Auditores de Salud y al agente del Ministerio Público (f. 25). 5.
Contestación de la demanda 5.1. Auditores de Salud Por intermedio del representante legal, señaló que en las validaciones realizadas en el curso de la auditoría de la reclamación evidenciaron una alerta en las bases de datos, según la cual por la misma víctima, hecho y circunstancias del accidente al señor Marín le fueron prestados servicios de salud por parte del Hospital Santa Cruz de Trujillo y la Clínica San Francisco de Tuluá con cargo a la póliza AT1317174764343, expedida por la Compañía Mundial de Seguros, por un vehículo completamente distinto al mencionado por el apoderado del actor.
Advirtió que la Unión Temporal desconoce las razones por las que la reclamación incluye dos vehículos con números de placas diferentes y resaltó que al apoderado del demandante le corresponde la carga de la prueba de demostrar que el vehículo de placas LUU13 fue el que ocasionó el accidente y la muerte del señor Marín y que para la fecha de dicho suceso estaba sin póliza de SOAT vigente.
Llamó la atención sobre el hecho de que en los documentos que basaron la reclamación, el apoderado del actor haya aportado historias clínicas del Hospital Santa Cruz de Trujillo y de la Clínica San Francisco de Tuluá, donde quedó claramente señalado que el accidente fue un evento SOAT y en las que aparecen reportado el nombre de la aseguradora.
Subrayó que para proteger los recursos públicos de la salud y mitigar un posible fraude, Auditores de Salud, previo consentimiento de ADRES, no aprobó la reclamación hasta que sea aclarada la razón por la cual fue incluido un vehículo sin póliza de SOAT y sin embargo obra registro de pago y prestación de servicios de salud a la víctima con cargo a la póliza de un automotor asegurado.
Propuso la excepción de cosa juzgada por estimar que no es admisible que el apoderado del actor acuda nuevamente a la acción de cumplimiento con el fin de tratar de subsanar u objetar una glosa hecha en el curso de la reclamación que fue resuelta precisamente con base en acatamiento de otra acción de la misma naturaleza ya tramitada y fallada, respecto de la misma reclamación número 51017603.
Agregó que la acción no tiene como finalidad el pago de indemnizaciones y resaltó que el demandante no puede pretender que con el ejercicio de la acción sean saltadas las etapas contempladas en las normas para la auditoría integral de la solicitud. 5.2. Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud Durante el traslado no presentó contestación de la demanda (f. 34). 6.
Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda indicó que la acción de cumplimiento no es el mecanismo idóneo para dirimir conflictos sobre la existencia del derecho que la parte actora busca hacer efectivo para que sea dejado sin efectos el acto dictado en aplicación de las normas invocadas como desatendidas, para el levantamiento de la glosa hecha a la reclamación del actor.
Destacó que dicha pretensión corresponde al medio de control de jurdicidad del acto que fue expedido, el cual está asignado al conocimiento del juzgador natural de lo contencioso administrativo y no al juez constitucional mediante esta acción. Concluyó que la acción es improcedente porque el demandante tiene a su alcance otro medio de control judicial para procurar la aprobación de la auditoría integral de la reclamación, según los parámetros del artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016. 7.
La impugnación El apoderado del actor subrayó que la Unión Temporal es de naturaleza privada y que la Constitución, la ley y el contrato 080 de 2018 suscrito con ADRES no le han conferido funciones administrativas para que pueda expedir el aparente acto administrativo susceptible del medio de control de nulidad y restablecimiento del derecho, al cual hace referencia el Tribunal Administrativo.
Reiteró que la comunicación del resultado de la auditoría hecha por Auditores de Salud no ostenta la calidad de acto administrativo porque no ejerce función de esta naturaleza, pues únicamente cumple las obligaciones como firma auditora de los recobros y reclamaciones presentadas con cargo a los recursos del antiguo Fondo de Seguridad y Garantía (FOSYGA), ahora de ADRES.
Precisó que la acción no pretende que el Tribunal Administrativo abra un debate probatorio con el propósito de declarar la existencia de un derecho a la indemnización por muerte y gastos funerarios, dado que lo que busca es el cumplimiento de las normas que regulan los trámites de las mencionadas reclamaciones. II. CONSIDERACIONES 1. Competencia La Sección Quinta es competente para decidir la impugnación contra la sentencia dictada por el Tribunal Administrativo de Risaralda, según lo dispuesto en los artículos 150 y 152 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA) y en el artículo trece del Acuerdo 080 de 2019 expedido por la Sala Plena del Consejo de Estado[1]. 2.
Problema jurídico Corresponde a la Sala resolver si confirma, revoca o modifica la decisión adoptada por la citada corporación judicial en la sentencia de septiembre 27 del año en curso, que rechazó por improcedente la acción. 3. Generalidades de la acción de cumplimiento La acción de cumplimiento busca la materialización de aquellos mandatos contenidos en las normas de rango legal y en los actos administrativos.
Con base en la regulación establecida en el artículo 87 de la Constitución y el desarrollo previsto en la Ley 393 de 1997, dicha posibilidad opera a partir de la orden que imparte el juez de lo contencioso administrativo a la autoridad renuente. Este mecanismo procesal tiene carácter subsidiario, puesto que no procede cuando el demandante tenga a su alcance otro instrumento judicial para lograr la efectividad de la norma legal o del acto que estima incumplidos.
Tampoco procede cuando el ejercicio del medio de control pretenda el cumplimiento de normas legales y de actos administrativos que establezcan gastos. De acuerdo con la reiterada jurisprudencia de esta corporación, la prosperidad de esta acción está sujeta a la observancia de los siguientes presupuestos: (i) que el deber jurídico cuya observancia se exige esté consignado en normas con fuerza de ley o en actos administrativos;
(ii) que el mandato, la orden, el deber, la obligatoriedad o la imposición esté contemplada en forma precisa, clara y actual; (iii) que la norma esté vigente; (iv) que el deber jurídico esté en cabeza del accionado; (v) que se acredite que la autoridad o el particular en ejercicio de funciones públicas fue constituido en renuencia frente al cumplimiento de la norma o acto administrativo cuyo acatamiento pretende la demanda y (vi) que tratándose de actos administrativos no haya otro instrumento judicial para lograr su efectivo cumplimiento, ni persiga el cumplimiento de normas que establezcan gastos. 4.
La constitución de la renuencia En el artículo 8º, la Ley 393 de 1997 señaló que “Con el propósito de constituir la renuencia, la procedencia de la acción requerirá que el accionante previamente haya reclamado el cumplimiento del deber legal o administrativo y la autoridad se haya ratificado en su incumplimiento o no contestado dentro de los diez (10) días siguientes a la presentación de la solicitud […]”.
(Negrillas fuera del texto). Frente a los alcances de esta norma, la Sala mantiene un criterio reiterado según el cual “[…] el reclamo en tal sentido no es un simple derecho de petición sino una solicitud expresamente hecha con el propósito de cumplir el requisito de la renuencia para los fines de la acción de cumplimiento”[2]. Esta corporación también ha considerado que no puede tenerse por demostrado el requisito de procedibilidad de la acción en aquellos casos en que la solicitud “[…] tiene una finalidad distinta a la de constitución en renuencia”.[3] Es importante que la solicitud permita determinar que lo pretendido por el interesado es el cumplimiento de un deber legal o administrativo, cuyo objetivo es la constitución en renuencia de la parte demandada.
Como quedó establecido en el numeral 5º del artículo 10º de la Ley 393 de 1997, la constitución de la renuencia de la entidad accionada debe acreditarse con la demanda, so pena de ser rechazada de plano la solicitud. El apoderado del actor allegó copia del escrito dirigido a la entidad demandada y a la Unión Temporal, el seis de agosto de 2019, en el que pidió el efectivo cumplimiento del artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016 frente a la glosa impuesta a la reclamación. No consta en el expediente que la solicitud haya sido resuelta, por lo cual el requisito de procedibilidad fue agotado por el accionante. 5.
La posible existencia de cosa juzgada Observa la Sala que en la contestación de la demanda, el representante legal de Auditores de Salud alegó la existencia de cosa juzgada respecto de la decisión adoptada por al a quo en el proceso 66001-23-33-000-2019-00196- 01[4], promovido por el mismo actor contra la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y la Unión Temporal, sin que el Tribunal Administrativo haya hecho ninguna consideración sobre este particular.
Al respecto, es preciso tener en cuenta que el propósito que tiene la aplicación de la cosa juzgada es evitar que hechos y situaciones que ya fueron objeto de pronunciamiento por parte del juez, en virtud de los medios establecidos en la ley para tales efectos, puedan ser objeto de controversia nuevamente en otro proceso posterior, dado que la decisión adoptada adquiere carácter vinculante.
Según la regulación establecida en el artículo 303 del Código General del Proceso, “La sentencia ejecutoriada proferida en proceso contencioso tiene fuerza de cosa juzgada siempre que el nuevo proceso verse sobre el mismo objeto, se funde en la misma causa que el anterior y entre ambos procesos haya identidad jurídica de partes”. En la acción radicada con el número 66001-23-33-000-2019-00196-01, el actor pretendía el cumplimiento de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y 17 de la Resolución 1645 de 2016, expedidas por el Ministerio de Salud, para que ADRES y Auditores de Salud concluyeran la auditoría integral de la reclamación presentada para la indemnización por la muerte y gastos funerarios del señor Rubiel Antonio Marín. En este segundo proceso, el demandante busca el cumplimiento del artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016, expedida por la cartera de Salud, para que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y la Unión Temporal levanten la glosa hecha a la citada reclamación, luego del trámite de la auditoría. Puede concluirse que la cosa juzgada no está configurada, pues a pesar de que este nuevo proceso está referido a la misma actuación desplegada por el actor en virtud de la reclamación 51017603, a la cual hacía referencia la primera acción, no tiene el mismo objeto que aquel señalado por el representante legal de Auditores de Salud.
En consecuencia, será declarada no probada la excepción de cosa juzgada. 6. El caso concreto Como quedó expuesto, el actor pretende el cumplimiento del artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud para que la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud y la Unión Temporal Auditores de Salud levanten la glosa hecha a la reclamación tramitada para la indemnización por la muerte y gastos funerarios del señor Rubiel Antonio Marín. En primera instancia, el Tribunal Administrativo de Risaralda rechazó por improcedente la acción por considerar que el acto que declaró no aprobada la reclamación es susceptible de acción judicial, mientras el apoderado del demandante señaló que la Unión Temporal no está facultada para la expedición de actos administrativos por tratarse de un particular que no ejerce función administrativa.
Advierte la Sala que según el procedimiento establecido en los artículos 23 y 24 de la Resolución 1645 de 2016, el reclamante tiene un plazo de dos meses siguientes a la comunicación del resultado de la auditoría integral para subsanar u objetar las glosas y en caso de no hacerlo se entenderá que las aceptó y en consecuencia la reclamación adquiere el estado definitivo de no aprobada.
En el expediente no aparece prueba de que la reclamación hecha por el actor haya llegado al estado final de no aprobada, por no haber surtido las actuaciones posteriores a la formulación de la glosa, por lo cual no puede concluirse que tenga a su alcance otro mecanismo de defensa judicial, como señaló el a quo, dado que la reclamación todavía no ha sido resuelta definitivamente.
Desde el punto de vista del objeto de la acción de cumplimiento, la Sala abordará la controversia teniendo en cuenta el trámite que corresponde a la reclamación hecha por el actor en procura de la indemnización por el fallecimiento de su familiar a causa del accidente de tránsito. Según lo manifestado en el escrito de constitución de la renuencia y en las pretensiones de la demanda, el actor busca el cumplimiento del artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016 para que la parte demandada levante la glosa hecha a la reclamación número 51017603, cuya auditoría integral resultó no aprobada por la Unión Temporal.
Observa la Sala que mediante dicho acto administrativo, el Ministerio de Salud estableció el mecanismo para el reporte de información de la atención en salud a víctimas de accidentes de tránsito, así como las condiciones para la realización de las auditorías por la atención en salud brindada a víctimas de estos eventos. En el artículo 5º, dispuso lo siguiente: “Artículo 5º.- Alcance del reporte de la atención en salud a víctimas de accidentes de tránsito.
En ningún caso el reporte de que trata la presente resolución podrá entenderse como solicitud de autorización administrativa para la prestación de los servicios, ni será causal de glosa, condición o soporte para que los prestadores de servicios de salud puedan presentar las reclamaciones y se les reconozca el pago de los servicios que brinden a una víctima de accidente de tránsito.
(Negrillas fuera del texto). […]”. Advierte la Sala que la citada disposición no es aplicable a la situación descrita por el actor, pues es claro que su texto no hace referencia a las prestaciones económicas relacionadas con la indemnización por la muerte y gastos funerarios derivados que fue reclamada a ADRES y a Auditores de Salud. La norma regula específicamente el manejo que corresponde a la información que involucra las reclamaciones hechas por los prestadores de salud para el reconocimiento y pago de los servicios de salud previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, que también eran tramitados ante el antiguo Fondo de Seguridad y Garantía. Entonces, el artículo 5º de la Resolución 3823 de 2016 no puede ser invocado para el levantamiento de la glosa hecha en el trámite de una reclamación distinta de aquellas contempladas por la disposición, ya que el actor no solicitó el pago de servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito.
Lo anterior, sin perjuicio de advertir que en el trámite de las reclamaciones para la indemnización y gastos funerarios como la que presentó el actor, la formulación de la glosa, que lleva a la no aprobación inicial de la solicitud, está sujeta a la actuación que debe desplegar el interesado a partir de la objeción o subsanación que puede hacer en el término de dos meses siguientes a la comunicación del resultado de la auditoría integral, según lo previsto en los artículos 23 y 24 de la Resolución 1645 de 2016 expedida por el Ministerio de Salud.
En consecuencia, la sentencia impugnada que rechazó por improcedente la acción será revocada y en su lugar la Sala negará las pretensiones de la demanda. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley F A L L A PRIMERO: Declárase no probada la excepción de cosa juzgada.
SEGUNDO: Revócase la sentencia impugnada y en su lugar niéganse las pretensiones de la demanda, según lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
TERCERO: Notifíquese a las partes en la forma prevista en el artículo veintidós (22) de la Ley 393 de 1997.
CUARTO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO Presidente LUIS ALBERTO ÁLVAREZ PARRA Magistrado ROCÍO ARAÚJO OÑATE Magistrada LUCY JEANNETTE BERMÚDEZ BERMÚDEZ Magistrada Ausente en comisión ----------------------- [1] Dicho acuerdo estableció la competencia de la Sección Quinta para el conocimiento de las apelaciones contra las providencias susceptibles de ese recurso que sean dictadas por los tribunales administrativos, en primera instancia, en las acciones de cumplimiento. [2] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, providencia de octubre veinte (20) de 2011, expediente No. 2011- 01063, M.P. Mauricio Torres Cuervo. [3] Sobre el particular pueden verse las providencias de noviembre veintiuno (21) de 2002 dentro del expediente ACU-1614 y de marzo diecisiete (17) de 2011, expediente 2011-00019. [4] La sentencia dictada por el Tribunal Administrativo de Risaralda en ese proceso, que accedió a las pretensiones de la demanda, fue confirmada por esta corporación en fallo de segunda instancia de mayo 16 del año en curso dentro del expediente 66001-23-33-000-2019-00196-01, M.P. Lucy Jeannette Bermúdez Bermúdez.