CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C CONSEJERO PONENTE: WILLIAM BARRERA MUÑOZ Bogotá D.C., veintiocho (28) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado: ESE Hospital Universitario de Santander Proceso: Reparación directa GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA-Competencia limitada a los aspectos desfavorables a la entidad demandada.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla o culpa de la Administración probada. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. ERROR DE DIAGNÓSTICO-Se requiere prueba de indebida interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios. ERROR DE TRATAMIENTO-Se requiere prueba de errores en el plan de manejo de la enfermedad.

TESTIMONIO-Valoración probatoria. PERITACIÓN-Elementos de este medio de prueba. DICTAMEN PERICIAL-Eficacia probatoria. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe. Surtido el trámite de ley, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el grado jurisdiccional de consulta de la sentencia del 8 de noviembre de 2018, proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, que accedió a las pretensiones.

SÍNTESIS DEL CASO El 20 de mayo de 2007, Dairo Alberto Thomas Ríos ingresó a la ESE Hospital Universitario de Santander por una herida con arma corto punzante en el tórax. Los médicos practicaron toracostomía doble y toracostomía de decorticación pleural. El 4 de junio de 2007, en la noche, el paciente presentó un pico febril. En ronda del 5 de junio siguiente, se retiró el tubo de tórax y se ordenó la salida del paciente.

Para el manejo ambulatorio, le prescribieron acetaminofén y ordenaron cita de control en ocho días. El joven, en su domicilio, continuó con síntomas de fiebre y problemas respiratorios. El 8 de junio de 2007, un médico particular advirtió el estado de salud Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 2 delicado del menor y recomendó a sus padres que lo llevaran de inmediato a un centro hospitalario.

Ese mismo día, la víctima vomitó con abundante sangre y reingresó a la ESE Hospital Universitario de Santander, donde falleció por un paro cardiorrespiratorio. Alegan falla del servicio médico por error de diagnóstico y de tratamiento.

ANTECEDENTES La demanda El 29 de mayo de 2009, Floriselda Ríos Madariaga, Jhonnys Manuel Thomas Ríos, Jhonnys David Thomas Ríos, Cindy Karely Thomas Ríos y Luis Andrés Thomas Ríos presentaron demanda de reparación directa contra la ESE Hospital Universitario de Santander, para que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas: «PRIMERA: Declarar administrativa y extracontractualmente responsable al E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER.

Representado legalmente por su director LUIS ALBERTO HERNÁNDEZ JARUFFE, y/o quien haga sus veces, de los perjuicios causados a los demandantes con motivo de la muerte del menor DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS ocurrida el día 08 de junio de 2007 en el municipio de Bucaramanga, Departamento de Santander dentro de las instalaciones del E.S.E. HUS, después de haber sido dado de alta por el cuerpo médico del hospital cuando aun encontraba (sic) en mal estado de salud que le causo posteriormente la muerte.

SEGUNDA: Condenar al E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER a pagar a cada uno de los demandantes, a lo que hubiere lugar a lo estipulado por la ley y el legislador de acuerdo a la cantidad de salarios mínimos legales vigentes a la fecha en que ocurrieron los hechos para: 1. Para JHONNYS MANUEL THOMAS BARRIOS, la suma equivalente a 150 salarios mínimos legales mensuales vigentes en su condición de padre de la víctima DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS. 2.

Para FLORISELDA RIOS MADARIAGA, la suma equivalente a 150 salarios mínimos legales mensuales vigentes en su condición de de (sic) madre de la víctima DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS. 3. Para JHONNYS DAVID THOMAS RIOS, representado legalmente por sus padres FLORISELDA RIOS MADARIAGA y JHONNYS MANUEL THOMAS BARRIOS, la suma equivalente en 100 salarios mínimos mensuales legales vigentes a la fecha en su condición de hermano de la víctima DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS (víctima). 4.

Para CINDY KARELY THOMAS RIOS, representada legalmente por sus padres FLORISELDA RIOS MADARIAGA y JHONNYS MANUEL THOMAS BARRIOS, la Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 3 suma equivalente en 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha en su condición de hermana de DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS (víctima). 5.

Para LUIS ANDRÉS THOMAS RIOS, la suma equivalente en 100 Salarios mínimos mensuales legales vigentes en su condición de hermano de la víctima DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS (víctima). TERCERA: Condenar al E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER a pagar a favor de los demandantes los perjuicios materiales y morales sufridos con motivo de la muerte de su hijo y hermano teniendo en cuenta las siguientes bases de liquidación: 1.

El salario mínimo legal vigente al momento del fallecimiento del menor es decir el día 08 de junio del año 2007 esto es CUATROCIENTOS TREINTA Y TRES MIL SETECIENTOS PESOS ($433.700=) o sea la suma en pesos mensuales más un veinticinco por ciento (25%) de prestaciones sociales. 2. La vida probable del demandante era de 74 años, y la de edad (sic) de diez y seis (16) años de la víctima antes de su fallecimiento, según las tablas de supervivencia aprobadas por la SUPERINTENDENCIA BANCARIA. 3.

Actualizada dicha cantidad según la variación porcentual del índice de precios al consumidor existente entre el año 2007 y el que exista cuando se produzca el fallo de segunda instancia o el auto que liquide los perjuicios materiales. 4. La fórmula de matemáticas financieras aceptada por el Honorable Consejo de Estado, teniendo en cuenta la indemnización debida o consolidada y la futura»1.

Hechos Los demandantes afirmaron que el 20 de mayo de 2007, Dairo Alberto Thomas Ríos, quien tenía 16 años, fue herido con arma corto punzante y atendido en la Clínica Santa Teresa. En esa clínica le estabilizaron sus signos vitales y, al ser beneficiario del Sisbén, lo remitieron a la ESE Hospital Universitario de Santander. El mismo día, al llegar a ese centro hospitalario, se diagnosticó una herida de arma corto punzante en el tórax derecho y hemotórax derecho, ante lo cual le practicaron al paciente una cirugía de tubo de tórax –toracostomía cerrada derecha–.

El 31 de mayo de 2007, se retiró al paciente un tubo de tórax y le dejaron otros dos. El libelo narró que el 4 de junio de 2007, a las 11:20 p.m., el menor presentó fiebre de 38 °C mientras se encontraba internado. Ante lo anterior, se le suministró una ampolla de dipirona, medicamento para calmar el dolor y bajar la fiebre. El 5 de junio de 2007, a las 7:10 a.m., un médico interno confirmó los síntomas de fiebre manifestados la noche anterior.

Sin embargo, ese día el médico Luis Francisco Castillo decidió retirar el tubo de tórax y ordenar la salida del paciente. Los familiares 1 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 2-4. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 4 advirtieron al profesional que Dairo Alberto tenía mucha fiebre y pidieron un examen de Rx.

Ante esas advertencias, la parte demandante sostuvo que el médico prescribió acetaminofén para atender la fiebre del paciente, que atribuyó a una gripa, y ordenó cita de control en ocho días. La parte demandante relató que durante los dos días siguientes –6 y 7 de junio– el menor permaneció con fiebre, desaliento, palidez y dificultades para respirar.

Su padre intentó agendar una cita en el hospital, pero le manifestaron que solo podían dársela en un mes. El 8 de junio de 2007, los padres de Dairo Alberto lo llevaron a un médico particular para que lo revisaran. El doctor José Eliseo Ricaurte le colocó suero vía intravenosa, tras ello, manifestó a la familia que lo veía muy mal y que era indispensable llevarlo al hospital.

El menor presentó vómito de sangre y complicaciones respiratorias por los coágulos de sangre que le sobrevenían. A las 11:30 a.m. del mismo día, Dairo Alberto Thomas Ríos ingresó nuevamente a la ESE Hospital Universitario de Santander y fue llevado a la sala de reanimación, donde tuvo dos paros cardiorrespiratorios y falleció a las 12:30 p.m. Alegan falla del servicio médico por error de diagnóstico y por la mala atención en la prestación de los servicios, ya que la ESE Hospital Universitario de Santander dio de alta al paciente sin tomar las medidas necesarias para salvaguardar su salud, lo que puso en riesgo la vida del menor y culminó en su muerte.

En ese sentido, plantean que la falla del servicio médico es presunta, en atención a la naturaleza de las actividades y la dificultad probatoria que comporta para la víctima, y que existe un nexo causal entre la actuación defectuosa y el daño antijurídico2. Contestación de la demanda La ESE Hospital Universitario de Santander, al oponerse a las pretensiones, alegó que los profesionales que atendieron a Dairo Alberto Thomas Ríos actuaron conforme al rigor científico y profesional, con la eficiencia, prudencia e idoneidad requeridas por la patología que lo aquejaba.

Destacó que el paciente fue intervenido quirúrgicamente sin complicaciones y, acto seguido, fue llevado a recuperación. 2 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 2-28. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 5 Refirió que, al ordenarse su salida, el paciente se encontraba estable y sin evidencias de sangrado.

Sumado a ello, advirtió que el deceso de la víctima se debió a que sus padres no lo llevaron al centro hospitalario ante las señales de alerta, sino tres días después, cuando el menor ya se encontraba en estado crítico. Afirmó que el hospital no está en condiciones de adivinar si existe una urgencia, salvo que el paciente ingrese para evaluarlo y atenderlo3.

Sentencia de primera instancia El 8 de noviembre de 2018, el Tribunal Administrativo de Santander profirió sentencia en la que declaró responsable a la ESE Hospital Universitario de Santander por la muerte de Dairo Alberto Thomas Ríos. Argumentó que el personal del centro hospitalario no realizó las pruebas médicas suficientes para determinar la condición de salud real del paciente al ordenar su egreso el 5 de junio de 2007.

Adujo que el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses había conceptuado la relación causa-efecto entre el deceso por neumonía lobar y el trauma de tórax por el que se encontraba hospitalizado. Además, refirió que una de las manifestaciones de la neumonía es el estado febril, síntoma que el paciente tenía la noche anterior a que se autorizara su salida y que persistió a pesar del suministro de un esquema de antibióticos.

Si bien el centro médico había practicado una radiografía de tórax y un examen físico al paciente antes de ordenar su egreso, valoraciones que no evidenciaron complicaciones respiratorias, el Tribunal planteó que la fiebre presentada por el paciente ameritaba que se le realizaran otras pruebas para conocer su real condición de salud, o lo mantuvieran en hospitalización para controlar los síntomas y evaluar la presencia de alguna patología subyacente.

Reprochó que los tratantes conocían el estado febril de la víctima y, erróneamente, confiaron en que este podía ser tratado de forma extrahospitalaria. Además, anotó que el alta médica se ordenó cuando no habían transcurrido 12 horas desde la manifestación de los síntomas, lo que impedía conocer su evolución o persistencia. 3 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 350-362.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 6 Agregó que, conforme a las declaraciones testimoniales obtenidas, la fiebre persistió y el estado de salud de la víctima se deterioró desde su alta médica.

Las razones anteriores permitieron al Tribunal concluir que, al momento del egreso, Dairo Alberto Thomas Ríos ya portaba la infección causante de la neumonía lobar que produjo su deceso y manifestaba síntomas asociados a esa enfermedad. Al no advertir esa situación, la ESE Hospital Universitario de Santander incurrió en una deficiente prestación del servicio médico4.

Trámite de segunda instancia El 8 de septiembre de 2021, el Tribunal remitió el expediente al Consejo de Estado para surtir el grado jurisdiccional de consulta5. El 25 de febrero de 2022, el Despacho dispuso tramitar el grado jurisdiccional de consulta y corrió traslado para alegar de conclusión6. La ESE Hospital Universitario de Santander reiteró lo expuesto y enfatizó que el paciente no reingresó a la institución a pesar de tener signos de alarma, situación inclusive confirmada por un testigo de la parte demandante7.

La parte demandante presentó alegatos de manera extemporánea8. El Ministerio Público conceptuó que está acreditada la imputación del daño a la demandada, ya que la muerte de Dairo Alberto Thomas Ríos se debió a una neumonía lobar bilateral derivada del trauma del tórax por herida con arma corto punzante. Esa neumonía conlleva un proceso infeccioso, el cual podría haber ocasionado el período febril que el menor padeció un día antes de haber sido dado de alta.

Señaló que algunos medios probatorios dan cuenta que los procedimientos médicos quirúrgicos practicados al menor fueron adecuados al diagnóstico de hemotórax, así como de la idoneidad de los procedimientos adelantados al momento de su reingreso. Sin embargo, tales circunstancias no desvirtúan que los profesionales del establecimiento de salud ordenaron la salida del paciente cuando horas antes tuvo un periodo febril y se le había suministrado un cuadro completo de antibióticos.

Con base en el documento de seguimiento médico, advirtió que no se había practicado 4 Samai, índice 2, documento «3ED_02CUADERNO1PARTE», páginas 141-165. 5 Samai, índice 2, documento «5ED_04CONTANCIADEENV». 6 Samai, índice 10. 7 Samai, índice 16. 8 Samai, índice 23. El ingreso del expediente al Despacho para proferir sentencia obra en Samai, índice 18.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 7 ningún examen o análisis encaminado a determinar la causa de la fiebre antes de ordenar el egreso del paciente9. CONSIDERACIONES 1. La demanda se presentó el 29 de mayo de 2009, por ello, el régimen aplicable es el Código Contencioso Administrativo –en adelante, CCA–.

Conforme al artículo 266 del CCA, en los procesos iniciados antes de la vigencia de ese código, los recursos interpuestos, los términos que comenzaron a correr y las notificaciones en curso, se regían por la ley vigente al momento de esas actuaciones. Por su parte, el artículo 308 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo10 –que empezó a regir desde el 2 de julio de 2012– prevé que las actuaciones administrativas, las demandas y procesos en curso a la vigencia de dicho código seguirían rigiéndose y culminarían conforme al régimen jurídico anterior, esto es, el CCA.

Adicionalmente, conforme al artículo 267 del CCA11, en los aspectos no regulados se seguiría el Código de Procedimiento Civil –en adelante, CPC– en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción de lo contencioso administrativo. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 2.

La jurisdicción contenciosa administrativa conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal, según el artículo 82 del CCA, modificado por el artículo 1 de la Ley 1107 de 200612. El Consejo de Estado es competente para decidir el grado jurisdiccional de consulta, porque se cumplen los requisitos del artículo 184 del 9 Samai, índice 17. 10 «Artículo 308 del CPACA.

Régimen de transición y vigencia. El presente Código comenzará a regir el dos (2) de julio del año 2012. Este Código sólo se aplicará a los procedimientos y las actuaciones administrativas que se inicien, así como a las demandas y procesos que se instauren con posterioridad a la entrada en vigencia. Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior». 11«Artículo 267 del CCA.

Aspectos no regulados. En los aspectos no contemplados en este código se seguirá el Código de Procedimiento Civil en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción en lo contencioso administrativo». 12«Artículo 82 del CCA. Objeto de la jurisdicción de lo contencioso administrativo.

La jurisdicción de lo contencioso administrativo está instituida para juzgar las controversias y litigios originados en la actividad de las entidades públicas incluidas las sociedades de economía mixta con capital público superior al 50% y de las personas privadas que desempeñen funciones propias de los distintos órganos del Estado. Se ejerce por el Consejo de Estado, los tribunales administrativos y los juzgados administrativos de conformidad con la Constitución y la ley.

Esta jurisdicción podrá juzgar, inclusive, las controversias que se originen en actos políticos o de Gobierno (…)». Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 8 CCA13; (i) el proceso tiene vocación de doble instancia ante esta Corporación en razón a la cuantía, porque de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $248.450.00014;

(ii) la condena impuesta en primera instancia es superior a 300 SMLMV, y (iii) la sentencia no fue recurrida en apelación. Medio de control procedente 3. La reparación directa es la acción idónea para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo15, en este caso por el daño derivado del error de diagnóstico y de tratamiento médico en el que, presuntamente, incurrió la parte demandada.

Demanda en tiempo 4. El término para formular pretensiones, en reparación directa, según el literal i) del artículo 136.8 del CCA16 es de dos años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda se interpuso en tiempo –29 de mayo de 2009– porque Dairo Alberto Thomas Ríos falleció el 8 de junio de 200717. Ahora, el término de caducidad se suspendió desde el 14 de abril de 2009, con la presentación de la solicitud de conciliación prejudicial, hasta el 18 de mayo de 2009, fecha en la que esta se declaró 13 «Artículo 184 del CCA.

Modificado por el artículo 57 de la Ley 446 de 1998. Las sentencias que impongan condena en concreto, dictadas en primera instancia a cargo de cualquier entidad pública que exceda de trescientos (300) salarios mínimos mensuales legales o que hayan sido proferidas en contra de quienes hubieren estado representados por curador ad litem, deberán consultarse con el superior cuando no fueren apeladas ( )». 14 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2009, $496.900, por 500. 15 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos respecto de los cuales no se discute su legalidad.

Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421. 16 «Artículo 136 del CCA. Caducidad de las acciones. (…) La de reparación directa caducará al vencimiento del plazo de dos (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa». 17 Conforme al registro civil de defunción de Dairo Alberto Thomas Ríos (Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 234).

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 9 fallida, según da cuenta la constancia de no conciliación18 y conforme al artículo 21 de la Ley 640 de 200119. Legitimación en la causa 5. Floriselda Ríos Madariaga, Jhonnys Manuel Thomas Ríos, Jhonnys David Thomas Ríos, Cindy Karely Thomas Ríos y Luis Andrés Thomas Ríos son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que conforman el núcleo familiar de Dairo Alberto Thomas Ríos.

En efecto, se encuentran probadas las calidades de Floriselda Ríos Madariaga y Jhonnys Manuel Thomas Ríos –padres–20, así como de Jhonnys David, Cindy Karely y Luis Andrés Thomas Ríos –hermanos–21. La ESE Hospital Universitario de Santander está legitimada en la causa por pasiva, porque fue la entidad que prestó los servicios de salud a Dairo Alberto Thomas Ríos.

Problema jurídico 6. Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por error de diagnóstico y tratamiento posoperatorio de un paciente a quien se le ordenó la salida luego de haberse practicado una toracotomía doble en el Hospital Universitario de Santander. Análisis de la Sala 7. La Sala conoce del grado jurisdiccional de consulta de la sentencia del 8 de noviembre de 2018, proferida por el Tribunal Administrativo de Santander, estimatoria de las pretensiones de la demanda.

En esa medida, de conformidad con 18 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 32. 19 «Artículo 21. Suspensión de la prescripción o de la caducidad. La presentación de la solicitud de conciliación extrajudicial en derecho ante el conciliador suspende el término de prescripción o de caducidad, según el caso, hasta que se logre el acuerdo conciliatorio o hasta que el acta de conciliación se haya registrado en los casos en que este trámite sea exigido por la ley o hasta que se expidan las constancias a que se refiere el artículo 2° de la presente ley o hasta que se venza el término de tres (3) meses a que se refiere el artículo anterior, lo que ocurra primero. Esta suspensión operará por una sola vez y será improrrogable». 20 Conforme al registro civil de nacimiento de Dairo Alberto Thomas Ríos (Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 36). 21 Conforme a sus registros civiles de nacimiento (Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 238-242).

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 10 el artículo 184 del CCA22, la Sala estudiará lo que resulte desfavorable a la entidad demandada. Responsabilidad médico asistencial del Estado 8. Con algunas excepciones23, en los eventos de daños causados en la prestación del servicio médico asistencial y hospitalario, la Sección Tercera del Consejo de Estado, luego de abandonar la aplicación de criterios probatorios de presunción de falla médica y distribución de las cargas dinámicas probatorias, estableció la regla general de falla probada del servicio.

En ese marco, al demandante le corresponde probar el ejercicio de la actividad médica, la existencia de los errores, omisiones o negligencias en esa actuación y, además, que haya sido la causa adecuada del daño alegado. Sobre el particular, estimó la Sala24: «(…) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas 22 «Artículo 184 del CCA. Modificado por el artículo 57 de la Ley 446 de 1998. ( ) La consulta se tramitará y decidirá previo traslado común por cinco (5) días para que las partes presenten sus alegatos por escrito y se entenderá siempre interpuesta a favor de las mencionadas entidades o del representado por curador ad litem ( )». 23 En algunos eventos se ha aplicado el título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que causan directamente el daño, desligadas del acto médico.

Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 28 de septiembre de 2012, Rad. 22.424. 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 11 de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico.

(…) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes.

En materia de la prueba de la existencia de fallas en la prestación del servicio, valga señalar el valor de las reglas de la experiencia, como aquella que señala que en condiciones normales un daño sólo puede explicarse por actuaciones negligentes, como el olvido de objetos en el cuerpo del paciente, daños a partes del cuerpo del paciente cercanas al área de tratamiento, quemaduras con rayos infrarrojos, rotura de un diente al paciente anestesiado, fractura de mandíbula durante la extracción de un diente, lesión de un nervio durante la aplicación de una inyección hipodérmica.

El volver a la exigencia de la prueba de la falla del servicio, como regla general, no debe llamar a desaliento y considerarse una actitud retrograda. Si se observan los casos concretos, se advierte que, aunque se parta del criterio teórico de la presunción de la falla del servicio, las decisiones en la generalidad, sino en todos los casos, ha estado fundada en la prueba de la existencia de los errores, omisiones o negligencias que causaron los daños a los pacientes».

La jurisprudencia también ha sostenido que el daño no será imputable cuando haya sido resultado de un efecto imprevisible e inevitable de la misma enfermedad que sufría el paciente25 o cuando es atribuible a causas naturales, como sucede en los eventos en los que la enfermedad no pudo ser interrumpida con la intervención médica, porque el organismo del paciente no respondió; porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esa enfermedad, o porque esos recursos científicos no estaban al alcance de las instituciones médicas del Estado26.

Frente a la falla en los servicios hospitalarios y asistenciales, actividad que comprende el servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad y disponibilidad, aplican las premisas que sustentan la teoría de la falla del servicio. 25 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, y del 27 de abril de 2011, Rad. 19.846. 26 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, Rad. 19.846.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 12 Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal con el daño, la parte demandante, quien tiene la carga de probar ese supuesto de hecho, puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria adquiere especial importancia la utilización de medios probatorios idóneos desde el punto de vista técnico y científico como, por ejemplo, pero sin limitarse, el dictamen pericial.

De la misma manera, en estos eventos cobra especial relevancia y utilidad acudir a los indicios los cuales pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–.

Sin embargo, la existencia de indicios no es suficiente por sí sola para configurar todos los elementos de la responsabilidad. Para que estos permitan estructurar la falla y el nexo causal se requiere que estos sean coherentes con el resto de elementos probatorios y es necesaria una valoración ajustada a los criterios de la sana crítica y a las reglas de la experiencia27.

La entidad estatal, por su parte, puede exonerarse de responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, o que el daño se originó en una causa extraña. Sobre la prueba de la falla y del nexo causal, ha dicho la Sala: «En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’, que permita tenerlo por establecido.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios.

Vale señalar que, en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 13 imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente» 28. 9.

En eventos de error de diagnóstico, la Sección Tercera ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio: i) por indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente, ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto, iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente –en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades– y iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento29.

Caso concreto 10. Según la demanda, la ESE Hospital Universitario de Santander incurrió en error de diagnóstico y en mala atención médica, ya que dio de alta a Dairo Alberto Thomas Ríos, aunque tenía fiebre y no valoró de forma adecuada los síntomas que posteriormente le ocasionarían la muerte. 11. En el proceso está probado que, el 20 de mayo de 2007, Dairo Alberto Thomas Ríos acudió a la Clínica Santa Teresa con motivo de una herida con arma corto punzante en el tórax, donde se ordenó su remisión a la ESE Hospital Universitario de Santander30.

Según la historia clínica No. 9105171576031, suscrita por Luis Francisco Castillo, cirujano general de la ESE Hospital Universitario de Santander, Dairo Alberto Thomas Ríos ingresó al centro hospitalario el 20 de mayo de 2007 a las 12:35 p.m., con respiración acelerada –taquipneico–, hipoventilación en ambas bases pulmonares y una herida en el sexto espacio intercostal de 3 centímetros con línea axilar anterior no soplante y puntos de afrontamiento en la zona torácica derecha. 28 Ibidem. 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, Rad. 19.846. 30 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 62-64 y 122. 31 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 228-229.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 14 La descripción general del tratamiento señala que, al practicar al paciente Rx de tórax, los médicos identificaron hemotórax derecho e hicieron una toracostomía cerrada derecha.

Al evolucionar con dificultad, los tratantes sospecharon hemotórax coagulado. Ante ello, se realiza toracotomía y decorticación derecha, de la cual el paciente evoluciona sin dificultad respiratoria y con mejoría radiológica. La historia clínica también refirió a un tratamiento de lactato Ringer, dipirona, cefazolina y metoclopramida.

Al dar de alta al paciente, se le dan recomendaciones, cita por consulta externa de residentes de cirugía y Rx de tórax de control en ocho días. El registro de evolución y órdenes médicas del 20 de mayo de 200732 anotó que, a la 1:00 p.m., se formuló impresión diagnóstica de herida toracoabdominal por arma corto punzante y se ordenó turno quirúrgico para una toracotomía cerrada.

A las 2:47 p.m. del mismo día se tomaron Rx. Entre las 8:10 p.m. y 8:30 p.m., se practicó toracotomía cerrada derecha y se le introdujo al paciente tubo a tórax33. La nota postquirúrgica de las 8:40 p.m. consignó que el procedimiento no tuvo complicaciones34. A las 10:30 a.m. del 21 de mayo, día siguiente, se indicó que el paciente tuvo buena evolución y no mostró hemotórax residual35.

El 22 de mayo de 2007, a las 6:30 a.m., se registró que el paciente se encuentra en buenas condiciones generales, estable, sin signos de irritación peritoneal o de respuesta inflamatoria sistémica y con disminución de drenaje por toracostomía36. Según los registros del 23 a 26 de mayo siguientes, tales condiciones se mantuvieron favorables, aunque el drenaje persistió37.

El 26 de mayo de 2007 a las 10:45 a.m. se realizó un ECO de bases pulmonares que arrojó derrame pleural derecho de aproximadamente 150 cc, atelectasias pasivas basales y engrosamiento pleural derecho, de modo que el 27 de mayo se programó toracoscopia38. La impresión diagnóstica del 28 de mayo de 2007 advirtió el derrame pleural derecho y las atelectasias.

Observó que el paciente sigue sin signos de respuesta inflamatoria sistémica o de irritación peritoneal, con persistencia de hipoventilación en hemitórax derecho, pendiente de realizar toracoscopia39. A las 7:30 p.m., el equipo de anestesiología planteó como impresión diagnóstica un hemotórax 32 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 75. 33 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 60. 34 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 77. 35 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 76. 36 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 86. 37 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 87, 96, 97 y 104. 38 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 105. 39 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 110.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 15 coagulado40. El paciente seguía en iguales condiciones entre el 29 y el 31 de mayo de 200741. El 31 de mayo de 2007, entre las 9:00 a.m. y 11:30 a.m. se adelantó cirugía de decorticación pleural, toracoscopia diagnóstica y resección de costilla.

Se confirmó el diagnóstico prequirúrgico de hemotórax coagulado y se evidenció engrosamiento pleural y coágulos. El procedimiento transcurrió sin complicaciones42. A las 11:15 p.m., el paciente refirió dolor y dificultad al respirar, de modo que se le administró O2 por cánula nasal. Los reportes del 1 a 3 de junio siguientes anotaron que el paciente no tenía dificultad respiratoria, fiebre, náuseas o vómito, ni signos de respuesta inflamatoria sistémica43.

Las notas de enfermería registraron que el 4 de junio de 2007, a las 10 a.m., se realizó curación en tubo a tórax y se observó que la herida quirúrgica no tenía signos de infección. Durante el transcurso del día, el menor se encontraba consciente, alerta, orientado y afebril; toleraba los procedimientos y la alimentación por vía oral, pasaba estable y se movilizaba con sus propios medios44.

El 4 de junio de 2007, inclusive, se ordenó el retiro del tubo de tórax y solicitar Rx de tórax PA y lateral45. A las 10:30 a.m. de ese día, se apuntó que los Rx al tórax constataron un pequeño neumoresidual y elevación del hemidiafragma derecho46. A las 11:20 p.m., el tratante Sergio Vargas reportó que el menor presentó fiebre de 38 °C, sin dificultad respiratoria, ante el cual se suministró ampolla de dipirona y se mantuvo vigilancia de la temperatura47.

Según la evolución médica del 5 de junio siguiente, a las 7:10 a.m., el paciente «presentó en la noche T°: 38». Se indicó que el joven se siente bien, se encuentra asintomático, estable hemodinámicamente y sin SRIS –síndrome de respuesta inflamatoria sistémica–. El plan de manejo programado en la mañana era: (i) dieta corriente, (ii) dipirona;

(iii) cefazolina; (iv) terapia respiratoria, (v) incentivo respiratorio, (vi) retiro del tubo de toracostomía –con la anotación al margen «NO»– y (vi) «CSU-AR». No obstante, en ronda del doctor Castillo se decidió el retiro del 40 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 111 y 114. 41 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 114, 115 y 125. 42 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 140-141; nota postquirúrgica en página 136. 43 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 153, 169, 176 y 177. 44 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 184. 45 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 190. 46 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 186 y 191. 47 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 191-192.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 16 tubo y salida, bajo el siguiente plan de egreso: (i) salida, (ii) control en 8 días con Rx tórax, (iii) acetaminofén (…) 5h y (iv) signos de alarma para regresar48.

El 8 de junio de 2007, a las 10:55 a.m., el paciente reingresó en muy mal estado general, pálido, con vómito de sangre en abundante cantidad –hematemesis– y dificultad respiratoria. La impresión diagnóstica fue de hemorragia por vía digestiva alta o de tracto respiratorio, síndrome anémico y shock hipovolémico con paro cardiorrespiratorio.

La atención inicial fue entubación orotraqueal, respiración asistida y sonda nasogástrica. A las 11:30 a.m. ingresó a sala de reanimación, donde presentó un nuevo paro cardiorrespiratorio y se le iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar. A las 12:30 p.m. se anotó que el paciente no respondió a la reanimación después de dos paros cardiorrespiratorios y falleció49.

Según el informe de necropsia No. 2007010168001000395 del 9 de junio de 200750, elaborado por Pedro Luis Forero, médico forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el cadáver de Dairo Alberto Thomas Ríos presentaba cicatrices quirúrgicas en proceso de costra en el hemitórax derecho, así como abundantes membranas fibrinopurulentas, adherencias y derrame pleural de 200 cc en el hemitórax derecho.

Concluyó que la muerte se produjo por las siguientes razones textuales: «Causa de muerte: Neumonía lobar bilateral en fase de hepatización roja. Mecanismo de muerte: Insuficiencia respiratoria aguda severa. Manera de muerte: Violenta – Homicida por trauma torácico con arma corto punzante»51. 12. El daño, consistente en la muerte de Dairo Alberto Thomas Ríos, está demostrado con el registro civil de defunción52, el informe de necropsia53 y los diagnósticos concluidos en la historia clínica No. 19708394, cuya epicrisis registra la muerte del paciente54. 48 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 192-193. 49 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 202-203 (notas de enfermería), 206- 209 (evolución médica) y 226-227 (epicrisis). 50 Samai, índice 2, documento «5ED_04CONTANCIADEENV» –enlace OneDrive–, documento «FOLIOS DEL 249 AL 263», p. 3-9. 51 Samai, índice 2, documento «5ED_04CONTANCIADEENV» –enlace OneDrive–, documento «FOLIOS DEL 249 AL 263», p. 3-5. 52 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 234. 53 Samai, índice 2, documento «5ED_04CONTANCIADEENV» –enlace OneDrive–, documento «FOLIOS DEL 249 AL 263», p. 3-9. 54 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 226.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 17 13. En el proceso declararon Luis Francisco Castillo Tavera y Javier Francisco Martínez Durán, médicos cirujanos de la ESE Hospital Universitario de Santander.

El doctor Castillo Tavera participó en la atención médica inicial que el ESE Hospital Universitario de Santander brindó a Dairo Alberto Thomas Ríos y fue quien ordenó darle de alta. En cuanto al trauma penetrante al tórax, condición inicial del paciente, señaló que pueden presentarse varias complicaciones de índole fatal, entre ellas: la infección de la herida, el sangrado, la entrada de aire a la cavidad pleural, la infección de la cavidad pleural –empiema–, la presencia de coágulos de sangre en la cavidad pleural –hemotórax coagulado–, cuadros infecciosos tardíos como neumonía o accesos intrapleurales.

Refirió que la inflamación respiratoria puede seguirse de bacterias múltiples que se encuentran en el medio ambiente, tanto intrahospitalario como extrahospitalario. A su vez, destacó que un paciente bajo esas condiciones no tiene un tiempo límite de hospitalización, porque ello dependía de su evolución y de la presencia de eventuales complicaciones.

Declaró que el manejo médico se ajustó a las manifestaciones clínicas evidenciadas durante el periodo de hospitalización y, en esa medida, no guarda relación con la complicación presentada por el paciente. En desarrollo de lo anterior, expuso que el paciente ingresó al hospital por herida con arma cortopunzante en el lado derecho del tórax, con estabilidad hemodinámica y con una radiografía del tórax que mostraba un neumohemotórax.

El tratamiento inicial de cirugía de tubo a tórax se llevó a cabo el día de su ingreso. Luego, la evolución médica diagnosticó un hemotórax coagulado. Ante ello, se intentó una toracoscopia para la liberación del pulmón y la recepción de la pleura parietal. Como ello no fue posible, fue necesario abrir el tórax –toracotomía–. Durante el postoperatorio, el paciente recibió manejo con un ciclo de antibióticos completo que incluyó un gramo endovenoso de cefalotina cada seis horas.

Al tener una evolución favorable, se le retiraron los tubos a tórax y fue dado de alta. El médico tratante destacó que ninguna parte de la historia clínica había registrado síntomas respiratorios del paciente, cuando los pacientes que padecen de neumonía tienden a presentar –en conjunto– dificultad respiratoria, tos con expectoración, dolor torácico de tipo pleurítico y fiebre continua.

Además, indicó que el día anterior al egreso se hizo radiografía del tórax del paciente. El cirujano responsable anotó la presencia de un pequeño neumoresidual y la elevación del Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 18 hemidiafragma derecho, hallazgos normales en un paciente a quien se le ha realizado una toracotomía y que no hacen sospechar la presencia de neumonía. El declarante explicó que, al haber completado un ciclo de antibiótico, el paciente únicamente requería como manejo ambulatorio la formulación de analgésico.

Para ello, se le prescribió una tableta de acetaminofén cada seis horas. En cuanto a la condición del paciente al momento de su egreso, se extrae lo pertinente: «PREGUNTA. ¿En qué condiciones egresó el paciente del primer ingreso del hospital? CONTESTÓ. Como se puede constatar en la hoja 90 del folio en nota que yo firmo se describe que el paciente se encuentra en condiciones alerta, colaborador que refiere sentirse bien, no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica (no hay fiebre, taquicardia, no hay signos de dificultad respiratoria, su tensión arterial es normal) el paciente deambula por sus propios medios, en ese momento con indicación de retirar tuvo a tórax ya había cumplido con su ciclo de manejo de antibiótico por lo que se decide dar salida con indicaciones precisas de observar la presencia de signos de alarma para regresar nuevamente a la institución en caso de presentar estos signos. PREGUNTA.

Infórmele al Despacho qué son los signos de alarma. CONTESTÓ. Son manifestaciones clínicas que el paciente puede presentar y que hacen imperativo la nueva valoración del paciente y estos son, fiebre, escalofrío, dificultad respiratoria (ahogo) dolor toráxico (sic) que se haya incrementado, tos, especialmente si viene con algún tipo de expectoración, la salida de pus por la herida.

Es de aclarar, ninguno de estos signos presentaba el paciente al momento de la salida. Se le había dado indicación de si presentaba alguno de estos signos fuera traído por el servicio de urgencias. En caso contrario tenía indicación de control por consulta externa en 8 días con nueva radiografía de tórax»55 (se destaca). En relación con la fiebre presentada por el menor, el testigo declaró: «PREGUNTA.

Explíquele al Despacho por qué se le dio de alta al menor cuando presentó pico febril de 38 grados la noche anterior de acuerdo a lo expuesto por el Dr. Cristian Molina. CONTESTÓ. El paciente presentó un pico febril de 38 grados como un signo aislado no acompañado de otros síntomas. No había dificultad respiratoria, no taquicardia, no había dolor, no había aumento de la frecuencia respiratoria según consta en historia clínica, el paciente refirió sentirse bien, además la radiografía de tórax realizada horas antes no evidenciaba signos de infección espiratoria (neumonía).

Al momento de la salida el paciente se hallaba asintomático, sin aumentos de temperatura según historia clínica por lo cual se decidió dar salida con las recomendaciones antes mencionadas»56 (se destaca). En cuanto a las recomendaciones y signos de alarma dadas al paciente y a sus familiares, afirmó: 55 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 432. 56 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 434.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 19 «PREGUNTA. ¿Qué recomendaciones se le dieron al paciente y a sus familiares cuando se le dio de alta? CONTESTÓ. Tercera vez que repito, ser traído inmediatamente si presentaba signos de alarma, en caso contrario se realizaba un control por el servicio de cirugía a los 8 días del egreso.

PREGUNTA. En qué parte de la historia clínica se puede evidenciar las recomendaciones y posibles complicaciones para ser traído de nuevo al hospital. CONTESTÓ. Primero en la hoja 90 del folio con fecha 5 de junio de 2007 se hace la anotación de signos de alarma para regresar y hay otra anotación que confirma lo anterior en la hoja 86 en hojas de enfermería del mismo día 11 de la mañana donde dice: "en ronda médica decide dar salida a la persona para la casa se le dan indicaciones y signos de alarma por parte del médico.

Se da control en 8 días por consulta externa". Firma enfermera que no se, lo cual corrobora que al paciente se le da salida con indicaciones precisas de cuidado por control pos-operatorio»57. El doctor Castillo Tavera manifestó que no tuvo ocasión de manejar el paciente en su reingreso. Sin embargo, formuló la siguiente observación al respecto: «PREGUNTADO: Desea agregar algo más a la presente diligencia. CONTESTÓ: Que revisando la historia clínica me llama la atención que un paciente a quien se le da indicaciones de regresar tan pronto presente signos de alarma, llegue tres días después en estado moribundo sin haber consultado con anterioridad o sin haber sido llevado por sus padres al servicio de urgencias con anterioridad como se había indicado (…)»58 (se destaca). 14.

Javier Francisco Martínez Durán atendió a Dairo Alberto Thomas Ríos en su reingreso al hospital el 8 de junio de 2007, día en que falleció. Atestiguó que el paciente ingresó en muy malas condiciones generales, con dificultad respiratoria, disminución del oxígeno sanguíneo –cianótico–, con hemorragia severa por vía oral –hematemesis masiva– y con frecuencias cardiaca y respiratoria muy superiores a lo normal.

El menor tuvo dos paros cardiorrespiratorios durante la atención médica y falleció hora y media después de su ingreso. Señaló que resultaba inviable, ante la condición crítica del menor, establecer sus causas. En estos casos, lo prioritario era reanimar el paciente y estabilizarlo, labor que resultó infructuosa debido a su estado crítico.

En esa medida, refirió que «nosotros no sabemos si ese sangrado lo venía presentando desde 3 días atrás que se hubiera detectado a tiempo»59. Planteó que los padres del menor fueron negligentes en relación con las recomendaciones de los médicos tratantes, según las cuales debían reingresar el menor al hospital inmediatamente ante la manifestación de algún síntoma de alarma.

En términos textuales, sostuvo: 57 Ibidem. 58 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 434. 59 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 456. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 20 «PREGUNTADO: A los padres del menor se les dieron unas indicaciones en la primera salida del HUS las cuales fueron en caso de alarma regresar.

Manifiéstele al Despacho si estas indicaciones se hubiesen tenido en cuenta el menor hubiese llegado a esta situación de salud critica. CONTESTÓ: Al paciente se le dieron unas indicaciones a la salida que siempre se les dan a los familiares y al paciente cuando egresan de la institución, que si presenta un signo de alarma debe consultar inmediatamente, sin embargo, al parecer esto no se cumplió al pie de la letra por los padres del menor, llevando a un deterioro progresivo y pues terminando en este desenlace fatal del paciente.

PREGUNTADO: Cree usted que hubo negligencia por parte de los padres del menor al hacer caso omiso de las recomendaciones del médico que ordeno la salida. CONTESTÓ: Claro que sí, si las recomendaciones que se dan por la parte medica el paciente o la familia las omiten por una u otra razón lógicamente las complicaciones se pueden presentar y esto da al traste con todo lo que el paciente se le ofreció y se le hubiera podido ofrecer en el momento de la segunda consulta»60. «PREGUNTADO: Doctor Javier explíquele al Despacho porque cree usted que hubo negligencia por parte de los padres si el Hospital les sugirió que fueran 8 días después de la salida.

CONTESTÓ: Siempre que un paciente egresa de un servicio de hospitalización, a los familiares y al paciente se les indica claramente los signos de alarma para consulta oportuna, esto quiere decir consulta inmediata, es decir, si vomita, si tiene diarrea, si los puntos se abrieron si tienen dificultad respiratoria, si tiene tos, si expectora, para que consulten oportunamente lo otro es ya al control que al paciente se le pide en 8 días como expresa la doctora es para ver cómo ha evolucionado el paciente pero se entiende que en esos 8 días no ha tenido ningún síntoma, pero si el paciente, lógicamente presenta uno de los síntomas que le mencioné anteriormente tiene que consultar inmediatamente y eso se le dice a él ya los padres»61 (se destaca). 15.

Los declarantes Castillo Tavera y Martínez Durán eran dependientes del Hospital Universitario de Santander, de modo que son testigos sospechosos y serán analizados con mayor rigurosidad, según el artículo 218 del CPC. Por otro lado, los médicos fueron testigos de los hechos sobre los que declaran, porque, precisamente, trataron y asistieron a Dairo Alberto Thomas Ríos.

Al emitir conceptos médicos especializados sobre hechos que les consta, son testigos técnicos conforme al artículo 227 del CPC. Ese artículo señala que el testigo puede realizar valoraciones o emitir conceptos cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia de la prueba.

Sin embargo, ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten. En ese orden, las declaraciones que recaen sobre 60 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 454. 61 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 456. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 21 puntos científicos deben surgir de un conocimiento directo o indirecto sobre los hechos, dado que de lo contrario no tendrán mérito probatorio.

De ocurrir esto último, no se estaría en el escenario de una prueba testimonial sino de una prueba técnica, medio probatorio sujeto a otras reglas de solicitud, decreto y práctica. Aun cuando los declarantes son testigos sospechosos, estos tuvieron relación directa con los hechos de la demanda y sus afirmaciones merecen credibilidad porque fueron claras, precisas, coherentes y uniformes.

Los médicos tratantes refirieron haber atendido a Dairo Alberto Thomas Ríos entre mayo y junio de 2007 en el Hospital Universitario de Santander (uno en el primer proceso de atención –el demandado–, y otro, en el reingreso, en estado crítico). Además, detallaron y explicaron los motivos de su consulta, es decir, herida con arma cortopunzante en la parte derecha del tórax; las circunstancias en que llegó y permaneció en el centro hospitalario, las impresiones diagnósticas que formularon en atención a sus patologías, las distintas cirugías practicadas, el seguimiento a su estado de salud y, en general, la atención médica prestada.

Sus relatos, además, son consistentes con los datos consignados en la historia clínica. Los dos testimonios dan cuenta de dos aspectos claves: (i) conforme al dicho del médico Luis Francisco Castillo Tavera, durante el posoperatorio y antes de ordenarse la salida, no se registraron síntomas respiratorios en el paciente Dairo Alberto Thomas Ríos para sospechar o concluir indefectiblemente que podía tener neumonía: dificultad respiratoria acompañada de tos, expectoración, dolor toráxico pleurítico y fiebre ininterrumpida.

Estos síntomas debían concurrir en conjunto para identificar una neumonía. Además, el examen de Rx de tórax del día anterior mostró hallazgos normales en el paciente, acordes con la cirugía previa, y que tampoco permitían sospechar la presencia de una neumonía. Por otro lado, (ii) según el testigo Javier Francisco Martínez Durán, por la condición crítica en la que llegó el menor en su reingreso, es decir, el 8 de junio de 2007, resultó inviable –en ese momento– indagar o establecer la causa de su muerte o las causas de su condición crítica.

Tampoco se pudo determinar, en ese segundo proceso de atención, desde cuándo el joven venía presentando sangrado. Ello se debe a que, en ese momento, lo urgente era la reanimación y estabilización del paciente. 16. Ruth Beleño Picón y Pedro Antonio Rincón Rueda declararon respecto de las condiciones generales del menor dentro de los tres días siguientes a su egreso del Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 22 hospital.

Ruth Beleño Picón manifestó que tenía una relación de amistad con la parte demandante. Atestiguó haber visitado al paciente mientras se encontraba en el hospital y que hablaba bien, pero «presentaba siempre fiebre, fiebre, fiebre, sí hablaba con los amigos pero estaba delgadito, esa fiebre no se le quitaba». Aclaró que no se encontraba presente cuando le dieron salida al menor.

Respecto del reingreso de Dairo Alberto al hospital, puntalmente hizo las siguientes afirmaciones: «PREGUNTADO: Usted tiene algún conocimiento del porque los padres del menor no lo llevaron por el servicio de urgencias cuando al mismo se le dio la salida y dice sentirse en mal estado de salud. CONTESTÓ: No, no sé porque ellos no tomaron la determinación de llevarlo inmediatamente al Hospital porque él tiene fiebre, ellos dejaron que se quejara.

PREGUNTADO: Manifiéstele al Despacho en qué momento tomaron la decisión los padres del menor de llevarlo por urgencias al Hospital Universitario de Santander CONTESTÓ: Fue que el niño se sentía muy mal, estaba desesperado y se fue para el trabajo de la mamá y ahí fue que ellos decidieron llevarlo al Hospital y ya iba mal»62 (se destaca).

Pedro Antonio Rincón Rueda fue el taxista que llevó a Dairo Alberto Thomas Ríos al centro hospitalario el día de su muerte. Indicó que conocía a los padres del menor porque venden aguacates en el sector donde él trabaja. Relató que el menor ingresó al vehículo ayudado por su padre, iba acompañado de su madre y vomitaba sangre. Al llegar al hospital, señaló que la atención de los funcionarios fue oportuna, porque alistaron inmediatamente una camilla para ingresar al paciente63.

Los testimonios referidos también merecen credibilidad porque fueron espontáneos, precisos y refirieron a circunstancias que los declarantes conocieron de primera mano. Estas declaraciones giran en torno a las condiciones del menor después de su egreso del hospital y el grave estado de salud en que se encontraba al reingresar. 17. La parte actora solicitó, en la demanda, que se oficiara al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses para que rindiera un concepto, en los siguientes términos: «Líbrese oficio al JEFE DE ARCHIVO DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL, a fin de que remita con destino a este proceso (…) el concepto donde se explique los cuidados y procedimientos médicos a seguir para un paciente con la intervención realizada al menor DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS y exponga las posibles causas de la fiebre y posterior fallecimiento del menor»64 (se destaca). 62 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 412-414. 63 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 420-424. 64 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 370.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 23 El Tribunal, en la audiencia inicial, accedió a lo solicitado por la demandante. En oficio GRPAF-DRNORIENTE No. 665-11 del 18 de octubre de 201165, suscrito por el médico especialista forense Pedro Luis Forero Porras, Medicina Legal conceptuó que el cuidado médico que correspondía al menor era el de hospitalización y manejo médico en una institución de tercer nivel, con manejo de antibiótico a criterio de los médicos clínicos.

Respecto de las posibles causas de la fiebre y fallecimiento de la víctima se limitó a responder que: «Dentro de las posibles causas de la fiebre se encuentra el proceso infeccioso del pulmón (neumonía lobar bilateral) en fase de hepatización roja; por lo tanto se encuentra relación causa-efecto con el trauma presente a nivel torácico por arma corto punzante realizado el 20 de mayo de 2007, el cual desencadena las complicaciones que anteriormente se menciona» (se destaca).

Al revisar el concepto emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se tiene que: (i) se limitó a plantear que la posible causa de la muerte del paciente fue una neumonía lobar bilateral, (ii) la anterior afirmación carece de soportes que permitan adelantar el estudio casuístico o extraer conclusiones pertinentes, puesto que no refirió a algún soporte científico o a alguna pieza de la historia clínica;

(iii) carece de metodología en cuanto al concepto que se propuso adelantar, (iv) no estudió la causa eficiente de la muerte del paciente, y (v) sin ningún fundamento científico, sin análisis de la historia clínica y sin ningún estudio médico, afirmó que «dentro de las posibles causas de la fiebre se encuentra el proceso infeccioso del pulmón (neumonía lobar bilateral)» y que «por lo tanto se encuentra relación causa-efecto con el trauma presente a nivel torácico por arma corto punzante realizado el 20 de mayo de 2007».

Visto lo anterior, se impone concluir que el concepto rendido por Medicina Legal es incompleto, carece de metodología y no tiene fundamentos científicos ni fácticos, puesto que no refirió de manera concreta a los hechos que dan origen a la controversia ni a la historia clínica del paciente. Además, no es idóneo, porque no ofrece a la Sala parámetro alguno para abordar la relación causal entre la falla médica endilgada -error de diagnóstico y de tratamiento- y el daño alegado.

Ello se suma a la falta de sustento y firmeza de su conclusión, lo que conlleva a su ineficacia 65 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 472-474. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 24 probatoria conforme a los artículos 241 y 243 del CPC.

Por lo anterior, la Sala no acoge este concepto. 18. Obra en el expediente dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, solicitado por la parte demandada y decretado por el Tribunal, para esclarecer lo siguiente: «… para que allegue al presente proceso una evaluación y concepto sobre la historia clínica del paciente DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS, con observación de la forma como fue atendido en el Hospital Universitario de Santander con objeto de establecer si hubo relación de causalidad, entre las complicaciones que presentó el paciente luego de 3 días de habérsele dado de alta de la entidad hospitalaria, y adicionalmente, analice si el tratamiento suministrado por el personal médico de la institución fue el adecuado para un paciente en la circunstancias del menor DAIRO ALBERTO THOMAS RIOS»66 (se destaca).

El informe pericial de clínica forense No. GRCOPPF-DRNORIENTE-04417-2014 del 25 de marzo de 201467, elaborado por Alexandra Patricia Santodomingo Torres, profesional especializada forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, señaló que con base en la historia clínica: «1. El manejo médico quirúrgico requerido ante un hemotórax es la toracostomía cerrada.

Este procedimiento se le realizo al paciente inicialmente según sus signos y síntomas. 2. Que durante la hospitalización el paciente presenta como complicación un hemotórax coagulado requiriendo nuevo procedimiento quirúrgico: toracotomía más decorticación el cual fue realizado por los especialistas en cirugía quedando el paciente con manejo antibiótico. 3.

Que el manejo instaurado al reingreso del paciente fueron (sic) encaminados a estabilizar la condición crítica con la que llego el paciente. 4. Que el paciente fallece según como confirma la necropsia médico legal de una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una neumonía lobar como complicación del trauma de tórax sufrido el 20-05-2007. 5.

En caso que la autoridad requiera el análisis específico del manejo quirúrgico y los criterios que manejan los especialistas para dar de alta a un paciente con hemotórax y la complicación presentada por el paciente, se recomienda que se eleve la interconsulta a la sociedad de Cirugía General de la Universidad UNAB» (se destaca). 66 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 370. 67 Samai, índice 2, documento «3ED_02CUADERNO1PARTE», páginas 27-31.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 25 La ley procesal determina que la pericia debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones. El primero supone una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones.

El segundo impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.

Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé el artículo 237.6 del CPC. El artículo 241 del CPC establece que la apreciación del dictamen deberá tener en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia del perito y los demás elementos probatorios que obren en el proceso.

La Sala observa que el dictamen pericial rendido se limitó a afirmar que el tratamiento médico fue adecuado a las patologías del paciente y a retomar las conclusiones de la necropsia en cuanto a la causa de la muerte. Al margen de estas consideraciones, el dictamen nada conceptuó respecto de (i) la falla médica alegada en la demanda (error de diagnóstico y tratamiento al dar de alta a paciente en posoperatorio de dos cirugías por trauma de tórax) y (ii) el nexo causal entre la atención médica recibida previa a la orden de salida y la muerte de la víctima.

En efecto, los puntos 1 a 3 de las conclusiones del dictamen refieren que, según la historia clínica, el manejo quirúrgico requerido ante la patología inicial –hemotórax– y su eventual complicación –hemotórax coagulado– son, respectivamente, los procedimientos quirúrgicos de toracostomía cerrada y de toracotomía más decorticación. Resalta que estas atenciones fueron brindadas al paciente y que el manejo del paciente al reingresar al hospital se enfocó a estabilizar, sin éxito, la condición crítica en la que arribó. Estas conclusiones coinciden con lo explicado por los médicos tratantes –testigos técnicos– y tienen respaldo en la historia clínica.

Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 26 El punto cuarto de las conclusiones refiere que el paciente falleció por una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una neumonía lobar, complicación derivada del trauma de tórax inicialmente padecido por el menor.

El punto quinto sugirió, inclusive, que se eleve interconsulta a la sociedad de Cirugía General de la UNAB para complementar «el análisis específico del manejo quirúrgico y los criterios que manejan los especialistas para dar de alta a un paciente con hemotórax y la complicación presentada por el paciente». Lo dictaminado por el informe de Medicina Legal carece de pertinencia y se abstiene de responder lo ordenado por el Tribunal en la audiencia inicial, esto es, el interrogante sobre la falla del servicio alegada (error al ordenar salida en posoperatorio) y la relación de causalidad entre la atención médica brindada y las complicaciones que produjeron la muerte del paciente.

Al respecto, el dictamen se limitó a puntualizar la patología concreta que provocó el deceso y a relacionarlo con la herida con arma corto punzante. Sin embargo, se abstuvo de emitir concepto alguno en lo relacionado al punto de la controversia y, por el contrario, sugirió interconsulta a un tercero para complementar aquel aspecto. La falta de análisis en cuanto al nexo causal resta trascendencia y mérito probatorio al peritaje.

La Sala resalta que el concepto del 18 de octubre de 2011 y el informe pericial de clínica forense del 25 de marzo de 2014, ambos elaborados por Medicina Legal, no señalan un error de diagnóstico o anomalías en el tratamiento brindado al paciente por el Hospital Universitario de Santander, sobre todo, en la decisión médica de dar de alta durante en tratamiento posoperatorio.

Tampoco señalan la causa adecuada de la muerte de Dairo Alberto Thomas Ríos, lo que de contera conlleva a que la falla médica alegada en este asunto no cuenta con soporte probatorio. 19. Hechas las anteriores precisiones, en este proceso quedó probado que el joven Dairo Alberto Thomas Ríos ingresó al hospital el 20 de mayo de 2007, por remisión de la Clínica Santa Teresa, con motivo de una herida por arma corto punzante en el tórax derecho.

Al ingresar a la ESE Hospital Universitario de Santander, se diagnosticó hemotórax y se le practicó toracostomía cerrada derecha. El 31 de mayo siguiente, luego de advertirse el hemotórax coagulado, los médicos realizaron toracotomía y decorticación derecha. A lo largo de su estadía, y antes de que se ordenara su salida, el paciente se encontraba en buenas condiciones generales, Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 27 hemodinámicamente estable y sin síntomas de fiebre, mareo, vómitos o de una posible respuesta infecciosa sistémica.

Aunque el testimonio de Ruth Beleño Picón refiere que el paciente se encontraba con fiebre constante mientras estaba internado, dicha afirmación no coincide con el resto del acervo probatorio y, en particular, con las declaraciones de los médicos tratantes –testigos técnicos– o con la evolución médica registrada en la historia clínica.

Aquellos medios probatorios merecen mayor credibilidad, ya que provienen del personal que atendió a Dairo Alberto Thomas Ríos durante su estadía en el hospital. Este último aspecto es de suma importancia porque, conforme al dicho del médico Luis Francisco Castillo Tavera (al que la Sala otorgó credibilidad), el menor de edad tuvo una evolución favorable durante el posoperatorio y no mostró síntomas indicativos de neumonía o que, si quiera, permitieran –en ese momento específico– sospechar la presencia de una neumonía. Estos síntomas (dificultad respiratoria acompañada de tos, expectoración, dolor toráxico pleurítico y fiebre ininterrumpida) debían concurrir en conjunto para plantear una impresión diagnóstica de neumonía. Además, y no menos importante, el examen de Rx de tórax del día anterior a su egreso mostró hallazgos normales en el paciente, acordes con la cirugía previa, que tampoco permitían sospechar –en ese momento– la presencia de una neumonía, de haber sido esa la causa de la muerte.

En contraste, la declaración de Ruth Beleño Picón carece de certeza en cuanto a las circunstancias de tiempo en las que advirtió el estado de salud del menor, sumado a que la testigo refirió visitarlo en el hospital tan solo una vez. Por demás, esa afirmación no coincide con las notas de historia clínica, que son consistentes en cuanto a la evolución favorable del paciente sin síntomas de fiebre –salvo la noche del 4 de junio de 2007– o de una respuesta infecciosa sistémica.

En todo caso, la demanda no cuestiona la atención brindada al paciente durante la primera estadía en el hospital demandado ni las intervenciones quirúrgicas practicadas para salvarle la vida, sino la orden de darle de alta cuando presentaba posibles síntomas de una neumonía lobar bilateral. En ese sentido, el 4 de junio de 2007 –día anterior a que se ordenara el alta hospitalaria–, el paciente se encontraba con estabilidad hemodinámica, con evolución favorable, sin signos de respuesta inflamatoria y un cuadro aislado de gripa la noche anterior.

Esa sintomatología fue atendida bajo el ciclo de antibiótico regular y no persistió en la Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 28 mañana siguiente. Según la evolución médica del día que le dieron de alta, esto es, 5 de junio, el paciente se encontraba asintomático, estable hemodinámicamente y sin señales que permitieran concluir una respuesta inflamatoria sistémica o una eventual neumonía. Además, quedó probado en este proceso que, el día anterior a su salida, al paciente se le practicó una radiografía que arrojó resultados normales en atención a los procedimientos quirúrgicos practicados.

La Sala advierte que el reproche formulado en la demanda se opone a las pruebas aportadas al expediente. En efecto, se planteó que el menor fue dado de alta a pesar de que tenía fiebre68, pero la historia clínica69 y la declaración del doctor Luis Francisco Castillo Tavera, quien atendió al paciente70, dan cuenta que Dairo Alberto Thomas Ríos no tenía fiebre cuando le dieron de alta y que el personal médico señaló puntualmente a la familia sobre los eventuales signos de alarma que darían lugar a su reingreso inmediato.

Además, es necesario reiterar que el concepto y el dictamen médico practicados en este proceso por el Instituto de Medicina Legal no emitieron pronunciamiento alguno sobre esta puntual anomalía alegada en la demanda. Cabe precisar que, en materia de responsabilidad médica, no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que son extraños y ajenos a la labor del juez, así como tampoco llegar a inferencias sin fundamento probatorio.

Por ello, conforme a lo probado en el proceso, no es posible concluir o asumir que los médicos que dieron el alta hospitalaria al paciente el 5 de junio de 2007 no se ajustaron al procedimiento y lex artis y que, además, debían evitar la concreción de riesgos durante su recuperación extrahospitalaria. Además, contrario a lo afirmado en la demanda, no se acreditó que el paciente presentara síntomas de alarma al momento de su egreso del hospital o que los médicos valoraron equívocamente su estado de salud.

Corolario de lo expuesto, en el proceso no existe prueba que acredite que hubo un error de diagnóstico o una inadecuada atención médica prestada al paciente Dairo Alberto Thomas Ríos, o un vínculo causal entre una falla médica y la muerte por neumonía, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los 68 Hechos 15 a 17 de la demanda.

Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», página 8. 69 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 192-193. 70 Samai, índice 2, documento «2ED_01CUADERNO1PARTE», páginas 428-438. Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 29 términos del artículo 177 del CPC.

Así, la Sala revocará la sentencia apelada y, en su lugar, negará las pretensiones de la demanda. Costas 20. De conformidad con el artículo 171 CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, no hay lugar a condenar en costas, porque no se evidencia que las partes hayan actuado con temeridad o mala fe. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA REVOCAR la sentencia del 8 de noviembre de 2018, proferida por el Tribunal Administrativo de Santander.

En su lugar, se dispone:

PRIMERO: NEGAR las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: En firme este fallo, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE WILLIAM BARRERA MUÑOZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Radicación: 68001-23-31-000-2009-00360-01 (67.561) Demandante: Floriselda Ríos Madariaga y otros Demandado ESE Hospital Universitario de Santander Asunto: Reparación directa 30 FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE NICOLÁS YEPES CORRALES VF Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.

Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai.