ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA POR FALLA DEL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA - Remisión tardía de paciente / MUERTE DEL PACIENTE MENOR DE EDAD / INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO La sentencia de primera instancia será confirmada por cuanto la Sala, al igual que lo sostuvo el Tribunal, no encontró demostrada la relación de causalidad existente entre la remisión tardía del menor xxx xxx y su deceso, ni la prestación médica inadecuada que se alegó en la demanda.

ARS / CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR / ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD / TRASLADO DEL PACIENTE - Se acreditó que sí se tramitó / OMISIÓN EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO - No probada / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO [P]ara la Sala está demostrado que la A.R.S., en su condición de caja de compensación autorizada para administrar los recursos del régimen subsidiado, garantizar la cobertura de los riesgos y de los servicios a que tienen derechos los afiliados, en los términos de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1804 de 1999 y la Resolución 0600 de 27 de marzo de 2001, sí tramitó la remisión durante toda la permanencia del menor en el Hospital María Inmaculada de Florencia (…) De ahí que no esté probada la omisión de las demandadas.

FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 / DECRETO 1804 DE 1999 / RESOLUCIÓN 0600 DE 2001 PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO HOSPITALARIO - Acreditada / SERVICIO MÉDICO DILIGENTE / VIGILANCIA DEL PACIENTE / CUIDADO AL PACIENTE - Probado / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL Para la Sala no está demostrada la existencia de una prestación del servicio médico-hospitalario negligente, inadecuada e inapropiada.

Por el contrario, con las anotaciones médicas se puede observar una vigilancia y control constante mientras el menor permaneció en el Hospital María Inmaculada de Florencia (…) se pueda concluir que la atención brindada en el centro asistencial demandado estuvo acorde con los parámetros médicos. MUERTE DEL PACIENTE MENOR DE EDAD - Por falla multiorgánica múltiple / REGISTRO DE INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA / INCUMPLIMIENTO DE CARGA DE LA PRUEBA / INEXISTENCIA DE LA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL / ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO - No acreditados / INEXISTENCIA DE NEXO DE CAUSALIDAD / INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR FALLA DEL SERVICIO La Sala encuentra que la muerte del menor tuvo varias causas, tal y como lo refleja el resumen de la historia clínica del centro asistencial al que fue remitido y el dictamen rendido por el instituto de Medicina Legal, consistente en una falla multiorgánica múltiple, secundaria a las quemaduras de segundo y tercer grado.

La parte actora no demostró que el deceso, por las causas anotadas, haya sido consecuencia del retardo en la remisión del paciente o de una atención médica deficiente que dio lugar a su agravamiento. Es de anotar que para poder declarar la responsabilidad del Estado no solo se requiere de la prueba del daño antijurídico, sino que se hace necesario la concurrencia de todos los demás elementos que la estructuran, de conformidad con lo establecido en el artículo 90 constitucional y, entre estos, se echó de menos el del nexo causal alegado, razón por la cual corresponde confirmar la sentencia que negó las pretensiones de la demanda.

FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 90 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Consejero ponente: MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Bogotá, D.C., siete (07) de octubre de dos mil diecinueve (2019) Radicación número: 18001-23-31-000-2004-00499-01(38647) Actor: HERNANDO CANO CUÉLLAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL MARÍA INMACULADA DE FLORENCIA E.S.E. Y OTRO Referencia: APELACIÓN SENTENCIA - ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Tema: Responsabilidad patrimonial del Estado por la muerte de un menor de edad como consecuencia de las quemaduras sufridas en un accidente doméstico / Ausencia de nexo causal entre las omisiones imputadas a las demandadas y el daño / La sentencia de primera instancia será confirmada por cuanto la Sala, al igual que lo sostuvo el Tribunal, no encontró demostrada la relación de causalidad existente entre la remisión tardía del menor Óscar Hernando Cano Mendoza y su deceso, ni la prestación médica inadecuada que se alegó en la demanda.

No observándose irregularidad que invalide la actuación, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de 28 de octubre de 2009, proferida por el Tribunal Administrativo del Caquetá, mediante la cual se declararon no probadas las excepciones y se negaron las pretensiones de la demanda.

I.- ANTECEDENTES a.- La demanda 1.- El proceso tuvo origen en la demanda presentada el 13 de septiembre de 2004 por los padres y hermanos del menor Óscar Hernando Cano Mendoza, quienes reclamaron la indemnización de los perjuicios sufridos con su muerte el 18 de julio de 2004, la cual atribuyen a la <<negligente, inadecuada e inapropiada atención médica hospitalaria>> de las quemaduras que sufrió en su cuerpo a causa de un accidente doméstico, junto con el retardo injustificado en remitirlo a un centro asistencial de mayor nivel dotado de una unidad de quemados. 2.- En la demanda se formularon las siguientes pretensiones: <<Primera.- Se declare que el Hospital María Inmaculada y Caja Salud A.R.S. COMFACA “CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL CAQUETÁ”, son solidariamente responsables administrativamente (sic), por los perjuicios sufridos por mis poderdantes, debido a la negligente, inadecuada e inapropiada atención médica hospitalaria suministrada al menor OSCAR HERNANDO CANO MENDOZA, afectado por un accidente doméstico, que consistió en haberse vertido sobre su cuerpo una olla con líquido hirviente, causándole varias quemaduras en el cuerpo y a quien no se le implementó el tratamiento inmediato, adecuado o apropiado por los médicos o funcionarios en las instalaciones del Hospital María Inmaculada de esta ciudad, ni se hicieron las gestiones correspondientes para su inmediata remisión, habiendo fallecido el día 18 de julio de 2004, en la ciudad de Bogotá, en el Hospital de “La Misericordia”.

Segunda.- Condenar al Hospital María Inmaculada y a CAJASALUD A.R.S. COMFACA a pagar a cada uno de los demandantes a título de perjuicios morales, el equivalente en pesos de las siguientes cantidades de salarios mínimos legales mensuales, a la fecha de ejecutoria de la sentencia y/o conciliación, si la hubiere: 1.- Mil (1000) salarios mínimos legales mensuales para HERNANDO CANO CUELLAR y MARTHA JUDITH MENDOZA, en su condición de padres del menor OSCAR HERNANDO CANO MENDOZA (q.e.p.d.), es decir, quinientos salarios mínimos legales para cada uno. 2.- Seiscientos (600) salarios mínimos legales mensuales para los menores JESICA ALEXANDRA y MANUEL ALEXIS CANO MENDOZA, es decir, trescientos salarios mínimos legales para cada uno, en su condición de hermanos del menor OSCAR HERNANDO CANO MENDOZA (q.e.p.d.).

Tercera.- La liquidación de las condenas anteriores se hará con el reajuste del valor previsto en el artículo 178 del C.C.A., es decir, la condena deberá abordar el ajuste por inflación de acuerdo con el crecimiento del índice de precios al consumidor que certifique el DANE. Cuarta.- Las sumas así causadas devengarán los intereses previstos en el artículo 177 del C.C.A. y se ejecutará en los términos establecidos en el artículo 176 ibídem, teniendo igualmente en cuenta la indexación de las sumas de dinero a que se refiere las pretensiones de la demanda, al tenor de lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998.

Quinta.- Sírvase condenar en costas y agencias en derecho a la parte demandada>> (fls. 6-7 c. 1). 3.- En síntesis, las afirmaciones que fundamentan las pretensiones de la demanda son las siguientes: 3.1.- El 28 de junio de 2004, el menor Óscar Hernando Cano Mendoza, de dos años y dos meses de edad, sufrió un accidente doméstico cuando cayó en su cuerpo un líquido hirviendo, causándole graves quemaduras en manos, piernas, abdomen y región glútea, razón por la cual fue conducido al Hospital María Inmaculada de Florencia, en donde fue atendido en su condición de beneficiario de su padre Hernando Cano Cuéllar, afiliado a CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA. 3.2.- Conforme con la historia clínica, las quemaduras que sufrió el menor fueron de segundo y tercer grado, pues abarcaron el 30% de la superficie corporal.

No obstante, al llegar al centro hospitalario se encontraba estable, alerta y toleraba adecuadamente la vía oral; presentaba sonidos cardiacos rítmicos, sin déficit neurológico, afebril, hidratado, periné comprometido y tenía el abdomen quemado, el cual estaba cubierto con compresas impregnadas de Furacin al igual que sus extremidades. 3.3.- El 1 de julio de 2004 el Hospital María Inmaculada de Florencia ordenó remitirlo a una institución del tercer nivel que tuviera una unidad de quemados.

La orden solo se cumplió el 15 del mismo mes y año, cuando fue transportado, sin médico acompañante, por vía aérea al Hospital La Misericordia de la ciudad de Bogotá, adonde ingresó con su madre en una condición crítica, con diagnóstico de quemaduras de segundo y tercer grado en el 18% de su cuerpo más quemadura perianal, shock séptico descompensado, disfunción miocárdica severa, falla ventilatoria secundaria a síndrome anémico y fascitis necrosante, razones que condujeron a su muerte, debido a una falla orgánica múltiple, shock séptico e insuficiencia renal. 3.4.- De conformidad con lo expuesto, la parte actora afirmó que la muerte de Óscar Hernando Cano fue el resultado de la remisión tardía a la institución hospitalaria de mayor nivel y a la negligente, inadecuada e inapropiada prestación del servicio médico (fls. 7-11 c. 1). b.- La posición de la entidad demandada 4.- El Hospital María Inmaculada de Florencia[1] contestó la demanda y se opuso a la prosperidad de las pretensiones.

Confirmó que el menor ingresó por el servicio de urgencias al centro hospitalario el 28 de junio de 2004 y señaló que, contrario a lo sostenido en la demanda, el mismo día se ordenó la remisión del menor a una institución médica de mayor nivel pero los padres se negaron a autorizar el traslado y de ello quedó constancia en la historia clínica. 4.1.- La entidad sostuvo que el trámite de la remisión le correspondía a CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA a la cual se encontraba afiliado el paciente y si se considera que hubo demora en el traslado, <<esto puede deberse a que no se puede remitir un paciente sin antes haberle conseguido la cama correspondiente>>, es decir, que la remisión estaba condicionada al cupo en una unidad de quemados. 4.2.- La demandada alegó que la atención brindada en el Hospital María Inmaculada fue oportuna y adecuada, conforme con los parámetros médicos y el estado en el que se encontraba el menor. 4.3.- En el mismo escrito y con fundamento en los argumentos de defensa, la entidad propuso las excepciones que denominó “falta de causa para demandar”, “inexistencia de nexo causal” y la innominada (fls. 71-78 c. 1).

Así mismo, llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A., en razón de la póliza de responsabilidad civil número 1001261 que amparó varios riesgos derivados de la profesión médica (fls. 67-69 c. 1). El a quo admitió el llamamiento en garantía (fls. 149-150 c. 1). 5.- La Caja de Compensación Familiar del Caquetá, en adelante CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA también se opuso a la prosperidad de las pretensiones y alegó en su defensa que siempre estuvo atenta a los requerimientos solicitados para la atención del menor y autorizó los procedimientos de patología y de transporte necesarios para trasladarlo a la Unidad de Quemados del Hospital de La Misericordia de Bogotá. 5.1.- De igual forma, propuso las excepciones que denominó “inexistencia de causa”, “falta de causa” y la innominada (fls. 144-147 c. 1). c.- Contestación del llamado en garantía 6.- La Previsora S.A. se opuso a las pretensiones, pues estaba demostrada la atención médica, paramédica y hospitalaria brindada al menor.

Así mismo, señaló que el accidente doméstico era atribuible a los padres y reiteró lo manifestado por el Hospital María Inmaculada, en el sentido de señalar que, el mismo día en que el menor ingresó al servicio de urgencias, se ordenó su remisión a un centro asistencial de mayor nivel, pero aquellos no autorizaron su traslado. Señaló que la demora en el traslado debía corroborarse con la A.R.S., pues era a ella a quien le correspondía adelantar dicho trámite en los términos de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1804 de 1999 y la Resolución número 0600 de 27 de marzo de 2001[2], que autorizaron a las cajas de compensación para administrar los recursos del régimen subsidiado y garantizar la cobertura de riesgos y servicios para los afiliados. 6.1.- Con fundamento en lo anterior, la aseguradora propuso la excepción de “no procedencia de responsabilidad del Estado” y la genérica (fls. 163-172 c. 1). 7.- La parte actora, al descorrer el traslado de las excepciones, sostuvo que, <<si en gracia de discusión se aceptara la disculpa esgrimida por la parte demandada, en el sentido de que hubo negativa de su padre Hernando Cano Cuellar para autorizar el traslado del menor, en tal caso (negativa no acaecida), inmediatamente, tanto el hospital como COMFACA debieron iniciar el trámite correspondiente con el concurso del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, para superar esa supuesta ausencia de consentimiento del padre, ya que de por medio estaba el sagrado derecho de la vida del menor>> (fls. 174-183 c. 1). d.- La sentencia de primera instancia 8.- El Tribunal Administrativo del Caquetá, mediante sentencia del 28 de octubre de 2009, negó las pretensiones de la demanda porque no encontró demostrada la falla del servicio.

Tuvo como probado que el 28 de junio de 2004 el menor Óscar Hernando Cano Mendoza ingresó al Hospital María Inmaculada de Florencia y ese mismo día el médico tratante llevó a cirugía al menor, le realizó lavado, le aplicó sulfadiazina de plata previo desbridamiento y reanimó con cristaloides, a la vez que consideró necesario remitirlo a un centro médico de tercer nivel con unidad de quemados, ante lo cual el padre del menor se opuso por razones económicas, lo cual constaba en la hoja de evolución que se registró en la historia clínica.

Dicha orden fue reiterada el 1 de julio siguiente. Así mismo, anotó que los días 1, 6, 8, 10, 11, 14 y 15 de julio CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA tramitó vía telefónica el traslado del menor, sin obtener una respuesta positiva por parte de los Hospitales Simón Bolívar, Universitario Hernando Moncaleano y de La Misericordia, por falta de camas (fls. 16, 19, 20, 57 a 64 c. 2). 8.1.- El a quo puso de presente las anotaciones de la historia clínica de los días 30 de junio y 1 a 9 de julio de 2004 en las que se constató que el estado de salud del menor era estable y no presentaba infección, según el tratamiento ordenado mientras se hacía efectiva la remisión a un centro de tercer nivel.

No obstante, los días 13 y 14 presentó un pico febril y fueron detectados signos de infección en quemaduras perineales y glúteos, razón por la cual el 14 de julio de 2004 el Hospital María Inmaculada de Florencia nuevamente elevó solicitud de remisión en la que se describía una zona afectada del 30% de la superficie corporal y al día siguiente se logró su traslado vía aérea hacía el Hospital de La Misericordia de Bogotá. 8.2.- A juicio del Tribunal, la parte actora no probó el tratamiento inadecuado que alegó en la demanda y por el contrario se corroboró que el menor recibió la atención médica requerida conforme los parámetros médicos, según la historia clínica y el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal.

Señaló que tampoco se demostró que la remisión del paciente, 17 días después de su ingreso al Hospital María Inmaculada, hubiera sido la causa de su deceso. Por el contrario, advirtió que <<el peritaje rendido por medicina legal se constituye en un elemento que (…) no deja duda alguna de que la remisión del menor (…) producida 17 días después de su ingreso al hospital María Inmaculada de Florencia (15 de julio de 2004), no fue la causa que determinó su deceso (…)>>.

Además, encontró probado que la ARS sí tramitó la remisión durante los días 1, 6, 8, 10, 11, 14 y 15, <<cuyo procedimiento tiene que cumplir con unos parámetros mínimos, requiriendo de la aceptación previa en la unidad de quemados y la comprobación de derechos y autorización para que el paciente pueda ser remitido desde el lugar de origen al centro donde es aceptado>>. 8.3.- El a quo consideró, además, que el diagnóstico de ingreso de Óscar Hernando Cano Mendoza al Hospital de La Misericordia no era prueba suficiente para predicar el agravamiento de su salud como consecuencia de la remisión tardía o el inadecuado tratamiento que recibió en el Hospital María Inmaculada, razón por la cual negó las pretensiones de la demanda (fls. 252-271 c. ppal.). d.- El recurso de apelación 9.- La parte demandante solicitó revocar la providencia. Su inconformidad tuvo que ver con: 9.1.- Insistió en que se demostró en el proceso la negligencia del Hospital María Inmaculada y de CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA por dejar transcurrir varios días sin trasladar al menor Óscar Hernando Cano Mendoza a un centro asistencial de tercer nivel que contara con una unidad de quemados.

La apelante hizo referencia a las notas del médico Fernando Escobar, quien atendió al paciente y reiteró la solicitud de remisión, debido a la gravedad de las lesiones. Alegó que las demandadas no hicieron lo posible para preservar la vida del menor y por el contrario propiciaron a su agravamiento. Señaló que la labor del hospital no se limitaba a mantenerlo estable, sino a adelantar los trámites necesarios para hacer efectiva la orden de remisión. La parte actora, por otro lado, aceptó que por razones económicas los padres del menor no autorizaron su traslado, pues no podían asumir los gastos que la remisión implicaba, por lo que, al parecer de la recurrente, <<era obligación de las entidades demandadas haber asumido el costo o valor de la remisión, acompañado de uno de los padres>>.

No obstante, sostuvo que, aun cuando las razones no fueran de índole económico, la obligación de las entidades era haber atendido de manera inmediata <<la declaratoria de abandono del menor y haber procedido a concretar el traslado por encima de todo>>. 9.2.- La apelante, por otro lado, señaló que el deber del Hospital María Inmaculada no se circunscribía a buscar dos o tres centros hospitalarios de tercer nivel, pues en Colombia existían muchos más en los que se hubiera logrado una atención médica inmediata, conforme la gravedad de las lesiones.

Incluso, sostuvo que la atención allí brindada fue insuficiente, pues desde el 28 de junio al 15 de julio, el menor solo fue visitado por el médico en cuatro ocasiones. Así mismo, alegó que durante los días 2, 3, 4, y 5 de julio de 2004 la entidad no adelantó ninguna gestión tendiente a concretar la remisión. Insistió en que los picos febriles y la infección que presentaban las quemaduras <<hacían presagiar con un grado de probabilidad preponderante que la salud del paciente estaba empeorando por no recibir el tratamiento especializado>> (fls. 272-283 c. ppal.).

II.- CONSIDERACIONES 10.- La sentencia de primera instancia será confirmada por cuanto la Sala, al igual que lo sostuvo el Tribunal, no encontró demostrada la relación de causalidad existente entre la remisión tardía del menor Óscar Hernando Cano Mendoza y su deceso, ni la prestación médica inadecuada que se alegó en la demanda. En la primera parte de esta decisión se verificará que efectivamente no está probado que la remisión tardía del menor para el tratamiento de las quemaduras que sufrió en un accidente doméstico haya sido la causante de su muerte y, en todo caso, así esté probado que hubo mora en el traslado a un centro asistencial de tercer nivel, esa no fue la razón que dio lugar al deceso, el cual tuvo que ver con una falla multiorgánica múltiple que, de conformidad con el dictamen del Instituto de Medicina Legal, no fue el resultado de la demora en el traslado que dio lugar a la reclamación en el presente asunto.

En la segunda parte se analizarán las pruebas documentales obrantes en el expediente tendientes a establecer la atención brindada al menor conforme los parámetros médicos, en especial la historia clínica allegada a instancias de ambas partes, cuya lectura se hará conforme el dictamen pericial practicado en el proceso por solicitud de la demandada; tales pruebas demuestran que en el tratamiento de las quemaduras que causaron la muerte del menor no se probaron las omisiones endilgadas a la demandada que permitan imputarle responsabilidad.

Por último, se analizará la causa de la muerte y su relación causal con las omisiones atribuidas por la parte actora a las entidades demandadas. a.- En relación con la imputación relativa al retardo de la remisión del menor a un centro médico de tercer nivel 11.- CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA, al responder el requerimiento del a quo en virtud de la prueba solicitada por la parte actora, dio cuenta de la atención brindada al menor en su condición de beneficiario del afiliado Hernando Cano Cuéllar.

Para el efecto, allegó copia de la historia clínica del Hospital María Inmaculada de Florencia (fls. 65-121 c. 2) y con fundamento en ella resumió los controles médicos efectuados entre el 28 de junio y el 18 de julio de 2004. Puso de presente la negativa de los padres de remitirlo a un centro de tercer nivel y que la orden de remisión fue recibida en sus oficinas el 1° de julio de 2004, momento a partir del cual por vía telefónica y mediante fax se comenzó a tramitar la solicitud del cupo correspondiente en la unidad de quemados de los hospitales Simón Bolívar y de La Misericordia.

No obstante, debido a la escasa oferta del servicio, no fue posible que fuera recibido, pero, ante la urgencia del caso, se llamó al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de la ciudad de Neiva, donde, a pesar de no contar con unidad de quemados, eventualmente recibían pacientes para darles tratamiento por la especialidad de cirugía plástica; allí también se negaron a recibir al menor, por cuanto las quemaduras superaban el 20% de la superficie corporal total. 12.- La A.R.S. señaló que solicitó al Hospital María Inmaculada actualizar la orden de remisión, lo cual se realizó el 14 de julio de 2004, cuando nuevamente se indicó que los padres se negaron al traslado y que la evolución clínica del paciente era estable.

Finalmente y luego de varios intentos, el mismo día se logró la remisión al Hospital de La Misericordia de Bogotá, a donde llegó vía aérea el 15 de julio en compañía de su madre, previa autorización de CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA –en el proceso obran las autorizaciones expedidas el 15 de julio (fls. 111-112 c. 1). Advirtió que en el momento del ingreso las quemaduras representaban el 18% de la superficie corporal, que el paciente se encontraba en regular estado general y en shock hipovolémico (fls. 62-64 c. 2). 13.- Así mismo, en el informe rendido por el Hospital de La Misericordia se resolvieron los interrogantes planteados por el Hospital María Inmaculada de Florencia en la contestación de la demanda, referidos al procedimiento de remisión del paciente: <<1.- ¿Si antes de remitir un paciente de otra institución de otra ciudad a la unidad de quemados, debe previamente obtenerse el cupo o cama en el hospital que cuenta con la unidad de quemados? Respuesta: A continuación explico el procedimiento que estaba vigente en la fecha y contexto en el cual se evidenció el caso.

El centro remisorio es decir el centro del cual proviene el paciente debe comunicarse telefónicamente con el Hospital de La Misericordia antes de remitir el paciente. Esta comunicación telefónica se hace en dos puntos importantes: a.- Con el medico de selección de la Unidad de Urgencias quien recibe el resumen y estado del paciente que van a remitir y contrasta con la disponibilidad de camas en la Unidad de Quemados o en la UCI (según el caso) la adecuada atención. b.- La segunda consulta se debe hacer directamente con la oficina de referencia quien solicita autorización y hace verificación de derechos del paciente que es remitido.

Una vez estas dos respuestas son dadas (aceptación en la unidad y comprobación de derechos y autorización) el paciente es confirmado para ser remitido desde el lugar de origen. Al ser aceptado el paciente por el Hospital de La Misericordia es trasladado en ambulancia y llega por el área de urgencias en donde es inicialmente valorado por los médicos de urgencias y de allí trasladado a la unidad de quemados.

Es claro que si el paciente va a ser remitido el conducto regular es primero confirmar con el hospital de referencia en este caso La Misericordia para poder atender de forma eficiente al paciente. 2.- En qué fecha y en qué hora se autorizó por el Hospital de La Misericordia el recibo del cupo para el menor OSCAR HERNANDO CANO MENDOZA el día 15 de julio de 2004 y a quien se le asignó la historia clínica No. 707810.

Respuesta: De acuerdo al libro de registro de remisión de pacientes diligenciado por el Hospital de La Misericordia se recibió llamado del Hospital María Inmaculada de Florencia presentando al paciente OSCAR HERNANDO CANO MENDOZA y solicitando atención, el día 15 de julio de 2004 a las 10:30 a.m. Dicha remisión fue aceptada y el paciente llegó a la institución a las 7:54 p.m. del mismo día, según libro de registro de ingreso de pacientes>> (fls. 36-37 c. 3). 14.- En cuanto a las unidades de quemados existentes en el país, su ubicación y disponibilidad para el 1° de julio de 2004, en respuesta a la prueba de oficio decretada en la segunda instancia (fls. 379 y 384 c. ppal.), la Secretaría de Salud Municipal de Neiva informó que no disponía de dicha unidad desde hacía 17 años; la Secretaría Distrital de Salud de Barraquilla no contaba con una base de datos que permitiera identificar qué unidades existían y qué disponibilidad tenían para la fecha señalada; el Secretario de Salud del Huila tampoco reportó unidad de quemados; la Directora de Calidad de Servicios de Salud de la Alcaldía de Bogotá puso de presente que verificada la información del registro especial de prestadores se encontraron, para el 14 de agosto de 2017, tres prestadores: Fundación Hospital de La Misericordia, Subred Integrada de Servicios de Salud Norte en sus unidades de quemados pediátrico y de adultos; la Directora de Calidad y Red de Servicios de Antioquia señaló que la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl contaba con una unidad de quemados para adulto abierta desde el 15 de abril de 2003, con 17 camas y una unidad de quemados pediátricos abierta el 17 de noviembre de 2006 con 15 camas; y el departamento de Santander dijo que tenía una unidad de quemados para adultos y niños en el Hospital Universitario de Santander (fls. 393, 400, 402, 406, 409, 415-418 c. ppal.). 15.- Sobre la gestión adelantada por CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA para lograr la remisión, en la historia clínica del Hospital María Inmaculada consta la siguiente nota: <<Se consigna por parte de CAJASALUD UT ARS COMFACA en oficina de atención al usuario, solicitud de citas y remisiones tercer y cuarto nivel; que no hay camas en el hospital Simón Bolívar, los días 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13 y 14 de julio de 2004, que no hay camas en Hospital Universitario Moncaleano el 1 de julio de 2004, el 11 de julio informan que en ese hospital no hay unidad, que no hay camas en el hospital La Misericordia los días 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13 y 14 de julio de 2004.

El 15 de julio a las 10 a.m. anotan hay cupo>>. La anterior observación también fue puesta de presente en el dictamen del Instituto de Medicina Legal (fls. 412-418 c. 2). 16.- De conformidad con lo expuesto, la Sala observa que el trámite adelantado por la ARS estuvo conforme con el procedimiento que debe darse en estos casos, es decir, buscar una unidad de quemados que tenga disponibilidad de camas para hacer efectiva la orden de remisión. Está probado que la gestión se dio y que luego de obtener dicha disponibilidad, el menor fue remitido. 17.- Ahora bien, en cuanto a la oposición de los padres para remitir al menor, a pesar de que tal hecho fue aceptado en el recurso de apelación, el señor Hernando Cano Cuéllar, padre del menor, en diligencia de interrogatorio de parte practicado a instancias del centro asistencial demandado, fue enfático en señalar que en ningún momento se negó al traslado.

Si bien reconoció su firma luego de la nota médica que obra a folio 107 del c. 1, en la que se dejó constancia de tal negativa, el interrogado aseguró que lo que firmó fue la autorización para remitir. Por otro lado, manifestó que la orden se la dieron el 1° de julio e inmediatamente la llevó a CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA para su trámite y autorización y, además, anotó que cuando se efectuó el traslado <<el niño iba en mal estado ya y lo mandaron solo, sin ninguna enfermera.

Se había podido morir en el viaje>> (fls. 409-410 c. 2). 18.- Lo anterior fue confirmado por el cirujano Evaristo Cano Ramírez, Auditor Médico de CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA, quien declaró en primera instancia por solicitud de la parte actora y sostuvo que los padres sí consintieron en el traslado, pero ello ocurrió tres días después del ingreso del menor al hospital, esto es, el 1° de julio de 2004, cuando el familiar acudió a la ARS con la orden de remisión. No obstante, puso de presente que, de conformidad con la historia clínica, desde el 28 de junio el cirujano tratante había explicado a los padres la necesidad de remitirlo.

Manifestó que una vez se recibió la orden se iniciaron los trámites correspondientes, los cuales consistieron en: <<realizar llamadas telefónicas y enviar vía fax la solicitud de remisión y documentos del menor a los Hospitales Universitario Hernando Moncaleano de Neiva, Simón Bolívar de Bogotá y Fundación de La Misericordia, también de Bogotá, los cuales a la fecha hacían parte de la red de servicios de la ARS, en múltiples ocasiones, quienes respondían a estas solicitudes la no disponibilidad de camas en la unidad de quemados, teniendo en cuenta el porcentaje de quemaduras que habían definido en el menor (..).

Estos trámites se realizaron todos los días durante el tiempo en que el menor estuvo hospitalizado en el Hospital María Inmaculada, de lo cual hay constancia en los formatos de solicitud de la ARS y en las copias de los recibidos de fax. Desafortunadamente reiteraban la no disponibilidad del servicio solicitado. El Hospital Universitario Hernando Moncaleano de Neiva, a pesar de no contar con una unidad de quemados, nos refirió de la posibilidad de recibirlo siempre y cuando las quemaduras no sobrepasaran el 20% de la totalidad de la superficie corporal.

Durante los días de hospitalización del menor realicé cuatro (4) visitas con el ánimo de cerciorarme de la condición clínica del paciente, la cual, según mi concepto y el de la historia clínica del hospital era estable, además de informarle a los familiares del menor la dificultad presentada en el trámite de la remisión, dada la no disponibilidad de camas y de unidades de quemados, dado (sic) que en el país existen muy pocas de estas.

El día 14 de julio, la Fundación Hospital de La Misericordia, después de varios y múltiples intentos fallidos, acepta el ingreso y traslado del menor, para lo cual se le solicitó al Hospital María Inmaculada actualización de la solicitud de remisión presentada por ellos, donde reiteran que la condición clínica del paciente es estable, que no se observan signos de infección en sus quemaduras del 30% y que autorizaban que el menor podía viajar en ambulancia sin necesidad de médico acompañante y con familiar solamente.

El día 15 de julio se procedió a enviar o trasladar al menor vía aérea con un familiar para lo cual se dispuso de las autorizaciones respectivas para el cubrimiento de la atención recibida en el Hospital María Inmaculada, el traslado en ambulancia del hospital al aeropuerto y de la ambulancia que lo trasladaría del Aeropuerto El Dorado a la Fundación Hospital de La Misericordia donde fue aceptada su remisión>> (fls. 400-402 c. 2). 19.- Por último, el testigo precisó que durante todo el proceso de atención del menor, CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA autorizó los servicios para el cubrimiento integral de los procedimientos e intervenciones requeridas, incluyendo medicamentos no incluidos en el POS (fls. 400-402 c. 2). 20.- A partir de los anteriores medios de convicción, para la Sala está demostrado que la A.R.S., en su condición de caja de compensación autorizada para administrar los recursos del régimen subsidiado, garantizar la cobertura de los riesgos y de los servicios a que tienen derechos los afiliados, en los términos de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1804 de 1999 y la Resolución 0600 de 27 de marzo de 2001, sí tramitó la remisión durante toda la permanencia del menor en el Hospital María Inmaculada de Florencia, y tal procedimiento debía atender unos requisitos mínimos como la aceptación previa de la unidad de quemados y la autorización de la entidad prestadora del servicio a la que se encontraba afiliado, para que pudiera ser remitido desde el lugar de origen al centro donde fuera aceptado.

De ahí que no esté probada la omisión de las demandadas. b.- Respecto a la atención médica brindada al menor Óscar Hernando Cano Mendoza 21.- La parte actora alegó que la prestación del servicio médico- hospitalario brindada a Oscar Hernando Cano fue “negligente, inadecuada e inapropiada”. 22.- Sobre el particular, por solicitud de ambas partes, el Instituto de Medicina Legal rindió la experticia encomendada.

En primer lugar realizó un resumen de la historia clínica del Hospital María Inmaculada de Florencia y, a continuación respondió los interrogantes planteados en la demanda y su contestación. En cuanto a lo primero hizo constar: <<RESUMEN DE HISTORIAS CLÍNICAS: Se recibe la historia clínica de la ESE Hospital María Inmaculada de Florencia Caquetá en 93 folios: -.

Lactante menor de 2 años de edad, quien ingresa el 28 de junio del año 2004 a la institución con quemaduras en piel grado II y que ocupan un 30% de la superficie corporal total. Es valorado por médico cirujano se realiza ese día lavado y desbridamiento de las lesiones y se anota el 29 de junio de 2004 a las 9:50 horas: “Buen estado, dolor mínimo…ilegible…hidratado.

Se explica al padre la necesidad de remitir a unidad de quemados…ilegible y complicación que se corren si no se remite. Ilegible…entender lo anterior, no acepta remitir por carecer de medios económicos. Por tanto se realizará…ilegible…en la localidad por petición de los padres y rechazo a la remisión, no haciendo responsable al hospital ni a su personal por las complicaciones que se deriven por dicha negativa”.

Y se consignan firmas. -. El 30 de junio se encuentra menor hidratado estable, afebril al tacto, con diuresis (+), respiración y ruidos cardiacos normales. Se realiza a las 10:20 horas nuevo lavado quirúrgico de áreas quemadas, sin complicaciones. -. El 1 de julio se anota que el paciente: papá refiere que durmió toda la noche. Paciente alerta hidratado, afebril con gasa furasinadas en áreas quemadas; diuresis (+), deposiciones (+), tolerando vía oral.

Ayer se realiza limpieza y debridamiento de heridas, evolución estable en proceso de recuperación. -. Hay diligenciamiento de hoja de remisión de pacientes con fecha 01 de julio de 2004, solicitando atención en unidad de quemados. -. El 2 de julio se anota: tranquilo, hidratado, afebril, con gasas furasinadas en quemaduras, diuresis (+), tolera vía oral, evolución satisfactora. -.

El 3 de julio se anota: paciente tranquilo, estable, afebril, hidratado, heridas en proceso de cicatrización, pendiente remisión. -. El 04 de julio se anota: paciente inquieto, febril, hidratado, tolerando vía oral y álgido. Se inician antibióticos. -. El 05 de julio se anota: paciente alerta, afebril, hidratado, tolera vía oral. Presenta herida interglútea contaminada.

Pendiente remisión. -. El 6 de julio se anota: papá refiere que durmió bien toda la noche, paciente alerta, afebril, hidratado, tolerando vía oral, herida interglútea con áreas infectadas, resto de heridas en proceso de cicatrización sin signos de infección, diuresis (+), deposición (+), signos vitales estables. Pendiente remisión. -.

El 7 de julio se anota: paciente afebril, hidratado, signos vitales normales, tolerando adecuadamente vía oral, escleras anictéricas, corazón normal, con heridas quemada abierta…ilegible…áreas con costra, diuresis (+), deposición (+), paciente con evolución estable, pendiente remisión. Después del almuerzo nada (sic) vía oral realizar limpieza quirúrgica sino hay remisión. -.

El 8 de julio se anota: paciente alerta, afebril, hidratado, tolera vía oral, signos vitales normales. -. El 09 de julio se anota: paciente en buen estado general, tolerando vía oral, heridas cicatrizándose, sin infección, signos vitales estables, paciente con evolución hacia la mejoría. Posteriormente se anota: recibo llamado de enfermería porque el paciente presenta fiebre, por lo que se inician medios físicos y analgésicos, antipiréticos (acetaminofén). -.

El 10 de julio se anota: quemadura en mano con signos dudosos de infección, se solicita hemocultivo, pendiente remisión. -. El 11 de julio se anota: paciente con evolución clínica estable de sus áreas quemadas, signos vitales estables, tolera vía oral. -. El 13 de julio se anota: evolución clínica estacionaria, signos de infección en quemaduras perineales y glúteos, restos en buenas condiciones de granulación y cicatrización. Evolución estacionaria, pendiente remisión y hemocultivo. -.

El 14 de julio se anota: signos de infección en quemaduras perineales y de muslos posteriores. Presenta marcada palidez mucocutánea. Pendiente remisión a tercer nivel. -. El 15 de julio se anota: palidez mucocutánea, tolera vía oral, no fiebre, cardiopulmonar normal, quemaduras en proceso de cicatrización, pendiente remisión. -. El 14 de julio (sic) se diligencia nueva nota de remisión de pacientes, solicitando atención en unidad de quemados cuidados intermedios.

Paciente con evolución adecuada, quien ha presentado repetidas infecciones a nivel de las quemaduras interglúteas asociadas a picos febriles, que ha requerido tratamiento antibiótico y que pueden complicarse por lo tanto se decide remitir a unidad de quemados cuidados intermedios en nivel III. -. Con fecha 15 de julio de 2004 se consigna autorización para ambulancia de baja complejidad aeropuerto El Dorado-Hospital de La Misericordia, para atención hospitalaria, para servicio de ambulancia HMI –aeropuerto y p ara atención integral unidad de quemados, por parte de CAJASALUD UT ARS-COMFACA>>. 23.- Acto seguido, el Instituto de Medicina Legal señaló que el tratamiento en caso de quemaduras comprende el uso de líquidos endovenosos necesarios según cada paciente con control de diuresis, reposición de electrolitos, suministro de analgésicos y antibióticos, de ser necesario.

El tratamiento inicial de las heridas implica limpieza, cubrimiento de heridas con un agente antibiótico tópico y además debe considerarse la profilaxis antitetánica. En cuanto a los interrogantes formulados por las partes, en el dictamen se dio respuesta como sigue: <<1.- “Si el tratamiento médico hospitalario dado al menor OSCAR HERNANDO CANO al ingresar al Hospital María Inmaculada de Florencia fue o no el adecuado o correcto”.

Respuesta: Con la información disponible y consignada en la historia clínica recibida para estudio, se concluye que el tratamiento dado al paciente menor OSCAR HERNANDO CANO cumple con las normas de atención médica. 2.- “O si el nivel del Hospital María Inmaculada se imponía a los facultativos de esa entidad, haber remitido en forma inmediata y oportuna al paciente a otro hospital de mayor nivel se le hubiere podido evitar su muerte?”.

Respuesta: El paciente ingresó el 28 de junio de 2004 con quemaduras de II grado del 30% de la superficie corporal total, es hospitalizado, valorado por especialista en cirugía general, se le da tratamiento con lavado y debridamiento quirúrgico, líquidos endovenosos antibióticos, analgésicos y control de signos vitales. Esta conducta cumple con las normas de atención médica.

Al día siguiente de su ingreso, el 29 de junio de 2004, se solicita por parte de los médicos autorización a los padres para remisión a una unidad de quemados. Los padres no autorizan. El paciente recibe tratamiento médico con analgésicos, control de signos vitales y valoración por médico especialista en pediatría durante su hospitalización. Conductas que cumplen con las normas de atención médica.

En resumen el paciente recibió tratamiento médico y quirúrgicos indicados para su lesión y desde el primer momento se pensó en la remisión a una institución de nivel más alto. La remisión se diligenció el 1 de julio de 2004 (tres días después de su ingreso). Por tanto, en el Hospital María Inmaculada se dio el tratamiento adecuado, que cumple con las normas de atención médica.

La remisión inmediata del paciente, en este caso, no fue un parámetro estricto que hubiese evitado la muerte del menor OSCAR HERNANDO CANO. 3.- No hay pregunta. 4.- “Si dado el diagnóstico al ingreso de OSCAR HERNANDO CANO al Hospital María Inmaculada, el tratamiento, medicamentos y atención fueron oportunos, diligentes y adecuados a este diagnóstico?” Respuesta: Si.

El diagnóstico y tratamiento recibidos por el menor OSCAR HERNANDO CANO cumplen con las normas de atención médica. 5.- “Si fue correcta la orden de remisión impartida el día 28 de junio de 2004 por el médico del Hospital María Inmaculada de Florencia y de acuerdo con la historia clínica los familiares del menor no autorizaron esa remisión”.

Respuesta: Si, la orden de remisión impartida el 28 de junio de 2004 por el médico fue correcta. 6.- “El estado de salud que presentaba el menor OSCAR HERNANDO CANO según el diagnóstico contenido en la historia clínica del Hospital de La Misericordia tuvo su origen o fue consecuencia del tratamiento, medicamentos y atención prestada en el Hospital María Inmaculada de Florencia”.

Respuesta: En el Hospital de La Misericordia, el menor OSCAR HERNANDO CANO de 2 años y 2 meses de edad ingresó el 15 de junio a las 8:20 p.m. con impresiones diagnósticas de: quemadura II-III 18% de la superficie corporal total, shock hipovolémico, deshidratación grado II- III sepsis, síndrome y dificultad respiratoria moderada, que fue el estado con el que se encontraron los médicos de la Misericordia al menor ese día (17 días posteriores a las quemaduras).

En ese momento las lesiones habrían sufridos proceso de granulación y cicatrización, como es de esperar en este tipo de lesiones. En conclusión las lesiones presentes en el momento se encontraban modificadas debido al tratamiento recibido y a la evolución normal de cicatrización de las lesiones>> (fls. 412-418 c. 2). La historia clínica soporte del dictamen fue allegada al proceso a instancias de ambas partes y obra a folios 65-121 c. 2. 24.- De conformidad con los anteriores medios probatorios, para la Sala no está demostrada la existencia de una prestación del servicio médico- hospitalario negligente, inadecuada e inapropiada.

Por el contrario, con las anotaciones médicas se puede observar una vigilancia y control constante mientras el menor permaneció en el Hospital María Inmaculada de Florencia, en donde se le realizaron dos lavados, se tomaron los signos vitales, se practicaron los exámenes de rigor y se suministraron los medicamentos e hidratación necesaria. 25.- Aunado a lo anterior, se logró demostrar que luego de autorizarse la remisión al Hospital de La Misericordia de Bogotá, a donde llegó vía aérea el 15 de julio en compañía de su madre, previa autorización de CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA, el menor Óscar Hernando Cano Mendoza presentaba quemaduras en un 18% de su superficie corporal total, es decir, con un porcentaje menor a como ingresó al Hospital María Inmaculada de Florencia -30%-.

De ahí que se pueda concluir que la atención brindada en el centro asistencial demandado estuvo acorde con los parámetros médicos, se ayudó a mantener estable al paciente y se logró la mejoría de sus heridas, al punto que parte de ellas estaban en proceso de cicatrización. c.- En cuanto a la causa de la muerte del menor Óscar Hernando Cano Mendoza 26.- De conformidad con las notas médicas que reposan en la historia clínica del Hospital de La Misericordia de Bogotá, allegada al proceso por solicitud de la parte actora (fls. 8-35 c. 3), el menor Óscar Hernando Cano Mendoza ingresó a dicho centro asistencial el 15 de julio de 2004 con quemaduras de segundo y tercer grado, shock hipovolémico y sepsis. 27.- Según el Hospital María Inmaculada de Florencia y el Instituto de Medicina Legal, el menor fue remitido con una condición estable y con signos vitales normales, al punto que la remisión se dio solo en compañía de su madre sin médico de apoyo, momento en el que además, las quemaduras estaban en proceso de granulación y cicatrización, debido al tratamiento recibido y a la evolución normal de este tipo de lesiones. 28.- No obstante, el 16 de julio de 2004 se registró en la historia una herida en el ventrículo izquierdo, que causó un derrame en el pericardio, razón por la cual tuvo que ser llevado a cirugía para suturar (fl. 16 c. 3).

Luego, el menor falleció debido a una falla multiorgánica múltiple. Al respecto, el Instituto de Medicina Legal señaló: <<El menor OSCAR CANO fallece por una falla multiorgánica múltiple secundaria a quemaduras de II-III grado en aproximadamente el 20% de la superficie corporal producidas según la información disponible por líquido hirviente>> (fls. 412-418 c. 2). 29.- Si bien no es posible realizar juicios de reproche a la atención adelantada en el Hospital de La Misericordia, comoquiera que no es parte en el proceso, resulta necesario destacar algunos apartes de la historia clínica que se elaboró en dicha institución, poniendo de presente la dificultad que se observa en algunos apartes de su escritura: El 15 de julio de 2004 se registra: <<Paciente con cuadro de 15 días de evolución de quemadura por líquido hirviente en tórax, abdomen superior e inferior, periné y extremidades con manejo en hospital local con lavado, desbridamiento y manejo tópico local con sulfaplata.

Paciente con evolución satisfactoria pero presenta infecciones repetitivas en lesiones en cicatrización de zona interglutez>>. Al examen físico se encontró: <<Deshidratado II – III. Paciente ingresa en mal estado general, transportado en vuelo comercial, sin médico acompañante, llega sin O2 complementario ni LEV. Se decide trasladar a reanimación. Paciente pálido deshidratado, hipoactivo, hiporeactivo, mucosas pálidas con cuello simétrico, disociación toraco-abdominal, con leves ruidos cardiacos (..), en extremidades inferiores quemaduras GII (..), con quemaduras en tórax anterior, glúteos y manos, hay zonas donde es evidente el tejido subcutáneo>> (fls. 13 vto-14 c. 3).

A título de diagnóstico se hizo constar: <<1.- Quemadura II-III 2.- Quemadura perinea 3.- Shock hipovolémico 4.- DHT G II-III 5.- Spesis 6.- SDR moderado>> (fl. 9 vto c. 3). El 16 de julio de 2004 se registra en la historia: <<Dx pre: 1.- Derrame pericardio 2.- Herida de ventrículo Dx post: Herida ventrículo izquierdo 2.- Paquipericardio Cirugía: Sutura herida ventrículo izquierdo, liberación pericarditis constrictiva (liberación de membranas)>> (negrillas y subrayas fuera de texto, fl. 16 c. 3).

De igual forma, en la historia aparece una nota de <<pronóstico incierto, PVC elevadas sugieren disfunción miocárdica, riesgo de edemopulmonar>> (fl. 17 c. 3). 30.- El 17 de julio se registra una nota del estado regular del paciente, <<se observa notable reacción leucocitaria post quirúrgica por bacteremia, signos de compromiso renal, hipocalcenemia (..), se inician transfusiones de plaquetas>> (fl. 18 c. 3).

El 18 de julio de 2004 figura el siguiente resumen: <<OSCAR HERNANDO CANO MENDOZA Edad: 2 años 2 meses Sexo: masculino Servicio: UCI pediátrica Cama: 2003 Fecha de ingreso hospitalario: 15 julio 2004 Fecha ingreso a UCI: 16 julio 204 Estancia en UCI: 3 días Condición al salir: muerto Diagnóstico de ingreso hospitalario: 1.- Quemadura grado II-III superficie corporal de 18% 2.- Quemadura perianal 3.- Choque hipovolémico 4.- DHI GII-III 5.- Sepsis 6.- SDR moderado Diagnóstico de ingreso a la UCI: 1.- Quemadura grado II-III 18% superficie corporal total 2.- Quemadura perianal 3.- Choque séptico descompensado 4.- Disfunción miocárdica severa 5.- Falla ventilatoria secundaria 6.- Síndrome anémico con repercusión hemodinámica Diagnóstico de egreso de UCI: 1.- Muerte 2.- Falla orgánica múltiple 3.- Falla renal 4.- CID 5.- Choque cardiogénico y séptico 6.- Anemia 7.- Miopericarditis Fibrinopurulenta 8.- Por ventana pericardia y rafia del ventrículo derecho 9.- Fascitis necrozante 11.- Purpura fulminans 12.- Trastorno acidobase y de electrolitos 13.- Insuficiencia suprarenal funcional 14.- Quemadura 18% de la superficie corporal total>> (fl. 32 c. 3).

En la anotación del 18 de julio de 2004 figura la siguiente anotación del médico: <<Con evolución clínica tórpida, choque refractario al tratamiento, altísimas dosis de inotropia y vasopresores a pesar de lo cual permanece hipotenso, academia respiratoria con altísimos parámetros de la ventilación, oligoanura a pesar de goteo a altas dosis de furosemida.

Hiperkalemia, hipoglicemia, academia metabólica severa, en falla orgánica múltiple y con altísimo riesgo de muerte en el transcurso del día, se explica situación de los padres. En horas de la tarde deterioro mayor, oligoanuria, trastorno de electrolitos, choque refractorio, mayor hipotensión, bradicardia y progresa a asístola. Fallece a las 15 + 40>>. 31.- CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA, por su parte, informó que durante la estancia del menor en la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos del Hospital de La Misericordia no presentó mejoría y además evidenció una herida causada por la colocación de un catéter que perforó el ventrículo izquierdo, razón por la cual el menor fue llevado a cirugía para suturar.

Anotó, conforme la historia clínica, lo siguiente: <<al parecer al paso de un catéter a través del pericardio, iatrogénicamente le genera una herida a nivel del ventrículo izquierdo del corazón, lo cual evidentemente empeora la condición clínica del menor por lo cual deciden solicitar la intervención de cirugía pediátrica (..), donde evidentemente encuentran una herida en el sitio del corazón ya descrito, le realizan los procedimientos ahí consignados, trasladándose nuevamente el paciente a la sala de cuidado intensivo pediátrico>> (fls. 62-64 c. 2). 32.- En cuanto a la atención brindada en el Hospital de La Misericordia de Bogotá, el Auditor Médico de CAJASALUD A.R.S. U.T. COMFACA, doctor Evaristo Cano Ramírez, quien declaró en la primera instancia por solicitud de la parte demandante, señaló: <<Según el resumen de historia enviado por este último hospital [Hospital de La Misericordia], refieren que el menor ingresó en malas condiciones generales, sin médico acompañante, definiendo que solo presentaba quemaduras en el 18%, lo cual dirimía de lo definido en el Hospital María Inmaculada, para lo cual requirió internación en cuidados intensivos pediátricos, donde iniciaron medidas de soporte a los cuales no respondió el paciente.

Dentro del manejo dado en dicha unidad se dio la realización de un examen llamado ecocardiograma, el cual mostró líquido entre el corazón y el pericardio, por lo cual definieron realizar una pericardiocentesis, donde además de obtener, al parecer pus, obtuvieron sangre, que teniendo en cuenta sus características, provenía del ventrículo izquierdo, por lo cual solicitaron la intervención de cirugía pediátrica, quien lo traslada a quirófano con el consentimiento informado del cuerpo médico, dado que ningún familiar del menor se encontraba en dicho momento para autorizar el procedimiento.

Cirugía pediátrica lo interviene y encuentra pus en el pericardio y una herida a nivel de la pared del ventrículo izquierdo, la cual procedieron a suturar. Nuevamente trasladan al menor a la Unidad de Cuidados Intensivos, pero desafortunadamente el menor no responde al tratamiento médico allí instaurado y finalmente fallece>> (fls. 400-402 c. 2). 33.- En este orden de ideas, la Sala encuentra que la muerte del menor tuvo varias causas, tal y como lo refleja el resumen de la historia clínica del centro asistencial al que fue remitido y el dictamen rendido por el instituto de Medicina Legal, consistente en una falla multiorgánica múltiple, secundaria a las quemaduras de segundo y tercer grado.

La parte actora no demostró que el deceso, por las causas anotadas, haya sido consecuencia del retardo en la remisión del paciente o de una atención médica deficiente que dio lugar a su agravamiento. 34.- Es de anotar que para poder declarar la responsabilidad del Estado no solo se requiere de la prueba del daño antijurídico, sino que se hace necesario la concurrencia de todos los demás elementos que la estructuran, de conformidad con lo establecido en el artículo 90 constitucional y, entre estos, se echó de menos el del nexo causal alegado, razón por la cual corresponde confirmar la sentencia que negó las pretensiones de la demanda.

Sin costas por no aparecer causadas. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO. - CONFIRMAR la sentencia recurrida, esto es la proferida el 28 de octubre de 2009 por el Tribunal Administrativo del Caquetá. SEGUNDO.- Sin condena en costas. TERCERO.- Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ ALBERTO MONTAÑA PLATA Magistrado Magistrado RAMIRO PAZOS GUERRERO Magistrado MIPR/4 CDNOS ----------------------- [1] Según la Ordenanza número 14 de 1994, el Hospital María Inmaculada de Florencia fue creado como una Empresa Social del Estado, del orden departamental, adscrito a la Secretaría de Salud y Saneamiento Ambiental del departamento del Caquetá, perteneciente al Sistema General de Seguridad Social de Salud (fls. 36-66 c. 1). [2] El acto administrativo al que se hizo referencia obra a folios 34-36 c. 1.