CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá D.C., siete (7) de marzo de dos mil veinticinco (2025) Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Decreto 01 de 1984) Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA – El régimen de responsabilidad por regla general es el de falla probada del servicio / OBJETO DEL RECURSO DE APELACIÓN - La competencia de la Sala para pronunciarse en este asunto no es plena, sino que se encuentra limitada por las referencias conceptuales y argumentativas aducidas en contra de la decisión adoptada en primera instancia / PRUEBA PERICIAL - el informe pericial no es imperativamente vinculante para la autoridad judicial, pues el juez está llamado a valorarlo y a exponer con suficiencia las razones por las cuales acoge o se aparta de las conclusiones del experto.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. Según la demanda, se configuró una falla del servicio médico asistencial, toda vez que el proceso de atención no cumplió con los protocolos de manejo, lo cual generó el fallecimiento del señor Catalino Casares Zúñiga.

I. LA SENTENCIA IMPUGNADA 1. Corresponde a la sentencia proferida el 6 de marzo de 2023, mediante la cual se decidió la demanda de reparación directa presentada el 27 de septiembre de 20101 por los señores Leonor María Pino Moreno (compañera permanente), Katerine, Eduard Yesid, Heldier Andrés Casares Pino (hijos); Luzdaris, Marelvis, Glenis, Isaías y Eder Casares Cerpa (hijos); y Emma María Zúñiga Lorenz (madre) en contra del Hospital General de Medellín E.S.E.; la Previsora Compañía de Seguros; el Hospital San Rafael de Zaragoza E.S.E.;

Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A y Coosalud ESS, con el fin de que se les declare patrimonialmente responsables por la falla en el servicio médico asistencial que causó la muerte del señor Catalino Casares Zúñiga. 2. Las pretensiones y fundamentos de hecho y de derecho sobre los que se pronunció el Tribunal, son los siguientes: 1 Sello de radicación visible a folio 230 del cuaderno No. 1.

Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 2 Pretensiones 3. Reclamaron los actores la declaración de responsabilidad de las demandadas con la consiguiente indemnización de perjuicios morales, daño a la vida de relación, lucro cesante y daño emergente2.

Hechos 4. Se indicó que el 27 de julio de 2008, el señor Catalino Casares Zúñiga, quien laboraba como mototaxista, tuvo un accidente de tránsito en la vía que del municipio de Zaragoza conduce hacia Caucasia y sufrió fractura de la escápula izquierda y exposición de radio y cúbito izquierdo, fractura interfalángica del segundo dedo de la mano izquierda y fractura expuesta intercondílea de fémur izquierdo grado III. 5.

El señor Casares Zúñiga fue trasladado al Hospital San Rafael de Zaragoza E.S.E., donde recibió la atención de primeros auxilios y el mismo día fue remitido a la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. de Montería, entidad que lo atendió entre el 28 de julio y el 1 de agosto de 2008, cuando se le dio de alta con una incapacidad de 30 días. 6.

El 6 de octubre de 2008 acudió a consulta en la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A., debido a una infección de tejidos blandos, pero dicho centro asistencial suspendió el tratamiento por la expiración de la cobertura del SOAT, decisión que fue ratificada ante la petición formulada por el paciente. 7. Por lo anterior, la víctima se trasladó al municipio de Zaragoza el 11 de octubre de 2008, siendo atendido en urgencias del Hospital San Rafael de Zaragoza E.S.E. Allí se confirmaron los signos de infección y el paciente fue remitido a un nivel superior de atención el 18 de octubre de 2008, fecha en la que ingresó al Hospital General de Medellín E.S.E. con diagnóstico de “infección en tejidos blandos osteomielitis secundaria a osteosíntesis MII”. 8.

El 22 de octubre de 2008 fue intervenido quirúrgicamente y el 26 de noviembre del mismo año se sometió a otra intervención quirúrgica de osteosíntesis, procedimiento para el cual el paciente firmó el consentimiento informado en el que se indicaron como complicaciones frecuentes la cicatriz, limitación funcional, lesión vascular y/o nerviosa e infección. 9.

Se dijo que minutos después de terminada la cirugía del 26 de noviembre de 2008 y aún bajo los efectos de la anestesia, el paciente presentó un paro cardiorrespiratorio súbito que demandó reanimación con líquidos venosos y masaje cardíaco, pero dada la complejidad de la situación fue ingresado en estado crítico 2 En la demanda se solicitó condenar a la parte demandada a pagar: i) perjuicios morales estimados en una suma equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los demandantes; ii) daño a la vida en relación estimados en una suma equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los demandantes; iii) lucro cesante para la compañera permanente, con base en lo devengado por el fallecido $461.500 mensuales, incrementado en un 25% de factor prestacional hasta la vida probable de aquel; iv) daño emergente para la compañera permanente, por la suma de $5.240.000 por concepto de honras fúnebres y transportes Folios 197 a 201 del cuaderno No. 1.

Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 3 con shock hipovolémico severo a la unidad de cuidados intensivos, bajo un cuadro llamado triada de la muerte -hipotermia, coagulapatía, acidosis metabólica severa-, además del shock hipovolémico severo no compensado, sangrado interno y severo en sitio operatorio, por lo que fue inducido en un coma barbitúrico. 10.

El 5 de diciembre de 2008 se remitió al paciente al Instituto Neurológico de Antioquia, con diagnóstico de umbral de la muerte y en condición clínica de estado vegetativo que posteriormente fue confirmado por la entidad sanitaria como muerte cerebral. Ante la irreversibilidad del diagnóstico anterior, el Hospital General de Medellín E.S.E dio de alta al paciente el 12 de diciembre de 2008, quien falleció el 23 de diciembre siguiente. 11.

Se considera en la demanda que el tipo de lesión sufrida por el señor Casares Zúñiga requería de un diagnóstico clínico temprano, con apoyo en estudios radiológicos para establecer la existencia o no de la infección, la misma que luego de su confirmación requería de actos clínicos y quirúrgicos urgentes; sin embargo, se incurrió en demora en la atención lo que permitió el ascenso de la infección y la ocurrencia de una arritmia cardíaca por el manejo anestésico, con el consecuente deterioro de la salud del paciente que llevó a su muerte.

La defensa Anestesiar CTA3 12. Se opuso a las pretensiones de la demanda, para lo cual expuso que el médico Edwin Leonardo Calderón era anestesiólogo de la Cooperativa y que antes de la intervención quirúrgica del 26 de noviembre de 2008, realizada en el Hospital General de Medellín, explicó al paciente los riesgos existentes, incluso la muerte, según constaba en los consentimientos informados obrantes en la historia clínica del señor Casares Zúñiga. 13.

Señaló que la arritmia cardíaca no fue causada por un comportamiento indebido del anestesiólogo, sino que era un riesgo inherente al procedimiento quirúrgico de osteosíntesis de fémur y tibia, además de que el paciente presentaba fibrosis por cirugías previas. La arritmia fue manejada en forma inmediata y adecuada por la anestesióloga presente, por lo que se recuperó la frecuencia cardíaca y la presión arterial prontamente. 14.

Precisó que al momento de ingreso a UCI el paciente no presentaba un síndrome compartimental o un estado de mal epiléptico con lesión cerebral, pues estos cuadros clínicos se sospecharon a los 3 y 4 días de su ingreso, sin que tuvieran relación con el acto anestésico. Aclaró que el paciente no presentó un paro cardiorrespiratorio sino una bradicardia que fue debidamente atendida y de la cual salió a los cinco minutos. 15.

Propuso como excepciones: “buena práctica médica, presentación de riesgo inherente, existencia de consentimiento informado, falta de legitimación en la causa 3 Folios 324 a 340 y 382 a 398 del cuaderno No. 1. Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 4 por activa, indebida solicitud de perjuicios, inexistencia de culpa, inexistencia de nexo causal y tasación excesiva de perjuicios”. 16.

En escrito separado formuló llamamiento en garantía en contra de La Previsora S.A. con fundamento en la póliza de seguros 1007336 contratada para amparar la responsabilidad civil de la llamante4. Los argumentos de la contestación al llamamiento serán expuestos más adelante. Hospital San Rafael de Zaragoza E.S.E.5 17. Solicitó que se nieguen las pretensiones, por considerar que en la demanda no se le reprochaba ningún hecho real o concreto y que además cumplió a cabalidad con la atención médico-científica que requería el paciente, para lo cual hizo un recuento detallado de los servicios dispensados. 18.

Formuló las excepciones de: “ausencia de causa para pedir, ausencia de responsabilidad por falla en la prestación del servicio por parte de la ESE Hospital San Rafael de Zaragoza, ausencia de culpa, ausencia de nexo causal respecto de la ESE Hospital San Rafael y fuerza mayor o caso fortuito”. 19. La entidad hospitalaria llamó en garantía a Seguros Comerciales Bolívar6.

No obstante haber sido admitido el llamamiento, mediante auto del 15 de noviembre de 20197 se declaró desistido dada la inactividad de la parte para gestionar la notificación de la entidad llamada. 20. En atención al informe sobre la liquidación del Hospital San Rafael de Zaragoza E.S.E, a través de providencia del 1 de septiembre de 2017, se aceptó la sucesión procesal en cabeza del municipio de Zaragoza8.

Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A.9 21. Se opuso igualmente a las pretensiones de la demanda, pues la atención ofrecida al señor Casares Zúñiga se enmarcó en los protocolos médicos, lo que generó una notable mejoría cuando el paciente fue dado de alta. Dijo que no era cierto que la Clínica suspendiera el tratamiento y por el contrario le fueron brindadas todas las atenciones y procedimientos requeridos. 22.

Presentó como excepciones: “conducta adecuada, falta de legitimación en la causa por activa, inexistencia de hecho dañino, ausencia de nexo causal, tasación excesiva de perjuicios y la genérica”. 23. En escrito separado también formuló llamamiento en garantía en contra de La Previsora S.A. con fundamento en el contrato de seguros realizado para amparar 4 Folios 341 a 345 del cuaderno No. 1. 5 Folios 399 a 408 del cuaderno No. 2. 6 Folios 412 a 414 del cuaderno No. 2. 7 Folio 1.257 del cuaderno No. 3. 8 Folios 1.134 a 1.135 del cuaderno No. 3. 9 Folios 447 a 454 del cuaderno No. 2.

Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 5 la responsabilidad civil de la llamante10. Los argumentos de la contestación al llamamiento serán expuestos más adelante. Coosalud ESS11 24.

Manifestó su oposición a las pretensiones formuladas y expuso que el señor Casares Zúñiga recibió la atención adecuada y pertinente en la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A., servicio que no pudo continuar debido al agotamiento de la cobertura del SOAT. Por ello, como usuario adscrito al sistema de seguridad social, el paciente acudió nuevamente al Hospital de Zaragoza de manera tardía, pasados cinco días, en donde se le brindó la atención requerida y se ordenó su remisión a la E.S.E. Hospital General de Medellín debido a la complejidad de la lesión y de la infección, por lo que fue intervenido el 22 de octubre y 26 de noviembre de 2008. 25.

Señaló que el riesgo quirúrgico era conocido por el paciente y sus familiares, mientras que los servicios médicos ofrecidos fueron siempre oportunos y conforme a las exigencias médicas. 26. Propuso las excepciones que denominó: “inexistencia del nexo causal, fuerza mayor con base en la doctrina de la pérdida de oportunidad, ausencia de responsabilidad con base en el criterio de la falla probada, fuerza mayor basada en el criterio de irresistibilidad del hecho, principio de confianza del acto médico, cumplimiento de las obligaciones que correspondieron a la IPS adscrita a Coosalud, inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley e innominada”.

El Hospital General de Medellín E.S.E.12 27. Rebatió los argumentos de la demanda con base en un recuento detallado de la atención brindada al paciente según su cuadro clínico y en atención a la capacidad instalada de servicios, en condiciones de oportunidad, calidad y seguridad, de manera que no podía imputársele daño alguno a título de acción u omisión. 28.

Propuso las excepciones: “caducidad, inexistencia de falla en el servicio, materialización del riesgo inherente, indebida e injustificada tasación de perjuicios, ausencia de nexo causal, diligencia y cuidado y cualquier otra que se encuentre probada”. 29. La entidad formuló igualmente llamamiento en contra de La Previsora S.A., con base en el contrato de seguro de responsabilidad civil de clínicas y hospitales13.

Los argumentos de la contestación al llamamiento serán expuestos en el siguiente acápite. 10 Folios 458 a 460 del cuaderno No. 2. 11 Folios 475 a 508 del cuaderno No. 2. 12 Folios 531 a 540 del cuaderno No. 2. 13 Folios 1.004 a 1.009 del cuaderno No. 3. Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 6 La Previsora S.A.14 30.

Frente a las pretensiones de la demanda consideró que no tenían vocación de prosperidad, ya que desde el ingreso al Hospital General de Medellín el paciente recibió una atención apropiada, oportuna y diligente, sin que existiera falla en el servicio que conllevara la afectación de la póliza de seguros. En cuanto a la bradicardia que se presentó expuso que era una situación inesperada como consecuencia de la cirugía, pero extraña a la actividad médica, frente a la cual los galenos hicieron todo lo posible por remediarla. 31.

Propuso las excepciones: “ausencia de incumplimiento por parte de la ESE Hospital General de Medellín, ausencia de falla en el servicio como elemento estructural de la responsabilidad por parte de la ESE Hospital General de Medellín, ausencia de nexo causal, tasación excesiva de los perjuicios, límite del valor asegurado, límite de la suma asegurada para los perjuicios extrapatrimoniales y deducible”. 32.

Sobre los llamamientos en garantía formulados por Anestesiar CTA, la Clínica de Traumas y Fracturas y el Hospital General de Medellín, dijo que en la historia clínica constaba que el servicio de anestesiología brindado al paciente no tuvo ninguna complicación ni generó algún evento que causara el deceso y que las atenciones médicas se prestaron de acuerdo con el cuadro clínico y la evolución del paciente, por lo que las entidades llamantes no tenían responsabilidad y no podrían afectarse las pólizas. 33.

Indicó que el reclamo de Anestesiar CTA15 y la Clínica de Traumas y Fracturas16 debió hacerse dentro de la vigencia de la póliza, lo cual no ocurrió en el presente caso. Sobre el llamamiento del Hospital General de Medellín E.S.E, expuso la aseguradora17 que la póliza N° 1005255 tenía una vigencia entre el 25 de noviembre de 2009 y el 19 de octubre de 2010 y que las obligaciones se encontraban determinadas por las estipulaciones contractuales. 34.

Respecto del llamamiento de Anestesiar CTA formuló las excepciones de “ausencia de cobertura de la póliza, límite del valor asegurado, límite de la suma asegurada para los perjuicios extrapatrimoniales y deducible”. 35. Sobre el llamamiento de la Clínica de Traumas y Fracturas propuso como excepciones la “prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro, límite del valor asegurado, límite de la suma asegurada para los perjuicios extrapatrimoniales y deducible”. 36.

En cuanto al llamamiento del Hospital General de Medellín invocó como excepciones la “improcedencia del llamamiento en garantía, límite del valor asegurado, límite de la suma asegurada y deducible”. 14 Folios 425 a 436 del cuaderno No. 2. 15 Folios 1.139 a 1.146 del cuaderno No. 3. 16 Folios 1.149 a 1.156 del cuaderno No. 3. 17 Folios 1.175 a 1.180 del cuaderno No. 3.

Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 7 Etapa probatoria y alegaciones 37. Concluida la fase probatoria18, las partes insistieron en sus acusaciones y exculpaciones acompañadas de las respectivas precisiones probatorias.

El Ministerio Público guardó silencio. La decisión de primera instancia 38. El Tribunal Administrativo de Antioquia negó las pretensiones de la demanda19. Como sustento de su decisión consideró: 39. (i) Coosalud ESS no incurrió en ninguna falla en el servicio o incumplimiento de sus funciones, dado que autorizó todos los traslados ordenados y pagó los servicios requeridos por el paciente; 40.

(ii) sobre la responsabilidad de la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A., expuso que no estaba acreditada la supuesta negación del servicio y, por el contrario, se estableció la adecuada y oportuna atención dispensada al paciente; 41. (iii) el Hospital San Rafael de Zaragoza brindó un manejo adecuado al cuadro infeccioso mediante la hospitalización, el suministro de antibióticos y posterior remisión al nivel superior para atención especializada; 42.

(iv) el Hospital General de Medellín suministró el tratamiento pertinente al paciente, tanto en el manejo clínico de la infección como en las posteriores intervenciones quirúrgicas realizadas; 43. (v) el paciente fue debidamente informado por el personal de anestesiología vinculado con Anestesiar CTA sobre el procedimiento ortopédico que se iba a realizar, así como los riesgos de la cirugía, incluso la muerte, según consta en el consentimiento informado que aquel suscribió; 44.

(vi) dada la ausencia de falla no había lugar a pronunciarse en relación con La Previsora en calidad de demandada y llamada en garantía. 45. (v) Hizo referencia a la prueba pericial según la cual la bradicardia era un riesgo común en esa clase de cirugías mayores y, no obstante que fue debidamente atendida por el personal médico, se presentaron consecuencias como la coagulopatía, el shock hipovolémico, la hipoxia y la muerte cerebral.

Destacó que la infección había sido superada para el momento en que se programó la osteosíntesis y que ese procedimiento era necesario para continuar con el tratamiento requerido, según conceptuó el perito. 18 Por auto del 24 de enero de 2020 -Fl. 1.258 Cdno 3-, modificado por auto del 7 de febrero siguiente -Fl. 1.269 y 1.270 Cdno 3-, se abrió a pruebas el proceso de la referencia y agotado el periodo probatorio, en providencia del 11 de noviembre de 2022 se corrió traslado para alegar de conclusión -Índice 235 expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia-. 19 Índice 245, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 8 46.

De acuerdo con lo anterior, el a quo concluyó que la muerte obedeció a las complicaciones o consecuencias de la bradicardia, que era un riesgo inherente a esa clase de procedimientos, el cual fue manejado en forma idónea por el personal médico sin que pudieran resistir el resultado de tal complicación, por lo que no se configuraban los elementos de la responsabilidad II.

EL RECURSO INTERPUESTO 47. Inconforme con la decisión, la parte actora formuló recurso de apelación20. Para sustentarlo señaló que el a quo realizó una valoración deficiente del dictamen pericial, prueba que a su juicio acredita que el tratamiento dado en la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. no fue adecuado.

No se planteó ningún cuestionamiento respecto de la responsabilidad de las demás entidades demandadas. 48. El apelante ofreció variadas precisiones que se abordarán al definir de fondo el recurso. 49. Los apoderados de la parte actora21, las entidades demandadas y llamadas en garantía22, presentaron sus alegatos de conclusión en los que reiteraron la argumentación expuesta en etapas procesales anteriores. 50.

El Ministerio Público rindió concepto para solicitar la confirmación del fallo apelado23, por estimar que la atención dispensada en los centros hospitalarios involucrados se llevó a cabo de conformidad con el estado del arte, en condiciones de oportunidad y calidad que no fueron desvirtuadas por la parte actora, a lo que se suma que la causa de muerte no devino de la infección, sino de un cuadro distinto no relacionado, como lo fue la bradicardia y el shock hipovolémico que paulatinamente conllevó la muerte cerebral y la muerte del paciente.

III. CONSIDERACIONES DE LA SALA 51. Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, se procede a resolver el recurso de apelación. El objeto de la apelación 52. Conforme a los argumentos de la apelación propuesta24, el estudio de la Sala se circunscribe a analizar si el a quo incurrió en una indebida valoración probatoria de la prueba pericial, que condujera a considerar probada una falla asistencial por parte de la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. De estar probada dicha circunstancia, se estudiará si se acredita la imputación del daño, si 20 Índice 248, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. En el escrito se realizó una transcripción literal de los hechos de la demanda y apartes de sus acápites de “problema legal” y “antecedentes jurisprudenciales y doctrinarios” –folios 202 a 210 del cuaderno No. 1-. 21 Índice 19, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en segunda instancia. 22 Índices 15, 17, 19, 26, 27, 28, 30, 31, 32 expediente digital en las actuaciones de SAMAI en segunda instancia. 23 Índice 33, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en segunda instancia. 24 La competencia de la Sala para pronunciarse en este asunto no es plena, sino que se encuentra limitada por las referencias conceptuales y argumentativas aducidas en contra de la decisión adoptada en primera instancia. Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 9 hay lugar a indemnizar los perjuicios reclamados y la responsabilidad de La Previsora llamada en garantía por la entidad hospitalaria. 53.

La Sala no efectuará pronunciamiento en relación con las decisiones mediante las cuales se absolvió de responsabilidad a Coosalud ESS; el Hospital San Rafael de Zaragoza E.S.E.; el Hospital General de Medellín E.S.E.; Anestesiar CTA y La Previsora en calidad de demandada, dado que no fueron objeto de apelación por ninguna de las partes, de manera que son puntos del litigio que quedaron fijados con la decisión que profirió el a quo en ese sentido.

La valoración probatoria cuestionada 54. La parte apelante cuestionó la valoración probatoria realizada por el tribunal. Para estos efectos adujo que el fallador de primera instancia no apreció en debida forma el resultado de la prueba pericial, puntualmente cuando el perito indicó que el paciente debió permanecer hospitalizado durante más tiempo en la Clínica Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. para realizar un seguimiento estricto de su evolución clínica y posquirúrgica de las fracturas o, en su defecto, haberlo remitido a otra institución para continuar su hospitalización. 55.

Según el recurrente, esta consideración del dictamen conlleva que el tratamiento dispensado en la citada Clínica no fue adecuado y contribuyó al ascenso de la infección y posteriores complicaciones que causaron la muerte del paciente25. 56. En este contexto, corresponde a la Sala examinar la validez y certeza de las consideraciones y conclusiones probatorias del tribunal de primera instancia en torno a la atención dispensada al paciente, de cara a lo que el recurso refiere frente a la prueba que expresamente se alega como indebidamente apreciada.

Las conclusiones del tribunal y la referencia a la prueba que la parte recurrente alega fue desconocida 57. El tribunal a quo absolvió a la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. por considerar que no estaba acreditada la supuesta negación del 25 El reproche concreto del recurso de apelación es el siguiente: “5.3.

En el dicho del perito puede leerse, textualmente, que el señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA “debió haber permanecido hospitalizado durante más tiempo en la Clínica Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. para realizar un seguimiento estricto de su evolución clínica y posquirúrgica de las fracturas abiertas que presentó, en su defecto, haber sido remitido a otra institución para continuar su hospitalización”.

Esto no sucedió y, por el contrario, el señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA fue abandonado a su suerte para tener que volver, dos (2) meses después, y ante la falta de atención, en lo que ya sería el comienzo de su lecho de muerte. Es decir, al menos en lo que tiene que ver con el tratamiento dado, al señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA, por parte de LA CLÍNICA TRAUMAS Y FRACTURAS ESPECIALISTAS ASOCIADOS S.A., se puede predicar que el mismo no fue el adecuado, por lo que viene de considerarse y, efectivamente, fueron los que contribuyeron al ascenso de la infección y a las posteriores complicaciones que dieron muerte al ya mencionado ciudadano. Confunde el Despacho de Primera Instancia, en este punto, la atención dada al señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA con posterioridad a sus complicaciones con la atención inicial que, se insiste y según el mismo perito, debió prolongarse durante más tiempo para, precisamente, hacer un estricto seguimiento de la evolución clínica y posquirúrgica, etapa en la cual, y ante la ausencia de la cual comenzó el fatal desenlace” (negrillas y destacado del texto original).

Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 10 servicio y, por el contrario, se estableció la adecuada y oportuna atención dispensada al paciente. 58. Como sustento de su decisión transcribió en detalle las declaraciones de los médicos que atendieron al paciente en el Hospital General de Medellín 26 y el dictamen pericial rendido por un médico especialista en ortopedia y traumatología de la Universidad CES-CENDES27.

La conclusión sobre la ausencia de imputación del daño a la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. tuvo como soporte unas conclusiones generales sobre la atención dispensada al paciente en dicha institución, pero no se hizo alguna consideración puntual sobre el contenido del dictamen y menos sobre la respuesta del perito que invoca la parte recurrente28, de manera que le asiste razón en tanto no hubo pronunciamiento concreto frente a este punto con el que sustenta la responsabilidad de la entidad en el recurso de apelación, por lo que la Sala realizará la valoración que corresponda sobre el particular.

La valoración en esta instancia del dictamen pericial rendido en el caso concreto 59. En cuanto a la prueba pericial, es pertinente recordar que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 233 del Código de Procedimiento Civil29, es un medio para 26 Los declarantes fueron el neurólogo Alfredo Muñoz Berrío, el ortopedista Camilo Zuluaga Ruiz, los anestesiólogos Marcela María Díaz Peláez y Luis Fernando Orozco Salazar -páginas 25 a 31 de la sentencia de primera instancia- Índice 245, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. 27 Transcripciones que aparecen en las páginas 32 a 35 de la sentencia de primera instancia- Índice 245, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. 28 Las consideraciones puntuales del a quo respecto de la responsabilidad de la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. son las siguientes: “Ahora bien, como se indicó anteriormente, la parte demandante señaló que la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas y Asociados S.A., negó la atención y suspendió el tratamiento que requería el señor Catalino Casares permitiendo que se presentara la infección que finalmente considera, lo llevó a la muerte.

Frente a dichas afirmaciones y según se constata en la historia clínica aportada, se encuentra acreditado que la demandada- Especialistas y Asociados S.A. atendió al señor Catalino a partir del 28 de julio de 2008 cuando fue remitido desde la E.S.E. Hospital San Rafael de Zaragoza y prestó la atención en salud que aquel requería en virtud del accidente de tránsito que había sufrido, llevando a cabo el procedimiento quirúrgico principalmente para evitar la infección y corregir las fracturas y heridas expuestas.

Igualmente se acreditó que el paciente fue dado de alta el 1 de agosto de 2008, con indicación de asistir a control médico a los quince días, no obstante la parte demandante no allegó prueba así como tampoco realizó manifestación que permita dar cuenta de la asistencia a dicha cita de control programada. Por el contrario, y como lo referencian las entidades accionadas, la parte actora no logra dar cuenta de lo sucedido entre la fecha en que fue dado de alta (1 de agosto) y el 10 de octubre de 2008 cuando volvió a consultar a través del servicio de urgencias en la E.S.E San Rafael.

Ahora, si bien es cierto la parte demandante allegó copia de un escrito fechado el 10 de octubre de 2008 dirigido a Especialistas y Asociados, en el que solicita se continúe el tratamiento con cargo a los recursos del Fosyga, y además peticiona que se le programe nueva cirugía; no existe prueba dentro del expediente en primer lugar, de la efectiva presentación de dicho escrito ante la demandada, pero adicionalmente, no se advierte que para aquella fecha la víctima tuviese algún tratamiento o cirugía pendiente prescrita por dicha institución o por cualquier otra en virtud de las lesiones padecidas en el accidente de tránsito.

Por lo anterior, en consideración de la Sala, no se encuentra acreditada la presunta negación del servicio por parte de la demandada Especialistas Asociados S.A. y por el contrario, lo que se logró probar fue la debida y oportuna atención por parte de aquella en relación con el servicio de salud que requirió el paciente al ser trasladado a dicha institución. Ahora, en consideración a la falla en el servicio que se predica de la atención frente a la infección que sufrió el señor Catalino Casares, según la prueba practicada se logró acreditar que una vez aquel acudió al servicio de urgencias el 10 de octubre de 2008, en la E.S.E. Hospital San Rafael de Zaragoza, fue hospitalizado e iniciado tratamiento con antibióticos y posteriormente el 18 de octubre siguiente fue remitido al Hospital General de Medellín para su atención especializada”.

Páginas 40 y 41 de la sentencia de primera instancia. Índice 245, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. 29 Norma aplicable por remisión expresa del artículo 267 del decreto 01 de 1984 - CCA, el cual sostiene que: “En los aspectos no contemplados en este Código se seguirá el Código de Procedimiento Civil en lo que sea Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 11 verificar hechos que interesan al proceso y que requieran conocimientos científicos, técnicos o artísticos.

En estas condiciones, la prueba pericial es el instrumento probatorio idóneo para aportar al proceso elementos de juicio ajenos al saber jurídico y que se requieren para resolver la controversia sometida a consideración del juez. 60. El dictamen pericial es un medio de prueba al cual puede acudir el juez para resolver el conflicto jurídico planteado a su consideración, pero no constituye el único elemento probatorio para decidir el asunto; en tal sentido, el juez debe valorarlo a fin de determinar si reúne o no las condiciones necesarias para esclarecer los hechos objeto de discusión; por tal motivo, el informe pericial no es imperativamente vinculante por sí mismo para la autoridad judicial, pues, como ya se indicó, el juez está llamado a valorarlo y a exponer con suficiencia las razones por las cuales acoge o se aparta de las conclusiones del experto. 61.

En el presente asunto el dictamen pericial fue rendido por el médico ortopedista y traumatólogo Carlos Mario Benjumea Isaza30. Previo a resolver el cuestionario formulado, el especialista realizó un resumen de la historia clínica del paciente Catalino Casares Zúñiga y planteó sus consideraciones respecto de la correcta aplicación de las guías de tratamiento de las fracturas abiertas y el manejo de las complicaciones presentadas31.

En el marco de esas opiniones consignó el párrafo al que refiere la parte recurrente, en los siguientes términos: “El paciente CATALINO CASARES ZÚÑIGA debió haber permanecido hospitalizado durante más tiempo en la Clínica Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. para realizar un seguimiento estricto de su evolución clínica y posquirúrgica de las fracturas abiertas que presentó o, en su defecto, haber sido remitido a otra institución para continuar su hospitalización”. 62.

No se consignaron en el dictamen argumentos que justificaran la apreciación del perito ni la relación causal que pudiera existir entre la falta de hospitalización compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción en lo Contencioso Administrativo”. 30 Índice 191, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. 31 Expuso el perito: “Las guías de tratamiento médico establecidas para el tratamiento de las fracturas abiertas fueron cumplidas a cabalidad según la información que se puede extraer en la historia clínica.

El paciente se le prestaron los primeros auxilios de manera oportuna, se le instauró el tratamiento antibiótico intravenosos adecuado, se realizaron los procedimientos quirúrgicos de lavado, desbridamiento quirúrgico, curetaje óseo, limpieza de heridas y huesos expuestos y fijación externa de manera adecuada y oportuna en la ESE Hospital San Rafael de Zaragoza (Antioquia) y la Clínica Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. La historia clínica no aporta información suficiente de la evolución del señor CATALINO CASARES ZUÑI desde el día de la salida de la Clínica Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A., el 1 de agosto de 2008 hasta que ingresa nuevamente a la ESE Hospital San Rafael de Zaragoza (Antioquia) el día 10 de octubre de 2008, transcurriendo más de dos meses.

(…) La recuperación del señor CATALINO CASARES ZUÑIGA no estuvo exenta de complicaciones mayores como el desarrollo de una osteomielitis postraumática y falta de consolidación ósea del fémur izquierdo, como secuela directa del trauma sufrido. El tratamiento médico de esta complicación fue llevado a cabo de manera adecuada dentro de las limitantes normales de los centros hospitalarios en que se atendió al paciente, pero en mi criterio la complicación más grave del tratamiento médico ocurrió el día 26 de noviembre de 2008 en el Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez, con el desarrollo de un shock hipovolémico presentado al final del acto quirúrgico que causó bradicardia extrema y paro cardiorrespiratorio lo cual a su vez produjo las lesiones cerebrales irreparables”.

Página 4 del dictamen - Índice 191, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 12 del paciente para el seguimiento de su evolución clínica y posquirúrgica de las fracturas abiertas y la complicación que finalmente motivó su fallecimiento; sin embargo, de las respuestas a los interrogantes formulados por las partes, se tiene que el criterio del especialista antes referido, aún de aceptarse, no acredita una relación de causalidad con la muerte del paciente, como puede apreciarse a continuación. 63.

Entre los cuestionamientos planteados por la parte actora, el perito indicó lo siguiente32: “24. Explicará que incidencia tuvo el ascenso de la infección de tejidos blandos en fijador de MIII y sitio de inserción de clavos, especificando si esa infección trajo como consecuencia el paro cardiorespiratorio, mal epiléptico, lesión cerebral y posterior muerte al señor Catalino Casares Zúñiga.

RESPUESTA: No tiene ninguna relación clínica la ocurrencia de una infección de tejidos blandos del muslo, en el sitio de inserción de los pines de fijador externo de fémur con la ocurrencia el paro cardiorrespiratorio, mal epiléptico, lesión cerebral y posterior muerte al señor Catalino Casares Zúñiga”. 64. A las preguntas del Hospital San Rafael de Zaragoza respondió33: “4 Explicará si el paro cardiorespiratorio presentado por el señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA luego de la intervención quirúrgica el día 26 de noviembre de 2008 en la E.S.E Hospital General de Medellín fue consecuencia de la infección de tejidos blandos por la cual fue remitido a esa institución. RESPUESTA: Según historia clínica, el paro cardiorrespiratorio se debió a un shock hipovolémico presentado al finalizar la cirugía del señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA, el día 26 de noviembre de 2008, y no como una consecuencia directa de la infección de tejidos blandos 6 Explicará si la infección inicial de tejidos blandos trajo como consecuencia directa la muerte del señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA.

RESPUESTA: No. La ocurrencia de la osteomielitis crónica e infección de los tejidos blandos, no fue una causa directa de la muerte del señor CATALINO CASARES ZÚÑIGA”. 65. En cuanto al cuestionario presentado por Coosalud ESS, el peritó contestó lo siguiente34: “4 Las razones por las cuales puede presentarse una infección después del procedimiento realizado en la clínica de traumas y fracturas Especialistas Asociados S.A. RESPUESTA: La infección se presentó como una complicación derivada directamente de la ocurrencia de fractura abierta del fémur izquierdo en el 32 Preguntas de la parte demandante – página 9 del dictamen.

Índice 191, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. 33 Preguntas del Hospital San Rafael de Zaragoza - página 11 del dictamen. Índice 191, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. 34 Preguntas de Coosalud ESS- páginas 12 a 14 del dictamen. Índice 191, expediente digital en las actuaciones de SAMAI en primera instancia. Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 13 accidente de tránsito con traumas de alta energía. Como se explicó previamente, cuando el hueso se pone en contacto con el medio ambiente, se contamina con material orgánico que contiene una alta carga de bacterias que se introducen en el hueso y generan la osteomielitis.

(…) 11. Indique si las complicaciones que se generan en este caso correspondieron con la condición clínico-patológica del paciente o una falla en la atención médica. RESPUESTA: Basados en la evidencia de la historia clínica no se puede concluir que la ocurrencia de la complicación médica haya sido causada por una mala práctica médica o una falla del servicio.

La complicación relatada en la historia como shock hipovolémico corresponde a una pérdida masiva de sangre, de la cual se desconoce su origen. 12. Cuáles son las complicaciones más frecuentes de un paciente que presenta esta patología. RESPUESTA: Las complicaciones más frecuentes de las fracturas abiertas del fémur grado 3ª son entre otras, - Desarrollo de osteomielitis aguda, subaguda y crónica (infección del hueso), gangrena infecciosa. - Pseudoartrosis o falta de consolidación de la fractura. - Lesiones de los vasos sanguíneos, bien sea arteriales o venosos, y lesiones de los nervios periféricos producidos por laceración, machacamiento o distracción de las estructuras debido a grandes fuerzas de choque o deformantes durante el trauma, pudiendo ser heridas circunstancialmente mortales. - Cicatrices, acortamientos, deformidades, cojera, rigidez articular y pérdida del miembro. - Muerte del paciente.” 66.

La valoración integral del dictamen pericial, en contraste con el párrafo que invoca la parte recurrente, no permite desvirtuar la conclusión del a quo en el sentido de que la atención dispensada en la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. fue adecuada y oportuna. Si bien resulta contradictorio que el perito haya señalado que la atención fue totalmente acorde con la lex artis, pero a renglón seguido dijera que se requería hospitalizar al paciente para seguimiento, lo cierto es que ni en el dictamen ni en el recurso de apelación se expusieron razones concretas y soportadas para calificar como falente el manejo del cuadro clínico en el mencionado centro asistencial, mucho menos que el tratamiento brindado se constituyera como la causa adecuada de la muerte del paciente. 67.

Tal como aparece probado en el expediente, la conducta médica adoptada en la Clínica de Traumas y Fracturas Especialistas Asociados S.A. se derivó de las condiciones particulares de la lesión, sin que el reproche planteado en el recurso de apelación frente a la puntual valoración del ya analizado párrafo del dictamen haya demostrado que existió una atención inadecuada que propiciara la infección, mucho menos que esta tuviera alguna incidencia causal en la muerte del paciente, razones por las cuales el recurso no tiene vocación de prosperidad y se impone confirmar la sentencia apelada.

Radicación: 05001-23-31-000-2011-00433-01 (69.843) Actor: Leonor María Pino Moreno y otros Demandado: E.S.E. Hospital General de Medellín y otros Referencia: Reparación directa (Dcto 01/84) 14 Costas 68. En vista de que no hay temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

IV. PARTE RESOLUTIVA En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,

RESUELVE

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 6 de marzo de 2023.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN FERNANDO ALEXEI PARDO FLÓREZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.

Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai. VF