CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCION A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., primero (1) de septiembre de dos mil veinticinco (2025) Radicación número: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: VÍCTOR RAÚL CÁRDENAS NIÑO Y OTROS Demandado: ECOPETROL Y OTROS Referencia: MEDIO DE CONTROL DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: INTERPRETACIÓN DE LA DEMANDA –deber del juez– eventos en los que formalmente se imputa responsabilidad extracontractual, pero, materialmente, es contractual / FUERO DE ATRACCIÓN – posibilidad del juez de lo contencioso administrativo de conocer de pretensiones formuladas en contra del Estado y de particulares / CONSAGRACIÓN LEGAL – artículos 140 y 165 de la Ley 1437 de 2011 – fuero de atracción opera frente a pretensiones de responsabilidad extracontractual – imposibilidad de acumular pretensiones de reparación directa con contractuales de derecho privado / FALTA DE JURISDICCIÓN – no afecta la validez del trámite, pero implica la nulidad de la sentencia dictada por una jurisdicción distinta a la que le correspondía conocer del asunto / RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA – Muerte de paciente que, luego de un procedimiento de implantación de balón gástrico, sufrió una peritonitis, secundaria a una perforación intestinal – no se probó que el daño alegado hubiera ocurrido como consecuencia de la atención que se le brindó a la paciente después del procedimiento. 1.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia del 21 de octubre de 2021, proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO 2. El 27 de diciembre de 2012, a la señora Dalia Cáceres Terán le fue instalado un balón gástrico por parte del médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz, en la Fundación Oftalmológica de Santander -FOSCAL-, durante una esofagogastroduodenoscopia previamente autorizada por Ecopetrol S.A. para evaluar un cuadro de reflujo gastroesofágico.

El implante estomacal se efectuó por acuerdo privado entre médico y paciente, sin autorización de Ecopetrol S.A., sin consentimiento informado 2 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa y sin considerar los antecedentes quirúrgicos y trastornos psiquiátricos de la señora Cáceres Terán. 3.

Tras la intervención, la paciente presentó síntomas persistentes de dolor abdominal, distensión y vómito, que fueron tratados de forma ambulatoria hasta que, 96 horas después, fue diagnosticada con perforación gástrica y peritonitis generalizada. A pesar de múltiples intervenciones médicas, la paciente falleció el 2 de marzo de 2013. 4.

Se afirma que la inserción del balón fue médica y clínicamente improcedente, y que la atención posterior fue tardía, deficiente y contraria a los protocolos, todo lo cual concurrió al desenlace fatal.

ANTECEDENTES La demanda 5. Mediante escrito presentado el 18 de diciembre de 20141, los señores Víctor Raúl Cárdenas Niño, Camilo Andrés Cárdenas Cáceres, Víctor Raúl Cárdenas Cáceres y Richard Andrey Rey Cáceres2, presentaron demanda de reparación directa en contra de Ecopetrol S.A., la Fundación Oftalmológica de Santander -FOSCAL, la Fundación Cardiovascular de Colombia -FCV-, los médicos Ciro Mauricio Crispín Ortiz, Luis Augusto Gómez Díaz, Germán Manuel Tovar Fierro y Clara Inés Gutiérrez Buriticá, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por la muerte de la señora “Dalia Cáceres Terán, hecho ocurrido el 2 de marzo de 2013 (…), por la falla o falta en el servicio médico-hospitalario (…), posterior a la colocación de un balón intra-gástrico”3. 6.

Los hechos que motivaron la demanda fueron los siguientes: 7. La señora Dalia Cáceres Terán estuvo afiliada como beneficiaria al sistema exceptuado de salud de Ecopetrol S.A. desde 1985. A lo largo de los años, presentó antecedentes médicos que incluyeron cuadros depresivos, ansiedad y “trastornos disfuncionales digestivos consistentes en reflujo gastroesofágico (RGE)”.

Por esta última condición recibió diversos tratamientos médicos y fue remitida a múltiples 1 Demanda visible a folios 1-28 c-1. 2 Poder obrante a folios 37-48 c-1. 3 Como consecuencia de la anterior declaración, en la demanda se solicitó, por concepto de perjuicios morales, un total de “$61’600.000” para cada uno de los demandantes y, por lucro cesante, “$452’809.910” en favor de todo el grupo familiar.

Para un total de “$699’209.910,00”. Ver folios 12 y 13 de la demanda c-1. 3 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa interconsultas con especialistas, entre ellos, con el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz. 8. Mediante orden del 4 de enero de 2000, fue remitida a interconsulta con el médico Crispín Ortiz y, como resultado de dicha valoración, el 20 de enero del mismo año fue sometida a una funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica.

Aunque el procedimiento buscaba corregir el reflujo, la paciente continuó manifestando síntomas digestivos persistentes, lo que derivó en múltiples controles médicos e interconsultas con especialistas a lo largo de los años. 9. El 1 de abril de 2011, la señora Cáceres acudió nuevamente a consulta por “tos nocturna y carraspera frecuente”.

Luego de la valoración, su médico tratante, Clara Inés Gutiérrez Buriticá, ordenó nueva interconsulta con el médico Crispín Ortiz, la cual se hizo efectiva el 18 de octubre siguiente. En dicha cita, la paciente fue sometida a una “endoscopia de vías digestivas altas”, en la que se le diagnosticó gastritis biliar y, en el mismo procedimiento, se le practicó una “dilatación esofágica con bujías de Savary”. 10.

El 17 de abril de 2012, en control con la médica Gutiérrez Buriticá, la paciente expresó sentirse muy deprimida por su peso y le manifestó “que estaba decidida a que le realizaran una cirugía bariátrica”. La paciente continuó en citas de control y, el 4 de diciembre de 2012, fue valorada por el cirujano de cabeza y cuello Álvaro Herrera, debido a su sintomatología faríngea persistente.

El especialista solicitó el concurso del médico Crispín para revalorar el reflujo gastroesofágico y ordenó la práctica de una “pHmetría esofágica”. 11. El 26 de diciembre de 2012, la señora Dalia Cáceres Terán acudió al consultorio del médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz con el fin de cumplir lo ordenado por su colega Álvaro Herrera. En el marco de la cita, se definió la realización de una “esofagogastroduodenoscopia”4 tendiente a investigar el origen del reflujo, pero, además, surgió “un contrato verbal” entre el médico y la paciente, según el cual el primero se “comprometió colocarle un balón gástrico (BIG) [a la segunda], por el pago de $4’500.000,00 como honorarios, suma que fue desembolsada y pagada en el consultorio”. 12.

Al día siguiente, el 27 de diciembre de 2012, aprovechando la realización de la esofagogastroduodenoscopia previamente autorizada por Ecopetrol S.A., en la 4 La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es un examen para inspeccionar el revestimiento del esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado. 4 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa Clínica FOSCAL, el médico Crispín procedió a realizar la inserción del balón gástrico -BIG-, según lo acordado.

En el informe solo se reportó el primer procedimiento diagnóstico, el cual fue calificado como normal, y no se dejó constancia alguna sobre la práctica adicional. 13. Según la demanda, para efectos de la colocación del BIG, el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz “no protocolizó el consentimiento informado”, ni “solicitó concepto previo alguno de grupo interdisciplinario (…) para determinar si existía o no contraindicación del procedimiento por los antecedentes médicos y quirúrgicos de la paciente”. 14.

Posterior a la colocación del BIG, la señora Cáceres Terán manifestó dolor abdominal severo, distensión y vómito, y, aunque los síntomas fueron reportados al personal de enfermería que acompañó el procedimiento, ese mismo día fue dada de alta. Durante las siguientes 48 horas, los síntomas persistieron y se intensificaron. Sus familiares se comunicaron en repetidas ocasiones con el médico tratante, quien indicó que las molestias eran normales y recomendó manejo en casa con líquidos y analgésicos. 15.

El 30 de diciembre de 2012, la señora Cáceres Terán fue llevada a urgencias de la Clínica FOSCAL y recibida por el médico Luis Augusto Gómez Díaz, quien ordenó manejo ambulatorio sin que se identificara o tratara una causa específica. La paciente continuó sintomática y bajo observación hasta el 31 de diciembre siguiente, cuando se le practicó una nueva esofagogastroduodenoscopia “para verificar el estado del BIG”.

Durante el procedimiento, el médico a cargo observó azul de metileno en la tráquea, lo que llevó al retiro del balón gástrico. 16. La señora Dalia Cáceres Terán fue llevada a observación en el área de urgencias de la Clínica FOSCAL, en estado crítico. Fue valorada por el médico de turno, quien evidenció una severa distensión abdominal.

La radiografía de tórax practicada en ese momento permitió identificar la presencia de neumoperitoneo. Con base en estos hallazgos, se formuló el diagnóstico de hipertensión abdominal secundaria a la extracción del balón intragástrico, por lo cual se ordenó interconsulta con el especialista en cirugía, quien, una vez la evaluó, concluyó que presentaba una perforación de víscera hueca, motivo por el cual consideró urgente la realización de una intervención quirúrgica. 17.

Ese mismo día, en horas de la noche, la paciente fue sometida a una laparotomía exploratoria, en la que se encontró un desgarro del fondo gástrico con 5 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa necrosis y peritonitis generalizada, por lo cual “se procedió a suturar en dos planos la herida interna y a realizar lavado de cavidad”.

Finalizada la cirugía, la señora Cáceres Terán fue trasladada a la UCI en estado grave, con soporte ventilatorio, vasopresores y tratamiento antibiótico por choque séptico de origen abdominal. 18. Durante su estancia en la UCI, su condición se deterioró progresivamente. Fue sometida a múltiples lavados quirúrgicos, pero presentó fallo multiorgánico y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

El 25 de febrero de 2013 fue remitida a la Fundación Cardiovascular para asistencia con oxigenación por membrana extracorpórea -ECMO-, sin lograr mejoría clínica. El 2 de marzo de 2013, luego de evidenciarse un sangrado cerebral y colapso pulmonar bilateral, falleció a las 7:30 de la noche. 19. La Fiscalía General de la Nación fue informada del deceso y radicó la noticia criminal No. 680016000159201302000.

El Instituto Nacional de Medicina Legal concluyó que la causa de la muerte fue una peritonitis por perforación gástrica en procedimiento quirúrgico, con mecanismo de shock séptico de origen abdominal y naturaleza de muerte violenta-accidental. 20. El criterio de atribución expuesto por la parte actora: 21. Se le imputó responsabilidad a Ecopetrol S.A. por la supuesta falla en la prestación del servicio médico, en su calidad de entidad obligada a garantizar la atención integral a sus beneficiarios, a través de su red de atención. Señaló que la entidad omitió ejercer control sobre el cumplimiento de los protocolos médicos y no supervisó la actuación de los profesionales contratados.

Además, permitió que, en el marco de una interconsulta autorizada para evaluar un trastorno digestivo, surgiera un acuerdo privado para procedimiento de balón intragástrico, no indicado, no autorizado y clínicamente contraindicado. 22. También se le endilgó responsabilidad por la atención y seguimiento médico brindado a la señora Dalia Cáceres Terán luego del implante del balón, en las instituciones FOSCAL y FCV, centros médicos contratados por la entidad para garantizar la salud de sus afiliados.

Se alegó que durante ese periodo, posterior al procedimiento, hubo omisiones en el diagnóstico, manejo y coordinación del tratamiento, que incidieron negativamente en el desenlace del caso. 23. En relación con la Clínica FOSCAL se alegó su responsabilidad como institución prestadora de salud que permitió la ejecución del procedimiento (colocación del 6 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa balón intragástrico) en sus instalaciones, sin que se contara con orden, autorización o consentimiento informado, y sin verificación previa de la idoneidad del mismo.

Adicionalmente, se cuestionó la atención brindada en urgencias durante las 96 horas posteriores a la intervención, la cual fue calificada como tardía, deficiente y paliativa, pese a los signos clínicos de una complicación grave. Se consideró que esa conducta omisiva contribuyó al desenlace fatal. 24. La FCV fue vinculada por la atención brindada durante la fase terminal de la paciente, una vez fue remitida a dicha institución el 25 de febrero de 2013 para soporte con oxigenación extracorpórea (ECMO).

Aunque no se desarrolló con amplitud un reproche específico, se le atribuyó responsabilidad por no adoptar medidas eficaces para revertir el cuadro clínico, ya en etapa crítica. 25. Al médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz se le consideró el principal responsable del daño, por haber realizado un procedimiento quirúrgico sin indicación médica válida, sin consentimiento informado, y con desconocimiento absoluto de los antecedentes clínicos y quirúrgicos de la paciente.

Se le reprochó haber celebrado un acuerdo privado, al margen de la red institucional de Ecopetrol S.A., con una paciente que no era candidata para un balón intragástrico, debido a su índice de masa corporal -IMC-, su antecedente de funduplicatura de Nissen y sus trastornos psiquiátricos en tratamiento. Además, se indicó que omitió protocolos esenciales, no hizo valoración interdisciplinaria ni consideró los riesgos documentados en la literatura médica.

También se le atribuyó negligencia por restar importancia a los síntomas postoperatorios, no solicitar valoración por cirugía general ni gastroenterología de manera oportuna, y actuar con tardanza en la atención del cuadro de perforación gástrica que condujo a la muerte. 26. Al médico Luis Augusto Gómez Díaz se le imputó responsabilidad por su intervención como tratante en la atención de urgencias en la Clínica FOSCAL, al no haber actuado con la diligencia debida frente a los síntomas que presentaba la paciente en la fase aguda posterior al procedimiento.

Según la demanda, tras valorarla desde el 30 de diciembre de 2012 y detectar signos evidentes de deterioro clínico, no ordenó estudios diagnósticos concluyentes ni solicitó interconsulta inmediata con especialistas, lo cual, a juicio de los demandantes, retrasó el diagnóstico y el manejo definitivo de la complicación gástrica. 27. A la médica general Clara Inés Gutiérrez Buriticá, adscrita a la red de salud de Ecopetrol S.A. y tratante de la paciente por más de 20 años, se le atribuyó haber omitido un seguimiento clínico riguroso respecto de los trastornos psiquiátricos, 7 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa digestivos y del sobrepeso que presentaba su paciente; sin embargo, al enterarse del fallecimiento de esta demandada, la parte actora desistió de las pretensiones formuladas en su contra, petición que se aceptó y se notificó en estrados el 24 de noviembre de 2017, en el marco de la audiencia inicial5. 28.

Al médico Germán Manuel Tovar Fierro se le imputó responsabilidad por haber realizado el retiro del balón intragástrico cuando ya habían transcurrido 96 horas desde su colocación y la paciente presentaba síntomas clínicos graves, sin que previamente se hubiera activado valoración por cirugía general ni gastroenterología. Aunque ordenó una radiografía que evidenció neumoperitoneo, la demanda cuestionó que no se hubiera actuado con mayor premura, permitiendo la progresión de la complicación gástrica hacia una peritonitis generalizada.

La respuesta de los demandados6 29. Ecopetrol S.A.7 se opuso a las pretensiones de la demanda. Alegó que no tuvo conocimiento ni participación en la decisión de realizar la colocación del balón intragástrico a la señora Dalia Cáceres Terán. Sostuvo que la médica adscrita al sistema de salud de la entidad siempre descartó cualquier procedimiento bariátrico debido al antecedente quirúrgico de funduplicatura de Nissen, y que la intervención cuestionada fue el resultado de un acuerdo privado entre la paciente y el médico Ciro Mauricio Crispín, al margen de cualquier autorización o validación por parte de la entidad 30.

Añadió que la paciente recibió atención médica adecuada durante su estancia en la FOSCAL y posteriormente en la FCV, y que en ningún momento se vulneraron los protocolos institucionales. Como sustento de su defensa, propuso las excepciones que denominó “culpa personal del médico” y “diligencia y cuidado”, reiterando que el dispositivo intragástrico fue un procedimiento ajeno a la red institucional de Ecopetrol y se ejecutó aprovechando indebidamente un método diagnóstico previamente autorizado y que tenía un fin distinto. 31.

La FCV8 también se opuso a las pretensiones de la demanda. Indicó que la señora Dalia Cáceres Terán ingresó a sus instalaciones el 25 de febrero de 2013 5 Folio 3.074 c-6. 6 El Tribunal Administrativo de Santander admitió la demanda el 5 de marzo de 2015, decisión que se notificó de manera electrónica a cada uno de los demandados, el Ministerio Público y la Agencia Nacional de Defensa Jurídica del Estado (f. 319-320 c1). 7 Folios 341-343 c-1. 8 Folios 1.216-1.227 c-3. 8 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa en estado crítico, después de haber sido trasladada en ambulancia desde la Clínica FOSCAL.

Afirmó que el procedimiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) fue instalado por su personal en la FOSCAL, ante el riesgo de que la paciente no sobreviviera al traslado sin dicho soporte, pero al momento del ingreso, presentaba un cuadro clínico complejo, que incluía sepsis abdominal, peritonitis generalizada, perforación gástrica, fallo renal y respiratorio, neumonía asociada a ventilador y otras complicaciones derivadas de múltiples intervenciones previas. 32.

Sostuvo que la atención brindada se ajustó plenamente a la lex artis, con el uso de todos los medios científicos y técnicos disponibles, y bajo el cuidado de un equipo médico altamente capacitado. Expresó que, pese a dichos esfuerzos, no fue posible revertir la condición clínica de la paciente debido a la gravedad del estado en que fue recibida. 33.

El médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz9 negó cualquier conducta dolosa o culposa en la atención prestada a la señora Dalia Cáceres Terán. Afirmó que actuó con prudencia, diligencia y oportunidad, dentro del marco de una obligación de medio, y que por ello no podía atribuírsele responsabilidad por las complicaciones que derivaron en su fallecimiento.

Confirmó que en el año 2000 le practicó una funduplicatura de Nissen para tratar su reflujo gastroesofágico, pero aseguró que, doce años después, al momento de la consulta del 21 de diciembre de 2012, la paciente omitió referir dicho antecedente, pese a haber sido interrogada expresamente sobre sus cirugías previas. 34. Explicó que el balón intragástrico fue solicitado directamente por la paciente, quien expresó su interés en someterse a ese procedimiento.

Como la consulta institucional no permitía un espacio suficiente, se agendó una nueva cita de carácter particular para el día siguiente. Durante esa consulta se le explicó en qué consistía el procedimiento, sus riesgos, beneficios y alternativas, y la señora Cáceres firmó el consentimiento informado. Aclaró que Ecopetrol no autorizó el procedimiento, no porque hubiera irregularidad, sino porque se trataba de una intervención estética, asumida de forma privada por la paciente. 35.

Aseguró que la paciente cumplía con los criterios clínicos para la colocación del balón, pues tenía un índice de masa corporal de 31,24. Sostuvo que su evolución postoperatoria fue satisfactoria durante las primeras horas, sin registro de complicaciones en las notas de enfermería, y que mantuvo comunicación con los 9 Folios 1.265-1.297 c-3. 9 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa familiares, brindando orientación continua.

Atribuyó el dolor abdominal reportado el 30 de diciembre a la ingesta de pistachos, alimento contraindicado tras la implantación del dispositivo gástrico y, por ello, recomendó el traslado a urgencias para drenaje con sonda nasogástrica. 36. Respecto de la funduplicatura practicada en el 2000 y catalogada como contraindicada para la instalación del balón gástrico, afirmó que ni la necropsia ni las endoscopias posteriores reportaron su existencia, lo que, en su criterio, indicaba que se había revertido, hecho común en algunos pacientes con ese antecedente.

Finalmente, cuestionó la reclamación por lucro cesante, al considerar que no se probó la condición laboral de la paciente con documentos idóneos, ya que los certificados aportados fueron emitidos por una hermana suya. 37. La Clínica FOSCAL10 solicitó que se denegaran las pretensiones de la demanda, al considerar que no existió una omisión médica en cabeza de sus profesionales ni una relación causal entre la atención prestada en sus instalaciones y el fallecimiento de la señora Dalia Cáceres Terán. Afirmó que la atención médica se brindó conforme a la lex artis y a los protocolos clínicos, y que el deceso de la paciente se debió a la compleja evolución de su cuadro clínico, sin que ello obedeciera a un error diagnóstico, omisión en el deber de cuidado o negligencia del personal asistencial. 38.

Precisó que el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz utilizó las salas quirúrgicas de la FOSCAL con base en un convenio vigente, pero el procedimiento fue facturado directamente a su nombre, no a Ecopetrol S.A. Agregó que existe historia clínica del 27 de diciembre de 2012, en la que se documentó la colocación del balón intragástrico con 580 cc de solución salina y azul de metileno. También sostuvo que la paciente firmó el consentimiento informado correspondiente, en el que se identificó el procedimiento como “colocación de prótesis” y se incluyeron como riesgos específicos la perforación gástrica, el paro cardiorrespiratorio y la muerte. 39.

Según las notas de enfermería, la paciente evolucionó normalmente durante las ocho horas de observación postoperatoria. Regresó a urgencias el 30 de diciembre por complicaciones derivadas por la ingesta de pistachos, contraindicación que generó distensión abdominal y dolor, razón por la cual el médico Crispín indicó el paso de sonda nasogástrica; no obstante, el estado de la paciente se deterioró progresivamente debido a una perforación gástrica que derivó en peritonitis 10 Folios 1.605-1.637 c-4. 10 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa generalizada, sepsis y falla multiorgánica, causas que finalmente condujeron a su fallecimiento.

En suma, sostuvo que la muerte de la paciente fue producto de un desenlace multifactorial y no de una falla médica imputable al personal o a las condiciones clínicas de la FOSCAL. 40. El médico Luis Augusto Gómez Díaz11 se opuso a las pretensiones, al considerar que su intervención se ajustó plenamente a la lex artis y a los protocolos médicos establecidos.

Precisó que, en su calidad de médico de urgencias de la FOSCAL, atendió a la señora Dalia Cáceres Terán el 30 de diciembre de 2012 por dolor abdominal, y que, conforme al relato del familiar, dicha consulta fue indicada por el médico tratante, médi Ciro Mauricio Crispín Ortiz. En desarrollo de esa atención, sostuvo que mantuvo comunicación directa con el médico Crispín, quien proporcionó las instrucciones de manejo, las cuales fueron cumplidas en su integridad. 41.

Explicó que en la valoración inicial no se identificaron signos clínicos de gravedad, y que la paciente fue remitida a observación. Aunque inicialmente se negó al paso de la sonda nasogástrica, más tarde accedió, y se evidenció la presencia de contenido alimenticio. A pesar del nuevo episodio de dolor que obligó a suspender el egreso, los exámenes practicados no arrojaron alteraciones de laboratorio relevantes, pues los valores de leucocitos se encontraban dentro de los parámetros normales de la institución. Planteó como excepciones el cumplimiento de la lex artis, la inexistencia de nexo causal y la culpa exclusiva de la víctima, basada en el ocultamiento de antecedentes, el consumo de alimentos contraindicados y la negativa inicial a aceptar el tratamiento indicado. 42.

El médico Germán Manuel Tovar Fierro12 se opuso a las pretensiones de la demanda, por considerar que no existió nexo causal entre su intervención y la muerte de la señora Dalia Cáceres Terán, pues actuó con la debida diligencia y conforme a los protocolos establecidos. Explicó que, a solicitud del médico Crispín y sin encontrarse de turno, valoró a la paciente el 31 de diciembre de 2012, encontrándola con síntomas de intolerancia al balón intragástrico.

En ese momento la paciente no presentaba signos clínicos de peritonitis, razón por la cual se ordenó la realización de una esofagogastroduodenoscopia para retirar el dispositivo gástrico. 11 Folios 2.315-2.322 c-5. 12 Folios 2.343-2.359 c-5. 11 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 43.

Durante el procedimiento endoscópico, la paciente presentó una desaturación que obligó a interrumpir el procedimiento, intubarla y extraer el balón en quirófano. Luego del retiro, la paciente fue valorada nuevamente y, tras detectarse neumoperitoneo, fue llevada a cirugía y se encontró una perforación gástrica con peritonitis generalizada.

El médico Tovar Fierro argumentó que, previo a la intervención, no existían signos clínicos que permitieran prever una perforación, y que esta, posiblemente, permanecía contenida por el balón, lo que explicaría la súbita complicación al retirarlo. Señaló, además, que el procedimiento fue realizado con consentimiento informado y bajo condiciones clínicas estables.

La respuesta de las llamadas en garantía13 44. La Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. – Confianza14, en su condición de llamada en garantía del médico Luis Augusto Gómez Díaz, expresó que no era posible establecer que el daño invocado por la parte actora hubiera tenido origen en una conducta negligente o imprudente atribuible a su llamante.

Además, sostuvo que los perjuicios reclamados en la demanda, consistentes en daño moral y lucro cesante, no se encontraban amparados por la póliza suscrita, dado que tales conceptos fueron objeto de exclusión. 45. Seguros del Estado S.A.15, llamada en garantía de la FCV, manifestó que en el proceso no se acreditó que la entidad asegurada hubiera incurrido en una conducta culposa atribuible a su equipo médico, capaz de generar la responsabilidad que se le endilgó por una presunta falla médica.

Sostuvo que la FCV prestó a la señora Dalia Cáceres Terán una atención oportuna, adecuada y conforme a los protocolos clínicos, y que su fallecimiento obedeció al crítico estado de salud con el que ingresó a la institución, sin que fuera posible atribuir el desenlace a un error asistencial. 13 i) La FCV llamó en garantía a Seguros del Estado S.A., con fundamento en la póliza de responsabilidad civil profesional No. 101001406 y la póliza de responsabilidad civil extracontractual No. 101000554; ii) la médica Clara Inés Gutiérrez Buriticá llamó en garantía a la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. – Confianza, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual No. RM003595; iii) la FOSCAL llamó en garantía a la Previsora S.A., con base en la póliza de responsabilidad civil n.º 1003555; iv) el médico Luis Augusto Gómez Díaz llamó en garantía a la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. – Confianza, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual n.º 18 RM00321 P y, v) el médico Germán Manuel Tovar Fierro llamó en garantía a la compañía MAPFRE Seguros S.A., con fundamento en la póliza de responsabilidad civil n.º 2201308002879. 14 Folios 2.784-2.793 c-5. 15 Folios 2.882-2.893 c-5. 12 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 46.

Mapfre S.A.16, llamada en garantía por el médico Germán Manuel Tovar Fierro, expuso que no se acreditaron los presupuestos necesarios para configurar la responsabilidad solicitada. Aclaró que si bien no se opuso al llamamiento formulado por su asegurado, la aseguradora no podía ser condenada por conceptos ni montos distintos a los contemplados en la póliza vigente.

En todo caso, advirtió que la eventual indemnización no podía exceder el límite máximo contratado para el amparo de responsabilidad civil por actos médicos derivados de la atención en salud, el cual ascendía, para este caso, a la suma de $200’000.000. 47. La Previsora S.A.17, llamada en garantía por la Clínica FOSCAL, sostuvo que la atención brindada a la señora Dalia Cáceres Terán fue diligente y adecuada.

Agregó que, si bien el procedimiento se realizó en las instalaciones del centro médico, que posteriormente asumió el cuidado de la paciente, el daño encontró su origen en un acuerdo privado suscrito entre el profesional de la salud Ciro Mauricio Crispín Ortiz y la señora Cáceres Terán, sin participación ni autorización de la entidad asegurada.

Por otra parte, en caso de una sentencia condenatoria, manifestó que la póliza no tenía cobertura, pues los perjuicios derivados de un procedimiento médico de naturaleza estética -como el balón intragástrico- estaban expresamente excluidos en el contrato. La sentencia de primera instancia18 48. El Tribunal Administrativo de Santander, mediante providencia del 21 de octubre de 2021, negó las pretensiones de la demanda. 49.

Como punto de partida, consideró demostrado el daño alegado por la parte actora, consistente en la muerte de la señora Dalia Cáceres Terán el 2 de marzo de 2013, lo cual se acreditó con el registro civil de defunción y el informe pericial de necropsia. 16 Folios 2.910-2.919 c-6. 17 Folios 2.928-2.959 c-6. 18 El 24 de noviembre de 2017 (f. 3.071-3.083 c-6) se celebró la audiencia inicial prevista en el artículo 180 del CPACA, oportunidad en la que se agotaron las etapas previstas en la norma en comento.

El recaudo probatorio se llevó a cabo según se dejó constancia en audiencia de pruebas del 12, 13, 14 y 15 de febrero, 8 de marzo, 2 de abril de 2018 (f. 3.398-3.402, 3.410-3.414, 3.435- 3.438, 3.441-3.444, c-6, 3.578-3.580 y 3.588-3.590 c-7). Luego, por auto del 13 de junio de 2019, se prescindió de la audiencia de alegaciones y juzgamiento y, en su lugar, se ordenó la presentación de alegatos de conclusión por escrito (folio 3.773 c-7).

En esta oportunidad procesal, la parte demandante (folios 3.722–3.764 c-7); FOSCAL (folios 3.765–3.780 c-7); Mapfre Seguros (folios 3.803–3.814 c-7); Previsora Compañía de Seguros (folios 3.816–3.824 c-7); Fundación Cardiovascular de Colombia – FCV (folios 3.825–3.828, c-7); Ecopetrol (folios 3.829–3.848, c-7); Dr. Ciro Mauricio Crispín (folios 3.849 –3.865 c-7);

Seguros del Estado (folios 3.882–3.885 c-7) se pronunciaron. 13 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 50. En la imputación, el a quo analizó de manera general la responsabilidad de todos los demandados. Explicó que los elementos materiales probatorios19 daban cuenta de que la perforación gástrica que dio origen al deterioro del estado de salud de la paciente se descubrió durante el procedimiento de retiro del balón gástrico, que se realizó en la FOSCAL.

Determinó que la instalación del dispositivo gástrico se llevó a cabo sin complicaciones, y que la paciente reunía los criterios clínicos para ser sometida a dicho procedimiento, pues tenía un índice de masa corporal superior a 30 y no se identificaron contraindicaciones médicas, dado que la endoscopia previa no evidenció la existencia de una funduplicatura de Nissen.

Además, se acreditó que la paciente no informó ese antecedente quirúrgico, realizado doce años antes, y que este pudo revertirse con el paso del tiempo. 51. Sobre el retiro del balón, el tribunal concluyó que fue la decisión adecuada ante la intolerancia gastrointestinal persistente, y que no existían signos clínicos que permitieran anticipar una perforación gástrica.

En el procedimiento de extracción se reportó la presencia de abundante contenido alimenticio en el estómago y, por ello, la paciente fue sometida de inmediato a cirugía exploratoria, en la que se confirmó una perforación gástrica con peritonitis. Se resaltó que la paciente había ingerido alimentos sólidos no permitidos, como queso y pistachos, lo que generó distensión estomacal, presionó la pared gástrica y produjo una necrosis por isquemia, lo que a su vez desencadenó en la perforación. El tribunal sostuvo que el incumplimiento de las indicaciones dietarias determinó la complicación postoperatoria. 52.

Durante el tratamiento postquirúrgico en UCI se adoptó el manejo de abdomen abierto con múltiples lavados peritoneales, lo que aumentó el riesgo de infección. En efecto, la paciente desarrolló una sepsis grave con infección por hongos y bacterias del tracto gastrointestinal. Pese a los esfuerzos médicos, la paciente no presentó mejoría, sufrió un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y fue remitida a la Fundación Cardiovascular de Colombia para recibir terapia ECMO como último recurso; sin embargo, presentó una hemorragia cerebral que provocó su fallecimiento. 53.

En conclusión, el tribunal consideró que no se demostró que la perforación gástrica se hubiera producido durante la colocación o retiro del balón. Por el contrario, encontró acreditado que la paciente incumplió las recomendaciones médicas, en particular las dietarias, lo cual generó una distensión gástrica anormal 19 El tribunal descartó las objeciones formuladas contra los dictámenes periciales, al considerar que no se acreditó la existencia de un error grave; por ello, procedió a valorarlos conforme a las reglas de la sana crítica. 14 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa que comprometió la integridad del órgano. Ese incumplimiento fue determinante en la cadena causal que desembocó en el daño, por lo cual no se acreditó la configuración de una falla del servicio en cabeza de Ecopetrol, ni responsabilidad médica por parte de los demandados de naturaleza privada.

El recurso de apelación20 54. La parte actora presentó oportunamente un extenso escrito de apelación, en el cual formuló una serie de cuestionamientos que pueden sintetizarse en los siguientes cargos: 55. Primer cargo: “Declaración de infundadas las objeciones (…) contra los dictámenes periciales”. 56. La parte actora criticó que el tribunal hubiera desestimado las objeciones contra los dictámenes periciales rendidos por los médicos Ram Mikler Lerner y Luis Ernesto López.

Cuestionó la idoneidad de los expertos, sus metodologías de análisis y la falta de imparcialidad, pues, a su juicio, presentaban vínculos con los demandados y emitieron conceptos sin formación específica en las áreas requeridas. 57. Segundo cargo: Existencia de un “contrato de prestación de servicios”. 58. Se alegó la existencia de un contrato de prestación de servicios entre la paciente y el médico Crispín, originado en una consulta privada realizada fuera del marco institucional de Ecopetrol.

En esa atención particular se ofreció el procedimiento de balón intragástrico con fines estéticos, sin sustento clínico suficiente, omitiendo antecedentes médicos relevantes y sin participación de un equipo interdisciplinario. 59. Tercer cargo: Falta de consentimiento informado para la instalación del BIG. 60. Se reprochó la falta de consentimiento informado para el procedimiento de balón intragástrico.

La única autorización firmada fue para una endoscopia diagnóstica – esofagogastroduodenoscopia-., procedimiento distinto al ejecutado. No se advirtió a la paciente sobre los riesgos específicos del BIG ni se dejaron constancias de las instrucciones postoperatorias, lo cual vulneró su autonomía y el deber de información médica. 20 El recurso de apelación fue admitido por esta Corporación el 8 de julio de 2022 (SAMAI, índice 8). 15 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 61.

Cuarto cargo: Omisión en la valoración de antecedentes psiquiátricos y quirúrgicos relevantes para la implantación del BIG por parte del médico tratante. 62. Se reprochó la omisión del médico tratante en la valoración de antecedentes psiquiátricos y quirúrgicos relevantes. La paciente tenía historial de depresión y había sido sometida a una funduplicatura de Nissen, factores que hacían improcedente el procedimiento.

No obstante, el médico Crispín omitió considerarlos, pese a haber sido su tratante previo y tener acceso a la historia clínica. 63. Quinto cargo: Ausencia de vigilancia médica tras la implantación del BIG y pérdida de oportunidad de tratamiento eficaz. Se reprochó la ausencia de seguimiento médico tras la implantación del BIG y la consecuente pérdida de oportunidad.

El médico tratante se ausentó sin dejar reemplazo, y solo varios días después se retiró el balón, cuando ya había complicaciones graves. Se afirmó que esta demora frustró una posible intervención eficaz que pudo evitar el deterioro y posterior fallecimiento de la paciente. 64. Sexto cargo: Manejo hospitalario de las complicaciones post procedimiento de inserción de BIG. 65.

En este cargo se reprocha la actuación del servicio de urgencias de la FOSCAL, al considerar que no se ofreció un tratamiento diligente, oportuno y adecuado ante los síntomas que presentó la señora Dalia Cáceres tras la inserción del balón intragástrico. La paciente acudió a urgencias en varias ocasiones, refiriendo dolor abdominal severo, náuseas y distensión, sin que se adoptaran medidas efectivas de diagnóstico ni se valorara por cirugía general, lo cual habría permitido establecer tempranamente la presencia de una perforación gástrica. 66.

El manejo clínico que se le brindó se limitó a la administración de analgésicos, antiespasmódicos y antieméticos, según lo reconocieron los médicos tratantes, sin la realización de estudios imagenológicos definitivos -como tomografía- ni una evaluación quirúrgica oportuna, pese a la persistencia de los síntomas y a su progresión. La atención se centró en aliviar el dolor, sin identificar la causa, lo que fue contrario a las recomendaciones médicas señaladas por varios especialistas que declararon en el proceso. 67.

Además, se acreditó que los médicos de urgencias carecían de experiencia especializada en el manejo de pacientes con BIG. Explicó que estos casos requieren una experticia clínica específica para reconocer síntomas atípicos. El retraso en el retiro del balón y la falta de seguimiento adecuado durante las primeras 96 horas constituyeron omisiones graves que impidieron intervenir a tiempo. 16 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 68.

Finalmente, se demostró que los antecedentes quirúrgicos de la paciente -en particular la funduplicatura de Nissen practicada años antes- eran conocidos por el médico que le implantó el BIG y constaban en la historia clínica, pero no fueron tenidos en cuenta por el personal de urgencias. Esta falta de coordinación y de valoración integral contribuyó a la progresión del cuadro hasta convertirse en una peritonitis generalizada con desenlace fatal.

Por tanto, se configura una falla del servicio atribuible al deficiente manejo hospitalario posterior al procedimiento. CONSIDERACIONES Jurisdicción y fuero de atracción 69. En atención al fuero de atracción21, a esta jurisdicción le corresponde fallar las pretensiones promovidas frente a los sujetos de derecho privado cuando se les demande en forma concurrente con una entidad pública22.

Para lo anterior, se requiere que los hechos en los que se sustenten las imputaciones formuladas en contra del ente estatal y el particular sean los mismos23 y tengan la misma fuente, dado que se parte de la existencia bien sea de un litisconsorcio necesario por pasiva24 o de una concausalidad25, en virtud de la cual los dos sujetos eventualmente contribuyeron con su conducta a generar el daño y, por ende, son responsables de los perjuicios causados26. 21 “El factor de conexión implica que cuando se demanda a una entidad pública ( ) en conjunto con otras entidades o incluso con particulares (…), por aplicación del ‘factor de conexión’, el juez de lo contencioso administrativo adquiere competencia para conocer del asunto (…).

Un buen ejemplo de aplicación del factor de conexión en la jurisdicción contenciosa administrativa es el llamado fuero de atracción. En virtud de dicha figura, al demandarse de forma concurrente a una entidad estatal, cuyo conocimiento corresponde a esta jurisdicción y a otra entidad privada, cuya competencia le correspondería a la jurisdicción ordinaria, el proceso debe adelantarse ante la primera -Jurisdicción Contenciosa Administrativa-, la cual tiene competencia, entonces, para fallar acerca de la responsabilidad de las dos demandadas.

Para que se pueda aplicar el fuero de atracción, se requiere de un fundamento jurídico y fáctico sólido”. (Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, providencia del 18 de junio de 2015, expediente 51.714, M.P. Hernán Andrade Rincón; además: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencias del 1° de marzo de 2018, expediente 43.269, y del 28 de agosto de 2019, expediente 52603). 22 Artículos 140 y 165 de la Ley 1437 de 2011. 23 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, auto del 1° de junio de 2020, expediente 52.337. 24 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, providencia del 19 de mayo de 2005, expediente 25000-23-27-000-2002-90106-01(AP), M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez. 25 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencias del 22 de marzo de 2017, expediente 38.958; 11 de abril de 2019, expediente 45205; 25 de julio de 2019, expediente 51.687; 28 de agosto de 2019, expediente 52.603; 12 de diciembre del 2019, expediente 45.978, M.P. María Adriana Marín. 26 El criterio del fuero de atracción ha sido adoptado por la Sección Tercera del Consejo de Estado.

Entre las providencias en las que inicialmente se delimitó su alcance y se analizó la concausalidad se encuentran las proferidas el 10 de septiembre de 1993, el 12 y el 28 de octubre de 1993, expedientes 8549, 8148 y 8043, M.P. Julio Cesar Uribe Acosta y Carlos Betancur Jaramillo 17 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 70.

En ese sentido, al juez le corresponde determinar la naturaleza y la fuente de la responsabilidad imputada a cada sujeto, con el fin de evitar que la jurisdicción que debe conocer el asunto sea alterada, de manera temeraria27, sino que, en efecto, la autoridad judicial que conozca del proceso sea la habilitada para tal fin28. 71. Dada la garantía del juez natural, del derecho a que un asunto sea definido de acuerdo con la normativa previamente definida y del carácter de orden público de las normas que rigen la jurisdicción, la aplicación del fuero de atracción debe ser excepcional, porque la modificación de las autoridades legalmente facultadas para conocer de una controversia no pueden quedar al arbitrio de las partes, máxime cuando cada una de las jurisdicciones que se encuentran establecidas en el ordenamiento jurídico, verbigracia, la ordinaria o de lo contencioso administrativo, tienen acciones y procesos propios que atienden a la naturaleza sustancial de los asuntos que han sido puestos bajo su consideración. 77.

En ese sentido, la Subsección29 ha precisado que para que proceda el fuero de atracción en casos en los que se demanda simultáneamente a una entidad estatal y a un particular, se requiere que las imputaciones formuladas contra ambos se sustenten en los mismos hechos y tengan una misma fuente. Cuando ello no ocurre, es decir, cuando las pretensiones dirigidas contra el Estado tienen origen extracontractual y las formuladas contra el particular derivan de una relación contractual, no es posible extender la competencia del juez administrativo y, por ello, lo procedente es declarar probada la excepción de falta de jurisdicción respecto del asunto que surgió del acuerdo privado entre particulares. 73.

Así las cosas, le corresponde a la Sala establecer si en el presente caso se reúnen los presupuestos necesarios para que la Jurisdicción Contencioso Administrativa conozca de manera conjunta las pretensiones dirigidas contra los particulares y aquellas formuladas contra Ecopetrol S.A., única entidad estatal 27 Así lo ha sostenido de tiempo atrás esta Corporación: “no se puede manejar con ligereza conceptual, ni con valoración descuidada de la realidad fáctica, pues se corre el riesgo de desnaturalizar la jurisdicción, ya que bastaría buscar un centro de imputación jurídica, de cuyos hechos, actos y omisiones conozca la jurisdicción de lo contencioso - administrativo, para que justicia ordinaria sea relevada, sin causa, motivo o razón, del conocimiento de los asuntos que le están asignados por la ley” (Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 27 de noviembre de 1994, M.P. Julio César Uribe Acosta). 28 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, providencia del 19 de julio de 2006, expediente 30.836, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A: Sentencia del 18 de marzo de 2022, radicado 68001-23-31-000-2012-00131-01 (58316), C.P: Marta Nubia Velásquez Rico; sentencia del 27 de septiembre de 2024, radicado 41001-23-33-000-2020- 00605-01 (71.073).

C.P. Fernando Alexei Pardo Flórez y sentencia del 19 de mayo de 2025, radicado 47001-23-33-000-2019-00381-01 (70.949), C.P. José́ Roberto Sáchica Méndez. 18 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa vinculada al proceso.

Para ello, el juez debe examinar la naturaleza y la fuente de la responsabilidad atribuida a cada uno de los demandados, a partir de los hechos expuestos en la demanda, con el fin de evitar que la competencia sea extendida de manera equivocada y garantizar que el conocimiento del asunto recaiga en la autoridad judicial que verdaderamente corresponde. 74.

Como se vio, en el presente asunto se le atribuyó responsabilidad a Ecopetrol S.A. por la presunta falla en la prestación del servicio médico, tanto por la omisión de control sobre un procedimiento que surgió de un acuerdo privado -la colocación de un balón intragástrico (BIG)-, como por las deficiencias en la atención posterior brindada a la paciente en las clínicas FOSCAL y FCV, entidades contratadas por la empresa para garantizar la salud de sus afiliados.

Según la demanda, Ecopetrol S.A. permitió que, en el marco de su red de atención, se llevara a cabo un procedimiento “estético”, sin justificación clínica, en una paciente no apta, sin advertir la irregularidad ni ejercer supervisión sobre su ejecución; posteriormente, no garantizó una atención oportuna, coordinada y eficaz ante las complicaciones derivadas del implante, lo que habría incidido de manera directa en la configuración del daño. 75.

Frente al médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz, la parte actora centró su reproche en haber ejecutado un procedimiento sin indicación médica válida, sin consentimiento informado adecuado y desconociendo antecedentes clínicos relevantes, como una funduplicatura de Nissen previa y un trastorno psiquiátrico en tratamiento. Se le acusó de celebrar un acuerdo particular por fuera de la red institucional, con una paciente que no era candidata idónea para un balón intragástrico, y de omitir valoraciones interdisciplinarias, protocolos clínicos esenciales y atención diligente frente a la sintomatología postoperatoria.

A juicio de los demandantes, su actuación fue la causa principal del daño. 76. Respecto de la Clínica FOSCAL, se le endilgó haber permitido la realización del procedimiento en sus instalaciones, sin verificar su pertinencia médica, sin contar con la orden ni el consentimiento debidamente diligenciado, y sin dejar constancia del mismo en la historia clínica.

Además, se alegó que durante las 96 horas posteriores al procedimiento, la atención prestada en urgencias fue tardía y deficiente, lo que impidió detectar a tiempo la perforación gástrica que desencadenó el cuadro clínico fatal. En relación con la FCV, se imputó responsabilidad por la atención brindada durante la etapa final de la paciente, una vez fue remitida para soporte con oxigenación extracorpórea (ECMO), alegando que no se adoptaron 19 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa medidas eficaces para revertir su deterioro, aunque, en realidad, no se desarrolló un reproche puntual. 77.

Finalmente, a los médicos Luis Augusto Gómez Díaz y Germán Manuel Tovar Fierro se les atribuyó responsabilidad por la atención de urgencias prestada a la paciente en los días posteriores al procedimiento en la FOSCAL. Al primero, por no haber solicitado estudios concluyentes ni interconsultas a pesar de los síntomas de alarma, y al segundo, por haber retirado el balón intragástrico de forma tardía, sin activar valoración especializada previa, y no actuar con mayor celeridad a pesar de que ya existía evidencia de perforación gástrica. - Inoperancia del fuero de atracción en relación con el médico Crispín Ortiz y algunas de las imputaciones realizadas en contra de la Clínica FOSCAL 78.

En este caso, la responsabilidad que se pretende atribuir al médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz tiene una fuente claramente diferenciada de aquella que se le imputa a Ecopetrol S.A., única entidad pública vinculada al proceso. 79. La instalación del balón intragástrico no surgió de una remisión institucional ni de un procedimiento médico cubierto por el régimen exceptuado de salud de la entidad, sino de un acuerdo privado celebrado entre el profesional y la paciente, al margen de la red prestacional.

El médico actuó como particular, prestando un servicio destinado a la pérdida de peso, a cambio de una remuneración asumida directamente por la paciente. 80. Aunque se aprovechó la autorización concedida por Ecopetrol para practicar una esofagogastroduodenoscopia, lo cierto es que el procedimiento objeto de controversia -la implantación del balón- excede el marco de la atención institucional autorizada y no guarda relación causal ni funcional con el acto médico aprobado.

En consecuencia, la controversia formulada frente a este extremo pasivo tiene naturaleza netamente civil contractual y no puede ser conocida por esta jurisdicción. 81. La misma conclusión se impone respecto de algunas de las imputaciones formuladas en la demanda en contra de la Clínica FOSCAL. Se alega que la institución permitió la realización del procedimiento en sus instalaciones, sin verificar su pertinencia médica, sin contar con orden ni con el consentimiento debidamente diligenciado, y sin dejar constancia del mismo en la historia clínica.

Tales reproches no pueden ser examinados por esta jurisdicción. Aunque se trata de una imputación de orden extracontractual, el origen de las atribuciones encuentra su causa en la realización de un procedimiento estrictamente particular, que se ejecutó al margen 20 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa de Ecopetrol.

No existe un vínculo entre los hechos que sustentan estas imputaciones y la entidad pública llamada a responder, lo que excluye la posibilidad de aplicar el fuero de atracción. 82. En efecto, la historia clínica30 del 27 de diciembre de 2012 de la FOSCAL registra la realización de dos procedimientos: una esofagogastroduodenoscopia diagnóstica y la instalación de balón intragástrico.

En el encabezado del documento se consigna expresamente que la paciente Dalia Cáceres Terán fue atendida como “particular”, lo que confirma que el procedimiento estético no fue cubierto por Ecopetrol ni tramitado a través de su red. 83. En el apartado de descripción médica, se indica que la endoscopia reveló hallazgos normales y, superado este examen, se procedió con lo acordado entre el médico y la paciente.

El documento consigna textualmente: “Se procede a colocación de balón intragástrico”, con un volumen de 580 cc de SSN y coloración con azul de metileno: 30 Folio 1296 c-3. 21 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 84.

Así las cosas, para la Sala es claro que le corresponde al juez civil determinar si el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz, en el marco de su ejercicio profesional como médico particular, excedió los límites de la autorización otorgada inicialmente para la realización de una esofagogastroduodenoscopia, al ejecutar en paralelo un procedimiento que surgió de un acuerdo privado, libre y voluntario; si actuó con conocimiento de las contraindicaciones clínicas que presentaba la paciente, si omitió valorar los antecedentes quirúrgicos, si prescindió del concepto interdisciplinario que exige la lex artis para este tipo de intervenciones, y si celebró un contrato sin informar de forma completa y veraz a la paciente sobre los riesgos. 85.

De igual manera, será ante esa misma jurisdicción donde deba evaluarse si la FOSCAL incurrió en alguna omisión al permitir el uso de sus instalaciones para llevar a cabo dicho procedimiento, y si verificó o no las condiciones de autorización, pertinencia médica y diligenciamiento del consentimiento informado. 86. Las consecuencias de la inoperancia del fuero de atracción serán analizadas en capítulo posterior. 87.

Así las cosas, para la Sala es claro que, de entrada, la anterior conclusión permite descartar los cargos No. 2, 3, 4 y 5 de la apelación, dado que escapan de la competencia de la Sala: 88. En efecto, el segundo cargo alega la existencia de un contrato de prestación de servicios entre médico y paciente para la realización de una cirugía que, por distintos factores, no era procedente; el tercero cuestiona la ausencia de un consentimiento informado específico para la colocación del balón intragástrico; el cuarto le reprocha al médico Crispín Ortiz no haber valorado adecuadamente los antecedentes clínicos y psiquiátricos de la paciente, los cuales eran conocidos o verificables y desaconsejaban el procedimiento y, el quinto, denuncia la falta de vigilancia médica tras la implantación del balón, dado que el médico a cargo se ausentó sin dejar un responsable, lo que impidió una intervención temprana frente a los síntomas de alarma, todo lo cual restó las posibilidades de curación. - Consecuencias de la falta de jurisdicción 89.

El artículo 168 de la Ley 1437 de 2011 establece que ante la falta de jurisdicción “el [j]uez ordenará remitir el expediente al competente (…), a la mayor brevedad posible. Para todos los efectos legales se tendrá en cuenta la presentación inicial (…)”. 22 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 90.

En cuanto a los efectos de tal determinación, en virtud del numeral 1 del artículo 133 del C.G.P., solo se genera nulidad “cuando el juez actúe en el proceso después de declarar la falta de jurisdicción (…)” y, de conformidad con el artículo 16 ejusdem, “lo actuado conservará validez, salvo la sentencia que se hubiere proferido que será nula, y el proceso se enviará de inmediato al juez competente”, regla reiterada por el inciso primero del artículo 138 del mismo estatuto: “cuando se declare la falta de jurisdicción (…) lo actuado conservará validez y el proceso se enviará de inmediato al juez competente; pero si se hubiere dictado sentencia, ésta se invalidará”31. 91.

En conclusión, la declaratoria de falta de jurisdicción no invalida las actuaciones procesales realizadas hasta ese momento, pero sí afecta la validez de la sentencia proferida dentro del proceso. Por tanto, la Sala procederá a anular el fallo emitido el 21 de octubre de 2021 por el Tribunal Administrativo de Santander, en relación con el médico Crispín Ortiz y las imputaciones32 antes advertidas en contra de la Clínica FOSCAL, toda vez que su responsabilidad debe ser definida por la jurisdicción ordinaria.

En consecuencia, se ordenará la remisión del expediente a los Jueces Civiles del Circuito de Bucaramanga -reparto-, conforme a lo previsto en los artículos 2033 y 2834 del C.G.P. 31 En relación con el alcance de estas disposiciones, la Corte Suprema de Justicia ha señalado: El análisis de esta normatividad permite sostener que por designio legal la sentencia emitida sin jurisdicción (…) está signada de nulidad y que esta es insaneable, pues sea que se dicte antes o después de que el juez admite que en el caso concreto no tiene alguna de esas potestades que emanan del Estado, la consecuencia lacónica y fatal es que “se invalidará” o “será nula”, lo que elimina cualquier margen para que los extremos procesales dispongan a voluntad, en lo que radica la esencia de los vicios que son superables, máxime si se advierte que el fallador puede proceder de oficio.

Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia de 7 de julio de 2021, M.P: Octavio Augusto Tejeiro Duque, exp: SC2759-2021.Igualmente, consultar, i) Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, auto de 23 de junio de 2021, M.P: Luis Alonso Rico Puerta, exp: AC2498-2021 y ii) Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, auto de 8 de junio de 2021, M.P: Hilda González Neira, exp: ATC784-2021. 32 Se reitera: Permitir la realización del procedimiento gástrico en sus instalaciones, sin verificar su pertinencia médica, sin orden y consentimiento informado, y no dejar constancia de la operación en la historia clínica. 33 “Artículo 20.

Competencia de los jueces civiles del circuito en primera instancia. Los jueces civiles del circuito conocen en primera instancia de los siguientes asuntos: 1. De los contenciosos de mayor cuantía, incluso los originados en relaciones de naturaleza agraria salvo los que le correspondan a la jurisdicción contencioso administrativa (…)”. 34“Artículo 28.

La competencia territorial se sujeta a las siguientes reglas: 1. En los procesos contenciosos, salvo disposición legal en contrario, es competente el juez del domicilio del demandado (…).5. En los procesos contra una persona jurídica es competente el juez de su domicilio principal. Sin embargo, cuando se trate de asuntos vinculados a una sucursal o agencia serán competentes, a prevención, el juez de aquel y el de esta (…)”. 23 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa - Aplicación del fuero de atracción por el manejo médico-asistencial brindado a la paciente tras la implantación del BIG en la red de salud contratada por Ecopetrol S.A. 92.

Como se señaló antes, a Ecopetrol S.A. se le atribuyó responsabilidad por la atención y seguimiento médico brindado a la señora Dalia Cáceres Terán luego del implante del balón en la FOSCAL, donde fue atendida por los médicos Luis Augusto Gómez Díaz y Germán Manuel Tovar Fierro. Para la Sala es claro que frente a esta persona jurídica de derecho privado y los médicos tratantes sí operó el fuero de atracción, pues, como lo ha reiterado la Subsección35, en materia de salud, las entidades36 encargadas de garantizar la prestación del servicio médico a sus afiliados deben responder por la atención brindada por las instituciones y profesionales adscritos a su red, en tanto actúan en su representación. 93.

Por tanto, la Sala tiene competencia para conocer el cargo número 6 de la apelación, relacionado con el manejo hospitalario que se le dio a la paciente después del procedimiento de inserción de BIG en la FOSCAL y que estuvo a cargo, entre otros médicos, de Luis Augusto Gómez Díaz y Germán Manuel Tovar Fierro. 94. Finalmente, no se hará pronunciamiento alguno en relación con las imputaciones formuladas en la demanda contra la Fundación Cardiovascular de Colombia -FCV- y sobre la competencia para conocerlas, toda vez que, aunque en la sentencia de primera instancia no se abordó de manera específica su eventual responsabilidad, lo cierto es que la parte actora no manifestó inconformidad frente a su absolución al momento de interponer el recurso de apelación. En consecuencia, la Sala se estará a lo resuelto por el a quo en ese aspecto.

Competencia por el factor cuantía 95. En los términos del artículo 152.6 de la Ley 1437 de 201137, los tribunales administrativos son competentes para conocer en primera instancia los procesos de 35 Al respecto, véase, entre otras: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A: Sentencia del 4 de abril de 2025, radicado 7001233300020180049901 (67590) y sentencia del 4 de mayo de 2015, radicado 54001233300020180027301 (70604). 36 De acuerdo con el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, Ecopetrol se encuentra excluida del régimen general de Seguridad Social en Salud, razón por la cual no tiene la condición de Entidad Promotora de Salud –EPS– ni actúa bajo la lógica propia del aseguramiento prevista en dicho sistema.

No obstante, en virtud de su régimen exceptuado y de las disposiciones de la convención colectiva de trabajo, la empresa conserva la obligación de garantizar directamente la atención médica integral a sus trabajadores, pensionados y beneficiarios, asumiendo en la práctica funciones equivalentes a las de cobertura y prestación en salud. 37 Régimen procesal aplicable a la demanda radicada el 18 de diciembre de 2014. 24 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa reparación directa cuya cuantía supere los 500 SMLMV38, correspondiendo su apelación al Consejo de Estado, conforme al artículo 150 de la misma norma39.

En este caso, la parte demandante reclamó por concepto de lucro cesante un total de “$452’809.910”, monto que excede el umbral legal, de ahí que el conocimiento en primera instancia le correspondiera al a quo. Caducidad de la acción 96. En virtud del fuero de atracción, esta Corporación se encuentra habilitada para conocer y decidir la responsabilidad de la FOSCAL y los médicos Luis Augusto Gómez Díaz y Germán Manuel Tovar Fierro por el manejo médico-asistencial brindado a la paciente tras la implantación del BIG, a pesar de su carácter privado.

Tal facultad, no obstante, no implica que el proceso se rija por reglas procesales distintas a las previstas para el medio de control ejercido. En efecto, aunque el análisis sustancial de la responsabilidad del sujeto privado debe efectuarse conforme a las disposiciones del derecho civil, los presupuestos procesales que habilitan la emisión de un pronunciamiento de fondo -como la caducidad- deben ser examinados a la luz del régimen que gobierna el cauce procesal elegido por la parte actora, esto es, el medio de control de reparación directa regulado por la Ley 1437 de 2011. 97.

Aceptar lo contrario supondría alterar el equilibrio procesal y desnaturalizar el medio de control ejercido, trasladando al interior del proceso reglas procesales que no se compadecen con la estructura del trámite. Por tanto, corresponde aplicar al estudio de la caducidad el término previsto en el CPACA, sin que sea procedente extender el plazo decenal de prescripción del artículo 2536 del Código Civil, reservado para procesos promovidos ante la jurisdicción ordinaria. 98.

De conformidad con lo dispuesto en el literal i, del numeral 2°, del artículo 164 del CPACA, la demanda de reparación directa puede instaurarse dentro de los dos (2) años “contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del 38 “Artículo 152.

Competencia de los tribunales administrativos en primera instancia. Los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia de los siguientes asuntos: (…) “6. De los de reparación directa, inclusive aquellos provenientes de la acción u omisión de los agentes judiciales, cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales vigentes”. 39“Artículo 150.

El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos (…)”. 25 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa mismo si fue en fecha posterior y siempre que pruebe la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia”. 99.

En el caso concreto, la responsabilidad patrimonial que se impetra en la demanda se originó por la muerte de la señora “Dalia Cáceres Terán, hecho ocurrido el 2 de marzo de 2013 (…), posterior a la colocación de un balón intra-gástrico”. Como la demanda se radicó el 18 de diciembre de 2014, se impone concluir que el derecho de accionar se ejerció en tiempo40.

Legitimación en la causa 100. Con las copias de los registros civiles de matrimonio y nacimiento obrantes en el expediente se demostró que: (i) el señor Víctor Raúl Cárdenas Niño es el cónyuge de la señora Dalia Cáceres Terán y (ii) que Camilo Andrés Cárdenas Cáceres, Víctor Raúl Cárdenas Cáceres y Richard Andrey Rey Cáceres son sus hijos, por lo que la Sala encuentra acreditada su legitimación en la causa por activa. 101.

Sobre la legitimación en la causa por pasiva, se advierte que a Ecopetrol S.A. se le formularon cargos concretos relacionados con la atención y el seguimiento médico brindado a la señora Dalia Cáceres Terán luego de la implantación del balón intragástrico, atención que tuvo lugar en la Clínica FOSCAL y fue prestada por médicos adscritos a dicha institución. Como se explicó, la entidad, al tener a su cargo la prestación de servicios de salud de sus beneficiarios41, podría estar llamada a responder por estas actuaciones en su condición de entidad responsable de garantizar la prestación del servicio de salud a sus afiliados a través de la red contratada.

En tal sentido, existe una imputación fáctica y jurídica directa que habilita su participación en el proceso y, por ende, le asiste legitimación en la causa por pasiva. La existencia de responsabilidad será determinada al abordar el estudio de fondo. 102. Del mismo modo, la Clínica FOSCAL y los médicos Luis Augusto Gómez Díaz y Germán Manuel Tovar Fierro cuentan con legitimación en la causa por pasiva, en tanto se les atribuyeron omisiones concretas en el manejo asistencial brindado a la paciente después de la implantación del balón intragástrico.

Ellos fueron quienes prestaron materialmente la atención médica una vez la señora Dalia Cáceres Terán acudió a urgencias por molestias derivadas del procedimiento, por lo que sus 40 Para efectos de presentar la demanda, el 12 de agosto de 2014 la parte actora radicó solicitud de conciliación extrajudicial ante la Procuraduría 16 para Asuntos Administrativos de Bucaramanga, la cual se declaró fallida el 1 de septiembre siguiente (f. 42-46 c-11). 41 Ver pie de página 36. 26 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa intervenciones forman parte del conjunto de hechos que, se afirmó, dieron lugar al daño alegado.

Problema Jurídico 103. Teniendo en cuenta los cuestionamientos excluidos del recurso de apelación por falta de jurisdicción, la competencia de la Sala se limita al estudio de los cargos número 1 y 6 formulados por la parte actora. 104. En consecuencia, el problema jurídico a resolver se circunscribe a determinar, por una parte, si el a quo incurrió en un error al no desestimar los dictámenes rendidos por los profesinales Ram Mikler Lerner y Luis Ernesto López, pese a las objeciones por error grave que cuestionaban su idoneidad, imparcialidad y suficiencia técnica; y, por otra, si el manejo hospitalario brindado a la señora Dalia Cáceres Terán tras la implantación del balón intragástrico constituyó una falla atribuible a Ecopetrol S.A., a la Clínica FOSCAL y a los médicos tratantes, por la omisión en adoptar medidas oportunas y eficaces frente a los síntomas de complicación que presentó la paciente.

Examen de los cuestionamientos objeto de competencia de la Sala - “Declaración infundada de las objeciones propuestas en contra de (…) los dictámenes periciales” rendidos por los médicos Ram Mikler Lerner y Luis Ernesto López 105. En relación con estos dictámenes y las objeciones presentadas en primera instancia42, el a quo indicó que no se configuraba un error grave, en tanto los peritos no alteraron las características del asunto examinado ni desviaron el análisis hacia un tema diferente al que fue sometido a su consideración. Por esa razón, el tribunal declaró infundados los reproches formulados por la parte actora y concluyó que los dictámenes debían ser valorados conforme a las reglas de la sana crítica. 106.

En el recurso de apelación, la parte actora criticó que el tribunal no hubiera desestimado los dictámenes periciales rendidos por los especialistas Ram Mikler Lerner y Luis Ernesto López por las objeciones graves presentadas. Reiteró los cuestionamientos sobre la idoneidad de los expertos, sus metodologías de análisis, 42 En síntesis, la parte actora cuestionó el dictamen del especialista Ram Mikler Lerner por falta de formación especializada en gastroenterología y endoscopia, análisis parcial de la historia clínica y conclusiones controvertidas sobre la ausencia de complicaciones.

En cuanto al médico Luis Ernesto López, objetó su falta de acreditación formal, la emisión de conceptos sin especialidad en infectología y una evaluación incompleta del manejo clínico brindado a la paciente durante su estancia en la FOSCAL. 27 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa la falta de imparcialidad y la emisión de conceptos sin formación específica en las áreas requeridas. 107.

En relación con las referidas objeciones por error grave, basta con tener en cuenta que el artículo 228 del Código General del Proceso dispone que “en ningún caso habrá lugar al trámite especial por error grave”, que regulaba el derogado artículo 238 del Código de Procedimiento Civil, en cuya vigencia la objeción se tramitaba y decidía expresamente en la sentencia. Contrario a ello, el actual ordenamiento procesal, aplicable al presente proceso, proscribe dicho trámite. 108.

En ese contexto, las razones de contradicción frente a los dictámenes deben ser apreciadas “de acuerdo con las reglas de la sana crítica, teniendo en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, la idoneidad del perito y su comportamiento en la audiencia, y las demás pruebas que obren en el proceso”43. 109.

Así las cosas, el cargo planteado por la parte apelante está encaminado a que se mantenga la aplicación del procedimiento anterior, según el cual la objeción por error grave debía resolverse de forma expresa en la sentencia, por lo que está llamado al fracaso. Conforme al régimen vigente, los reparos a la prueba pericial han de ser tenidos en cuenta al momento de su valoración, mediante el análisis crítico de las evidencias, para efectos de determinar el peso probatorio que se les otorga. 110.

Ahora bien, desde este momento, la Sala advierte que no valorará el dictamen rendido por el médico Ram Mikler Lerner. Esa prueba fue aportada junto con la contestación que presentó el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz, la cual se enfocó en responder cuestionamientos relacionados con la idoneidad del procedimiento de instalación del BIG, la indicación clínica en el caso concreto, la existencia de antecedentes de funduplicatura, los riesgos inherentes al balón intragástrico, la técnica empleada y el seguimiento médico posterior a la intervención. 111.

Como se observa, el dictamen, por su objeto, aborda aspectos directamente relacionados con el implante del BIG, es decir, de asuntos que no hacen parte del estudio de esta instancia por falta de jurisdicción44. En consecuencia, al no tener la 43 Artículo 232 del Código General del Proceso. 44 En efecto, el dictamen se centró exclusivamente en aspectos técnicos de la implantación del balón intragástrico, procedimiento asumido de manera particular por el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz.

Tal objeto lo desvincula del análisis de la atención hospitalaria posterior y de las causas del fallecimiento, que son los temas sometidos a esta instancia. En consecuencia, su desestimación no fragmenta el acervo probatorio, pues 28 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa Sala competencia para pronunciarse sobre las imputaciones derivadas de dicho procedimiento -por versar sobre actuaciones particulares atribuibles al profesional Ciro Mauricio Crispín Ortiz-, esta prueba resulta impertinente en el marco de análisis delimitado por el recurso de apelación. Por lo tanto, no será valorada en esta instancia y los reproches formulados frente a su contenido deberán ser evaluados, en su momento, por la jurisdicción ordinaria. 112.

Por el contrario, el dictamen rendido por el médico Luis Ernesto López fue solicitado por la Clínica FOSCAL y tuvo como objeto examinar precisamente la calidad del manejo médico brindado durante la estancia hospitalaria de la señora Cáceres Terán. Particularmente, se enfocó en establecer si el tratamiento recibido en urgencias fue acertado conforme a la evolución consignada en la historia clínica, así como en evaluar el uso de antibióticos en ese contexto. 113.

Conforme se advirtió, en virtud del fuero de atracción, a la Sala le corresponde analizar la responsabilidad de la Clínica FOSCAL y de los médicos que intervinieron en la atención de la señora Dalia Cáceres Terán, quien ingresó a su servicio de urgencias en calidad de usuaria del sistema de salud de Ecopetrol S.A. Por tanto, como esta prueba se encuentra dentro del ámbito de competencia, será valorada considerando su contradicción, como lo dispone el artículo 232 del Código General del Proceso. - Análisis del manejo asistencial posterior a la implantación del balón intragástrico y la eventual responsabilidad de Ecopetrol S.A., la Clínica FOSCAL y los médicos tratantes por omisión en la atención de las complicaciones 114.

En criterio de la parte actora, el tratamiento brindado a la señora Dalia Cáceres Terán por el servicio de urgencias de la Clínica FOSCAL fue deficiente, inadecuado y tardío, lo que configuró una falta en la prestación del servicio médico. Alegó que, a pesar de las reiteradas consultas de la paciente entre el 30 y el 31 de diciembre de 2012 por síntomas persistentes como dolor abdominal severo, náuseas y distensión, no se practicaron estudios diagnósticos concluyentes ni se ordenó su valoración por cirugía general, omisiones que impidieron advertir a tiempo una perforación gástrica.

En su concepto, esta negligencia asistencial, sumada a la falta de experticia del personal tratante en el manejo de complicaciones asociadas al balón intragástrico, agravó el cuadro clínico y derivó en un desenlace fatal, por lo se trata de una experticia que, por versar sobre un hecho ajeno al marco competencial de esta jurisdicción, carece de relevancia para la decisión del litigio. 29 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa que atribuyó responsabilidad no solo a la FOSCAL y a los médicos tratantes, sino también a Ecopetrol S.A., como entidad responsable de garantizar la atención integral en salud de sus afiliados. 115.

Así las cosas, para efectos de analizar el cargo propuesto por la parte actora, la Sala se permite relacionar los siguientes hechos probados, que permiten contextualizar el manejo clínico brindado a la señora Dalia Cáceres Terán luego de la colocación del balón intragástrico. En particular, se tendrá en cuenta la historia clínica elaborada durante su estancia en la Clínica FOSCAL, los testimonios rendidos por diferentes médicos tratantes y peritos, y los dictámenes allegados al proceso. 116.

La historia clínica de la FOSCAL45 da cuenta que el 27 de diciembre de 2012 se le practicaron a la señora Dalia Cáceres Terán dos procedimientos: una esofagogastroduodenoscopia diagnóstica autorizada por Ecopetrol S.A. y la colocación de un balón intragástrico, fruto de un acuerdo privado entre médico y paciente. La historia clínica reportó que la endoscopia presentó hallazgos normales y que la implantación del balón se realizó sin novedad. 117.

El 30 de diciembre de 2012, a las 5:14 pm, la paciente ingresó al servicio de urgencias de la Clínica FOSCAL y manifestó sentirse “complicada del balón gástrico” que le había sido implantado tres días antes. Refirió que tras consumir pistachos presentó “dolor del tórax, intensa cefalea, malestar general, náuseas y pirosis”. Entre sus antecedentes quirúrgicos se consignó una cirugía de reflujo gastroesofágico y abdominoplastia.

En el examen físico inicial, practicado por el médico Luis Augusto Gómez Díaz, se describió “dolor severo” a la palpación epigástrica y signos de deshidratación, clasificándose la atención como “urgencia no crítica”. 118. El plan inicial consistió en comunicar al médico tratante, esto es, al profesional Crispín Ortiz, quien recomendó el paso de sonda nasogástrica para drenaje, procedimiento que la paciente “no permitió”.

Durante la estancia en observación presentó mejoría transitoria, pero “cuando se iba a dar el alta reapareció el dolor abdominal”, por lo que se suspendió la salida y se inició morfina. En la madrugada del 31 de diciembre se logró el paso de la sonda, con hallazgo de “150 cc de contenido alimenticio” y control parcial del dolor, sin signos de irritación peritoneal.

Con diagnóstico de dolor abdominal localizado en epigastrio y el descarte de 45 Folios 373-665 c. 1-2 30 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa procesos pancreáticos o biliares, fue dada de alta el 31 de diciembre a la 1:41 am, con recomendaciones generales, signos de alarma y valoración prioritaria por gastroenterología. 119.

Ese mismo día, a las 5:49 am, la señora Dalia Cáceres Terán ingresó nuevamente a la FOSCAL con “dolor abdominal ubicado en región epigástrica severo e incapacitante”. Se registraron antecedentes quirúrgicos de “cirugía de reflujo gastroesofágico” y “abdominoplastia”. El dolor era refractario a analgésicos convencionales y se asociaba a emesis, por lo que se decidió su traslado a sala de observación, hidratación, analgesia y valoración por gastroenterología. Se solicitó electrocardiograma y ecografía abdominal total.

El estudio ecográfico reportó “distensión gaseosa de asas intestinales” y “esteatosis hepática”. Ante la persistencia del cuadro, se ordenó colocar sonda nasogástrica y realizar radiografía vertical. 120. Ese mismo día, a la 1:49 pm, el gastroenterólogo Germán Manuel Tovar Fierro consignó que la paciente, portadora de balón intragástrico, presentaba “náuseas y vómito posterior al procedimiento” y persistía “intolerancia a la vía oral”, por lo que se decidió retirar el dispositivo y efectuar esofagogastroduodenoscopia para valorar su estado. 121.

A las 4:00 pm, durante el procedimiento endoscópico ambulatorio, el servicio de anestesiología reportó que la paciente presentó “desaturación”, se encontraba “sedada profunda” y “taquipneica”, con saturación dependiente de oxígeno. Se aseguró la vía aérea, se trasladó a quirófano, se indujo anestesia y en la laringoscopia se observó “secreción con azul de metileno en tráquea”.

Se logró la extracción del balón intragástrico y la paciente fue extubada con criterios adecuados, pero requirió aporte elevado de oxígeno para mantener la saturación, por lo que regresó a urgencias. Se solicitó valoración por medicina interna ante la sospecha de broncoaspiración y se ordenó radiografía de tórax. 122. A las 6:05 pm, el servicio de urgencias consignó que la paciente había sido “traída de cirugía ambulatoria por malas condiciones en recuperación posterior a extracción de balón gástrico”.

La radiografía evidenció “gran neumoperitoneo”. El informe describió que permaneció en recuperación por cerca de tres horas, con episodios de desaturación y cambios tensionales; luego, estaba hipotensa y con abdomen severamente distendido y timpánico. Se diagnosticó “síndrome de hipertensión intraabdominal” y, previa consulta con el cirujano general, se ordenó traslado inmediato a cirugía. 31 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 123.

A las 7:15 horas, el gastroenterólogo reiteró que, tras la extracción, la paciente “evolución[ó] tórpidamente”, con distensión abdominal y dolor. Se confirmó el diagnóstico de “neumoperitoneo”, requiriendo tratamiento quirúrgico de urgencia ante sospecha de “perforación de víscera hueca”. 124. En la intervención, clasificada como urgente por infección, se realizó incisión mediana supraumbilical, liberación de adherencias, evacuación de “material peritoneal alimentario”, revisión de cavidad, rafia gástrica en dos planos y lavado peritoneal con 13.000 cc de solución salina.

Los hallazgos fueron “peritonitis generalizada con gran cantidad de contenido alimentario” y “necrosis de fondo gástrico anterior de 2 cm de diámetro”. El diagnóstico fue “úlcera gástrica aguda con perforación” y “peritonitis no especificada”. Se indicó traslado inmediato a UCI. 125. En la madrugada del 1 de enero de 2013, la paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos, intubada, con soporte hemodinámico con noradrenalina, en estado de choque séptico. 126.

Durante los días siguientes al ingreso a la UCI, la historia clínica consignó la persistencia de un cuadro de “sepsis abdominal” grave secundaria a perforación gástrica, que evolucionó con “falla multiorgánica”, manifestada en “disfunción renal aguda con requerimiento de terapia de reemplazo renal continua e interdiaria, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)”, con necesidad de ventilación mecánica invasiva en parámetros altos, “acidosis metabólica persistente”, trombocitopenia, leucopenia y compromiso hemodinámico que obligó a mantener soporte vasopresor por periodos prolongados.

Se documentaron sobreinfecciones por “Candida tropicalis” y “Pseudomona aeruginosa”, que motivaron múltiples ajustes de los esquemas antimicrobianos, combinando antibióticos de amplio espectro y antifúngicos como caspofungina, anfotericina B liposomal y tigeciclina. 127. En este lapso, el equipo médico efectuó diversos procedimientos quirúrgicos y de soporte, entre ellos “lavados peritoneales seriados”, colecistectomía, drenajes, instalación de traqueostomía y manejo de fístula gastrointestinal.

Asimismo, se implementaron estrategias de control infeccioso y soporte vital, que incluyeron ventilación en modalidades de alta complejidad, relajación neuromuscular, restricción hídrica, nutrición parenteral y enteral según tolerancia, transfusiones y monitoreo hemodinámico invasivo. Pese a estos esfuerzos, la paciente presentó una evolución tórpida, con episodios de desaturación, inestabilidad cardiovascular y empeoramiento progresivo de los parámetros respiratorios y metabólicos, que mantuvieron el pronóstico reservado. 32 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 128.

El 25 de febrero de 2013, ante “shock séptico con deterioro progresivo multisistémico e hipoxemia”, se indicó soporte con ECMO y se gestionó traslado a la Fundación Cardiovascular de Colombia, que aceptó la remisión. La paciente fue trasladada con canulación veno-venosa e instalación del sistema ECMO, en estado crítico. 129. La señora Dalia Cáceres Terán ingresó el 26 de febrero de 2013 a la FCV46 para manejo en unidad de cuidados intensivos con soporte ECMO veno-venoso.

En la nota de ingreso, el servicio de anestesiología dejó constancia de que la paciente provenía de la FOSCAL, donde había permanecido hospitalizada por un “cuadro de dolor y distensión abdominal posterior a colocación de balón intragástrico, presentando ruptura gástrica, peritonitis y requiriendo laparotomía exploratoria para drenaje de peritonitis y gastrorrafia”.

Durante su estancia previa se habían documentado complicaciones como “neumonía asociada a ventilación mecánica por Pseudomona aeruginosa”, “fístula gastrointestinal”, “fungemia por Candida tropicalis”, así como múltiples intervenciones quirúrgicas (lavados abdominales, colecistectomía y traqueostomía). 130. El motivo inmediato de la remisión fue el deterioro progresivo de la oxigenación en las 48 horas previas, con altos requerimientos ventilatorios, sedación y relajación neuromuscular, que llevaron a considerar la ECMO veno-venosa como medida de soporte. 131.

El 27 de febrero se registró que la paciente cursaba “síndrome de dificultad respiratoria aguda severo”, ya canulada para ECMO, con “adecuada tolerancia” y mejoría en los valores, aunque persistía “anúrica” y en terapia de reemplazo renal continua. Los diagnósticos activos incluían insuficiencia respiratoria y renal agudas, peritonitis, neumonía bacteriana por germen multirresistente y epistaxis. 132.

El 1 de marzo, el equipo de cuidados intensivos informó “evolución clínica estacionaria con adecuado soporte extracorpóreo”, presiones arteriales de oxígeno en discreto ascenso y parámetros ventilatorios bajos que indicaban alteraciones moderadas de la distensibilidad pulmonar. Se corroboraron “derrames pleurales abundantes, libres, de predominio derecho” y una “colección subcapsular hepática tabicada”.

Infectología recomendó continuar con colistina intravenosa e inhalada 46 Historia clínica visible a folios 31-244 c-5A. 33 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa para cobertura frente a Pseudomona. Se decidió mantener la terapia ECMO por al menos 24 horas adicionales y disminuir la tasa de ultrafiltrado. 133.

El 2 de marzo, en horas de la madrugada, la paciente presentó un “deterioro neurológico súbito”; la tomografía cerebral de urgencia evidenció “gran hematoma intraparenquimatoso subcortical frontal y ganglio basal derecho”, con “herniación subfalcina” y edema cerebral severo. Se dejó constancia de que la paciente se encontraba “en muerte cerebral desde las 2:05”, con latido cardíaco espontáneo hasta las 7:33 pm, hora en que falleció. 134.

Por otra parte, en el expediente obra el “informe especial de caso clínico”47 del 1 de agosto de 2012 elaborado por “Delta a Salud”, a cargo del médico Marlon Fernando Acevedo, respecto de la paciente Dalia Cáceres Terán, cuyo objetivo era evaluar la calidad de la atención prestada entre el 30 de diciembre de 2012 y el 25 de febrero de 2013, en las instalaciones de la FOSCAL y la FCV. 135.

El análisis incluyó aspectos técnico-científicos, administrativos y de servicio. La auditoría identificó dos causas principales del fallecimiento: (i) sepsis abdominal secundaria a peritonitis por perforación gástrica, aparentemente relacionada con la colocación de un balón intragástrico realizada de manera particular y sin intervención de Ecopetrol, y (ii) hemorragia intracerebral subcortical. 136.

El informe precisó que la atención brindada por ambas IPS fue “oportuna, pertinente y suficiente”, sin evidenciar fallas en la calidad de los cuidados posteriores que incidieran de forma determinante en la evolución tórpida del cuadro clínico. Finalmente, dejó constancia de que las instituciones pusieron a disposición todos los recursos tecnológicos y humanos requeridos para el manejo integral de la paciente: Se evidencian 2 causas principales del fallecimiento de la paciente: Sepsis de origen abdominal secundaria a peritonitis por perforación gástrica.

Hemorragia intracerebral subcortical. Referente al primer diagnóstico, la perforación gástrica estaría relacionada aparentemente con el procedimiento de colocación de balón intragástrico realizada el 27 de diciembre de 2012, 3 días antes del ingreso a FOSCAL (…). No se evidencia autorización escrita por parte de Ecopetrol para la realización de dicho procedimiento, la intervención se realizó por acuerdo particular entre la paciente y el médico especialista, sin intervención de Ecopetrol. 47 Folios 371-372 c-1. 34 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa Revisada la historia clínica de las atenciones prestadas en FOSCAL a partir del 31 de diciembre de 2012 y en la FCV a partir del 25 de febrero de 2013, se evidencia que fueron oportunas, pertinentes, suficientes, y no se encuentran fallas de calidad relevantes que se relacionen directamente con la evolución tórpida del cuadro clínico presentado por la paciente.

Referente al segundo diagnóstico, no se evidencia relación directa entre la atención médica prestada y la hemorragia intracerebral, siendo esta una situación clínica esperable, asociada al estado severamente comprometido y la grave falla multiorgánica de la usuaria, en consecuencia, una complicación no atribuible al prestador. Teniendo como evidencia el registro de la historia clínica, se considera que las IPS FOSCAL y FCV prestaron la atención médica cumpliendo los criterios de calidad, y colocaron oportunamente a disposición todos los recursos tecnológicos y humanos disponibles para la atención de la paciente, específica para las IPS FOSCAL y FCV. 137.

Ahora bien, en el marco del presente proceso contencioso administrativo se recibieron los testimonios de diversos profesionales de la salud. Algunos de estos, por su relación laboral con algunas de las entidades demandadas, o por haber intervenido directamente en la atención de la señora Dalia Cáceres Terán, aportaron su conocimiento sobre los hechos materia de la litis. 138.

Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica48. 139.

A pesar de que estos testigos podrían ser considerados como sospechosos, la Sala encuentra, en primer lugar, que lo explicado por estos deponentes no fue tachado de falso, y, en segundo, que sus afirmaciones, además de ser espontáneas y coherentes, son congruentes entre sí, por lo que serán valorados en conjunto con las demás pruebas.

Así, pues, la Sala se permite destacar los aspectos más relevantes de sus intervenciones, pues resultan ser voces expertas que conocieron el caso clínico de la paciente y sus relatos revelan detalles que resultan necesarios para la resolución del asunto. 48 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 35 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 140.

El médico Álvaro Antonio Herrera Hernández49, especialista en cirugía general y en cirugía de cabeza y cuello, manifestó que conoció a la señora Dalia Cáceres Terán el 12 de abril de 2012, cuando esta acudió a su consultorio por molestias en la garganta y el cuello, acompañadas de una ecografía de esta región. Tras la valoración clínica y el análisis de la imagen, consideró que podía existir una relación entre ambas manifestaciones, aunque precisó que los nódulos tiroideos identificados eran de tamaño reducido y no constituían la causa de las molestias.

En lo referente al reflujo gastroesofágico, indicó que la paciente ya estaba siendo tratada por su cirujano de confianza Ciro Mauricio Crispín Ortiz, y estimó pertinente que fuera este quien continuara con los estudios y definiera el manejo más adecuado para dicha patología. 141. El médico Luis Francisco Galeano Arrieta50, especialista en otorrinolaringología, indicó que atendió a la señora Dalia Cáceres Terán el 21 de agosto de 2012, consulta en la que diagnosticó faringitis crónica y ordenó la práctica de una faringoscopia.

Posteriormente, el 4 de septiembre de 2012, valoró nuevamente a la paciente a raíz de una interconsulta por un problema tiroideo que, si bien no guardaba relación con la sintomatología presentada, debía ser estudiado. Relató que en esa ocasión la paciente refería tos seca de año y medio de evolución y ardor en la parte baja de la garganta, motivo por el cual le practicó una telelaringoscopia para evaluar la laringe, encontrando signos de enfermedad por reflujo gástrico.

Precisó que después de esa fecha no volvió a atenderla. Sobre la funduplicatura de Nissen, explicó que es un procedimiento quirúrgico indicado para el manejo del reflujo gastroesofágico, que no siempre garantiza la desaparición total del reflujo, pues algunos pacientes pueden seguir presentándolo si no adoptan cambios de hábitos como la pérdida de peso, entre otros. 142.

La psicóloga Beatriz Isabel Serrano51, vinculada a Ecopetrol, manifestó que conoció a la señora Dalia Cáceres Terán en el año 2012, cuando asistió a consulta en tres ocasiones, por dificultades familiares, acompañada de su esposo y su hijo. Señaló que en esas sesiones se le brindó la orientación solicitada y que la paciente no volvió a asistir.

Aclaró que durante dichas consultas la señora Cáceres no manifestó síntomas o problemas asociados a depresión ni ansiedad. 49 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 12 de febrero de 2018. 50 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 12 de febrero de 2018. 51 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 12 de febrero de 2018 36 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 143.

El médico Marlon Fernando Acevedo52, auditor de servicios de salud en la FOSCAL y la FCV para usuarios de Ecopetrol, reiteró y respaldó las conclusiones plasmadas en el “informe especial de caso clínico” del 1 de agosto de 2012. Señaló como posible causa de muerte la “sepsis por peritonitis secundaria a perforación gástrica”, relacionada con la colocación del balón gástrico, e insistió en que la atención de urgencias fue oportuna, pertinente y suficiente. 144.

El médico Antonio José Monroy53, cirujano y especialista en Gerencia de Servicios de Salud, supervisaba la labor de los auditores de Ecopetrol en las clínicas de la ciudad. Indicó que la paciente se sometió a un procedimiento quirúrgico particular y que, tanto en la FOSCAL como en la FCV, se le brindó la atención requerida, con apoyo logístico de Ecopetrol sin demoras en autorizaciones.

Precisó que la auditoría no juzga el acto médico, sino que verifica calidad, oportunidad y pertinencia. Consideró que la muerte “podría” estar asociada a la colocación del balón intragástrico, aunque aclaró que la determinación legal de la causa corresponde al Instituto Colombiano de Medicina Legal y que en medicina no existen verdades absolutas. 145.

El médico Antonio Figueredo Moreno54, cirujano general y cardiovascular, jefe de cirugía de la Fundación Cardiovascular de Colombia, relató que conoció a la paciente durante su traslado desde la FOSCAL para terapia ECMO. Señaló que ingresó en estado crítico, con peritonitis, abdomen abierto, aislamiento de gérmenes agresivos y compromiso pulmonar severo.

Instaló el sistema ECMO para suplir la función pulmonar deteriorada, con el fin de facilitar el traslado y tratamiento. Mencionó que la paciente presentó también sobrecarga de volumen que requirió hemofiltración y, posteriormente, fue llevada a cirugía abdominal. Su condición pulmonar mejoró, pero sufrió un deterioro neurológico con hemorragia cerebral, evento que calificó como no previsible y frecuente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y cuadros tan complejos, cuya mortalidad estimó en un 70%. 146.

El médico Leonardo Alberto Salazar Rojas55, anestesiólogo cardiovascular y director del programa ECMO de la FCV, afirmó haber integrado el equipo tratante junto con su colega Figueredo. Explicó que la paciente ingresó por hipoxemia refractaria, condición de alto riesgo y mortalidad superior al 80%, que persiste pese 52 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 53 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018 54 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 55 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 37 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa a las terapias convencionales de medicina crítica.

Indicó que la causa del compromiso pulmonar fue una infección por “Pseudomona aeruginosa”, sumada a falla renal que requería diálisis y a la prolongada estancia en UCI. Señaló que las infecciones fueron de difícil tratamiento y que el ECMO exige anticoagulación continua, lo que aumenta el riesgo de sangrados. La paciente presentó epistaxis, hemorragia oral y, finalmente, un sangrado cerebral masivo que derivó en muerte cerebral.

Explicó que esta complicación, aunque grave, es conocida en pacientes con hipoxemia severa y uso de ECMO, y que sin esta terapia la paciente probablemente habría fallecido por disfunción multiorgánica o por hemorragia cerebral igualmente asociada a su condición. 147. El médico Mauricio Orozco Levi56, especialista en neumología y jefe del servicio de neumología del Hospital Internacional de Colombia y de la Fundación Cardiovascular, indicó que conoció a la señora Dalia Cáceres Terán cuando fue remitida desde otra institución con un síndrome de insuficiencia respiratoria grave que requería terapia especializada.

Explicó que la paciente ingresó sin función pulmonar suficiente para permitir la vida, por lo que, además de ventilación mecánica, precisaba un pulmón artificial. Como parte del manejo, le practicó una broncoscopia respiratoria para evaluar las vías aéreas y obtener muestras para estudios microbiológicos y citológicos. 148. En el examen se evidenció sangrado pulmonar y la presencia de una bacteria catalogada como “germen conflictivo”, que explicaba en parte su estado clínico.

Señaló que la paciente cursaba con una infección grave, peritonitis en tratamiento, y complicaciones extrabdominales derivadas de la ruptura de una víscera hueca. Tenía antecedente de obesidad mórbida y de cirugía previa por reflujo, y su evolución fue tórpida, con necesidad de terapias avanzadas. Dentro de esa evolución presentó una hemorragia cerebral, además de infecciones abdominal y pulmonar. 149.

Explicó que la obesidad mórbida, definida por un índice de masa corporal superior a 30, complica el estado respiratorio y eleva el riesgo de complicaciones hospitalarias. Sobre las infecciones, señaló que en pacientes con estancia prolongada en UCI y con dispositivos invasivos su incidencia es relativamente alta, y que si surgen después de 72 horas de hospitalización pueden considerarse nosocomiales.

Respecto al síndrome de dificultad respiratoria aguda, afirmó que en la gravedad que presentaba la paciente era incompatible con la vida sin acceso a 56 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 38 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa ECMO, estrategia de emergencia indicada como puente mientras se resolvían las causas de fondo.

Sobre la hemorragia cerebral, explicó que es una complicación imprevisible, asociada a la anticoagulación necesaria durante el ECMO, y que aunque se trata de un riesgo asumible, en algunos casos resulta letal. 150. El médico Edgar Augusto Bernal García57, especialista en medicina interna y subespecialista en infectología, relató que valoró a la paciente el 9 de febrero de 2013, a solicitud de la UCI, para conceptuar sobre el manejo antibiótico de una peritonitis causada por perforación gástrica diagnosticada en laparotomía. Explicó que el contenido gástrico pasó a la cavidad peritoneal, generando la infección. El antecedente relevante era la implantación reciente de un balón gástrico, que se sospechaba como causa del daño. Indicó que desde el diagnóstico se inició tratamiento quirúrgico -cierre de la perforación y lavado peritoneal- y manejo antibiótico, que la paciente ya recibía cuando él la valoró. En los cultivos de lavado y de sangre creció el hongo Candida tropicalis, por lo que se añadió tratamiento antimicótico.

Detalló que la paciente recibió múltiples antibióticos según los resultados de los cultivos, así como dos antimicóticos -entre ellos fluconazol- ante la persistencia del hongo. 151. Explicó que tanto la bacteria Pseudomona aeruginosa como la Candida son microorganismos que habitan normalmente en el intestino y que, tras la perforación, pasaron al peritoneo.

Señaló que la Pseudomona fue muy resistente y que, cuando no se controla el foco infeccioso en una o dos semanas, las bacterias tienden a desarrollar resistencia. Describió que el manejo quirúrgico de la peritonitis generalizada requiere mantener el abdomen abierto para lavados repetidos hasta controlar la infección, como ocurrió en este caso.

Según su revisión de la historia clínica, en la cirugía inicial se encontró gran cantidad de contenido alimenticio en la cavidad peritoneal. A su juicio, la atención brindada se ajustó a la lex artis. 152. Pedro Luis Forero Porras58, médico patólogo y perito forense de Medicina Legal Seccional Bucaramanga, declaró que, para elaborar las conclusiones de la necropsia practicada a la señora Dalia Cáceres Terán, revisó la documentación remitida por la autoridad judicial y los hallazgos observados en el examen post mortem.

Concluyó que la muerte fue de tipo violenta–accidental, pues encontró en la cavidad abdominal vísceras huecas con material purulento y un estómago y demás vísceras firmemente adheridas, lo que describió como un “abdomen 57 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 58 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 39 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa congelado”.

Explicó que este cuadro se originó en un proceso infeccioso severo, secundario a un procedimiento previo y a las complicaciones derivadas del mismo. Indicó que no pudo precisar el momento exacto de la perforación gástrica ni el punto específico donde se produjo, debido a la intensa fibrosis y adherencias generadas por la reacción inflamatoria. 153.

Señaló que la epicrisis y el acta de inspección a cadáver permitieron establecer el nexo causal entre el procedimiento de colocación del balón gástrico y la infección abdominal que derivó en sepsis, pero que no contaba con la historia clínica completa ni con detalles sobre la técnica empleada, la ingesta de alimentos o el momento exacto de la perforación. Aclaró que, aunque el acta mencionaba “cirugía de balón gástrico”, desconocía que este procedimiento es endoscópico y no quirúrgico abierto.

Sobre el “abdomen congelado”, precisó que se trata de una reacción inflamatoria que provoca que las paredes viscerales se adhieran sólidamente por depósito de fibrina, dificultando la identificación del sitio de origen de la lesión. Finalmente, descartó que se tratara de lesiones traumáticas intencionales, señalando que las alteraciones observadas eran compatibles con complicaciones secundarias a un procedimiento médico. 154.

El señor Sergio Alberto Villabona Rosales59, médico urgenciólogo, manifestó que conoció el caso de la señora Dalia Cáceres Terán porque fue ingresada a la FOSCAL el 30 de diciembre de 2012, siendo atendida por el profesional Luis Augusto Gómez. Señaló que la paciente presentaba dolor abdominal, con antecedente de colocación de un balón gástrico tres días antes, y que el mismo día había consumido pistachos, lo que le generó distensión, dolor y náuseas.

Aclaró que su conocimiento del caso provino de la historia clínica, dado que no tuvo contacto directo con la paciente. Explicó que en urgencias se cumplió con los protocolos establecidos, y que, en este tipo de procedimientos, es fundamental seguir las recomendaciones postoperatorias, entre ellas mantener dieta líquida y evitar sólidos como el alimento ingerido.

Indicó que, por recomendación del médico Crispín, se intentó colocar una sonda nasogástrica, procedimiento al que la paciente inicialmente se negó y luego aceptó. Describió que los signos típicos de peritonitis incluyen dolor abdominal intenso, hipotensión, taquicardia, fiebre, palidez y deterioro general, síntomas que no estaban presentes al ingreso, pues el dolor no superaba un día de evolución. 59 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 13 de febrero de 2018. 40 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 155.

El médico cirujano y coordinador de los servicios de salud en Santanderes de Ecopetrol Nelson Durán González60 explicó que la atención médica en esa empresa se rige por un reglamento interno y acuerdos colectivos. Indicó que la señora Cáceres era usuaria del servicio, pero que el procedimiento de colocación del balón intragástrico se realizó de manera particular, sin intervención de Ecopetrol.

Señaló que, tras la cirugía, la paciente presentó complicaciones progresivas que derivaron en su ingreso a urgencias, retiro del balón y manejo multidisciplinario de la sepsis posterior, tratamiento integral que se garantizó de manera completa. 156. También se escucharon los interrogatorios de parte de los médicos Germán Manuel Tovar Fierro y Luis Augusto Gómez Díaz.

En relación con estas pruebas, se advierte que el Código General del proceso introdujo modificaciones significativas en materia de declaración de parte61, consolidándola como un medio probatorio autónomo, superando así la postura tradicional del antiguo Código de Procedimiento Civil, que limitaba su utilidad exclusivamente a la confesión. 157.

En efecto, el artículo 191 del CGP que regula los requisitos para la confesión, establece que “la simple declaración de parte se valorará por el juez de acuerdo con las reglas generales de apreciación de las pruebas”, permitiendo al juez considerar todas las manifestaciones realizadas por la parte, incluso aquellas que no constituyen confesión. Esta disposición amplía la función probatoria de la declaración de parte, equiparándola en ciertos aspectos al testimonio, ya que ofrece un relato sobre los hechos relevantes del proceso.

No obstante, al provenir de una de las partes interesadas, el juez debe valorarla con especial rigor, verificando su coherencia y confrontándola con los demás medios probatorios, considerando la tendencia natural del declarante a favorecer su propia posición. 158. El señor Luis Augusto Gómez Díaz62, médico general adscrito al servicio de urgencias de la clínica FOSCAL, relató que conoció a la señora Dalia Cáceres Terán el 30 de diciembre de 2012, cuando se encontraba de turno en la Sala VIP de dicha institución. La paciente acudió por presentar dolor abdominal, náuseas, pirosis (ardor gástrico) y dolor de cabeza. 159.

Explicó que, durante la atención, el cónyuge de la paciente le informó que tres días antes se le había colocado un balón intragástrico y que el procedimiento había sido realizado por el médico Crispín Ortiz. Además, le transmitió la solicitud del 60 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 14 de febrero de 2018. 61 Artículo 198 y siguientes del Código General del proceso. 62 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 14 de febrero de 2018. 41 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa especialista de que el médico que la atendiera en urgencias se comunicara directamente con él. 160.

El médico Gómez Díaz señaló que, efectivamente, habló telefónicamente con su colega Crispín Ortiz, quien le manifestó que la paciente había consumido pistachos, lo cual -según su experiencia- podía generar una acumulación de gas en el estómago, ocasionando distensión y dolor intenso en quienes tienen implantado este tipo de dispositivos.

El especialista le indicó de manera expresa que se le pasara una sonda nasogástrica para descompresión, además de administrar analgésicos y medicamentos para vaciar el estómago; y que, si la paciente mejoraba, podía remitirse a su domicilio para continuar control con él. 161. El médico de urgencias afirmó que siguió las instrucciones del especialista tratante, ya que este había estado en contacto directo con la paciente y conocía de primera mano los antecedentes recientes.

No obstante, precisó que la colocación de la sonda nasogástrica no la realiza el médico, sino la enfermera jefe. Esta, al intentar el procedimiento, le informó que la paciente se negaba a permitirlo, por lo que él mismo acudió a explicarle su importancia y el respaldo de la orden directa del médico Crispín. Según su relato, pese a la insistencia y la presencia del esposo, la señora Cáceres persistió en su negativa inicial. 162.

El deponente Gómez Díaz subrayó que en su valoración no existían signos de abdomen agudo ni de otra urgencia crítica. La paciente mantenía buen aspecto general, signos vitales estables y dolor localizado en el epigastrio, sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal. Por ello, inicialmente no solicitó exámenes de laboratorio, dado que la causa del dolor estaba clara y confirmada por el propio especialista que había practicado el procedimiento. 163.

Precisó que la paciente ingresó como usuaria de Ecopetrol y fue clasificada como urgencia no crítica (No. 3), de acuerdo con la categorización de triage. Sostuvo que en el servicio de urgencias los especialistas no reciben directamente a los pacientes, ya que se requiere un registro inicial, valoración primaria y diagnóstico de ingreso, tras lo cual se procede a la interconsulta. 164.

Relató que, en el transcurso de la atención, se administró Buscapina compuesta como analgésico, medicación procinética para ayudar al vaciamiento gástrico y ranitidina para disminuir la acidez. Más tarde, cuando la paciente volvió a presentar dolor, se dejó en observación y se ordenaron exámenes de laboratorio. Al final de su turno, alrededor de las 9:00 p. m., informó al médico que lo relevó 42 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa sobre la situación, reiterando que no había síntomas ni hallazgos clínicos de abdomen agudo y que el aspecto de la paciente no sugería gravedad. 165.

Enfatizó que, en su experiencia, el abdomen agudo se reconoce con claridad por cualquier médico entrenado: se acompaña de deterioro clínico, alteración de signos vitales, palidez, sudoración y dolor persistente que no cede con analgésicos, lo cual no ocurría en este caso. Afirmó que, de no haberse comunicado con el médico Crispín, igualmente habría seguido el conducto regular de consultar con el especialista tratante por el antecedente reciente del balón intragástrico. 166.

Por su parte, el especialista Germán Manuel Tovar Fierro63, gastroenterólogo y coordinador del servicio de gastroenterología de la clínica FOSCAL, declaró que atendió a la señora Dalia Cáceres el 31 de diciembre de 2012, a solicitud del médico de urgencias y del médico Crispín, quien se encontraba fuera de la ciudad. 167. Narró que la paciente había consultado por dolor abdominal tres días después de la colocación de un balón intragástrico, realizada por Crispín. En el momento de su valoración, observó a una paciente en aceptable estado general, algo álgida, pero tranquila y con signos vitales estables.

A la exploración física no evidenció signos de irritación peritoneal ni defensa abdominal, y describió un abdomen blando y depresible. 168. Revisó los exámenes disponibles, que incluían ecografía abdominal y radiografía de tórax y abdomen, sin hallazgos que sugirieran una complicación mayor. Con base en la historia y el cuadro clínico, concluyó que la paciente cursaba con una intolerancia al balón intragástrico, complicación frecuente que, en ocasiones, requiere su retiro. 169.

Explicó que, antes de iniciar el procedimiento endoscópico, conversó con los familiares y obtuvo la firma del consentimiento informado. Durante la endoscopia, encontró abundante cantidad de alimento en el estómago, hecho llamativo dada la indicación médica de dieta líquida estricta durante los primeros días posteriores a la implantación del balón. 170.

Procedió a retirar el balón, pero durante la maniobra, la paciente presentó desaturación, por lo que solicitó la intervención del servicio de anestesia para 63 Testimonio rendido en audiencia de pruebas del 14 de febrero de 2018. 43 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa asegurar la vía aérea mediante intubación. Una vez completada la extracción, la paciente fue remitida nuevamente a urgencias. 171.

Minutos después, una radiografía reveló la presencia de neumoperitoneo (aire libre en cavidad abdominal), lo que llevó a diagnosticar perforación de víscera hueca. Inmediatamente solicitó valoración quirúrgica urgente y acompañó al cirujano durante la laparotomía exploratoria, en la que se encontró gran cantidad de alimento y una perforación gástrica antigua, es decir, no producida durante el procedimiento endoscópico.

Una vez establecido ese hallazgo, se retiró del quirófano. 172. El deponente enfatizó que el consumo de alimentos sólidos en los días posteriores a la colocación del balón puede generar aumento de presión sobre la pared gástrica y ocasionar su ruptura, más aún en presencia de antecedentes quirúrgicos como la funduplicatura de Nissen.

Señaló que la paciente no presentó signos de peritonitis antes del procedimiento, lo que habría contraindicado la endoscopia. Según su hipótesis, el balón pudo haber contenido la fuga y, al desinflarlo, permitió que el contenido pasara al peritoneo, desencadenando el cuadro agudo. 173. Añadió que la perforación fue confirmada como de varios días de evolución por el cirujano actuante y que la única opción terapéutica en ese momento era retirar el balón, dado que su permanencia agravaría el cuadro. 174.

Por último, se cuenta con el dictamen rendido por el médico Luis Ernesto López64, especialista en cirugía oncológica, bariátrica, gastrointestinal y endoscópica, el cual tuvo como objeto examinar la calidad y pertinencia del manejo médico brindado durante la estancia hospitalaria de la señora Cáceres Terán en la clínica FOSCAL. El dictamen absolvió los siguientes cuestionamientos: 1.

Puede considerarse que la atención brindada por FOSCAL los días 30 de diciembre de 2012 al 25 de febrero de 2013 a la paciente DALIA CACERES TERAN fue adecuada, eficiente y oportuna? R. Sí. La atención se brindó de manera adecuada, eficiente y oportuna. El manejo del tiempo fue adecuado, tomando las acciones pertinentes de manera temprana y eficiente.

Todo el personal médico y paramédico que intervino en este caso es especializado en cada rama del conocimiento médico que fue interconsultada. 2. Fue acertado el tratamiento brindado por los médicos de la IPS FOSCAL teniendo en cuenta la evolución de la paciente conforme a la historia clínica? 64 Folio 3.386-3.388 c-6. 44 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa R. Sí fue acertado.

Ante cada cambio en el estado de salud se tomaron las medidas farmacológicas pertinentes y las decisiones quirúrgicas fueron adecuadamente indicadas y ejecutadas de manera oportuna. 3. Fue acertado o errado el tratamiento antibiótico brindado a la paciente DALIA CACERES TERÁN durante su estancia en la FOSCAL? R. El tratamiento antibiótico fue elegido y administrado acorde a protocolos internacionales universalmente aceptados.

Los cambios de antibióticos se hicieron de manera escalonada, de mejor (sic) a mayor grado de especificidad de acuerdo a las normas para tal fin. La decisión y supervisión de los mismos estuvo al mando de los especialistas en Infectología de la IPS FOSCAL. (…) 7. ¿Qué es la perforación gástrica? Es la presencia de orificios por perforaciones naturales o adquiridas en cualquier área de las paredes del estómago.

Su presencia causa la salida del contenido del estómago hacia la cavidad peritoneal. La mayor gravedad se genera dependiendo del contenido gástrico. Un escaso contenido genera menor riesgo de contaminación, mientras que abundante contenido genera mayor riesgo de perforación por generar mayor presión en el interior del estómago, la existencia de alimento genera mayor producción de ácido y el mayor volumen de alimento genera mayor cantidad de contaminante a la cavidad abdominal. 8.

Cuáles son sus consecuencias? Las consecuencias de este hecho son la peritonitis generalizada que implica la contaminación química y bacteriana de la cavidad abdominal. Proceso biológico que a la evolución natural es 100% mortal, solo modificable con tratamiento quirúrgico, soporte de cuidados intensivos y tratamiento antibiótico oportuno. Requiere múltiples tratamientos y procedimientos quirúrgicos (…). 175.

En audiencia del 13 de febrero de 2018 se surtió la contradicción del dictamen. En dicha diligencia, el perito indicó que su experticia se elaboró con base en la historia clínica completa de la FOSCAL hasta el momento del traslado a la FCV, historia que también revisó desde el ingreso de la paciente hasta su fallecimiento, y en los antecedentes consignados en las notas de Ecopetrol.

Afirmó que contrastó los hallazgos con las guías de manejo de la Asociación Colombiana de Cirugía Bariátrica y con guías internacionales. Sostuvo que la atención prestada fue adecuada y oportuna, pues desde que se presentaron los síntomas se actuó en un lapso prudencial, con atenciones inmediatas en urgencias, interconsulta a gastroenterología, procedimientos realizados por personal entrenado y tratamiento antibiótico escalonado según los resultados de cultivos.

Destacó que los cambios de antibióticos se hicieron de forma oportuna, que las interconsultas fueron pertinentes, que no hubo negación de servicios y que la remisión a la FCV fue adecuada. 45 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 176.

Explicó que, tras la colocación de un balón intragástrico, el estómago se llena en más del 90% de su capacidad, lo que impide el paso de sólidos y puede ocasionar acumulación de alimentos y presión excesiva si el paciente no sigue las indicaciones nutricionales. Sobre la perforación gástrica, la calificó como una complicación extremadamente rara, ambos con balones sobreinflados a más de 900 ml; precisó que el balón de la paciente se insufló con 550-600 ml, dentro del rango permitido.

Describió posibles complicaciones endoscópicas (laceraciones, sangrado, broncoaspiración, reflejos vagales, problemas respiratorios, efectos de la anestesia) y otras relacionadas con el balón (úlceras, ruptura del dispositivo, obstrucciones). Señaló que la instalación del balón no es un acto quirúrgico convencional sino un procedimiento endoscópico.

También explicó las indicaciones y contraindicaciones para colocar un BIG, que incluyen obesidad con IMC desde 27 y ausencia de enfermedades graves que lo impidan. 177. El dictamen fue cuestionado por la parte actora, argumentando que el perito no acreditó formalmente los títulos que dijo tener, que emitió opiniones sobre el tratamiento antibiótico sin ser infectólogo, y que no valoró la historia clínica completa. 178.

Sobre este punto, el médico Luis Ernesto López Gómez manifestó que su labor pericial se orientó exclusivamente a responder las preguntas concretas que le fueron planteadas en el cuestionario, buscando la verdad médica y científica con base en los datos disponibles en la historia clínica y demás documentos examinados. Señaló que todos los elementos clínicos necesarios para el análisis estuvieron a su disposición y fueron evaluados, y que no se le solicitó pronunciarse sobre aspectos adicionales, como el antecedente de funduplicatura de Nissen, razón por la cual no hizo referencia a ellos.

En cuanto a la ausencia de hoja de vida o certificación formal de idoneidad anexa al dictamen, precisó que esa información no le fue requerida durante el trámite, pero que estaba en capacidad de acreditar su formación y experiencia profesional en el momento en que se le solicitara. 179. Sobre el particular, la Sala advierte que valorará en su integridad el dictamen rendido por el profesional Luis Ernesto López Gómez, en la medida en que fue designado por la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica, entidad científica que, por su especialidad, cuenta con la idoneidad técnica para designar expertos en la materia.

Tal circunstancia permite inferir que el perito reúne la formación y experiencia necesarias para emitir el concepto solicitado, lo que descarta el reparo relativo a la falta de acreditación formal de sus títulos. 46 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 180.

Asimismo, las demás objeciones formuladas no desvirtúan la utilidad ni la validez del peritaje, pues este se elaboró con base en la historia clínica completa, dentro del marco de las preguntas planteadas en el cuestionario, y se apoyó en guías aplicables al caso. En consecuencia, el dictamen será apreciado conforme a las reglas de la sana crítica y en conjunto con el resto del acervo probatorio, en los términos del Artículo 232 del Código General del Proceso.

Caso concreto 181. Se reitera que corresponde a la Sala analizar la responsabilidad de la Clínica FOSCAL, de los médicos tratantes y de Ecopetrol S.A., por la atención brindada a la señora Dalia Cáceres Terán entre el 30 de diciembre 2012 y el 25 de febrero de 2013, periodo en el que se habrían presentado las omisiones y deficiencias señaladas por la parte actora. 182.

Frente a la responsabilidad de Ecopetrol S.A., se advierte que la jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante, además de acreditar el daño, debe necesariamente probar la falla del acto médico y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva. 183.

Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que 47 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)65. 184.

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. 185.

Frente a los demandados de naturaleza privada, el estudio de las imputaciones debe hacerse con estricto apego de las reglas propias de los juicios de responsabilidad civil. Sobre los elementos de la responsabilidad en materia médica, la Corte Suprema de Justicia señaló de manera reciente66: La responsabilidad, esto es, la obligación que tiene el victimario de indemnizar los daños causados al afectado con ocasión de un hecho contrario a derecho, requiere de la presencia simultánea de los siguientes elementos para emerger a la vida jurídica: (I) comportamiento antijurídico;

(II) factor de atribución -subjetivo u objetivo-; (III) daño; y (IV) nexo causal entre el comportamiento y el daño. (…) Exigencias aplicables a la responsabilidad médica, aunque con ciertas particularidades, que emanan de la profesionalidad del personal sanitario, las reglas científicas que guían esta actividad, las obligaciones de medios y resultado imbricadas en el diagnóstico y el tratamiento, la imprevisibilidad de la intervención galénica, entre otras variables relevantes.

Luego, “causada una lesión o menoscabo en la salud”, corresponde al afectado “demostrar [los] elementos axiológicos integradores de la responsabilidad médica[:] la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre este y aquella, así como la culpabilidad” (SC003-2018), considerando “la naturaleza de la responsabilidad (subjetiva u objetiva) o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado)”. 186.

Tradicionalmente, la responsabilidad se fundamentó en elementos de carácter subjetivo, como la intención deliberada de causar un daño o de incumplir con los deberes exigibles (dolo), así como en comportamientos marcados por negligencia, falta de pericia o imprudencia (culpa). Más adelante se reconocieron también criterios objetivos de atribución, tales como la generación o aprovechamiento de un riesgo y la ausencia del resultado esperado, especialmente en actividades 65 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 66 Corte suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia del 27 de marzo de 2025, expediente 2013-00141-01. 48 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa peligrosas o en aquellas en las que el compromiso del deudor es lograr un resultado específico67. 187.

En el ámbito médico se ha establecido que, por regla general, la responsabilidad del profesional de la salud se configura únicamente cuando incurre en un error atribuible a su culpa, es decir, cuando el diagnóstico equivocado obedece a conductas imprudentes, negligentes o carentes de la pericia exigida. Esto, en reconocimiento de que la medicina no es una ciencia exacta y que no puede exigirse infalibilidad a quienes la ejercen.

En consecuencia, solo aquellos errores derivados de un actuar descuidado, inexperto o temerario comprometen su obligación de reparar los perjuicios ocasionados68. 188. Por su parte, en lo que respecta a las instituciones prestadoras de servicios médicos, como clínicas y hospitales, existe consenso en cuanto a que estas responden directamente por los actos de sus empleados y colaboradores, en la medida en que son ellos quienes materializan y representan la voluntad de la entidad.

En particular, su responsabilidad por fallas en la atención médica se sustenta en su papel de garantes dentro del sistema de salud69. 189. Descendiendo al caso concreto, la Sala encuentra que el examen conjunto del material probatorio da cuenta que la atención inicial prestada a la señora Dalia Cáceres Terán en su primer ingreso a la Clínica FOSCAL, ocurrido el 30 de diciembre de 2012, tres días después de la colocación del balón intragástrico, cumplió con los parámetros de oportunidad, pertinencia y calidad exigidos por la lex artis.

Según el registro clínico, la paciente fue valorada de manera inmediata por el médico Luis Augusto Gómez, quien constató dolor epigástrico localizado, signos vitales estables y ausencia de datos clínicos de irritación peritoneal o abdomen agudo. Ello coincide con lo narrado por el mismo profesional en su interrogatorio, quien enfatizó que el aspecto general de la paciente era bueno y que no había indicios de una urgencia crítica, razón por la cual no se justificaba la práctica inicial de estudios invasivos o de imagen más complejos. 190.

En ese contexto, el médico de urgencias cumplió con el protocolo establecido; se comunicó con su colega Ciro Mauricio Crispín Ortiz, especialista tratante que había practicado la colocación del balón intragástrico días antes, y siguió sus indicaciones de intentar el paso de una sonda nasogástrica para descompresión 67 Idem. 68 Idem. 69 Idem. 49 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa gástrica, administrar analgesia y medicación procinética, y observar la evolución clínica.

Está plenamente acreditado que la paciente se negó inicialmente a la colocación de la sonda, lo que retrasó el procedimiento hasta la madrugada del 31 de diciembre, cuando finalmente se logró su inserción, obteniéndose 150 cc de contenido alimenticio y una mejoría parcial del dolor. 191. Tanto el dictamen pericial rendido por el médico Luis Ernesto López Gómez - a través de la Asociación Colombiana de Obesidad y Cirugía Bariátrica- como el “informe especial de caso clínico” elaborado en el marco de la auditoría de Ecopetrol y ratificado en audiencia por su autor, explicaron que las medidas adoptadas en esta fase inicial fueron adecuadas, eficientes y oportunas.

Se destacó que la comunicación inmediata con el especialista tratante, el intento de descompresión gástrica mediante sonda nasogástrica, la analgesia administrada y la observación clínica correspondieron a las actuaciones indicadas por la lex artis para el cuadro que presentaba la paciente en ese momento. Asimismo, explicó que la ingesta de alimentos sólidos en el postoperatorio inmediato podía generar acumulación de contenido, aumento de presión intragástrica y complicaciones graves, lo que refuerza la relevancia del antecedente de consumo de pistachos consignado en la historia clínica. 192.

En suma, las pruebas recaudadas permiten sostener que la actuación médica en el primer ingreso se ajustó a las guías clínicas y a las reglas de la sana práctica asistencial; que la paciente fue atendida de manera inmediata, valorada por el médico de urgencias y con comunicación directa al especialista tratante; que se aplicaron las medidas terapéuticas indicadas para el cuadro clínico presentado; y que no existieron omisiones diagnósticas o terapéuticas atribuibles al personal de la FOSCAL que permitan estructurar una negligencia en este momento inicial de la atención. 193.

En relación con la atención prestada a la paciente desde su reingreso a la Clínica FOSCAL el 31 de diciembre de 2012 hasta su intervención quirúrgica urgente ese mismo día y el manejo inmediato posterior, para la Sala es claro que se desarrolló siguiendo un hilo asistencial coherente, con respuestas clínicas acordes a los hallazgos observados y con intervenciones activadas de manera secuencial y sin dilaciones atribuibles al personal de salud. 194.

La paciente acudió nuevamente a urgencias en horas de la madrugada por dolor abdominal severo en región epigástrica, acompañado de vómito e intolerancia a la vía oral. El cuadro, aunque intenso, se presentó en un contexto de estabilidad 50 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa y sin manifestaciones de abdomen agudo.

Tanto la valoración inicial en urgencias como la del especialista en gastroenterología coincidieron en la ausencia de defensa abdominal, rigidez o signos de irritación peritoneal, describiendo un abdomen blando y depresible. 195. La decisión de proceder al retiro del balón, adoptada tras la interconsulta con el servicio de gastroenterología, se sustentó en criterios médicos válidos y se enmarcó en la conducta que, según el dictamen pericial, corresponde adoptar ante una intolerancia persistente al dispositivo.

El procedimiento se efectuó con la firma del consentimiento informado y bajo condiciones de asepsia, sedación y monitoreo por anestesiología. Durante la endoscopia, el hallazgo de abundante contenido alimenticio sólido en el estómago fue llamativo y clínicamente significativo, pues contradecía las recomendaciones estrictas de dieta líquida en el postoperatorio inmediato, aumentando el riesgo de distensión gástrica y potencial lesión de la pared, como explicaron tanto el perito Luis Ernesto López Gómez como el propio especialista tratante. 196.

En el transcurso del procedimiento, la paciente presentó un episodio de desaturación, que fue atendido de manera inmediata mediante intubación y aseguramiento de la vía aérea, estabilizándola y permitiendo culminar la extracción del balón sin incidentes técnicos adicionales. Una vez completada la intervención, se mantuvo la observación estrecha, registrándose horas después un hallazgo crítico: el estudio radiológico reveló la presencia de un neumoperitoneo.

Este signo, que implica aire libre en la cavidad abdominal, activó de forma inmediata la valoración quirúrgica y la preparación para laparotomía exploratoria de urgencia, sin que se advierta en el expediente demora injustificada entre la confirmación diagnóstica y el ingreso a quirófano. 197. La cirugía practicada ese mismo día arrojó hallazgos de una peritonitis generalizada con abundante contenido alimenticio en la cavidad y una perforación gástrica antigua, de varios días de evolución, descartándose así que la lesión hubiera sido ocasionada durante el procedimiento endoscópico de extracción del balón. Este hecho fue corroborado por el cirujano actuante y por el gastroenterólogo interviniente, quienes señalaron que la cronología y el aspecto de la perforación eran incompatibles con una lesión reciente.

La explicación clínica aportada por el médico Tovar -según la cual el balón pudo haber contenido la fuga, impidiendo la salida inmediata de material al peritoneo, y que el desinflado permitió la liberación 51 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa súbita del contenido- se ajusta a la secuencia de eventos documentada en la historia clínica. 198.

La prueba técnica y testimonial también permite descartar deficiencias en la activación de recursos especializados. El “informe especial de caso clínico” elaborado por la auditoría médica de Ecopetrol señaló que la atención recibida en esta etapa fue suficiente, coherente con el estado clínico de la paciente y sin evidencia de fallas en la calidad que pudieran vincularse de manera directa con la evolución adversa posterior.

Estas conclusiones fueron respaldadas en estrados por el auditor médico Marlon Fernando Acevedo y por el especialista Antonio José Monroy, quienes coincidieron en que la complicación que desencadenó el deterioro -la perforación gástrica- estaba asociada al procedimiento particular de colocación del balón intragástrico y no a omisiones o demoras en la atención del 31 de diciembre. 199.

El dictamen pericial contiene un análisis concordante, afirmando que las actuaciones médicas tras el reingreso fueron coherentes con el cuadro que presentaba la paciente, que las decisiones quirúrgicas y farmacológicas se adoptaron de forma oportuna y que el tratamiento antibiótico instaurado, así como su ajuste según resultados de cultivos, cumplió con los protocolos aceptados para casos de peritonitis secundaria a perforación gástrica.

El perito destacó que la endoscopia, la cirugía y las interconsultas se efectuaron con personal idóneo y en tiempos compatibles con la gravedad del cuadro clínico una vez este se manifestó de forma evidente. 200. En conclusión, la reconstrucción cronológica de las actuaciones médicas y la valoración técnica de los medios de prueba permiten afirmar que, entre el 31 de diciembre de 2012 y el 1 de enero de 2013, la paciente recibió un manejo diligente, técnicamente respaldado y ejecutado con los recursos humanos y tecnológicos disponibles.

Las decisiones clínicas respondieron a la sintomatología y a los hallazgos objetivos en cada momento, sin que se advierta demora, omisión o negligencia que pueda ser considerada causa eficiente del daño. Las complicaciones que precipitaron el desenlace fatal encuentran su origen en una perforación gástrica preexistente, cuya naturaleza y tiempo de evolución, acreditados en el expediente, excluyen que haya sido causada o favorecida por el manejo hospitalario de este período. 201.

En relación con la atención suministrada a la señora Dalia Cáceres Terán durante su permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos de la FOSCAL, así 52 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa como la decisión de su traslado a la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) para terapia ECMO, se ejecutó con un manejo continuo, coordinado y técnicamente fundamentado, en correspondencia con la complejidad extrema del cuadro clínico que presentaba. 202.

Desde su ingreso a la UCI en la madrugada del 1 de enero de 2013, la paciente llegó en estado crítico, entubada, bajo soporte vasopresor y con diagnóstico de choque séptico secundario a perforación gástrica y peritonitis generalizada. 203. La evolución subsecuente estuvo marcada por una sepsis abdominal grave, refractaria al manejo inicial, que derivó en falla multiorgánica con compromiso respiratorio, renal, hematológico y hemodinámico.

Ante este escenario, el equipo tratante implementó un abordaje integral que incluyó terapias de reemplazo renal continuas e interdiarias, ventilación mecánica en parámetros avanzados, múltiples ajustes antibióticos y antifúngicos guiados por cultivos, así como procedimientos quirúrgicos de control de foco -lavados peritoneales seriados, colecistectomía, drenajes y manejo de fístula gastrointestinal-, además de medidas de soporte como traqueostomía, nutrición especializada, transfusiones, relajación neuromuscular y monitoreo hemodinámico invasivo. 204.

Estos actos médicos fueron corroborados en juicio por especialistas intervinientes, como el especialista Edgar Augusto Bernal García (infectólogo), quien precisó que el abordaje antibiótico fue escalonado y conforme a la evolución microbiológica, y que la persistencia de gérmenes multirresistentes como Pseudomona aeruginosa y Candida tropicalis era consistente con una peritonitis de origen abdominal severo y de difícil control. 205.

La evolución desfavorable obedeció a la agresividad de las infecciones, a la resistencia antimicrobiana y a la carga inflamatoria sistémica, sin que se evidencie retraso en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas. El “informe especial de caso clínico” de auditoría de Ecopetrol concluyó que tanto la FOSCAL como la FCV dispusieron de manera oportuna de los recursos humanos y tecnológicos necesarios, sin hallarse deficiencias que incidieran directamente en el desenlace, y que la perforación gástrica inicial -vinculada al procedimiento particular de colocación del balón intragástrico- fue el evento primario que desencadenó la cadena de complicaciones. 206.

Ante el deterioro respiratorio progresivo y la hipoxemia refractaria a la ventilación mecánica convencional, el 25 de febrero de 2013 el equipo intensivista 53 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa de la FOSCAL determinó la indicación de soporte extracorpóreo ECMO veno- venoso, gestionando el traslado a la FCV.

El médico Antonio Figueredo Moreno (cirujano cardiovascular) y el especialista Leonardo Alberto Salazar Rojas (anestesiólogo cardiovascular) ratificaron que la indicación de ECMO estaba plenamente justificada y que el ingreso a la FCV se produjo en condiciones críticas. 207. En la FCV se mantuvo la asistencia extracorpórea, se continuó la terapia antimicrobiana y se efectuaron procedimientos complementarios como broncoscopias diagnósticas, evidenciándose mejoría parcial de la función pulmonar.

No obstante, el 2 de marzo de 2013, la paciente presentó un evento neurológico agudo, con diagnóstico de hematoma intraparenquimatoso masivo y edema cerebral severo, que derivó en muerte cerebral y posterior fallecimiento. Según los especialistas tratantes, este tipo de complicación, aunque grave, es conocida y no previsible en pacientes bajo ECMO, y su aparición estuvo ligada a la anticoagulación sistémica requerida por la terapia y a la fragilidad vascular en un contexto de sepsis y fallo multiorgánico prolongado. 208.

En conclusión, la valoración conjunta de la evidencia demuestra que la atención brindada en la UCI y durante el traslado a la FCV cumplió con las pautas asistenciales propias de la medicina crítica para un cuadro de esta complejidad. No se identifican omisiones, demoras o actuaciones contrarias a los protocolos médicos que hubieran incidido causalmente en el desenlace fatal, el cual fue consecuencia de una complicación quirúrgica grave preexistente y de su evolución natural hacia un estado de sepsis y fallo orgánico múltiple, pese al despliegue completo de recursos terapéuticos especializados. 209.

Con base en todo lo anterior, para la Sala no se encuentra comprometida la responsabilidad de la Clínica FOSCAL ni de los médicos Germán Manuel Tovar Fierro y Luis Augusto Gómez Díaz. No se acreditó que hubieran incurrido en actuaciones imprudentes, negligentes o carentes de la pericia exigida, ni que existieran dilaciones injustificadas o apartamientos de las reglas de la práctica médica. 210.

El análisis integral de la prueba evidenció que las intervenciones se ajustaron a los síntomas y signos clínicos que la paciente presentó en cada momento, así como a la evolución de su estado. Las decisiones terapéuticas -incluyendo procedimientos, interconsultas, tratamiento farmacológico y medidas de soporte- se adoptaron dentro de los tiempos clínicamente indicados y con base en criterios técnicos sustentados.

Pese a la aplicación de todos los recursos humanos, 54 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa científicos y tecnológicos disponibles, la paciente falleció a causa de la gravedad y complejidad de su cuadro, derivado de una perforación gástrica y la subsecuente sepsis, complicaciones que, por su naturaleza, comportan un alto riesgo vital incluso bajo manejo especializado. 211.

La misma conclusión se predica de Ecopetrol S.A., pues la prueba demuestra que, a través de su red de servicios, garantizó a la paciente una atención completa e integral, sin que se presentaran demoras o negativas en la autorización de procedimientos, interconsultas, medicamentos o traslados. Por el contrario, las gestiones administrativas y logísticas se realizaron de manera oportuna, asegurando que la usuaria recibiera todos los tratamientos, intervenciones y medidas de soporte que requirió durante su evolución clínica, hasta el momento de su fallecimiento, sin que se evidencie incumplimiento alguno en su deber de garantía dentro del sistema de salud. 212.

Finalmente, la Sala no hará pronunciamiento alguno en relación con los llamados en garantía de estos demandados, pues corren la misma suerte de sus llamantes. 213. Como consecuencia de todo lo anterior, la Sala también despachará de manera desfavorable este cargo de la apelación. Condena en costas 214. De conformidad con el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 202170, en concordancia con el numeral 4° del artículo 365 del C.G.P.71, la Sala condenará en costas a la parte actora por la segunda instancia, por la resolución desfavorable de su recurso de apelación. 70 En la referida ley se dispuso: En el siguiente sentido: “[e]n todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal”.

La Ley 2080 del 25 de enero de 2021, aplicable al presente asunto por cuanto el recursos de apelación fue presentado en el 2023, corresponde a una normativa de orden público, de aplicación inmediata y, por ende, rige en todos los procesos en curso para la fecha de su entrada en vigor, salvo frente a algunos supuestos específicos, de los cuales no hace parte el tema de costas.

En cuanto al alcance de la modificación señalada, la Subsección reitera que no implica que se hubiese retomado el criterio subjetivo de la condena establecido en el CCA frente a los procesos ordinarios, sino que tal regla aplica a los asuntos en los que se ventila un interés público, pues, si bien en estos, en principio, es improcedente la condena por tal concepto, no es menos cierto que es posible imponerla cuando “se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal” (Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de mayo de 2022, expediente 67.700.

En el mismo sentido, se pronunció la Subsección B en sentencia del 11 de octubre de 2021, expediente 63.217, CP: Fredy Ibarra Martínez). 71“Artículo 365. Condena en costas. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 4. Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias”. 55 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 215.

Las costas incluyen las agencias en derecho72, que se fijan a partir de las tarifas establecidas por el Consejo Superior de la Judicatura, así como con observancia de la naturaleza, calidad y duración de la gestión realizada por el apoderado o por la parte que litigó personalmente73, la cuantía del proceso y otras circunstancias especiales74. 216.

De conformidad con las tarifas establecidas por el Consejo Superior de la Judicatura en el Acuerdo 1887 de 200375 -normativa vigente para la fecha de presentación de la demanda-, la Sala fijará como agencias en derecho, para la segunda instancia, el 1% del valor de las pretensiones negadas, esto es, $6’992.099, dado que el monto de lo solicitado asciende a un total de “$699’209.910”76. 217.

Para efectos del pago, la Subsección aplicará lo previsto en el numeral 6° del artículo 366 del CGP, según el cual, “ante dos (2) o más litigantes que deban pagar las costas, el juez los condenará en proporción a su interés en el proceso (…). Por tanto, en este caso, la condena será reconocida en favor de Ecopetrol S.A., la Clínica FOSCAL y los médicos Germán Manuel Tovar Fierro y Luis Augusto Gómez Díaz, en iguales cantidades. 72 El artículo 361 del CGP señala que “[l]as costas están integradas por la totalidad de las expensas y gastos sufragados durante el curso del proceso y por las agencias en derecho”. 73 A juicio de la Subsección, esta regla es aplicable a las entidades, al margen de que el apoderado fuese de planta, pues, si bien en tal escenario no incurren en gastos adicionales a los de nómina, no es menos cierto que sí tuvo que destinar alguno de sus funcionarios para atender el asunto, quien ejerce tales funciones de manera onerosa (Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de mayo de 2022, expediente 67.700). 74 El numeral 4 del artículo 366 del CGP señala: “4.

Para la fijación de agencias en derecho deberán aplicarse las tarifas que establezca el Consejo Superior de la Judicatura. Si aquellas establecen solamente un mínimo, o este y un máximo, el juez tendrá en cuenta, además, la naturaleza, calidad y duración de la gestión realizada por el apoderado o la parte que litigó personalmente, la cuantía del proceso y otras circunstancias especiales, sin que pueda exceder el máximo de dichas tarifas”. 75 Artículo 3º—Criterios.

El funcionario judicial (…) tendrá en cuenta la naturaleza, calidad y duración útil de la gestión ejecutada (…), la cuantía de la pretensión y las demás circunstancias relevantes, de modo que sean equitativas y razonables. Las tarifas por porcentaje se aplicarán inversamente al valor de las pretensiones (…). Artículo. 6º—Tarifas. Fijar las siguientes tarifas de agencias en derecho (…): III CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO (…) 3.1.2.

Primera instancia. Sin cuantía: Hasta quince (15) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Con cuantía: Hasta el veinte por ciento (20%) del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia. 3.1.3. Segunda instancia. Sin cuantía: Hasta siete (7) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Con cuantía: Hasta el cinco por ciento (5%) del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia. 76 Ver pie de página No. 3. 56 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 218.

Como para cada demandante se solicitó lo mismo, la condena en costas se dividirá en partes iguales, por lo que cada uno de los señores Víctor Raúl Cárdenas Niño, Camilo Andrés Cárdenas Cáceres, Víctor Raúl Cárdenas Cáceres y Richard Andrey Rey Cáceres deberá pagar $1’748.024. 219. En cumplimiento del artículo 366 del CGP, la liquidación de las costas, con inclusión de las agencias en derecho, se efectuará de manera concentrada en la primera instancia. 220.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE 1. MODIFICAR, por las razones expuestas, la sentencia de primera instancia, la cual quedará así:

PRIMERO: DECLARAR, de oficio, la falta de jurisdicción para conocer de los cargos formulados contra el médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz relacionados con la implantación del balón intragástrico, así como de las imputaciones dirigidas a la Clínica FOSCAL vinculadas exclusivamente con dicho procedimiento.

SEGUNDO: DECLARAR la nulidad de la sentencia dictada el 21 de octubre de 2021 por el Tribunal Administrativo de Santander, únicamente en lo atinente a las pretensiones relacionadas con la colocación del balón gástrico atribuida al médico Ciro Mauricio Crispín Ortiz y a la Clínica FOSCAL, por cuanto dicho procedimiento tuvo origen y ejecución en un ámbito estrictamente particular y ajeno a la red prestadora de Ecopetrol S.A.

TERCERO: REMITIR las diligencias a los JUZGADOS CIVILES DEL CIRCUITO DE BUCARAMANGA -reparto-, por ser los competentes para conocerlas, a quienes se les ENVIARÁ, a través de la Secretaría de la Sección Tercera del Consejo de Estado, copia digital íntegra del expediente de la referencia.

CUARTO: NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de este proveído.

QUINTO: CONDENAR en costas a la parte actora, por resultar vencida en el proceso, a favor de los demandados. 57 Radicado: 68001-23-33-000-2015-00159-01 (68207) Actor: Víctor Raúl Cárdenas Niño y otros Demandado: Ecopetrol y otros Referencia: Reparación directa 2. CONDENAR en costas en segunda instancia a la parte actora, para lo cual se fija por concepto de agencias en derecho un total de seis millones novecientos noventa y dos mil noventa y nueve pesos ($6’992.099), suma que será pagada por los demandantes en partes iguales y reconocida de favor de Ecopetrol S.A., la Clínica FOSCAL y los médicos Germán Manuel Tovar Fierro y Luis Augusto Gómez Díaz, en iguales cantidades.

La liquidación de las costas la efectuará de manera concentrada la primera instancia, según el artículo 366 del C.G.P. 3. Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen. Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el enlace https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN FERNANDO ALEXEI PARDO FLÓREZ Firmado electrónicamente JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Aclaración de voto VF