Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Magistrado ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá, D.C., ocho (08) de agosto de dos mil veintitrés (2023) Radicado número Demandante: Demandado: Llamado en garantía: Referencia: 68001-23-33-0.00-2013-01057-01 (57628) Saturío Gelvez Gárcía y otros Municipio de Floridablanca, Salud Colpatria E.P.S. y la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL) La Previsára S.A. Compañía de Seguros.Acción de reparación directa Tema 1: Falla médica;
Subterna 1: Muerte por infección nosocomial, pseudomona aeuroginosa multiresistente. Subtema 2: Régimen de responsabilidad aplicable a las instituciones de salud privadas. Subtema 3: Responsabilidad de las demandadas - no acreditada. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA La Subsección resuelve los recursos de apelación interpuestos por el municipio de Floridablanca, por la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL) y por La Previsora S.A. Compañía de Seguros contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander el 18 de agosto de 2015, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.
1. SÍNTESIS DEL CASO La señora Gloria Esther Ramírez Latorre, el 24 de abril de 2012, fue sometida a una cirugía de "reemplazo protésico total primario de cadera" en la Clínica Carlos Ardila Lulle, por parte de los médicos Hugo Alejandro Fernández Gómez y Diego Martínez-Villalba Rodríguez. La señora Ramírez Latorre, el 27 de abril de 2012, presentó un episodio convulsivo aislado, pero, el 1 de mayo de 2012, ante la persistencia del deterioro de su estado de salud, se consideró que podía estar cursando una sepsis y se ordenaron exámenes de laboratorio para determinar el foco infeccioso.
Posteriormente, el 5 de mayo de 2012, se conoció el resultado del hemocultivo que le fue realizado a la señora Ramírez Latorre, arrojando un resultado positivo a una infección por la bacteria "pseudomona aeuroginosa". La señora Gloria Esther Rámírez Latorre falleció el 20 de mayo de 2012, consignándose en la historia clínica las siguientes condiciones generales de salida, "paciente con choque séptico por pseudomona aeuroginosa multiresistente secundario a infección ce sitio operatorio, con choque refractario a manejo médico".
II.
ANTECEDENTES 2.1. La demanda' 1 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros La demanda fue presentada el día 6 de noviembre de 201312, por Saturio Gelvez García, Wilmer Ferney Gelvez Ramírez, Yuly Maritza Gelvez Ramírez, Cindy Tatiana Gelvez Ramírez, Rafael Antonio Ramírez Lozano y Nelly Latorre de Ramírez3.
Los actores pretenden que esta jurisdicción profiera sentencia de condena a cargo dei municipio de Floridablanca, Salud Colpatria E.P.S. y la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL), por los daños que les fueron causados con ocasión de la muerte de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, ocurrida el 20 de mayo de 2012. La parte actora solicitó, como sustento probatorio de su demanda, que "se llame a declarar en calidad de TESTIGO TÉCNICO al Dr. Gabriel José Sarmiento Sánchez, quien declarara en base a la historia clínica de la paciente y sus notas de enfermería que se le pondrán de presente, respecto de la calidad y oportunidad del tratamiento proporcionado a la señora GLORIA ESTHER RJAMIREZ LATORRE, durante su permanencia en la FOSCAL". 2.2.
Trámite procesal relevante en primera instancia La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Santander en auto del 4 de abril de 2014; el auto admisorio de la demanda fue iiotificado en debida forma 5; el término de traslado de la demanda corrió de conforinidad con lo previsto en la ley; y esta fue contestada, en oportunidad, por la FOSCAL 6, quien solicitó la práctica de los testimonios de los doctores Diego.Martínez-Villalba y Hugo Alejandro Fernández Gómez; por Salud Colpatria E.IS.7 y por el municipio de Floridablanca8.
El apoderado judicial de la FOSCAL, a través de escritb radicado el 22 de julio de 2014, formuló llamamiento en garantía frente a la Previsora S.A. Compañía de Seguros10, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil No. 1003555, certificados de renovación No. 9 y 2511. El Tribunal Administrativo de Santander, en proveído del 29 de septiembre de 201412, admitió el llamamiento en garantía presentado por la FOSCAL.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros, por escrito del 13 de enero de 201513, contestó la demanda y el llamamiento en garantía formulado en su contra. El Tribunal Administrativo de Santander, el 16 de abril de 2015, celebró la audiencia inicial prevista en el artículo 180 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (C PACA) 14.
En el trámite de 1 De conformidad con el acta de reparto del Tribunal Administrativo de Santander, visible a folio 339 del cuaderno 1. 2 El escrito de demanda obra a folios 1-31 del cuaderno 1, en tanto que los poderes otorgados al abogado David Fernando Oyuela Gómez se encuentran a folios 39-42 del mismo cuaderno. Los nombres de los señores "Saturio Gelvez García", Cindy Tatiana Gelvez Ramírez', "Wilmer Ferney Gelvez Ramírez", "Yuly Maritza Gelvez Ramírez", "Rafael Antonio Ramírez Lozano" y "Nelly Latorre de Ramírez" aparecen registrados en esos términos en los registros civiles de nacimiento y matrimonio aportados por los demandantes junto con el escrito de demanda, documentos visibles a folios 42-50 del cuaderno 1.
Folios 354 y 355 del cuaderno 1. Folios 364-366 del cuaderno 1. 6 Folios 369-396 del cuaderno 2. Folios 557-568 del cuaderno 2. 8 Folios 776-777 del cuaderno 2. Folios 1-3 del cuaderno de llamamiento en garantía. ° De acuerdo con el certificado de existencia y representación legal No»12100431, visible a folios 14-20 del cuaderno de llamamiento en garantía. 11 Los certificados de renovación No. 9 y 25 de la póliza de responsabilidad civil No. 1003555 obran a folios 4- 13 del cuaderno de llamamiento en garantía. 12 Folios 21 y 22 del cuaderno de llamamiento en garantía.. 13 Folios 28-36 del cuaderno de llamamiento en garantía. 14 El acta de la audiencia inicial obra a folios 800-802 del cuaderno 2. 2 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros dicha diligencia, el Tribunal resolvió la excepción previa denominada de falta de jurisdicción15, que fue propuesta por Salud Colpatria EPS, y denegó la procedencia de la misma.
El apoderado judicial de la FOSCAL, una vez le fue concedida la palabra para se pronunciara frente a esa decisión, manifestó su conformidad con la misma, es decir, no interpuso los recursos legales previstos. Posteriormente, el día 23 de junio de 2015, se llevó a cabo la audiencia de pruebas 16, en la que el Tribunal Administrativo de Santander decidió prescindir de la realización de la audiencia de alegaciones y juzgamiento y corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.
Así lo hicieron COLPATRIA17, la PREVISORA18, el municipio de Floridablanca'9, la FOSCAL20 y la parte actora 21. 2.3. La sentencia recurrida El Tribunal Administrativo de Santander, en sentencia proferida el 18 de agosto de 201522, declaró patrimon ¡al mente responsables a la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL) y al municipio de Floridablanca ide la muerte de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre.
Además, como consecuencia de la anterior declaración, profirió la siguiente condena: "SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, CONDÉNASE FUNDACIÓN OFTALMOLOGICA DE SANTANDER 'FOSCAL', el MUNICIPIO DE FLORIDABLANCA, a cancelar a los demandantes los perjuicios morales por ellos sufridos, así: Para WILMER FERNEY GELVEZ RAMÍREZ, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Para CINDY TATIANA GELVEZ RAMIREZ, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para los señores SATURIO GELVEZ GARCIA RAFAEL ANTONIO RAMIREZ LOZANO y NELLY LATORRE DE RAMIREZ en calidad de esposo y padres a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno". Esa colegiatura, como fundamento de su decisión, estableció que en aquellos casos en que el daño es producto de una infección nosocomial o intrahosp ¡tala ria se aplicará un régimen de responsabilidad objetiv023 y encontró acreditado el daño alegado por los demandantes. 15 Minuto/segundo: 04:43-10:32 del CD de la audiencia inicial, que se encuentra al reverso de la caratula del cuaderno 2. 16 El acta de la audiencia de pruebas obra a folios 971-974 del cuaderno 3. 17 Folios 979-983 del cuaderno 3. 18 Folios 984-986 del cuaderno 3. 19 Folio 987 del cuaderno 3. 20 Folios 988-1002 del cuaderno 3. 21 Folios 1003-1019 del cuaderno 3. 22 Folios 1134-1146 de¡ C.ppal. 23 Al punto, el Tribunal Administrativo de Santander indicó: Ahora bien, para recapitular lo hasta ahora dicho, ha de decir la Sala que el manejo que le ha dado la jurisprudencia contencioso administrativa colombiana a los asuntos de responsabilidad médica derivados de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, en un principio —año 1997-, fue estudiado bajo el título de falla presunta del servicio, caso en el cual le correspondía a la entidad demandada acreditar la diligencia y cuidado en la atención para exculparse; no obstante, años más tarde -2009-, las infecciones nosocomiales —con apoyo en jurisprudencia y doctrina extranjera-, fueron incluidas por la jurisprudencia de la Sección Tercera dentro de los eventos catalogados como riesgosos en el ejercicio de la actividad médica, susceptibles de ser analizados bajo el régimen objetivo de responsabilidad, concretamente por riesgo excepcional.
De igual forma, según el anterior recuento jurisprudencia¡, se tiene que a partir del año 2012, la jurisprudencia de la Sección Tercera atribuyó responsabilidad patrimonial al Estado por las infecciones nosocomiales en casos particulares; para tal efecto, señaló que le basta a la parte actora acreditar que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en 3 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros La FOSCAL, a través de escrito radicado el 24 de agosto de 201524, solicitó al Tribunal Administrativo de Santander que adicionara la sentencia de primera instancia "en el sentido de pronunciarse sobre el respectivo llamamiento en garantía realizado a LA PREVISORA S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS, para que asuma la cobertura correspondiente conforme a la póliza aportada".
La parte actora solicitó la aclaración del fallo referido25, dado que en el numeral segundo de la parte resolutiva de la sentencia no se incluyó a la demandante Yuly Maritza Gelvez Ramírez como beneficiaria de la condena por perjuicios morales, aun cuando aquella acreditó su condición de hija de la víctima directa. El Tribunal Administrativo de Santander, en proveído 8 de abril de 201626, resolvió: "PRIMERO: ADICIÓNASE el numeral SEGUNDO de la sentencia proferida el 18 de agosto de 2015, en el sentido de incluir la tasación de los perjuicios morales para la señora YULY MARITZA GELVEZ RAMIREZ, el equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
SEGUNDO: ADICIÓNASE un numeral, en la sentencia de primera instancia el cual quedará así: CONDENASE a LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, a reembolsar a la FUNDACIÓN OFTALMÓLOGICA DE SANTANDER FOSCAL', las sumas que ésta deba cancelar como consecuencia de la condena que le fue impuesta en la precitada sentencia, sin exceder los límites de la póliza No 1003555 y sus respectivos certificados de renovación.
TERCERO: MODIFÍCASE el numeral CUARTO de la sentencia, en el sentido de condenar a las entidades demandadas Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL', Municipio de Floridablanca y La Previsora S.A. Compañía de Seguros a favor de los demandantes". 2.4. Los recursos de apelación 2.4.1. El municipio de Floridablanca, en escrito radicado el 25 de agosto de 201527, formuló apelación contra la sentencia de primera instancia, con fundamento en los siguientes cargos: 2.4.1.1.
Las funciones de inspección, vigilancia y control del sector salud no le corresponden a los municipios sino a las direcciones departamentales y distritales de salud. 2.4.1.2. Además, aun cuando al municipio de Floridablanca le fue atribuida la vigilancia de las entidades del sector salud, en aquellos temas relacionados con la salud pública, esto ocurrió a partir del mes de mayo de 2013, esto es, con posterioridad a los hechos que derivaron en la muerte de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre. el centro hospitalario o asistencial y/o que se produjo como consecuencia,de un procedimiento médico, sin que en tal evento resulte necesario que se pruebe que la entidad demandada' hubiere actuado de manera indebida o negligente.
Tales planteamientos esbozados por la Sección Tercera del Consejo de Estado en torno a la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad derivado de las infecciones nosocomiales, resultan concordantes y coherentes con el derecho comparado (Francia, Argentina, España y Chile), en donde se estudian dichos daños bajo el régimen de responsabilidad sin culpa u objetivo".: 24 Folios 1153 y 1154 del C.ppal. 25 Por escrito radicado el 24 de agosto de 2015, visible a folio 11 55 del C.ppal. 21 Folios 1173 y 1174 del C.ppal. 27 Folios 1156-1158 del C.ppal. 4 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Ge!vez García y otros 2.4.2.
La FOSCAL, a través de escrito presentado el 1 de septiembre de 201528, formuló recurso de alzada contra el fallo de primera instancia. Como sustento de su impugnación, la entidad demandada expuso los siguientes argumentos: 2.4.2.1. A la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre le fueron brindados todos los cuidados necesarios para el procedimiento que le fue realizado, y, una vez presentó signos de infección, se dio cumplimiento al protocolo médico previsto para ello, por lo que la FOSCAL no incurrió en falla alguna en la prestación de los servicios de salud. 2.4.2.2.
La falta de vigilancia y control que se reprocha en el presente caso hace referencia al control sanitario, regulado en el Decreto 3518 de 2006, y este control, de acuerdo con lo previsto en dicha norma, le corresponde a las autoridades de salud departamentales y no a las municipales. Por lo tanto, considera que "no existía la más mínima posibilidad de que el municipio hubiera sido condenado por la supuesta omisión en vigilancia" y esta situación, a su juicio, impedía que "el municipio hubiera podido ser vinculado como parte demandada dentro del trámite judicial".
Como consecuencia de lo anterior, solicita la ruptura del fuero de atracción y la declaración de falta de jurisdicción, ya que el resto de demandados son particulares y, de acuerdo con su argumentación, la parte actora únicamente demandó al municipio de Floridablanca con el propósito de beneficiarse de la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad del Estado, puesto que esta tesis no tendría aplicación en la jurisdicción ordinaria. 2.4.2.3.
En el presente caso se configura la causal eximente de responsabilidad de fuerza mayor, en los siguientes términos: "Pues bien, la fuerza mayor no es por sí misma la infección nosocomial, la que es bien sabida es un riesgo en toda institución hospitalaria, es la imposibilidad de evitar que la infección nosocomial causa la muerte, porque no se pretende argumentar que la infección nosocomial es un hecho inexcusable, pero lo que sí es, es que los efectos dañinos de este fenómeno, en el caso de la señora GLORIA RAMÍREZ". 2.4.3.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros apeló el fallo proferido por el Tribunal Administrativo de Santander, mediante escrito presentado el 3 de septiembre de 201529 y de conformidad con los siguientes argumentos: 2.4.3.1. La FOSCAL no incurrió en hecho constitutivo de responsabilidad alguno, dado que no actuó de forma culposa o dolosa en la atención médica que le brindó a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre. 2.4.3.2.
La parte actora no demostró "que la infección que afectó a la víctima fuera adquirida en la Fundación Oftalmológica de Santander - FOSCAL". Al punto, el apoderado de la Previsora S.A. Compañía de Seguros indicó: "En suma, de acuerdo con lo recaudado en el plenario, no se encuentra certeza de que la infección que desencadenó el lamentable final de la señora Ramírez tuviese como origen de ser contraída en la Fundación Oftalmológica de Santander -FOSCAL- en cambio sí, de acuerdo con los testimonios ofrecidos por los galenos, se evidencia 28 Folios 1159-1168 del C.ppal. 29 Folios 1169-1171 del C.ppal. 5 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros que la infección pudo haber sido adquirida en cualquier otro lugar, pues precisamente la condición de salud de la fallecida así lo permitía, máxime si se tiene en cuenta que se hallaba en tratamiento de diálisis, ingresando constantemente a diferentes centros hospitalarios a fin de que le fuera practicado tal procedimiento, sitios en los que pudo haber contraído la infección y no desarrollar síntomas como suele suceder con algunas bacterias de tipo mu ¡ti resistentes, tal y como lo expuso la Dra. Alma". 2.4.3.3.
La paciente, Gloria Esther Ramírez Latorre, suscribió el respectivo consentimiento informado, asumiendo los riesgos inherentes de la cirugía de reemplazo total de cadera a la que fue sometida y uno de dichos riesgos era la muerte. 2.4.3.4. En caso de mantenerse la condena por perjuicios morales en contra de la FOSCAL, se limite el monto a reembolsar al quince por ciento (15%) del valor asegurado menos el deducible pactado, correspondiente al diez por ciento (10%). 2.5.
Conciliación Según lo prescrito en el artículo 70 de la Ley 1395 de 2010°, el Tribunal Administrativo de Santander convocó a las partes a audiencia de conciliación 31, la cual fue evacuada el 22 de noviembre de 201632, y hubo de declararse fallida por falta de ánimo conciliatorio entre las partes. En consecuencia, el Tribunal concedió los recursos de apelación interpuestos por el municipio de Floridablanca, la FOSCAL y La Previsora S.A. Compañía de Seguros en contra de la sentencia de primera instancia. 2.6.
Trámite relevante en segunda instancia Esta Corporación, en auto del 22 de marzo de 2017, admitió los recursos de apelación interpuestos por el municipio de Floridablanca, la FOSCAL y La Previsora S.A. Compañía de Seguros. Así mismo, por auto del 2 de agosto de 2017, corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.
Así lo hicieron la parte actora 35, quien solicitó que se confirmará la sentencia de primera instancia; la FOSCAL36, quien argumentó que debía modificarse la jurisprudencia de esta Corporación y darse aplicación a un régimen de responsabilidad subjetiva que tenga en cuenta la conducta de la institución hospitalaria y la condición de salud del paciente37, y debía declararse responsable, de forma exclusiva o solidaria, a ° "Artículo 70.
Adiciónese un cuarto inciso al artículo 43 de la Ley 640 de 2001, cuyo texto será el siguiente: En materia de lo contencioso administrativo, cuando el fallo de primera instancia sea de carácter condenatorio y contra el mismo se interponga el recurso de apelación, el juez o magistrado deberá citar a audiencia de conciliación, que deberá celebrarse antes de resolver sobre la concesión del recurso.
La asistencia a esta audiencia será obligatoria.
PARÁGRAFO: Si el apelante no asiste a la audiencia, se declarará desierto el recurso". 31 Esto, a través de auto del 31 de octubre de 2016, que obra a folio 1205 del C.ppal. 32 El acta de la audiencia de conciliación obra a folio 1211 del C.ppal. 33 Folios 1226 y 1227 del C.ppal. 34 Folio 1235 del C.ppal. 35 A través de escrito radicado el 15 de 2017, visible a folios 1238-1252 del C.ppal. 36 Por escrito presentado el 25 de agosto de 2017, que obra a folios 1254 y 1255 del C.ppal. 37 Al punto, la FOSCAL indicó: "Es entendible la posición del CONSEJO DE ESTADO, si mediara al menos negligencia en la conducta de la IPS tratante, por cuanto si bien es cierto la medicina no es una ciencia de resultado sino de medio, el no actuar con total diligencia pues debería ser causa suficiente para atar el daño, a la obligación de indemnizar; sin embargo, en casos como el presente en el que el mismo fallo califica la conducta de la IPS como diligente y con total ajuste a la lex artis, no se compadece a la realidad que, cuando una paciente con patologías severas 6 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros COLPATRIA, como entidad promotora de salud a la que se encontraba afiliada la señora Gloria Esther Ramírez Latorre; el municipio de Floridablanca38 y La Previsora S.A. Compañía de Seguros39, quienes reiteraron los argumentos expuestos en sus recursos de apelación; y el Procurador Primero Delegado ante el Consejo de Estado, Nicolás Yepes Corrales, quien rindió el concepto No. 129 del 12 de septiembre de 2017°, en el que concluyó: "De conformidad con las consideraciones precedentes, esta Delegada del Ministerio Público en defensa del interés general, del orden jurídico, del patrimonio público y de las garantías y de los derechos fundamentales, comedidamente solicita confirmar la decisión de primera instancia denegando las suplicas del recurso, por cuanto en el proceso no existen pruebas que acrediten lo afirmado por la parte recurrente".
Salud Colpatria EPS, a través de escrito presentado el 22 de febrero de 201841, solicitó que se tuviera como parte demandada a la Fiduciaria Colpatria S.A., en virtud del contrato de cesión de derechos litigiosos suscrito entre ambas el 15 de enero de 201842. El despacho del Magistrado ponente, por auto del 8 de julio de 2019, corrió traslado a la parte actora del referido negocio jurídico, en aras de que manifestara si aceptaba a la Fiduciaria Colpatria S.A. como sucesora procesal de Salud Colpatria EPS, pero aquella guardó silencio44. 2.7.
Manifestación y aceptación de impedimento El magistrado Nicolás Yépes Corrales, por escrito del 12 de julio de 2023 45 manifestó estar incurso en la causal de impedimento prevista en el numeral 12 del artículo 141 del Código General del Proceso (CGP)46, por haber rendido concepto en el proceso en calidad de agente del Ministerio Público.
Esta manifestación de de dolor permanente y con comorbilidades tenga que salir completamente ilesa de la estancia hospitalaria, cuando precisamente sus patologías alternas hacían previsible que tuviera infecciones nosocomiales por su estado de menor capacidad de reacción favorable. Puede el juzgador, en forma genérica, sentar un precedente jurisprudencia¡ genérico [sic], que afecte toda la actividad médica sin que se mida la condición del paciente, la reacción de la institución ante el hecho de la presencia nosocomial, y la disposición de tecnología y recurso humano para procurar la recuperación del paciente? La respuesta lógica debe ser no, si algo ha enseñado la jurisprudencia es que la resolución del caso se hace basada en esta, siempre y cuando exista una concordancia entre las condiciones de similar ocurrencia, pero cuando el común denominador es la simple ocurrencia del hecho infeccioso se rompe una cadena de justicia ( ) Acudiendo a un supuesto hipotético, en el que hoy se encontrara FOSCAL frente a la posibilidad de llevar a cirugía a la paciente, habría que señalar que esta no podría ser operada, a pesar de los dolores intensos por su patología, ya que a sabiendas de su condición de alta probabilidad de infección, ante la inexistencia de un ambiente estéril en el que pudiera ser manejada posteriormente a la cirugía, FOSCAL debería decidir no llevarla a quirófano, porque lo contrario sería asumir una carga pecuniaria injustificada solamente por buscar brindar una opción de calidad de vida mejor que la actual; es indubitable, el riesgo es del paciente no de la institución, si la carga se traslada el Sistema de Salud tendrá que cambiar Por lo anterior, ruego al Honorable Consejo de Estado se sirva acoger los argumentos de la apelación de la sentencia, en el sentido de modificar la jurisprudencia sentada sobre este tipo de responsabilidad, y en su lugar se modifiquen los parámetros de análisis de los casos de responsabilidad medica aplicando una medición de la obligación de indemnizar que vincule el análisis de la conducta de la institución hospitalaria y de la condición del paciente; y que en este caso se exonere de responsabilidad a las demandadas". 38 Mediante escrito radicado el 25 de agosto de 2017, que obra a folios 1258-1260 del C.ppal. 39 Folios 1261-1265 del C.ppal. 40 Folios 1299-1311 del C.ppal. 41 Folio 1316 del C.ppal. 42 Folios 1317 y 1318 del C.ppal. ' Folio 1324 del C.ppal. 44 De conformidad con la constanciá secretaria¡ del 26 de julio de 2019, visible a folio 1327 del C.ppal. ' Documento visible en el índice 70 de la sección de gestión documental de SAMAI. 46 'Artículo 141.
Son causales de recusación las siguientes: (. 12. Haber dado el juez consejo o concepto fuera de actuación judicial sobre las cuestiones materia del proceso o haber intervenido en este como apoderado, agente del Ministerio Público, perito o testigo ( )". 7 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros impedimento le fue aprobada en Sala de Decisión por los demás miembros de la Subsección, por lo que el presente proyecto fue discutido y aprobado por la Sala dual.
III. PROBLEMA JURÍDICO 3.1. De acuerdo con el artículo 320 del Código General del Proceso (CGP), aplicable en esta instancia conforme al artículo 40 de la Ley 153 de 188747-48, el "recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión".
En razón a ello, la competencia funcional de la Sala, como juzgador de segunda instancia, se limita a "pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley", como lo establece el artículo 328 del CGP. Sin embargo, como la misma norma lo establece, "cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones".
Al punto, recuerda la Sala que, de acuerdo con la jurisprudencia unificada de esta Sección, el juzgador tiene la potestad de "pronunciarse oficiosamente sobre todas aquellas cuestiones que sean necesarias para proferir una decisión de mérito, tales como la caducidad, la falta de legitimación en la causa y la indebida escogencia de la acción, aunque no hubieran sido propuestos por el apelante como fundamentos de su inconformidad con la providencia censurada1,49. 3.2.
En este orden de ideas, en asocio a los cargos de los recursos de apelación, la Subsección deberá resolver el siguiente problema jurídico: ¿La Fundación Oftalmológica de Santander -FOSCAL-,. Salud Colpatria E.P.S. y el municipio de Floridablanca son responsables de la muerte de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, ocurrida el 20 de mayo de 2012, como consecuencia de la infección nosocomial por la bacteria "pseudomona aeuroginosa mu ¡ti resistente" que adquirió en la Clínica Carlos ArdUa Lulle? En caso de que la Subsección encuentre que el daño es imputable a alguna de las entidades demandadas, o a varias, deberá decidir sobre la condena a que haya lugar.
IV.
HECHOS PROBADOS 4.1. Colpatria Salud EPS, mediante autorización de servicios No. 5573811 0, aprobó la realización del procedimiento de "reemplazo protésico total primario en pelvis (cadera)" e "internación en servicio de complejidad alta" en favor de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre. 47 "Articulo 40. Las leyes concernientes a la sustanciación y ritualidad de los juicios prevalecen sobre las anteriores desde el momento en que deben empezar a regir.
II Sin embargo, los recursos interpuestos la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones. [ ]" (subrayado fuera del texto original). 48 Cfr. CONSEJO DE ESTADO, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, auto de unificación del 25 de junio de 2014, rad. núm. 25000-23-36-000-2012-00395-01(lJ). 49 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, exp. 46005. 50 Folio 682 del cuaderno 2. 8 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros 4.2.
La señora Gloria Esther Ramírez Latorre, el 23 de abril de 2012, suscribió consentimiento informado51, en los siguientes términos: 1. Descripción del procedimiento. Que el procedimiento que necesito y se me va a realizar consiste en: Retirar las superficies articulares desgastadas en la cadera y colocar un implante protésico en fémur e iliaco ( ) 4.
Riesgos frecuentes. Que los riesgos previstos y posibles complicaciones más frecuentes son: Infección, hematomas, discrepancia de longitud de extremidades, luxación, dolor persistente, fractura, enfermedad trombo embolica, hemorragia, lesión vascular o neurológica. 5. Riesgos específicos. Que de acuerdo £> mis condiciones de salud los riesgos específicos son: Los mismos ( )".
Además, en el expediente obra otro formato de consentimiento informado que fue diligenciado por parte de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, en el que se le informaron que los posibles riesgos previstos y las complicaciones frecuentes más usuales del procedimiento que se le realizaría eran: "Necrosis de piel, mala cicatrización, tromboembolismo venoso superficial o profundo, infección superficial o profunda, temprana o tardía, lesión de nervios (especialmente el nervio ciático que lleva a pie caído) o vasos de la extremidad, rotura o perforación del hueso al colocar la protesis, luxación o inestabilidad temprana o tardía, sepsis, amputación de la extremidad y muerte". 4.3.
La señora Gloria Esthér Ramírez Latorre, el 24 de abril de 201252, fue sometida a "reemplazo protésico total primario de cadera" en la Clínica Carlos Ardila Lulle - FOSCAL -, por parte de los médicos Hugo Fernández y Diego Martínez-Villalba, quienes, entre los hallazgos del procedimiento, relacionaron que no había signos de infección. En la evaluación pre anestésica que le fue realizada a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre53, la paciente indicó que sufría de insuficiencia renal crónica, aguda o necesidad de diálisis y que, con anterioridad, padeció de artritis y había requerido de transfusiones de sangre. 4.4.
Aunado a lo anterior, en la historia clínica de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre54, el personal médico de la FOSCAL relacionó, entre otras, las siguientes novedades, en relación con el proceso de recuperación del procedimiento quirúrgico: 4.4.1. El 27/04/2012: "Se atiende llamado de enfermería, presenta episodio de convulsión tónico clónica qeneralizada de 2 min de duración aprox, se valor paciente en estado posictal, alerta, pupilas 2mm reactivas, obedece ordenes, sin 51 Reverso de los folios 706 y 707 del cuaderno 2. 52 Página 3 de la historia clínica de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, documento que obra a folios 297- 337 del cuaderno 1. 53 Folios 616 y 617 del cuaderno 2. -14 Documento visible a folios 297-337 del cuaderno 1. 55 Página 6 de la historia clínica.
Anotación realizada por parte del departamento de Medicina Familiar. 9 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros respuesta verbal, no focalización. Se decide impregnar con fenioina, y continuar por horario, se solicitan paraclínicos para descartar origen metaolico. Se descarta hipoglicemia, llama la atención acidemia metabolica.
Dialisis realizada el día de ayer. Se encuentran pendientes demás exámenes solicitados. PLAN DE EVOLUCIÓN: 1. Oxigeno por canula nasal a It miin. 2. Fenitoina 4 mp IV para impregnación, continuar mg cada 8 hrs. 3. SS: CH, BUN, CR, NA, K CL, GASESA, glucometría, EKG, TI, CPKMB. 4. Revaloración con resultados". 4.4.2. El 28/04/201256: ANÁLISIS: Paciente que presentó episodio convulsivo aislado: En el momento paciente en buen estado general, paciente que presenta anemia en su pop, lo que requiere transfusión de 2 de unidades de GRE, pero se esperará concepto de medicina interna para ver si se transfunde pre o post diálisis ( ) ANÁLISIS: Paciente femenina de 50 años de edad, con múltiples comorbilidades, quien presentó episodio convulsivo el día de ayer que fue manejado con fenitoina con respuesta clínica adecuada, actualmente en terapia dialítica por IRC crónica, con cifras tensionales dentro de metas.
Paraclínicos que evidencian ausencia de trastorno hidroeléctrico, sin embargo CH con hemoglobina en 7.4m, por lo cual se autoriza trasfusión de 2 U de GRE sugerida por ortopedia ( )". 4.4.3. El 29/04/2012: "ANÁLISIS: Paciente femenina de 50 años de edad, con múltiples comorbilidades, quien presentó episodio convulsivo hace 2 días que fue manejado con fenitoina con respuesta clínica adecuada, actualmente en terapia dialítica por IRC crónica, con cifras tensionales y glucometrias dentro de metas.
Paraclínicos que evidencian ausencia de trastorno hidroeléctrico, sin. embargo CH con hemoglobina en 7.4., por lo cual se autorizó trasfusión de 2 U de GRE por parte de ortopedia. Resto de órdenes medicas por especialidad tratante. Glucometrias y cifras tensionales dentro de metas, por lo cual se cierra IC por Medicina Interna, resto de manejo a cargo de especialidad tratante". 4.4.4.
El 01/05/201258: "ANÁLISIS: ( ) Desorientada, no contacto con el medio. No responde el interrogatorio. Se interroga paciente quien no tiene contacto con el medio, no habla, se habla con familiar quien informa que la paciente ha permanecido durante los últimos 3 días posteriores a episodio convulsivo. Actualmente en manejo anticonvulsivante con fenitoina ( ) Comento con Dr. Jaime Gómez (médico internista) quien indica que por haber presentado primer episodio convulsivo, así como persistencia de su estado neurolóqico es necesario descartar patología intracraneana por lo que se solicita TAC cerebral simple y con contraste (debe ser tomado y dentro de las 6 a 12 horas posteriormente debe realizarse hemodiálisis) ( ) 56 Páginas 7 y 8 de la historia clínica.
Anotación realizada por parte de los departamentos de Ortopedia y Traumatología, y Medicina Interna. 57 Página 9 de la historia clínica. Anotación realizada por parte del departamento de Medicina Interna. 58 Página 11 de la historia clínica. Anotación realizada por parte del departamento de Medicina Familiar. 10 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros ANÁLISIS: Valorada en conjunto con medicina interna quien ss paraclínicos de control para estudio de dicho estado confusional, hipoqlicemia antes de cuadro convulsivo el 27/04/2012 al momento sin nuevos episodios, pero ante la persistencia de estado confusional solicitan paraclínicos de extensión y manelo de la no deposición".
En la misma fecha, se le practicó el TAC referido59, que arrojó el siguiente resultado: "TAC cerebral simple y contrastada dentro de límites normales". Además, a las 17:20 de ese mismo día se realizó la siguiente anotación60: "ANÁLISIS: Paciente con diagnósticos anotados, a quien se le estaba realizando sesión de hemodiálisis y durante la misma presentó múltiples episodios de hipotensión asociados a diaforesis y frialdad generalizada.
Persiste neurológicamente con poca relación con el medio y somnolencia. Llegan laboratorios que reportan leucocitosis y reactante de fase aguda elevada, además presenta hipocalcemia, por lo cual se decide escalonar manejo antibiótico y solicitar niveles séricos de albumina antes de iniciar reposición de calcio. Por persistir con hipotensión a pesar de manejo con líquidos endovenosos se inicia soporte ¡notrópico.
Se considera paciente cursando con sepsis por lo cual se solicitaran laboratorios para estudio de foco infeccioso".. 4.4.5. El 02/05/201261: "Paciente de 50 años con diagnósticos: Sepsis sin foco claro ( ) ANÁLISIS: Paciente femenina de 50 años con diagnósticos anotados, con evolución tórpida, el día de ayer presenta inestabilidad hemodinámica durante la hemodiálisis, con hipotensión, taquicardia, compromiso del estado de consciencia. Solicitan hemocultivos, Rx de torax, inician Piperalicina Tazobactam, y dopamina ( ) Consideramos cursa con proceso séptico, de probable sitio operatorio, sin embarqo no hay signos de infección local ni secreción purulenta por herida quirúrgica.
Se solicita inserción de CVC quiada por ecografía. Se amplía cubrimiento antibiótico con Vancomicina, se solicita ecocardiograma TE para estudio de foco séptico ( ) Continua resto de manejo medico instaurado, pendiente traslado a UCI ( ) OBJETIVO: Paciente somnolienta no responde al interrogatorio, quien presenta herida quirúrgica en cadera izquierda con secreción sero hemática, no febril.
ANALISIS: Paciente con mala evolución, en espera de disponibilidad de cubículo en Ud, en el momento en manejo interdisciplinario ( ) ANÁLISIS: Paciente en regulares condiciones generales, hemodinamicamente con tendencia a la hipotensión, buen patrón respiratorio, satura adecuadamente, sin esfuerzo respiratorio o dificultad respiratoria, neurológicamente con tendencia a la somnolencia, alertable, afebril, en cubrimiento con Tazocin y Vancomicina, esta no se ha podido iniciar por no tener acceso venoso( ) Manejo Ud, control neurológico, soporte vasopresor, riesgo descompensación cardiovascular y neurológica" 59 Folio 190 del cuaderno 1 60 Página 13 de la historia clínica.
Anotación realizada por el departamento de Medicina Interna. 61 Páginas 14-16 de la historia clínica. Anotaciones realizadas por los departamentos de Medicina Interna y de Ortopedia. 11 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros 4.4.6. El 05/05/2012: El laboratorio clínico Higuera Escalante62, por solicitud de la FOSCAL, le realizó un antibiograma y un hemocultivo a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, cuyo resultado, que fue entregado el día 5 de mayo de 2012, arrojó la presencia de la bacteria "pseudomona aeuroginosa"63.
El día 2 de mayo de 201264, repitió el examen, arrojando el siguiente resultado, que fue entregado el día 9 del mismo mes y año: "ANTIBIOGRAMA Identificación: Pseudomona aeuroginosa ( ) HEMOCULTIVO INFORME FINAL CULTIVO Muestra Hemocultivo 1 Resultado Negativo a los 5 días de incubación Resultado 2 Pseudomona aeuroginosa" Además, en la historia clínica correspondiente al 5 de mayo de 201265, se consignó: "ANÁLISIS RESULTADOS: HEMOCULTIVO: PSEUDOMONA AEUROGINOSA SENSIBLE COLISTINA Y RESISTENTE A TAZOCIN E IMIPENEM.
ANÁLISIS: Aceptables condiciones generales, evolución estable, hemodinamicamente estable, buen patrón respiratorio, saturada adecuadamente, sin esfuerzo o dificultad respiratoria, herida quirúrgica cubierta, neurológicamente estable, afebril, se inicia colistina a dosis renales, para mejoría de modulación SRISS ( ) PLAN DE EVOLUCIÓN: Manejo UCI ( ) Inicia Colistina 150 cada 12 horas primera 24 horas, continuar cada 36 horas ( )" 4.4.7.
El 06/05/201266: "ANÁLISIS: Paciente con sepsis por Pseudomona multiresistente aislada en hemocultivos. Cubrimiento AJB con Colistina día 1 y Tazocin día 5 afebril, con modulación de SRIS". 4.4.8. El 07/05/201267: "ANÁLISIS: Pte con evolución satisfactoria, la respuesta inflamatoria se ha modulado, no ha vuelto a presentar fiebre, no ha presentado sangrado, pero continua con trombocitopenia, se continuara manejo en piso, manejo por medicina interna para trombocitopenia, se solicita valoración por infectoloqía por reporte de pseudomona multiresistente, para evaluar el manejo antibiótico, y la protección de la prótesis de cadera, se realizara hemodiál isis". 4.4.9.
El 08/05/201268: 62 Identificado con el Nit. 800.039.986-8. 63 De acuerdo con la orden de servicio No. 0201060335, visible a folio 122del cuaderno 1. 64 Orden de servicio No. 020061102, que obra a folio 157 del cuaderno 1. 65 Página 28 de la historia clínica. Anotación realizada por el departamento de Medicina Familiar. 66 Página 29 de la historia clínica.
Anotación realizada por el departamento de Medicina Interna. 67 Página 34 de la historia clínica. Anotación realizada por la intensivista de adultos. 12 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros "ANÁLISIS: Paciente con sepsis por Pseudomona multiresistente aislada en hemocultivos en cubrimiento antibiótico con pip/tazo y colistina adecuada respuesta, evolución clínica satisfactoria.
Pendiente valoración por infectología por hallazqo en hemocultivos anteriores de pseudomona multiresistente, se solícita doppler de fístula miembro superior izquierdo para descartarlo como posible foco ( ) ANÁLISIS: Paciente de 50 años con antecedentes y diagnosticos anotados en programa de hemodiálisis interdiaria quien fue trasladada de UCI a piso por evolución satisfactoria.
Actualmente, catéter de mahukar con adecuado flujo, sin signos de infección en sitio de inserción se da de alta por nuestra especialidad, debe continuar con hemodiálisis instaurada. Estaremos atentos a evolución, ante cualquier cambio interconsultar nuevamente. 4.4.10. El 09/05/201269: "ANÁLISIS: Paciente en manejo para bacteriemia por pseudomona mu ¡ti resistente, con foco aún no esclarecido, se sospecha ¡SO, sin embargo el día de ayer se retiró CVC y se envió a cultivo por ser posibilidad de sitio de entrada de patógend.
El día de ayer se registró pico febril, se solicita concepto de infectoloqía quienes alustan maneio y se solicitan paraclínicos de control por sospecha CID ( ) PLAN DE EVOLUCIÓN: Aislamiento - Dieta para paciente renal con líquidos < 1200 cc/d - LEV 20 cc/hora - Acetaminofen 1 gr cada 8 horas - Fenitoína 100 mg c/8 horas VO - Piperacilina/tazobactam suspender Cefepime 2 gramos c/8h (DO, 09/05/2012) por 24 horas y continuar cefepime 2 gr IV cda 24 horas, el día de diálisis aplicar después de diálisis Colistina 150 mg IV cada 24 horas, el día de diálisis después de diálisis Morfina 1 mg c/4 horas IV ( ) ANÁLISIS: Paciente renal crónica en POP de reemplazo parcial de cadera izquierda, en el POP presenta clínica de sepsis grave y se documenta bacteriemia por P. aeruginosa no asociada a CVC, la herida quirúrgica persiste con secreción serohematica abundante que hace pensar en ¡SO.
Dado que el oriqen de la bacteriemia no es CVC, no hay neumonía ni IVU se sospecha ¡SO, recomiendo lavado quirúrqico a ortopedista tratante y toma de cultivos. Por el tipo de qermen aislado es importante definir si hay o no infección la prótesis que cambia el plan de tto. PLAN DE EVOLUCIÓN: - Aumentar colistina a 150 mg IV cada 24 horas, el día de la diálisis aplicarla después de la diálisis. - Continuar cefepime 2gr IV cada 8 horas por 24 horas y continuar cefepime 2gr IV cda 24 horas, el día de diálisis aplicar después de diálisis - revaloracjón por ortopedia con propuesta de lavado quirúrgico y toma de cultivo/antibioqrama de secreción de cadera, tomada en sala de cirugía" 66 Páginas 35 y 36 de la historia clínica.
Anotaciones realizadas por Medicina Interna y Nefrologia. 69 Páginas 37-39 de la historia clínica. Anotaciones realizadas por los departamentos de Medicina Interna, Nefrología e Infectologia Médica. 13 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros 4.4.11. El 10/05I2012 0: "ANÁLISIS RESULTADOS: Antibioqrama para Pseudomona aeuroqinosa: Resistente a: amikacina, ampilicina, ampilicina/sulbactam, cefoxitn, cetfazdima, ciprofloxacina, imipenem, meropenem, ac nalidixico, PiperacilinalTazobactam.
Intermedia: aztreonan, cefepime, gentamicina, sensible: colistina. ANÁLISIS: PROCEDIMIENTOS: Desbridamiento - lavado y limpieza de articulación de cadera vía abierta, secuestrectomia — drenaje — desbridamiento de femur sod, extracción dispositivo implantado en huesos pelvianos, extracción de dispositivo implantado en femur, secuestrectomia — drenaje —desbridamiento de huesos pelvianos DESCRIPCIÓN QUIRURGICA: Paciente en decúbito lateral, abordaje sobre cicatriz quirúrgica previa — posterior, disección hasta la articulación, toma de muestra para laboratorio de secreción y membranas ( ) Sospechan infección de sitio operatorio, por lo cual es llevada por parte de ortopedia a revisión y lavado de prótesis de cadera izquierda, por cuadro clínico y paraclínicó compatible con coagulación intravascular diseminada, secundario a sepsis grave, solicitan transfundir 1 cup de plaquetas y 6 U PFC, previo a procedimiento, procedimiento realizado el día de hoy donde realizan lavado, retiro de material de osteosíntesis y toma de muestra para cultivo ( ) procedimiento sin complicaciones, es trasladada a UCI, para continuar manejo de sepsis, alto riesgo de deterioro hemodinámico ( )" 4.4.12.
El laboratorio clínico Higuera Escalante, por solicitud de la FOSCAL, tomó una muestra de la "secreción de cadera izquierda" que presentaba la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, cuyo resultado, que fue entregado el día 14 del mismo mes y año, arrojo la presencia de la bacteria "pseudomona aeuroginosa1,71. 4.4.13. El 13/05/201272: "ANÁLISIS: Paciente con diagnósticos conocidos, evolución clínica favorable, modulación apropiada de respuesta inflamatoria sistémica.
Hoy día 4 de TTO antibiótico con Cefepime y día 8 con Colistina. Continua Hipokalemica, se ajusta aporte del mismo, se hará control en la tarde con miras a posterior traslado a sala de hospitalización. Seguimiento por nefrología por trombocitopenia intermitente, de momento sin intervención hasta resolver procesos infecciosos ( )" 4.4.14.
El 15/05/2012: "ANÁLISIS: Paciente femenina de 50 años con diagnósticos anotados, en manejo por ortopedia e infectología ( ) Valorada el día de hoy por infectoloqía quien considera que la paciente debe continuar igual esquema antibiótico ( )" 4.4.15. El 17 de mayo de 2012, el departamento de Medicina Interna de la Clínica Carlos Ardila Lulle -FOSCAL- decidió el traslado de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre a la Unidad de Cuidados Intensivos (Ud), en razón de que sufrió un "shock séptico". - 70 Páginas 41-45 de la historia clínica.
Anotaciones realizadas por los departamentos de Medicina Interna, Nefrología, Hematología, Neurología y Ortopedia y Traumatología. 71 Orden de servicio No. 0201067470, visible a folio 197 del cuaderno 1. 72 Página 53 de la historia clínica. Anotación realizada por el departamento de Medicina Interna. 73 Página 58 de la historia clínica.
Anotación realizada por el departamento de Medicina Interna. 14 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros 4.4.16. El 20 de mayo de 2012, fallece la señora Gloria Esther Ramírez Latorre en las instalaciones de la Clínica Carlos Ardila Lulle -FOSCAL-. En la historia clínica, en relación con las condiciones generales de salida de la paciente, se indicó: "CONDICIONES GENERALES SALIDA: Paciente con choque séptico por pseudomona aeuroginosa multiresistente secundario a infección de sitio operatorio, con choque refractario a manejo médico, orden de terapia LET, con consentimiento por parte de familiares.
Paciente fallece a las 21:30 horas"74. 4.5. La señora Gloria Esther Ramírez Latorre estuvo internada en la Clínica Carlos Ardila Lulle desde el 24 de abril de 2012, momento en que ingresó para la realización del procedimiento quirúrgico de reemplazo total de cadera izquierda, hasta el 20 de mayo de 2012, fecha de su fallecimiento75. 4.6.
La Clínica Carlos Ardila Lulle -FOSCAL-, en septiembre de 2010, aprobó el "Manual de procedimientos asistenciales para realizar limpieza y desinfección de sala contaminada"76, esto es, con anterioridad a los hechos objeto de estudio en el presente caso. V. CONSIDERACIONES 5.1. Sobre los presupuestos de la sentencia de mérito 5.1.1. La Sala procede a resolver los problemas atinentes al fondo de la litis habida consideración de la competencia que le asiste para ello, en atención a lo preceptuado por los artículos 15077 y 15278, numeral 6, del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA).
Además, la Subsección encuentra que la parte demandante ejerció, de forma oportuna, la acción de reparación directa, puesto que radicó su demanda el 6 de noviembre de 2013, esto es, dentro de los dos (2) años siguientes al 20 de mayo de 2012, momento en que falleció la señora Gloria Esther Ramírez Latorre; incluso prescindiendo del tiempo durante el cual el plazo para la presentación oportuna de la demanda estuvo suspendido, en razón de la presentación de la solicitud para la realización de la audiencia de conciliación prejudicia180. 5.1.2.
Dicha decisión tendrá alcance respecto de los siguientes demandantes que la Sala encuentra legitimados en la causa por activa: Saturio Gelvez García, quien 74 Página 81 de la historia clínica. 15 Folio 296 del cuaderno 1. 76 Folios 701-706 del cuaderno 1. ' "Artículo 150. El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación. También conocerá del recurso de queja que se formule contra decisiones de los tribunales, según lo regulado en el articulo 245 de este código". 78 "Articulo 152.
Los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia de los siguientes asuntos::( ) 6. De los de reparación directa, inclusive aquellos provenientes de la acción u omisión de los agentes judiciales, cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales vigentes 79 ( )" Ver nota al pie No. 1. 80 Los señores Saturio Gelvez García, Wilmer Ferney Gelvez Ramírez, Yuly Maritza Gelvez Ramírez, Cindy Tatiana Gelvez Ramírez, Rafael Antonio Ramírez Lozano y Nelly Latorre de Ramírez presentaron solicitud de conciliación extrajudicial el día 26 de agosto de 2013, convocando al municipio de Floridablanca, Colpatria - Salud Medicina Prepagada - EPS, Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL.
La audiencia de conciliación fue celebrada el 9 de octubre de 2013 y fue declarada fallida por falta de ánimo conciliatorio de las partes. Todo lo anterior, de conformidad con la constancia expedida por la Procuradora II Judicial 16 para asuntos administrativos, el 16 de octubre de 2013, que obra a folios 37 y 38 del cuaderno 1. 15 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros acreditó su condición de cónyuge de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre81;
Cindy Tatiana Gelvez Ramírez, Wilmer Ferney Gelvez Ramírez, Yuly Maritza Gelvez Ramírez, quienes demostraron su condición de hijos de la señora Ramírez Latorre82; y Rafael Antonio Ramírez Lozano y Nelly Latorre de Ramírez, quienes probaron ser los padres de aquella83. 5.1.3. En lo que atañe al extremo pasivo de la litis, la Sala encuentra que están legitimados en la causa la FOSCAL, toda vez que fue la institución que, a través de la Clínica Carlos Ardila Lulle, le prestó los servicios de salud a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, y Salud Colpatria EPS, en su condición de entidad promotora de salud a la cual estaba afiliada la señora Ramírez Latorre y fue quien le autorizó la prestación de los servicios de salud en la Clínica Carlos Ardua Lulle - FOSCAL-. 5.2.
Cuestión previa - legitimación en la causa del municipio de Floridablanca y fuero de atracción En relación con la legitimación en la causa por pasiva del municipio de Floridablanca, la FOSCAL, en su escrito de apelación, aduce que la falta de vigilancia y control que se reprocha en el presente caso hace referencia al control sanitario, regulado en el Decreto 3518 de 2006, y este control, de acuerdo con lo previsto en dicha norma, le corresponde a las autoridades de salud departamentales y no a las municipales.
Por lo tanto, considera que "no existía la más mínima posibilidad de que el municipio hubiera sido condenado por la supuesta omisión en vigilancia" y esta situación, a su juicio, impedía que "el municipio hubiera podido ser vinculado como parte demandada dentro del trámite judicial". Como consecuencia de lo anterior, solicita la ruptura del fuero de atracción y la declaración de falta de jurisdicción, ya que el resto de demandados son particulares y, de acuerdo con su argumentación, la parte actora únicamente demandó al municipio de Floridablanca con el propósito de beneficiarse de la aplicación del régimen objetivo de responsabilidad del Estado, puesto que esta tesis no tendría aplicación en la jurisdicción ordinaria.
De acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación84, la jurisdicción de lo contencioso administrativo tiene competencia para vincular y juzgar a los particulares o personas sujetas al derecho privado en virtud del fuero de atracción, aun cuando al momento de realizar el análisis probatorio del proceso se establezca que la entidad pública, también demandada, no es responsable de los hechos y daños que le atribuyen en el proceso.
Sin embargo, el factor de conexión que da lugar a la aplicación del fuero de atracción y que permite la vinculación de personas privadas que, en principio, están sometidas al juzgamiento de la jurisdicción ordinaria, debe tener un fundamento serio, es decir, que en la demanda se invoquen acciones u omisiones que, razonablemente, conduzcan a pensar que su responsabilidad pueda quedar comprometida. 81 De conformidad con el registro civil de matrimonio No. 589418, expedido por la Registraduria Nacional del Estado Civil, que obra a folio 42 del cuaderno 1. 82 De acuerdo con los registros civiles de nacimiento identificados con los indicativos seriales No. 17303185, 24368420 y 0000720848, que obran, de forma respectiva, a folios 44, 45 y 46 del cuaderno 1. 83 De conformidad con el registro civil de nacimiento, sin indicativo serial, que obra a folio 50 del cuaderno 1. 84 Ver, entre otros: 1) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 14 de octubre de 2021.
Radicación No. 19001-23-31-000-2010-00258-01 (55840); 2) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia del 25 de julio de 2019. Radicación No. 68001-23-31-000-2007-00128-01 (51687); y 3) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia del 13 de agosto de 2021.
Radicación No. 85001-23-33-000-2014-00159-03 (60078). 16 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros Al punto, la Sala observa que la parte actora argumentó la vinculación del municipio de Floridablanca en la omisión en que habría incurrido dicha entidad territorial frente a las funciones de inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las condiciones de asepsia de las instalaciones de la Clínica Carlos Ardila Lulle - FOSCAL-; omisión que habría derivado en la infección nosocomial contraída por la señora Gloria Esther Ramírez Latorre y que le ocasionó la muerte.
Además, indicó que el municipio de Floridablanca no tiene un registro de los diferentes tipos de bacterias que se encuentran en las clínicas que operan en su territorio, razón por la cual estas "carecen de esta información que les permitiría estar preparados permanentemente con el antibiótico adecuado para el momento en que aparezca la infección poder combatirla sin pérdida de tiempo alguno".
A juicio de la FOSCAL, dicha función de vigilancia corresponde a aquella denominada "vigilancia y control sanitario" que estaba en cabeza de las entidades de salud del nivel departamental y no a la función de "vigilancia en salud pública" que si estaba en cabeza de las entidades de salud del nivel municipal. El Decreto 3518 de 2006, "Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública y se dictan otras disposiciones", en su artículo 10, prescribe que las direcciones municipales de salud o la dependencia que haga sus veces tendrán las funciones de desarrollar los procesos básicos de vigilancia de su competencia, de acuerdo con lo previsto en la Ley 715 de 2001, (literal a); organizar y coordinar la red de vigilancia en salud pública de su jurisdicción (literal c); adoptar e implementar el sistema de información para la vigilancia en salud pública (literal d); realizar la gestión interinstitucional e intersectorial para la implementación y desarrollo de acciones de vigilancia y garantizar el flujo continuo de información de interés en salud pública requerida por el Sistema de Vigilancia en Salud Pública en su jurisdicción (literal e); realizar la búsqueda activa de casos y contactos para los eventos que así lo requieran e investigar los brotes o epidemias que se presenten en su área de influencia. Además, en su artículo 31, establece que la Nación y las direcciones territoriales de salud, en sus áreas de jurisdicción, deberán organizar la Red de Vigilancia en Salud Pública, para garantizar el desarrollo y la operación sostenida y coordinada del Sistema de Vigilancia en Salud Pública.
Por su parte, en el artículo 37, prevé que los departamentos, distritos y municipios crearán Comités de Vigilancia en Salud Pública, en sus respectivas jurisdicciones, dentro de los cuales se encuentran los Comités de Vigilancia Epidemiológica -COVE- y los Comités de Infecciones Intrahospitalarias. De acuerdo con las anteriores consideraciones, esta Subsección encuentra que la vinculación del municipio de Floridablanca al presente proceso cumplía con el requisito exigido por la jurisprudencia de esta Corporación, es decir, que estuviera fundamentada en un razonamiento serio, pues, de las normas antes transcritas, se observa que los municipios, dentro del Sistema de Vigilancia en Salud Pública, cumplen múltiples funciones relacionadas con las epidemias y las infecciones intrahosp ¡tala rias; funciones que, según la argumentación de la parte actora, fueron incumplidas y derivaron en la infección nosocomial adquirida por la señora Gloria Esther Ramírez Latorre.
Además, no es cierto, como lo afirma la FOSCAL, que en el artículo 40 del Decreto 3518 de 2006 se establece que el control sanitario le corresponde a las entidades territoriales del nivel departamental y no a las del nivel municipal, como se observa a continuación: "Artículo 40. Para efectos de la aplicación del presente decreto, entiéndase por Autoridades Sanitarias del Sivigila, el Ministerio de la Protección Social; el Instituto Nacional de Salud, INS; el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima; las Direcciones Territoriales de Salud, 17 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Ge!vez García y otros y todas aquellas entidades que de acuerdo con la ley ejerzan funciones de vigilancia y control sanitario ( )" (Subrayado fuera de texto) Con todo, el fuero de atracción implica la modificación de la jurisdicción, pero no M régimen jurídico al amparo del cual se deben resolver las pretensiones formuladas en contra de los particulares.
En consecuencia, la Sala deja establecido que, tratándose de personas que se rigen por el derecho privado y que son congregadas en el contencioso a través del fuero de atracción, es cierto que, respecto de aquellas, deberá tenerse en cuenta su condición de particulares, pero, únicamente para el análisis sobre la atribución de responsabilidad; es decir, para que el juicio de imputación que sobre ellas recaiga se analice bajo el estatuto civil85, conforme a las reglas que se disponen, entre otros, en los artículos 234186, 235687 y 235988 del Código Civil, no así, para los demás aspectos procesales que siguen su curso a través de las normas que regulan el trámite contencioso administrativo. 5.3.
Régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto Esta Corporación, en varios pronunciamientos89, ha aplicado un régimen objetivo de responsabilidad estatal para el estudio de casos de responsabilidad médica por infecciones nosocomiales o intrahospitalarias, como una excepción a la regla general que considera que la responsabilidad médico-hospitalaria se encuentra asentada sobre la base de un criterio culpabilista.
En tales casos, se ha indicado: "( ) para que pueda declararse la responsabilidadpatrimonial del Estado, quien alega haber sufrido un perjuicio deberá acreditar que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro hospitalário o asistencial o que se produjo como consecuencia de un procedimiento médico, sin que en tal evento resulte necesario que se pruebe que la entidad demandada actuó de manera indebida o negligente; ésta última, por su parte, podrá eximirse de responsabilidad única y exclusivamente probando que la infección, para el caso que ocupa a la Sala en esta oportunidad, ocurrió como consecuencia de una causa extraña, esto es una fuerza mayor o el hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero ( )" Ahora, la aplicación de dicho régimen de responsabilidad tiene lugar frente a la institución clínica o hospitalaria, de carácter público, en que el paciente adquirió la 135 Al punto, ver, entre otros: 1) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia del 13 de agosto de 2021.
Radicación No. 85001-23-33-000-2014-00159-03 (60078); 2) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencia del 5 de diciembre de 2016. No. Interno. 38806; 3) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencia del 30 de noviembre de 2017. No. Interno. 44760. 86 Código Civil. 'Articulo 2341.
El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal que la ley imponga por la culpa o el delito cometido". 87 Código Civil. "Artículo 2356. Por regla general todo daño que pueda imputarse a malicia o negligencia de otra persona, debe ser reparado por ésta.
Son especialmente obligados a esta reparación: 1. El que dispara imprudentemente una arma de fuego. 2. El que remueve las losas de una acequia o cañería, o las descubre en calle o camino, sin las precauciones necesarias para que no caigan los que por allí transiten de día o de noche. 3. El que obligado a la construcción o reparación de un acueducto o fuente, que atraviesa un camino, lo tiene en estado de causar daño a los que transitan por el camino". 88 Código Civil.
"Artículo 2359. Por regla general, se concede acción en todos los casos de daño contingente, que por imprudencia o negligencia de alguno amenace a personas indeterminadas; pero si el daño amenazare solamente a personas determinadas, sólo alguna de éstas podrá intentar la acción". 89 Al respecto, ver, entre otros: 1) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 29 de abril de 2019.
Radicación No. 76001-23-31-000-2003-03991-01 (41830); 2) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Sentencia del 19 de agosto de 2009. No. Interno. 17333; y 3) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tércera, Subsección A. Sentencia del 27 de junio de 2012. No. Interno. 21661. 18 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturia Ge!vez García y otros infección nosocomial; situación que no es predicable en relación con el municipio de Floridablanca, a quien los demandantes le reprochan la omisión de sus funciones de control sanitario.
Por ende, en aras de atribuirle responsabilidad a dicha entidad territorial, los demandantes, de conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia90, en concordancia con los artículos 1757 del Código Civil91 y 177 del Código de Procedimiento Civi192, deberán demostrar que incurrió en una falla del servicio, esto es: (i) la existencia de un daño antijurídico, y (u) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades.
Además, como se indicó en el acápite anterior, el análisis de responsabilidad de la Fundación Oftalmológica de Santander -FOSCAL- y Salud Colpatria EPS, personas de derecho privado, debe realizarse de conformidad con las normas contenidas en el Código Civil, esto es, bajo un criterio de responsabilidad eminentemente culpabilista. Al punto, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia indicó93: "Estima la Corte que al ser una obligación de prudencia y diligencia la de seguridad que se viene examinando (evitar que el paciente contraiga infecciones intrahospitalarias), el contenido de la obligación del deudor será entonces el de ser diligente y cuidadoso, el de emplear los medios idóneos de acuerdo con las circunstancias y las normas técnicas y protocolos para tratar de alcanzar el fin común perseguido por las partes, razón por la cual sólo su conducta lo hará responsable o lo exonerará, sin perjuicio de que, por supuesto, pueda demostrar una causa extraña ( ) Sin desconocerse que el examen de la responsabilidad civil de instituciones prestadoras de salud, derivada de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, es un asunto problemático que ha venido recibiendo diferentes soluciones judiciales en otras latitudes (responsabilidad objetiva en aplicación de la teoría del riesgo creado, o responsabilidad con culpa presunta para aligerar la carga probatoria al demandante o culpa probada), opta la Corte por entender que como cada parte debe demostrar el supuesto de hecho de la regla cuya consecuencia persigue, el demandante que le achaca negligencia, imprudencia, impericia o violación de reglamentos a la entidad hospitalaria deberá establecer los elementos fácticos que dan pie para dicha aserción; y esta, si alega que, por el contrario, fue diligente, deberá asimismo probarlo ( )" Así las cosas, en el presente caso, la parte actora debe demostrar que la señora Gloria Esther Ramírez Latorre adquirió la infección nosocomial, por la bacteria "pseudomona aeuroginosa multiresistente", durante la cirugía de reemplazo total de cadera izquierda que le fue practicada en la Clínica Carlos Ardila Lulle -FOSCAL- o durante la atención postoperatoria recibida en dicho centro médico.
Además, debe acreditar que la infección fue consecuencia de un descuido o negligencia de la FOSCAL, en la adopción de los protocolos y en el cumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad requerida para minimizar el riesgo en la mayor medida de lo posible, porque, a pesar de estas medidas, es imposible garantizar un ambiente de asepsia total.
Por último, en relación con el municipio de Floridablanca, la parte demandante debe probar que el incumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad por parte de la FOSCAL se dio como consecuencia de la omisión de ° "Articulo 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. [ ]'. 91 'Artículo 1757.
Incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta". 92 'Artículo 177. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen". 93 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia No. SC2202-2019 del 20 de junio de 2019. Radicación No. 05001-31-03-004-2006-00280-01. 19 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros las funciones de inspección, vigilancia y control radicadas en cabeza de la entidad territorial. 5.4.
Caso concreto Ha sido una relativa constante en esta Sala, el considerar que, en materia de responsabilidad médica, por regla general, la ausencia de prueba pericia¡ priva al juez contencioso del elemento de juicio que, por excelencia, puede alumbrar o sustentar una decisión de condena, y que, en esas circunstancias, la parte actora debe soportar las consecuencias de la ausencia de la prueba.
Empero, la prevalencia de esta línea de juicio no indica que el asunto esté gobernado por una especie de tarifa probatoria. Excepcionalmente, puede el Juez encontrar en el aprovisionamiento probatorio a su alcance otros medios de convicción 94 que lo muevan a conceder las pretensiones del actor, o que, por el contrario, permitan abonar explícitamente una decisión adversa a aquellas.
En esa medida, en el presente caso, se analizará y valorará la historia clínica aportada y los testimonios técnicos rendidos en la audiencia de pruebas y, en concreto, con el fin de establecer si tales probanzas están en condiciones de sustentar los argumentos de la parte actora. Al respecto, la Sala observa que en la audiencia de pruebas realizada el 23 de junio de 2015, rindieron declaración los galenos Gabriel José Sarmiento Sánchez, Diego Martínez-Villalba Rodríguez y Hugo Alejandro Fernández Gómez, así como la enfermera Alma Ledy Gil.
De ellas, las rendidas por los profesionales Martínez- Villalba Rodríguez, Fernández Gómez y Alma Ledy Gil son consideradas testimonios técnicos, en cuanto se trata de personas que participaron en la cirugía de "reemplazo total de cadera izquierda" de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre y en el proceso de recuperación postoperatorio de la paciente, por tanto, conocen de propia fuente la problemática que suscita el presente caso.
Ahora, precisamente en razón de la participación en la atención médica brindada a la paciente, podría asistirle el interés de defender a ultranza su trabajo, al margen de su idoneidad, y tal circunstancia podrían afectar su imparcialidad, en los términos 94 Respecto de la utilidad de la prueba indiciaria en materia de responsabilidad médica, esta Corporación ha dicho: "La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio.
Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, ( ) Así, se ha acudido a reglas como res ¡psa loquitur, la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.
Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata.
( ) Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso ["].
Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, exp. 23132, reiterada, entre otras, en la sentencia de la misma Subsección, del 1 de agosto de 2016, exp. 29589. 20 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros M artículo 211 del Código General del Proceso (CGP)95.
Sin embargo, estas circunstancias deben ser apreciadas por el juez en la sentencia, en cada caso, e imponen una valoración más rigurosa de estos testimonios, en conjunto con las demás pruebas practicadas, como lo ha considerado la Sala96. Con tales cautelas se analizarán los dichos de estos deponentes, advirtiéndose, desde ahora que, a pesar de la vinculación que hayan tenido con el procedimiento médico o con la FOSCAL, en sus dichos, las declaraciones rendidas lucen versadas, objetivas, intrínsecamente coherentes, y armónicas con lo consignado en la historia clínica de la paciente.
En lo tocante la declaración del doctor Gabriel José Sarmiento Sánchez, debe indicarse que, allende de que provenga una persona erudita en el tema y que, de ello no exista duda, dada su experiencia en el tema y sus credenciales académicas, lo cierto es que esta declaración no reviste el carácter de testimonio técnico, pues al deponente no le asiste un conocimiento directo de los hechos, porque su dicho se sustenta en el estudio que hizo de la historia clínica de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, que le fue puesta de presente en el trámite de la audiencia de pruebas; circunstancia que no lo convierte en testigo, ni le otorga el conocimiento de los hechos necesario para reputarse como tal, en los términos del artículo 220 M CGP. 5.4.1.
Del lugar en dónde adquirió la infección la señora Gloria Esther Ramírez Latorre Para esta Subsección, de la revisión de la historia clínica y de las declaraciones rendidas por los galenos Diego Martínez-Villalba Rodríguez, Hugo Alejandro Fernández Gómez y por la enfermera Alma Ledy Gil, puede concluirse que la señora Gloria Esther Ramírez Latorre adquirió la bacteria "pseudomona aeuroginosa mu ¡ti resistente" en las instalaciones de la Clínica Carlos Ardila Lulle - FOSCAL-, como se expone a continuación: Los médicos Martínez-Villalba Rodríguez y Fernández Gómez, quienes obraron en condición de cirujanos en el procedimiento de reemplazo total de cadera izquierda al que fue sometido la señora Gloria Esther Ramírez Latorre consignaron, en la nota de la historia clínica correspondiente al día 24 de abril de 2012, fecha de la operación, que no observaron signo de infección alguno97.
Además, de acuerdo con lo expuesto por el doctor Martínez-Villalba Rodríguez, a la paciente se le deben practicar unos exámenes pre quirúrgicos y, de encontrarse alguno signo de infección, el anestesiólogo no podría adelantar el procedimiento de anestesia y, consecuencialmente, no se realizaría la cirugía de reemplazo articular98. Con 11 CGP.
"Articulo 211. Imparcialidad del testigo. Cualquiera de las partes podrá tachar el testimonio de las personas que se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas. La tacha deberá formularse con expresión de las razones en que se funda.
El juez analizará el testimonio en el momento de fallar de acuerdo con las circunstancias de cada caso'. 96 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencias del 27 de abril de 2020, exp. 29770; y del 11 de noviembre de 2020, entre otras. 97 Hecho probado No. 4.3. 98 Al punto, el médico Diego Martínez-Villalba Rodríguez señaló: PREGUNTADO: ¿Dentro de los análisis previos a la cirugía, existía la posibilidad de que esa bacteria estuviera ya presente en la paciente aunque no hubiera tenido síntomas frente a la existencia o no de esa bacteria? CONTESTO: Claro que existe la posibilidad pero antes de la cirugía se hacen los tiempos de (refiere un examen) que, si son normales, no debe asumir que hay infección si no hay signos locales y los exámenes están completamente normales, los cuales revisa el día anterior a la cirugía el anestesiólogo y si no no está autorizado para dar la anestesia.
( ) hay variaciones y puede ocurrir que tenga la infección ahí ( ) como pudo ocurrir que haya ido a la diálisis y adquirirla en esa diálisis sin haber tenido el germen antes ( ) el momento de la infección no lo puede determinar nadie ( )". 21 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros posterioridad al procedimiento quirúrgico, el 27 de abril de 2012, la señora Gloria Esther Ramírez Latorre presentó un episodio convulsivo99, por lo que le practicaron múltiples exámenes para determinar la causa de este, pero, el 1 de mayo de 2012, ante la persistencia de un estado neurológico de poca relación con el medio y somnolencia, se consideró la posibilidad de que aquella estuviera cursando una sepsis, y, por ello, se solicitaron la realización de unos exámenes de laboratorio, para el estudio de un foco infeccioso100.
Así, a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre le fueron ordenados unos hemocultivos con antibiograma101, que arrojaron como resultado la presencia de la bacteria "Pseudomona Aeuroginosa Multiresistente"102, bacteria que es muy improbable encontrar por fuera de un ambiente hospitalario, por lo que lo más probable es que la hubiera adquirido dentro de las instalaciones de la Clínica Carlos Ardila Lulle, ya fuera durante el desarrollo de la cirugía, durante los procedimientos de hemodiálisis a los que fue sometida la paciente o en alguno de los procedimientos que le fueron realizados durante su proceso postoperatorio103, razón por la cual, la misma FOSCAL, le dio 99 Hecho probado No. 4.4.1. °° Hecho probado No. 4.4.4. 101 Hecho probado No. 4.4.5. 102 Hecho probado No. 4.4.6. 103 En relación con los posibles lugares o maneras en que la señora Gloria Esther Ramírez Latorre pudo haber adquirido la infección nosocomial, el galeno Diego Martínez-Villalba Rodríguez expuso lo siguiente: "PREGUNTADO: Respecto a la circunstancia de que se hubiera presentado en la paciente una convulsión posterior a la operación y una baja desu tensión arterial, ¿señalaban para ustedes alguna infección? ¿algún problema en la operación? CONTESTO: No, no señor, la convulsión se presenta es después del hemodiálisis que se le realiza a la paciente.
La paciente está muy bien, se hace el hemodiálisis y después viene la convulsión. Eso se asada, en algunas ocasiones, a hiponatremia, a ella se le hacen los exámenes adecuados para ver los niveles de sodio, a ver si eso fue la causa de la convulsión, pero esa es una complicación de la diálisis que puede ocurrir. Ahora, ella estaba en diálisis, tenía un catéter de largo tiempo que también puede ser la causa infectante.
La causa infectante también puede ser la misma hemodiálisis que se le realizó. Uno no puede determinar el sitio de la infección. Cuando uno coloca una prótesis le advierte al paciente que lo más grave que puede tener son cosas tan sencillas como un abseso dental, un uñero o una infección urinaria, y por años, por más de diez (10) años estamos cuidando que no ocurra eso porque un uñero puede ser la forma en que un estafilococo vaya a la sangre y, por una contaminación hematógena, infecta la cadera, que obviamente es un sitio donde hay un artefacto que no está irrigado porque es artificial.
( ). Valga decir que un catéter dentro de un torrente sanguíneo en una hemodiálisis, en un aparato que su sangre tiene que salir y ser filtrada, en cualquier momento puede contaminarse, uno no puede decir que la infección fue en la sala de cirugía, jamás, ni puede decir que la infección vino ahí, una prótesis se infecta por cualquier uñero.
Nosotros les exigimos a los pacientes de reemplazo articulares comprar el equipo de limpieza de sus pies, que nunca se hagan ellos mismos los pies, que sea una persona con experticia en arreglar las uñas, porque a eso es lo que más le tenemos, aún diez (10) y quince (15) años después de la cirugía, vemos que una infección urinaria o una simple manipulación de hacer una endoscopia, una uretroscopia, manda gérmenes al torrente sanguíneo e infecta una cadera quince (15) años después de operado, después de quince (15) años de haber estado perfecta, entonces atribuir la infección que fue en la sala operatoria no lo podría decir nadie.
U lo más frecuente son las infecciones hematógenas, que vaya el germen y se implante, más en una paciente renal con un catéter colocado y manejada con catéter. Hay muchos sitios de entrada de la infección y ella no evolucionó como una infección inmediata posoperatoria, ella no tuvo salida de pus, ella no tuvo evidencias de infecciones en el sitio de la herida ( )".
Por su parte, el doctor Hugo Alejandro Fernández Gómez, indicó: PREGUNTADO: ¿En este tipo de operaciones de cadera, sería usual que la infección empezara en el sitio de la operación o en cualquier parte del cuerpo puede darse? CONTESTO: Desde una muela puede comenzar una infección ( ) ahora, estamos entrando a una articulación normalmente sellada, estamos colocando elementos protésicos, elementos metálicos y plásticos, estamos exponiendo la cavidad articular que es totalmente aislada al medio ambiente, indudablemente cualquier organismo puede entrar y, pensando en eso, tomamos las medidas de la asepsia, la antisepsia y la preparación del paciente antes de la cirugía y el cubrimiento del paciente con los antibióticos que utilizamos, pero, específicamente, pensando en pseudomona aeuroginosa es es ( ) ahora, puede comenzar en cualquier parte del cuerpo ( ) no logramos identificar el sitio de la infección, pensamos varias veces en que fuera la cadera la causante, ¿qué puede presentarse en la cadera? Edema de tejidos blandos o alguna irrigación en los componentes de la prótesis.
Tomamos una radiografía en el segundo día postoperatorio al ver que la paciente se quejaba de dolor y que presentaba una actitud de rotación de la extremidad pensamos en que la prótesis se hubiera luxado o que los componentes se hubieran desplazado, volvimos a tomar radiografía y no nos modificó, o sea la prótesis seguía en su lugar, la relación articular era buena, no nos dio para pensar en que pudiera tener un sitio especifico en el lugar de cirugía ( ) PREGUNTADO: ¿Lo más probable es que la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre haya adquirido ese pseudomona aeuroginoso multiresistente en su procedimiento clínico? CONTESTO: Si, es probable.
Indudablemente se presenta la pseudomona en la paciente, se evidencia en los cultivos de la sangre y en los cultivos del sitio operatorio. Ahora, podemos estar expuestos nosotros a muchos factores, a muchos 22 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Geivez García y otros tratamiento de infección n0soc0mia1104.
Esta bacteria también fue encontrada en el sitio operatorio105, esto es, en un hemocultivo realizado una secreción encontrada en la cadera de la paciente106. Así las cosas, la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre ingresó a la clínica Carlos Ardila Lulle -FOSCAL-, se sometió a los exámenes pre quirúrgicos pertinentes, sin que se encontrara signo de infección de alguno, y, cuando aún estaba en las instalaciones de la institución107, comenzó a presentar síntomas derivados de una infección nosocomial, causados por una bacteria, la "pseudomona aeuroginosa multiresistente", que normalmente solo se encuentra en ambientes hospitalarios. 5.4.2.
Del servicio médico prestado por la Fundación Oftalmológica de Santander -FOSCAL- Ahora, la Sala analizará si la señora Gloria Esther Ramírez Latorre adquirió la infección nosocomial como consecuencia de un descuido o negligencia de la FOSCAL, en la adopción de los protocolos y en el cumplimiento de las medidas de higiene y bioseguridad requerida para minimizar el riesgo en la mayor medida de lo posible.
Al punto, de acuerdo con los hechos probados en el presente caso, la evolución clínica de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre fue, de manera sintetizada, la siguiente: El 23 de abril de 2012, a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre le fueron informados los riesgos específicos del procedimiento quirúrgico de "reemplazo total de cadera izquierda", entre los cuales se encontraban la posibilidad de sufrir una infección, una sepsis e incluso la muerte, y estos riesgos fueron asumidos de forma voluntaria por ella, mediante la suscripción del respectivo consentimiento informado108.
El 24 de abril de 2012, la señora Gloria Esther Ramírez Latorre fue sometida a la cirugía de reemplazo articular109, sin que presentara novedad alguna en relación con la recuperación propia del procedimiento quirúrgico, hasta el día 27 gérmenes, a muchos patógenos. Normalmente la pseudomona no es un germen que ataque a los pacientes en condiciones de aceptable riesgo quirúrgico, en algunos pacientes las descompensaciones llevan a que sean contaminados por este tipo de gérmenes ( )" Finalmente, la enfermera Alma Ledy Gil, señaló: "Para la infección del sitio operatorio existen protocolos como es la profilaxis quirúrgica, en este caso vimos que se cumplió la profilaxis quirúrgica, lo que tiene que ver con la limpieza y desinfección de las salas pues también son procedimientos que se cumplen y, respecto a la bacteria, pues son bacterias nosocomiales que pueden ingresar al paciente por algún dispositivo.
Los dispositivos se colonizan fácilmente, una sonda vesical, un catéter, están colonizados, colonizar quiere decir que está la bacteria y no hay síntomas pero posteriormente pueden aparecer los síntomas de la infección. PREGUNTADO: Empecemos por la infección y el virus de pseudomona aeuroginosa m ulti resistente. ¿En qué porcentaje se puede adquirir ese virus por fuera de una institución hospitalaria? CONTESTO: Realmente la pseudomona es un germen, es una bacteria que generalmente es nosocomial, es intrahospitalaria ( )" 104 Hechos probados No. 4.4.6., 4.4.7, 4.4.8., 4.4.9 y 4.4.10. 105 Al punto, el galeno Diego Martínez-Villalba Rodríguez explicó que el término "sitio operatorio" hace referencia a la herida o al lugar del cuerpo que fue sometido a la operación, y no a la sala de cirugía, así: "PREGUNTADO: Existe un informe de enfermería donde se señala que pudo haberse adquirido el virus en la sala de cirugía, obrante a folio 317.
Se le pone en consideración para que nos indique por qué esa anotación que aparece en la historia clínica. CONTESTO: La sospecha de infección de sitio operatorio quiere decir "en el sitio donde se operó", no en la sala de cirugía. Está mal interpretado eso. El sitio operatorio no es la sala de cirugía, el sitio operatorio es la herida.
PREGUNTADO: Lo que quiere decir entonces es que había una posible infección en el sitio donde se operó, en la cadera. CONTESTO: Exacto, sospechan una infección de sitio operatorio quiere decir que puede haber una infección en la herida, no que se infectó en sala de cirugía. Las salas de cirugía no es el sitio operatorio, el sitio operatorio se refiere a la herida que tiene la paciente". 106 Hecho probado No. 4.4.12. 107 Hecho probado No. 4.5. 108 Hecho probado No. 4.2. 109 Hecho probado No. 4.3. 23 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros del mismo mes y año, momento en el que presentó un episodio convulsivo' 10111.
Posteriormente, el 1 de mayo de 2012, el personal médico de la FOSCAL sospechó que la paciente, quien persistía en un deteriorado estado de salud, estaría cursando una sepsis, por lo que ordenó la realización de exámenes de laboratorio para determinar el foco infeccioso112. El 5 de mayo de 2012, la paciente fue diagnosticada con una infección nosocomial, pues había contraído la bacteria "pseudomona aeuroginosa multiresistente"113.
La señora Gloria Esther Ramírez Latorre, a quien le fueron realizados múltiples exámenes y procedimientos médicos y quien fue sometida a tratamiento antibiótico para combatir la infección nosocomial que había contraído, falleció el 20 de mayo de 2012114. La parte actora, en su escrito de demanda, argumentó que "a la FOSCAL le asiste la responsabilidad de no haber detectado a tiempo la infección NOSOCOMIAL en la paciente GLORIA ESTHER RAMIREZ LATORRE, cuando los síntomas de la paciente así lo evidenciaban, sumado a esto la lentitud con las cual sus laboratorios se demoraron en entregar los resultados de los exámenes que mostraban la infección, y la falla por parte de los galenos de su institución en la escogencia del antibiótico, que debía combatir la infección NOSOCOMIAL de manera eficiente.
Todos estos factores le quitaron a la señora GLORIA ESTHER RAMIREZ LATORRE el tiempo que requería el antibiótico correcto para combatir la infección y salvarle la vida". En consecuencia, la Sala analizará si los síntomas que presentaba la señora Gloria Esther Ramírez Latorre eran indicativos de una infección nosocomial, que debió ser detectada antes por los médicos que la atendieron, así: El primer síntoma que presentó la señora Gloria Esther Ramírez Latorre fue el episodio convulsivo sufrido el 27 de abril de 2012.
Esta situación, de acuerdo con la argumentación de la parte actora, era indicativa del proceso infeccioso de la paciente, y, aun así, la FOSCAL no tomó medida alguna para estudiar las causas de dicha convulsión115. Ahora, de acuerdo con lo expuesto por los galenos en la 110 Hecho probado No. 4.4.1. 111 En relación con el proceso postoperatorio de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, el médico Diego Martínez-Villalba Rodríguez expuso: "PREGUNTADO: En la parte que corresponde a su intervención, en el seguimiento previo cuando operó y lo posterior, hasta el seguimiento que le hizo.
¿Vio usted alguna circunstancia que le informara que había una infección? CONTESTO: No, en ningún momento, la paciente evoluciona muy bien, inicia su rehabilitación. Ella va perfectamente bien hasta el momento de la convulsión no habla presentado ningún signo de infección ni ningún cambio en una evolución normal de un paciente primario sin ningún problema.
Fue una excelente evolución hasta ese momento. PREGUNTADO: En informativo que aparece a folio se habla de que después de la operación ella tenía en la herida una pequeña calentura, no sé el término exacto que figura, que habla calor en la herida, en un informe de enfermería. ¿Eso no les dio a ustedes para sospechar que habla una posible infección? CONTESTO: No necesariamente, yo diría que la gran mayoría, la inmensa mayoría de los pacientes, después de un reemplazo, por la misma curación, tienen aumento de temperatura en el sitio local de la herida y es un evento normal que no quiere decu- infección. PREGUNTADO: ¿No es síntoma de infección o es síntoma de muchas cosas a la vez? CONTESTO: No, es una evolución normal, no es síntoma de infección. Si uno considerara infección en todos los pacientes que hay calor en el sitio de la herida serían todos los pacientes, es la inmensísima mayoría. Muy rara vez no encuentra uno calor en el proceso de evolución temprano del paciente" Por su part el médico Hugo Alejandro Fernández Gómez, indicó: "CONTESTO: ( ) La paciente ya se estaba rehabilitando, el día 27 de abril de la terapia física presentó una convulsión ( ) no encontramos ninguna causa que nos explicara la convulsión, que fue algo que realmente no esperábamos.
PREGUNTADO: ¿Y en ese momento no había ninguna sintomatología de infección? CONTESTO: ( ) En ese momento lo que se encontraba en la paciente era una paciente que ya se estaba asentando, que ya se estaba recuperando en su habitación ( ) La paciente se estaba rehabilitando, en el tercer día postoperatorio se comenzaron a presentar las complicaciones y la primera complicación, que no nos esperábamos, era la convulsión y que no pudimos determinar en dónde se estaba presentando ( )". 112 Hecho probado No. 4.4.4. 113 Hecho probado No. 4.4.6. 114 Hecho probado No. 4.4.16. 115 Al respecto, los demandantes, en el hecho No. 9 del escrito de demanda, visible a folio 8 del cuaderno 1, señalaron: "9.- A pesar que la señora GLORIA había convulsionado el día-27 de abril, al 1 de mayo los médicos no habían estudiado las causas de esta convulsión". 24 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros audiencia de pruebas celebrada en el presente proceso, la convulsión podía encontrar su origen en múltiples causas y no necesariamente en una infección. Al respecto, el doctor Hugo Alejandro Fernández Gómez, indicó: "PREGUNTADO: ¿Si se tomaron las medidas adecuadas cómo podríamos explicar que ella haya presentado un cuadro infeccioso posoperatorio con patología de que fue una infección nosocomial? CONTESTO: ( ) La paciente ya se estaba rehabilitando, el día 27 de abril de la terapia física presentó una convulsión. No tuvimos ninguna indicación inmediata o evidente de la causa, la paciente fue llevada o se pensó en las primeras opciones que fueron las de desequilibrio hidrolítico, se le pidió interconsulta a neurología, se pidió valoración por medicina interna, se hicieron los exámenes para determinar los electrolitos en sangre, se realizó la escanografía cerebral, se realizó la resonancia magnética cerebral y no encontramos ninguna causa que nos explicara la convulsión, que fue algo que realmente no esperábamos.
PREGUNTADO: ¿Y en ese momento no había ninguna sintomatología de infección? CONTESTO: No había ninguna sintomatología de infección. En ese momento lo que se encontraba en la paciente era una paciente que ya se estaba asentando, que ya se estaba recuperando en su habitación y que no presentaba ningún signo asociado con fiebre, escalofrío o presencia de dolor que se hubiera desencadenado o que no hubiera disminuido con el tratamiento efectuado.
La paciente se estaba rehabilitando, en el tercer día postoperatorio se comenzaron a presentar las complicaciones y la primera complicación, que no nos esperábamos, era la convulsión y que no pudimos determinar en dónde se estaba presentando. Había un estado anímico también, con tendencia a la depresión. Posteriormente, la paciente presentó disminución de la hemoglobina ( ) anemia ( ) en el postoperatorio, debido a la convulsión, se consideró, dentro de las muchas opciones, que una de las causas podría haber sido la anemia.
No estuvimos claro en eso porque es una paciente que maneja hemoglobina de 6,7,8 o 9, no son pacientes que manejen hemoglobina como nosotros en 12, 13 o 15. Sin embargo, viendo que se estaban presentando alteraciones en su equilibrio, pensamos en hacer una trasfusión de glóbulos rojos empaquetados con el concepto de medicina interna, medicina interna nos dio el visto bueno y se transfundieron dos (2) unidades ( ) PREGUNTADO: ¿Todos esos episodios que presentó la señora no son sintomatología de una infección? CONTESTO: No, doctor.
Estamos pensando en una convulsión sin ninguna alteración en el sitio operatorio, una convulsión sin fiebre ( )" La Subsección observa que la FOSCAL, desde el momento en que se presentó el episodio convulsivo, ordenó un tratamiento con fenitoína116-11 7, un medicamento anti convulsionante, y adelantó varios procedimientos para descartar otras posibles causas de la convulsión, como una hip0g1icemia118, un trastorno hidroeléctrico' 19 o incluso una patología intracraneana120.
Además, se trató de un episodio convulsivo aislado y la paciente respóndió, de forma adecuada, al tratamiento con fenitoína121. Así las cosas, la Sala considera que el personal médico tratante de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre no debía, de forma necesaria, llegar a la conclusión de que la convulsión presentada por aquella fuera consecuencia de una infección 116 Hecho probado No. 4.4.1. 117 De acuerdo con el control de'rredicamentos realizado por el departamento de enfermería de la FOSCAL, contenido en la historia clínica de enfermería [folios 215-295 del cuaderno 1], a la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre le fue suministrado el medicamento "Fenitoína Sódica", en la posologías correspondiente a una tableta oral o una ampolla intravenosa, suministrada cada 8 horas, entre el 27 de abril de 2012, momento en que presentó el episodio convulsivo y el 20 de mayo del mismo año, fecha en la que falleció [folios 266 y 267 del cuaderno 1]. 118 Hechos probados No. 4.4.1. y 4.4.3. 119 Hechos probados No. 4.4.2. y 4.4.3. 120 Hecho probado No. 4.4.4. 121 Hechos probados No. 4.4.2. y 4.4.3. 25 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros nosocomial, especialmente cuando no observaron signos físicos de infección122 y fue, únicamente en razón de la persistencia del deterioro de su estado de salud, que los médicos empezaron a sospechar de una posible infección 123 y ordenaron la realización de unos hemocultivos; situación que ocurrió el 1 de mayo de 2012, esto es, cuatro (4) días después de que la señora Ramírez Latorre c0nvu1sionara124.
Ahora, a la Sala le corresponde determinar si los exámenes de laboratorio que se realizaron para identificar la infección se demoraron de forma injustificada. Al respecto, esta Subsección encuentra que el laboratorio clínico "Higuera Escalente", por solicitud de la FOSCAL le realizó un hemocultivo con antibiograma a la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, el 1 de mayo de 2012,.y entregó el resultado del examen el día 5 del mismo mes y año, arrojando como- resultado la presencia de la bacteria "pseudomona aeuroginosa mu ¡ti resistente" 125.
Por ende, el resultado del examen realizado para detectar la presencia de la infección nosocomial tardó un total de cuatro (4) días, tiempo que la parte actora considera excesivo, pero que, de acuerdo con los conceptos técnicos presentados por los galenos que depusieron en la audiencia de pruebas resulta razonable. Al punto, el doctor Diego Martínez-Villalba Rodríguez expuso: "PREGUNTADO: Doctor, en la historia clínica figura que el día 1 de mayo se le tomaron las muestras a la paciente para determinar que infección era la que ella tenía, los resultados salen el día 5, la pregunta mía es: ¿a ese examen se le puede hacer un seguimiento o uno debe esperar hasta el último día, teniendo en cuenta que su paciente está en malas condiciones médicas, para tomar una decisión al respecto? CONTESTO: Ese es examen, exactamente, es un cultivo, se siembra en un medio especial y hay que esperar que crezca y alrededor se colocan antibióticos y a ver que antibiótico actúa y entonces eso se llama un antibiograma y entonces eso no se sabe qué germen es el que va a atacar a ese germen que está creciendo y hace la identificación del germen, pero mientras no crezca el germen uno no puede decir, ¿es que en dos (2) días qué irá a crecer? No. Para eso se toman unos protocolos mientras el germen crece, se le inicia a la paciente un protocolo antibiótico ( ) Ese es el problema que tenemos en la resistencia con la automedicación y con las personas que se formulan antibióticos, es lo que ha hecho la multiresistencia al tratamiento inadecuado, pero eso uno no lo puede saber hasta cuando el cultivo se desarrolle y el antibiograma se haya desarrollado y eso toma esos días.
PREGUNTADO: O sea, ¿cinco (5) días es lo normal? CONTESTO: Si señor, tres (3) a cinco (5) días dependiendo del germen. PREGUNTADO: ¿Y para este germen eso es lo normal? CONTESTO: Claro, estábamos pendientes de eso y ya estaba infectología trabajando que son los que tienen la experticia para eso ( )" En el mismo sentido se pronunció el médico Hugo Alejandro Fernández Gómez: 'PREGUNTADO: Cuándo ustedes determinan que hay una posible infección, envían el cultivo.
Mientras que llegan los resultados., finales del hemocultivo, 122 Hecho probado No. 4.4.5. 123 Al punto, el doctor Hugo Alejandro Fernández Gómez relató: "PREGUNTADO: Entonces, ¿en qué momento se dan cuenta ustedes de que hay una posible infección? ¿qué los lleva a pensar que hay infección? CONTESTO: Encontramos que la paciente estaba anémica, que la paciente se distendía, que la paciente presentaba sangrado, que la paciente presentaba varias evidencias de que su sistema no estaba bien.
La primera, bueno, dentro de las muchas cosas que hubiéramos pensado con ella, la posibilidad de una infección. Miramos que tuviera, dentro de sus exámenes de rutina se piden también factores de reactante o factores de reacción aguda, ¿qué son los factores de reacción aguda? Por ejemplo, la velocidad de sedimentación, la proteína C reactiva y un cuadro hemático que nos indica el número de neutrófilos, las células de defensa que están en ese momento". 124 Hecho probado No. 4.4.4. 125 Hechos probados No. 4.4.4., 4.4.5. y 4.4.6.
¡ 26 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros ¿ustedes qué medidas tomaron? ¿Hicieron las pertinentes y adecuadas para evitar la infección? CONTESTO: Lo primero que se busca es el sitio de infección, entonces• hay que buscar el sitio de infección. Estuvimos buscándolo en sangre, se tomaron hemocultivos, los hemocultivos no salen inmediatamente, los hemocultivos se demoran más o menos de unas setenta y dos (72) horas hasta cinco (5) días en responder, inclusive hay cultivos que a pesar de que se dejen pasar cinco (5) días en el proceso, después de unos días más, dos (2) o siete (7) más pueden presentar positividad de cultivo, a lo que le llamamos "el repique".
El repique es colocar la misma secreción en otra serie de medios para que pueda identificar alguna bacteria. En ella teníamos sospechas de un proceso infeccioso, no teníamos claro en donde puede estar la infección, lo que primero se intentó de hacer fue identificar el germen, se tomaron los hemocultivos, y, posteriormente se identificó que estaba en la sangre una bacteriemia por pseudomona aeuroginosa ( )" En consecuencia, no puede predicarse que para la entrega del resultado del hemocultivo se presentó una demora excesiva e injustificada, cuando los médicos deponentes coincidieron en afirmar que es normal que el resultado de dicho examen demore hasta cinco (5) días, dependiendo del tipo de bacteria, e incluso consideraron la posibilidad de que demorara aún más, pues deben esperar a que el cultivo crezca y dé cuenta de la presencia de dicho germen.
Por último, a la Sala le corresponde analizar si el manejo antibiótico que le fue brindado a la paciente fue errad0126, toda vez que, a juicio de los demandantes, los galenos erraron en la escogencia del antibiótico, por lo que aquellos que le fueron suministrados no combatieron la infección de forma eficiente. Al respecto, la Sala encuentra que a la paciente se le inició la terapia antibiótica con "cefazolina"127, que es un antibiótico bactericida de amplio espectro y fue aplicado de forma empírica, ya que los médicos desconocían los resultados de los cultivos y este antibiótico cubría la mayoría de gérmenes presentes en la Clínica Carlos Ardila Lulle, al tiempo que implica un menor riesgo para los pacientes quirúrgicos128.
Posteriormente, pero antes de conocer los resultados del 126 Frente al tratamiento antibiótico al que fue sometido la paciente en aras de prevenir y posteriormente tratar la infección nosocomial, el médico Hugo Alejandro Fernández Gómez indicó: "PREGUNTADO: Doctor, pero es que aquí aparece en la historia clínica que a ella le siguieron aplicando varios tipos de antibióticos y otro galenoque acaba de deponer acá señala que solamente había uno que era el efectivo frente al pseudomona aeuroginoso multiresistente, entonces para qué le aplicaron los demás, no entiendo.
CONTESTO: No, eso fue secuencia de antibióticos, el tratamiento inicial fue con cefazolina, después de ese tratamiento inicial y de la identificación de la bacteria, sin conocer el resultado del cultivo, se pasó a piperacilina/tazobactam, cuando se encontró el resultado del cultivo ya se comenzó a utilizar los antibióticos específicos bajo el manejo del servicio de infectología ( ) o sea, no fueron concomitantes, fueron secuenciales y fue en la medida en que se evidencia que el germen tratado o el germen causante no respondía al antibiótico que se habla formulado". 127 De acuerdo con el control de medicamentos realizado por el departamento de enfermería de la FOSCAL, contenido en la historia clínica de enfermería [folios 215-295 del cuaderno 1], a la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre le fue suministrado el medicamento "Cefazolina", en la posología correspondiente a una ampolla intravenosa, suministrada cada 8 horas, entre el 25 de abril de 2012 y el 1 de mayo de la misma anualidad [folio 255 del cuaderno 1]. 128 Al respecto, el Dr. Hugo Alejandro Fernández Gómez manifestó: "PREGUNTADO: ¿Este pseudomona es normal o ocasionalmente solo se presenta dentro de la clínica la FaSCAL? CONTESTO: Es poco frecuente ( ) cada año nosotros hacemos una reunión con el comité de infectología y ellos nos dicen los gérmenes más frecuentes.
¿Qué hemos encontrado? La mayoría de los pacientes que son sometidos a cirugía presentan gérmenes sensibles a la cefalosporina, si yo comparo la toxicidad de una celafosporina/tazobactam o la toxicidad de un cefepime ( ) o de otro de los antibióticos mucho más potentes con la cefazolina, indudablemente el riesgo/beneficio es mucho mejor con la cefazolina ( ) yo tengo que medir el riesgo que tomo y el beneficio que me da el aplicar un medicamento, yo no puedo cubrir al paciente con un medicamento que me puede producir nefrotoxicidad ( ) simplemente porque piense que puede haber una infección por pseudomona aeuroginosa ¿qué hacemos? Nos basamos en las estadísticas, la estadística para nosotros es: 'los pacientes que vayan a ser sometidos a un reemplazo articular, a una artoplastia, deben seguir el protocolo que aplicamos, dentro de ese protocolo, sí, hay algunas condiciones específicas como: cirugías en el mes anterior o alguna hospitalización en el mes anterior o algún 27 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros hemocultivo y del antibiograma, este medicamento le fue cambiado por la pi pera licina/tazobactam129, y, cuando se conoció el resultado del examen, le fue suministrada co1istina130, antibiótico al cual era sensible la bacteria "pseudomona aeuroginosa"131.
Así las cosas, la Subsección observa que: (i) el suministro de cefazolina cumplía un carácter preventivo, pues se trataba de un antibiótico de uso general y frecuente en los pacientes quirúrgicos de la FOSCAL, pues atacaba de forma efectiva las bacterias más comunes de sus instalaciones; (u) cuando ya se sospechaba que la paciente cursaba una infección, el medicamento fue cambiado por la piperacilina/tazobactam132; y (iii), una vez se obtuvo el resultado del hemocultivo y se tuvo conocimiento de que la bacteria era sensible a la colistina, se inició el suministro de este medicamento, esto es, a partir del 5 de mayo de 2012133.
Además, encuentra que la paciente fue tratada de forma conjunta con el departamento médico de infectología de la FOSCAL, al que le fue solicitada la valoración de la paciente y su concepto sobre su manejo antibiótico134, se le realizó un lavado y limpieza de la herida quirúrgica135 y el tratamiento que le fue brindado, que incluyó la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos -UCI- y la valoración por parte de múltiples especialidades como ortopedia y traumatología, medica interna, neurología, nefrología, hematología o psicología136, alcanzó a surtir una evolución satisfactoria en el estado de salud de aquella137.
De acuerdo con las anteriores consideraciones, la parte actora no probó una falla en la prestación del servicio médico por parte de la FOSCAL, pues no demostró que dicha institución no tomara todas las medidas necesarias para evitar la infección de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre. Por el contrario, en el proceso se acreditó que la Clínica Carlos Ardua Lulle -FOSCAL- es una institución hospitalaria que: (i) tiene constituido un comité de infecciones138, integra el Comité de Vigilancia Epidemiológica -COVE- del municipio de Floridablanca, y asistió a las reuniones celebradas por dicho comité en el año dos mil doce (2012)139;
(u) cuenta con un protocolo de asepsia y contra sepsia establecido140, (iii) realiza una profilaxis pre quirúrgica tendiente a evitar infecciones en los pacientes que se someten a cirugía141, (iv) que tiene bajas tasas de presencia bacteriana de la proceso infeccioso en el mes anterior, cambiamos y escogemos el antibiótico que resultó potente o presente para combatir la infección que se decretó. Si no, no lo hacemos ( ) por el riesgo/beneficio ( )" 129 De acuerdo con el control de medicamentos realizado por el departamento de enfermería de la FOSCAL, contenido en la historia clínica de enfermería [folios 215-295 del cuaderno 1], a la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre le fue suministrado el medicamento "P ¡peral icina/tazobactam", en la posología correspondiente a una ampolla intravenosa, suministrada cada 8 horas, entre el 1 de mayo de 2012 y el día 9 del mismo mes y año, momento en que se ordenó la suspensión del medicamento por parte de infectología [folio 270 del cuaderno 1]. 130 De acuerdo con el control de medicamentos realizado por el departamento de enfermería de la FOSCAL, contenido en la historia clínica de enfermería [folios 215-295 del cuaderno 1], a la paciente Gloria Esther Ramírez Latorre le fue suministrado el medicamento "Colistina', en la posología correspondiente a una ampolla intravenosa, suministrada cada día, entre el 5 de mayo de 2012 y el día 20 del mismo mes y año, momento de la muerte [folios 260 y 261 del cuaderno 1]. 131 Hechos probados No. 4.4.6. y 4.4.11. 132 Hecho probado No. 4.4.5. 133 Hechos probados No. 4.4.6, 4.4.7., 4.4.9, 4.4.10 y 4.4.13. 134 Hechos probados No. 4.4.8., 4.4.9, 4.4.10. y 4.4.14. 135 Hecho probado No. 4.4.11. 136 Hechos probados No. 4.4.4., 4.4.5., 4.4.8., 4.4.9., 4.4.10., 4.4.11. y 4.4.14. 137 Hechos probados No. 4.4.9. y 4.4.13. 138 Cuya formalización se dio a través de la resolución No. 002 del 14 de marzo de 2008, documento visible a folios 927-929 del cuaderno 2.
Además, a folios 934-967 del cuaderno 2, obran las actas de reuniones del Comité de Coordinación de Vigilancia Epidemiológica de la FOSCAL. 139 De acuerdo con las actas que obran a folios 71-118 del cuaderno 1. 140 Hecho probado No. 4.6. 141 En relación con el procedimiento profiláctico, el galeno Diego Martínez-Villalba Rodríguez expuso lo siguiente: "PREGUNTADO: Dentro del procedimiento practicado, el reemplazo total de cadera, ¿usted practicó algún tipo profiláctico que pudiese evitar alguna infección que tuviese la paciente? CONTESTO: Claro, se siguieron todos los protocolos de infección, se hizo la profilaxis con una cefaloczina, que era lo que se debía aplicar a la 28 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros "pseudomona aeuroginosa1,142 y, (y) que implementó las medidas necesarias para reducir el riesgo de infección de la señora Ramírez Latorre 143, quien, por su misma condición de salud144 y sus comorbilidades, corría un riesgo más alto que otros pacientes145. paciente por su insuficiencia renal, antes de la cirugía, durante y después del procedimiento y se tomaron todas las medidas (o)" En el mismo sentido declaró el médico Hugo Alejandro Fernández Gómez, quien relató lo siguiente: PREGUNTADO: El problema es el siguiente, vemos que ustedes dicen que hay una posible infección, envían los hemocultivos que se demoran cinco (5) días, en ese periodo entre el primer día que ustedes dicen que hay una posible infección al cultivo, ¿qué medidas tomaron ustedes para evitar que avanzara esa infección? CONTESTO: Con ella se mantuvieron (sic) el antibiótico que se hace de profilaxis de los pacientes que van para cirugía programada en la FOSCAL, en los casos de los reemplazos articulares.
Ella estuvo con una profilaxis extendida, no se le hizo la profilaxis normal sino una profilaxis extendida ( ) porque ella tenía precisamente el antecedente o la presencia de otras patologías concomitantes. Ella siempre estuvo bajo terapia antibiótica, Cefazolina, que es una cefalosporina que nos da un amplio cubrimiento, es un antibiótico bactericida, y lo tuvimos aplicándolo en el horario y la forma en que se debe aplicar durante los días hasta no identificar la causa ( ) PREGUNTADO: Respecto a la pseudomona aeuroginosa multiresistente ( ) ¿qué prevenciones tuvieron ustedes antes de la operación y posterior a la operación frente a la posibilidad de que se diera este tipo de bacteria? CONTESTO: Lo que puedo comentar es de la profilaxis antibiótica que se realiza en este tipo de pacientes.
No estamos en presencia de una bacteria que se inocule en cualquier paciente, no es una bacteria frecuente, los gérmenes que más comúnmente nos contaminan los pacientes en los postoperatorios o en el sitio operatorio son gérmenes sensibles a la cefalosporina ( ) pero no contamos con que la estadística del servicio de infectología nos dé para pensar que debiéramos haber cubierto con pseudomona aeuroginosa" Finalmente, la enfermera y coordinadora de vigilancia epidemiológica de la FOSCAL Alma Ledy Gil indicó: "PREGUNTADO: En el caso de la señora Gloria Esther Ramírez Latorre, se presentó una infección nosocomial de patología pseudomona aeuroginosa multiresistente.
Infórmenos qué tipo de virus es, en qué lugares se encuentra, qué se debió hacer, qué medidas de asepsia se tomaron, qué medidas faltaron. CONTESTO: Para la infección del sitio operatorio existen protocolos como es la profilaxis quirúrgica, en este caso vimos que se cumplió la profilaxis quirúrgica, lo que tiene que ver con la limpieza y desinfección de las salas pues también son procedimientos que se cumplen". 142 De acuerdo con lo expuesto por el médico Hugo Alejandro Fernández Gómez, ya que, si bien en el plenario obra el informe sobre el "Perfil de Susceptibilidad Antimicrobiana — Aislamientos Microbiológicos Nosocomiales y de la Comunidad" de la FOSCAL, para los años 2011 y 2012 [folios 890-926 del cuaderno 1], los resultados de dicho informe no le fueron explicados a esta jurisdicción, a través de un dictamen pericia¡ o un testigo técnico. 143 En relación con las medidas implementadas para prevenir que la señora Gloria Esther Ramírez Latorre adquiriera una infección, el doctor Diego Martínez-Villalba Rodríguez afirmó lo siguiente: "PREGUNTADO: Dentro del procedimiento practicado, el reemplazo total de cadera, ¿usted practicó algún tipo profiláctico que pudiese evitar alguna infección que tuviese la paciente? CONTESTO: Claro, se siguieron todos los protocolos de infección, se hizo la profilaxis con una cefaloczina, que era lo que se debía aplicar a la paciente por su insuficiencia renal, antes de la cirugía, durante y después del procedimiento y se tomaron todas las medidas.
Realmente, en la infección del reemplazo de cadera, no es tan importante la profilaxis como los cuidados que se tienen, es muy importante el manejo de los tejidos blandos, la mayor causa de infección no es como la gente lo cree, que el germen viene, la mayor infección está causada por el traumatismo que el cirujano puede causar en los tejidos blandos, esas son las que producen las infecciones.
Esta fue una cirugía cuidadosa, de duración adecuada, con una incisión muy pequeña, con todos los protocolos de infección, colocando un plástico que se coloca para evitar que la misma piel de la paciente tenga contacto con la parte interior de la herida y siempre en la Ardila Lulle se ha usado, sin importar el costo, ( ) todo lo que se usa en cualquier sitio de alta tecnología en el mundo para prevenir la infección. Esas son las medidas importantes que hay que tomar y efectivamente dieron el resultado que se esperaba, la paciente salió con una muy buena cirugía, sin dolor, logró caminar, se levantó y no tuvo síntomas hasta después que presenta su convulsión después de la diálisis".
Por su parte, el médico Hugo Alejandro Fernández Gómez, señaló: "PREGUNTADO: ¿La condición con que se opera la señora Ramírez Latorre hacia que ustedes tuvieran unas medidas especiales frente a las posibles complicaciones, frente a las posibles infecciones que se presentaran? CONTESTO: Siempre, los pacientes con reemplazo protésico tienen un protocolo especial, en la clínica siempre se ha practicado un protocolo especial ( ) y es mucho más severo que cualquier otra cirugía, por ejemplo, de las otras especialidades como cirugía general ( ) ¿Se tomaron todas las precauciones que se requieren en estos casos? Si.
Una de las primeras que tuvimos fue llevar un equipo con experiencia, no nos comprometemos en los casos de cirugías mayores a hacerlo solo, normalmente en otras instituciones puede que lo hagan, el cirujano ortopedista entra con un ayudante. En general, en la clínica, tratamos de que sean dos (2) cirujanos ortopedistas los que se comprometan en hacer cirugía de alta complejidad como en este caso" 144 Hecho probado No. 4.3. 145 Al punto, el médico Diego Martínez-Villalba Rodríguez relató: "PREGUNTADO: Vamos a empezar por la parte cómo ingresa.
¿Esas condiciones que usted relata de la paciente hacen que se considere un paciente inmunodeprimido? CONTESTO: Si, en parte sí, es una paciente más que inmunodeprimida es de muy alto riesgo, tiene muchos factores de riesgo. Los porcentajes de infección se aumentan en la artritis reumatoidea, se aumentan en la insuficiencia renal, de todo esto fue advertida la 29 Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturia Gelvez García y otros Lo anterior, de igual modo, impide predicar responsabilidad alguna del municipio de Floridablanca.
Por lo tanto, esta Subsección revocará la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander el 18 de agosto de 2015,.y, en su lugar, negará las pretensiones de la demanda. VI. COSTAS El artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 establece que "la:sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil".
En ese orden de ideas, el numeral 1° del artículo 35 del Código General del Proceso prevé que "[s]e condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto. Además, en los casos especiales previstos en este código".
De acuerdo con las anteriores consideraciones y en atnción a que se denegarán las pretensiones de la demanda, resulta procedente condenar a la parte demandante a pagar las costas causadas en ambas instancias; erogación económica que deberá ser liquidada, de manera concentrada, por el tribunal de primera instancia, de conformidad con el artículo 366 del Código General del Proceso.
Ahora, en relación con las agencias en derecho, de conformidad con. el artículo 366.4 del Código General del Proceso y en los términos del Acuerdo n°. 1887 de 2003 del Consejo Superior de la Judicatura, vigente para la fecha de presentación de la demanda -hoy Acuerdo n°. 10554 de 2016-, estas se tasarán en el cero punto uno por ciento (0.1%) del valor de las pretensiones; en atención a la naturaleza del proceso, calidad y duración útil de la gestión ejecutada por el apoderado.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO: ACEPTASE el impedimento manifestado,,-por el magistrado Nicolás Yepes Corrales. paciente previamente a la cirugía ( ) PREGUNTADO: Se señala en la historia clínica que la patología era un pseudomona aeuroginoso multiresistente, ¿ese es usual que se presente en este tipo de pacientes o es una patología específicamente por la cirugía? CONTESTO: No, en este tipo de pacientes con insuficiencia renal es mucho más frecuente como lo explicaba y en la artritis reumatoidea,en los factores que disminuyan la probabilidad de éxito en ellos ( )" Por su parte, ¡a enfermera Alma Ledy Gil argumentó: PREGUNTADO: Está determinado aquí en el expediente que la señora G.lbria Esther Ramírez era un paciente inmunodeprimádo, por muchas circunstancias como era su hipertensión, su diabetes, el trasplante anterior de cadera.
¿Eso no hacía que ustedes tomaran unas medidas mayores frerfé a unas posibles infecciones antes de la operación? CONTESTO: Pues realmente lo importante es cumplir con todos los procedimientos porque cualquier paciente puede tener el riesgo de infectarse, obviamente que la inmunosupresión o el tener otras comorbilidades va a aumentar siempre el riesgo ( )" 30 Cópiese, Notifíquese y Cúmplase L JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS GUILLERMO SÁNC.
LUQUE Radicación número: 68001-23-33-000-2013-01057-01 (57628) Demandante: Saturio Gelvez García y otros SEGUNDO: REVOCASE Ja sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander el 18 de agosto de 2015, y, en su lugar, NIÉGUENSE las pretensiones de la demanda.
TERCERO: CONDENASE en costas a la parte demandante. Esta erogación económica deberá ser liquidada,' de manera concentrada, por el Tribunal Administrativo de Santander, quien tendrá en cuenta la tasación de las agencias en derecho realizada por esta Subsección.
CUARTO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo, previas las anotaciones de rigor. Magistrado JAMVG 31