REPÚBLICA DE COLOMBIA CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B Bogotá DC, diecinueve (19) de octubre de dos mil veintitrés (2023) Magistrado ponente: FREDY IBARRA MARTÍNEZ Expediente: 54001-23-31-000-2010-00104-01 (66.014) Demandantes: MARÍA ISABEL GÓMEZ LÓPEZ y otros Demandados: ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ Medio de control: Reparación directa Asunto: Apelación de sentencia – FALLA MÉDICA – Síntesis del caso: la parte demandante pretende la declaración de responsabilidad patrimonial extracontractual del hospital demandado por la falla en el servicio médico que condujo a la muerte de María Yajaira López Gómez el 26 de diciembre de 2007.
El tribunal de primera instancia negó las súplicas de la demanda por falta de acreditación de la falla del servicio alegada y del nexo causal. La parte actora apela para que se revoque la decisión, sostiene que los elementos de la responsabilidad sí están acreditados. Se mantiene la decisión impugnada. Temas: responsabilidad extracontractual del Estado – responsabilidad médico – sanitaria –– prueba del nexo causal y de la falla del servicio corresponde a la parte actora – falta de acreditación de los elementos de la responsabilidad.
Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 30 de septiembre de 2019 por el Tribunal Administrativo de Norte de Santander (fls. 364 a 390 cdno. 1) que negó las pretensiones de la demanda. I.
ANTECEDENTES 1. La demanda El 26 de febrero de 2010 (fls. 3 a 118 cdno. 1), los señores María Isabel Gómez López, en nombre propio y en representación de la menor María José López Gómez; Carlos Julio López Contreras, Darwin Yesid López Gómez, Carlos Julio López Gómez y Yudi Katerine López Gómez, por intermedio de apoderado judicial (fls. 1 y 2 cdno.1) presentaron demanda de reparación directa en contra de la Empresa Social del Estado Hospital Universitario Erasmo Meoz con las siguientes pretensiones: “1.Que la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ de Cúcuta, es administrativa y patrimonialmente responsable de los graves perjuicios causados a los demandantes con motivo de la muerte de la señora MARÍA YAJAIRA LÓPEZ GÓMEZ, el día 26 de Diciembre de 2007 a causa de la negligencia y descuido de la atención médico asistencial brindada a la citada paciente en dicho Centro Asistencial. 2.
Que como consecuencia de lo anterior, condénese a EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ, a pagar: 2.1. A sus padres MARIA ISABEL GÓMEZ LÓPEZ y CARLOS JULIO LÓPEZ CONTRERAS; a su hija MARÍA JOSÉ LÓPEZ GÓMEZ y a sus hermanos DARWIN YESID LÓPEZ GÓMEZ, CARLOS JULIO LÓPEZ GÓMEZ Y YUDI KATERINE LÓPEZ GÓMEZ, el valor de los PERJUICIOS MORALES que sufrieron y sufren con motivo de la pérdida de su hija, madre y hermana MARIA YAJAIRA LÓPEZ GÓMEZ, (Q.E.P.D.); equivalente a DOSCIENTOS (200) SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES para cada uno de ellos.
(…) EL TOTAL EN ESTE RUBRO ES DE MIL DOSCIENTOS (1200) SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES 2.2. A su hija MARÍA JOSÉ LÓPEZ GÓMEZ el valor de los PERJUICIOS MATERIALES (LUCRO CESANTE) que sufrió y sufre con motivo de la pérdida de su madre MARÍA YAJAIRA LÓPEZ GÓMEZ, (Q.E.P.D.); equivalente a la suma NOVENTA Y CUATRO MILLONES DOSCIENTOS OCHENTA Y SIETE MIL QUINIENTOS VEINTISIETE PESOS ($ 94.287.527) incluido el veinticinco (25%) que ha reconocido la jurisprudencia del Consejo de Estado, por concepto de primas, cesantías, vacaciones y demás emolumentos que constituyan salario.
EL TOTAL DE ESTE RUBRO ES DE NOVENTA MILLONES NOVECIENTOS SETENTA Y TRES MIL SETECIENTOS TREINTA Y TRES PESOS ($90.973.733). 2.3. A sus padres MARIA ISABEL GÓMEZ LÓPEZ y CARLOS JULIO LÓPEZ CONTRERAS a su hija MARÍA JOSÉ LÓPEZ GÓMEZ a sus hermanos DARWIN YESID LÓPEZ GÓMEZ, CARLOS JULIO LÓPEZ GÓMEZ y YUDI KATERINE LÓPEZ GÓMEZ, el y valor de los perjuicios por la ALTERACION DE LAS CONDICIONES DE EXISTENCIA, que les generó la pérdida de su hija, madre y hermana MARÍA YAJAIRA LÓPEZ GÓMEZ (Q.E.P.D.), equivalente a SESCIENTOS (600) salarios mínimos mensuales legales vigentes para cada uno de ellos, de conformidad con el artículo 16 de la ley 446 de 1998, atendiendo los principios de "REPARACIÓN INTEGRAL Y EQUIDAD".
Los SEISCIENTOS (600) salarios mínimos legales mensuales solicitados para cada uno de ellos, equivalen a la fecha de presentación de la demanda a TRESCIENTOS NUEVE MILLONES DE PESOS ($309.000.000.00), que deberán cubrirse por supuesto con el valor del salario mínimo legal mensual vigente a la fecha de ejecutoria de la sentencia. EL TOTAL EN ESTE RUBRO ES DE TRES MIL SEISCIENTOS (3.600) SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES. 2.4.
Los intereses moratorios sobre las cantidades que resulten en favor de los citados, desde la fecha en que deba hacerse el pago hasta aquella en que efectivamente se realice. (Sentencia C-188/99 de la Corte Constitucional). En lo demás deberá darse cumplimiento al artículo 177 del C.C.A. 2.5. Para determinar el valor de los perjuicios morales deberá tenerse en cuenta la reiterada jurisprudencia del Honorable Consejo de Estado, relativa a la regulación de dichos perjuicios. 2.6 En la regulación de los perjuicios materiales se distinguirán dos periodos de indemnización: la debida hasta la fecha probable del fallo y la futura.
Además se actualizará su valor tomando en consideración el índice de precios al consumidor conforme al artículo 178 del C.C.A. 2.7. En caso que dentro del proceso no quedare establecido el valor de los perjuicios, deber ordenarse el trámite incidental de liquidación de perjuicios conforme a los extremos que se señalen en la sentencia. 2.8.
Que la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ, debe dar cumplimiento a la sentencia que se dicte a instancias de esta demanda, en los términos de los artículos 176,177 y 178 del C.C.A.” (fls. 3 a 5 cdno. 1 -negrillas, subrayado y mayúsculas sostenidas del original) Los fundamentos fácticos de la demanda son, en síntesis, los siguientes: María Yajaira López Gómez ingresó al servicio de urgencias de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta (Norte de Santander) el 13 de diciembre de 2007, luego de sufrir trauma por aplastamiento con canaleta de concreto que le produjo hipoestesia en miembro inferior derecho, fractura de la diáfisis de húmero y contusión de la cadera.
Ese día a la paciente se le efectuó un procedimiento quirúrgico de colocación de tutor en pelvis sin contar con el material indispensable para su realización, pues, no había tutor externo, por lo cual debió inmovilizarse con yeso. El 15 de diciembre de 2007 se le practicó una nueva cirugía para reacomodar el tutor externo de pelvis por presentar la paciente sínfisis púbica; posteriormente, se advirtió que la paciente tenía escoriaciones y edema en la región de la vulva, mano y antebrazo.
El 17 de diciembre de 2007, se ordenó a la paciente ecografía abdominopélvica por salida de sustancia fétida por la vagina, la cual fue realizada 38 horas después, esto es, el 19 de diciembre de 2007. En revisión médica del 21 de diciembre de ese año, se evidenció la presencia de equimosis y flictenas en la vulva de la paciente y se le efectuó baño genital con caléndula y agua tibia.
El 22 de diciembre de 2007 se ordenó la reorientación del tutor externo de pelvis y la limpieza y desbridamiento quirúrgico de las lesiones con signos de necrosis, procedimiento llevado a cabo 11 horas después de ser ordenado. De forma previa a la cirugía se solicitó interconsulta por cuidados intensivos, especialidad que informó la indisponibilidad de camas para atender a la paciente, de modo que luego del procedimiento quirúrgico fue dejada conectada al respirador de la máquina de anestesia.
El 23 de diciembre de 2007, María Yajaira López Gómez ingresó a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Erasmo Meoz, es decir, 16 horas después de dispuesta su remisión. El 25 de diciembre de ese año, a la paciente se le realizó colostomía en asa por necrosis en tejidos blandos de zona perineal. El 26 de diciembre de esa anualidad, la paciente falleció por paro cardiorrespiratorio.
Como fundamentos jurídicos de la demanda el extremo activo de la relación procesal adujo que existió una falla del servicio atribuible a la entidad hospitalaria demanda por no suministrar el tratamiento médico adecuado y oportuno para la infección que presentaba la paciente, aunado al hecho de que los procedimientos quirúrgicos realizados no contaron con los consentimientos informados debidamente diligenciados, en los que constara de forma expresa los riesgos inherentes a cada intervención. 2.
Posición de las entidades demandadas y de las llamadas en garantía La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz se opuso a las súplicas de la demanda por considerar que la atención médica brindada a María Yajaira López Gómez fue adecuada y oportuna, pues, desde su arribo al servicio de urgencias le fueron suministrados los medicamentos y atenciones necesarios y adecuados para tratar su patología (fls. 147 a 164 cdno. 1). 2) Asimismo, tachó los documentos aportados en copia simple y formuló como excepciones las que denominó: i) inexistencia de la obligación, ii) caducidad de la acción y iii) falta de legitimación en la causa por pasiva, por cuanto suscribió contrato de asociación de riesgo compartido con Inversiones Dumian EU (ahora Dumian Medical SAS) para la prestación de los servicios de la unidad de cuidados intensivos. 3) De otro lado, el hospital demandado llamó en garantía a La Previsora SA Compañía de Seguros en virtud de las pólizas de responsabilidad civil números 1000050 y 1004235 de responsabilidad por falla médica, vigentes para el momento de ocurrencia de los hechos.
Al propio tiempo, solicitó la vinculación al proceso de la empresa Inversiones Dumian Medical SAS como su garante, con ocasión del contrato de riesgo compartido celebrado el 17 de septiembre de 2007 para el montaje, prestación, operación, explotación, organización y gestión total del servicio de Unidad de Cuidados Intensivos. Por auto del 28 de febrero de 2011, el tribunal de primera instancia llamó en garantía a La Previsora SA Compañía de Seguros y a Inversiones Dumian Medical SAS (fls. 166 y 167 cdno. 1).
Dumian Medical SAS se opuso a las pretensiones de la demanda, sobre la base de aducir que las condiciones de salud de la paciente no se originaron en la institución ni en la conducta de su personal médico, pues, se le brindó atención integral durante su estancia hospitalaria (fls.77 a 112 cdno. llamamiento). Además, invocó como excepciones las de i) falta de jurisdicción y de competencia, ii) falta de agotamiento del requisito de procedibilidad, iii) falta de legitimación en la causa por pasiva, iv) caducidad de la acción, v) inexistencia de la obligación, vi) causa extraña o caso fortuito, vii) cumplimiento de una obligación de medios y no de resultado, viii) diligencia y cuidado, ix) inexistencia de relación de causa a efecto entre los actos de carácter institucional y los actos del equipo médico sobre las complicaciones de la paciente, x) inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley por cumplimiento de obligación de medio, xi) exoneración de responsabilidad por estar probado que el equipo médico empleó la debida diligencia y cuidado, e xi) inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad (fls. 81 a 90 cdno. llamamiento).
La Previsora SA contestó el llamamiento en garantía de forma extemporánea (fls. 8 a 71 cdno. llamamiento). 3. Alegatos de conclusión en primera instancia 1) Vencido el período probatorio, el 9 de abril de 2019 se corrió traslado por el término de diez (10) días para que las partes presentaran alegaciones de conclusión y el Ministerio Público rindiera concepto.
(fl. 408 cdno. 3) 2) Dumian Medical SAS, en la condición de llamada en garantía, argumentó que brindó a la paciente el tratamiento oportuno, idóneo y de calidad para las patologías que presentaba. En ese contexto, recalcó que su responsabilidad se circunscribía a los servicios médicos y asistenciales prestados a la paciente durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, de modo que no podía ser llamada a responder por las atenciones médicas anteriores (fls.411 a 415 cdno. 3). 3) Por su parte, la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz adujo que la parte demandante no demostró la falla del servicio alegada dado que los medios de prueba practicados en el plenario evidenciaban una adecuada y oportuna atención médica; de otro lado, sostuvo que tampoco se acreditó el nexo causal entre el daño y su actividad, en tanto que la muerte de la señora María Yajaira López fue producto del accidente que sufrió y no de la deficiente prestación del servicio de salud (fls. 416 a 431 cdno. 3). 4) A su turno, el extremo demandante reiteró que durante la estancia hospitalaria de María Yajaira López existieron deficiencias en la prestación del servicio de salud que incidieron de forma directa en su fatal desenlace, tales como la demora en la aplicación de tratamiento antibiótico, la indisponibilidad de turno para cirugía y de cupo en la unidad de cuidados intensivos (fls. 432 a 438 cdno. 3). 5) La Previsora SA Compañía de Seguros expuso que la parte demandante no probó la falla del servicio médico atribuida al Hospital Erasmo Meoz, asimismo, refirió que la póliza multirriesgo no. 1000050 no cobijaba daños derivados del acto médico y que la póliza de seguro 1004235 no era exigible, en la medida que la reclamación no se efectuó durante la vigencia del contrato, sino un (1) año y cinco (5) meses después (fls. 439 a 472 cdno. 3). 6) El agente del Ministerio Público guardó silencio. 4.
La sentencia apelada El Tribunal Administrativo de Norte de Santander, en sentencia del 30 de septiembre de 2019 negó las pretensiones de la demanda por considerar que el extremo demandante no acreditó que la muerte de María Yajaira López Gómez derivó de una falla en la atención médica suministrada en la entidad hospitalaria. Por el contrario, se concluyó que con la historia clínica, el dictamen pericial del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y los testimonios practicados se demostró que “…a la paciente se le brindaron todos los servicios y tratamientos requeridos frente a la delicada patología que presentaba”, sumado a que la paciente “…hizo su arribo a las instalaciones del Hospital Erasmo Meoz, en un estado muy delicado de salud, por lo cual su pronóstico siempre fue reservado, situación esta que no puede perderse de vista y que hace difusa una eventual responsabilidad.” (fls. 474 a 494 cdno. apelación). 5.
El recurso de apelación Inconforme con la decisión la parte actora interpuso recurso de apelación que fue concedido mediante auto del 11 de febrero de 2020 (fl. 505 cdno. apelación) y admitido por esta Corporación en providencia del 4 de junio de 2020 (fl. 509 cdno. apelación). La parte demandante solicitó revocar la decisión de primera instancia y acceder a las pretensiones de la demanda (fls. 498 a 503 cdno. apelación), con fundamento en los siguientes razonamientos: Aun cuando la paciente arribó al centro hospitalario seriamente lesionada, lo cierto es que el padecimiento más grave que presentó fue el de la “gangrena de founier” para el cual no se le suministró el tratamiento urgente que requería, dado que se demoró la práctica del procedimiento quirúrgico de desbridamiento, así como también su posterior internación en la unidad de cuidados intensivos.
La tardanza en la remisión de la paciente a la unidad de cuidados intensivos implicó que el tratamiento antibiótico no se le suministrara de forma oportuna, lo cual permite establecer que el daño padecido por los demandantes fue producto de una falla del servicio atribuible al hospital demandado, luego, en su criterio, están acreditados los elementos que configuran la responsabilidad patrimonial del Estado. 6.
Las alegaciones de conclusión en segunda instancia Por auto del 5 de abril de 2021 se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión en esta instancia, a la par, se dispuso surtir el trámite previsto en el inciso segundo del artículo 59 de la Ley 446 de 1998 si el Ministerio Público lo llegara a solicitar. (SAMAI índice 15) El extremo demandante reiteró íntegramente los argumentos expuestos en el recurso de apelación encaminados a que se revoque la sentencia de primera instancia y, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda (SAMAI índice 16).
La demandada ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz solicitó confirmar la sentencia de primera instancia, porque de la historia clínica se advierte que a María Yajaira López Gómez se le brindó tratamiento médico en condiciones debidas de “oportunidad, racionalidad, suficiencia y calidad”. (SAMAI índice 19) Por su parte, la llamada en garantía La Previsora SA Compañía de Seguros esgrimió que las pretensiones de la demanda están destinadas al fracaso debido a que se probó un manejo médico oportuno y adecuado; finalmente, insistió en que las pólizas con fundamento en las cuales se dio su vinculación al proceso no cobijan el riesgo acaecido (SAMAI índice 21).
El Ministerio Público pidió que se confirme la decisión apelada, por considerar que “existen los suficientes elementos de juicio para inferir que la atención y actividad medica hospitalaria brindada a la paciente María Yajaira López Gómez durante su estadía en el Hospital Universitario Erasmo Meoz, cumplió con los estándares de calidad que se exigen al interior de esta clase de centros asistenciales, ello a la par de advertir la diligencia y profesionalismo del grupo de médicos que estuvieron al frente de su diagnóstico, intervenciones quirúrgicas y tratamiento, lo que de plano descarta la falla del servicio que se le imputa a la entidad demandada” (SAMAI índice 22). 5) La llamada en garantía Dumian Medical SAS guardó silencio.
II. CONSIDERACIONES DE LA SALA Cumplidos los trámites propios del proceso, sin que exista causal alguna de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a consideración con el siguiente derrotero: 1) objeto de la controversia y anuncio de la decisión, 2) análisis de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado y, 3) condena en costas. 1.
Objeto de la controversia y anuncio de la decisión Presentada la demanda de manera oportuna, corresponde a la Sala determinar si la muerte de la señora María Yajaira López Gómez es atribuible a la entidad demandada por la falla del servicio en que habría incurrido, por no suministrarle de forma oportuna el tratamiento médico para la patología de gangrena de Fournier, esto es, el desbridamiento quirúrgico y la terapia antibiótica.
La Sala confirmará la decisión apelada que negó las pretensiones de la demanda, dado que en el expediente obran elementos de acreditación idóneos y fehacientes que dan cuenta de que la atención médica brindada a la paciente fue oportuna y adecuada, de modo que su deceso no obedeció a una deficiente atención médica sino a la gravedad de las heridas con las que ingresó al centro hospitalario. 2.
Análisis de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado 2.1 El daño antijurídico De conformidad con el registro civil de defunción indicativo serial 5612998, el daño alegado por los demandantes, esto es, la muerte de la señora María Yajaira López Gómez, se encuentra debidamente probado (fl. 126 cdno. 1). 2.2 La imputación La parte recurrente alegó que el deceso de María Yajaira López Gómez resulta atribuible a la entidad demandada porque, en su criterio, no le dio un manejo adecuado y oportuno a la patología que presentaba debido a la demora en la asignación de sala de cirugía para la práctica del procedimiento quirúrgico de desbridamiento de las heridas con necrosis por gangrena de Fournier, lo mismo que por la tardía hospitalización en la unidad de cuidados intensivos para el suministro del tratamiento antibiótico requerido.
Las pruebas válidamente recaudadas demuestran los siguientes hechos relevantes para la decisión del caso: 1) De la historia clínica en la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz se extraen los siguientes hechos y circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron aquellas: A las 11:33 de la mañana del 13 de diciembre de 2007, la señora María Yajaira López Gómez ingresó al servicio de urgencias con un cuadro de una (1) hora de evolución de trauma por aplastamiento con muro de concreto en miembro superior izquierdo y pelvis, con deformidad ósea, dolor e incapacidad funcional (fls. 87 y 88 cdno. pruebas 1 y fl. 276 cdno. 2), ese día se le practicó osteosíntesis de húmero con inmovilización de miembro superior con yeso, por cuanto no había tutor externo, y colocación de tutor externo en pelvis (fl. 140 cdno. pruebas 1). b) El 15 de diciembre de 2007 ortopedia nuevamente intervino quirúrgicamente a la paciente con colgajo miocutáneo en brazo distal y reacomodación del tutor externo de pelvis por persistir diástasis de la sínfisis del pubis (fl. 139 cdno. pruebas 1). c) El 17 de diciembre de 2007, la paciente refirió al médico de turno la salida de flujo y sensación de cuerpo extraño en vagina; en la revisión física se advirtió edema severo en labios menores y leve en labios mayores con salida de material serosanguinolento fétido por vagina en moderada cantidad, por lo cual se le ordenó ecografía abdominopélvica para valorar órganos intra pélvicos y posterior control por ginecología (fl. 120 cdno. pruebas 1). d) En las notas de enfermería se reportó que el 17 de diciembre de 2007 la paciente presentaba edema en zona de la vulva, el día 20 cursaba con equimosis, flictenas en vulva y sangrado leve de mal olor y el 22 de diciembre de 2007 se evidenciaron signos de necrosis en región genital (fls.153 a 168 cdno. pruebas 1). e) El 22 de diciembre de 2007, en valoración por ortopedia, se le diagnosticó a la paciente fascitis necrotizante y se ordenó interconsulta por unidad de cuidados intensivos, especialidad que determinó que la señora María Yajaira López presentaba gangrena de Fournier en falla multiorgánica y requería manejo en UCI con desbridamiento diario, no obstante, advirtió que en ese momento no se contaba con disponibilidad de cama en la unidad, por lo cual debía remitirse a otra institución (fls. 90 y 91 cdno. pruebas 1).
Consta en nota operatoria que el 22 de diciembre de 2007, a las 10:30 de la noche, bajo anestesia general, se le practicaron a María Yajaira López Gómez lavado y desbridamiento profundo (fls. 137 y 138 cdno. pruebas 1). f) Luego, a las 2:07 de la tarde del 23 de diciembre de 2007, la paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos; durante su estancia en la unidad cursó con evolución tórpida por sepsis no controlada con alto riesgo de muerte (fl. 96 cdno. llamamiento en garantía 1). g) El 24 de diciembre de ese año, en valoración por medicina interna se consideró necesaria la realización de lavado y desbridamiento diario a la paciente y se insistió en la asignación de turno de sala de cirugía, al día siguiente se rotó el tratamiento antibiótico a tazocin y clindamicina y se le efectuó procedimiento de desbridamiento y colostomía (fls. 107 a 109 cdno. llamamiento en garantía 1). h) El 26 de diciembre de 2007 se modificó el tratamiento antibiótico a cefoperazona sulbactam en atención al cultivo de secreción de muslo en el que se encontró bacteria multirresistente; sin embargo, pese a los esfuerzos médicos, hacia las 7 de la noche de ese día la paciente entró en asistolia y tras 20 minutos de maniobras de reanimación falleció (fls. 110 y 111 cdno. llamamiento en garantía 1). 2) Sobre la historia clínica de la paciente María Yajaira López Gómez durante su estancia en la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz entre el 13 y el 26 de diciembre de 2007, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses practicó dictamen pericial (fls.326 a 336 cdno. 2), en el que resumió la atención médica suministrada a la paciente en los siguientes términos: “Mujer de 24 años quien el día 13 de diciembre de 2007 sufre trauma por aplastamiento al caerle una canaleta en miembros superior izquierdo con fractura de humero, fractura de pelvis y lesiones en perine(sic).
Ingresa a urgencias del hospital Erasmo Meoz de Cúcuta el 13 de diciembre de 2007 se realiza reducción de fractura de pelvis con tutor externo, curetaje de humero izquierdo, el 15 de diciembre de 2007, realizan osteosíntesis de humero, fasciotomía en brazo izquierdo, colgajo muscular y reacomodación del tutor, desde el 17 de diciembre de 2007 ante secreción fétida en heridas en periné se piden, ecografías abdomino pélvica, las cuales son normales, el 22 de diciembre ante deterioro de la paciente y persistencia de la secreción fétida de las lesiones, se considera que cursa con gangrena de Fournier, se decide llevar a lavado quirúrgico y traslado a Unidad de cuidado intensivo, la paciente continua hospitalizada en UCI, el 25 de diciembre se realiza colostomía y desbridamiento profundo en muslo izquierdo, no hay mejoría a pesar del manejo medico quirúrgico, y fallece el 26 de diciembre de 2007.”.
(fl. 329 cdno. 2). Asimismo, en el dictamen citado se especificó que de acuerdo con lo consignado en la historia clínica el diagnóstico de gangrena de Fournier fue emitido el 22 de diciembre de 2007, en esa fecha a las 11:20 de la mañana se ordenó lavado más desbridamiento, procedimientos ejecutados ese día a las 10 de la noche, además, el día 25 de esos mismos mes y año se efectuó a la paciente desbridamiento profundo de muslo y pelvis.
En cuanto a la urgencia de la práctica del lavado y desbridamiento de las lesiones necróticas que presentaba la señora María Yajaira López en el dictamen pericial se conceptuó: “La gangrena de Fournier es una infección perineal fulminante y progresiva, de elevada mortalidad; se caracteriza por un inicio rápido, con aparición de síntomas generalmente locales e inespecíficos que requieren atención médica de urgencia. Sin embargo el tipo de manejo específico y la indicación de la cirugía esta supeditada a factores como el estado general del paciente, la disponibilidad de recursos, las evaluaciones anestésicas etc,” (fl. 333 cdno. 2 -negrillas de la Sala).
En escrito de complementación al dictamen pericial, de la revisión de la historia clínica de la señora María Yajaira López, el instituto estableció que la solicitud de atención por UCI fue mencionada por primera vez el 22 de diciembre de 2007 a las 11 de la noche y que el ingresó de la paciente a dicha unidad se materializó el 23 de diciembre de 2007 a las 2 y 30 de la tarde (fls. 391 y 392 cdno. 2).
Finalmente, en el dictamen se estableció como causa de muerte de la señora María Yajaira López Gómez “…politraumatismo contundente por aplastamiento, el cual ocasiona en la paciente una fractura de pelvis y compromiso de tejidos blandos perineal y vaginal, con posterior sepsis de tejidos blandos, gangrena de Fournier, falla multiorgánica y muerte” (fl. 336 cdno. 2). 3) De otra parte, el Subgerente de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz emitió certificación respecto de la atención médica suministrada a la señora María Yajaira López Gómez, en la que destacan los siguientes aspectos: “(…) B Certificación donde conste fecha de ingreso y salida de la paciente MARÍA YAJAIRA LÓPEZ GÓMEZ. -Fecha de ingreso y hora: 13 de diciembre de 2007 a las 11:33. -Fecha de traslado a UCI: 23 de diciembre de 2007 a las 14:07. -Fecha de salida: 26 de diciembre de 2007 a las 6:50 pm.
C- Certificación donde conste la fecha y hora en que se ordenó el lavado y desbridamiento necrótico en el muslo--pierna izquierda: -Fecha en la que se le ordenó el lavado y desbridamiento necrótico en el muslo—pierna izquierda fue el 22 de diciembre 2007 a las 11:20 am. -Fecha y hora en que se le practicó necrótico en el muslo--pierna izquierda: 22 de diciembre de 2007 a las 10:00 pm.
D- Certificación donde conste la fecha y hora en que se ordenó el lavado y desbridamiento de la pelvis. 1. El primer lavado de pelvis: El día 13 de diciembre de 2007 la paciente fue ingresada y llevada a cirugía para colocación de tutor externo, dentro de la cirugía se practica el primer lavado, es decir que no aparece inicialmente ordenado pero practica (sic). -Fecha y hora en la que se practico el primer lavado: 13 de diciembre de 2007 a las 11:30 am. 2.
El segundo lavado de pelvis: fecha y hora en la que se ordenó: El día 24 de diciembre de 2007 en horas de la mañana es valorado por el Dr. Muriel quien encuentra paciente postquirúrgico inmediato (23/12/07) de reducción de cadera y pasa turno quirúrgico para lavado debridamiento profundo pelvis. Fecha y hora en que se le practicó: El día 25 de diciembre de 2007 a las 17:15 E- Certificación donde conste fecha y hora en que se ordenaron los exámenes de ecografía pélvica abdominal. -La ecografía abdomino-pélvica fue ordenada el día 17 de diciembre de 2007 a las 20:08. -La ecografía abdomino-pelvica fue realizada el día 18 de diciembre de 2007 a las 10:30 am, se visualizó la parte abdominal pero no se pudo visualizar la parte pélvica por falta de adecuado llenamiento de la vejiga. -Por lo que fue la ecografía pélvica fue realizada el día 19 de diciembre de 2007 a las 10:20 am.
(…)”. (fls. 276 a 280 cdno. 2, negrillas del original). 4) Complementariamente, el a quo recibió la declaración del médico Daniel Fernando Terán Chamarro, ortopedista que llevó a cabo el acto quirúrgico del 15 de diciembre de 2007, quien puntualizó lo siguiente: “PREGUNTADO: Sírvase manifestar al despacho en que consiste un trauma agresivo con el presentado por la paciente MAIRA YAJAIRA LOPEZ GOMEZ.
CONTESTO: este trauma por aplastamiento como fue por una pared de concreto produce gran compromiso de la microcirculación y el pronóstico es desde su ingreso muy reservado. La microcirculación es la venas de la piel superficial y profunda se lesionan y producen no hay ningún método para diagnosticar el daño micro vascular inicialmente la piel no muestra cambios de su piel a medida que pasan los días a al faltar la irrigación a la piel se va necrosando por el daño micro circulatorio de aplastamiento (…) PREGUNTADO sírvase manifestar al despacho qué exámenes previos deben realizarse de acuerdo a los protocolos para identificar la fascitis necrotizantes FOURNIER CONTESTO: no hay ningún examen que nos pueda predecir el desencadenamiento de esta patología. Porque es el daño de la microcirculación que al paso de los días que los tejidos no irrigan se va presentando esto por el aplastamiento es una patología muy letal y a pesar de los antibióticos el pronóstico es muy reservado, porque daño que produce el aplastamiento.
PREGUNTADO: sírvase manifestar al despacho si una ecografía pélvica puede identificar la fascitis necrotizante CONTESTO: No porque la ecografía pélvica es para orientar a la parte medica como están los órganos intrapelvicos: útero, endrometrio, ovarios y vejiga, que se le realizo esa paciente en el folios 241 hay un reporte de ecografía pélvica el día 18 de julio con reporte normal y el día 19 se repite esta ecografía en abdomen para evaluar los órganos hígado, páncreas vaso, riñones con un reporte de ecografía abdominal dentro del límite normales (…)”.
(fls. 228 230 cdno. 2, negrillas y mayúsculas sostenidas del original). 5) Asimismo, en el curso de la primera instancia se recibió declaración al médico Marcelino Castañeda Velasco quien atendió inicialmente a la paciente y señaló: “PREGUNTADO: sírvase manifestar al despacho de acuerdo a su conocimiento en que consiste la fascitis fournier.
CONTESTO: es un proceso infeccioso, que en este caso inicio por el machacamiento severo de las partes blandas de la área ginecológica de la paciente la cual conllevo a que estos tejidos se le necrosaran se murieran con la posterior sobreinfección. PREGUNTADO: Sírvase manifestar al despacho si con una ecografía pélvica se puede identificar la fascitis necrotizante o fournier.
CONTESTO: la ecografía pélvica se utiliza para diagnosticar lesiones intrabdominales o pélvicas, no sirve para este tipo de situaciones, sin embrago a la paciente por el trauma pélvico se le solcito una ecografía abdominal y pélvica la cual se realizó el dieciocho de diciembre y 19 de diciembre fls 242 y 241. La cual reporta ecografía abdominal dentro de los límites normales y ecografía pélvica dentro límites normales”.
(fls. 233 a 235 cdno. 2, negrillas y mayúsculas sostenidas del original) 6) A su vez, se practicó el testimonio del médico ortopedista Daniel Rangel Benavides, quien valoró a la paciente en el servicio de ortopedia y traumatología el 22 de diciembre de 2007 (fl. 99 cdno. pruebas 1) y sobre su cuadro clínico manifestó: “…Esta paciente presento fractura abierta en el húmero izquierdo, fractura de pelvis, diastasis bipubica y signos de necrosis a nivel del periné, fractura de sacro, fractura de la rama hilio púbica, son traumatismos muy graves con compromiso de la circulación de las zonas afectadas… PREGUNTADO: sírvase manifestar al despacho de acuerdo a su conocimiento en que consiste la facitis fournier.
CONTESTO: es una facitis necrotizante que va comprometiendo todos los tejidos y por lo tanto es de muy mal pronóstico. PREGUNTADO: Sírvase manifestar al despacho si con una ecografia pélvica se puede identificar la factis necrotizante o fournier. CONTESTO: la ecografía no muestra la circulación mucho menos la microcirculación. Ella sirve para darse uno cuenta de los daños intrapelvicos.” (fl. 243 cdno. 2, negrillas y mayúsculas sostenidas del original). 7) Por su parte, el médico Jaime Iván Castro Rey en su declaración indicó que el desbridamiento de las lesiones con necrosis era el procedimiento adecuado para tratar la gangrena que presentaba la paciente, empero, puntualizó que no requería su realización en el menor tiempo posible, en tanto que debía dejarse que el tejido revelara y delimitara la zona afectada; a la par explicó: “PREGUNTADO: indíquele al despacho si al momento de la revista médica la paciente tenía signos de infección necrotizante de ser así indique cuales son dichos síntomas.
CONTESTO: si ese día ya estaba violácea la vulva tenía como indicios, uno en realidad no sabe para dónde va correr, cuando ocurre el trauma y daño de pelvis, dentro del abdomen como es una parte tan vascularizada, y en este caso es una aplastamiento por un objeto que le cayó encima que son las peores lesiones que existen, porque no son predecibles así a donde van a ir porque no sabemos exactamente el daño causado, de ese aplastamiento dentro del cuerpo.
Estaba presentando un poquito violáceo había equimosis signos de trauma, cosa que no se puede percibir que tan grande fue el daño hasta que se manifiesta y puede ser de una forma lenta o una forma instantánea en este caso fue haciéndolo de una forma lenta. PREGUNTADO: Indíquele al despacho una vez manifestado el tejido necrotizante cual es el tratamiento.
CONTESTO: Lavar, desbridar, quitar todo lo que está muerto. desbridar es un procedimiento quirúrgico que consiste en quitar todos los tejidos muertos. PREGUNTADO: teniendo en cuenta su amplia experiencia que tan importante es el desbridamiento o el procedimiento quirúrgico de desbridamiento cuando se detecta el tejido necrotizante. CONTESTO: Hay que quitarlo, el tejido necrótico, porque se produce una sustancia que daña el riñón pro (sic) completo y se añade una falla renal grave, PREGUNTADO: teniendo en cuenta la respuesta anterior señale al despacho si el desbridamiento tiene que hacerse ene le menor tiempo posible.
CONTESTO: Prisa no hay ninguna para el lavado y el desbridamiento, se debe permitir que el mismo tejido delimite el daño causado. lo que si se debe es no dejar pasar mucho tiempo con el tejido totalmente muerto, unos seis días siete días. PREGUNTADO: en la historia clínica reposa la solicitud de turno de quirúrgico para hacer el desbridamiento se puede entender que el medico que solicita dicho turno, consideró que era necesario en forma inminente y dicho procedimiento.
CONTESTO: no necesariamente, debe ser inmediato se puede esperar hasta que haya quirófano, no hay necesidad que sea ya. Si el medico lo solicitó es porque considero que era necesario practicar el procedimiento quirúrgico (…)”. (fl. 311 cdno. 2 -negrillas y mayúsculas sostenidas del original). Como se precisó en párrafos anteriores, el extremo recurrente adujo que el hospital demandando incurrió en una falla del servicio por cuanto a la paciente no se le brindó el tratamiento médico urgente que su estado de salud imponía, pues, a su criterio, se probó la demora en la realización de los procedimientos de desbridamiento ordenados y la tardanza en su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, dilaciones que, en su parecer, condujeron a la muerte de María Yajaira López.
Del panorama probatorio descrito, advierte la Sala que la señora María Yajaira López Gómez ingresó al Hospital Universitario Erasmo Meoz el 13 de diciembre de 2007 en delicadas condiciones de salud, debido al aplastamiento sufrido con un muro de concreto que le causó politraumatismos en miembro superior izquierdo, pelvis y periné. Igualmente, se acreditó probatoriamente que desde su arribo al centro hospitalario a la paciente se le efectuaron actos quirúrgicos para tratar las múltiples fracturas que presentaba y se le suministró tratamiento analgésico y antibiótico, este último con el propósito de contener la aparición de eventuales procesos infecciosos. 11) El 17 de diciembre de 2007, la paciente refrió la aparición de flujo vaginal y sensación de objeto extraño, por lo cual el médico tratante le ordenó ecografía abdominopélvica; imagen diagnóstica llevada a cabo al día siguiente y que debió ser repetida el día 19 de esos mes y año ante la imposibilidad de observar la zona pélvica por inadecuado llenado de vejiga, y cuyos resultados se enmarcaron en parámetros de normalidad.
El día 22 de diciembre de 2007, a la señora María Yajaira López Gómez se le diagnosticó gangrena de Fournier y se le ordenó desbridamiento profundo de heridas comprometidas y recuperación en unidad de cuidados intensivos. Sobre el tiempo transcurrido entre las órdenes médicas y su materialización, está acreditado que el desbridamiento se dispuso a las 11:20 de la mañana y se concretó a las 10:00 de la noche, es decir, pasadas más de 10 horas; empero, no es posible establecer que esa tardanza incidió en el fatal desenlace de la señora María Yajaira López, pues, no existe un medio de prueba ni directo ni indirecto que lo determine o indique.
A su vez, ocurre lo propio con el desbridamiento ordenado en atención del 24 de diciembre de 2007 y ejecutado al día siguiente, pues, la realidad probatoria revela, de un lado, que el estado de salud de la paciente para ese momento era crítico y, de otro, que el procedimiento quirúrgico, aunque adecuado para tratar su patología, no necesariamente debía efectuarse de forma inmediata.
Así se deduce del dictamen pericial en el que se estableció que la realización de cirugía para tratar la gangrena de Fournier está supeditada a criterios como el estado general del paciente, las valoraciones anestésicas y la disponibilidad de recursos. Además, esta conclusión se encuentra reforzada con la declaración del médico Jaime Iván Castro Rey, quien aseveró que no había prisa en la realización del desbridamiento, ya que lo importante era que para su práctica no se dejara pasar más de 6 o 7 días.
Similar situación acontece con la hospitalización de la paciente en la unidad de cuidados intensivos, la cual fue dispuesta a las 11:00 de la noche del 22 de diciembre de 2007 y solo se cristalizó al día siguiente entre las 2:00 y las 2:30 de la tarde; no obstante, no se demostró de qué manera el tiempo transcurrido influyó en la causación del daño por el cual se demandó, menos aún que ello determinara de modo directo y necesario el fallecimiento de la paciente.
A propósito de lo anterior, contrario al argumento del recurrente, según el cual la tardanza en la asignación de cama UCI a la paciente impidió el suministro del tratamiento antibiótico que requería, de la historia clínica se advierte que desde la atención inicial la señora María Yajaira López estuvo en manejo con antibióticos, los cuales se fueron rotando a criterio médico de acuerdo con la sensibilidad de las bacterias que le causaban la septicemia y conforme lo revelaban los reportes de los cultivos.
Así las cosas, el análisis de la historia clínica, del dictamen pericial y de los testimonios practicados conlleva a concluir un proceder médico adecuado, acertado e idóneo, en la medida que el daño al nivel microcirculatorio que derivó en la gangrena de Fournier no era susceptible de detectarse con ayudas diagnósticas ni de curso previsible, sino que, dependía de la evolución de la sintomatología de la paciente, la cual, insiste la Sala, fue tratada medicamente conforme se presentaba.
En este contexto, se establece que la muerte de la paciente obedeció a la gravedad de las lesiones con que llegó al centro médico y a la elevada mortalidad de la gangrena de Fournier, mas no a una práctica médica inadecuada o descuidada, razones por las cuales la decisión de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda debe mantenerse, en tanto que la parte actora no acreditó una mala o indebida praxis médica ni que la tardanza en la realización del desbridamiento y de la remisión de la paciente a la UCI incidieron ni determinaron la materialización del daño, lo cual le correspondía probar en su condición de parte demandante para el éxito de las súplicas de la demanda. 3.
Condena en costas El artículo 55 de la Ley 446 de 1998 –que modificó el artículo 170 del CCA– determina que solo habrá lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado con temeridad o mala fe dentro del proceso. En este caso concreto no habrá lugar a la imposición de costas y agencias en derecho toda vez que las partes no obraron de esa forma.
En mérito de lo expuesto, el CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, F A L L A: 1º) Confírmase la sentencia proferida el 30 de septiembre de 2019 por el Tribunal Administrativo de Norte de Santander. 2°) Abstiénese de condenar en costas de esta instancia procesal. 3°) Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al tribunal de origen, previas las respectivas constancias secretariales de rigor.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Constancia: la presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados de la Subsección B de la Sección Tercera del Consejo de Estado en la plataforma SAMAI, en consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con los artículos 1 y 2 de la Ley 2213 de 2022.