CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C CONSEJERO PONENTE: WILLIAM BARRERA MUÑOZ Bogotá D.C., veinticuatro (24) de julio de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel Peña y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otros Proceso: Reparación directa RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla probada.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. DAÑOS EN ACTO OBSTÉTRICO-Se requiere prueba daño, falla del acto obstétrico y nexo causal. ERROR DE DIAGNÓSTICO- Se requiere prueba de indebida interpretación de síntomas y de omisión de exámenes exploratorios y confirmatorios. ERROR DE TRATAMIENTO-Se requiere prueba de errores en el plan de manejo de la enfermedad.

MORA EN REMISIÓN-Se requiere prueba de la orden médica y ausencia de gestión administrativa de referencia y contrarreferencia. TESTIMONIO-Valoración probatoria. TESTIGO TÉCNICO- Debe tener conocimiento directo o indirecto de los hechos, art. 227 del CPC. TESTIGO TÉCNICO-No sustituye al dictamen pericial. PERITACIÓN-Elementos de este medio de prueba.

DICTAMEN PERICIAL- Eficacia probatoria. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-No se probó falla del servicio por atención negligente en embarazo ni atención defectuosa o irregular a patología. MORA EN REMISIÓN-No se probó ausencia de gestión administrativa por parte del hospital demandado, ni el nexo causal con las lesiones cerebrales de la niña. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe.

Surtido el trámite de ley, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 30 de mayo de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Norte de Santander, que negó las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO Entre octubre de 2007 y junio de 2008 cursó el embarazo de Magda Liliana Rangel Peña, proceso en el que asistió a controles y se practicó exámenes.

El 14 de junio de 2008, ingresó a la ESE San Juan de Dios de Pamplona para trabajo de parto, nació su hija y ordenaron la salida por evolución favorable. El 18 de junio siguiente acudió al mismo hospital porque la recién nacida tenía dificultad para respirar y Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 2 comer.

Los médicos le diagnosticaron ictericia y ordenaron la remisión a una institución de tercer nivel. Sin embargo, el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias-CRUE no autorizó el traslado. Entre el 18 y 22 de junio de 2008, la niña estuvo hospitalizada y con tratamiento, pero el 22 de junio de 2008 se agravó su estado de salud, presentó dificultad respiratoria severa, paro cardiorrespiratorio y la remitieron a una institución de tercer nivel.

Un mes después le diagnosticaron lesiones cerebrales irreversibles. Los demandantes alegan falla del servicio médico por indebida atención médica y mora en la remisión. Además, alegan falla del servicio médico por no prevenir la ictericia neonatal por incompatibilidad sanguínea.

ANTECEDENTES La demanda El 1 de septiembre de 2010, Magda Liliana Rangel Peña, Luna Jaimes Rangel, Luz Marina Peña Sarmiento, Ivonne Maritza Sherly Rangel Peña, Karol Lizett Ruda Rangel y Kelly Zartith Rangel Peña solicitaron declarar patrimonialmente responsables a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y a la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz de Cúcuta, por las lesiones neurológicas de la niña Luna Jaimes Rangel, en los siguientes términos: Primera: Declarar a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz de Cúcuta administrativamente responsables de los perjuicios causados a la menor Luna Jaimes Rangel por la deficiente prestación del servicio de salud del que fue víctima por parte de los citados entes públicos.

Segunda: Como consecuencia de la declaración anterior, se condene a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y ESE Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta a indemnizar a las demandantes en los siguientes perjuicios: 1°. Perjuicios inmateriales PERJUICIOS MORALES: Se reconocerá indemnización para esa clase de perjuicios en atención a que la deficiente prestación del servicio de salud produjo en la menor Luna Jaimes Rangel un gran sufrimiento e impacto psicológico y emocional, por la discapacidad a que quedó reducida, y en tal sentido se le reconocerá a ella, a su madre en su máxima proporción, y en menor proporción a su abuela materna, sus tías y a su prima, tal como pasa a pesarse: a) Para Luna Jaimes Rangel, en su condición de víctima, de la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales, al precio que tenga a la fecha de ejecutoría de la sentencia que ponga fin al proceso. b) Para Magda Liliana Rangel, la madre de la menor, la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales, al precio que tenga a la fecha de ejecutoria de la sentencia que ponga fin a este proceso.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 3 c) Para Luz Marina Peña Sarmiento, abuela de la menor, Luna Jaimes Rangel, la suma equivalente a sesenta (60) salarios mínimos legales mensuales, al precio que tenga a la fecha de ejecutoria de la sentencia que ponga fin al proceso. d) Para sus tías y prima Ivonne Maritza Sherly Rangel Peña, Karol Lizett Ruda Rangel y Kelly Zarith Rangel Peña, la suma equivalente a sesenta (60) salarios mínimos legales mensuales, para cada una, al precio que tenga a la fecha de ejecutoría de la sentencia que ponga fin al proceso.

PERJUICIOS MATERIALES: Esta indemnización comprende el daño emergente, que corresponde a los gastos realizados y que se deban realizar para atender los gastos médicos, quirúrgicos, terapéuticos y de hospitalización de la víctima así como los necesarios para cubrir su manutención presente y futura, el pago de una persona que colabore con el cuidado de la víctima atendiendo a que ella no podrá proveer sus necesidades de existencia sin la ayuda de una tercera persona que se dedique a su cuidado las 24 horas del día, así como el pago de los gastos necesarios para realizar adecuaciones a la casa donde habita la víctima atendiendo su estado de discapacidad permanente.

Su liquidación se hará en dos periodos, uno debido, que va desde la fecha de hecho a la ejecutoria de la sentencia y, el otro, que sigue desde ahí hasta la edad de vida probable de la víctima: a) El valor de los gastos realizados por causa del hecho y que se detallan en la demanda, b) El valor que se genere de todos los gastos necesarios para hacer frente al daño sufrido por la víctima, liquidación que se hará en dos periodos así: uno que va desde la fecha del hecho hasta la fecha de la sentencia que ponga fin al proceso.

Y, el otro período, que va desde la fecha de la sentencia hasta la edad de vida probable de la víctima. PERJUICIOS SICOLÓGICOS: REPARACIÓN IN NATURA: Solicito al señor Juez disponer la práctica de examen especializado a la víctima, Luna Jaimes Rangel, a fin de determinar las lesiones padecidas y, si es factible científicamente, adelantar a su favor algún procedimiento médico avanzado que mejore su estado corporal y en caso positivo se ordene llevarlo a cabo, a costa de las entidades demandadas.

Este dictamen debe llevarse a cabo en un establecimiento que ofrezca idoneidad al respecto. En su defecto, solicito, como indemnización, el equivalente a 150 salarios mínimos legales mensuales a la fecha de la ejecutoria de la sentencia que ponga fin al proceso. 4. PERJUICIOS A LA VIDA EN RELACIÓN. Se reconocerá a Luna Jaimes Rangel, atendiendo la alteración en las condiciones de su vida por causa de las omisiones y la deficiente prestación del servicio, para lo cual se reconocerá, como indemnización, la suma equivalente a 200 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia que ponga fin al proceso.

También se reconocerá a su madre, Magda Liliana Rangel, y a su abuela Luz Marina Peña Sarmiento, como indemnización la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos mensuales legales para cada una, vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia, que ponga fin al proceso1. Hechos Los demandantes afirmaron que entre octubre de 2007 y junio de 2008 cursó el embarazo de Magda Liliana Rangel Peña. En ese proceso asistió a controles, ecografías y se practicó exámenes –entre ellos de incompatibilidad sanguínea–.

El embarazo se desarrolló en condiciones normales, pero los exámenes reflejaron incompatibilidad sanguínea entre Magda Liliana Rangel Peña y el padre de la niña, circunstancia esta que no fue identificada como un factor de riesgo. 1 Folios 2-3 c. 1. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 4 Agregaron que el 14 de junio de 2008, a la 1:00 a. m. Magda Liliana Rangel Peña ingresó a la ESE San Juan de Dios de Pamplona –hospital de segundo nivel– para trabajo de parto y nació su hija, Luna Jaimes Rangel.

Ese día, a las 1:00 p. m., los médicos ordenaron la salida porque tanto la madre como la hija estaban en buenas condiciones y evolución favorable. El 18 de junio siguiente acudieron al mismo hospital porque la recién nacida respiraba con dificultad y no recibía alimentos. Los médicos le diagnosticaron ictericia y ordenaron la remisión a una institución de tercer nivel por ictericia neonatal, por incompatibilidad y bilirrubinas de 33.

Sin embargo, el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias CRUE no autorizó el traslado en esa fecha. Señalaron que entre el 18 y 22 de junio de 2008, la niña estuvo hospitalizada y con tratamiento en la ESE San Juan de Dios de Pamplona. El 22 de junio de 2008 se agravó su estado de salud, presentó dificultad respiratoria severa, paro cardiorrespiratorio y ese mismo día la remitieron a tercer nivel.

Un mes después le diagnosticaron lesiones cerebrales irreversibles. Estas lesiones, según la demanda, se originaron por exceso de bilirrubinas que generó alteraciones neuronales, muerte neuronal y paro cardiorrespiratorio. Los demandantes alegan falla del servicio médico por indebido tratamiento y mora en la remisión. Además, alegan falla del servicio médico por no prevenir la ictericia neonatal por incompatibilidad sanguínea.

La falla del servicio médico de la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona la concretaron en: (i) ausencia de medidas de prevención de la ictericia por incompatibilidad sanguínea desde el embarazo; (ii) no insistió en la remisión a un hospital de tercer nivel desde el 18 de junio de 2008 –fecha en la que las condiciones de la paciente ya eran críticas–;

(iii) no hizo seguimiento al resultado de nivel de bilirrubinas para definir e insistir en la remisión y (iv) un indebido tratamiento a ictericia. Frente a la ESE Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta, la demanda alega indebida atención porque el mismo día que ingresó la niña, la remitieron a otra institución del mismo nivel sin brindarle tratamiento2.

Contestación de la demanda 2 Folios 4-6 c. 1. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 5 La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz, en su contestación, sostuvo que la atención médica brindada fue adecuada, eficiente y oportuna.

En efecto, el 22 de junio de 2008, a las 10:00 a. m., la paciente Luna Jaimes Rangel ingresó por remisión al hospital, en malas condiciones generales y los médicos ordenaron exámenes y tratamiento acorde a su estado hemodinámico. En el hospital la paciente duró unas horas, hasta la 1:00 p. m. del mismo día, ya que, por su grado de complejidad y condición de recién nacida, los médicos de esa institución consideraron necesario y prudente remitirla a la Clínica Materno Infantil de Bucaramanga, en la que recibiría un mejor tratamiento a sus patologías.

Alegó la falta de legitimación en la causa por pasiva y hecho de un tercero, porque la institución encargada del diagnóstico y primer tratamiento –falla del servicio alegada en la demanda– fue la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona. Alegó, además, la culpa exclusiva de la víctima porque la demandante, Magda Liliana Rangel, debió prever, antes de concebir, si tenía o no incompatibilidad sanguínea.

En escrito separado, la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S.A. con fundamento en las pólizas multirriesgo hospitalaria n.° 1000051 y de responsabilidad por falla médica n.° 1004235 suscritas. El Hospital San Juan de Dios de Pamplona contestó la demanda y formuló llamamiento en garantía al Centro Regulador de Urgencias y Emergencias de Salud de Norte de Santander-CRUE y a Seguros Condor S.A. Compañía de Seguros, pero no fueron tenidos en cuenta por el Tribunal porque se presentaron de manera extemporánea3.

Sentencia de primera instancia El 30 de mayo de 2019, el Tribunal Administrativo de Norte de Santander profirió sentencia en la que negó las pretensiones de la demanda. Consideró que, conforme a las pruebas, Magda Rangel Peña, quien se encontraba en estado de 3 Ver auto del 12 de septiembre de 2011, mediante el cual el Tribunal niega los llamamientos en garantía formulados por la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona, porque se presentaron de manera extemporánea (f. 508 vuelto c. 3).

Así mismo, en auto del 30 de enero de 2012, mediante el cual se abrió el debate probatorio, el Tribunal no decretó las pruebas solicitadas por la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona por haberse presentado la demanda de manera extemporánea (f. 3 a 5 c. 1 de pruebas). Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 6 embarazo, asistió a controles prenatales y se practicó las ecografías y exámenes de rigor.

Además, la gestación cursó en condiciones normales y sin ningún tipo de complicación o factor de riesgo para el parto. En cuanto al servicio médico brindado por la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona, el Tribunal estimó que, conforme a las pruebas, fue adecuado, eficiente, oportuno y se ajustó a los requerimientos en el segundo nivel de atención. En cuanto a la falla del servicio por error de tratamiento y su posible incidencia en las lesiones neurológicas de la niña, el Tribunal estimó que no estaba probado que el tratamiento brindado en el Hospital San Juan de Dios de Pamplona hubiera sido erróneo, es decir, que el plan de manejo a la enfermedad de la niña no se hubiera ajustado a sus síntomas y estado general y hemodinámico.

Estimó, además, que no se acreditó si las decisiones médicas de ese hospital fueron la causa adecuada de las lesiones, sobre todo, teniendo en cuenta que la paciente tenía varias patologías diagnosticadas y estaba en tratamiento. Sostuvo que tampoco se probó que el servicio médico en la gestación, parto y puerperio hubiera sido ineducado, tardío e irregular.

Frente a la mora en remisión o falta de remisión oportuna, la sentencia de primera instancia concluyó que esta circunstancia no era atribuible al Hospital San Juan de Dios de Pamplona, porque esta entidad ordenó el traslado e inició las gestiones administrativas para lograrlo. Sin embargo, el Centro Regulador de Urgencias, que no fue demandado, y quien tenía a su cargo las remisiones entre hospitales, no la aprobó4.

Recurso de apelación La parte demandante formuló recurso de apelación contra la sentencia. Indicó que la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona incurrió en falla del servicio, porque no insistió en la remisión de la niña Luna Jaimes Rangel, quien, para el 18 de junio de 2008 ya necesitaba atención de un hospital de tercer nivel. Los médicos del Hospital San Juan de Dios, entonces, debieron insistir ante el Centro de Regulador de Urgencias y Emergencias-CRUE con el traslado, porque el único tratamiento para tratar la ictericia neonatal era una exanguinotransfusión y un tratamiento para atacar la bilirrubina con el que no contaban en el segundo nivel. 4 Folios 786-806 c. principal.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 7 Frente a la negativa del traslado, el recurso agregó que un médico pediatra de una clínica de segundo nivel no podía orientarse por una decisión de un médico general del CRUE, quien, además, no conocía las particularidades del estado de salud de la niña. De modo que, ante la negativa, se debió insistir en la remisión; por la urgencia del estado de salud de la niña y porque la exanguinotransfusión era el tratamiento eficaz para la ictericia de la niña. La sola llamada para solicitar el servicio de remisión, según el recurso, no era prueba de una gestión administrativa para el traslado y la falla del servicio en este aspecto se acreditó con la historia clínica y el testimonio del médico José María Jiménez Villa.

El recurso agregó que el médico declarante identificó, además, elementos que no se registraron en la historia clínica y constituían una falla del servicio, tales como: (i) el número de bombillas y el color para hacer la fototerapia; (ii) si el procedimiento de fototerapia practicado fue el adecuado; (iii) la práctica de exámenes de nivel de bilirrubinas cada 4 horas y (iv) si se proporcionó el medicamento de inmunoglobulina para el tratamiento de la ictericia. Finalmente, sostuvo que la enfermedad de la recién nacida podía anticiparse por los médicos que atendieron la gestación y el parto, quienes, en vez de tomar medidas para evitar una complicación por esta enfermedad, dejaron al azar la patología y sus efectos5.

Trámite de segunda instancia El 31 de octubre de 2019, el tribunal concedió el recurso de apelación6 y el 3 de abril de 2020, el Despacho lo admitió7. El 29 de enero de 2021, se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia8 y las partes reiteraron lo expuesto. El Ministerio Público, en su concepto, enmarcó el análisis del caso en un “evento obstétrico”, porque la enfermedad de la niña Luna Jaimes Rangel ocurrió días después de su nacimiento, y pidió hacer una distribución de las cargas probatorias 5 Folios 809-810 c. principal. 6 Folio 812 c. principal. 7 Folio 816 c. principal. 8 Índice 17, Samai.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 8 para aplicar la presunción de falla por curso normal del embarazo. Señaló que se debía revocar la sentencia porque se acreditó la falla del servicio médico de la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y el nexo causal con el daño, dado que no adoptó el tratamiento preventivo que la ciencia médica ofrecía para prevenir la enfermedad padecida por la niña –Ictericia Neonatal por incompatibilidad de grupo sanguíneo grave–, pues esta patología, según las pruebas, fue la causa de la lesión neurológica y el daño cerebral y motriz.

Con fundamento en literatura médica de internet, el Ministerio Público conceptuó que la enfermedad por incompatibilidad era previsible, a través de métodos de laboratorio (test de Coombs), que permitían detectar anticuerpos maternos frente a los glóbulos rojos del niño, tanto para el grupo sanguíneo como para el Rh. Una vez detectada la incompatibilidad en el embarazo y sus altas probabilidades de desarrollar la enfermedad en el bebé -una vez nacido-, hubiera permitido tomar medidas como la administración de inmunoglobulina frente al Rh (anti-Rh o anti- D).

Por otra parte, sostuvo que hubo una falla en el tratamiento postnatal por parte del Hospital San Juan de Dios, porque los médicos, una vez diagnosticaron la ictericia, debieron remitir con urgencia a la niña para una transfusión, una exanguinotransfusión y una fototerapia para los niveles de bilirrubina. Finalmente, adujo que debía declararse la falla del servicio, porque el Hospital San Juan de Dios no insistió en la remisión a una institución médica de tercer nivel para evitar que la ictericia neonatal adquiriera un nivel de gravedad y ocurrieran las lesiones neurológicas conocidas.

Estas circunstancias –el indicio de falla obstétrica y la literatura médica– según Ministerio Público, estructuran la falla del servicio médico y el nexo causal con el daño9. CONSIDERACIONES 1. La demanda se presentó el 1 de septiembre de 2010, por lo tanto, el régimen aplicable es el Código Contencioso Administrativo –en adelante, CCA–.

Conforme al artículo 266 del CCA, en los procesos iniciados antes de la vigencia de ese código, los recursos interpuestos, los términos que comenzaron a correr y las notificaciones en curso, se rigen por la ley vigente al momento de esas actuaciones. Por su parte, el artículo 308 del Código de Procedimiento 9 Índice 17, Samai. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 9 Administrativo y de lo Contencioso Administrativo10 (en adelante, CPACA) –que empezó a regir desde el 2 de julio de 2012– prevé que las actuaciones administrativas, las demandas y procesos en curso a la vigencia de dicho código seguirían rigiéndose y culminarían conforme al régimen jurídico anterior, esto es, el CCA.

Adicionalmente, conforme al artículo 267 del CCA11, en los aspectos no regulados se seguiría el Código de Procedimiento Civil (en adelante, CPC) en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción de lo contencioso administrativo. I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 2.

La jurisdicción administrativa conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 del CCA, modificado por el artículo 1 de la Ley 1107 de 200612. El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 del CCA13, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos.

Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 3º de la Ley 1395 de 201014, que modificó el artículo 20.2 del CPC, el valor de la suma de las 10 «Artículo 308 del CPACA. Régimen de transición y vigencia. El presente Código comenzará a regir el dos (2) de julio del año 2012. Este Código sólo se aplicará a los procedimientos y las actuaciones administrativas que se inicien, así como a las demandas y procesos que se instauren con posterioridad a la entrada en vigencia. Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior». 11«Artículo 267 del CCA.

Aspectos no regulados. En los aspectos no contemplados en este código se seguirá el Código de Procedimiento Civil en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la jurisdicción en lo contencioso administrativo». 12«Artículo 82 del CCA. Objeto de la jurisdicción de lo contencioso administrativo.

La jurisdicción de lo contencioso administrativo está instituida para juzgar las controversias y litigios originados en la actividad de las entidades públicas incluidas las sociedades de economía mixta con capital público superior al 50% y de las personas privadas que desempeñen funciones propias de los distintos órganos del Estado. Se ejerce por el Consejo de Estado, los tribunales administrativos y los juzgados administrativos de conformidad con la Constitución y la ley.

Esta jurisdicción podrá juzgar, inclusive, las controversias que se originen en actos políticos o de Gobierno (…)». 13«Artículo 129 del CCA, Modificado por la Ley 446 de 1998, artículo 37. Competencia del Consejo de Estado en segunda instancia. El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda, o no se conceda el extraordinario de revisión». 14 «Artículo 3° de la Ley 13965 de 2010.

Modifíquese el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, el cual quedará así: Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 10 pretensiones supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 del CCA, esto es, $257.500.00015.

Acción procedente 3. La reparación directa es la acción idónea para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta a un contrato estatal o un acto administrativo16, en este caso por omisiones imputables a varios hospitales públicos.

Demanda en tiempo 4. El término para formular pretensiones en procesos de reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 del CCA17 es de dos años contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda se interpuso en tiempo –1 de septiembre de 2010– porque Luna Jaimes Rangel sufrió el paro cardiorrespiratorio y las lesiones neurológicas el 22 de junio de 2008. En efecto, como el 12 de junio de 2010 se presentó solicitud de conciliación prejudicial, el término de caducidad se suspendió hasta el 26 de agosto de 2010, conforme al artículo 21 de la Ley 640 de 2001, fecha en que se celebró la audiencia y fue declarada fallida, según da cuenta original del acta de esa diligencia18.

Al día siguiente se reanudó el conteo del término por los diez días faltantes, que vencían el 6 de septiembre de 2010. Legitimación en la causa 1. Por el valor de la suma de todas las pretensiones acumuladas al momento de la presentación de la demanda». 15 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2010, $515.000 por 500. 16 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos respecto de los cuales no se discute su legalidad.

Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421. 17 «ARTÍCULO 136 del CCA. Caducidad de las acciones. (…) La de reparación directa caducará al vencimiento del plazo de dos (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa». 18 F. 9 c. 1.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 11 5. Magda Liliana Rangel Peña, Luna Jaimes Rangel, Magda Liliana Rangel Peña, Luz Marina Peña Sarmiento, Ivonne Maritza Sherly Rangel Peña, Karol Lizett Ruda Rangel y Kelly Zartith Rangel Peña son las personas sobre las que recae el interés jurídico que se debate en este proceso, ya que son la madre, abuela materna y tías de Luna Jaimes Rangel –víctima directa del daño–, conforme a los registros civiles de nacimiento.

La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz están legitimados en la causa por pasiva porque fueron las entidades que prestaron los servicios de salud a Luna Jaimes Rangel. Problema jurídico 6. Corresponde a la Sala determinar si se configuró falla del servicio médico asistencial por: (i) ausencia de prevención de ictericia por incompatibilidad en etapa de embarazo;

(ii) error de tratamiento a enfermedad de ictericia neonatal, y (iii) mora en remisión de la paciente a un hospital de tercer nivel. Análisis de la Sala 7. Como la sentencia que negó las pretensiones fue recurrida por la demandante, la Sala estudiará el asunto, de conformidad con el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil, esto es, en los puntos que fueron objeto del recurso.

En ese marco, la demanda alegó falla del servicio médico del Hospital San Juan de Dios de Pamplona por (i) indebido tratamiento a enfermedad de ictericia (ii) mora en remisión y (iii) ausencia de medidas de prevención de la enfermedad durante el embarazo. Además, frente al Hospital Universitario Erasmo Meoz de Cúcuta, alegó una falla del servicio por indebida atención durante las horas que permaneció la niña en esa institución. Ahora, el Tribunal de Norte de Santander, en la sentencia de primera instancia, sólo abordó el estudio de la falla del servicio frente al Hospital San Juan de Dios de Pamplona, y la apelación se centró, precisamente, en el proceso de atención de ese hospital –en los actos médicos propiamente dichos, el proceso de remisión y la atención durante la gestación de Magda Liliana Rangel Peña–.

De manera Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 12 que será ese el alcance del juez de segunda instancia, porque la apelación se entiende interpuesta en los puntos del apelante y, de ellos, en lo que le es desfavorable19.

Responsabilidad médico asistencial del Estado 8. Con algunas excepciones20, en los eventos de daños causados en la prestación del servicio médico asistencial y hospitalario, la Sección Tercera del Consejo de Estado, luego de aplicar las reglas probatorias de presunción de falla médica y distribución de las cargas dinámicas probatorias, estableció la regla general de falla probada del servicio.

En ese marco, al demandante le corresponde probar el daño, la intervención de la actuación médica, la existencia de los errores, omisiones o negligencias en esa actuación y, además, que éstos últimos hayan sido la causa adecuada del daño alegado. Sobre el particular, estimó la Sala21: “(…) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 6 de abril de 2018, Rad 46005, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 20 En algunos eventos se ha aplicado el título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que causan directamente el daño, desligadas del acto médico.

Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, Rad 22.424. 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 31 de agosto de 2006, Rad 15.772. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 13 entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico”.

(…) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes.

En materia de la prueba de la existencia de fallas en la prestación del servicio, valga señalar el valor de las reglas de la experiencia, como aquella que señala que en condiciones normales un daño sólo puede explicarse por actuaciones negligentes, como el olvido de objetos en el cuerpo del paciente, daños a partes del cuerpo del paciente cercanas al área de tratamiento, quemaduras con rayos infrarrojos, rotura de un diente al paciente anestesiado, fractura de mandíbula durante la extracción de un diente, lesión de un nervio durante la aplicación de una inyección hipodérmica.

El volver a la exigencia de la prueba de la falla del servicio, como regla general, no debe llamar a desaliento y considerarse una actitud retrograda. Si se observan los casos concretos, se advierte que, aunque se parta del criterio teórico de la presunción de la falla del servicio, las decisiones en la generalidad, sino en todos los casos, ha estado fundada en la prueba de la existencia de los errores, omisiones o negligencias que causaron los daños a los pacientes.

La jurisprudencia también ha sostenido que el daño no será imputable cuando haya sido resultado de un efecto imprevisible e inevitable de la misma enfermedad que sufría el paciente22 o cuando es atribuible a causas naturales, como sucede en los eventos en los que la enfermedad no pudo ser interrumpida con la intervención médica, porque el organismo del paciente no respondió; porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esa enfermedad; o, porque esos recursos científicos no estaban al alcance de las instituciones médicas del Estado23.

Frente a la falla en los servicios hospitalarios y asistenciales, actividad que comprende el servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad y disponibilidad, aplican las premisas que sustentan la teoría de la falla del servicio. 22 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias proferidas el 31 de agosto de 2006 Rad 15.772, y el 27 de abril de 2011 Rad. 19.846. 23 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 27 de abril de 2011, Rad. 19.846.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 14 Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal con el daño, la parte demandante, que es quien tiene la carga de probar ese supuesto de hecho, puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria adquieren especial importancia el dictamen pericial y los indicios.

Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–. Sin embargo, la existencia de indicios no es suficiente por sí sola para configurar los elementos de la responsabilidad.

Para que estos permitan estructurar la falla y el nexo causal se requiere que estos sean coherentes con el resto de elementos probatorios y es necesaria una valoración ajustada a los criterios de la sana crítica y a las reglas de la experiencia24. La entidad estatal, por su parte, puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, o que el daño se originó en una causa externa, como el hecho de la víctima o el hecho de un tercero. Sobre la prueba de la falla y del nexo causal, ha dicho la Sala 25: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’, que permita tenerlo por establecido.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios.

Vale señalar que, en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño 24 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 25 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 15 sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente”. 9.

En eventos de error de diagnóstico, circunstancia que generalmente también envuelve un error de tratamiento, la Sección Tercera ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio i) por indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente; ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente –en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades– y iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad para modificar el diagnóstico o el tratamiento26. 10.

Respecto de daños causados en el servicio médico de obstetricia, el título de imputación es la falla probada del servicio y al demandante le corresponde probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (ii) el nexo causal entre la falla del acto obstétrico y el daño. Para acreditar los tres elementos el demandante puede valerse de todos los medios probatorios, en especial de la prueba indiciaria.

Bajo esta prueba indirecta, si el embarazo se desarrolló en condiciones normales, el daño causado durante el parto constituye un indicio de existencia de falla del servicio, así como de la relación causal entre el acto obstétrico y el daño27. Sin embargo, se reitera, la existencia de este indicio no significa la inversión de la carga de la prueba, porque al demandante le corresponde demostrar los supuestos de hecho que fundamentan sus pretensiones y al demandado contraprobar a partir de la diligencia y cuidado en el acto médico.

La existencia del indicio tampoco significa una responsabilidad automática de la entidad demandada, toda vez que el indicio de falla en el acto obstétrico debe ser coherente, concordante y valorado con las demás pruebas del proceso, en aplicación de la sana crítica y de las reglas de la experiencia. Al respecto, la jurisprudencia de la Sección Tercera ha señalado: “En síntesis bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los 26 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011 Rad. 19.846. 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 26 de marzo de 2008, Rad. 16085.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 16 daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño;

(ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.

En otras palabras, no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica”28.

Caso concreto 11. Según la demanda, la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona incurrió en falla del servicio médico por: (i) la ausencia de medidas de prevención de la ictericia por incompatibilidad sanguínea desde el proceso de embarazo; (ii) indebido tratamiento a ictericia desde los primeros síntomas; (iii) no insistió en la remisión a un hospital de tercer nivel desde el 18 de junio de 2008 –fecha en la que las condiciones de la paciente ya eran críticas–, y (iv) no hizo seguimiento al nivel de bilirrubinas para definir e insistir en la remisión. 12.

En el proceso está probado que Magda Liliana Rangel Peña estaba afiliada a la EPS del régimen subsidiado “Comparta”, que entre el 2007 y el 2008 cursó el embarazo de Magda Liliana Rangel Peña. A partir de noviembre de 2007 se practicaron ecografías de seguimiento, exámenes de laboratorio, vacunación y asistió a citas de control29. El 27 de noviembre de 2007, el examen de hemoclasificación identificó que su factor RH era O+. 28 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 26 de marzo de 2008, Rad. 16085. 29 Folios 35 c. 1; f. 395-399 y 403 a 421 c. 2.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 17 De acuerdo con la historia clínica de la paciente aportada al proceso, el 13 de junio de 2008, Magda Liliana Rangel Peña ingresó a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona para trabajo de parto, con diagnóstico de parto único espontáneo y presentación cefálica de vértice.

Al día siguiente, esto es, el 14 de junio de 2008, a la 1:30 a. m., nació su hija en buenas condiciones y con un factor RH A+. El mismo día, en la tarde, la paciente y la recién nacida fueron dadas de alta por buena evolución y buen estado general30. El 17 de junio siguiente, Magda Liliana Rangel Peña asistió a control de estado de salud de la recién nacida.

El examen físico y de signos vitales mostró buenas condiciones generales: abdomen blando, sin ruidos cardiacos ni pulmonares, fontanela normal. El médico que valoró a la niña concluyó “recién nacido a término neonato sano” y explicó a la paciente los signos de alarma31. El 18 de junio de 2008, a las 11:15 a. m., Magda Liliana Rangel Peña ingresó a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona con su hija de cuatro días de nacida, por cianosis.

Los médicos observaron que la niña respiraba por sus propios medios, pero tenía piel con signos de ictericia; ordenaron exámenes de laboratorio –entre ellos de nivel de bilirrubina– y dejaron a la paciente en observación. A la 1:20 p. m., el médico pediatra de turno recibió el reporte de laboratorios que mostró bilirrubinas en 33; practicó un examen físico a la niña que mostró ictericia, hipo actividad, no consumo de alimentos, y ordenó la remisión de la paciente a tercer nivel para realizarle “exanguinotransfusión” por enfermedad de ictericia por incompatibilidad de grupo32.

La historia clínica reseña que, a las 2:00 p.m., el hospital reportó al Centro Regulador de Urgencias y Emergencias-CRUE la orden de remisión a tercer nivel33 y un médico que atendió el reporte pidió examen de “combs directo” – pruebas de anticuerpos contra glóbulos rojos– para definir la remisión. A las 3:15 p.m., el médico pediatra de turno recibió exámenes de “combs directo”, que arrojaron resultado negativo; llamó al CRUE y comentó la necesidad de la remisión de la niña a un hospital de tercer nivel para “exanguinotransfusión”34.

El médico del CRUE indicó que –por los resultados de “combs directo” negativo– no 30 Folios 394, 459, 476 y 461 a 465 c. principal n°. 2. 31 Folio 40 c. 1. 32 Folios 151, 156 a 156 c. 1; y f. 376 c. 2. 33 Folios 156 a 156 c. 1. 34 Folios 198, 208 y 217 c. 1. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 18 había necesidad de la remisión, recomendó continuar con manejo de fototerapia en el hospital de Pamplona y negó la remisión. Sin embargo, informó que, según el resultado del nivel de bilirrubinas, volvería a definirse la remisión35.

En vista de lo informado por el CRUE, el médico pediatra del Hospital San Juan de Dios de Pamplona ordenó hospitalización de la niña, medidas de nutrición, control de nivel de bilirrubinas e iniciar tratamiento de fototerapia36. El mismo día, en la noche, el médico planteó otra impresión diagnóstica –adicional a la ictericia–, concluyó una sepsis neonatal, y ordenó tratamiento adicional de gentamicina y ampicilina37.

Durante todo el 18 de junio de 2008, la paciente Luna Jaimes Rangel se mantuvo con fototerapia, con esquema de alimentación alterna porque no recibía leche materna, con control de nivel bilirrubinas y “combs directo” periódico –con resultado negativo– y en buenas condiciones hemodinámicas38 (pulmones sin soplos, bien ventilados, sin agregados, frecuencia cardiaca en 140 y temperatura en 37.2°).

Sin embargo, los médicos ordenaron continuar con el plan de tratamiento, porque le observaron un marcado tinte ictérico y regular estado general39. El 19 de junio de 2008, el examen de “combs directo” mantuvo su resultado negativo40 y las bilirrubinas bajaron de 33 a 32.5 –indirecta 31.5 y directa 1.0–. La paciente fue valorada por medicina interna y pediatría y ambos decidieron continuar con el manejo que se le estaba dando41.

Ese día se mantuvo en buenas condiciones hemodinámicas y toleró leche materna por vía oral. El personal de salud hizo seguimiento a los signos vitales, control de líquidos, exámenes y medicamentos42. El 20 de junio siguiente, la niña continuó con la ictericia marcada y se dejó en fototerapia continua. Recibió lecha materna, sin fiebre, con signos vitales en rangos normales, pulmones bien ventilados sin agregados, sin ruidos cardiacos, sin soplos, y abdomen blando y depresible43.

El 21 de junio de 2008 se 35 Folio 198 y 217 c. 1. 36 Folio 198 y 217 c. 1. 37 Folio. 198 y 208 c. 1. 38 Folio.198, 200-203 208, 217 c. 1 y 376 y 377 c. 2. 39 Folio 198 c. 2. 40 Folio 211 c. 1. 41 Folio 377 c. 2; folios 153, 154, 197 y 198 c. 1. 42 Folios 199-203, 207 y 208 c. 1; folios 377 y 378 c. 2. 43 Folios 157 y 197 c. 1.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 19 mantuvo en las mismas condiciones, toleró alimento materno por vía oral e hizo sus deposiciones de forma normal. El pediatra tratante y una médica internista ordenaron continuar tratamiento fototerapia, antibióticos, control de signos vitales y que avisaran cambios44.

Al respecto, se consignó en la historia clínica: (…) 21/06/08 (…) IDx: ictericia neonatal por incompatibilidad de grupo. Paciente con tinte ictérico generalizado sin ninguna otra sintomatología. Tolera vía oral, diuresis (t) deposiciones (t). FC:140, FR40 T 36.8. RCR sin soplos, pulmones expandibles, murmullo vesicular normal audible en ambos campos pulmonares.

Abdomen blando, depresible, no doloroso, si mansas ni megalias. Plan: continuar mismo tratamiento45. Entre el 18 al 21 de junio de 2008, médicos de ese hospital hicieron valoración continua a la fototerapia de la niña. La paciente estuvo con tratamiento antibiótico y control periódico de valores de bilirrubina y cuadro hemático. Presentó disminución en los valores de bilirrubina y una mejoría clínica46.

Sin embargo, el 22 de junio de 2008, a las 5:30 a. m., el panorama cambió: las enfermeras del hospital identificaron baja frecuencia respiratoria y al estímulo táctil respondió con debilidad. Llamaron al médico interno de turno, quien identificó la dificultad respiratoria, practicó reanimación y la paciente no respondió. Enseguida el pediatra intubó la paciente y ordenó la remisión inmediata a una institución de tercer nivel para unidad de cuidados intensivos neonatales dado que persistía la apnea, según da cuenta las notas de la historia clínica47.

Ese mismo día, a las 9:47 a. m., la paciente ingresó –por remisión– al Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta. Según se consignó en la historia clínica, la niña ingresó intubada, sin patrón respiratorio, con un diagnóstico de “kernicterus” – encefalopatía bilirrubínica– y síndrome de dificultad respiratoria. Médicos de esa clínica ordenaron la remisión a un hospital materno infantil y agregaron más diagnósticos a su cuadro: hiperbilirrubinemia, probable sepsis neonatal, incompatibilidad ABO y síndrome de dificultad respiratoria por apnea del sueño48.

Un mes después, médicos de la Clínica Materno Infantil San Luis de Bucaramanga diagnosticaron encefalopatía por bilirrubinas, trastorno de succión-deglución y sospecha de sepsis tardía del recién nacido49. Según la escala de desarrollo, 44 Folios 197 c. 1 y 378 c. 2. 45 Folios 197 c. 1 y 378 c. 2. 46 Folio 187 c. 2. 47 Folios 379 c. 2, y folios 197, 205 c. 1. 48 Folios 280-281 c. 2. 49 Folio 184 c. 2.

Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 20 practicada el 4 de agosto de 2008, Luna Jaimes Rangel tenía una “encefalopatía hiperbilirubineica severa, kernicterus confirmado, retardo severo del desarrollo, epilepsia focal sintomática y cuadriparesia espática más diskinética50”. 13.

El daño, consistente en las lesiones neurológicas y motrices de Luna Jaimes Rangel, está demostrado con los diagnósticos señalados en la historia clínica51. 14. Respecto a la falla del servicio alegada en la demanda, en el proceso declaró el médico pediatra José María Jiménez Villa, prueba pedida por la parte demandante, quien afirmó que conoció el caso de la paciente Luna Jaimes Rangel, porque la valoró un tiempo después de los hechos para hacer seguimiento a sus secuelas, pero que no fue médico tratante en los días en que se diagnosticó y trató la ictericia neonatal, es decir, no podía dar cuenta de los hechos de la demanda porque no atendió a la paciente en las fechas en que se presentaron las presuntas fallas del servicio médico.

Aun así, agregó que fue a declarar con la finalidad de emitir conceptos médicos. Se extrae lo pertinente de la declaración: “Yo no estuve implicado en la parte aguda. Yo vine solo a dar un concepto médico. Soy médico pediatra del Hospital de El Socorro. Atendí a la niña en consulta externa, luego de los hechos, cuando ya tenía consecuencias de encefalopatía por bilirrubina.

La niña es producto de una mamá o + y la niña nació con A +. Una niña de 39 semanas que nació en embarazo a término y en parto natural. El testigo se apoya en la historia clínica para dar los datos que está diciendo (…) Desconozco cuánto tiempo estuvo en el hospital. Esa parte la desconozco. Generalmente, luego del nacimiento por parto natural es 24 h o 12, pero se debe ordenar un control a los tres días de nacida.

No sé si en el caso de la paciente ese control se hizo (…) Cuando la mamá es O y la niña es A o B, hay que hacer seguimiento en consulta externa, para revisión y determinar si la niña puede estar ictérica. No se sabe si a ella le hicieron la recomendación de volver al tercer día. Lo que dice la historia es que la madre de la menor consulta el cuarto día porque estaba amarilla.

La historia clínica no es muy completa en esos detalles. Llegó al cuarto día porque estaba amarilla y sin comer. Eso ya es un hallazgo de alarma. Las bilirrubinas de 32 y 33 eran altas, y el pediatra indicó remisión para exanguinotransfusión. Ese era el tratamiento indicado. La nota del CRUE muestra que ellos consideraron que no requería. Pero esa recomendación fue errónea.

Una niña de 33 de bilirrubina con cuatro días de nacida necesitaba exanguinotransfusión. Ese es un error del médico del CRUE. Esa niña había que hacérselo de una vez (…) Como no se aceptó la remisión, debió insistirse en la remisión. Es el concepto de un pediatra, que da la orden, contra un médico general del centro de emergencias.

En consecuencia, en mi concepto, debió insistirse. Un pediatra está más formado en las consecuencias de ciertas decisiones, así que se debió insistir. Digo yo, “se 50 Folios 32, 33, 63 y 63 c. 1. 51 Folios 32, 33, 63 y 63 c. 1. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 21 quedaron tranquilos con esa negación”.

La fototerapia es uno de los manejos, yo uso con tres lámparas; pero no sé cuántas lámparas usaron en el hospital ( )52. El testimonio, como medio de prueba, consiste en la narración oral de hechos sobre los cuales el declarante tenga conocimiento directo o indirecto. Por ello, el artículo 227 del CPC dispone que el juez le exigirá al testigo juramento de decir lo que le conste sobre los hechos que se le preguntan y que conozca.

Aun cuando esta norma le permite al testigo realizar valoraciones o emitir conceptos –cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia– ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten, como si se tratara de una prueba pericial.

En ese sentido, aquellas declaraciones que recaen sobre puntos científicos, sin conocimiento directo o indirecto sobre los hechos no tienen mérito probatorio, porque esas exposiciones son propias de un dictamen pericial, prueba sobre la que la ley exige el cumplimiento de requisitos diferentes53 y unas reglas para su solicitud, decreto y práctica.

Advertido lo anterior, la declaración de José María Jiménez Villa no tiene valor probatorio porque, aun cuando el deponente emitió conceptos técnicos frente al proceso de atención médica entre el 18 y 22 de junio de 2008 en el Hospital San Juan de Dios de Pamplona, no dio cuenta de hechos que hubiera percibido directa o indirectamente, o lo que es lo mismo, no fue testigo de los hechos que ahora se estudian.

Debe tenerse en cuenta, que el mismo declarante fue enfático en que no le constaban los acontecimientos por los que fue llamado a declarar, precisamente, porque no fue el médico tratante de la menor en las fechas en que se le diagnosticó la ictericia a la menor. 15. El Tribunal ordenó oficiar a la facultad de medicina de la Universidad Industrial de Santander UIS, para que un médico especialista en neurología pediátrica, respondiera el cuestionario formulado por la demandada ESE Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta, relacionados con la ictericia que presentó la paciente Luna Jaimes Rangel; el plan de manejo médico; la conducta profesional y del Centro Regulador de Urgencias; los efectos en el organismo de la paciente54 y la relación de causalidad entre esas decisiones médicas, administrativas y las 52 Minuto 0:03:45 en delante de la audiencia de testimonio.

CD despacho comisorio. 53 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 27 de abril de 2006, Rad. 15.655. 54 El auto de pruebas obra en folio 316 c. 2 y el cuestionario para el perito a folios 40 a 42 c. 1. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 22 lesiones neurológicas de la niña. La médica Yuly M. Bayona Ovalles, especialista en neurología pediátrica, profesora del departamento de pediatría de la Escuela de Medicina de la Universidad Industrial de Santander, rindió un concepto técnico en el que respondió las preguntas del cuestionario en donde indicó que la conducta de los médicos tratantes del Hospital San Juan de Dios de Pamplona fue adecuada en términos de oportunidad, calidad, eficiencia y ética profesional.

Sostuvo que el motivo de la consulta inicial fue un episodio de apnea, según da cuenta la historia clínica, luego de consignar las palabras de la madre como “se puso morada”. Sin embargo, el médico que valoró a la paciente identificó ictericia marcada en rango de exanguinotransfusión y remisión a tercer nivel. Como no logró la remisión, se continuó manejo con fototerapia, líquidos endovenosos.

Además, iniciaron manejo con antibióticos por sospecha de sepsis tardía. Frente a la conducta del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias-CRUE, la médica conceptuó que “fue inadecuada”, porque, según se registró en la historia clínica, el centro negó la remisión al considerarla “como no necesaria” y ordenaron manejo con fototerapia –cuando los niveles de bilirrubina ameritaban exanguinotransfusión–.

En cuanto a las causas de la patología actual de la niña y sus efectos, la experta dictaminó que la paciente tuvo varios cuadros y patologías que tenían incidencia en el sistema nervioso central y todas tenían posibilidad de lesión neurológica. En ese contexto, explicó: La patología de la menor es debida a múltiples causas: presentó hiperbilirrubinemia severa, más sepsis tardía y evento de parada cardiorrespiratoria.

Cada uno de los cuales constituye una noxa importante para el sistema nervioso central y al haberse presentado en conjunto aumenta la posibilidad de lesión neurológica. Considero que no hubo negligencia por parte del médico tratante el 22 de junio, dado que para esa fecha ya había iniciado el tratamiento con fototerapia y antibióticos que podía ofrecerle en el nivel de atención en el que se encontraba, sumada a la solicitud de remisión oportuna, aunque esta no hubiera sido autorizada.

Por último, en lo que tiene que ver con el comportamiento de la madre en cuanto a Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 23 exámenes y controles prenatales, la médica concluyó que no hubo negligencia de su parte porque el examen útil en caso de ictericia neonatal por incompatibilidad de grupo es la hemoclasificación materna y este estaba registrado en la historia clínica55.

La Sala observa que el informe técnico rendido por la Universidad Industrial de Santander UIS tuvo en cuenta, en su estudio, diagnósticos de la paciente, impresiones diagnósticas, las decisiones médicas, la gestión ante el centro de urgencia y, conforme a la historia clínica y a los conocimientos en neurología pediátrica consideró que la atención prestada por los médicos, que trataron inicialmente la ictericia, fue la adecuada y se ajustó a la lex artis, y que las complicaciones posteriores –lesiones neurológicas– pudieron tener lugar por varias causas en el organismo de la niña: la ictericia, la sepsis neonatal tardía, la insuficiencia respiratoria y el paro cardiorrespiratorio que presentó el 22 de junio de 2008, todas con incidencia en el sistema neurológico central.

La Sala acoge el informe técnico en los temas analizados porque fue rendido por una entidad estatal, elaborado por una médica especialista en neurología pediátrica, frente a él se surtió la contradicción, el informe es detallado y preciso, las conclusiones estuvieron fundamentadas en la historia clínica y, por ello, goza de eficacia probatoria conforme a los artículos 241 y 243 del CPC. 16.

Conforme a lo probado en el proceso, Magda Liliana Rangel Peña estaba afiliada a la EPS del régimen subsidiado “Comparta”. Entre el 2007 y el 2008 transcurrió el embarazo de Magda Liliana Rangel Peña. En ese periodo se practicó ecografías de seguimiento, exámenes, vacunación y asistió a citas de control. El examen de hemoclasificación de la gestante identificó que su factor RH era O+.

El 13 de junio de 2008, Magda Liliana Rangel Peña ingresó a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona para trabajo de parto y, el 14 de junio de 2008, a la 1:30 a. m., nació su hija en buenas condiciones y con un factor RH A+. El mismo día, en la tarde, la paciente y la recién nacida fueron dadas de alta por buena evolución y buen estado general.

Tres días después, el 17 de junio de 2008, Magda Liliana asistió a control de estado de salud de recién nacida. La revisión 55 Folios 732-734 c. pruebas. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 24 médica mostró buenas condiciones generales: abdomen blando, sin ruidos cardiacos ni pulmonares, normo cefálico, fontanela normal.

El médico concluyó “recién nacido a término neonato sano” y explicó a la paciente los signos de alarma. El 18 de junio de 2008, a las 11:15 a. m., Magda Liliana Rangel Peña ingresó a la ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona, con su hija de cuatro días de nacida, porque “se encontraba morada” (cianosis). Los médicos observaron que respiraba por sus propios medios, pero tenía piel con signos de ictericia (con tinte amarillo en su piel); ordenaron exámenes de laboratorio –entre ellos de nivel de bilirrubina– y dejaron a la paciente en observación. A la 1:20 p. m., el reporte de laboratorio mostró bilirrubinas en 33; el pediatra de turno evaluó el resultado, practicó un examen físico que mostró ictericia, hipo actividad, no consumo de alimentos y ordenó a remisión de la paciente a tercer nivel para realizarle “exanguinotransfusión” por ictericia por incompatibilidad de grupo.

El Centro Regulador de Urgencias y Emergencias recibió el reporte y los resultados de “combs directo” negativo y negaron la remisión porque el resultado del “combs directo” no mostraba gravedad y era suficiente una fototerapia para tratar la ictericia en segundo nivel. Durante todo el 18 de junio de 2008, la paciente Luna Jaimes Rangel se mantuvo con fototerapia, con esquema de alimentación alterna; con control de nivel bilirrubinas y “combs directo” periódico –con resultado negativo–, con pulmones sin soplos, bien ventilados, sin agregados; frecuencia cardiaca en 140 y temperatura en 37.2°.

Los médicos, sin embargo, ordenaron continuar con el plan de tratamiento porque le observaron un marcado tinte ictérico y regular estado general. El 19 de junio de 2008, el examen de “combs directo” mantuvo el resultado negativo y las bilirrubinas bajaron de 33 a 32.5. La paciente fue valorada por medicina interna y pediatría, observaron que la niña se alimentaba, tenía buenas condiciones hemodinámicas y decidieron continuar el tratamiento y hacer seguimiento a signos, líquidos, terapia y medicación. El 20 y 21 de junio de 2008, la niña continuó con la ictericia marcada, se dejó en fototerapia continua, control de signos y se mantuvo en iguales condiciones.

Sin embargo, el 22 de junio de 2008, en la madrugada, el panorama de la niña cambió: presentó baja frecuencia respiratoria y respondía con debilidad al Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 25 estímulo.

El médico de turno identificó la dificultad respiratoria, practicó reanimación y la paciente no respondió. Llegó el pediatra, practicó intubaron y ordenó la remisión inmediata a tercer nivel, porque no mejoraba el cuadro respiratorio y persistía la apnea. Ese día, en la mañana, la paciente ingresó –por remisión– al Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta.

Ingresó intubada, sin patrón respiratorio, con un diagnóstico de “kernicterus” –encefalopatía bilirrubínica– y síndrome de dificultad respiratoria. Los médicos ordenaron la remisión a un hospital materno infantil y agregaron más diagnósticos a su cuadro: hiperbilirrubinemia, probable sepsis neonatal, incompatibilidad ABO y síndrome de dificultad respiratoria por apnea del sueño. Un mes después, médicos de la Clínica Materno Infantil San Luis de Bucaramanga diagnosticaron a la niña encefalopatía por bilirrubinas, trastorno de succión-deglución y sospecha de sepsis tardía del recién nacido.

Posteriormente, le diagnosticaron lesiones neurológicas y motrices. 17. Frente a la primera falla alegada en la demanda: ausencia de prevención de ictericia por incompatibilidad en etapa de embarazo, no obra prueba que acredite que el personal médico del Hospital San Juan de Dios de Pamplona incurrió en error de diagnóstico de la ictericia por incompatibilidad en etapa de embarazo, o que incumplió su deber de aplicar medidas de prevención en el embarazo.

No se probó si la incompatibilidad del factor RH por O+ de la madre y A+ de la niña – detectado en su nacimiento– era claro, suficiente y efectivo para que desarrollara la enfermedad de ictérica neonatal –cuyos síntomas fueron visibles 4 días después de su nacimiento–. Tampoco se probó si, de existir esa incompatibilidad, se debía proporcionar un tratamiento o medicamento previo para prevenir la enfermedad.

Según las pruebas allegadas al proceso, entre el 2007 y el 2008 cursó el embarazo de Magda Liliana Rangel Peña, rango en el que la gestante se practicó ecografías de seguimiento, exámenes, vacunación, asistió a citas de control y no se probaron signos o factores de riesgo con consecuencias ciertas e indefectibles en el organismo de la madre o del feto (en su momento).

Tampoco se acreditó que, de existir esos errores en la atención de la gestación –circunstancia que, se reitera, no se probó– tuvieron incidencia en la agravación de la ictericia, dificultad respiratoria, paro cardiorrespiratorio y las posteriores lesiones neurológicas. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 26 18.

Frente a la segunda falla alegada en la demanda: error de tratamiento a enfermedad de ictericia neonatal, no obra prueba que acredite que el personal médico de la entidad demandada incurrió en error en el plan de manejo de la enfermedad. No está probado si el tratamiento brindado en el segundo nivel –con las circunstancias del sistema de salud que rodearon el servicio– fue erróneo o no se ajustó a los síntomas de la paciente.

Acorde con las pruebas obrantes en el expediente, entre el 18 y el 21 de junio de 2008, médicos del Hospital San Juan de Dios de Pamplona hicieron valoración continua al estado de salud de la niña, sus cambios y la mantuvieron en fototerapia –tratamiento posible en el segundo nivel de atención–. La paciente estuvo con tratamiento antibiótico por otra de las impresiones diagnósticas – sospecha de una “sepsis neonatal tardía”–, hubo control periódico de valores de bilirrubina y cuadro hemático.

En ese rango de tiempo, es decir, entre el 18 y el 21 de junio de 2008, presentó disminución en los valores de bilirrubina de su cuerpo y una mejoría clínica. Aun cuando, según la historia clínica, no fueron valores considerables, la paciente mostró una tendencia a la estabilidad o evolución favorable, toda vez que empezó a alimentarse con leche materna con succión, es decir, por sus propios medios, y no mostró dificultad para respirar; sus signos vitales se mantuvieron en rangos normales y no tuvo fiebre ni otro síntoma adicional al tinte de ictericia. Analizadas las pruebas en conjunto, se tienen que el deterioro de salud del 22 de junio de 2008 fue súbito, no progresivo, es decir, no fue el resultado de una tendencia a la agravación, y los médicos la remitieron con urgencia una vez se advirtieron esos cambios.

A la anterior conclusión llegó la médica neuróloga pediatra en su informe oficial, al conceptuar que el plan de manejo de la enfermedad –hasta donde el sistema de salud lo permitió– fue adecuado y no desconoció la lex artis. Así las cosas, no está probado en el expediente la falla por error de tratamiento a enfermedad de ictericia por incompatibilidad. 19.

Frente a la tercera falla alegada en la demanda: mora en remisión de paciente a hospital de tercer nivel para tratamiento de ictericia, no obra prueba que acredite que el personal médico de la entidad demandada incurrió en retardo u omisión de gestiones administrativas para concretar la remisión de la paciente. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 27 El artículo 201 de la Ley 100 de 1993, vigente para la época de los hechos, en el sistema de salud colombiano existían dos regímenes de funcionamiento y atención: el contributivo y el subsidiado.

El régimen contributivo es el conjunto de reglas que rigen la vinculación de una persona y su núcleo familiar al sistema de salud, mediante un aporte económico que puede provenir del mismo afiliado, de su empleador o la Nación, según el caso. Por su parte, según el artículo 211 de la Ley 100 de 1993, el régimen subsidiado prevé cómo se vincula una persona y su grupo familiar al sistema de salud, a través de un pago que se financia total o parcialmente con recursos fiscales, parafiscales y de solidaridad.

Según el artículo 215 de la misma ley, les corresponde a las direcciones locales, distritales o departamentales de salud dirigir y garantizar el servicio de afiliados al régimen subsidiado y, para el efecto, suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado.

A su vez, las Entidades Promotoras de Salud, como administradores y encargadas de los usuarios de ese régimen (artículo 1° del Decreto 215 de 2004), deben prestar, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio (artículo 14 Ley 1122 de 2007). El Consejo Nacional de la Seguridad Social en Salud, por su parte, expidió el Acuerdo 000244 de 2003, que definió la forma y las condiciones de operación del régimen subsidiado de salud.

Conforme al artículo 42, los servicios no cubiertos y no contemplados en el plan obligatorio de salud estarían y están a cargo de la entidad territorial respectiva. Sin embargo, las administradoras del régimen subsidiado en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán mecanismos para procurar la eficiente prestación de dichos servicios.

Para lograr esa coordinación, la Administradora de Régimen Subsidiado deberá suministrar a los usuarios, de manera adecuada y oportuna la información adecuada para que este conozca los términos de su prestación y deberá hacer seguimiento a la atención del afiliado. Las pruebas arrimadas al proceso acreditan que el 18 de junio de 2008, el médico pediatra de turno del Hospital San Juan de Dios de Pamplona ordenó la remisión de Luna Jaimes Rangel a un hospital de tercer nivel para exanguinotransfusión. Luego, a las 2:00 p. m., enfermeras del hospital reportaron al Centro Regulador de Urgencias y Emergencias-CRUE la orden de remisión a tercer nivel.

El médico que Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 28 recibió el reporte pidió examen de “combs directo” –pruebas de anticuerpos contra glóbulos rojos–, para definir la remisión. A las 3:15 p. m., el médico pediatra de turno recibió exámenes de “combs directo”, que arrojaron resultado negativo, llamó al CRUE, envió resultados y comentó la necesidad de la remisión de la paciente a un hospital de tercer nivel para “exanguinotransfusión”.

El médico del CRUE indicó que –por los resultados de “combs directo” negativo– no existía riesgo inminente de enfermedad hemolítica, no había necesidad de la remisión y negó su autorización. Recomendó continuar con manejo de fototerapia en el hospital de Pamplona –de segundo nivel de atención–, seguimiento a niveles de bilirrubina y cambios por si más adelante podría definirse la remisión. En vista de la decisión del CRUE –quienes tienen a su cargo las remisiones en el sistema de salud–, el médico pediatra del Hospital San Juan de Dios de Pamplona ordenó hospitalización de la niña, medidas de nutrición, control de nivel de bilirrubinas y signos e iniciar tratamiento de fototerapia.

El mismo día, en la noche, el médico planteó otra impresión diagnóstica –adicional a la ictericia–, concluyó una sepsis neonatal y ordenó tratamiento adicional de gentamicina y ampicilina. Como se reseñó atrás, entre el 18 y el 21 de junio de 2008, médicos de ese hospital hicieron valoración continua a la fototerapia. La paciente estuvo con tratamiento antibiótico y control periódico de valores de bilirrubina.

La paciente presentó disminución en los valores de bilirrubina y tuvo una mejoría clínica. No está probado, entonces, una mora en remisión ni ausencia de gestión administrativa por parte del Hospital San Juan de Dios para concretar el traslado, ya que, como se explicó, el centro encargado de la referencia y contra referencia entre clínicas era el CRUE, quienes fueron enfáticos en negar la remisión. Frente a este último aspecto, la neuróloga pediatra de la UIS dictaminó que la irregularidad por mora o ausencia de remisión oportuna no era atribuible al hospital demandado sino al centro de regulación de urgencias y emergencias – dependiente de las Secretaría de Salud Distrital o Departamental–, entidades que no fueron demandadas en este caso.

Tampoco está demostrado que esa irregularidad en la remisión fue la causa adecuada de las lesiones neurológicas de la niña: según concluyó la médica experta, sus lesiones pudieron originarse en múltiples causas: Luna Jaimes Rangel presentó hiperbilirrubinemia severa, sepsis tardía y paro Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 29 cardiorrespiratorio.

Cada uno de esos factores, explicó la médica, “constituyó una noxa importante para el sistema nervioso central” y, al haberse presentado en conjunto, aumentaron la posibilidad de lesión neurológica. Cabe precisar que en materia de responsabilidad médica no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que son extraños y ajenos a la labor del juez, así como tampoco llegar a inferencias sin fundamento probatorio.

Por ello, conforme a lo probado en el proceso, no es posible concluir o asumir que los médicos que atendieron a Luna Jaimes Rangel entre el 18 y el 22 de junio de 2008 no se ajustaron al procedimiento y lex artis y que, además, sus decisiones fueron la causa adecuada de las lesiones neurológicas en la niña. Como en el proceso no existe prueba que acredite i) que hubo un error de diagnóstico y tratamiento en la gestación, ii) error de tratamiento a ictericia neonatal ni mora en la remisión de la paciente, así como iii) un vínculo causal entre una falla del servicio médico y la lesión neurológica y motriz de la paciente, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 del CPC, la Sala confirmará la sentencia apelada, que negó las pretensiones de la demanda. 20.

Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de la parte demandante, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 30 de mayo de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Norte de Santander, que negó las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Sin condena en costas. Radicación: 54001-23-31-000-2010-00365-01 (65746) Demandante: Magda Liliana Rangel y otros Demandado: ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona y otro Proceso: Reparación directa 30 TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE WILLIAM BARRERA MUÑOZ FIMADO ELECTRÓNICAMENTE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE NICOLÁS YEPES CORRALES VF Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.

Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai.