CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá D.C., veinte (20) de junio de dos mil veintitrés (2023) Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA – El régimen de responsabilidad por regla general es el de falla probada del servicio – En el presente caso se acreditaron varias fallas médico asistenciales en la atención de la menor gestante que determinaron su óbito – INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS – reiteración de jurisprudencia. Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por las partes contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.

Los demandantes solicitan la reparación de los daños causados por varias fallas del servicio médico asistencial que produjeron la muerte de una paciente menor de edad luego de que se le hubiera practicado un legrado de forma defectuosa. I. SENTENCIA IMPUGNADA 1. Corresponde a la sentencia proferida el 30 de junio de 2017, mediante la cual decidió la demanda de reparación directa presentada el 9 de febrero de 20111 por los señores Miguel Antonio Arias Rojas, María Antonia Arboleda Quijano (padres), Miguel Eduardo, Carlos Ernesto y María del Carmen Arias Arboleda (hermanos), Graciela Arias Rojas (tía), en contra del departamento del Tolima, Hospital San Juan Bautista de Chaparral, Hospital San Rafael de El Espinal y el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, con el fin de que se les declare solidaria y patrimonialmente responsables por los perjuicios irrogados por la muerte de la menor Maira Fernanda Arias Arboleda, ocurrida el 17 de abril de 2009 y, como consecuencia, que se les condenara a indemnizar a su favor los perjuicios morales, daño a la vida de relación y lucro cesante2. 1 Folio 150 C. 1. 2 Por perjuicios morales se deprecó la suma de 150 SMLMV a favor de sus padres, 100 para sus hermanos y 75 para su tía; por daños a la vida de relación la suma de 100 SMLMV para sus padres, 75 SMLMV para sus Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 2 2.

Como fundamento fáctico de la demanda se narró que la menor Maira Fernanda Arias Arboleda, de 14 años de edad, acudió al hospital San Juan Bautista de Chaparral, Tolima, el 14 de marzo del 2009, por presentar sangrado vaginal. En esa institución le diagnosticaron “aborto retenido” y le suministraron medicamentos (misoprostol) para su expulsión; sin embargo, luego de 10 días de permanecer en ese hospital y dado que el tratamiento no surtió efecto, fue remitida al Hospital San Rafael de El Espinal, Tolima, con el fin de que se le practicara un legrado. 3.

Afirmaron que luego de practicarle el legrado en dicho centro hospitalario, el 24 de marzo, fue dada de alta y se le dio orden para controles postquirúrgicos; no obstante, en el control efectuado el 30 de marzo de 2009 en el Hospital Juan Bautista de Chaparral, se observó a través de una ecografía que el feto aún se encontraba en el cuerpo de la menor, razón por la cual la remitieron nuevamente al Hospital San Rafael de El Espinal. 4.

En consecuencia, el 31 de marzo de 2009 fue internada nuevamente en el Hospital San Rafael de El Espinal, donde se le siguió suministrando el medicamento para que expulsara el feto y se informó a los familiares que el feto podría mantenerse hasta un mes en el cuerpo de la menor sin problema; sin embargo, el 3 de marzo de 2009 los familiares fueron enterados de una nueva intervención quirúrgica para extraer los restos del feto. 5.

Una vez realizada la intervención, el galeno tratante informó a los familiares que el feto se encontraba fuera de la matriz, pero que habían quedado restos de placenta pegados al intestino y no se podía hacer nada más que intentar su expulsión con medicamentos. Solo hasta el 6 de abril el hospital logró conseguir el medicamento y procedió a su aplicación; no obstante, el 8 de abril la paciente presentó fiebre y comenzó a hincharse, por lo que se le brindó un tratamiento para sus síntomas, pero el 11 de abril se informó a los familiares que la menor se encontraba en delicado estado de salud y debían remitirla al hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué. Ese mismo día fue internada en la UCI de esa institución, pero su estado de salud estaba bastante comprometido y, a pesar de que se le practicaron maniobras de reanimación, sufrió un choque séptico y falleció el 18 de abril de 2009.

La defensa 6. El departamento del Tolima contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones; para tal efecto propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, pues dentro de sus competencias no está la prestación de servicios de salud3. 7. El hospital San Rafael del Espinal se opuso igualmente a las pretensiones.

Partió de afirmar que la causa de muerte de la paciente fue una sepsis de origen abdominal, la cual se produjo luego de habérsele practicado una laparotomía de extracción fetal y placentaria, originada por embarazo ectópico abdominal y óbito hermanos y 50 SMLMV para su tía; finalmente, por lucro cesante, se pidió el monto de $57’937.440 para los padres de la víctima directa, derivados de la ayuda económica que les brindaba la menor fallecida. 3 Folios 186 a 194 C. 1.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 3 fetal, a lo cual agregó que la paciente ingresó con cuadro clínico de aborto retenido y que las complicaciones habían condicionado su evolución desfavorable, dado que presentaba una malformación congénita, representada en un útero bicorne, el cual predispuso a un embarazo ectópico abdominal con óbito fetal.

Agregó que se trataba de un embarazo de alto riesgo por tratarse de una adolescente de 14 años de edad, y que en el transcurso de su embarazo no tuvo controles prenatales, pese a que los embarazos en adolescentes son de alto riesgo. 8. Por otro lado, indicó que a la paciente se le brindaron todas las condiciones requeridas para el mejoramiento de su salud, prueba de ello fue el manejo que se hizo para procurar la expulsión fisiológica del feto con medicamentos y se le brindaron cuidados quirúrgicos adecuados.

Con fundamento en ello, propuso la excepción que denominó “inexistencia del nexo entre el presunto daño sufrido por la paciente y el acto imputado al Hospital San Rafael ESE y a sus médicos”.4 9. A su turno, el Hospital San Juan Bautista E.S.E de Chaparral manifestó que le brindó toda la atención médica requerida de forma idónea y oportuna, pero que debido a la complejidad del cuadro clínico de la paciente (embarazo abdominal y útero bicorne) fue muy poco lo que los médicos adscritos a esa institución pudieron hacer, pero lo que se hizo estuvo de acuerdo con los protocolos médicos a seguir en ese tipo de casos5. 10.

Igualmente, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué manifestó que la paciente llegó a ese centro médico en un estado crítico de difícil diagnóstico, por lo que fue internada en la unidad de cuidados intensivos, donde se le dio tratamiento de emergencia sin que mostrara mejoría y finalmente sufrió un choque séptico que produjo su óbito.

Agregó que ese hecho no podía ser imputado a ese hospital, pues para el momento en que llegó a esa institución, ya su estado de salud estaba seriamente deteriorado, teniendo en cuenta no solo los graves errores en el diagnóstico, la demora para dar los tratamientos y medicamentos, sino también el hecho de haber dejado varios días el feto dentro del vientre de la menor y una partícula de placenta pegada al intestino grueso, lo cual produjo una sepsis generalizada, situaciones que permitían establecer que la responsabilidad recaía exclusivamente sobre las prestadoras del servicio de salud que atendieron a la menor con anterioridad6. 11.

Los Hospitales San Juan Bautista y San Rafael llamaron en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A., la cual manifestó en su contestación que se atenía a lo probado en el proceso; no obstante señaló que no existía obligación legal ni contractual por parte de los hospitales demandados, ni de esa aseguradora, de indemnizar a los demandantes, toda vez que los procedimientos se practicaron conforme a los protocolos establecidos para estos casos.

Finalmente, propuso las excepciones que denominó inexistencia de falla en el servicio, inexistencia de daños materiales y límite del valor asegurado7. 4 Folios 198 a 210 C. 1. 5 Folios 216 a 228 C. 1. 6 Folios 240 a 248 C. 1. 7 Folios 244 a 250 C. 3 Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 4 12.

Asimismo, el hospital San Juan Bautista de Chaparral llamó en garantía a la médica Gloria Stella Correal Turriago, quien mediante apoderado contestó la demanda en el sentido de indicar que el cuerpo médico del hospital de Chaparral no incurrió en ninguna falla del servicio respecto de la muerte de la paciente, dado que se realizó el tratamiento con Misoprostol de forma oportuna y adecuada con el fin de obtener la maduración cervical y que la menor expulsara el feto, lo cual era un requisito indispensable para poder efectuar un legrado uterino sin complicaciones, pues se trataba de un embarazo de alto riesgo por su temprana edad e inicio tardío de controles prenatales.

Agregó que no hubo falla en el servicio por parte de ese Hospital, ni de su propia gestión, en tanto la atención médica y los procedimientos practicados fueron acertados para tratar de conservar la vida de la paciente, pero debido a los riesgos inherentes de su embarazo de alto riesgo, falleció8. La sentencia de primera instancia 13.

Al resolver el conflicto, el Tribunal Administrativo del Tolima accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se transcribe literalmente): “PRIMERO: Declarar la falta de legitimación por pasiva del departamento del Tolima y Secretaría de Salud del Tolima por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: Declarar que los Hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael del Espinal son administrativamente responsables en una proporción señalada en el setenta (70) y treinta (30) por ciento respectivamente, por las fallas en servicio médico asistencial, prestado por cada uno de los mismos, de conformidad con lo dispuesto en la parte motiva de esta providencia.

TERCERO: CONDENAR a los Hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael del Espinal, a cancelar los perjuicios morales a los que aquí se condena, en una proporción señalada en el setenta (70) por ciento por el primero, y treinta (30) por ciento por el segundo, respectivamente, así: a favor de MARÍA GEORGINA ARBOLEDA QUIJANO, cien (100) salarios mínimos legales vigentes en su condición de madre, a favor de MIGUEL ANTONIO ARIAS ROJAS cien (100) salarios mínimos legales vigentes en su condición de padre, a favor de CARLOS ERNESTO ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermano, a favor de MARÍA DEL CARMEN ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermana, a favor de MIGUEL EDUARDO ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermano, a favor de MELIDA ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermana, a favor de GRACIELA ARIAS ROJAS treinta y cinco (35) salarios mínimos legales vigentes en su condición de tía, de conformidad con lo dispuesto en la parte motiva de esta sentencia.

CUARTO: En los términos señalados en la parte motiva de esta providencia, CONDENAR a la Compañía de Seguros LA Previsora S.A., llamada en garantía, de conformidad con el contrato de seguro, a pagar a cada uno de los demandantes las sumas que fueron impuestas mediante esta sentencia a cargo del Hospital San Juan Bautista, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. 8 Folios 560 a 268 C. 3.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 5 QUINTO: Exonerar a la compañía a la Compañía de Seguros LA PREVISORA S.A., con ocasión del llamamiento en garantía realizado por el Hospital San Rafael del Espinal, conforme a lo dispuesto en la parte motiva de esta providencia.

SEXTO: Condenar a la Doctora GLORIA STELLA CORREAL, en su calidad de llamada en garantía a reintegrar al Hospital San Juan Bautista Chaparral al cincuenta (50%) por ciento del valor de la condena impuesta a esta entidad estatal en esta sentencia. El reintegro será exigible solo después que se haya hecho efectivo el pago de los perjuicios reconocidos a los demandantes.

SÉPTIMO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

OCTAVO: CÚMPLASE lo dispuesto en esta providencia, en los términos establecidos en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo.

NOVENO: Sin condena en costas”. 14. Para arribar a tal decisión, el tribunal determinó, en primer lugar, que la muerte de la paciente Maira Fernanda Arias Arboleda no debía ser imputada al hospital Federico Lleras Acosta, puesto que para el momento en que llegó a esa institución ya se encontraba en muy malas condiciones, dada la infección generalizada, producto de haberle dejado restos del feto dentro de su vientre, así como una partícula de placenta en su intestino grueso, circunstancia que llevaba a concluir que la responsabilidad recaía, exclusivamente, frente a los dos hospitales que prestaron el servicio médico de forma primaria. 15.

Así, en relación con tales hospitales -San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael del Espinal-, concluyó a partir del dictamen pericial allegado que incurrieron en varias fallas médico asistenciales respecto de la atención de la paciente, entre ellas: i) error de diagnóstico en relación con los exámenes radiológicos; ii) error en la valoración de los especialistas; iii) defectuosa praxis médica por dejar restos del feto en el cuerpo de la paciente y; iv) demora en remisión a un centro clínico de mayor complejidad. 16.

En relación con el error inicial de diagnóstico, señaló que se presentó en el servicio de radiología, lo que llevó a no poder determinar que el feto crecía por fuera del útero y, por ello, no se pudo tomar decisiones oportunas, a lo cual agregó que tanto en el primer hospital, como en el segundo, no se detectó oportunamente el óbito en la cavidad abdominal. 17.

Frente al error de la especialista que valoró a la paciente inicialmente en el hospital San Juan Bautista de Chaparral, doctora Gloria Stella Correal, indicó que de acuerdo con el dictamen pericial, ella no se percató en el transcurso de diez días que la respuesta inadecuada al manejo o inducción fallida no significaba otra cosa que la cavidad uterina no contenía el producto de la gestación o que el feto se encontraba en la cavidad abdominal y no en la cavidad uterina.

Adicionalmente concluyó que erró al haber ordenado una inducción no recomendada y más prolongada que lo recomendable; asimismo, sostuvo que se presentó un error de los especialistas del Hospital del Espinal que practicaron el legrado sin percatarse que no había evacuado el producto de la gestación, cuando la impresión diagnóstica era un aborto retenido, todo lo anterior retardó el tratamiento específico Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 6 de la enfermedad y produjo la sobreinfección posterior que finalmente condujo a la muerte de la paciente. 18.

En cuanto al grado de participación de cada uno de los hospitales demandados, indicó que la responsabilidad del Hospital de Chaparral donde se inició la atención debía ser en un porcentaje del 70%, por cuanto el primer error de diagnóstico, radiológico y la inducción prolongada en extremo sucedieron en ese centro hospitalario, de tal manera que el tiempo y los procedimientos realizados allí contribuyeron en un alto porcentaje al resultado fatal, y solo un treinta por ciento (30%), por parte del Hospital del Espinal, dadas las fallas relacionadas con el examen radiológico y con el procedimiento de legrado. 19.

En cuanto a la llamada en garantía, manifestó que si bien no existe en el proceso un acto administrativo o contrato que demuestre el tipo de vinculación de la especialista con el Hospital, no había duda de que la doctora Gloria Stella Correal prestaba sus servicios en el hospital San Juan Bautista de Chaparral y su intervención y decisiones médico asistenciales constan en la Historia Clínica de la paciente.

A lo cual agregó que dicha médica especialista no realizó una adecuada valoración de la paciente que le permitiera realizar el hallazgo del óbito a nivel abdominal o siquiera interrogar la anomalía uterina y equivocadamente describió como normal el mismo, lo que condujo a no brindar un tratamiento oportuno y adecuado, amén de que ordenó una inducción por un tiempo excesivamente prolongado; no obstante, dadas las circunstancias de la deformidad uterina, patología poco frecuente, y del error de las imágenes diagnósticas, se debía atenuar su grado de responsabilidad y, en consecuencia, la condenó a reembolsar el cincuenta por ciento del valor total de la condena que le corresponde cancelar al citado Hospital. 20.

Respecto de la Compañía Aseguradora La Previsora S.A., manifestó que la póliza 1001936 aportada por el Hospital San Rafael del Espinal, no se encontraba vigente para el momento de la muerte de la paciente y, por tanto, no está llamada a responder. Situación distinta, ocurría con el llamamiento realizado por el Hospital San Juan Bautista de Chaparral bajo la póliza 1001288 que estaba vigente para la fecha de los hechos y, por ende, estaba obligada a cubrir esa condena. 21.

Finalmente, el Tribunal accedió a la condena de perjuicios morales a favor de su madre, hermanos y tía, pero denegó el reconocimiento de perjuicios por lucro cesante, dado que no encontró acreditada la actividad productiva que hubiera desarrollado la menor antes de su óbito9. II. LOS RECURSOS INTERPUESTOS Sustentación de los recursos de apelación 22.

En su apelación, la parte actora cuestionó la decisión que denegó los perjuicios materiales a favor de la madre de la víctima directa, pues partió de afirmar que se 9 Folios 663 a 683 C. Ppal. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 7 acreditó la actividad productiva de la menor fallecida, producto de su trabajo agrícola en una finca, con lo cual ayudaba al mantenimiento de su hogar10. 23.

Por su parte, el hospital San Rafael E.S.E. de El Espinal manifestó que no incurrió en ninguna falla médica respecto de la atención de la menor gestante, dado que al momento de su ingreso a esa institución presentaba una deformidad congénita (embarazo ectópico abdominal y útero bicorne), situación que contribuyó al error en el diagnóstico, a lo cual agregó que la paciente presentó a su ingreso un cuadro clínico de aborto retenido y las complicaciones inherentes a ese cuadro clínico habían condicionado una evolución desfavorable.

Insistió en que se trataba de un embarazo de alto riesgo por tratarse de una adolescente de 14 años de edad, quien en el transcurso de su embarazo no tuvo controles prenatales. Por lo demás indicó que se prestó la atención médica correspondiente de acuerdo con el cuadro clínico de la paciente y el nivel II de atención al que pertenecía11. 24.

A su turno, el hospital San Juan Bautista E.S.E. de Chaparral sostuvo que no incurrió en ningún error de diagnóstico, pues la patología de la paciente resultó completamente extraña y difícil de diagnosticar; incluso, se escapaba a las ayudas radiológicas de diagnóstico con que contaba en ese nivel de atención. A lo cual agregó que la paciente presentaba varias comorbilidades, entre ellas, su embarazo adolescente, gestación sin controles prenatales, embarazo abdominal y útero bicorne de difícil diagnóstico, todo lo cual la predisponía a la condición de embarazo ectópico o abdominal y constituía un alto riesgo para la vida de la paciente.

De otra parte, indicó que si bien la causa de muerte de la paciente tuvo origen en una sepsis por el no retiro completo del producto del embarazo, lo cierto era que ese procedimiento no se realizó en ese centro médico12. 25. Finalmente, la compañía aseguradora La Previsora S.A. manifestó que no se incurrió en ninguna falla del servicio que fuera imputable al hospital San Juan Bautista de Chaparral, dado que la causa de la muerte de la paciente se debió de forma exclusiva a la complicación fatal de su cuadro clínico, producto de un embarazo de alto riesgo que no tuvo controles prenatales y a las condiciones propias de la paciente que impidieron un diagnóstico preciso desde el primer momento; por lo demás, indicó que se le había prestado toda la atención médica requerida de acuerdo con los protocolos médicos establecidos.

De otro lado indicó que de llegar a confirmar la condena se debía reducir al menos en un 50% dadas las condiciones de la paciente, y condenar a la aseguradora hasta el límite del valor asegurado13. 26. Al alegar de conclusión, las partes reiteraron los argumentos planteados durante el trámite de la presente acción. 27. En su concepto, el Ministerio Público manifestó que debía confirmarse la sentencia apelada, dado que se acreditó que la menor falleció por una sepsis generalizada por causa de las fallas del servicio médico imputadas a los referidos 10 Folios 690 a 692 C. Ppal. 11 Folios 698 a 704 C. Ppal. 12 Folios 705 a 708 C. Ppal. 13 Folios 693 a 697 C. Ppal.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 8 hospitales, que se concretaron en un error de diagnóstico, una falla en el procedimiento de legrado y la tardía remisión de la paciente a un centro médico de mayor nivel de atención14.

III. CONSIDERACIONES 28. Sin que se observe causal de nulidad o vicio que impida dictar sentencia, procede la Sala a resolver los recursos de apelación. El objeto de las impugnaciones 29. Conforme a las apelaciones propuestas, el análisis de la Sala se circunscribe a analizar si están acreditadas las circunstancias que alegan los hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael del Espinal y, con estas la aseguradora La Previsora S.A., como hechos determinantes del daño reclamado.

De confirmarse que están llamadas a responder patrimonialmente, se analizará la petición indemnizatoria en los términos referidos en el recurso de apelación de la parte actora. 30. Debe precisarse que la Sala no efectuará pronunciamiento alguno en relación con las decisiones mediante las cuales: i) se absolvió de responsabilidad al hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué; ii) se absolvió de responsabilidad a la llamada en garantía por el hospital San Rafael de El Espinal; iii) se negó lo pedido por perjuicios por daño a la vida de relación y; iv) se condenó patrimonialmente a la llamada en garantía, médica Gloria Stella Correal Turriago, dado que no fueron objeto de apelación por ninguna de las partes, por manera que son puntos del litigio que quedaron saldados con la decisión que profirió el a quo en ese sentido.

Caso concreto 31. A partir del material probatorio allegado al proceso, esta Subsección encuentra probados los hechos que se enuncian a continuación: 32. En el informe de necropsia realizado por el Instituto de Medicina legal al cuerpo de la menor Maira Fernanda Arias Arboleda se estableció como posible causa de muerte un choque séptico de origen abdominal, luego de que se le practicara un legrado y se dejaran restos en su cuerpo.

Al respecto se consignó la siguiente información (se transcribe literalmente): “Opinión pericial: (…) de manera provisional se establece Mecanismo de muerte: Shock séptico abdominal. (…). Es de anotar que según la epicrisis de la historia clínica hasta la fecha cursó con una sepsis de origen abdominal, falleciendo al octavo día post operatorio de laparotomía y extracción de óbito fetal por embarazo abdominal y en décimo noveno día post operatorio de legrado uterino, posible síndrome de Steven Johnson versus Stafilococcemia en primigestante adolescente.

Durante el procedimiento de necropsia no se le detectan patologías macroscópicas.”15. 14 Folios 416 a 424, 425 a 433 C. Ppal. 15 Folios 128 a 131 C. 1. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 9 33.

En el resumen de la historia clínica de la joven Mira Fernanda Arias Arboleda de la atención brindada en el Hospital San Juan Bautista de Chaparral, se refirió que la paciente de 14 años de edad ingresó por el servicio de urgencias el 13 de marzo de 2009, por presentar sangrado vaginal en abundancia desde el 1 de marzo y retraso menstrual de 4 meses, embarazo de 18 semanas, se practicó una ecografía y se estableció como impresión diagnóstica “aborto retenido”, se ordenó hospitalizar, así como la práctica de un cuadro hemático y atención por ginecólogo, quien intentó realizar aborto con medicamentos, pero después de 10 días no se obtuvo el resultado esperado, motivo por el cual fue remitida al Hospital San Rafael de El Espinal para que practicaran ese procedimiento.

Al respecto, se consignó la siguiente información (se transcribe literalmente): “Fecha: 13/03/2009 ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE QUE TIENE RETRASO MESTRUAL DE 4 MESES Y REFIERE QUE HACE 3 DÍAS PRESENTÓ SALIDA DE COAGULOS POR VIA VAGINAL, RAZON POR LA QUE CONSULTA, ADEMAS REFIERE ACTUALMENTE CEFALEA, NO SABE CUANDO FUE LA ULTIMA MESTRUACION, MANIFIESTA SANGRADO EN ABUNDANCIA ‘CUAGULOS’.

PACIENTE QUE TRAE REPORTE DE ECOGRAFIA CON IDX ABORTO RETENIDO, PACIENTE DE 14 AÑOS, GIPO FUR 28/10/08 A HOY 18 SEMANAS, QUIEN PRESENTO SANGRADO VAGINAL HACE 15 DIAS, ACTUALMENTE SIN SANGRADO NI DOLOR, ASINTOMATICA, NO CONTROLES PRENATALES. FECHA 14/03/2009 EVOLUCION MEDICA. DX ABORTO RETENIDO DE 17 SEMANAS. 2.IVU DESCARTADA. MADURACION CERVICLA CON MISOPROSPOL.

FECHA 15/03/2009 11:32 PREVIA ORDEN DEL GINECOLOGO DE TURNO DR TOVAR SE COLOCAN 2 TABLETAS DE MISOPROSTOL (400 MICROGRAMOS) A NIVEL INTRVAGINAL PARA MADURACION CERVICAL. FECHA 15/03/2009 18:53 PACIENTE CON ABORTO RETENIDO QUIEN HA PRESENTADO DOLOR TIPO CONTRACION EN HIPOGRASTR/O, SIN SANGRADO VAGINAL, SI NAUSEAS Y VOMITO. SE ORDENA METOCLOPRAMIDA 10 MG IV AHORA BOLO 500CC DE LACTATO DE RINGER Y VIGILAR LA PRESENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA Y SANGRADO VAGINAL FECHA 16/03/2009 21:47 PACIENTE CON DOLOR EN HIPOGRASTIO SIN CAMBIOS CERVICALES, SE DECIDE CONTINUAR MISOPROSTOL.

FECHA 17/03/2009 20:55 EN MADURACION CERVICAL CON MISOPROSTOL INTRAVAGINAL CON POCA RESPUESTA, SE ESPERA RESPUESTA A LA APLICACIÓN, EL DIA DE HOY DE 600 MCG INTRA VAGINAL. PACIENTE EN SU 5 DIA HOSPITALARIO EN MANEJO CON MISOPROSTOL PARA MDURACION CERVIX POR ABORTO RETENIDO, SIN RESPUESTA A TTO INSTAURADO, SE DECIDE INICIO DE ANTIBIOTICO AMPICILINA SULBACTAM Y ETODO DE KRAUSSE CONTROL DE SIGNOS VITALES, HIDRATACIÓN IV, ANALGESIA FECHA 18/03/2009 20:14 Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 10 PACIENTE EN SU DIA 1 CON MADURACION CERVICAL CON OXITOCWA, SE SUSPENDE INFUSION DE LACTATO POR METODO DE KRAUSSE, CONTINUAR GOTEO DE OXITOCINA, SE ESPERARA RESPUESTA CONTINUA VIGILANCIA DE SANGRADO VAGINAL.

FECHA 20/03/2009 05:06 PACIENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, EN PROCESO DE MADURACION CERVICAL PARA EXPULSION FETAL ESPONTANEA POR RIESGO DE PERFORACION UTERINA, SE HABLA CON MADRE DE LA PACIENTE SRA. GEORGINA ARBOLEDA A QUIEN SE LE EXPLICAN LAS OPCIONES DE MANEJO. DENTRO DE LAS OPCIONES SE MENCIONA POSIBLE REMISION A TERCER NIVEL YA QUE HA TENIDO POBRE RTA A TTO INSTAURADO, CON ESTANCIA FIX DE VARIOS DIAS POR LO QUE LA MADRE SE TORNA ANSIOSA POR SITUACION FAMILIAR, DICE ENTENDER, Y MANIFIESTA RESPUESTA EN LA MAÑANA CUANDO CONSULTE CON ESPOSO DE LA MENOR PARA TOMA DE CONDUCTA.

FECHA 20/03/2009 12:02 SE CONSIDERA REMISION A III NIVEL. SE HACE NOTA DE REMISION FECHA 20/03/2009 15:36 PLAN: SE INICIA MISOPROSTOL VIA ORAL 200MCG VIA ORAL C6 HORAS Y VIA VAGINAL 200 MCG C6 HORAS, SE INICIA METOCLOPRAMIDA POR EFECTOS EMETICOS. SE HABLA CON TIA DE LA PACIENTE SE EXPLICA NUEVAMENTE SITUACION DE LA PACIENTE.FECHA 21/03/2009 19:39 NOTA: SE RESPONDEN INQUIETUDES Y SE INFORMA DE LA SITUACION DE LA PACIENTE A UNA SEÑORA QUE SE IDENTIFICA COMO PERSONERA DEL MUNICIPIO DE CHAPARRAL Y QUE ACOMPAÑA A LA MADRE DE LA PACIENTE.

SE COMENTA SOBRE LA POSIBILIDAD DE USAR MISOPROSTOL COMO CYTOTEC. FECHA 22/03/2009 13:05 VALORADA CONSTANTEMENTE POR MEDICO GENERAL Y GINECOLOGO DE TURNO, EN DONDE SE HA ENCONTRADO EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, PERO SIN RESPUESTA A MANEJO DE PATOLOGlA DE INGRESO A MEDICAMENTO INDICADO (MISOPROSTOL INTRAVAGINAL A DOSIS ALTAS, ASI COMO A INFUSION CON OXITOCINA Y METODO DE KRAUSSE MADRE DE LA PACIENTE SE H A DIRIGIDO EN VARIAS OPORTUNIDADES GROSERA HOSTIL Y DEMANDANTE HACIA LA DRA. GLORIA CORREAL DR. TOVAR Y HACIA Ml A PESAR DE QUE SE LE HA EXPLICADO DETALLADAMENTE SOBRE CONDICION ACTUAL DE SU HIJA Y QUE SE LE ESTA REALIZANDO EL MANEJO INDICADO, SE INTENTO REMITIR A III NIVEL POR INSISTENCIA DE SUS FAMILIARES PERO LA RESPUESTA ES QUE SIGUE SIENDO UNA PATOLOGlA DE ll NIVEL.

SIN EMBARGO HOY NUEVAMENTE SE REALIZARA FORMATO DE REMISION PARA III NIVEL POR INSISTENCIA DE FAMILIARES. FECHA 22/03/2009 14:41 SE PROCEDE A REMITIR NUEVAMENTE (…). AUXILIAR DE REFERENCIA INFORMA PACIENTE FUE ACEPTADA EN EL HOSPITAL SAN RAFAEL (ESPINAL TOLIMA)” (negrillas adicionales). 34. En la historia clínica electrónica del Hospital San Rafael del Espinal se indicó que a la paciente le fue practicado un legrado uterino “por aspiración al vacío de la cavidad uterina” y se le dio salida con control posterior.

Al respecto se observa la siguiente información (se transcribe literalmente): 23/MAR/09 9:25 CONCEPTO: Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 11 PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD REMITIDA DE CHAPARRAL POR PRESENTAR CUADRO DE 10 DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR EN HIPOGASTRIO Y SANGRADO GENITAL CON FUM 28-10-08 PARA EDAD GESTACIONAL DE 19 SEMANAS CON DX DE ABORTO RETENIDO CON TTO EN ESA INSTITUCION CON MISOPROSTOL 400 MGS INTRAVAGINAL CADA 4 HORAS Y AMPICILINA SULBACTAM 1.5 GR IV FECHA: 23/MAR/2009 DIAGNOSTICOS QUIRURGICOS: (ABORTO RETENIDO) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: LEGRADO UTERINO OBSTETRICO POSPARTO O POSTABORTO POR ASPIRACIÓN AL VACIO.

DESCRIPCION HALLAZGOS, PROCEDIMIENTOS Y COMPLICACIONES HALLAZGOS: CON CURETA FENESTRADA, SE PRACTICA RASPADO DE LA CAVIDAD UTERINA OBTENIÉNDOSE ABUNDANTES RESTOS OVULARES FÉTIDOS, NO COMPLICACIONES”16 (negrillas adicionales). 35. Se observa que luego de haber sido dada de alta del hospital San Rafael de El Espinal, en la nota clínica del control postquirúrgico realizado 30 de marzo de 2009 en el hospital San Juan Bautista de Chaparral, se evidenció a través de ecografía que el feto aun se encontraba en el cuerpo de la paciente, por lo que se decidió remitirla nuevamente a ese centro hospitalario.

Sobre el particular se lee lo siguiente (se transcribe literalmente): FECHA 30/03/2009 SE REALIZA ECOGRAFÍA EL DÍA DE HOY Y SE EVIDENCIA ABORTO RETENIDO DE 15 A 17 SEM SE APRECIA CABALGAMIENTO DE HUESOS DEL CRÁNEO, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, POR LO CUAL SE REALIZA JUNTA MÉDICA EN G.O. Y SE CONSIDERA QUE SE PUEDE REMITIR NUEVAMENTE AL HOSPITAL DE EL ESPINAL. 36.

Posteriormente, se observa el resumen de la historia clínica respecto de la atención brindada a la paciente por segunda vez en el Hospital San Rafael de El Espinal, en la cual se estableció que se le practicó un nuevo legrado, pero se dejaron algunos restos de la placenta adheridos a los órganos internos de la paciente, lo que posteriormente produjo una sobreinfección. Al respecto se consignó la siguiente información (se transcribe literalmente): “EPICRISIS DEL 07-ABRIL -2009 FECHA DE INGRESO 31 -MAR-2009 FECHA DE EGRESO: 16 -ABR -2009 ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 15 AÑOS DE EDAD QUE ES REMITIDA DE CHAPARRAL, ASISTIO A CONTROL POSLEGRADO REALZAN ECOGRAFLA QUE REPORTA ABORTO RETENIDO DE 15 SEMANAS POR ECOGRAFLA, ESTUVO HOSPITALIZADA EL 22 DE MARZO POR ABORTO RETENIDO REALIZAN LEGRADO OBSTETRICO CON EMBARAZO DE 19 SEMANAS DE GESTACION, NIEGA SANGRADO, NI PICOS FEBRILES.

INSPECCIÓN GENERAL ALERTA, EN BUEN ESTADO DÉ SALUD, CONSCIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HIDRATADA MUCOSAS SECAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS. MEDICAMENTOS FORMULADOS PLAN HOSPITALIZAR HARTMAN BOLO 1000 CONTINUAR, MAS 10 UN OXITOCINA AMIKACINA 600MG IV CADA 6 HORAS CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS SS CUADRO HEMATICO YPCR REGISTRO PROCEDIMIENTOS FECHA: 03/ABR/2009 HORA INICIO HORA FINALIZO: ( ) DIAGNOSTICOS: (ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ABDOMINAL) 16 Folios 99 a 117 C. 1.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 12 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: LAPAROTOMIA GIENCOLOGICA MAS EXTRACCION DE EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL. DESCRIPCIÓN HALLAZGOS: UTERO BICORNE TROMPAS Y OVARIOS EN CADA CUERNO FETO Y PLACENTA ENTRE ASAS Y CON EL EPIPLON MULTIPLES ADHERENCIAS SE EXTRAE FETO COMPLETO Y PLACENTA EN FORMA PARCIAL. 1, DIA 6 LAPAROTOMLA, GINECOLOGLCA.

POR EMBARAZO ABDOMINAL. A PACIENTE REFIERE REGULAR ESTADO GENERAL POR FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL TIPO PUNZADA, Y EMESIS DE CONTENIDO LIENTERICO, ADEMAS REFIERE DOLOR FARINGEO Y ODINOFAGIA. PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SV. FC 88 XIV, FR 16XMIN, AFEBRIL, TA 120/69MMHG, HIDRATADA, SE OBSERVAN PLACAS BANQUECINAS EN PILARES FARINGEOS.

ANALISIS: PACIENTE EN POS OPERATORIO DE LAPAROTOMIA POR EMBARAZO ABDOMINAL, POR LO CUAL SE REALZA EXTRACCION DE FETO Y UNA PARTE DE LA PLACENTA, EL RESTO QUEDA ADHERIDA A INTESTINO POR LO CUAL SE DECIDIÓ MANEJO CON METROTEXATO, DESPÚES DE ESTO LA PACIENTE HA TENIDO EVOLUCION ADECUADA HASTA HACE 2 DIAS QUE PRESNETO FIEBRE Y HOY REFIERE DOLOR FARINGEO ASOCIADO, ESTANDO EN SU 10 DIA DE MANEJO ANTIBIOTIO CON CLINDAMICINA AMIKACINA SOLICITO VALORACLON POR MEDICINA INTERNA. 10/ABR/09 08:53 CONCEPTO: INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA DR SALCEDO ENDOCARDITIS BACTERIANA? SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE QUE SE LE HA HINCHADO LA CARA, EPISODIOS DE FIEBRE, TOLERA VIA ORAL, DUIRESIS ADCUADA, DEPOSICIONES PRESENTES OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLE CONDICONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL EN EL MOMENTO, CON EDEMA FACIAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA CABEZA: CONJUNTIVA HIPERCROMICA, CON ERITEMA EN HELIOTROPO, PRESENCIA DE LESIONES VESICULOSAS EN LABIO SUPERIOR, EDEMA EN CARA Y OREJAS 11/ABR/09 07:57 -HOSPITALIZACION-.

CONCEPTO: INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA DR SALCEDO CON DIAGNOSTICO DE: POSTOPERATORIO MEDIATO DE LAPAROTOMLA GINECOLOGICA POR EMBARAZO ABDOMINAL VALVULOPATIA MITRAL A ESTUDIO ENDOCARDITIOS BACTERIANA. FALLA RENAL AGUDA FARINGITIS AGUDA FLEBITIS BRAZO IZQUIERDO I.SINDROME DE STEVENS JOHNSON SECUNDARIO A USO DE METROREXATE LOS GASES ARTERIALES REPORTAN ALCOLOSIS RESPIRATORIA CON ACIDOSIS METABOLICA Y COMPROMISO DE LA DIFERENCIA ALVEOLO ARTERIAL DE OXIGENO. LOS RAYOS X DE TORAX MUESTRAN DERRAME PLEURAL BIBASAL CON INFILTRADO INTERSTICIAL EN TERCIO SUPERIOR DE HEMITORAX IZQUIERDO, HALLAZGOS RADIOGRAFICOS NUEVOS.

SE DISMINUYE EL APORTE DE CRISTALOIDES. PACIENTE QUE DEBE SER REMITIDA PARA MANEJO INTEGRAL POR MEDICINA INTERNA EN CUARTO NIVEL YA QUE EN HOSPITAL ACTUALMENTE NO POSEE ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO NECESARIOS PARA LA PATOLOGIA DE LA PACIENTE. SE SOLICITA INTERCONSULTA A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO REMISION A MEDICINA INTERNA 4 NIVEL, PARA MANEJO INTEGRAL DE FORMA URGENTE. 11/ABR/09 08:56 -HOSPITALIZACION Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 13 CONCEPTO: GINECOOBSTETRICIA DR LIEVANO PACIENTE CON DETERIORO DE SU ESTADO GENERAL, PERSISTE TAQUICARDIA CON REATININA SOLICITADA EN EL DIA DE AYER CON VALOR DE 2.97MG/D1, CURSANDO CON LESIONES AMPOLLOSAS EN CARA Y CUELLO, PERSISTE CON SOPLO CARDIACO, SE SIGUE MANEJANDO LA OPCION DE CUADRO INFECCIOSO, ADEMAS SE SOLICITA VIH POR FACTORES DE RIESGO DE LA PACIENTE, ADEMAS LLAMA LA ATENCION LAS LESIONES DERMATOLOGICAS Y EN MUCOSAS ASOCIADAS A FALLA RENAL POR LO CUAL SE DEBERIA DESCARTAR TAMBIEN ENFERMEDAD DEL COLAGENO” (negrillas adicionales). 37.

En la Historia clínica del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué a donde la paciente fue remitida del hospital San Rafael de El Espinal, se estableció que la paciente llegó en muy malas condiciones generales con sepsis generalizada de origen abdominal, por lo que fue internada en UCI para tratamiento antibiótico, pero debido a la gravedad de su cuadro clínico la paciente finalmente falleció por un choque séptico.

Sobre el particular se observa la siguiente información (se transcribe literalmente): "PACIENTE: MAIRA FERNANDA ARIAS ARBOLEDA EDAD: 14 AÑOS FECHA DE INGRESO: 11 ABRIL 2009 HORA: 21:40. DIAGNOSTICOS AL INGRESO. PRINCIPAL: SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL. RELACIONADOS: POSTOPERATORIO DIA 8 DE LAPAROTOMÍA Y ESTRACCIÓN DE OBITO FETAL POR EMBARAZO ABDOMINAL, POSTOPERATORIO DIA 19 DE LEGRADO UTERINO Z488 SÍNDROME DE STEVENS -JOHNSON L308 LLEGO REMITIDA DEL ESPINAL.

VIVE EN EL AREA RURAL DE CHAPARRAL Y EL 22 DE MARZO DE 2009 CONSULTO POR DOLOR HIPOGASTRICO Y SANGRADO GENITAL. DIAGNOSTICARON EMBARAZO RETENIDO Y LE PRACTICARON LEGRADO OBSTETRICO. LE DIERON DE ALTA. RECONSULTO AL DIA SIGUIENTE POR PERSISTENCIA DE LOS SÍNTOMAS. LE DIAGNOSTICARON EMBARAZO ABDOMINAL Y EL 3 DE ABRIL DE 2009, EN EL ESPINAL LE REALIZARON LAPAROTOMÍA Y EXTRACCIÓN OBITO DE 19 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.

NO HUBO COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS PERO EN ADELANTE LA PACIENTE CONTINUO CON SINDROME SÉPTICO, FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL. LE ADMINISTRARON INICIALMENTE TRATAMIENTO CON CLINDAMICINA Y AMICACINA. LUEGO CON AMPICILINA SULBACTAM Y LE INICIARON VANCOMICINA Y MEROPENEM ANTE EL DETERIORO DEL ESTADO GENERAL DE LA PACIENTE Y LOS SIGNOS DE SEPSIS ACTIVA POR LO QUE LA REMITEN AL HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA PARA QUE CONTINUARA CON SU ESTUDIO Y MANEJO.

DOCUMENTARON HIPERAZOEMIA HASTA 297 m/g. DE CREA TININA ( ) REVISIÓN POR SISTEMAS: ERITEMA FACIAL Y CERVICAL, HABONES, ULCERAS LABIALES OR LO QUE SE TIENE SOSPECHA DIAGNOSTICA RECCION DE HIPERSENSIBILIDAD DE STEVEN JHONSON. CONDUCTA: HOSPITALIZACIÓN EN UCI. NADA ORAL. PARACLINICOS INCLUIDA ECOGRAFIA ABDOMINAL. VIGILANCIA HEMODINÁMICA CONTINUA.

CUIDADO INTENSIVO, MAL ESTADO GENERAL CON LEUCOPENIA NEUTROPENIA TROMBOCITOPENIA, ANEMIA, FEBRIL PERSISTENTE, LESIONES EN PIEL PURPURICAS ADEMAS ZONAS DE FLICTENAS Y ESFASCELACION, SE DECIDE INICIAR RIFAMICINA SPRAY PARA PROTECCIÓN DE PIEL. SE ORDENA MEDIOS FISICOS ANTITERMICOS. SE AJUSTA ANTIBIÓTICO A FUNCION RENAL 17 ABRIL DE 2009 CUIDADO INTENSIVO: PACIENTE EN MUY MAL ESTADO GENERAL PRESETA FALLA VENTILATORIA CON EMESIS CON SANGRE, SANGRADO POR MUCOSA ORAL, LESIONES EN PIEL DESCRITAS, SE REALIZA ENTUBACION Y SE CONECTA A VENTILACIÓN MECANICA, SANGRADO POR TOT, HIPOTENSION SOSTENIDA A PESAR Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 14 DE CRISTALOIDES SE DECIDE INICIAR COLOIDE TIPO POLIGELATINA SIN MEJORA, SE INICIA SOPOTE VASOPRESOR CON NORADRENALINA POR TENER MENOS EFECTOS CARDIOVASCULARES ADVERSOS. 13:00 DURANTE LA MAÑANA PERMANECIO INESTABLE, EN PESIMAS CONDICIONES GENERALES CON DIATESIS HEMORRAGICA, POR PIEL Y MUCOSAS DETERIORO HEMODINÁMICO PROGRESIVO, A PESAR DE DOSIS INCREMENTALES DE INOTRÓPICOS.

A LAS 12:45 PRESENTA PAROCARDIORESPIRATORIO EL CUAL ES REANIMADO DURANTE 15 MINUTOS POR EL DR CARLOS PATIÑO Y EL GRUPO DE LA UCI, SIN OBTENER RESPUESTA. FALLECE A LAS 13:00" 17 (negrillas adicionales). 38. En el dictamen pericial rendido por un médico forense adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Tolima, se concluyó a partir de las historias clínicas que le fueron allegadas, que se configuraron varias fallas en la atención médica brindada a la paciente Maira Fernanda Arias Arboleda por parte de los hospitales San Rafael de Chaparral y San Juan Bautista de El Espinal, concretadas en: i) error de diagnóstico en relación con el servicio de radiología; ii) error en la valoración de los especialistas; iii) defectuosa praxis médica por dejar restos del feto en el cuerpo de la paciente y; iv) demora en remisión a un centro clínico de mayor complejidad.

Al respecto manifestó lo siguiente (se transcribe literalmente): “Análisis: La paciente contaba con factores de riesgo predisponentes para la aparición de embarazo ectópico por el inicio a temprana edad de las relaciones sexuales, por el embarazo precoz en adolescencia, por la ausencia de control prenatal temprano. La paciente lamentablemente cursó con las complicaciones descritas en la bibliografía medica inicialmente en la gestación del embarazo ectópico abdominal, luego con la sobre infección quirúrgica de la laparotomía de extracción parcial de la placenta y del óbito fetal, que por su estadía hospitalaria prolongada y el tratamiento antineoplásico inadecuadamente utilizado facilitó a infección nosocomial y posterior sepsis que diera lugar al deceso.

Respecto de la atención brindada se establece que: constan en las historias clínicas graves errores diagnósticos determinantes en el manejo de la enfermedad, especialmente en el área de la radiología tal como la primera ecografía, cuyo reporte escrito no aparece en la documentación aportada, es decir, el que se informa en el ingreso al Hospital de Chaparral y la otra obtenida al reingreso en el Hospital de Espinal que no detecta la anomalía del embarazo abdominal.

De igual manera influyeron determinantemente en la evolución tórpida de la enfermedad las valoraciones de los médicos especialistas, los ginecobstetras que participaron por ser jefes del grupo de médicos generales en su servicio y ser los determinantes del manejo de la paciente, pues son ellos quienes terminan definiendo el diagnóstico y manejo de la paciente, lo cual sucedió al no percatarse en los múltiples exámenes físicos efectuados de la anomalía extrauterina y a describir como normal el hallazgo a nivel abdominal y uterino, y también al ordenar la inducción tan prolongada o más prolongada de lo recomendable con Misoprostol y Oxitocina, sin percatarse en el transcurso de diez días que la respuesta inadecuada al manejo inducción fallida no significaba otra cosa que la cavidad uterina no contenía el producto de la gestación o que el feto se encontraba en la cavidad abdominal y no en la cavidad uterina. 17 Folios 29 a 31 C. 1.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 15 También se detecta una falla determinante en el curso de la enfermedad en la atención que se prestó por parte del especialista que realizó el legrado Uterino en el Espinal, al no percatarse de que no había evacuado el producto de la gestación, cuando la impresión diagnóstica era de un aborto retenido seguramente la cantidad de material obtenido en el legrado fue muy escasa como para pensar que se trataba de los restos ovulares del óbito sino del simple raspado de material endometrial de la cavidad uterina, también se detecta falla en el diagnóstico de la ecografía que se reporta por parte del radiólogo en la segunda instancia en el Hospital de Espinal, que tampoco detecta el óbito fetal en cavidad abdominal.

Todo lo anterior retarda el tratamiento es específico de la enfermedad y permite la aparición de la sobreinfección posterior ya que en adelante a la laparotomía el manejo especializado se ajusta a la norma de atención tanto en el tercer nivel como en el cuarto nivel de atención, incluso el del especialista que realiza la laparotomía ante la respuesta fallida a la inducción terapéutica, aunque el manejo correspondía más a un cuarto nivel de atención. Por lo demás el manejo médico quirúrgico y terapéutico se ajusta a la norma de atención en el servicio prestado en el cuarto Nivel o en el Hospital Federico Lleras Acosta, pues para su ingreso ya la paciente venía demasiado complicada y no se detecta falla en el servicio pues el tratamiento se ajustó a lo recomendado en la bibliografía. Es decir que principalmente la menor falleció por la gravedad de la enfermedad natural que padecía, pero además existe correlación entre la atención en salud brindada y la producción de las complicaciones en especial en lo referente al efecto indeseable de la sobre infección y posterior sepsis y falla multisistémica con que falleciera, consecuencia principalmente de diagnósticos erróneos, procedimientos indicados con base a diagnósticos paraclínicos inadecuados y a diagnósticos clínicos no ajustados a la realidad.

(…) CONCLUSION: (…) Se determina que si bien es cierto la gravedad de la enfermedad fue la determinante en mayor parte de la aparición y agresividad de las complicaciones secuenciales propias de los padecimientos naturales congénitos y adquiridos que sufrió la adolescente, también lo es que la complicación de sobreinfección se generó en la tardanza del inicio adecuado de tratamiento, generada por los errores diagnósticos con que curso durante su manejo, no siendo posible por parte del suscrito, determinar en qué cantidad numérica ni porcentual influyo éste hecho en el desenlace fatal de su enfermedad.

Es decir que principalmente la menor falleció por la gravedad de la enfermedad natural que padecía, pero además existe correlación entre la atención en salud brindada y la producción de las complicaciones en especial en lo referente al efecto indeseable de la sobre infección y posterior sepsis y falla multisistémica con que falleciera, consecuencia principalmente de diagnósticos erróneos, procedimientos no indicados en base a diagnósticos paraclínicos inadecuados y a diagnósticos clínicos no ajustados a la realidad, lo cual, que por tratarse una concurrencia o encuentro de cosas diversas en un sentido negativo, se ajusta a la variedad del daño Iatrogénico por complicación de las actuaciones médicas.

En este tipo de daño Iatrogénico se encuentra descrito en la literatura médica como una complicación medica del procedimiento. En resumen, respecto a la Complicación mencionada, existió una relación médico paciente demostrada en la historia clínica, además existió un acto médico, con este acto médico de manera parcial se produjo el daño al paciente que en términos Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 16 medico legales sufridos por la adolescente Maira Alejandra Arias Arboleda fue la muerte, en los términos de nexo de causalidad.

Respuestas a los interrogantes planteados: 1- Se determine si la atención medica recibida fue la adecuada, o se trata de un caso de responsabilidad profesional en el manejo médico quirúrgico y de ser así cual fue el centro asistencial en el cual se presentó la falla del servicio. Rta. Tal como se había especificado antes obran en las historias, en algunos casos la atención médica fue la adecuada y efectivamente se trata de un caso de responsabilidad profesional, pues hubo graves errores diagnósticos determinantes en el manejo de la enfermedad, especialmente en el área de radiología tal como la primera ecografía (cuyo reporte fue aportado en la información complementaria), es decir el que se informa en el ingreso al Hospital de Chaparral y la otra obtenida en el mismo hospital de Chaparral al reingreso del Hospital de Espinal (que no detecta la anomalía del embarazo abdominal), así como la ecografía realizada en el hospital de Espinal, que tampoco detecta la anomalía del embarazo abdominal.

De igual manera influyeron determinantemente en la evolución tórpida de la enfermedad las valoraciones de los médicos especialistas, los ginecoobstetras que participaron, por ser jefes del grupo de médicos generales en su servicio y ser los determinantes del manejo de la paciente, pues son ellos quienes terminan definiendo el diagnóstico y manejo de la paciente, lo cual sucedió al no percatarse en los múltiples exámenes físicos efectuados de la anomalía extrauterina y describir como aborto retenido el hallazgo a nivel abdominal y uterino, y también al ordenar la inducción tan prolongada (o más prolongada de lo recomendable) con Misoprostol y Oxitocina sin percatarse en el transcurso de diez días que la respuesta inadecuada al manejo o inducción fallida no significaba otra cosa que la cavidad uterina no contenía el producto de la gestación o que el feto se encontraba en la cavidad abdominal y no en la cavidad uterina.

También se detecta una falla determinante en el curso de la enfermedad en la atención que se prestó por parte del especialista que realizó el legrado Uterino en El Espinal al no percatarse que no había evacuado el producto de la gestación, cuando la impresión diagnóstica era de un aborto retenido y seguramente la cantidad de material obtenido en el legrado fue muy escasa, lo suficiente como para pensar que no se trataba de los restos ovulares del óbito sino del simple raspado de material endometrial de la cavidad uterina.

Todo lo anterior retarda el tratamiento específico de la enfermedad y permite la aparición de la sobre infección posterior, ya que, en adelante a la laparotomía, el manejo especializado se ajusta a la norma de atención tanto en el tercer nivel como en el cuarto nivel de atención, incluso el del especialista que realiza la laparotomía ante la respuesta fallida a la inducción terapéutica, aunque el manejo correspondía más a un cuarto nivel de atención. Por lo demás el manejo médico quirúrgico y terapéutico se ajusta a la norma de atención, en el servicio prestado en el cuarto Nivel o en el Hospital Federico Lleras Acosta, pues para su ingreso, ya la paciente venía demasiado complicada y no se detecta falla en el servicio pues el tratamiento se ajustó a lo recomendado en la bibliografía. (…).

El manejo de las enfermedades intercurrentes concuerda con la norma de la atención esperada o norma de atención para el caso específico y se ajusta en lo concerniente al manejo medico (excepción hecha de lo descrito en el numeral anterior), es decir que por lo demás se cumplió con la norma de atención y la lex artis descrita para la impresión diagnóstica de enfermedad con que cursaba. 2-.

Dar concepto definitivo de cuál fue la causa y manera de muerte, circunstancias de muerte? Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 17 Rta. La menor Maira Fernanda Arias se establece que conforme a los documentos que fallece por Mecanismo de muerte: Shock séptico.

Manera de Muerte: Natural, determinada principalmente por el tipo de enfermedad con que curso y en menor medida por la atención medica recibida en el transcurso de la misma, particularmente como se especificó en el numeral anterior. Causa de Muerte: A la luz de la nueva información aportada: sepsis de origen abdominal en el postoperatorio de Laparotomía de extracción de fetal y placentaria por embarazo ectópico abdominal con óbito fetal y embarazo de 19 semanas de gestación de alto riesgo en madre adolescente con útero bicorne (anomalía de tipo congénito)”18 (negrillas adicionales). 39.

En relación con el dictamen pericial transcrito, la Sala estima que merece ser valorado en su integridad, dado que fue rendido por un especialista medicina forense adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Ibagué; además, el mismo tuvo por objeto analizar la idoneidad y oportunidad de la atención brindada a la menor gestante por los hospitales demandados conforme las referidas preguntas, para cuyo efecto se fundó en las historias clínicas de cada hospital, en sus conocimientos, en abundante literatura médica referida en el experticio y en su experiencia laboral.

También se observa que explicó con suficiencia cada una de las conclusiones y absolvió con claridad las preguntas formuladas, al tiempo que sus análisis y conclusiones resultan coherentes entre sí, amén de que no fue controvertido u objetado por las partes. 40. De otra parte, se observa que mediante oficio remitido por el Tribunal Seccional de Ética Médica del Tolima el 30 de abril de 2013, se informó que en decisión del 24 de abril del 2010 se decretó la prescripción de la acción disciplinaria por los hechos materia del presente caso19. 41.

En el testimonio rendido ante el a quo por el doctor Juan Carlos Ramírez Núñez, quien se desempeñaba para la fecha de los hechos como médico ginecólogo adscrito al Hospital San Rafael de El Espinal, respecto de la atención brindada a la paciente, manifestó que en ese hospital se le había brindado toda la atención necesaria para su cuadro clínico de útero bicorne y embarazo abdominal, conforme los protocolos médicos, relató que para el momento de su primera atención no presentaba ninguna infección y que para esa fecha aún no tenía diagnóstico de embarazo abdominal y que él fue quien la diagnosticó con esa afección, dado que no respondió al tratamiento con misoprostol, por lo que procedió a realizar un examen de palpación, en el cual advirtió que en el útero no se encontraba el feto, y que se procedió a realizar un legrado dado el embarazo abdominal, cuya mortalidad según indicó era bastante alta en estas pacientes, pues la placenta se adhiere a los intestinos. Al respecto manifestó lo siguiente (se transcribe literalmente): “La paciente venía de una hospitalización de aproximadamente diez días de un hospital de Chaparral que es un nivel dos, que es el mismo nivel de complejidad del Hospital San Rafael del Espinal con los mismos recursos y avances médicos, con la historia de la paciente en ese momento de la remisión no se conocía aún que tenía un útero bicorne, lo cual es bastante raro, es una patología mulleriana del desarrollo de los genitales femeninos y de la cual se hizo diagnóstico solamente en el acto quirúrgico posterior, desconozco las causas por las que no la remitieron a una institución de otro nivel, la paciente en el hospital del Espinal recibió el manejo de acuerdo a los protocolos médicos, decidí ante un episodio poco claro hacerle exámenes a la paciente, los cuales reportaron que no había 18 Folio 1 a 13 C. 10 19 Folio 648 C. 6.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 18 infección, que la paciente estaba hemodinámicamente estable en buenas condiciones generales sin signos de infección y al examen físico se encontraba el cuello abierto y dilatado, a la palpación bimanual, el útero se palpaba vacío, por lo cual se consideraba que no era la evolución normal al uso de una prostaglandina como el misoprostol que causa hemorragias severas en pacientes, en cambio en ella, no salía el embarazo, decidí hacer un legrado obstétrico para aclarar por qué el cuello estaba abierto, en ningún momento era un tratamiento definitivo, era un procedimiento diagnóstico para la impresión diagnóstica, el procedimiento en si fue sin complicaciones, el cuello estaba abierto, o sea que si habían actuado las prostaglandinas y la cavidad uterina estaba sin feto, pero si tenía restos de embarazo, en ningún momento pretendí sacar un legrado un feto de diecisiete semanas, es imposible sacar un feto de diecisiete semanas con este examen, lo que se quería saber era por qué no había respondido al manejo del misoprostol, se decidió continuar con el estudio de la paciente con el manejo médico de antibióticos que venía recibiendo y se solicitó una ecografía, me enteré que el reporte de la ecografía era un aborto retenido de diecisiete semanas que con el legrado que en ese momento se hizo y desconociendo que era un útero bicornio se ampliaba el diagnóstico para descartar un embarazo ectópico o abdominal.

PREGUNTADO. Ante el diagnóstico de aborto retenido y maduración cervical fallida con misoprostol y oxitocina, estaba indicado realizar la laparotomía CONTESTO: Sí estaba indicado, considero que el legrado descartó embarazo uterino entonces esto llevaba a pensar en un embarazo por fuera de la cavidad uterino y las posibilidades son o un embarazo ectópico, heterotópico o un embarazo abdominal, el cual tiene una mortalidad noventa veces mayor a un embarazo normal y la laparotomía se constituye en una herramienta diagnostica quirúrgica.

PREGUNTADO. Que complicaciones se pueden presentar por la imposibilidad de extraer totalmente la placenta que está adherida a las asas intestinales. CONTESTO: La extracción de la placenta puede producir una hemorragia fatal ya que se encuentra adherida a los vasos profundos de la pelvis y del abdomen y muchas veces a la pared intestinal, quiero aclarar como dije anteriormente que mi valoración inicial no se conocía el embarazo abdominal ni el útero bicornio”.20 42.

En el testimonio rendido por el señor Humberto Liévano Jiménez, quien se desempeñaba para la fecha de los hechos como médico ginecólogo adscrito al Hospital San Rafael de El Espinal, respecto de la atención brindada a la menor gestante, manifestó que dados los hallazgos intraoperatorios de útero bicornio y embarazo abdominal, procedió a realizar una cirugía laparoscópica de extracción del feto, la cual se presentó sin inconvenientes, pero que luego del postoperatorio presentó un cuadro febril y que, dada la ausencia de métodos diagnósticos se ordenó su remisión a un cuarto nivel de atención. Asimismo, indicó que el embarazo de la paciente era de altísimo riesgo dado el embarazo abdominal, el útero bicorne y su temprana edad (14 años), todo lo cual hacía que las probabilidades de muerte en este tipo de pacientes se elevaran en un 90%.

Sobre el particular relató lo siguiente (se transcribe literalmente): “A la paciente se le había practicado maduración del cuello de la matriz y un legrado obstétrico con persistencia del feto en la cavidad, yo la atendí el 3 de abril de 2009, una vez examinada la historia clínica de la paciente, indico una laparotomía para extraer el producto del embarazo, los hallazgos intraoperatorios encuentro una malformación congénita en el útero (bicornio) y el feto en la cavidad abdominal (por fuera del útero), adherido al intestino y al perineo, le practico la extracción del feto y anexos ovulares, en el post operatorio, su evolución es satisfactoria hasta el día que se le pensó dar salida, inicia cuadro febril por lo que se suspende la salida y se toman exámenes para verificar la causa de la fiebre, por falta de métodos diagnósticos se remite a cuarto nivel para completar los estudios.

PREGUNTADO: el hecho de que Maira Fernanda Arias Arboleda, a los catorce años de edad presentara un embarazo tiene alguna consecuencia frente al desarrollo del mismo y a los riesgos que presenta. CONTESTO: El embarazo en una paciente menor de edad le aumenta todos los riegos de complicaciones y más en esta paciente que tenía una malformación uterina y un embarazo abdominal que le aumento el riesgo 20 Folios 50 a 56 C. 6.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 19 de mortalidad noventa veces mayor si fuera un embarazo intrauterino y en una paciente en edad fértil. PREGUNTADO: Una paciente que cursa con un embarazo abdominal sin tratamiento quirúrgico puede presentar como complicación peritonitis y septicemia.

CONTESTO: Si, todos los embarazos abdominales deben ser intervenidos quirúrgicamente por el riesgo de infección, obstrucción intestinal, hemorragia, sepsis, etc." 21 43. Finalmente, en el testimonio de la señora Nelly Belén Arsuza Mendoza, quien se desempeñaba como Gerente administrativa del Hospital San Rafael de El Espinal para la época de los hechos manifestó que se trató de una paciente con una extraña patología, muy compleja para poder diagnosticarla, dado que la radiología no pudo mostrar que se trataba de un embarazo abdominal, por lo que se procedió a realizar una auscultación manual para su diagnóstico.

Al respecto, indicó (se transcribe literalmente): “En los análisis que se hicieron de mortalidad en el hospital consideramos que fue un caso que se salió totalmente de lo habitual e incluso extraño en la atención médica, dado que se presenta en una menor una malformación congénita, inicio de relación sexual muy temprana y un embarazo abdominal que es un evento muy raro en literatura médica, creo que se manejó la paciente de acuerdo a los protocolos institucionales y que las complicaciones se presentaron por las características clínicas y de difícil diagnóstico presentes en la menor.

PREGUNTADO: El embarazo abdominal es una patología frecuente. CONTESTO: no, es una patología totalmente infrecuente y rarísima en la literatura médica con una mortalidad altísima. Al diagnóstico de embarazo abdominal se llegó con la visión directa sobre el abdomen de la paciente dado que en este caso para mayor infortunio existía una imagen sobre puesta por que la paciente tenía un útero bicornio y en la ecografía que se hace con ultrasonido, la imagen simulaba un embarazo dentro de la matriz22. 44.

Respecto de los testimonios de los médicos antes referidos, debe precisarse que si bien tienen un vínculo laboral con la entidad demandada, no es posible, en principio, deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar sus respectivas versiones de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlos como sospechosos, pues precisamente esa condición, les permitió brindar la atención al paciente y conocer su caso; en todo caso, su dicho será analizado de forma conjunta con los demás elementos de prueba allegados al plenario como pasa a exponerse.

Análisis de imputación en el caso concreto 45. Como se dejó indicado, la sentencia apelada consideró que se configuró una falla médico asistencial respecto de los hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael de El Espinal en proporción de un 70% y 30% respectivamente, en cuanto a: i) error de diagnóstico en relación con los exámenes radiológicos; ii) error en la valoración de los especialistas; iii) defectuosa praxis médica por dejar restos del feto en el cuerpo de la paciente y; iv) demora en remisión a un centro clínico de mayor complejidad. 46.

A su turno, los hospitales referidos manifestaron en su apelación que no incurrieron en ninguna falla médica, y que su óbito fue consecuencia de su cuadro clínico, dado que la paciente presentaba una deformidad congénita (embarazo 21 Folios 42 a 46 C. 6. 22 Folios 47 a 50 C. 6. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 20 ectópico abdominal), situación que contribuyó al error en el diagnóstico, a lo cual se agregó que la paciente a su ingreso presentó un diagnóstico de aborto retenido y tales complicaciones habían condicionado una evolución desfavorable, amén de que presentaba una malformación congénita representada en un útero bicorne, el cual predispuso a un embarazo ectópico abdominal con óbito fetal; además, se trataba de un embarazo de alto riesgo por tratarse de una adolescente de 14 años de edad, quien en el transcurso de su embarazo no tuvo controles prenatales. 47.

La Sala advierte que las conclusiones del examen probatorio efectuadas en esta oportunidad conducen a confirmar la sentencia apelada en cuanto a la declaratoria de responsabilidad declarada por el a quo respecto a los dos referidos hospitales. 48. A partir del análisis de las historias clínicas allegadas por los hospitales demandados y con base en el dictamen pericial rendido, se tiene acreditado, básicamente, que la menor Maira Fernanda Arias Arboleda ingresó al servicio de urgencias del hospital San Juan Bautista de Chaparral el 13 de marzo de 2009, por presentar sangrado vaginal en abundancia desde el 4 de marzo y retraso menstrual de 4 meses, por lo que se le practicó ecografía y se estableció como impresión diagnóstica “aborto retenido”, embarazo de 18 semanas, se estableció como plan hospitalizar para que fuera atendida por especialistas en ginecología, quienes ordenaron una inducción al legrado con medicamentos (misoprostol y oxitócica), sin que después de 10 días se obtuviera el resultado esperado, por esa razón fue remitida el 23 de marzo de 2009 al Hospital San Rafael de El Espinal. 49.

En esa institución se le siguió suministrando ese medicamento y, ante el nulo resultado, le fue realizado un legrado con “aspiración uterina”, el cual fue descrito “sin complicaciones”, y se le dio salida; no obstante, en cita de control postquirúrgico en el hospital de Chaparral se advirtió la presencia del feto, por lo cual fue remitida de nuevo al hospital San Rafael de El Espinal, donde en esa misma fecha (23 de marzo) se realizó una nueva ecografía también errática en su diagnóstico, puesto que no se detectó la anormalidad del embarazo ectópico abdominal, pues se realizó una nueva inducción con medicamentos y ante la ausencia de resultado positivo se realizó una histerotomía (3 de abril), en desarrollo de la cual se advirtió la presencia del feto ubicado en la cavidad abdominal extrauterina y se procedió a extraerlo; sin embargo, se dejaron partículas de placenta adheridas a sus vísceras que causaron un proceso infeccioso, por lo cual le formularon medicamentos antibióticos; no obstante la paciente cursó un cuadro séptico generalizado de origen abdominal, por lo que el 11 de abril fue remitida a la UCI del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, pero debido a que su estado de salud estaba bastante comprometido fue muy poco lo que pudieron hacer, pues la paciente sufrió un choque séptico que le produjo la muerte el 17 de abril de 2009. 50.

En relación con tales hechos probados, es posible establecer que si bien es cierto la gravedad del cuadro clínico de la paciente (embarazo ectópico abdominal23 23 “Un embarazo abdominal es una forma de embarazo ectópico caracterizado por la implantación del embrión dentro de la cavidad peritoneal, por fuera de la trompa de Falopio, el ovario, y el ligamento ancho del útero.

Son poco comunes, pero tienen un mayor índice de mortalidad materna que los embarazos ectópicos en general; en algunas ocasiones, pueden derivar en partos viables.” https://medlineplus.gov/spanish/. Página web consultada el 8 de mayo de 2023. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 21 y útero bicorne24), determinó la aparición de las complicaciones propias de los efectos naturales congénitos que sufrió la adolescente, también lo es que la complicación por sobreinfección que produjo su óbito se generó de forma exclusiva por falencias en el diagnóstico, a la tardanza del inicio adecuado de tratamiento y, en especial, a la práctica defectuosa de un legrado, dado que se dejaron restos de placenta adheridas a sus viseras.

De aquí que la probanza acredita que la paciente no falleció debido a una complicación inherente de su cuadro clínico (embarazo abdominal y útero bicorne), sino a una mala praxis médica, luego de que le hubieran dejado restos de placenta adheridos a sus intestinos y se produjera una sepsis generalizada que la llevó a su óbito. 51. Cabe señalar que, según la literatura médica consultada, tanto el embarazo abdominal como el útero bicorne, son patologías que, si bien son poco comunes y que implican un alto riesgo para el embarazo, lo cierto es que, ello no significa per se que la gestación no pueda llevarse a cabo, o que implique necesariamente un riesgo para la vida de la gestante.

Asimismo, conviene destacar que la intervención de legrado, si bien conlleva riesgos inherentes a todo tipo de intervención quirúrgica25, la infección o sepsis generalizada no constituye un riesgo de tales procedimientos, pues no debe perderse de vista que en este caso el dictamen pericial fue enfático en señalar las fallas del servicio en que incurrieron los hospitales demandados y que produjeron el óbito de la paciente. 52.

Sobre el particular, el dictamen pericial es preciso en concluir los errores médicos en los que incurrieron los referidos hospitales respecto de la atención brindada a la paciente, específicamente: i) graves errores diagnósticos determinantes en el manejo de la enfermedad, especialmente en el área de la radiología, dado que no se detectó la anomalía del embarazo abdominal; ii) fallas en las valoraciones de los médicos ginecobstetras, pues no se percataron en los múltiples exámenes físicos efectuados de la anomalía extrauterina y describieron como normal el hallazgo del embarazo a nivel abdominal y uterino, y también ordenaron una inducción más prolongada de lo recomendable con Misoprostol y Oxitocina, por más de 10 días, sin percatarse en ese lapso que la respuesta inadecuada al manejo o inducción fallida no significaba otra cosa que la cavidad uterina no contenía el producto de la gestación; iii) falla por parte del cuerpo médico que realizó el legrado en el hospital de El Espinal, al no percatarse de que no había evacuado la totalidad del producto de la gestación, a pesar de que la impresión diagnóstica era de un aborto retenido y seguramente la cantidad de material obtenido en el legrado fue muy escasa como para pensar que se trataba de los restos ovulares del óbito sino del simple raspado de material endometrial de la cavidad uterina. 24 “El útero bicorne es una malformación uterina que afecta al 16 % de las mujeres.

Se caracteriza porque el útero presenta una hendidura en la parte superior, que le da forma de corazón. Por lo general, no causa síntomas, pero en caso de embarazo con útero bicorne, existe un mayor riesgo de aborto o parto prematuro. No obstante, esto no significa que la gestación no pueda llevarse a término”. https://medlineplus.gov/spanish/.

Página web consultada el 8 de mayo de 2023. 25 “El legrado uterino por aspiración ecoguiado es una modalidad terapéutica efectiva y segura, que debe considerarse como tratamiento del embarazo ectópico intersticial en pacientes estables, en las que es posible un adecuado seguimiento, y el tratamiento médico no es posible o ha fracasado.

(…). La mortalidad materna es 7,7 veces mayor que en el embarazo ectópico tubárico y 90 veces mayor que la gestación intrauterina. La mortalidad fetal se presenta en el 75-90% de los casos.” https://medlineplus.gov/spanish/. Página web consultada el 8 de mayo de 2023. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 22 53.

Ahora, a pesar de que los testimonios de los médicos adscritos al hospital San Rafael de El Espinal, doctores Juan Carlos Ramírez Núñez, Humberto Liévano Jiménez y Nelly Belén Arsuza Mendoza, refieren que la muerte de la paciente se produjo por una complicación inherente a su cuadro clínico de embarazo abdominal y útero bicorne, y que su atención estuvo acorde con los protocolos médicos establecidos en esos casos, lo cierto es que no refirieron, ni mucho menos aportaron tales protocolos médicos, así como tampoco lograron explicar la defectuosa práctica del legrado al haber dejado restos del feto adheridas a las vísceras de la paciente.

Adicionalmente, omiten información contenida en la historia clínica respecto de las fallas médicas en las que se incurrió, como por ejemplo, que en la primera atención se hubiera practicado un legrado con aspiración del útero y se le hubiera dado de alta, situación que provocó que varios días después tuviera que acudir nuevamente para que le realizaran un diagnóstico adecuado y le practicaran un legrado abdominal. 54.

De manera que, si bien el embarazo de la paciente era de altísimo riesgo dado que se trataba de un embarazo adolescente, abdominal y con útero bicorne, lo cierto es que la sepsis abdominal generalizada, no tuvo génesis en alguna de esas condiciones clínicas, sino por el hecho de haberle dejado restos de placenta en sus intestinos y a la demora en remitirla a un centro de mayor nivel de atención. Cabe reiterar que, si bien la intervención de legrado conlleva riesgos inherentes a todo tipo de intervención quirúrgica, la infección o sepsis generalizada no constituye un riesgo de tales procedimientos, pues tal proceso se debió, según el dictamen pericial, a la falla del procedimiento médico consistente en haber dejado restos de la placenta adheridas a sus vísceras y a la demora en remitir a la paciente a un cuarto nivel de atención, cuando dicha infección apareció. 55.

En ese sentido, de acuerdo con el análisis de la historia clínica efectuado por el perito forense, se impone concluir que la muerte de la paciente se produjo por el conjunto de fallas del servicio médico. 56. En ese orden de ideas, en el presente caso concreto se configuró una falla atribuible a los hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael de El Espinal. 57.

Adicionalmente, la Sala no puede dejar de reparar en la demora injustificada en la remisión de la paciente a un centro de mayor atención por parte de ambos hospitales, pues de acuerdo con la historia clínica del hospital San Juan Bautista de Chaparral, su remisión solo se dio un día después de que se detectó la falta de respuesta al tratamiento con misoprostol y ante la insistencia de sus familiares, tal como se dejó indicado en ese documento; asimismo, en la historia clínica del hospital San Rafael de El Espinal se indicó que la paciente debía ser remitida el 10 de abril de 2009 a un hospital de IV nivel, dada la sepsis abdominal generalizada, pero solo fue remitida al día siguiente, y de nuevo, sin que se hubiera justificado dicha tardanza. 58.

Por lo tanto, en el caso concreto que ahora se decide se puede establecer con claridad que el daño a indemnizar consiste en la muerte de la paciente y no en la Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 23 pérdida de la oportunidad de sobrevivir que eventualmente se le hubiere restado, toda vez que de conformidad con el dictamen pericial obrante en el proceso y del análisis efectuado, el daño tuvo su origen en un proceso de sobreinfección abdominal que desencadenó un choque séptico y, posteriormente, su muerte, circunstancia por la cual el daño antijurídico lo constituye el deceso como tal y no las oportunidades cercenadas o limitadas respecto a una eventual posibilidad de sobrevivir. 59.

En este tipo de supuestos -responsabilidad médico hospitalaria- el juez en aras de establecer la materialización o no de la falla del servicio requiere valorar si se agotaron todos los elementos, instrumentos y exámenes necesarios para despejar cualquier incertidumbre que pudiera desprenderse de la atención y, de contera, el diagnóstico inicial del paciente, en los términos establecidos en el artículo 13 de la Ley 23 de 1981, según el cual, “el médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad”.

Adicionalmente, cabe recordar que, en materia de responsabilidad médica, al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios técnicos y profesionales de que está provisto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el contrario, si el daño ocurre pese a su diligencia no podrá quedar comprometida su responsabilidad, pues en este tipo de eventos la responsabilidad del Estado es de medio y no de resultado. 60.

Asimismo, debe precisarse que, tratándose de la prestación del servicio público médico-hospitalario, el Estado asume una carga especial de protección, toda vez que las personas que se someten a la praxis médica, quirúrgica y/u hospitalaria, lo hacen con la finalidad de que un grupo de personas con un conocimiento profesional y técnico, en primer lugar, agoten los recursos técnicos a su alcance para establecer un diagnóstico claro y preciso de la afección del paciente y, en segundo lugar, brinden y practiquen soluciones efectivas a situaciones que se relacionan de manera directa o indirecta con la patología determinada. 61.

De acuerdo con lo anterior, si bien no es posible radicar en cabeza de la ciencia médica un deber u obligación de resultado en este tipo de supuestos, el juez contencioso administrativo, en aras de establecer la materialización o no de una falla del servicio médico, requiere valorar si se agotaron todos los elementos, instrumentos, conductas y exámenes necesarios para diagnosticar y tratar de recobrar la salud del paciente, incluidos los exámenes de diagnóstico. 62.

Trayendo los criterios que vienen de verse a la solución del caso que hoy corresponde a esta Sala resolver, cabe concluir que los hospitales demandados debían brindarle a la menor Maira Fernanda Arias Arboleda un diagnóstico preciso con base en sus recursos disponibles o, en caso de no contar con ellos, remitirla de forma oportuna para que se los pudieran practicar en otra institución de mayor nivel y pudiera recibir en ese centro hospitalario la atención que requería su delicado cuadro clínico, así como también debían practicarle una extracción completa del feto y no someterla de forma indefinida a tratamientos infructuosos y a prácticas de procedimientos defectuosas que terminaron produciendo la infección que terminó con su vida, sin que sea posible aceptar que por habérsele brindado hospitalización Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 24 y formulado algunos tratamientos y medicamentos y prescribirle la toma de algunos exámenes clínicos, se hubiese satisfecho su derecho a recibir, se repite, un diagnóstico y un tratamiento completo, eficiente y propio para atender la patología que presentaba, pues lo cierto es que, como se vio, transcurrieron más de 25 días desde que la paciente ingresó al hospital San Juan Bautista de Chaparral y fue diagnosticada con “aborto retenido”. 63.

Así las cosas, a partir de los hechos probados, la Sala concluye que se acreditó una falla del servicio médico asistencial por parte de los Hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael de El Espinal, la cual estuvo causalmente relacionada con la muerte de la paciente, puesto que de haberse diagnosticado a tiempo la afección del paciente (embarazo ectópico abdominal), y se hubiera realizado un legrado abdominal en debida forma en el Hospital San Rafael de El Espinal, seguramente, en términos causales, se hubiera evitado su fatal desenlace producto de una sobre infección abdominal, 25 días después de su ingreso al primer hospital, de ahí que ese resultado dañoso les resulte imputable a los entes hospitalarios demandados. 64.

En ese orden de ideas, la Administración Pública demandada está llamada a responder patrimonialmente en este proceso, por la muerte de la menor, pues lo cierto es que en este asunto puede concluirse con la fuerza de convicción necesaria que de no haberse incurrido en las referidas fallas en la prestación del servicio de salud por parte de los demandados, la paciente seguramente no hubiera fallecido como consecuencia de una sobreinfección abdominal producto de un legrado practicado de forma defectuosa. 65.

Ahora bien, en relación con el porcentaje de participación de cada hospital demandado en la causación de la muerte de la paciente, se advierte que de acuerdo con el dictamen referido, fueron cuatro las fallas del servicio advertidas, así: i) error de diagnóstico en relación con el servicio de radiología; ii) error en la valoración de los especialistas; iii) defectuosa praxis médica por dejar restos del feto en el cuerpo de la paciente y; iv) demora en remisión a un centro clínico de mayor complejidad.

En ese sentido, dado que tales fallas del servicio se predican de ambos centros hospitalarios en similar grado de participación causal, la Sala modificará en este aspecto la sentencia apelada y, en consecuencia, impondrá la condena a cada hospital en un porcentaje del 50% respecto de cada uno. 66. Por último, la Sala estima necesario recordar que la prestación del servicio público de salud comprende la consciencia y orientación de desplegar estos actos bajo la égida de las prerrogativas constitucionales, convencionales y legales de todas las personas y de los grupos de especial protección26, lo cual entraña, en el caso de los niños y las niñas -como ocurrió en el sub examine-, que las instituciones de salud, así como el personal médico, administrativo y de enfermería que la integra, 26 Al respecto, la Corte Constitucional en la sentencia C-240 de 2009 precisó: “(…) Es por esto que el principio que se describe fija una garantía constitucional consistente en asegurar el desarrollo integral y sano de la personalidad del menor.

Por ende, las autoridades, cualquiera que sea su naturaleza, quedan limitadas a orientar todas sus decisiones según los derechos de los niños y el principio del interés superior, de forma tal que éste último ‘cumple una importante función hermenéutica en la medida en que permite interpretar sistemáticamente las disposiciones de orden internacional, constitucional o legal que reconocen el carácter integral de los derechos del niño’".

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 25 emprendan todas las medidas necesarias para garantizar la vida, integridad física, salud, bienestar y demás derechos prevalentes, ya que son sujetos que “por su falta de madurez física y mental, necesitan protección y cuidado especiales”, tal como lo consagra el preámbulo de la Declaración Universal de los Derechos del Niño. 67.

En consecuencia, la falta de ejecución efectiva de estas obligaciones por parte de las instituciones de salud, bien sea por una acción irregular o una omisión injustificada en la prestación de dichos servicios, tiene la capacidad de estructurar - como se probó en este caso- una auténtica falla en el servicio y de hacer surgir la responsabilidad del Estado y el consecuente deber de reparación, porque evidencia el incumplimiento de los deberes de garantía del Estado frente a las máximas constitucionales y convencionales que reglan los derechos de la niñez y de la menor gestante. 68.

Por consiguiente, se impone confirmar la sentencia que declaró responsable patrimonialmente a los entes hospitalarios públicos demandados en las proporciones establecidas en esta sentencia y, en consecuencia, se procederá a analizar la petición indemnizatoria con observancia del recurso formulado por la parte actora. Indemnización de perjuicios Perjuicios materiales – lucro cesante 69.

En cuanto a la indemnización de perjuicios, se observa que la parte demandada no cuestionó la indemnización reconocida por el a quo a favor de los demandantes, por su parte los demandantes cuestionaron la sentencia apelada, únicamente, en cuanto se denegó el reconocimiento de perjuicios por lucro cesante a favor de los padres de la víctima directa, por manera que la competencia de la Sala se limitará a analizar ese aspecto específico materia de apelación, amén de que no resulta aplicable la sentencia de unificación del 6 de abril de 201827, en tanto no se trata de un asunto en el que la entidad demandada fungiera como apelante única. 70.

Ahora bien, la parte demandante manifestó que debía reconocerse tales perjuicios materiales a favor de los padres de la menor fallecida, toda vez que se acreditó la actividad económica de la menor, producto de su trabajo en una finca, de lo cual ayudaba al mantenimiento de su hogar, pues ya se encontraba en edad productiva. 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sala Plena, sentencia del 6 de abril de 2018, exp. 46005, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 26 71. Revisado el expediente advierte la Sala que de los testimonios allegados al proceso rendidos por la señora Dora Inés Ramírez Moreno y Plutarco Carvajal Caicedo28, se puede determinar que la referida menor ayudaba en labores agrícolas en la finca de ellos junto con su compañero. 72.

En el testimonio rendido por el señor Plutarco Carvajal Caicedo, propietario de la finca donde trabajaba la menor fallecida, manifestó: “La menor Maira Fernanda Arias Arboleda, ella llegó a trabajar a la finca mía con un muchacho que compartía con ella, en el 2009, la muchacha se enfermó de un momento a otro de una hemorragia, porque ella estaba en embarazo, viendo nosotros esta situación la señora mía Dora Inés Ramírez se vino a internarla acá en el hospital”29. 73.

En el mismo sentido, en el testimonio rendido por la esposa del anterior deponente, señora Dora Inés Ramírez Moreno, manifestó lo siguiente: "La niña Maira Fernanda Arias Arboleda ella entró a trabajar en la finca junto con su marido, un muchacho, casi al mes la saqué porque ella me contó que estaba embarazada, y según las cuentas que hacíamos ella tenía más o menos cuatro meses de embarazo, la traje aquí para que se pusiera en control, como ella era menor de edad, ella tenía 14 años en ese tiempo, la hice pasar por medicina general.

(…)”30. 74. De lo anterior, puede colegir la Sala que se encuentra probado mediante los testimonios antes referidos, que la menor Maira Fernanda Arias Arboleda realizaba actividades agrícolas en la finca de los señores Plutarco Carvajal y Dora Inés Ramírez; sin embargo, como ella era menor de edad para la época de los hechos, no reposa en el expediente medio probatorio que acredite que tal labor se estaba desempeñando con el lleno de los requisitos legales exigidos por el Ministerio de Trabajo para ese efecto31.

No obstante, advierte la Sala que, si bien el Estado debe evitar el trabajo infantil, y de ahí la necesidad de que quien lo ejerce cuente con un permiso, la falta de este no puede repercutir en la reparación del daño, en cuanto el legislador no prevé la sanción para el menor y su familia, sino la multa para el empleador. 28 Folios 800 a 803 C. 6. 29 Folios 779 a 781 C. 6. 30 Folios 800 a 8002 C. 6. 31 En Colombia la edad mínima de admisión al trabajo es de 15 años.

Los jóvenes entre 15 y 17 años pueden trabajar siempre que la respectiva autorización expedida por el inspector de trabajo o, en su defecto, por el ente territorial local (Código de Infancia y Adolescencia, Ley 1098 de 2006, artículo 35, que señala: “La edad mínima de admisión al trabajo es los quince (15) años. Para trabajar, los adolescentes entre los 15 y 17 años requieren la respectiva autorización expedida por el Inspector de Trabajo o, en su defecto, por el Ente Territorial Local y gozarán de las protecciones laborales consagrados en el régimen laboral colombiano, las normas que lo complementan, los tratados y convenios internacionales ratificados por Colombia, la Constitución Política y los derechos y garantías consagrados en este código.//Los adolescentes autorizados para trabajar tienen derecho a la formación y especialización que los habilite para ejercer libremente una ocupación, arte, oficio o profesión y a recibirla durante el ejercicio de su actividad laboral.

Excepcionalmente, los niños y niñas menores de 15 años podrán recibir autorización de la Inspección de Trabajo, o en su defecto del Ente Territorial Local, para desempeñar actividades remuneradas de tipo artístico, cultural, recreativo y deportivo. La autorización establecerá el número de horas máximas y prescribirá las condiciones en que esta actividad debe llevarse a cabo.

En ningún caso el permiso excederá las catorce (14) horas semanales”). Esta regla ha tenido excepciones jurisprudenciales: ver p.e. sentencia 24 de marzo de 2011, exp. 20.437, C.P. Enrique Gil Botero y sentencia de 30 de enero de 2013, exp. 27484, C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 27 75.

La Sala no puede dejar de reconocer la existencia de dinámicas sociales en las que los jóvenes, desde muy temprana edad, se ven impelidos a trabajar para cubrir sus propios gastos o aliviar la carga económica de su grupo familiar. 76. Como se puede observar, en este caso se probó que la menor se encontraba realizando actividades productivas derivadas de la agricultura en la finca de unos terceros, con lo cual contribuía al sostenimiento de su hogar con su esposo y, si bien no contaba con la debida autorización para llevarla a cabo, no podría ser excusa para desentender una situación enmarcada en la realidad socioeconómica del país, especialmente tratándose de las periferias, donde la presencia estatal es poca o nula. 77.

Pero no obstante lo anterior, dado que el compañero de la referida menor no demandó en este proceso, no habrá lugar a reconocer perjuicios para los demandantes, dado que, de acuerdo con los deponentes, ella vivía con su compañero sentimental quien sería el legitimado para reclamar tales perjuicios materiales, sin que, por lo demás, obre prueba de que ella contribuía al mantenimiento de sus padres.

Sobre la condena contra la llamada en garantía 80. Como se dejó indicado, además de cuestionar la declaratoria de responsabilidad respecto del hospital San Juan Bautista de Chaparral, la aseguradora La Previsora S.A. reprochó que se la hubiera condenado por encima del valor asegurado, por lo que solicitó ajustar dicha condena a ese valor. 81.

Ahora bien, en la referida póliza de seguros de responsabilidad civil 1001288 allegada al proceso 32, se observa que se trata de una “póliza de seguro de responsabilidad civil profesional”, cuya vigencia comprendía del 29 de marzo de 2008 al 29 de marzo de 2009, la cual fue renovada hasta el 29 de marzo de 2010, en la cual figura como tomador y asegurado el hospital San Juan Bautista de Chaparral y como beneficiarios aparecen los terceros que pudieran ser afectados. 82.

En cuanto a los detalles de las coberturas se lee lo siguiente (se transcribe literalmente): “Amparos: Predios, labores y operaciones, incluyendo la responsabilidad civil profesional médica en que incurra el asegurado con la prestación del servicio de salud. “(…). “Amparos contratados: Cobertura R.C. Clínicas y hospitales: Valor asegurado total: $150’000.000.

Deducible 10% del valor de la pérdida. Daños morales: $50’000.000”. 32 Folios 79 a 14 C. 3. Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 28 83. Ahora bien, comoquiera que la muerte de la paciente Maira Fernanda Arias Arboleda acaeció como consecuencia de una falla médica imputable al tomador de la póliza, esto es, el hospital San Juan Bautista de Chaparral, se infiere que ese siniestro se encuentra amparado por dicha póliza en los montos descritos anteriormente. 84.

Así las cosas, se impone modificar en este punto la decisión adoptada por el Tribunal a quo y, en consecuencia, se ordenará que la condena contra La Previsora S.A. se limite al valor máximo asegurado por concepto de perjuicios morales, esto es $50’000.000, suma a la cual se debe aplicar el respectivo deducible equivalente al 10% del referido valor. 85.

Lo anterior en virtud del artículo 1079 del Código de Comercio, según el cual “el asegurador no estará obligado a responder si no hasta concurrencia de la suma asegurada”. Costas 86. Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

PARTE RESOLUTIVA 87. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Tolima el 30 de junio de 2017, la cual quedará así:

PRIMERO: Declarar la falta de legitimación por pasiva del departamento del Tolima y la Secretaría de Salud del Tolima, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: Declarar que los Hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael del Espinal son administrativamente responsables en una proporción señalada en el cincuenta por ciento (50%) respecto de cada uno, por las fallas en servicio médico asistencial, prestado por cada uno de los mismos, de conformidad con lo dispuesto en la parte motiva de esta providencia.

TERCERO: CONDENAR a los Hospitales San Juan Bautista de Chaparral y San Rafael del Espinal, a cancelar los perjuicios morales a los que aquí se condena, en una proporción señalada en el cincuenta por ciento (50%) para cada uno, así: a favor de MARÍA GEORGINA ARBOLEDA QUIJANO, cien (100) salarios mínimos legales vigentes en su condición de madre, a favor de MIGUEL ANTONIO ARIAS ROJAS cien (100) salarios mínimos legales vigentes en su condición de padre, a favor de CARLOS ERNESTO ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermano, a favor de MARÍA DEL CARMEN ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermana, a favor de MIGUEL EDUARDO ARIAS ARBOLEDA Radicación: 730012331000201100128 02 (59.992) Actor: Miguel Antonio Arias Rojas y otros y otros Demandado: Departamento del Tolima y otros Referencia: Reparación directa 29 cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermano, a favor de MELIDA ARIAS ARBOLEDA cincuenta (50) salarios mínimos legales vigentes en su condición de hermana, a favor de GRACIELA ARIAS ROJAS treinta y cinco (35) salarios mínimos legales vigentes en su condición de tía, de conformidad con lo dispuesto en la parte motiva de esta sentencia.

CUARTO: En los términos señalados en la parte motiva de esta providencia, CONDENAR a la Compañía de Seguros LA Previsora S.A., llamada en garantía, de conformidad con el contrato de seguro y hasta el máximo del valor asegurado, a reembolsar al Hospital San Juan Bautista de Chaparral, las sumas que este deba pagar a los demandantes por razón de la condena impuesta mediante esta sentencia, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

QUINTO: Exonerar a la compañía a la Compañía de Seguros LA PREVISORA S.A., con ocasión del llamamiento en garantía realizado por el Hospital San Rafael del Espinal, conforme a lo dispuesto en la parte motiva de esta providencia.

SEXTO: Condenar a la Doctora GLORIA STELLA CORREAL, en su calidad de llamada en garantía a reintegrar al Hospital San Juan Bautista Chaparral al cincuenta (50%) por ciento del valor de la condena impuesta a esta entidad estatal en esta sentencia. El reintegro será exigible solo después que se haya hecho efectivo el pago de los perjuicios reconocidos a los demandantes.

SÉPTIMO: NEGAR las demás pretensiones de le demanda.

OCTAVO: CÚMPLASE lo dispuesto en esta providencia, en los términos establecidos en los artículos 176 y 177 de Código Contencioso Administrativo.

NOVENO: Sin condena en costas.

SEGUNDO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

TERCERO: Sin condena en costas. CUARTA: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VF Nota: se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el enlace https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha.