CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá D.C., diecisiete (17) de junio de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación - Superintendencia de Salud y otros Referencia: Reparación directa Temas: RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR OMISIONES ADMINISTRATIVAS – en el presente caso hay ausencia de nexo causal entre omisión y el daño alegado / RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA - Ausencia de criterios de imputación en el caso concreto.
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia que negó las pretensiones de la demanda. Se demanda la indemnización de los daños causados por la muerte de un paciente que recibió un trasplante de riñón, luego de que hubiera contraído una infección nosocomial en el hospital demandado. I. SENTENCIA APELADA 1.
Mediante sentencia proferida el 11 de septiembre de 2019, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca 1 denegó las pretensiones de la demanda instaurada el 14 de julio de 20112, por los señores Rosmery Elvira Polo Zúñiga (cónyuge), Armando Enrique, Jorge Armando y Diego Armando Acosta Polo (hijos) y Enrique Acosta Camargo (hermano) contra la Nación - Superintendencia Nacional de Salud -en adelante Supersalud-, el Hospital Universitario Clínica San Rafael -en adelante Clínica San Rafael- y la sociedad Colombiana de Trasplantes S.A., cuyas pretensiones, principales hechos y fundamentos de derecho, fueron los siguientes.
Pretensiones 2. Reclamaron la declaratoria de responsabilidad con la consecuente indemnización de perjuicios como consecuencia de la omisión frente a las funciones de inspección, vigilancia y control de la Supersalud, así como por los errores en los que incurrieron dichas entidades privadas en el procedimiento posoperatorio al trasplante de riñón practicado al señor Armando de Jesús Acosta Camargo por 1 Folios 271 a 288 c. 1. 2 Folio 18 c. 1.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 2 haberlo ubicado junto a otros pacientes con enfermedades infecciosas, hecho que produjo que adquiriera una bacteria nosocomial que le causó su óbito3.
Hechos 3. El 11 de junio de 2009, la Clínica San Rafael realizó un trasplante de riñón al señor Armando de Jesús Acosta Camargo por cuenta de su EPS -Salud Total EPS- y el 14 de junio siguiente fue dado de alta para que siguiera con atención domiciliaria a cargo de la sociedad Colombiana de Trasplantes SAS. El 1 de julio de 2009, el señor Acosta Camargo ingresó de nuevo a la Clínica San Rafael por una infección en la herida. 4.
El paciente fue ubicado en varias salas con pésimas condiciones higiénicas y con pacientes que padecían diferentes enfermedades virales contagiosas para la salud de un paciente trasplantado. Adujo que el paciente se contagió del virus H1N1 en la Clínica San Rafael. Tales errores de la entidad hospitalaria trajeron como consecuencia que la infección posoperatoria detectada se agravara, pues el paciente sufrió un paro cardiorrespiratorio y murió el 24 de julio de 2009. 5.
Afirmaron que la Supersalud omitió vigilar y controlar a las entidades de la salud que se encargaron del posoperatorio del señor Acosta Camargo; además, las clínicas también incurrieron en una falla del servicio dado que ubicaron al paciente trasplantado junto con otros que padecían el virus H1N1 y no en una habitación individual como correspondía, todo lo cual produjo su óbito.
Contestación de la demanda 6. La Supersalud excepcionó falta de legitimación en la causa por pasiva y ausencia de nexo causal, dado que no prestó ningún servicio de salud al paciente. Señaló que fue atendido por las entidades privadas demandadas y que el personal médico de aquéllas no era de su planta de personal, ni tampoco sus delegados o contratistas.
Expuso que el hecho generador del daño provenía exclusivamente de las supuestas omisiones en las que habrían incurrido las instituciones privadas demandadas, las cuales eran las únicas llamadas a responder por el daño alegado4. 7. También alegó la inexistencia de la obligación de verificar las condiciones de higiene de la Clínica San Rafael, pues ésta no se encuentra dentro de sus competencias descritas en la ley 1122 de 2007.
Agregó que las funciones de inspección, vigilancia y control frente a las IPS, así como las condiciones sanitarias y el mantenimiento de equipos biomédicos, corresponde en su jurisdicción a los entes territoriales de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 1011 de 2006, proferido por el Ministerio de la Protección Social, que estableció el sistema obligatorio de garantía de calidad en la atención de salud del sistema de seguridad social en salud. 3 Los demandantes solicitaron 100 SMLMV para cada uno de los demandantes por perjuicios morales, la suma de $96.000.000 por concepto de daño emergente, y $873.600.00 por concepto de lucro cesante. 4 Folios 30 al 52 c. 1.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 3 8. La Clínica San Rafael alegó la inexistencia de nexo causal, porque cuando el señor Armando de Jesús Acosta arribó por segunda vez a ese hospital ingresó con infección en la herida quirúrgica, específicamente, a causa de la bacteria E-coli, frente a lo cual esa institución brindó la atención médica necesaria para contrarrestarla y desde el principio de su atención le suministraron antibióticos de alto espectro, a pesar de lo cual fue imposible contender su complicación fatal súbita -paro cardiorrespiratorio-5.
Finalmente, llamó en garantía a La Previsora S.A., en virtud de la póliza suscrita con esa compañía de seguros6. 9. La sociedad Colombiana de Trasplantes S.A. alegó también la ausencia de nexo causal, puesto que la intervención quirúrgica se realizó de acuerdo con la lex artis y los estándares médicos para la realización de ese tipo de trasplantes, a pesar de lo cual el paciente murió por una septicemia, sin que haya prueba de que dicha infección se hubiese adquirido en el procedimiento del trasplante de riñón en esa entidad.
También alegó la excepción de fuerza mayor –alea terapéutica-, dado que todo paciente con inmunosupresión tiene el riesgo de infecciones por gérmenes comunes y oportunistas que afectan la sobrevida del paciente trasplantado. Resaltó que en la autopsia se evidenció una enfermedad linfoproliferativa que aumenta el riesgo de procesos infecciosos y que no había evidencia en biopsia renal de rechazo del trasplante7.
Alegatos de conclusión de primera instancia 10. Surtido el debate probatorio8, la parte demandante alegó que las entidades privadas incurrieron en falla del servicio porque al paciente no se le practicó un tamizaje previo al trasplante de riñón, lo anterior en virtud de los testimonios de los médicos quienes declararon que en la necropsia del paciente encontraron un cáncer de estómago denominado linfoma gástrico.
De haberse realizado el tamizaje previo al trasplante se hubiera podido detectar ese cáncer y no se le hubiera practicado el trasplante 9. La Supersalud y la Clínica San Rafael reiteraron los argumentos expuestos en contestación de la demanda10. El Ministerio Público guardó silencio. La sentencia apelada 11. Mediante sentencia proferida el 11 de septiembre de 2019, el Tribunal Administrativo de Cundinamarca negó las pretensiones de la demanda. 5 Folios 1 a 8 c. 4. 6 Folios 71 a 77 c. 4. 7 Folios 1 a 5 c. 3. 8 El Tribunal ordenó tener como pruebas los documentos aportados por las partes en la demanda, contestación de la demanda y llamamiento en garantía. Decretó y practicó los testimonios de Ilmer Polo Zúñiga, Humberto Fuentes, Jorge Cantillo, María Mercedes Pertuz, Fernando Girón, Sergio Salcedo, Sonia Celis y Camilo Tarazona.
Decretó y practicó interrogatorio al representante legal de la sociedad Colombiana de Trasplantes S.A. (Folios 144 a 146 c. 1). 9 Folios 245 a 267 c. 1. 10 Folios 238 a 241 y c. 1. Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 4 12.
Señaló que de acuerdo con una interpretación lógica de la demanda, el daño frente al cual debía analizarse la imputación no era la muerte del paciente, sino la pérdida de oportunidad de sobrevida a causa de la falla del servicio médico. 13. Respecto de la imputación frente a la Supersalud precisó que no se demostró que esa entidad pública tuviera la competencia para vigilar las condiciones en que la Clínica San Rafael prestaba los servicios médicos a los pacientes, al tiempo que tampoco se demostró que el incumplimiento de esa función haya sido la consecuencia del daño alegado, amén de que los reproches de la demanda gravitan en torno a los actos médicos y hospitalarios realizados al paciente durante el trasplante de riñón y el posoperatorio. 14.
En cuanto a las pretensiones formuladas contra la Clínica San Rafael y la sociedad Colombiana de Trasplantes, concluyó que como son sociedades privadas su conducta debía analizarse desde la responsabilidad civil extracontractual con fundamento en los artículos 2341 y 2356 del Código Civil, para determinar si actuaron o no con culpa. Al respecto señaló que en el proceso quedó acreditado que el señor Armando de Jesús Acosta reingresó a la Clínica San Rafael el 1 de julio de 2009 por una infección en la herida posterior al trasplante renal y dio positivo para la bacteria E-coli multirresistente, razón por la que ese mismo día iniciaron tratamiento con antibiótico y durante la hospitalización recibió toda la atención necesaria para combatir dicha infección intestinal con la que llegó al hospital y, que por lo anterior, quedaba descartado que el paciente haya adquirido una bacteria nosocomial en las instituciones demandadas. 15.
En lo que tiene que ver con la exposición de Armando de Jesús Acosta con otras personas que padecían enfermedades infecciosas y particularmente el virus H1N1, se probó que aunque en el área en donde estuvo ubicado el paciente había casos sospechosos de infección con ese virus, el resultado del laboratorio clínico diagnóstico y molecular concluyó que el paciente no estaba contagiado del virus H1N1, a partir de lo cual concluyó que no había lugar a imputar ese lamentable hecho a las entidades demandadas11.
EL RECURSO INTERPUESTO 16. La parte actora manifestó que el a quo varió la causa petendi de la demanda, puesto que en el libelo inicial solicitó la declaratoria de responsabilidad por la muerte del señor Armando de Jesús Acosta Camargo, derivada de las fallas en la atención brindada al practicarle tanto en el trasplante de riñón como en los procedimientos subsiguientes; sin embargo, el Tribunal partió de afirmar que estudiaría la responsabilidad teniendo como daño la pérdida de la oportunidad de sobrevivir del paciente, hecho que desbordaba los límites de la labor interpretativa del juzgador. 17.
Agregó que la Supersalud era responsable del daño alegado por ser la máxima autoridad de inspección, vigilancia y control del sistema general de seguridad social 11 Folios 271 a 288 c. 9. Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 5 en salud y porque no vigiló ni controló que las entidades prestadoras del servicio de salud cumplieran los protocolos dispuestos para el trasplante de riñón del paciente, pues en el proceso no se observa que la Supersalud haya emitido ninguna instrucción particular acerca del protocolo que se debe observar para la práctica de una cirugía de trasplante. 18.
Frente a la Clínica San Rafael señaló que practicó la cirugía de trasplante sin realizar previamente una prueba de tamizaje que le hubiera permitido conocer que el paciente tenía cáncer y por ende no se le podía practicar un trasplante. Además, esa institución no tiene un protocolo que especifique de manera clara la intervención en trasplantes. 19.
Respecto de la sociedad Colombiana de Trasplantes S.A., señaló que de acuerdo con los testimonios rendidos en el proceso de los médicos nefrólogos adscritos a esta institución, la muerte del señor Armando de Jesús Acosta Camargo tuvo como causa la presencia de un linfoma gástrico, porque el examen de patología demostró que correspondía a un cáncer de estómago, hecho que indica que para el momento del trasplante de riñón el paciente padecía de un cáncer, que de haberse conocido, seguramente no se hubiera podido trasplantar. 20.
Finalmente, indicó que ninguna de las entidades privadas probó la adopción de medidas médicas para evitar la contaminación del paciente trasplantado con bacterias, pues se debió adecuar una habitación especial para evitar el contagio con dichos organismos, como en efecto ocurrió12. Alegatos de conclusión de segunda instancia 21. Las partes reiteraron lo expuesto y el Ministerio Público guardó silencio13.
CONSIDERACIONES 22. Ab initio conviene advertir que el cargo de la apelación según el cual, previo al trasplante de riñón el señor Armando de Jesús Acosta Camargo habría padecido cáncer de estómago dada la presencia de un linfoma gástrico y, que de haberse conocido no se hubiera podido trasplantar, se trata de un aspecto que no será objeto de pronunciamiento en esta decisión, toda vez que es un punto nuevo traído con los alegatos de primera instancia y que no fue mencionado en la demanda.
Considerar este aspecto implicaría desconocer los principios de imparcialidad y congruencia, así como el debido proceso de las demandadas, básicamente porque dicho argumento no fue planteado en la demanda, de manera que su introducción en esa etapa del proceso constituye una variación de la causa petendi. 23. El libelo introductorio, los hechos y las pretensiones formuladas, dan cuenta de la petición para que se declare la responsabilidad patrimonial de la Supersalud, la 12 Folios 290 a 306 c. 9. 13 Folios 623-644 c. principal.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 6 Clínica San Rafael y la sociedad Colombiana de Trasplantes S.A. por la omisión de las funciones de vigilancia y control, y por los errores incurridos por las entidades privadas en el procedimiento postoperatorio al trasplante de riñón que se le realizó al señor Armando de Jesús Acosta Camargo. 24.
Mediante auto de mejor proveer del 27 de octubre de 2023, se ordenó oficiar a las dos entidades privadas demandadas en este asunto, para que precisaran algunos aspectos relacionados con el vínculo o relación de servicio que determinó la prestación del servicio a Armando de Jesús Acosta Camargo. Al respecto se respondió lo siguiente: “1.- Informe al Despacho en razón a qué tipo de vinculación realizó el trasplante de riñón al señor Armando de Jesús Acosta Camargo el 11 de junio de 2009.
R. La Sociedad realizó el trasplante de riñón al señor Armando de Jesús Acosta Camargo el 11 de junio de 2009 en virtud del contrato de prestación de servicios de salud que estaba vigente a la fecha entre la Sociedad y Salud Total S.A. Entidad Promotora de Salud. 2. Informe si entre Colombiana de Trasplantes S.A. y el señor Armando de Jesús Acosta Camargo existió un contrato de prestación de servicios para realizar el trasplante de riñón. En caso afirmativo deberá enviar el documento contentivo del contrato.
R. Entre la Sociedad y el señor Armando de Jesús Acosta Camargo no existió un contrato de prestación de servicios de trasplantes. A la fecha de los hechos estaban vigentes los siguientes contratos: • Un contrato de prestación de servicios de salud entre la Sociedad y Salud Total S.A. Entidad Promotora de Salud. • Un contrato de alianza estratégica para lograr ventajas en la prestación del servicio de trasplante renal entre la Sociedad y el Hospital Universitario Clínica San Rafael. 3.
Informe qué tipo de vínculo o si existió una relación contractual entre Colombiana de Trasplantes S.A. y la IPS Hospital Universitario Clínica San Rafael para realizar el trasplante de riñón al señor Armando de Jesús Acosta Camargo. R. Como se indicó en la respuesta del requerimiento anterior, entre la Sociedad y el Hospital Universitario Clínica San Rafael existió un contrato de alianza estratégica para lograr ventajas en la prestación del servicio de trasplante renal.
En virtud de este acuerdo se realizó el trasplante de riñón al señor Armando de Jesús Acosta Camargo”14. 25. La anterior información permite precisar que el trasplante de riñón practicado al señor Acosta Camargo se realizó en virtud de un convenio entre su EPS y la Sociedad Colombiana de Trasplantes S.A; asimismo, entre dicha sociedad y la clínica San Rafael existía un contrato de alianza estratégica para brindar asistencia los pacientes trasplantados. 26.
En cuanto a la imputación a la Supersalud, la Sala no avizora una falla del servicio por omisión en la vigilancia y control de los equipos y personal científico en epidemiología de la Clínica San Rafael. 14 Índice Samai 80. Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 7 27.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud es un servicio público esencial y obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad -artículos 48 y 49 de la Constitución Política-. 28. La Constitución Política le asigna al Presidente de la República la función de “ejercer la inspección y vigilancia de la prestación de los servicios públicos” 15; autoridad que, en lo relacionado al servicio público de salud, delegó esa atribución en la Superintendencia Nacional de Salud16. 29.
De conformidad con los artículos 68 de la Ley 715 de 200117 y 36 de la Ley 1122 de 200718, a la Superintendencia Nacional de Salud le corresponde la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el fin de asegurar la prestación oportuna, permanente y eficiente con calidad e integralidad de ese servicio público. 30.
De manera general, las mencionadas funciones conllevan: i) el seguimiento, monitoreo y evaluación de las entidades vigiladas; ii) el despliegue de acciones para abogar por el cumplimiento de las normas que regulan el respectivo servicio, y iii) la adopción de correctivos para superar situaciones irregulares, a través de la intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas, para lo cual le compete el nombramiento o remoción de los sujetos encargados de tales actuaciones. 31.
El artículo 35 de la Ley 1122 de 2007 define las facultades de inspección, vigilancia y control de la siguiente forma: “La inspección, es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la 15 Numeral 22, artículo 189 C.P. Corte Constitucional sentencias C-561 de 1999, C-305 de 2004, C-246 de 2019 y, en concreto, en la sentencia C-313 de 2014, se precisó: “La atribución conferida al Presidente de la República en materia de inspección y vigilancia en el numeral 22 del artículo 189 se hace por mediación de la Superintendencia Nacional de Salud, dada la imposibilidad material del Jefe del Ejecutivo de asumir directamente dicha labor.
Para la Sala, la superintendencia, entendida como órgano de la administración puede cumplir con los cometidos de vigilancia, control e inspección establecidos por la Carta”. 16 En este punto se precisa que las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud se encontraban consagradas en el Decreto 1018 de 2007, el cual fue derogado por el Decreto 2462 del 7 de noviembre de 2013; sin embargo, la imputación de la parte actora está relacionada sobre situaciones ocurridas desde la intervención forzosa para administración -27 de marzo de 2012- y para liquidación -6 de mayo de 2013-, de ahí que las supuestas omisiones de la entidad iniciaron en vigencia de la primera normativa citada -Decreto 1018 de 2007-, que, en el numeral 6 del artículo 4, disponía: “Artículo 4.
Ámbito de inspección, vigilancia y control. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco que determine la ley, la inspección, vigilancia y control de: (…) 6. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de cualquier naturaleza. Parágrafo. Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado (…)”. 17 ARTÍCULO 68.
INSPECCIÓN Y VIGILANCIA. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá como competencia realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo. (…). 18 ARTÍCULO
36. SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL. Créase el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud y al Invima.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 8 información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.
B. Vigilancia: La vigilancia, consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.
C. Control: El control consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión”. 32.
En el artículo 37 de la referida Ley se estableció que para cumplir con las funciones referidas, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá sus funciones teniendo como base los siguientes ejes: i) Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud. ii) Aseguramiento.
Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud. iii) Prestación de servicios de atención en salud pública. Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. iv) Atención al usuario y participación social.
Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud. v) Acciones y medidas especiales.
Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza y monopolios rentísticos cedidos al Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 9 sector salud no asignados a otra entidad, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. vi) Información. Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia. vii) Focalización de los subsidios en salud. 33.
Confrontados los hechos que informan la causa petendi, con las pruebas practicadas y el régimen de la función de la demandada, la Sala no advierte ninguna omisión de la Superintendencia Nacional de Salud respecto del cumplimiento de sus deberes de inspección, vigilancia y control. 34. La falla del servicio como título de imputación que permite atribuir al Estado el deber de reparar un daño antijurídico impone identificar y precisar en cada caso concreto el contenido obligacional a partir del cual el demandante pretende edificar la atribución de responsabilidad.
En casos como el que ahora estudia la Sala, no basta considerar en abstracto el deber de inspección, vigilancia y control, pues estas competencias, para su realización, requieren de normas, manuales y procedimientos en los que se explicitan las competencias, deberes y recursos destinados para el logro de las mismas. Adicionalmente, la parte actora no alegó ni mucho menos probó los hechos u omisiones relacionadas con las funciones de inspección, vigilancia y control que aduce como causa del daño. 35.
Por manera que al no encontrarse acreditada ninguna falla del servicio respecto de la Superintendencia de Salud, habrá de declararse la falta de legitimación en la causa por pasiva, dada la ausencia de criterios de imputación fáctica y jurídica respecto de dicha entidad19. 36. Sobre la determinación que se apresta a tomar la Sala, cabe destacar que la legitimación en la causa es una condición anterior y necesaria para dictar sentencia de mérito favorable, bien a las pretensiones del demandante, o bien frente a las excepciones propuestas por el demandado20 en tanto se trata de una condición propia del derecho sustancial y no una condición procesal; de manera que cuando una demanda no se dirige contra quien está llamado a responder por el daño cuya 19 En cuanto a la imputación fáctica o material, ha de señalarse que se manifiesta en aquellas circunstancias naturales o fenomenológicas que concurren para producir un resultado dañoso.
En otras palabras, la imputación fáctica dice relación con el vínculo o nexo causal que une la causa -acción- con un efecto -daño-. Por su parte, la imputación jurídica consiste en la realización de un análisis netamente normativo dirigido a determinar si, una vez establecida la atribución material del daño, existe o no el deber jurídico de reparar los perjuicios ocasionados por éste, análisis que opera conforme a los distintos regímenes y títulos de imputación que han consolidado la doctrina y la jurisprudencia, como son: i) régimen subjetivo: -falla o falta en la prestación del servicio —simple, presunta y probada— y; ii) régimen objetivo: daño especial —desequilibrio de las cargas públicas— y riesgo excepcional, surgido del ejercicio de actividades peligrosas o del uso cosas de esa misma naturaleza.
Henao Pérez, Juan Carlos El Daño, p. 45. Gil Botero, Enrique, Responsabilidad Extracontractual del Estado, p. 121. Brewe-Carías, Allan R., y Santofimio Gamboa, Jaime Orlando, Control de Convencionalidad y Responsabilidad del Estado, p. 175. 20 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 28 de julio de 2011. Exp. 19.622. C.P. Mauricio Fajardo Gómez.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 10 indemnización se reclama, se impone decidir el proceso adversamente a los intereses del demandante21. 37. Así las cosas, se confirma la decisión apelada en este punto en cuanto denegó las pretensiones formuladas frente a la Superintendencia Nacional de Salud.
Sobre la responsabilidad de las entidades prestadoras de salud en el caso concreto22 38. La parte actora imputa a las entidades privadas la falta de adopción de medidas encaminadas a evitar la infección del paciente trasplantado, pues se debió adecuar una habitación especial para evitar el contagio con el virus de AH1N1. 39. La historia clínica del paciente da cuenta de que el 10 de junio de 2009, al señor Armando de Jesús Acosta Camargo se le realizó un trasplante renal en el Hospital San Rafael por causa de una insuficiencia renal crónica terminal23, sin ninguna complicación. El 14 de ese mismo mes, se le dio salida para continuar con tratamiento ambulatorio en su casa.
El 1° de julio siguiente, el paciente acudió nuevamente a ese centro médico por presentar secreción purulenta en la herida quirúrgica y fiebre, frente a lo cual se le tomó un examen de urocultivo que dio positivo para la bacteria E coli. Como diagnóstico se indicó: “infección herida quirúrgica, posterior a trasplante renal, bacteria multirresistente, con inicio de tratamiento con AB meropenen + profilaxis SS paraclínicos de control” 24. 40.
Asimismo, la historia clínica revela una evolución negativa del cuadro clínico del paciente, al punto que el 21 de julio siguiente fue trasladado a UCI por presentar un choque séptico postrasplante renal con infección en el sitio QX con aislamiento de germen multirresistente con fiebre y disfunción del injerto, frente a lo cual se brindó la atención requerida; sin embargo, el 24 de julio de 2009 falleció como consecuencia de un paro cardiorrespiratorio25. 41.
En la autopsia practicada se indicó como causa de muerte: “1. Enfermedad linfoproliferativa post trasplante polimorfa, con compromiso de riñón, pulmón, hígado, miocardio y colon. 2. Enfermedad quística adquirida por diálisis”.26 42. Los testimonios de los médicos especialistas en nefrología y trasplantes que atendieron al paciente en las referidas instituciones manifestaron de forma concluyente que la referida persona sufrió una infección urinaria por bacteria E coli, mientras se encontraba en su residencia, sin reportar una afección respiratoria. 21 Consejo de Estado, Sección Tercera.
Sentencia de 1° de marzo de 2006. Exp. 13764. C.P. Alier E. Hernández Enríquez. 22 La Sala es competente para conocer del presente asunto en virtud del fuero de atracción, dado que se formularon pretensiones de responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado contra sujetos de derecho privado de manera conjunta con una entidad pública mediando una conexidad causal bajo las pretensiones y hechos de la demanda. 23 Folio 22 a 31 C. 1. 24 Folios 32 a 51 C 1. 25 Folio 52 C.1. 26 Folios 71 a 74 C. 1.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 11 43. El testimonio de la doctora Sonia Yaneth Celis 27, quien se identificó como nefróloga de trasplantes y trabajó en la Sociedad Colombiana de Trasplantes para la época de los hechos, manifestó que conoció al señor Acosta Camargo como paciente de insuficiencia renal en estadio 5 avanzado, quien requirió un trasplante renal de donante cadavérico, reportando en forma posterior una infección urinaria por bacteria E coli.
Esta especialista dio cuenta de que el paciente reportó una fístula urinaria por lo que requirió una nefrostomía del trasplante con manejo de antibiótico y posterior recuperación de su foco infeccioso urinario, con deterioro posterior y persistencia de anemia, lo que requirió manejo en UCI. 44. Frente a las preguntas sobre el contagio con la bacteria E coli manifestó que “es un bacilo gran negativo que ocasiona infecciones urinarias en piel gastrointestinales a pacientes inmuno competentes y a pacientes inmuno suprimidos, en los pacientes inmunosuprimidos hay mayor riesgo de infección E coli, porque tienen los pacientes un estado inmunológico deprimido, y se puede contraer con la falta de higiene en la manipulación de comidas, si la persona no tiene un buen aseo en manos y manipula las heridas”; agregó que el mayor riesgo deviene de que se encontraba con las defensas bajas. 45.
Respecto de las consecuencias que genera la inmunosupresión, la testigo contestó que el trasplante renal requiere como tratamiento para prevenir el rechazo del injerto renal, una terapia que se denomina inmunosupresión, cuyo objetivo es mantener la sobrevida del paciente y del injerto, lo cual trae como efectos secundarios la disminución de las defensas o depresión del estado inmunológico que deja al paciente en riesgo de adquirir infecciones.
Sobre el resultado del examen del virus H1N1 en el paciente, manifestó que el resultado fue negativo para ese virus, lo cual revelaba que no padeció de esa afección. 46. En lo atinente a las condiciones de asepsia y del supuesto riesgo por adquirir infecciones dentro del hospital San Rafael, manifestó que todas las medidas de asepsia dentro de ese centro médico fueron adecuadas.
Señaló que el paciente tuvo una fístula urinaria que aumentaba el riesgo de infección en el sitio operatorio. Finalmente, frente a la pregunta respecto de si la muerte se relacionó con el procedimiento médico realizado, contestó que no tenía ninguna relación causal. 47. En similar sentido, el testimonio del médico Fernando Arturo Girón Luque28, especialista en cirugía de trasplantes, adscrito a la Sociedad Colombiana de Trasplantes S.A., revela con alto grado de credibilidad, haber conocido al señor Acosta Camargo cuando su EPS lo remitió para valoración para trasplante renal, y luego fue el cirujano quien lo operó del trasplante renal en la clínica San Rafael.
En relación con la infección con la bacteria E coli, manifestó que los pacientes trasplantados de riñón tienen bajas las defensas a causa del tratamiento que se administra para disminuir la probabilidad de pérdida de trasplante por rechazo agudo y que esa circunstancia los pone en riesgo de infecciones. Agregó que la E coli es una bacteria que infecta a los pacientes especialmente en la vía urinaria; es 27 Folios 156 a 157 C. 1. 28 Folios 170 a 171 C. 1.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 12 decir, en la vejiga y en el riñón de trasplante, proyectándose como la principal causa de complicación infecciosa en los pacientes trasplantados. Frente a esa bacteria, indicó que el paciente llegó con dicha infección a la clínica y que allí tuvo dos esquemas de tratamiento, respondiendo finalmente al segundo antibiótico. 48.
En cuanto a que si el paciente fue expuesto a alguna situación de riesgo de adquirir alguna infección dentro del hospital, contestó que no, puesto que los procedimientos de hospitalización se ciñeron a las guías y manejo de todos los pacientes trasplantados. Finalmente indicó que durante los dos primeros años después de ser trasplantados, la primera causa de muerte de estos pacientes son las infecciones, dada la inmunosupresión, lo cual es un riesgo inherente a este tipo de procedimientos, asunto que se informa a los pacientes de forma detallada antes de realizar dicho procedimiento, como ocurrió en el presente asunto29. 49.
En el proceso también obra el Manual del paciente trasplantado de la Sociedad Colombiana de Trasplantes, en el cual se resalta como recomendaciones generales y específicas, evitar el contacto con personas enfermas, especialmente aquellas con enfermedades de fácil contagio como gripa o varicela o sarampión, así como evitar acudir a sitios concurridos30. 50.
La Sala también encuentra acreditado que mediante oficio del 13 de octubre de 2016, la Alcaldía Mayor de Bogotá -Secretaría Distrital de Salud- informó que para el mes de julio de 2009, el Hospital San Rafael de esa ciudad no reportó ningún brote de infecciones asociadas a la H1N131. 51. De acuerdo con la probanza referida, se tiene por acreditado que el señor Acosta Camargo, luego de que se le diera de alta de la cirugía de trasplante de riñón practicada el 14 de junio de 2009, acudió nuevamente el 1 de julio de esa misma anualidad a la clínica San Rafael por presentar una infección en la herida de la cirugía correspondiente a bacteria E coli, frente a lo cual se brindó el tratamiento antibiótico correspondiente, pero falleció debido a una complicación súbita -paro cardiorrespiratorio- el 24 de julio siguiente. 52.
Asimismo, se probó que dicha bacteria E coli, no fue adquirida dentro de ninguna de las instituciones demandadas, sino que fue adquirida después de que fue dado de alta a la cirugía de riñón que le fue practicada. 53. Frente al servicio prestado, sin evidencia que lo contradiga, los testimonios de los médicos especialistas son contestes en indicar que la atención brindada fue idónea y oportuna, y que la complicación fatal -paro cardiorrespiratorio- que ocasionó el óbito no tuvo ninguna relación causal con la intervención de trasplante de riñón. 29 Respecto de los testimonios de los médicos antes referidos, debe precisarse que si bien tienen un vínculo laboral con las entidades demandadas, no es posible deducir la existencia de interés o animosidad suficientes para alterar su respectiva versión de los hechos por esa circunstancia o para catalogarlo como sospechoso, pues precisamente esa condición fue la que le permitió brindar la atención a la paciente y conocer su cuadro clínico; en todo caso, su dicho será analizado de forma conjunta con los demás elementos de prueba allegados al plenario. 30 Folios 16 a 19 C. 2. 31 Folio 193 C. 1.
Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 13 54. Resalta la Sala que no se probó que la causa de la muerte del paciente -paro cardiorrespiratorio- haya tenido relación o nexo alguno con la prestación del servicio médico por parte de las demandadas, ni con el supuesto contagio con virus H1N1 en uno de estos centros hospitalarios; la probanza recaudada revela que el paciente no presentó ese virus, mientras que la bacteria E coli, fue contraída fuera de esas instituciones médicas. 55.
En conclusión, el material probatorio arrimado al proceso conduce a conclusiones distintas de las que propone el demandante y muestra las causas reales del fallecimiento de la persona trasplantada. Así, ante la ausencia de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino la de confirmar la decisión proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca que negó las pretensiones de la demanda.
Costas 56. Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas (artículo 171 del C.C.A., modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998). III. PARTE RESOLUTIVA 57. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 11 de diciembre de 2019 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE MARÍA ADRIANA MARÍN FERNANDO ALEXEI PARDO FLÓREZ FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Radicación: 25000-23-26-000-2011-00794-02 (65.628) Actor: Rosmery Elvira Polo Zúñiga y otros Demandado: Nación-Superintendencia de Salud Referencia: Reparación directa 14 VF Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.
Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai.