CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C CONSEJERO PONENTE: WILLIAM BARRERA MUÑOZ Bogotá D.C., veintitrés (23) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA-Régimen de culpa probada.
RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA-El demandante tiene la carga de probar los elementos que estructuran la responsabilidad médica. SOLIDARIDAD-Responsabilidad solidaria entre las entidades vinculadas con el acto médico en virtud de la Ley 100 de 1993. ERROR DE DIAGNÓSTICO-Se requiere prueba de indebida interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios.
ERROR DE TRATAMIENTO-Se requiere prueba de errores en el plan de manejo de la enfermedad. TESTIMONIO-Valoración probatoria. PERITACIÓN- Elementos de este medio de prueba. DICTAMEN PERICIAL-Eficacia probatoria. RESPONSABILIDAD POR LA ACTIVIDAD MÉDICA-Se probó error de diagnóstico y tratamiento en la atención a niño con síntomas de abdomen agudo.
TRANSMISIÓN POR CAUSA DE MUERTE-Derecho a la reparación del daño moral. PERJUICIO MORAL AÚTÓNOMO-Transmisibilidad del derecho a reclamar. DAÑOS A BIENES CONSTITUCIONAL Y CONVENCIONALMENTE AMPARADOS-Se subsumen en los perjuicios morales ya reconocidos. COSTAS-Se niega condenar en agencias en derecho, porque la sentencia de segunda instancia revoca parcialmente la de primera instancia artículo 366 numeral 5 del CGP.
Surtido el trámite de ley, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante, Salud Total EPS-S, Clínica Los Rosales S.A. y Allianz seguros S.A. contra la sentencia del 23 de agosto de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.
SÍNTESIS DEL CASO El 21 de abril de 2014, Jhonnyer Estiven Montes Cruz ingresó a la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad-UUBC de Salud Total EPS-S por fiebre y vómito con dos días de evolución. Los médicos diagnosticaron infección viral y le dieron de alta. El 23 de abril de 2014, el paciente ingresó por segunda vez por el mismo motivo y por dolor de estómago persistente, dolor en piernas e incapacidad para Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 2 caminar.
Los médicos identificaron abdomen agudo y ordenaron remisión a tercer nivel. Ese día, el niño ingresó a la Clínica Los Rosales, un médico general planteó apendicitis aguda y, luego de un examen de RX, diagnosticó hepatitis viral y ordenó la salida. El 24 de abril de 2014, el paciente ingresó por tercera vez a la Unidad de Atención Básica UUBC de Salud Total EPS-S en estado de sepsis de posible origen abdominal y, al día siguiente, fue remitido al Hospital San Jorge de Pereira.
A la nueva clínica llegó con shock séptico, lo intubaron y lo remitieron a la UCI de Unikids SAS, en la que estuvo con soporte ventilatorio y circulatorio. El 26 de abril siguiente, murió por falla multiorgánica por shock séptico. Alegan falla del servicio médico por error de diagnóstico y tratamiento.
ANTECEDENTES La demanda El 15 de enero de 2016, Martha Cecilia Cruz Villada, Delio de Jesús Montes Manzo, Gina Vanessa Montes Cruz, Gilda Rosa Manso de Montes, José Aurentino Cruz Landino, Leonardo Fabio Montes Manso, Jorge Eliécer Montes Manso y Ana Lucelly Montes Manso solicitaron declarar patrimonialmente responsables a la ESE Hospital San Jorge de Pereira, Salud Total Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado S.A. Salud Total EPS-S, Clínica Los Rosales S.A., Clínica Comfamiliar Risaralda y a la Unidad Pediátrica Especializada Unikids SAS por la muerte de Jhonnyer Estiven Montes Cruz1, en los siguientes términos: “1.
Declarar que SALUD TOTAL EPS-S S.A, la CLÍNICA LOS ROSALES S.A, la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la Clínica Comfamiliar Risaralda y Unikids Unidad Pediátrica Especializada SAS, del municipio de Pereira- Risaralda, son conjunta, solidaria y administrativamente responsables de la totalidad de los daños y perjuicios de índole INMATERIAL causados a los accionantes con la muerte del menor Jhonnyer Estiven Montes Cruz, por la falla en la prestación de los servicios medico asistenciales por acción y/o por omisión del personal médico y de enfermería de dichas instituciones, durante el proceso de enfermedad del menor, lo cual ocasionó su muerte el 26 de Abril de 2014, daño que no estaban obligados a soportar. 2.
Declarar que SALUD TOTAL EPS-S S.A, la CLÍNICA LOS ROSALES S.A, la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la Clínica Comfamiliar Risaralda 1 La víctima directa, a través de la sucesión, demanda por el daño moral causado durante los días en los que solicitó atención médica y se deterioró su estado de salud hasta la muerte (SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1, página 157 y ss).
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 3 y Unikids Unidad Pediátrica Especializada SAS, del municipio de Pereira- Risaralda, son conjunta, solidaria y administrativamente responsables de la totalidad de los daños y perjuicios INMATERIALES causados al menor JHONNYER ESTIVEN MONTES CRUZ, representados en los padecimientos físicos y psíquicos a los que se vio sometido por el tiempo que duró su enfermedad y hasta su fallecimiento ocurrido el día 26 de abril de 2014, el cual se produjo por la falla en la prestación de los servicios médico asistenciales, por acción y/o por omisión del personal médico y de enfermería de dichas instituciones, daño causado por negligencia, imprudencia e impericia. 3.
Como consecuencia de las anteriores declaraciones reconocer y pagar a los peticionarios a título de reparación del daño las siguientes indemnizaciones así: 3.1. Daños morales Se pagarán a los actores o a quien o quienes sus derechos representen al momento del fallo, las siguientes cantidades de dinero, actualizada según el IRC así: 3.1.1 A favor del menor fallecido Jhonnyer Estiven Montes Cruz, la suma equivalente a trescientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (300), por los intensos dolores y sufrimientos que padeció durante su enfermedad, por la inadecuada prestación de los servicios de salud los cuales causaron su muerte el 26 de abril de 2014; los cuales se reconocerán y pagaran a sus padres en calidad de herederos.
(…) 3.2. Daño inmaterial por afectación relevante a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados Teniendo en cuenta la magnitud del daño ocasionado al menor Jhonnyer Estiven Montes Cruz, como lo es la muerte se solicita lo siguiente: 3.2.1 A favor del menor fallecido Jhonnyer Estiven Montes Cruz, la suma equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100), causado como perjuicio autónomo, por cuanto se violaron sus derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad física, a la familia, al libre desarrollo de la personalidad y a la dignidad humana; los cuales se reconocerán y pagaran a sus padres en calidad de herederos.
(…) 3.3. Daño a la salud Las graves omisiones y fallas en la atención médica prestada al menor por parte de las convocadas causaron múltiples lesiones sobre su humanidad provocándole así la muerte el día 26 de abril de 2014; teniendo en cuenta la magnitud de las lesiones sufridas por el menor se solicita lo siguiente: 3.3.1 A favor del menor fallecido Jhonnyer Estiven Montes Cruz, la suma equivalente a cuatrocientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (400); los cuales se reconocerán y pagaran a sus padres en calidad de herederos. 3.4.
Pérdida de oportunidad 3.4.1. A favor del menor Jhonnyer Estiven Montes, la suma equivalente a quinientos cincuenta salarios mínimos legales mensuales vigentes (550). como perjuicio, en tanto el chance de supervivencia que le asistía se perdió por la Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 4 precaria, inoportuna, deficiente y por momentos nula prestación de los servicios de salud por parte del personal médico y asistencial de las convocadas, los cuales cercenaron la posibilidad de tenerle hoy con vida; los cuales se reconocerán y pagarán a sus padres en calidad de herederos.
(…) 4. Se considera que las sumas reconocidas en la sentencia se deben a partir de la ocurrencia del daño antijurídico, razón por la cual, todas las sumas se actualizarán, según el IPC, desde el momento del hecho y hasta la fecha del pago. 5. De conformidad con lo previsto en el artículo 192 del C.P.A C. A., las cantidades líquidas reconocidas en providencias que impongan o liquiden una condena o que aprueben una conciliación devengarán intereses moratorios a partir de la ejecutoria de la respectiva sentencia o del auto. 6.
Se condene a las demandadas lo dispuesto en el artículo 188 de la ley 1437 de 2011 y normas concordantes del Código de Procedimiento Civil, al pago de las costas del proceso entre ellas, claro está, las agencias en derecho respectivas2. Hechos Los demandantes afirmaron que el 21 de abril de 2014, a las 8:24 p.m., Jhonnyer Estiven Montes Cruz, de 8 años de edad, ingresó a la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad-UUBC de Salud Total EPS-S por fiebre, inapetencia, dolor abdominal y vómito con dos días de evolución. El médico diagnosticó infección viral no especificada, ordenaron medicamentos, hidratación oral y le dieron de alta.
Señalaron que, el 23 de abril de 2014, el paciente ingresó por segunda vez a la misma unidad de baja complejidad por el mismo motivo y, además, por dolor de estómago persistente, dolor en piernas e incapacidad para caminar. Los médicos identificaron que el paciente estaba en regular estado general, abdomen distendido, signos de abdomen agudo y ordenaron remisión a tercer nivel para valoración especializada.
Ese día, a las 6:08 p.m., el niño ingresó –por remisión– a la Clínica Los Rosales, donde plantearon, como impresión diagnóstica inicial, una apendicitis aguda. Luego de un examen de RX, un médico general diagnosticó hepatitis viral y ordenó la salida. Agregaron que, el 24 de abril de 2014, el paciente ingresó por tercera vez a la UUBC de Salud Total EPS-S por fiebre, dolor abdominal persistente, vómito e imposibilidad para la marcha con cuatro días de evolución. El 25 de abril de 2014, a la 1:06 a.m., el paciente tenía el abdomen muy distendido y doloroso.
A las 6:09 2 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1, página 2-9. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 5 a.m., los médicos identificaron que el paciente cursaba en estado de sepsis y ordenaron la remisión a la ESE Hospital San Jorge de Pereira.
Al Hospital San Jorge de Pereira llegó con shock séptico, lo intubaron y lo remitieron a la Clínica UCI Pediátrica Unikids SAS. En este último hospital estuvo con soporte ventilatorio y circulatorio y, el 26 de abril siguiente, murió por falla multiorgánica por sepsis. Alegan falla del servicio médico por error de diagnóstico, tratamiento y mora en la remisión del paciente, por los siguientes factores: (i) El 21 de abril de 2014, un médico de la UUBC de Salud Total EPS-S dio de alta al niño Jhonnyer Estiven sin ordenar exámenes de laboratorio y sin dejar en observación al paciente por el dolor abdominal y la intolerancia a la vía oral.
(ii) El 23 de abril de 2014, un médico de la UUBC ordenó la remisión a tercer nivel sin indicar la especialidad que debía valorar al paciente, circunstancia que, según la demanda, dificultó el proceso diagnóstico abdominal. (iii) El mismo 23 de abril de 2014, en la clínica de tercer nivel Los Rosales, el médico general que atendió al paciente (con signos de abdomen agudo) no ordenó interconsulta con cirugía ni cirugía pediatría; diagnosticó hepatitis viral, descartó la apendicitis aguda y ordenó la salida sin tener en cuenta el nivel de leucocitosis y neutrofilia, y los días de evolución de su cuadro clínico.
(iv) El 24 y 25 de abril de 2014, en el tercer ingreso del paciente a UUBC de Salud Total EPS-S, los médicos no ordenaron remisión urgente ni valoración inmediata de cirujano (por la persistencia y días de síntomas), ni hicieron seguimiento a proceso infeccioso. (v) El 25 de abril de 2014, a las 8:00 a.m., en la misma unidad de urgencias de baja complejidad fue valorado por pediatra, quien ordenó remisión, pero solo hasta las 11:15 a.m. salió para la clínica de tercer nivel.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 6 (vi) El mismo día, médicos de la Clínica San Jorge ordenaron la remisión del paciente a una UCI pediátrica y esta remisión se cumplió 8 horas después de la orden.
Contestaciones de la demanda Salud Total EPS-S, al oponerse a las pretensiones, precisó que la UUBC Rosales de Salud Total EPS-S era una entidad diferente a la “Clínica Los Rosales”, a pesar de encontrarse en el mismo edificio. En cuanto a la atención médica prestada al niño Jhonnyer Estiven, sostuvo que, en la primera consulta, del 21 de abril de 2014, a pesar que la familia refirió fiebre, vómito y dolor abdominal, solo se comprobó el dolor abdominal, pues la toma de temperatura del paciente arrojó 36.9° y este se encontraba hidratado y, por ello, el caso se orientó, en ese primer momento, como una enfermedad viral y se dio de alta.
En la segunda atención, del 23 de abril de 2014, señaló que los médicos de esa unidad identificaron dolor a la palpación generalizada de predominio en hipocondrio derecho y flanco derecho, y se presumió hepatomegalia con signos de abdomen agudo. Por estos motivos decidieron remitir al tercer nivel de atención, a la Clínica Los Rosales, entidad que posteriormente dio de alta al paciente “con sospecha de hepatitis viral”.
En la tercera atención, del 24 de abril de 2014, indicó que se mantuvo al paciente en observación por “zoonosis”, lo que les hizo pensar a los médicos que sus síntomas se trataban de una respuesta bacteriana, pero no pudieron determinar el origen de la infección. Luego de resultados de los exámenes de leucocitos y plaquetas, como se evidenció un descenso considerable de plaquetas, se concluyó la presencia de una sepsis severa y ordenaron remisión para terapia antibiótica.
Agregó que la muerte del paciente fue un evento imprevisible e irresistible y no existe prueba que esta se originó en las decisiones médicas de la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad, institución en donde tuvo atención continua –conforme al nivel–, y seguimiento médico al paciente, el cual se ajustó a los síntomas y, sobre todo, cuando tuvo lugar la agravación del estado de salud3. 3 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-1, página 96 a 129.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 7 En escrito separado, Salud Total EPS-S llamó en garantía a la ESE Hospital San Jorge de Pereira en virtud del contrato de prestación de servicios de salud, entre otros, del servicio de urgencias, unidad de cuidados intermedios e intensivos pediátrica.
En otro escrito, Salud Total EPS-S llamó en garantía a Allianz Seguros S.A. con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual No. 021345482/0 suscrita4. La Clínica Los Rosales S.A., por su parte, señaló que el servicio médico prestado fue diligente y oportuno. En ese sentido, alegó que no se probó que las decisiones de los médicos de esa clínica incidieron en las complicaciones patológicas del niño o fueron la causa de su muerte, circunstancia que impedía imputar una relación causal.
Sobre la atención brindada el 23 de abril de 2014, expuso que la apendicitis aguda no especificada fue una impresión diagnóstica, no un diagnóstico confirmado. Precisó que, aun cuando el paciente presentó una variación leve de leucocitos y de neutrófilos, no tenía compromiso de su estado hemodinámico, la ecografía de abdomen sólo reportó inflamación hepática y no tenía signos de cursar por una enfermedad grave.
Por estos últimos motivos se diagnosticó una hepatitis aguda no especificada y se ordenó la salida con indicaciones de volver a consultar si había signos de alarma. Conforme se registró en la historia clínica, el paciente egresó sin vómito, ni náuseas, orden médica de paraclínicos en 48 horas o nueva consulta según evolución. Sostuvo que la atención prestada en la Clínica Los Rosales fue, entonces, perita, prudente y diligente, lo que supuso el cumplimiento de las obligaciones de medio propias de la actividad médica.
De este modo, consideró que los resultados adversos, “dentro de un marco de aplicación adecuada y requerida de los medios” no podían imputarse al actuar de la clínica. Finalmente, formuló la excepción de inexistencia de causalidad y manifestó que la tasación de los perjuicios era excesiva y no se ajustaba a los criterios establecidos en la jurisprudencia del Consejo de Estado5.
En escrito separado llamó en garantía a Allianz Seguros S.A. con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual suscrita6. 4 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-1, páginas 148 a 153 y 244 a 247. 5 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-1, páginas 96-122. 6 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-2, páginas 60-83. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 8 La ESE Hospital San Jorge de Pereira, en su contestación, informó que la atención médica brindada fue adecuada, eficiente y oportuna.
Durante su estancia, los médicos ordenaron tratamiento para conservar el estado hemodinámico del paciente y se remitió el mismo día del ingreso para manejo especializado en UCI pediátrica. Añadió que, según los registros de la historia clínica, el paciente ingresó en grave estado de salud, los médicos lo intubaron y procedieron a tramitar su remisión. En cuanto a la demora en la atención y en remisión, enfatizó en que estos cargos carecían de fundamento fáctico y jurídico.
A pesar de no contar el Hospital San Jorge con UCI pediátrica, mientras se gestionaba la remisión, los médicos proporcionaron al niño asistencia ventilatoria, soporte inotrópico, manejo antibiótico y líquidos endovenosos. Además, el paciente fue valorado por especialistas de pediatría y cirugía pediátrica y se practicaron exámenes de laboratorio e imagenológicos7.
En escrito separado llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales y a Aseguradora Allians Seguros con fundamento en las pólizas de responsabilidad civil extracontractual suscritas8. La Unidad Pediátrica Especializada Unikids SAS, al oponerse a las pretensiones, señaló que el servicio médico fue prestado de forma diligente, adecuada, oportuna y conforme a la lex artis médica.
Explicó que la condición crítica en la que llegó el menor a la UCI pediátrica, el shock séptico y la falla multiorgánica incidió en su muerte y las decisiones médicas buscaron preservarle la vida y mejorar su estado de salud. El delicado estado de salud del menor al momento del ingreso a Unikids impide, entonces, estructurar una relación de causalidad, entre el daño reclamado y la actuación de la institución9.
En escrito separado llamó en garantía a Seguros Generales Suramericana S.A. con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual suscrita10. La Caja de Compensación Familiar de Risaralda-Comfamiliar Risaralda planteó la falta de legitimación en la causa por pasiva, porque Unikids era una entidad diferente a Comfamiliar Risaralda.
En efecto, sostuvo que la UCI pediátrica 7 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-3, páginas 2-11. 8 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-3, páginas 13-14. 9 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-1, páginas 11 a 46. 10 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-2, páginas 57-64. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 9 prestó el servicio de salud a Jhonnyer Estiven en un edificio de Comfamiliar, sin embargo, por ese sólo motivo no podía vincularse a esta última entidad a los hechos.
Sobre la atención médica suministrada por Unikids, agregó que las pruebas dieron cuenta que la atención y procedimientos ordenados en la UCI pediátrica (entidad ajena a Comfamiliar) fueron idóneos y diligentes para el manejo de shock séptico y compromiso de diferentes órganos. Además, aseguró que la muerte del paciente no se originó en el actuar médico, sino en la sepsis avanzada y compromiso sistémico con el que llegó el niño a la institución11.
En escrito separado llamó en garantía a La Previsora S.A. Compañía de Seguros con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual suscrita12. Contestaciones a los llamamientos en garantía La aseguradora Allianz Seguros S.A. (llamada en garantía por la Clínica Los Rosales S.A., Salud Total EPS-S y el Hospital San Jorge de Pereira) sostuvo que el estudio del llamamiento, ante una eventual condena, se debía hacer a la luz de las condiciones de las pólizas suscritas, es decir, si los hechos que estaban cubiertos y, además, a partir de los límites de los valores asegurados.
Frente a Salud Total EPS-S, planteó que la póliza no cubría aspectos administrativos, de aseguramiento ni de autorizaciones de servicios. Frente a la EPS demandada, expuso la aseguradora, los hechos atribuidos a esta (disponibilidad y oferta de servicios y vinculación como garante de la prestación de servicios) escapaban de la cobertura de la póliza y no se encontraban dentro del interés asegurado suscrito por la compañía. Sobre la Clínica Los Rosales, recalcó que se debía tener en cuenta el valor asegurado ante una eventual condena.
Por último, frente al Hospital San Jorge de Pereira, indicó que el evento cubierto se asumía siempre y cuando la reclamación se efectuara en vigencia de la póliza13. Por su parte, las aseguradoras La Previsora S.A. Compañía de Seguros (llamada en garantía por Comfamiliar Risaralda), Seguros Generales Suramericana S.A, (llamada en garantía por Unikids SAS) y Mapfre Seguros Generales (llamada por 11 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1, páginas 17-209. 12 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1, páginas 286-293. 13 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-3, páginas 144-167, 173-199 y 208-231.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 10 el Hospital San Jorge de Pereira), quienes acudieron a contestar sus llamamientos de forma oportuna, pidieron que no se declarara la responsabilidad patrimonial de las demandadas y que, en el evento de alguna condena, se evaluaran las condiciones de las pólizas, el límite de cobertura y el dolo y la culpa grave por inobservancia a reglamentos médicos14.
Sentencia de primera instancia El 23 de agosto de 2019, el Tribunal Administrativo de Risaralda profirió sentencia en la que accedió parcialmente a las pretensiones. Consideró que hubo una falla del servicio médico por parte de la Clínica Los Rosales y de Salud Total EPS-S al no diagnosticar oportunamente la enfermedad abdominal que padecía el paciente, circunstancia que, de haberse confirmado de manera temprana, hubiera evitado la complicación de la enfermedad y la posterior infección abdominal que afectó todo su sistema y causó su muerte.
En cuanto al servicio brindado por la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad de Salud Total EPS-S, el 21 de abril de 2014, el Tribunal estimó que fue adecuado, eficiente y oportuno y se ajustó a los síntomas del paciente y a los requerimientos en el primer nivel de atención. Frente al servicio del 23 de abril de 2014, consideró que no hubo falla del servicio en los actos y decisiones médicas, porque la remisión se ordenó, precisamente, por los signos de abdomen agudo en el paciente y la necesidad de una intervención médica especializada y la práctica de otros exámenes.
Sin embargo, hubo un retardo de cuatro horas en cumplirse la remisión y no practicaron exámenes de laboratorio ordenados. Respecto del servicio prestado el 24 de abril de 2014, cuando Jhonnyer Estiven ingresó por tercera vez, el Tribunal sostuvo que la atención fue deficiente porque no se tuvo en cuenta que el paciente ya cursaba un choque séptico y, por ello, debieron remitirlo de urgencias a un hospital de mayor nivel.
Sobre el proceso de atención brindada por la Clínica Los Rosales, se estimó en la sentencia que los médicos, al concluir el diagnóstico del paciente, no tuvieron en cuenta que el niño Jhonnyer Estiven llegó remitido por abdomen agudo; que el aumento de leucocitos u neutrófilos indicaban un proceso infeccioso y, aún así, 14 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-3.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 11 ordenaron la salida por tratarse de una enfermedad viral. El Tribunal hizo énfasis en el deficiente servicio de la clínica privada, porque desconoció las guías de atención del Ministerio de Salud en el manejo de enfermedades de origen abdominal y dieron de alta a un paciente menor de edad con síntomas de abdomen agudo y sin valoración especializada de cirujano, pediatra o hepatólogo.
En la liquidación de perjuicios, reconoció perjuicios morales a los demandantes, por la muerte del menor de edad. Además, reconoció a la sucesión de Jhonnyer Estiven Montes el daño moral y el daño a la salud padecido por la víctima directa mientras estuvo hospitalizado15. Recursos de apelación Salud Total EPS-S presentó recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia. Cuestionó el juicio de imputación en su contra por la atención brindada el 23 de abril de 2014 en la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad UUBC de Salud Total EPS-S –de la red hospitalaria de la EPS-S–.
Al respecto indicó que la sentencia no tuvo en cuenta el nivel de complejidad de la unidad de urgencias para la época de los hechos. En efecto, conforme a la Resolución No. 1441 de 2013, la unidad de baja complejidad no tenía la obligación de tener en su planta médica o en su equipo de médicos un cirujano general, un gastroenterólogo ni un hepatólogo.
Precisamente por ese motivo, se ordenó la remisión a una clínica de mayor nivel y esta se cumplió en un tiempo de 1 hora. En cuanto a la ausencia de exámenes paraclínicos previos a la remisión, expuso que, por la urgencia que demandaba la sintomatología del niño, es decir, sus signos de abdomen agudo, se decidió priorizar el traslado ante otro tratamiento o examen previo, sobre todo, si en una unidad de baja complejidad no se contaba con especialistas requeridos para esos signos. Según el recurso, esas circunstancias mostraban que la atención suministrada por Salud Total EPS-S en su UUBC, especialmente la desplegada el 23 de abril de 2014, fue adecuada teniendo en cuenta que el manejo dado fue la remisión inmediata del paciente, cuyo proceso de remisión, conforme a lo demostrado, se surtió en un tiempo adecuado.
Finalmente, adujo que no había nexo causal entre la muerte del 15 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-5, páginas 42-126. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 12 paciente y las decisiones médicas de la unidad de urgencias16.
La Clínica Los Rosales S.A., en su recurso, sostuvo que no se podían imputar el daño a la atención médica de los días 23 y 24 de abril de 2014, pues esta fue brindada en condiciones de diligencia, pericia y oportunidad. La clínica recibió al paciente por unos motivos específicos señalados por la unidad de primer nivel. Fue en ese marco, precisamente, en el que se centró el diagnóstico y el tratamiento, y la atención fue ágil, adecuada y oportuna a los síntomas presentados y a los resultados de exámenes de RX de abdomen.
Además, se practicaron exámenes para descartar o confirmar la peritonitis aguda. Señaló que un reporte de paraclínicos “levemente por encima de lo normal” y el estado general del paciente condujeron a dar de alta con explicación de signos de alarma para reconsultar. Agregó que el caso del paciente era particular porque su sintomatología era “bizarra e inespecífica” y esta situación se mantuvo hasta su ingreso al Hospital San Jorge de Pereira (25 de abril de 2014), momento en el que el estado clínico y exámenes habían descartado unas patologías y otros diagnósticos seguían en estudio.
Por otro lado, la recurrente cuestionó los conceptos del perito, quien concluyó que el paciente tenía una apendicitis aguda cuando nunca se supo el origen de la infección y patología que desencadenó su muerte. Las imprecisiones, deficiente sustentación del dictamen y omisiones en el estudio del perito hacen, según el recurrente, que el dictamen carezca de firmeza y no puedan acogerse las conclusiones del mismo.
El recurso reprochó también la conducta de los demandantes, quienes, luego de salir de la Clínica Los Rosales –cuando el paciente presentó signos de alarma– consultaron a una entidad de baja complejidad (UUBC de Salud Total EPS-S), cuando lo correcto era ir directamente a la clínica de mayor nivel. Este comportamiento de los demandantes incidió en la pérdida de “tiempo valioso” que hubiera determinado otras decisiones médicas (valoración por especialista determinado, exámenes más específicos y, además, otro tratamiento17. 16 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-5, páginas 130-133. 17 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-5, páginas 146-157.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 13 Finalmente, concluyó que la actora no probó el nexo de causalidad entre el hecho (culpa) y el daño, sobre todo, si la atención brindada por la Clínica Los Rosales estuvo ajustada a la buena práctica médica por haber sido oportuna, coherente y desprovista de acciones inseguras, tal y como lo establece la lex artis.
Allianz Seguros S.A., llamada en garantía, interpuso recurso de apelación por la condena contra sus entidades llamantes (Salud Total EPS-S y Clínica Los Rosales). Adujo que en el expediente no estaba acreditada una falla en el servicio por error, omisión o demora en el proceso diagnóstico. Recomendó tener en cuenta las afirmaciones de los testigos médicos Luis Guillermo Henao Ruiz y Álvaro Andrés Sáenz, quienes explicaron de manera científica el cuadro de abdomen agudo y las diferencias con la bacteria por staphilococco aureus18.
La parte demandante, en su recurso, solicitó (i) el incremento del daño moral y daño a la salud reconocido (ii) reconocer, a la sucesión de la víctima directa, el perjuicio por afectación a bienes constitucional y convencionalmente amparados y (iii) condenar en costas a la parte vencida19. Trámite de segunda instancia El 13 de noviembre de 2020, el Tribunal concedió el recurso de apelación20 y el 3 de diciembre de 2021 el Despacho lo admitió21.
El 1° de abril de 2022, se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia22, y las partes reiteraron lo expuesto en sus recursos de apelación. El Ministerio Público conceptuó que se debía confirmar la sentencia, porque se acreditó la falla del servicio médico de Salud Total EPS-S y Clínica Los Rosales y el nexo causal con el daño. Advirtió que el personal médico que atendió al menor de edad en las entidades condenadas en primera instancia “no agotaron los recursos médicos para lograr un diagnóstico acertado, dado que omitieron practicar los procedimientos o los exámenes especializados con miras a detectar o identificar el origen o la causa de su afección”.
Insistió en que hubo falla en la valoración médica, circunstancia que imposibilitó el suministro de un tratamiento 18 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-5, páginas 159-168. 19 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-5, páginas 134-145. 20 SAMAI, índice 37, expediente electrónico Tribunal Administrativo de Risaralda. 21 SAMAI, índice 5. 22 SAMAI, índice 17.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 14 acorde con la sintomatología del niño23. CONSIDERACIONES 1. La demanda se presentó el 15 de enero de 2016, por lo tanto, el régimen aplicable es el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo –en adelante, CPACA–.
Conforme al artículo 308 del CPACA, este código empezó a regir el 2 de julio de 2012 y solo se aplica a los procedimientos y actuaciones administrativas que se inicien, así como a las demandas y procesos que se instauren con posterioridad a su entrada en vigencia. Adicionalmente, conforme al artículo 306 de este código, en los aspectos no contemplados se seguirá el Código General del Proceso –en adelante, CGP– en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción de lo contencioso administrativo.
Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 2. La jurisdicción contencioso administrativa conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal, según el artículo 104 del CPACA. Análisis del fuero de atracción 2.1. En el presente caso, la parte actora formuló demanda contra la ESE Hospital San Jorge de Pereira conjuntamente con Salud Total Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado S.A. Salud Total EPS-S; la Clínica Los Rosales S.A.; la Clínica Comfamiliar Risaralda y la Unidad Pediátrica Especializada Unikids, por la indebida prestación del servicio médico de esos hospitales dentro del proceso de atención a un paciente menor de edad.
En ese orden, al acudir como demandadas tanto entidades públicas como privadas, resulta imperativo analizar si, en este caso, la jurisdicción contencioso administrativa puede conocer de las imputaciones de las personas jurídicas de derecho privado en aplicación del fuero de atracción. 23 SAMAI, índice 34. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 15 2.2.
En virtud del fuero de atracción –que se fundamenta en el factor de conexión de la competencia– la jurisdicción de lo contencioso administrativo conoce de controversias en las que se demande a personas naturales o jurídicas, cuyo juzgamiento estaría, en principio, asignado a la jurisdicción ordinaria, pero que acuden a esta en razón a que fueron demandados de forma concurrente con una entidad pública24.
En estos eventos, la jurisdicción conoce, en el mismo proceso, de la controversia que involucra a la entidad pública y al particular o entidad –que en principio sería ajeno a esta jurisdicción–. Sobre este factor de conexidad, la Corporación ha sostenido: “Es de anotar que la competencia para declarar la responsabilidad de la persona pública o privada atraída se adquiere de forma definitiva y no provisional ni condicionada, en aplicación del principio de la perpetuatio jurisdictionis, lo que significa que no está sujeta a la prosperidad de las pretensiones elevadas en contra de la entidad pública, pero sí requiere de un fundamento jurídico y fáctico sólido.
En efecto, no es suficiente que en la demanda se haga una simple imputación de responsabilidad a una entidad pública para que el asunto se resuelva por la jurisdicción contencioso administrativa; es necesario que exista una mínima posibilidad de que aquélla resulte condenada25. (…) en relación con el factor de conexión –el cual, como se advierte, es el que da lugar a la aplicación del denominado “fuero de atracción”– (…) su operatividad resulta procedente siempre y cuando desde la formulación de las pretensiones y la presentación del soporte probatorio de las mismas en el libelo contentivo de la demanda, pueda inferirse que existe una probabilidad mínimamente seria de que la entidad o entidades públicas demandadas, por cuya implicación en la litis resultaría competente el juez administrativo, sean efectivamente condenadas.
Tal circunstancia es la que posibilita al mencionado juez administrativo adquirir –y mantener– la competencia para fallar el asunto en lo relativo a las pretensiones enderezadas contra aquellos sujetos no sometidos a su jurisdicción –fuero de atracción–, incluso en el evento de resultar absueltas, por ejemplo, las personas de derecho público, igualmente demandadas, cuya vinculación a la litis determina que es la jurisdicción de lo contencioso administrativo la llamada a conocer del pleito, atendidos los otros cuatro factores atributivos de competencia recién referidos.
La anterior conclusión resulta imperiosa como quiera que, de admitirse la aplicación del multicitado factor de conexión o fuero de atracción con la simple convocatoria ante la jurisdicción contencioso administrativa de una persona –pública o privada– respecto de la cual la ley ha atribuido a aquella la competencia para conocer de los litigios en los cuales se vea inmersa, independientemente de una valoración, así sea meramente liminar, de las probabilidades de condena en su contra, “acabaría por consentirse que los particulares, a su antojo, eligiesen el juez de sus preferencias para asumir el conocimiento de los asuntos que decidan ventilar ante la jurisdicción, con lo cual se desconocería el carácter de orden público de las 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de agosto de 2007, Rad. 15.526. 25 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, expediente 38.806.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 16 disposiciones legales que distribuyen la competencia entre los diversos órganos judiciales y todas las razones que condujeron al legislador a efectuar dicho reparto de la forma como quedó consignado en la ley”.
(Se destaca)26. Es importante aclarar que el fuero de atracción, aunque implica la modificación de la jurisdicción, no afecta el régimen jurídico al amparo del cual se deben resolver las pretensiones formuladas en contra de los particulares. De tal manera que, al margen de que el proceso se tramite ante el juez administrativo, a los particulares demandados no se les aplican las reglas de la responsabilidad estatal, sino las del derecho privado27.
Conforme a lo dispuesto en el artículo 165 del CPACA, cuando en la demanda se afirme que el daño ha sido causado por la acción u omisión de un agente estatal y de un particular, podrán acumularse tales pretensiones y la Jurisdicción Contencioso Administrativa será competente para su conocimiento y resolución. Ahora bien, es importante aclarar que el fuero de atracción no se activa con la sola mención de una entidad pública como parte demandada.
Los hechos en los que se fundan las imputaciones en contra de las entidades y el particular deben ser, en esencia, los mismos y tener la misma fuente, ya que puede partir, por un lado, de la existencia de un litisconsorcio necesario por pasiva, o de una concausalidad28, según la cual los dos demandados contribuyeron, con su conducta, a generar el daño y son responsables de los perjuicios causados29.
En esa línea, si los hechos atribuidos a la entidad pública y al particular no tienen conexión entre sí o no tienen la misma fuente, lo procedente será declarar probada la falta de jurisdicción frente al asunto de carácter particular, al ser la jurisdicción un supuesto para dictar la sentencia. Para este análisis, el juez debe determinar los hechos dañosos atribuidos a cada demandado, de manera que se evite alterar, por solicitud de parte, las normas que regulan y definen la asignación de los asuntos entre las diferentes jurisdicciones, disposiciones de orden público de obligatorio cumplimiento que no pueden perder eficacia por voluntad de las partes. 26 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2007, exp. 15.526.
Sentencia reiterada en la sentencia de 18 de julio de 2012, exp. 23.928. 27 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, Rad 38.806, C.P., Danilo Rojas Betancourth. Postura reiterada en sentencia del 30 de noviembre de 2017, Rad 44760, M.P. Ramiro Pazos Guerrero. 28 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencias del: 22 de marzo de 2017, Rad 38.958; 11 de abril de 2019, Rad 45205; 25 de julio de 2019, Rad 51.687; 28 de agosto de 2019, Rad 52.603, y, de 12 de diciembre del 2019, Rad 45.978, C.P. María Adriana Marín. 29 Al respecto, ver sentencias del 10 de septiembre de 1993, el 12 y el 28 de octubre de 1993, expedientes 8549, 8148 y 8043, M.P. Julio Cesar Uribe Acosta y Carlos Betancur Jaramillo.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 17 2.3. En el presente caso se demanda por el presunto error de diagnóstico, tratamiento y mora en remisión por parte de las entidades demandadas, que dieron lugar a la muerte de Jhonnyer Estiven Montes Cruz.
Los hechos están enmarcados en un proceso de atención a un paciente menor de edad durante 6 días, que fue compartido por distintas clínicas -privadas- y un hospital cuya naturaleza jurídica corresponde a la de una Empresa Social del Estado -ESE-. En ese marco, por tratarse de hechos dañosos que surgen del mismo servicio médico (salud), es decir, como las imputaciones a las entidades públicas y privadas demandadas se fundan en la misma fuente por un mismo proceso de atención médica y respecto del mismo daño, se puede activar, en este caso, el fuero de atracción y traer a esta jurisdicción el conocimiento de hechos que, en principio, por la naturaleza jurídica de la demandada –persona jurídica de derecho privado–, corresponderían a otra jurisdicción. En consecuencia, en virtud del fuero de atracción, la jurisdicción contencioso administrativa conocerá de las pretensiones contra la ESE Hospital San Jorge de Pereira y de las pretensiones en contra de las personas privadas demandadas (Salud Total Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado S.A. Salud Total EPS-S;
Clínica Los Rosales S.A.; Clínica Comfamiliar Risaralda y la Unidad Pediátrica Especializada Unikids SAS). Competencia 3. Definida la jurisdicción, el Consejo de Estado es competente en segunda instancia para conocer del presente asunto de conformidad con el artículo 150 del CPACA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos.
Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía, pues el valor de la pretensión material mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 152.6 del CPACA, esto es, $344.727.00030. Medio de control procedente 30 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2016, $689.454, por 500. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 18 4.
La reparación directa es el medio de control idóneo para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo31. El medio de control propuesto es el procedente, porque se demanda por el daño derivado del error de diagnóstico y de tratamiento médico en el que, presuntamente, incurrieron varias entidades.
Demanda en tiempo 5. El término para formular pretensiones, en procesos de reparación directa, según el artículo 164, numeral 2, literal i del CPACA, es de dos años contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior.
La demanda se interpuso en tiempo –15 de enero de 2016–, porque el niño Jhonnyer Montes Cruz murió el 26 de abril de 2014. En efecto, como el 13 de octubre de 2015 se presentó solicitud de conciliación prejudicial, el término de caducidad se suspendió hasta el 10 de diciembre de 2015, conforme al artículo 21 de la Ley 640 de 2001, fecha en que se celebró la audiencia y fue declarada fallida, según da cuenta original del acta de esa diligencia32.
Al día siguiente se reanudó el conteo del término por los cinco meses y 27 días faltantes, que vencían el 23 de junio de 2016. Legitimación en la causa 6. Martha Cecilia Cruz Villada, Delio de Jesús Montes Manzo, Gina Vanessa Montes Cruz, Gilda Rosa Manso de Montes; José Aurentino Cruz Landino, Leonardo Fabio Montes Manso, Jorge Eliécer Montes Manso y Ana Lucelly Montes Manso están legitimados en la causa por activa, porque conforman el grupo familiar de la víctima directa, Jhonnyer Estiven Montes Cruz. 31 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421.
De manera excepcional, la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción en eventos de daños causados por actos administrativos, como ha sucedido en los casos en los que no se discute la legalidad del acto. 32 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1, páginas 153-156. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 19 La ESE Hospital San Jorge de Pereira, Salud Total Entidad Promotora de Salud- Salud Total EPS-S; la Clínica Los Rosales S.A. y la Unidad Pediátrica Especializada Unikids SAS están legitimadas en la causa por pasiva, porque fueron las entidades que prestaron los servicios de salud a Jhonnyer Estiven Montes Cruz.
Por su parte, la Clínica Comfamiliar Risaralda no está legitimada en la causa por pasiva, porque no prestó de forma directa servicios de salud al paciente, es decir, no diagnosticó ni trató al niño Jhonnyer Estiven Montes Cruz. Problema jurídico 7. Corresponde a la Sala determinar si las entidades demandadas incurrieron en culpa médica por error de diagnóstico y de tratamiento de un paciente menor de edad con síntomas de abdomen agudo.
Análisis de la Sala 8. Es importante recalcar que en el presente caso se demandaron de forma conjunta entidades públicas y privadas con fundamento en los mismos hechos y pretensiones y, en virtud del fuero de atracción, corresponde a esta jurisdicción el conocimiento de las imputaciones formuladas en contra de las entidades hospitalarias públicas, particulares y la empresa promotora de salud privada, tal como se explicó atrás. La sentencia de primera instancia negó las pretensiones enfiladas contra la entidad pública ESE Hospital San Jorge de Pereira y contra la compañía privada Unikids Unidad Pediátrica Especializada SAS, y condenó a las entidades de salud privadas Salud Total EPS-S y la Clínica Los Rosales S.A., las cuales formularon recurso de apelación. Debido a que la sentencia condenatoria fue recurrida por las demandadas Salud Total EPS-S, la Clínica Los Rosales; la aseguradora llamada en garantía Allianz y, por la demandante (en cuanto a algunos de los perjuicios solicitados), la Sala estudiará el asunto de conformidad con el artículo 320 del Código General del Proceso, esto es, en los puntos de los recursos y, sobre todo, frente a los que tienen interés para recurrir.
Este último aspecto es importante, porque en primera instancia el Tribunal de Risaralda encontró probada la falla del servicio médico de Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 20 Salud Total EPS-S y la Clínica Los Rosales –por no aplicar la lex artis en eventos de signos de abdomen agudo– y el nexo causal con el daño, y la apelación se centró, precisamente, en el proceso de atención de estas dos entidades, esto es, en los actos médicos de esas clínicas y unidades de atención entre el 23 y 25 de abril de 2014.
De manera que ese será el alcance del juez de segunda instancia, porque la apelación se entiende interpuesta en los puntos del apelante y, sobre todo, en lo que le es desfavorable. En ese orden de ideas, como en esta instancia corresponde el estudio de las apelaciones formuladas por las personas de derecho privado, se analizará el servicio prestado por estas entidades a partir del régimen jurídico de responsabilidad civil, es decir, bajo las normas del Código Civil (art. 2341 y 2356) y a partir los criterios jurisprudenciales establecidos por la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia33.
En efecto, se reitera, aunque el fuero de atracción implica la modificación de la jurisdicción, este no afecta el régimen jurídico al amparo del cual se deben resolver las pretensiones formuladas en contra de los particulares. De tal manera que, al margen de que el proceso se tramite ante esta jurisdicción, a los particulares demandados no se les aplican las reglas de la responsabilidad estatal, sino las del derecho privado.
Servicio público de salud y actores del sistema 9. La atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado (art. 49 de la Constitución Política de Colombia)34, que comprende la prevención de enfermedades, promoción del cuidado y la recuperación de los pacientes. La dirección y reglamentación de este servicio se fundamentan en los postulados de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En la prestación del servicio pueden participar entidades públicas y organizaciones privadas, sujetas a vigilancia y 33 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, expediente 38.806; reiterada en sentencia del 30 de noviembre de 2017, expediente 44760. 34 «Artículo 49.
Modificado Acto Legislativo 2 de 2009, artículo 1º. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.
La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad […]». Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 21 control.
A su vez, las competencias relacionadas con las diferentes facetas en las que se debe prestar el servicio se encuentran distribuidas entre los niveles territoriales, conforme a los postulados de coordinación, subsidiariedad y concurrencia (art. 288 de la C.P.35). La Nación tiene a cargo la planeación y dirección del sistema nacional de salud y las entidades territoriales deben disponer lo necesario para la atención de pacientes y el subsidio a la demanda.
Por su parte, los particulares –afiliados y beneficiarios del sistema–, en general “los asegurados”, deben aportar dinero, en la forma y condiciones que señale la ley, sin perjuicio de la regulación que determina cómo se brinda la atención básica-gratuita a todos los habitantes del territorio (art. 49 de la C.P.). Conforme al 201 de la Ley 100 de 1993, en el sistema de salud colombiano existen dos regímenes de funcionamiento y atención: el contributivo y el subsidiado.
El régimen contributivo es el conjunto de reglas que rigen la vinculación de una persona y su núcleo familiar al sistema de salud, mediante un aporte económico que puede provenir del mismo afiliado, de su empleador o la Nación, según el caso. Por su parte, según el artículo 211 de la Ley 100 de 1993, el régimen subsidiado prevé cómo se vincula una persona y su grupo familiar al sistema de salud, a través de un pago que se financia total o parcialmente con recursos fiscales, parafiscales y de solidaridad.
Según el artículo 215 de la misma ley, les corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud dirigir y garantizar el servicio de afiliados al régimen subsidiado y, para el efecto, suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado.
A su vez, las Entidades Promotoras de Salud, como administradores y encargadas de los usuarios de ese régimen (artículo 1° del Decreto 515 de 2004), deben prestar, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio (artículo 14 de la Ley 1122 de 2007). Responsabilidad civil derivada de la actividad médica 35 «Artículo 288.
La ley orgánica de ordenamiento territorial establecerá la distribución de competencias entre la Nación y las entidades territoriales. Las competencias atribuidas a los distintos niveles territoriales serán ejercidas conforme a los principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad en los términos que establezca la ley». Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 22 10.
El acto médico es entendido como toda aquella actividad mediante la cual el profesional de la salud se compromete a emplear su habilidad y sapiencia con miras a curar al enfermo, involucra, de una parte, el acto propiamente dicho, que se refiere a la intervención del personal médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la mediación del profesional médico, que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Por tanto, la denominada responsabilidad médica derivada del acto médico, será la que se produzca al interior o con ocasión de los prenotados procesos. En materia médica, la responsabilidad civil es extracontractual cuando se presta un servicio que no surge de un acuerdo de voluntades previo con el paciente y, dentro de la prestación de ese servicio, hay un desconocimiento del médico o de la entidad asistencial del deber general de cuidado establecido en la ley, códigos éticos o la lex artis y/o se comprueba un error de conducta por negligencia o impericia. Los elementos que estructuran la responsabilidad civil derivada de la actividad profesional médica son: a) un comportamiento culposo por parte del profesional de la medicina; b) un daño y; c) la relación de causalidad entre los dos primeros.
La Corte Suprema de Justicia tiene decantado que la responsabilidad médica deberá acreditarse bajo un juicio de culpa probada de las entidades hospitalarias y de los médicos, frente a los cuales, por regla general, su obligación es de medio y no de resultado36 y que, corresponde a la parte actora demostrar la culpa en el acto médico.
Sobre el análisis de la responsabilidad civil por culpa médica, ha sostenido la Corte Suprema de Justicia: (…) Justamente, la civil médica, es una especie de la responsabilidad profesional sujeta a las reglas del ejercicio de la profesión de la medicina, y cuando en cualquiera de sus fases de prevención, pronóstico, diagnóstico, intervención, tratamiento, 36 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 30 de noviembre de 2011, exp. 1999- 01502-01, M.P. Arturo Solarte Rodríguez.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 23 seguimiento y control, se causa daño, demostrados los restantes elementos de la responsabilidad civil, hay lugar a su reparación a cargo del autor o, in solidum si fueren varios los autores, pues “el acto médico puede generar para el profesional que lo ejercita obligaciones de carácter indemnizatorio por perjuicios causados al paciente, como resultado de incurrir en yerros de diagnóstico y de tratamiento, ya porque actúe con negligencia o impericia en el establecimiento de las causas de la enfermedad o en la naturaleza misma de ésta, ora porque a consecuencia de aquello ordene medicamentos o procedimientos de diversa índole inadecuados que agravan su estado de enfermedad, o bien porque ese estado de agravación se presenta simplemente por exponer al paciente a un riesgo injustificado o que no corresponda a sus condiciones clínico – patológicas (…)37.
Y, en particular, respecto del estudio del error de diagnóstico y tratamiento, la misma Corte ha dicho38: “(…) Es posible, entonces, que un diagnóstico o tratamiento parezca adecuado si se lo examina de manera aislada; pero que, si se analiza en un contexto organizacional, haya sido defectuoso según los estándares médicos por la negligencia del profesional al no fijarse en el diagnóstico o tratamiento que hizo el médico que atendió al paciente en una oportunidad anterior y que estaba consignado en la historia clínica, infringiendo de ese modo los deberes de cuidado propios y organizacionales.
La complejidad de las enfermedades y la fragilidad de la salud humana muchas veces se traducen en errores o eventos adversos no culposos, pero no hacer nada para evitar la aparición o repetición de tales fallas siendo previsibles y teniendo el personal médico la oportunidad y el deber legal de evitarlas, es constitutivo de culpa. Los errores y fallas médicas no son obra del infortunio sino procesos atribuibles a la organización y al equipo médico; y si bien es cierto que muchos de esos defectos no son previsibles ni producto de la negligencia o descuido, no lo es menos que tantos otros se pueden evitar con un mínimo de prudencia, diligencia o cuidado según los estándares de buenas prácticas de la profesión. El error al que aquí se alude es el “error negligente”, «más claro aún: el que se origina cuando se quiebran por el agente causante del error los criterios y niveles exigibles y esperables de conducta profesional sanitaria y que, además, como consecuencia del cual se produce [o ha existido el riesgo de que se produzca] en el paciente un efecto lesivo y/o perjudicial.
El hecho de que la medicina sea, aún en nuestros días de gran progreso tecnológico, más un arte que una ciencia dura como, por ejemplo, la matemática, la física, la química y que, debido al factor reaccional propio de cada enfermo no pueda predecirse un resultado exacto del tratamiento prescrito para curar una enfermedad o dolencia, NO significa que el “error”, dentro del contexto sanitario en que nos movemos, sea permisible ni tolerable.
Muy al contrario, la propia inexactitud e impredecibilidad de las ciencias médicas actuales exigen el agotamiento, la extenuación de la diligencia, de la actividad personal y de la prestación de todos los medios de diagnóstico y tratamiento disponibles, precisamente con el fin de reducir al mínimo posible y tolerable ese margen de inseguridad sobre los resultados (…)39 Para efectos de establecer un diagnóstico acertado o, al menos plausible o probable, es necesario que el médico tratante realice un examen físico general metódico y completo, evitando concentrarse en un punto específico y delineando 37 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia de 13 de septiembre de 2002, exp. 6199.
Reiterada en sentencia del 14 de noviembre de 2014, exp. SC15746-2014. M.P. Fernando Giraldo Gutiérrez. 38 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 24 de agosto de 2016, exp. SC13925- 2016, M.P. Ariel Salazar Ramírez. 39 Gustavo LÓPEZ-MUÑOZ Y LARRAZ. El error sanitario. Madrid, 2003. p. 20. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 24 un enfoque sistémico que permita encontrar signos que confirmen o descarten un diagnóstico diferencial40.
Solidaridad entre las entidades vinculadas al acto médico 11. En cuanto a la responsabilidad de las Instituciones Prestadoras de Salud, es claro que el afectado puede demandar para reclamar los perjuicios causados por sus hospitales o clínicas, ya sea por el acto médico propiamente dicho, en ciertos actos de asistencia sanitaria de carácter auxiliar o en la actividad de hospitalización. Sin embargo, al entrar a regir la Ley 100 de 1993 y concurrir nuevas instituciones vinculadas en la prestación del servicio esa posición se revaluó para hablar de un criterio de responsabilidad basado en la generación de un riesgo en la salud del paciente por parte de la institución, cuando es ésta quien potencializa las posibilidades de su ocurrencia, lo que bien puede implicar el deber de la institución de asumir las consecuencias derivadas de aquel.
Es así que en el régimen de seguridad social en salud existe solidaridad entre las entidades y personas vinculadas al acto médico, esto es, entre la EPS a la cual esté afiliado el afectado y la IPS donde recibió la atención médica y, por ello, cualquiera de los intervinientes en la relación puede demandar a la entidad promotora de salud encargada de la afiliación. Esta solidaridad está estipulada en la Ley 100 de 1993 en sus artículos 17741, 17842 y 17943.
Esta posición ha sido reiterada por la Corte Suprema de Justicia en los siguientes términos: 40 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 24 de agosto de 2016, Ref.: SC13925 2016, M.P. Ariel Salazar Ramírez. 41 Artículo 177: “Definición: Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la presente Ley. 42 Artículo 178: Las entidades promotoras de salud tendrán las siguientes funciones: 6.
Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 43 Artículo 179: Campo de acción de las entidades promotoras de salud. Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con instituciones prestadoras y los profesionales.
Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 25 “Pertinente advertir, en las voces del artículo 177 de la Ley 100 de 1993 (D.O. 41148, 23 de diciembre de 1993), por la cual se crea el sistema de seguridad social integral conformado con los regímenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios definidos por la ley para la efectiva realización de los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia enunciados en el artículo 48 de la Constitución Política, la función básica de las Entidades Promotoras de Salud de “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”, y la de “establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud” (artículo 177, num. 6º, ibídem, subraya la Sala), que les impone el deber legal de garantizar la calidad y eficiencia de los servicios de salud, por cuya inobservancia comprometen su responsabilidad, sea que lo presten directamente o mediante contratos con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y profesionales respectivos (artículo 179, ejusdem).
Es principio del sistema organizado, administrado y garantizado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), la calidad en la prestación de los servicios de salud, atención de las condiciones del paciente según las evidencias científicas, y la provisión “de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada” (artículo 153, 3.8, Ley 100 de 1993).
En idéntico sentido, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), son responsables de administrar el riesgo de salud de sus afiliados, organizar y garantizar la prestación de los servicios integrantes del POS, orientado a obtener el mejor estado de salud de los afiliados, para lo cual, entre otras obligaciones, han de establecer procedimientos garantizadores de la calidad, atención integral, eficiente y oportuna a los usuarios en las instituciones prestadoras de salud (art. 2º, Decreto 1485 de 1994).
Igualmente, la prestación de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando los prestan a través de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de profesionales mediante contratos reguladores sólo de su relación jurídica con aquéllas y éstos.
Por lo tanto, a no dudarlo, la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la lex artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud y prestándolos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas44.
(Negrilla fuera del texto). En consecuencia, al margen de la naturaleza de la relación entre el afiliado y su EPS, si se presenta una equivocada praxis médica en que aquel sufra una pérdida de salud en manos de la IPS, ipso jure, nace una responsabilidad solidaria de ésta y la EPS a la que esté vinculado, porque los galenos y centros hospitalarios obran como ejecutores de la obligación principal radicada en la EPS, y su deber de propender por la idoneidad de los mismos es de origen legal. 44 Corte Suprema de Justicia, Sala Civil, sentencia del 17 de noviembre de 1999, Ref.: 1999-00533-01, M.P. William Namén Vargas.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 26 Caso concreto 12. En cuanto a la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad-UUBC de Salud Total EPS-S, la demanda adujo un error de diagnóstico en la atención del paciente Jhonnyer Estiven Montes Cruz, por los siguientes factores: (i) El 23 de abril de 2014, en el segundo ingreso del menor, un médico de la UUBC ordenó la remisión del paciente a tercer nivel sin indicar la especialidad que debía valorarlo y no practicó exámenes de laboratorio;
(ii) El 24 y 25 de abril de 2014, en el tercer ingreso del paciente a la UUBC no ordenaron remisión urgente ni valoración inmediata (por la persistencia y días de síntomas abdominales), ni hicieron seguimiento al proceso infeccioso que ya cursaba el menor. Además, alegó mora en remisión porque (iii) el 25 de abril de 2014, a las 8:00 a.m., en la misma unidad, el paciente fue valorado por pediatra, quien ordenó remisión, pero solo hasta las 11:15 a.m. salió para la clínica de tercer nivel.
En cuanto a la Clínica Los Rosales, la demanda imputó un error de diagnóstico y tratamiento, porque el 23 de abril de 2014, en esa clínica, el médico general que atendió al paciente (con signos de abdomen agudo) no ordenó interconsulta con especialistas en cirugía general y cirugía pediatría; diagnosticó hepatitis viral, descartó la apendicitis aguda inicialmente planteada y ordenó la salida del paciente (sin tener en cuenta el nivel de leucocitosis, neutrofilia y los días de evolución del cuadro clínico).
Salud Total EPS-S, en su recurso, indicó que la sentencia de primera instancia no tuvo en cuenta el nivel de complejidad de la unidad de urgencias para la época de los hechos, puesto que no tenía la obligación de tener en su equipo de médicos un cirujano general, un gastroenterólogo ni un hepatólogo. Precisamente por ese motivo, ordenó la remisión a una clínica de mayor nivel y esta se cumplió en un tiempo de 1 hora.
En cuanto a la ausencia de exámenes paraclínicos previos a la remisión, expuso que, por los signos de abdomen agudo, se debía priorizar el traslado, sobre todo, si en una unidad de baja complejidad no se contaba con especialistas requeridos para esos signos. La Clínica Los Rosales, en su recurso, sostuvo que no se podía imputar el daño a la atención médica de los días 23 y 24 de abril de 2014, porque la clínica recibió al Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 27 paciente remitido por unos motivos específicos y la atención se centró, precisamente, en esos síntomas presentados.
Además, el plan médico se orientó conforme a los resultados de exámenes de laboratorio y, sobre todo, los de RX de abdomen. Señaló que un reporte de paraclínicos “levemente por encima de lo normal” y el estado general del paciente, que mostró mejoría en ese momento, condujeron a dar de alta, luego de plantearse una patología viral. Hechos probados 13.
Según lo consignado en las historias clínicas de Unidad de Urgencias de Baja Complejidad-UUBC de Salud Total EPS-S, de la Clínica Los Rosales, del Hospital San Jorge de Pereira y de la UCI Unikids, en el proceso están demostrados los siguientes hechos: 13.1. El 21 de abril de 2014, a las 8:24 p.m., Jhonnyer Estiven Montes Cruz ingresó (en compañía de su padre) al servicio de la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad-UUBC de Salud Total EPS-S por fiebre no cuantificada, inapetencia y vómito de un día de evolución. El examen físico del triage mostró que el paciente no tenía déficit neurológico, estaba hidratado, orientado, orofaringeo, abdomen con ruidos intestinales y que, a la palpación profunda, tuvo dolor45.
Conforme a las notas de la historia clínica, ese día, a las 9:44 p.m., en la consulta con el médico de urgencias, la madre refirió que los vómitos del menor eran constantes y que la fiebre no cedía al acetaminofén. La profesional, luego de identificar el abdomen blando, ausencia de masas, no dolor a la palpación, y luego de haber descartado compromiso hemodinámico y déficit neurológico, diagnosticó infección viral no especificada, ordenó medicamentos y dio de alta al paciente46. 13.2.
El 23 de abril de 2014, a la 1:43 p.m., el niño Jhonnyer Estiven Montes ingresó de nuevo al servicio de urgencias de la UUBC de Salud Total EPS-S, esta vez, por fiebre, dolor en los pies, inapetencia y decaimiento. Al examen físico del triage se mostró álgido, con llanto, abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, pero doloroso en hipocondrio y dolor en pie derecho47. 45 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2, soportes HC, pdf 21 de abril de 2014. 46 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2, soportes HC, imagen 21 de abril de 2014, pág. 1-4. 47 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (25), soportes HC, pdf 23 de abril de 2014.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 28 Ese día, a las 3:52 p.m., el médico general del servicio de urgencias valoró al paciente y consignó en la historia clínica: “Motivo de consulta: “tenía vómito y fiebre.
Ahora dice que tiene dolor en el estómago”. Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en fiebre asociado a emesis. Consultó y fue dado de alta con fórmula de acetaminofén y metoclopramida. Ahora reconsulta por persistencia de fiebre, asociado a dolor abdominal generalizado de predominio en hipocondrio y flanco derecho, e incapacidad para caminar por dolor en miembros inferiores.
Niega diarrea, no disuria. El médico identificó que el paciente estaba muy álgido, en regular estado general, con el abdomen distendido, dolor a la palpación y una impresión de hepatomegalia a 3 cm de reborde costal. Luego de la revisión, concluyó que el paciente tenía signos de abdomen agudo por hallazgos del examen físico y ordenó remisión a la clínica Los Rosales.
Ese día, a las 5:22 p.m., el paciente salió en silla de ruedas hacia la clínica con acompañante48. Conforme al formato de referencia y contrareferencia del 23 de abril de 2014 –entre UUBC de Salud Total EPS-S y la Clínica Los Rosales–, el paciente tenía impresión diagnóstica de apendicitis y requería valoración por cirugía pediátrica49. 13.3.
El 23 de abril de 2014, a las 5:05 p.m., el niño Jhonnyer Estiven Montes Cruz ingresó, por remisión, a la clínica Los Rosales. Según lo consignado en la historia clínica, ingresó con cuadro de dolor abdominal, fiebre alta no cuantificada, vómito, dolor en los pies y piel con tinte de ictericia. El médico que lo recibió en urgencias lo clasificó en triage de prioridad II.
El paciente cumplía tres días de evolución de su cuadro clínico. Luego del examen físico, el médico observó al paciente pálido; con el abdomen blando, pero con dolor a la palpación. Conforme a las notas de evolución, el paciente estaba con: “(…) Dolor abdominal, sx febril, álgido ¿ictérico? febril, deshidratado; dolor a la palpación en hipocondrio derecho, abdomen defendido, sin signos de irritación peritoneal.
Fue remitido sin ningún tipo de laboratorios, y se ordenó ecografía de abdomen, laboratorios y revaloración”50 48 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (25), soportes HC, pdf 23 de abril de 2014 13.43 (pág. 1) y 15.52. (pág. 1-3). 49 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, pdf 1. Referencia y contrarreferencia. 50 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2 pruebas, pág. 193.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 29 El médico general diagnosticó apendicitis aguda no especificada y ordenó una ultrasonografía de abdomen total (hígado, páncreas, vesícula, riñones, bazo), por dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho51. 13.4.
Conforme a la descripción de la ultrasonografía de abdomen total practicada al niño paciente el mismo día, el hígado estaba “levemente aumentado de tamaño, de contornos y ecogenicidad normal, sin evidencia de lesiones focales o difusas parenquimatosas”. No había dilatación de la vía biliar o extrahepática. La vesícula biliar estaba “normodistendida de paredes delgadas, sin evidencia de lesiones, ni cálculos en su interior”.
El páncreas y el bazo estaban de aspecto ecográfico normal. Los riñones tenían “una forma, contorno, ecogenicidad y tamaño normal con adecuada diferenciación corticomedular sinusal sin dilatación de las cavidades pielocaliciales”. La aorta de calibre normal. La vejiga vacía al momento del examen (no valorable). Sin colecciones intrabdominales y no se observó líquido libre en la cavidad peritoneal.
Y el estudio concluyó: “leve hepatomegalia y resto del estudio sin hallazgos patológicos” 52. 13.5. A las 9:21 p.m., un médico general consignó que el RX de abdomen sólo reportó leve hepatomegalia y que estaban pendientes todos los resultados de laboratorio para definir el manejo53. A las 11:44 p.m., luego de recibir todos los exámenes, el mismo médico general destacó que el reporte de laboratorio arrojó condiciones normales y ordenó la salida del niño paciente con manejo sintomático, órdenes de medicamentos, de nuevos exámenes de laboratorio.
Conforme a sus notas médicas, descartó la apendicitis aguda no especificada y, concluyó en su lugar, una hepatitis viral no especificada sin coma54. 13.6. El 24 de abril de 2014, a las 11:40 de la noche, el niño Jhonnyer Estiven Montes ingresó, por tercera vez, al servicio de urgencias de la UUBC de Salud Total EPS-S por fiebre y dolor abdominal con cuatro días de evolución. Conforme a lo consignado en el “motivo de consulta”, el día anterior, el paciente había consultado en esa unidad por una exacerbación del dolor abdominal y lo habían remitido a tercer nivel para valoración por cirugía. Sin embargo, en la clínica 51 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2 pruebas, pág. 193. 52 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2 pruebas, pág. 193 y 194. 53 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2 pruebas, pág. 196. 54 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2 pruebas, pág. 197.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 30 receptora sólo concluyeron hepatomegalia. Según las notas médicas de urgencia, el menor de edad entró “adinámico, cargado por su madre, con imposibilidad para la marcha, abdomen con dolor generalizado de predominio en hipocondrio derecho”55.
El niño se quejaba de dolor abdominal y de dolor en extremidades. 13.7. El 25 de abril de 2014, a las 12:41 a.m., la médica general tratante ordenó nuevos exámenes de laboratorio, descartó dengue y diagnosticó “fiebre no especificada”. Luego, el menor ingresó a observación y la médica planteó, como impresiones diagnósticas: (i) dolor abdominal a estudio, (ii) hepatomegalia y (iii) leptospirosis.
Conforme a las notas médicas, el abdomen del menor de edad estaba muy distendido y doloroso a la palpación generalizada56. A las 5:10 a.m., conforme a las notas de evolución, otro médico general observó que el paciente había tenido mejoría del dolor (por la analgesia), pero seguía con el abdomen distendido y con dolor a la palpación. También identificó signos de respiración acelerada (taquipneico), y ordenó RX de tórax57.
A las 6:09 a.m., los exámenes de laboratorios mostraron un descenso marcado en leucocitos y en plaquetas; el médico general de turno concluyó que el paciente estaba cursando por sepsis de posible foco abdominal y ordenó su remisión a tercer nivel58. El mismo 25 de abril de 2014, a las 08:13 de la mañana, conforme a la historia clínica, la madre informó que se encontraba decaído y adinámico.
El médico general de turno lo valoró y observó: abdomen distendido, con dolor a la palpación generalizada; taquicárdico, taquipnéico, con trombocitopenia y leucopenia y PCR muy elevada. El médico concluyó que su cuadro era compatible con sepsis de posible foco abdominal, diagnosticó septicemia no especificada y ordenó manejo de cuidados intermedios, antibióticos y gestión de disponibilidad de camas.
Por otro lado, conforme a las notas de la historia clínica, un cultivo practicado al paciente arrojó “e.coli” como bacteria. 55 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, pdf imagen de 24 de abril de 2014. 56 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, imagen de 24 de abril de 2014, páginas 1-6. 57 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, imagen del 24 de abril de 2014, páginas 6-7. 58 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, imagen del 24 de abril de 2014, páginas 7-8.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 31 A las 9:53 a.m., un médico pediatra valoró al paciente, confirmó el cuadro anterior, pero agregó que la sepsis era grave y ordenó remisión urgente para unidad de cuidados intermedios.
Conforme a las notas de historia clínica, el personal del Hospital San Jorge aceptó el traslado para la unidad de cuidados intermedios pediátricos59. Ese día, a las 11:15 a.m., el paciente salió de la clínica en camilla y ambulancia para el Hospital San Jorge de Pereira60. 13.8. El mismo 25 de abril de 2014, a las 11:28 a.m., el niño Jhonnyer Estiven Montes Cruz ingresó, por remisión, a la ESE Hospital San Jorge de Pereira.
Conforme a las notas médicas de las 12:00 p.m., el paciente ingresó “en estado de choque séptico, con hipotensión severa, pálido; diaforético, mal perfundido, quejumbroso, con dificultad respiratoria (…) con temperatura en 38.6, en malas condiciones clínicas; muy pálido, taquicárdico; campos pulmonares con rudeza y, en algunas zonas con “roncus”.
El abdomen “globoso”, doloroso, con mucho dolor, sin peristalsis; dolor al mover las extremidades y estas se observaron reticuladas61. Según se consignó en el análisis y plan: el paciente se encontraba en estado de choque séptico de posible origen abdominal; en malas condiciones críticas y requería UCI pediátrica, apoyo ventilatorio e inotrópico.
Los médicos ordenaron valoración por pediatría, intubación rápida y manejo inotrópico (mientras se gestionaba la remisión a UCI pediátrica)62. 13.9. Ese día, a las 7:00 p.m., el paciente salió del hospital en ambulancia medicalizada hacia UCI pediátrica que aceptó la remisión del paciente63. Ese día, a las 8:04 p.m., el niño ingresó a la UCI Pediátrica Unikids, en donde estuvo con soporte ventilatorio e inotrópico y varias transfusiones de plasma64.
Conforme a lo consignado en la historia clínica: “En la entrega del paciente, en la remisión, nos informan que se le pasaron 4500 cc de líquidos en el h. San Jorge. Rápidamente se inicia bolo de 500 de hartman y 130cc de albumina al 5%, se suspende adrenalina y se inicia norepinefrina hasta 0,4 mcg/k/m, milrinone a 0,5, sin mejoría de las cifras tensionales; pero descenso de la frecuencia cardiaca, por lo que es necesario iniciar vasopresina a 1 u/kg/m con lo cual persiste 59 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, imagen del 24 de abril de 2014, páginas 8-9. 60 SAMAI, índice 2, en el archivo CD pruebas cuaderno 2 (131), soportes HC, imagen del 24 de abril de 2014, páginas 20-22. 61 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 107. 62 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 107 y ss. 63 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 112.
Además, ver el archivo cuad.2 pruebas, pág. 27. 64 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2 pruebas, pág. 27. Además, ver cuad.2-1 pruebas, pág. 282 y ss. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 32 hipotenso con diastólica en 43.
Se decide iniciar goteo de hidrocortisona iv en infusión continua. Esta pendiente trasfusión de crioprecipitado 5 unidades urgente y plasma 10 cc kg ahora. Se solicita paso de catéter central por cirugía pediátrica. Está realizando diuresis 1,7 cc/kg/h. Se inicia infusión de furosemida. Se inicia antibióticos vancomicina meropenem y oxacilina a dosis máximas para infección severa. ss ch pcr procalcitonina para diagnóstico de infección bacteriana, ss pruebas de función hepática y renal, tiempos de coagulación y gases con lactato, amonio.65.
A las 11:25 de la noche, según las notas de pediatría, el paciente, a pesar de las medidas y tratamiento, estaba en condiciones muy críticas: hipotenso, abdomen tenso; edema en cara y en extremidades; perfusión y pulsos centrales débiles. Como impresión diagnóstica de lesiones en piel una posible bacteria estafilococo. Concluyó que el paciente estaba en riesgo de muerte y ordenó trasfusión66. 13.10.
El 26 de abril de 2014, el paciente continuó en grave estado de salud y sin evolución a las medidas al máximo de vasopresina y norepinefrina. Con cuadro de trastorno severo de oxigenación, falla respiratoria, falla multiorgánica múltiple con “sospecha de estafilocococcemia” con manejo antibiótico; con alto riesgo de morir. A las 11:00 a.m., según las notas médicas, el niño paciente involuciona a “pésimas condiciones generales”, con persistencia de hipotensión severa y pronostico vital pobre.
A las 12:56 del mediodía, luego de una falla multiorgánica múltiple y maniobras de reanimación, Jhonnyer Estiven Montes Cruz murió67. Como diagnóstico principal previo a la muerte se concluyó: septicemia no especificada68. 14. El daño, consistente en la muerte de Jhonnyer Estiven Montes Cruz, está demostrado con el registro civil de defunción y los diagnósticos y notas médicas de la historia clínica del paciente69. 15.
En cuanto a las fallas del servicio alegadas en la demanda, en el proceso declararon, como testigos técnicos70, Wilson Jesús Mercado Serrato –médico general de la clínica Los Rosales– y Luz Karime Morales Martínez –medica pediatra de la UUBC de Salud Total EPS-S–. 65 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 282 y ss. 66 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 285 y ss. 67 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 301 a 305. 68 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 305. 69 SAMAI, índice 2, en el archivo cuad.2-1 pruebas, pág. 305. 70 Conforme al decreto de pruebas dentro de la audiencia inicial, los médicos declarantes fueron llamados al proceso como testigos técnicos.
SAMAI, expediente digital. Cuaderno 1-4, páginas 83 y ss. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 33 15.1. Wilson Jesús Mercado Serrato, médico general de la Clínica Los Rosales.
Afirmó que el 23 de abril de 2014 atendió al menor y luego de examinarlo planteó el diagnóstico de apendicitis aguda por el dolor abdominal, síntomas, signos, y por sus días de evolución. En esos casos, por los signos de abdomen agudo en un niño menor de edad, él recomendaba una valoración de pediatría o cirugía pediátrica para corroborar otros diagnósticos.
Sin embargo, a él no le correspondió tomar esas decisiones en la clínica, pues el paciente pasó a otro médico en el área de observación. Explicó que los exámenes pertinentes para explorar el origen del dolor abdominal o la apendicitis era la ecografía abdominal, que es imagenológica y ayudaba a identificar otro compromiso abdominal, así como los de laboratorio, entre ellos, parcial de orina y hemograma.
Finalmente, explicó que la hepatomegalia era la forma de llamar a una inflamación del hígado y se originaba en muchas causas: enfermedad innata del hígado, masa tumoral, problemas metabólicos; pero también en procesos infecciosos inflamatorios. Y precisó que, en el caso del menor, los niveles que mostraron los laboratorios no eran tan altos para pensar en una hepatitis.
Se extrae lo pertinente de la declaración: “Se sospechaba una apendicitis aguda por la edad, síntomas previos, los días de evolución y el cuadro del dolor abdominal. Después, cuando pasó a observación, otro médico era el que se encargaba de revisar exámenes y pedir las interconsultas pertinentes, y en eso no participó el testigo.
Los exámenes de laboratorio son los que determinan la necesidad de interconsulta, es decir, el médico de observación, el que revisa los resultados, es el que decide: si es pediatría, cirugía, o remisión. Yo sospechaba apendicitis por los síntomas previos. Pero, sobre todo, por el dolor abdominal. En los niños de 8 años esa es la enfermedad con mayor incidencia. Entonces, ese fue uno de los factores que tuve en cuenta, luego de revisar, además, la historia clínica de Salud Total” 71. 15.2.
Luz Karime Morales Martínez, médico pediatra, declaró que conoció el caso del niño Jhonnyer Estiven el 25 de abril de 2014, a las 8 de la mañana. Ratificó que en esa unidad no había pediatra de planta, pero que los especialistas de Salud Total de consulta externa pasaban a la unidad de urgencias a hacer una ronda para la toma de decisiones.
Valoró al paciente y recordó que observó en él mucha distención abdominal y palidez en la piel. De acuerdo a esos signos y al 71 SAMAI, expediente digital del Tribunal Administrativo, índice 39, carpeta Audiencias, A de prueba 2, minuto 1:05:44 y siguientes. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 34 resto de resultados de laboratorio, ella confirmó que padecía una sepsis de origen abdominal y que se encontraba en estado de compromiso mayor.
Entonces, ordenó la remisión para manejo quirúrgico o para un manejo integral de su proceso séptico. Al respecto, dijo la testigo: “Al valorarlo, presentaba un cuadro de infección que probablemente venía del abdomen. Le pusieron antibióticos y había que trasladarlo. Eso fue temprano. Luego no tuve otro contacto. Hablé también con la mamá, quien nos mostró la historia clínica, los antecedentes y los diagnósticos de la Clínica Rosales.
(…) La ronda es el momento en el que te presentan el paciente, haces la valoración y se define la conducta. Ellos ya habían identificado la sepsis y se había definido el traslado. Yo valoré el paciente, sobre todo, en la parte clínica (en sus signos y síntomas): había mucha distención abdominal, el dolor abdominal era fuerte y observé palidez del niño. Estaba monitorizado, con líquidos, con oxígeno. Los detalles de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria no los preciso por el paso del tiempo, pero sí recuerdo su parte física externa (…) El cuadro de sepsis grave, por fuera, en la parte física se veía que el origen era del abdomen (…) Yo presumí en ese momento que era de origen abdominal por la distención del niño y los síntomas previos: dolor abdominal, vómito, fiebre.
De compromiso abdominal. La distención era marcada cuando lo vi (…) La sepsis tiene varios grados: inicio, intermedia y compromiso mayor. En el caso del niño estaba en compromiso mayor. Entones, la remisión se hizo para manejo quirúrgico u otro (…) El niño necesitaba valoración de cirujano y una valoración integral de su proceso séptico.
La unidad de urgencias era pequeña, entonces, la conducta inicial fue, primero, estabilizar. Y, luego, remitir a otras unidades UCI72. 15.3. Los declarantes eran dependientes de la Clínica Los Rosales y de la UUBC de Salud Total EPS-S, dos de las entidades que prestaron el servicio médico, por lo tanto, son testigos sospechosos y serán analizados con mayor rigurosidad, según el artículo 211 del Código General del Proceso.
Además, como trataron y asistieron a Jhonnyer Estiven Montes Cruz y emitieron conceptos médicos especializados, son testigos técnicos conforme al artículo 220 del Código General del Proceso. El artículo 220 del Código General del Proceso señala que el testigo puede realizar valoraciones o emitir conceptos cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia de la prueba.
Sin embargo, ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten. En ese orden, las declaraciones que recaen sobre puntos científicos deben surgir 72 SAMAI, expediente digital del Tribunal Administrativo, índice 39, carpeta Audiencias, A de prueba 1, minuto 1:51:57 y siguientes.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 35 de un conocimiento directo o indirecto sobre los hechos, dado que de lo contrario no tendrán mérito probatorio. Las afirmaciones de los declarantes fueron claras, precisas, coherentes y uniformes.
Los testigos mencionaron al niño Jhonnyer Estiven como uno de los pacientes que trataron el 24 y 25 de abril de 2014, y, además, detallaron y explicaron los motivos de su consulta por dolor en abdomen persistente y fiebre. Los médicos declarantes, a pesar de que participaron en distintos momentos del proceso de atención (el primero, el 23 de abril de 2014, con signos de abdomen agudo y en exploración del diagnóstico; y, la segunda, el 25 de abril de 2014, en estado de sepsis grave), fueron uniformes en un aspecto esencial: ambos plantearon un problema abdominal como la causa del deterioro de su estado de salud.
El médico, desde el primer momento de su valoración, con el solo examen físico, planteó como diagnóstico una apendicitis aguda o una patología con origen abdominal. La pediatra, al valorarlo en estado grave y con sepsis, sostuvo que el foco de la infección era abdominal. También coincidieron en un punto esencial: en la necesidad de remisión para valoración por especialistas en cirugía pediátrica.
Sus dichos, a su vez, coinciden con las historias clínicas de Jhonnyer Estiven Montes Cruz en cuanto a sus síntomas, signos, días de evolución y necesidad de interconsultas. Así las cosas, sus dichos, en estos aspectos, merecen credibilidad y tienen eficacia probatoria. 16. En el proceso también declararon, como testigos técnicos73, los médicos Luis Guillermo Henao Díaz –médico cirujano pediatra y experto en pacientes críticos del Hospital San Jorge de Pereira– y Álvaro Andrés Sáenz –médico pediatra intensivista de Unikids–. 16.1.
Luis Guillermo Henao Díaz, aseguró que atendió al paciente el 25 de abril de 2014, en el Hospital San Jorge de Pereira. Sobre su estado de salud indicó que había varios elementos a considerar: lo primero era que, dado su estado de gravedad, no era indicado evaluar si tenía o no abdomen agudo o explorar la patología o el agente que originó su infección y daño al sistema.
Al respecto explicó que, en medicina, cuando un paciente tenía leucopenia y afectación 73 Conforme al decreto de pruebas dentro de la audiencia inicial, los médicos declarantes fueron llamados al proceso como testigos técnicos. SAMAI, expediente digital. Cuaderno 1-4, páginas 83 y ss. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 36 hemodinámica, es decir, falla cardiaca, falla respiratoria, circulatoria y de oxígeno, lo primero que se debía hacerse era contrarrestar esa falla multiorgánica.
En ese momento no había lugar a impresiones diagnósticas, dado que se debían tomar medidas para salvaguardar su vida. Agregó que no podían explorar o llevarlo a cirugía, porque su estado hemodinámico no lo permitía. De haber practicado una cirugía exploratoria o de urgencia, el niño iba a morir en el proceso anestésico. Destacó que él, como médico consignó en la historia clínica que el paciente no era apto para practicar una cirugía. En cuanto a la causa de su infección, el declarante precisó que no podía afirmar si la bacteria que atacó al menor fue de origen abdominal, porque, de las notas que revisó en la historia clínica del Hospital San Jorge, sólo observó una sospecha de estafilococo y esta bacteria no tenía lugar en la cavidad abdominal ni en órganos abdominales.
De modo que no podía concluir si el paciente tuvo o no apendicitis aguda. Explicó que la bacteria con más incidencia en áreas intestinales o abdominales era la e.coli y, en casos de peritonitis intestinal, tenía lugar la estreptococo. Sin embargo, “no vio notas de ese agente en la historia clínica del hospital San Jorge”. Insistió que ni siquiera una persona experta en medicina pediátrica, como lo era él, podía diagnosticar su patología y posteriores complicaciones, porque el menor llegó en un punto en que, más allá de un diagnóstico certero, debió abordarse la atención para garantizar su superviviencia. En cuanto a su proceso diagnóstico, de lo que revisó de su historia clínica, señaló que hubo un día de oscuridad, entre el 22 o 23 (no precisaba el día), y ya el 24 de abril de 2014 el niño estaba en una situación crítica, con sepsis.
Entonces, sobre este día (que llamó de oscuridad) no hizo reparo alguno y, frente al 24 de abril de 2014, reprochó a sus familiares por no haber consultado de urgencia74. 16.2. Álvaro Andrés Sáenz atestiguó que recordaba el caso del niño, porque fue médico tratante en Unikids y en esa clínica se estudiaban todos los casos de mortalidad.
Ingresó a la UCI el 25 de abril de 2014 en estado de “choque séptico refractario”. El testigo afirmó que le comentaron la situación del paciente y él dirigió el plan a seguir: recuperación, soporte hemodinámico y adrenalina. Además, añadió un antibiótico agresivo y con mayor cobertura para contrarrestar el crecimiento bacteriano ante el desconocimiento del agente bacteriano. 74 SAMAI, expediente digital del Tribunal Administrativo, índice 39, carpeta Audiencias, A de prueba 2, 0:30:03 y siguientes.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 37 Sobre la sepsis o septicemia, el testigo explicó que esta era una infección en el torrente sanguíneo por una bacteria. Como la sangre está en circulación constante, la infección afecta a todos los órganos. Esto fue lo que ocurrió con el niño. Señaló, además, que un choque séptico ocurría cuando había compromiso de los órganos vitales, es decir, en ese momento ya se habla de una evolución de la sepsis.
Aseveró que el niño llegó con choque séptico, sin respuesta de defensa interna (leucopenia), así que, lo indicado era mantener su presión arterial, volumen y hacer un cubrimiento antibiótico de amplio espectro75. 16.3. Los declarantes eran dependientes del Hospital San Jorge de Pereira y de la UCI Unikids, dos de las entidades que prestaron el servicio médico, por lo tanto, son testigos sospechosos y serán analizados con mayor rigurosidad (art. 211 del CGP).
Además, como trataron y asistieron a Jhonnyer Estiven Montes Cruz y, además, emitieron conceptos médicos especializados sobre los hechos que relataron, son testigos técnicos conforme al artículo 220 del Código General del Proceso. Las afirmaciones de los declarantes fueron responsivas, precisas, coherentes y uniformes. Los testigos mencionaron al niño Jhonnyer Estiven como uno de los pacientes que trataron el 25 y el 26 de abril de 2014, y, además, fueron uniformes en cuanto al estado en el que recibieron al paciente (en choque séptico) y la conducta médica pertinente en el momento de su enfermedad (mantener su estado hemodinámico y supervivencia).
También coincidieron en un punto basilar: en la imposibilidad de llegar a un diagnóstico de su enfermedad, pues el principal objetivo era mantenerlo con vida y revertir el estado de choque séptico. Sus dichos, a su vez, concuerdan con las historias clínicas. Así las cosas, sus manifestaciones, en estos aspectos, es decir, en la gravedad del estado de salud del paciente para el 25 y 26 de abril de 2014, y la ausencia de un diagnóstico claro, merecen credibilidad.
La aseguradora Allianz, llamada en garantía, en el recurso de apelación, sostuvo que los testigos Luis Guillermo Henao Díaz y Álvaro Andrés Sáenz descartaron la apendicitis aguda en el menor y una bacteria de origen abdominal. Sin embargo, 75 SAMAI, expediente digital del Tribunal Administrativo, índice 39, carpeta Audiencias, A de prueba 1, 2:17:24 y siguientes.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 38 de las afirmaciones de éstos no se puede concluir si el paciente tuvo o no tuvo apendicitis aguda. En efecto, como lo afirmaron los testigos, para el momento en que valoraron a Jhonnyer Estiven, no tenían elementos de juicio para saber con certeza qué patología tenía el paciente y qué agente infeccioso generó la sepsis y el posterior choque refractario.
El médico Luis Guillermo Henao Díaz fue enfático en que, ni siquiera él, con su especialidad en cirugía pediátrica, pudo formular una impresión diagnóstica, dado que solo podía enfocar y orientar el tratamiento a la sepsis y el choque multiorgánico. También hizo hincapié en que un diagnóstico preciso sólo podía saberse a través de una cirugía de urgencia exploratoria, pero el estado hemodinámico del menor no permitió la práctica de una cirugía. Aun cuando el testigo Luis Guillermo Henao Díaz explicó de forma científica las bacterias que habitaban en la cavidad abdominal (e.coli y estreptococo), no pudo concluir con certeza la bacteria causante o detonante de la sepsis, porque su atención médica no abarcó esa exploración. Así las cosas, en este aspecto, se reitera, del dicho de los testigos no se descartó ni confirmó si el paciente tuvo apendicitis aguda, ni identificaron la bacteria causante de la sepsis y de su posterior muerte. 17.
En el proceso se decretó un dictamen pericial para que un médico conceptuara sobre la atención brindada al menor por parte de los centros médicos demandados y verificara si el servicio fue prestado de manera adecuada y oportuna. 17.1. El médico José Fernando Serna Ríos, perito médico del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Risaralda, reseñó la historia clínica del menor entre el 21 y el 26 de abril de 2014: sus distintos ingresos a los distintos hospitales; los motivos de consultas, impresiones diagnósticas, exámenes ordenados; cambios en su cuadro, decisiones médicas, evolución de sus síntomas, estado de choque y muerte.
En cuanto a lo que el perito llamó “manejo esperado según las circunstancias de tiempo, modo y lugar” hizo un análisis por cada unidad, clínica y hospital que atendió al paciente. Sobre el servicio médico brindado por la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad de Salud Total EPS-S conceptuó: (i) el del 21 de abril de 2014, cuando el paciente consultó por primera vez, la atención médica fue diligente y Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 39 ajustada a los síntomas.
Ante la ausencia de signos de alarma y con dos días de evolución del cuadro, el diagnóstico se abordó de forma correcta hacia una patología viral. (ii) La atención del 23 de abril de 2014, con nuevos síntomas en el menor de edad, también fue idónea, pues el médico identificó los signos de abdomen agudo y ordenó la remisión del niño a un centro de nivel superior para valoración especializada76.
(iii) Posteriormente, el servicio del 24 y 25 de abril de 2014 también estuvo ajustado a la evolución del cuadro y a los exámenes practicados. En efecto, a las 6 de la mañana del 25 de abril de 2014, una vez se detectó que el niño cursaba por sepsis grave con posible foco abdominal, y como los exámenes de laboratorios reportaron leucopenia, ordenaron, de forma correcta, la remisión al Hospital San Jorge de Pereira.
Esta decisión, además, fue confirmada por una pediatra a las 9:00 a.m. De modo que la actuación de los médicos de la unidad de UUBC Salud Total EPS-S fue diligente y se ajustó a los síntomas y signos del paciente. Al respecto, concluyó: “(…) En la atención brindada en la UUBC de Salud Total el día lunes 21/04/2014 a las 21:44, se encuentra que la atención al menor fue la esperada para un cuadro de 2 días de evolución con síntomas inespecíficos y un examen físico sin signos de alarma (…).
En la atención brindada en la UUBC de Salud Total cuando el menor es llevado nuevamente el día 23/04/2019 a las 03:52 pm, se encuentra que la atención fue la esperada, ya que con base en la anamnesis y el examen físico realizado por el médico, éste hace un diagnóstico de "abdomen agudo", por lo cual comenta y remite al menor a un nivel superior para valoración especializada, en este caso La Clínica Los Rosales, en donde aceptan recibir al menor”.
Para el día 24/04/2014 a las 11:40 pm, cuando nuevamente el menor es llevado ( ) se puede concluir, como se lee en las notas médicas de ese día, que ya cursaba con una sepsis grave, como lo anotó en su evolución el médico que lo valoró el día 25/04/2014 a las 06:09, y en donde los paraclínicos de control reportaron una severa leucopenia y plaquetopenia como indicativos de la sepsis y, además, posteriormente durante la ronda de pediatría a las 09:53, se confirma el diagnóstico de "sepsis de posible foco abdominal", y se indica remisión urgente a unidad de cuidados intermedios en el Hospital Universitario San Jorge.
(…) Cabe aclarar, que el origen de la sepsis no se estableció durante el proceso de atención hospitalaria, ya que, en la historia clínica a portada, la mayor parte del tiempo, se planteaba una sepsis de origen abdominal y sólo hasta el día 25/04/2014, se plantea la sospecha un foco diferente. Sin embargo, no se lee que se hubiera solicitado necropsia clínico-patológica para la firma del certificado de defunción” 77. 76 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-4, páginas 137 y 138. 77 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-4, páginas 137 y 138.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 40 Sobre el servicio médico brindado el 23 de abril de 2014 por la Clínica Los Rosales, dictaminó que este no fue orientado de una forma coherente con los síntomas, signos del paciente, edad, días de evolución y motivos de remisión. Al respecto, explicó el perito que “todo dolor abdominal persistente en niño de edad escolar es una apendicitis mientras no se demuestra lo contrario”.
Además, precisó que los niveles de leucocitos con neutrofilia eran indicativos de un proceso infeccioso, circunstancia que, a pesar de los resultados de ecografía de abdomen (que mostró sólo hepatomegalia) no podían perderse de vista. En ese orden, los médicos de la Clínica Los Rosales erraron en su diagnóstico, puesto que concluyeron que el menor de edad tenía un cuadro de hepatitis viral y ordenaron la salida de la clínica.
Esta irregularidad en la atención médica, según concluyó el perito, incidió en el pronóstico y posterior muerte, porque, por los signos de foco infeccioso y dolor persistente en el abdomen, no fue prudente ni procedente dar salida. Una valoración de especialista en interconsulta hubiera identificado el proceso infeccioso y hubiera reportado un beneficio para evitar el resultado final.
En ese contexto, conceptuó: (…) Ya en la Clínica Los Rosales, para el mismo día 23/04/2019, cuando el menor ingresa con el cuadro de 4 días de fiebre, vómito y dolor abdominal persistente; habiendo sido ingresado con una impresión diagnóstica de "apendicitis aguda" y teniendo el reporte del cuadro hemático en donde claramente se consignaba una leucocitosis con neutrofilia (indicador de cuadro infeccioso), además de las bilirrubinas y uroanálisis reportadas dentro de parámetros normales; no se explica cómo la conducta es haberle dado salida al menor con una impresión diagnóstica de "Hepatitis viral", sin tener sustento clínico ni por laboratorio, basados sólo en el reporte de una ecografía abdominal que reportó "hepatomegalia leve" y que no descartaba la impresión diagnóstica inicial de "apendicitis aguda".
Además, el manejo esperado era, como mínimo, que el menor hubiese sido valorado por el cirujano de turno o en su defecto por el pediatra de turno, ya que había sido remitido a ese nivel de complejidad para aclarar el cuadro clínico con el que cursaba hacia 4 días (…) A la hora del razonamiento diagnóstico, debió tenerse en cuenta que: "todo dolor abdominal persistente en un menor en edad escolar es una apendicitis, mientras no se demuestre lo contrario".
Además, durante el proceso de observación, se contaba con el laboratorio solicitado el mismo 23/04/2014, que reportaba la leucocitosis con neutrofilia, lo que era indicativo de un cuadro de origen infeccioso para tener en cuenta (generalmente no existe leucocitosis en las virosis), máximo cuando el menor de 8 años venía con un cuadro de 4 días de evolución consistente en dolor abdominal y fiebre, que el examen abdominal era tan inespecífico y dudoso, y que la ecografía abdominal reportada con "leve hepatomegalia" no descartaba un cuadro de apendicitis aguda.
Sin embargo, el menor fue dado de alta con un diagnóstico de "Hepatitis viral", que no estaba sustentado ni por clínica ni por laboratorio y, además, sin que se hubiera solicitado el concepto especializado por parte de un cirujano o de un pediatra, ya que es lo que se espera cuando se remite un paciente a un centro de mayor complejidad (…) Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 41 Una vez valoradas las historias clínicas aportadas por su despacho, se concluye que el menor JHONNYER ESTIVEN MONTES CRUZ, falleció por un choque séptico refractario, de muy probable origen abdominal, que le causó una falla multiorgánica.
En mi opinión, y de acuerdo con la lex artis, la atención médica asistencial brindada el día 23/04/2019, en la Clínica Los Rosales, no fue la esperada, ya que con base en el cuadro clínico que presentaba el menor, la impresión diagnóstica de apendicitis aguda" y, teniendo en cuenta que el reporte del cuadro hemático indicaban la presencia de un foco de origen infeccioso, no era procedente darle salida al paciente sin tener claro el diagnóstico y sin haber sido valorado por los especialistas como corresponde a un nivel de mayor complejidad.
(…) El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico y lo debe hacer un cirujano. Ello quiere decir que en los servicios de urgencias, el médico que recibe a un paciente con dolor abdominal debe proceder de inmediato a llamar al cirujano en interconsulta, sin que ello cause demora en la iniciación de los procedimientos diagnósticos.
La presencia de un cirujano de disponibilidad inmediata en los servicios de urgencias ha demostrado enormes beneficios en cuanto a los resultados finales en el manejo de la apendicitis aguda ( ) Cuando clínicamente se sospecha apendicitis aguda, se deben ordenar exámenes de laboratorio que incluyan hemograma, uroanálisis y prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva.
En general, el recuento de leucocitos en sangre aparece moderadamente elevado, y en la mayoría de los casos hay desviación a la izquierda ". Finalmente, cabe anotar que en este caso no se pudo precisar cuál fue la patología que causó la sepsis de origen abdominal, ya que no se realizó ninguna intervención de tipo quirúrgico ni se solicitó una necropsia clínico-patológica para aclarar el diagnóstico78. 17.2.
En la audiencia de contradicción de que trata el artículo 220 del CPACA, el perito explicó que las conclusiones del dictamen se basaron en la historia clínica que obra en el expediente. Agregó que era importante tener en cuenta que el síntoma persistente en el paciente fue el dolor abdominal, que no cedía a los medicamentos y que fue esa, precisamente, una de las señales que incidieron en la remisión (además de su condición de menor de edad y la necesidad de una valoración especializada para evaluar el abdomen agudo).
El perito, en la audiencia, recalcó que una ecografía abdominal no era el único elemento para descartar una apendicitis, patología frecuente en la edad del paciente (8 años). No debía, entonces, descartarse sin elementos de juicio suficientes y sin intervención de un cirujano o un cirujano pediatra. Por otro lado, en cuanto a la hepatitis, destacó que no hubo nunca un diagnóstico clínico ni de otra fuente para concluir esa enfermedad y, sobre todo, su origen viral.
Sobre la enfermedad que debió diagnosticarse de manera temprana, explicó que no era posible concluirla porque, en el caso del paciente, no hubo una necropsia clínica. Inicialmente hablaban de sepsis de origen abdominal porque el cuadro 78 SAMAI, índice 2, en el archivo C. 1-4, páginas 138 y 139. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 42 empezó, precisamente, en el abdomen.
Por eso se explica la remisión, por los signos de abdomen agudo: la intención del tercer nivel era que fuera valorado por un cirujano o cirujano pediatra. Luego, los médicos plantearon una sepsis de origen externo. Sin embargo, durante las primeras atenciones no había signos clínicos de la presencia de un factor infeccioso externo o diferente al abdominal.
Las lesiones en piel, de la cual pudieron sospechar un estafilococo son expresiones del estado séptico, no tienen origen externo. Entonces, concluir que en el caso del paciente hubo un agente bacteriano externo era algo hipotético porque no hubo necropsia ni patología. Aun cuando hay un estafilococo en la sangre, en la HC siempre planteó una sepsis de posible origen abdominal.
En la audiencia, cuando se le preguntó al perito si el paciente necesitaba antibiótico desde el 23 de abril de 2014, este contestó que, más allá de un antibiótico determinado, el niño paciente necesitaba valoración especializada por cirugía o cirugía pediátrica, pues, ante ese cuadro y en ese momento de la evolución, éste profesional definía cuál era la conducta a seguir.
Agregó que, ante el hallazgo del 23 de abril de 2014 de leucocitos con neutrófilos, comportaba no dar salida al paciente por tratarse de una infección bacteriana. A la pregunta sobre qué significaba la leucocitosis con neutrofilia, el médico explicó que era una señal de que en el organismo había una bacteria ya importante en el sistema y el cuerpo se defendía. La primera línea de defensa, precisó, son los leucocitos (glóbulos blancos) y dentro de esos glóbulos hay unos más específicos ante diferentes tipos de agresiones.
Por ejemplo: cuando hay una infección viral, hongo o de tipo bacteriana que quiere infectar todo el sistema, el cuerpo reacciona a través de los leucocitos. Pero, cuando hay una infección por bacteria, se incrementan los neutrófilos. Si la infección es por hongos, se elevan los linfocitos. En el caso del paciente, había un aumento de leucocitos.
Un reporte normal es 10.000. Pero en el niño era de 13.000, ya era elevado. Y si había neutrófilos, era de origen bacteriano. Cuando se le interrogó sobre cuál debía ser el manejo por los resultados de laboratorios, el perito conceptuó que en medicina no sólo se manejaban reportes, se maneja un contexto: ecografías, laboratorios, entrevista al paciente, cuadro de evolución, sintomatología, signos. Cuando se habla de síntomas, explicó, se refiere a lo que siente el paciente.
Y, cuando se hablaba de signos, se refieren a lo que el médico podía o puede ver. En el cuadro de Jhonnyer Estiven había varios Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 43 días de evolución de dolor persistente en el abdomen, fiebre, vómito e imposibilidad para la marcha.
Entonces, el paciente, antes de haberse dado de alta, debía abordarse el dolor abdominal agudo por un especialista79. 17.3. La Sala observa que el dictamen valoró la atención general, específica y completa de la paciente desde sus primeros síntomas, valoraciones, diagnósticos y decisiones en el hospital de primer nivel, motivos de remisión e ingreso a la Clínica Los Rosales, y hasta sus complicaciones posteriores asociadas a sepsis con posible foco abdominal: i) el médico reseñó aspectos relevantes y completos de la historia clínica; ii) identificó los síntomas y signos de alarma en el paciente, la patología que debió explorarse a profundidad con esos signos (apendicitis aguda u otra de tipo abdominal); conceptuó que la única opción viable para lograr un diagnóstico acertado en casos de abdomen agudo es una valoración por cirugía o cirugía pediátrica; iii) fundamentó su análisis en la historia clínica, en los protocolos del Ministerio de Salud y en los conocimientos en medicina –por ser un caso frecuente en todos los niveles, que se aborda tanto en medicina general como especializada– y iv) consideró que la atención prestada el 23 de abril de 2014, en la Clínica Los Rosales, no fue adecuada, prudente ni diligente.
Así las cosas, como las conclusiones del dictamen fueron sólidas, claras, precisas y se fundamentaron en la historia clínica y en la ciencia médica, la Sala acoge el dictamen pericial en su integridad por tener eficacia probatoria, conforme al artículo 232 del Código General del Proceso. Por lo anterior, el caso bajo examen se fundamentará en las conclusiones contenidas en este peritazgo.
Análisis del servicio brindado por Salud Total EPS-S 18. Según el recurso de Salud Total EPS-S, la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad de esa EPS, que brindó el servicio al menor de edad, no tenía la obligación de contar en su equipo de médicos con un cirujano general, un gastroenterólogo ni un hepatólogo. Precisamente, adujo el recurso, por ese motivo, en las dos atenciones del 23 y 25 de abril de 2014, ordenó la remisión a una clínica de mayor nivel.
Adujo que, por los signos de abdomen agudo que presentaba el menor –del 23 de abril de 2014– y la posterior sepsis –advertida el 79 SAMAI, expediente digital del Tribunal Administrativo, índice 39, carpeta Audiencias, A de prueba 1, 0:40:47 y ss. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 44 25 de abril de 2014– se priorizó el traslado, sobre todo, si en una unidad de baja complejidad no se contaba con especialistas requeridos para esos signos. 19.
Las pruebas del proceso dan cuenta que las atenciones que prestó la EPS, a través de su unidad de urgencias, durante los días 21, 23 y 24 de abril de 2014, fueron acertadas, diligentes y coherentes con el cuadro del paciente. En efecto, el 21 de abril de 2014, según concluyó el dictamen pericial rendido dentro de este proceso (numeral 17), la conducta médica se abordó de forma correcta, es decir, como un cuadro viral.
De manera que, en este aspecto, no hubo reproche a los actos médicos de la UUBC de Salud Total EPS-S. Por otro lado, conforme a las pruebas, la orden de remisión del 23 de abril de 2014 –al observarse abdomen distendido y signos de abdomen agudo– también fue adecuada, porque la nueva sintomatología (dolor en abdomen, piernas y fiebre incrementada) y la persistencia del dolor, marcaban, precisamente, un abdomen agudo y la necesidad de una valoración especializada por cirugía o cirugía pediátrica para lograr el diagnóstico y orientar el tratamiento hacia una cirugía u otra terapéutica.
Finalmente, frente a la atención del 24 de abril de 2014 y la mañana del 25 de abril de 2014, no se probó que los médicos de la UUBC de Salud Total EPS-S hubieran errado en sus órdenes y seguimiento al paciente, con nuevos signos que llevaron a plantear una sepsis grave en su organismo. En este aspecto, según la prueba técnica, la orden de remisión a un mayor nivel era la decisión médica correcta y hacia eso se orientó el seguimiento y las órdenes.
Primero lo concluyó un médico general y, luego, esta decisión fue confirmada por una pediatra. Puestas las cosas de este modo, no obra en el expediente prueba de un error de conducta por parte del personal médico de la Unidad de Urgencias de Baja Complejidad de Salud Total EPS-S constitutivo de negligencia o impericia para dar lugar a una culpa médica.
Estudio de la culpa médica en el servicio brindado por la Clínica Los Rosales S.A. 20. La Clínica Los Rosales, en su recurso, sostuvo que el plan médico del 23 de Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 45 abril de 2014 se orientó conforme a los resultados de laboratorio y, sobre todo, los de RX de abdomen.
Resaltó que la orden de salida en esa fecha se fundamentó en la ecografía de abdomen que mostró sólo hepatomegalia, el reporte de paraclínicos “levemente por encima de lo normal”, y el estado general del paciente, que mostró mejoría en ese momento. 21. Conforme a las pruebas del expediente analizadas en conjunto y particularmente el dictamen pericial, la Clínica Los Rosales, en su proceso de atención, no tuvo en cuenta factores que eran indicativos de la presencia de una patología abdominal aguda y un proceso infeccioso en el paciente Jhonnyer Estiven Montes Cruz, circunstancia que podía ser detectada antes de las complicaciones ocurridas el 24 y 25 de abril de 2014 (sepsis y posterior choque séptico refractario): (i) el paciente era un menor de edad escolar;
(ii) tenía fiebre, vómito, dolor abdominal localizado y dolor en piernas con cuatro días de evolución; (iii) sus síntomas no cedían al tratamiento y tenía varios ingresos por los mismos factores; (iv) la persistencia del dolor de estómago mostró signos de abdomen agudo; (v) el abdomen agudo –y la necesidad de valoración por cirugía o cirugía pediátrica para definir conducta– fue el motivo de la remisión y del ingreso a la Clínica Los Rosales y (vi) para el 23 de abril de 2014 ya había una tendencia a un proceso infeccioso, a pesar de una toma de una ecografía abdominal y la hepatomegalia identificada.
Los resultados de leucocitos con neutrófilos así lo demuestran. Estos factores, según concluyó el dictamen pericial, mostraban que Jhonnyer Estiven Montes Cruz tenía una sintomatología abdominal y una tendencia hacia un proceso infeccioso desde el 23 de abril de 2014, y el tratamiento indicado en esos casos, para explorar el diagnóstico y evitar complicaciones fatales, era la valoración de un cirujano o un cirujano pediatra.
El manejo conservador (con medicamentos analgésicos) y la orden de salida sin previa valoración por especialista, conforme a las conclusiones del peritazgo, constituyó un error de conducta médica en la atención del 23 de abril de 2014. Además, significó una decisión negligente e impertinente dado el cuadro de síntomas y signos, los días de evolución y los motivos de remisión a hospital de mayor nivel.
De acuerdo con lo conceptuado por el perito, la forma en la que orientaron el tratamiento inicial y en una fase clave de la enfermedad (viral y no infeccioso) Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 46 incidió en la falta de un diagnóstico oportuno de la enfermedad, no se ajustó a los protocolos médicos en caso de abdomen agudo y fue determinante en las posteriores complicaciones y en la muerte del paciente.
En los procesos diagnósticos y de tratamiento en casos de dolor abdominal o signos de abdomen agudo –según explicó el perito en la audiencia de contradicción y según explicó el testigo Wilson Jesús Mercado Serrato– la identificación de signos y factores de forma oportuna es clave, sobre todo en este tipo de síntomas asociados a la edad y sus días de evolución, en los que el tiempo es determinante y, además, constituye uno de los factores de muerte por sepsis.
Es decir, la existencia de un abdomen agudo y la posterior infección no era un evento extraño o desconocido para la Clínica Los Rosales, era, según el perito, de los casos más frecuentes en pacientes escolarizados, circunstancia que requería de una intervención de médico especialista para orientar el diagnóstico y el posterior tratamiento.
El acervo probatorio analizado permite concluir que el servicio médico brindado al menor con signos de abdomen agudo y proceso infeccioso no se ajustó al procedimiento y lex artis. De haber sido valorado el paciente por un especialista y haberse detectado a tiempo la patología que lo aquejaba y el estadio de la infección, se hubiera impedido la concreción de riesgos y complicaciones en esta fase final de la sepsis, puesto que las pruebas dieron cuenta que, el 23 de abril de 2014, el paciente ingresó al tercer nivel, consciente, con estabilidad hemodinámica, con motivos precisos de remisión y con una persistencia de síntomas de varios días de evolución. En resumen, para la Sala no queda duda que la conducta de los médicos de la Clínica Los Rosales, que atendieron y valoraron al menor Jhonnyer Estiven Montes Cruz, resulta constitutiva de culpa médica, concretamente por negligencia e impericia, por cuanto, conforme a las pruebas, la historia clínica, motivos de remisión, signos, sintomatología y evolución de la enfermedad mostraban que lo indicado era un diagnóstico de abdomen agudo y un tratamiento a partir de ese diagnóstico, es decir, uno diferente al brindado.
En efecto, los síntomas del paciente al momento del ingreso a la institución alertaban sobre la necesidad de una valoración por un cirujano y, como concluyó el dictamen pericial, se desatendieron los protocolos y guías médicas que se deben seguir en caso de una sintomatología de abdomen agudo en menor de edad. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 47 Entonces, como en el proceso quedó probado que hubo un error de diagnóstico y de tratamiento del paciente Jhonnyer Estiven Montes Cruz por parte de la Clínica Los Rosales, y, además, se acreditó el vínculo causal entre la culpa médica y la muerte del paciente, se condenará a esta entidad hospitalaria. 22.
Ahora, en virtud de los artículos 177, 178 y 179 de la Ley 100 de 1993, así como el desarrollo jurisprudencial atrás reseñado, es incontestable la responsabilidad civil extracontractual solidaria de Salud Total EPS-S y la IPS Clínica Los Rosales por el error en el diagnóstico, error en el tratamiento brindado, la falta de atención oportuna y eficiente, que trajo como consecuencia la muerte del paciente beneficiario por la infección avanzada que no fue tratada a tiempo, según quedó acreditado en las pruebas precedentes, toda vez que el daño se produjo al interior de su estructura organizacional -por un agente de la IPS contratada para atender a un beneficiario del sistema subsidiado.
En efecto, el hecho dañino -muerte del beneficiario- también acaeció por la irregularidad en la prestación del servicio de salud, cuya calidad le correspondía garantizar, actos que comprometen de manera solidaria a la Entidad Promotora de Salud y a la Institución Prestadora de Salud, habida cuenta que la primera contrató los servicios de la segunda y esta a su vez designó los médicos para la atención del menor Jhonnyer Estiven Montes Cruz.
Al intervenir y participar en la prestación del servicio de salud varios actores del sistema (entidades públicas y privadas, IPS y EPS). Y, como quiera que la Entidad Promotora de Salud, además de encargarse de la administración de los recursos de la salud (artículo 1° del Decreto 515 de 2004), tiene el deber de la prestación directa o indirecta de los usuarios vinculados del régimen (artículo 14 de la Ley 1122 de 2007) en cuanto a prevención de enfermedades, promoción del cuidado y la recuperación de los pacientes, está llamada a responder por los daños causados a sus usuarios en las diferentes facetas de prestación del servicio -con o sin intermediarios-.
En este orden de ideas, corresponde confirmar la sentencia de primera instancia, en cuanto declaró solidariamente responsables a Salud Total EPS-S y a la IPS Clínica Los Rosales S.A, pero por estas consideraciones. Para efectos del recobro entre deudores solidarios, dado que el error de conducta médico fue causado directamente por la clínica privada Los Rosales -al margen de Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 48 los deberes de la EPS frente a su usuario-, por el grado de participación en la prestación del servicio (una como prestadora directa y otra como EPS), se confirmarán los porcentajes delimitados en la sentencia de primera instancia, es decir, un 70% de la condena estará a cargo de Clínica Los Rosales y un 30% a cargo de Salud Total EPS.
Liquidación de perjuicios 23. La demanda solicitó, como perjuicios morales, 100 SMLMV para los padres la víctima, hermanos y abuelos y, 80 SMLMV a sus tíos. La sentencia de primera instancia reconoció 100 SMLMV a los padres de la víctima; 50 SMLMV a sus abuelos y hermanos, y 35 a sus tíos. La parte actora solicitó el incremento de la condena por este concepto.
Es importante reiterar que, en el presente caso se demandaron de forma conjunta entidades públicas y privadas con fundamento en los mismos hechos y pretensiones y, en virtud del fuero de atracción, correspondió a esta jurisdicción el conocimiento de las imputaciones formuladas en contra de las entidades hospitalarias públicas, particulares y la empresa promotora de salud privada.
Además, como se explicó atrás, la sentencia de primera instancia condenó a las entidades de salud privadas Salud Total EPS-S y la Clínica Los Rosales S.A., las cuales formularon recurso de apelación. En ese marco, como corresponde el estudio de las apelaciones formuladas por las personas de derecho privado, se analizará lo referente a perjuicios, a partir del régimen jurídico de responsabilidad civil, es decir, bajo las normas del Código Civil (art. 2341 y 2356) y a partir los criterios jurisprudenciales establecidos por la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia. Así las cosas, se reitera, al margen de que el proceso se tramite ante esta jurisdicción, en materia de perjuicios, a los particulares demandados y apelantes no se les aplican las reglas de la responsabilidad estatal, sino las del derecho privado.
Para efectos de la tasación del daño moral, la jurisdicción ordinaria ha establecido que «es de competencia exclusiva del juez, empleando su recto criterio frente a lo Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 49 que estime acreditado y dentro de límites de razonabilidad o arbitrium judicis»80.
Tal figura no es equiparable al arbitrio, al capricho, la imaginación, el sentimiento o el cálculo generoso de los jueces al imponer la indemnización, por cuanto la reparación de perjuicios no puede mutar en un lucro injustificado. En tiempos recientes, la Corte Suprema de Justicia ha precisado que la calificación de la demanda no puede ser incondicional para el operador judicial, en cuanto debe ajustarse a los montos fijados por la jurisprudencia81.
Así las cosas, como en este caso se reclaman perjuicios morales con motivo de la muerte de un menor de edad producto de un error médico, cabe anotar que en esos eventos la Corte Suprema de Justicia ha estimado razonable una tasación de 100 SMLMV para relaciones afectivas conyugales y paterno-filiales, así como de 50 SMLMV para relaciones afectivas dentro del segundo grado de consanguinidad o civil82.
La Corte Suprema de Justicia, a su vez, ha precisado que en eventos de perjuicios morales por muerte –solicitados por parientes hasta segundo grado de consanguinidad, por cónyuges o compañeros permanentes– basta con acreditar el parentesco o la respectiva unión para que se presuma el dolor y la aflicción del ser querido. En esa línea, si se demuestra que el demandante es padre, hermano, hijo, abuelo, cónyuge o compañero permanente de la víctima, el perjuicio moral se infiere del vínculo parental o afectivo existente entre los demandantes y la persona víctima del hecho.
Ello se explicó en los siguientes términos: «De esas presunciones judiciales o de hombre, de la mayor importancia, como lo ha reconocido de antaño esta Corporación, es la que procede de los estrechos vínculos de familia a efectos de deducir los perjuicios morales que padecen los allegados a la víctima directa, en atención a que se presume, por los dictados de la experiencia, que entre ésta y aquellos existen fuertes lazos de afecto por lo que, sin duda, el interés jurídico tutelado y transgredido con el acto dañoso no es, en criterio de la Corte, únicamente el dolor psíquico o físico dado que este suele ser una consecuencia (pero no la única) de la trasgresión a un derecho inherente a la persona, a un bien de la vida o un interés lícito digno de protección, como en este caso son las relaciones de la familia como núcleo esencial de la sociedad, dolor que quizás no se manifiesta en infantes ni menos en recién nacidos, pero no por 80 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC5686-2018 del 19 de diciembre de 2018, rad. 05736-31-89-001-2004-00042-01. 81 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, auto AC479-2021 del 22 de febrero de 2021, rad. 76109-31-03-003-2015-00105-01.
Esa providencia, a su vez, refirió: «CSJ. AC 213 de 7 de octubre de 2004, reiterado en AC 215 de 2019 exp. 771», «CSJ. Civil. Auto de 21 de marzo de 2018 (AC1114), expediente 00001, reiterado en auto de 28 de septiembre de 2020, expediente 00584», y «auto AC576 de 22 de febrero de 2019». 82 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC3919-2021 del 8 de septiembre de 2021, rad. 66682-31-03-003-2012-00247-01.
Esa providencia, a su vez, refirió: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC8219-2016 del 20 de junio de 2016, rad. 11001-31-03-039-2003-00546-01. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 50 ello ha de concluirse que el menoscabo a un bien extrapatrimonial de que gozaba o podía llegar a gozar ese menor no deba ser objeto de resarcimiento.
(…) Siendo por tanto el parentesco y más concretamente el primer círculo familiar (esposos o compañeros permanentes, padres e hijos), uno de los fuertes hechos indicadores que ha tomado en consideración la jurisprudencia para derivar de allí la inferencia o presunción de que, en razón de los afectos que en ese entorno se generan, la muerte, la invalidez o los padecimientos corporales de unos integrantes hiere los sentimientos de los otros por esa cohesión y urdimbre de que se habla -surgiendo así por deducción la demostración de la existencia y la intensidad del daño moral-, ha de presentarse cabalmente una prueba de esos lazos y es por ello que debe acudirse al decreto 1260 de 1970, estatuto que organiza lo concerniente al estado civil, esto es, el atributo de la personalidad que al tenor del artículo 1°, es definido como la situación jurídica de una persona en la familia y la sociedad, que determina su capacidad para ejercer ciertos derechos y contraer ciertas obligaciones, con las notas de ser indivisible, indisponible e imprescriptible, correspondiendo su asignación a la ley.
Del mismo modo debe probarse la calidad de heredero con que actúa una persona en representación de la comunidad hereditaria dejada por la víctima (jure hereditario), reclamando los daños padecidos por esta y aun buscando demostrar su condición de alimentario, o mejor, la de dependiente del occiso. Claro está, podrá demostrar tal condición con auto en que se le reconoció esa condición, tópico que no viene al caso»83.
(Se destaca) Está acreditado que Jhonnyer Estiven Montes Cruz murió por choque séptico y falla multiorgánica. Asimismo, está demostrado que era hijo de Martha Cecilia Cruz Villada y Delio de Jesús Montes Manzo; hermano de Gina Vanessa Montes Cruz; nieto de Gilda Rosa Manso de Montes y José Aurentino Cruz Landino; sobrino de Leonardo Fabio Montes Manso, Jorge Eliécer Montes Manso y Ana Lucelly Montes Manso84.
El Tribunal verificó el parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad, es decir, constató que los demandantes eran los padres, abuelos y hermanos de la víctima directa del daño. Asimismo, al encontrar probado el parentesco de los tíos y, además, la relación afectiva y aflicción reconoció 100 SMLMV a sus padres; 50 SMLMV, a cada uno de sus hermanos y abuelos y 35 SMLMV a sus tíos.
Por lo tanto, y al estimar que las sumas reconocidas se ajustan a los parámetros de tasación de la jurisdicción ordinaria civil, se confirmará lo decidido en primera instancia respecto de los perjuicios morales. 83 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia SC5686-2018 del 19 de diciembre de 2018, rad. 05736-31-89-001-2004-00042-01.
A su vez, la providencia cita textualmente esta decisión: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 25 de noviembre de 1992, rad. 3382, G.J. CCIX, No. 2458. En el mismo sentido, ver: Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 28 de abril de 1951, G.J. LXIX, No. 2099. 84 F. 54, 58, 59, 61, 62 y 63 c. 1.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 51 24. La demanda solicitó indemnización por el perjuicio moral que padeció la víctima directa antes de morir, al sostener que el menor de edad Jhonnyer Estiven Montes Cruz sufrió una aflicción mientras solicitó la atención médica en los distintos hospitales.
La sentencia de primera instancia reconoció este perjuicio, de forma autónoma, para la sucesión de la víctima directa. La jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia tiene determinado que el derecho a obtener la reparación de los perjuicios morales es de carácter patrimonial y como tal se transmite a los herederos de la víctima, de modo que es procedente reclamarlos en cuanto a la sucesión (iure hereditatis).
En ese sentido, ha planteado lo siguiente: «Como diáfanamente se advierte, la demandante reclama, de un lado, para la sucesión de Cárdenas Lalinde (iure hereditatis), la indemnización del perjuicio moral que su esposo padeció al verse postrado e impedido por causa del accidente, así como los sufrimientos y dolores que lo acongojaron hasta su fallecimiento, y de otro, para sí (iure proprio), el perjuicio que personalmente sufrió por causa del fallecimiento de aquél. Y no advierte la Corte, hay que decirlo sin ambages, que esa acumulación de pretensiones violente las reglas procesales que regulan la materia y, mucho menos, las sustanciales que gobiernan la responsabilidad civil.
No estas últimas porque si bien los hechos que soportan ambas reclamaciones fueron los mismos, los daños no lo son; la demandante está cobrando dos perjuicios distintos mediante sendas “acciones” de las cuales es titular; tampoco ha confundido el objeto de cada pretensión, toda vez que contractualmente está cobrando el perjuicio sufrido por su causante y extracontractualmente el personal.
Por lo demás, no se advierte que en asuntos como el de esta especie exista norma que impida esa modalidad de acumulación de pretensiones ni ella repulsa las prescripciones del artículo 82 del Código de Procedimiento Civil que regulan la materia. (…) Como el paciente falleció sin haber reclamado tal indemnización, transmitió ese derecho a sus herederos, en este caso su cónyuge (folio 1 del cuaderno 1), quien pide para su sucesión. No advierte esta Sala reparo alguno respecto de la posibilidad de transmitir tal derecho, pues “el crédito a la reparación o compensación del daño a la actividad social no patrimonial y el del daño moral propiamente dicho, aceptando su transmisibilidad por no estar excluida ni tratarse de derechos ligados indisolublemente a la persona de su titular originario, no se trasladan a los herederos sino en cuanto el causante alcanzó a adquirirlos, es decir, cuando superviviendo alcanzó a padecer esas afectaciones.
Que si la muerte fue instantánea o inmediata, el crédito no surgirá para el occiso, y no podría pronunciar condena a favor de la sucesión del mismo, y los herederos podrán entonces reclamar resarcimiento, pero sólo por derecho propio, en la medida que demostraran quebranto de su individualidad y con él se hiciera presente su padecimiento afectivo o sentimental, habida consideración de los estrechos vínculos que los ataban al muerto (casación del 20 de octubre de 1942;
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 52 LIV, bis, 189-194), justificativos de dicha aflicción y consiguiente derecho” (G.J. CXXIV)»85 (se destaca). Comoquiera que las pruebas del expediente dan cuenta que el niño Jhonnyer Estiven Montes Cruz sufrió un dolor, tristeza, desánimo y congoja durante los días previos a su muerte, marcado por sus distintos ingresos a centros hospitalarios, la evolución de sus síntomas y el deterioro progresivo de su salud, dado que según la historia clínica siempre manifestó dolor en el cuerpo, estaba quejambroso y particularmente dolor en el abdomen y en sus piernas, padecimiento este que le impedía caminar, circunstancias que acreditan frente a él un daño moral que da lugar a un crédito susceptible de ser transmitido a sus herederos, se modificará la condena y la cuantía señalada en la sentencia de primera instancia por este concepto, puesto que, como quedó demostrado con la historia clínica, el paciente menor de edad experimentó, además de la tristeza, una angustia y temor dado el empeoramiento progresivo de su condición de salud.
Ahora, como no se acreditó en el proceso que se hubiera iniciado la sucesión de Jhonnyer Estiven Montes Cruz y, por lo tanto, se desconoce si los demandantes son los únicos herederos, se ordenará que la indemnización del daño moral que le hubiere correspondido al causante en cuantía de 100 SMLMV favorezca a su sucesión. 25. La demanda solicitó, para la víctima directa (y para su sucesión) indemnización por daño a la salud.
La sentencia reconoció a la sucesión de Jhonnyer Estiven Montes Cruz, por daño a la salud de la víctima directa -antes de morir-, el monto de 20 SMLMV. La parte demandante, en su recurso, pidió su incremento. El concepto de daño a la salud lo adoptó el Consejo de Estado como un perjuicio inmaterial -diferente al moral- que puede ser solicitado y reconocido en los casos en que el daño provenga de una lesión corporal.
Esta tipología no está encaminada al restablecimiento de la pérdida patrimonial, ni a la compensación por la aflicción o el padecimiento que se genera con aquél, sino que está dirigido a resarcir económicamente una lesión o alteración a la unidad corporal de la persona, esto es, la afectación del derecho a la salud del individuo86. 85 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 18 de octubre de 2005, exp. 14491.
La cita contiene otras decisiones referidas en la providencia. 86 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencias del 14 de septiembre de 2011, Rad 19031 y 38.222. C.P. Enrique Gil Botero. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 53 La sentencia de primera instancia reconoció este perjuicio al considerar que el menor de edad Jhonnyer Estiven sufrió una alteración psicofísica mientras solicitó atención médica a las entidades demandadas, antes de morir.
Aun cuando tuvo lugar la muerte del menor de edad, el paciente, mientras acudió a las clínicas y fue remitido entre los niveles de atención sufrió una alteración a su integridad física: su organismo se alteró negativamente de manera temporal durante los días previos a su muerte. De esta circunstancia dan cuenta la evolución negativa de sus síntomas y el deterioro progresivo de su salud.
Según la historia clínica, el pequeño siempre manifestó dolor en el cuerpo, en el abdomen y en sus piernas, al punto que los dolores le impidieron caminar y valerse por sí mismo. Luego, tuvo lugar la infección con las consecuencias conocidas. Estos hechos probados acreditan un daño en la salud en cabeza del menor y un crédito susceptible de ser transmitido a sus herederos.
En consecuencia, se confirmará el monto reconocido en la sentencia de primera instancia. Ahora, como no se acreditó en el proceso que se hubiera iniciado la sucesión de Jhonnyer Estiven Montes Cruz y, por lo tanto, se desconoce si los demandantes son los únicos herederos, se ordenará que la indemnización del daño a la salud que le hubiere correspondido al causante, en cuantía de 20 SMLMV, favorezca a su sucesión. 26.
La demanda solicitó el pago de 100 SMLMV a los demandantes por daños a bienes constitucional y convencionalmente amparados. La sentencia negó el perjuicio y el recurso de apelación de la demandante solicita su reconocimiento pecuniario única y exclusivamente para la víctima directa. En el expediente quedó demostrado el daño moral padecido por la víctima mientras solicitó servicio médico y se deterioró progresivamente su salud.
Sin embargo, no obra prueba que acredite la afectación de otros bienes jurídicamente tutelados que deban repararse, distintos al perjuicio moral ya reconocido que ameriten una reparación no pecuniaria o, excepcionalmente, una pecuniaria. Por otro lado, sin desconocer que los hechos –en virtud de los cuales se generaron las afectaciones de los demandantes– revelan la indudable existencia de una culpa médica, en los términos ya analizados, y que obligan a la declaratoria de responsabilidad de una de las clínicas demandadas, la Sala considera que en este Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 54 caso las formas de reparación pecuniarias de esta sentencia atienden y satisfacen el principio de reparación integral.
En este caso no resulta procedente ordenar medidas de reparación no pecuniarias de forma automática, en todos los eventos en los cuales se encuentra estructurada la responsabilidad patrimonial del Estado, pues ello desnaturalizaría la excepcionalidad para la procedencia de tales medidas, restándole eficacia a la finalidad pretendida con ellas.
En consecuencia, este perjuicio no será reconocido, en los términos solicitados en el recurso, y se confirmará en este aspecto la sentencia apelada. Llamamiento en garantía 28. La Clínica Los Rosales S.A. llamó en garantía a la aseguradora Allianz Seguros S.A. con fundamento en la póliza de responsabilidad extracontractual suscrita.
Respecto del llamamiento en garantía, en el proceso está acreditado que la Clínica Los Rosales S.A. celebró contrató de seguro con Allianz Seguros S.A. para amparar los perjuicios ocasionados a terceros por responsabilidad civil médica, con vigencia entre las 00:00 horas del 5 de agosto de 2015 hasta las 24:00 horas del 4 de agosto de 2016, contenido en la póliza No. 0217966479-0 y tenía como beneficiaria a la clínica demandada87.
En la sección primera-cobertura básica se contemplaron los siguientes amparos: (i) perjuicios causados a terceros a consecuencia del servicio médico, quirúrgico, dental, de enfermería, laboratorios, entre otros; (ii) perjuicios derivados de posesión y el uso de aparatos; (iii) perjuicios causados por tratamientos médicos con fines de diagnóstico y terapéutica, y daños causados por suministro de bebidas y alimentos, materiales médicos quirúrgicos, dentales, drogas o medicamentos;
(iv) perjuicios causados a terceros con ocasión de cirugías reconstructivas posteriores a un accidente, enfermedad o agresión, así como las cirugías correctivas de anomalías; y (v) por los daños causados como consecuencia de la propiedad, posesión, uso de los predios en donde se desarrolla su actividad. El artículo 64 del CGP dispone que quien tenga derecho legal o contractual de 87 Samai, índice 1, c. 1.2, páginas f. 95 y ss.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 55 exigir a un tercero la indemnización del perjuicio que llegare a sufrir, o el reembolso total o parcial del pago que tuviere que hacer como resultado de la sentencia, podrá pedir la citación de aquel, para que en el mismo proceso se resuelva sobre tal relación. A su turno, según el artículo 1127 del C. de Co., el seguro de responsabilidad impone al asegurador la obligación de indemnizar los perjuicios patrimoniales que sufra el asegurado por responsabilidad contractual o extracontractual.
El artículo 1131 del C de Co. dispone que el siniestro ocurre cuando acaece un hecho externo imputable al asegurado. Esta modalidad de aseguramiento impone, a cargo del asegurador, la obligación de indemnizar los perjuicios patrimoniales que cause el asegurado como consecuencia de la responsabilidad en que este incurra, y tiene como propósito el resarcimiento de la víctima, que se constituye en beneficiaria de la indemnización. Aun cuando el daño causado a los demandantes constituía un riesgo amparado por el contrato de seguro celebrado con la aseguradora, no será asumido por la aseguradora llamada en garantía porque el hecho ocurrió entre el 23 y el 26 de abril de 2014, es decir, por fuera de la vigencia de la póliza.
Además, el amparo sólo procedía frente a reclamaciones presentadas por terceros afectados a la aseguradora durante la vigencia de la póliza, es decir, entre el 5 de agosto de 2015 y el 4 de agosto de 2016. 29. Por su parte, SALUD TOTAL EPS-S llamó en garantía a la aseguradora Allianz Seguros S.A. con fundamento en la póliza de responsabilidad extracontractual suscrita.
Revisada la póliza entre SALUD TOTAL EPS-S y Allianz Seguros S.A., se advierte que el interés asegurado consistió en “indemnizar los perjuicios que cause el asegurado con motivo de determinada responsabilidad civil profesional en que incurra con relación a terceros, de acuerdo con la ley a consecuencia de un servicio médico, quirúrgico, dental, de enfermería, laboratorio, o asimilados prestado dentro de los predios asegurados (…)”88.
En ese marco, el amparo sólo cubre errores en la práctica médica, es decir, en desarrollo de la prestación directa de servicios de salud por parte de la EPS (como aquél que se presta en sus unidades propias de atención), y no aspectos del sistema de seguridad social en salud -sustento de la solidaridad en este caso- (EPS como garante y 88 Samai, índice 1, c. 1.1, página 258.
Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 56 administradora). En consecuencia, no hay lugar a condenar a Allianz a reintegrar a la EPS la suma que pague por motivo de esta condena.
Costas 30. El artículo 365 del CGP señala que hay lugar a condenar en costas a la parte vencida en un proceso o a quien se resuelve desfavorablemente el recurso. El artículo 361 ibidem establece que las costas «están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias en derecho».
Estas últimas, vale aclarar, serán determinadas por las tarifas que, para el efecto, establezca el Consejo Superior de la Judicatura. Respecto de las costas del proceso, el numeral 8 del artículo 365 del CGP dispone que «solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación» y la liquidación la hará de manera concentrada el juzgado o tribunal que haya conocido del proceso en primera o única instancia, en los términos del artículo 366 del CGP.
Ahora, como la sentencia resuelve de manera desfavorable los recursos de apelación de las demandadas Salud Total EPS-S y de la IPS Clínica Los Rosales S.A. y, a su vez, revoca parcialmente la decisión del inferior, en el sentido que niega unos perjuicios que fueron reconocidos a la parte demandante, no condenará en costas de la segunda instancia a los apelantes.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA: MODIFICAR la sentencia del 23 de agosto de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda y, en su lugar, se dispone:
PRIMERO: DECLARAR la falta de legitimación en la causa por pasiva de la Caja de Compensación Familiar de Risaralda-Comfamiliar Risaralda. Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 57 SEGUNDO: DECLARAR solidariamente responsables a SALUD TOTAL EPS-S y a la IPS Clínica Los Rosales S.A. por la muerte de Jhonnyer Estiven Montes Cruz.
TERCERO: CONDENAR a SALUD TOTAL EPS-S y a la IPS Clínica Los Rosales S.A. a pagar de manera solidaria, por concepto de perjuicios morales a Martha Cecilia Cruz Villada y Delio de Jesús Montes Manzo, la suma de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a cada uno; a Gina Vanessa Montes Cruz, Gilda Rosa Manso de Montes y José Aurentino Cruz Landino la suma de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes a cada uno; a Leonardo Fabio Montes Manso, Jorge Eliécer Montes Manso y Ana Lucelly Montes Manso, la suma de treinta y cinco (35) SMLMV a cada uno.
CUARTO: CONDENAR a SALUD TOTAL EPS-S y a la IPS Clínica Los Rosales S.A. a pagar de manera solidaria, por concepto de daño moral para la sucesión de Jhonnyer Estiven Montes Cruz, la suma de 100 SMLMV.
QUINTO: CONDENAR a SALUD TOTAL EPS-S y a la IPS Clínica Los Rosales S.A. a pagar de manera solidaria, por concepto de daño a la salud para la sucesión de Jhonnyer Estiven Montes Cruz, la suma de 20 SMLMV.
SEXTO: Para efectos del recobro entre deudores, la IPS Clínica Los Rosales S.A. asume el pago de la condena en un porcentaje del setenta por ciento (70%) y SALUD TOTAL EPS-S un porcentaje del treinta por ciento (30%).
SÉPTIMO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
OCTAVO: Sin condena en costas en esta instancia.
NOVENO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE WILLIAM BARRERA MUÑOZ Radicación: 66001-23-33-000-2016-00016-01 (66353) Demandante: Martha Cecilia Cruz Villada y otros Demandado: ESE Hospital San Jorge de Pereira y otros Proceso: Reparación directa 58 FIMADO ELECTRÓNICAMENTE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE NICOLÁS YEPES CORRALES VF Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.
Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai.