Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Magistrado ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá, D.C., primero (01) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) Radicado número: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: Rosa Inés Rincón Orozco y otros Demandado: Hospital Marco Fidel Suárez de Bello y otro Referencia: Acción de reparación directa Tema 1: Responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos.
Subtema 1. Deficiencias en la atención del servicio de urgencias. Subtema 2. Tardanza en remitir a un hospital de mayor nivel Subtema 3: Valoración del dictamen pericial Subtema 4: Falla del servicio – no acreditada. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA_________________________________ La Subsección resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 7 de febrero de 2017, que negó las pretensiones de la demanda.
I. SÍNTESIS DEL CASO El señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas, el 9 de mayo de 2004 sufrió una caída en las escaleras de su casa que le ocasionó una herida profunda en la cabeza, por lo que fue llevado al servicio de Urgencias del Hospital Marco Fidel Suárez de Bello, donde recibió atención y, en razón a que su estado de salud empeoró, fue remitido al Hospital Pablo Tobón Uribe, donde se le practicó una neurocirugía, no obstante, falleció el 13 de mayo de 2004.
Refieren los demandantes que la atención recibida en el Hospital Marco Fidel Suárez no fue la debida, pues, pese a la magnitud del hematoma y la lesión, suturaron la herida sin practicarle exámenes clínicos y, cuando su estado de salud empeoró, le ordenaron un TAC que tardaron en realizarlo, además, plantean que hubo una demora en remitir al paciente al hospital de mayor nivel.
II.
ANTECEDENTES 2.1. La demanda La demanda fue presentada el 11 de mayo de 20061, por Rosa Inés Rincón Orozco quien acudió en nombre propio y el de su menor hijo Roberto José Yarce Rincón2 y, por el señor Víctor Manuel Yarce Cárdenas. Los actores pretenden que esta jurisdicción profiera sentencia de condena a cargo del Hospital Marco Fidel Suárez de Bello y, Coomeva EPS.
S.A., por los daños que les fueron causados con ocasión de la muerte del señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas, ocurrida el 13 de mayo de 20004. 2.2. Trámite procesal relevante en primera instancia 1 El escrito de demanda obra a folios 1-6 del cuaderno 1, y, en el último de sus folios aparece el sello de radicado ante el Tribunal Administrativo de Antioquia. 2 Respecto de este demandante, en la demanda se había identificado como José Roberto Yarce Rincón, sin embargo, al no coincidir con el que aparecía en el registro civil (Roberto José), se hizo la corrección pertinente al momento de subsanar la demanda.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 2 Luego de subsanada3, la demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Antioquia en auto del 23 de mayo de 20074; el auto admisorio de la demanda fue notificado en debida forma5; el término de traslado corrió de conformidad con lo previsto en la ley; y esta fue contestada, en oportunidad, por Coomeva EPS. – S.A.6, quien refutó la mayoría de los hechos y, se opuso a las pretensiones al considerar que los hechos por los que se demanda no le son atribuibles por cuanto autorizó todas las órdenes que le fueron requeridas, aunado a que al paciente se le brindó la atención que la ciencia médica recomienda en tales casos.
Como excepciones propuso: (i) inexistencia de responsabilidad; (ii) cobro de lo no debido; (iii) no existió falla alguna en el servicio por parte de Coomeva EPS. S.A., (iv) inexistencia de nexo causal; (v) temeridad y mala fe; (vii) falta de legitimación en la causa por activa respecto de Rosa Inés Rincón Orozco y, la genérica. El apoderado judicial de Coomeva EPS S.A., a través de escrito radicado el 2 de julio de 20087, formuló llamamiento en garantía al Hospital Marco Fidel Suárez con fundamento en el contrato de prestación de servicios suscrito con dicho Hospital.
El Tribunal Administrativo de Antioquia, en proveído del 30 de junio de 20098, admitió el llamamiento en garantía. La ESE Hospital Marco Fidel Suárez guardó silencio tanto en la oportunidad para contestar la demanda, como para pronunciarse frente al llamamiento efectuado. El Tribunal Administrativo de Antioquia, el 30 de junio de 2011, abrió el proceso a pruebas9, concluido dicho periodo corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión10 y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.
Así lo hicieron la parte actora11, Coomeva ESP. S.A.12, mientras que el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello guardó silencio. El Ministerio Público13 conceptuó en el sentido de solicitar que se accediera a las pretensiones de la demanda, dado que se demostró la demora en remitir al paciente a un hospital de mayor nivel, lo que conllevó al deterioro de la salud del señor Conrado Emilio y su posterior deceso, pues se demostró el nexo causal entre el daño y la actividad de la entidad demandada a partir de las pruebas, especialmente del dictamen pericial que, por su claridad debe ser acogido. 2.3.
La sentencia recurrida El Tribunal Administrativo de Antioquia, en sentencia proferida el 7 de febrero de 201714, declaró impróspera la objeción del dictamen pericial y negó las pretensiones de la demanda. En sustento, indicó que la parte actora no probó que la conducta de los profesionales que tuvieron a cargo la atención del señor Conrado Emilio mientras estaba en urgencias del Hospital Marco Fidel Suárez devino como causa de su muerte, pues no se acreditó un incumplimiento del protocolo a seguir en caso de pacientes con trauma encéfalo craneano (TEC) asociado a estado de alicoramiento y, se desconoce la injerencia que tuvieron en el deceso las atenciones y procedimientos realizados en las dos entidades hospitalarias a las que fue remitido ─Clínica de Medellín y Hospital Pablo Tobón Uribe─, lo que además, impide plantear una pérdida de oportunidad, pues no se estableció la probabilidad que tenía el paciente de recuperar su vida.
Así mismo, no se allegó ninguna prueba que demostrara la tardanza de Coomeva en autorizar el TAC y la remisión del paciente, pues, antes bien, de la historia clínica, así 3 Por auto del 23 de noviembre de 2006, se inadmitió la demanda y se dispuso su corrección (fls. 28-30, c. 1). 4 Folios 33-34 del cuaderno 1. 5 Folios 43 y 47 del cuaderno 1. 6 Folios 49-57 del cuaderno 1. 7 Folios 63-67 del cuaderno 1. 8 Folios 72—74 del cuaderno 1. 9 Folios 81-84, del cuaderno 1. 10 Auto del 10 de noviembre de 2015, obrante a folio 270 del cuaderno 1. 11 Folios 271-272 del cuaderno 1. 12 Folios 273-282 del cuaderno 1. 13 Folios 283-289 del cuaderno 1. 14 Folios 289-303 del C. ppal.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 3 como del testimonio de la médica María Patricia del Socorro, se desprende que Coomeva actuó de forma diligente y oportuna. Para el Tribunal, aun cuando la objeción del dictamen no procedía porque no se modificó el objeto de la pericia, dicha prueba no ofreció una descripción clara y precisa del cuadro clínico que presentaba el señor Conrado al momento de ingresar al Hospital Marco Fidel Suárez, como tampoco los protocolos supuestamente infringidos.
Recalcó que el dictamen no tuvo en cuenta el estado de embriaguez para evaluar la atención ofrecida al paciente y, soslayó complementar ese aspecto bajo excusa que sobre ese punto no versaba la experticia, respuesta inaceptable cuando se sabe que existe un protocolo médico para manejo de TEC asociado al estado de alicoramiento que dicta que el tiempo de observación del paciente será de 24 horas, siempre que el estado clínico y neurológico no se deteriore, ya que en caso contrario, deben tomarse medidas de alarma.
Así mismo, el dictamen fue reiterativo en decir que el paciente sufría de hipertensión, pero omitió indicar la injerencia de esa condición con el TEC y las medidas que, en tal caso, debía seguir el cuerpo médico, aunado a que concluyó sin sustento alguno que Coomeva tardó en autorizar el TAC y el traslado del paciente. Por todas esas razones debía apartarse de las conclusiones del dictamen, ya que no ofrecían certeza.
Agregó que, por el contrario, las declaraciones de los médicos Carlos Augusto Ceballos Agudelo y María Patricia del Socorro Gómez Mora, quienes estuvieron a cargo de la atención del señor Conrado Emilio en la ESE Hospital Marco Fidel Suárez indicaron que, como el paciente se encontraba en observación neurológica y no presentó signos de descompensación, mientras estuvo estable no se vio la necesidad de remitirlo a un hospital de mayor complejidad. 2.4.
El recurso de apelación 2.4.1. La parte demandante, en escrito radicado el 22 de febrero de 201715, formuló apelación contra la sentencia de primera instancia, con fundamento en los siguientes cargos: 2.4.1.1. Llama la atención que, no habiéndose objetado el dictamen, el Tribunal se apartara de las conclusiones de este, pues tal proceder se entendería si la pericia fuera manifiestamente contraria al tino científico, más no es así, por tanto, si bien el juez puede desechar el dictamen, para hacerlo se requiere de una fundamentación tan razonada y completa como la que tuvo el perito para sentar sus conclusiones. 2.4.1.2.
Se ignoró el concepto ponderado del Ministerio Público que solicitó acoger las pretensiones de la demanda. 2.4.1.3. Indiscutiblemente hubo tardanza para remitir al paciente, pues pasaron más de quince horas entre su ingreso y la decisión de remitir a un Centro que contara con servicios de tomografía de cráneo y neurocirugía. 2.4.1.3.
No hubo una observación debida al paciente, pues en la historia clínica no aparecen los registros de la escala Glasgow que debían realizarse hora a hora para denotar los cambios neurológicos y la toma de decisiones para una conducta médica oportuna. 2.4.1.4. También existieron fallas de tipo administrativo, pues el paciente fue remitido a una cita para tomografía de cráneo en un centro distinto al que finalmente requería, es decir, al servicio de neurocirugía. 2.4.1.5.
No es cierto que en caso de urgencias se deba supeditar al paciente a una cita, ya que por sentido común la urgencia no debe estar mediada por procedimientos que impliquen protocolos adicionales. 15 Folios 304-305 del C. ppal. Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 4 2.4.5.6.
La historia clínica denota una dilación en tiempo, por las siguientes anomalías: a) tardanza en la toma de decisión de remitir el paciente a la tomografía; b) el centro de autorizaciones de las EPS Coomeva, solicitó autorización de dicho examen mediante una cita en una institución que no contaba con el servicio médico idóneo para afrontar el cuadro clínico que arrojó dicho examen que era de neurocirugía y, c) prueba de las anomalías es que el paciente finalmente terminó en el servicio de neurocirugía del Hospital Pablo Tobón Uribe. 2.4.5.7.
El juez insinúa que la muerte del paciente se produjo por el estado de alicoramiento, pues, por el contrario, es de sentido común que si una persona embriagada sufre un trauma encéfalo craneano es menester que el médico sea más acucioso en su manejo, debiendo ordenar desde el mismo ingreso la tomografía de cráneo simple para descartar una alteración neurológica.
El Tribunal, por auto del 15 de marzo de 201716 concedió el recurso de apelación y remitió el expediente ante esta Corporación. 2.6. Trámite relevante en segunda instancia El recurso fue admitido por auto del 9 de agosto de 201717, y el 7 de febrero de 201818, se dispuso el traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.
Así lo hicieron Coomeva ESP. S.A. para reiterar lo expuesto en precedencia19, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez de Bello20, para indicar que cumplió a cabalidad con los protocolos aplicables para el manejo de pacientes con TEC asociado a estado de alicoramiento, pues se dejó al paciente en observación y, cuando se verificó que la condición clínica varió, se ordenó un TAC y se adoptaron las medidas necesarias para salvaguardar la vida del paciente, siendo importante destacar que cuando se remitió el paciente contaba con un Glasgow 12/15, que corresponde al de un trauma craneoencefálico moderado.
La parte actora guardó silencio. El Ministerio Público, a través, del Procurador Primero Delegado ante el Consejo de Estado, Nicolás Yepes Corrales, rindió el concepto No. 050 del 13 de marzo de 201821, en el que, a partir de la prueba obrante concluyó que en la demanda y en la apelación se planteó una pérdida de oportunidad por el retardo en disponer y efectuar la orden de remisión al paciente y que, conforme al dictamen pericial y la lex artis debía de entenderse que había posibilidad de recuperación y que era viable optar por esta en un centro hospitalario de mayor nivel, sin embargo, no se cuenta con la prueba científica o técnica que permita establecer en qué promedio o porcentaje cabría esa posibilidad de recuperación. Es decir, que estaba probado que el centro hospitalario retardó en disponer el traslado a otro centro de mayor complejidad apenas ingresó a urgencias para que se le practicara el TAC, lo que conllevó a que el estado de salud se deteriorara hasta producir la muerte, imputación que se extiende a Coomeva como entidad contratante de los servicios de salud.
En suma, se acreditó la negligencia del cuerpo médico para disponer oportunamente el TAC y el procedimiento quirúrgico correspondiente, todo por lo cual se debía revocar la sentencia de primera instancia y, en su lugar, declarar la responsabilidad solidaria de las demandadas en consideración a la pérdida de oportunidad. 2.7. Manifestación y aceptación de impedimento El 12 de octubre de 2023, el magistrado Nicolás Yepes Corrales manifestó estar incurso en la causal de impedimento prevista en el numeral 12 del artículo 141 del 16 Folio 306, c. ppal. 17 Folio 310 del C. ppal. 18 Folio 322 del C.ppal. 19 A través de escrito radicado el 27 de septiembre de 2017, visible a folios 313-320 del C. ppal. 20 21 Folios 1299-1311 del C.ppal.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 5 Código General del Proceso (CGP)22, por haber rendido concepto en el proceso en calidad de agente del Ministerio Público. Por encontrarse fundada la solicitud, se acepta el impedimento y, en consecuencia, el asunto se decidirá en Sala Dual.
III. PROBLEMA JURÍDICO 3.1. De acuerdo con el artículo 320 del Código General del Proceso (CGP), aplicable en esta instancia conforme al artículo 40 de la Ley 153 de 188723-24, el “recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión”.
En razón a ello, la competencia funcional de la Sala, como juzgador de segunda instancia, se limita a “pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley”, como lo establece el artículo 328 del CGP. Sin embargo, como la misma norma lo establece, “cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones”.
Al punto, recuerda la Sala que, de acuerdo con la jurisprudencia unificada de esta Sección, el juzgador tiene la potestad de “pronunciarse oficiosamente sobre todas aquellas cuestiones que sean necesarias para proferir una decisión de mérito, tales como la caducidad, la falta de legitimación en la causa y la indebida escogencia de la acción, aunque no hubieran sido propuestos por el apelante como fundamentos de su inconformidad con la providencia censurada”25.
Así mismo, de acuerdo con el principio de congruencia26, el operador jurídico de la causa se encuentra obligado a guardar en sus decisiones estrecha concordancia con los fundamentos fácticos y pretensiones formuladas en la demanda, con lo cual, además de honrar el mencionado principio, se garantiza el derecho de defensa, contradicción e igualdad de ambas partes.
En línea con lo expuesto, la Sala observa que en la apelación la recurrente introdujo dos argumentos que no hicieron parte del escrito inicial de demanda, el cual se estatuye como el eje procesal de la controversia y, por tanto, planteamientos adicionales no pueden ser tenidos en cuenta en esta instancia porque ello implicaría avasallar las garantías de la contraparte.
Tales argumentos están referidos a: (i) invocar que existieron fallas de tipo administrativo porque el paciente fue remitido a una cita para tomografía de cráneo en un centro distinto al que finalmente requería el paciente que era el servicio de neurocirugía ─2.4.1.4.─ y, (ii) en urgencias se supeditó al paciente a una cita, cuando por lógica la atención en tales circunstancias no debía estar mediada por procedimientos que impliquen protocolos adicionales ─2.4.1.5.─ Por ser así, como no le es dable al juez de la apelación soslayar los términos de la causa petendi, la Sala se sustrae de analizar estos dos argumentos del recurso. 22 Impedimento obrante al índice 0045 del SAMAI, certificado No. FBD4107C8C4D0C0B 924B8895B357F7A5 EE8437EFD7A4BDA1 48F3A12E3FDF20A1. 23 “Artículo 40.
Las leyes concernientes a la sustanciación y ritualidad de los juicios prevalecen sobre las anteriores desde el momento en que deben empezar a regir. || Sin embargo, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones. […]” (subrayado fuera del texto original). 24 Cfr. CONSEJO DE ESTADO, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, auto de unificación del 25 de junio de 2014, rad. núm. 25000-23-36-000-2012-00395-01(IJ). 25 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, exp. 46005. 26 En ese orden, el artículo 281 del Código General del Proceso contempla tres preceptos que debe seguir el juez es sus sentencias para el cumplimiento de la regla procesal: (i) no es válido emitir fallos ultra petita, es decir sentencias en las que se condene al demandado por una cantidad superior a la solicitada o que se concedan más cuestiones de las pedidas;
(ii) no se pueden emitir fallos extra petita, o sea, sentencias en donde se condene al demandado basado en pretensiones distintas a las de la demanda y (iii) no se puede proferir sentencias por causas distintas a las invocadas en la demanda. Aunado a ello, la norma en comento prevé la posibilidad de emitir fallos mínima petita, es decir, providencias que reconocen las pretensiones hasta donde el actor logró demostrar sus fundamentos de hecho y de derecho, parámetro que, por demás, se ajusta a los contextos de una justicia rogada como lo es la Contenciosa-administrativa.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 6 Así mismo, atendiendo a que el Tribunal de primer grado encontró probado el daño consistente en la muerte del señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas y que aquel presupuesto no se está cuestionando en la apelación, la Sala prescindirá de abordar dicho elemento de la responsabilidad.
Sin embargo, valga aclarar que el daño que se invocó en la demanda es la muerte del señor Conrado, más no la pérdida de oportunidad como se dijo por parte del agente del Ministerio Público y como también refirió la primera instancia así fuera para decir que no estaba acreditada. Esto es importante, en la medida que la denominada pérdida de oportunidad comporta una categoría autónoma de daño27 que debe estar alegada desde la demanda y que, de no estarlo, le está vedado al juez variar la causa petendi para incluir daños que no reclamó oportunamente el demandante.
Por consiguiente, el estudio de imputación se hará atendiendo únicamente a la muerte del señor Conrado, como el hecho genitor del daño que reclaman los proponentes de la demanda. Precisado el marco de juzgamiento de este asunto en segunda instancia, y en atención a los motivos de inconformidad expuestos en el escrito de apelación, a esta Subsección le corresponde resolver, de forma consecutiva los siguientes problemas jurídicos: ¿Incurrió el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello en una indebida atención en el servicio de urgencias y, a su vez, en tardanza para remitir al señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas a un centro hospitalario que contara con los servicios de tomografía de cráneo y neurocirugía? ¿Tardo Coomeva E.P.S. S.A. en la expedición de las autorizaciones y órdenes que se requerían para una oportuna atención médica al señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas? Si se resuelve de manera asertiva alguno de estos cuestionamientos, o ambos, la Sala dará paso a este otro planteamiento: ¿Se probó el nexo causal entre la muerte del señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas y los supuestos de falla que se le enrostran a las demandadas? En caso de que la Subsección encuentre que el daño es imputable a alguna de las entidades demandadas, o a ambas, deberá decidir sobre la condena a que haya lugar.
IV.
HECHOS PROBADOS 4.1. Conforme a la historia clínica No. 259772 emitida por el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello28, se encuentra demostrado que el 9 de mayo de 2004, a las 19 horas y 30 minutos ingresó al servicio de urgencias de dicho centro hospitalario el señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas, con heridas profundas en su cabeza, en estado inconsciente y alicorado.
En el registro de la atención – Anamnesis─ se consignó: Paciente traído porque hace 20 minutos presentó caída desde su propia altura por escaleras, recibió golpe en la cabeza región parieto occipital que ocasionó herida en el cuerpo cabelludo. Como signos patológicos se anotó: “HTA, verapamilo, hidroclorotrazida no sabe dosis. (…). Al examen físico se reportó: Presenta tres heridas en cuero cabelludo a nivel parieto occipital de 3 y 5 cm de longitud, profundas, bordes irregulares.
Tórax clínical: normal. Abdomen sin alteraciones clínicas. 27 Ver entre otras: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de agosto de 2010, exp. 18593. 28 Documento obrante a folios 11-14, del cuaderno 1. Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 7 Extremidades sin deformidades ni edema.
Neurológico: Alicorado, no responde órdenes, moviliza 4 extremidades”. Como diagnóstico de ingreso se indicó: “TEC y herida cuero cabelludo” y en órdenes médicas se anotó: “1. S.S. 0.9% 500 cc + tiamina 4 cc pasar I.V. en, 2. sutura cuero cabelludo con seda amarilla 15 puntos bajo asepsia y anestesia local”. Esta atención fue registrada por el médico cirujano Carlos Ceballos. 4.2.
Luego del procedimiento de sutura, en nota de evolución de enfermería, a las 22 horas de ese mismo día se apuntó: “paciente despierto, conoce familiares, pide pato para eliminar, ha vomitado en varias oportunidades contenido alimenticio con fuerte olor a alcohol”. 4.3. A las 00:30 del 10 de mayo de 2004, se inscribió: “Pte vuelve a presentar vómito abundante verdoso – (ilegible) mucho + consciente”. 4.4.
A las 6: 05 del 10 de ese mismo día, se registró una nueva evaluación médica por la doctora Yésica Molina en la que se registró: “está más consciente, responde al llamado con apertura de ojos, pero no verbaliza ni se expresa con las preguntas. Hemodinámicamente estable. PA. 120/70, pulso 88/min, sin SDR. Pálido. (…). Neurológico: somnoliento, sin déficit motor ni sensitivo.
PLAN: continúa en observación”. 4.5. A las 7:40 del mismo día, se consignó: “paciente en el momento en aceptables condiciones, no vómito desde hace 8 horas, apertura ocular, obedece órdenes” (ilegible) neurológio: Glasgow 14/15 no déficit motor (…) Plan: 1000 cc ss 0.9% pasar en 4 horas. Anotación registrada por la médica Patricia Gómez. 4.6.
A las 9:20 de la misma calenda, la doctora Gómez evaluó nuevamente al paciente y registró: “obedece órdenes y responde al llamado, con somnolencia, (ilegible) PA 150/90 FC 62 (…) Plan: “Se ordena TAC cráneo simple”. 4.7. A las 9:50 se hizo una anotación ilegible y, de lo poco que se logra leer, atañe a gestiones para la toma del TAC. 4.8.
A las 14:20 se registró: “paciente quien es llevado a TAC que reporta: hematoma intraparenquimatoso frontal de gran tamaño, signos de edema cerebral (ilegible) hematoma subdural hemisférico, PA 150/80 Fc 80 X, Glasgow 12/15 no déficit motor. Plan: se intentará remisión evaluación por neurocirugía. 4.9. A las 14:30 se dejó anotado: “se intenta llamar en repetidas ocasiones al centro regulador de Coomeva y suena línea ocupada o no contestan.
Se llama al 4161122 dice (ilegible) que esta ubicación del paciente debe hacerse a través del centro regulador”. 4.10. A las 15:00 se consignó: “se logra comunicación (ilegible) quien queda de llamar cuando lo ubique. 4.11. A las 15:40 se anotó: Se intenta llamar a la clínica El Rosario pero no hay cama disponible (…) se llama a Clínica Medellín y dice la Dra. (ilegible) que lo recibe con código NAP de Coomeva.
Se llama a solicitar código. 4.12. A las 15:55 se apuntó: “Dan código de remisión (…) se llama a Clínica Medellín para confirmar remisión”. 4.13. A las 15:59 del mismo día, esto es 10 de mayo de 2004, aparece el último registro donde se indica la remisión a la Clínica Medellín. Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 8 4.14.
Conforme a la hoja de remisión de pacientes de la Clínica Medellín29, se sabe que de esa institución fue remitido el mismo 10 de mayo de 2004 a las 19:40 para el Hospital Pablo Tobón Uribe. En la nota de remisión se lee: “Paciente quien en la noche anterior sufrió caída por escalera bajo efectos de licor, pérdida del estado de conciencia durante varias horas.
Desde entonces inquieto, intranquilo, sin convulsiones. (…) consciente, afásico, obedece órdenes simples, moviliza 4 extremidades”. 4.15. Según la historia clínica No. 00386178 del Hospital Pablo Tobón Uribe 30, Conrado Emilio Yarce Cárdenas ingresó a dicha institución el 10 de mayo de 2004 a las 21:47 con diagnóstico de TEC severo y Glasgow de 10/15.
En la anotación de “Evolución y tratamiento” se anotó: Es evaluado por Neurocirugía, el TAC confirma Contusión Intracerebral Bifrontal, por el momento no es quirúrgico, se le explica a la familia, es evaluado por Medicina Interna, se ordena monitoreo en la Unidad de Cuidados Especiales pero el paciente empieza a presentar bradicardia, hipertensión, se deteriora el Glasgow a 6/15 por lo cual se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos, se le coloca línea central y línea arterial, requiere ventilación mecánica, no ha convulsionado, se ordena TAC de cráneo de control que muestra aumento del Hematoma Intracerebral derecho y colapso ventricular, está en malas condiciones, y se lleva al quirófano por parte de Neurocirujano el 11-05-2004 se le practica craneotomía y Evacuación de Hematomas con drenaje de Hematoma Intracerebral (…) permanece en la UCI con muy mal pronóstico neurológico, el 13-05-2004 no ha mejorado la presión intracraneana a pesar de las medidas anti edema, se ha tornado midriático simétrico, no reactivo, se retira sedación para evaluar la respuesta neurológica, se está pensando que reúne los criterios de Muerte Cerebral por lo cual es evaluado por Neurología Clínica quien confirma Criterios de Muerte Cerebral y más tarde es confirmado por Intensivista de la UCI y el paciente fallece.
En la nota de egreso figura que es por muerte a las 18:45 del 13 de mayo de 2004, hecho que, además, se corrobora con el respectivo registro civil de defunción31. V. CONSIDERACIONES 5.1. Sobre los presupuestos de la sentencia de mérito 5.1.1. La Sala es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia ─art. 129 del C.C.A.─, por involucrar un proceso con vocación de doble instancia32.
Además, la Subsección encuentra que la parte demandante ejerció, de forma oportuna, la acción de reparación directa, puesto que tenía, para ello, dos años después de la ocurrencia del hecho dañoso ─art.136.8 del C.C.A.─, en este caso la muerte del señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas acaecida el 13 de mayo de 2004, lo que viene a indicar que tenía hasta el 14 de mayo de 2006 y como la demanda se radicó el 11 de mayo de 200633, quiere decir ello que lo fue en tiempo. 5.1.2.
Dicha decisión tendrá alcance respecto de los siguientes demandantes que la Sala encuentra legitimados en la causa por activa: Rosa Inés Rincón Orozco, quien acreditó su condición de compañera permanente34; Roberto José Yarce Rincón, 29 Allegada dentro de la Historia Clínica del Hospital Pablo Tobón Uribe. Cfr. CD, folio 177 A del cuaderno 1. 30 Contenida en medio magnético (CD) obrante a folio 177 A, del cuaderno 1. 31 Registro civil de defunción con indicativo serial 4750070 de Conrado Emilio Yarce Cárdenas.
Folio 17, cuaderno 1. 32 Al respecto, es menester anotar que el proceso tiene vocación de doble instancia conforme a lo dispuesto en el numeral 6 del artículo 132 del CCA y el canon 20 del CPC, pues el valor de la mayor pretensión asciende a $358.000.000, equivalente a 1.000 SMLMV del año 2004, calenda en que se presentó la demanda, toda vez que el valor del salario mínimo legal mensual de tal anualidad equivale a $358.000.
Ver demanda, folios 2 y 3 del cuaderno 1. 33 Ver sello de radicación ante el Tribunal Administrativo de Antioquia, visible a folio 6 del cuaderno 1. 34 De conformidad con los testimonios rendidos por Joaquín Jaramillo Uribe, quien al describir cómo estaba conformado el núcleo familiar de Conrado Emilio indicó que por el niño Roberto y la esposa Rosa (fls. 91-93, del cuaderno 1).
Por María Irma Jaramillo Salazar quien aludió a “doña Rosa” como la esposa de “don Conrado” Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 9 quien demostró su condición de hijo del fallecido Conrado Emilio Yarce Cárdenas 35; y Víctor Manuel Yarce Cárdenas, quien probó ser hermano de la víctima36. 5.1.3.
En lo que atañe al extremo pasivo de la litis, la Sala encuentra que están legitimados en la causa Coomeva EPS, pues, se trata de la entidad prestadora de salud a la cual estaba afiliado el señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo dese el 11/09/2002 hasta el día de su fallecimiento37 y, también lo está la ESE Hospital Marco Fidel Suárez de Bello, dado que fue el centro médico donde se le brindó la atención en el servicio de urgencias al señor Conrado Emilio Cárdenas, tal como se acredita con la respectiva historia clínica, atención respecto de la cual los demandantes aluden deficiencias y retardos que propiciaron la muerte del mencionado paciente. 5.2.
Consideraciones frente al primer y segundo problema jurídico Tratándose de la imputación del daño, el régimen probatorio aplicable a los juicios por responsabilidad médica ha variado en la jurisprudencia de esta Corporación a lo largo de los años. Inicialmente fue adelantado bajo el régimen de falla probada del servicio38, más tarde se ajustó a los supuestos de la falla presunta39 y, después, a los lineamientos teóricos de la carga dinámica de la prueba40.
A partir del año 200641, el régimen probatorio ha estado sujeto al de falla probada, lo que quiere decir que, en la actualidad, quien pretenda la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto o la atención médica soporta la carga de probar la afectación y su imputación al órgano demandado42. Superado el debate atinente a la prueba del daño, en el caso que se analiza, la falla del servicio alegada se hace consistir en que el señor Conrado Emilio Yarce Cárdenas supuestamente no recibió la atención médica pertinente y oportuna en el servicio de Urgencias del Hospital Marco Fidel Suárez de Bello al cual acudió para el manejo del trauma craneoencefálico causado por la caída de las escaleras de su casa, así como tampoco la EPS Coomeva emitió oportunamente las autorizaciones para los servicios del TAC y para la remisión a un centro hospitalario de mayor complejidad, motivo por el cual, los demandantes le enrostran responsabilidad a las demandadas en el desenlace fatal del señor Yarce, toda vez que, a juicio de estos, cuando el señor Conrado fue remitido a un hospital de mayor nivel, quince horas después de su ingreso por urgencias, ya no era posible conjurar el adverso cuadro clínico del paciente producto del deterioro neurológico progresivo que lo llevó hasta la muerte.
Con el fin de probar la falla del servicio médico invocada, la demandante solicitó el decreto y práctica del acervo probatorio conformado principalmente por la historia clínica y, por el dictamen practicado a instancias de este proceso por el médico Luis Norberto Correa S43, aclarado y complementado posteriormente44. En su primer escrito, luego de hacer un sucinto recuento cronológico de la historia clínica, el perito concluyó: (folios 93-95, del cuaderno 1).
Por Rosalba Pabón González, quien indicó que Inés era la esposa de don Conrado (folios 98-99, del cuaderno 1). Por Blanca Nury Hincapié Rivillas (folios 100-101, del cuaderno 1). 35 De acuerdo con el registro civil de nacimiento No. 0417070, obrante a folio 19 del cuaderno 1. 36 De conformidad con el registro civil de nacimiento, sin indicativo serial, que obra a folio 20 del cuaderno 1, y, con el registro civil de nacimiento de Conrado Emilio Yarce Cárdenas, sin serial, obrante a folio 16 del cuaderno 1, en el que consta que los precitados son hijos de Joaquín Yarce y María Cárdenas. 37 Tal como consta en la certificación emitida por dicha EPS y obrante a folio 170 del cuaderno 1. 38 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253. 39 Consejo de Estado;
Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897. 40 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878. 41 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772. 42 Consideración que encuentra mayor sustento atendiendo a la causa petendi y petitum formulado en la demanda, que aluden a una supuesta falla médica derivada de la prestación del servicio obstétrico. 43 Experticia obrante a folios 180-183 y replicado a folios 184-188 del cuaderno 1. 44 Escrito de aclaración y complementación visible a folios 205-226 del cuaderno 1.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 10 “Llama la atención notoriamente cómo durante el periodo que pasó “en observación” el señor Yarce en el servicio de urgencias, no le fueran ordenados ningunos paraclínicos básicos para conocer más profundamente el estado clínico y tomar medidas más ágiles y oportunas, como tampoco controles más frecuentes de presión arterial ni evaluación neurológica.
Pese a que se conoció desde su ingreso al servicio de urgencias que el paciente era hipertenso en tratamiento, no fue valorado este antecedente médico tan importante, menos fue tenido en cuenta, con el agravante del motivo por el cual se encontraba en urgencias, ni se correlacionó la gravedad que estaba mediando ante el evento del trauma craneano, al conjugarse con el estado hipertensivo.
(…) Observando detalladamente los registros, su evolución clínica, con notorio progresivo aumento de la presión arterial (…) y rápido deterioro del paciente (…) situación imposible de resolver, ya tardíamente mediante el procedimiento quirúrgico de evacuación de los hematomas craneales, los cuales eran de considerable tamaño, agravados por su condición previa de antecedente médico enunciado de HTA (hipertensión arterial) de antigua data en el paciente.
Así los hechos, procedimientos y gestiones realizadas tardíamente, se suman a las delicadas condiciones del señor YARCE sucumbiendo así rápidamente a su muerte. Al analizar los registros médicos cuando el paciente es ingresado al HPTU, había un marcado y rápido deterioro neurológico, imposible YA de resolver favorablemente. Dada la gravedad del golpe en las condiciones presentadas, el paciente Conrado Emilio fue presentando condiciones neurológicas negativas progresivamente, desde que fue recibido en la E.S.E, Marco Fidel Suárez; tornándose de mal pronóstico y de carácter irreversible, por las acciones falentes, conductas médicas iniciales precarias y la parafernalia con los trámites de autorización de Coomeva, hechos tales que aceleraron su deterioro neurológico y posterior y rápido deceso.
Lamentablemente la impericia, la imprudencia, la conducta y la atención negligente, practicadas al señor Conrado Emilio Yarce, desde el momento de ingreso al servicio de urgencias, fueron atenuantes graves para llevar al desenlace fatal, terminando con su vida”. A la experticia así rendida, Coomeva E.P.S. S.A. solicitó aclaración y complementación 45, principalmente para que se expusiera el fundamento de las conclusiones y para que se indicara cuál era el protocolo de atención para pacientes cuando presentan estado de alicoramiento y qué tiempo debían permanecer en urgencias.
De igual modo, la ESE Hospital Marco Fidel Suárez46 solicitó, entre otros aspectos, aclarar e informar la experiencia del perito, si tenía especialidad en neurocirugía, indicar las fuentes y la literatura que sirvió de base a sus conclusiones, explicar cuáles eran los efectos de un depresor del sistema nervioso como era el alcohol, determinar en qué momentos de la historia clínica se refiere a periodos de inquietud, antes de que se decidiera tomar el TAC, informar qué exámenes paraclínicos revelan la evolución en un trauma cráneo encefálico, con fundamento en qué o bajo qué protocolo se establece que la observación cada dos o tres horas es inadecuada.
En el documento de aclaración, el perito indicó que su experiencia estaba acreditada con la inscripción como auxiliar de la justicia y sus conocimientos como médico cirujano y especialista en derecho médico, adjuntando los correspondientes soportes. Señaló que aplicó protocolos, conceptos, esquemas y normas para atención de pacientes con trauma encéfalo craneano, sin precisar cuáles.
Agregó que el punto de análisis del dictamen no consistía en determinar el protocolo de pacientes en estado de alicoramiento con traumas. Reiteró que al no haberse tenido en cuenta el antecedente de hipertensión, aunado al trauma, no se tomaron las conductas médicas adecuadas como realizar ayudas radiográficas y de laboratorio y que, en cambio, el paciente fue dejado en el servicio de urgencias, sin ser tratado, observado y monitoreado como era necesario.
Refirió que cuando se tomó la decisión de realizar el TAC, el paciente ya tenía síntomas irreversibles y cuando se logró la autorización 45 Folios 191-192, del cuaderno 1. 46 Escrito de solicitud de aclaración obrante a folios 193-196 del cuaderno 1. Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 11 para la remisión ya se había agravado el estado del paciente y, se preguntó ¿cómo no llamó la atención del médico de servicio de urgencias un paciente que se encontraba somnoliento, vomitando y con AP de HTA (antecedente personal de hipertensión arterial?, esto, a partir de observar el diagnóstico de ingreso a la clínica Medellín con TEC severo y el tiempo que tardó desde que el paciente salió a las 3:55 pm del 10/05/04, hasta ingresar al HPTU a las 21:47 horas del día 10/05/04 y el registro de presión arterial (150/80) y el reporte Galsgow 10/15 que presentó al llagar al HPTU ─Hospital Pablo Tobón Uribe─47.
Precisó en qué consiste y los grados de la escala Glasgow48 y, señaló que, según el protocolo médico de manejo de TEC, el tiempo de observación de los pacientes asociados con estado de alicoramiento son 24 horas; siempre y cuando el estado clínico y neurológico no se esté deteriorando, porque si hay alteraciones significativas se deben tomar medidas de alarma para ofrecer al paciente óptimas medidas de manejo y tratamiento.
En lo demás, ofreció descripciones del alcance y clasificación del TEC y aludió a las guías para el manejo de urgencias ─ sin precisar cuáles─ y el enfoque inicial de los pacientes con TEC moderado, describiendo los procedimientos que aquellas indican. Tal como lo tiene dicho la Subsección “el dictamen pericial, como toda prueba, debe ser valorado en conjunto con los demás medios de convicción y de forma razonada, de acuerdo con las reglas de la sana crítica49, esto es, con arreglo a los principios de la lógica y a las máximas de la experiencia50-51.
Aparte, en la valoración del peritaje debe tenerse en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, así como la idoneidad del perito y su comportamiento en el proceso52. Valorar la solidez y claridad de los fundamentos de las inferencias científicas implica, en primer lugar, verificar la existencia de un parámetro de comprobación intersubjetiva de lo afirmado ( ).
Idealmente, este parámetro de comprobación debe fundarse en el producto de la observación, o en los resultados de análisis de [pruebas técnicas tales como] resultados de análisis de laboratorio, sin que ello, en todo caso, impida partir de una fuente indirecta”53. Se trata de una prueba que, sin perjuicio del conocimiento específico que aporta, no tiene un carácter axiomático para el juez, pues aquél debe analizarla y contrastarla con los demás elementos probatorios.
Esa valoración integral del acervo le permite al juez, más allá de que no encuentre elementos que determinen un error grave en el dictamen, apartarse de las conclusiones del experto, dado que el error grave se predica de una disonancia plena entre el objeto de la pericia que impide su valoración por la ajenidad con el tema que se indaga, mientras que la capacidad suasoria parte del hecho de que el dictamen no resulte contraevidente al cotejarse con las demás probanzas.
En otras palabras, el error grave compromete el objeto mismo de la pericia, mientras que la capacidad suasoria reside, ya no en el objeto, sino en el contenido de la experticia y, principalmente, en el sustento y fundamentación que aquella posea. 47 Folio 208 del cuaderno 1. 48 La escala Glasgow se describió como “una medida objetiva de la integridad neurológica del paciente que se evalúa por medio de tres parámetros, cuyo puntaje final está entre 3 como puntaje mínimo y, 15 como puntaje máximo; los tres parámetros son: Apertura ocular: se evalúa de 1 a 4, Respuesta verbal: se evalúa de 1 a 5.
Respuesta motora: se evalúa de 1 a 6”. Folio 208 del cuaderno 1. 49 CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO. “Artículo 176. Apreciación de las pruebas. Las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades prescritas en la ley sustancial para la existencia o validez de ciertos actos. || El juez expondrá siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba”.
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL. “Artículo 187. Las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades prescritas en la ley sustancial para la existencia o validez de ciertos actos. || El Juez expondría siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba”. 50 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, sentencia del 7 de septiembre de 2020, rad. núm. 11001-31-10-019-2011- 00622-02, SC3249-2020. 51 DEVIS ECHANDÍA, Hernando.
Teoría General de la Prueba Judicial, tomo I, Víctor P. de Zavalía, Buenos Aires, 1970 (reimpresión 2016), pp. 300-301. 52 CÓDIGO GENERAL DEL PROCESO. “Artículo 232. El juez apreciará el dictamen de acuerdo con las reglas de la sana crítica, teniendo en cuenta la solidez, claridad, exhaustividad, precisión y calidad de sus fundamentos, la idoneidad del perito y su comportamiento en la audiencia, y las demás pruebas que obren en el proceso”.
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL. “Artículo 241. Al apreciar el dictamen se tendrá en cuenta la firmeza, precisión y calidad de sus fundamentos, la competencia de los peritos y los demás elementos probatorios que obren en el proceso. […]”. 53 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, Auto del 16 de diciembre de 2022, radicado 13001-23- 33-000-2019-00352-01 (68201).
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 12 Bajo esas consideraciones, debe indicarse, tal como lo concluyó la primera instancia, que el dictamen guardó consonancia con el objeto de la prueba y, por tanto, no acusa de error grave. Así mismo, respecto de los criterios para la validación, se aprecia que quien lo emite es un médico cirujano y, aunque no precisa de especialidad en neurocirugía, en principio, ello no tendría por qué afectar la capacidad para emitir conclusiones, dado que el objeto de la pericia se concentró en la atención en el servicio de urgencias de una entidad hospitalaria que, precisamente, no tenía dentro de su ámbito de servicios a prestar, la especialidad de neurocirugía. De ahí que, el contenido de la experticia deba evaluarse desde esa perspectiva y, en aquello que el perito traspase el fuero de su especialidad para emitir conclusiones que atañen a la atención y cuidados de un paciente a cargo de neurocirujanos, habrá que dejar de lado tales conclusiones.
Respecto al contenido de la experticia, la Sala encuentra que el escrito inicial y las conclusiones que allí se apuntaron se profirieron al margen de la sustentación y fundamentación necesaria, pues se recondujo por apreciaciones carentes del debido rubro probatorio, situación que se trató de enmendar en el escrito de complementación, sin que se lograra del todo acuñar el respaldo y la fundamentación que las conclusiones emitidas por el experto merecían.
Así, por ejemplo, se describió la atención de urgencias aludiéndose a unas guías, sin precisar cuáles. Del mismo modo, se emitieron conclusiones fundadas en lo sucedido con posterioridad al egreso del paciente del servicio de urgencias del Hospital Marco Fidel Suárez, como ocurrió con el cuestionamiento que se hizo a lo sucedido entre las 3:55 pm., del 10/05/04, hasta ingresar al HPTU a las 21:47 horas del mismo día. En la descripción de la literatura sobre manejo de urgencias, se limitó a transcribirla, sin hacer las asociaciones pertinentes al caso, por ejemplo, desde la literatura se indicó, para el caso de TCE severos que “si el paciente vomita, es necesario intubar recurriendo a una secuencia rápida” y suministrar determinados medicamentos y sedantes; sin embargo, en ninguna parte se indicó que el señor Conrado hubiera requerido de forma inmediata ese tipo de ventilación y estuviera al alcance de los médicos que lo atendieron en urgencias detectar dicha necesidad.
También en la aclaración se dijo, respecto de la escala Glasgow que, “aquellos con puntaje mayor a 6 (obedecen órdenes) tienen buen pronóstico, mientras los que tengan 5 o menos deben ser evacuados rápidamente porque tienen mayores probabilidades de presentar lesiones intracraneanas”. Así mismo, se describió que “Pacientes con traumatismo craneoencefálico leve [ s]on aquellos que según la escala de Trauma de Glasgow estén calificados entre 13 y 15”54, sin correlacionar dichos datos con los obtenidos durante el lapso que el paciente estuvo en el servicio de urgencias, aspecto importante, habida cuenta que mientras el señor Conrado estuvo en el manejo de urgencias, su Glasgow reportó niveles de 14/15 ─cfr. Hecho probado 4.5.─ y, cuando descendió a 12/15, inmediatamente se dispuso la remisión a un centro médico con atención en neurocirugía ─cfr. Hecho 4.8─.
Es decir, que mientras los datos de la historia clínica reflejan lo que para ese momento inicial de la atención en urgencias se podía catalogar como un TEC leve, las conclusiones del dictamen se erigieron sobre la atención que debía darse a un TEC que se revelaba severo. En ese orden, se encuentra que las conclusiones del dictamen no fueron estrictamente circunstanciadas con el reporte de la historia clínica.
Esto mismo se observa, cuando se indicó, por parte del perito, que había ocurrido demora en las autorizaciones de Coomeva, cuando el único registro que aparece en ese sentido fue para solicitar un código para la remisión, lo cual se hizo a las 15:40 del 10 de mayo de 2004 ─hecho 4.11─ y se obtuvo a las 15:55 del mismo día ─hecho 4.12─.
Existe otra anotación, ilegible, que da cuenta de las gestiones que adelantó el Hospital Marco Fidel Suárez para remitir a la paciente a la toma de TAC ─hecho 4.7.─, sin que se precise negligencia o reticencia de la EPS para autorizar el servicio. 54 Ver folio 218, del cuaderno 1. Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 13 En síntesis, las conclusiones del dictamen no gozan de la debida fundamentación y se contraponen a los registros de la historia clínica, razón por la cual no pueden ser acogidas como espera la parte recurrente, más aún, cuando aquellas no encuentran reflejo en las demás pruebas.
En efecto, en la historia clínica del Hospital Marco Fidel Suárez, se establece que el señor Conrado estuvo en el servicio de urgencias desde las 19:30 del 9 de mayo de 2004 (7:30 de la noche) ─hecho 4.1.─ hasta las 15:59 del día siguiente (4 de la tarde) ─hecho 4.13─, esto es, en total, 20.5 horas, dentro de las cuáles el paciente, luego de la sutura presentó algún tipo de mejoría, pues a las 10 de la noche del 9 de mayo su condición era la de un “paciente despierto que reconoce a sus familiares y pide el pato para eliminar” ─hecho 4.2.─, a la 1:30 de la mañana se le apreció mucho más consciente ─hecho 4.3.─ condición que mantuvo hasta las 6:05 de la mañana del día 10 de mayo ─hecho 4.10─, momento para el cual la tensión arterial era del 120/70.
Con posterioridad a ello se registró que llevaba 8 horas sin vomitar, que abría los ojos y obedecía órdenes y su escala Glasgow era de 14/15 ─hecho 4.5.─. Así mismo, contrario a lo que señala el dictamen, cuando la presión arterial se elevó a 150/90, esto es, a las 9:20 de la mañana del 10 de mayo, se remitió al paciente para la toma de un TAC simple ─hecho 4.6.─ y, a las 2:00 de la tarde de ese día el paciente ya estaba de vuelta con los resultados del TAC, momento para el cual, ante una presión arterial de 150/80 y, un Glasgow de 12/15, se dispuso su remisión a un centro médico que tuviera servicios de neurología. Desde ese momento, hasta la hora de egreso 15:59, es decir, dos horas después, el Hospital hizo las gestiones pertinentes para el traslado, constatándose, inclusive, que en un centro hospitalario le indicaron que no había camas, hasta que logró que en la Clínica Medellín le indicaran que podían recibir al paciente.
De esa línea de atención médica, así registrada, no es posible concluir que el servicio de urgencias se hubiese prestado de forma indebida o inoportuna, como tampoco denota que la progresión del deterioro en esas horas iniciales fuera en un solo sentido de gravedad, pues nótese que el señor Conrado registró algunos episodios de mejoría en su estado de conciencia y, para cuando se advirtió una desmejora considerable, fue enviado a la toma del TAC y, posteriormente remitido a un centro de mayor nivel.
Así las cosas, las pruebas, más allá del dictamen, no dan cuenta que fuera posible exigirle o esperarse otro manejo del servicio de urgencias, pues, inclusive, cuando el paciente arriba al Hospital Pablo Tobón Uribe proveniente de la Clínica de Medellín, se indicó que el manejo para ese momento no era aún quirúrgico, de no ser, porque momentos después se deterioró el Glasgow a 6/15 y fue necesario llevarlo a cuidados intensivos porque requería ventilación mecánica y, posteriormente una craneotomía y evacuación de hematomas ─hecho 4.15─.
Luego entonces, carece de sustento el dicho de la demanda y los asertos del perito en el sentido de que la remisión al HPTU debió hacerse de forma inmediata, dado que, se insiste, inclusive a su llegada a ese centro de mayor nivel, inicialmente se había descartado la intervención quirúrgica, de no ser por los signos de agravamiento que reveló momentos después el paciente, con lo cual se demuestra que la decisión de realizar una cirugía no dependía de la existencia misma del traumatismo encéfalo craneano, sino del deterioro de los signos de alarma.
De acuerdo con la síntesis diacrónica de la atención brindada a Conrado Emilio Yarce Cárdenas, no se observa la supuesta demora e indebida atención médica, pues tal como así lo corrobora la historia, el paciente fue atendido conforme su estado de salud lo iba revelando. Tampoco se aprecia obstáculo o entorpecimiento alguno que hubiera imposibilitado o retardado el acceso a los servicios ofrecidos por la red hospitalaria provista por Coomeva EPS.
En virtud de lo probado, no se halla demostrada la supuesta falla asociada a la demora en la atención médica, ni a la indebida atención, toda vez que esta se observó accesible, oportuna, contínua y acorde con los signos del estado de salud del paciente. Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 14 Muestra de ello es que, entre más se complejizaba el cuadro clínico del señor Conrado, proporcionalmente se incrementaba el nivel de atención médica brindado hasta llegar al nivel que ofrecía el Hospital Pablo Tobón Uribe, donde lamentablemente, a pesar de los esfuerzos hospitalarios, el paciente, falleció. Conclusión esta que, además de encontrar pleno respaldo en la historia clínica, se acompasa con las atestaciones técnicas55 rendidas por los médicos Carlos Augusto Ceballos y María Patricia del Socorro Gómez Mora quienes atendieron al paciente en el servicio de urgencias del Hospital Marco Fidel Suárez.
Al respecto el doctor Carlos Augusto Ceballos Agudelo56, quien atendió en el servicio de Urgencias al señor Conrado, en su declaración, ateniéndose al registro de la historia clínica, refirió que cuando el paciente llegó presentaba heridas en el cuerpo cabelludo, sus signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria) eran estables, “con estado neurológico alterado por su estado de intoxicación aguda o alcohol”, para lo cual se inició la atención con lavado de heridas, curación, sutura, colocación de líquidos endovenosos y observación neurológica en sala de urgencias por su estado de alicoramiento y su traumatismo craneoencefálico.
La vigilancia de signos y del estado neurológico es el manejo que se hace con este tipo de pacientes. Precisó que era necesario suturar las heridas por “ser estas de mayor sangrado activo y el riesgo de hemorragia y posterior shock hipovémico (sic)” y para evitar riesgo de infección. Sobre el tiempo de observación del paciente indicó: “Para el caso en mención con diagnóstico de traumatismo Encéfalo Craneano ─TEC─, el Protocolo de manejo y el período de observación corresponde a las primeras cuarenta y ocho a setenta y dos horas de sufrida de lesión de vigilancia u observación neurológica y más el estado de embriaguez aguda como era el caso de este paciente puesto que se requiere de esta observación debido a que los signos o síntomas neurológicos son enmascarados o entorpecidos debido al estado de embriaguez”.
Indicó que para el momento de los hechos el servicio de Urgencias del Hospital era de primer nivel y que no se contaba con ayudas diagnósticas de mayor complejidad y, por ello, debían remitir a los centros que sí las tuvieran que, en la ciudad de Medellín, eran el Hospital Pablo Tobón Uribe, el Hospital General de Medellín, el Instituto Neurológico y la Clínica de Medellín. Indicó que no se estableció el grado de alcoholemia del paciente, por cuanto él era médico de urgencias más no médico legista y que ellos detectan el alicoramiento es en el examen físico por halitosis y el vómito con olor a alcohol.
Así mismo, la doctora María Patricia del Socorro Gómez Mora57, en su deponencia, manifestó que para la época de los hechos trabajaba como médica general en el servicio de urgencias del Hospital Marco Fidel Suárez y fue la persona que, según la 55 “A diferencia del dictamen pericial, cuyo objeto es emitir una opinión técnica sobre hechos que el perito conoce después de su ocurrencia, la prueba testimonial tiene como fin que el declarante haga referencia a hechos que le constan porque los percibió. De manera que el testigo no es elegido ni por las partes ni por el juez, sino porque tuvo una vinculación histórica con las circunstancias que conoció, de forma directa o indirecta, lo que le permite hacer un relato que interesa para resolver el litigio.
En definitiva, al testigo se le pide que haga memoria de hechos y al perito la aplicación de una determinada técnica y ciencia para poder apreciarlos. Ahora bien, ello no quiere decir que el testigo es impedido para calificar y analizar el modo y el porqué de un hecho desde su experiencia. Relatar un hecho, en sí mismo, lleva implícito ciertos juicios, porque supone describir las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que ocurrió. Como expone todo lo que sabe sobre el punto de que se trata el proceso, sobre él tendrán influencia sus hábitos, su profesión o su oficio, sus creencias e incluso sus sentimientos, sin que, por ello, se convierta en perito. […] Más allá de estas apreciaciones conceptuales que son inherentes al testigo, el artículo 227 del Código de Procedimiento Civil permite que el testigo emita verdaderos conceptos técnicos a la manera de un perito, cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia de su declaración. Este tipo de prueba ha sido denominada testimonio técnico.
Esto significa que, de manera excepcional, cuando la persona que percibió los hechos sobre los que declara, además posee determinados conocimientos en ramas de la ciencia, se le habilita en las respuestas a su interrogatorio a emitir opiniones especializadas. En estos eventos, quien declara, además de narrar lo que percibió, emite un concepto acerca de las causas o motivos de lo sucedido.
En este sentido, el juez, además de aplicar los criterios de la sana crítica que acompañan la valoración del testimonio, en el sentido de que dé cuenta de las razones de tiempo, modo y lugar en las cuales ocurrió el hecho, deberá además valorar la relación detallada del método científico que soporta su opinión, que ese concepto se ajuste a los principios de la ciencia y arte, que sea conducente en relación con el hecho que se pretende probar y que esté debidamente fundamentada.” Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencia del 19 de noviembre de 2020, exp. 41419. 56 Folios 104-106, c. de pruebas 1. 57 Folios 128-131 del cuaderno original.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 15 historia clínica atendió al paciente desde las 7 de la mañana y, para ese momento en su evaluación el paciente se encontraba en aceptables condiciones, pues no tenía déficit motor, ni vómito. Precisó que a las dos horas lo volvió a evaluar y encontró que, aunque “no había presentado ningún tipo de focalización, no había vomitado, obedecía órdenes, me respondía al llamado pero ya de una manera que encontraba con algo de somnolencia, como algo dormido, existía un cambio mínimo (…) por lo cual le ordené inmediatamente una tomografía de cráneo simple y se le informa al centro regulador del usuario para que se nos ayude a encontrar un sitio donde nos realicen este examen.
Igualmente iniciamos llamadas a varios lugares donde tenían el servicio (…) la cita se consiguió para las doce del día de ese mismo día en CEDIMED (…). Nos comunicamos nuevamente con el centro regulador de Coomeva, quien inmediatamente dijo que no había problema (…).” Refirió que, para cuando se ordenó el TAC el paciente continuaba con una escala Glasgow 14/15 y refirió que según las normas internacionales de trauma de cráneo, un paciente con trece, catorce, o quince de valoraciones en escala no requiere TAC de cráneo y, como en ese caso el paciente se encontraba alicorado, ello variaba la aplicación del protocolo respecto de uno completamente sobrio “y es por esto que llevan el paciente alicorado más tiempo de evolución en sus observaciones dentro de una Institución hospitalaria, a un usuario normalmente con un trauma de cráneo y sin ninguna variación se deja de seis a ocho horas, para darle alta o para rendir alguna conducta.
Además, añadió que “Un hematoma en cuero cabelludo evoluciona en tiempo de observación y en este paciente no era de gran magnitud en el tiempo que yo lo evalué, tan así que nunca le hizo descompensación en su volemia, como me lo indica sus signos vitales en general”. Aun cuando es cierto que, por tratarse de los médicos que intervinieron en la atención del servicio de urgencias cuestionada, esa condición, al margen del conocimiento técnico que les asiste y que, en otras circunstancias los haría preponderantemente idóneos, en este caso puede afectar su imparcialidad y, con ello, su credibilidad, tornándolos sospechosos de acuerdo con el artículo 217 del Código de Procedimiento Civil (CPC)58.
Sin embargo, estas circunstancias—según el artículo 218 ejusdem59— deben ser apreciadas por el juez en la sentencia, en cada caso, e imponen una valoración más rigurosa de estos testimonios en conjunto con las demás pruebas practicadas, como lo ha considerado la Sala60. En ese sentido, en lo que respecta al sub examine, se tiene que los testimonios son contestes con los registros de la historia clínica que les da sustento a las declaraciones de los galenos. Esto, sumado a que en las declaraciones rendidas por los mencionados médicos se advierte un relato natural, sin cargas de animosidad o propósito de evasión de respuestas, razón por la cual es dable otorgarles crédito.
En cuanto a los testimonios rendidos a instancia de la demandante por los señores Joaquín Jaramillo Uribe, María Irma Jaramillo Salazar, Rosalba Pabón González y Blanca Nury Hincapié Rivillas61, quienes, además de referir las condiciones familiares del señor Conrado, aludieron a las circunstancias de dilación en la atención del paciente por parte del servicio de urgencias, debe indicarse que, en la medida que no se trata de personas que estén calificados para realizar ese tipo de asertos, sus dichos, en lo que respecta a las apreciaciones que hicieron respecto de la atención médica brindada, carecen de valor probatorio,.
Así las cosas -contrario a lo alegado por la parte actora- en el presente asunto no se revela la supuesta impertinencia del servicio médico por parte del establecimiento de 58 “Artículo 217. Son sospechosas para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 59 “Artículo 218. […] Cuando se trate de testigos sospechosos, los motivos y pruebas de la tacha se apreciarán en la sentencia, o en el auto que falle el incidente dentro del cual se solicitó el testimonio; en los casos de inhabilidad, el juez resolverá sobre la tacha en la audiencia, y si encuentra probada la causal, se abstendrá de recibir la declaración. || El juez apreciará los testimonios sospechosos, de acuerdo con las circunstancias de cada caso”. 60 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Sentencias del 27 de abril de 2020, exp. 29770; y del 11 de noviembre de 2020, entre otras. 61 Folios 91-93 y 100-101, del cuaderno 1.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 16 salud demandado, toda vez que se procuró atender el grado de urgencia que ameritaba para ese momento el paciente; adicionalmente, de acuerdo con la gravedad y síntomas de alarma que fue presentando el señor Conrado, se le garantizó seguimiento institucional, contínuo y ascendente en cuanto al nivel de complejidad, lo que permitió la asistencia de las lesiones asociadas al trauma craneoencefálico (TCE) -que ascendió a severo en el lapso de un día, hasta su penoso desenlace ocurrido posteriormente-, conclusión que se respalda, no solamente en lo que muestra la historia, sino también en las atestaciones técnicas rendidas a instancia de este proceso, que dan cuenta de que, durante el tiempo que se atendió al paciente por el servicio de urgencias no habían hallazgos clínicos que hicieran suponer una lesión intracraneal severa y cuando los signos indicaron cambios en la condición médica del paciente, se hicieron las gestiones pertinentes para su remisión, también, denotan que el tiempo de duración del periodo de observación se correlacionaba con el que se le dispensa a pacientes en los cuales las lesiones concurren con un estado de beodez.
De igual modo, el supuesto de negligencia en la emisión de las autorizaciones y en una demora injustificada para el traslado del paciente a un centro médico de mayor complejidad no quedaron debidamente acreditados. Lo expuesto muestra que la demandante no honró la carga probatoria consistente en demostrar la falla que le atribuyó a la actividad médica presuntamente inoportuna e impertinente de las entidades demandadas, ni el nexo causal entre ese acontecimiento y el consecuente fallecimiento del señor Yarce Cárdenas, ya que lo que se advierte es que el deceso del señor Conrado devino de las graves lesiones que le produjo la caída por las escaleras y no de una desatención médica.
Finalmente, debe indicarse que aun cuando la intervención del Ministerio Público es de gran valía y contribuye a la intelección del sentido de decisión, aquella no se figura inexorablemente vinculante, pues la decisión que adopte el juez del caso debe atenerse a lo que las pruebas oportuna y válidamente incorporadas revelen, una vez sean valoradas conforme a los presupuestos de la sana crítica, conforme aquí se hizo.
Así, la Sala concluye que en el sub lite no están acreditados los presupuestos para predicar responsabilidad de la ESE Hospital Marco Fidel Suárez, en la prestación del servicio médico de urgencias suministrado a lo largo de 20.5 horas a Conrado Emilio Yarce Cárdenas, como tampoco a Coomeva EPS, pues no se demostró su demora o reticencia a extender autorizaciones para tratar las lesiones que le dejó al paciente la caída desde unas escaleras que le causaron su fallecimiento.
Los tiempos transcurridos entre la orden del TAC, la orden de remisión, y la hora en que se ejecutaron estas labores obedeció al tiempo que lleva ubicar las instituciones disponibles, más no a negativas o renuencias de la EPS. En ese orden, la sentencia apelada que negó las súplicas de la demanda será confirmada. IV. COSTAS Esta Colegiatura considera que no hay lugar a la imposición de costas, debido a que no se infiere, en el caso concreto, actuación temeraria de las partes, condición exigida por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que se proceda de esta forma.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: DECLÁRASE fundado el impedimento manifestado por el magistrado Nicolás Yepes Corrales y en consecuencia se le separa del conocimiento del presente asunto.
Radicado: 05001-23-31-000-2005-03155-01 (59237) Demandante: María Saieh de Tarud y otros 17 SEGUNDO: CONFÍRMASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 7 de febrero de 2017, denegatoria de las pretensiones.
TERCERO: Sin condena en costas.
CUARTO: En firme esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo, previas las anotaciones de rigor. Notifíquese, Cúmplase JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Magistrado Magistrado (E) Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente VF BRC