CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., tres (3) de marzo de dos mil veintitrés (2023) Radicación número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: HUMBERTO SEPÚLVEDA VALENCIA Y OTROS Demandado: LA NACIÓN – MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL – E.S.E. HOSPITAL SAN JULIÁN DE ARGELIA – CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP – CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Tema: FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – régimen de responsabilidad del Estado en la prestación del servicio médico.
Falla no probada – Niega pretensiones. – Ponderación probatoria – dictámenes periciales en contra. Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la demandante y la entidad demandada Clínica Universitaria Bolivariana contra la sentencia del 22 de agosto de 2014, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.
I. SÍNTESIS DEL CASO Según la parte actora, las entidades demandadas son responsables por el fallecimiento de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio debido a que no le prestaron la correcta atención médica que su grave patología requería. En el primer nivel el personal médico no realizó el diagnóstico correcto ni oportuno y se remitió 2 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa tardíamente a la paciente.
En la clínica de segundo nivel, no se realizó la cirugía requerida sino hasta cuando su estado de salud estaba comprometido, adicional a que no se contó con la tecnología necesaria para realizar un diagnóstico acertado. II.
ANTECEDENTES 1. Demanda Mediante escrito presentado el 2 de diciembre de 20051, el señor Humberto Sepúlveda Valencia, actuando en nombre propio y en representación de sus hijos Yuliana, Jeferson y Lorena Sepúlveda Bustamante, los señores Marinela y Yolima Sepúlveda Bustamante, Octavio de Jesús Bustamante Alzáte, María Celina Osorio Zuluaga, Miguel Ángel, Alirio, Edgar José, Octavio de Jesús, María Celina, María Yolanda y Carlos Mario Bustamante Osorio, por intermedio de apoderado judicial2, presentaron demanda en ejercicio de la acción de reparación directa, en contra de la Nación -Ministerio de Protección Social- Hospital San Julián de Argelia - Corporación IPS Saludcoop y la Clínica Universitaria Bolivariana para que se les declarara patrimonialmente responsables por los perjuicios que sufrieron como consecuencia del fallecimiento de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio.
En concreto, la parte demandante solicitó que se efectuaran las siguientes declaraciones y condenas: Por concepto de daños morales, 1000 salarios mínimos mensuales legales vigentes, incluyendo a la masa sucesoral de la señora Melba Leticia, por el sufrimiento que padeció desde su ingreso al Hospital San Julián de Argelia hasta su muerte en la Clínica de la Universidad Bolivariana. 1 Fls. 36-66 c 1 2 Fl. 1-3 y 76 c 1 3 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Por concepto de daños a la vida de relación, 1000 salarios mínimos mensuales legales vigentes, para el señor Humberto Sepúlveda y sus hijos: Marinela, Yolima, Yuliana, Jeferson y Lorena Sepulveda Bustamante.
Por concepto de lucro cesante, $807’574.021, a favor del señor Humberto Sepúlveda Valencia; $766’222.334, para el señor Yuliana Sepúlveda Bustamante; $768’566.825 a favor de Jeferson Sepúlveda Bustamante; $769’608.821 a favor de Lorena Sepúlveda Bustamante, y para Edgar José Bustamante Osorio, $382’829.796. Por concepto de daño emergente, al señor Edgar José Bustamante lo que pagó por las exequias de la señora Melba Leticia, correspondiente a $1’183.000, los cuales deben ser actualizados a la fecha de ejecutoria de la sentencia. Los fundamentos fácticos de la demanda son, en síntesis, los siguientes: En el mes de junio del año 2003, la señora Melba Leticia Bustamante comenzó a padecer dolor en el estómago, tipo cólico, motivo por el cual acudió al Hospital San Julián de Argelia, donde, únicamente, le recetaron unos medicamentos.
Debido a que su sintomatología se agudizó, la paciente volvió a consultar el día 20 de noviembre del mismo año. El médico que la atendió ordenó su hospitalización e inició tratamiento, el cual no fue efectivo, por lo cual los familiares de la paciente solicitaron su remisión a la ciudad de Medellín, a un centro de mayor nivel de complejidad.
Ante la insistencia de la familia, el día 26 de noviembre, a las 5:00 a.m., la paciente ingresó a la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín, institución con la que la IPS Saludcoop tenía contrato para atender a las personas afiliadas. En la Clínica fue diagnosticada por el médico de urgencias con cálculos en la vesícula, motivo por el cual ordenó la práctica de exámenes y su hospitalización. 4 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa El día 27 siguiente, se le practicó a la paciente una endoscopia digestiva con la cual le destruyeron los cálculos, dejando uno que fue encontrado en las vías biliares, el cual fue tratado erradamente con medicamentos, a la espera de su expulsión natural.
Debido a esa negligencia, al día siguiente de la intervención, la paciente inició cuadro febril, que fue aumentando, y el 30 de noviembre fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos. A pesar de su grave condición, la paciente fue remitida al Instituto Neurológico de Antioquia, para la toma de un TAC abdominal, y en su traslado sufrió un paro cardio respiratorio por lo cual el médico que la acompañó en la ambulancia ordenó su ingreso a la Clínica Medellín, pero esa decisión no fue autorizada por la IPS Saludcoop, por lo que fue reingresada a la Clínica Bolivariana, donde nuevamente se internó en la unidad de cuidados intensivos.
A las 7:00 p.m. de ese mismo día, cuando llegaron los resultados del TAC, el médico le informó a la familia que el resultado confirmó el diagnóstico de cálculos. Sin embargo, a las 10:30 se le informó a la familia que se debía operar a la paciente para retirar el cálculo que no se pudo extraer, pero que dicha intervención era muy riesgosa por la grave infección que presentaba.
Finalmente, la paciente falleció a la 1:25 a.m. del 2 de diciembre de 2003, durante la cirugía. 2. El trámite de primera instancia El Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante proveído del 8 de septiembre de 2006, admitió la demanda y ordenó su notificación a las entidades demandadas3. La Nación -Ministerio de Protección Social propuso como excepciones la falta de legitimación en la causa por pasiva y la “inexistencia de la obligación”, debido a que no existe nexo causal entre el daño reclamado y el papel del organismo rector de 3 Fls 78 – 79 c 1. 5 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa las políticas públicas en salud, el cual no cumple con rol de prestador del servicio, por lo que imputarle responsabilidad a la entidad sería desconocer sus competencias y el principio de descentralización4.
La Corporación IPS Saludcoop indicó que no tenía el deber legal de atención de la paciente ni de garantizarle el acceso a los servicios de salud, porque no era Empresa Promotora de Servicios de Salud, de manera que no tenía con la señora Melba Patricia vínculo alguno; adicionalmente, indicó que la parte demandante no consultó ni solicitó atención médica en esa entidad por lo que no actuó de manera ni activa ni pasiva en el proceso de atención de la paciente5.
La Clínica Universitaria Bolivariana solicitó denegar las pretensiones de la demanda, porque no existió negligencia médica en la atención brindada a la señora Melba Leticia. Aseguró que con la historia clínica de la paciente se probó que los médicos actuaron con diligencia y procedieron conforme a los resultados de laboratorio y las ayudas diagnósticas.
Propuso las excepciones de ausencia de culpa, inexistencia de la falla en el servicio e inexistencia de nexo causal entre el hecho y el daño, y caso fortuito6. La E.S.E. Hospital San Julián de Argelia contestó la demanda extemporáneamente7 El proceso se abrió a pruebas mediante auto del 21 de junio de 20078, el cual fue adicionado el día 16 de agosto de 20079.
Con posterioridad, el Tribunal de primera 4 Fls 99 – 113 c 1 5 Fls 30-142 c 1 6 Fls 309 – 317 c 1 7 Fls 204 – 215 c 1 8 Fls. 299 – 301 c 1 9 Fls 309 – 313 c 1 6 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa instancia, en auto del 17 de julio de 201310, corrió traslado a las partes para presentar alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto.
La parte demandante aseguró que se había acreditado la negligencia médica porque la colangitis que padeció la señora Melba Leticia fue consecuencia de la obstrucción causada por los cálculos que no fueron extraídos en la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica -CPRE-, lo cual evidenció un mal manejo clínico a su patología de base, según se manifestó en el peritaje rendido, a partir de la objeción presentada contra el primero de los experticios rendidos.
Destacó que la paciente debió ser monitoreada y reintervenida quirúrgicamente cuando los galenos se percataron de que le había quedado un cálculo en la vía biliar, lo que significó que su salud ya estaba seriamente comprometida al momento de realizarle la cirugía11. La Corporación IPS Saludcoop señaló que no participó de manera directa en los actos médicos de atención y valoración de la paciente durante su atención en urgencias y en la hospitalización, puesto que, conforme a la historia clínica, ella ingresó al Hospital San Julián de Argelia y, posteriormente, fue trasladada a la Clínica Universitaria Bolivariana, centros en los que se probó haberle brindado la atención adecuada para la patología que presentó. En ese sentido, al no haberle brindado a la señora Melba Leticia ninguna atención, se configuraba las eximentes de responsabilidad del hecho de un tercero y falta de legitimación en la causa por pasiva12.
La Clínica Universitaria Bolivariana manifestó que en el presente asunto se había probado, a través del testimonio médico, y del dictamen pericial suscrito por el especialista en el tema, que la muerte de la señora Melba Leticia Bustamante no 10 Fl 980 c 1 11 Fls 998 – 1054 c 2 12 Fls 981-986 c 2 7 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa se podía imputar a una mala praxis médica, porque fue atendida por un equipo multidisciplinario que actuó adecuada y oportunamente ante la enfermedad que aquella presentó. Puso de presente que la decisión de no realizar la segunda intervención obedeció a que la salud de la paciente no era adecuada para soportar el procedimiento, motivo por el que se decidió esperar a que estuviera en condiciones para realizarla, tal como la práctica médica lo ordenaba y que el fallecimiento se debió a la evolución de la patología13.
El Ministerio de Salud y Protección Social reiteró que entre sus funciones no se encontraba la de prestar el servicio de salud, por lo que no era posible atribuírsele responsabilidad por el acto médico ejecutado por una entidad de salud, de manera que se evidenció la falta de legitimación en la causa por pasiva lo cual debía ser declarado por el juzgador en la providencia que resolviera el presente asunto14 3.
La sentencia de primera instancia Mediante providencia del 22 de agosto de 2014, el Tribunal Administrativo de Antioquia accedió a las súplicas de la demanda15. Declaró fundada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, propuesta tanto por el Ministerio de la Protección Social y la Corporación IPS Saludcoop. Consideró que en el expediente obraba un primer dictamen pericial suscrito por el médico Andrés Goldstein Rothstein, especialista en cirugía general, cirugía endoscópica y valoración del daño corporal, y el doctor César Augusto Giraldo, miembros del CES, que se ajustó a lo establecido en el artículo 233 y siguientes del 13 Fls 988 – 997 c 2 14 Fls 1050 -1060 c 2 15Fls 103 – 1089 c ppal. 8 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa C.P.C. y que, si bien la parte actora solicitó la práctica de otra experticia por un supuesto error grave, el cual efectivamente se realizó por el médico Hermes de Jesús Grajales Jiménez, no se verificó la existencia de tal error en el primero de los dictámenes, porque las apreciaciones de la parte actora eran realmente manifestaciones de inconformidad con las conclusiones a las que llegó el perito.
Al analizar el material probatorio, determinó que el fallecimiento de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio obedeció a una serie de falencias médicas, las cuales iniciaron en el Hospital San Julián de Argelia, al no haberle realizado un diagnóstico correcto de la enfermedad que presentó la paciente, adicional a que la remisión al segundo nivel ocurrió tardíamente, seis días después de haber acudido al centro, lo cual evidenció una negligencia asistencial.
Respecto de la conducta desplegada por la Clínica Bolivariana se probó a partir del dictamen pericial elaborado por el médico forense Hermes de Jesús Grajales Jiménez, que la causa de muerte de la paciente fue producto de un cálculo en el conducto biliar, lo que impidió el drenaje de la bilis y provocó una sepsis que la llevó a una falla multisistémica.
En el dictamen se indicó que ello inició cuando se le practicó una CPRE en la que no se le extrajo el cálculo y se ordenó esperar a su expulsión natural, cuando lo indicado por la lex artis era intervenir inmediatamente para retirarlo del conducto. El perito manifestó que la paciente estaba en condiciones para ser intervenida, motivo por el cual se evidenció un error en la atención, adicional a que durante su hospitalización el cuerpo médico omitió realizar el seguimiento adecuado a su evolución. Por lo tanto, declaró la responsabilidad solidaria de las entidades demandadas y las condenó al pago de las siguientes sumas: 9 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa “Por perjuicios morales: DEMANDANTE CUANTÍA A INDEMNIZAR Humberto Sepúlveda Valencia 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Yuliana Sepúlveda Bustamante 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Jefferson Sepúlveda Bustamante 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Lorena Sepúlveda Bustamante 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Marinela Sepúlveda Bustamante 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Yolima Sepúlveda Bustamante 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Octavio de Jesús Bustamante Alzáte 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia María Celina Osorio Zuluaga 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Miguel Ángel Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Alirio Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Edgar José Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Octavio de Jesús Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia María Celina Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia María Yolanda Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Carlos Mario Bustamante Osorio 100 SMLMV a la fecha de ejecutoria de esta sentencia Por daño a la vida de relación: Para HUMBERTO SEPÚLVEDA, MARINELA, YOLIMA, YULIANA, JEFERSON Y LORENA SEPÚLVEDA BUSTAMANTE, por daño a la vida de relación se concede la suma de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de esta sentencia para cada uno. Por lucro cesante: Para Yuliana Sepúlveda Bustamante, la indemnización por lucro cesante consolidado es la suma de $29’912.772,12 Para Jefferson Sepúlveda Bustamante por lucro cesante consolidado y futuro, la suma de $37’018.930,62. 10 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Para Lorena Sepúlveda Bustamante corresponde por concepto de lucro cesante consolidado y futuro, la suma de $44’686.410,4” 4.
Recursos de apelación. 4.1. Demandante La parte actora presentó recurso de apelación en el que manifestó su inconformidad con la declaratoria de falta de legitimación en la causa por pasiva del Ministerio de Protección Social y de la Corporación IPS Saludcoop; igualmente, señaló que debía reconocerse por los perjuicios morales y por el perjuicio a la vida de relación un monto mayor al que se accedió en la providencia de primera instancia, y que también se debió acceder al reconocimiento de los perjuicios morales para la sucesión de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio.
Respecto del perjuicio a la vida de relación, solicitó reconocérselo a los padres y hermanos de la paciente, porque a pesar de no haber sido solicitado expresamente en la demanda, se debía hacer una interpretación integral de la misma, para concluir que, efectivamente, se pidió esa indemnización. Solicitó incrementar la reparación por perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante a favor de Yuliana Sepúlveda Bustamante, quien debió acrecer a sus dos hermanos y también pidió reconocer perjuicios para el señor Humberto Sepúlveda Valencia, en su calidad de cónyuge, puesto que por un error involuntario no se le mencionó en el capítulo de pretensiones de la demanda. 4.2.
Clínica Universitaria Pontificia Bolivariana El apoderado de la demandada puso de presente que la decisión tomada por el tribunal únicamente se fundamentó en lo que se afirmó en el dictamen pericial rendido por el perito Hermes de Jesús Grajales Jiménez, sin tomar en cuenta el conjunto de pruebas adicionales que lo desvirtuaban. Señaló que era evidente la 11 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa oposición de los dictámenes obrantes en el proceso, lo que debió llevar a que el juez expusiera los argumentos por los cuales le había dado validez a uno sobre el otro, lo que no ocurrió. Manifestó que se debía tener en cuenta el dictamen rendido por el CES porque este sí cumplió con los requisitos que la jurisprudencia de esta Corporación ha reconocido para darle eficacia probatoria, específicamente, que uno de los médicos que suscribió el dictamen era especialista en endoscopia y cirugía general y el otro un tratadista y médico legista.
Igualmente, que esta prueba contiene conceptos propios, que no existen motivos para dudar de su imparcialidad, no se probó un error grave en la experticia, está debidamente fundamentado y sus conclusiones son claras y consecuentes, a diferencia de lo concluido en el dictamen del perito auxiliar de justicia en el que no se analizaron los reportes de los exámenes de laboratorio.
Finalmente, sobre la tasación de los perjuicios señaló que el a quo incurrió en un error porque se alejó de los parámetros fijados por la sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014, mediante la cual se estableció el reconocimiento de un máximo de 50 salarios mensuales legales vigentes para el segundo grado de consanguinidad, t35 para el tercer grado y 25 para el cuarto. También consideró necesario negar la condena por el daño a la vida de relación, debido a que dicho concepto fue reemplazado jurisprudencialmente por el daño a la salud, el cual únicamente se reconoce en el caso de lesiones a la víctima directa. 5.
Trámite en segunda instancia. Recibido el proceso en segunda instancia, mediante providencia del 5 de marzo de 2015, se admitieron los recursos de apelación interpuestos por las partes16. El 9 de 16 Fl 1143 - 1144 c ppal 12 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa abril siguiente, se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que presentara concepto, si lo consideraba pertinente17.
Las partes reiteraron los argumentos planteados a lo largo del proceso18. El Ministerio Público solicitó confirmar la sentencia de primera instancia y adicionarla en el sentido de declarar la responsabilidad del Ministerio de Protección Salud por incumplir su obligación de control y vigilancia. Para llegar a tal conclusión, destacó que se debía reprochar la conducta del personal médico del Hospital San Julián de Argelia y la Clínica Universitaria Bolivariana, porque se probó una prestación tardía del servicio médico.
III. CONSIDERACIONES 1. Competencia El artículo 624 del CGP –que modificó el artículo 40 de la Ley 153 de 1887– establece que los recursos interpuestos se regirán por la ley vigente al momento de su presentación y la competencia se definirá de acuerdo con las reglas vigentes al momento de formulación de la demanda. La Sala es competente, dado que el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación, en los términos del artículo 20 del C.P.C., toda vez que para la fecha de presentación de la demanda -2 de diciembre de 2003- la cuantía se establecía por el valor de la pretensión mayor.
Teniendo en cuenta lo anterior, para que un proceso de reparación directa iniciado en el año 2003 tuviera apelación ante el Consejo de Estado, la cuantía debía ser 17 Fl. 1146 c ppal. 18 Fls 1147 – 1149, Fls 150 – 1167, 1168 – 1169, 1172-1178 c ppal 13 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa equivalente o superior a $166.000.00019 y dado que, en el caso concreto, la pretensión mayor fue de $807’574.021, la Sala tiene competencia funcional para conocer del mismo. 2.
Ejercicio oportuno de la acción. La caducidad es la sanción que consagra la ley por el ejercicio tardío del derecho de acción, esto es, la desatención de los plazos y términos definidos en el ordenamiento jurídico para la presentación oportuna de la correspondiente demanda. Además, se trata de un presupuesto procesal que puede ser declarado de oficio.
Para casos como el analizado, la norma de caducidad aplicable es la contenida en el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A., modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, según la cual la acción de reparación directa “caducará al vencimiento del plazo de (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa”.
La acción de reparación directa, radicada el 2 de diciembre de 2005, fue presentada de forma oportuna, ya que el fallecimiento de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio que es el hecho por el cual se demanda reparación, ocurrió el 2 de diciembre de 2003 tal y como se acreditó en el registro civil de defunción y el certificado de defunción. 19 Para el año 2003, el salario mínimo mensual legal vigente es $332.000 14 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa 3.
La legitimación en la causa Los señores Humberto Sepúlveda Valencia20, Yuliana, Jeferson, Lorena Marinela y Yolima Sepúlveda Bustamante21; Octavio de Jesús Bustamante Alzate y María Celina Osorio Zuluaga22, Miguel Ángel, Alirio, Edgar José, Octavio de Jesús, María Celina, María Yolanda y Carlos Mario Bustamante Osorio23 están legitimados en la causa por activa en tanto acreditaron ser damnificados con el daño, debido al vínculo de parentesco que los unió, en su calidad de esposo, hijos, padres y hermanos de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio.
Debido a que esto fue un punto del recurso de apelación presentado por la parte actora, tal y como lo manifestó el a quo ni la Nación-Ministerio de Salud y Protección Social ni la Corporación IPS Saludcoop tienen una relación jurídico-sustancial con alguna de las partes y, por lo mismo, no están llamadas a responder por los posibles daños que se hubiesen causado por la supuesta negligencia médica señalada por la parte actora.
Por su parte, la E.S.E. Hospital San Julián de Argelia y la Clínica Universitaria Pontificia Bolivariana tienen pleno interés en controvertir las pretensiones contenidas en la demanda y defender el interés objeto del proceso comoquiera que son entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud y fueron las entidades que atendieron a la señora Melba Leticia y a quienes se les atribuye responsabilidad por su muerte. 20 Fl 4 c 1 21 Fls 8-12 c 1 22 Fl 5 c 1 23 Fls 14- 20 c 1 15 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa 4.
Problema jurídico. Corresponde a la Sala definir si el fallecimiento de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio le resulta imputable a las entidades demandadas y, de ser así, determinar el monto de los perjuicios a reconocer por ello. Para determinar lo anterior, conforme al marco planteado en los recursos de apelación, la Sala deberá establecer el valor probatorio de cada una de las pruebas obrantes en el proceso, incluyendo las experticias rendidas y su análisis en conjunto con los otros medios probatorios. 4.1 El daño El artículo 90 de la Constitución Política contiene la cláusula general de responsabilidad del Estado.
El avance significativo del sistema implementado, basado en la noción de daño antijurídico, fue haber reivindicado el daño –y por consiguiente a la víctima– y su función en la institución de la responsabilidad. En el sublite, el daño, consistente en la muerte de la señora Melba Leticia Bustamante Osorio quedó acreditada mediante el certificado de defunción A171622924 y el registro civil de defunción 476224025, documentos mediante los cuales se estableció que falleció el 2 de diciembre de 2003, en la ciudad de Medellín. 4.2 La imputación Teniendo por acreditado el primer elemento de la responsabilidad, la Sala abordará el análisis de la imputación, con el fin de determinar si el daño sufrido por los demandantes le resulta atribuible o no al Hospital San Julián de Argelia y la Clínica Universitaria Bolivariana. 24 Fl 32 c 3 25 Fl 6 C 1 16 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Sobre la valoración probatoria se debe manifestar que en el proceso se cuenta con el testimonio de un médico especialista Harry Américo Abadía Guzmán que trató a la señora Melba Leticia Bustamante Osorio en la Clínica Universitaria Bolivariana.
En forma previa a referirse a su dicho, aclara la Sala que si bien el ordenamiento jurídico califica como sospechosas las declaraciones de personas que se encuentren en circunstancias que puedan afectar su imparcialidad –por razones de parentesco, dependencia, relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales, entre otras–26 lo cierto es que la jurisprudencia ha sostenido que no pueden descartarse de plano sus afirmaciones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, a partir de la confrontación y ponderación con las demás pruebas del proceso, y a las circunstancias fácticas de cada caso, de acuerdo con el principio probatorio de la sana crítica27.
En tal virtud, la Sala valorará el testimonio del médico, comoquiera que no fueron cuestionados o tachados por las partes y, por el contrario, fueron practicados con la presencia de los apoderados de los demandantes y la otra entidad demandada y sometidos al principio de contradicción. Con fundamento en los medios probatorios que obran en el expediente, la Sala considera acreditados los siguientes hechos: (i) El día 20 de noviembre de 2003, la señora Melba Leticia Bustamante acudió al Hospital San Julián de Argelia, por presentar dolor abdominal tipo cólico, por lo cual se le brindó tratamiento y fue dada de alta.
Sin embargo, los días siguientes continuó su malestar y, por eso, ingresó varias veces al centro médico en el que fue 26 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos. Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 27 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, exp. 36932, M.P. Hernán Andrade Rincón. 17 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa hospitalizada.
Finalmente, la paciente fue remitida a la Clínica de la Universidad Bolivariana el 26 de noviembre siguiente. Lo anterior quedó probado a partir de la historia clínica de la paciente suscrita en el Hospital San Julián de Argelia, en la cual consta que el día 20 de noviembre de 2003 a las 9:55 a.m. se hizo impresión diagnóstica de “gastritis vs pancreatitis”28; se le suministraron medicamentos; se decidió hospitalizarla y debido a su evolución satisfactoria, se dio de alta a las 4:00 p.m para manejo ambulatorio.
Al día siguiente, la paciente acudió al centro médico, por persistir el dolor tipo cólico, motivo por el que se hospitalizó con impresión diagnóstica de colecistitis29 y se ordenó tratamiento30. El 22 de noviembre, la señora Melba Leticia continuó hospitalizada bajo estudio de colecistitis y síndrome conversivo. Debido a su evolución satisfactoria se decidió manejo ambulatorio y remisión por psiquiatría. A la 1:00 p.m. del 23 de noviembre, la paciente acudió nuevamente al centro médico ante la persistencia de su dolor, con alteración de su estado de ánimo.
El médico tratante ordenó su hospitalización e hizo impresión diagnóstica de síndrome conversivo, trastorno de ansiedad y enfermedad ácido-péptica por lo que ordenó tratamiento médico igual al que venía adelantando y adicionó meperidina intramuscular en el glúteo. El día 24 de noviembre se advirtió que tenía las conjuntivas amarillas y abdomen doloroso a la palpación profunda del hipocondrio derecho, síntomas que continuaron hasta el día siguiente a las 8:00 a.m. con aparición de ictericia en la 28 Fl 262 c 2 reverso 29 Fl 262 c 2 30 Fl 261 c 2 18 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa piel, por lo que se continuó con el tratamiento hasta las 3:00 p.m., momento en el que se decidió dar traslado a la señora Melba Leticia al segundo nivel31.
(ii) La paciente ingresó el día 26 de noviembre a las 5:25 a.m. a la Clínica Universitaria Bolivariana en la que fue hospitalizada para manejo por cirugía general, especialidad que determinó que tenía cálculos en la vesícula y en el conducto biliar, por lo que realizó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) y papilotomía amplia para retirarlos.
Al respecto, obran las notas médicas en las cuales consta que el día 26 de noviembre la paciente llegó remitida del Hospital San Julián de Argelia, con cuadro de evolución de seis días de dolor epigástrico e hipocondrio derecho32 compatible con colelitiasis y se ordenó la toma de ecografía, con resultado33 de vesícula biliar con abundantes cálculos en su interior.
En consecuencia, el 27 de noviembre se realizó CPRE y papilotomía y se solicitó autorización para colecistectomía; en la nota del día siguiente34suscrita por cirugía general, se dejó constancia de la intervención que le fue practicada y de que quedó impactado un cálculo en uno de los conductos hepáticos: “Se comenta con Dr. Valencia quien me informa que el cálculo es un cálculo móvil que con el procedimiento se impactó en uno de los conductos hepáticos y que puede salir por la papilotomía amplia sugiere esperar a que cese el proceso inflamatorio y realizar nueva CPRE en ocho días y según resultado definir conducta”.
Ese día, la paciente continuó con ictericia, afebril con dolor moderado y episodios de vómito. 31 Fl 264 c 1 32 Fl 579 c 2 33 Fl 620 c 1 34 Fl 586 reverso c 2 19 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Esto también quedó probado a partir del testimonio rendido por el médico Harry Américo Abadía Guzmán35, quien aseguró ser médico cirujano general y especialista en trasplantes, vinculado a la Clínica Bolivariana.
Respecto de la atención brindada a la señora Melba Leticia puso de presente que fue adelantada por varios especialistas de la institución -cirugía general, cuidados intensivos, endoscopias y medicina interna-. Asimismo, señaló que el día 27 de noviembre se realizó una CPRE, en la que se extrajeron cálculos en la vía biliar y se dejó una papilotomía (orificio), para que pudieran descender de manera espontánea los cálculos residuales.
Puso de presente que el día 28 de noviembre, el cirujano general comentó el caso con el médico Joaquín Valencia, endoscopista intervencionista sobre los hallazgos realizados en la CPRE y el especialista sugirió esperar a que disminuyera la inflamación para en un segundo tiempo intentar otro procedimiento, decisión que se fundamentó en que el estado de la paciente no era crítico.
(iii) En los días siguientes, la evolución de la paciente fue satisfactoria; hasta la madrugada del 1 de diciembre, que su estado de salud se agravó, motivo por el cual se trasladó a la Clínica Medellín para la toma de TAC para descartar pancreatitis, remisión durante la cual presentó paro cardio respiratorio. En las notas de los días 28 al 30 de noviembre se indicó que la paciente se encontraba inicialmente en buenas condiciones, con dolor a la palpación, el cual fue disminuyendo, afebril sin vómito y que se debía descartar una posible pancreatitis post CPRE36.
Ello también quedó probado a través del testimonio del médico Harry Américo Abadía Guzmán, quien indicó que el día 29 a las 11:00 a.m. encontró a la paciente 35 Fls 789-793 c 1 36 Fls 587 - 588 c 2 20 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa en el primer día después de la CPRE, sin fiebre, en buen estado, hidratada, con pulso normal, abdomen sin signos de irritación, por lo que no tenía indicación alguna para cirugía. En las notas del 1° de diciembre, las 5:00 a.m., se consignó que la paciente se levantó ansiosa, con dificultad respiratoria, por lo que se solicitaron exámenes de laboratorio, monitoreo hemodinámico externo, líquidos, analgésicos, oxígeno por venturi.
A las 5:30 se indicó que esta presentó disnea extrema, motivo por el cual fue trasladada a la unidad de cuidados especiales. A las 8:45 a.m. le pasaron catéter arterial y catéter central sin complicaciones37. Con el propósito de descartar posible pancreatitis, se determinó la necesidad de la toma de un TAC abdominal38; conforme a las notas de enfermería, la paciente salió a la 1:00 p.m. consciente, orientada y afebril en ambulancia medicalizada39.
Según la historia clínica suscrita en la Clínica Medellín se indicó que la paciente ingresó a las 2:15 p.m. con médico de ambulancia, medicalizada, y que durante la práctica del TAC abdominal por pancreatitis y sepsis, hizo paro cardiorrespiratorio; ingresó con ventilación y con masaje cardiaco por personal médico; se entubó y salió del paro, razón por la cual, a las 2:50 p.m., se remitió nuevamente a la Clínica Bolivariana40.
(iv) Una vez reingresó a la Clínica Universitaria Bolivariana, los médicos tratantes determinaron la necesidad de realizar intervención quirúrgica de drenaje de la vía biliar, la cual se realizó en la madrugada del día siguiente. Durante la intervención, la señora Melba Leticia falleció. 37 Fl 589 c 2 38 Fl 579 reverso c 2 39 Fl 584 reverso c 2 40 Fls 649 – 650 c 2 21 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa En la nota de las 3:30 p.m. de la unidad de cuidados intensivos41 consta que la paciente estaba en shock séptico, con marcada inestabilidad hemodinámica, se pasó catéter subclavio para medir la presión de la arteria pulmonar y se inició inotrópicos; a las 10:45 p.m., la paciente se encontró en malas condiciones generales, con soporte ventilatorio e inotrópico que ha requerido aumento.
Se estableció que la tomografía no reportó pancreatitis; con evolución tórpida, ictericia y con cálculo residual flotante en la vía biliar, motivo por el cual debió ser llevada a cirugía para drenaje de la vía biliar. Se le explicó a la familia la severidad de la enfermedad, así como la necesidad de intervenir y los posibles diagnósticos, incluyendo el riesgo de muerte, y estos aceptaron el tratamiento.
A la 1:50 a.m., la señora Melba Leticia fue intervenida y, en la cirugía se encontró abundante líquido serohemático en cavidad hígado aumentado en su tamaño, “esteatonecrosis y páncreas edematosos” vía biliar aumentada de tamaño, cálculo obstruyendo el drenaje de la bilis y franca pus en la vía biliar. Durante la intervención, la paciente realizó cuatro paros cardiorrespiratorios, al quinto no se recuperó y falleció. Al respecto, el testigo médico especialista ya mencionado, Harry Américo Abadía Guzmán, indicó que él fue quien intervino a la paciente en la cirugía del 1° de diciembre, cuando su estado de salud estaba comprometido y que le explicó la gravedad de la situación a la familia.
Señaló que ese día presentó descompensación y después de realizar múltiples estudios, sin establecer la causa clara y ante lo agudo del cuadro, se decidió la cirugía. Inclusive, señaló que en el TAC que le practicaron no se hallaron alteraciones que indicaran que la paciente debía ser operada. 41 Fl 589 reverso c 1 22 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Sobre los hallazgos de la cirugía, señaló que se encontró pancreatitis edematosa, que no fue detectado con ningún método de diagnóstico; que esto ya fue un hallazgo quirúrgico; también se advirtió que padecía colangitis - infección biliar y síndrome compartimental, que es el aumento de la presión dentro del abdomen que altera el funcionamiento de múltiples órganos. Ahora bien es necesario para esta Sala señalar que en el proceso la parte actora y la entidad demandada Clínica Universitaria Bolivariana solicitaron como prueba un dictamen pericial, motivo por el cual, el director del Centro de Estudios en Derecho y Salud, el médico César Augusto Giraldo resolvió el cuestionario planteado en la demanda y, el médico Andrés Goldstein Rothstein, especialista en cirugía general, cirugía endoscópica y especialista en valoración del daño corporal resolvió el de la demandada.
Una vez se corrió traslado del dictamen42, la demandante presentó solicitud de aclaración43 la cual se rindió44 y al correrse traslado, la misma parte presentó objeción por error grave45. En proveído del 12 de septiembre de 2011 se decretó una prueba pericial para resolver la objeción. El médico Hermes de Jesús Grajales Jiménez, especialista en ciencias forenses, en su calidad de auxiliar de la justicia rindió su experticia frente a los puntos planteados por el objetante, y la demandada solicitó aclaración, la cual fue rendida por el perito.
En la providencia de primera instancia, se determinó que la objeción presentada no prosperaba debido a que no se configuró un error grave, porque las apreciaciones que la parte actora planteó eran simples manifestaciones de inconformidad con las 42 Fl 807 c 2 43 Fls 08 -814 c 2 44 Fls 837 – 842 c 2 45 Fl 807 c 2 Fls 08 -814 c 2 Fls 837 – 842 c 2 Fls 844 – 851 c 2 23 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa conclusiones a las que llegó el perito, por lo que estas eran plenamente válidas.
Sin embargo, para tomar su decisión, tal como lo manifestó el recurrente, únicamente analizó las conclusiones a las que llegó el perito auxiliar de la justicia, nombrado para resolver la objeción, pero no valoró la primera experticia ni tampoco los motivos por los cuales se apartó de la misma. Es necesario señalar que esta Corporación46 en varias oportunidades se ha referido al dictamen pericial, para indicar que ese medio probatorio debe ser analizado por el juez, de conformidad con las reglas dispuestas en el artículo 241 del Código de Procedimiento Civil y con los otros medios probatorios: Pues bien, el dictamen es un medio de convicción con el cual un experto aporta al proceso elementos técnicos, científicos o artísticos, con miras a contribuir a dilucidar la controversia.
La ley procesal determina que la pericia contenga una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, explicando cuáles fueron los instrumentos, materiales y sustanciales empleados. Exigencia lógica si se atiende a que con base en esa relación el funcionario judicial lleva a cabo la apreciación del dictamen, dado que las conclusiones tienen como soporte y garantía de credibilidad las labores adelantadas por el perito para llegar a esa opinión. Además, deben contener las conclusiones formuladas por los expertos con arreglo a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada, respondiendo ordenadamente y en forma concreta y expresa todos los puntos sometidos a su consideración. En síntesis, el dictamen debe contener dos partes, la descripción del proceso cognoscitivo, y las conclusiones.
El primero, comporta la clase de dictamen, las preguntas por responder, el objeto, persona, cosa o fenómeno sometido al proceso de conocimiento, explicación clara del procedimiento técnico, artístico o científico realizado, en la que debe informar la metodología y los medios utilizados, junto con la descripción de los hallazgos o comprobaciones realizadas, dejando memoria o reproducción de ellos.
Las comprobaciones comparadas con el cuestionario extendido por el funcionario judicial y sus respuestas, arrojan las conclusiones del dictamen. 46 Consejo de Estado. Sección Tercera – Subsección A. Sentencia del 28 de mayo de 2015. Rad No.32924. M.P. Ólga Mélida Valle de De la hoz. 24 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Presentado el dictamen el funcionario judicial debe examinar la coherencia del proceso cognoscitivo y su congruencia con las conclusiones, y todo su conjunto con las preguntas contenidas en el cuestionario.
El dictamen debe ser claro y preciso, explicando los exámenes, experimentos e investigaciones realizadas y los fundamentos técnicos, científicos o artísticos de las conclusiones.47 Con el propósito de establecer cuál de las pruebas periciales ofrece mayor ilustración a esta Sala, es importante señalar que en el segundo de los dictámenes se manifestó que hubo nexo de causalidad de las patologías que causaron la muerte de la señora Melba Leticia, con el supuesto retardo en la realización de la cirugía, lo que a su consideración constituyó una negligencia en la atención médica brindada.
Sin embargo, analizada la experticia, se observa que el perito manifestó haber llegado a esa conclusión a partir de una supuesta bibliografía médica 47 Al respecto la doctrina ha señalado que: “f) Que el dictamen esté debidamente fundamentado. Así como el testimonio debe contener la llamada “razón de la ciencia del dicho”, en el dictamen debe aparecer el fundamento de sus conclusiones.
Si el perito se limita a emitir su concepto, sin explicar las razones que lo condujeron a esas conclusiones, el dictamen carecerá de eficacia probatoria y lo mismo será si sus explicaciones no son claras o aparecen contradictorias o deficientes. Corresponde al juez apreciar este aspecto del dictamen y ( ) puede negarse a adoptarlo como prueba si no lo encuentra convincente y, con mayor razón, si lo estima inaceptable.
“g) Que las conclusiones del dictamen sean claras, firmes y consecuencia lógica de sus fundamentos ( ) puede ocurrir también que el juez no se encuentre en condiciones de apreciar sus defectos, en cuyo caso tendrá que aceptarla; pero si considera que las conclusiones de los peritos contrarían normas generales de la experiencia o hechos notorios o una presunción de derecho o una cosa juzgada o reglas elementales de la lógica, o que son contradictorias o evidentemente exageradas o inverosímiles, o que no encuentran respaldo suficiente en los fundamentos del dictamen o que están desvirtuadas por otras pruebas de mayor credibilidad, puede rechazarlo (…) “h) Que las conclusiones sean convincentes y no parezcan improbables, absurdas o imposibles ( ) no basta que las conclusiones sean claras y firmes, como consecuencia lógica de sus fundamentos o motivaciones, porque el perito puede exponer con claridad, firmeza y lógica tesis equivocadas.
Si a pesar de esa apariencia, el juez considera que los hechos afirmados en las conclusiones son improbables, de acuerdo con las reglas generales de la experiencia y con la crítica lógica del dictamen, este no será convincente, ni podrá otorgarle la certeza indispensable para que lo adopte como fundamento exclusivo de su decisión ”“i) Que no existan otras pruebas que desvirtúen el dictamen o lo hagan dudoso o incierto.
Es obvio que si en el proceso aparecen otras pruebas que desvirtúen las conclusiones del dictamen o al menos dejen al juez en situación de incertidumbre sobre el mérito que le merezca, luego una crítica razonada y de conjunto, aquél no puede tener plena eficacia probatoria”. En DEVIS ECHANDIA, Hernando, Teoría general de la prueba judicial, Tomo segundo, Temis, Bogotá, 2002, pp. 321-326. 25 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa consultada.
No obstante, si bien citó tres artículos, aportó solo uno de ellos, el cual se observa que está impreso en páginas en blanco, sin que sea posible verificar que, efectivamente, pertenecen al autor o que fueron publicados en la revista a las que hizo referencia, ni cuenta con la firma que identifique a quien lo suscribió – supuestamente un médico endoscopista-, lo cual tampoco resultó probado.
Inclusive, una vez se estudia ese artículo con el que el perito quiso soportar su conclusión, la Sala observa que en el documento sólo se señalan las particularidades del manejo de la CPRE, específicamente, se refiere a la técnica para su realización, los recursos médicos, tecnológicos y de preparación del paciente, así como las posibles complicaciones, pero en ninguno de sus apartes establece o concluye lo que el perito expuso en su dictamen.
En este documento, el cual se reitera, no es clara su procedencia, no se indicó que la intervención quirúrgica inmediata es el manejo médico adecuado a un cálculo que no se pudo evacuar con la CPRE. Tal conclusión no fue expuesta en ese documento, pues se trató sólo de un protocolo clínico de esa técnica, lo que permite apreciar que el perito citó un supuesto protocolo que no fundamentó científicamente su posición. También es preciso señalar que en ese peritaje se afirmó que tanto en la bibliografía como los expertos en el tema sugieren lo que en la experticia se concluyó. No obstante, la Sala observa que el dictamen no es preciso, no explica las investigaciones que realizó ni los fundamentos técnicos o científicos de sus conclusiones y, por tanto, estas carecen de eficacia probatoria.
En la aclaración del dictamen, el perito también aportó bibliografía, una de las cuales sí se refiere el autor y el medio en el que fue publicada, pero, también se trata de conceptos clínicos sobre las enfermedades de tipo biliares, pero no existe en ella ningún tipo de conclusión semejante a la formulada por el perito. Inclusive, no puede pasarse por alto el hecho de que en dicho artículo, titulado “el paciente con patología de las vías biliares” y publicado en la Guía Clínica de Cirugía Bilopancreatica, se 26 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa refuta por completo la tesis planteada en el peritaje en cuanto se manifiesta que la “la tendencia natural a utilizar métodos de diagnóstico y terapéuticos menos invasivos cobra especial relevancia en las enfermedades biliares, lo que sin duda ha significado una gran mejoría en el cuidado de los pacientes”.
Igualmente es importante destacar que las conclusiones a las que llegó el perito, difieren completamente con lo que el médico especialista y tratante de la paciente, Harry Abadía explicó en su testimonio, en el que, con fundamento a la experiencia, la historia clínica suscrita por la entidad de salud, su especialidad y el tratamiento que él mismo le brindó a la paciente; se explicó suficientemente el motivo técnico científico por el cual la decisión de no intervenir inmediatamente a la paciente fue considerado por el grupo de médicos que la trató en la Clínica de la Universidad Bolivariana, el cual incluyó la opinión del médico endoscopista y el por qué esta era la determinación más adecuada para la condición que presentó la paciente, conclusión que guardó armonía perfecta con el primero de los dictámenes periciales.
De manera que este es otro de los motivos por los cuales el segundo de los dictámenes resulta carente de fuerza probatoria, puesto que, analizado en conjunto con el resto de las pruebas, el mismo aparece desvirtuado. Adicionalmente, encuentra esta Sala que la primera de las experticias fue suscrita por un médico legista y un especialista en cirugía y endoscopia y valoración del daño corporal, en conjunto, a través de una institución reconocida como es el CES, por lo cual, a partir de su experiencia, específicamente, como especialista, emitió conceptos propios, con fundamento en el conocimiento científico obtenido en el ejercicio de su profesión. Es importante manifestar que sobre las calidades de este tipo de especialista, en el segundo peritaje se estableció sobre ello que “el objeto de estudio del médico endoscopista está basado en el aspecto principal la cirugía, pues este es un especialista cirujano, el cual recibe el entrenamiento en una 27 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa sub especialidad en endoscopia.
Su objeto por lo tanto está en la aplicación de la técnica aprendida en toda aquella condición patológica donde dicha técnica puede aplicarse”. En contraposición, también conforme a lo manifestado por el médico perito Hermes de Jesús, su participación en cirugías ha sido en calidad de médico general y su profesión ha sido enfocada en la medicina forense; además, manifestó que “no he participado directamente de la realización de esta técnica quirúrgica” lo cual si bien lo acredita como perito auxiliar de la justicia, para el presente asunto, al existir el concepto de un médico experto en temas relacionados directamente a las patologías padecidas por la paciente y, conforme al estudio en conjunto con el resto del material, es lógico concluir que el primer peritaje es un medio probatorio idóneo para ser analizado en esta sentencia, adicional a que según se indicó, no prosperó la objeción por error grave presentada por la demandante frente a este medio debido a que su planteamiento tuvo como origen únicamente el desacuerdo con los términos en los que se rindió el peritaje porque le eran adversos a sus pretensiones.
Siendo este uno de los puntos clave a resolver del recurso de apelación presentado por la demandada, la Sala encuentra que conforme a las anteriores consideraciones, se debe tener en cuenta la conclusión a la que llegó el primero de los peritos en su dictamen y su aclaración, porque si bien el segundo dictamen tenía como propósito aportar nuevos elementos de juicio al proceso, a fin de determinar si quedaron o no desvirtuadas las conclusiones del primero, ello no ocurrió en esta oportunidad y se considera acertado, darle fuerza probatoria al primero de los peritajes y su aclaración, el cual sin duda ofrece mayor credibilidad para realizar el estudio de responsabilidad correspondiente.
Quedó claro que analizadas las manifestaciones técnicas de la experticia con el resto del material probatorio - historia clínica y el testimonio del médico Harry Abadía Guzmán- guarda perfecta armonía en términos médicos científicos, lo que le imprime la eficacia probatoria requerida para ser tenida en cuenta por esta Sala. 28 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Análisis sobre la atención brindada a la paciente en el primer nivel – Hospital San Julián de Argelia.
Ahora bien, sobre este aspecto, el perito concluyó que la paciente recibió manejo inicial en un hospital de primer nivel y al no advertir su mejoría, se decidió remitirla a otro hospital de mejor nivel. Advirtió que con los medios disponibles en una institución de primer nivel no era posible hacer un adecuado diagnóstico, por lo cual, la conducta de remisión fue la acertada.
Dijo el perito: “Si bien el tratamiento hecho en ese primer nivel de atención no fue el más ortodoxo, ese tratamiento no tuvo ninguna relación de causalidad con la posterior evolución de la enfermedad”. El médico Harry Américo especialista en transplantes, a quien se refirió previamente y quien atendió a la paciente en la Clínica Pontificia Bolivariana durante los días de su hospitalización, fue interrogado respecto a si hubo una posible demora en la remisión de la paciente desde el Hospital San Julián de Argelia a la Clínica Universitaria Bolivariana y si las posibilidades de la paciente de recuperar su salud hubieran sido mayores si el traslado se hubiera hecho con mayor anticipación, frente a lo que manifestó que no hubo demora y la remisión “fue en el momento ideal”.
En ese sentido, esta Sala encuentra que a pesar de que este no fue un punto que se apeló por la Clínica Universitaria Bolivariana, es necesario referirse al mismo, por estar íntimamente ligado con el estudio de responsabilidad que le corresponde adelantar; contrario a lo manifestado en la sentencia de primera instancia, la atención brindada en el primer nivel no fue deficiente ni demorada, inclusive, de haberlo sido, no fue determinante en términos de causalidad porque conforme a la experticia, no tuvo relación con la evolución del estado de salud de la señora Melba Leticia. 29 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa En consecuencia, se exonerará de responsabilidad al Hospital San Julián de Argelia, comoquiera que los medios probatorios dan cuenta de que los actos médicos adelantados no fueron concluyentes en la enfermedad que padeció la paciente y que la remisión ocurrió en el momento oportuno, en vista de que no contaba con los medios tecnológicos adecuados para continuar con su tratamiento.
Análisis sobre la atención brindada en la Clínica Universitaria Bolivariana. Para la Sala el punto álgido de debate radica en establecer si desde el punto de vista médico y clínico era correcta la realización de la CPRE para la patología de la señora Melba Leticia y si la decisión de esperar un tiempo para realizar otra intervención de este tipo fue adecuada y conforme a la lex artis, en vista de que no se pudo extraer un cálculo con la CPRE.
En el primer dictamen pericial se manifestó que la patología presentada por la señora Melba Leticia al momento de su ingreso al segundo nivel era colelitiasis – cálculos en la vía biliar-, coledocolitiasis -cálculos en el colédoco o conducto biliar común-, hepatolitiasis -cálculos en los conductos hepáticos. Por lo tanto, conforme a la experticia, lo correcto era el drenaje y/o la extracción de los cálculos i) con cirugía convencional o ii) alguna de las técnicas endoscópicas, como la CPRE.
En ese sentido, señaló que si bien no contaba con los datos para establecer el motivo por el cual optaron por la CPRE y no por un procedimiento quirúrgico, lo más probable era porque no se había evidenciado un cuadro clínico tan severo de colangitis. Al respecto, concluyó que la CPRE era el procedimiento más adecuado para una paciente que presenta obstrucción de la vía biliar.
La CPRE fue definida por el testigo médico como una endoscopia especializada que se utiliza como método diagnóstico y terapéutico y en el momento “el método estándar de oro para dicha patología” y, si hay extracción de cálculos y se logra 30 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa realizar una papilotomía amplia tal y como ocurrió en el presente asunto, se considera que es exitosa.
En ese mismo sentido, y en consonancia con lo señalado por el testigo, en la experticia se manifestó que la papilotomía era una opción adecuada de drenaje en la vía biliar cuando quedan pequeños cálculos residuales. Por lo tanto, quedó suficientemente probado en el proceso que la CPRE realizada en la Clínica Universitaria Bolivariana era uno de los tratamientos correctos a realizar frente a la patología presentada por la señora Melba Leticia Sepúlveda Osorio, de manera que no hay a lugar a reprochar esta conducta; en contraposición se probó que esa atención médica brindada fue la requerida para la enfermedad de la paciente, tratamiento que según se verificó, se prestó oportunamente cuando su estado de salud lo necesitó, el cual estuvo dirigido a tratar sus dolencias y lograr su recuperación, conforme a los estándares médicos, lo que para esta Sala permite establecer la correcta atención de los médicos tratantes.
Debido a que quedó impactado un cálculo en uno de los conductos hepáticos, el endoscopista determinó darle manejo médico y realizar un nuevo intento de extracción a través de una nueva endoscopia, una vez disminuyera el proceso inflamatorio, lo cual, en términos del dictamen pericial es la “conducta descrita y utilizada en la práctica médica”.
Igualmente, el testigo señaló que se trató de una determinación lo suficientemente fundamentada a partir del concurso de varios especialistas quienes acordaron el curso del tratamiento que debía dársele a la señora Melba Leticia; al respecto, indicó que el cirujano general comentó el caso con el médico endoscopista intervencionista sobre los hallazgos obtenidos en la CPRE y se sugirió por lo hallado en el examen, esperar a que disminuyera la inflamación para en un segundo tiempo intentar otro procedimiento. 31 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa En la aclaración del dictamen pericial se le preguntó al perito si con el proceso inflamatorio que presentó la paciente hacía imposible continuar con la CPRE a lo que respondió que con los datos de la historia clínica no podía dar una valoración o cuantificación de este proceso, pero que la determinación de espera de ocho días, era la adecuada si las condiciones de la paciente lo permitían.
Igualmente, el perito señaló que ante la imposibilidad de extraer los cálculos a través de la CPRE la paciente NO requería de una cirugía de inmediato y que frente a estos casos no siempre la intervención quirúrgica era el procedimiento adecuado. De manera que, si no fue posible la extracción, se pudo optar bien por una intervención quirúrgica, o por una CPRE diferida, siendo ambas conductas adecuadas.
Respecto a si era posible la expulsión espontánea del cálculo consideró que era poco probable que así ocurriera, pero que, por ello, el médico endoscopista propuso la realización de una nueva CPRE y la extracción del cálculo unos días después cuando se espera mejoría del proceso inflamatorio. En el mismo sentido a lo que se expuso en el peritaje, al indagársele al testigo médico sobre el motivo por el que se esperó a la expulsión del cálculo y no se optó por una reintervención inmediata, indicó que ello obedeció a “la experiencia del endoscopista en el manejo de esta patología aunado al estado clínico de la paciente, nos llevó a la conclusión que era más mórbido llevarla a cirugía teniendo en cuenta que las amilasas – encimas del páncreas- estaban elevadas.
Las cirugías de las vías biliares en pacientes estables como era el caso de la señora Melba deben evitarse hasta donde sea posible, pues la mortalidad y la morbilidad (complicaciones) son mayores. La CPRE es el método mundial de manejo de esa enfermedad”. Manifestó que por el buen estado de la paciente no había necesidad de operarla, porque una cirugía en esos casos no está indicada, teniendo en cuenta el resultado de la CPRE, la intervención está indicada cuando la paciente presentara fiebre, mal estado general y una CPRE fallida, lo cual no ocurrió con en esta paciente. 32 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa En suma, las pruebas evidencian que no se probó que se hubiera desatendido la lex artis y que una vez se verificó la presencia de un cálculo que no pudo ser extraído en la CPRE, intervención determinada por la ciencia médica como la adecuada para la patología de la paciente, la conducta médica requerida era la espera a que el mismo fuera expulsado o a la realización de otra intervención una vez las condiciones clínicas fueran idóneas, tal y como sucedió, lo cual evidencia en esta oportunidad un actuar acertado y oportuno por el personal médico de la Clínica Bolivariana al atender a la señora Melba Leticia en ese momento.
Finalmente, respecto a la necesidad de la cirugía realizada el día 1° de diciembre de 2003, el perito estableció que también era lo adecuado a adelantar debido a que la evolución de la paciente no había sido satisfactoria y que no había podido evitarse la complicación que presentó la señora Melba Leticia, las cuales fueron inherentes a la patología de base.
De la misma manera, el testigo al preguntársele sobre el origen de la falla multisistémica de la señora Melba Leticia y su muerte, manifestó que obedeció probablemente a una infección y una pancreatitis cuyas causas pueden ser múltiples – cálculos, alcohol, traumas, cirugías cercanas al páncreas. Igualmente destacó que era imposible determinar que el cálculo que no fue posible extraer fue la causa de la pancreatitis de la paciente.
En consecuencia, según se probó, la evolución negativa del cuadro clínico obedeció a la patología de base de la señora Melba Leticia y no a un actuar descuidado o negligente como lo quiso hacer ver la parte actora; por el contrario, se probó que la paciente fue atendida conforme a los mandatos de la ciencia médica, por los médicos idóneos quienes realizaron las intervenciones y tomaron las decisiones acertadas para contrarrestar su enfermedad pero, a pesar de ello, el estado de salud de la señora se deterioró al punto de fallecer, sin que esto sea imputable a la demandada. 33 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Ahora, a pesar de que la parte actora quiso establecer un grado de responsabilidad de la demandada debido a que la paciente debió ser trasladada para la elaboración del TAC, lo cierto es que no hay medio probatorio que permita concluir que efectivamente la no disponibilidad de esa tecnología correspondió a una negligencia médica, ni que esto hubiese sido la causa del fallecimiento de la señora Melba Leticia. Por el contrario, todos los medios dieron cuenta que la atención integral brindada en el centro médico fue la adecuada, oportuna e idónea.
Por todo lo expuesto, esta Sala encuentra que con las pruebas que obran no es posible inferir que los daños alegados fueron causados por una negligencia médica ni tampoco por una omisión en los deberes en cabeza del centro de salud demandado. No se probó que la atención brindada en los centros médicos hubiera sido deficiente o en desconocimiento de los protocolos médicos.
En contraposición, se acreditó que el servicio médico prestado fue preciso y que, las complicaciones posteriores a la realización de la CPRE no tuvieron relación con la conducta médica desplegada sino con la severidad de la patología de la paciente a quien, se reitera, se le brindó el servicio requerido, en cada oportunidad que fue atendida, bajo los parámetros de la ciencia médica establecidos para la patología que padeció. Tanto es así, que en el dictamen pericial se concluyó fehacientemente que la actuación médica estuvo de acuerdo a la lex artis; en la experticia se manifestó que “En la Clínica Universitaria Bolivariana se le brindó la atención médica de manera oportuna con diligencia y cuidado”.
En ese sentido, se verificó que a la paciente se le practicaron todos los procedimientos requeridos para mejorar su estado de salud, lo cual analizado en conjunto con el resto del material probatorio, permite establecer a esta Sala que no hay lugar a establecer responsabilidad a las demandadas. 34 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa Conclusión. En este punto de la sentencia, la Sala debe recordar que las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la Administración son de medio y no de resultado, por lo que la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Las pruebas allegadas evidencian que la muerte de la señora Melba Leticia ocurrió por causas propias de su patología y sus complicaciones, diferentes a un error en la atención médica suministrada para su enfermedad, lo cual, como se advirtió, no le puede ser atribuido a la demandada.
La Sala concluye que las entidades demandadas no comprometieron su responsabilidad patrimonial lo que en consecuencia conlleva a la revocatoria de la sentencia de primera instancia y, en su lugar, a denegar las pretensiones de la demanda. 5. Condena en costas Toda vez que no se evidencia temeridad, ni mala fe de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas de conformidad con lo normado en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, 35 Radicación Número: 05001-23-31-000-2006-01290-01 (53083) Actor: Humberto Sepúlveda Valencia Y Otros Demandado: La Nación – Ministerio De La Protección Social – E.S.E. y otros Referencia: Acción De Reparación Directa FALLA:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el 22 de agosto de 2014 por el Tribunal Administrativo de Antioquia y, en consecuencia, DENIÉGUENSE las pretensiones de la demanda conforme a las consideraciones expuestas.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el enlace https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VFF