CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., cuatro (4) de julio de dos mil veintitrés (2023) Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: PAOLA ANDREA SERNA RÍOS Y OTROS Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: REPARACIÓN DIRECTA / RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO / FALLA MÉDICA / ATENCIÓN MÉDICA IDÓNEA – Migraña – Dolor intenso de cabeza – Meningitis por cryptococcus neoformans o meningitis micótica (criptococosis) – Síntomas – Ruta de atención establecida en los protocolos médicos – Punción lumbar.
La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 4 de agosto de 2022, por medio de la cual el Tribunal Administrativo de Risaralda negó las pretensiones de la demanda. I. SÍNTESIS DEL CASO La señora Edilma Ríos Posada acudió ante las demandadas por cefalea y otros síntomas, como afectaciones visuales, en las siguiente fechas de 2010: i) el 25 de marzo, oportunidad en la que diagnosticada con migraña; ii) del 14 al 16 de abril siguientes, siendo hospitalizada, valorada por neurología y diagnosticada con hipertensión intracraneana idiopática; iii) 23 de abril, manejo farmacológico del dolor de cabeza y orden para valoración por neurología; iv) 27 de abril, control de hipertensión arterial en el que no se advirtió dolor de cabeza, pero sí afectaciones visuales, por tanto, se dio orden para optometría y oftalmología; v) 29 de abril, valoración por optometría, en la que se advirtió visión doble y dolor ocular intenso, ante lo cual se dio manejo farmacológico y orden para valoración ambulatoria por neurología. Finalmente, el 18 de mayo de 2010, la paciente compareció ante la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, por agudización de los síntomas, siendo remitida a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, centro médico en el que permaneció hospitalizada desde esa fecha, bajo diagnóstico de hipertensión intracraneana, frente a la cual se practicó una punción lumbar de drenaje el 27 de Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 2 mayo, que puso de presente la existencia de una meningitis por cryptococcus neoformans.
La paciente murió el 1° de junio siguiente, como consecuencia de dicha meningitis micótica, según la necropsia practicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. II.
ANTECEDENTES 1. Demanda El 5 de noviembre de 20101, los señores Carlos Asdrúval2 Serna Montes, Paola Andrea Serna Ríos, Erika Marcela Serna Ríos, José Darío Ríos Posada, Claudia Patricia Ríos Posada, José Darío Ríos Espinosa y María Edilma Posada Álvarez, así como los menores Cristian David Bermúdez Serna, José Andrés Corrales Serna3, Karen Dahiana Granada Serna4, Daniel Fernando Serna Ríos, Julián David Serna Ríos y Laura Valentina Serna Ríos5, a través de apoderado judicial, en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda contra la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira por los perjuicios derivados de “la muerte” de la señora Edilma Ríos Posada6, ocurrida el 1° de junio de 20107.
Para lo anterior los accionantes solicitaron indemnización por perjuicios morales y lucro cesante, dado que la víctima directa habría laborado hasta el mes de su muerte en un restaurante. Como fundamento de estas pretensiones, se narraron en síntesis los siguientes hechos: El 25 de marzo de 2010, la señora Luz Edilma Ríos Posada, de 41 años, consultó ante la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia por dolor de cabeza de una semana de evolución, que fue diagnosticado como migraña, para lo cual se le suministró acetaminofén y piroxicam, aunado a orden para afinamiento de la tensión arterial. 1 Folio 104 del cuaderno 1. 2 Nombre tomado de los datos registrados en la diligencia de presentación personal del poder, en concordancia con la copia del registro civil de matrimonio, toda vez que en el expediente no obra copia de la cédula de ciudadanía. 3 Representados por su madre, la señora Paola Andrea Serna Ríos. 4 Representada por Erika Marcela Serna Ríos -madre-. 5 Representados por Carlos Asdrúval Serna Montes -padre-. 6 Nombre tomado de la copia de la cédula de ciudadanía obrante en el cuaderno digital 1. 7 Al respecto, por lucro cesante fueron solicitados $205’562.037 en favor del cónyuge y sus hijos menores de edad.
Por perjuicios morales se pidieron 80 smlmv para los hermanos y 150 para hijos, esposo y padres de la víctima directa. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 3 El 14 de abril siguiente, a las 9:00 am, ante la persistencia del dolor de cabeza comparece nuevamente ante la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, de donde es remitida a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, siendo hospitalizada hasta el 16 de abril de 2010 y en donde se le practicó TAC con resultados normales.
El diagnóstico fue hipertensión intracraneal idiopática. Al ser atendida en el segundo centro médico, la paciente alertó sobre una situación establecida como bandera roja en los protocolos médicos -cefalea referida como la más intensa de toda su vida-, lo cual, aunado a los resultados normales del TAC, imponían, en criterio de la parte actora, una punción lumbar.
A juicio de la parte actora, la obligatoriedad de la punción tenía como fundamento lo señalado en los protocolos médicos, así como la necesidad de descartar una hemorragia subaracnoidea y confirmar la hipertensión intracraneal, examen que, por su espectro, finalmente, habría permitido advertir la meningitis por cryptococcus neoformans que, luego, resultó crucial.
Con posterioridad, durante el 23, el 27 y el 29 de abril de la misma anualidad, la paciente comparece ante el primer centro médico -E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia- por dolor de cabeza persistente con afectaciones visuales - visión doble, estrabismo convergente de ojo izquierdo con diplopía, dolor ocular intenso-, ante lo cual, el personal médico se limitó a solicitar valoración por oftalmología y optometría, sin que se hiciera un seguimiento riguroso de sus síntomas, ni se practicaran exámenes adicionales.
El 18 de mayo de 2010, a las 12:36 am, la víctima directa consulta nuevamente por dolor intenso de cabeza, que se calificó como cefalea y, luego, como trastorno de la personalidad y del comportamiento -no reconocía a su familia, alteraciones visuales, mareos, entre otros-. Ante lo anterior, a pesar del estado delicado, “tardan más de 4 horas” en remitir a la paciente a la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira, en donde fue hospitalizada, sin que se le brindara de manera inmediata atención por neurología, que se dio dos días después con un diagnóstico de hipertensión intracraneal y una orden de derivación ventriculoperitoneal para tratar tal enfermedad; patología y procedimiento descartados por neurocirugía a través de distintos exámenes, lo cual, según la demanda, dio lugar a una disputa entre el personal médico de neurocirugía y neurología. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 4 Luego, el 27 de mayo de la misma anualidad, se inició tratamiento por posible infección nosocomial -neumonía bacteriana-.
Al día siguiente, la paciente fue internada en UCI y valorada nuevamente por el neurólogo, quien insistió en el diagnóstico de hipertensión intracraneal y “sugirió” una punción lumbar evacuante, que se practicó en la tarde del 29 de mayo, cuando la muerte era inminente, procedimiento que arrojó como resultado meningitis micótica “imposible de tratar”, “por el tiempo valiosísimo perdido en discusiones de especialistas”.
El 31 de mayo de 2010 la paciente entró en coma profundo. El 1° de junio, la señora Luz Edilma Rojas Posada murió, para lo cual se dejó constancia que se trataba de una “paciente con historia de hipertensión intracraneal secundaria a severo edema cerebral de origen infeccioso por meningitis micótica (criptocococis)”. En suma, la parte actora considera que los protocolos médicos del Ministerio de Protección Social imponían la práctica de la punción lumbar desde que la paciente empezó a consultar por dolor de cabeza, al margen de que el resultado de la tomografía axial computarizada -TAC- fuera normal, pues “son muchos los pacientes con falso negativo”, examen que hubiese permitido diagnosticar la patología que llevó a su deceso. 2.
Contestación de la demanda 2.1. La E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia8 se opuso a la falla en el servicio que se le imputó, porque: i) en la primera consulta -25 de marzo de 2010- diagnosticó migraña, en atención a la ausencia de signos de alteraciones neurológicas; ii) en la segunda, la del 14 de abril siguiente, la paciente fue remitida a medicina especializada al Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Allí fue evaluada por neurología y, después de realizar exámenes, fue dada de alta debido a su mejoría. De otro lado, en la consulta del 27 de abril de 2010, se consideró que debía ser revisada por optometría y oftalmología. Esta decisión se basó en las afectaciones visuales detectadas, sin presencia de cefalea, aunado al informe de neurología con TAC normal del hospital al que había sido remitida anteriormente.
Finalmente, en consulta del 18 de mayo, de las 12:36 am, la paciente fue atendida nuevamente, sin mostrar signos de daño neurológico; sin embargo, luego surgieron 8 Folios 297 a 313 del cuaderno digital 1. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 5 alteraciones del comportamiento que llevaron a su remisión al centro médico San Jorge de Pereira, en donde fue hospitalizada hasta su fallecimiento.
En resumen, la entidad dijo que actuó con observancia de los hallazgos durante las consultas, los cuales llevaron a dar el tratamiento establecido para los casos de migraña y, luego, a la remisión a los especialistas, quienes la atendieron oportunamente. 2.2. El Hospital Universitario San Jorge de Pereira9 indicó que no incurrió en falla en el servicio, porque: i) la paciente fue tratada por personal idóneo de neurología, neurocirugía y medicina interna; ii) fueron practicados los exámenes del caso, como la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética, los cuales no mostraron resultados que indicaran un enfoque médico diferente al adoptado; iii) desde las primeras consultas se proporcionó a la paciente el tratamiento farmacológico recomendado en los protocolos, que incluía acetazolamida; sin embargo, la paciente lo suspendió. La decisión de realizar la punción lumbar, que es un método de diagnóstico, se tomó después de considerar otros mecanismos y evaluar los graves riesgos que generaba para ese momento, y fue durante este procedimiento que se detectó la criptococosis meníngea.
Esta enfermedad genera inmunosupresión, la cual la paciente no presentaba, y no había factores de riesgo evidentes en sus antecedentes para desarrollarla. En resumen, la entidad sostuvo que brindó atención adecuada a la paciente, con personal capacitado, acorde a los protocolos establecidos, práctica de los exámenes pertinentes y el tratamiento que correspondía. 2.2.1.
Con fundamento en una póliza, la entidad llamó en garantía a La Previsora, la cual se opuso porque la reclamación no le fue notificada una vez la entidad estuvo al tanto de la solicitud indemnizatoria de los actores, tampoco fue convocada al trámite de conciliación extrajudicial y, en todo caso, la atención médica fue adecuada y oportuna, pero la paciente suspendió el tratamiento farmacológico ordenado -acetazolamida-.
Además, en las primeras atenciones se practicaron exámenes neurológicos con resultados negativos y la práctica de la punción lumbar, que es un medio diagnóstico, dependió del riesgo de lesiones cerebrales que su práctica implicaba10. 9 Folios 243 a 265 del archivo digital 1. 10 Folios 328 a 368 del cuaderno digital 1. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 6 3.
Sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda, a través de sentencia del 4 de agosto de 2022, negó las pretensiones de la demanda, por considerar que la muerte de la paciente no fue consecuencia de una falla en el servicio de las demandadas, sino que fue resultado de la meningitis micótica detectada mediante la punción lumbar practicada 4 días antes de su fallecimiento, la cual fue imposible diagnosticar desde las primeras consultas por la ausencia de síntomas relacionados con esta patología, así como por la evolución bizarra y tórpida de la víctima directa, tan es así que las tomografías axiales computarizadas -TAC- iniciales no arrojaron ninguna anomalía. A su juicio, la atención brindada fue oportuna, acorde a las particularidades presentadas por la víctima directa y consecuente con las guías médicas adoptadas en 2009 por el Ministerio de la Protección Social, sin que se hubiese incurrido en yerro alguno en la consulta del 25 de marzo de 2010, ni por no practicar punción lumbar en la atención del 15 de abril siguiente, pues no se presentaron las situaciones que imponían proceder en esos términos. Además, en las atenciones del 23, 27 y 29 siguientes, se actuó de manera coherente con los síntomas reportados, al punto de que se dio orden para consulta con medicina especializada -optometría, oftalmología y neurología-.
En cuanto al 18 de mayo de 2010, el Tribunal a quo concluyó que la remisión del primer centro al segundo se hizo en un término razonable -1 hora y 29 minutos-, fecha a partir de la cual fue hospitalizada, atendida por los especialistas de neurocirugía y neurología, que ordenaron la atención que correspondía hasta su fallecimiento -1° de junio siguiente-.
Adicionalmente, el Tribunal a quo precisó que, si bien en la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira se hizo referencia a una neumonía “al parecer nosocomial” que la víctima directa “al parecer adquirió” en tal centro médico, lo cierto era que no se probó “sin lugar a equívocos que el daño (fallecimiento) fuere consecuencia exclusiva de la infección contraída en dicho centro asistencial o de origen exógeno, al contrario, el protocolo de necropsia alude a una causa endógena, [la meningitis micótica]”, máxime cuando el dictamen pericial hizo referencia a una Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 7 posible inmunodeficiencia11 de la víctima directa que desencadenó sepsis, así como dichas patologías -neumonía y meningitis-. 4.
Recurso de apelación La parte actora apeló la sentencia de primera instancia, para lo cual indicó que en el fallo apelado se pasó por alto que las entidades demandadas incurrieron en falla en el servicio, porque ante las distintas consultas de la paciente de marzo y abril de 2010, por dolor intenso de cabeza con signos de alarma, las entidades no practicaron una punción lumbar, para así lograr un diagnóstico claro, presupuesto necesario para brindar un tratamiento adecuado y oportuno. 4.1.
A juicio del Ministerio Público, el recurso de apelación de la parte actora no tiene vocación de prosperidad, por considerar que no se probó la falla en el servicio imputada a la parte demandada, pues la atención brindada fue consecuente con los síntomas que presentaba, y a medida que estos evolucionaban se practicaban exámenes de mayor complejidad, sin que sus resultados ni el examen físico sugirieran la necesidad de practicar la punción lumbar en un momento distinto a aquel en el que, finalmente, se llevó a cabo. 11 En el dictamen pericial frente a ese punto se precisó lo siguiente (se transcribe literal, incluso con posibles errores): 21.
¿El resultado de HIV que obra a folios 365-366 NO REACTIVA estaba indicando que la paciente portaba el virus del sida? SI o NO. Explicando la respuesta. RESPUESTA: El hecho de presentar una infección por hongos y específicamente el germen hallado en el cultivo hace sospechar en un HIV. Esta enfermedad puede ser encontrada en paciente que estén recibiendo corticoides, trasplantados, enfermedades inmunodeficientes.
Si el resultado del examen para el SIDA es negativo, no descarta la posibilidad de que el paciente presenta la enfermedad, existe un periodo en el cual los exámenes suelen salir negativos, teniendo la enfermedad y a esto se le denomina ventana inmunológica. En la revisión de la literatura se encuentra que el hallazgo de este hongo está en relación con el SIDA en el 99 % de los casos. 22.
¿La criptocococis se presenta exclusivamente en pacientes portadores del HIV? SI o NO. Explicando la respuesta. RESPUESTA: En la literatura se reporta, que en el 99% de los casos está en relación con el HIV. (…) 31. Se observó en el cuadro de la paciente un sistema inmunitario debilitado?. (…). RESPUESTA: Como se dijo anteriormente cuando el médico se ve abocado a manejar un paciente con un cuadro clínico tan bizarro y tan tórpido solo se puede llegar al diagnóstico de una inmunodeficiencia como en este caso que la paciente presentó una infección pulmonar, sepsis y deterioro neurológico, en donde se demostró posteriormente una infección por hongos solo con la sumatoria de ellos se puede llegar a pensar en un síndrome de inmunodeficiencia (…).42.
¿Cuál fue la causa de muerte de la paciente y si la misma tiene relación de causalidad con los motivos de consulta desde el Hospital Local? Explicando la respuesta. RESPUESTA: La causa de la muerte de la paciente fue una inmunodeficiencia que le ocasiono la neumonía, la sepsis y la meningitis por hongos. Es imposible diagnosticar una meningitis por hongos con el cuadro clínico inicial de esta paciente, pero uno podría pensar que el cuadro clínico inicial era una meningitis fúngica que no dio síntomas que sugirieran el diagnostico de infección meníngea(…)”.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 8 III. C O N S I D E R A C I O N E S Como no se advierte la configuración de causal de nulidad alguna que invalide lo actuado, la Sala resolverá el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia de primera instancia. Adicionalmente, la Sala evidencia el cumplimiento de los presupuestos procesales: competencia, demanda en tiempo y legitimación en la causa. 1.
Alcance de la segunda instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda, mediante sentencia del 4 de agosto de 2022, negó las pretensiones de la parte actora, por considerar que la atención brindada resultó consecuente con la situación y síntomas de la paciente, conclusión apelada por la parte actora, porque, a su juicio, las demandadas incurrieron en falla “en las atenciones iniciales correspondientes a los meses de marzo y abril de 2010, por incumplimiento a los protocolos de la lex artis, que impidieron dar un diagnóstico certero y oportuno y de esta manera brindar el tratamiento adecuado”12.
El recurso de la parte demandante se sustentó en los siguientes cargos: i) la atención brindada a la paciente en marzo de 2010 no resultó consecuente con los síntomas y con los protocolos médicos del entonces Ministerio de la Protección Social, que sugerían la práctica de una punción lumbar; ii) la E.S.E Hospital Universitario San Jorge en la atención del 14 al 16 de abril de 2010 debió practicar una punción lumbar, bien para descartar una hemorragia subaracnoidea o para confirmar la hipertensión intracraneal idiopática, porque con tal proceder, a pesar de que esa no fuera la finalidad, hubiese podido advertir la meningitis micótica que sufría la paciente, y iii) la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia pasó por alto los signos reportados en las consultas del 23, 27 y 29 de abril de 2010.
Así las cosas, la apelación se centró en la eventual obligación de practicar punción lumbar en las atenciones tanto del 25 de marzo de 2010, como del 14 al 16 de abril de la misma anualidad; además, en la supuesta omisión frente a los cambios de los síntomas reportados en las atenciones del 23, 27 y 29 de abril de la misma anualidad, sin que se cuestionaran aspectos adicionales, ni se debatiera la forma en la que procedieron las demandadas entre el 18 de mayo de y el 1° de junio de 2010, período de hospitalización que finalizó con la muerte. 12 Folio 14 del escrito de apelación. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 9 Al respecto, se precisa que “lo que no es materia de impugnación se tiene como consentido, sea beneficioso o perjudicial, por lo que (…) cualquier recurso (…) se resuelve en la medida de los agravios expresados”13, de ahí que “al juez de la segunda instancia le está vedado construir tales motivos de disenso, pues si así lo hiciera, vulneraría el principio de imparcialidad y el derecho al debido proceso de la contraparte (…)”14, sin perjuicio de los aspectos susceptibles de ser analizados de oficio15. 2.
Decisión de los cargos de apelación 2.1. La atención brindada a la paciente en marzo de 2010 no resultó consecuente con los síntomas y con los protocolos médicos del entonces Ministerio de la Protección Social, que sugerían la práctica de una punción lumbar16 El Tribunal Administrativo de Risaralda precisó que, en la primera consulta, la del 25 de marzo de 2010, la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia le diagnosticó a la paciente migraña y le dio el tratamiento que correspondía, lo cual, en su criterio, resultaba consecuente con los síntomas reportados.
A juicio de la parte actora, la referida atención no resultó acorde a los protocolos ni a los síntomas reportados, pues el cuadro de cefalea con dolor intenso y signos de alarma sugerían la práctica de una punción lumbar. 13 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia del 10 de octubre de 2016, M.P: Ariel Salazar Ramírez, exp: 2013-02839-00. 14 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 2 de junio de 2023, C.P. José Roberto Sáchica Méndez, exp: 60.273, así como sentencia del 21 de mayo de 2021, C.P: José Roberto Sáchica Méndez, exp: 52.413. 15 “Así pues, al ad quem le está vedado, en principio y salvo algunas excepciones, revisar temas del fallo de primera instancia que no fueron objeto de impugnación y, por lo tanto, debe decirse que, frente a dichos aspectos, termina por completo la controversia.
Ello en garantía de los derechos a la defensa, doble instancia y debido proceso que le asiste a los sujetos procesales”. Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sala Quinta Especial de Decisión, sentencia del 22 de enero de 2021, C.P: William Hernández Gómez, exp: 2017-03156-00(REV). “En reiteradas oportunidades, esta Subsección ha considerado que el marco fundamental para la competencia del juez de segunda instancia lo constituyen los cargos planteados contra la decisión recurrida, razón por la cual no basta con la simple interposición del recurso por la parte interesada, así como tampoco es suficiente la manifestación general de no estar conforme con la decisión impugnada, toda vez que quien tenga interés en que el asunto sea analizado de fondo en segunda instancia debe señalar cuáles fueron los yerros o desaciertos en los que incurrió el juez de primera instancia al resolver la litis planteada”.
Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 22 de noviembre de 2021, C.P: María Adriana Marín, exp: 46.508. 16 A través del artículo 5 de la Ley 790 de 2002 fueron fusionados los ministerios de Trabajo y Seguridad Social y así como el de Salud en el Ministerio de la Protección Social, el cual, luego de los hechos objeto de esta demanda, fue escindido mediante la Ley 1444 de 2011 en el Ministerio de Trabajo, y el Ministerio de Salud y de Protección Social.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 10 En virtud de las guías para el manejo de urgencias adoptadas en 2009 por el entonces Ministerio de la Protección Social17 y vigentes para la época de los hechos -marzo a junio de 2010-, la ruta de atención para los dolores de cabeza no traumáticos dependía del tipo de cefalea, según se tratara de primaria o secundaria, por ser o no subyacente a otra enfermedad.
Las primarias no eran atribuibles a otra patología y su tratamiento era analgésico. Las secundarias sí se encontraban asociadas a otras enfermedades de base18, de la que eran síntomas y, en función de las “banderas rojas”19, las demandadas debían practicar “estudios imagenológicos y tratamientos diferentes a los analgésicos comúnmente prescritos”20.
Las guías médicas que la parte actora invoca como vulneradas establecían como banderas rojas: i) cefalea de inicio subagudo que empeora con el paso de los días o meses; ii) cambio en las características del dolor en un paciente con antecedentes de cefalea crónica; iii) cefalea referida como la más severa jamás sentida; iv) cefalea de gran intensidad que inicia súbitamente; v) cefalea repentina en personas mayores de 50 años o menores de 5; vi) cefalea en el embarazo o postparto; vii) convulsiones; viii) signos de afectación neurológica; ix) papiledema o inflamación del nervio óptico; x) cefalea persistente desencadenada o empeorada por el esfuerzo derivado de la respiración mediante las maniobras de Valsalva21, y xi) hallazgos neurológicos focales; y xii) cefalea asociada a fiebre, mialgias, hipertensión, pérdida inexplicada de peso u otros síntomas asociados a enfermedades sistémicas, como VIH, cáncer o enfermedad de Lyme, entre otras.
Los eventos de bandera roja que, de conformidad con los protocolos, daban lugar al procedimiento de punción lumbar que echa de menos la parte actora eran: i) cefalea severa con alteración de la conciencia, vómito y desmayo al inicio; y ii) 17 Ministerio de la Protección Social, Guías para manejo de urgencias, tomo III, 2009. Las guías fueron adoptadas en 2009 y los hechos se presentaron a partir de marzo de 2010. 18 Departamento de Neurología. Clínica Universitaria.
Universidad de Navarra. Pamplona. 2008. “Cefalea en urgencias”: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137- 66272008000200007. Consultado el 16 de junio de 2023, 8:30 am. 19 Expresión tomada de las guías analizadas. 20 Cita tomada de la página 142 del tomo 3 de tales guías. 21 La maniobra de Valsalva consiste en una “espiración forzada contra la glotis cerrada o por extensión a una resistencia, de lo cual se desprenden dos métodos: a) no instrumental, donde el paciente inspira y ''puja'' durante 10 a 15 segundos, soltando el aire bruscamente y b) instrumentada, donde el paciente sopla a una boquilla conectada a una columna de mercurio hasta alcanzar los 40- 60 mm Hg, manteniendo este nivel de presión durante 10 a 15 segundos y posteriormente se libera por una válvula dejando escapar el aire bruscamente”.
Revista Mexicana de Cardiología, volumen 24, 2013. “La maniobra de Valsalva. Una herramienta para la clínica”: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-21982013000100004. Consultado el 16 de junio de 2023, 10:30 am. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 11 cefalea severa con fiebre y signos meníngeos como rigidez de nuca22, fotofobia23 e hiperestesia ocular24 -intolerancia y sensibilidad visual-.
La punción lumbar corresponde a un procedimiento médico que puede ser usado con fines diagnósticos o terapéuticos. Consiste en la introducción de una aguja en el espacio entre dos huesos lumbares (vértebras) para extraer líquido cefalorraquídeo o administrar medicamentos 25. Esta prueba permite detectar patologías como la hipertensión intracraneal 26 o intracraneana 27, así como meningitis28.
Uno de sus riesgos son las hernias cerebrales29, porque, luego del procedimiento, pueda aumentar la presión intracraneal. En el caso concreto, según la historia clínica, la señora Edilma Ríos Posada, de 41 años, compareció el 25 de marzo de 2010, a las 10:45 am, por consulta ambulatoria a la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, por una semana de dolor de cabeza, sin alteraciones visuales ni neurológicas, y caracterizado por: i) ser fuerte y pulsátil; ii) ubicado en la frente y las sienes; iii) acompañado de fosfenos, entendidos como la sensación visual de puntos luminosos pequeños30; y iv) con leve dolor a la percusión del cuero cabelludo.
Además, la paciente tenía obesidad y antecedentes de hipertensión arterial31, para ese día la tenía en 140/105. 22 Relación de signos meníngeos tomados de la página 178 de las guías analizadas. 23 De conformidad con la RAE, la fotofobia es “la intolerancia a la luz en afecciones irritativas del globo ocular y en jaquecas”: https://dle.rae.es/fotofobia. 24 Según la RAE, hiperestesia es el “aumento de la sensibilidad, normalmente doloroso”: https://dle.rae.es/hiperestesia.
Consultado el 16 de junio de 2023, 10:00 am. 25 Tomado de Mayo Clinic institución de Estados Unidos dedicada a la práctica clínica, la educación y la investigación: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/lumbar-puncture/about/pac- 20394631. Consultado el 18 de junio de 2023, 11:30 am. 26 “Punción lumbar y medición de la presión del líquido cefalorraquídeo”, Sección de Neurología Pediátrica.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España. Unidad de Neuropediatría. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España: https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf- simple&pii=S1696281804716194&r=51. Consultado el 18 de junio de 2023, 02:30 pm. 27 Según la literatura médica, hipertensión intracraneana e hipertensión intracraneal son sinónimos.
Universidad Nacional del Nordeste de Argentina, Facultad de medicina: https://med.unne.edu.ar/revistas/revista100/hipertension_endocraneana.htm. Consultado el 18 de junio de 2023, 04:30 pm. 28 También se puede utilizar para administrar medicamentos en el líquido cefalorraquídeo. 29 En relación con la hernia cerebral como riesgo de la punción lumbar: Hernia cerebral.
“Hernia cerebral: El aumento de la presión dentro del cráneo ocasionada por un tumor cerebral u otra lesión que ocupa espacio puede generar la compresión del tronco encefálico luego de la extracción de una muestra de líquido cefalorraquídeo. Para prevenir esta complicación rara, se suele realizar una tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética antes de la punción lumbar para detectar cualquier signo de una lesión que ocupe espacio y cause mayor presión intracraneana.
Un examen neurológico detallado también puede ayudar a descartar una lesión que ocupe un espacio importante”: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/lumbar-puncture/about/pac 20394631. 30 Sociedad Española de Oftalmología: https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-sociedad-espanola-oftalmologia-296-articulo-prediccion- ocurrencia-fosfenos-pacientes-sometidos-S0365669122000065.
Consultado el 20 de junio de 2023, 09:00 am. 31 Según los reportes de la historia clínica de la paciente anteriores a la consulta objeto de estudio. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 12 La entidad le diagnosticó migraña a la paciente.
Para lo pertinente, le formuló acetaminofén cada 8 horas y piroxicam; además, ordenó un monitoreo de su presión arterial32, frente a lo cual la Sala no advierte que se hubiese incurrido en yerro alguno al no ordenar una punción lumbar, dada la ausencia de signos de alarma de una patología subyacente que impusiera la práctica de tal procedimiento, pues, si bien se refirieron fosfenos, lo cierto es que para que tal fin se requerían otras alteraciones visuales caracterizadas por generar sensibilidad -fotofobia e hiperestesia-.
Así las cosas, no le asiste razón a la parte apelante en el argumento según el cual, desde la consulta del 25 de marzo de 2010, la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia se encontraba ante situaciones que tornaran en obligatoria la punción lumbar. 2.2. La E.S.E Hospital Universitario San Jorge, en la atención del 14 al 16 de abril de 2010 debió practicar una punción lumbar, bien para descartar una hemorragia subaracnoidea o para confirmar la hipertensión intracraneal idiopática, porque con tal proceder, a pesar de que esa no fuera la finalidad, hubiese podido advertir la meningitis micótica que sufría la paciente.
El Tribunal Administrativo de Risaralda precisó que, previa remisión del día anterior, la paciente fue valorada el 15 de abril de 2010 por neurología por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, oportunidad en la que, si bien se generó alerta por una bandera roja, en cuanto la paciente reportó que se encontraba ante el dolor de cabeza más intenso que jamás hubiese sentido, lo cierto era que el personal médico procedió en la forma indicada en los protocolos médicos.
Lo anterior, en cuanto practicó el examen de elección en estos casos para descartar otras patologías: la escanografía cerebral simple (TAC), cuyos resultados fueron normales, lo cual, aunado a la ausencia de déficit cognitivo, signos de hemorragia subaracnoidea, alteración de la conciencia, signos meníngeos o fiebre, daba cuenta de una hipertensión intracraneal idiopática, sin que, tal como se concluyó en el dictamen pericial, se requiriera la práctica de una punción lumbar, salvo en los eventos en los que la paciente no mejorara ante el tratamiento farmacológico, que no fue el caso, pues la víctima directa reaccionó en debida forma a la acetazolamida, 32 En la historia clínica se dejó constancia de que se ordenó el procedimiento de afinamiento de la presión arterial, que, según la literatura médica, corresponde a un monitoreo.
Universidad Mariana. Vol. 8.2021. El estrés como factor de riesgo de la hipertensión arterial. https://revistas.umariana.edu.co/index.php/BoletinInformativoCEI/article/download/2678/2967/6865. Consultado el 20 de junio de 2023, 02:30 pm. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 13 que correspondía a un diurético para disminuir el volumen de líquido cefalorraquídeo.
En suma, no era necesaria la punción lumbar como prueba para descartar hemorragia subaracnoidea, ni para confirmar la hipertensión intracraneal, dado que no existían signos de la primera patología y porque, ante la segunda, el cuadro era compatible con tal afectación, máxime cuando el reporte del TAC fue normal y no existían indicios de otras situaciones.
La parte actora, en su apelación, calificó como equivocada la conclusión del Tribunal a quo, según la cual la atención fue oportuna y acorde a los protocolos médicos, porque ante: i) la bandera roja presentada -dolor de una intensidad que la paciente jamás había sentido-, y ii) el posible diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática, debió practicarse la punción lumbar, en cuanto las guías así lo ordenaban y, en todo caso, era el procedimiento para confirmar dicha hipertensión, como lo sostuvo en su declaración por uno de los médicos de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira que atendió a la paciente -Leonardo Fabio Moreno-.
A juicio de la parte actora, al margen de que se ordenara para un propósito distinto, lo cierto era que la punción lumbar, por su alcance diagnóstico, también hubiese servido para advertir la existencia de otras situaciones, como la meningitis por cryptococcus neoformans finalmente detectada, que, según la necropsia, llevó a que la paciente falleciera el 1° de junio de 2010. 2.2.1.
Práctica de la punción lumbar como medio diagnóstico frente a la bandera roja por dolor más fuerte que jamás se hubiese sentido El primer argumento en el que se edifica el cargo de apelación no tiene vocación de prosperidad, porque no se configuró la situación consagrada en tales guías para proceder a la práctica de la punción lumbar, por lo siguiente: Como se explicó en el cargo precedente, en los protocolos médicos adoptados para la época de los hechos por el Ministerio de la Protección Social33, se estableció como una de las banderas rojas en pacientes con cefalea el dolor de cabeza intempestivo con intensidad inusual -minutos o segundos-, el cual, en primer lugar, imponía la práctica de una escanografía cerebral simple (TAC) y, en segundo, una punción lumbar, siempre que se advirtieran signos de hemorragia subaracnoidea y 33 Ministerio de la Protección Social, Guías para manejo de urgencias, tomo III, 2009.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 14 los resultados del examen no fueran concluyentes, así (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “Cefalea secundaria y banderas rojas en dolor (…). 3.
Cefalea referida como la más severa jamás sentida. Este es el síntoma predominante en los pacientes con hemorragia subaracnoidea o sangrados intracerebrales, quienes inician su cuadro clínico con cefalea de gran intensidad y que se instaura en pocos minutos, y a veces, en segundos. Este solo dato en la historia clínica obliga a la toma de una escanografía cerebral simple (TAC), pues es el examen más sensible para detectar la sangre.
Hay que recordar que el medio de contraste tiene la misma densidad de la sangre y por lo tanto si se sospecha hemorragia subaracnoidea, la aplicación de medio confundirá al radiólogo y demorará inútilmente el diagnóstico. Igualmente, la resonancia magnética en estos casos no es un examen útil, pues la sangre fresca puede pasar inadvertida.
Si hay criterios clínicos suficientes para sospechar la presencia de hemorragia subaracnoidea pero la escanografía no es concluyente, se debe realizar punción lumbar para aclarar el diagnóstico (se destaca). Así las cosas, la práctica de punción lumbar ante la bandera roja por dolor de cabeza intempestivo y con intensidad jamás experimentada por el paciente estaba relacionada directamente con signos de una eventual hemorragia subaracnoidea34, que corresponde al sangrado en el espacio entre el cerebro y la membrana que lo rodea (espacio subaracnoideo), generado por la ruptura de un vaso sanguíneo (aneurisma).
El “síntoma principal es el dolor de cabeza intenso y repentino. Algunas personas lo describen como el peor dolor de cabeza que hayan sentido”35, pues es “extremadamente doloroso [y] aparece de repente, como un trueno”36. La Sala advierte que, si bien el 15 de abril de 2010 la paciente le indicó al personal de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira que tenía dolor cabeza con una intensidad jamás sentida, lo cierto es que no se configuraron las demás situaciones que daban lugar a la punción lumbar como medio de diagnóstico, tales como la existencia de un dolor súbito o de trueno, que, se insiste, es el que se “se 34 Tomado de Mayo Clinic institución de Estados Unidos dedicada a la práctica clínica, la educación y la investigación médica: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/subarachnoid- hemorrhage/symptoms-causes/syc-20361009.
Consultado el 16 de junio de 2023, 04:30 pm. 35 Idem. 36 Tomado de clínica Cleveland de Estados Unidos, centro médico académico sin fines de lucro que integra la atención clínica y hospitalaria con la investigación y la educación: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17871-subarachnoid-hemorrhage-sah. Consultado el 16 de junio de 2023, 02:50 pm.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 15 produce de manera repentina e intensa. Llega a su máxima intensidad dentro de los 60 segundos”37. De conformidad con la historia clínica, el 14 de abril de 2010, a las 9:01 am, la paciente compareció al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia por un cuadro de 15 días de cefalea intensa, pulsátil frontal y en el lado derecho, con eventos de disminución del dolor, pero sin que se le quitara completamente.
En tal oportunidad allegó exámenes que reportaban hemograma normal, así como la existencia de una infección urinaria. En la valoración efectuada no se advirtieron problemas neurológicos, dada la ausencia de anomalías en los nervios craneales, no hubo inflamación de los ganglios linfáticos, no se presentó dolor en el sistema nervioso, ni se evidenciaron problemas de movilidad o sensibilidad.
Además, el cuello no presentó inflamación y la paciente estaba consciente, alerta y orientada. La entidad le ordenó tratamiento farmacológico analgésico por estado migrañoso. A las 11:23 am, la paciente fue valorada nuevamente, oportunidad en la cual manifestó mejoría completa de la cefalea; sin embargo, ante la sospecha de angina inestable, por afectación precordial, y el hecho de que refiriera un episodio de dolor del día anterior en miembro superior izquierdo de 10 min, fue remitida a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
La víctima directa ingresó a las 2:00 pm al centro médico citado, estable, consciente, orientada y sin fiebre38, para lo cual se dejó constancia de que se trataba de una persona con obesidad, remitida por angina inestable y con un cuadro de 15 días de evolución de cefalea intensa en el lado derecho, emesis o vómito en 2 ocasiones, visión doble y timbre en los oídos39.
En la valoración de ingreso no se advirtieron signos meníngeos, ni alteraciones de pares craneales ni de focalización o cambios 37 Tomado de Mayo Clinic institución de Estados Unidos dedicada a la práctica clínica, la educación y la investigación médica. “Dolores de cabeza del tipo trueno”: https://www.mayoclinic.org/es- es/diseases-conditions/thunderclap-headaches/symptoms-causes/syc-20378361.
Consultado el 19 de junio de 2023, 8:30 am. 38 Según lo registrado en las notas de enfermería, en concordancia con el registro del médico que la atendió. 39 En la historia clínica se dejó constancia que la paciente presentaba tinnitus y diplopía, que, según la literatura médica y lo precisado por Mayo Clinic, corresponden a visión doble y timbre en los oídos.
Tomado de: https://newsnetwork.mayoclinic.org/es/2015/10/21/el-tratamiento-de-la-vision-doble-a- menudo-es- eficaz/#:~:text=La%20visi%C3%B3n%20doble%20binocular%2C%20o,con%20un%20espacio%20 entre%20ellas. Y https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/tinnitus/symptoms-causes/syc-20350156. Consultado el 19 de junio de 2023, 3:30 pm.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 16 agudos. La señora Ríos Posada refirió dolor en miembro superior izquierdo desde el día anterior y allegó parcial de orina patológico para infección40.
A las 6:00 pm del 14 de abril de 2010, se descartó un síndrome coronario agudo, pero fue diagnosticada con cefalea41; sin embargo, a las 11:55 am del día siguiente, la paciente señaló que estaba ante el dolor “más intenso que ha[bía] tenido en su vida”42, lo que dio lugar a que se ordenara “TAC DE CRÁNEO” para que la paciente fuera valorada por neurología. Lo anterior da cuenta del cumplimiento de los protocolos médicos analizados, que señalaban que el solo dato en la historia clínica de un dolor jamás sentido “obliga a la toma de una escanografía cerebral simple (TAC)”43, cuyos resultados fueron normales44.
La Sala concluye que para el 14 y 15 de abril de 2010 -sin perjuicio de que más adelante se pudiera presentar el episodio pertinente45-, las demandadas no se encontraban ante una posible hemorragia subaracnoidea que impusiera la práctica 40 Al respecto, en la historia clínica se dejó registrado el suministro de dicloxacilina, medicamento frente al cual la literatura médica señala: “La dicloxacilina se usa para tratar infecciones causadas por ciertos tipos de bacterias.
La dicloxacilina se encuentra en una clase de medicamentos llamados penicilinas. Funciona matando las bacterias. Los antibióticos como la dicloxacilina no funcionan para resfriados, influenza u otras infecciones virales. Usar antibióticos cuando no son necesarios aumenta el riesgo de contraer una infección que se resista al tratamiento con antibióticos más adelante”.
MedlinePlus es una enciclopedia médica de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a685017- es.html#:~:text=La%20dicloxacilina%20se%20usa%20para,influenza%20u%20otras%20infeccione s%20virales. Consultado el 20 de junio de 2023, 8:30 am. 41 Folio 23 de la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 42 Según lo registrado en la historia clínica. 43 Tomado de las guías médicas objeto de análisis. 44 En efecto, el reporte del radiólogo fue que el parénquima encefálico (tejido cerebral) muestra un aspecto tomográfico normal, con una adecuada diferenciación entre la sustancia gris y blanca.
No se observó la presencia de lesiones focales o difusas en el cerebro. El sistema ventricular, que son los espacios llenos de líquido en el cerebro, se encuentra con un volumen y configuración normales, lo que indica que no hay signos de hidrocefalia (acumulación anormal de líquido). La línea media, que es la estructura en el centro del cerebro, se encontró en una posición central, lo que significa que no hay desplazamiento anormal debido a la presencia de una masa.
La fosa posterior, que es la parte posterior del cráneo, mostró un aspecto tomográfico normal. Además, se mencionó que el tálamo, los ganglios basales (partes del cerebro), las estructuras óseas de la bóveda craneana, el contenido orbitario (en la órbita ocular), los senos paranasales y las celdillas mastoideas (espacios en los huesos del cráneo) no presentan alteraciones visibles.
No se observaron lesiones quísticas (llenas de líquido) ni calcificaciones residuales (depósitos de calcio) en los resultados. Los hallazgos llevaron a que se diera un reporte normal, por ausencia de anomalías o lesiones evidentes en el cerebro y las estructuras asociadas. Folio 2 de reporte de resultados de la respectiva historia clínica. 45 De conformidad con la historia clínica aproximadamente un mes y medio después, en concreto, un día antes de la muerte, mediante TAC se determinó que la paciente sufrió una hemorragia subaracnoidea.
Evento en el que el TAC resultó suficiente para advertir la existencia de tal evento cerebral. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 17 de una punción lumbar, pues, además del reporte normal de la TAC46, se trataba de una cefalea que se venía presentando desde semanas atrás47 y, por ende, no era repentina, intempestiva o de trueno, característica propia de las rupturas de los vasos sanguíneos cerebrales que subyacen a tal patología. El argumento de la parte actora se edifica en el supuesto de que, si para ese momento, aunque por razones distintas, se hubiese practicado una punción lumbar, tal examen, por su espectro, habría permitido advertir la presencia de meningitis por cryptococcus neoformans; sin embargo, la Sala, de conformidad con las consideraciones precedentes, en concordancia con el dictamen rendido en el sub lite por perito neurocirujano designado para tal fin48, y las manifestaciones del neurólogo que declaró en este caso49, concluye que no le asiste razón a la parte apelante cuando sostiene que al haberse practicado un TAC y no continuar con la punción para descartar hemorragia subaracnoidea se incurrió en irregularidad, porque para ese momento no se daba el escenario para proceder en tales términos 46 Tomografía axial computarizada.
Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/exploracion-por- tac. Consultado el 16 de junio de 2023, 10:30 am. También es conocida como escanografía. Idime, Colombia: https://idime.com.co/imagenes-diagnosticas/escanografia-y-angiotomografia/. Consultado el 16 de junio de 2023, 12:30 pm. 47 De conformidad con lo que resultó probado en el cargo precedente, pues la paciente consultó el 25 de marzo de 2010 por cefalea presentada desde una semana atrás. 48 En el dictamen pericial se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): 2.
La cefalea referida por la paciente como el dolor más intenso en toda su vida, es un síntoma predominante en hemorragia subaracnoidea. SI o NO. Explicando la respuesta. RESPUESTA: La HSA produce una cefalea intensa. Incluso los pacientes con antecedentes de migraña, aducen, haber tenido una cefalea que la clasifican como la más fuerte de su vida, esto se presenta ante la ruptura de un aneurisma cerebral, en este caso que analizamos no tiene ninguna relación”.
Además, en la aclaración se precisó (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “¿Cuáles son las probabilidades que el médico se encontrara en presencia de cefalea secundaria y bandera roja en dolor? RESPUESTA: Cuando un paciente presenta antecedentes de migrañas y el paciente presenta sintomatología del dolor craneal, ello puede ser debido a múltiples causas, exacerbación de la migraña, ruptura de aneurisma, tumores cerebrales, hematomas, en este caso el diagnóstico se hace acompañado de la clínica y los signos neurológicos de cada paciente, en este paciente, aducía cefalea más intensa pero sin ningún signo, neurológico que hiciera sugerir un diagnóstico neurológico. b. ¿Qué exámenes médicos son lo suficientemente idóneos para descartar la presencia de cefalea secundaría y bandera roja? RESPUESTA: La tomografía de cráneo, la Resonancia Nuclear Magnética” (se destaca). 49 Al respecto, el neurólogo Leonardo Fabio Moreno Gómez sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “PREGUNTADO: ¿Quiere indicarle a la audiencia, si dentro de lo que se conoce banderas rojas en cefalea se encuentra ‘Dolor de cabeza más intenso que ha atenido en mi vida’? CONTESTO: Sí, hace parte de los elementos clínicos que hacen necesario considerar un origen secundario de la cefalea y por lo tanto es una indicación para realizar imagen cerebral tal como lo recomiendan las guías de cefalea” (se destaca).
El declarante atendió a la víctima directa en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, situación que, según el artículo 217 del CPC, corresponde a una de las situaciones que permite calificarlo como testigo sospechoso, lo que no es óbice para valorar sus manifestaciones, a partir de un juicio más riguroso, con observancia de las reglas de la sana crítica y en concordancia con las demás pruebas obrantes en el expediente, advirtiéndose que en lo relacionado con la manifestación transcrita sus afirmaciones coinciden con los protocolos médicos y el dictamen pericial.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 18 -no se trataba de un dolor intempestivo como un “trueno” - y tampoco había signos meníngeos. 2.2.2. Práctica de la punción lumbar como medio diagnóstico para confirmar la hipertensión intracraneal A juicio de la Sala, tampoco le asiste razón al apelante, en cuanto a la necesidad de que en la atención del 14 al 16 de abril de 2010 se confirmara la hipertensión intracraneal idiopática mediante una punción lumbar, lo cual, a su juicio habría dado cuenta de una meningitis por cryptococcus neoformans, que, tiempo después le fue diagnosticada -29 de mayo de 2010-.
Como se explicó en el acápite precedente, el 15 de abril, a las 11:50 am, a la paciente se le ordenó un “TAC DE CRÁNEO”50 para interconsulta por neurología, pero previo al examen, a las 4:40 pm, el especialista la valoró, para lo cual advirtió un cuadro de cefalea iniciado 20 días atrás, acompañado de diplopía transitoria; para ese momento, global con predominio derecho; además, la paciente se encontraba alerta, sin déficit cognitivo, pero con borramiento de bordes de “papila” y su cuadro empeoraba con maniobras de Valsalva.
Además, con “antecedente de migraña con diferente patrón”51. A juicio del neurólogo, se trataba de un cuadro de cefalea secundaria por probable hipertensión intracraneal idiopática -acumulación en el cráneo de demasiado líquido cefalorraquídeo, que ejerce presión en tal órgano, así como en el nervio óptico52-, y dejó la siguiente anotación “pendiente TAC cerebral simple.
De ser normal el TAC iniciar acetazolamida cada 8 hrs”53. El médico radiólogo reportó como resultado “TAC cerebral simple dentro de límites normales”54, por tal razón, luego, se inició el tratamiento farmacológico indicado, que, según el dictamen, era el idóneo para eventos de hipertensión intracraneal. La atención inicial brindada resultó consecuente con los protocolos, porque, como antes se señaló, ante la manifestación de dolor de intensidad inusual lo procedente 50 Según la atención brindada por la médica Luisa Fernanda Valencia el 15 de abril de 2010 (folio 24 de la historia clínica). 51 Folio 25 de la historia clínica. 52 Instituto Nacional del Ojo de Estados Unidos, “Hipertensión intracraneal idiopática”: https://www.nei.nih.gov/espanol/aprenda-sobre-la-salud-ocular/enfermedades-y-afecciones-de-los- ojos/hipertension-intracraneal- idiopatica#:~:text=Su%20oculista%20le%20har%C3%A1%20varios,para%20verificar%20su%20visi %C3%B3n%20perif%C3%A9rica.
Consultado el 19 de junio de 2023, 10:30 am. 53 Folio 25 de la historia clínica. 54 Folio 2 del reporte de exámenes practicados en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 19 era “una escanografía cerebral simple (TAC)”; sin embargo, en la consulta por neurología, surgió una nueva situación, la agudización de la cefalea por maniobras de Valsalva, que son ejercicios de respiración para aumentar la presión intracraneal, para lo cual que el paciente sopla una boquilla, o sostiene el aire para, luego, soltarlo bruscamente55.
Al respecto, en las guías médicas vigentes para la época de los hechos, se estableció (se transcribe literal, incluso con posibles errores): 6. Cefalea persistente desencadenada o empeorada por las maniobras de Valsalva Esta es una de las características semiológicas clásicas de la cefalea por hipertensión endocraneana. Si el dolor se ha incrementado gradualmente con el paso del tiempo y no hay signos focalizadores al examen neurológico, el examen de elección es la resonancia magnética, ya que la TAC podría pasar por alto lesiones pequeñas con edema, lesiones en la fosa posterior o lesiones meníngeas.
Si en el centro asistencial no hay disponibilidad de resonancia, se debe solicitar una TAC contrastada. Así las cosas, el agravamiento de la cefalea por maniobras de Valsalva era indicativa de hipertensión intracraneal, pero de presentarse situaciones de alarma adicionales debía practicarse una resonancia magnética o, en su defecto, TAC con contraste.
Estas alarmas eran: i) dolor incrementado gradualmente; y ii) ausencia de signos focalizadores neurológicos56, que son afectaciones físicas que 55 La maniobra de Valsalva consiste en una “espiración forzada contra la glotis cerrada o por extensión a una resistencia, de lo cual se desprenden dos métodos: a) no instrumental, donde el paciente inspira y ''puja'' durante 10 a 15 segundos, soltando el aire bruscamente y b) instrumentada, donde el paciente sopla a una boquilla conectada a una columna de mercurio hasta alcanzar los 40-60 mm Hg, manteniendo este nivel de presión durante 10 a 15 segundos y posteriormente se libera por una válvula dejando escapar el aire bruscamente”.
Revista Mexicana de Cardiología, volumen 24, 2013. “La maniobra de Valsalva. Una herramienta para la clínica”: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0188-21982013000100004. Consultado el 16 de junio de 2023, 9:30 am. 56 En el ámbito neurológico, "signos de focalización" se refiere a los síntomas neurológicos que indican una lesión o daño en una región específica del cerebro o del sistema nervioso central, como debilidad en un brazo o una pierna, problemas de coordinación, convulsiones, entre otros.
La literatura médica así los define: “Una deficiencia neurológica focal es un problema en el funcionamiento del cerebro, la médula espinal y los nervios que afecta un sitio específico, como el lado izquierdo de la cara, el brazo derecho o incluso un área pequeña como la lengua. Los problemas del habla, la visión y la audición también se consideran deficiencias neurológicas focales.
El tipo, localización y gravedad del problema pueden indicar qué área del cerebro o del sistema nervioso está afectada. (…) Un problema neurológico focal puede afectar cualquiera de estas funciones: Otros ejemplos de pérdida focal de funciones incluyen: Síndrome de Horner: pupila pequeña en un lado, caída del párpado en un solo lado, ausencia de sudoración en un lado de la cara y hundimiento de un ojo dentro de su órbita (…) Cambios en la visión, tales como visión reducida, disminución del campo visual, pérdida de la visión súbita, visión doble (diplopía).
Tomado de MedlinePlus, página web sobre salud de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. “Deficiencias neurológicas focales”: Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 20 indican la presencia de una lesión o disfunción en una región particular del sistema nervioso central.
El primer supuesto enunciado se configuró en este asunto, pues la Sala advierte que el dolor de cabeza de la paciente presentó variaciones, como en la historia clínica lo registró el neurólogo -“migraña con diferente patrón”-. En concordancia, al ingreso al centro a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 14 de abril de 2010, ella indicó que presentaba un dolor intenso de cabeza, pero, más tarde, al ser atendida por medicina interna, como novedad reportó que estaba ante el dolor más fuerte que jamás había sentido.
Sin embargo, la segunda condición establecida en la bandera roja no se cumplió, porque la víctima directa sí presentaba signos focalizadores neurológicos, como diplopía, borramiento de los bordes de “papila” y tinnitus, que son particularidades de la hipertensión intracraneal idiopática57, patología que se le diagnosticó58. No le asiste razón al apelante, al sostener que en la atención del 14 al 16 de abril de 2010 la hipertensión intracraneal se debía confirmar mediante punción lumbar, examen que, a su juicio, además, hubiese permitido detectar la meningitis micótica que aproximadamente mes y medio después se encontró -29 de mayo de 2010-.
Lo expuesto, porque, al margen de su idoneidad para tal fin 59, no resultaba imperiosa la punción como medio confirmatorio, dado que el neurólogo podía llegar a esa conclusión a partir del examen físico, según los signos presentados60, como //medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/examen-neurologico/. Consultado el 14 de junio de 2023, 10:30 am. 57 “Manifestaciones oftalmológicas de la hipertensión intracraneal”.
Hospital Materno-infantil Vall d’Hebron. Barcelona. Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat. Nieves Martín Begué y Silvia Muñoz Quiñones. 2008. https://www.laboratoriosthea.com/medias/thea_informacion_50.pdf. Consultado el 15 de junio de 2023, 11:30 am. La literatura ha enlistados los siguientes síntomas característicos: “¿Cuáles son los síntomas de la hipertensión intracraneal idiopática? Los síntomas pueden incluir: Dolor de cabeza.
Tinnitus (zumbido en los oídos). Ceguera temporal. Visión doble. Puntos ciegos. Dolor de cuello y hombros. Pérdida de visión periférica (lateral)”. Instituto Nacional del Ojo de Estados Unidos, “Hipertensión intracraneal idiopática”: https://www.nei.nih.gov/espanol/aprenda-sobre-la-salud-ocular/enfermedades-y-afecciones-de-los- ojos/hipertension-intracraneal- idiopatica#:~:text=Su%20oculista%20le%20har%C3%A1%20varios,para%20verificar%20su%20visi %C3%B3n%20perif%C3%A9rica.
Consultado el 15 de junio de 2023, 02:30 pm. 58 Cátedra de Neurología. Instituto de Neurología. Dr. Américo Ricaldoni. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo – Uruguay, 2016. “Pseudotumor cerebral”, http://www.scielo.edu.uy/pdf/rumi/v1n3/v01n03a06.pdf. Consultado el 16 de junio de 2023, 04:30 pm. 59 Según lo sostenido, en su declaración, por el neurólogo Leonardo Fabio Moreno Gómez. 60 En el dictamen pericial se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 21 se sostuvo en el dictamen pericial practicado en el sub lite61, en el que se precisó que la punción lumbar no era un medio de diagnóstico obligatorio en todos los casos, porque si el cuadro era evidente no era necesaria.
En todo caso, el neurólogo sí acertó en la valoración del 15 de abril de 2010, porque la paciente sí padecía hipertensión intracraneal, como lo concluyó el perito neurocirujano designado en este caso62, en concordancia con la historia clínica63, asunto distinto es que, con posterioridad, el 29 de mayo siguiente, se hubiese detectado, adicionalmente, la meningitis por cryptococcus neoformans.
De otro lado, el perito también señaló que en los eventos en los que el paciente que sufría hipertensión intracraneal no mejoraba con acetazolamida, podían practicarse punciones lumbares; sin embargo, en el sub júdice tal medicamento sí tuvo efecto en la víctima directa, quien reportó disminución de la cefalea. De conformidad con lo anterior, en concreto, con fundamento en la prueba técnica, la Sala concluye que no próspera el argumento de apelación de la obligatoriedad de la punción lumbar para confirmar la hipertensión intracraneal. 2.3.
La E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia pasó por alto los signos reportados en las consultas del 23, 27 y 29 de abril de 2010. El Tribunal Administrativo de Risaralda indicó que, si bien el 23 de abril de 2010 la paciente consultó nuevamente ante la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia por persistencia del dolor de cabeza y visión doble, lo cierto es que negó “3.
¿LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Y EL SEUDO TUMOR CEREBRAL, es llamado también hipertensión intracraneal benigna? SI o NO. Explicando la respuesta. RESPUESTA: Sí. Se caracteriza por dolor de cabeza, edema de la papila del nervio óptico. Algunos pacientes presentan compromiso del motor ocular externo o VI par craneal y la TC de cráneo normal” (se destaca). 61 En el dictamen pericial se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “4.
¿Ante un diagnóstico de Hipertensión Intracraneana, con un TAC normal, el camino a seguir es la punción lumbar? SI o NO. Explicando la respuesta. RESPUESTA: Ante un cuadro de Hipertensión intracraneana benigna, se puede realizar inicialmente tratamiento médico. El medicamento de elección es la acetazolamida. Este actúa como diurético, eliminando líquidos a través del riñón y disminuyendo la producción de LCR a nivel intracerebral.
Si el paciente no mejora, se le pueden realizar' punciones lumbares (…). 7. ¿En el diagnóstico de Hipertensión Intracraneana es necesario la punción lumbar para confirmar el aumento o no la presión intracraneal? SI o No. Explicando la respuesta. RESPUESTA: Si el cuadro clínico es muy diciente no se requiere de la punción lumbar para realizar el diagnóstico”. 62“6.
¿Qué comprende el término probable hipertensión intracraneana idiopática, igualmente indicará cuando se habla probable, que se debe hacer para confirmar o descartar esa probabilidad? RESPUESTA: Es factible que se empleó el término probable en este caso. Pues la paciente refería, cefalea, visión doble (Diplopía) y una tomografía norma. En este caso es factible que las características semiológicas, paciente de sexo femenino, obesa, indujeron a pensar en pseudo tumor cerebral”.
“(…) 20. ¿Presentaba la paciente HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA? Si o NO. En caso de ser afirmativa la respuesta, expondrá en qué momento se presentó y si fue secundaria al edema de origen infecciosos. Explicando la respuesta. RESPUESTA: Sí. Se respondió en la respuesta anterior”. 63 Folio 84 de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 22 otros síntomas que sugirieran una patología distinta a la hipertensión intracraneal idiopática diagnosticadas días atrás por neurología, a quien, nuevamente, se remitió, para valoración ambulatoria.
En cuanto al 27 de abril siguiente, el Tribunal a quo precisó que, en tal oportunidad, la paciente compareció a una consulta ambulatoria para control de hipertensión arterial y en el examen físico se advirtió estrabismo convergente de ojo izquierdo con diplopía (visión doble) y sin presencia de afectaciones neurológicas, lo cual dio lugar a remisión a oftalmología y optometría, proceder que resultó consecuente con los hallazgos reportados.
En relación con el 29 de abril de 2010, en la sentencia de primera instancia se explicó que en tal oportunidad la paciente compareció a la consulta ambulatoria por optometría, frente a lo cual se dio manejo para el dolor ocular presentado en ese momento y, a su vez, se ordenó valoración ambulatoria por neurología. A juicio del Tribunal Administrativo de Risaralda, la atención brindada en las 3 oportunidades fue idónea, no había situaciones que ameritaran un proceder distinto, no fueron desconocidos los protocolos médicos y, en todo caso, no obra en el expediente prueba técnica que permitiera concluir lo contrario.
La parte actora apeló la anterior conclusión, porque, a pesar del examen neurológico anormal del 27 de abril de 2010, aunado al cambio de los síntomas, no modificó el diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática, ni dispuso la práctica de otros exámenes, ni la remisión para valoración especializada, deber del que no podía relevarse por el hecho de que la paciente hubiese mejorado, dado que los medicamentos mimetizaron el problema real.
Según la historia clínica, el 23 de abril de 2010, a las 6:12 pm, consultó ante el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia por persistencia del dolor de cabeza y diplopía, “niega otros síntomas” y sin que en el examen físico se advirtieran situaciones de alarma. Al respecto, se dio salida a las 8: 01 pm, previa orden de valoración ambulatoria por neurología y tratamiento analgésico para el manejo del dolor que dio como resultado “mejoría completa de su cefalea”.
A su vez, el 27 de abril siguiente, la paciente compareció a consulta ambulatoria para manejo de hipertensión arterial, sin que en esa oportunidad reportara dolor de cabeza, ni tampoco se presentara un examen neurológico anormal; sin embargo, Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 23 en el examen físico se advirtió “paciente con estrabismo convergente de ojo izquierdo con diplopía”, lo que dio lugar a orden de valoración por oftalmología y optometría. El 29 de abril de 2010, la paciente tuvo la interconsulta ambulatoria por optometría, para lo cual refirió visión doble hacía 15 días y dolor ocular intenso.
El especialista, detectó algunas afectaciones visuales, ordenó medicamentos para el dolor y también ordenó su valoración ambulatoria por neurología. En primer lugar, se precisa que, el perito neurocirujano concluyó que, en las atenciones de abril de 2010 objeto de análisis, no se presentó una situación que ameritara remisión inmediata a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
En concordancia, la Sala destaca que, la única atención por urgencias fue la del 23 de abril, en la que el dolor de la paciente fue manejado y no se presentó ninguna situación adicional que implicara un riesgo vital y, por ende, impusiera la remisión inmediata a un centro de mayor complejidad. A su vez, las atenciones posteriores fueron ambulatorias y tampoco hubo una situación inminente que implicara atención por urgencias de otra institución. La Sala advierte que el 23 de abril de 2010 la paciente consultó por persistencia de la cefalea y diplopía, síntomas que, entre otros, fueron los que tuvo en cuenta el neurólogo el 15 de abril para diagnosticar hipertensión intracraneal idiopática.
La E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia procedió en la forma en la que le correspondía, pues, previo manejo farmacológico del dolor y descarte de signos de alarma, emitió la orden de interconsulta por neurología, especialidad que venía tratando a la paciente y, por ende, era a la que le correspondía evaluar la necesidad de modificar o no el diagnóstico inicial y determinar si resultaban necesarios otros medios diagnósticos, ante la persistencia de algunos de los síntomas evaluados en la atención del 15 de abril de 2010.
A su vez, frente a lo ocurrido 4 días después, en la cita ambulatoria de control de la hipertensión arterial del 27 de abril de 2010, la entidad también procedió de una forma correcta, en cuanto al advertir que la paciente, además de la diplopía inicial, presentaba estrabismo convergente de ojo izquierdo, sin reportes de cefalea para ese momento, ordenó interconsulta por oftalmología y optometría. Esta última se llevó a cabo el 29 de abril siguiente, para lo cual el especialista también emitió orden de valoración por neurología. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 24 Así las cosas, no le asiste razón a la parte actora al señalar que la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia del 23 al 29 de abril de 2010 no adoptó ninguna medida frente a la situación de la paciente, pues la Sala encuentra acreditado que se procedió a emitir las respectivas órdenes para valoración por las especialidades pertinentes -neurología, oftalmología y optometría-, que eran a las que le correspondía evaluar la situación de la paciente.
La parte actora no alegó ni probó que se hubiese negado la atención por neurología ordenada, tanto el 23 como el 29 de abril de 2010, y lo que la Sala advierte es que ella compareció nuevamente hasta el 18 de mayo siguiente, ante el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, siendo remitida a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira64, centro médico en el que, ante la agudización de su cuadro, los resultados de la TAC y de la resonancia magnética, el 28 de mayo de 2010, a las 5:12 pm, se ordenó una punción lumbar evacuante como medio para disminuir la presión intracraneal 65, mediante la extracción de líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo.
El procedimiento no se practicó inmediatamente, por los riesgos que implicaba66, sino que se llevó a cabo al día siguiente, oportunidad en la que se extrajeron 50 cm3 de líquido cefalorraquídeo, además de la presión alta67, se advirtió que tal líquido era turbio. Luego de la punción se presentó “inestabilidad hemodinámica”68 y se determinó la existencia de una criptococosis cerebral o meningitis por cryptococcus neoformans, patología que: i) de conformidad con la necropsia, fue la causa de su muerte, ocurrida el 1° de junio de 2010, y ii) según el dictamen del perito neurocirujano, no fue posible detectar con anterioridad, por haberse presentado un cuadro “absolutamente bizarro” y tórpido, por tal razón, era “extremadamente difícil” llegar a un diagnóstico de meningitis por hongos con los signos iniciales, pues ninguno era indicativo de esta afectación, y solo fue posible identificarla con la evolución posterior de la situación. La Sala se abstendrá de analizar en detalle la atención prestada a partir del 18 de mayo de 2010, dado que el Tribunal Administrativo de Risaralda concluyó que fue adecuada y oportuna, y, como se explicó en el acápite sobre el alcance de la 64 La atención brindada a partir de esa fecha obra de folio 29 a 84 de la respectiva historia clínica. 65 Al respecto, en el dictamen pericial se sostuvo (se transcribe literal, incluso con posibles errores): “13.
¿La punción realizada a la paciente el día 29 de mayo Hora 18+19, fue oportuna? SI o NO. Explicando la respuesta. RESPUESTA: Sí, ya que la paciente presentaba una evolución tórpida, bizarra, no se tenía un diagnóstico de precisión para llegar a un diagnóstico etiológico”. 66 Según la constancia que en ese sentido se dejó en el folio 59 de la historia clínica. 67 Folio 63 de la historia clínica. 68 Folio 64 de la historia clínica.
Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 25 apelación, la parte actora no apeló en ese punto la sentencia; sin embargo, la Subsección hace alusión general a tal aspecto, con el fin de poner de presente que, a pesar de la orden para interconsulta por neurología del 23 de abril de 2010, reiterada el 29 de abril siguiente, la paciente no compareció a tal servicio, sino que lo hizo hasta el citado 18 de mayo, fecha a partir de la cual fue hospitalizada hasta su fallecimiento -1° de junio de 2010-.
Aclarado lo anterior, se concluye que no le asiste razón al apelante frente al argumento según el cual, en las atenciones del 23, 27 y 29 de abril de 2010 no se tuvieron en cuenta las particularidades de la paciente y no fue remitida a medicina especializada, porque lo cierto es que se emitieron las órdenes pertinentes para oftalmología, optometría y neurología, sin que se observe la asistencia efectiva de la víctima directa ante este último servicio, y no se invocó ni probó ninguna situación particular que hubiese impedido el acceso pertinente o justificara que no compareciera, por ejemplo, por no disponibilidad de citas o por estar pendiente de autorización por parte de la EPS.
Así las cosas, la Sala no encuentra probada una falla en el servicio médico para el 23, 27 y 29 de abril de 2010, por lo que despachará de manera desfavorable el recurso de apelación y confirmará la sentencia denegatoria de primera instancia. 3. Costas Como no se evidencia temeridad ni mala fe de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 171 del CCA, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 4 de agosto de 2022, por medio de la cual el Tribunal Administrativo de Risaralda negó las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: Sin costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría DEVOLVER las diligencias al Tribunal de origen. Radicación: 66001-23-31-000-2010-00402-01 (69054) Actor: Paola Andrea Serna Ríos y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros Referencia: Acción de reparación directa 26
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: esta providencia fue suscrita en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.
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