CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Bogotá D.C., veintitrés (23) de septiembre de dos mil veintidós (2022) Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARÍA INMACULADA E.S.E. Accionado: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CASANARE Referencia: ACCIÓN DE TUTELA (SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA) Temas: ACCIÓN DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIA JUDICIAL – Requisitos / DEFECTO FÁCTICO – No existió una indebida valoración de las pruebas allegadas al proceso de reparación directa.
Corresponde a la Sala pronunciarse en relación con la demanda de tutela instaurada por el Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E., de conformidad con el Decreto 333 de 2021. I. A N T E C E D E N T E S 1. La demanda El Hospital Departamental María Inmaculada, por conducto de su gerente, instauró demanda de tutela contra el Tribunal Administrativo del Caquetá, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales al debido proceso, a la igualdad y de acceso a la administración de justicia. El tutelante elevó las siguientes pretensiones (se trascribe de manera literal, con posibles errores incluidos): Primero. AMPARAR los derechos constitucionales fundamentales del suscrito LUIS FRANCISCO RUIZ AGUILAR, en calidad de Gerente del HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARÍA INMACULADA E.S.E. al debido proceso, de acceso a la administración de justicia y de igualdad, violados por el Tribunal Administrativo de Casanare, conformada por los magistrados (…), por incurrir 1 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) en vías de hecho al proferir la sentencia de 27 de abril de 2022 dentro del proceso de radicación 180013331701-2012-0045-00, mediante la cual se revocó parcialmente la sentencia de primera instancia proferida el pasado 21 de septiembre de 2017, por el Juzgado Administrativo Transitorio de Florencia. Segundo. En consecuencia, se ordene al Tribunal Administrativo de Casanare (…) REVOCAR la sentencia del 27 de abril de 2022 dentro del proceso de radicación 180013331701-2012-0045-00 y, en consecuencia, confirmar el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Administrativo Transitorio de Florencia negando así las pretensiones de la demanda. 2.
Hechos relevantes En ejercicio del medio de control de reparación directa, los señores Roomerio Guarañita González, Lida Marcela Horta González, Fabiola González Ledesma, Ángela Viviana Chala González, Juan Pablo Guarañita González, Linda Stefany Guarañita González y Eduardo Guarañita González demandaron al Hospital María Inmaculada E.S.E. – Clínica Medilaser S.A., con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por los daños y perjuicios causados con ocasión del “fallecimiento del menor Eduardo Guañarita Horta ocurrido el día 23 de octubre del 2011 por falla en la prestación del servicio de salud”.
Mediante sentencia de 21 de septiembre de 2017, el Juzgado Administrativo Transitorio de Florencia negó las pretensiones de la demanda. Esa decisión fue apelada por la parte demandante. El Tribunal Administrativo del Casanare1, por medio de proveído de 27 de abril de 2022, resolvió (trascripción literal con posibles errores incluidos): 1° REVOCAR la sentencia desestimatoria proferida el 21/09/2018 por el Juzgado Administrativo Transitorio de Florencia en este proceso de reparación de ROOMEIRO GUARAÑITA GONZÁLEZ Y OTROS contra HOSPITAL MARÍA INMACULADA E.S.E y otros.
En su lugar, se adoptan las siguientes determinaciones: 1.1 DECLARAR responsable al HOSPITAL MARÍA INMACULADA E.S.E. por el daño autónomo por pérdida de oportunidad en que incurrió respecto de la prestación del servicio médico asistencial al infante E.G.H., en el mes de octubre de 2011, en el curso de un cuadro de dengue hemorrágico de evolución tórpida que culminó con su muerte. 1 Al que se remitió el proceso en virtud del Acuerdo PCSJA21-11814. 2 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) 1.2 CONDENAR al HOSPITAL MARÍA INMACULADA E.S.E. a pagar a título de reparación integral del daño autónomo por pérdida de oportunidad los montos a los demandantes que se indican en la siguiente tabla: Demandante Relación con la víctima directa Monto Equivalencia $ Roomerio Guarañita González Padre 35 SMLMV 35.000.000 Lida Marcela Horta González Madre 35 SMLMV 35.000.000 Fabiola González Ledesma Abuela paterna 17,5 SMLMV 17.500.000 TOTALES 87,5 SMLMV $87.500.000 Son: ochenta y siete millones quinientos mil pesos ($87.500.000) para dicho grupo de demandantes. 1.3 Las condenas serán exigibles y devengarán intereses moratorios en los términos y con la tasa prevista en el C.C.A. (D-01 de 1984 con sus reformas), a partir de la ejecutoria de la sentencia. 1.4 DENEGAR las demás pretensiones de la demanda. 1.5 DECLARAR fundada la excepción de falta de cobertura de La Previsora S.A., llamada en garantía por el Hospital María Inmaculada E.S.E., por reclamación tardía respecto de la póliza que se hizo valer; en consecuencia, ABSOLVER a la aseguradora de los cargos de dicho llamamiento. 1.6 DECLARAR en firme, por no haberse recurrido dicho aspecto, la absolución de CLÍNICA MEDILASER S.A. y, en consecuencia, la de su llamada en garantía. 1.7 Ordenar la expedición de copias de las sentencias con constancias de notificación, ejecutoria y mérito ejecutivo con destino a la parte actora para recaudo y que se libren por el juzgado de conocimiento las comunicaciones pertinentes para el cumplimiento.
Hecho, devolverá los excedentes del depósito de gastos procesales si los hubiere, a quien lo haya constituido. 3. Fundamentos de la demanda La parte accionante señaló que se incurrió en un defecto fáctico, porque la autoridad judicial accionada desestimó el testimonio de los médicos que prestaron la atención al paciente y por considerar que no existía suficiente evidencia probatoria, “procedió a consultar las guías de atención y manejo de cuadros de dengue adoptada por la Organización Panamericana de la Salud y por el Ministerio de Salud de Colombia y a realizar un análisis independiente”.
Sostuvo que de la historia clínica del paciente se evidenciaba que el manejo inicial dado fue el adecuado y que no le asiste razón al tribunal accionado cuando afirmó 3 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) que “el paciente cumplía con varios de los criterios médicos que ameritaron profundizar el diagnóstico desde la primera consulta por urgencias”, toda vez que “al momento del ingreso del menor, la madre no indicó otra sintomatología a parte de la fiebre, quedando consignada en las notas de las historia clínica allegadas y confirmado por las versiones de los galenos que rindieron testimonio”.
Dijo que en los datos de la historia clínica del menor (trascripción literal con posibles errores incluidos): … se encuentra un cuadro febril de cuatro días, más intolerancia a la vía oral, pero en ninguna medida se encuentra manifestación de la madre de algún tipo de edema, eritema, ni calor local del glúteo del menor, situación que tampoco fue hallada al realizar el examen físico por la médica general que realiza la valoración de ingreso, por el contrario, la aparición de este absceso solo se encuentra documentado en la historia clínica, hasta el día 15 de octubre de 2011 (6 días de estancia hospitalaria), según la descripción del médico especialista en pediatría (…), el cual a partir de ese momento el paciente recibió tratamiento médico indicado.
Refirió que el tribunal accionado efectuó un análisis equívoco frente a las indicaciones contenidas en el capítulo 3 de la guía OPS 2010. Explicó (trascripción literal con posibles errores incluidos): El tribunal en su análisis refiere que ‘no hay registro en la historia de las evaluación en triage; ni del seguimiento diario; ni de la educación o instrucciones que se le haya dado a la familia del paciente en las dos oportunidades que acudió al servicio de urgencia. Pues bien, la guía OPS 2010, hace referencia a que el triage es el proceso de tamización rápida de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de detectar los casos de dengue grave que requieren de un tratamiento inmediato para evitar la muerte.
Resulta necesario manifestar entonces que este tamizaje se ejecutó a cabalidad por parte de los médicos tanto en el primer ingreso como al segundo, prueba de ello fueron los hallazgos clínicos descritos, es decir la ausencia de foco infecciosos de otros síntomas y signos que justificaran su hospitalización para el día 08 de agosto de 2011, en su defecto se define como conducta clínica a seguir, el dar manejo ambulatorio, ordenar medicación para el manejo del cuadro febril y orden de laboratorios de los cuales la madre del menor no tramitó. Para el ingreso nuevamente del menor (…) el día 9 de agosto de 2011, el motivo de la consulta fue, tal y como se puede constatar en la historia clínica, la continuidad de la fiebre y la intolerancia a la vía oral, aspecto último que no se había manifestado por la madre del menor en la primera valoración realizada el día 08 de agosto del mismo año, siendo esta última valoración de trascendental importancia para que se definiera una conducta clínica a seguir, la cual fue dejar al menor en observación, con soporte de líquidos endovenosos, electrolitos y medicación para la sintomatología presentada, toma de laboratorios: CH, plaquetas, PCR, parcial de orina y solicitud de 4 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) valoración por la especialidad de pediatría dentro de las primeras cuatro horas de ingreso del paciente a sala de observación de pediatría. Dichos procedimientos médicos se realizaron apegados a los protocolos y guías anteriormente referenciadas, desestimando así el suscrito, el análisis equívoco e irresponsable que hiciera el Tribunal Administrativo de Casanare frente a los protocolos y guías de contraste con las historias clínicas, dándonos así la razón de que este alto tribunal incurrió con su decisión en un defecto fáctico.
Planteó que se configuró un defecto sustantivo porque, aunque no existían pruebas suficientes para atribuir al hospital algún tipo de responsabilidad, encuadró la imputación como un daño autónomo por pérdida de oportunidad, pese a que el juez de primera instancia se estableció que la muerte del menor Guarañita Horta obedeció a “una circunstancia desafortunada, como quiera que la parte actora no cumplió con la carga afirmativa de la prueba, tendiente a demostrar la existencia de una falla en la prestación del servicio de salud”. 4.
La oposición 4.1. Mediante providencia de 8 de agosto de 2022, se admitió la demanda de tutela de la referencia, se ordenó notificar a la autoridad judicial accionada y se vinculó, como terceros con interés, a los señores Roomerio Guarañita González, Lida Marcela Horta González, Fabiola Gonzáles Ledesma, Ángela Viviana Chala González, Juan Pablo Guarañita González, Linda Stefany Guarañita González y Eduardo Guarañita González2, los que se pronunciaron en los siguientes términos: 4.1.2.
El Tribunal Administrativo del Casanare se opuso al amparo solicitado, tras considerar que no se cumplen los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para que proceda la acción de tutela contra providencia judicial, dado que la decisión de segunda instancia dictada se “encuentra ajustada a derecho y se profirió acatando los principios que rigen el debido proceso; se sustenta en razones fácticas y jurídicas y se fundamenta en las normas que rigen la materia”. 4.1.3.
Los terceros con interés vinculados al proceso guardaron silencio. 2 Notificados por aviso del 30 de agosto de 2022. 5 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) II. C O N S I D E R A C I O N E S 1.
La acción de tutela contra providencias judiciales La Sala Plena de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, en fallo de 31 de julio de 2012, unificó la postura en relación con la procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales3. Posteriormente, a través de una nueva sentencia de unificación, la Sala Plena de la Corporación adoptó los criterios expuestos por la Corte Constitucional en la sentencia C-590 de 2005 para determinar la procedencia de la acción constitucional contra providencia judicial y reiteró que la tutela es un mecanismo residual y excepcional para la protección de derechos fundamentales como lo señala el artículo 86 Constitucional y, por ende, se consideró que el amparo frente a decisiones judiciales no puede ser ajeno a esas características4.
Con fundamento en lo anterior, esta Corporación ha sostenido que los requisitos generales para la procedencia del mecanismo de amparo de derechos fundamentales que deben ser cuidadosamente verificados, son5: - Que la cuestión que se discuta resulte de evidente relevancia constitucional, dado que el juez constitucional no puede entrar a estudiar cuestiones que no tienen una clara y marcada importancia constitucional, so pena de involucrarse en asuntos que corresponde definir a otras jurisdicciones. - Que se hayan agotado todos los medios –ordinarios y extraordinarios– de defensa judicial al alcance de la persona afectada, salvo que se trate de evitar la consumación de un perjuicio iusfundamental irremediable. 5 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, sentencia de 23 de febrero de 2017, exp. 11001-03-15-000-2016-03336-00(AC), M.P. Stella Jeannette Carvajal Basto, entre muchas otras providencias. 4 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia del 5 de agosto de 2014, exp. 11001-03-15-000-2012-02201-01 (IJ), C.P. Jorge Octavio Ramírez Ramírez. 3 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, sentencia de 31 de julio de 2012, exp.
No. 11001-03-15-000-2009-01328-01, C.P. María Elizabeth García González. 6 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) - Que se cumpla el requisito de la inmediatez, es decir, que la tutela se haya interpuesto en un término razonable y proporcionado a partir del hecho que originó la vulneración. - Cuando se trate de una irregularidad procesal, debe quedar claro que la misma tiene un efecto decisivo o determinante en la sentencia que se impugna y que afecta los derechos fundamentales de la parte actora. - Que la parte actora identifique, de manera razonable, tanto los hechos que generaron la vulneración como los derechos vulnerados y que hubiere alegado tal vulneración en el proceso judicial siempre que esto hubiere sido posible. - Que no se trate de sentencias de tutela.
A su turno, los requisitos específicos de procedencia que ha precisado la jurisprudencia constitucional en la sentencia C-590 de 2005, acogida por la Sala Plena de esta Corporación, son los siguientes: - El defecto orgánico, que se presenta cuando el funcionario judicial que profirió la providencia impugnada carece, absolutamente, de competencia para ello. - El defecto procedimental absoluto, que se origina cuando el juez actuó completamente al margen del procedimiento establecido. - El defecto fáctico, que surge cuando el juez carece del apoyo probatorio que permita la aplicación del supuesto legal en el que se sustenta la decisión. - El defecto material o sustantivo, como son los casos en que se decide con base en normas inexistentes o inconstitucionales o que presentan una evidente y grosera contradicción entre los fundamentos y la decisión. - El error inducido, que se presenta cuando el juez o tribunal fue víctima de un engaño por parte de terceros y ese engaño lo condujo a la toma de una decisión que afecta derechos fundamentales. 7 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) - La decisión sin motivación, que implica el incumplimiento de los servidores judiciales de dar cuenta de los fundamentos fácticos y jurídicos de sus decisiones en el entendido que precisamente en esa motivación reposa la legitimidad de su órbita funcional. - El desconocimiento del precedente, hipótesis que se presenta, por ejemplo, cuando la Corte Constitucional establece el alcance de un derecho fundamental y el juez ordinario aplica una ley limitando sustancialmente dicho alcance.
En estos casos la tutela procede como mecanismo para garantizar la eficacia jurídica del contenido constitucionalmente vinculante del derecho fundamental vulnerado. - La violación directa de la Constitución Política. Así pues, la Corporación ha determinado que le corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento estricto de todos los requisitos generales, de tal manera que una vez superado ese examen formal pueda constatar si se configura, por lo menos, uno de los defectos arriba mencionados, los cuales deben ser alegados por el interesado6. 2.
Caso concreto Dado que se cumplen los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela contra providencia judicial, se procede a verificar si se configuró o no el defecto alegado por la parte actora, al proferirse la providencia de 27 de abril de 2022, mediante la cual el Tribunal Administrativo del Casanare revocó la decisión de primera instancia y, en su lugar, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda de reparación directa, bajo los siguientes argumentos (trascripción literal): 6 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, sentencia de 7 de diciembre de 2016, exp. 2016 00134-01, C.P. Stella Jeannette Carvajal Basto;
Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, sentencia de 7 de diciembre de 2016, exp. 2016-02213-01, C.P. Carlos Enrique Moreno Rubio; sentencia de 24 de noviembre de 2016, exp. Nº 2016-02568-01, C.P. Lucy Jeannette Bermúdez Bermúdez; Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, sentencia de 27 de noviembre de 2016, C.P. Roberto Augusto Serrato Valdés, entre otras.
Corte Constitucional, sentencias SU-556 de 2016, M.P. María Victoria Calle Correa; SU-542 de 2016, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado; SU-490 de 2016, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; SU-659 de 2015, M.P. Alberto Rojas Ríos. 8 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) 5.1 Se acreditó que el menor Guarañita Horta, de 11 meses de edad, falleció el 23/11/2011 en la Clínica Medilaser S.A. de FLORENCIA como consecuencia de la evolución negativa del dengue que padecía. Previamente la madre lo llevó al servicio de urgencias del Hospital María Inmaculada E.S.E. de esa misma ciudad, los días 8 y 9 de octubre de ese año, con cuadro febril de tres días; al observar que evolucionó negativamente, fue hospitalizado en dicho centro de atención inicial a partir del 09/10/2011 con impresión diagnóstica de fiebre sin foco infeccioso, hasta la madrugada del 20/10/2011 cuando fue remitido a la UCI pediátrica de la aludida clínica. 5.2 Para enfocar el análisis probatorio que permitirá identificar qué debió hacerse y qué se hizo en el centro que atendió al paciente hasta su remisión al de referencia, se consultaron las versiones 2010 de las guías de atención y manejo de cuadros de dengue hemorrágico, especialmente en infantes, adoptadas por la Organización Panamericana de la Salud y por el Ministerio de Salud de Colombia.
No se dispone de pericia, así que los jueces tienen que apoyarse en literatura científica seria y en su capacidad analítica para comparar lo probado con lo que debía haberse hecho. Los relatos orales de los médicos tratantes se aprecian con reserva, pues les asiste interés legítimo en defender a la institución a la que prestaron servicios, en cuanto pudieran ver comprometida, también, su responsabilidad personal patrimonial en una eventual repetición; de ahí que sus afirmaciones y, más aún, lo que callaron, tiene que contrastarse con las anotaciones de las historias clínicas, las guías y lo que dichas historias también silenciaron.
En la siguiente tabla se extractan los aspectos concordantes más relevantes. 5.2.1 Control epidemiológica y vigilancia ex post – guía del Ministerio de Salud – 2010 (definiciones) Guías de vigilancia Acción requerida Valoración Caso probable de dengue: Cumple con la definición de dengue con o sin signos de alarma. • Dengue sin signos de alarma: enfermedad febril aguda.
Dengue con signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, caída abrupta de plaquetas.
El paciente cumplía varios de los criterios médicos que ameritaron profundizar diagnóstico desde primera consulta por urgencias. 9 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) Caso probable de Dengue Grave: Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que se mencionan a continuación: • Extravasación severa de plasma: Que conduce a síndrome de choque por dengue o acumulo de líquidos con dificultad respiratoria Hemorragias severas: Paciente con enfermedad febril aguda, que presenta hemorragias severas con compromiso hemodinámico.
Daño grave de órganos: Paciente con enfermedad febril aguda y que presente signos clínicos o paraclínicos de daño severo de órganos como: miocarditis, encefalitis, hepatitis (transaminasas>1.000), colecistitis alitiásica, insuficiencia renal aguda y afección de otros órganos. El paciente fue remitido después de más de ocho días en hospitalización en primer centro de atención; en el octavo, presentó absceso en glúteo, que se convirtió en foco séptico.
Cuando arribó al centro de referencia (Medilaser) y de allí a su UCI pediátrica, ya se habían presentado varias de las complicaciones del cuadro de dengue grave. Mortalidad por dengue Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por laboratorio o por histopatología. Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido Y de suero para realizar pruebas virológicas será considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica.
Diagnóstico de dengue hemorrágico confirmado por laboratorio. No se acreditaron estudios de patología de órganos; no se reveló si se realizó autopsia médico científica o necropsia forense. 5.2.2 Guías de atención de la OPS para Las Américas – 2010 5.2.2.1 En el capítulo 2 se ofrece la clasificación del dengue, sin y con signos de alarma y la tipología de casos graves (PDF.
Pág. 56). En las definiciones, se indica: (…) 5.2.2.2 En el capítulo 3 de la guía OPS 2010 (PDF pág. 20) se indica el manejo médico asistencial requerido; de allí se toma la introducción al paso a paso que describe los protocolos de rigor, así: Guía Lo probado El triage es el proceso de tamización rápida de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), No hay registro en la historia de las evaluaciones en Triage; ni del seguimiento diario; ni de la educación o instrucciones que se 10 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la ftla, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).
Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clinicamente si un paciente con dengue progresará a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave.
Es importante bridar educación al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. hayan dado a la familia del paciente en las dos oportunidades que acudió al servicio de urgencias. 5.2.2.3 Guía OPS 2010 Tabla 2. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue.
Paso 1. Evaluación general 1.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales. 1.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico. 1.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue. Paso Il. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad Paso IIl.
Tratamiento III.l Notificación de la enfermedad. Il1.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: • recibir tratamiento ambulatorio (grupo A), • ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o • necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C). En la sección 4.2 se dan las recomendaciones de tratamiento para los grupos A, B Y C. 5.2.2.4 Responsabilidades de los centros de referencia (por remisión) – guía OPS 2010 3.3 Centros de remisión. Los centros de remisión que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser capaces de proporcionar una atención rápida a los casos remitidos.
Deben garantizar que existen camas disponibles para los que reúnan los criterios de hospitalización, aun cuando algunos casos seleccionados tengan que ser reprogramados, según la organización de los servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un área o unidad asignada para el tratamiento de pacientes con dengue.
Estas unidades deben contar con personal médico y de enfermería entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Además, estas unidades deben contar con los insumas y el apoyo diagnóstico adecuado. Principales criterios de remisión a la unidad de cuidados intensivos • Choque que no responde al tratamiento • Importante extravasación de plasma • Pulso débil • Hemorragia grave 11 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) • Sobrecarga de volumen • Disfunción orgánica (daño hepático, cardiomiopatia, encefalopatia, encefalitis y otras complicaciones inusuales) 3.4 Recursos necesarios.
En la detección y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena atención médica en todos los niveles. Incluyen los siguientes: Recursos humanos: El recurso más importante es el humano: médicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atención personal entrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal experimentado podrían ser transformadas en un centro de remisión para recibir pacientes durante los brotes de dengue.
Áreas especiales: se debe asignar un área bien equipada y con personal entrenado para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos. Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemático y hematocrito en, al menos, dos horas.
Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administración de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofén y sales de hidratación oral (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atención. Banco de sangre: hemocomponentes fácilmente disponibles, cuando sea necesario.
Materiales y equipos: tensiómetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente), termómetros, estetoscopios, balanzas, etc. A partir de la pág. 24 del PDF que se consultó, capítulo 4 de la guía, se describen detalladamente los procedimientos y protocolos de atención, paso por paso. Se prescinde de transcripción en aras de brevedad. 5.3 Valoración judicial de la evidencia clínica 5.3.1 Atención en el Hospital María Inmaculada.
Omisiones imputables al centro de atención primaria. Caquetá en general y su capital, ya eran zona endémica para dengue en el 2010, según vigilancia epidemiológica; debió sospecharse y explorarse desde ingreso a urgencias, cuadro de dengue; se produjo egreso precipitado el día uno; se usó dipirona, contraindicada para ese cuadro. En el día dos se hospitaliza, con caída de plaquetas, conducta adecuada; pero no se reconocieron o no se documentaron para excluirlos los signos de alarma, entre ellos, extravasación de líquidos, dolor abdominal e irritabilidad; no se hizo o no se documentó verificación de estado de los otros órganos que podían comprometerse, lo que habría permitido detectar tempranamente falla orgánica, realizar manejo precoz de etapa crítica y reducir riesgo de muerte, como ocurrió con cuadro confirmado por laboratorio de dengue grave. 12 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) La mortalidad por esos cuadros es alta; las complicaciones varían rápidamente y son de difícil control.
No hay certeza de evitabilidad de la muerte del paciente. 5.3.2 Valoración actuaciones en el centro de referencia – Medilaser No hay evidencia de haberse realizado tempranamente los pasos de la guía para reanimación por líquidos de acuerdo al hematocrito; ni del control periódico frecuente por laboratorio, cuando menos cada cuatro horas; ni el control de gasto de urinario, en ninguno de los dos hospitales.
Se requería detección temprana de signos de alarma (hospital remitente) y de deterioro (centro de referencia) para reorientar manejo; en UCI debían monitorizarse (no hay registros detallados) signos de falla orgánica para tratar de compensarla. Puesto que dicha clínica quedó absuelta en primera instancia, sin recursos, las acotaciones que preceden solo tienen el cometido de identificar una concausa que escapa al juzgamiento en esta corporación, pero incide en la estructuración del daño resarcible, como se precisa más adelante. 5.3.3 Omisión de autopsia científica – Medilaser Acorde con la guía de vigilancia epidemiológica, debió realizarse autopsia científica (no hay registro de eventuales hallazgos), por ser un caso de interés en salud pública.
Habría podido contribuir a despejar perplejidades acerca de la evolución del cuadro. Omisión que, si bien no incide en la decisión de la apelación, sí ha de tenerse presente para la medida de satisfacción no pecuniaria que se ordenará. 5.4 Conclusiones probatorias y premisas fácticas 5.4.1 La información es precaria; la historia clínica no revela exhaustivamente el paso a paso debido acorde con las guías de atención que tenían que observarse en el hospital que admitió por urgencias y en el centro de referencias, en una capital de departamento, en el 2010.
El juez colegiado carece de dictámenes o pruebas técnicas confiables, en alto grado por omisión de las partes, pero también faltó más estricta dirección procesal en la primera instancia, que ya no puede remediarse por un tribunal en programa de descongestión de asuntos para fallo, pasados más de 10 años de haber ocurrido los hechos. 5.4.2 La literatura científica consultada indica que los casos de dengue grave son de mal pronóstico, en especial tratándose de infantes; la ausencia de pericia que debía valorar las historias clínicas para confrontarlas con las guías y protocolos asistenciales, así como de necropsia o de autopsia médico científica, impiden inferir cuál era la probabilidad de éxito o de una mejor evolución del paciente, de haberse seguido paso a paso estricta y oportunamente el manejo del paciente. 5.4.3 Esa contingencia excluye la opción judicial de imputar a los demandados responsabilidad plena por la muerte del paciente; para ello se requería doble certeza, esto es, de lo que debía hacerse y se omitió y de la evitabilidad del desenlace funesto, si no hubiera mediado la omisión. 13 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) 5.4.4 En cambio, lo que ha podido reconstruirse con la prueba precaria permite identificar daño autónomo por pérdida de oportunidad, en dos fases separables; la primera, a cargo del Hospital María Inmaculada, con mayor incidencia, pues recibió al paciente dos veces en urgencias, lo internó y manejó durante varios días, sin agotar los recursos y el paso a paso de la guía asistencial OPS 2010, incluida tardanza en instalación de medicamento crucial ordenado por el pediatra (albumina humana) durante más de doce horas por falta de disponibilidad, para entregarlo tardíamente en mal estado, con un cuadro que se había vuelto grave, al centro de referencia ubicado en la misma ciudad de Florencia, remisión que debió anticiparse, sin que se conozca por qué se esperó tanto tiempo.
A su vez, el centro de referencia (Medilaser) tampoco acreditó haber utilizado toda su capacidad institucional (talento humano, equipos, medios diagnósticos, etcétera) para contener el acelerado deterioro del paciente, reanimar oportunamente con reposición de líquidos y las técnicas de la Lex Artis indicadas en la guía OPS – paso a paso detallado.
Puesto que la absolución de Medilaser no se recurrió, la conclusión fáctica que se expresa para identificar su propia contribución a título de daño autónomo por pérdida de oportunidad solo tiene el cometido de establecer una concausa, que ya no puede imputarse para deducirle responsabilidad e imponerle condena, pero sí determinará una reducción de la indemnización a cargo del Hospital María Inmaculada. 5.4.5 En esas condiciones, como se ha hecho en otros fallos reiterativos recientes, la sala individualiza y divide responsabilidades (sin solidaridad) conforme a la contribución que en equidad puede asignarse al peso ponderado de cada daño autónomo en cuanto privó de oportunidades de sobrevida o mejoría al paciente.
Se parte del 50% de expectativa de mejor pronóstico, ante la falta absoluta de prueba técnica y de conocimiento probatorio fundado en evidencia; esto es, tomando como referente la indemnización plena por casos de muerte de pacientes (baremos SUJ Sección Tercera, 28/08/2014), dichas tablas se reducirán al 50% y solo con el componente perjuicios morales.
Al Hospital María Inmaculada se asigna la mayor carga, por haber sido más protuberante su omisión y haber persistido por más tiempo; esto es, el 70% de dicho 50%, para un monto de 35 SMLMV para los demandantes del primer rango. Medilaser, ya absuelta sin que pueda empeorarse su posición en la instancia, centro de referencia que recibió el paciente ya complicado, aportó una concausa en la tórpida evolución del paciente, que se toma como equivalente al 30% restante, el que aplicado a la base arroja una reducción de la condena al Hospital María Inmaculada, esto es, los 15 SMLMV adicionales que habrían podido obtener los demandantes del primer baremo. 5.4.6 Puesto que la víctima directa fue un infante, se imputa daño autónomo de pérdida de oportunidad y no se acreditaron presupuestos para condenas adicionales a esa reparación limitada, se desestimarán las demás pretensiones.
A título de medidas de satisfacción no pecuniarias, con carácter preventivo y pedagógico, se remitirá noticia integral del caso a la Superintendencia de Salud y al Ministerio de Salud Pública y Protección Social, para que desde sus 14 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) ámbitos legales misionales velen porque estos eventos adversos se prevengan, eviten o manejen con más pulcritud científica y atención sanitaria integral en el país, en especial en las zonas caracterizadas como endémicas para la enfermedad del dengue, de manera que todos los pacientes y en primera línea la infancia, tengan mayor chance de salir adelante si fueren infectados.
(…) El hospital accionante plantea que el tribunal accionado incurrió en un defecto fáctico –también se alegó la configuración de un defecto sustantivo bajo los mismos argumentos–, porque desestimó el testimonio de los médicos que prestaron la atención al paciente, no tuvo en cuenta las anotaciones de la historia clínica y, además, efectuó un análisis equívoco frente a las indicaciones contenidas en el capítulo 3 de la guía OPS 2010.
Para la Sala, en este caso no hay lugar a predicar la configuración de un defecto fáctico, pues no se evidencia una valoración irrazonable de las pruebas por parte del Tribunal Administrativo del Casanare. Cuestión diferente es que considerara que existió una pérdida de oportunidad por la que debía responder la entidad, ahora tutelante. En la decisión cuestionada, el tribunal precisó que no existía certeza frente a “lo que debía hacerse y se omitió y de la evitabilidad del desenlace funesto” para condenar a las entidades demandadas por el daño reclamado –fallecimiento del menor Eduardo Guañarita Horta–.
Como fundamento de lo anterior, adujo que “la información es precaria”, puesto que la historia clínica no reveló exhaustivamente el paso a paso de las actuaciones realizadas y tampoco se allegó un dictamen o pruebas confiables de las que se pudiera establecer si existió o no la falla del servicio atribuida a las entidades prestadoras de los servicios médicos.
Así mismo, se mencionó que, aunque la literatura científica consultada da cuenta de que los casos de dengue grave son de mal pronóstico, en especial, tratándose de infantes, no podía inferirse la probabilidad de éxito o de una mejor evolución del paciente de haberse seguido oportunamente el manejo, por “la ausencia de pericia que debía valorar las historias clínicas para confrontarlas con las guías y protocolos asistenciales, así como de necropsia o de autopsia médico científica”. 15 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) No obstante, dentro de su autonomía judicial y, de manera razonada, la autoridad judicial accionada estimó que sí se podía determinar el daño autónomo por pérdida de oportunidad, en la que tuvo mayor incidencia el hospital tutelante, en la medida en que recibió dos veces al paciente en urgencia y lo manejó durante varios días, pero “sin agotar los recursos y el paso a paso de la guía asistencial OPS 2010”, al punto de que tardó más de 12 horas para suministrar un medicamento por falta de disponibilidad.
Conviene mencionar que el hecho de que no se valoraran las declaraciones de los médicos tratantes como lo pretende el hospital tutelante no implica la configuración de un defecto fáctico y menos aún cuando el Tribunal Administrativo del Casanare expuso las razones que tuvo para ello, pues adujo que esos relatos se apreciarían con “reserva” y que debían contrastarse con las anotaciones de la historia clínica, las guías y “lo que dichas historias también silenciaron”, además de que a los médicos “… les asiste interés legítimo en defender a la institución a la prestaron servicios, en cuanto pudieran ver comprometida, también, su responsabilidad personal patrimonial en una eventual repetición”.
Finalmente, la Subsección estima que tampoco puede predicarse una irregularidad al haberse analizado la existencia de un daño en la modalidad de pérdida de oportunidad –definido como “un daño autónomo derivado del cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o evitar un menoscabo”–, dado que, como lo ha establecido la Corporación7, ello procede siempre que “se hubiera restado una oportunidad de recuperación o de tratamiento al paciente y que, como consecuencia de ello hubiere fallecido”, lo que 7 El Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, C.P.: José Roberto Sáchica Méndez; en sentencia de 18 de marzo de 2022 (radicado No.: 170012331000201200069 02), puntualmente expuso: 49.
La pérdida de oportunidad, ha sido definida por la jurisprudencia de esta Sección como ‘un daño autónomo derivado del cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta’. 50.
Igualmente, la jurisprudencia ha precisado, ‘como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado’. 16 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) debe ser definido por el juez natural en atención a la valoración de las pruebas allegadas al proceso, como en efecto se hizo.
En ese contexto, la Sala considera que la autoridad judicial accionada, en ejercicio de la autonomía funcional, analizó el acervo probatorio allegado al proceso ordinario, que, a pesar de resultar desfavorable al hospital tutelante, no se puede predicar que esa labor y, por ende, la decisión de segunda instancia fue contraria a derecho. Lo que sí encuentra la Subsección es el claro propósito del ente accionante es reabrir el debate que ya terminó, en forma válida, en sede del juez natural de la causa, desconociendo que como lo ha señalado la Corte Constitucional, “la acción de tutela contra providencias judiciales es concebida como un ‘juicio de validez’ y no como un ‘juicio de corrección’ del fallo cuestionado8, lo que se opone a que se use indebidamente como una nueva instancia para la discusión de los asuntos de índole probatoria o de interpretación del derecho legislado, que dieron origen a la controversia, más aún cuando las partes cuentan con los recursos judiciales, tanto ordinarios como extraordinarios para combatir las decisiones que estiman arbitrarias o que son incompatibles con la Carta Política”9.
Por lo expuesto, se negará el amparo solicitado, al no encontrarse configurado el defecto fáctico alegado. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, 9 Sentencia T-016 de 22 de enero de 2019.
M.P.: Cristina Pardo Schlesinger. 8 Original de la cita: “Al respecto, la sentencia T-310 de 2009 (MP Luis Ernesto Vargas Silva) indicó: ‘(…) la acción de tutela contra sentencias es un juicio de validez de la decisión judicial, basado en la supremacía de las normas constitucionales. Esto se opone a que la acción de tutela ejerza una labor de corrección del fallo o que sirva como nueva instancia para la discusión de los asuntos de índole probatoria o de interpretación del derecho legislado que dieron lugar al mismo.
En cambio, la tutela se circunscribe a detectar aquellos casos excepcionales en que la juridicidad de la sentencia judicial resulte afectada, debido a que desconoció el contenido y alcances de los derechos fundamentales’. Sobre el punto también se puede consultar la sentencia T-126 de 2018 (MP Cristina Pardo Schlesinger)”. 17 Radicación número: 110010315000202204261 00 Accionante: Hospital Departamental María Inmaculada E.S.E. Accionado: Tribunal Administrativo del Casanare Referencia: Acción de tutela (fallo primera instancia) F A L L A PRIMERO: NEGAR el amparo solicitado, por las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia.
SEGUNDO: NOTIFICAR la presente decisión a los interesados, por el medio más expedito.
TERCERO: de no ser impugnada la presente providencia, ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO Nota: esta providencia fue suscrita en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.
Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. VF 18