ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / RECURSO DE APELACIÓN CONTRA SENTENCIA / COMPETENCIA DEL CONSEJO DE ESTADO EN SEGUNDA INSTANCIA / COMPETENCIA POR RAZÓN DE LA CUANTÍA El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto de conformidad con el artículo 3 de la Ley 1395 de 2010, por tratarse de un proceso de doble instancia en razón de la cuantía, dado que la sumatoria de las pretensiones excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de presentación de la demanda.

FUENTE FORMAL: LEY 1395 DE 2010 – ARTÍCULO 3 / LEY 153 DE 1887 – ARTÍCULO 40 / CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO – ARTÍCULO 624 DAÑO ANTIJURÍDICO / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO / CESÁREA / MUERTE DEL PACIENTE - Choque hipovolémico secundario a hemorragia de origen pélvico post cesárea Al proceso se allegó el informe de descripción quirúrgica del procedimiento inicial programado a la joven Suárez Castellanos, en el cual se indicó que la atención se brindó por urgencias, como consecuencia de su estado de gravidez con cicatriz uterina debido a cirugía previa; además, se dejó constancia de que se practicó una cesárea y una histerectomía abdominal (…) En esa institución se le realizaron varios procedimientos con el fin de mejorar el estado de salud de la paciente, entre los que se destacan la “toracotomía de reanimación, empaquetamiento y control de sangrado en abdomen”; sin embargo, la paciente falleció. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO DERIVADA DE LA FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DERECHO DE DAÑOS / REITERACIÓN JURISPRUDENCIAL / CLÁUSULA GENERAL DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. NOTA DE RELATORÍA: Al respecto, consultar sentencia de 19 de abril de 2012.

Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO DERIVADA DE LA FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DERECHO DE DAÑOS / FALLA PROBADA / CARGA DE LA PRUEBA / PRUEBA DEL DAÑO / ACREDITACIÓN DEL NEXO DE CAUSALIDAD No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DEL ESTADO DERIVADA DE LA FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / AUSENCIA DE PRUEBA / FALLA MÉDICA – No acreditada / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MEDICA / DAÑO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA / MUERTE DE PACIENTE / MATERNA / FALLA NO PROBADA / FALLA MÉDICA NO PROBADA De acuerdo con la historia clínica y el dictamen pericial obrante en este proceso, únicas pruebas científicas aportadas con el fin de determinar la causa de la muerte de la joven (…), la paciente ingresó en buenas condiciones de salud, sin que se advirtiera sufrimiento fetal o un deterioro de los signos vitales de la madre.

Si bien su ingreso a la entidad demandada se dio por urgencias, no se probó a través de algún medio que el tiempo transcurrido entre la primera revisión que allí se le realizó y la práctica de la cesárea hubiese sido lo que causó la hemorragia que presentó durante el procedimiento, por lo que mal haría esta Sala en deducir que esto fue lo que ocasionó su deceso; el dictamen pericial concluyó que ocurrió por un choque hipovolémico secundario a la hemorragia de origen pélvico post cesárea.

(…) [C]ontrario a lo aseverado por el tribunal en el fallo de primera instancia, del dictamen pericial o de la historia clínica no se concluye que esa lesión hubiere sido ocasionada por la mala praxis de los médicos tratantes o por un error en el diagnóstico, tampoco porque no se hubiese logrado el traslado de la joven a la UCI del Hospital Tunal.

Lo único que se probó por parte de la actora, en cabeza de quien recaía dicha carga, consistió en que el procedimiento quirúrgico denominado cesárea puede presentar sendas complicaciones, aun si se realiza por médicos experimentados, entre las que se destacaron en el dictamen pericial las complicaciones intraoperatorias y las post operatorias y, dentro de estas últimas, se calificó la lesión padecida por la joven (…).

De conformidad con el régimen de imputación aplicable a este caso en concreto, era la parte actora quien debía acreditar a través de algún medio probatorio que el tratamiento que se le otorgó a la joven Suárez Castellanos estuvo errado; sin embargo, lo único que se probó fue la ocurrencia de una complicación asociada al procedimiento, por lo que, para la Sala, no es posible imputarle una falla del servicio al personal de la entidad.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., diecinueve (19) de septiembre de dos mil diecinueve 2019 Radicación número: 25000-23-26-000-2011-00222-01 (50827) Actor: MIRTA CONSTANZA CASTELLANOS FLORIÁN Y OTROS Demandado: E.S.E. HOSPITAL ENGATIVÁ II NIVEL Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – Daño derivado de error en el diagnóstico y mala praxis / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Inexistente al no acreditarse la falla ni el nexo causal.

Corresponde a la Sala resolver los recursos de apelación interpuestos por las partes contra la sentencia del 30 de septiembre de 2013, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “PRIMERO: DECLARAR la falta de legitimación en la causa por activa de los señores SEGUNDO PRUDENCIO QUEMBA PINEDA, ALCIBIADES, JUAN y MARTHA IMELDA CASTELLANOS FLORIÁN, y TATIANA ALEJANDRA QUINTERO CASTELLANOS. “SEGUNDO: DECLARAR administrativamente responsable al HOSPITAL ENGATIVÁ II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO por la falla en la prestación del servicio médico que ocasionó el deceso de la señora Jéssika Stephanía Suárez Castellanos. “TERCERO: CONDENAR al HOSPITAL ENGATIVÁ II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO a pagar a las señoras MIRTA CONSTANZA CASTELLANOS FLORIÁN y BLANCA SOFÍA FLORIÁN CAÑÓN, y a los menores JAVIER y LAURA ESTEPHANÍA QUEMBA SUÁREZ, la suma equivalente a 100 salarios mínimos mensuales legales vigentes, por concepto de perjuicios morales, para cada uno de ellos.

“CUARTO: CONDENAR al HOSPITAL ENGATIVÁ II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO a pagar a los menores JENNY CRISTINA y JUAN SEBASTIÁN SUÁREZ CASTELLANOS, y MARÍA VALENTINA QUINTERO CASTELLANOS, la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por concepto de perjuicios morales, para cada uno de ellos. “QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

“SEXTO: son condena en costas. “SÉPTIMO: ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría liquídense los gastos del proceso y devuélvanse los remanentes al interesado. Pasados dos años sin que hubieran sido reclamados dichos remanentes, se considerarán prescritos a favor de la Rama Judicial”[1]. I- SÍNTESIS DEL CASO El 6 de diciembre de 2008 falleció la señora Jéssika Stephanía Suárez Castellanos en la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel, luego de que fuera atendida por el parto de su segundo hijo.

Allí debió ser sometida a una cesárea que tuvo como complicación el desgarro de la arteria uterina izquierda, lo que le produjo un choque hipovolémico secundario a hemorragias de origen pélvico post cesárea. II- A N T E C E D E N T E S 1.- La demanda En escrito presentado el 9 de noviembre de 2010[2], la señora Mirta Constanza Castellanos Florián, quien actúa en nombre propio y en representación de Jenny Cristina Suárez Castellanos, Juan Sebastián Suárez Castellanos, Tatiana Alejandra Quintero Ceballos y María Valentina Quintero Castellanos; además, Blanca Sofía Florián Cañón, Alcibíades Castellanos Florián, Juan Alexander Castellanos Florián, Martha Imelda Castellanos Florián y Segundo Prudencio Quemba Pineda, quien actúa en nombre propio y en representación de sus hijos menores de edad, Javier Andrés Quemba Suárez y Laura Estephanía Quemba Suárez, por intermedio de apoderado judicial[3], presentaron demanda de reparación directa contra la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel, con el fin de que se le declare administrativamente responsable por la falla en la prestación del servicio médico que causó la muerte de la joven Jéssika Stephanía Suárez Castellanos, el 6 de diciembre de 2008, luego de que le fuera practicada una cesárea.

Como consecuencia de la anterior declaración, la parte actora solicitó que se condenara a la demandada a pagar: i) por concepto de daño moral, la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes en favor del compañero permanente, los hijos, la madre y la abuela de la víctima directa del daño y de cincuenta (50) salarios mínimos legales para cada para cada uno de los hermanos y tíos de la víctima directa del daño; ii) por concepto de lucro cesante la suma de $109’287.562 en favor del compañero permanente y, para cada uno de los hijos de la joven Suárez Castellanos, la suma que resulte del cálculo aplicado al compañero permanente pero por el tiempo que les reste para cumplir 25 años, y iii) por concepto de lo que denominaron daño a la vida de relación, el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes para el compañero permanente; doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200) para cada uno de sus hijos; treinta (30) salarios mínimos legales mensuales vigentes para la madre y abuela de la víctima directa del daño; diez (10) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de sus hermanos y cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los tíos. 2.- Fundamentos fácticos de la demanda El 4 de diciembre de 2008, la joven Jéssika Stephanía Suárez Castellanos ingresó en la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel, allí se le ordenó la práctica de una cesárea con el fin de dar a luz a su hija; sin embargo, con posterioridad al alumbramiento se le realizó una histerectomía. Afirmaron que, luego de tres horas de habérsele practicado el procedimiento, la paciente presentó un sangrado profuso por vía genital, motivo por el cual se le hizo una laparotomía exploratoria; sin embargo, como no observaron nada, los médicos decidieron cerrar la pared abdominal y acudir a procedimientos externos de observación que evidenciaron la continuidad del sangrado, por lo que le aplicaron “mechas” y compresas vaginales y ordenaron su remisión a la UCI del “Hospital Tunal”.

Sostuvieron que, a pesar del delicado estado de salud de la paciente, esta no fue remitida a la UCI del “Hospital Tunal”, por lo que debió ser atendida en la UCI del Hospital de Engativá; a pesar de ello, la paciente desmejoró y la hemorragia no fue controlada, por lo que debieron intervenirla quirúrgicamente de nuevo, seis horas después de que se le practicara la cesárea, oportunidad en la que se encontró una “lesión vascular de ligamento infundíbulo pélvico derecho”.

Debido al profuso y prolongado sangrado, la paciente entró en shock hipovolémico, paro cardíaco con compromiso neurológico y otros padecimientos que produjeron su muerte el 6 de diciembre de 2008[4]. 3.- Trámite procesal La demanda fue presentada ante el Juzgado Treinta y Siete Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, el cual se declaró incompetente para conocerla y ordenó remitir el proceso al Tribunal Administrativo de Cundinamarca[5].

Como consecuencia, la demanda se admitió por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca mediante auto del 31 de marzo de 2011[6], decisión que se notificó a la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel y al Ministerio Público en debida forma[7]. 4.- La contestación de la demanda A pesar de haber sido debidamente notificada, la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel no contestó la demanda. 5.- La etapa probatoria y los alegatos de conclusión A través de providencia del 23 de febrero de 2012[8], el tribunal a quo decretó las pruebas solicitadas por la parte actora[9] y, una vez vencido el período probatorio, por auto del 20 de agosto de 2012[10] se ordenó dar cumplimiento al auto proferido el 4 de junio de 2013[11], en el cual indicó que, en caso de que las partes no se pronunciaran en relación con el traslado del dictamen pericial, se les corriera traslado para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

El apoderado de la parte actora presentó un memorial a través del cual solicitó que se corriera traslado para alegar; sin embargo, el tribunal lo negó[12], toda vez que el apoderado de la parte actora solicitó la aclaración del dictamen el 16 de agosto de 2012, por lo que el término para correr traslado fue suspendido por tal actuación; pero, al desistir de esta, en auto del 20 de agosto de ese mismo año, el tribunal aceptó el desistimiento y reanudó el término para alegar de conclusión. Agregó que, si bien en el auto se indicó como año de radicación del proceso el 2012, correspondiéndole en realidad el 2011, dicho error no afectó la notificación del auto en mención, dado que se registraron debidamente las partes y el contenido; además, mediante providencia del 4 de junio de 2013 se había dispuesto correr traslado para alegar.

En contra de este auto no se interpuso recurso alguno por las partes. La parte actora presentó sus alegatos de conclusión de manera extemporánea, el 24 de septiembre de 2013, motivo por el cual no fueron tenidos en cuenta[13]. La entidad demandada y el Ministerio Público guardaron silencio en esta etapa procesal. 6. La sentencia apelada El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, en sentencia del 30 de septiembre de 2013, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, por cuanto consideró que habían sido probados los elementos de la responsabilidad del Estado.

Indicó que las complicaciones quirúrgicas de la cesárea eran más frecuentes cuando a la paciente ya se le había realizado previamente otra cesárea, como ocurrió en este caso, lo que obligaba a los médicos a obrar de forma diligente, prudente e inmediata; sin embargo, a pesar de que la cesárea se clasificó como urgente, solo fue practicada dos horas y 40 minutos después del ingreso de la joven a dicha institución. Además, sostuvo que se presentó una omisión por parte de la demandada, dado que ni en la cesárea ni en la laparoscopia exploratoria se encontró la lesión vascular del ligamento infundíbulo pélvico derecho que generó el sangrado profuso y causó su muerte.

Declaró la falta de legitimación en la causa por activa de los señores Segundo Prudencio Quemba Pineda, Alcibíades, Juan y Martha Imelda Castellanos Florián y Tatiana Alejandra Quintero Castellanos, dado que no acreditaron su condición de familiares de la víctima directa del daño. Finalmente, condenó a la entidad al pago de perjuicios morales en favor de los demandantes que acreditaron su legitimación en la causa por activa y negó el reconocimiento del perjuicio material, en la modalidad de lucro cesante, en favor del compañero permanente y de los hijos de la víctima directa, así como del perjuicio denominado “daño a la vida de relación” en favor de cada uno de los demandantes, por cuanto no se acreditó que la joven Suárez Castellanos se dedicara a una actividad productiva, la forma en la que contribuía con los gastos familiares antes de su muerte y que su ausencia hubiese “cambiado la forma de enfrentar la vida y de relacionarse con el mundo”[14]. 7.- El recurso de apelación La parte actora interpuso recurso de apelación contra la anterior providencia[15].

Indicó estar conforme con la sentencia; sin embargo, estuvo en descuerdo con el hecho de que se hubiera declarado la falta de legitimación en la causa por activa de algunos de los actores, esto es, del compañero permanente de la víctima directa del daño, una hermana y dos tíos. Además, presentó su inconformidad con la negación del perjuicio material, en la modalidad de lucro cesante, en favor del compañero permanente y los hijos de la víctima directa, así como del perjuicio denominado “daño a la vida de relación” en favor de cada uno de los demandantes[16].

El apoderado de la entidad demandada también interpuso recurso de apelación en contra de la sentencia de primera instancia, lo anterior, por cuanto consideró que el embarazo de la joven Suárez Castellanos no se podía catalogar como normal, toda vez que no se sometió a los controles prenatales completos, estos iniciaron de forma tardía y durante su primer embarazo presentó complicaciones que la llevaron a la práctica de una cesárea por sufrimiento fetal agudo.

Sostuvo que, de conformidad con la historia clínica y el dictamen pericial rendido en el proceso, la paciente ingresó a la institución en buen estado general, con signos vitales estables, sin que se advirtiera la afectación de la madre o del feto, motivo por el cual no se le catalogó como una urgencia vital que requiriera una intervención quirúrgica inmediata; no obstante, entre su llegada a la entidad y la intervención por cesárea fue valorada y clasificada, contrario a lo dicho por el tribunal.

Manifestó que la orden de remisión al “Hospital Tunal” se suspendió, dado que se contó con disponibilidad en la UCI del Hospital Engativá; además, porque la condición de la paciente era inestable para su traslado. Indicó que con las medidas adoptadas para el manejo de la hemorragia posparto y el choque hipovolémico se logró la recuperación de la volemia, obteniendo presión arterial de cifras normales; sin embargo, esa recuperación del volumen sanguíneo explica que la lesión vascular pélvica, que en un principio no había sido observada debido a la hipotensión, se hiciera evidente con el sangrado profuso.

Aseveró que, si bien con el dictamen pericial y la historia clínica se puede atribuir la muerte de la joven Suárez Castellanos a la lesión vascular, de dichas pruebas no se desprende que el deceso tenga nexo causal con la actuación realizada por el personal de la entidad demandada, incluso el dictamen es claro al indicar que de la cesárea se podían derivar complicaciones.

Sostuvo que se le violó el debido proceso, toda vez que no se corrió traslado para alegar, para lo cual hizo referencia al auto del 4 de junio de 2013 proferido por el tribunal. Finalmente, en caso de que la sentencia fuera confirmada, se opuso al monto de los perjuicios morales reconocidos, dado que no se probó la convivencia que tenían los demandantes y familiares con la víctima directa del daño[17]. 8.- Trámite en segunda instancia Los recursos interpuestos fueron concedidos a través de auto del 11 de febrero de 2014[18] y admitidos por esta Corporación el 23 de mayo de ese mismo año[19].

A través de auto del 27 de junio de 2014[20], el magistrado sustanciador denegó las pruebas de segunda instancia solicitadas por las partes, toda vez que no se ajustaban a los presupuestos señalados en el artículo 214 del CCA. Posteriormente, por auto del 30 de octubre de 2014[21], se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que, si lo consideraba pertinente, rindiera concepto de fondo.

La apoderada de la E.S.E. Hospital Engativá reiteró cada uno de los argumentos expuestos en el recurso de apelación presentado en contra de la sentencia de primera instancia, con especial énfasis en que, a partir de las pruebas aportadas al proceso, se podía concluir que la entidad no incurrió en una falla del servicio, toda vez que a la paciente, desde su ingreso, se le prestó una atención oportuna y adecuada[22].

El apodero de la parte actora manifestó que, tanto en los alegatos de conclusión de primera instancia como en el recurso de apelación se desarrollaron todos los elementos de juicio y se evaluaron las pruebas recaudadas y los fundamentos jurídicos, por lo que solicitó que se tuvieran como reproducidos en esta oportunidad[23]. El Ministerio Público se pronunció con el fin de solicitar la confirmación de la sentencia apelada.

Sostuvo que en el presente caso se configuró la responsabilidad de la entidad demandada a título de falla del servicio; además, pidió la modificación del monto de los perjuicios materiales y de daño a la vida de relación reconocidos, toda vez que todos los actores se encontraban legitimados en la causa para actuar y fue acreditada la actividad que como ama de casa desempeñaba la víctima directa del daño[24].

III. C O N S I D E R A C I O N E S Corresponde a la Sala decidir los recursos de apelación interpuestos contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el 30 de septiembre de 2013, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. 1. Presupuestos de procedibilidad de la acción de reparación directa en el caso sub examine 1.1- Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto de conformidad con el artículo 3 de la Ley 1395 de 2010, por tratarse de un proceso de doble instancia en razón de la cuantía, dado que la sumatoria de las pretensiones excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes[25] a la fecha de presentación de la demanda[26]. 1.2.- El ejercicio oportuno de la acción La muerte de la joven Jéssika Stephanía Suárez Castellanos ocurrió el 6 de diciembre de 2008, según consta en el correspondiente registro civil de defunción[27].

El 27 de mayo de 2010 se presentó la solicitud de conciliación extrajudicial, audiencia que se llevó a cabo el 12 de agosto de ese mismo año[28] y la demanda fue presentada el 9 de noviembre de 2010[29], por lo que esto se hizo dentro del término previsto, de conformidad con lo normado en el ordinal 8º del artículo 136 del Código Contencioso Administrativo. 1.3.

Legitimación en la causa La legitimación en la causa tiene dos dimensiones, la de hecho y la material. La primera surge de la formulación de los hechos y de las pretensiones de la demanda, por manera que quien presenta el escrito inicial se encuentra legitimado por activa, mientras que el sujeto a quien se le imputa el daño ostenta legitimación en la causa por pasiva.

A su vez, la legitimación material es condición necesaria para, según corresponda, obtener decisión favorable a las pretensiones y/o a las excepciones, punto que se define al momento de estudiar el fondo del asunto, con fundamento en el material probatorio debidamente incorporado a la actuación. Así, tratándose del extremo pasivo, la legitimación en la causa de hecho se vislumbra a partir de la imputación que la demandante hace al extremo demandado y la material únicamente puede verificarse como consecuencia del estudio probatorio, dirigido a establecer si se configuró la responsabilidad endilgada desde el libelo inicial. 1.3.1.- La legitimación en la causa de los demandantes En el presente asunto se tiene que los demandantes fueron las personas que promovieron el proceso de la referencia, de ahí que se encuentre probada su legitimación en la causa de hecho.

En cuanto a la legitimación material, la Sala encuentra legitimados en la causa por activa, a través de la copia de los registros civiles de nacimiento[30] a Mirta Constanza Castellanos Florián como madre de la víctima, Jenny Cristina Suárez Castellanos, Juan Sebastián Suárez Castellanos, Tatiana Alejandra Quintero Ceballos y María Valentina Quintero Castellanos como hermanos de la joven Suárez Castellanos; además, a Blanca Sofía Florián Cañón como su abuela, a Alcibíades Castellanos Florián, Juan Alexander Castellanos Florián, Martha Imelda Castellanos Florián como tíos y a Javier Andrés Quemba Suárez y Laura Estephanía Quemba Suárez como hijos de la víctima directa del daño. En relación con el señor Segundo Prudencio Quemba Pineda, de quien se dijo que acudía en su calidad de compañero permanente de la joven Suárez Castellanos, la Sala advierte que al proceso no se allegaron medios de prueba que pudieran acreditar su condición de compañero o de tercero damnificado, por lo que no se encuentra materialmente legitimado para actuar. 1.3.2.- Legitimación en la causa de la demandada A la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel se le ha endilgado responsabilidad por el supuesto error en el diagnóstico y en la intervención quirúrgica de la joven Suárez Castellanos, los que, se afirma, le produjeron la lesión vascular y su posterior muerte.

En ese sentido, se observa que respecto de la demandada se ha efectuado una imputación fáctica y jurídica concreta y, por ello, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo de la controversia. 2. Objeto del recurso de apelación La parte actora solicitó la confirmación de la sentencia; sin embargo, pidió la modificación de los perjuicios reconocidos, dado que no se concedieron totalmente a los actores.

La entidad demandada pidió la revocatoria de la sentencia porque, a su juicio, no quedó probada la falla del servicio en la cual se dijo había incurrido el personal de la entidad, de conformidad con la copia de la historia clínica y el dictamen pericial practicado. Afirmó que se le violó el debido proceso, por cuanto no se le dio traslado para alegar en primera instancia y porque el monto de los perjuicios reconocidos no se encontraba soportado probatoriamente. 3.

Lo probado en el proceso En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente demostrados en este proceso los siguientes hechos: Quedó probado, con la copia de la historia clínica de la joven Suárez Castellanos, que ella ingresó al Hospital Engativá II Nivel, el 4 de agosto de 2008, en trabajo de parto, fase latente y con antecedentes de cesárea, allí se le brindó la siguiente atención[31] (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Ingresó ayer a esta institución en trabajo de parto fase latente y con antecedente de cesárea hace 2 años por sufrimiento fetal agudo.

En esta ocasión ingresó con adecuado bienestar fetal. Se decidió finalizar el embarazo por cesárea. Tres horas posterior a realización de histerectomía presentó sagrado profuso por vía vaginal, e hipotensión severa de hasta 74/43, taquicardia 114 X, palidez mucocutánea, se realizó revisión vaginal, paso de catéter venoso central e inicio transfusión de glóbulos rojos, ante persistencia de sangrado genital se realizó laparotomía exploratoria sin observar sangrado activo de muñón cervical, se cerró pared abdominal y se valoró la vía vaginal, se observó sangrado procedente de orificio cervical externo abundante con coágulos, se colocaron puntos en horas 12, 3, 5 y 9 con cc y vicryl sin obtener mejoría del mismo, se decidió aplicar mecha vaginal N° 3 con solución de monsel y compresa vaginal, se observó por las siguientes horas sin observar sangrado genital activo, se decidió iniciar goteo de dopamina a 5 pg/kg/min y se inició tratamiento de remisión a UCI, fue aceptada en hospital Tunal.

La paciente se mantuvo deterioro e inestabilidad severa. Por lo anterior se indicó continuar manejo en esta unidad. Se transfundieron en sala de partos 6 unidades de glóbulos rojos, 12000 de lev, 4 de plaquetas, gluconato calcio, dopamina a 12 mcg/kl/minuto, noradrenalina a 10 cc, hidrocortisona, 1 dosis de atropina. “Presentó previo a su paso a esta unidad nuevo episodio de descompensación y paro cardio respiratorio.

Se realizaron maniobras de reanimación, se llamó a cirugía quien realiza toracotomía y se realizó masaje cardíaco directo, mientras a la vez se realizaba taparotomía con evidencia de vaso sangrante de mediano calibre sangrante, hemoperitoneo de 3000 cc. Se controló sangrado. Mientras tanto anestesia continuaba reanimación y cirugía masaje cardíaco.

Se logró obtener función cardíaca espontánea luego de 20 minutos de reanimación. Se realizó cierre de laparotomía con bolsa de bogota y cierre de toracotomía por planos. Se dejó tubo de tórax a drenaje, además de manejo antibiótico. Posterior a lo anterior se le trasladó a esta unidad”[32]. En relación con la atención que recibió inicialmente, cuando ingresó para ser atendida por el parto de su segundo hijo, en el Hospital Engativá se dejaron las siguientes anotaciones en la historia clínica, las cuales evidenciaron que entró con signos vitales normales[33] (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “Examen físico por regiones: “Corazón: normal.

Ruidos cardíacos rítmicos regulares. “Anterior: normal. Útero grávido de 34 cm de altura uterina FCF: 156 dinámica uterina regular no hipertonia. “Genitales Externos: normal, aminorrea clara, cuello central borrado 90%, dilatado 3cm estación 3. “(…) plan: paciente con gestación a término, trabajo de parto cesárea anterior, decido hospitalizar para cesárea.

“Clasificación de la atención: urgencia. “Órdenes médicas: “(…) 04/12/2008 hospitalizar en sala de partos”. Al proceso se allegó el informe de descripción quirúrgica del procedimiento inicial programado a la joven Suárez Castellanos, en el cual se indicó que la atención se brindó por urgencias, como consecuencia de su estado de gravidez con cicatriz uterina debido a cirugía previa; además, se dejó constancia de que se practicó una cesárea y una histerectomía abdominal; de conformidad con los siguientes hallazgos operatorios (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “00+35 asepsia y antisepsia del campo operatorio, resección de cicatriz anterior y disección hasta cavidad abdominal, observando dehiscencia[34] contenida de histerorrafia[35].

Histerectomía arciforme segmentaria. Extracción fetal en cefálica, obteniendo recién nacido sexo femenino, apgar 8/10, peso 3470 gr, talla 50 cm. Se toma muestra para RH, TSH y serología, alumbramiento dirigido de arteria uterina izquierda con formación de hematoma que compromete la cara lateral del útero, ligamento ancho izquierdo hasta la unión del útero sacros en expansión hacia el retroperitoneo se dcide histerectomía obstétrica subtotal + ooforectomía izquierda.

Se explica a la paciente la decisión tomada. “( ) complicaciones: hemorragia + hematoma uterino”[36]. Como diagnóstico de egreso de la institución demandada se dejó la siguiente anotación (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores): “1. Síndrome de disfunción orgánica múltiple (cardiovascular, pulmonar, neurológica, hematológica).

“2. Estado convulsivo. “3. Encefalopatía hipóxico, isquemia a descartar. “4. Estado post reanimación CCPA prolongada. “5. POP toracotomía + masaje cardíaco directo/toracostomía. “6. Choque hipovolémico por hemorragia origen pélvico. “7. POP histerectomía obstétrica por desgarro de arteria uterina + hematoma de ligamento ancho y retroperitoneal.

“POP inmediato reintervención quirúrgica por hemorragia post cesárea drenaje hemoperitoneo + hemostasia de vaso sangrante”[37]. En esa institución se le realizaron varios procedimientos con el fin de mejorar el estado de salud de la paciente, entre los que se destacan la “toracotomía de reanimación, empaquetamiento y control de sangrado en abdomen”[38]; sin embargo, la paciente falleció. En este proceso se practicó un dictamen pericial por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses con el fin de resolver varios interrogantes relativos a la forma en la que se atendió a la joven Suárez Castellanos, entre ellos, si las complicaciones que esta padeció obedecieron a la actuación de los médicos adscritos a la E.S.E. Hospital Engativá. Al respecto, el Instituto indicó (se trascribe de forma literal, incluidos posibles errores si los hay): “(…) Complicaciones de la cirugía cesárea: la cesárea, como todo procedimiento médico-quirúrgico no está exenta de complicaciones, aun en manos experimentadas.

Las complicaciones se dividen en complicaciones intra-operatorias y post-operatorias. “-Intra-operatorias: pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales y uretrales. Desgarros y prolongaciones de la histerotomía, que puede afectar las arterias uterinas y la vagina. Lesiones cortantes en piel fetal. “-Post-operatorias: accidentes anestésicos, sangrado post-parto, infección puerperal y embolismo de líquido amniótico.

Tardíamente se pueden presentar deshiscencia de histerorrafia, obstrucción intestinal por bridas u endometriomas. “Cuestionario: “A) ¿cuáles fueron las causas de la muerte de JÉSSIKA STEPHANÍA SUÁREZ CASTELLANOS? (…). “RESPUESTA: la causa de la muerte de (…) es un choque hipovolémico secundario a hemorragia de origen pélvico post-cesárea.

“B) Si dichas causas se relacionan o han podido relacionarse con la lesión vascular de ‘ligamento infundíbulo pélvico derecho’ a que se alude en la historia clínica de la señora (…). “RESPUESTA: sí, la causa de la muerte (choque hipovolémico secundario a hemorragia de origen pélvico post-cesárea) se relaciona con la lesión vascular descrita como desgarro de arteria uterina izquierda en folios 7 y 8 de la historia clínica del Hospital Engativá, lesión de ligamento infundíbulo pélvico derecho descrita en el folio 25 de la misma historia clínica y con el vaso sangrante de mediano calibre descrita en los folios 3 y 4 de la historia clínica del Hospital Engativá. “C) Si dicha lesión se relaciona o puede relacionarse con la cesárea practicada el día 5 de diciembre de 2008, (…).

“RESPUESTA: sí, la causa de muerte (choque hipovolémico secundario a hemorragia de origen pélvico post-cesárea) se relaciona con el desgarro de arteria uterina izquierda consignada en folios 7 y 8 de la historia clínica del Hospital Engativá”[39]. Del dictamen se corrió traslado con el fin de que las partes solicitaran su aclaración, complementación o lo objetaran[40], oportunidad en la que la parte actora solicitó su aclaración; sin embargo, desistió de la misma[41]. 4.

El daño Quedó probado que la joven Suárez Castellanos falleció como consecuencia de un choque hipovolémico secundario a hemorragia de origen pélvico post cesárea. 5. Del régimen de imputación aplicable La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 2012[42], unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado aplicable, de cara a los hechos probados dentro del proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria[43].

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación, la posición de la Corporación en esta época se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre esta y el daño, sin perjuicio de que en los casos concretos el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

En este caso, el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada está orientado a demostrar la inexistencia de la falla médica en la que supuestamente incurrió el personal de la institución que atendió a la joven Suárez Castellanos entre el 4 y el 6 de diciembre de 2008, con base en la historia clínica y el dictamen pericial. Por su parte, los actores solicitaron la modificación de la sentencia en relación con los perjuicios morales y materiales. 6.

Cuestión previa En relación con la violación al debido proceso aducida en el recurso de apelación por la entidad demandada, la Sala advierte que esta no ocurrió, por cuanto, mediante auto del 20 de agosto de 2012[44], el tribunal ordenó dar cumplimiento al auto proferido el 4 de junio de 2013[45], en el cual indicó que, en caso de que las partes no se pronunciaran en relación con el traslado del dictamen pericial, se les corriera traslado para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.

El apoderado de la parte actora presentó un memorial a través del cual solicitó que se corriera traslado para alegar; sin embargo, el tribunal lo negó[46], toda vez que el apoderado de la parte actora solicitó la aclaración del dictamen el 16 de agosto de 2012 y el término para correr traslado fue suspendido por tal actuación; pero, al desistir de esta, el tribunal, en auto del 20 de agosto de ese mismo año aceptó el desistimiento y reanudó el término para alegar de conclusión. Si bien en el auto se indicó como año de radicación del proceso el 2012, correspondiéndole en realidad el 2011, dicho error no afectó la notificación del auto en mención, dado que se registraron debidamente las partes y el contenido; además, mediante providencia del 4 de junio de 2013 se había dispuesto correr traslado para alegar.

En contra de este auto no se interpuso recurso alguno por las partes, por tanto, dicha situación quedó subsanada. 7. El caso concreto Para la Sala quedó acreditado que la joven Suárez Castellanos acudió por urgencias al centro de salud, con el fin de ser atendida porque había iniciado su trabajo de parto y, como consecuencia de ello, fue sometida a una cesárea durante la cual se presentó como complicación una hemorragia y un hematoma uterino, de acuerdo con lo descrito en la historia clínica.

Sin embargo, en ninguno de los apartes de ese documento o en el dictamen pericial elaborado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses se concluyó que la cesárea inicial debió practicarse de urgencia y que, como solo se realizó dos horas y 40 minutos después del ingreso de la paciente a la institución, trajo como consecuencia la muerte de Jéssika Stephanía Suárez Castellanos, como manifestó el tribunal de instancia. De acuerdo con la historia clínica y el dictamen pericial obrante en este proceso, únicas pruebas científicas aportadas con el fin de determinar la causa de la muerte de la joven Suárez Castellanos, la paciente ingresó en buenas condiciones de salud, sin que se advirtiera sufrimiento fetal o un deterioro de los signos vitales de la madre.

Si bien su ingreso a la entidad demandada se dio por urgencias, no se probó a través de algún medio que el tiempo transcurrido entre la primera revisión que allí se le realizó y la práctica de la cesárea hubiese sido lo que causó la hemorragia que presentó durante el procedimiento, por lo que mal haría esta Sala en deducir que esto fue lo que ocasionó su deceso; el dictamen pericial concluyó que ocurrió por un choque hipovolémico secundario a la hemorragia de origen pélvico post cesárea.

En relación con la falla alegada porque supuestamente los médicos no hallaron desde el inicio la lesión vascular de ligamento infundíbulo pélvico derecho y simplemente fue dejada en observación “sin resultados”, permitiendo el profuso y prolongado sangrado que le causó el shock hipovolémico, la Sala advierte que tampoco fue acreditada. Si bien en el dictamen pericial se concluyó que la causa de la muerte de la joven Suárez Castellanos fue el choque hipovolémico secundario a una hemorragia de origen pélvico post cesárea, el cual, a su vez, se encuentra relacionado con la lesión vascular de ligamento infundíbulo pélvico derecho o desgarro de arteria uterina izquierda que se advirtió durante el procedimiento inicial, lo cierto es que se acreditó con la historia clínica que la lesión fue advertida desde el comienzo[47] y desde ese momento se inició el tratamiento con el fin de contrarrestar sus efectos, para lo cual se requirió su traslado a una unidad de cuidados intensivos.

Adicionalmente, contrario a lo aseverado por el tribunal en el fallo de primera instancia, del dictamen pericial o de la historia clínica no se concluye que esa lesión hubiere sido ocasionada por la mala praxis de los médicos tratantes o por un error en el diagnóstico, tampoco porque no se hubiese logrado el traslado de la joven a la UCI del Hospital Tunal.

Lo único que se probó por parte de la actora, en cabeza de quien recaía dicha carga, consistió en que el procedimiento quirúrgico denominado cesárea puede presentar sendas complicaciones, aun si se realiza por médicos experimentados, entre las que se destacaron en el dictamen pericial las complicaciones intraoperatorias y las post operatorias y, dentro de estas últimas, se calificó la lesión padecida por la joven Suárez Castellanos. En concordancia con lo anterior, la literatura médica[48] consigna entre las complicaciones inherentes a una cesárea las lesiones intestinales, vesicales y uretrales, desgarros y prolongaciones de la histerotomía[49] que pueden afectar las arterias uterinas y la vagina, sangrado post parto y dehiscencia[50] de histerorrafia[51], entre otras, de manera que la lesión sufrida por la paciente constituyó un riesgo inherente a la intervención realizada.

De conformidad con el régimen de imputación aplicable a este caso en concreto, era la parte actora quien debía acreditar a través de algún medio probatorio que el tratamiento que se le otorgó a la joven Suárez Castellanos estuvo errado; sin embargo, lo único que se probó fue la ocurrencia de una complicación asociada al procedimiento, por lo que, para la Sala, no es posible imputarle una falla del servicio al personal de la entidad.

Ante la ausencia de pruebas que contradigan las conclusiones a las cuales llegó el perito y que demuestren que las consecuencias derivadas del procedimiento efectuado por los médicos adscritos a la E.S.E. Hospital Engativá II Nivel ocurrieron por impericia o error de aquellos, concluye la Sala que en el proceso no se acreditó una falla del servicio o una omisión constitutiva de la supuesta la falla en la cual habría incurrido la entidad demandada.

Así las cosas, en congruencia con lo pedido y atribuido en la demanda y de acuerdo con lo expuesto en el recurso de apelación por parte de la entidad demandada, no se comprobó la falla en el servicio por la parte recurrente, por lo que deberá ser revocada la decisión emitida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el 30 de septiembre de 2013 y, en su lugar, negarse las pretensiones de la demanda, motivo por el cual no se estudiarán los motivos de inconformidad aducidos en el recurso de apelación interpuesto por la actora. 8.

Costas En consideración a que no se evidenció temeridad, ni mala fe en la actuación procesal de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo establecido en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, F A L L A:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia apelada, proferida el 30 de septiembre de 2013, por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca y, en su lugar, NEGAR las pretensiones de la demanda de acuerdo con las consideraciones expuestas en la parte motiva de esta sentencia.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia devolver el expediente al Tribunal de origen. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA ----------------------- [1] Fls. 212 y 213 del cuaderno del Consejo de Estado. [2] Fl. 66 del cuaderno principal. [3] De conformidad con los poderes obrantes a folios 1 y 2 del cuaderno principal. [4] Fls. 59 a 62 del cuaderno principal. [5] Fls. 69 a 73 del cuaderno principal. [6] Fls. 78 y 79 del cuaderno principal. [7] Fls. 79 vto. y 81 del cuaderno principal. [8] Fl. 40 del cuaderno principal. [9] El tribunal negó el decreto de la prueba testimonial solicitada por la parte actora, toda vez que no indicó el contenido o la finalidad de dicha prueba.

El apoderado de los actores presentó un memorial en el cual solicitó nuevamente el decreto de dicha prueba, la cual fue denegada mediante auto del 10 de mayo de 2012 (fl. 99 del cuaderno principal), toda vez que no cumplía con los requisitos del artículo 177 del CPC. [10] Fl. 180 del cuaderno principal. [11] Fl. 174 del cuaderno principal. [12] Fls. 189 y 190 del cuaderno principal. [13] Fls. 191 a 197 del cuaderno principal. [14] Fls. 210 y 211 del cuaderno del Consejo de Estado. [15] Fls. 215 a 218 del cuaderno del Consejo de Estado. [16] Fls. 215 a 218 del cuaderno del Consejo de Estado. [17] Fls. 219 a 236 del cuaderno del Consejo de Estado. [18] Fl. 247 del cuaderno del Consejo de Estado. [19] Fl. 252 del cuaderno del Consejo de Estado. [20] Fls. 266 a 270 del cuaderno del Consejo de Estado. [21] Fl. 285 del cuaderno del Consejo de Estado. [22] Fls. 302 al 308 del cuaderno del Consejo de Estado. [23] Fls. 976 a 981 del cuaderno del Consejo de Estado. [24] Fls. 310 a 320 del cuaderno del Consejo de Estado. [25] A la fecha de presentación de la demanda -9 de noviembre de 2010- 500 smlmv equivalen a $257’500.000 y la sumatoria de las pretensiones de la demanda es de $735’012.562. [26] De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. [27] Fl. 7 del cuaderno principal. [28] Fls. 3 y 4 del cuaderno principal. [29] Fl. 66 del cuaderno principal. [30] Fls. 5 a 18 del cuaderno principal. [31] Fls. 43 a 50 del cuaderno principal. [32] Fl. 43 del cuaderno principal. [33] Fl. 48 del cuaderno principal. [34] De conformidad con literatura médica “La dehiscencia de las heridas regularmente involucra la falla en una herida quirúrgica para permanecer cerrada después de la sutura o puede definir a una herida que no sana.

En la mayoría de los casos, factores sistémicos y manuales pueden conducir a esta condición. Sin importar las causas de la dehiscencia de herida, los resultados pueden ir desde que el paciente tenga que regresar a cirugía, infecciones locales y sistémicas, el incremento del tamaño de la herida, hematomas (coágulos sanguíneos) y cicatrices feas”.

Consultado en https://www.portalsalud.com/que-provoca-la-dehiscencia-de-las- heridas_13155595/ el 14/08/2019 las 9:00 A.M. [35] Se define como: “sutura quirúrgica de las laceraciones e incisiones uterinas. Cuando se realiza una cesárea hay que practicar una apertura en el útero para la extracción del feto. Una vez extraido el feto, recolectada la sangre de cordón umbilical para su criopreservación, extraida la placenta y revisada la cavidad endometrial, se realiza una sutura uterina o histerorrafia, generalmente de tipo continuo para asegurar una mejor hemostasia y habitualmente en una solo capa”.

Consultado en https://www.institutobernabeu.com/es/diccionario- ginecologico/v/histerorrafia/ el 15/08/2019 a las 12:30 M. [36] Fl. 26 del cuaderno principal. [37] Fl. 39 del cuaderno principal. [38] Fl. 44 del cuaderno principal. [39] Fls. 108 a 111 del cuaderno principal. [40] Fl. 174 del cuaderno principal. [41] Fls. 175 y 178 del cuaderno principal. [42] Consejo de Estado.

Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Expediente: 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón. [43] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 13 de mayo de 2015, expediente 50001 23 31 000 1994 04485 01 (17037), C.P. Hernán Andrade Rincón. [44] Fl. 180 del cuaderno principal. [45] Fl. 174 del cuaderno principal. [46] Fls. 189 y 190 del cuaderno principal. [47] Fl. 26 del cuaderno principal. [48] ÑAÑEZ BURBANO Heliodoro, RUIZ PARRA Ariel Iván et al.

“Texto de Obstetricia y Perinatología. Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología”. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de ginecología y obstetricia. Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta. Pharmacia & Upjohn Bogotá D.C. 1999. ISBN 58-33-1112-X. Pág 144. [49] “Histerotomía. Incisión que se realiza en la pared del útero.

La más frecuente histerotomía es la cesárea”. Diccionario Médico de la Clínica Universidad de Navarra, disponible en línea en https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/histerotomia, recuperado el 30 de agosto de 2019. [50] “Dehiscencia: f. Separación de dos estructuras o porciones de tejido vecinas por fuerzas mecánicas, produciendo una fisura.

Normalmente se utiliza este término para designar la apertura espontánea y no esperada de una herida”. Diccionario Médico de la Clínica Universidad de Navarra, disponible en línea en https://www.cun.es/diccionario- medico/terminos/dehiscencia, recuperado el 30 de agosto de 2019. [51] “Histerorrafia: sutura de una incisión o desgarro del útero”.

Diccionario ilustrado de términos médicos, disponible en https://www.iqb.es/diccio/h/hi5.htm, recuperado el 30 de agosto de 2019.