ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO / RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA / LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA / MINISTERIO DE SALUD / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD / RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Sobre la legitimación pasiva en la causa, el Consejo de Estado ya ha tenido la oportunidad de precisar que, el Ministerio de Salud no puede ser llamado como responsable en estos casos, en la medida en que no tiene asignado por la Ley la prestación del servicio de manera directa NOTA DE RELATORÍA: Sobre el tema, ver: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 10 de julio de 2013, Rad. 27000.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA / ACTIVIDAD MÉDICA / FALLA MÉDICA / RESPONSABILIDAD MÉDICA / ACREDITACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / PRUEBA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA / APRECIACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL / DICTAMEN PERICIAL / CONCEPTO DE RES IPSA LOQUITUR / TEORÍA RES IPSA LOQUITUR Como el problema jurídico está esencialmente relacionado con la valoración de los hechos de los que se pretende la declaratoria de responsabilidad del Estado, la Sala debe advertir que no estaría en condiciones de determinar, por sí y ante sí, la calidad de la atención médica que se le prestó a la víctima directa, es decir: si estuvo, o no, conforme al estado de la ciencia médica para el momento de los hechos.

(…) Ello es así porque buena parte de las controversias donde se pone en entredicho la idoneidad de la actuación del personal médico, el juez, por su desconocimiento natural de una de las premisas fundamentales de su razonamiento, a saber: los protocolos que deben seguirse frente a un determinado cuadro o cuadros clínicos (la denominada lex artis) no está en capacidad de emitir juicios de valor concluyentes.

En otras palabras, por sus limitados conocimientos sobre la materia, no podría juzgar si la actividad médica se adecuó, o no, a los estándares médicos y, por lo mismo, en lo jurídico, no tendría manera de establecer si cabe considerar la existencia de una culpa profesional y de una falla del servicio. (…) Así ocurre, en general, en todos los casos en los que el problema jurídico se refiera, en cierto grado, a determinar la adecuación del comportamiento de un individuo a las reglas que gobiernan el ejercicio de una profesión (u oficio).

Se encontrará, con seguridad, que la única forma de ejecutarla -o cuando menos la más idónea-, se encuentra decantada por la práctica y el avance de la comprensión del ser humano en los variados campos del saber. Y como es imposible que el funcionario judicial conozca cuál es el estado de la técnica de todos ellos, en ocasiones es indispensable que, la aproximación al conocimiento de los hechos en un juicio referido a aspectos técnico-científicos, se realice a través de una prueba de esa misma naturaleza, donde serán personas versadas en la materia quienes, conforme a su leal saber y entender, ilustren con suficiencia al juez.

(…) En casos como el presente, donde no puede juzgarse la calidad de los diagnósticos y tratamientos simplemente a partir de las reglas de la experiencia o de la lógica, el manejo que se le dio al paciente y, en general, las connotaciones que tenía la lesión que sufrió, hacían necesario el concurso de una prueba técnica. Lo que la Sala quiere decir es que este no es el caso en el que los hallazgos permiten concluir -con sobrada solidez en el razonamiento deductivo- la culpa médica y/o la relación de causalidad, porque las “cosas hablan por sí mismas” (regla res ipsa loquitur ), es decir: cuando los hechos son de tal evidencia que no existe necesidad de que se sometan a la interpretación de un experto.

En ese orden de ideas, en ausencia de otras pruebas de contenido técnico (testimonio técnico o prueba documental con ese alcance) la valoración de los aspectos del recurso que tienen esa naturaleza, serán analizados, necesariamente, a la luz de los dictámenes periciales que se practicaron. (…) Por lo mismo, el estudio de los argumentos de la apelación se hará analizando, de manera sucesiva, los yerros que la parte recurrente le atribuyó a esos elementos de juicio con miras a restarles eficacia demostrativa.

(…) Al respecto, el análisis de los dictámenes permite concluir que no es cierto que la actividad médica se haya limitado sólo a desarrollar gestiones de tipo administrativo. MÉDICO / CLASES DE MÉDICO / MÉDICO CIRUJANO / MÉDICO ESPECIALISTA [O]bserva la Sala que el demandante parte de una premisa equivocada, porque la denominación “médico cirujano” que, en efecto, consta en la historia clínica, está referida al título oficial que obtienen en Colombia (y en países como México ) los estudiantes de medicina luego de completar sus estudios de pregrado.

Así, a pesar de que, en términos generales, quienes obtienen esa titulación están en capacidad de atender cuadros clínicos que involucran el ámbito quirúrgico, ello no los hace verdaderos especialistas en esa área, porque con tal propósito es preciso cursar una especialidad (cirugía general), y quienes la completan con éxito se anunciarán ya no “médicos cirujanos”, sino “cirujanos generales”.

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Consejero ponente: ALBERTO MONTAÑA PLATA Bogotá, D.C., veintiocho (28) de agosto de dos mil diecinueve (2019) Radicación número: 05001-23-31-000-2004-06764-01(43266) Actor: LIBIA CARDONA ÁLVAREZ Y OTROS Demandado: NACIÓN –MINISTERIO DE SALUD Y OTROS- Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) TEMAS: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA –.RESPONSABILIDAD MÉDICA.

SÍNTESIS DEL CASO: Se demandó la responsabilidad del Ministerio de Salud, la E.P.S. Cajanal y de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón, por la inadecuada prestación del servicio de salud a Jairo Alberto Gómez Cardona, quien sufrió una lesión en el tórax por arma corto punzante que le seccionó la arteria mamaria izquierda. Los demandantes, madre y hermano del difunto, alegaron que la naturaleza de la herida la hacía de fácil manejo, por lo que el deceso del paciente fue producto de una inadecuada articulación del servicio de salud.

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la Sentencia proferida por la Sala de Descongestión del Tribunal Administrativo de Antioquia, el 25 de octubre de 2011, mediante la cual se resolvió negar las pretensiones de los demandantes. Contenido: 1. Antecedentes 2. Consideraciones 3. Decisión 1.

ANTECEDENTES Contenido: 1.1. La demanda y el trámite de primera instancia – 1.2. Recurso de apelación y trámite de segunda instancia 1.1. La demanda y el trámite de primera instancia 1. El 22 de septiembre de 2004, Libia Cardona Álvarez y Cesar Augusto Gómez Cardona, presentaron acción de reparación directa en contra de la Nación –Ministerio de Salud, la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón y Cajanal S.A. E.P.S.-, con el objeto de que se hicieran las declaraciones y condenas[1] que a continuación se sintetizan: PRIMERA.- que se declare administrativa y solidariamente responsables a los demandados de los daños causados a los demandantes por la muerte de su hijo y hermano “Jairo Alberto Gómez Cardona, a causa de la negligencia, la incuria y la desidia en la atención médica y hospitalaria que se le brindó a la víctima desde el momento en que fue lesionado hasta su deceso”.

SEGUNDA.- En consecuencia, solicitaron que se condenara a los demandados al pago de 300 salarios mínimos mensuales vigentes a favor de cada uno de los actores por perjuicios morales. TERCERA.- Solicitaron para cada uno el pago de 200 salarios mínimos mensuales a título de indemnización por daño a la vida de relación. CUARTA.- Por lucro cesante, Libia Cardona Álvarez reclamó el pago de $304’017.240. 2.

Como sustento de las pretensiones, refirieron los hechos[2] que se resumen: 3. 1) Para el 13 de octubre de 2002, Jairo Alberto Gómez Cardona estaba afiliado a Cajanal E.P.S.; ese día sufrió una lesión por arma corto punzante que le causó una herida de tórax, motivo por el cual recibió atención en el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón. 4. 2) Ese centro médico dispuso remitirlo a otra unidad asistencial de mayor complejidad; como beneficiario de Cajanal E.P.S., se llamó a diferentes clínicas “tales como SOMA, E.S.E. Rionegro, Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medellín y Clínica Conquistadores”, quienes se negaron a recibirlo por no tener contratos con Cajanal, circunstancia que certificó el gerente de la E.S.E. demandada.

Finalmente, según ese certificado, se llamó al Hospital General donde se aceptó la remisión por tratarse de una urgencia vital. 5. 3) “En vista de la gravedad de la herida”, Jairo Alberto Gómez Cardona fue trasladado a un centro asistencial de la ciudad de Rionegro, donde falleció ese mismo día a las 10:30 de la mañana, “a causa de shock hipovolémico por sección de arteria mamaria interna izquierda (…) lesión de naturaleza simplemente mortal, herida que al tenor del protocolo de necropsia solamente comprometió la costilla y arteria mamaria izquierda, ocasionando un hemotorax de 1.800 centímetros cúbicos”. 6. 4) Del análisis de la necropsia, “al rompe se aprecia que la herida era de carácter simplemente mortal, lo que significa que, con un adecuado manejo médico hubiese sido posible salvarle la vida”, para lo cual era preciso colocarle “una sonda a tórax para drenar el hemotórax y una sutura de la herida con hemostasia de la arteria mamaria lesionada”. 7. 5) A pesar de que “la urgencia presentada (…) era de fácil manejo”, la E.S.E. demandada “se abstuvo de atenderla como era su deber por tratarse de una urgencia ‘vital’, y por el contrario, optó por remitir al paciente hacia el municipio de Rionegro, comprometiendo seriamente su vida”.

La E.S.E también cometió un yerro de diagnóstico, pues como resultado de la lectura de los rayos x, anotaron “ensanchamiento de mediastino”, lo que es indicativo de una lesión del corazón y posiblemente del pulmón, dolencias que no aparecieron en la necropsia; en la historia, por el contrario no se consignó el hemotórax ni el neumotórax.

Además, en el traslado del paciente, el Hospital demandado debió remitirlo en compañía de una enfermera o de un médico. 8. 6) El Ministerio de Salud incumplió con las obligaciones de vigilancia y control sobre las unidades hospitalarias. En síntesis, los demandantes sostuvieron que existieron las siguientes fallas: por error diagnóstico; por la remisión del paciente a otro centro asistencial en condiciones no aptas y, por la negativa de la atención en los demás centros asistenciales, lo cual desencadenó la muerte del paciente y perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales a su madre y hermano, con quienes tenía una estrecha relación y ayudaba económicamente. 9.

La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante Auto de 10 de noviembre 2004[3]. La E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón contestó la demanda[4], oponiéndose a las pretensiones. Como razones de su defensa argumentó, en síntesis, que el paciente llegó a sus instalaciones con una herida mortal que le propició un tercero, frente a la cual se realizaron las acciones necesarias tendientes a estabilizar sus condiciones de salud; pero dado que la E.S.E. era de primer nivel, no contaba con las herramientas para ofrecer el manejo que requería la urgencia, además de que no fue posible una remisión más pronta a un centro de mejores condiciones, pues tenía que contarse previamente con el visto bueno del centro de referencia. Propuso como excepciones: “Ausencia de culpa en el diagnóstico” y la “Inexistencia del nexo de causalidad entre la conducta de los médicos que atendieron al señor Jairo Alberto Gómez Cardona y su deceso”, además de que cuestionó los montos de las indemnizaciones. 10.

El Ministerio de la Protección Social, luego de exponer el marco jurídico relacionado con las competencias y responsabilidades del sector salud, se opuso a las pretensiones de la demanda[5]. Adujo que tenía la condición de ente rector de las políticas en materia de salud, trabajo y riesgos profesionales, no la de entidad prestadora de servicios de salud, por lo que no le resultaban atribuibles las fallas médicas a las que aludía la demanda; además, precisó que su responsabilidad sólo podía comprometerse por daños realizados en ejercicio de sus competencias legales.

Con fundamento en lo anterior, propuso las excepciones de “falta de legitimidad en causa pasiva” e “Inexistencia de la obligación”. 11. Cajanal E.P.S. en Liquidación, también se opuso a las pretensiones de la demanda. En su defensa, planteó las excepciones de “…diligencia y cuidado” en relación con la actividad médica desplegada por la E.S.E. demandada;

“consentimiento oportuno informado a la familia del paciente y a Cajanal”, con respaldo en que, conocida la gravedad de la lesión, a la familia del paciente y a Cajanal Bogotá se les informó la necesidad de remitirlo a un centro de atención de mayor complejidad; “inexistencia de falla del servicio médico” en el sentido que la atención que se le suministró al lesionado fue acertada y oportuna y que, en caso de comprobarse falla, la que debía responder era la I.P.S.; y la de “inexistencia del perjuicio reclamado por los demandantes”. 12.

Tramitado el resto de la instancia, el Tribunal corrió traslado para alegatos de conclusión. La parte actora guardó silencio. El Ministerio demandado reiteró los argumentos de la contestación de la demanda. El Hospital San Juan de Dios de Sonsón se reafirmó en su escrito de contestación y pidió que se valorara el contenido de los dictámenes periciales que se practicaron, en los que quedaba claro la ausencia de responsabilidad del Hospital en el deceso de Jairo Alberto Gómez Cardona. 13.

En Sentencia de 25 de octubre de 2011, el Tribunal Administrativo de Antioquia negó las pretensiones de la demanda, bajo la tesis de que la parte actora “no logró establecer la existencia del elemento ‘falla’ sobre el cual acentúa su reparación”. Al respecto, una vez que el a quo declaró infundada la objeción al dictamen pericial, en el análisis de los elementos de la responsabilidad, encontró acreditada la existencia del daño, referido a la muerte de Jairo Alberto Gómez Cardona.

Sobre falla del servicio, por el contrario, adujo que no estaban acreditados los 4 hechos que la parte demandante enlistó como constitutivos de una inadecuada práctica médica. 14. Así, en relación con la alegada facilidad del manejo de la lesión sufrida por la víctima directa, consideró el Tribunal que, contrario a lo sostenido por la parte actora, las pruebas indicaban que la herida (sección de arteria mamaria interna izquierda) era de tal importancia que no existía la posibilidad de que fuera tratada dentro de un centro asistencial de primer nivel, condición que tenía el Hospital San Juan de Dios de Sonsón. Al respecto, indicó el a quo que se trataba de un cuadro de extrema dificultad en su manejo, porque así lo refirieron al unísono los peritos que conceptuaron en el proceso, circunstancia que, por lo mismo, justificaba la orden de remisión del paciente a un centro hospitalario de mayor nivel. 15.

En relación con el supuesto error de diagnóstico que impidió que se observara que el paciente presentaba “hemotórax” y “neumotórax”, el Tribunal, tras destacar lo pertinente de las pruebas técnicas, concluyó que el tórax no podía explorarse debido a que, por la posición de la lesión, podían producirse lesiones en conductos vitales o en el músculo cardiaco; que la maniobra sólo podía realizarse en un quirófano a través de una intervención especializada; y que el hemotórax no se hacía perceptible con rayos X, único recurso del que disponía el Hospital, todo lo cual descarta que se hubiera presentado un yerro de diagnóstico y, por el contrario, se dio “una primera impresión acorde con la lex artis y con los recursos de los que se disponía”. 16.

De otra parte, consideró que, acreditada la gestión administrativa tendiente a encontrar un lugar adonde remitir al paciente, la falta de atención registrada en la historia clínica no era imputable a ninguna de las demandadas; además, razonó que la remisión no podía producirse sin consulta previa, a riesgo de generar un traslado inseguro.

Por último, indicó que, a pesar de que se evidenciaba una falla de las clínicas y centros hospitalarios que se negaron a recibir al paciente, el juicio de reproche respecto de esas entidades no podía elaborarse, ya que la parte actora no persiguió la declaratoria de responsabilidad de ninguna de ellas. 17. Para finalizar con los supuestos yerros médicos, acerca de las maniobras que, a juicio de la parte actora, debieron realizarse al interior de la ambulancia, el Tribunal destacó que en la historia clínica, no se consignó con qué personal se había realizado el desplazamiento, de manera que no tenía sustento probatorio afirmar que el mismo se realizó sin la presencia de profesionales de la salud.

Con todo, consideró que, de acuerdo a la prueba pericial, de nada habría servido el acompañamiento de un médico o de una enfermera, pues el paciente necesitaba la atención de un especialista en un quirófano. 18. Como última consideración, el Tribunal determinó que la excepción de falta de legitimación pasiva en la causa propuesta por el Ministerio, estaba llamada a prosperar pues, adujo, el ordenamiento jurídico (leyes: 10 de 1990, 100 de 1993, 489 de 1998 y 715 de 2001) le restaban cualquier obligación relacionada con la prestación directa del servicio de salud. 2.

Recurso de apelación y trámite de segunda instancia 19. La parte demandante interpuso recurso de apelación. Sus reparos concretos contra la decisión de primera instancia, extraídos de sus alegaciones[6], se resumen así: 20. Sostuvo que el Tribunal valoró la historia clínica de manera ligera, ya que en ella aparece un registro realizado por un “Médico Cirujano (U. de A.)”, inscripción de la que se desprendía que, el Hospital demandado sí tenía adscrito un profesional capacitado para atender la herida de tórax por arma corto punzante, “según las mismas recomendaciones realizadas en el peritazgo” (el segundo que se practicó), conforme a las cuales, el manejo de esa dolencia tenían que asumirlo médicos especialistas.

En ese orden, precisó, el dictamen presentaba un yerro ostensible, pues dejó valorar esa circunstancia. 21. Cuestionó asimismo la aclaración del primer dictamen, porque en él se adujo que la única forma en la que habría podido salvarse la vida de la víctima directa, era si le hubieran propinado la herida en las puertas de cualquier centro médico de tercer nivel; a juicio del apelante, lo que quedó probado fue que, entre el momento en el que la víctima directa fue atacada (6:00) y su deceso (10:30) pasaron 4 horas y media, lo que indica que no se le suministró atención elemental, especializada y oportuna.

Además –continuó-, en dicha aclaración al dictamen, se aseveró que para estabilizar al paciente se requirió de las 6:40 a las 8:30; empero, a juicio de la parte actora, la historia clínica reportaba que lo que se hizo fue iniciar “otras gestiones de tipo administrativo” en las que se buscó la remisión del paciente. 22. Señaló que en la historia clínica se dejó anotado que la intubación del paciente fue infructuosa, para concluir que la falta de pericia en ese procedimiento fue “la causa determinante del deterioro de la salud del paciente (…) por incapacidad del personal para dicha táctica”.

En efecto, agregó el recurrente que, en la historia clínica se reportó “abundante sangrado”, por lo que se debió determinar el origen de la hemorragia, así como la presencia o no de un hemotórax y/o lesión cardiaca, fines posibles con “un buen examen físico y clínico”. 23. En línea con lo anterior, la parte actora indicó que la herida del paciente “no tenía la complejidad que se señaló, lo que lleva a la conclusión que el personal médico, aclarando que existía un médico cirujano, no advirtió donde fue la lesión y por tanto pese a la sutura, no se percató de la hemorragia interna”. 24.

Sobre esto último, se cuestionó el fallo apelado por desconocer que al paciente lo sometieron al “paseo de la muerte”, “pues en ninguna institución era recibido por las circunstancias interadministrativas de las entidades destinatarias con Cajanal”, ya que adujeron no tener contrato con esa E.P.S., olvidando que, “es obligación de toda entidad velar por la salud y la vida de los ciudadanos”.

En síntesis, a juicio del recurrente, se presentó “una injustificada negación absoluta de la prestación del servicio de salud a un paciente cotizante”, situación que, prosiguió, no era novedosa en el régimen de salud colombiano. 25. Al respecto, aseveró que, tanto la Superintendencia de Salud como el Ministerio de Protección Social, “fueron protagonistas del tren de corrupción”, que defraudó al sistema de salud, hecho notorio que la parte actora estaba relevada de acreditar y que, por recaer sobre circunstancias ocurridas con posterioridad a la presentación de la demanda, imponía que se aplicara el artículo 305 del Código de Procedimiento Civil.

En concreto, adujo el recurrente que las políticas de salud del Ministerio, condujeron a que el Hospital de Sonsón no contara con los recursos, el personal ni los elementos necesarios para atender enfermedades o urgencias catastróficas, por lo que sus pobladores “deben asumir la carga de la muerte predestinada por el sistema de Salud”, lo cual es prueba de la falla del servicio. 26.

El Ministerio de Salud y Protección Social, en lo fundamental, insistió en los planteamientos contenidos en el escrito de contestación de la demanda[7]. 2. CONSIDERACIONES Contenido: 2.1. Presupuestos procesales. 2.2. Sobre la indemnización de perjuicios 2.3. Sobre la condena en costas. 2.1. Presupuestos procesales 27. El presente proceso es de conocimiento de esta jurisdicción por tener las demandadas –Ministerio de la Protección Social, la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón[8] y Cajanal S.A. E.P.S.[9]- condición de entidades públicas, y porque la controversia no versa sobre los asuntos expresamente excluidos de dicha jurisdicción, de conformidad con lo establecido en el artículo 82 del Código Contencioso Administrativo. 28.

Además, según la Ley 270 de 1996, la Sala es competente para resolver la apelación, tal como lo dispone el artículo 129 del C.C.A., toda vez que la cuantía de la demanda alcanza la exigida en vigencia de la Ley 446 de 1998 para que esta Sala conozca de la acción de reparación directa[10]. 29. A propósito de la legitimación en la causa, con los registros civiles de nacimiento que se allegaron con la demanda, se acreditaron las relaciones de parentesco entre Jairo Alberto Gómez Cardona (fallecido) con Libia Cardona Álvarez (madre), y Cesar Augusto Gómez Cardona (hermano)[11].

En esa condición, los demandantes están legitimados para reclamar, por derecho propio, la indemnización de los perjuicios morales y materiales que, de manera personal, sufrieron con ocasión de la muerte de su hijo y hermano, perjuicios que atribuyeron a la defectuosa prestación del servicio de salud por parte de las demandas. 30. Sobre la legitimación pasiva en la causa, el Consejo de Estado ya ha tenido la oportunidad de precisar que, el Ministerio de Salud no puede ser llamado como responsable en estos casos, en la medida en que no tiene asignado por la Ley la prestación del servicio de manera directa[12]. 31.

Ahora bien, en la apelación se alegó que, la Superintendencia de Salud y el Ministerio, “fueron protagonistas del tren de corrupción” que defraudó al sistema de salud; y que las políticas de dicho Ministerio, condujeron a que el Hospital de Sonsón no contara con los recursos, el personal, ni los elementos necesarios para atender enfermedades o urgencias catastróficas, como la que acá se presentó. 32.

En relación con lo primero, la Sala debe decir que no está en capacidad de emitir pronunciamiento alguno contra la Superintendencia de Salud, pues esa entidad no fue demandada en este proceso, ni se elevaron pretensiones en su contra, o los hechos de la demanda la comprometen en alguna medida. 33. Y en cuanto al Ministerio de Salud, aunque se asumiera que los alegados hechos de corrupción en los que, según el recurrente, se vieron involucrados algunos de sus empleados, pudieran tenerse probados en este proceso –al tratarse supuestamente de hechos notorios-, no existe prueba de que esos hechos hayan incidido directamente en la prestación del servicio de salud a cargo de las demás entidades demandadas (el Hospital de Sonsón y Cajanal E.P.S.), del mismo modo en el que la parte demandante no acreditó que, las políticas adoptadas por el Ministerio que, a decir verdad el recurrente no identificó, hayan tenido por efecto que el Hospital de Sonsón quedara en imposibilidad material de atender la urgencia que presentó Jairo Alberto Gómez Cardona. 34.

En ese orden de ideas, la sentencia acertó al declarar probada la excepción de falta de legitimación en la causa en relación con el Ministerio de Salud. No ocurre lo mismo en relación con Cajanal E.P.S. y el Hospital demandados, quienes, sin perjuicio del fundamento que puedan tener las reclamaciones en su contra, lo que será materia de análisis en adelante, están legitimados en la causa para afrontar este litigio, al haber participado directamente en la prestación del servicio de salud que acá se discute.

La primera, en su condición de Entidad Promotora de Salud a la que se encontraba afiliada la víctima directa; la segunda, por ser quien le suministró directamente la atención médica cuya calidad cuestionaron los demandantes. 35. Acerca de la oportunidad de la acción, el deceso de Jairo Alberto Gómez Cardona ocurrió el 13 de octubre de 2002, como consecuencia -según se afirmó en la demanda- de una indebida prestación del servicio de salud a cargo de la parte demandada; si se tiene en cuenta que la demanda se presentó el 22 de septiembre de 2004[13], se concluye que se promovió antes del vencimiento del plazo de 2 años a que el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo condiciona la efectividad en el ejercicio de la acción de reparación directa. 2.2.

Análisis del caso concreto. 36. El análisis del caso concreto, se hará con sujeción a los argumentos del recurso de apelación, en los cuales, con miras a ir delimitando desde ya el objeto de la controversia, se discute fundamentalmente la validez del fallo por presuntas deficiencias de valoración probatoria. 37. Como el problema jurídico está esencialmente relacionado con la valoración de los hechos de los que se pretende la declaratoria de responsabilidad del Estado, la Sala debe advertir que no estaría en condiciones de determinar, por sí y ante sí, la calidad de la atención médica que se le prestó a la víctima directa, es decir: si estuvo, o no, conforme al estado de la ciencia médica para el momento de los hechos. 38.

Ello es así porque buena parte de las controversias donde se pone en entredicho la idoneidad de la actuación del personal médico, el juez, por su desconocimiento natural de una de las premisas fundamentales de su razonamiento, a saber: los protocolos que deben seguirse frente a un determinado cuadro o cuadros clínicos (la denominada lex artis) no está en capacidad de emitir juicios de valor concluyentes.

En otras palabras, por sus limitados conocimientos sobre la materia, no podría juzgar si la actividad médica se adecuó, o no, a los estándares médicos y, por lo mismo, en lo jurídico, no tendría manera de establecer si cabe considerar la existencia de una culpa profesional y de una falla del servicio. 39. Así ocurre, en general, en todos los casos en los que el problema jurídico se refiera, en cierto grado, a determinar la adecuación del comportamiento de un individuo a las reglas que gobiernan el ejercicio de una profesión (u oficio).

Se encontrará, con seguridad, que la única forma de ejecutarla -o cuando menos la más idónea-, se encuentra decantada por la práctica y el avance de la comprensión del ser humano en los variados campos del saber. Y como es imposible que el funcionario judicial conozca cuál es el estado de la técnica de todos ellos, en ocasiones es indispensable que, la aproximación al conocimiento de los hechos en un juicio referido a aspectos técnico-científicos, se realice a través de una prueba de esa misma naturaleza, donde serán personas versadas en la materia quienes, conforme a su leal saber y entender, ilustren con suficiencia al juez. 40.

En casos como el presente, donde no puede juzgarse la calidad de los diagnósticos y tratamientos simplemente a partir de las reglas de la experiencia o de la lógica, el manejo que se le dio al paciente y, en general, las connotaciones que tenía la lesión que sufrió, hacían necesario el concurso de una prueba técnica. Lo que la Sala quiere decir es que este no es el caso en el que los hallazgos permiten concluir -con sobrada solidez en el razonamiento deductivo- la culpa médica y/o la relación de causalidad, porque las “cosas hablan por sí mismas” (regla res ipsa loquitur[14]), es decir: cuando los hechos son de tal evidencia que no existe necesidad de que se sometan a la interpretación de un experto.

En ese orden de ideas, en ausencia de otras pruebas de contenido técnico (testimonio técnico o prueba documental con ese alcance) la valoración de los aspectos del recurso que tienen esa naturaleza, serán analizados, necesariamente, a la luz de los dictámenes periciales que se practicaron. 41. Por lo mismo, el estudio de los argumentos de la apelación se hará analizando, de manera sucesiva, los yerros que la parte recurrente le atribuyó a esos elementos de juicio con miras a restarles eficacia demostrativa. 42.

Para empezar, el recurrente afirmó que, el Hospital de Sonsón sí contaba con un especialista en cirugía, porque así se desprendía del contenido de la historia clínica, donde consta que uno de los profesionales que atendió al herido, al sentar en ella una anotación, se identificó como “médico cirujano” de la Universidad de Antioquia. En esas condiciones, a juicio de la parte actora, el hospital sí contaba con personal idóneo para atender la urgencia y en esa medida, el dictamen contendría un yerro, pues a pesar de que describió la necesidad de que la urgencia fuera manejada por especialistas, dejó de ponderar que el Hospital demandado los tenía. 43.

Sin embargo, observa la Sala que el demandante parte de una premisa equivocada, porque la denominación “médico cirujano” que, en efecto, consta en la historia clínica, está referida al título oficial que obtienen en Colombia (y en países como México[15]) los estudiantes de medicina luego de completar sus estudios de pregrado. Así, a pesar de que, en términos generales, quienes obtienen esa titulación están en capacidad de atender cuadros clínicos que involucran el ámbito quirúrgico, ello no los hace verdaderos especialistas en esa área, porque con tal propósito es preciso cursar una especialidad (cirugía general), y quienes la completan con éxito se anunciarán ya no “médicos cirujanos”, sino “cirujanos generales”. 44.

En este caso, si bien es cierto que en la historia clínica de Jairo Alberto Gómez Cardona aparece la firma de un profesional, acompañada del sello que lo anuncia como médico cirujano[16], tal descripción debe entenderse como la que designa a quien el común denomina “médico general”, es decir: al que no ha cursado ninguna especialidad dentro del ámbito de la medicina (p. ej., cirugía general, ortopedia, cardiología, pediatría, neurología, etc.). 45.

Que la persona que atendió al paciente y que firmó la historia clínica en condición de médico cirujano se trataba de un médico sin especialidad, se refuerza por el hecho de que los servicios de salud de primer nivel[17], como es el caso de los que presta la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón (situación sobre la cual nunca existió controversia), apenas tienen la obligación de contar en su planta con médicos generales; las especialidades comienzan a ser exigidas a partir de los niveles 2 y 3[18]. 46.

En conclusión, queda en evidencia que la denominación médico cirujano se presta para equívocos, ya que puede orientar el razonamiento en el sentido que de que, quien la invoca, se trata de un médico con especialidad. Aclarados sus verdaderos alcances, la Sala concluye que no puede darle razón al argumento del recurrente, cuando sostuvo que el Hospital demandado sí contaba con personal idóneo para enfrentar la emergencia que presentó Jairo Alberto Gómez Cardona y que, en esa medida, los dictámenes no serían atendibles. 47.

De otra parte, el recurrente también cuestionó los méritos demostrativos del primer dictamen pericial, cuando allí se aseveró que, el único escenario en el que habría sido posible salvar la vida del paciente, era uno en el que las heridas le hubieren sido infligidas frente a un centro médico de tercer nivel; a juicio de la parte actora, lo que estaba probado es que trascurrieron 4 horas entre el momento en que fue atacado y su deceso, lo que ponía en evidencia que “no se le suministró atención elemental, especializada y oportuna”. 48.

Las diferencias entre el perito y la parte actora sobre este punto, comenzaron con el contenido del protocolo de necropsia, documento en el que se anotó que, el deceso “fue consecuencia natural y directa de shock hipovolémico secundario a sección de arteria mamaria izquierda ocasionada por penetrante a tórax por arma cortopunzante. Lesión de naturaleza simplemente mortal” -se resalta-[19].

En punto a los alcances de esa lesión, quedó establecido, a partir de ese dictamen y sus soportes, que se trata de aquella que, por su misma naturaleza, produce la muerte, pero en la que es posible revertir ese resultado con atención médica adecuada[20], a diferencia de lo que ocurre con las heridas “esencialmente mortales”, en las que la muerte ocurrirá de manera indefectible, es decir: con independencia de que se emprenda cualquier tipo de actuación médica.

Tales lesiones se distinguen, a su vez, de las circunstancialmente mortales, caracterizadas porque el deceso no se produce por la herida misma “sino por una circunstancia no necesaria ni constante en este tipo de lesión”[21]. 49. En el primer dictamen se afirmó que, “esta lesión [la simplemente mortal] es de igual naturaleza mortal en las puertas de un hospital en la ciudad que en un área rural distante, a no ser que el paciente haya sido herido y estuviera en las puertas de un hospital de alta complejidad con una sala quirúrgica y un equipo médico”[22].

Con esa aseveración, lo que el perito quiso poner en evidencia es que, dada la naturaleza de la lesión, era indiferente que a la víctima le hubieran propinado la herida en un sector rural o en las puertas de una instalación médica básica, porque a ambos casos subyace, entiende la Sala, la imposibilidad de que le pudieran brindar la atención que requería. 50.

La Sala, entonces, no advierte que sobre ese punto el dictamen denote un yerro, porque siempre estuvo encaminado a poner de relieve la necesidad de que la herida, por su naturaleza, fuera manejada por un nivel de atención especializado, que pudiera hacerle frente a las particularidades de la lesión, reduciendo sus consustanciales alcances mortales.

Ahora, que haya sobrevivido al ataque por más de 4 horas no desdice del alcance mortal de la lesión, ya que era a partir de las posibilidades que tenía de tratarla el Hospital de Sonsón que debía juzgarse su responsabilidad. 51. Sobre la naturaleza de la herida, el hecho de que dentro de la aludida clasificación haya sido catalogada como “simplemente mortal”, de por sí denota que revestía gravedad.

Con todo, la parte actora afirmó –en la demanda y en el recurso- que esa situación podía ser manejada en el hospital de Sonsón, por tratarse de una vicisitud de fácil manejo; tal aseveración, como se analizará a continuación, no sólo está desprovista de prueba sino que, por el contrario, contrasta abiertamente con las conclusiones de los dictámenes. 52.

En el primero de ellos, se consignó que “[l]a lesión vascular por sección de la arteria mamaria interna izquierda que sufrió el occiso por sus características de severidad (…), por ser rama de la subclavia izquierda y esta, a su vez, rama del cayado aórtico, por su turbulencia y capacitancia como vaso sanguíneo, lleva a la muerte rápidamente por shock hipovolémico”[23].

En la aclaración del dictamen, se calificó la urgencia como una “herida vascular muy grave”, y en cuanto a su manejo, el perito insistió en que “era de manejo estricto en un hospital de tercero o cuarto nivel de complejidad, por ello fue que se remitió a un hospital de más alta complejidad luego de procurar estabilizarlo”. 53. El segundo perito explicó que la sección de la arteria mamaria es una urgencia vital, cuyo manejo “debido a su complejidad es competencia del cirujano vascular, cirujano de tórax, o en su defecto, cirujano general, en un ambiente apropiado para la circunstancia: quirófano con la dotación adecuada.

Esto corresponde a un nivel superior de atención”. Luego precisó que “[e]ste tipo de lesiones desde el inicio son de manejo por especialista” y que era “probable que con la intervención rápida del especialista y disponiendo del equipo médico-quirúrgico apropiado[24] se hubiera salvado la vida del paciente”, para concluir que tal cuadro “no es para atender en un servicio de urgencias por un médico general”. 54.

Queda así descartada la afirmación realizada por el recurrente, para el que la lesión sufrida por Gómez Cardona debió manejarse dentro del servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón por tratarse de una vicisitud de fácil manejo; como se anunció, tal aseveración la hizo sin ningún respaldo probatorio, además de que no se cuestionó el contenido de las pruebas técnicas al respecto, que sobre el particular apuntan a una conclusión diametralmente opuesta. 55.

Por otra parte, el recurrente se mostró inconforme con la prueba técnica, toda vez que –alegó-, pasaron 4 horas y media entre el ataque y el deceso de la víctima, lo que resultaba indicativo de que no se le suministró atención elemental, especializada y oportuna, máxime cuando la historia clínica reporta que lo que se hizo la E.S.E. demandada fue iniciar “otras gestiones de tipo administrativo” en las que se buscó la remisión del paciente. 56.

Al respecto, el análisis de los dictámenes permite concluir que no es cierto que la actividad médica se haya limitado sólo a desarrollar gestiones de tipo administrativo. Lo que está probado es: 57. Jairo Alberto Gómez Cardona ingresó a urgencias el 13 de octubre de 2002 a las 6:40, “chocado, hipotenso, sin pulso radial palpable, sólo se palpaba el carotideo, embriagado, inconsciente y con sangrado abundante por la herida”, por lo que se intentó estabilizarlo, con la precisión realizada por el primer perito, en el sentido de que “tratar de estabilizar un paciente en estas condiciones lleva su tiempo porque se le debe canalizar vena grande, en este caso le canalizaron las dos venas antecubitales, para pasarle líquidos a chorro, colocarle oxígeno o tratar de intubar al paciente como efectivamente se hizo”.

Indicó, asimismo, ese perito que la ambulancia salió a las 8:30 del Municipio de Sonsón, “quedando un lapso de tiempo de las 6.40 am a las 8.30 am, tiempo que sin duda fue el requerido para estabilizar al paciente”, ya que “no se puede remitir un paciente sin previamente tratar de estabilizarlo y esto lleva su tiempo”[25]. 58. La prueba técnica que se practicó en desarrollo de la objeción al primer dictamen, corroboró que la atención que podía prestarle al paciente un hospital de primer nivel consistía en “estabilizar[lo] (…) y luego se remite a una entidad que tenga mayores recursos técnicos previa autorización de la entidad de salud receptora”[26].

En tal prueba se explicó que, la arteria afectada, por su cercanía con el corazón, conduce sangre con alta presión, pero que su localización intratorácica hace imposible que se ejerza compresión directa “y es de difícil acceso quirúrgico, necesitándose para esto entrenamiento previo con condiciones logísticas adecuadas”[27]; expuso el experto que, en los hospitales de primer nivel de complejidad sólo se cuenta con un médico general, que no tiene la técnica quirúrgica pertinente para atender un cuadro de esa magnitud, para concluir que “la atención inicial de urgencias que se le prestó al Señor Jairo Alberto Gómez Cardona está de acuerdo a la Lex Artis”[28]. 59.

Descartado que la atención del paciente se haya limitado a procurar su remisión a un centro médico de mayor nivel, a la luz de esos elementos de juicio también es posible desestimar los reparos que hizo el recurrente a la labor de intubación del paciente, como a la alegada falta de pericia en el diagnóstico. Consideró la parte actora que, en efecto, el hecho de que la intubación no haya sido exitosa era indicativo de que el personal de la E.S.E. de Sonsón que atendió al herido no era idóneo, ya que tampoco detectaron el origen de la hemorragia que presentaba como consecuencia del ataque del que fue víctima. 60.

Acerca de la labor de intubación, aunque se conoce que la misma no pudo ejecutarse con éxito, en este caso no quedaron probadas las consecuencias que esa precisa circunstancia pudo tener en la evolución clínica del paciente. Al respecto, la valoración de las pruebas técnicas apunta a que, esa vicisitud no tuvo una relevancia sustancial en el desmejoramiento de sus condiciones, pues así no lo indicaron los peritos, no obstante que ambos advirtieron expresamente esa circunstancia. 61.

Y como la Sala no está en capacidad de establecer la incidencia que pudo tener la falta de intubación en la salud del paciente, en ausencia de otros elementos de juicio que permitieran soportar la afirmación del recurrente, según la cual esa fue “la causa determinante del deterioro de la salud del paciente” –se subraya-, la misma queda relegada a una mera afirmación, la cual se encuentra desprovista de aptitud demostrativa, pues las únicas afirmaciones exentas de prueba son las que tienen carácter indefinido (artículo 177 Código de Procedimiento Civil). 62.

A propósito de que Jairo Alberto Gómez Cardona presentaba abundante sangrado y que el Hospital demandado debió determinar el origen de la hemorragia con un buen examen físico y clínico, el segundo dictamen fue categórico al sostener que, la radiografía de tórax mostraba aumentos de la silueta cardiaca y no informaba hemotórax, ni neumotórax, es decir, según el experto, la interpretación que en su momento hizo el médico de la ayuda diagnóstica fue que existía un aumento del tamaño cardiaco (sangre en el saco que envuelve al corazón, hemopericardio[29]), sin presencia de aire o sangre en la cavidad torácica, por lo que la impresión diagnóstica fue de hemopericardio, compromiso mediastinal e, incluso, se indicó la posibilidad de que el paciente tuviera compromiso de la arteria mamaria[30]. 63.

Sobre esto último en esa prueba se precisó que, en verdad, existía sospecha de compromiso de un vaso sanguíneo (y de ello se dejó expresa constancia en la historia clínica); empero, a juicio del perito, no era posible que el médico general entrara a la cavidad torácica a explorarla, con el fin de identificar el sitio exacto de la lesión, pues ello no es fácil “así esté muy bien entrenado”, máxime cuando ese hospital, por su nivel de complejidad, no contaba con banco de sangre, ni tenía un stock con sangre disponible, ni la infraestructura para atender ese específico evento[31]. 64.

De manera que, para que hubiera podido diagnosticarse con exactitud la causa de la hemorragia, era preciso que en la E.S.E. demandada se realizaran procedimientos que superaban el equipamiento y la instrucción del médico que atendió al paciente, profesional que, sin embargo, conforme con los hallazgos, consignó expresamente en la historia clínica la posibilidad de compromiso de la arteria mamaria, dadas las características de la lesión: su ubicación, que tenía 6 centímetros de profundidad y sangraba profusamente. 65.

Ahora, sin que fuera posible que el médico diagnosticara sin margen de error la dolencia del paciente, y aunque así hubiera sido, lo cierto es que, como quedó anotado, está acreditada su imposibilidad para tratarla-, el examen para determinar si, a consecuencia de la sección de la arteria mamaria, estaba presentando hemotórax no era fiable, pues como era probable que, por el estado del paciente, la radiografía se haya tomado con él acostado, en esas condiciones, según uno de los peritos, “no se puede hacer evidente el nivel líquido del hemotórax que presentaba (…) 1.800 ml, según el acta de necropsia, debido a que en esta posición la sangre se distribuye de manera uniforme por todo el hemitórax comprometido”[32]. 66.

La conducta médica adecuada en este caso, en términos generales, consistía en buscar la estabilización del paciente y procurar su remisión a un centro de salud mejor equipado y con profesionales más capacitados. Sobre este último aspecto recae el argumento de la apelación que resta por analizar. En criterio del recurrente, al paciente lo sometieron al “paseo de la muerte”, porque “en ninguna institución era recibido” ya que aducían no tener contrato con la E.P.S. Cajanal, a pesar de que era “obligación de toda entidad velar por la salud y la vida de los ciudadanos”. 67.

A juzgar por el contenido de las pruebas técnicas que se practicaron, el paciente no podía ser remitido inmediatamente a un centro asistencial de mayor nivel, pues previamente se tenían que hacer esfuerzos por estabilizar sus condiciones de salud. Consta que tal práctica se realizó hasta donde fue posible, sin que exista prueba, como quedó analizado, de que la actividad médica ofrecida por el Hospital de Sonsón merezca algún tipo de reproche. 68.

Ahora bien, no está probado que el paciente haya deambulado por distintos centros de salud en busca de atención. Su remisión[33] se ordenó una vez que se consiguió la autorización por parte del Hospital receptor (Hospital General Santander de Medellín), al que Gómez Cardona fue conducido en ambulancia, falleciendo en el recorrido, ya que a su llegada al municipio de Rionegro no tenía signos vitales. 69.

La presunta responsabilidad de los centros clínicos que se negaron telefónicamente a recibir al paciente (SOMA, E.S.E. Rionegro, Hospital Universitario San Vicente de Paul y Clínica Conquistadores[34]) no puede juzgarse en este proceso, en la medida en que, al igual que se consideró al principio de estas consideraciones en relación con la Superintendencia de Salud, no fueron convocados al juicio por la parte demandante, lo cual releva a la Sala de tener que valorar si la omisión que les atribuyó podía tenerse como causa adecuada de la muerte de Jairo Alberto Gómez Cardona. 70.

Como tal, sin embargo, por los elementos de prueba que reposan en el expediente, hay que apuntar, más bien, a la lesión misma, y al hecho de que no fue posible –por el lugar en el que ocurrieron los hechos- que a la víctima se le suministrara la atención especializada que requería, en los tiempos que esa lesión demandaba. No debe olvidarse que, según los dictámenes que se practicaron, la herida que sufrió llevaba a la muerte rápidamente por shock hipovolémico, donde sólo una atención especializada y oportuna hacía probable que se salvara su vida.

En el Hospital de Sonsón, como quedó analizado, apenas fue posible conseguir una estabilización parcial del paciente, cuya situación necesariamente se agravó por el hecho de que el recorrido hacia Rionegro o Medellín, en donde había centros médicos de mayor complejidad, tomaba horas, tal como lo puso de presente el primer perito, que reseñó que era improbable que se hubiera salvado la vida del paciente aún de haberse realizado su remisión inmediata, por la distancia existente entre Sonsón, Rionegro y Medellín. 71.

Ahora bien, de ser cierto que las entidades que se negaron a recibir al paciente lo hicieron porque no tenían contrato con Cajanal E.P.S. –y en el proceso no se demostró lo contrario-, no cabría hacerle reproche alguno a dicha E.P.S., en la medida en que no sería razonable que tuviera que asumir las consecuencias de la negativa de centros médicos que se encontraban por fuera de la estructura organizacional que, en los términos de la Ley 100 de 1993, tenía que tener dispuesta. 72.

Cabe añadir, para finalizar, que en este caso no se evidencia que la E.P.S. se hubiera negado en algún momento a autorizar la remisión del paciente a otro centro médico, pues lo que está probado, por el contrario, es que consintió en que fuera tratado en cualquier unidad que se dispusiera a recibirlo[35]. 73. En ausencia de prueba de una falla médica que comprometa la responsabilidad del Estado, la Sala confirmará, sin ninguna consideración adicional, la sentencia recurrida. 2.3.

Sobre la condena en costas 74. No se impondrá condena en costas en esta instancia, porque no se dan los supuestos del artículo 171 del Código Contencioso Administrativo. 3. DECISIÓN 75. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia apelada, proferida por la Sala de Descongestión del Tribunal Administrativo de Antioquia, el 25 de octubre de 2011.

SEGUNDO: Sin costas en esta instancia.

TERCERO: Con cargo a los interesados, y sin necesidad de auto que las ordene, expídanse copias de la presente decisión.

CUARTO: Por Secretaría, una vez de ejecutoriada esta sentencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ RAMIRO PAZOS GUERRERO ALBERTO MONTAÑA PLATA ----------------------- [1] Folio 37-39, cuaderno 1. [2] Folio 40-45, cuaderno 1. [3] Folio 68, cuaderno 1. [4] Folio 105 y siguientes, cuaderno 1. Consta asimismo que realizó llamamiento en garantía a Seguros Comerciales Bolívar (fl. 132); sin embargo, a pesar de que el mismo fue admitido por el Juez (fl. 259), no existe prueba en el expediente de que se hayan realizado las diligencias tendientes a la notificación personal de la aseguradora. [5] Folio 269 y siguientes, cuaderno 1. [6] Folio 624-663 y 721-726, cuaderno principal. [7] Folio 689 y siguientes, cuaderno principal. [8] De conformidad con lo establecido en el artículo 194 de la Ley 100 de 1993, la prestación de los servicios de salud por parte de la Nación o por las entidades territoriales se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, las cuales constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos, según el caso. [9]La Ley 490 de 1998 estableció (artículo 1), la naturaleza jurídica de esta entidad en los siguientes términos. “La Caja Nacional de Previsión Social, establecimiento público del orden nacional creado mediante la Ley 6a de 1945, se transforma en virtud de la presente ley en Empresa Industrial y Comercial del Estado con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.

Su régimen presupuestal y de personal será el de las entidades públicas de esta clase. Estará vinculada al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social”. [10] Para la época de presentación de la demanda (22 de septiembre 2004), la cuantía para que un proceso iniciado en ejercicio de la acción de reparación directa tuviera vocación de doble instancia era de $308’000.000, de conformidad con lo previsto en la Ley 446 de 1998, artículo 40, numeral 6º.

Para el caso presente, tan solo las pretensiones de pago por perjuicios inmateriales superan ese monto. [11] Folio 4-6 cuaderno 1. [12] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 10 de julio de 2013, Rad. 27000. [13] Folio 66, cuaderno 1. [14] “respecto de la posibilidad de aplicar la denominada “res ipsa loquitur”, en nuestro régimen de responsabilidad interno, cabe advertir que dicha presunción judicial, ha sido aplicada por la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado, en casos de extrema negligencia (vgr. casos en el que amputaron al enfermo la pierna equivocada o le extirparon un órgano distinto al que debían, o en el que murió un niño como consecuencia de una operación corriente”.

Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 10 de septiembre de 2014, Radicación: 250002326000199511369 01 (27.771). En otra oportunidad, el Consejo de Estado precisó: “Como se aprecia, en los eventos de res ipsa loquitur de la verificación y análisis del daño, considerado en sí mismo, se desprende una evidencia circunstancial que hace que aparezca demostrada de forma palmaria la imputación fáctica (nexo causal) y la jurídica (falla del servicio).

En estas situaciones, el daño antijurídico reviste tal magnitud o dimensión que es evidente la atribución del perjuicio en cabeza de la entidad demandada, ya que el yerro médico se explica por sí solo sin que se requiera de un análisis específico para derivar su acreditación. No significa lo anterior que la parte demandada no pueda desvirtuar esa prueba evidente – aunque será de sumo exigente esa demostración–, bien destruyendo la presunción de culpa que este tipo de sistemas lleva aparejado o acreditando la existencia de una causa extraña que resquebraje el análisis de imputación. En consecuencia, la regla res ipsa loquitur (falla virtual o prima facie) no funciona como una presunción judicial o de hombre, por cuanto no se trata de una inversión de la carga probatoria; el citado sistema opera en aquellos eventos en los que la elocuencia de los hechos releva al juez de un análisis de recorrido causal y de falla del servicio, dada la connotación del daño antijurídico” –se resalta-.

Sentencia de 19 de agosto de 2009, Expediente: 76001233100019973225 01 (18.364). [15] Al respecto, se consultó el artículo “El título de Médico Cirujano, consideraciones acerca de una tradición médica, histórica y jurídica”, de Alejandro Cravioto Quintana, en Revista Facultad de Medicina de la UNAM, Vol.44 No. 5 septiembre-octubre, 2001. [16] Folio 12 vuelto, cuaderno 1. [17] El Decreto 780 DE 2016, “Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social” en su artículo 2.5.3.3.1. indica que “se entiende por nivel de atención la responsabilidad del ente territorial en la organización de los servicios de salud a través de una o varias entidades para satisfacer las necesidades de salud de su población”.  [18] El Decreto 1760 de 1990, por el cual se establecen y definen los niveles de atención, tipo de servicio y grados de complejidad (y cuyo contenido en la materia fue replicado en el Decreto 780 arriba citado), contempla en su Artículo 6 “La clasificación de las entidades como de primer nivel, según el artículo 6° literal a) de la Ley 10 de 1990, responde a que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios:  a) Base poblacional del municipio o municipios a cubrir;  b) Cobertura de atención a la población del mismo municipio y a la de otros municipios que no cuenten con atención hospitalaria dentro de su territorio;  c) Frecuencia del problema que justifique el servicio;  d) Tecnología de baja complejidad, sencilla y simple de utilizar en la consulta externa, hospitalización, urgencias y los servicios de apoyo para diagnóstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad;  e) Atención por personal profesional general, técnico y auxiliar”.

A su turno, dispone que “Las entidades se clasificarán como de segundo nivel si cumplen como mínimo con los siguientes criterios: (…) c) Atención por personal profesional especializado, responsable de la prestación de los servicios”; y el artículo 9 prescribe “Para que las instituciones sean clasificadas como de tercer nivel se requiere que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios: e) Atención por personal especializado y subespecializado responsable de la prestación de los servicios”. –se resalta-  [19] Folio 14, cuaderno 1. [20] Medicina legal se refirió al alcance de esa expresión, contenida en el informe de necropsia, en los siguientes términos: “El Instituto de Medicina Legal clasifica las heridas según su origen y si cumplen o no con unas características de clase y patrón. Hace la consideración de si son aptas o no por sí mismas para causar la muerte, las heridas antiguamente denominadas –simplemente mortales- son aquellas aptas por sí mismas para causar la muerte a cualquier persona puesta en las mimas circunstancias de tiempo modo y lugar”.

Folio 478, cuaderno 1. [21] Folio 376, cuaderno 1. [22] Folio 378, cuaderno 1. [23] Folio 378, cuaderno 1. [24] El mismo perito dio la definición de “Equipo médico-quirúrgico” en los siguientes términos: “Sangre compatible con la del paciente para transfusión de emergencia, quirófano, anestesiólogo, instrumental médico apropiado, instrumentador(a), personal de enfermería circulante”, folio 471. [25] Fl. 395 y 396.

Más adelante, insistiría el perito en que “fue un paciente que ingresó sangrando abundantemente, en shock hipovolémico, no se podía remitir en esas condiciones, había que estabilizarlo, recordemos que se le colocaron líquidos cristaloides, mirar historia clínica, luego de canalizarle las dos venas antecubiales, oxigeno, se trató de intubar, se exploró y se suturó la herida de la piel, se le tomó rx de tórax para tratar de esclarecer si había hemotórax, además de la búsqueda de un hospital de tercer o cuarto nivel que aceptara la remisión. Todas estas acciones en urgencias lleva su tiempo” folio 403. [26] Folio 472, cuaderno 1. [27] Folio 467-468, cuaderno 1. [28] Folio 471, cuaderno 1. [29] Folio 470, cuaderno 1. [30] Folio 466, cuaderno 1. [31] Folio 470, cuaderno 1. [32] Folio 470, cuaderno 1. [33] Folio 338, cuaderno 1. [34] Folio 17, cuaderno 1. [35] Folio 17, cuaderno 1.