Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Magistrado Ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá, D.C., veintidós (22) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) Radicado Número: 170012331000201000107 01 (53738) Demandantes: DILY VANESSA RAMÍREZ OSPINA Y OTROS Demandados: LA NACIÓN – MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA) Tema: Responsabilidad estatal médico-hospitalaria.
Subtema 1: Responsabilidad por atención Gineco-obstétrica. Subtema 2: signos de sufrimiento fetal agudo – SFA durante el trabajo de parto. Subtema 3: muerte prematura del neonato. Subtema 4: falla del servicio médico asistencial – acreditada. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA La Subsección resuelve el recurso de apelación interpuesto por las partes en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Contencioso Administrativo del Chocó el veintitrés (23) de octubre de dos mil catorce (2014), en la que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.
I. SÍNTESIS DEL CASO La señora Dily Vanessa Ramírez Ospina, con un embarazo a término, acudió el 4 de abril de 2009 a la Clínica Colombia Saludable, porque presentaba dolores y contracciones de parto; en esta oportunidad, el médico tratante, luego de valorarla, decidió remitirla a la Clínica Vida en donde fue hospitalizada y se le practicó un monitoreo fetal que arrojó signos de desaceleración cardiaca y sufrimiento fetal agudo.
El monitoreo fue repetido cuatro horas y media después con registro de desaceleraciones cardíacas de difícil recuperación y sufrimiento fetal agudo, por lo que el ginecólogo concluyó que era necesaria una cesárea. Como la entidad sanitaria no tenía disponibilidad de anestesiólogo para llevar a cabo la intervención quirúrgica, la remitió al Hospital Departamental San Francisco de Asís, en el que se le practicó la cesárea; sin embargo, unas horas después del procedimiento, su hija recién nacida falleció. II.
ANTECEDENTES 2.1 La demanda El 27 de mayo de 20111, los señores Dily Vanessa Ramírez Ospina, Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo, Ana Dolores Ocampo Maya, Teresa de Jesús Ospina Giraldo, Nicolás Alberto Ramírez Giraldo, Jefferson Ferney Ramírez Ospina, Elda Rosa Giraldo, Jhon Jairo Ramírez Giraldo, Tertuliano de Jesús Ramírez Giraldo, Tertuliano de Jesús Ramírez Parra y Ferney Alexander Giraldo Ocampo, 1 Folios 1 a 139 C.1.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 2 presentaron demanda por intermedio de apoderado judicial en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra de la Nación – Ministerio de la Protección Social, Superintendencia Nacional de Salud, Caprecom, E.S.E. Hospital San Francisco de Asís de Quibdó, Coomeva EPS y la Sociedad Médica Vida – Clínica Vida S.A., con la pretensión de que sean declaradas responsables por los perjuicios materiales, por daño a la vida en relación y los morales que consideraron causados con ocasión de las lesiones padecidas por la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina y la muerte de su hija recién nacida.
La parte actora cuestiona el proceder médico, y manifiesta haber sufrido daños por causa del obrar incorrecto, moroso y negligente de los demandados, quienes no le practicaron los exámenes de rigor, no le suministraron información clara y precisa y no indagaron, al recabar los antecedentes de la primigestante, puntualmente, la información atinente al embarazo de alto riesgo y a la preeclampsia que padecía, todo por lo cual consideran se produjo el fallecimiento de la recién nacida y le sobrevinieron complicaciones médicas a Dily Vanessa. 2.2 Trámite procesal relevante Admitida la demanda2, y notificado el auto admisorio en debida forma, durante el traslado de rigor, aquella fue contestada, así: Caprecom3 se opuso a las pretensiones y solicitó su desestimación en lo que a ella atañe. Señaló, que no se configuraba falla del servicio y menos podía predicarse nexo causal alguno entre su proceder y el daño que piden los actores, les sea reparado.
A manera de excepción, planteó la ausencia de responsabilidad, ya que la atención brindada, tanto a la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina como a su hija, fue la adecuada de acuerdo con su patología de base. La actividad médica, indicó, se rige en el marco de las obligaciones de medio y no de resultado y, en este caso, Caprecom puso a disposición de sus pacientes todos los medios necesarios para su tratamiento oportuno, seguro y pertinente.
Adicionalmente, llamó en garantía a los médicos y especialistas que intervinieron en el caso de la señora Dily Vanesa Ramírez. La Sociedad Médica Vida S.A.4 se opuso a las pretensiones. Dijo que la atención prestada a la señora Dily Vanessa Ramírez fue acorde con los procedimientos y protocolos médicos; que la paciente había sido enviada por Colombia Saludable y, al llegar fue valorada, se ordenó y practicó monitoreo fetal, y una vez conoció el cuadro clínico que presentaba y estableció que no era factible iniciar el trabajo de parto, la trasladó a un centro de tercer nivel.
Finalmente, solicitó que se llamara en garantía a Mapfre Seguros Colombia, por cuanto existía un vínculo contractual de seguro que prestaba fundamento para ello. El Ministerio de Salud y Protección Social5 presentó oposición a la totalidad de las declaraciones y condenas deprecadas por los actores en contra del extinto Ministerio de Protección Social; precisando que, aunque por sus funciones debe fijar las políticas del sector salud, no presta el servicio médico asistencial.
Propuso a manera de excepciones, falta de legitimación en la causa por pasiva; inexistencia de daño antijurídico atribuible, pues en la demanda no se le imputa a la entidad la generación del daño cuya reparación se reclama; y caducidad de la 2 Folio 170 C.1. 3 Folio 184 a 210 C.1. 4 Folios 237 a 253 C.1 5 Folios 258 a 269 C.1. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 3 acción, porque trascurrieron más de dos años entre la presentación de la demanda y el daño materia de las pretensiones de condena.
La E.S.E Hospital Departamental San Francisco de Asís contestó la demanda6 se opuso a las pretensiones. Sostuvo que a la paciente se le brindó el trato y el cuidado que requería, lo que considera, se demuestra con la historia clínica en la que se registraron los exámenes realizados, los procedimientos médicos practicados y la estricta observancia de los protocolos.
Adujo que la paciente ingresó a la entidad luego de múltiples situaciones adversas en los centros donde había acudido previamente, los que demoraron de manera injustificada su remisión. Diferente fue el proceder, dijo, de los funcionarios de Caprecom, operadora de los servicios de salud del Hospital, pues en éste se le prestaron a la madre gestante servicios de medicina especializada de ginecología y obstetricia, y fue ingresada a cirugía, sin tardanza.
Ello denota, afirmaron, que no hubo falla en la prestación del servicio médico del Hospital. Por otro lado, indicó que la E.S.E Hospital San Francisco de Asís se encontraba en intervención forzosa desde el 26 de junio de 2008, por lo que no podía predicarse vinculada por nexo causal al daño en el caso de que se configurara la falla del servicio.
Propuso la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, indicando que fue la IPS Caprecom la que prestó el servicio médico asistencial, de acuerdo con el Convenio de operación del 26 de junio de 2008 y el contrato del 29 de abril de 2009, por medio de los cuales Caprecom asumió la administración u operación de las áreas de prestación de servicios de salud del Hospital.
Por último, solicitó que se vinculara al proceso al doctor Fernando Forero, médico ginecólogo y obstetra que realizó la cesárea, a los aseguradores del doctor Fernando Forero y a la aseguradora de los servicios médicos asistenciales de Caprecom. La EPS Coomeva allegó escrito de contestación de la demanda7, en el que se opuso a las pretensiones y formuló como excepción previa la de falta de requisito de procedibilidad respecto de ella, pues ésta no fue citada a la audiencia de conciliación celebrada el 27 de mayo de 2011.
Además, como excepciones, propuso: falta de legitimación en la causa por pasiva, puesto que Coomeva, dentro de sus obligaciones, siempre autorizó tanto los procedimientos como medicamentos solicitados por la señora Dily Ramírez y, porque, en todo caso, no había razones para inferir que la EPS había causado los daños sufridos por los accionantes, teniendo en cuenta las funciones que la ley le otorgó a las entidades promotoras de salud; ausencia del nexo causal; ausencia de culpa de Coomeva EPS, toda vez que garantizó la prestación de todos los servicios de salud requeridos por la demandante y, finalmente, inexistencia de los perjuicios reclamados.
Además, llamó en garantía a la Sociedad Médica Vida8 y al Hospital Departamental San Francisco de Asís de Quibdó9 en virtud de los contratos celebrados entre la EPS Coomeva y las instituciones prestadoras del servicio de salud mencionadas. Por último, la Superintendencia Nacional de Salud10 se opuso, de igual forma, a las pretensiones, afirmando que sus funciones no están relacionadas con la prestación del servicio público de salud o de aseguramiento en salud.
Propuso las siguientes excepciones: falta de legitimación en la causa por pasiva; hecho de un 6 Folio 303 a 316 C.1. 7 Folios 444 a 454 C.2. 8 Folio 1 a 31, Cuaderno llamamiento en garantía Sociedad Médica Vida S.A. 9 Folios 1 a 21 Cuaderno llamamiento en garantía E.S.E. Hospital San Francisco de Asís. 10 Folios 527 a 541 C.2. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 4 tercero, e inexistencia de la obligación, puesto que no se puso en conocimiento de la Superintendencia las irregularidades en los servicios prestados.
El Tribunal admitió 11-12 los llamamientos en garantía que hizo Coomeva, de la E.S.E Hospital Departamental San Francisco de Asís de Quibdó y de la Sociedad Médica Vida S.A. Esta decisión les fue notificada a los llamados, en debida forma. La Sociedad Vida S.A. allegó memorial en el que formuló llamamiento en garantía13 a la aseguradora Mapfre Colombia.
A este escrito anexó la póliza de seguro correspondiente. El anterior llamamiento fue admitido por el Tribunal14 mediante auto que fue notificado en debida forma. El 10 de julio de 2013, el proceso se abrió a pruebas. Agotado el periodo probatorio, el Tribunal, con auto del 10 de febrero de 201415, declaró la legalidad de todo lo actuado y corrió traslado a las partes por el término de 10 días para que presentaran los respectivos alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera su concepto de fondo.
Así lo hicieron la EPS COOMEVA16, el Ministerio de Salud y Protección Social17, la Superintendencia Nacional de Salud18 y la parte demandante19. 2.3 La Sentencia Recurrida En sentencia del 23 de octubre de 2014, el Tribunal encontró acreditada la muerte de la hija recién nacida de la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina, como un hecho ocurrido el 5 de abril de 2009.
Ese daño, concluyó, le era imputable a Coomeva EPS, a la Sociedad Médica Vida S.A. y al Hospital Departamental San Francisco de Asís de Quibdó, entidades que prestaron la atención a la madre gestante, en la medida que la circunstancia más probable de la muerte de la recién nacida fue la aspiración del meconio, por cuenta de un cuadro de sufrimiento fetal agudo, derivado de la falta de atención oportuna.
Tratándose de un escenario de responsabilidad gineco-obstétrica, indicó, los indicios cobran un papel de especial importancia. Así, señaló cómo, el discurrir tranquilo y normal del embarazo, proseguido del acaecimiento del daño luego de la actuación médica dirigida a atender el alumbramiento, indicaba la existencia de una falla del servicio en la atención del parto.
Consideró que, dado que el proceso de gestación, controlado por los centros de atención de la EPS, estuvo en los límites normales, las entidades demandadas tenían la carga probatoria de desvirtuar el indicio de la falla. En síntesis, consideró que los medios de convicción traídos al proceso demostraban que la muerte del neonato vino consecuencial a un sufrimiento fetal agudo, debido a la falta de atención oportuna, afirmación que encontró sustentada en la historia clínica de la paciente, y que, a falta de prueba en contrario por las entidades demandadas, fluía la conclusión de que el tratamiento médico prestado por las entidades hospitalarias a la señora Dily Ramírez fue deficiente y trasgredió la integridad física de la madre y de su hija. 11 Folio 22 Cuaderno llamamiento en garantía E.S.E. Hospital San Francisco de Asís. 12 Folio 32 C.5.
Cuaderno llamamiento en garantía Sociedad Vida S.A. 13 Folios 1 a 8 Cuaderno llamamiento en garantía Mapfre Colombia. 14 Folio 9 Cuaderno llamamiento en garantía Mapfre Colombia. 15 Folio 856 C.3. 16 Folios 900 a 903 C.3. 17 Folios 904 a 908 C.3. 18 Folios 909 a 910 C.3. 19 Folios 911 a 915 C.3. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 5 Con ese fundamento, el Tribunal Administrativo del Chocó: (i) declaró probada la excepción de falta de legitimación de la Nación – Ministerio de la Protección Social y de la Superintendencia Nacional de Salud, por cuanto, el primero formulaba las políticas en el sector salud y a la segunda ejercía funciones de inspección vigilancia y control del sistema de seguridad social, pero no asumían la responsabilidad de los servicios prestados;
(ii) declaró no probada la excepción de caducidad de la acción y, (iii) declaró administrativa y solidariamente responsables a Coomeva EPS, a la Sociedad Médica Vida S.A. y al Hospital Departamental San Francisco de Asís de Quibdó, por los daños derivados de la falla del servicio médico que brindaron a la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina.
En consecuencia, las condenó a pagar por concepto de perjuicios morales a los señores Dily Vanessa Ramírez Ospina y Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo el equivalente a 100 SMLMV para cada uno; para los señores Ana Dolores Ocampo Amaya, Teresa de Jesús Ospina Giraldo y Nicolás Alberto Ramírez Giraldo 50 SMLMV a cada uno, y a los señores Jefferson Ferney Ramírez Ospina y Ferney Alexander Giraldo Ocampo 35 SMLMV.
Condenó a las responsables al pago, de perjuicios causados por la lesión de derechos convencional y constitucionalmente protegidos, la suma equivalente a 100 SMLMV a los señores Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo y Dily Vanessa Ramírez Ospina, y, por último, se abstuvo de condenar a Mapfre Colombia en su condición de llamada en garantía, a reembolso alguno en favor de la Sociedad Médica Vida, porque la póliza fue aportada en copia simple.
En cuanto al llamamiento en garantía solicitado por Coomeva EPS, en contra de la Clínica Vida de Quibdó y del Hospital San Francisco de Asís, no hubo pronunciamiento, pues el Tribunal estimó que dichas entidades eran partes demandadas en el proceso. 2.4 Los recursos La Sociedad Médica Vida S.A.S. inconforme con la sentencia de primera instancia, interpuso recurso de apelación con el que solicitó su revocación, en razón de su incongruencia con la demanda, las excepciones y el llamamiento en garantía; y de la falta de motivación que acusa en relación con la declaración de responsabilidad de la demandada Clínica Vida.
Por otro lado, protestó el desconocimiento que hubo en el fallo del llamamiento que esa sociedad formuló, en garantía, de Mapfre Colombia, aspecto en relación con el que, dijo, el Tribunal confundió el contrato de seguro comercial con cualquier otro tipo de vinculación contractual, y censuró la desestimación del valor probatorio de las copias simples de las pólizas de seguros Mapfre, las que fueron expedidas de forma magnética.
La EPS Coomeva también apeló la sentencia, solicitó su revocación en lo que atañe a sus numerales tercero, cuarto y quinto, en la medida que considera que no estaba llamada a responder por la presunta falla en la prestación del servicio a la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina, puesto que en el expediente no hay prueba de incumplimiento alguno en la ejecución de las remisiones que en su momento hizo de la paciente a los niveles de atención que ella requería, como tampoco de que esa institución haya inobservado los procedimientos de atención en salud.
A su juicio, el daño derivado de la praxis médica no se le podía atribuir a la EPS Coomeva, una entidad promotora de salud que no podía realizar algún tipo de procedimiento médico, como sí lo hicieron las IPS Clínica Vida y el Hospital San Francisco de Asís quienes prestaron el servicio de forma directa. Además, reiteró que no se configuró tipo alguno de responsabilidad solidaria, de acuerdo con los contratos suscritos con los prestadores del servicio de salud, y que dicha Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 6 solidaridad no estaba prevista en la ley.
Censuró, también, que el Tribunal no se haya pronunciado respecto del llamamiento en garantía que hizo del Hospital San Francisco de Asís y la Clínica Vida, pues, afirmó, estos fungieron como garantes de Coomeva en virtud de la relación contractual que los unía y, por ende, de ser condenada Coomeva EPS, debe condenárseles al reembolso del porcentaje de la condena que se profiriera en su contra.
Finalmente, señaló que con las pruebas aportadas al proceso no se acreditó la calidad de padre y esposo del señor Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo, respecto de las víctimas directas del daño, por lo que aquel no estaba legitimado en la causa por activa y, en consecuencia, tampoco lo estaba la señora Ana Dolores Ocampo, en calidad abuela paterna de la menor fallecida.
La parte demandante también presentó recurso de apelación, puntualmente, en razón de la desestimación de los perjuicios morales deprecados por los señores Elda Rosa Giraldo, Tertuliano de Jesús Ramírez Parra, Jhon Jairo Ramírez Giraldo y Tertuliano de Jesús Ramírez Giraldo, decisión que se fundó en la apreciación, a su juicio equivocada del Tribunal, de las copias de los registros civiles de nacimiento, con los que se demuestra su parentesco con la afectada, parentesco a partir del cual, considera, se deben presumir los perjuicios morales causados a aquellos. 2.5 Conciliación fallida Mediante auto del 21 de enero de 201520, el Despacho Sustanciador en primera instancia convocó a audiencia de conciliación. Fallida como resultó la conciliación, el Tribunal concedió, en el efecto suspensivo, los recursos interpuestos por los accionantes, por la Sociedad Médica Vida S.A.S. y LA EPS Coomeva S. A21. 2.6.
Trámite relevante en segunda instancia El recurso de apelación fue admitido por esta Corporación el 6 de mayo de 201522, y el 24 de agosto de la misma anualidad23 se ordenó correr traslado para alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera su concepto. En esta oportunidad, alegaron de conclusión la Superintendencia Nacional de Salud24 y la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social25; mientras que, la parte demandante, Caprecom, la E.S.E. Hospital San Francisco de Asís, la EPS Coomeva, la Sociedad Médica Vida y el Ministerio Público guardaron silencio.
Antes de proferir decisión de fondo, el Despacho, por auto del 25 de mayo de 202226, advirtió la existencia de una causal de nulidad, la puso en conocimiento de la parte afectada y ordenó correr el traslado para que ésta se pronunciara. Realizada la notificación y surtido el traslado respectivo, el expediente regresó al Despacho para decidir sobre la nulidad.
El 23 de agosto de 202227, la nulidad se tuvo por saneada, porque la parte afectada descorrió el traslado por fuera del término. Esta decisión quedó en firme el 10 de septiembre de los corrientes28. 20 Folio 999 C.P. 21 Folios 1033 a 1034 C.P. 22 Folio 1041 C.P. 23 Folio 784 C.P. 24 Folios 1044 a 1045 C.P. 25 Folios 1058 a 1059 C.P. 26 Índice 81 del aplicativo Samai. 27 Índice 93 del aplicativo Samai. 28 Índice 97 del aplicativo Samai.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 7 Por auto del 24 de marzo de 202329, para un mejor proveer, la Sala dispuso oficiar al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para que absolviera un cuestionario de preguntas encaminadas a dilucidar algunas dudas que se presentaban para la resolución del asunto.
El 3 de abril de 2024, el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, allegó la prueba requerida30. III. PROBLEMAS JURÍDICOS De acuerdo con los argumentos expuestos en los recursos de apelación, y considerando que la primera instancia, la Sala dará respuesta a los siguientes problemas jurídicos: 1. ¿Ha probado la parte demandante el padecimiento de los daños cuya reparación o compensación depreca? Si la respuesta a este interrogante, ya sea por uno o ambos daños, resulta afirmativa, habrá lugar a adentrarse en la solución de este otro: 2.
¿Hubo falla probada del servicio de obstetricia en la asistencia del trabajo de parto que realizaba Dily Vanessa Ramírez Ospina, con resultado de extracción por cesárea de un neonato y muerte prematura? Si la respuesta a este problema indica que hubo falla del servicio por parte de la Clínica Vida – Sociedad Médica Vida S.A. y/o el Hospital San Francisco de Asís - IPS Caprecom, deberá la Sala responder la siguiente pregunta: 3.
¿Probó la parte demandante que la muerte de la criatura recién nacida es imputable a las condenadas en primera instancia? 4. Dependiendo de las repuestas a los anteriores problemas, eventualmente la Sala deberá definir, si la responsabilidad es solidaria; definir el valor y alcance de las condenas a que haya lugar, y decidir, si el valor que la Clínica Vida – Sociedad Médica Vida S.A, desembolse para dar cumplimiento a la condena que le sea impuesta en la sentencia que ponga fin a este proceso, debe ser reembolsado a ella por Mapfre Colombia, total o parcialmente.
IV.
HECHOS PROBADOS, RELEVANTES PARA LA RESOLUCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA 4.1. Breves consideraciones generales sobre las pruebas El artículo 187 del Código de Procedimiento Civil (CPC), aplicable en este caso, prescribe que las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades que impone la ley para la existencia o validez de ciertos actos.
Las copias simples tendrán el mismo valor probatorio del original si han sido válida y oportunamente pedidas, decretadas y aportadas, conocidas por las partes sin tacha de falsedad por la parte contra la cual se aducen, conforme al lineamiento trazado por la Sección Tercera de esta 29 Folsio 1167-1168, C. ppal. 30 Índice 0177 del Aplicativo SAMAI.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 8 Corporación, el 28 de agosto de 201331, y ratificado posteriormente por la Sala Plena32. La historia clínica del paciente será apreciada con el valor que le reconoce el artículo 3433 de la Ley 23 de 1981. El informe técnico rendido por el Instituto de Medicina Legal y ciencias forenses será valorado y apreciado en conjunto con las demás pruebas, previa determinación de sus condiciones de eficacia. 4.2.
Hechos probados Comoquiera que la parte actora depreca el resarcimiento de dos daños independientes entre sí; por un lado, (i) aquél derivado el óbito neonatal y, por otro, (ii) el referido a las lesiones padecidas por la madre con posteridad al parto y que conllevaron a un reingreso hospitalario por urgencias; se relacionarán los hechos probados que, a uno y o corresponden, así: 4.2.1.
Hechos relacionados con el óbito neonatal En función de las pruebas oportuna y válidamente traídas a este proceso, la Sala tiene como debidamente establecidos los siguientes hechos: 4.2.1.1. El 27 de agosto de 2008, fue practicada una ecografía obstétrica a la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina. Con este medio se pudo hacer el siguiente diagnóstico: “embarazo de 8´4 semanas por ecografía – fecha probable de parto: 04-04-09”34. 4.2.1.2.
El 29 de agosto de 2008, la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina, quien presentaba dolor abdominal, fue sometida a una exploración ecográfica35, medio diagnóstico que arrojó el siguiente resultado: “embarazo de 8.6 semanas por eco, sin malformación aparente”. 4.2.1.3. El 8 de septiembre de 2008, la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina acudió a la entidad Colombia Saludable a control prenatal.
En los registros de ese control consta que la paciente continuaba con dolor abdominal tipo cólico, sin identificación de la causa hasta ese momento. Le fue dada la siguiente indicación: “supervisión de otros embarazos de alto riesgo”36. 4.2.1.4. La señora Dily Vanessa Ramírez Ospina acudió nuevamente a controles prenatales en la entidad Colombia Saludable, el 10 de noviembre de 200837.
En los registros que se tomaron de ese control consta que se reiteró la siguiente indicación: “supervisión de otros embarazos de alto riesgo”. También, que se le dio cita para que el 15 de diciembre de 200838 fuera valorada por ginecólogo, debido a 31 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 28 de agosto de 2013, exp.25022. 32 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sala Plena, Sentencia de 30 de septiembre de 2014, Radicación número.11001-03-15-000-2007-01081-00. 33 “Artículo 34: La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente podrá ser consultado por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. 34 Folio 41 C.1. Copia informe ecografía obstétrica. 35 Folio 43 C.1. Copia solicitud exploración ecográfica Obstétrica. 36 Folio 52 C.1.
Copia de solicitud de remisión de paciente Colombia Saludable. 37 Folio 54, C.1. Copia historia Clínica Colombia Saludable. 38 Folio 55 C.1. Copia historia Clínica Colombia Saludable. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 9 la obesidad asociada tanto con la gestación como con pre-HTA39 con aro de preeclampsia; y, de otra parte, le ordenaron la práctica de una ultrasonografía obstétrica. 4.2.1.5.
El 19 de diciembre de 200840, la Corporación Promotora de Salud “PROSACHOCO” le practicó una ecográfica obstétrica a la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina; en esta oportunidad, se tomó nota del siguiente resultado diagnóstico: “embarazo de 25 semanas por ecografía, con buena vitalidad, fecha posible del parto: 03-04-09”. 4.2.1.6. El 23 de febrero de 200941, la Corporación Promotora de Salud “PROSACHOCO” tomó a Dily Vanessa Ramírez una nueva ecografía obstétrica, que arrojó el siguiente resultado diagnóstico: “Embarazo de 37+1 semanas por ecografía, oligoaminos, con buena vitalidad, fecha posible de parto: 15-03-09”.
Así mismo, el 10 de marzo siguiente se le practicó una ecografía que, entre otros datos, arrojó: “La actividad cardiaca es normal. Las cavidades del corazón no muestran alteraciones. Frecuencia cardiaca fetal 148 Lat/min. La actividad motora es normal (…)”42. 4.2.1.7. El 27 de marzo de 2009, la señora Dily Ramírez Ospina ingresó a la Clínica Vida S.A.43 remitida por ginecología, para hospitalización por diagnóstico de preeclampsia por PA44 160 90, según la nota de ingreso en la cual también se registró como conducta a seguir “se ordena hospitalizar con DX de preeclampsia paraclínicos y monitoreo fetal”.
En la hoja de evolución45, se consignó la siguiente información: “Marzo 27 2009 10:21 pm SUBJETIVO Color en cara come bien movimientos fetales + no perdidas vaginales. OBJETIVO Ta 130/80 fr46 20 fc47 72 fcf48 145 c/c normal c/p normal ext/edema g en ( ). PLAN Igual tto. (…) Marzo 28 2009 10:19 am SUBJETIVO Asintomática OBJETIVO Ta 160/90, fetocardía 144, cuadro hemático normal, creatinina 0.4 ácido úrico 4.9.
ANALISIS Estable PLAN Monitoreo fetal, pendiente proteinuria de 24 horas (…) Marzo 29 2009 11:02 am SUBJETIVO 39 Hipertensión Arterial. 40 Folio 62. C.1. Copia informe ecografía obstétrica. 41 Folio 64 C.1. Copia informe ecografía obstétrica. 42 Folio 69 C.1. Copia informe ecografía obstétrica practicado por Diagnosticar IPS. 43 Folio 730 C.2.
Copia Historia Clínica - Clínica Vida 44 Presión arterial. 45 Folios 730 a 731 C.2. Copia Historia Clínica – Clínica Vida 46 Frecuencia respiratoria 47 Frecuencia cardiaca 48 Frecuencia cardiaca fetal Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 10 Asintomática OBJETIVO Ta 140/90, monitoreo fetal reactivo, proteinuria49 20.
ANÁLISIS Hipertensión transitoria PLAN Manejo ambulatorio”. 4.2.1.7.1. El 29 de marzo de 2009, aún en la Clínica Vida, el ginecólogo y obstetra Luis Carlos Murillo le diagnosticó hipertensión gestacional inducida por el embarazo sin proteinuria significativa sin complicaciones principales. Dado que la encontraba asintomática, la dio de alta, con las siguientes indicaciones “buenas condiciones, sale sin formula y control por consulta externa”50. 4.2.1.8.
El 3 de abril de 2009, a las 6:49, la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina acudió a la entidad Colombia Saludable51 por cuanto presentaba dolor de cabeza. El registro en su historia clínica indica que, en esa ocasión, acusaba “cuadro de 24 horas de cefalea unilateral intenso izquierda asociado con síntomas gripales, embarazo a término” y como antecedentes patológicos “obesidad no especificada y otros quistes ováricos”. 4.2.1.8.1.
En este centro, el médico tratante le practicó un examen físico que arrojó: “congestión eritematosa en boca y oídos”. La impresión diagnostica fue: cefalea, rinofaringitis y embarazo a término; y el plan a seguir: dejar en observación, aplicar un medicamento (ilegible) y nueva valoración52. 4.2.1.8.2. Comoquiera que presentó mejoría clínica respecto de la cefalea y de los síntomas gripales, el médico responsable ordenó darla de alta53 a las 9:06 del 3 de abril de 2009, con fórmula de acetaminofén y vitamina C y recomendación de seguimiento con especialista. 4.2.1.9.
El 4 de abril de 2009, la señora Dily Vanessa Ramírez acudió nuevamente a Colombia Saludable54 a las 9:19, por cuanto presentaba dolores de parto. La hoja de ingreso tiene el siguiente registro: “paciente de 20 años, primigestante, que acude al servicio por cuadro de nueve horas de dolor abdominal tipo contracción asociado a expulsión según ella de tapón mucoso”. 4.2.1.9.1.
El médico de turno procedió al examen físico detallado, a partir del cual efectuó las siguientes anotaciones: “Mamas: no evaluadas. Abdomen: AU55 39cm MF56+FCF57 1481pm cefálico. Órganos genitales: TV58eutérmica cuello medial D 4 B5970-80% cefálico membranas integras pelvis ginecoide 49 Presencia de proteína en la orina. 50 Folio 737 C.2.
Copia Historia Clínica – Clínica Vida. 51 Folio 75 C.1. Copia Historia Clínica - Colombia Saludable. 52 Folio 75 C.1. Copia Historia Clínica – Colombia Saludable. 53 Folio 76 C.1. Copia Historia Clínica- Colombia Saludable. 54 Folio 77 C.1. Copia Historia Clínica - Colombia Saludable 55 Altura uterina 56 Movimientos fetales 57 Frecuencia Cardiaca Fetal 58 Tracto vaginal 59 Borrado cervical Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 11 PLAN 1.
Recomendaciones. 2. Dejo en observación en la IPS deambulando para vigilar trabajo de parto”. 4.2.1.10. Ese mismo día, 4 de abril de 2009, Coomeva EPS remitió a Dily Vanessa Ramírez, a la Clínica Vida S.A.60 La nota de salida que hizo el médico tratante de acuerdo con las notas de evolución, tiene el siguiente registro61: “NOTA DE SALIDA Paciente con buena evolución de trabajo de parto sin alteración, tórax ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones bien ventilados sin sobreagrandados.
PA62 120/80 FC63 701 pm FR64 18 rpm T65 36.5. CC66 sin alteración TORAX ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones bien ventilados sin sobreagrandados. TV eutérmica cuello medial D675cm cefálico B 80% membranas integras”. 4.2.1.11. Así las cosas, la paciente ingresó por el servicio de urgencia de la Clínica Vida el mismo 4 de abril de 2009, a las 10:1268.
En la nota de ingreso se consignó: “ESTADO: Estable MOTIVO DE CONSULTA: Remitida de Coomeva por dolores de parto. ENFERMEDAD ACTUAL: Primigestante con embarazo de 39.4 semanas por control ginecológico del 1/4/9 refiere actividad uterina hace 9h expulsión tapón mucoso no perdidas vaginales MVF Positivos esperados G1 P0 A0 C0 V0 Cefalea Generalizada Niega Fosfenos y tinitus no refiere otros síntomas FUR69 1/5/8 no confiables ciclos irregulares REVISION POR SISTEMA: Niega resto de antecedentes CONDUCTA Análisis: S/S Valoración por ginecología S/S Monitoreo fetal”. 60 Es preciso señalar que, si bien el 4 de abril de 2009 la Clínica Vida remitió a la señora Dily Ramírez, por complicaciones en el trabajo de parto, al Hospital San Francisco de Asís de Quibdó, el servicio en la entidad de destino, de acuerdo con la historia clínica que se trajo a este proceso, fue prestado por la IPS Caprecom.
Esto se explica porque la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución Número 196 de 2007, ordenó la intervención administrativa forzosa de la Empresa Social del Estado, Hospital Departamental San Francisco de Asís y, por consiguiente, la toma de posesión de bienes y haberes, con la finalidad de garantizar la adecuada prestación del servicio de salud por un término prorrogable de dos meses, para lo cual designó como agente interventor a la Fiduciaria la Previsora S.A. quien debía actuar como representante legal de la empresa intervenida y, por ende, debía desarrollar todas las actividades necesarias para la administración de la entidad.
Esa intervención fue prorrogada sucesivamente hasta el 5 de marzo de 2010, tal como lo dispuso la Resolución 1368 de 2009, es decir, que, para la época de los hechos, el Hospital se encontraba bajo la orden de intervención de la Superintendencia. Cfr. Folios 354 a 367 C.1. Copia de la Resolución 196 de 2008 y, folios 343 a 345 C.1.Copia de la Resolución. 1368 de 2009. 61 Folio 77 C.1.
Copia Historia Clínica – Clínica Vida. 62 Presión Arterial 63 Frecuencia cardiaca 64 Frecuencia respiratoria 65 Temperatura 66 Cabeza y cuello 67 Dilatación 68 Folio 726 C.2. Copia Historia Clínica – Clínica Vida. En igual sentido ver Fls. 83-84, c. 1. 69 Fecha de la última regla. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 12 4.2.1.11.1.
A las 10:50 fue evaluada por el ginecólogo de turno70, Luis Carlos Murillo, quien ordenó su hospitalización. 4.2.1.11.2. A las 14.43 se hizo constar la siguiente nota de enfermería71: “paciente en trabajo de parto contracciones uterinas esporádicas, salida de tapón mucoso, movimientos fetales positivos”. 4.2.1.11.3. Durante el tiempo que tomó su hospitalización en la Clínica Vida72, se dejó registro de las siguientes notas de evolución: “Abril 4 2009 4:19 pm SUBJETIVO: Se toma monitoreo fetal a las 12:pm, que reporta reactivo, FCF con línea de base 130 x min.
Con desaceleraciones en 3 ocasiones y fcf mínima de 105 x min. OBJETIVO Paciente en trabajo de parto activo ANÁLISIS Paciente en trabajo de parto con signos de monitoreo de SFA73, se considera realizar nuevo monitoreo. Abril 4 2009 5:25 pm SUBJETIVO Nota de turno OBJETIVO Paciente con monitoreo fetal 16+30 con desaceleraciones de difícil recuperación TV D4-5 B 70% FCF 140 Se valoró por G/O quien recomienda parto cesárea no disponibilidad anestesiólogo por lo cual se remite con DX Sufrimiento fetal ─se resalta─ PLAN Remisión Hospital San francisco”. 4.2.1.11.4.
A las 17:49, se dejó registro de la siguiente nota de enfermería: “paciente en trabajo de parto activo, contracciones uterinas de 3 en 10 min, movimientos fetales positivos por reporte de monitoreo el doctor ordena remisión para el Hospital Departamental San Francisco de Asís por sufrimiento fetal”. 4.2.1.11.5. La Señora Dily Vanessa Ramírez Ospina fue dada de alta a las 17:56 según la nota de Alta Médica74, en la que se registró la siguiente información: “Diagnostico alta: Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal.
Comentarios Dx: Sufrimiento fetal Complicación principal: SFA Nota alta: Remisión 2 nivel HSFA por sufrimiento fetal agudo”. 4.2.1.12. A la 18:00 accedió al servicio de urgencias de la IPS Caprecom75, en donde el médico de turno consignó como motivo de consulta: “paciente remitida de 70 Folio 727. C.2. Copia Historia Clínica - Clínica Vida. 71 Folios 728 a 729 C.2.
Copia Historia Clínica – Clínica Vida 72 Folios 726 y 727 C.2, Historia Clínica - Clínica Vida 73 Sufrimiento fetal agudo 74 Folio 729 C.2. Copia Historia Clínica - Clínica Vida 75 Folio 671 C.2. Copia Histórica Clínica – IPS Caprecom. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 13 Clínica Vida por sufrimiento fetal”, como hipótesis diagnósticas “embarazo a término, trabajo de parto, sufrimiento fetal”, y dejó constancia que la paciente había ingresado con monitoreo fetal con desaceleraciones.
A su vez, anotó que se le tomaron los signos vitales y, según el examen físico, registró la siguiente observación respecto del genito-urinario: “D 3 cm – B 80% - meconio 6 u”. 4.2.1.12.1. Luego de que se le diera ingreso a la paciente, conforme a la hoja de evolución76, a las 18:10 se anotó que la señora Dily Ramírez Ospina había sido remitida con trabajo de parto, con sufrimiento fetal agudo, dilatación de 5 cm, y que se evidenciaba presencia de meconio, por lo que el plan era “hidratación, oxígeno y cesárea urgente” 4.2.1.12.2.
Puntualmente, respecto a la intervención quirúrgica en la hoja titulada descripción operatoria77 se registró que se había practicado a las 18:30 una cesárea a la señora Dily Vanessa Ramírez y sobre los hallazgos operatorios, se consignó lo siguiente: “Incisión de Pfannenstiel, disección por planos hasta cavidad, histerectomía segmentaria y extracción de producto meconiado con circular a cuello apgar 2/10 – atendida por pediatra estado general muy comprometido sexo f, alumbramiento artificial, histerorrafia en 2 planos, cierre confrontado por planos, Complicación: no”. 4.2.1.12.3.
De acuerdo con la hoja de epicrisis diligenciada por el ginecólogo78, se programó a la señora Dily Vanessa Ramírez para cesárea; y en cuanto al procedimiento ya realizado, se tomó nota de que había nacido una bebé viva, pero que el resultado de la prueba apgar79 era 2/10, por lo que se ordenó que fuera atendido por un pediatra y anestesiólogo, debido a que había aspirado meconio y se encontraba comprometido su estado general. 4.2.1.12.4.
Conforme a nota de enfermería del 4 a abril de 2009 a las 6:44, “nace producto, no presenta llanto” y, a las 19:12, se registró: “El bebé nació bastante deprimido, y por ello pediatra y anestesiólogo procedieron a entubar a la recién nacida (ilegible)80”. 4.2.1.12.5. El 5 de abril de 2009, a las 7:30 a.m., la menor Dili Vannesa Ramírez Ospina falleció en el Hospital San Francisco de Asís, en Quibdó – Chocó. Este hecho se encuentra probado con la copia del certificado de defunción expedido por el DANE81. 4.2.2.
Hechos relacionados con las lesiones sufridas por la madre en el posparto 4.2.2.1. El 6 de abril de 2009, de acuerdo con la hoja de evolución82, el médico de turno indicó que la paciente tenía una tensión arterial de 120/80, estaba asintomática, estable, su herida abdominal estaba limpia, seca, sin cambios y sin irritación peritoneal, aunque presentaba sagrado vaginal escaso.
De modo que, 76 Folio 673 C.2. Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. 77 Folio 675 C.2. Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. 78 Folio 670 C.2. Copia Historia Clínica -IPS Caprecom. 79 Prueba que se realiza inmediatamente luego del nacimiento del bebe en la que se evalúa frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, reflejo y color - http://enfamilia.aeped.es/edades-etapas/test-apgar. 80 Folio 688, C.2. 81 Folio 27, C.1.
Copia del certificado de defunción de H/Dili Vannesa Ramírez Ospina. 82 Folio 673 C.2. Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 14 una vez evaluada por el ginecólogo, ordenó darle de alta con orden para cita médica y formula médica. 4.2.2.2.
Dentro de las hojas de observaciones de enfermería83, se hizo anotación con la información de la intervención y del tratamiento realizado a la señora Dily Ramírez, del 4 al 6 de abril de 2009, es decir, los días que estuvo hospitalizada por la cesárea practicada, que se puede resumir así: • El 4 de abril de 2009, a las 18:00 la usuaria de 21 años de edad, primigestante, ingresó a la sala de partos, remitida por la Clínica Vida con un diagnóstico de sufrimiento fetal agudo, canalizada, abdomen globoso, contracciones malas, dilatación de 5 cm, con salida de meconio color verde espeso, evaluada por médico que ordena hospitalizar e informar al ginecólogo de turno; a las 18:10 fue evaluada por el ginecólogo quien ordenó pasarla de urgencia al quirófano, por lo que a las 18:12 es trasladada a cirugía; a las 18:15 se recibió a la paciente en el quirófano para la cesárea debido a que se presentaban desaceleraciones fetales; a las 18:44 se anotó que nació el bebé pero que no presentaba llanto, por lo que es recibido por pediatra a las 19:12, se registra que el neonato nació bastante deprimido, por lo que pediatra y anestesióloga procedieron a entubarlo.
A las 21:45 ingresó la señora Dily Vanessa a la sala de maternidad luego de la cesárea practicada, precisando que el bebé se encontraba en sala de neonatos y que la madre quedaría en la unidad con líquidos prenatales. • El 6 de abril de 2009, a las 7:00, se le realizó curación de la herida, fue valorada tanto por el médico de turno como el ginecólogo, quienes ordenaron salida de la paciente con fórmula y le dieron orden para cita con ginecólogo.
De modo que, a las 15:15 salió del servicio de maternidad, orientada, afebril, sangrado por vagina escaso y acompañada de familiares. 4.2.2.3. El 11 de abril de 200984, la señora Dily Vanessa Ramírez acudió al servicio de urgencias de la IPS Caprecom; en esta ocasión, el motivo de consulta registrado fue “fiebre, malestar general, dolor en la herida quirúrgica, punto infectado con salida de pus” y la hipótesis diagnóstica fue herida infectada. 4.2.2.3.1.
Conforme a la hoja de epicrisis85, una vez se le practicó el examen físico, se dejó constancia de los siguientes hallazgos: “abdomen blando, no doloroso, herida limpia, no eritema pentenea, no aprecia salida de pus” y se anotó como antecedente patológico “cesárea hace 8 días por sufrimiento fetal agudo”. No obstante, al presentar fiebre el médico tratante decidió hospitalizarla y ordenó practicar los siguientes exámenes de laboratorio: “Cuadro hemático, parcial de orina y Bk seriado” y realizar una radiografía de tórax. 4.2.2.3.2.
La paciente duró hospitalizada 4 días hasta el 15 de abril de 2009. Habiendo presentado evolución satisfactoria en esta fecha86, y luego de ser evaluada por el ginecólogo, se dio de alta con recomendaciones y orden para cita con el médico general y fórmula médica, pues según la hoja de evolución87 la 83 Folios 685 a 688 C.2. Copia Historia Clínica -IPS Caprecom. 84 Folio 640 C.2.
Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. 85 Folio 639 C.2. Copia Histórica Clínica – IPS Caprecom. 86 Folio 639 C.2. Copia Histórica Clínica – IPS Caprecom. 87 Folio 642 C.2. Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 15 señora Dily Vanessa Ramírez se encontraba asintomática, afebril, herida limpia, seca sin cambios inflamatorios y sin pus. 4.2.2.4.
El 24 de abril de 2009, la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina ingresó al servicio de urgencias de la Clínica las Vegas88, en donde se le practicó el respectivo examen físico, a partir del cual se realizaron las siguientes anotaciones sobre el estado de la paciente “consciente orientada sin SDR CYC sin alteración cardiopulmonar RS CS RS SI sin soplos MV disminuido en campo pulmonar derecho más intenso en las bases sin crepitos abdomen globuloso por abundante panículo adiposo herida quirúrgica en hipogastrio sin signos de infección. Extremidades sin edemas neurológico sin déficit”.
Así mismo, se anotó el siguiente diagnostico en estudio “embolia y trombosis de arteria no especificada”89. 4.2.2.4.1. De conformidad con el diagnóstico registrado en la hoja de evolución, el médico tratante ordenó el traslado a hospitalización de la señora Dily Vanessa Ramírez y solicitó la práctica de un tac de tórax contrastado con reconstrucción tridimensional90, cuyo resultado fue negativo para tromboembolismo pulmonar. 4.2.2.4.2.
Como continuaba con dolor en la fosa iliaca derecha, el 26 de abril de 2009, se le ordenó una ecografía de abdomen total, la cual fue practicada el 27 de abril de 2009, junto con exámenes de laboratorio91. El resultado de la ecografía fue el siguiente: “Ecografía abdominal informa de imagen más definida de localización peri uterina y hacia la gotera paretocolica derecha, hipecoica, intrasas, con algunos ecos internos de aproximadamente 72x33x40, se debe descartar hematoma o colección”.
De acuerdo con el informe del examen practicado, el médico tratante ordenó que fuera evaluada por el especialista en ginecobstetricia con los resultados de la ecografía abdominal92. 4.2.2.4.3. El 29 de abril de 2009, según consta en la historia de evolución, se le practicó a la señora Dily Ramírez una laparotomía exploratoria; del mismo modo, para el absceso pélvico postquirúrgico, se le realizó un drenaje y se liberaron las adherencias presentes en la pelvis93.
Debido a que evolucionó positivamente, el médico tratante ordenó la salida de la paciente el 6 de mayo de 2009, con el siguiente diagnóstico de egreso: “complicaciones de procedimientos intrauterino, no clasificados en otra parte”. 4.2.3. Aparte, la E.S.E. Hospital Departamental San Francisco de Asís trajo a este contencioso una guía respecto del protocolo de servicio de maternidad, en el cual se fija el manejo a seguir en el periodo de gestación y el trabajo de parto94.
V. CONSIDERACIONES 5.1. Competencia El conocimiento de este asunto corresponde a la jurisdicción contencioso- administrativa en virtud del artículo 82 del Código Contencioso Administrativo 88 Folio 130 C.2. Copia Historia Clínica - Clínica las Vegas. 89 Folios 130 a 131 C.1. Copia Historia Clínica - Clínica las Vegas. 90 Folio 132 C.1.
Copia Historia Clínica - Clínica las Vegas 91 Folio 132 C.2. Copia Historia Clínica – Clínica las Vegas. 92 Folio 135 C.1. Copia Historia Clínica – Clínica las Vegas. 93 Folio 135 C.1. Copia Historia Clínica – Clínica las Vegas. 94 Folios 481 a 492 C.1. Copia del protocolo en el servicio de maternidad. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 16 (“CCA”), modificado por el artículo 1 de la Ley 1107 de 200695, vigente para la época en que se presentó la demanda96.
A su vez, la Sala es competente para resolver este caso, en razón del recurso de apelación interpuesto por las partes, en un proceso con vocación de doble instancia, dado que la cuantía de la demanda97, determinada por la suma de las pretensiones98, supera el monto mínimo exigido por el artículo 132 numeral 6 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 40 de la Ley 446 de 199899, para que el asunto sea de conocimiento de los Tribunales Administrativos en primera instancia y de esta Corporación en segunda instancia. Materialmente, por regla general, la competencia de la segunda instancia está determinada por los motivos de inconformidad presentados en el recurso de apelación; no obstante, cuando ambas partes apelan la decisión, el juez puede resolver sin limitación alguna, tal como lo preveía el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil100.
Así las cosas, como los recursos de apelación fueron formulados tanto por la parte demandante como por las partes demandadas, la competencia de la Subsección no se encuentra restringida, de manera que entrará a revisar la sentencia de primera instancia sin limitación. 5.2. Vigencia de la acción El artículo 136 numeral 8° del Código Contencioso Administrativo establece que la acción de reparación directa “caducará al vencimiento del plazo de dos (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa”.
En este caso, los actores pretenden el reconocimiento y pago de los perjuicios derivados de las lesiones padecidas por la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina y de la muerte de su hija recién nacida, por presuntas irregularidades en la prestación del servicio de salud durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Para contabilizar el plazo de caducidad, la Sala tendrá como punto de partida, el día siguiente a aquel en que la señora Dily Ramírez Ospina recibió atención 95 Código Contencioso Administrativo.
Artículo 82. “La jurisdicción de lo contencioso administrativo está instituida para juzgar las controversias y litigios originados en la actividad de las entidades públicas incluidas las sociedades de economía mixta con capital público superior al 50% y de las personas privadas que desempeñen funciones propias de los distintos órganos del Estado.
Se ejerce por el CONSEJO DE ESTADO, los tribunales y los juzgados administrativos de conformidad con la Constitución y la ley.” 96 Cabe aclarar que, en el presente caso, la Demandada Sociedad Médica Vida S.A.S., es una sociedad de naturaleza privada; pese a ello, no hay una variación de la asignación del asunto al juez natural de la administración, en virtud del factor de conexión que hace procedente la aplicación del fuero de atracción, pues los daños que aquí se reclaman provienen de actuaciones que atañen conjuntamente los entes públicos y al particular, sin que tal fuero se diluya o esté supeditado al juicio de imputación. En todo caso, valga decir que, tratándose de personas que se rigen por el derecho privado y que son congregadas en el contencioso a través del fuero de atracción, debe tenerse en cuenta su condición de particulares, pero, únicamente para el análisis sobre la atribución de responsabilidad. 97 La suma de las pretensiones equivale a 1600 SMLMV de acuerdo con lo dispuesto a folio 4 C.1. 98 Código de Procedimiento Civil, Artículo 20.2.
Numeral modificado por el artículo 3 de la Ley 1395 de 2010 “La cuantía se determinará así: (…) 2. Por el valor de la suma de todas las pretensiones acumuladas al momento de la presentación de la demanda” 99 Código Contencioso Administrativo. Artículo 132. Numeral 6. Disposición modificada por el artículo 40 de la Ley 446 de 1998, “Los Tribunales Administrativos conocerán en primera instancia de los siguientes asuntos: (…) 6.
De los de reparación directa cuando la cuantía exceda de quinientos (500) salarios mínimos legales mensuales”. 100 De acuerdo con la remisión expresa prevista en el artículo 257 del Código Contencioso Administrativo Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 17 médica por cuanto acusaba fuertes contracciones propias de trabajo de parto, y fue sometida a cesárea, vale decir, el 4 de abril de 2009.
Entonces, el plazo legal para el ejercicio oportuno de la acción pertinente para demandar la reparación de perjuicios derivados de la predicada falla médica, inició el cinco 5 de abril de 2009 y vencía el 5 de abril de 2011. No obstante, el 4 de abril de 2011, los interesados presentaron solicitud de conciliación prejudicial ante la Procuraduría 41 Judicial II Administrativa101, la cual fue declarada fallida el 27 de mayo de 2011102, dicho plazo se extendió hasta el 28 de mayo de 2011.
Así las cosas, la demanda presentada ante esta Jurisdicción el 27 de mayo de dos mil once (2011), fue presentada oportunamente. 5.3. Legitimación en la causa Se encuentra legitimada en la causa por activa, Dily Vanessa Ramírez Ospina, como víctima directa de las lesiones que manifiesta haber sufrido con ocasión del tratamiento del parto, pero también por causa del deceso de su hija recién nacida103.
Ahora, por la muerte del neonato fallecido se encuentran, de igual forma, legitimados por activa, por ahora de facto, Teresa de Jesús Ospina Giraldo y Nicolas Alberto Ramírez Giraldo, como sus abuelos maternos104; Jefferson Ferney Ospina Ramírez105, su tío; Helda Rosa Giraldo, su bisabuela106 y los señores Jhon Jairo Ramírez Giraldo107 y Tertuliano de Jesús Ramírez Giraldo108 sus tíos abuelos, conforme a los registros civiles de nacimiento allegados al expediente, que dan cuenta del parentesco con el menor.
Respecto de Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo, quien acudió en calidad de cónyuge de la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina y padre de la neonata fallecida, se allegaron los siguientes medios de prueba: (i) la partida de matrimonio expedida por la Parroquia de San Francisco de Asís109, en la que se hace referencia al matrimonio celebrado entre Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo y Dily Vanessa Ramírez Ospina, el 2 de diciembre de 2006, pero este documento no prueba que sean cónyuges, porque el Decreto Ley 1260 de 1970, en su artículo 105, dispone que el estado civil se prueba con copia de la correspondiente partida, folio o certificado expedido con base en los mismos, por lo que esta Judicatura ha concluido que la única prueba para acreditar el estado civil de las personas es el registro del estado civil y, (ii) certificado de nacimiento expedido por el DANE, en el que se registró tan sólo el nombre de la madre Dily Vanessa Ramírez Ospina, y el certificado de defunción en el que se anotó como nombre del fallecido H/Dili Vannesa Ramírez Ospina, documentos estos que tampoco son idóneos para demostrar la condición en que actúa. Lo anterior no obsta para que la Sala encuentre probado el interés que, en condición de damnificado le asiste para demandar, por cuanto existen otras pruebas que dan cuenta de la existencia de un vínculo afectivo entre Dily Vanessa Ramírez Ospina y Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo.
Así por ejemplo, en la hoja de ingreso al servicio de sépticas registrado en la historia clínica de Caprecom, 101 Folios 150 - 151 C.1. Copia de la Constancia expedida por la Procuraduría 41 Judicial Administrativa. 102 Folio 150 – 151 C.1 Copia de la Constancia expedida por la Procuraduría 41 Judicial Administrativa. 103 Folio 28 C.1.
Copia del Certificado de Defunción expedido por el DANE. 104 Folio 16 C.1.Copia del registro civil de nacimiento de la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina. 105 Folio 21 C.1. Copia del registro civil de nacimiento del señor Jefferson Ferney Ramírez Ospina. 106 Folio 22 C.1. Copia del registro civil de nacimiento de la señora Helda Rosa Giraldo. 107 Folio 23 C.1.
Copia del registro civil de nacimiento del señor Jhon Jairo Ramírez Giraldo. 108 Folio 24 C.1. Copia del registro civil de nacimiento del señor Tertuliano de Jesús Ramírez Giraldo. 109 Folio 15 C.1. Copia de partida de matrimonio. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 18 para el 11 de abril de 2009, se consigna que la persona a llamar en caso de urgencias es “Wilfran Jiraldo (sic) Ocampo”110; y, además, el testigo Uhver Alberto Quinchía Aguirre refirió que conocía a la pareja de esposos y que, el día del fallecimiento de la bebé Wilfran lo llamó llorando a contarle el suceso, entonces lo acompañó a hacer las vueltas para el “bautizo y posterior entierro de la niña”111.
Teniendo en cuenta que Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo se encuentra legitimado en calidad de damnificado, más no en su condición de progenitor de la neonata fallecida, los señores Ana Dolores Ocampo112 y Ferney Alexander Giraldo Ocampo113, quienes vinieron a este proceso como abuela paterna y tío del neonato fallecido, respectivamente, no se encuentran legitimados, dado que, por fuera del parentesco con Wilfran, no existe prueba alguna que acredite el interés para acudir a demandar.
Por su parte, la Sala considera que en el caso del señor Tertuliano de Jesús Ramírez Parra, quien afirmó ser el bisabuelo del neonato fallecido, con los registros civiles de nacimiento existentes en el acervo probatorio114 no es posible acreditar la calidad en la que actúa y si bien esta Corporación ha aceptado que aquellas personas que no tienen un lazo de consanguinidad, pueden ser reconocidos como terceros damnificados, con el fin de otorgarles la indemnización correspondiente115, estos deben acreditar la relación afectiva, pero esto no ocurre frente a este demandante, de ahí que se declarará la falta de legitimación en la causa por activa del señor Tertuliano de Jesús Ramírez Parra porque no se aportó algún medio de convicción que permita acreditar dicha relación y el perjuicio sufrido.
En cuanto a la legitimación en la causa por pasiva, los demandantes le atribuyeron responsabilidad por causa de las lesiones sufridas por Dily Vanessa Ramírez Ospina y por la muerte de su hija, a la Nación – Ministerio de La Protección Social (Ministerio de Salud y de Protección Social), Superintendencia Nacional de Salud, Caprecom, E.S.E. Hospital San Francisco de Asís de Quibdó, Coomeva EPS y la Sociedad Médica Vida – Clínica Vida S.A. Se valieron, para fundar esa atribución, del señalamiento de la falla que habría acusado el servicio de ginecobstetricia que prestaron, por cuanto no efectuaron los exámenes de rigor, no dieron información clara y precisa a la paciente, y no indagaron los antecedentes de la señora Dily Vanessa Ramírez durante el trabajo de parto y el alumbramiento.
Consta en el expediente que esos servicios estuvieron a cargo de la Sociedad Médica Vida S.A.; la E.S.E Hospital San Francisco de Asís y Caprecom, considerando que esta última, para la época de los hechos fungía como IPS y que fue la institución que ofreció el servicio médico asistencial en el Hospital de San Francisco de Asís, en virtud del convenio celebrado para la administración y operación del Hospital116 y del contrato de operación y administración celebrado el 110 Folio 638, C. 2. 111 Folios 698-699, C. 2. 112 Folio 17 C.1.
Copia del registro civil de nacimiento del señor Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo. 113 Folio 26, C.1. Copia del registro civil de nacimiento del señor Ferney Alexander Giraldo Ocampo. 114 Folios 20 y 25 C.1. Copia del registro civil de nacimiento del señor Nicolas Alberto Ramírez Giraldo y Tertuliano Jesús Ramírez Parra. 115 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sentencia del 1 de marzo de 2018, exp.42041;
Sentencia del 30 de agosto de 2018, exp.45211. 116 Folios 317 a 323 C.1. Copia del convenio de administración y operación suscrito entre la E.S.E. Hospital Departamental San Francisco de Asís y Caprecom. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 19 30 de abril de 2009117. Por tanto, estas tres entidades están legitimadas por pasiva.
En cuanto a la Nación - Ministerio de Salud y de Protección Social, y la Superintendencia Nacional de Salud, la Sala se atendrá a lo resuelto en la primera instancia respecto de su falta de legitimación, ya que este asunto no fue objeto de apelación. Por último, en relación con Coomeva E.P.S., obra en el expediente certificación expedida por la entidad en la que se especifican los servicios prestados a la señora Dily Vanessa Ramírez, del 24 de marzo de 2008 al 24 de mayo de 2009118, medio de convicción este que permite establecer indiciariamente que aquella se encontraba afiliada a dicha entidad promotora de salud.
Sin embargo, las pruebas que ya fueron analizadas como elementos que demuestran el servicio médico asistencial que le fue prestado a Dily Ramírez Ospina, no indican, en modo alguno, que Coomeva haya fungido como prestadora de esos servicios, sino que estos estuvieron a cargo de entidades con personería jurídica y patrimonio independiente, tales como Colombia Saludable, Clínica Salud Vida y la E.S.E Hospital San Francisco de Asís. Aunque en los hechos de la demanda, los accionantes dan a entender que fue la EPS Coomeva la que inicialmente brindó la atención médica tanto en los controles prenatales como el 4 de abril de 2009, cuando la señora Dily Ramírez Ospina acudió con contracciones derivadas del trabajo de parto, de acuerdo con las historias clínicas traídas al proceso, lo cierto es que el servicio fue prestado en dichas oportunidades por Caprecom y por Colombia Saludable, no por la EPS.
No podía ser de otra forma, pues de conformidad con el artículo 177 de la Ley 100 de 1993 el objeto de Coomeva, en cuanto Entidad Promotora de Servicios de Salud, es organizar y garantizar la prestación del Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, no prestarlos. En ese orden de ideas, dado que la actuación que se le reprocha a las entidades demandadas dan cuenta de irregularidades en el servicio médico- asistencial, como la causa de las lesiones que sufrió la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina y de la muerte de su hija recién nacida, pero no se cuestiona las obligaciones propias de una entidad promotora de salud, tales como el acceso a los centros en los diferentes niveles de complejidad, la autorización de los procedimientos médicos requeridos, la remisión a centros de mayor nivel como causa directa del daño, esta Subsección concluye que la EPS Coomeva no incurrió en conductas que contribuyeran a la materialización del daño cuya reparación se pretende y, en consecuencia, declarará la falta de legitimación en la causa por pasiva de dicha entidad.
VI. CONSIDERACIONES RELATIVAS A LOS PROBLEMAS JURÍDICOS 6.1. La responsabilidad médica del Estado, en materia de ginecología y obstetricia El artículo 90 de la Constitución, que funge a la manera de cláusula general de la responsabilidad pública en nuestro país, concibe a ésta, como un instrumento de reparación del menoscabo en los derechos e intereses legítimos de las personas, razón por la que reconoce como elemento axial en la estructura de la 117 Folios 328 a 340 C.1.
Copia del contrato de administración y operación de la ESE Hospital Departamental San Francisco de Asís y Caprecom. 118 Folio 689 a 695 C.1. Copia de Certificado de servicios ordenados al afiliado por centro de atención de Coomeva EPS. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 20 responsabilidad patrimonial pública, al daño antijurídico.
La imputación, vale decir, el juicio de atribución del daño a un patrimonio diferente al de la propia víctima, ha quedado subordinado a la previa demostración del daño antijurídico, o lo que es igual decir, de la lesión, menoscabo o aminoración de un derecho o interés jurídico de la víctima, causado sin consideración por la tutela que le brindaba el ordenamiento jurídico, y sin que medie título o causal de justificación para su causación, con ocasión de la acción u omisión de las autoridades públicas, aspecto este último que alude al nexo de causalidad.
Ahora bien, cuando de la responsabilidad patrimonial pública originada en la actividad médica se trata, la antijuridicidad del daño difícilmente puede disociarse del juicio subjetivo sobre la actividad desplegada por quien causa materialmente, o determina por acción o por omisión, el acaecimiento del daño, circunstancia esta que se explica fácilmente en función de la naturaleza de la obligación que asume el médico, una obligación que es de medios, no de resultado, lo que significa que ese profesional se halla compelido a prestar sus servicios con toda diligencia y compromiso, con aplicación de los mejores medios a su alcance y plena conformidad con el “conjunto de prácticas médicas aceptadas como adecuadas para tratar al enfermo en el momento de que se trata”, que es lo que se conoce como la lex artis, sin que le esté permitido, ni se le pueda obligar a obtener un resultado, que no depende, al menos totalmente, de él. Esa la razón que subyace en el criterio que, por regla general, aplica la actual jurisprudencia del Consejo de Estado colombiano para adelantar el juicio de atribución del daño derivado del ejercicio de la actividad médica y quirúrgica, criterio o título que remite a la falla del servicio y que, en términos prácticos, y visto a la luz de la regla probatoria sentada en el artículo 177 del C. de P.C., hoy 167 del C.G. del P., hace pesar sobre el demandante la carga de probar, no solo el daño, sino también la falla del servicio médico revelada en la omisión o la acción negligente, imprudente, inexperta o irregular de la entidad pública que tenía a su cargo o bajo su responsabilidad la prestación del servicio, y finalmente, la relación de causalidad que vincula al daño con esa falla119.
Pues bien, la jurisprudencia no excluye de dicha regla al juicio por responsabilidad gineco obstétrica. Asume que el gineco obstetra, en cuanto médico, asume obligaciones de medio, no de resultado, y que, por tanto, quien pretende derivar responsabilidad patrimonial al Estado por causa de su ejercicio, soporta la carga de probar a plenitud los elementos de la responsabilidad patrimonial. 6.2.
Análisis del primer problema jurídico ¿Ha probado la parte demandante el padecimiento de los daños cuya reparación o compensación depreca? Bajo esta fórmula, la Sala ha recogido, en realidad, dos problemas reconocibles en atención al daño objeto de la pretensión de reparación. Uno, que se concreta en las lesiones que Dily Vanessa Ramírez Ospina manifiesta haber padecido en su propia integridad física y salud, y otro, el que se materializó con el deceso de su hija recién nacida. 119Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, Sentencia del 18 de diciembre de 2020, Exp. 41718;
Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, Sentencia del 18 junio de 2021, Exp. 52525 y Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, Sentencia del 14 de octubre de 2021, Exp. 55840. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 21 6.2.1. Respecto del primero, la parte demandante ha probado, como se mostró en el acápite de pruebas que Dily Vanessa Ramírez Ospina, después de haber sido sometida a intervención quirúrgica por cesárea, y ya para el momento de egresar del hospital, presentaba una herida limpia, sin eritema, esto es, sin acusar trastorno en su piel por exceso de riego sanguíneo por vasodilatación, ni salida de pus; pero que, el 11 de abril siguiente hubo de ser ingresada al servicio de urgencias de la IPS Caprecom por cuanto presentaba “fiebre, malestar general, dolor en la herida quirúrgica, punto infectado con salida de pus” y que la hipótesis diagnóstica que se registró en la historia clínica fue la de “herida infectada”, por lo que el médico tratante decidió hospitalizarla para ampliar el diagnóstico con exámenes de laboratorio y de rayos X. Luego de 4 días de hospitalización, se encontraba afebril, con la herida limpia, seca, sin cambios inflamatorios y sin pus, por lo que fue dada de alta.
Consta también, que 20 días después de haber sido sometida a cesárea ingresó al servicio de urgencias de una clínica acusando dolor en la fosa ilíaca, y que en el registro de su ingreso se dejó constancia de la siguiente impresión diagnóstica: “embolia y trombosis de arteria no especificada”, impresión que fue desestimada después de la práctica de los exámenes de rigor.
Luego, tras la toma de imágenes diagnósticas y realización de laparotomía exploratoria, se vio la necesidad de drenar un absceso pélvico postquirúrgico, y de liberar algunas adherencias presentes en la pelvis, afecciones que ameritaron la siguiente anotación “complicaciones de procedimientos intrauterino, no clasificados en otra parte”, y de las que, al parecer se recuperó la paciente.
De estos hechos, infiere la Sala que la cesárea a la que esta paciente fue sometida se muestra como un procedimiento recomendando adecuadamente por el médico, debido a la urgencia de preservar tanto la salud como la vida del feto por desaceleraciones y posible sufrimiento fetal120; que durante su práctica, llevada a efecto el mismo día en que fue ordenada, el 4 de abril de 2009 desde las 18:30, no hubo complicaciones, como lo demuestra la descripción operatoria121, y que el 6 de abril del mismo año, tras ser revisada por el médico de turno, tanto como por el ginecólogo, se le autorizó el egreso de hospitalización en buen estado de salud122.
Por tanto, como la operación, el tiempo en que estuvo hospitalizada y la autorización de salida cumplieron con los requisitos médicos, y al momento de su egreso no presentó lesión alguna diferente a la que hubo necesidad de realizar para extraer a la criatura, la Sala no encuentra probado daño jurídico alguno directamente derivado de la cesárea.
Ahora, respecto de las circunstancias que motivaron las hospitalizaciones a las que fue sometida la señora Ramírez, tales como la infección de su herida quirúrgica, la formación de absceso pélvico posquirúrgico y el hallazgo de adherencias en la pelvis, se encuentra acreditado que el médico tratante en esa ocasión dejó explícita referencia a la relación existente entre esas afecciones y la cirugía cesárea.
Sin embargo, dicha referencia no constituye medio de juicio suficiente, y tampoco hay otro que lo complemente, para inferir que esa relación denota una falla del servicio. Una infección puede sobrevenir al mal cuidado postquirúrgico, un absceso o una adherencia en la pelvis puede ser estimado 120 Folios 726 y 727 C.2, Historia Clínica - Clínica Vida 121 Folio 675 C.2.
Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. 122 Folios 685 a 688 C.2. Copia Historia Clínica -IPS Caprecom. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 22 como la consolidación de un riesgo admisible de la cirugía; como también puede venir consecuencial a una falla. Establecerlo, sin embargo, demanda conocimientos que son ajenos a la ciencia del juez.
Y es que, una vez sentada la regla de distribución de la carga probatoria, la parte demandante debe anticiparse a la dificultad que entrañe la reconstrucción del objeto de prueba por causa del requerimiento de conocimientos científicos, técnicos o artísticos, valida de prueba idónea, como, lo es, por antonomasia, la prueba pericial, sin que ello indique que el asunto esté gobernado por tarifa legal, puesto que aún la prueba indiciaria viene pertinente para acreditar la falla.
Sólo que, en este caso, nada indica sólidamente, que tales afecciones sean reveladoras de falla en el servicio. Por tanto, la parte demandante no honró la carga que el artículo 177 del C. del P.C. hacía gravitar sobre ella, en cuanto no probó el acaecimiento de falla en el servicio que haya podido obrar como causa de estas afecciones, motivo por el cual, este cargo será desestimado. 6.2.2.
Respecto del segundo daño, esto es, aquél relacionado con el óbito neonatal, para efectos de su constatación, la Sala se inquiere si, ¿Se encuentra probada la configuración de un daño antijurídico por la muerte del bebé recién nacido de la señora Dily Vanessa Ramírez? El fallecimiento del neonato se encuentra acreditado con la copia del certificado de defunción No. A 2271469123, suscrito por el médico tratante José Martí Bedoya Mosquera, en el que se indica que el nombre del fallecido es H/Dili Vannesa Ramírez Ospina y, que la fecha y lugar de defunción fue el 5 de abril de 2009 en el Hospital San Francisco de Asís de Quibdó. Ahora, cualquier juicio que se haga sobre la antijuridicidad de este daño pende de la forma como indiquen las pruebas que el deceso ocurrió, pues la muerte puede haber tenido causas naturales o asociadas a hechos determinados por la naturaleza, en cuyo caso no podrá predicarse antijuridicidad en el daño que ella comporta, o puede haber tenido relación con el acto médico de obstetricia, asunto que ha de determinarse en el juicio de imputación en su estadio material.
Por ahora, la Sala tiene por probada la muerte del recién nacido y aplaza cualquier consideración sobre su antijuridicidad, la que establecerá en función de las resultas del juicio de imputación. 6.3. ¿Hubo falla probada del servicio de obstetricia en la asistencia del trabajo de parto que realizaba Dily Vanessa Ramírez Ospina, con resultado de extracción por cesárea de un neonato con prueba de apgar 2/10 y muerte prematura? La imputación, que no es otra cosa que la atribución del daño a un patrimonio diferente del de la propia víctima para que sea soportado por quien sea su titular, con cargo a este, es un juicio que se desenvuelve en dos estadios, uno, puramente material o fáctico, que de ordinario se resuelve en el plano causal, y otro jurídico, que remite a la verificación del incumplimiento de deberes en cuanto haya resultado determinante para el acaecimiento de aquel124. 123 Folio 27 C.1.
Certificado de defunción de H/Dili Vannesa Ramírez Ospina. 124 Miguel Sánchez Morón. Derecho administrativo. Parte General, P. 927 Juan Carlos Henao, La responsabilidad extracontractual del Estado en Colombia… T 1, Vol. I., Pp 249 a 283, citados por Jaime Orlando Santofimio Gamboa, en Tratado de Derecho Administrativo -Derecho de víctimas y responsabilidad del Estado.
Universidad Externado de Colombia, P. 105 Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 23 Como ha quedado denotado en acápites precedentes, los demandantes atribuyeron causalmente el fallecimiento de la hija de la señora Dily Vanessa Ramírez, a la Sociedad Médica Vida S.A, el Hospital San Francisco de Asís y la IPS Caprecom, atribución que fundan en la intervención que estas entidades tuvieron en la atención del trabajo de parto, en cuanto consideran que sus actuaciones fueron inoportunas, y especialmente negligentes ya que, aseguran, no efectuaron los exámenes diagnósticos de rigor, no dieron información clara y precisa a la madre gestante, y no indagaron sobre los antecedentes de salud de la gestante.
Tal atribución la encontró el Tribunal de primera instancia, debidamente acreditada. En tal sentido, y de conformidad con los hechos que la Sala encontró acreditados en el acápite 4.2 de esta providencia, ha de tomarse, como punto de partida para este análisis, que la atención del trabajo de parto que afrontaba la señora Ramírez estuvo, efectivamente, a cargo de la Clínica Vida – Sociedad Médica Vida S.A. y de la E.S.E Hospital San Francisco de Asís, una institución que se hallaba intervenida y cuyos servicios eran prestados por la IPS Caprecom.
Con base en lo anterior, la Sala centrará su análisis en las actuaciones desplegadas por la Clínica Vida – Sociedad Médica Vida S.A, la E.S.E. Hospital San Francisco de Asís y la IPS Caprecom, sin perjuicio de las remisiones que deba hacer a los servicios que recibió en otras entidades inmediatamente antes de su trabajo de parto, remisiones que se limitarán a las estrictamente necesarias para una comprensión integral de aquellos que son motivo de los reproches por los actores. 6.3.1.
La atención brindada por la Clínica Vida – Sociedad Médica Vida S.A. Es preciso indicar que, de conformidad con el contrato de servicios de salud celebrado entre la EPS Coomeva y la Sociedad Vida S.A., correspondía a la Clínica Vida prestar los servicios de atención en urgencias, Niveles II y III de laboratorio clínico, ayudas diagnósticas, atención de partos y cirugía125 a la señora Dily Vanessa Ramírez Ospina.
Hecha esta aclaración, la Sala analizará las actuaciones médicas que desplegó la Clínica Vida en relación con la señora Ramírez Ospina, tomando en consideración, como antecedente, que esta paciente, encinta, presentaba un embarazo que había sido calificado como “de alto riesgo” debido a sus condiciones de obesidad y a la hipertensión arterial que había registrado, en cuanto estos eran factores que podían derivar en un cuadro de preclamsia.126 Tales actuaciones se dieron en dos oportunidades: una, entre el 27 y el 29 de marzo, y otra, del 4 al 6 de abril, ambas en el año 2009; no obstante, respecto de la primera oportunidad la parte demandante no realiza ninguna protesta.
En el intermedio, la paciente estuvo a cargo de otra entidad, que no vino al proceso como demandada por cuanto ningún reparo merecieron, a los demandantes, sus servicios. Siendo así, a la atención brindada en la segunda oportunidad hará referencia la Sala, sólo para verificar si resulta relevante para el estudio del proceder de la Clínica Vida.
Consta en el expediente, que el 4 de abril, la señora Ramírez ingresó, hacia las 10:12, a la Clínica Vida, como paciente remitida por otra institución, con indicación de que se hallaba en trabajo de parto, acusando fuertes contracciones. El registro médico de ingreso fue: mujer en estado de embarazo de 39.4 semanas, con 125 Folios 462 a 460 C.2. 126 Folio 55 C.1.
Copia historia Clínica Colombia Saludable. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 24 control ginecológico de 1 de abril de 2009, que señala actividad uterina de hace 9 horas, presentando como único síntoma (anormal) cefalea. En esa ocasión quedó expresa constancia de que la paciente negaba antecedentes.
Le fueron ordenados, valoración por parte del ginecólogo, y monitoreo fetal.127 La evaluación por el ginecólogo de turno le fue practicada a las 10:50128 y éste ordenó su hospitalización, para dar seguimiento al trabajo de parto. El monitoreo fetal fue practicado a las 12:00, y dio como resultado: “reactivo”, frecuencia cardiaca fetal con desaceleraciones en 3 ocasiones y signos de sufrimiento fetal agudo, por lo que resultaba recomendable la práctica de un nuevo monitoreo.129 Ese nuevo monitorio fetal se le practicó a las 16:30, en el entretanto, consta en las notas de enfermería de las 14:43 “paciente en trabajo de parto contracciones uterinas esporádicas, salida de tapón mucoso, movimientos fetales positivos”.
Leído el resultado del monitoreo, el ginecobstetra indicó parto con cesárea por trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal agudo. Ordenó la remisión de la paciente a hospital de nivel dos por cuanto la Clínica Vida no tenía disponibilidad de anestesiólogo. Fue remitida, entonces, al Hospital Departamental San Francisco de Asís en Quibdó según consta en las notas de evolución, anotación de las 5:25 pm130, sucedida de otra, de las 17:49131, en la que se dejó la siguiente nota: “paciente en trabajo de parto activo, contracciones uterinas de 3 en 10 min, movimientos fetales positivos por reporte de monitoreo el doctor ordena remisión para el Hospital Departamental San Francisco de Asís por sufrimiento fetal.
Sale de la institución en compañía de enfermero y familiares”. En lo que atañe a este segundo periodo de hospitalización en la Clínica Vida, su registro de ingreso, en el que la paciente no hizo mención alguna de antecedentes de consideración, no amerita reparo, como tampoco la valoración por ginecología, que se llevó a efecto a las 10:50 y que dio como resultado la extensión de la orden de hospitalización, para dar continuidad al trabajo de parto.
Por otro lado, la práctica de monitoreo fetal a las 12:00 del día, esto es, una hora y diez minutos después de la valoración por ginecólogo, se revela célere, ya que nada indicaba que demandara urgencia. Diferente puede ser el juicio que merezca la atención que recibió a partir del conocimiento que tuvo el personal médico de los resultados que arrojó este monitoreo, puesto que este registró datos que aconsejaban su repetición, pero que desde ese momento podían ser indicadores de “sufrimiento fetal agudo”, ya que, aunque el resultado reactivo era indicador de salud fetal, había registro de frecuencia cardiaca fetal con desaceleraciones en 3 ocasiones y signos de sufrimiento fetal agudo.
Sin embargo, la repetición del referido monitoreo se llevó a cabo cuatro (4) horas y media después del momento en que su realización se hizo aconsejable, tiempo que eventualmente podría ser revelador de falla en el servicio y, por ello, la Sala dará curso al siguiente problema jurídico: 6.3.2. ¿La muerte del recién nacido, ¿es imputable a la Sociedad Médica Vida S.A por causa de la falla en el servicio de asistencia gineco-obstétrica que prestó a la madre gestante? 127 Folio 726 C.2.
Copia Historia Clínica – Clínica Vida 128 Folio 727 C.2. Copia Historia Clínica - Clínica Vida. 129 Folios 726 y 727 C.2, Historia Clínica - Clínica Vida 130 Folios 726 y 727 C.2, Historia Clínica - Clínica Vida 131 Folios 728 a 729 C.2. Copia Historia Clínica – Clínica Vida Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 25 Para analizar si dentro de este segmento específico de la atención médica dispensada por la Clínica Vida S.A., esto es, dentro de las cuatro horas y media que transcurrieron sin repetir el monitoreo fetal existió o no una falla en la prestación del servicio y, lo que, es más, si de esta puede derivarse una relación causal con el suceso postrero del fallecimiento de la neonata, procede la Sala a valorar el referido acervo.
Dicho actuar falente, tratándose de una entidad que se rige por el derecho privado como lo es la Clínica Vida S.A., deberá analizarse bajo la égida de un régimen de responsabilidad civil eminentemente culpabilista, como se desprende del artículo 2341 del Código Civil.. De acuerdo con la historia clínica aportada, se encuentra demostrado que: (i) por algunos episodios de hipertensión transitoria asociados al embarazo y un antecedente de obesidad, al estado gestacional de Dily Vanessa Ramírez se le venía manejando en los controles prenatales bajo supervisión para posible “embarazo de alto riesgo”, pero sin que se advirtiera complicación alguna;
(ii) en lo que concierne a la salud del feto, hasta antes del 4 de abril de 2009 a las 12:00 m., no existe registro médico o clínico que advierta o denote anomalía alguna o que haga suponer algún compromiso o afectación; (iii) a las 12 m del día 4 de abril de 2009, mediante monitoreo realizado en la Clínica Vida, se detectó desaceleración del ritmo cardiaco en tres ocasiones, frecuencia cardiaca fetal mínima de 105 x min., y signos de sufrimiento fetal agudo, por lo que se ordenó realizar un nuevo monitoreo, sin precisar la periodicidad o el tiempo en que tal repetición debía surtirse;
(iv) a las 16:30 p.m. del 4 de abril de 2009 se realizó el segundo monitoreo fetal que dio cuenta de desaceleraciones de difícil recuperación y se confirmó el diagnóstico de “sufrimiento fetal agudo”, por lo que el ginecobstetra recomendó parto por cesárea; (v) ante la falta de anestesiólogo en la Clínica Vida, la primigestante fue remitida a las 17:49 de ese mismo día al Hospital San Francisco de Asís para que se le practicara la cesárea a donde llegó a las 18:00 horas;
(vi) a las 18:30 se le practicó la cesárea con “extracción del producto meconiado con circular a cuello, apgar 2/10” y se dejó constancia que la bebé presentaba “estado general muy comprometido”; y (vii) a las 7:30 a.m. del día siguiente la menor falleció. El anterior recuento probatorio, aun cuando da cuenta de las condiciones de tiempo, modo y lugar en que se prestó el servicio asistencial y hospitalario, no revela, por sí mismo, que las cuatro horas y media que transcurrieron entre el primer monitoreo y el segundo sean constitutivas de un actuar negligente por retardo en la atención y, menos, que exista una relación de causa entre ese lapso y el fallecimiento de la neonata.
Ante la duda de la incidencia que esas horas hubiesen podido tener en la salud fetal, así como su correspondencia con las prácticas de la lex artis, la Sala acudió ante el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses para que, a través de un profesional especializado en ginecología u obstetricia y, con apoyo en la historia clínica, absolviera tales inquietudes. 6.3.2.1.
El concepto técnico rendido por Medicina Legal El 3 de abril de 2024132, Medicina Legal allegó concepto técnico contentivo de las respuestas a las preguntas que le transfirió la Sala. Tal concepto, denominado por su emisor como “Informe pericial de clínica forense”, aun cuando no precisa del 132 Índice 0177 del Aplicativo SAMAI. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 26 rigor de un dictamen, debe reunir los presupuestos de eficacia de la prueba pericial, para que pueda ser valorado.
Con relación a la metodología que ha de observar el juez para la determinación de la eficacia probatoria del dictamen pericial, esta Subsección, en providencia reciente, precisó que133: “[…] el dictamen pericial, como toda prueba, debe ser valorado en conjunto y de forma razonada, de acuerdo con las reglas de la sana crítica134, esto es, con arreglo a los principios de la lógica y a las máximas de la experiencia135-136.
Aparte, en la valoración del peritaje debe tenerse en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, así como la idoneidad del perito y su comportamiento en el proceso137. Traídas al caso esas consideraciones, la Sala repara en que, el concepto fue rendido por una profesional especializada en ginecología que funge como servidora pública al servicio de Medicina Legal, circunstancia que permite presumir su condición profesional y su especialidad, pues ésta debió quedar demostrada al momento de su vinculación laboral con la entidad forense.
De ahí que, sin que la Sala deba adentrarse en averiguaciones sobre su cualificación profesional, tiene por acreditada su idoneidad para rendir la experticia. En segundo lugar, pone de presente la Sala cómo, el trabajo pericial luce cualificado por la aplicación de una metodología fundada, según da cuenta el propio concepto, en el “método científico” y con aplicación del “procedimiento de Abordaje medico legal de casos relacionados con responsabilidad profesional en atención en salud DG-M-P-91”.
Además, está soportado, por un lado, en la historia clínica de la atención médica y hospitalaria recibida por Dily Vanessa Ramírez Ospina durante el embarazo y el trabajo de parto, en la interpretación de los estudios de imágenes diagnósticas (ecografías) y de exámenes de laboratorio contenidos en la historia clínica, así como en guías y documentos científicos de apoyo138. 133 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, Subsección C, auto del 14 de diciembre de 2022, exp. 68201. «134 CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO.
“Artículo 176. Apreciación de las pruebas. Las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades prescritas en la ley sustancial para la existencia o validez de ciertos actos. || El juez expondrá siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba”. CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL.
“Artículo 187. Las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades prescritas en la ley sustancial para la existencia o validez de ciertos actos. || El Juez expondría siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba”». «135 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, sentencia del 7 de septiembre de 2020, rad. núm. 11001-31-10-019- 2011-00622-02, SC3249-2020». «136 DEVIS ECHANDÍA, Hernando.
Teoría General de la Prueba Judicial, tomo I, Víctor P. de Zavalía, Buenos Aires, 1970 (reimpresión 2016), pp. 300-301». «137 CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO. “Artículo 232. El juez apreciará el dictamen de acuerdo con las reglas de la sana crítica, teniendo en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, la idoneidad del perito y su comportamiento en la audiencia, y las demás pruebas que obren en el proceso”.
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL. “Artículo 241. Al apreciar el dictamen se tendrá en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia de los peritos y los demás elementos probatorios que obren en el proceso. […]”». 138 Según se describe en el informe, como referencias, se utilizó: Guía 3 - Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo / Guía 8 – Guía de atención del parto./ Guía 14 - Guía 14 - Guía de atención de las hipertensivas asociadas con el embarazo.
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública Bogotá, Colombia; mayo 2007; Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS Ministerio de la Protección Social - MPS; ISBN: 978- 958-98220-0-5. Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio.
Guías No. 11-15. Bogotá 2013. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 27 En tercer lugar, el concepto se perfila claro y, en los aspectos en que no arroja respuestas concluyentes, ello obedece a que el “parámetro de comprobación intersubjetiva”139 en que se fundamenta, que no es otro que la historia clínica, no le permite apuntalar conclusiones específicas, habida cuenta de algunos registros incompletos sobre la atención médica, aspecto en el que hizo mucho énfasis la galena.
Es decir, que la falta de solidez en algunas respuestas que venían determinantes para la solución del caso tiene su razón de ser en deficiencias de la historia clínica, mas no en falta de exhaustividad y concreción de la experticia, pues aquella sin rindió dentro de tales limitaciones completamente ajenas a la profesional que realizó el concepto.
Por consiguiente, al margen de las insuficiencias que acusa la prueba por causa de un indebido registro en la historia clínica, la Sala encuentra satisfechos los presupuestos de eficacia del concepto técnico y, en consecuencia, extractará las conclusiones útiles al propósito de forjar el juicio de convicción necesario para resolver el asunto, juicio que, valga decirlo, se acuña a partir del análisis integral de las pruebas.
A partir del concepto de Medicina Legal, la Sala logra establecer que: (i) Dily Vanessa fue clasificada desde el inicio del embarazo como de alto riesgo por razones de obesidad y riesgo de preeclamsia140; (ii) a pesar de que Dily Vanessa durante el último trimestre del embarazo registró algunas cifras tensionales altas, tal anomalía no era premonitoria de “eclamsia”, pero sí de “preeclamsia”; sin embargo, por vacíos en la historia clínica no se puede establecer la clasificación final del trastorno hipertensivo; aunque, el día previo al parto y para el día del parto el reporte de tensión era normal141; y (iii) hasta cuando se inició el trabajo de parto, el bienestar fetal era conservado142, ya que fue, precisamente el 4 de abril de 2009 Nomenclatura obstétrica, trabajo de parto y parto eutócico - Ariel Iván Ruiz Parra (2009).
Guías de atención basadas en evidencias - Capitulo 6, Tomo II - Obstetricia integral siglo XXI. Universidad Nacional de Colombia. PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL Tomo I (2007-2009). Guías de atención basadas en evidencias - Capitulo 24, Tomo I - Obstetricia integral siglo XXL Universidad Nacional de Colombia. 139 La Subsección tiene por establecido que: “Valorar la solidez y claridad de los fundamentos de las inferencias científicas implica, en primer lugar, verificar la existencia de un parámetro de comprobación intersubjetiva de lo afirmado.
La comprobación empírica es la base del método experimental empleado en la ciencia moderna; comprobación que es también el fundamento del principio de la falsabilidad, conforme al cual la validez cognitiva depende de la posibilidad de refutar por la experiencia un sistema científico empírico. Idealmente, este parámetro de comprobación debe fundarse en el producto de la observación, o en los resultados de análisis de laboratorio, sin que ello, en todo caso, impida partir de una fuente indirecta.
Cuando lo afirmado se base en constataciones empíricas directas, la solidez y calidad de la conclusión de este juicio inductivo se determinará en función de la precisión, diversidad y cantidad de muestras tomadas y pruebas realizadas. Mientras que la solidez de lo afirmado con fundamento en fuentes indirectas dependerá de la calidad de la fuente”.
CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, Subsección C, auto del 14 de diciembre de 2022, exp. 68201. 140 Del concepto se extrae: “existe reporte de clasificación en alto riesgo obstétrico desde el inicio por parte de medicina general dado la presencia de obesidad y riesgo de preeclamsia”. 141 Así aparece referido en el concepto al decir: “ La paciente es remitida el 27 de marzo de 2009 con 39 semanas (…), dado que encuentran cifras tensionales en 160/90 mmHg en la consulta externa; en la evolución hospitalaria registran que ingresa con cifras tensionales de 130/80 mmHg y edema grado II, sin premonitorios de eclampsia y bienestar fetal conservado por frecuencia cardiaca fetal y monitora fetal reportada como reactiva; al siguiente día existen registros de dos cifras tensionales que la clasifican para preeclampsia: 140/90mmHg y 160/90mmHg, reporte de proteinuria (…) negativa(…) no se logra conocer por vacíos en los registros: formulación ambulatoria y clasificación final del trastorno hipertensivo.
Posteriormente, el 3 de abril de 2009 con 40.1 semanas de estación (…)reportan cifras tensionales normales de 110/70 mmHg (…). Al día siguiente (…) la paciente vuelve a consultar por urgencias dado el inicio de dolor abdominal tipo contracción y salida del tapón mucoso, cifras tensionales normales”. Folio 7 del concepto. 142 Por ejemplo, para el 27 de marzo de 2009, es decir ocho días antes del parto, se registra en la historia clínica y así lo refiere el concepto técnico: “bienestar fetal conservado por frecuencia cardíaca”.
Folio 7 del Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 28 cuando, por monitoreo de las 12:00 m. se registraron desaceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal. De forma concreta, la experticia dictaminó que “[e]l registro de resultados de la monitoría fetal [refiriéndose a la realizada a las 12:00 m] no corresponde a la lex artis y no permite determinar sufrimiento fetal agudo y la conducta para proceder”, dado que, ““[n]o se conoce si la prueba se realizó con o sin la presencia de contracciones.
Se desconoce la duración del trazado para la monitoría fetal descrita”143; en definitiva, concluyó la galena que “el resultado del primer monitoreo fetal no corresponde a una adecuada lectura, es incompleto e inconcluso, por lo cual no permite determinar si la conducta fue pertinente”. En relación con el segundo monitoreo realizado a 16:30 p.m., en el concepto la ginecóloga expuso: “No se puede determinar si la conducta y el tiempo de espera para repetir el monitoreo fetal fue acorde a las recomendaciones de las guías y la evidencia científica para el momento de los hechos, debido a que no se realizó una lectura adecuada de la primera prueba de bienestar fetal, por lo tanto no se conocen las circunstancias reales bajo las cuales se encontraba el trabajo de parto”144.
Más adelante, respecto de este segundo monitoreo coligió que no se revelaba conforme a las buenas prácticas diagnósticas, dado que solamente se registró “desaceleraciones de difícil recuperación”, sin otros datos necesarios, tales como la clasificación de la desaceleración cardíaca ─que bien podía ser normal, atípica o anormal─; duración del trazado, presencia o no de contracciones, variabilidad, datos estos indispensables para el pronóstico.
La ausencia de esa información impidió “una lectura adecuada de una prueba de monitoreo fetal”145. Hasta este punto, lo dicho en el concepto técnico deja claro que ni el primer ni el segundo monitoreo se practicaron conforme a las buenas prácticas diagnósticas porque no consignaron toda la información necesaria para establecer el manejo a seguir y, por lo mismo, esa falencia no permite determinar si la conducta médica fue pertinente.
Precisó también el concepto que, ““[p]ara definir la finalización de la gestación vía alta no influye la etapa del trabajo de parto, esta conducta puede tomarse en cualquier momento del proceso del periodo I o etapa del trabajo de parto (fase latente activa), y esto va a depender de múltiples factores como tiempo, paridad, estado de membranas ovulares, bienestar materno o fetal comprometido por pruebas objetivas.
Signos y síntomas, comorbilidades entre otros factores”146. ─Se resalta─. Aclaró la experta que, una cosa es la presencia de meconio, y otra el “síndrome de aspiración de meconio”, este último que se revela con dificultad respiratoria del recién nacido, bien sea porque con el jadeo fetal aspira el meconio o, porque lo inhala en las respiraciones iniciales del parto.
Así mismo, explicó que puede haber presencia de meconio sin aspiración de este, y que, los factores asociados a la aparición de meconio o al síndrome meconial, son, entre otros, “[l]a frecuencia concepto. Y, de ahí, hasta el 4 de abril ─antes de las 12:00 m ─ no existe ningún reporte que desdiga ese estado de bienestar fetal. 143 Folio 38 del informe pericial. 144 Página 38 del trabajo de parto. 145 Página 38 del dictamen. 146 Folio 39 del concepto.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 29 cardíaca fetal no tranquilizadora basada en el monitoreo del corazón fetal. Bajas puntuaciones de Apgar y necesidad de reanimación en el momento del parto”147. Sobre las consecuencias que puede traer la ingesta de meconio, la perito expuso que “la aspiración de meconio puede ocasionar lesión pulmonar con obstrucción e inflamación de las vías respiratorias e hipoxemia, con consecuencias que pueden ir desde hipertensión pulmonar en diferentes niveles de severidad, falla cardiaca/respiratoria e incluso muerte”148.
Respecto del alcance que tenía la anotación que se hizo en la historia clínica en la que se dice que la recién nacida presentaba comprometido su estado general, la médica indicó: “Se infiere por lo descrito que se presentaron factores como la presencia de cordón nucal y meconio, además de cursar con alteraciones en los parámetros para el cálculo del puntaje APGAR por parte de pediatría como son: frecuencia cardíaca, respiración, tono muscular, reflejos y color, puesto que presentó un puntaje inicial de 2/10 requiriendo reanimación e intubación orotraqueal”149. ─se resalta─ Así mismo, a la pregunta de si existía relación entre la ingesta de meconio con circular a cuello, apgar 2/10 y, un estado general muy comprometido, la facultativa respondió de manera afirmativa150.
Finalmente, respecto de la pregunta en la que se le pedía conceptuar, en función de los registros de la historia clínica, cuál fue la causa de la muerte de la recién nacida, la experta apuntó: “Con base a los registros de historia clínica no se puede determinar la causa de la muerte de la recién nacida y no se encuentra necropsia clínica151”.
En suma, el concepto ultimó: A. En ausencia de registros y documentos solicitados para evaluar objetivamente el bienestar fetal durante el trabajo de parto y en el intervalo del traslado o remisión a otra institución, no es posible determinar si la atención médica se ajusta de manera integral a las guías, normas y recomendaciones para el momento de los hechos, no se puede definir un nexo causal con los vacíos en los registros aportados para el análisis del caso.
B. Lo descrito como vacíos en la información y registros aportados en el análisis del caso, es esencial para el análisis y posibles conclusiones, toda vez que por historia clínica describe un deterioro del bienestar fetal con un diagnóstico por parte de ginecología de sufrimiento fetal, sin embargo el servicio no contaba con anestesiología para la atención de la emergencia y la espera para finalización del embarazo se prolongó hasta la atención de la institución final donde si contaban con el servicio, los recursos y el personal.
C. No se cuenta con información de necropsia e historia clínica de pediatría que indique la causa de muerte de la recién nacida; por lo anterior, no es posible correlacionar los hallazgos descritos en la descripción quirúrgica y nacimiento, con el desenlace adverso (muerte fetal). 147 Folio 40 del concepto. 148 Página 41 del concepto. 149 Folio 42 del concepto. 150 Folio 42 del concepto. 151 Folio 42 del concepto.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 30 D. En ausencia de información que se requiere para el análisis del caso, no es posible determinar nexo causal entre las atenciones recibidas y las repercusiones en el resultado (muerte fetal). Como colofón de la prueba técnica, la Sala identifica dos conclusiones generales: (i) en la atención brindada a la gestante en la fase latente del parto se desatendieron los dictados de la lex artis, por cuanto no se registró debidamente la información de las monitorías fetales, indispensables para definir el manejo adecuado a seguir durante el trabajo de parto;
(ii) ese apartamiento de la lex artis, traducido en una historia clínica con información incompleta, le impidió a la galena, desde el punto de vista médico, por un lado, determinar la causa de la muerte de la neonata y, de otro, si aquella guardaba relación con la atención recibida. Además, la experticia arrojó datos reveladores como la presencia de cuello nucal ─cordón umbilical enredado en el cuello─ al momento de nacer, relacionado con la anotación “circular a cuello” que aparece en la historia clínica. 6.3.2.2.
La demostración de la falla en la prestación del servicio y/o de la conducta negligente desplegada por el particular prestador del servicio médico Gregaria de la primera conclusión extraída del concepto de Medicina Legal, viene a relucir la demostración de una negligencia en la prestación del servicio de salud, por cuanto allí se determinó que ni la primera, ni la segunda monitoría fetal ofrecieron la información que se requería para la toma de decisión sobre la conducta adecuada a seguir, máxime que, como advirtió la experta, el bienestar fetal comprometido es uno de los factores a tener en cuenta para la finalización de la gesta por vía artificial ─vía alta─.
Como es tarea del juez valorar de forma conjunta las pruebas, al acometer tal ejercicio, la Sala logra identificar que la negligencia en la atención médica que la Clínica Vida le ofreció a Diily Vanessa, no se reduce solamente a la incompletitud del reporte de las monitorías fetales advertida en la experticia, sino que, tal como se desprende de la descripción que hizo la facultativa experta sobre los datos que se requieren para que una historia clínica se considere elaborada de forma completa152 y, de paso, como lo exige la Ley 23 de 1981, en sus artículos 34 y 36, habrá de decirse que, en términos generales, todo el registro que obra en la historia clínica de la Sociedad Médica Vida S.A. padece esa misma deficiencia, dado que, en las anotaciones de la atención prestada a la gestante a las 10:12 a.m., momento en que fue hospitalizada, no se registró el examen físico detallado, con el cual pudiera establecerse, entre otros, la actividad uterina de la gestante.
Tal examen, solamente se vino a registrar como efectuado al momento del egreso, esto es, a las 5:26 p.m. del 4 de abril de 2009, hora en la que fue remitida al nivel superior para la práctica de la cesárea153, con anotación de “TACTO VAGINAL NT/NE CUELLO POSTERIOR D3- 4CM M INTEGRAS CEFÁLICO B 60° RESTO NORMAL”154. La importancia de que al inicio de la atención ─ingreso─ se dejaran consignados en la historia clínica los datos del examen físico de la gestante era de tal cardinalidad que, por ejemplo, de ello dependía que se llevara un adecuado 152 Folio 16 del concepto.
Ver el acápite intitulado: “Elaboración de la historia clínica completa”. 153 Folios 726-729, C. 2. 154 Folio 729, C. 2. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 31 control de la duración de las fases latente y activa del parto. Nótese que, por la anotación que se hizo en la historia clínica de “Colombia Saludable”, centro médico al que acudió la paciente el 4 de abril de 2009 a las 9: 19 a.m. y del que fue remitida a la Clínica Vida, para esas tempranas horas del día ya presentaba dilatación de 5 cm ─ cfr. Hecho 4.2.1.10─, pero, la única anotación que se hizo del ensanchamiento uterino en la historia de la Clínica Vida fue para el momento del egreso y se registró en 3-4 cm ─Cfr. Hecho 4.2.1.11.3.─, es decir, como si en cambio de dilatar se hubiese retraído.
No obstante, para cuando ingresó al Hospital San Francisco de Asís a las 6:18 se registró una dilatación de 5 cm ─Cfr. Hecho 4.2.1.12.1.─. De atenerse a los registros de dilatación efectuados en Colombia Saludable y en el Hospital San Francisco de Asís, quiere decir esto que la paciente se mantuvo en un estado de dilatación estacionaria para la fase activa de parto durante las nueve horas en que fue atendida en la Clínica Vida.
En ese orden, a fin de establecer la oportunidad y pertinencia de la atención del trabajo de parto en la fase activa, se hace ilustrativo traer a colación los conceptos médicos elaborados por el Ministerio de Salud a través de guías técnicas que sirven de criterio auxiliar para determinar la evolución en el tiempo del trabajo de parto155, y que pueden ser consultados directamente por el juez, al tratarse de disposiciones que tienen alcance nacional, conforme lo posibilita el artículo 141 del CPC156.
Sobre el particular véase: “ DEFINICIÓN DE TRABAJO DE PARTO (…) ¿Cómo debe entenderse? • Primera etapa del parto: - Fase latente: periodo del parto que transcurre entre el inicio clínico del trabajo de parto y los 4 cm de dilatación. - Fase activa: periodo del parto que transcurre desde una dilatación mayor a 4 y hasta los 10 cm y se acompaña de dinámica regular.
Duración promedio de la fase activa en nulíparas es de 8 horas y es improbable que dure más de 18 horas. En multíparas, el promedio es de 5 horas y es improbable que dure más de 12 horas. • Segunda etapa del parto o periodo expulsivo: transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal.
Se subdivide en dos: 155 Guía Práctica Clínica para la prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo (Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico) – Hoja de evidencia 1. Con el cometido de dar claridad, valga dejar constancia que la Sala acude al contenido de la guía del año 2014 comoquiera que la del 2000 no está habilitada para consulta en la web, aunado al hecho que el Gobierno Nacional digitalizó las guías y protocolos médicos a partir del año 2009. 156 ARTÍCULO 141.Si el demandante invoca como violadas normas que no tengan alcance nacional, deberá acompañar el texto legal que las contenga, debidamente autenticadas, o solicitar del ponente que obtenga la copia correspondiente.
Esta disposición se reprodujo en el CGP, en el artículo 177 con el siguiente complemento: “Estas reglas se aplicarán a las resoluciones, circulares y conceptos de las autoridades administrativas. Sin embargo, no será necesaria su presentación cuando estén publicadas en la página web de la entidad pública correspondiente”. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 32 - Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.
Duración normal es de hasta 2 horas en nulíparas con o sin analgesia neuroaxial o en multíparas con analgesia neuroaxial. En multíparas sin analgesia neuroaxial, la duración normal es hasta 1 hora. - Periodo expulsivo activo: cuando el feto es visible o existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa.
Duración normal es de hasta 1 hora en nulíparas con analgesia neuroaxial o en multíparas con o sin analgesia neuroaxial. En nulíparas sin analgesia neuroaxial, la duración normal es hasta 2 horas. • Se recomienda el uso de partograma para la identificación de las alteraciones de la duración del trabajo de parto. (…)”157-158 ─se resalta─.
Teniendo como referencia lo anterior, si bien pudiera decirse que las nueve horas en que Dily Vanessa, en su condición de nulípara, permaneció en fase activa de parto se corresponden con el promedio establecido en la guía, se observa, por las anotaciones de historia clínica, que su dilatación se estacionó durante todo ese tiempo, es decir que el canal vaginal no registró ningún progreso, sin que la historia clínica ilustre algún tipo de advertencia o manejo de esa situación por parte del centro médico.
Tal situación debió ser advertida si se hubiera elaborado el “partograma”, pues como lo refiere el concepto técnico, se debe “[e]n el partograma registrar la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de la posición. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante”159. ─Se resalta─.
Está visto que la Clínica Vida omitió adoptar las medidas necesarias para un adecuado control del trabajo de parto. Por un lado, en las monitorías que le practicó a la paciente, no categorizó los patrones de la frecuencia cardíaca fetal ─en normal, atípica o anormal─, siendo que, tal como se indica en la parte teórica que le dio sustento al concepto técnico de Medicina Legal, cada una de esas clasificaciones tiene un manejo y un pronóstico diferente160, de ahí la relevancia de efectuar el registro completo, pues, “[l]a atención durante el parto y el postparto inmediato es crítica para reducir las tasas de mortalidad materna y perinatal”161.
Por otro lado, al no haber levantado el partograma, que, según lo expuesto en el concepto técnico, se debe “diligenciar a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto”162, se mantuvo a la materna en fase activa estacionaria por un tiempo prolongado, e impidió que se verificaran datos tan significativos como la estación y la variedad de la posición, a tal punto que, por ejemplo, no se explica por qué si cuando fue remitida de Colombia Saludable a la Clínica Vida 157 Nulípara o primigestante: Mujer que no ha dado a luz ningún hijo previemante. 158 Esta es una trascripción literal.
Los errores, erratas, mayúsculas y énfasis forman parte del texto original. 159 Folio 17 del concepto. 160 Cfr. folio 24 del concepto. 161 Folio 18 del concepto. 162 Ibid. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 33 tenía 5 cm de dilatación uterina, nueve horas después, cuando se registró el egreso de la Clínica Vida al Hospital San Francisco de Asís, se anotó una dilatación de 3-4 cm.
Significa esto que no hay registros en la historia clínica que den cuenta de un debido seguimiento y evaluación de la actividad uterina durante las nueve (9) horas en que Dily Vanessa permaneció en la Clínica Vida, aunado a que, cuando se decidió resolver el embarazo por cesárea, no se disponía del especialista en anestesiología, aspecto que, tal como lo destacó la facultativa, prolongó la finalización del embarazo.
Así, la Sala encuentra demostrada la negligencia en la atención del servicio médico-hospitalario, que se revela en cuatro comportamientos omisivos que relucen un actuar culposo: (i) indebido registro de las monitorías, (ii) diligenciamiento incompleto de la historia clínica que, en clave hermenéutica, es indicativo de intervalos considerables de ausencia de atención médica a una gestante en fase activa del trabajo de parto;
(iii) falta de elaboración del partograma y, por ende, ausencia en el control de los signos de alerta y progreso; y, (iv) la carencia de anestesiólogo que condujo a que se prolongara la resolución del parto, pues, pese a que no se allegó el certificado de habilitación de servicios de la Clínica Salud Vida S.A., se conoce, por el contrato que dicha clínica suscribió con Coomeva, que aquella hacía parte de la red de prestación de servicios para partos y cesáreas, luego es admisible sostener que si prestaba el servicio de cesáreas debía contar con todos los acondicionamientos necesarios para llevar a cabo tal acto quirúrgico, entre los cuales, debía contar con un anestesiólogo163.
Tales omisiones se contraponen a los principios de oportunidad y pertinencia en la prestación de los servicios médicos conforme al marco normativo de referencia que se encuentra dado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) creado mediante la Ley 100 de 1993164, y desarrollado por los Decretos 1876 de 1994 y 1011 de 2006, vigentes para la época en que ocurrieron los hechos.
Probada la culpa proveniente de las omisiones en la prestación del servicio médico-hospitalario, queda por verificar si, a pesar de lo expuesto en el concepto técnico de Medicina Legal, puede establecerse un nexo causal entre la negligente prestación del servicio acreditada y la muerte de la neonata. 6.3.2.3. La verificación del nexo causal El nexo causal, comúnmente entendido como la relación existente entre el hecho generador del daño y el daño, es el elemento que concreta la imputación en tanto se comprueba que la acción o la omisión de las autoridades ha sido la causa del daño. 163 Como se pudo establecer, la Clínica Salud Vida prestaba servicios de cesáreas por urgencias correspondientes al nivel II de atención (Cfr. 6.3.1.).
Ahora, de conformidad con el artículo 1° de la Ley 10 de 1990, la prestación de servicios en salud está determinada por niveles de atención y grados de complejidad, clasificados conforme se indica en el Decreto 1760 de 1990, norma que en su artículo 8° determina que las entidades de segundo nivel deben contar con profesional especializado responsable de la prestación de los servicios de “consulta externa, hospitalización, urgencias y diagnóstico y tratamientos de patologías de mediana seguridad”.
Así mismo, de acuerdo con la Resolución No. 5261 del 5 de agosto 1994, proferida por el Ministerio de Salud, la atención médico quirúrgica que se presta en las clínicas y hospitales de nivel II, está clasificada en el grupo 08 (arts. 20, 21 y 116), dentro del que se encuentran las cesáreas e intervenciones quirúrgicas y procedimientos de obstetricia (artículo 67) y, a su vez, los derechos de sala de cirugía en los partos por cesárea y de sala de recuperación deben contar con profesional en anestesia (arts. 46 y 47). 164 Al respecto, ver el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, así como los artículos 1 a 4 del Decreto 1876 de 1994.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 34 En el presente caso, con independencia de que el concepto técnico establezca que, ante la ausencia de información necesaria en la historia clínica y la carencia de la necropsia, no se tiene certeza del nexo causal, no puede perder de vista la Sala que esa dificultad probatoria surge de la propia conducta omisiva de la demandada, en este caso, la Clínica Vida, por cuyo descuido debe acarrear con el peso de un indicio en contra del que solo ella podía liberarse165 aportando pruebas que dieran cuenta del manejo que se le prestó a la gestante en los interregnos para los cuales no obra registro en la historia clínica, carga que no honró. Aun considerando la incompletitud de la historia clínica, la conexión entre la muerte y las fallas en la atención que hubieran podido evitar ese resultado adverso, es un asunto que, en estricto sentido, corresponde identificarlo al juez de la reparación a partir de un ejercicio hermenéutico que integra los acontecimientos fácticos con el acervo probatorio.
De este acervo no solamente hacen parte las pruebas directas, sino, también, la carga indiciaria que de los medios de convicción existentes se logre deducir; de ahí que la encrucijada a la que se enfrentó la experta de Medicina Legal, no necesariamente resulte insuperable para el juez, quien además de contar con otros elementos de juicio, tiene a su cargo un deber de interpretación. Además, debe tenerse en cuenta que la especialista acotó la imposibilidad de establecer un nexo causal “entre las atenciones recibidas y las repercusiones en el resultado (muerte fetal)”, mientras que el nexo que debe identificar la Sala viene definido por el sentido de la falla del servicio acreditada, la cual se presentó en el ámbito de las omisiones y no de las actuaciones; es decir, el nexo debe ser revelado desde un punto de vista negativo de la actuación (inacción).
Ahora bien, al margen de que no se conozca la causa médica del deceso, la ginecóloga describe una serie de fallas que permiten concluir, como ya se dijo, que sí hubo irregularidades en la atención del trabajo de parto. Tales irregularidades, así el concepto técnico no lo diga, son hechos indicadores que llevan a la Sala a inferir que la muerte de la neonata sí guarda relación con una atención del trabajo de parto alejada de las prácticas de la lex artis, apartamiento que se traduce en desatención, tanto más, cuando la salud del feto durante el embarazo y hasta antes de las 12:00 m del 4 de abril de 2009 se mantenía en estado conservado.
Y es que, cuando no se obtiene de las pruebas directas la convicción para concluir que el daño alegado viene consecuencial a una falla en el servicio médico, básicamente porque la carencia de una historia clínica o su indebido diligenciamiento obstaculiza la obtención de ese conocimiento, la jurisprudencia de 165 La jurisprudencia de la Corporación ha dicho que “cuando se aporta la historia clínica de manera incompleta opera un indicio de falla del servicio (…) no basta con la sola existencia de un documento en el que se consignen los datos personales y médicos del paciente, sino que los mismos deben tener una secuencia temporal y ordenada, soportados en la ciencia médica, encontrarse disponibles y debidamente actualizados para permitir brindarle al paciente una atención integral, eficaz y oportuna.
Todo lo anterior, en aras de garantizar la protección del derecho fundamental involucrado en la atención médico – sanitaria, esto es, la salud. (…) Como consecuencia, el incumplimiento de los deberes de conservación y custodia de la historia clínica suponen un flagrante desconocimiento de la ley, de allí que la Sección ha concluido que esa circunstancia constituye por sí sola un indicio de falla que genera una inversión de la carga probatoria, en idénticos términos a los eventos de responsabilidad por la prestación del servicio de ginecobstetricia en los cuales el daño se produce al momento del parto, siempre y cuando el embarazo haya trascurrido de manera normal”.
Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de septiembre de 2017, exp. 38515. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 35 la Corporación ha admitido que tal circunstancia “no impide o enerva la posibilidad de que la Sala realice un estudio de la falla a partir del principio de integralidad del servicio médico y de los sistemas de aligeramiento probatorios estructurados en los indicios”166, siendo, por demás, un indicio grave en contra de la entidad prestadora del servicio la desatención al deber de aportar o diligenciar adecuadamente la historia clínica, ya que esta,“es el mejor y único elemento para demostrar todo lo buena que ha sido la atención médica.
En la acreditación de medios señalada deben quedar demostradas la pericia, la prudencia, los cuidados, la vigilancia, la seguridad, el cumplimiento de los reglamentos y deberes a su cargo. Dejarán de ser escuetas reseñas de evolución de persona enferma. Relacionarán medios con resultados para acreditar que aquéllos, los medios, estaban destinados a obtener un resultado”167.
Con tal fin, se verificará si la prueba indiciaria existente en el presente asunto presta condiciones para colegir que la desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal, el sufrimiento fetal agudo, el síndrome de meconio y la circular a cuello están predictivamente asociados a una complicación fetal grave que pueda desencadenar en la muerte del recién nacido.
Al punto, debe indicarse que es factible que exista un sinnúmero de casos en que este tipo de cuadros de alteración de la salud fetal puedan resolverse favorablemente y no necesariamente acarreen un mortinato, o la muerte temprana del neonato, sino que se trate apenas de complicaciones superables mediante atención médica adecuada y oportuna; de hecho, así se desprende de la información suministrada en el concepto técnico.
Sin embargo, para que se logre un resultado propicio, viene indispensable que a través de los medios o instrumentos de diagnóstico ─tacto vaginal, monitoreo fetal, partograma, etc.─ se detecte la complicación a tiempo y se determine su manejo, pues, aun cuando existen múltiples factores asociados al estado materno fetal e inherentes a los riesgos de la gesta, su corrección y mejoría, o a contrario, su progresión y agravamiento, van a depender en uno y otro caso, de la forma eficiente o ineficiente en que se lleve a cabo la prestación del servicio médico.
Así, por ejemplo, si bien en la narrativa médica que se transcribe en el concepto técnico se dice que una circular de cordón umbilical “a menudo se resuelve y no se ha asociado con un riesgo notablemente mayor de resultado adverso del embarazo”168, también, describe dentro de las posibles secuelas la “muerte fetal o neonatal”, riesgo que se incrementa cuando existe un “verdadero nudo de cordón umbilical”.
Precisa el concepto, a partir de lo establecido en estudios retrospectivos, que “el movimiento fetal vigoroso puede apretar el cordón nucal, lo que resulta en la compresión de los vasos sanguíneos caroteideos y umbilicales. Las posibles consecuencias de la frecuencia cardiaca fetal son desaceleraciones variables y posiblemente desaceleraciones tardías”169, es decir que, “[m]últiples cordones nucales parecen aumentar el riesgo de un seguimiento anormal de la frecuencia cardiaca fetal”170. 166 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de septiembre de 2017, exp. 38515 y, sentencia de la Subsección C, del 19 de julio de 2022, exp. 52191. 167 ACHAVÁL, Alfredo, cit.
Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, exp. 38515, op.cit. 168 Folio 30 del concepto. 169 Folio 31 del concepto. 170 Ibid. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 36 Desde el punto de vista indiciario, lo anterior revela que existe una relación consecuencial entre el sufrimiento fetal, la circular a cuello o cordón nucal y la desaceleración de la frecuencia cardíaca.
Si a esto se le suma una prolongación en la fase activa del trabajo de parto, es altamente probable que en ese lapso los movimientos fetales ejerzan una presión considerable en la circular a cuello que generen una situación de la cual el feto no pueda liberarse por su propio jadeo o impulso. Para el caso que nos ocupa, está visto que desde las 12:00 m del 4 de abril de 2009 se reportó por monitoría un estado de sufrimiento fetal agudo y tres eventos de desaceleración de la frecuencia cardiaca y que, para las 4:30 p.m. un segundo monitoreo dio cuenta de desaceleraciones de difícil recuperación y, para las 18:30, cuando se finalizó el embarazo por vía alta se evidenció circular a cuello y un estado de salud muy comprometido del que la recién nacida no se recuperó hasta fallecer.
Ahora, en lo atinente a la desaceleración cardiaca, debe analizarse como apoyo de la sana crítica que, conforme a la “Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”, proferida por el Ministerio de Salud171, dentro de los factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar más adecuado para la atención del parto se encuentra la “Frecuencia cardíaca fetal anormal (FCF) / Doppler anormal”172.
Lo que viene a indicar que, desde el momento en que la Clínica Vida estableció tal diagnóstico, estaba en condiciones de determinar la remisión de la materna a un hospital que contara con todas las condiciones para desembarazar de emergencia. Esto, sumado a que, con fundamento en la misma guía, para determinar la duración de los diferentes periodos de trabajo de parto “es importante verificar siempre el bienestar fetal”173, luego entonces, con un diagnóstico como el que conoció la Clínica Vida hacia las 12:00 m del 4 de abril de 2009, aquella estaba en condiciones de advertir la posible necesidad de precipitar el trabajo de parto para precaver cualquier compromiso de vida que de esa condición fetal pudiera derivarse174.
Contrario a ese debido proceder esperado, se encuentra acreditado que Dily Vannesa permaneció nueve horas en dilatación estacionaria dentro de la fase activa del parto, lo que viene a significar que durante ese mismo tiempo el feto estuvo activo, en tanto la historia clínica de Colombia Vida reportó movimientos fetales positivos. Tales movimientos, como ya se vio, facilitan no solo el envolvimiento sino la opresión del cordón nucal y, esta a su vez, se asocia con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca. 171 Documento disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/G.Corta.Embarazo.y.parto.Prof.S alud.2013%20(1).pdf 172 Sección V, página 59. 173 Sección V, página 61. 174 Cabe advertir que, si bien, tales guías se divulgaron en el año 2013, lo cierto es que aquellas venían trabajándose y consolidándose desde 2009 y fueron el resultante de un proceso de investigación que incluyó prácticas y conocimiento médico prexistente; por tanto, se trata de derroteros de práctica médica que venían desde antes, de ahí, que pueda decirse que ese manejo no le era ajeno a quienes atendieron a Dily Vanessa en dicha clínica.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 37 Así mismo, por las anotaciones en la historia clínica del Hospital San Francisco de Asís, se sabe que el sufrimiento fetal era de tal magnitud que requirió desembarazar inmediatamente a la paciente y que, al nacer, la bebé presentó un estado general delicado.
Esto, igualmente, viene a corroborar que ante el mismo diagnóstico ─sufrimiento fetal agudo─ el proceder de la Clínica Salud Vida fue diferente al que asumió el Hospital San Francisco de Asís, pues mientras la primera no le dio el manejo de urgencia ─si se tiene en cuenta que desde las 12:00 m. conocía de tal diagnóstico─, el segundo centro hospitalario no vaciló un instante, en prodigarle una atención inmediata en torno a practicar la cesárea de urgencia, tanto así que, entre el arribo de la paciente (18:00 horas) y el momento en que se pasó al quirófano (18:15), apenas transcurrieron 15 minutos [hecho 4.2.2.2.], lo que a todas luces indica el nivel de premura en desembarazar que tal diagnóstico requería. Aun cuando a ciencia cierta no se sabe si necesariamente se requería interrumpir el embarazo de forma inmediata al momento en que se obtuvo el primer reporte de sufrimiento fetal, pues bien podía suceder que a pesar de esa condición, con algún tipo de atención médica pudiera recuperarse la salud fetal, lo cierto es que, en el caso concreto, no se advierte que la Clínica Vida, por fuera de replicar cuatro horas y media después el monitoreo, hubiera tomado alguna medida para revertir o manejar el diagnóstico de SFA, de ahí, que sea válido colegir que el reporte del estado de salud general comprometido que dictaminó el Hospital San Francisco de Asís horas más tarde, sea el reflejo de la progresión del sufrimiento fetal por falta de manejo clínico.
En otras palabras, aunque la Sala no puede decir con rigor científico que el tiempo entre el primer monitoreo (12:00 m) y el segundo (16: 30 p.m.) sea, por sí solo, revelador de una desatención médica y, menos, atestar con tal rigor la relación que de este suceso existe con el fallecimiento de la menor, tampoco puede desconocer y desprenderse de la cadena indiciaria que hace posible inferir que la muerte de la bebé sí está relacionada con una indebida e inoportuna atención médica, dado que, cuando menos, ese tiempo en presencia de una fase activa estacionaria del trabajo de parto, debió ser aprovechado para activar procedimientos encaminados a la identificación, prevención, y corrección de las posibles causas del sufrimiento fetal diagnosticado, diligencia de la que no da cuenta la historia clínica.
A juzgar por las actuaciones urgentes que asumió el Hospital San Francisco de Asís cuando recibió por remisión a la materna, pocas dudas quedan que la indicación a seguir en el caso concreto era la extracción por cesárea de la criatura como efectivamente se hizo. En contraste, la Clínica Vida, esperó casi seis horas para determinar la necesidad del acto quirúrgico y, fuera de eso, sólo hasta el último momento se percató que no contaba con los servicios de un anestesiólogo.
De esta manera, observó la clínica Vida, un proceder contrario a la debida diligencia, por falta de previsión de lo que estaba en condiciones de prever, descuido que es revelador, según la prueba indiciaria, de lo que vino a suceder después. Desde luego, la prueba indiciaria denota que esas horas malogradas fueron cruciales, dado que, cuando se practicó la cesárea ya la salud de la recién nacida estaba comprometida en un grado generalizado del cual no se repuso, pues Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 38 apenas trece horas después falleció. Salvo esa condición advertida al recién nacer, no existe prueba alguna que indique una razón diferente para el fallecimiento de la menor; lo que, de paso, conecta tal indiligencia más allá de la pérdida de oportunidad, con el hecho mismo del fallecimiento de la menor.
Ahora, el hecho de que la Clínica Vida no contara con anestesiólogo constituye un indicio adicional que la compromete, pues, además de que debía disponer de dicho especialista en todo momento, en el presente caso desde las 12 m, ya tenía conocimiento del diagnóstico de sufrimiento fetal agudo y si no contaba con tal profesional debió proceder a la remisión inmediata.
De cualquier manera, el deber de diligencia llamaba a anticipar la capacidad de la clínica para afrontar el procedimiento a seguir en caso de confirmación del resultado del primer monitoreo, con alta probabilidad, la extracción del feto por cesárea, intervención que requería de anestesiólogo, un profesional con el que la clínica sabía que no contaba.
Y, llegado el momento en que se confirmó el diagnóstico del sufrimiento fetal agudo, ocurrió lo que desde el primer monitoreo se revelaba como previsible, pero que no movió a ninguna acción para anticiparse a sus consecuencias. De esta manera, un análisis integral de la prueba permite colegir que el sufrimiento fetal agudo ameritaba el procedimiento de cesárea de forma inmediata y que, para el momento en que se practicó el acto quirúrgico ya la recién nacida presentaba un estado deprimido y con resultado de prueba apgar 2/10 e ingesta de meconio, a tal punto que se ordenó la atención de un pediatra y un anestesiólogo.
Si a esto se añade, por otro lado, que antes de los signos de desaceleración cardiaca y sufrimiento fetal agudo la salud del feto no había reportado alteraciones y, adicionalmente, que la menor falleció apenas 13 horas después de su nacimiento, es factible concluir que las horas transcurridas entre las 12 m del 4 de abril de 2009 y las 17:49 del mismo día fueron horas vitales para la pervivencia de la recién nacida y, a contrario, que la falta de atención oportuna en ese lapso está directamente relacionada con las deficiencias de salud que presentó la bebé al recién nacer y aquellas, a su vez, con el hecho de la muerte que le sobrevino, pues, revisada la historia clínica del Hospital San Francisco de Asís, no existe otro hecho que, por fuera del compromiso reflejado al momento de nacer, pueda asociarse al fallecimiento de ésta.
Apreciados estos hechos de forma integral, la Sala encuentra que todos confluyen para advertir que el único factor que aparece probado en el expediente con aptitud para causar daño a la criatura por nacer fue la desatención del cuadro de sufrimiento fetal agudo, presencia de cordón nucal y desaceleraciones cardíacas que indicaban un compromiso de la salud fetal, aunado a la prolongación estacionaria de la fase activa del trabajo de parto, todo lo cual propició que, para el momento de la cesárea, la creatura presentara un estado crítico de difícil recuperación ─con Apgar 2/10, con circular a cuello y meconiada─ que le condujo a la muerte.
Por lo expuesto, la Sala encuentra probado el nexo causal existente entre el actuar falente de la Clínica Vida y el daño consistente en el fallecimiento de la recién nacida y, en consecuencia, le imputará tal responsabilidad a esta demandada. Pese a ello, procederá a analizar si el Hospital San Francisco de Asís también se encuentra llamado a responder. 6.3.3.
La actividad o inactividad recibida en la E.S.E. Hospital San Francisco de Asís - IPS Caprecom. Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 39 La gestante fue recibida en las instalaciones de la IPS Caprecom175, el 4 de abril de 2009 a las 18:00 con registro médico de ingreso “paciente remitida de Clínica Vida por sufrimiento fetal”, hipótesis diagnóstica “embarazo a término, trabajo de parto, sufrimiento fetal”.
El examen físico de entrada indicaba, respecto del génito urinario: “D 3 cm – B 80% - meconio 6 u”. A su ingreso a urgencias, 10 minutos después176 el examen físico indicó que presentaba dilatación de 5 cm, borrado cervical de 80% y que se evidenciaba presencia de meconio, de modo que se le ordenó “hidratación, oxígeno y cesárea urgente”.
Esta intervención se ejecutó 20 minutos después. Así consta en la hoja titulada descripción operatoria177, en la que, sobre los hallazgos operatorios, se consignó lo siguiente: “Incisión de Pfannenstiel, disección por planos hasta cavidad, histerectomía segmentaria y extracción de producto meconiado con circular a cuello apgar 2/10 – atendida por pediatra estado general muy comprometido sexo f, alumbramiento artificial, histerorrafia en 2 planos, cierre confrontado por planos, Complicación: no”.
Estas incidencias y resultado de la intervención se encuentran confirmados con la hoja de epicrisis realizada por el ginecólogo como médico tratante178 179. En esta se hizo constar que, como el resultado de la prueba apgar era 2/10, la criatura recién nacida fue puesta al cuidado de un pediatra y anestesiólogo, pues la ingestión de meconio dejaba comprometido su estado general.
No encuentra la Subsección, en este proceder, falla alguna en el servicio de intervención por cesárea que el Caprecom prestó, en el Hospital San Francisco de Asís a la gestante, como tampoco hay registro que permita predicar falla en el servicio de atención al neonato. Tales servicios se revelan céleres y acordes con los que indicaban las pruebas y exámenes de diagnóstico del estado en que fue recibida la gestante y alumbrada la criatura.
Esta, aunque nació viva, lamentablemente acusaba mal estado general por causas que claramente no guardan relación con la atención que en esta fase de la gestación brindó Caprecom. Su poca probabilidad de vida llevó a que, a pesar de todos los esfuerzos médicos del pediatra, desafortunadamente, sobreviniera la muerte de la bebé. En consonancia con lo hasta aquí expuesto, se declarará como responsable del daño objeto de las pretensiones de reparación, a la Sociedad Médica Vida S.A. 7.
De la prueba de los perjuicios 7.1. Los perjuicios morales La reparación de los perjuicios morales en el caso de muerte, tiene su sustento en el dolor, aflicción y congoja que causa en sus familiares. Para el efecto, la Sala de la Sección Tercera de esta Corporación en Sentencia de Unificación del 28 de agosto de 2014180 fijó los parámetros para cuantificar los perjuicios morales de 175 Folio 671 C.2.
Copia Histórica Clínica – IPS Caprecom. 176 Folio 673 C.2. Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. 177 Folio 675 C.2. Copia Historia Clínica – IPS Caprecom. 178 Folio 670 C.2. Copia Historia Clínica -IPS Caprecom. 179 Prueba que se realiza inmediatamente luego del nacimiento del bebe en la que se evalúa frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, reflejo y color - http://enfamilia.aeped.es/edades-etapas/test-apgar. 180 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia del 28 de agosto de 2014, exp.26151.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 40 acuerdo a con cinco niveles, determinados por la cercanía afectiva entre los accionantes y la victima directa, así: Teniendo en cuenta que para los niveles 1 y 2, es suficiente la prueba del estado civil, mientras que para los niveles 3 y 4 se requiere además la prueba de la relación afectiva.
Así las cosas, el Tribunal Administrativo del Chocó, encontró acreditado el daño moral sufrido por algunos de los accionantes en razón de la muerte del neonato, por lo cual reconoció los siguientes valores: (i) Dily Vanessa Ramírez Ospina y Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo (padres): 100 SMLMV.; (ii) Ana Dolores Ocampo Amaya, Teresa de Jesús Ospina Giraldo y Nicolás Alberto Ramírez Giraldo (abuelos): 50 SMLMV., y, (iii) Jefferson Ferney Ramírez Ospina y Ferney Alexander Giraldo Ocampo (tíos): 35 SMLMV.
A los demás demandantes les fue negado el reconocimiento de este perjuicio, pues no acreditaron el padecimiento sufrido o el vínculo familiar. Con fundamento en los niveles de cercanía, la Sala confirmará el valor conferido en primera instancia frente a la madre y abuelos maternos de la víctima directa, teniendo en cuenta que se encuentran en 1 y 2 grado de consanguinidad, correspondiente a 100 y 50 SMLMV respectivamente, en la medida que está acreditado su vínculo filial, y que no es necesario probar la relación afectiva.
Respecto de Wilfran de Jesús Giraldo, en su condición de tercero damnificado, con fundamento en la prueba testimonial que da cuenta del padecimiento moral que le produjo la muerte de la bebé de Dily Vanessa, la Sala modificará el reconocimiento efectuado en primera instancia y, en su lugar, otorgará, conforme a lo dispuesto en la tabla, el equivalente a quince (15) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Para el caso del reconocimiento efectuado a los señores Ana Dolores Ocampo y Ferney Alexander Giraldo Ocampo, en razón a su falta de legitimación se entenderá revocado el reconocimiento efectuado en la primera instancia. En cuanto a los señores Jefferson Ferney Ramírez Ospina en su calidad de tío, la señora Elda Rosara Giraldo en su condición de bisabuela y los señores Jhon Jairo Ramírez Giraldo y Tertuliano de Jesús Ramírez Giraldo en su condición de tíos abuelos, si bien se probó su parentesco con los registros civiles de nacimiento presentes en el acervo probatorio, al encontrarse en -3 y 4 grado de consanguinidad se requería una demostración de la relación afectiva más allá del parentesco, por lo que al no haberse aportado otro medio de convicción, se negarán los perjuicios respecto a las personas previamente mencionadas. 7.2.
Los Perjuicios materiales Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 41 La parte actora solicitó la reparación de los perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente y lucro cesante. Como daño emergente, se reclamó el reconocimiento de los gastos en que tuvo que incurrir la señora Dily Vanessa Ramírez y Wilfran de Jesús Giraldo, consistentes en la suma de $7.000.000 por los exámenes, atenciones médicas, hospitalización, pasajes en la ciudad de Medellín y, por lucro cesante la suma de $2.700.000 relativos a los meses que estuvo alejada de toda actividad laboral la señora Dily Vanessa Ramírez.
El Tribunal en primera instancia negó el reconocimiento de los mismos, al no obrar en el expediente material probatorio que permitiera corroborarlos. Al respecto, la Sala confirmará la decisión del a quo, pues considera que en efecto por concepto de daño emergente entendiéndolo como aquel menoscabo que sufre el patrimonio de la víctima como consecuencia del daño antijurídico181, si bien se solicitó el reconocimiento de los gastos en los que incurrieron los accionantes, al plenario no se aportó ningún medio de convicción para acreditar dichas erogaciones.
Del mismo modo, por concepto de lucro cesante, el cual se trata como la ganancia frustrada o el provecho económico que deja de reportarse por la ocurrencia del daño182, es necesario precisar que este debe ser cierto y existente, de modo que a la accionante le correspondía probar que era laboralmente activa o, que desarrollaba algún tipo de actividad económica de la cual recibía unos ingresos mensuales, y que con el daño dejó de percibirlos; sin embargo, no se aportó ninguna prueba que permitiera acreditar dichas circunstancias.
En ese orden de ideas, dado que no se logró demostrar los perjuicios materiales tanto por daño emergente como por lucro cesante, la Sala negará su reconocimiento. 7.3. Daño a la vida en relación Los señores Wilfran de Jesús Giraldo y la señora Dily Vanessa Ramírez solicitaron el reconocimiento de 400 SMLMV para cada una uno en razón del daño a la vida de relación. Respecto al reconocimiento de este perjuicio, el a quo consideró que la muerte de la recién nacido generó un menoscabo en el derecho de sus padres a tener una familia y desarrollarse dentro de ella, de manera que se les reconoció a los señores Dily Vanessa Ramírez Ospina y Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo la suma de 100 SMLMV a cada uno de ellos.
No obstante, es preciso indicar que este tipo de perjuicio se trata de una categoría que ya se encuentra superada, toda vez que daba un margen para indemnizar de forma indiscriminada cualquier clase de perjuicio183; en estas condiciones, dentro de los daños inmateriales aparte de aquellos de orden moral que buscan reparar las lesiones de la órbita interna y afectiva del ser humano184, se encuentran otras dos categorías; de una parte, el daño a la salud que se dirige a resarcir todos aquellas afectaciones psicofísicas y por otra parte, el daño derivado de la lesión directa a bienes convencional y constitucionalmente protegidos. 181 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Sentencia del 21 de abril de 2016, exp.1726-08. 182 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia del 1 de junio de 2020, exp.45437. 183 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 20 de octubre de 2014, exp.40060. 184 CONSEJO DE ESTADO Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 14 de septiembre de 2011, exp.19031.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 42 En este contexto, los accionantes reclaman que la muerte de su hijo generó una afectación consistente en la alteración de las condiciones de existencia para los señores Dily Vanessa Ramírez y Wilfran de Jesús, sin embargo, esta Subsección considera que contrario al daño moral, se trata de un perjuicio que debe ser acreditado de forma fehaciente en el proceso, con el fin de evitar una doble indemnización por las mismas circunstancias185, y por consiguiente, se echa de menos una prueba idónea que demuestre que efectivamente se generó una afectación significativa en las condiciones de existencia en los padres de la menor que falleció o que se les hubiera ocasionado una lesión psicofísica, por tal razón, las pretensiones sobre este rubro serán negadas. 7.4.
Llamado en garantía Finalmente, obra en el expediente contencioso administrativo, las pólizas de seguro de responsabilidad civil profesional extendidas por la aseguradora Mapfre en favor de la Sociedad Vida S.A. El Tribunal no valoró copias simples de las pólizas allegadas al plenario argumentando que no cumplían con las condiciones para ser tenidas como pruebas de conformidad con los artículos 268 y 254 del Código de Procedimiento Civil.
Sin embargo, dado que las copias simples deben ser tenidas en cuenta siempre y cuando no hayan sido tachadas de falsedad por la parte contra la cual se aducen, en virtud de lo dispuesto por la Sección Tercera de esta Corporación en sentencia del 28 de agosto de 2013186 y la Sala plena en sentencia del 30 de septiembre de 2014187, la Sala considera que si bien no se aportaron los documentos originales o en copia autentica, las copias simples de las pólizas allegadas tienen el mismo valor probatorio y, por consiguiente, es necesario entrar a evaluar si la aseguradora debe reembolsar en el marco del valor asegurado los perjuicios causados por parte de la Sociedad Vida S.A. a los demandantes en el caso concreto.
Así las cosas, se observa que al plenario se allegó copia de la póliza 42308000014188 cuya vigencia iba del 1 de mayo de 2008 al 30 de abril de 2009, y que esta fue extendida del 1 de mayo de 2009 al 30 de abril de 2010, es decir, que se encontraba vigente para la época del hecho dañoso que ocasiono el siniestro. Ahora bien, la descripción del riesgo era la siguiente: “AMPAROS RC como consecuencia de cualquier acto médico derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en salud de las personas.
RC que provenga de acciones u omisiones de sus empleados y/o auxiliares intervinientes con relación al acto médico. RC consecuencia de asistencia médica de emergencia a persona o a personas en cumplimiento de una obligación legal y/o deber de humanidad generalmente aceptado. (…) DEDUCIBLES Básico 10% mínimo $2.500.000. 185 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 20 de octubre de 2014, exp.40060. 186 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 28 de agosto de 2013, exp.25022. 187 CONSEJO DE ESTADO, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sala Plena, Sentencia de 30 de septiembre de 2014, Radicación número.11001-03-15-000-2007-01081-00. 188 Folios 6 y 7 Cuaderno llamamiento en garantía Mapfre.
Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 43 10% mínimo $25.000.000 para la responsabilidad civil ocasionada por médicos que no tengan contrato de trabajo ni póliza de seguro individual. No operan para gastos médicos. Para la cobertura de gastos judiciales y daños morales (…) COBERTURAS VALOR ASEGURADO DEDUCIBLE AMPARO BASICO VIGENCIA RC acto médico clínica $100.000.000.00 10% pero min 250000 De conformidad con dispuesto en la póliza, dado que el amparo cubre cualquier acto médico derivado de la prestación de servicios profesionales en favor de la Sociedad Vida S.A., la Sala encuentra que con la declaración de responsabilidad de la Sociedad Vida S.A. por la muerte de la hija recién nacida de la señora Dily Ramírez Ospina y la consecuente condena al pago de los perjuicios ocasionados, se configuró un siniestro consistente en la realización de riesgo asegurado.
En consecuencia, la aseguradora Mapfre Colombia reembolsará a la Sociedad Medica Vida - Clínica Vida S.A. el valor de la indemnización que corresponda hasta el límite fijado, esto es, cien millones de pesos ($100.000.000) con un deducible del diez por ciento (10%), por tratarse de una reclamación superior a dos millones quinientos mil pesos ($2.500.000) y, en general, conforme a los términos pactados en el contrato de seguro.
VIII COSTAS No hay lugar a la imposición de costas debido a que no se evidencia en el caso concreto, actuación temeraria por parte del demandante, condición exigida por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que se proceda de esta forma. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA MODIFICAR la sentencia apelada, proferida por el Tribunal Contencioso Administrativo del Chocó del veintitrés (23) de octubre de dos mil catorce 2014, que quedará así:
PRIMERO: DECLARAR probada la falta de legitimación por activa de los señores Tertuliano de Jesús Ramírez Parra, Ferney Alexander Giraldo Ocampo y Ana Dolores Ocampo Maya.
SEGUNDO: DECLARAR probada la falta de legitimación por pasiva de Coomeva EPS.
TERCERO: DECLARAR que la Sociedad Médica Vida S.A.S. es patrimonialmente responsable por los perjuicios causados a los demandantes como consecuencia del fallecimiento de la menor H/Dili Vannesa Ramírez Ospina.
CUARTO: CONDENAR a la Sociedad Médica Vida S.A. a pagar por concepto de perjuicios morales las siguientes sumas: Radicado: 170012331000201000107 01 (53738) Demandante: Dily Vanessa Ramírez Ospina y Otros 44 Nivel Demandante Indemnización 1° Dily Vanessa Ramírez Ospina 100 SMLMV 2° Teresa de Jesús Ospina Giraldo 50 SMLMV 2° Nicolás Alberto Ramírez Giraldo 50 SMLMV 5° Wilfran de Jesús Giraldo Ocampo 15 SMLMV QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
SEXTO: CONDENAR a Mapfre Seguros reembolsar a la Sociedad Medica Vida S.A.S. el valor de la condena que se le impuso a dicha entidad hasta el límite fijado en la póliza, con un deducible del diez por ciento (10%) por tratarse de una reclamación superior a dos millones quinientos mil pesos ($2.500.000).
SEPTIMO: NO CONDENAR en costas. DEVOLVER oportunamente el presente expediente al Tribunal de origen. Cópiese, notifíquese, cúmplase NICOLÁS YEPES CORRALES Presidente de la Sala Firmado electrónicamente WILLIAM BARRERA MUÑOZ JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Magistrado Magistrado Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente VF BRC*