REPÚBLICA DE COLOMBIA CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B Bogotá DC, veinte (20) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) Magistrado ponente: FREDY IBARRA MARTÍNEZ Expediente: 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandantes: ÓSCAR ORLANDO MOSQUERA ANDRADE Y OTROS Demandado: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Asunto: APELACIÓN DE SENTENCIA – FALLA MÉDICA Síntesis del caso: la parte demandante pretende la declaración de responsabilidad patrimonial extracontractual del hospital demandado por falla en el servicio médico por falta de diagnóstico oportuno de la apendicitis que presentaba la señora Násly Yohaira Viveros Rivas.
El tribunal de primera instancia negó las súplicas de la demanda por ausencia de acreditación de la falla del servicio alegada. La parte actora apela para que se revoque la decisión, sostiene que los elementos de la responsabilidad sí están acreditados. Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 20 de agosto de 2020 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Tercera – Subsección C (SAMAI índice 2) que negó las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1. La demanda El 20 de octubre de 2010 (fl. 25 cdno. 1), los señores Násly Yohaira Viveros Rivas y Óscar Orlando Mosquera Andrade, en nombre propio y en representación de su hijo menor de edad Juan Felipe Mosquera Viveros, por intermedio de apoderado judicial (fls. 1 a 2 cdno.1) presentaron demanda de reparación directa en contra del Hospital Militar Central con las siguientes pretensiones1: 1 Conforme se formularon en escrito de subsanación de la demanda del 22 de marzo de 2011. 2 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia “Primera: Que declare la RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO COLOMBIANO – HOSPITAL MILITAR CENTRAL - ocasionada como consecuencia de los equivocados procedimientos y tratamientos médicos quirúrgicos realizados a la señora NASLY YOHAIRA VIVEROS RIVAS desde el día ocho (8) de Julio de 2008.
Segunda: Una vez se declare la falla en el ejercicio de sus funciones del ESTADO COLOMBIANO- HOSPITAL MILITAR CENTRAL, se reparen integralmente los perjuicios materiales e inmateriales causados a mis prohijados, los cuales se estiman bajo la gravedad del juramento en una cuantía de UN MIL CIENTO OCHENTA Y CINCO MILLONES QUINIENTOS MIL PESOS M/CTE ($1´185.500.000.oo).
Tercera: Que se condene en costas, agencias en derecho y gastos del proceso a la demandada” (fl. 79 cdno. 1 -negrillas y mayúsculas sostenidas del original). Los fundamentos fácticos de la demanda (fls. 80 a 84 cdno. 1) son, en síntesis, los siguientes: 1) En horas de la mañana del 8 de julio de 2008, Násly Yohaira Viveros Rivas acudió al servicio de urgencias del Hospital Militar Central con sede en Bogotá (Cundinamarca) por presentar cuadro de dolor abdominal tipo cólico, en esa atención médica le fue determinado falso trabajo de parto y se le dio egreso. 2) Debido a la persistencia del dolor la gestante acudió nuevamente ese día al Hospital Militar Central en donde se dio inicio al trabajo de parto y el 9 de julio de 2008 se le practicó cesárea. 3) Tres días después de la cesárea la paciente presentó vómito y malestar general por lo cual se le practicó una ecografía abdominal que evidenció una obstrucción intestinal y determinó que el 14 de julio de ese año se le interviniera quirúrgicamente para efectuar drenado de peritonitis generalizada, apendicectomía, salpingooforectomía en ovario derecho e histerectomía, durante esas intervenciones le fue perforada la vejiga lo cual conllevó a que se le realizara una nueva cirugía de corrección. 4) Por esas intervenciones la paciente debió permanecer hospitalizada en cuidados intensivos por 15 días y fue dada de alta el 9 de agosto de 2008, con sonda abdominal y vaginal. 3 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 5) El 25 de julio de 2009 la Dirección de Servicios de Salud y Coordinación de Salud Ocupacional le dictaminó a la señora Násly Yohaira Viveros Rivas una pérdida de capacidad laboral del 57%. 2.
Posición de la entidad demandada El Hospital Militar Central se opuso a las pretensiones de la demanda por estimar que carecían de sustento fáctico y legal (fls. 97 a 104 cdno. 1); sostuvo que tanto el manejo inicial como el tratamiento brindado a la gestante y a su hijo fueron adecuados, oportunos, idóneos, diligentes y acordes con los protocolos médicos, con continuo seguimiento de la evolución de los cuadros clínicos que presentaban y en procura de mejorar sus condiciones de salud con los recursos con los que contaba el hospital. 3.
La sentencia apelada El Tribunal Administrativo de Cundinamarca - Sección Tercera – Subsección C en sentencia del 20 de agosto de 2020 (SAMAI índice 2) negó las pretensiones de la demanda por considerar que el extremo demandante no acreditó que los procedimientos quirúrgicos practicados a Násly Yohaira Viveros Rivas derivaron de una omisión en el diagnóstico oportuno y acertado de la patología de apendicitis con el que cursaba.
Por el contrario, el tribunal de primer nivel concluyó que los medios de prueba técnicos practicados daban cuenta que la atención suministrada a la paciente se ajustó a una adecuada práctica médica, pues, su sintomatología fue valorada como normal debido al antecedente ginecológico del alumbramiento y que por motivo de la falta de mejoría se efectuaron los exámenes pertinentes para determinar su cuadro clínico, el cual fue debidamente tratado. 4.
El recurso de apelación Inconforme con la decisión la parte actora interpuso recurso de apelación el que fue concedido mediante auto del 26 de abril de 2021 (SAMAI índice 2) y admitido por esta Corporación en providencia del 22 de septiembre de 2021 (SAMAI índice 5). 4 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia La parte demandante solicitó revocar la decisión de primera instancia y acceder a las súplicas de la demanda (SAMAI índice 2).
Los fundamentos del recurso son, en resumen, los siguientes: 1) El tribunal descartó de plano la existencia de un daño antijurídico, con desconocimiento de la historia clínica y del dictamen rendido por un médico especialista en psiquiatría los cuales acreditan las lesiones y secuelas físicas y psicológicas que padece la demandante y tornan procedente la reparación solicitada con la demanda. 2) El centro de la imputación de responsabilidad elevada no es el proceder médico luego de advertido el cuadro infeccioso, sino que, se concentra en la falta de un diagnóstico oportuno de la apendicitis de la paciente porque en la consulta del 8 de julio de 2008, sin someterla a una valoración física completa, erradamente se le determinó falso trabajo de parto omitiendo emplear todos los recursos técnicos, humanos y científicos para establecer la enfermedad real que padecía la paciente.
Al propio tiempo, en esa atención médica “no estaba dado relacionar los dolores que [la paciente] estaba registrando desde hacía ocho (08) días, con su estado de gravidez, por lo que al tratarse de una paciente con condiciones especiales, en el momento de la evaluación clínica se tuvieron que considerar las circunstancias de inmunosupresión, los cambios físicos propios del embarazo, así como el desplazamiento de las vísceras intrabdominales, para prever que se trataba de un diagnóstico dudoso donde era aconsejable, según abundante literatura médica, la práctica de otros exámenes e imágenes diagnósticas” (SAMAI índice 2). 3) La sintomatología de la paciente permitía su clasificación como un cuadro de apendicitis aguda, circunstancia por la cual, la entidad demandada debió practicarle exámenes de tomografía axial computarizada, ultrasonido y resonancia magnética para confirmar o descartar la enfermedad, dado que el reporte de la ecografía abdominal que le fue realizada no analizó el estado del apéndice. 5 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 5.
Las alegaciones de conclusión en segunda instancia Por auto del 7 de diciembre de 2021 se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión en esta instancia, a la par se dispuso que, vencido ese término, se surtiera el traslado al agente del Ministerio Público para que emitiera concepto en el evento de considerarlo pertinente (SAMAI índice 14). 1) El Hospital Militar Central solicitó confirmar la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda, porque la parte activa no demostró deficiencia en la calidad de los servicios médicos y asistenciales dispensados a la paciente ni tampoco un yerro en el diagnóstico de la enfermedad, sino que, a su juicio, “las pruebas obrantes indican claramente que el diagnóstico, tratamiento y terapéutica ordenada por los especialistas del grupo multidisciplinario que atendió a la paciente fue el adecuado y se realizó con el fin de establecer un diagnóstico acertado acerca de la patología que le aquejaba, siempre basado en los protocolos que el Hospital Militar tiene establecidos en concordancia con la literatura médica universal”.
(SAMAI índice 21). 2) El extremo demandante insistió en los argumentos de su apelación con el propósito de que se revoque la sentencia de primera instancia y se acceda a lo pretendido con la demanda (SAMAI índice 25). 3) El Ministerio Público guardó silencio. II. CONSIDERACIONES DE LA SALA Cumplidos los trámites propios del proceso, sin que exista causal alguna de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a consideración con el siguiente derrotero: 1) objeto de la controversia y anuncio de la decisión, 2) análisis de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado y, 3) condena en costas. 6 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 1.
Objeto de la controversia y anuncio de la decisión Presentada la demanda de manera oportuna2, corresponde a la Sala determinar si se acreditaron los elementos de la responsabilidad patrimonial extracontractual que se le atribuye al hospital demandado por la presunta tardanza en el diagnóstico de la patología de apendicitis que presentaba la paciente Násly Yohaira Viveros Rivas o, si por el contrario, no se probó la falla del servicio alegada en la demanda.
La Sala confirmará la decisión apelada que negó las pretensiones de la demanda, porque del acervo probatorio no se advierte ni deduce demora por parte del hospital demandado en el diagnóstico de la enfermedad de la paciente, aunado al hecho de que la prueba técnica revela que la atención suministrada se ajustó a una práctica médica idónea. 2.
Análisis de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado 2.1 El daño De conformidad con el dictamen emitido el 4 de agosto de 2009 por la Unidad Médico Asistencial del Putumayo3 está acreditado que Násly Yohaira Viveros Rivas padece una disminución de la capacidad laboral del 57% (fls. 119 a 120 cdno. 2); además, el examen psiquiátrico forense que le fue practicado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses determinó que presenta trastorno depresivo recurrente y un daño psíquico grave (fls. 314 a 321 cdno. ppal.). 2 La atención médica que se califica en la demanda como contraria a una adecuada práctica médica se efectuó el 8 de julio de 2008, por lo cual, el término de dos años de que trata el numeral 8 del artículo 136 del Código Contencioso Administrativo para ejercer la acción de reparación directa fenecía, en principio, el 9 de julio de 2010; no obstante, debe advertirse que el 7 de julio de 2010 la parte demandante presentó solicitud de conciliación extrajudicial y el 20 de octubre de ese año se declaró fallida la audiencia respectiva y se expidió la constancia de ley (fl. 162 cdno. 2), de modo que la demanda presentada el 20 de octubre de 2010 lo fue de manera oportuna. 3 Órgano de medicina laboral del personal vinculado al magisterio. 7 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 2.2 La imputación La parte recurrente alegó que el Hospital Militar Central no diagnosticó oportuna y acertadamente la patología que presentaba la paciente, de modo que, en su criterio, el daño por el cual se demandó le es atribuible a la entidad demandada.
Las pruebas válidamente recaudadas demuestran los siguientes hechos relevantes para la decisión del caso: 1) De la historia clínica de Násly Yohaira Viveros Rivas (fls. 1 a 110 cdno. 2) se extraen los siguientes hechos y circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron aquellos: a) A las 9:51 de la mañana del 8 de julio de 2008, la señora Násly Yohaira Viveros Rivas consultó el servicio de urgencias del Hospital Militar Central por un cuadro de 39,4 semanas de gestación, con presencia de dolor abdominal tipo cólico intermitente de moderada intensidad antecedido de dolor de espalda de 8 días de evolución, por lo cual le fue diagnosticado falso trabajo de parto y se le dio de alta con recomendaciones y signos de alarma (fls. 1 a 2 cdno. 2). b) Ese mismo día la paciente nuevamente consultó por actividad uterina dolorosa y expulsión de tapón mucoso, razón por la que fue hospitalizada para atención del trabajo de parto.
Al día siguiente, ante la detención de la dilatación y la presencia de meconio se le realizó cesárea con nacimiento de recién nacido vivo de sexo masculino (fls. 3 a 10 cdno. 2). c) El 12 de julio de 2008 se consideró que la paciente presentaba signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica -SIRS-, por lo cual se le inició manejo antibiótico con clindamicina y gentamicina (fls.11 cdno. 2).
Debido al deterioro del estado clínico de la paciente, compatible con sepsis puerperal por tener dolor en hipogastrio en aumento, fiebre, taquicardia y loquios fétidos, el 13 de julio de 2008 se ordenó la realización de exámenes4 para definir la 4 Se le suspendió la vía oral y se le ordenó lactato de rínger a 100 cc intravenoso, previo bolo de 1000cc, clindamicina, gentamicina y acetaminofén cada 6 horas, sonda vesical a cistoflo, curva térmica, urocultivo, hemocultivo, gases arteriales, creatinina, glicemia, BUN, sodio, potasio, cloro, bilirrubina total y directa, TGO, TGP, PT, PTT, INR, parcial de orina, proteínas y ecografía abdominal. 8 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia conducta a seguir e interconsulta por cirugía general para descartar patología quirúrgica extrauterina (fls. 14 y 15 cdno. 2). d) El 14 de julio de 2008, a la paciente se le realizó laparotomía exploratoria en la que se halló apéndice emplastronada, gangrenosa y perforada en su punta con peritonitis generalizada, lo cual obligó procedimientos de apendicetomía, drenaje de peritonitis, lavado peritoneal y salpingo-oforectomía derecha, y recuperación en unidad de cuidado intensivo por requerimiento de soporte vasopresor (fls. 16 a 27 cdno. 2). e) Los días 15 y 18 de julio de 2008 se le efectuó lavado peritoneal, además, en esta última fecha se le practicó histerectomía total.
Nuevamente la paciente se pasa a lavado peritoneal los días 21 y 23 de julio y al siguiente día se da su salida de cuidados intensivos y traslado a hospitalización (fls. 31 a 54 cdno. 2). f) El 26 de julio de 2008 se dispuso interconsulta por la especialidad de urología por hematuria en orina indicativa de posible lesión uretral (fls 55 a 58 cdno. 2). g) El 28 de julio de 2008 se le practicó a Násly Yohaira procedimiento quirúrgico de cistorrafía y cistostomía con cateterización de uréteres, más colocación de catéter doble J izquierdo y dren para tratar la ruptura vesical en pared posterior que presentaba (fls. 59 a 60 cdno. 2), el 31 de julio de ese año se le repitió el lavado peritoneal (fl. 70 cdno. 2). h) Finalmente, el 9 de agosto de 2008 se le dio alta médica a la paciente con sonda vesical y uretral, recomendaciones, signos de alarma y fórmula médica (fls. 97 a 98 cdno. 2). 2) El 5 de agosto de 2010, el Hospital Militar Central efectuó la junta médica no. 1-2010 para evaluar la atención prestada a la paciente Násly Yohaira Viveros Rivas en ese centro hospitalario, y respecto de la atención del 8 de julio de 2008 conceptuó que se ajustó a los protocolos propios del servicio (fl. 107 cdno ppal.). 9 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 3) Además, en el proceso se recibió la declaración del médico cirujano general, Iván Selim Katime Orcasita5 uno de los médicos tratantes, sobre la situación médica de Násly Yohaira Viveros Rivas relató y conceptuó lo siguiente: “PREGUNTA: precise por favor al despacho cuál fue la razón o los síntomas que llevaron al servicio de ginecología a interconsultarlo.
CONTESTADO: Presencia de dolor abdominal y leucocitosis, que inicialmente se considero en relación a una patología ginecológica por su antecedente, (posoperatoria de cesárea), y posteriormente dada la evolución clínica de la paciente y la ausencia de un diagnóstico claro por la dificultades que se presentaban ya que la paciente se encontraba recibiendo analgésicos y antibióticos lo cual es rutinario en un posoperatorio de cesárea, se decide llevar a cirugía para aclarar la causa de la condición clínica del paciente.
Es de anotar que los hallazgos encontrados en la cirugía no guardan ningún tipo de relación causa y efecto con el antecedente obstétrico de la paciente (cesárea). La apendicitis aguda desde el punto de vista médico no contempla como causa, el embarazo el parto o la cesárea, la etiología de la apendicitis aguda descrita en la literatura médica no contempla por ninguna razón, como causa las situaciones clínicas previamente presentadas por la paciente (embarazo, trabajo de parto y cesárea).
Es de anotar que cualquier ser humano que no haya sido sometido a apendicetomía puede presentar apendicitis aguda en cualquier momento de su vida especialmente en la adultez joven y habrá circunstancias clínicas ampliamente expuestas en la literatura médica que pueden dificultar y retardar el diagnóstico, como son: niños, ancianos embarazadas, pacientes inmunosuprimidos, obesos, ingesta de analgésicos y antibióticos, dado que estas circunstancias clínicas expuestas alteran totalmente la presentación clínica de la enfermedad por tanto dificultan un diagnóstico oportuno.(…)” (fl. 131 cdno. ppal. -mayúsculas sostenidas del original -negrillas adicionales).
Frente a las posibilidades diagnósticas de la apendicitis en mujeres en proceso de gestación refirió: “…basado en mi experiencia y más importante aún en lo descrito en la literatura médica las pacientes embarazadas dificultan el diagnóstico clínico de apendicitis aguda por circunstancias medicas detalladamente establecidas como son: 1) la localización del dolor varia por el aumento del tamaño del útero y el desplazamiento de la apéndice por esto. 2) algunos síntomas de la apendicitis aguda también se asocian al embarazo como lo son las náuseas y el vómito 3) algunos marcadores bioquímicos como son el aumento en los leucocitos también se encuentran aumentados en las pacientes embarazadas 4).
Los estudios radiológicos desafortunadamente por la radiación que significa no se recomiendan en pacientes embarazadas. Estas circunstancias descritas son consideradas por la literatura médica mundial como la explicación de que las 5 Médico que efectuó el procedimiento de laparotomía exploratoria, drenaje de peritonitis aguda y varios lavados peritoneales a la paciente. 10 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia pacientes embarazadas presenten diagnósticos tardíos en porcentaje superior al resto de la operación. (…) PREGUNTA: resulta posible Detectar apéndice inflamado durante la práctica de la intervención médica quirúrgica cesárea.
CONTESTADO: eventualmente es casi imposible que se presente, ya que una cirugía no depende de la otra, no es un evento prevenible, es tan remota que me queda difícil responder ya que el ginecólogo es el más adecuado en detectar” (fl.132 cdno. ppal. -mayúsculas sostenidas del original -negrillas adicionales). 4) Al proceso se allegó informe pericial de clínica forense no. DSQ-DROCC- 01753-C-2015 del 1º de abril de 20156 (fls. 3 a 20 cdno. 6) en el que la especialidad de ginecobstetricia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses analizó la historia clínica de la paciente Násly Yohaira Viveros para determinar si los diagnósticos, tratamientos, procedimientos e intervenciones practicados en el hospital demandado se ajustaron a la lex artis, medio de convicción técnico del cual se destacan, entre otras, las siguientes consideraciones: “Abdomen agudo durante la gestación y el puerperio: El abdomen agudo en la gestación y el puerperio constituye un diagnóstico complejo y un reto terapéutico.
Presenta una incidencia de 1 de cada 500 a 635 gestaciones. Principalmente, su sintomatología se resume en dolor y distensión abdominal, náuseas y/o vómitos. El abdomen agudo es relativamente infrecuente durante la gestación y el puerperio, siendo la apendicitis aguda la principal causa de origen no obstétrico, con una incidencia de 1 de cada 1.500 casos.
La complejidad del diagnóstico diferencial a menudo supone un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, constituyendo un riesgo vital para la madre y requiriendo un manejo multidisciplinario para alcanzar un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo. Fundamentalmente, el abordaje terapéutico es quirúrgico debido, en gran medida, al 6 Mediante oficio no. GCLF-DRB-03369-2016 de 29 de febrero de 2016 se complementó el dictamen en los siguientes términos: “Análisis y Conclusiones.
La valoración médica clínica a partir de la historia clínica y del examen médico de la señora Viveros Rivas permite identificar diferentes resultados relacionados con una apendicitis, como una patología sobreviniente durante el proceso de puerperio(postparto): - Peritonitis aguda, con sepsis generalizada que requirió cerca de 3 semanas de hospitalización, con manejo médico y quirúrgico altamente especializado para evitar el desenlace fatal, que ocurre aproximadamente en el 50% de los casos.
Este evento adicionalmente, requirió cierre por segunda intención, con procesos que se demoraron cerca de 2 meses más y una posterior colocación quirúrgica de una malla de contención para limitar la eventración secundaria. Actualmente, todo esto se aprecia como una deformidad estética que afecta el cuerpo. Si bien no han ocurrido eventos agudos, existe el riesgo de obstrucciones intestinales por las cicatrices intraabdominales. - Histerectomía abdominal con salpingooforectomía bilateral, por lo cual carece de útero, trompas y ovarios, lo cual genera imposibilidad reproductiva. - Lesión vesical manejada quirúrgicamente mediante Cistorrafia; dentro de la documentación aportada no se pueden identificar alteraciones estructurales o funcionales que sean las causantes de las infecciones urinarias, ni de la disfunción sexual; no es claro si no se ha realizado manejo médico ni interdisciplinario de estas patologías” (fl. 248 cdno ppal.) 11 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia diagnóstico tardío con frecuente asociación de complicaciones como la peritonitis.
(…) Con referencia a la apendicitis durante el puerperio, puede estar ausente el dolor abdominal típico y la sensibilidad peritoneal puede no estar presente como resultado de la laxitud de los músculos rectos abdominales que sigue al embarazo. El útero aún está agrandado y debido a que el apéndice es desplazado hacia arriba, al cuadrante superior derecho y la pared abdominal se encuentra lejos del apéndice inflamado, los signos clínicos de irritación peritoneal están minimizados.
Aunque la incidencia de apendicitis aguda no está incrementada durante el puerperio, la ruptura del apéndice ocurre 2 a 3 veces más frecuente que en una mujer no puerperal debido al diagnóstico tardío, teniendo un resultado más pobre. Los métodos de evaluación incluyen un cuidadoso examen pélvico, uroanálisis y urocultivo. electrólitos, pruebas de función hepática y hemograma.
En pacientes con apendicitis, el uroanálisis puede mostrar piuria estéril, y un 15 a 30% de estas pacientes tienen hematuria como resultado de la proximidad del apéndice inflamado al uréter. El hemograma es difícil de interpretar debido a la leucocitosis que normalmente ocurre durante las primeras 2 semanas postparto; la velocidad de sedimentación globular también puede estar elevada normalmente en las puerperas.
Los hallazgos radiográficos son inespecíficos. La ecografía abdominal es útil para identificar anormalidades uterinas, anexiales, pélvicas o hepatobiliares y puede diagnosticar apendicitis. Sin embargo, la tomografía computarizada es mejor para identificar apendicitis y complicaciones de metritis como la tromboflebitis pélvica séptica.
(…) ANÁLISIS Y DISCUSIÓN a) El cuadro de cólico abdominal y dolor de espalda por el cual consultó la señora Viveros Rivas el día 08/jul/2008 cursando con embarazo de 39 semanas 3 días, pudo explicarse por la presencia de actividad uterina en la fase denominada preparto. No se encontró alteración de los signos vitales que indicara alarma. b) El día 09/jul/2008 fue hospitalizada oportunamente al encontrarse en fase activa del trabajo de parto” (fl. 19 cdno. 6 -negrillas adicionales). 5) Igualmente, al proceso se aportó una complementación del dictamen pericial de clínica forense no. DSQ-DROCC-01753-C-2015 del 1º de abril de 2015, el cual fue rendido el 26 de octubre de 2016 por la especialidad de cirugía general del Hospital Universitario La Samaritana7, cuyas conclusiones sobre la atención médica suministrada a Násly Yohaira Viveros Rivas en el Hospital Militar Central fueron las siguientes: “CONCLUSIONES INFORME TÉCNICO 7 Se encomendó la realización de la experticia al referido hospital por cuanto el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses no contaba con experto en cirugía general.
(fl. 282 a 297) 12 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia a. LA PACIENTE PRESENTO DETENCION DE LA DILATACION, ASOCIADA A SUFRIMIENTO FETAL POR LO QUE LA CESAREA ESTABA CORRECTAMENTE INDICADA. b. SE REALIZO UN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRITIS ADECUADO. c. SE REALIZO UN ENFOQUE DE CRITICO DE LA PACIENTE EN PUERPERIO CON SEPSIS A QUIEN SE LE SOLICITARON ESTUDIOS DE EXTENSION PERTINENTES. d. SE REALIZO CIRUGIA ABDOMINAL, CON MULTIPLES LAVADOS ABDOMINALES LO CUAL PUEDE SER UNA DE LAS CAUSAS DE LA FISTULA VESICO-ABDOMINAL Y NO PRECISAMENTE UN MAL ABORDAJE QUIRUGICO. e. EN LA HISTORIA CLINICA FALTO EL PARTOGRAMA, LA HOJA DE CURVA TERMICA Y ALGUNAS DESCRIPCIONES QUIRUGICAS.
(…) PERITAZGO CIENTIFICO DE JUNTA QUIRUGICA. SE DISCUTE EN JUNTA QUIRURGICA Y SE ACEPTA LA PONENCIA EN SU TOTALIDAD CONCLUYENDO QUE LA ACTUACION MEDICA DEL HOSPITAL MILITAR SE AJUSTO A LEX ARTIS DE LA ATENCION MEDICA Y QUE LOS EXAMENES DE RADIOLOGIA TALES COMO EL TAC Y LA ECOGRAFIA HACE PARTE DEL APOYO DIAGNOSTICO PERO NO PUEDE EXTRAPOLARSE AL DIAGNOSTICO MISMO.”(sic) (fl. 283 cdno. ppal. -negrillas y mayúsculas sostenidas del original). 6) El anterior informe fue complementado por el Hospital Universitario La Samaritana a través de escrito presentado el 5 de septiembre de 2018 en los siguientes términos: “Pregunta 1 Si habría sido posible diagnosticar a través de una prueba de imagen como la ecografía o TAC la existencia de apendicitis en paciente como la señora NASLY YOHAIRA VIVEROS RIVAS que para la época de los hechos tenía 39 semanas de embarazo.
Respuesta: Importante resulta precisar que en condiciones normales de la práctica de Salud, los apoyos diagnósticos tales como la ecografía y el TAC mencionados en la pregunta solo se solicitan con base en una hipótesis diagnostica en cuyo caso sirven de ayuda para que el facultativo en su ejercicio pueda elaborar una impresión diagnostica dentro de una amplitud de posibilidades de la posible situación de salud de un(a) paciente, no es determinante perse, ni puede en modo alguno tenerse como única variable a tener en cuenta, sino que depende del análisis integral de todas las variables que valoradas en su conjunto pueden llevar a la identificación de la causa probable 13 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia que aqueja a un (a) paciente.
Para el caso de la apendicitis solo se afirma dicho diagnostico con la pieza quirúrgica encontrada durante el acto quirúrgico y aun así es necesario concluirlo mediante un estudio de anatomía patológica examinada por un patólogo bajo visión microscópica. (…) Pregunta 4 ¿El manejo dado a la paciente fue oportuno de acuerdo con sus patologías? Revisadas las acciones del servicio de cirugía del Hospital Militar Central y la literatura médica, se puede concluir que estas se ajustaron a la Lex Artis de la atención médica.
Se evidenció el cumplimiento de los atributos de calidad, en cuanto a que la actuación del grupo de profesionales, fue centrada en el estado clínico de la paciente, actuando de manera oportuna, segura, pertinente y continua; evidenciándose además la oportuna accesibilidad a los servicios requeridos por la paciente en cada momento de la atención. Cabe destacar también la oportunidad de la intervención del servicio de cirugía general al momento de ser interconsultado, quienes a pesar de contar con un resultado ecográfico negativo para apendicitis, ante la sospecha clínica, fue llevada a laparotomía, lo cual demuestra la dificultad que existe de confiar exclusivamente en el apoyo diagnóstico radiológico.” (fls. 339 a 342 cdno. ppal. -negrillas adicionales). 7) El descrito panorama probatorio permite establecer que en horas de la mañana del 8 de julio de 2008 la señora Nasly Yohaira Viveros Rivas acudió al servicio de urgencias del Hospital Militar Central con 39 semanas y 4 días de embarazo y reportó sintomatología de dolor abdominal seguido de dolor de espalda de moderada intensidad de 8 días de evolución, por lo cual, luego de realizado el correspondiente examen físico se le diagnosticó falso trabajo de parto y se le dio salida con recomendaciones y señales de alarma para volver a consultar. 8) Ese mismo día, en horas de la tarde, reingresó al servicio médico del Hospital Militar Central, oportunidad en la que se dispuso su hospitalización para monitoreo del trabajo de parto y evidenciada la detención en la dilatación, coincidente con sufrimiento fetal, se dispuso la realización de cesárea la cual se efectuó a las 8:50 horas de la mañana del 9 de julio de ese año. 14 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 9) Tras el procedimiento quirúrgico la paciente continuó en hospitalización y el 11 de julio se advirtió que presentaba taquicardia -síntoma asociado a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica- por lo cual permaneció internada y al siguiente día se le inició manejo antibiótico.
El 13 de julio de ese año, ante el aumento del dolor abdominal y el inicio de fiebre la paciente fue diagnosticada con sepsis puerperal y se le ordenaron exámenes de laboratorio e interconsulta por cirugía general, especialidad médica que el 14 de julio le practicó laparotomía exploratoria en la que halló peritonitis aguda, por lo cual debió efectuar apendicectomía, drenaje de peritonitis y lavado peritoneal. 10) En este punto se advierte que la parte apelante en el recurso de alzada de manera contundente y específica señaló que la atribución de responsabilidad al hospital demandado no derivaba de los procedimientos quirúrgicos y atenciones médicas practicadas luego de diagnosticado el cuadro de peritonitis aguda de la paciente, sino que estaba circunscrita en particular a la consulta del 8 de julio de 2008 y a aquellas subsiguientes pero anteriores al diagnóstico de la infección, por lo cual, la Sala no efectuará examen de fondo sobre las atenciones suministradas con posterioridad al 14 de julio de 2008, por no ser objeto del recurso. 11) Establecido lo anterior, del análisis integral de los elementos de convicción allegados y presentes en el proceso concluye esta colegiatura que los argumentos del recurso de apelación no están llamados a prosperar, en la medida que los medios de prueba técnicos8 concluyeron, sin ambages, que las conductas y procedimientos médicos fueron los adecuados y acordes con los lineamientos de la lex artis para tratar la sintomatología referida por la paciente en cada una de las atenciones brindadas en el Hospital Militar Central, de modo que no puede tenerse como probado una omisión en el diagnóstico de la enfermedad. 8 Informe pericial de clínica forense no. DSQ-DROCC-01753-C-2015 del 1º de abril de 2015, complementado a través de oficio no. GCLF-DRB-03369-2016 del 29 de febrero de 2016 y de informe rendido el 26 de octubre de 2016 por la especialidad de cirugía general del Hospital Universitario La Samaritana. 15 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia En ese contexto, resulta especialmente relevante para este caso lo dictaminado en el peritaje específico practicado por la especialidad de ginecobstetricia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses no. DSQ-DROCC- 01753-C-2015 del 1º de abril de 20159 en el cual se determinó, clara y puntualmente, que el proceder de los galenos que atendieron a la demandante en el Hospital Militar Central se ajustó a una idónea y adecuada práctica médica, pues, en la consulta del 8 de julio de 2008 en horas de la mañana la paciente no presentaba signos de alarma, sino que, su cuadro clínico de dolor abdominal y de espalda podía explicarse por la actividad uterina en la fase de preparto y que la hospitalización cuando acudió nuevamente a consulta ese mismo día fue apropiada debido a que el trabajo de parto ya estaba en fase activa.
Además, no puede pasar desapercibido que el referido dictamen pericial explicó que la determinación de la apendicitis en mujeres en estado de gestación es un diagnóstico complejo que a menudo supone un retraso en su dictamen y en el suministro de tratamiento, lo cual incrementa el riesgo de complicaciones asociadas tales como la peritonitis debido a que durante el embarazo los signos clínicos de irritación peritoneal están minimizados.
En similar sentido, el informe técnico del 26 de octubre de 2016 y su adición del 5 de septiembre de 2018, rendidos por la especialidad de cirugía general del Hospital Universitario La Samaritana, coinciden con el testimonio técnico del médico Iván Selim Katime en cuanto a las dificultades para la determinación del abdomen agudo en mujeres en estado de gestación por la similitud de la sintomatología entre uno y otro cuadro clínico, tanto así que en el informe técnico de cirugía general se reconoció que para el caso particular de la demandante, aunque se le efectuó una ecografía abdominal, la determinación de la enfermedad solo se logró con el procedimiento quirúrgico de laparotomía exploratoria.
Así las cosas, la prueba técnica analizada de manera conjunta con la historia 9 Fls. 3 a 20 cdno. 6. 16 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia clínica de la paciente lejos de demostrar un proceder médico negligente y descuidado revela una idónea y adecuada práctica médica, dado que la sintomatología presentada por Násly Viveros Rivas en la consulta del 8 de julio de 2008 no era sugestiva de un cuadro de abdomen agudo sino acorde con el avanzado estado de gestación en que se encontraba, sumado al hecho de que ante los primeros síntomas de infección se le inició el manejo antibiótico y analgésico recomendado luego de practicada una cirugía de cesárea y debido a la evolución tórpida de la paciente se interconsultó con la especialidad de cirugía general que, finalmente, en procedimiento de laparotomía exploratoria determinó que presentaba una apendicitis con peritonitis y no una sepsis puerperal, procedimientos y tratamiento que, insiste la Sala, no se probó que fueran errados o contrarios a la lex artis, todo ello sumado al hecho especialmente relevante de que el testimonio y las pruebas técnicas y periciales practicadas en el proceso acerca de la atención brindada a la paciente no fueron objeto de tacha ni tampoco fueron desvirtuadas en modo alguno, circunstancias por las cuales ofrecen serias y suficientes condiciones de credibilidad respecto de ausencia de la falla del servicio que la parte actora pretende imputar a la entidad demandada. 12) De otro lado, la Sala no comparte el argumento del recurrente según el cual a la paciente debía realizársele una tomografía axial computarizada, un ultrasonido y una resonancia magnética para confirmar o descartar la enfermedad con que cursaba, por cuanto no hay prueba técnica o especializada que así lo determine, de modo que tal aseveración se erige como una especulación y, de otro lado, contrario a lo afirmado por el apelante, el informe técnico del 26 de octubre de 2016 y su complemento del 5 de septiembre de 2018 señalan que estos exámenes son apoyos diagnósticos que se emplean cuando existen elementos que permiten esbozar una hipótesis de diagnóstico asociado a la sintomatología y no que deban utilizarse de manera habitual y cotidiana, coadyuvado por lo explicado por el cirujano general tratante en el sentido de precisar que los estudios radiológicos no son recomendables en pacientes en estado de embarazo por los altos riesgos que su práctica implica, corroborado por lo dictaminado en la prueba pericial acerca de la debida, idónea y diligente atención brindada a la paciente, acorde con las condiciones clínicas que presentaba. 17 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 13) La jurisprudencia de esta Sección ha concluido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada del servicio, en consecuencia, le correspondía a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis ad hoc, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico para el caso concreto, lo cual no hizo la parte actora de este proceso.
En ese orden de ideas, no es posible declarar la responsabilidad patrimonial de la entidad demandada en la medida que no se demostró que el Hospital Militar Central incurrió en una práctica médica inadecuada o indebida en la atención suministrada a la señora Násly Yohaira Viveros Rivas ni tampoco en una omisión diagnóstica injustificada. 3.
Condena en costas El artículo 55 de la Ley 446 de 1998 –que modificó el artículo 170 del Código Contencioso Administrativo -CCA– determina que solo habrá lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado con temeridad o mala fe dentro del proceso. En este caso concreto no habrá lugar a la imposición de costas y agencias en derecho toda vez que las partes no obraron de esa forma.
En mérito de lo expuesto, el CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, F A L L A: 1º) Confírmase la sentencia proferida el 20 de agosto de 2020 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca – Sección Tercera – Subsección C. 2°) Abstiénese de condenar en costas de esta instancia procesal. 18 Expediente 25000-23-33-000-2010-00896-01 (67.350) Demandante: Óscar Orlando Mosquera Andrade y otros Reparación directa Apelación de sentencia 3°) Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al tribunal de origen, previas las respectivas constancias secretariales de rigor.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ALBERTO MONTAÑA PLATA Presidente de la Subsección Magistrado (Firmado electrónicamente) FREDY IBARRA MARTÍNEZ Magistrado (Firmado electrónicamente) MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Magistrado Aclara Voto (Firmado electrónicamente) Constancia: la presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados de la Subsección B de la Sección Tercera del Consejo de Estado en la plataforma SAMAI, en consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con los artículos 1 y 2 de la Ley 2213 de 2022.