CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá, D.C., veintinueve (29) de julio de dos mil veintidós (2022) Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536-01 (25045) Actor: CARMEN EMILIA HERRERA DE ZULUAGA Y OTROS Demandado: NACIÓN-MINISTERIO DE DEFENSA-POLICÍA NACIONAL Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial - muerte de ex policía por trauma craneoencefálico y meningitis secundaria / RÉGIMEN - es la falla probada del servicio; por tanto, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla, el daño antijurídico y la imputación / FALTA DE ACREDITACIÓN DE LA FALLA Y DEL NEXO CAUSAL - No se probó la falla propiamente dicha, ni que la muerte del paciente hubiera sido determinada por alguna actuación de la demandada, pues la misma acaeció por el curso atípico de sus patologías / OBJECIÓN POR ERROR GRAVE EN EL DICTAMEN PERICIAL IMPROCEDENCIA – Solo tiene lugar cuando en el dictamen se mutan o cambian las cualidades del objeto examinado o se toma como objeto de estudio una cosa fundamentalmente distinta de la que es materia de la prueba.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, contra la sentencia del 5 marzo de 2003, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO El 12 de febrero de 1995, el agente de policía Jesús Erminso Zuluaga Herrera fue golpeado en la cabeza, en la región parietal izquierda, con un artefacto contundente.

El referido señor fue atendido en el Hospital Central de la Policía Nacional, donde, se afirmó, sólo se actuó de manera diligente cuando su estado neurológico era irreversible. Se explicó que la actuación pasiva de la demandada y el indebido manejo de las lesiones permitió que la meningitis secundaria al trauma 2 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa craneoencefálico del paciente avanzara y causara su muerte el 14 de febrero siguiente.

ANTECEDENTES 1. La demanda Mediante escrito presentado el 12 de febrero de 1997 (f. 11-58 c-1), los señores Carmen Emilia Herrera de Zuluaga, Jesús Antonio Zuluaga Aguirre, Antonio Zuluaga Herrera, Rubén Arcadio Zuluaga Herrera, María Adela Zuluaga Herrera, Ana Oliva Zuluaga Herrera, Luz Marina Zuluaga Herrera, Gladys Amparo Zuluaga Herrera, María Magdalena Zuluaga Herrera, Martín Alonso Zuluaga Herrera y Carmen Eugenia Zuluaga Herrera, por conducto de apoderado judicial (f. 1-10 c-1), presentaron demanda de reparación directa en contra de la Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional y el Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional1, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsable por “la muerte del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera, acaecida el 14 de febrero de 1995, en las instalaciones de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Central de la Policía (…) de Bogotá”.

En concreto, los demandantes solicitaron que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas: 1. Que el Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional y la Nación Colombiana (Ministerio de Defensa Nacional-Policía Nacional) son solidariamente responsables por la muerte del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera, acaecida el día 14 de febrero de 1995, en las instalaciones de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Central de la Policía (HOCEN) en la ciudad de Bogotá. 2.

Que el Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional y la Nación Colombiana (Ministerio de Defensa Nacional-Policía Nacional) deben solidariamente indemnizar los perjuicios morales y materiales que han sufrido y seguirán sufriendo mis poderdantes como consecuencia de la muerte de Jesús Erminso Zuluaga Herrera. La indemnización incluirá tanto el daño emergente como el lucro cesante pasado y futuro, y se actualizará mediante la utilización de un sistema idóneo de corrección monetaria, a fin de corregir la pérdida del poder adquisitivo del dinero entre la época de la causación del daño y la fecha de la sentencia. Asimismo, con relación a cualquier perjuicio causado y consolidado en época anterior a la sentencia, ésta dispondrá del pago de intereses compensatorios a cargo de la Nación Colombiana.

Frente al monto pretendido por los actores, la única referencia se hizo en el acápite de la demanda denominado “cuantía”, en el que se limitó a indicar que “el daño 1 Hoy Dirección de Sanidad de la Policía Nacional. 3 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa principal sufrido por los demandantes está constituido por los perjuicios morales (…), que ascienden al valor equivalente a mil gramos oro para cada demandante (…), aproximadamente catorce millones de pesos para cada uno”.

Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El 12 de febrero de 1995, a las 2:15 am, el agente de policía Jesús Erminso Zuluaga Herrera se vio involucrado en una “riña recíproca” que lo dejó gravemente herido en su cabeza, en la región parietal izquierda, por un golpe con un artefacto contundente. El referido señor fue dejado a su suerte en la calle “por más de 4 horas”, tiempo en el que su herida permaneció expuesta a agentes bacterianos; luego, a las 6:50 am, fue llevado al hospital local de Sasaima, donde se desinfectó, saturó y curó su herida y, por el grado de alcoholemia que presentaba, se le dio de alta.

Ese mismo día, el señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera presentó mareos y vómito, por lo que acudió al Hospital Central de la Policía Nacional, donde fue examinado y dado de alta con recomendaciones y control al siguiente día. El 13 de febrero de 1995, el paciente regresó al centro médico con los mismos síntomas, oportunidad en la que se le realizaron estudios que no evidenciaron “ninguna alteración” y se calificó la escala de coma de Glasgow en 15/15 -normal-.

Por lo anterior, el paciente fue dejado en urgencias y bajo observación. Por la persistencia de los síntomas -vómito, somnolencia, cefalea, entre otros-, se sospechó de un posible “hematoma epidural” y se ordenó la práctica de una tomografía -TAC- que no mostró alteración alguna. La salud del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera empeoró y fue necesaria su remisión a la UCI del Hospital Central de la Policía, donde falleció el 14 de febrero de 1995, como consecuencia de una meningitis fulminante, secundaria al trauma cráneo encefálico que presentó. En criterio de la parte actora, el daño alegado en la demanda le resulta atribuible a la demandada, porque (i) se midió de manera errada la escala Glasgow del paciente cuando se calificó en 15/15, dado que la sintomatología evidenciaba la presencia de una afectación grave del sistema nervioso central que debía ser tratada de inmediato;

(ii) el señor Zuluaga Herrera fue dejado a su suerte por un periodo de 10 horas en la sala de urgencias del Hospital Central de la Policía, tiempo en el que no se monitoreó su deterioro neurológico y solo se actuó de conformidad cuando su estado de salud era irreversible, y (iii) no se descartaron ni se trataron, a pesar de 4 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa los síntomas que así lo indicaban, las posibles causas del deceso, esto es, la configuración de “hematoma epidural” secundario al trauma craneoencefálico y “meningitis bacteriana” por la exposición de la herida el día de los hechos.

Finalmente, se adujo que la muerte del señor Zuluaga Herrera le generó a los demandantes múltiples perjuicios de orden material, además de las afecciones de índole inmaterial. 2. El trámite en primera instancia 2.1. La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante providencia del 10 de marzo de 1997 (f. 61 c-1), decisión que fue notificada en forma legal a la Policía Nacional (f. 65 c-1), al Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional2 (f. 64 c-1) y al Ministerio Público (f. 61 vto c-1). 2.2.

El Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional contestó la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora (f. 75-88 c-1). Indicó que el 12 de febrero de 1995, el paciente fue atendido de manera correcta y diligente en el hospital, pues el tipo trauma, los síntomas y los exámenes que se le practicaron no revelaron un compromiso en el sistema nervioso central; por ello y por el grado de intoxicación etílica que presentaba, fue dado de alta con signos de alarma y citado al día siguiente para control.

Explicó que el 13 de febrero de 1995, el paciente regresó con los mismos síntomas y, durante su estancia, fue vigilado de manera permanente, se le suministraron antibióticos y se le practicó un TAC que permitió descartar la configuración de un hematoma epidural y, por ende, la realización de una intervención quirúrgica de urgencia. A pesar del manejo clínico que se le dio, con las horas, la salud del señor Zuluaga Herrera se tornó tórpida y se hizo necesaria su remisión a la unidad de cuidados intensivos, donde, a pesar de los esfuerzos médicos, falleció el 14 de febrero siguiente.

En criterio de la entidad, en su demanda la parte actora se dedicó a atacar el manejo médico que se le dio al paciente, pero olvidó que las obligaciones médicas eran de medio y no de resultado, lo que permitía concluir que el deceso del señor Zuluaga 2 Para aquella época esta institución contaba con “personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente”, de conformidad con el artículo 1 del Decreto 352 de 1994. 5 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Herrera no estuvo determinado por una falla del servicio médico, sino por la evolución atípica e irresistible que presentó su trauma.

Así las cosas, concluyó que en este caso se encontraba acreditado el daño alegado, pero no la falla del servicio médico-asistencial en la que supuestamente incurrió, ni mucho menos el nexo de causalidad entre su actuación y la muerte del ex policía. Por otra parte, llamó en garantía a los médicos que atendieron al paciente en el Hospital Central de la Policía, esto es, los señores Germán Forero Bulla y Magda Eugenia Álvarez Salamanca. 2.3.

La Policía Nacional también contestó la demanda (f. 95-98 c-1). En síntesis, pidió que se declarara su falta de legitimación en la causa por activa, dado que el “Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional tiene personería jurídica diferente, y autonomía presupuestal y administrativa” que le permite acudir de manera independiente a juicio, de conformidad con el artículo 1 del Decreto 352 de 1994. 2.4.

Mediante providencia del 24 de julio de 1997, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca admitió el llamamiento en garantía que el Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional realizó en contra de los médicos Germán Forero Bulla y Magda Eugenia Álvarez Salamanca (f. 100 c-1), quienes se abstuvieron de contestar la demanda, a pesar de haber sido notificados en forma legal (f. 114 c-1). 2.5.

Por auto del 3 de julio de 1998 (f. 126-127 c-1), el a quo abrió el proceso a pruebas. En esta etapa procesal se incorporaron al proceso las pruebas documentales y testimoniales solicitadas por las partes, y el dictamen pericial rendido por Medicina Legal, a cargo de una médica especialista en patología. Este último medio de convicción fue complementado por petición del a quo, con el fin de que se indicara si la atención médica brindada al paciente fue correcta, adecuada y oportuna (f. 237-238 c-1). 2.6.

Mediante providencia del 29 de agosto de 2000, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo (f. 186 c-1). En sus alegatos, la parte actora solicitó que se accediera a las pretensiones de la demanda, dado que “los hechos, argumentos y afirmaciones consignados en el 6 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa libelo se encuentran debidamente demostrados en el expediente, mediante las pruebas que prestan mérito suficiente para acceder a las súplicas” (f. 196-233 c-1).

Las demandadas y el Ministerio Público guardaron silencio. 3. La sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante providencia del 5 marzo de 2003, negó las pretensiones de la demanda (f. 245-264 c-ppal). En primer lugar, despachó de manera desfavorable la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Policía Nacional.

Explicó que si bien para la época de los hechos el entonces Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional contaba con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, lo cierto era que mediante el Decreto 1512 de 20003 se modificó su naturaleza y se dispuso que el referido instituto, hoy Dirección de Sanidad, funcionara como una dependencia de la Dirección General de la Policía Nacional, entidad pública perteneciente al Ministerio de Defensa.

Así las cosas, concluyó que la Policía Nacional sí estaba legitimada en la causa por pasiva, dado que sobre ella recaerían las eventuales consecuencias patrimoniales derivadas del supuesto daño antijurídico al que se refiere el libelo. Luego, analizó los elementos de la responsabilidad. En primer lugar, indicó que el daño alegado en la demanda se encontraba plenamente acreditado, pues con la diligencia de necropsia y el registro civil de defunción se demostró que el señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera falleció el 14 de febrero de 1995, como consecuencia de un “trauma craneoencefálico contundente con fractura craneal que produce meningitis postraumática”.

Al abordar el juicio de imputación, el tribunal de primera instancia explicó que el daño alegado no le resultaba imputable a la Policía Nacional-Dirección de Sanidad, porque con las pruebas allegadas, especialmente con el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se demostró que la atención que se le brindó al paciente fue adecuada, diligente y oportuna, lo que 3 “Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Defensa Nacional y se dictan otras disposiciones”. 7 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa permitía concluir que el deceso ocurrió por la complejidad de las lesiones y no por una falla atribuible a la entidad: En el caso sub examine, la negligencia en la atención del paciente alegada por la parte demandante no fue probada.

Por el contrario, se aprecia que éste sí recibió atención médica en el Hospital Central de la Policía Nacional desde el 12 al 14 de febrero de 1995, tiempo durante el cual fue evaluado por especialistas, se le suministró tratamiento clínico, estuvo asistido de personal auxiliar y se le practicaron varios exámenes de diagnóstico. Es cierto que a esa conclusión llega la Sala teniendo en cuenta la historia clínica que obra en el expediente, corroborada con el dictamen de Medicina Legal y su aclaración, en los cuales se señala que los exámenes que le fueron realizados al occiso son incapaces de identificar la fractura, debido a la zona de localización de la misma -la fosa occipital izquierda- la cual es de pobre pronóstico, haciendo este tipo de pacientes uno de los más difíciles de evaluar. 4.

Recurso de apelación La parte demandante interpuso recurso de apelación y solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia (f. 290-300 c-ppal). En síntesis, explicó que con las pruebas allegadas al proceso se demostró que (i) en el Hospital Central de la Policía no se consideró el hecho de que el paciente tuvo su herida expuesta a agentes bacterianos por un periodo de 5 horas, lo cual habría permitido sospechar de una meningitis;

(ii) que, a pesar de los síntomas que presentaba, los cuales daban cuenta de una afectación del sistema nervioso central, se realizó una valoración neurológica que no fue correcta, lo que permitió que su afección avanzara hasta la muerte y, (iii) que la atención médica brindada al señor Zuluaga Herrera entre el 12 y 14 de febrero de 1995 no fue adecuada ni oportuna, pues solo se actuó de conformidad cuando su estado de salud era irreversible.

Destacó que con la sentencia de primera instancia se violaron los derechos “al debido proceso, defensa y contradicción de la prueba” de los demandantes, dado que en el curso del proceso se les negó la oportunidad de controvertir el dictamen pericial con el que se fundamentó la decisión que negó las pretensiones; por ello, pidió que se le otorgara la oportunidad para complementar, aclarar u objetar por error grave el referido dictamen, o, en su defecto, la práctica de uno nuevo. 5.

De la solicitud de nulidad De manera paralela, mediante memorial radicado el 23 de marzo de 2003 la parte actora solicitó la nulidad del proceso “desde el auto de fecha de 4 de marzo de 2002, 8 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa inclusive”, porque se omitió correrle traslado del dictamen pericial rendido por Medicina Legal y, por tanto, se le negó la oportunidad de controvertir la prueba que sirvió de base para dictar sentencia (f. 1-5 cuaderno de incidente de nulidad).

Por auto del 15 de mayo de 2003, el tribunal a quo rechazó la solicitud de nulidad por extemporánea, según lo dispuesto en el artículo 142 del Código de Procedimiento Civil4 (f. 6-7 cuaderno de incidente de nulidad). 6. El trámite de segunda instancia 6.1. El recurso de apelación fue concedido el 5 de mayo de 2003 (f. 274 c-ppal) y admitido por esta Corporación el 5 de febrero de 2004 (f. 302 c-ppal); posteriormente, por auto del 5 de marzo siguiente se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (f. 304 c-ppal). 6.2.

Contra esta última providencia la parte actora interpuso recurso de reposición, para que, previo a alegar de conclusión, se resolviera la solicitud probatoria contenida en la apelación (f. 305-310 c-ppal). Mediante providencia del 20 de agosto del 2004, el entonces magistrado confirmó la decisión, por considerar que la solicitud de pruebas era extemporánea, de conformidad con lo establecido en el artículo 212 del CCA5, (f. 329-332 c-ppal). 6.3.

La parte actora repuso lo decidido nuevamente, para lo cual acudió a la misma argumentación (f. 332 c-ppal). El 8 de octubre de 2004, el magistrado ponente le dio trámite de súplica al recurso presentado y remitió el expediente a la Secretaría de la Sección Tercera para lo correspondiente (f. 335 c-ppal). 6.4. Por auto del 2 de junio de 2005, la Sección Tercera del Consejo de Estado revocó el auto del 20 de agosto del 2004, y ordenó “correr traslado a las partes del dictamen pericial presentado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses” (f. 338-340 c-ppal). 4 “Artículo 142.

Oportunidad y trámite Las nulidades podrán alegarse en cualquiera de las instancias, antes de que se dicte sentencia, o durante la actuación posterior a ésta si ocurrieron en ella”. 5 “Artículo 212: Para que sean apreciadas por el juez las pruebas deberán solicitarse, practicarse e incorporarse al proceso dentro de los términos y oportunidades señalados en este Código (…) En segunda instancia, cuando se trate de apelación de sentencia, en el término de ejecutoria del auto que admite el recurso (…)”. 9 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa 6.5.

Mediante memorial radicado el 13 de junio de 2005, la parte actora objetó por error grave el dictamen antes indicado6. Como prueba para demostrar sus argumentos, pidió la práctica de otro dictamen, el cual debía ser rendido por un médico especialista en neurología o neurocirugía (f. 341-345 c-ppal). Por auto del 7 de julio de 2006, se accedió a la solicitud probatoria y se ordenó que la misma fuera rendida por uno de los médicos adscritos a la Asociación Colombiana de Neurología (f. 349-353 c-1). 6.6.

Por auto del 5 de marzo de 2009 se designó como perito al médico neurocirujano Pablo Enrique Baquero (f. 422-426 c-ppal), quien, el 7 de octubre siguiente, respondió el cuestionario que la parte solicitante le planteó, relacionado con el caso médico del paciente Zuluaga Herrera (f. 450-451 c-ppal). La apoderada de los actores pidió la aclaración y complementación del dictamen, por considerar que el mismo no absolvió de manera completa las preguntas que se presentaron (f. 454-460 c-ppal).

El 26 de abril de 2010 se accedió a la solicitud (f. 462-467 c-ppal) y, el 17 de febrero de 2012, el perito amplió las respuestas del dictamen (f. 497-499 c-ppal), lo cual, nuevamente, fue objeto de solicitud de complementación por parte de los demandantes (f. 507 c-ppal). Mediante providencia del 9 de noviembre de 2012, el magistrado ponente ordenó la ampliación de “la respuesta correspondiente a la pregunta número 6” y negó las demás solicitudes que en ese sentido se formularon (f. 516-525 c-1).

El 23 de agosto de 2013, el perito allegó la nueva respuesta del interrogante antes mencionado (f. 559 c-1). 6.7. Mediante providencia del 13 de mayo de 2014, se ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera su concepto (f. 571-573 c-ppal). La parte actora solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia y se condenara a la demandada, para lo cual reiteró todos los argumentos que expuso relacionados con la falla del servicio médico-asistencial en la que supuestamente incurrió el Hospital Central de la Policía Nacional.

Por otra parte, indicó que los dictámenes no resultaban “confiables”, pues eran contrarios a los demás medios de prueba, de los cuales evidenciaban los errores en la atención (f. 576-610 c-ppal). La Policía Nacional y el Ministerio Público guardaron silencio. 6 Los argumentos planteados por la parte actora serán expuestos más adelante, al momento de resolver la objeción. 10 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa CONSIDERACIONES 1.

Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, por tratarse de un proceso de doble instancia en razón de la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, dado que la pretensión mayor7 excede los $13’460.0008, suma exigida al momento de la prestación de la demanda9 para definir si el asunto debía tramitarse en dos instancias. 2.

Legitimación en la causa 2.1. Considera la Sala que los señores Carmen Emilia Herrera de Zuluaga, Jesús Antonio Zuluaga Aguirre, Antonio Zuluaga Herrera, Rubén Arcadio Zuluaga Herrera, María Adela Zuluaga Herrera, Ana Oliva Zuluaga Herrera, Luz Marina Zuluaga Herrera, Gladys Amparo Zuluaga Herrera, María Magdalena Zuluaga Herrera, Martín Alonso Zuluaga Herrera, y Carmen Eugenia Zuluaga Herrera están legitimados para actuar como demandantes dentro del proceso de reparación directa, porque, a partir de las copias de los registros civiles de nacimiento aportados al plenario, acreditaron el vínculo de parentesco que, respectivamente, tienen con el señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera y, por tanto, les asiste interés para solicitar la indemnización por los perjuicios causados.

La Sala ahondará en los medios de convicción antes indicados más adelante. 2.2. Frente a la legitimación en la causa por pasiva de la Policía Nacional y el entonces Instituto para la Seguridad Social y Bienestar de la Policía Nacional, hoy Dirección de Sanidad, la Sala advierte que se trata de un punto que fue estudiado con detalle en la sentencia de primera instancia y que no fue apelado.

Con todo, se comparte la decisión adoptada, pues de conformidad con la estructura orgánica de la entidad, el hospital al que se refieren los hechos es administrado por la Dirección de Sanidad, que, a su vez, hace parte de la Dirección General de la Policía Nacional10. 7 En la demanda radicada el 12 de febrero de 1997 se pidió por concepto de perjuicios morales el equivalente a mil gramos oro ($14’000.000) para cada uno de los demandantes, lo que arroja un total de $154’000.000. 8 Según las cuantías establecidas en el Decreto 597 de 1988. 9 De conformidad con lo previsto en el artículo 40 de la Ley 153 de 1887, modificado por el artículo 624 del Código General del Proceso, la competencia se determina según la norma vigente al momento de la presentación de la demanda. 10 Decreto 1512 de 2000 “Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Defensa Nacional y se dictan otras disposiciones”. 11 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Por tanto, le asiste interés a la Policía Nacional en controvertir las pretensiones en los términos del artículo 90 de la Constitución Política, dado que sobre ésta recaerán las eventuales consecuencias patrimoniales derivadas del supuesto daño antijurídico al que se refiere el libelo; además, se trata de una entidad que está debidamente representada por la autoridad señalada en la ley. 3.

Ejercicio oportuno de la acción De conformidad con lo previsto por el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo11, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos.

En el caso concreto, la responsabilidad administrativa que se impetra en la demanda se originó en el daño que alega haber sufrido la parte actora como consecuencia de la muerte del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera, acaecida el 14 de febrero de 1995, en las instalaciones de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Central de la Policía. Así las cosas, la demanda podía ser presentada hasta el 15 de febrero de 1997 y, como ello ocurrió el 12 febrero de ese año (f. 11 c-1), resulta evidente que se hizo oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción. 4.

Cuestión previa: Objeción por error grave del dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses 4.1. El 3 de julio de 1998, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca ofició al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses con el fin de que rindiera un dictamen pericial por el caso médico del señor Zuluaga Herrera, para lo cual se debían considerar los “aspectos determinados” por las partes en sus escritos iniciales (126 c-1). 11 Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. 12 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa 4.2.

El 8 de mayo de 2002, la médica Marta Patricia Gracia Gálvez, especialista en patología del grupo técnico del instituto, rindió el siguiente dictamen (f. 1-3 c-pruebas No. 3): En la necropsia se encontró el cadáver de un hombre adulto, con escoriaciones rojizas en moderada cantidad en cara, equimosis periorbitaria bilaterales y, lo más importante, fractura abierta de cráneo con herida de 1.8 cm en el cuero cabelludo y fractura lineal de la fosa occipital hasta el agujero magno, con presencia de meningitis purulenta en hemisferio cerebral izquierdo.

La tomografía axial computarizada, TAC, frecuentemente es incapaz de identificar la fractura, como sucedió en este caso, haciendo este tipo de pacientes los más difíciles de evaluar. La radiografía de cráneo, la cual fue anotada el 12-02-95 a las 19:41 horas tampoco evidenció la fractura lineal, lo cual puede ser explicado por la localización en la fosa occipital izquierda hasta el agujero magno, la cual es difícil de evaluar con este tipo de radiografía. Los hallazgos clínicos que incluyen hemotímpano, otorrea, signo de battle, rinorrea de fluido, rinorrea de líquido cerebro espinal, solo o en combinación son indicativo de diagnóstico; sin embargo, muchos de estos signos toman varias horas para desarrollarse y pueden no estar presentes en el momento de la evaluación inmediata de urgencia. Lo más importante a tener en cuenta en este caso, es que la fractura abierta de cráneo fue ocasionada por un mecanismo contundente, el cual ocasionó un trauma penetrante, con meningitis purulenta en el hemisferio cerebral izquierdo de evolución rápida.

Se debe tener en cuenta que las heridas en la fosa posterior del cráneo son de pobre pronóstico, por lo anteriormente anotado. Se trata de un hombre adulto que fallece por un traumatismo craneoencefálico con fractura lineal abierta, en la fosa posterior izquierda del cráneo, cuyo mecanismo es contundente. 4.3. Por auto del 24 de julio de 2002, el tribunal de primera instancia le solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses precisar, conforme a lo consignado en la historia clínica, “si el procedimiento médico seguido al paciente Jesús Erminso Zuluaga Herrera durante su permanencia en el Hospital Central de la Policía Nacional entre el 12 y 14 de febrero de 1995 fue el adecuado; si dentro del mismo se presentó alguna omisión o negligencia que pudiera considerarse como la causa directa y eficiente del deceso de la víctima, o si ello obedeció a una situación extraña y ajena a la institución” (f. 237-238 c-1).

La complementación se hizo en los siguientes términos (f.319-320 c-pruebas No. 1): Respuesta No. 1. El procedimiento médico seguido al señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera, protocolo de necropsia No. 0978-95, durante su permanencia en el Hospital Central de la Policía Nacional entre el 12 y 14 de febrero de 1995, FUE ADECUADO. 13 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Respuesta No. 2.

La causa directa y eficiente del deceso de la víctima fue el trauma de mecanismo contundente en la cabeza. Respuesta No. 3. El hecho que causó la muerte fue la herida en la fosa posterior del cráneo, el cual es de pobre pronóstico. El TAC frecuentemente es incapaz de identificar la fractura, como sucedió en este caso, haciendo este tipo de pacientes uno de los más difíciles de evaluar.

La meningitis postraumática es una complicación de evolución rápida. 4.3. El dictamen y su complementación fueron objetados por error grave por la parte actora (f. 341-344 c-ppal). En primer lugar, indicó que la doctora que rindió la experticia era especialista en patología y no en neurocirugía o neurología y, por tanto, no tenía el conocimiento técnico que se requería. En ese sentido, manifestó que la “falta de conocimientos especiales” se vio reflejado en sus conclusiones, las cuales son el resultado del resumen de algunos documentos.

Frente a la complementación del dictamen, adujo que las afirmaciones allí consignadas debían ser consideradas como conjeturas, pues carecían de explicación y argumentación. Agregó que los resultados expuestos por la perito no se valieron de un análisis serio, juicioso y detallado de los hechos y las pruebas. En ese sentido, indicó que los errores graves que se advertían eran los siguientes: (i) concluir que el procedimiento médico fue adecuado: (ii) considerar que la causa eficiente y directa de la muerte de la víctima fue el trauma;

(iii) indicar que la causa de muerte fue la herida en la fosa posterior del cráneo, y (iv) conceptuar que la meningitis postraumática es una complicación con un cuadro de evolución rápida. Por último, manifestó que resultaba “inadmisible” considerar como adecuada la atención médica que recibió el paciente en el Hospital Central de la Policía, cuando en el proceso existían un cúmulo de pruebas que daban cuenta de lo contrario.

Para efectos de probar la objeción, la parte actora solicitó la práctica de otro dictamen. 4.4. El tribunal a quo decretó el nuevo peritazgo para resolver la objeción por error grave y, para tal efecto, designó al médico neurocirujano Pablo Enrique Baquero, miembro de la Asociación Colombiana de Neurología (f. 422-426 c-ppal), quien, el 7 de octubre de 2009, respondió el cuestionario que la parte solicitante le planteó, así (f. 450-451 c-ppal): 1.

Cuál es el procedimiento a seguir, preconizado por la ciencia médica actualmente vigente, en caso de trauma craneoencefálico y meningitis traumática. Ante un trauma craneoencefálico como en el caso actual, el paciente se deja en observación para evaluación de sus signos vitales y control neurológico 14 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa con la aplicación de la escala de Glasgow que, entre otros, permite valorar apertura ocular, respuesta al llamado y motilidad de las extremidades.

El tiempo de observación depende de la evolución del paciente y la magnitud del trauma. En cuanto al diagnóstico de meningitis bacteriana, situación particularmente difícil en este caso, se practicaron exámenes de laboratorio y estudio de líquido cefalorraquídeo por punción lumbar. 2. Considera que, en el caso del señor Zuluaga, tal como aparece en los documentos que se presentan en la demanda y de los que de otro modo se alleguen al expediente, se ejecutaron debidamente los procedimientos tanto de diagnósticos como terapéuticos procedentes.

Los procedimientos fueron adecuados tanto en el hospital regional como en el Hospital Central de la Policía Nacional. La herida de cuero cabelludo suturada, la administración de antibióticos y el control precoz. En el HOCEN el ingreso a urgencias, la administración de líquidos endovenosos, analgesia y observación. Ante la evidencia de deterioro neurológico, especialmente en su estado de conciencia, se practicó TAC cerebral (tomografía axial computarizada) para descartar colecciones intracraneales o intracerebrales.

En Unidad de cuidado intensivo y ante sospecha de meningitis se practicó punción lumbar. 3. Existían motivos para considerar que los óptimos resultados del tac y del glasgow 15/15 reñían con los síntomas persistentes y específicos de desorientación, somnolencia, disminución de reflejos y vómito explosivo o "en pluma" de Jesús Erminso Zuluaga.

Los síntomas expuestos no son parámetros valorables dentro de la escala de Glasgow, el único que podría tener valor sería la tendencia a la somnolencia. El hecho de tener un TAC cerebral dentro de límites normales se debe interpretar como: estudio que descarta hematomas, colecciones intracerebrales, edema o hidrocefalia, fracturas deprimidas. 4.

Existen medios habituales de monitoreo para detectar en un periodo de diez horas, en las cuales Jesús Erminso Zuluaga permaneció en urgencias del HOCEN el 13 de febrero de 1995, el deterioro progresivo del estado de conciencia del paciente para determinar el momento en que la intervención quirúrgica es imperativa. En el caso de trauma facial leve y craneano moderado el único monitoreo es clínico en la sala de urgencias.

No está indicado ningún monitoreo "invasivo" como colocación de catéteres o mecanismo para valoración de presión intracraneana (PIC). Con base a resultados de TAC el señor Zuluaga no tenía indicación quirúrgica. 5. Considera que la meningitis fulminante que la epicrisis da como causa presuntiva del deceso de Jesús Erminso Zuluaga, tuvo un seguimiento tanto diagnóstico como de apoyo terapéutico durante el tiempo en que el paciente estuvo tanto en urgencias y en la unidad de cuidado intensivo del HOCEN.

Si era, de no haber existido éstos, médicamente justificable tal diagnóstico, indicando con él la ocurrencia de un hecho imprevisto e imprevisible, teniendo en cuenta todas las circunstancias narradas en los hechos. La posibilidad de meningitis se planteó ante la presencia de secreción por el conducto auditivo y en la herida traumática en la región parietal y se procedió a confirmarla mediante punción lumbar como consta en la historia clínica.

La presentación fulminante de la meningitis en tan corto tiempo médicamente es rara y se puede considerar como un hecho imprevisto. 15 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa 6.

Es avalado por la práctica médica esperar pasivamente a que el grado máximo de deterioro del estado de conciencia se presente, como constata la epicrisis, para poner en marcha el proceso de atención que se realizó en uci. Basado en la historia clínica, tanto en notas de enfermería como médicas, el paciente fue observado. A las 11.30 am del día 13 de febrero del año 1995 y, por cambios en su evolución, se practicó TAC cerebral para descartar entidad quirúrgica.

Revalorado a las 18.00 del mismo día se describe cuadro clínico estable. El deterioro neurológico se describe a las 19.00 y se procede a interconsulta UCI con hospitalización a las 22.30. 4.5. La parte actora pidió una nueva complementación, para lo cual planteó unos nuevos cuestionamientos (f. 454-460 c-ppal), que fueron respondidos por el perito el 17 de febrero de 2012, así (f. 497-499 c-ppal): 1.

Qué procedimiento de diagnóstico y qué tratamiento ejecutó en el hospital regional y en qué fecha. El día 12 de febrero de 1995 ingresó al hospital regional de Villeta con los siguientes diagnósticos: TCE (trauma craneoencefálico leve), herida de cuero cabelludo suturada y trauma facial leve. El cuadro de ingreso mostró signos vitales estables: P.A de 120/80 FC de 72 min, T 37 grados, en paciente álgido, con dolor, hidratado, consciente, orientado, pares craneanos normales.

Herida en cuero cabelludo de 3 centímetros suturada en región parieto- occipital izquierda, excoriaciones en cara y edema en la pirámide nasal. Ante este estado clínico no es necesario practicar ningún tipo de examen de laboratorio o radiográfico, la simple observación médica o en caso de salida con recomendaciones de signos de alarma dados al paciente y su familia, es el procedimiento de rutina. 2.

Qué procedimiento de diagnóstico y qué tratamiento se ejecutó en el HOCEN para el día 12 de febrero de 1995, fecha en la cual el señor Zuluaga tuvo su primer ingreso. El paciente ingresa al HOCEN a las 19:42 remitido alerta, consciente, orientado sin signos de focalización. Se establecieron los siguientes diagnósticos: 1. trauma craneo facial moderado, 2.

Intoxicación exógena etílica? En la historia clínica no está consignado ningún tipo de procedimiento diagnóstico, solamente se formula, se da salida con orden de control al siguiente día por consulta externa piso de urgencias. Ante la ausencia de hallazgos patológicos que comprometan sistema nervioso central o cualquier otro sistema, no está indicado médicamente ningún estudio complementario. 3.

Qué procedimiento médico de diagnóstico y qué tratamiento terapéutico ejecutó el HOCEN para el día 13 de febrero de 1995, fecha en la cual el señor Zuluaga Herrera tuvo su segundo ingreso. El paciente reingresa a urgencias a las 11:30 am con historia de politraumatismo, consultando por cefalea continua y vómito expulsivo (…). Paciente somnoliento, desorientado, lesiones suturadas, equimosis, periorbitaria reflejos osteotendinosos ++/++++, sensibilidad adecuada, fuerza disminuida, pupilas de 0.5 mm reactivas. 16 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Ante el cuadro clínico, el paciente recibió orden de hospitalización y se estableció lo siguiente: 1.-Valoración por neurología. Interconsulta que fue contestada por Neurocirugía sospechando hematoma epidural.

Se solicitó TAC cerebral (Tomografía axial computarizada) reportada como normal. Con valoración en la escala de Glasgow 15/15 (normal). Se instaura el siguiente manejo médico: 1.-Nada vía oral. 2.-Solución salina al 0.9% endovenosa 61 cc hora. 3.-Lisalgil cada 6 hrs (analgésico) 4.-Cabeza a 30 grados 5.-Hoja neurológica 6.-Solicitud de paraclínicos.

Ante la condición neurológica del paciente, que indicaba un deterioro neurológico, se practicaron los estudios radiográficos pertinentes: TAC simple de cráneo, descartando con base al reporte cualquier procedimiento quirúrgico, se inicia manejo según protocolos establecidos. 4. Fueron agotados en forma adecuada y cronológica los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

El paciente, siguiendo la recomendación médica, consulta el día 13 de febrero de 1995, donde se detecta un deterioro neurológico, dándose orden de hospitalización. De acuerdo a la valoración y criterio de neurocirujano se descartó mediante la práctica de un TAC cualquier patología tipo hemorragia intra o extracraneana que ameritaran un tratamiento quirúrgico.

El cuadro clínico del paciente basado en su examen neurológico y soportado por imágenes diagnósticas junto con la evolución en la escala de Glasgow, permitió descartar cualquier tipo de intervención como: monitoreo de presión intracraneana o craniectomía descompresiva. En conclusión, el paciente no tenía ninguna indicación de manejo quirúrgico por la especialidad de neurocirugía. En el orden cronológico y basado en la historia clínica el manejo se efectuó de la siguiente manera: 11:30.

Se recibió paciente remitido por el servicio de urgencias, se canaliza vena y se inicia goteo de solución salina ordenados. 1.00 p.m. Queda paciente en la camilla despierto, tranquilo. 2.00 p.m. Se ordenan pasar a observación. Consciente, desorientado Glasgow 15/15. 6.00 p.m. NOTA MÉDICA: Se recibe TAC que no muestra alteración. Neurológicamente estable con Glasgow 15/15".

Valorado por neurocirugía: Paciente de 20 años con I.D (impresión diagnóstica): 1.- POLITRAUMATISMO. Se recibe TAC que aparentemente no muestra ninguna alteración, neurológicamente estable. Glasgow de 15/15. Se comenta telefónicamente con neurocirujano, Doctor Forero quien considera dejar en observación y analgesia. 7.00 p.m. Se recibe paciente estuporoso, sin apertura de ojos, hemiparesia derecha, escala de Glasgow 7/15. 17 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa 10.00 p.m. Se solicita valoración por Unidad de cuidados intensivos ante Glasgow de 3/15. 10.30 p.m. NOTA DE UCI. con resumen de evolución: paciente con respiración irregular, apneas prolongadas, TA 60/30 FC 90 min.

Pupilas midriáticas bilaterales y sin reflejos de tallo. Se procede a intubación en urgencias y traslado. Se deja en ventilación mecánica y se inicia inotropia con Dopamina. Se trata de un paciente de 20 años con historia de trauma craneofacial moderado, manejado inicialmente en hospital regional y, posteriormente, remitido y hospitalizado en HOCEN, donde se descarta patología quirúrgica.

En observación hospitalaria se anota un deterioro neurológico súbito y progresivo en término de tres horas que obliga a intubación para soporte ventilatorio y ante la alteración de signos vitales utilización de inotropia y traslado a UCI, falleciendo el día 14 de febrero de 1995. Se puede concluir por lo anterior que se aplicaron los protocolos de manejo tanto para diagnóstico como de tratamiento en forma cronológica y oportuna.

En ningún momento y en (sic) base a la historia clínica se detectó entidad que ameritara tratamiento neuroquirúrgico. En el momento en el cual se diagnosticó el rápido y súbito deterioro de conciencia establecido en la escala de Glasgow se solicitó manejo en Unidad de Cuidado Intensivo. 4.6. Finalmente, por insistencia de la parte interesada, el perito amplió la respuesta número 6 del primer cuestionario, así (f. 559 c-1): 6.

Es avalado por la práctica médica esperar pasivamente a que el grado máximo de deterioro del estado de conciencia se presente, como constata la epicrisis, para poner en marcha el proceso de atención que se realizó en UCI. No es práctica médica esperar un deterioro clínico máximo del paciente en su estado de conciencia para solicitar interconsulta en UCI.

El procedimiento de rutina, de acuerdo al examen de ingreso, es dejar al paciente en observación con la aplicación de la denominada Hoja neurológica. En el instante que se detecta un deterioro neurológico se solicita valoración por la unidad de cuidados intensivos con nueva evaluación médica y, a criterio del médico, práctica de estudios radiográficos como TAC. 4.7.

De conformidad con el artículo 238 del Código de Procedimiento Civil, la objeción que las partes pueden formular contra el dictamen pericial procede por “error grave que haya sido determinante de las conclusiones a que hubieren llegado los peritos o porque el error se haya originado en éstas”. Vale decir, debe tratarse de un error de tal magnitud que, “de no haberse presentado, otro hubiera sido el sentido del dictamen rendido por los peritos”, por lo cual, el yerro debe ser tan significativo que las conclusiones a las cuales conduzca, sean ostensiblemente equivocadas.

En torno a los presupuestos de este mecanismo de contradicción probatoria, esta Corporación señaló: [L]a objeción por error grave procede no por la deficiencia del dictamen ante la falta de fundamentación o sustento técnico y científico o por la insuficiencia o confusión de los razonamientos efectuados por los peritos, 18 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa sino por su falencia fáctica intrínseca, a partir de la cual no puede obtenerse un resultado correcto, por cuanto parte de premisas falsas o equivocadas en relación con el objeto mismo materia de la experticia, ‘(…) pues lo que caracteriza desaciertos de ese linaje y permite diferenciarlos de otros defectos imputables a un peritaje, ( ) es el hecho de cambiar las cualidades propias del objeto examinado, o sus atributos, por otras que no tiene; o tomar como objeto de observación y estudio una cosa fundamentalmente distinta de la que es materia del dictamen, pues apreciando equivocadamente el objeto, necesariamente serán erróneos los conceptos que se den y falsas las conclusiones que de ellos se deriven, de donde resulta a todas luces evidente que las tachas por error grave a las que se refiere el numeral 1º del artículo 238 del Código de Procedimiento Civil ( ) no pueden hacerse consistir en las apreciaciones, inferencias, juicios o deducciones que los expertos saquen, una vez considerada recta y cabalmente la cosa examinada.

Cuando la tacha por error grave se proyecta sobre el proceso intelectivo del perito, para refutar simplemente sus razonamientos y sus conclusiones, no se está interpretando ni aplicando correctamente la norma legal y por lo mismo es inadmisible para el juzgador, que al considerarla entraría en un balance o contraposición de un criterio a otro criterio, de un razonamiento a otro razonamiento, de una tesis a otra, proceso que inevitablemente lo llevaría a prejuzgar sobre las cuestiones de fondo que ha de examinar únicamente en la decisión definitiva’ (G. J. tomo LXXXV, pág. 604)12.

En esa medida, el error grave solo tiene lugar cuando en el dictamen se mutan o cambian las cualidades del objeto examinado o se toma como objeto de estudio una cosa fundamentalmente distinta de la que es materia de la prueba. 4.8. Como se vio párrafos atrás, la parte actora objetó el dictamen y la complementación rendida por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, dado que, en su criterio, las conclusiones allí plasmadas, además de haber sido rendidas por una médica experta en patología, carecían de explicación y argumentación, y distaban de las demás pruebas allegadas al proceso.

Si bien, en el respectivo escrito la parte interesada mencionó que en el dictamen se incurrió en varios errores, lo cierto es que su argumentación y la prueba que se pidió estuvo dirigida a atacar la conclusión consistente en que la atención que desplegó el Hospital Central de la Policía fue correcta y adecuada y, por tanto, será esa la objeción que en este momento se analizará. Los demás cargos no fueron sustentados de manera suficiente, a pesar de que se tuvo la oportunidad de probarlos mediante el dictamen que se decretó, y no tienen vocación de prosperidad por el hecho de que las conclusiones que no se comparten fueron dadas por una profesional que, cuando menos, es una médica especializada del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, o porque de manera 12 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 27 de marzo de 2014, expediente radicado No. 25000-23-26-000-1998-03066-01(20912).

M.P. Danilo Rojas Betancourth. 19 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa subjetiva las considere alejadas de las demás pruebas, pues esa es una discusión que se deberá dar al analizar el fondo del asunto, y de ningún modo tales argumentos pueden ser considerados para desestimar la prueba.

Frente al error grave a estudiar, la Sala considera que no se advierte la configuración del mismo, pues los argumentos expuestos para atacar la prueba, que, en teoría, resultan ser los mismos a los que se hizo referencia en el párrafo anterior, corresponden más bien a la discusión y controversia de los análisis y las deducciones que efectuó la perito y que la parte actora no comparte, circunstancia que no resulta constitutiva de razón para desechar la prueba.

Además, se debe destacar que el peritaje ordenado para resolver la objeción por error grave, efectuado por el neurocirujano Pablo Enrique Baquero, llegó a las mismas conclusiones de la perito del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, pues en las diferentes respuestas destacó que la atención médica que se le brindó al paciente fue correcta y adecuada, razón suficiente para negar la objeción. Como consecuencia de lo anterior, la Sala procederá, en la parte resolutiva de la presente providencia, a denegar dicha objeción, por cuanto no se detectó que el dictamen objetado hubiera incurrido en un defecto tal que conduzca a su desconocimiento.

Por último, se advierte que no obstante haber concluido que era improcedente la objeción por error grave aducida en contra del dictamen pericial practicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ello no se traduce en la obligación del juez de acoger, sin más, las conclusiones del informe de los auxiliares de la justicia, puesto que le corresponde efectuar el análisis del mismo de manera conjunta con el resto del acervo probatorio y decidir el litigio con fundamento tanto en las pruebas, como en la normatividad que rige la materia. 5.

Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si mantiene o revoca la sentencia del a quo mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda; para tal efecto, se deberá establecer si la muerte del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera ocurrió como consecuencia de una negligente e indebida atención médica por parte del Hospital Central de la Policía Nacional, o si, por el contrario, su deceso ocurrió por cuestiones propias del trauma que presentó, y no por una deficiente atención. 20 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa 6.

Elementos de la responsabilidad 6.1. Daño En la sentencia de primera instancia, el tribunal a quo encontró probado el daño alegado en la demanda con el acta de necropsia del 14 de febrero de 1995 (f. 291- 294 c-pruebas No. 1) y el respectivo registro civil de defunción del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera de esa misma fecha (f. 79 c-pruebas No. 1).

Como este punto de la contienda no fue cuestionado en la apelación, la Sala prescindirá del análisis sobre la existencia del daño y se enfocará en determinar si hay lugar a declarar la responsabilidad de la Policía Nacional por la muerte del referido señor. Por otra parte, frente al daño padecido por el núcleo familiar del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera, se advierte que, con las respectivas copias de los registros civiles de matrimonio y nacimiento allegados al plenario los demandantes probaron el grado de parentesco invocado, así: DEMANDANTE PARENTES CO PRUEBA FOLIO Carmen Emilia Herrera de Zuluaga Madre Registro civil de nacimiento 251 c-pruebas No. 1.

Jesús Antonio Zuluaga Aguirre Padre Registro civil de nacimiento 251 c-pruebas No. 1. Rubén Arcadio Zuluaga Herrera Hermano Registro civil de nacimiento 107 c-pruebas No. 1. María Adela Zuluaga Herrera Hermana Registro civil de nacimiento 72 c-1 Ana Oliva Zuluaga Herrera Hermana Registro civil de nacimiento 108 c-pruebas No. 1.

Luz Marina Zuluaga Herrera Hermana Registro civil de nacimiento 72 c-1 Gladys Amparo Zuluaga Herrera Hermana Registro civil de nacimiento 109 c-pruebas No. 1. María Magdalena Zuluaga Herrera Hermana Registro civil de nacimiento 110 c-pruebas No. 1. Martín Alonso Zuluaga Herrera Hermano Registro civil de nacimiento 111 c-pruebas No. 1.

Carmen Eugenia Zuluaga Herrera Hermana Registro civil de nacimiento 112 c-pruebas No. 1. Antonio Zuluaga Herrera Hermano Registro civil de nacimiento 106 c-pruebas No. 1. Así las cosas, la Sala encuentra acreditado el daño alegado por los anteriores demandantes, por la muerte del señor Zuluaga Herrera. 21 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa 5.2.

La imputación Acreditado el primer elemento de la responsabilidad, la Sala abordará el análisis de la imputación, con el fin de determinar si el daño sufrido por los demandantes le resulta atribuible o no a la Policía Nacional. De acuerdo con las pruebas que obran en el proceso, para la Sala resulta necesario destacar los siguientes hechos: En la madrugada del 12 de febrero de 1995, el agente de policía Jesús Erminso Zuluaga Herrera se vio involucrado en una “riña recíproca” que lo dejó gravemente herido en su cabeza, en la región parietal izquierda, donde recibió un golpe con un artefacto contundente.

A las 6:50 am, fue llevado y atendido en el hospital local de Sasaima; luego, fue trasladado al hospital de Villeta y de ahí al Hospital Central de la Policía Nacional, donde falleció el 14 de febrero siguiente. Así se consignó en el informe administrativo por muerte (f. 50-51 c-pruebas No. 1): El 12-02-95, en el municipio de Sasaima, el agente Zuluaga Herrera participó en una riña recíproca y resultó lesionado a la altura de la región parietal izquierda, siendo atendido a las 6:50 am en el hospital de dicha localidad, donde le tomaron 4 puntos; igualmente presentó hematomas y escoriaciones en la cara, al parecer producidas con piedra y botella; el agente fue remitido al hospital de Villeta y de allí fue atendido en el HOCEN (…) falleciendo el día 14-02-95 (…).

Frente a la atención médica brindada al paciente, se advierte que al proceso no se allegó la historia clínica del hospital local de Sasaima; pero, de las averiguaciones realizadas por la Inspección de Policía de esa misma municipalidad, se sabe que en aquel centro médico el señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera fue atendido en la mañana del 12 de febrero de 1995, donde se le desinfectó, saturó y curó su herida y, por el grado de alcoholemia que presentaba, se le dio de alta (f. 61-62 c-pruebas No. 1).

En relación con la atención médica del hospital de Villeta, se cuenta únicamente con la hoja de remisión del 12 de febrero de 1995 al Hospital Central de la Policía Nacional, en la que se consignó lo siguiente (f. 137 c-pruebas No. 1): Solicitud de remisión – 12/02/95 Resumen de datos clínicos (…) de importancia y relativos al caso: Traído del comando por “desmayo”.

En la noche anterior al parecer recibió “golpes”. Fue atendido en el hospital de Sasaima (saturaciones y aplicación de líquidos) (…). 22 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Estado físico: TA: 120-80 (…) hidratado, consciente, orientado, álgido, escoriaciones múltiples en cara y edema (ilegible).

Motivos de envío: herida en cuero cabelludo de más o menos 3 centímetros en región parietal izquierda. Estado neurológico: Consciente, orientado, tendencia a la somnolencia ID: Trauma craneoencefálico leve. El 12 de febrero de 1995, a las 7:41 pm, el señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera ingresó al Hospital Central de la Policía Nacional.

En la hoja de ingreso se anotó que se trataba de un paciente que no “podía tenerse en pie”, que se encontraba “consciente, alerta y orientado, con múltiples escoriaciones en cara, edema moderado en puente nasal y herida saturada en cuero cabelludo en región parietal izquierda”. Como la valoración que se le realizó al paciente no mostró “signos de focalización” y, por ende, una alteración en su sistema nervioso central, se definió su alta y se citó a control al día siguiente, con diagnóstico de “trauma craneoencefálico moderado” y, como interrogante, se agregó la posibilidad de una “intoxicación etílica” (f. 138 c-pruebas No. 1).

El 13 de febrero de 2014, a las 11:34 am, el señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera regresó al Hospital Central de la Policía Nacional. En esta oportunidad se registró que el paciente continuaba con “cefalea y vómito expulsivo”, y que se encontraba “somnoliento, desorientado, con lesiones faciales suturadas, equimosis, periorbitaria reflejos osteotendinosos ++/++++, sensibilidad adecuada, fuerza disminuida y pupilas de 0.5 mm reactivas” (f.142-157 c-3).

Por el cuadro clínico que presentó el paciente se ordenó su hospitalización, valoración por neurología y la toma de un TAC para descartar la realización de una intervención quirúrgica de urgencia; a la 1:00 pm se registró que el señor Zuluaga Herrera se encontraba en camilla, estable y tranquilo; a las 6:00 pm se recibió el resultado del TAC que no mostró alteración alguna, se calificó con Glasgow de 15/15, y se dejó en observación y bajo medicamentos; a las 7:00 pm el estado neurológico del paciente empeoró y se calificó su estado de coma en 7/15; a las 10.00 pm se solicitó valoración por UCI Glasgow de 3/15.

En la UCI del Hospital Central se anotó que se trataba de un paciente con respiración irregular, apneas prolongadas, pupilas midriáticas bilaterales y sin reflejos de tallo. Se procedió a intubación, ventilación mecánica y se inició inotropia con Dopamina. El 14 de febrero de 2014 se realizó examen de punción que 23 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa evidenció la sospecha de meningitis; luego, el paciente presentó paro cardiorrespiratorio y falleció. En el resumen de la historia clínica del Hospital Central de la Policía Nacional se anotó lo siguiente (f. 140 c-pruebas No. 1): Fecha de ingreso: 13 de febrero de 1995 Fecha de egreso: 14 de febrero de 1995 Diagnóstico de ingreso: Politraumatismo craneoencefálico, hematoma epidural.

Muerte cerebral. Diagnóstico de egreso: Politraumatismo, trauma craneoencefálico, meningitis fulminante. Paciente que consulta a esta institución por cuadro de traumatismo craneoencefálico con lesiones faciales que requieren sutura, y quien vuelve a consultar el 13 de febrero de 1995 con cuadro de cefalea intensa continua y vómito expulsivo.

Paciente desorientado, somnoliento, con disminución de fuerza muscular generalizada. Se solicita TAC cerebral ante la sospecha de hematoma intracraneal, pero el reporte fue normal. El paciente presenta rápido deterioro de su estado de conciencia, hipertenso, con respiración irregular y periodos de apnea prolongados, se practicó intubación orotraqueal, se conecta a ventilación mecánica.

Se inicia soporte con líquidos, dopamina y adrenalina; posteriormente presenta paro cardiaco. Por su parte, el entonces Instituto para la Seguridad Social de la Policía Nacional destacó los “datos clínicos” del paciente Zuluaga Herrera, así (83-84 c-pruebas No. 1): Paciente remitido del hospital Salazar de Villeta el día 12-02-95; refiere antecedente de trauma craneal en región facial.

El día anterior fue atendido en hospital de Sasaima con aplicación de líquidos endovenosos, sutura y curaciones. Al examen signos vitales estables, consciente, orientado con tendencia a la somnolencia, escoriaciones en cara, edema leve en pirámide nasal y herida saturada parieto-occipital izquierdo de más o menos 3 centímetros. Al servicio de urgencias del HOCEN ingresó paciente el día 12-02-95 con tinitus izquierdo, vómito frecuente, mareos, cefalea; al examen con signos vitales estables, afebril, consciente, orientado y edema moderado en puente nasal sin signos de focalización neurológica; se diagnostica trauma cráneo facial moderado e intoxicación etílica?; radiografía sin alteración ósea.

Dado de alta en la fecha de su ingreso con fórmula y control al día siguiente por consulta externa o urgencias. El día 13-02-95 es remitido nuevamente a urgencias por persistencia de cefalea y vómito expulsivo, desorientación, somnolencia y equimosis periorbitaria; ingresa con signos vitales estables, consciente desorientado, somnoliento y fuerza disminuida; se hace diagnóstico de trauma craneoencefálico moderado y se ordena TAC que no muestra ninguna alteración y Glasgow 15/15 ante diagnóstico de hematoma epidural.

Por deterioro neurológico es valorado por la UCI hallándose paciente con respiración irregular, apneas prolongadas (…), pupilas midriáticas bilaterales 24 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa y sin reflejos de tallo; proceden a intubar y es trasladado a la UCI.

Valoración por neurocirugía descarta manejo quirúrgico e indica necesidad de manejo en la UCI; se hace diagnóstico de muerte cerebral; pese a este manejo el paciente continúo con severa hipotensión, en apnea, con pésima perfusión periférica hasta las 07:20 am del día 14-02-95, cuando presenta paro cardiorrespiratorio que respondió a maniobras de reanimación, pero rápidamente vuelve a presentar bradicardia y paro cardiaco.

Se establece un diagnóstico final de politraumatismo, trauma craneoencefálico y meningitis fulminante. Frente a la causa de muerte del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera, en el protocolo de necropsia realizado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses se concluyó que se trataba de un “joven que fallece por trauma craneoencefálico contundente, con fractura craneal, el cual produce meningitis postraumática” (f. 291-294 c-pruebas No. 1).

Ahora bien, en el marco de este proceso contencioso administrativo se escuchó el testimonio del médico neurocirujano Germán Forero Bulla (f. 131-13 c-pruebas No. 1), quien, para la época de los hechos, trabajaba en el Hospital Central de la Policía Nacional. Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas13, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica14.

Aclarado lo anterior, se debe advertir que el médico antes mencionado fue uno de los que atendió al señor Zuluaga Herrera en el Hospital Central de la Policía Nacional y, por tanto, sus dichos, además de ser expertos, evidencian de primera mano el caso clínico del paciente, de ahí la importancia de esta prueba. Asimismo, se debe destacar que lo explicado por este deponente no fue tachado de falso, y sus afirmaciones son espontáneas, coherentes y congruentes entre sí, por lo que serán valorados en conjunto con las demás pruebas. 13 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 14 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 25 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa El médico Germán Forero Bulla expuso: PREGUNTADO: Sírvase manifestar al Despacho todo cuanto Ud. sepa y le conste en relación con la atención médica que se le prestó a Jesús Erminso en urgencias del Hospital Central de la Policía el día 12 de febrero de 1995.

CONTESTÓ: Revisando unos folios de la historia clínica que se me ponen de presente, se puede establecer que el paciente ingresó el 13 de febrero de 1995, por haber presentado tres días antes de su ingreso politraumatismo y trauma craneoencefálico al parecer en una riña. El paciente fue visto inicialmente en el hospital de Sasaima, donde la familia solicitó el traslado al hospital de la policía. Las condiciones del paciente le permitieron trasladarse hasta el hospital de la policía donde se le hizo la valoración y, por los documentos que encuentro en este expediente, se puede establecer que se le prescribieron analgésicos, antibióticos y droga antitetánica y se le citó para el día siguiente, lo cual se llevó a cabo encontrando que el paciente presentaba deterioro de su estado de salud, por lo cual se decidió dejar en urgencias para observación. También se puede deducir que la observación mostró que el paciente presentaba deterioro de su estado de salud, por lo cual se le practicaron algunos exámenes, entre los cuales está una tomografía de cráneo en la cual no se observó ninguna alteración. El paciente continúa deteriorándose y es valorado por los médicos de la unidad de cuidados intensivos que deciden ingresarlo a la unidad.

Solicitan nuevamente un concepto de neurocirugía quien opina que el paciente requiere manejo médico y no tiene indicación de practicársele procedimiento quirúrgico. PREGUNTADO: De acuerdo con los documentos que Ud. ha podido observar y el procedimiento que se adelantó al paciente Jesús Erminso Zuluaga, considera Ud. que se tomaron las medidas pertinentes a que había lugar en cada uno de los momentos en que el paciente presentó los respectivos síntomas.

CONTESTÓ: De acuerdo a los documentos que observo en este expediente, solo me faltaría saber qué exámenes de laboratorio se le practicaron al paciente, pero, en forma básica, me atrevo a decir que se le prestó una atención adecuada (…). PREGUNTADO: Puede presentarse en esta clase de patologías que, habiendo sido diagnosticado inicialmente por el médico general que atiende el servicio de urgencias un glasgow normal y, por lo mismo, haberse dado la orden o la instrucción de observación en casa del paciente y, al haber vuelto, observándose el mismo glasgow normal, que se presente un deterioro en cierta forma súbito o un cambio brusco en el mismo.

CONTESTÓ: En la evaluación de un paciente con un trauma craneoencefálico la escala de glasgow que es específica para este tipo de patologías muestra normalmente la evolución de un paciente; es decir, la tendencia es hacia la mejoría o el empeoramiento, lo raro es que después de tres días con un glasgow estable un paciente presente un deterioro tan rápido como en este caso.

Necesariamente debe pensarse en una patología sobreagregada al trauma craneoencefálico como una neumonía, una crisis convulsiva, una infección etc., patologías que en ocasiones son imposibles de tratar (…). PREGUNTADO: De acuerdo con el oficio que se le pone de presente, Jesús Erminso llegó al Hospital Central con vómito frecuente, intenso dolor de cabeza y sintiendo ruidos en el oído izquierdo, estos síntomas son específicos de una alteración neurológica ante un antecedente de trauma craneoencefálico producido por golpe.

CONTESTÓ: Tomando como referencia el mismo oficio se puede considerar que los síntomas que presentaba el paciente no mostraban compromiso específico del sistema nervioso y de hecho podían ser atribuidos a una intoxicación etílica como se sugiere en ese mismo oficio (…) PREGUNTADO: De acuerdo con el protocolo de manejo de pacientes con trauma craneoencefálico cuál es el procedimiento que se debe seguir en éstos casos.

CONTESTÓ: (…) de una forma universal se acepta que el manejo de un TCE está determinado en su fase inicial por los valores de la escala de 26 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Glasgow.

Si un glasgow está mal medido podría tomarse una conducta equívoca. PREGUNTADO: Si Jesús Erminso ingresó al HOCEN desorientado, somnoliento y con la fuerza disminuida como consta en el oficio al que hemos venido refiriéndonos, así como en la epicrisis, porqué el resultado del glasgow que se le practicó fue de 15/15, considerado de absoluta normalidad.

CONTESTÓ: En el oficio de la referencia hay una nota del 13 de febrero que efectivamente muestra los síntomas referidos; sin embargo, los hallazgos clínicos son calificados con un glasgow de 15/15, lo que mostraría una incongruencia entre el examen y la escala; sin embargo, habría que mirar la hoja del ingreso para detallar porqué se le calificó con 15/15.

PREGUNTADO: Si el TAC que se le practicó a Jesús Erminso no mostró ninguna alteración y el glasgow fue de 15/15, por qué y para qué se tomó la decisión de dejar al paciente en la unidad de urgencias. CONTESTÓ: Existiendo el antecedente de una consulta anterior previa, 24 horas antes, más o menos, y ante la persistencia de los síntomas del paciente, aunque no se pudiera documentar o definir un diagnóstico de patología sobreagregada, era importante observar la evolución del paciente para prestarle la atención que se requiriera en el momento oportuno como sucedió efectivamente (…).

PREGUNTADO: Porqué en la epicrisis se señaló que diez horas después de haber ingresado Jesús Erminso al HOCEN el médico de la unidad de cuidados intensivos procedió a valorar su estado. CONTESTÓ: Un paciente puede durar tres meses hospitalizado en un hospital y solo en ese momento necesitar la valoración de cuidados intensivos, o puede durar varias horas, y la valoración de cuidado intensivo solamente se solicita cuando se necesita, eso explica que el paciente estuvo diez horas en el servicio de urgencias y ante la observación de que había un deterioro de su estado como está consignado en el oficio de referencia. PREGUNTADO: Si a Jesús Erminso se le practicó el monitoreo de rutina se podía determinar el progresivo deterioro neurológico que éste presentaba.

CONTESTÓ: Sin tener la historia clínica para hacer precisiones considero que fue esta observación del deterioro lo que llevó a los médicos de urgencias a solicitar el concurso de la UCI. PREGUNTADO: Si Jesús Erminso recibió un golpe con arma contundente en la zona parietal izquierda, esto hace posible o presumible que se le hubiera formado un hematoma epidural y cuál es la forma de descartar este posible diagnóstico.

CONTESTÓ: Sí se hace posible la formación de un hematoma, pero este es descartable por el cuadro clínico y por el TAC. En el caso de Erminso la clínica de su segunda hospitalización podría hacer sospechar la presencia de un hematoma, pero fue descartado por el TAC el cual es un examen de buena precisión para descartar estos eventos. PREGUNTADO: Si con el TAC se descartó el hematoma epidural o otra causa posible del intenso dolor de cabeza y del vómito explosivo (sic) podría ser una meningitis aguda por el trauma craneoencefálico por herida abierta expuesta a múltiples agentes bacterianos. CONTESTÓ: Sí, podría ser uno de los posibles diagnósticos sobreagregados al cuadro inicial.

PREGUNTADO: Si existía este posible diagnóstico cuál era la forma de descartar o confirmar mediante qué clase de exámenes y si estos se le practicaron a Jesús Erminso. CONTESTÓ: Primero habría que mirar si se encontraron signos que hicieran sospechar este diagnóstico (…) y sospechado este diagnóstico era necesario realizar un estudio de líquido cefalorraquídeo, que en este paciente era muy difícil de hacer por el antecedente de trauma craneoencefálico (…) PREGUNTADO: (…) es apropiado hablar de una meningitis fulminante que fue el posible diagnóstico que se consignó en la epicrisis.

CONTESTÓ: Aunque es una situación médica infrecuente es posible que se presente una meningitis fulminante causada por un germen muy agresivo. Asimismo, se cuenta con el testimonio de los señores Mercedes Madrid Pedraza (f. 123-126 c-pruebas No. 1), Rosa Elvia Hernández de Fagua (f. 127-128 c-pruebas 27 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa No. 1), Manuel Antonio Rivera Marín (f. 219-221 c-pruebas No. 1) e Isaac Giraldo Osorio (f. 222-223 c. pruebas No. 1), quienes, por su cercanía y amistad con los demandantes, dieron cuenta de los perjuicios morales y materiales que les causó la muerte del señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera.

Finalmente, se recuerda que se cuenta con los dictámenes rendidos por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y el médico neurocirujano Pablo Enrique Baquero, los cuales serán valorados en los términos del artículo 241 del Código de Procedimiento Civil15. 6.2.1. La responsabilidad del Hospital Central de la Policía Nacional La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante, además de acreditar el daño, debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que 15 “Artículo 241.

Apreciación del dictamen. Al apreciar el dictamen se tendrá en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia de los peritos y los demás elementos probatorios que obren en el proceso. Si se hubiere practicado un segundo dictamen, éste no sustituirá al primero, pero se estimará conjuntamente con él, excepto cuando prospere objeción por error grave”. 28 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)16.

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.

De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico17.

En el presente asunto, el recurso de apelación está orientado a demostrar el error en el diagnóstico de meningitis y la negligencia en la que supuestamente incurrió el Hospital Central de la Policía Nacional al atender al señor Jesús Erminso Zuluaga Herrera entre el 12 y 14 de febrero de 1995. En síntesis, explicó que con las pruebas allegadas al proceso se demostró (i) que la atención médica brindada al señor Zuluaga Herrera entre el 12 y 14 de febrero de 1995 no fue adecuada ni oportuna, pues solo se actuó de conformidad cuando su estado de salud era irreversible;

(ii) que, a pesar de los síntomas que presentaba el paciente, los cuales daban cuenta de una afectación del sistema nervioso central, se realizó una valoración neurológica que no fue correcta, lo que permitió que su afección avanzara hasta la muerte y, (iii) que en el Hospital Central de la Policía Nacional no se consideró el hecho de que el paciente tuvo su herida expuesta a agentes bacterianos por un periodo de 5 horas, lo cual habría permitido sospechar de una meningitis.

Así las cosas, para efectos de resolver el caso puesto a su consideración, la Sala abordará cada uno de los cargos planteados por la parte actora. 16 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 17 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo del 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra;

Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14421, C.P. Alier Hernández Enríquez y Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero del 2000, exp. 11878, C.P. Alier Hernández Enríquez. 29 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa (i) La atención médica brindada al señor Zuluaga Herrera entre el 12 y 14 de febrero de 1995 no fue adecuada ni oportuna, dado que solo se actuó de conformidad cuando su estado neurológico de salud era irreversible.

En primer lugar, la Sala se referirá a la atención prestada al paciente el 12 de febrero de 1995. En esta oportunidad se sabe que el señor Zuluaga Herrera arribó al Hospital Central de la Policía Nacional remitido del hospital local de Villeta, con golpes en cara y una herida en la región parietal izquierda de la cabeza. Asimismo, se tiene que, como antecedente, se anotó que su consulta al hospital de Villeta obedeció por causa de un “desmayo”, y en la hoja de ingreso del centro médico de la Policía se consignó que, si bien se trataba de un paciente que no se podía tener en pie, su estado era “consciente, alerta y orientado”.

Frente a la valoración neurológica que se le realizó, se destacó que no presentaba ninguna alteración ni “signos de focalización” y, por ello, se le prescribieron analgésicos, antibióticos y droga antitetánica, y se le citó para el día siguiente. En criterio de la parte actora, los síntomas que ese día presentaba el paciente daban cuenta de una alteración en su sistema nervioso central que debía ser tratado de inmediato y, por lo mismo, no debió ser dado de alta; sin embargo, la Sala encuentra que esa afirmación no cuenta con respaldo probatorio alguno y, por el contrario, en los dictámenes periciales que se practicaron en el marco de este proceso se concluyó que la reacción médica del 12 febrero de 1995 fue adecuada y se ajustó a los protocolos, porque ante ese estado clínico no era necesario practicar ningún tipo de examen de laboratorio o radiográfico, y lo procedente era ordenar la salida con recomendaciones y control posterior, como en efecto ocurrió. Frente a este punto, el médico Pablo Enrique Baquero concluyó, al igual que la perito del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que la atención y el procedimiento que se le brindó al paciente el 12 de febrero de 1995 fueron correctos.

Por su parte, en su testimonio el médico Forero Bulla manifestó que al señor Zuluaga Herrera “se le prestó una atención adecuada”, y que el día en cuestión “el paciente no mostraba compromiso específico del sistema nervioso”, al punto de que sus síntomas podían estar relacionados con una posible “intoxicación etílica”. Así pues, sin prueba que indique lo contrario, la Sala no puede derivar una falla del servicio médico-asistencial por esta atención. 30 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Ahora bien, frente a los cuidados que recibió el paciente los días 13 y 14 de febrero de 1995, la conclusión resulta ser la misma que la anterior.

De conformidad con la historia clínica, en esta nueva visita el paciente presentó nuevos síntomas que daban cuenta de una alteración en el sistema nervioso central y, por tanto, se ordenó su hospitalización y la toma de un TAC, examen que resultaba necesario para establecer la necesidad de una intervención de urgencia. Ante el resultado, se definió que se trataba de un paciente no quirúrgico y continuó en observación; sin embargo, su estado de salud se tornó tórpido y en un lapso corto, su estado neurológico desmejoró, al punto que fue calificado en 3/15 y, a pesar del manejo médico que se le dio en UCI, falleció. Sobre la atención brindada durante estos dos días al paciente, la Sala se permite acoger las conclusiones expuestas por el especialista Pablo Enrique Baquero y la perito del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, quienes, al unísono y con observancia de las anotaciones de la historia clínica, calificaron esta atención como adecuada.

En efecto, en los informes se explicó que en un caso como el presente lo procedente era ordenar el “monitoreo clínico en la sala de urgencias”, para seguir y tratar los síntomas, como en efecto ocurrió; luego, por la nueva condición neurológica del paciente se ordenó su traslado a UCI donde finalmente falleció, a pesar de que se desplegaron todos los cuidados médicos y, por tanto, “se puede concluir (…) que se aplicaron los protocolos de manejo para diagnóstico como de tratamiento en forma cronológica y oportuna”.

Tampoco es cierto que el despliegue médico se dio cuando el estado neurológico de salud del paciente era irreversible, pues desde su hospitalización permaneció bajo observación y cuidado, como lo indicaban los protocolos, y, justamente, fue por ese acompañamiento que se definió su traslado a UCI cuando así lo requirió, pero su deterioro fue “rápido y súbito” y, por lo mismo, no fue posible lograr su recuperación. Ahora, la Sala encuentra que en el dictamen que se practicó para efectos de probar la objeción, la parte actora preguntó si era “avalado por la práctica médica esperar pasivamente el grado máximo de deterioro del estado de conciencia [de un paciente] para poner en marcha el proceso de atención que se realizó en UCI”, a lo cuál el perito respondió que no era una “práctica médica”.

De lo anterior tampoco es posible derivar una negligencia médica, pues, por una parte, se trata de una pregunta cuya respuesta está inducida, dado que la hipótesis 31 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa que se describe en el cuestionamiento contraría la ética profesional y el juramento hipocrático, lo que hace que la respuesta sea en el sentido esperado y, por otra parte, se trata de una situación que la parte actora considera que ocurrió, cuando lo cierto es que, como se vio, el paciente gozó de acompañamiento médico especializado durante toda hospitalización. Por lo anterior, la Sala despacha de manera desfavorable este primer punto de la apelación, pues, contrario a lo afirmado por la parte actora, las pruebas técnicas, testimonial y la historia clínica evidencian que la atención que se le brindó al paciente los días 12, 13 y 14 de febrero de 1995 en el Hospital Central de la Policía Nacional fue oportuna, constante y adecuada.

(ii) A pesar de los síntomas que presentaba el paciente, los cuales daban cuenta de una afectación del sistema nervioso central, se realizó una valoración neurológica que no fue correcta, lo que permitió que su afección avanzara hasta la muerte. En criterio de la parte actora, los médicos del Hospital Central de la Policía Nacional incurrieron en una falla del servicio el 13 de febrero de 1995, al calificar de manera errónea la escala de coma de Glasgow del paciente en 15/15, lo que hizo que la atención no fuera la indicada y correcta.

Es cierto, como a lo largo del proceso lo ha indicado la parte actora, que una errónea calificación del Glasgow implicaría un despliegue médico que no estaría adecuada a la verdadera condición médica del paciente, lo cual fue confirmado por el médico Forero Bulla, quien explicó que con este índice “mal medido podría tomarse una conducta equívoca”.

La parte actora afirmó que, aquel día, el paciente presentó una serie de síntomas como somnolencia, disminución de reflejos y vómito que, en su criterio, permitían inferir una alteración neurológica y, por tanto, una calificación negativa del Glasgow; sin embargo, ante esta pregunta puntual, el especialista en neurocirugía Pablo Enrique Baquero respondió que tales signos “no son parámetros valorables dentro de la escala y que el único que podría tener valor sería la tendencia a la somnolencia”; además, se debía considerar que en ese momento se evaluó el resultado del TAC que no mostró alteración alguna y permitió descartar una operación de urgencia y, por ello, lo procedente era continuar con la observación y monitoreo del paciente, en atención a los síntomas y el tipo de trauma. 32 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Ahora, la Sala no pierde de vista que, de conformidad con la pregunta que la apoderada de la parte actora le formuló al médico Forero Bulla, relacionada con los síntomas y la calificación de la escala de coma, aquel indicó que era posible la existencia de “una incongruencia entre el examen que se le realizó al paciente y la escala”, pero, a renglón seguido, manifestó que para concluir eso había que analizar la hoja de ingreso a la cual no tuvo acceso y, por tanto, de esta afirmación no es posible desprender una falla del servicio, máxime si se recuerda que, en este caso, los peritos, con apoyo en los datos clínicos del paciente, determinaron que para efectos de valorar y tratar el trauma del señor Zuluaga Herrera “se aplicaron los protocolos de manejo tanto para diagnóstico como de tratamiento en forma cronológica y oportuna”.

(iii) En el Hospital Central de la Policía Nacional no se consideró el hecho de que el paciente tuvo su herida expuesta a agentes bacterianos por un periodo de 5 horas, lo cual habría permitido sospechar de una meningitis. Frente a este punto, se debe destacar que en la historia clínica se anotaron los antecedentes del trauma del paciente y, en razón de ello y a la sintomatología que todo el tiempo presentó, se sospechó, entre otras afecciones, de la configuración de un hematoma epidural, alteración que de haberse presentado obligaba a una intervención quirúrgica de urgencia; por ello, los esfuerzos médicos iniciales estuvieron dirigidos a descartar, a través de diferentes exámenes clínicos, si se trataba o no de un paciente quirúrgico.

Una vez se logró definir que el manejo del paciente debía ser clínico, aquel continuó en observación y, ante el deterioro de su estado de salud, fue remitido a la UCI del Hospital Central de la Policía Nacional donde los médicos desplegaron esfuerzos para lograr su estabilización y recuperación, entre ellos, se realizó el examen de punción lumbar que, aún sin saber los resultados de laboratorio, permitió sospechar de la configuración de una meningitis; sin embargo, el estado de salud del paciente desde el momento en que se definió su traslado a UCI avanzó de manera atípica y “fulminante”, y falleció horas después, el 14 de febrero de 1995.

En relación con la evolución atípica del paciente, el médico Forero Bulla indicó que no era normal que se hubiera presentado “un deterioro tan rápido”, por lo que resultaba necesario pensar en “una patología sobreagregada al trauma encefálico como (…) una infección”, con la capacidad de generar una meningitis, patología que, afirmó, “en ocasiones es imposibles de tratar”. 33 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa Frente a la realización del examen de punción lumbar, explicó, en primer lugar, que el diagnóstico de meningitis no era el único que se podría presentar y, por tanto, una vez se sospechara de la enfermedad, “era necesario realizar un estudio de líquido cefalorraquídeo, que en este paciente era muy difícil de hacer por el antecedente de trauma craneoencefálico”.

Por último, afirmó que, aunque no era frecuente, existía la posibilidad de que se presentara “una meningitis fulminante causada por un germen muy agresivo”. Por su parte, la perito del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses explicó, con base en la historia clínica y el protocolo de necropsia, que se trataba de un paciente con “fractura lineal de la fosa occipital hasta el agujero magno, con presencia de meningitis purulenta en hemisferio cerebral izquierdo”; que esa lesión era una de las “más difíciles de evaluar”, y que fue “ocasionada por un mecanismo contundente” que desencadenó en el trauma, con evolución de “meningitis purulenta en el hemisferio cerebral izquierdo de evolución rápida”; por último, concluyó que “las heridas en la fosa posterior del cráneo son de pobre pronóstico” y calificó la atención médica del paciente como “adecuada”.

En su dictamen, el neurocirujano Pablo Enrique Baquero indicó que el diagnóstico de meningitis bacteriana era “particularmente difícil en este caso” y que, para tal efecto, en la UCI “se practicaron exámenes de laboratorio y estudio de líquido cefalorraquídeo por punción lumbar”; igualmente, destacó que el “deterioro neurológico súbito y progresivo” del señor Zuluaga Herrera ocurrió en un “término de tres horas” que obligó su traslado a UCI, donde falleció el día 14 de febrero de 1995; finalmente, adujo que “la presentación fulminante de la meningitis en tan corto tiempo es médicamente es rara y se puede considerar como un hecho imprevisto”.

Del testimonio del médico Forero Bulla y de las conclusiones expuestas por los peritos se desprende que el manejo que se le dio al paciente fue adecuado y correcto, y que la meningitis secundaria a la lesión que presentó no solo era de difícil diagnóstico por el tipo de trauma que sufrió -fractura lineal de la fosa occipital hasta el agujero magno-, sino que era de mal pronóstico, porque avanzó de tal manera que debía ser considerada como un “hecho imprevisto” que superó la reacción médica.

En este punto de la sentencia, la Sala debe recordar que las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la Administración son de medio y no de resultado, por lo que la prestación exigible es la aplicación de 34 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Todo lo anterior evidencia que en este caso la parte actora no probó, como le correspondía, que el hospital demandado hubiera incurrido en una falla del servicio médico, ni mucho menos demostró que la muerte del paciente hubiera sido determinada por alguna actuación del centro médico -nexo-, pues, como se vio, el curso de la enfermedad fue atípico y provocó el desenlace fatal que dio origen a este proceso, a pesar de los esfuerzos médicos realizados.

En otras palabras, ante la ausencia de una prueba que contradiga las conclusiones a las cuales llegaron los peritos y el testimonio del médico Forero Bulla, consistente en que el tratamiento ofrecido al paciente en el Hospital Central de la Policía Nacional fue correcto, oportuno y adecuado, concluye la Sala que en el proceso no se acreditaron las fallas en las cuales habría incurrido la entidad demandada, ni mucho menos el nexo causal entre la atención médica y la muerte del señor Zuluaga Herrera, la cual, se insiste, ocurrió de manera súbita, por la evolución atípica de sus afecciones, y no por una causa atribuible a la accionada. - Conclusión En suma, de las pruebas allegadas lo que se advierte es la inexistencia de la relación causal entre el daño alegado y el actuar de la demandada, puesto que la muerte del señor Zuluaga Herrera ocurrió por la magnitud del trauma craneoencefálico que sufrió y que desencadenó en una meningitis “postraumática” que no solo era de difícil diagnóstico y de débil pronóstico, sino que presentó una evolución atípica y “fulminante” que superó los esfuerzos y cuidados médicos.

Así las cosas, se impone confirmar la negativa de las pretensiones, en la medida en que la parte actora no acreditó los supuestos de hecho sobre los que estructuró la demanda, esto es, que la indebida y negligente atención médica del Hospital Central de la Policía Nacional fue lo que determinó la muerte del señor Zuluaga Herrera. Entonces, se evidencia que el Hospital Central de la Policía Nacional no es responsable de la muerte del paciente, pues con las pruebas analizadas se demostró que le prestó la atención médica necesaria y oportuna, la cual estuvo dirigida a identificar el origen de sus dolencias y lograr su recuperación, pero el desarrollo atípico de sus patologías impidió que los esfuerzos médicos tuvieran el 35 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa resultado esperado y falleció el 14 de febrero de 1995, por causa de un “trauma craneoencefálico contundente, con fractura craneal, que produce meningitis postraumática”.

Como consecuencia de todo lo anterior, la Sala confirmará la sentencia apelada, esto es, la proferida el 5 marzo de 2003, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. 7. Condena en costas En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA: MODIFICAR la sentencia proferida el 5 marzo de 2003 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, la cual quedará así:

PRIMERO: NEGAR la objeción por error grave presentada por la parte actora en contra del dictamen pericial practicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas en esta providencia.

TERCERO: Sin condena en costas.

CUARTO: Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. Se deja constancia de que esta providencia se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el siguiente 36 Radicación número: 25000-23-26-000-1997-13536 (25045) Actor: Carmen Emilia Herrera De Zuluaga y otros Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Policía Nacional Referencia: Acción de reparación directa enlace: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Electrónicamente Ausente con excusa MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado Electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VF