Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Magistrado ponente: JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Bogotá, D.C., cuatro (04) de diciembre de dos mil veintitrés (2023) Radicado número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros Demandados: Llamada en Garantía: ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios La Previsora S.A. Compañía de Seguros Referencia: Acción de reparación directa Tema: Falla médica.
Subtema 1: Atención diagnóstica oportuna y pertinente por cuadro de trauma nasal. Subtema 2: Trauma craneofacial sufrido por accidente de tránsito. Subtema 3: Falla probada. SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA La Subsección resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 8 de febrero de 2018 por el Tribunal Administrativo del Quindío que denegó las pretensiones propuestas.
I. SÍNTESIS DEL CASO Cuando se transportaba en una motocicleta, Javier Ospina Giraldo colisionó contra un poste. Inmediatamente, ese mismo 23 de febrero de 2009 fue remitido e ingresado al servicio de urgencias de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, por presentar epistaxis (hemorragia nasal) y fractura de clavícula derecha.
En el primer periodo de interconsulta, el área de ortopedia determinó manejo con inmovilización por reportarse preexistencia de hemofilia (dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente), seguidamente se dio orden de salida con analgésicos. El paciente reingresó al día siguiente con persistencia de intenso dolor y sangrado nasal, por lo que fue atendido nuevamente en la citada ESE y fue intervenido quirúrgicamente para conjurar la epistaxis, luego de lo cual se reportó estabilidad en su estado de salud hasta el 3 de marzo de 2009, cuando en horas de la mañana sufrió intensa cefalea y se desplomó súbitamente, complicación que motivó una nueva intervención de urgencia para practicar craneotomía y drenaje de hematomas; procedimiento en el que se halló líquido cefalorraquídeo homogéneo con múltiples fragmentos de hematoma.
Desafortunadamente, el señor Ospina Giraldo falleció el 5 de marzo del mismo año por la hemorragia intracerebral derivada del trauma craneofacial contundente causado por el accedente de tránsito sufrido. II.
ANTECEDENTES 2.1. La demanda La señora Martha Lucía Marulanda Vega –y algunos de sus familiares más cercanos- presentaron demanda el 17 de septiembre de 20101 en ejercicio de la acción de reparación directa, con la que pretenden que se declare administrativamente 1 Demanda de folios 1 a 10 C.1; sello de radicación de demanda ante la Dirección Seccional de Administración Judicial de Armenia datado del 17 de septiembre de 2010 a folio 10 vuelto íd; y acta individual de reparto a infolio 146 ibidem.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros responsable a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, por todos los daños y perjuicios derivados de los hechos que llevaron a la muerte de Javier Ospina Giraldo, motivo por el cual, solicitaron el reconocimiento y pago de los perjuicios materiales y morales que tazaron en $1.342.274.9022.
Como sustento de las súplicas, la parte actora le endilgó a la citada Empresa Social del Estado una falla del servicio médico derivada de la omisión en la atención pertinente con la que se hubiera podido evitar el desenlace fatal, toda vez que, en sentir de los demandantes, desde la consulta inicial, al paciente se le debieron tomár imágenes diagnósticas tendientes a tratar la fractura facial que presentaba, y, -además- realizarle los exámenes de factor de hemofilia para determinar el tipo de trastorno que padecía (A, B o C). 2.2.
El trámite procesal relevante El Tribunal admitió la demanda mediante proveído del 13 de enero de 20113 y ordenó su notificación al órgano demandado, que se surtió en debida forma4. La ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios presentó oportunamente escrito de contestación5 mediante el que se opuso a la prosperidad de las pretensiones formuladas.
Como razones de defensa, indicó que satisfizo los deberes que le asistían para con el paciente, pues garantizó la prestación del servicio de salud en términos de calidad, toda vez, que el cuadro inicial de trauma en hombro derecho y trauma nasal se atendió con idoneidad y pertinencia, pues la valoración y atención brindada mediante la especialidad de Ortopedia decidió no someter a cirugía al consultante, sino, por el contrario, manejarlo con inmovilización, esto, en atención a la hemofilia de base.
Aunado a ello, alegó que sí se realizaron estudios imagenológicos del área anatómica afectada (nasal y hombro), según consta en la historia clínica de atención por urgencias, sin embargo, como el paciente no tenía un sangrado en apreciable cantidad que ameritara su hospitalización, se definió darle egreso por alta. Frente a la supuesta negligencia por no haberse practicado exámenes adicionales, precisó que el señor Ospina Giraldo no presentó signos de alarma o alerta que motivaran un manejo diferente, pues no tenía déficit neurológico, fue clasificado con Glasglow 15/15, no relató ni se evidenció trauma craneoencefálico al examen físico, y aclaró que la cara y la nariz no son estructuras cráneo encefálicas, por lo que no existe protocolo alguno que refiriera el deber de evaluación especializada o estudio imagenológico cerebral por trauma nasal, en ese orden, concluyó que no se probó causalidad entre la atención brindada y la hemorragia cerebral que causó su muerte.
Precisó que en el segundo periodo de interconsulta, cuando se apreció la hemorragia nasal en cantidades significativas se intervino quirúrgicamente y se dejó al paciente en observación intrahospitalaria, extrayéndose de las anotaciones, que el proceso hemorrágico cesó a partir de ese momento, y, frente al tratamiento de la hemofilia, a pesar de que fue seguida por el servicio de hematología tampoco halló cuadro clínico previo que sugiriera severidad en la enfermedad, lo que no cambió en las evaluaciones posteriores.
Refirió que la tesis expuesta sobre el indebido manejo de dicha patología por la omisión de los exámenes para determinar el factor, es una exigencia que no se solicita en protocolo alguno de atención. Finalizó su exposición, aduciendo que la grave lesión cerebral nada tiene que ver con la fractura de huesos nasales y que la hemorragia cerebral espontánea no estaba presente desde el ingreso inicial, pues durante los 8 días iniciales de hospitalización no se presentaron signos de déficit neurológico, por lo que no había forma de determinar la presencia del grave sangrado cerebral, y en ese orden, adujo que de haberse tomado la TAC en la primera consulta, esta hubiese sido normal, pues se observarían imágenes de un paciente con Glasgow 15/15.
En escrito separado6 llamó en garantía a la Compañía 2 Estimación de la pretensión condenatoria vista a folio 149 C.1. 3 Auto de folio155 y 156 C.1. 4 Folios 160 a 163 C.1. 5 Folios 164 a 188 C.1. 6 Folios 285 a 287 C.1. Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros de Seguros La previsora S.A. con cargo a la póliza No. 1002495 contratada para los efectos7.
La citada aseguradora contestó oportunamente el llamamiento8 con oposición a las pretensiones de la demanda, toda vez que, si bien reconoció que el siniestro se amparó mediante el contrato de seguro No. 1002495, lo cierto es que, de acuerdo con lo probado en la historia, se infiere que la ESE demandada fue diligente y cuidadosa en la prestación del servicio médico demandado por el cuadro clínico de Javier Ospina Giraldo, en tanto que se demostraron las intervenciones médicas y tratamientos a los que se lo sometió con el cometido de recuperar su estado de salud.
Propuso las exclusiones intituladas “el excelente cuidado y atención prestada al paciente”, “inasegurabilidad de la culpa grave”, “exclusión absoluta de reclamación y/o indemnización por culpa grave en el ejercicio de la prestación de los servicios de salida” y “no aplicación del principio de integralidad documental de la póliza”. El Tribunal, por medio de auto fechado el 27 de octubre de 20119, abrió a pruebas el proceso y, en tal sentido, decretó el acervo documental, testimonial y pericial10 solicitado por las partes.
Practicadas en lo posible las pruebas11, corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto12. La llamada en garantía presentó alegatos de conclusión con reiteración de las tesis expuestas en el curso del proceso13. El delegado del Ministerio Público presentó concepto No. 096-201214 a través del cual coligió que deberían acogerse las pretensiones de la demanda por cuanto -a su juicio- la ESE no obró con diligencia al omitir la práctica de los medios diagnósticos para evitar el deceso del señor Ospina Giraldo, aunado a ello, indicó que en virtud del principio “iura novit curia” también había una pérdida de oportunidad por atención inoportuna e impertinente. 2.3.
La sentencia recurrida El Tribunal Administrativo del Quindío, a través de sentencia dictada el 8 de febrero de 201815, negó las súplicas de la demanda por no haberse demostrado la falla del servicio alegada. Para sustentar dicha decisión, el a quo, luego de referir -in extenso- la historia clínica de la atención médica prestada a Javier Ospina Giraldo durante el 23 de febrero hasta el 5 de marzo de 2009, así como también el contenido de las atestaciones técnicas rendidas por tres (3) galenos que lo atendieron // Neurocirujano, otorrinolaringólogo y médico general //, ultimó que no era dable inferir que el fallecimiento del paciente se hubiese producido por una inadecuada atención médica, aun cuando no se le practicó de manera oportuna el examen para determinar el factor de coagulación y dilucidar el tipo de hemofilia que padecía, pues no se acreditó que dicha situación agravó el estado de salud o implicó un inadecuado diagnóstico, pues, ni siquiera, antes del repentino deterioro neurológico había presentado signos de déficit neurológico que ameritaran una conducta diferente a la seguida, razón por la cual, de acuerdo con lo demostrado en el proceso, el deceso se trató de un evento súbito e inesperado derivado del episodio accidental, más no de un indebido proceder médico que contrarió los atributos de la calidad del servicio. 7 Llamamiento admitido por el Tribunal mediante proveído del 14 de junio de 2011, de infolios 298 a 299 C.1. 8 Folios 303 a 309 C.1. 9 Folios 325 a 327 C.2. 10 Al respecto, esta Corporación mediante decisión del 30 de abril de 2012 /fl. 339 a 340 C.2./ revocó la denegación inicial de dicha prueba, en lo que atañe a la parte actora, comoquiera que sí expuso el objeto de la misma y por lo tanto procedía su decreto. 11 No fue posible que se presentara el dictamen pericial solicitado por las partes en consideración a que los galenos de la Universidad del Quindío que lo elaborarían, serían los mismos que atendieron al paciente, motivo por el cual, se optó por tomarles el testimonio técnico.
Esto, aunado a la imposibilidad de que otros centros educativos de educación superior y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses pudieran rendirlo. /Ver auto del 21 de febrero de 2013 de infolios 363 a 365 C.2. – no fue recurrido/. 12 Folio 1047 C. 2. 13 Folios 373 a 379 C.2. 14 Folios 390 a 396 C.2. 15 Folios 406 a 424 C. Apelación. Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros 2.4.
El recurso de apelación La parte actora recurrió en alzada la sentencia de primer grado con el cometido de que en esta instancia se procediera a su revocación, y en su lugar, se declarara responsable al órgano demandado16. En su orden, expuso los siguientes motivos de disenso: (i) Al paso de aludir a la atestación del Neurocirujano, arguyó que desde la consulta inicial, el paciente presentó dolor nasal y que, de acuerdo con el capítulo “Lesiones Asociadas” de la Guía de Manejo de Urgencias expedida por el Ministerio de la Protección Social, se prevé la posibilidad de presentar lesiones cerebrales secundarias a causa de lesiones nasales, máxime de heridas que se causan a alta velocidad por accidente de tránsito, motivo por el cual, concluyó que sí se hacía necesario, a partir de la primera atención, que se realizaran los exámenes de diagnóstico requeridos para descartar lesiones cerebrales, amén del antecedente de hemofilia.
(ii) Aludió a la valoración médico-forense, presentada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para argüir que “la causa de la lesión que produce la muerte es el trauma CRANEOFACIAL, es decir la lesión de la nariz, que sangraba continuamente debía dar la pauta para realizar los exámenes de diagnostico para determinar la lesión asociada a la fractura de nariz”, cuadro que debían advertir los galenos para presumir que, muy posiblemente, se podría tratar de una lesión intracraneana, tal como lo señala la aludida Guía de Manejo de Urgencias.
(iii) Adujo que se omitió por parte de los galenos tratantes el suministro de una atención integral para determinar la existencia de lesiones “más graves y derivadas o asociadas a la lesión inicialmente tratada, la cual conforme la guía de manejo de urgencias, se podía deducir una lesión cerebral”. 2.5. Trámite procesal relevante en segunda instancia Esta Corporación, mediante proveído del 15 de mayo de 201817, admitió el recurso de apelación interpuesto por la demandante y, por medio de auto fechado el 8 de junio de 201818, corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto; oportunidad en la que intervino solamente el Delegado del Ministerio Público, quien a través de Concepto No. 165- 201819, propuso la confirmación del fallo impugnado en consideración a que el daño padecido no resultaba atribuible al órgano demandado, ya que “el evento que causó la muerte al señor JAVIER OSPINA GIRALDO se produjo de manera súbita e inesperada y que no se encontró ningún nexo causal que se desencadenara de la atención inicial o posterior recibida en el HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS, resulta forzoso concluir que el daño padecido por los demandantes no se le puede endilgar a la entidad demandada”.
Frente al argumento de la alzada concluyó que los accionantes no demostraron que los supuestos de hecho descritos en la “Guía de Manejo de Urgencias” se acompasara con el cuadro clínico del paciente, quien sufrió un trauma en nariz y en la clavícula por accidente de tránsito, más no una fractura de los senos frontales y “fractura del plato cribiforme con lesión de duramadre”, que conlleve “neumoencéfalo y rinoliquia”; razón por la cual, al no acreditarse los supuestos de hecho contenidos en la referida guía metodológica, no pueden hacerse oponibles los actos médicos allí descritos como fundamento de imputación de responsabilidad.
Con todo, coligió que el extremo activo no acreditó que la prestación del servicio médico se haya dado con desconocimiento de los esquemas de calidad exigibles a las instituciones prestadoras de servicios de salud. 16 Folios 431 a 436 C. Apelación. 17 Folio 444 C. Apelación. 18 Folio 447 C. Apelación. 19 Folios 449 a 460 C. Apelación Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros Se precisa que el doctor Nicolás Yepes Corrales fungió como Procurador Judicial Delegado ante esta Corporación, por lo que en dicha calidad, fue quien presentó el concepto en el sub examine, motivo por el cual, el 25 de abril de 2019 formuló su respectiva manifestación de impedimento para conocer el asunto20 de conformidad con lo previsto en el inciso 1° del artículo 140 y en el numeral 12 del artículo 141 del Código General del Proceso, que le fue aprobada mediante proveído del 9 de septiembre de 201921, de ahí que el proyecto respectivo fuera discutido y aprobado por Sala dual.
III. PROBLEMA JURÍDICO A RESOLVER De conformidad con los fundamentos expuestos en la apelación, en concordancia con los hechos, cargos y súplicas de la demanda, todos ellos formulados contra la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios como colofón de la atención médica ofrecida a Javier Ospina Giraldo, la competencia funcional de la Sala se circunscribe a dar respuesta al siguiente interrogante: 3.1.
¿Demostró la accionante que el deceso de Javier Ospina Giraldo y los perjuicios que de ello derivó, pueden ser válidamente imputados a la entidad demandada, por no haber prestado atención diagnóstica oportuna y pertinente al cuadro de trauma nasal que presentó al momento de ingresar a dicha institución? Si la respuesta al anterior interrogante es afirmativa, la Sala establecerá la tasación de los perjuicios de acuerdo con lo probado en el proceso y de conformidad con los estándares jurisprudenciales aplicables al asunto.
IV.
HECHOS PROBADOS RELEVANTES PARA EL CASO22 4.1 Javier Ospina Giraldo ingresó a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios el 23 de febrero de 2009 a las 21:18 pm con el siguiente motivo de consulta “TRAICO (SIC) POR AMBULANCIA POR HABER COLISIONADO CONTRA POSTE EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO. AL PERECER NO HUBO PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO”.
Al momento de ser revisado para triage hospitalario se lo calificó en escala 2/5, aunado a ello, le realizaron toma inicial de signos vitales, de la que se destaca Glasgow 15/15 y antecedente relevante de “HEMOFILIA CLÁSICA”, en observaciones se indicó “EVIDENCIA DE EPISTAXIS, DOLOR A LA PALPACIÓN EN HOMBRO DERECHO”23. 4.2. El paciente fue atendido esa noche por el servicio de urgencias para valoración, suturas, paso de sondas, terapias, inmovilización de hombro y curaciones con apósitos; al examen físico realizado a las 21:30 pm se anotó: “ANTECEDENTES […] PATOLÓGICOS: Hemofilia;
FARMACOLÓGICOS: No refiere; TÓXICOALERGICOS: No refiere; QUIRÚRGICOS: No refiere; FAMILIARES: Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2; HOSPITALIZACIONES: Hemofilia […] CONDICIONES GENERALES […] GLASGOW 15/15; CABEZA: normocefálico; OJOS: pupilas isocóricas; ORL: mucosas húmedas, tabique desviado edema; CUELLO: móvil sin adenopatías;
DORSO: normal; TÓRAX: pulmones bien ventilados sin ruidos [ilegible] sonidos cardiacos rítmicos; ABDOMEN: blando depresible no doloroso a palpación, peristalsis (+); PELVIS: normal; EXTREMIDADES: escoriaciones en rodillas, dolor a la palpación de hombro derecho; NEUROLÓGICO: sin déficit; PIEL: normal; MENTAL: alerta, orientado; IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1.
Trauma nasal; 2. Trauma de miembro derecho; CONDUCTA (MEDICAMENTOS: AYUDAS DIAGNÓSTICAS PROCEDIMIENTOS) 1. Se 20 Folio 462 C. Apelación. 21 Folios 464 a 465 C. Apelación. 22 La Sala apreciará los documentos aportados por las partes bajo la consideración de que las copias simples estuvieron a disposición de la parte contra la que se aducen y no fueron tachadas de falsas (CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, sentencia de unificación del 28 de agosto de 2013, expediente 25022). 23 Hoja de ingreso vista a folio 78 C.1.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros solicita radiografía de huesos propios de la nariz y de hombro derecho; 2. Valoración por ortopedia”24. 4.3. El señor Ospina Giraldo fue examinado por el servicio de ortopedia a las 23:30 pm del 23 de febrero de 2009, especialidad que anotó los siguientes hallazgos clínicos “Paciente de 55 años, quien presenta cuadro clínico de evolución de 3 h, consistente en un trauma de hombro derecho; posteriormente presenta dolor y limitación funcional.
AP: Hemofilia. EF: Paciente consciente, orientado, alerta, con sangrado activo nasal escaso. Extremidad hombro con dolor a la movilidad y limitación funcional […] RX de clavícula derecha. FX clavícula derecha. IDX: Fractura de clavícula derecha desplazada. PLAN: Para el caso del paciente se puede manejar con cirugía o con manejo de ortopedia, pero debido a su patología de base (hemofilia) se decide solo manejo ortopédico y se cita a control de ortopedia en 4 semanas y acetaminofén”25.
Se dio salida al paciente luego de esta revisión, con lo que hasta ese momento trascurrió el primer periodo de interconsultas. 4.4. De acuerdo con la historia clínica se observa un segundo periodo de interconsultas por reingreso del paciente a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios a partir del 24 de febrero de 2009 a las 18:00 pm hasta el 5 de marzo siguiente a las 10:15 am.
Según el resumen de órdenes médicas, exámenes, tratamientos y notas de atención prestada a Javier Ospina Giraldo durante dicho lapso, acaeció lo siguiente26: 4.4.1. El 24 de febrero de 2009, a las 18:00 pm, se registró la reconsulta del paciente por el servicio de urgencias, quien ingresó remitido desde la Clínica Central, institución en la que se le tomaron muestras de sangre para niveles séricos de factor VIII y en cuyo motivo de consulta se expuso que presentaba epistaxis (hemorragia procedente de los vasos que irrigan las fosas nasales) de un día de evolución. Respecto de los signos vitales tomados en la ESE, solamente se halló anormalidad por taquicardia de 156 latidos por minuto; al examen físico se describió hematoma nasal y equimosis orbitaria; se consignó impresión diagnóstica de Epistaxis por lo que se ordenó valoración por Otorrinolaringólogo, especialidad que lo examinó y diagnosticó Epistaxis recidivante por lo que inició manejo con antibiótico y analgésico, y dispuso plan de taponamiento anteroposterior.
Entre las 21:25 pm y 23:45 pm, el paciente ingresó despierto y consciente a Sala de Cirugía # 7, se le aplicó anestesia general, y luego, se llevó a cabo el procedimiento de taponamiento nasal anterior y posterior en fosas nasales, acto quirúrgico que culminó sin complicaciones; finalmente se dio traslado para recuperación en piso bajo efectos de anestesia y luego se siguió el POP en estado de conciencia, orientado y acompañado. 4.4.2.
El 25 de febrero de 2009, a las 11:30 am fue revisado por el servicio de otorrinolaringología y se dejó constancia que el paciente afirmó sentirse bien, alerta, hidratado, se apreció equimosis palpebral bilateral, taponamiento anterior y posterior, mucosas pálidas y sin sangrado activo. Se solicitó cuadro hemático que fue reportado a las 16:55 pm, dentro del que se destaca leucositosis (13350/mm3), anemia (Hemoglobina 7,7) y lo demás con normalidad; a las 21:50 pm se trasladó a Javier en silla de ruedas hacia el servicio de hospitalización quirúrgica, consciente, afebril y acompañado de familiar. 4.4.3.
El 26 de febrero de 2009, a las 09:00 am fue valorado por el servicio de otorrinolaringología, oportunidad en la que se constató evolución positiva del paciente, sin embargo a las 21:20 pm se ordenó la transfusión de dos (2) unidades de glóbulos rojos empaquetados. 4.4.4. El 27 de febrero de 2009, a las 09:00 am fue examinado por el servicio de otorrinolaringología y se dejó constancia que el paciente afirmó sentirse bien; se lo 24 Formato de atención en urgencias No. 18330016 de folio 80 C.1. 25 Formato de evolución de folio 79 C.1. 26 Resumen de la historia visto a folios 38 a 43 C.3. // Historia clínica de folios 197 a 284 C.1.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros halló alerta, hidratado, con palidez leve, taquicárdico, lo demás en normalidad; se ordenó valoración por Hematooncología. A las 19:00 pm fue revisado por dicho servicio quien consignó “sin claridad en antecedente de hemofilia, ni personal ni familiar […] actualmente sin sangrado activo, consideramos realizar TP -TPT” y se esperan niveles de Factor VIII y de ser posible VIX, hemoglobina postransfusión 10.8g/dL. 4.4.5.
El 28 de febrero de 2009 se hizo seguimiento a la evolución del paciente en controles de las 10:00 am, 12:00 m 18:00 pm y 20:00 pm, interconsultas en las que no se reportaron cambios mayores. 4.4.6. El 1 de marzo de 2009, a las 08:45 am el servicio de otorrinolaringología hizo control al paciente, reportando normalidad y, por tanto, programó retiro de taponamiento para el día siguiente a las 3 pm;
Hematooncología lo revisó a las 12:20 m y consignó “TPT prolongado con historia de cuadros hemorrágicos en la infancia y al parecer cuadro similar en hermano. Actualmente en tratamiento nasal sin evidencia de sangrado activo. Consideramos que ante antecedente y TPT debería esperarse reporte de factor VIII para retirar taponamiento nasal ante riesgo de resangrado […] llama la atención que el paciente no presenta historia de cuadros hemorragíparos en los últimos años […] y sin artropatías que son características de las hemofilias severas” 4.4.7.
El 2 de marzo de 2009 se registraron controles sin novedades, otorrinolaringología en espera de Niveles de Factor VIII. 4.4.8. El 3 de marzo de 2009, a las 07:10 am otorrinolaringología anotó “encuentra paciente previamente activo, hasta hace 15 minutos estaba en el baño, deambulando sin sangrado y sin ningún tipo de déficit. Súbitamente presentó pérdida de conciencia y respiración ruda.
En el momento somnoliento, disártrico, afásico hemiparesia derecha […] pálido, con taponamiento nasal en adecuada posición […]”; a las 09:30 am se indicó “paciente con deterioro en su estado neurológico estuporoso con emesis #3 sanguinolenta, Niveles de Factor VIII: 119%” Neurología Clínica “al examen inconsciente, al estímulo fuerte tiende a descerebrar con hemicuerpo izquierdo, mirada con desviación tónica a la derecha […] babinsky dudoso”; a las 10:30 am se dio traslado del paciente para TAC cerebral en el que se halló cuadro hemorrágico frontal paraseptal izquierdo con drenaje ventricular hasta el cuarto ventrículo, desviación de línea media y obliteración del espacio subaracnoideo; a las 11:30 am se consignó “paciente, quien esta mañana durante el baño presenta cefalea, deja de hablar y posteriormente entra en coma”, al examen físico se calificó con Glasgow 3/15.
Se ordenó ventriculostomía urgente “se le explica ampliamente a la familia riesgos, alcances, beneficios, daño establecido, posibilidad de muerte y las complicaciones”; el procedimiento quirúrgico ordenado se realizó entre las 12:20 a 12:50 m y se dispuso ingreso a UCI para continuar el manejo postoperatorio; a las 13:10 pm el servicio de hematología solicitó Factor VIII que dio 100%, consideró que dado el cuadro clínico se debía evaluar déficit de Factor IX, XI y XII, solicitó factores y dispuso inicio de crioprecipitados como urgencia vital y desmopresina; a las 13:30 pm se da ingreso a UCI, al examen físico se halló “malas condiciones generales, en POP inmediato de ventriculostomía, no moviliza extremidades, pupilas mioticas, […] asiste ventilador, hematomas múltiples en diferentes partes del cuerpo” diagnóstico de ingreso: hemorragia intraventricular severa, POP inmediato de drenaje de hemorragia intraventricular y Hemofilia Tipo A (?); finalmente, a las 22:00 pm se indican tendencias a altas cifras tensionales que se manejan con nitroprusiato, se sospecha diabetes que se maneja con desmopresina y se ordenó crioprecipitado. 4.4.9.
El 4 de marzo de 2009, a las 7:40 am se valoró el paciente por neurología quien calificó con Glasgow 3/15; a las 09:15 am nuevamente neurología auscultó y consignó “paciente en muy malas condiciones neuronales […] pronóstico muy reservado”; a las 15:00 pm se registró episodio de melanemesis por lo que se instaló sonda orogástrica a libre drenaje: a las 20:30 pm persiste el muy mal estado general con hipotensión, palidez, taquicardia, sin respuesta a estimulo alguno, pulmones con disminución de murmullo vesicular y Glasgow 3/15, se explicó el cuadro y se habilitó el ingreso a Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros familiares; a las 21:45 pm el servicio de hematología ordenó transfundir crioprecipitado, aplicación de Factor IX recombinante para control de sangrado, previa definición de pronóstico neurológico; y, a las 22:30 pm se transfundieron 3 unidades de crioprecipitado existentes. 4.4.10.
El 5 de marzo de 2009, a las 8:15 am el servicio de neurología anotó “paciente en apnea, pupilas fijas 3 mm, oculocefálicos negativos, frente fría, en coma flácido, sin actividad cerebral, clínicamente en muerte cerebral”; a las 10:00 am se reiteró el pronóstico desfavorable, a pesar de que el paciente continuaba reportando frecuencia cardiaca y temperatura corporal; hasta que finalmente siendo las 10:15 am se diagnosticó el fallecimiento por evento neurológico y se dispuso levantamiento por Fiscalía. 4.5.
El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses elaboró el 5 de marzo de 2009 informe pericial de necropsia No. 2009010163001000068, mediante el que se consignó la siguiente opinión pericial: “MECANISMO DE LA MUERTE: HEMORRAGIA INTRACEREBRAL. CAUSA DE LA MUERTE: TRAUMA CRANEOFACIAL CONTUNDENTE EN INCIDENTE DE TRÁNSITO.
MANERA DE MUERTE: VIOLENTA”27. 4.6. Milita en el expediente Registro Civil de Defunción a nombre de Javier Ospina Giraldo con indicativo serial 06691143, en el que consta fecha y hora de deceso 5 de marzo de 2009 a las 10:35 am, respectivamente28. 4.7. En el curso del proceso se recaudraron los testimonios técnicos de varios medios que atendieron a Javier Ospina Giraldo mientras permaneció en la ESE demandada; en su orden, se tomó la atestación de Carlos Jaime Acosta Escobar (Neurocirujano), Julio Cesar Giraldo Vigolla (Otorrinolaringólogo) y Sergio Rodríguez Rengifo (Md.
General)29. Dichos medios de convicción serán valorados de conformidad con los criterios fijados en la normativa prevista sobre la materia al momento de resolver el fondo del asunto. V. CONSIDERACIONES 5.1. Sobre los presupuestos procesales 5.1.1. La competencia La Sala procede a resolver los problemas habida consideración de la competencia que le asiste para ello en atención a lo preceptuado por el artículo 129 y 132-6 del CCA30. 5.1.2.
El oportuno ejercicio de la acción El daño objeto de la pretensión de reparación ocurrió el 5 de marzo de 200931. Por tanto, como la demanda fue presentada el 17 de septiembre de 201032 se revela evidente el ejercicio oportuno de la acción, según lo previsto en el artículo 136, numeral 8 del Código Contencioso Administrativo, lo anterior, aunado al hecho que se acreditó 27 Folios 49 a 52 C.1. 28 Folio 39 C.1. 29 Folios 35 a 37 C. de pruebas. 30 Art. 132.
Competencia de los tribunales administrativos en primera instancia. Los tribunales administrativos conocerán en primera instancia de los siguientes asuntos: “(…) 6. De los de reparación directa cuando la cuantía exceda de quinientos salarios mínimos legales mensuales.”. En el presente asunto, la cuantía fue estimada en $1.342.274.902, que para la fecha de presentación de la demanda (17 de septiembre de 2010), equivalían a 2.606 SMLMV. 31 Hecho probado 4.6. 32 Demanda de folios 1 a 10 C.1; sello de radicación de demanda ante la dirección seccional de administración judicial de Armenia datado del 17 de septiembre de 2010 a folio 10 vuelto íd. Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros el cumplimiento del requisito de procedibilidad con la presentación de la solicitud de conciliación extrajudicial33. 5.1.3.
La legitimación en la causa Demostraron estar legitimados en la causa por activa Martha Lucía Marulanda Vega34, en su calidad de cónyuge supérstite de Javier Ospina Giraldo; así como su madre Rosalba Giraldo de Ospina35; hijos Liliana Patricia36, Isleny37 y Jhovanny Ospina Marulanda38; y, su nieto Alejandro Ospina Rodríguez39. Por su parte, de conformidad con los hechos y pretensiones de la demanda, el daño invocado se le atribuyó a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, razón por la cual, le asiste interés a dicha institución para concurrir al presente contencioso con el cometido de hacer valer su derechos de contradicción y defensa por lo que está legitimada en la causa por pasiva, de ahí que se encuentre facultada para intervenir a través de su representante legal -Director General- o su delegado40. 5.2.
Consideraciones sobre el problema planteado 5.2.1. Sobre el daño y el título de imputación: falla probada del servicio médico De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia41, en concordancia con los artículos 1757 del Código Civil42 y 167 del Código General del Proceso43, quien pretenda indemnización de perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico, y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades.
Para los efectos de este análisis, se avanzará de manera inmediata al juicio de imputación, comoquiera que en la apelación no se reprochó la prueba del daño, que se hizo consistir en el fallecimiento de Javier Ospina Giraldo ocurrido el 5 de marzo de 2009 tras diez (10) días de hospitalización en la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios (Cfr. 4.6).
En lo relativo a la imputación del daño, el régimen probatorio aplicable a los juicios por responsabilidad médica ha variado en la jurisprudencia de esta Corporación a lo largo de los años. Inicialmente fue adelantado bajo el régimen de falla probada del servicio44, más tarde se ajustó a los supuestos de la falla presunta45 y, después, a los lineamientos teóricos de la carga dinámica de la prueba46.
A partir del año 200647, el régimen probatorio ha estado sujeto al régimen de falla probada, lo que quiere decir que, en la actualidad, quien pretenda la reparación de un daño ocasionado como consecuencia 33 Obra a folios 35 a 38 C.1, constancia de conciliación extrajudicial No. 0335 librada por la Procuraduría 13 Judicial II para asuntos administrativos de Armenia, en la que se consta la suspensión del término de caducidad entre el 29 de enero al 17 de marzo de 2010. 34 Acta de matrimonio celebrado el 19 de julio de 1975 de folio 41 C.1. y partida de bautismo de folio 24 íd. 35 Registro de Nacimiento sin número de radicación a nombre de Javier Ospina Giraldo de folio 29 C.1. 36 Registro Civil de Nacimiento No. 6351961 de folio 26 C.1. 37 Registro Civil de Nacimiento No. 12825890 de folio 28 C.1. 38 Registro Civil de Nacimiento No. 6351935 de folio 27 C.1. 39 Registro Civil de Nacimiento No. 091885493 de folio 25 C.1. 40 Artículos 144, 149 y 151 CCA. 41 “Artículo 90.
El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. […]”. 42 “Artículo 1757. Incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta”. 43 “Artículo 167. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”. 44 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253. 45 Consejo de Estado;
Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897. 46 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878. 47 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772. Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros del acto médico soporta la carga de probar la afectación y su imputación al órgano demandado48.
Así las cosas, al no haber discusión sobre la causación del daño e identificado el régimen sobre el cual habrá de desarrollarse el juicio de responsabilidad, la Sala realizará el análisis de imputación, que no es otra cosa que la atribución del daño a un patrimonio diferente del de la propia víctima para que sea soportado por quien es su titular.
Este estudio se desenvuelve en dos estadios, uno, puramente material o fáctico, que de ordinario se resuelve en el plano causal, y otro jurídico, que remite a la verificación del incumplimiento de deberes en cuanto haya resultado determinante para el acaecimiento de aquel49. 5.2.2. Sobre la falla del servicio médico alegada en la demanda De conformidad con los hechos que la Sala encontró acreditados en el acápite 4 de esta providencia, ha de tomarse, como punto de partida para este análisis, que la atención médica suministrada a Javier Ospina Giraldo estuvo, efectivamente, a cargo de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, así las cosas, el análisis de la responsabilidad se centrará en las actuaciones desplegadas por dicha Empresa Social del Estado.
Tal como se indicó en precedencia, la parte demandante acusó una falla del servicio médico, y la hizo residir en la omisión de practicarle al señor Ospina Giraldo los exámenes requeridos de acuerdo con el cuadro que lo llevó a consultar desde el 23 de febrero de 2009; situación que le impidió recibir de modo oportuno el tratamiento médico del trauma nasal y epistaxis que presentaba y que condujo a su fallecimiento el 5 de marzo siguiente.
Los accionantes, con el cometido de demostrar la falla del servicio médico invocada, allegaron la historia clínica; por su parte, la ESE demandada centró su contradicción en la exposición de los servicios prestados al paciente de acuerdo con su cuadro clínico y evolución, así como en las atestaciones rendidas por tres (3) galenos que lo atendieron.
Se destaca que ambas partes solicitaron el decreto y práctica de un dictamen pericial, sin embargo, fue de imposible recaudo por falta de disponibilidad institucional y profesional, razón por la cual, el Tribunal prescindió de dicho medio de convicción, sin que tal decisión hubiese sido objeto de reproche50. Ahora bien, en lo concerniente al trámite de la apelación, la recurrente insistió en una deficiente atención que incidió en la producción del daño, razón por la cual, la Sala pasará al estudio del mérito de las pruebas traídas a este contencioso. 5.2.3.
Sobre el estado clínico presentado al ingreso por el paciente y la atención médica oportuna y pertinente brindada de acuerdo con los traumas padecidos luego del accidente de tránsito. Para analizar la oportunidad y pertinencia del servicio médico que se le brindó a Javier Ospina Giraldo durante el periodo de interconsultas hasta su deceso por la hemorragia intracraneal sufrida, observa la Sala que el marco normativo de referencia se encuentra dado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) creado mediante la Ley 100 de 199351, y desarrollado por los Decretos 1876 de 1994 y 1011 de 2006, vigentes para la época en que ocurrieron los hechos.
En tal sentido, por oportunidad, 48 Consideración que encuentra mayor sustento atendiendo a la causa petendi y petitum formulado en la demanda, que aluden a una supuesta falla médica derivada de la prestación del servicio obstétrico. 49 Miguel Sánchez Morón. Derecho administrativo. Parte General, P. 927 Juan Carlos Henao, La responsabilidad extracontractual del Estado en Colombia… T 1, Vol.
I., Pp 249 a 283, citados por Jaime Orlando Santofimio Gamboa, en Tratado de Derecho Administrativo -Derecho de víctimas y responsabilidad del Estado. Universidad Externado de Colombia, P. 105 50 Auto del 21 de febrero de 2013 de folios 363 a 365 C.2. 51 Al respecto, ver el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, así como los artículos 1 a 4 del Decreto 1876 de 1994.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros entonces, ha de entenderse como “la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud”; y, por pertinencia ha de concebirse por “el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales”52.
Dicho esto, para analizar si dentro de este segmento específico de la atención médica dispensada por la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, esto es, en las interconsultas ofrecidas: (i) el 23 de febrero de 2009, y (ii) entre el 24 de febrero hasta el 5 de marzo del mismo año, existió una falla en la prestación del servicio que determinó el deceso de Javier Osorio Giraldo por el indebido diagnóstico y tratamiento del trauma nasal, o si por el contrario, el manejo previo del diagnóstico inicial no incidió en el lamentable fallecimiento, procede la Sala a valorar el acervo probatorio.
A la luz de los medios de prueba documental referidos en los apartados 4.1 a 4.4.10 de esta providencia, el señor Javier Osorio Giraldo fue atendido en consulta intrahospitalaria por la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios en dos (2) oportunidades sucesivas. La primera, inició tras el accidente de tránsito que sufrió al colisionar contra un poste, con la consulta que hizo por el servicio de urgencias a las 21:18 p.m. del 23 de febrero de 2009.
Al triage, se registró la siguiente impresión de ingreso: “TRAICO (SIC) POR AMBULANCIA POR HABER COLISIONADO CONTRA POSTE EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO. AL PARECER NO HUBO PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO”53, y se lo calificó en escala de glasgow 15/15, asimismo se consignó antecedente relevante de: “HEMOFILIA CLÁSICA”, y, en observaciones se precisó: “EVIDENCIA DE EPISTAXIS, DOLOR A LA PALPACIÓN EN HOMBRO DERECHO”54.
En esa ocasión, con el fin de avanzar en el diagnóstico de las consecuencias que dejó el accidente y atender las heridas corporales, el servicio de urgencias a las 21:30 pm, luego de hallar trauma nasal y de miembro superior derecho, instaló apósito nasal, sugirió la toma de ayudas diagnósticas y revisión por la especialidad de ortopedia, así: “1.
Se solicita radiografía de huesos propios de la nariz y de hombro derecho; 2. Valoración por ortopedia”55, al examen físico, se consignó que el paciente lucía normocéfalo y reiteró calificación óptima de glasgow por no presentarse déficit neurológico. El servicio de ortopedia valoró a Javier Osorio a las 23:30 pm, con tres (3) horas de evolución, momento en el que reiteró el antecedente de hemofilia, por lo que definió el siguiente: “PLAN: Para el caso del paciente se puede manejar con cirugía o con manejo de ortopedia, pero debido a su patología de base (hemofilia) se decide solo manejo ortopédico y se cita a control de ortopedia en 4 semanas y acetaminofén”56, se destaca que al examen físico el paciente continuaba consciente, orientado, alerta y con sangrado activo nasal escaso, motivo por el cual, se le dio salida en ese momento con analgésicos, inmovilización de miembro superior derecho y apósito nasal.
Respecto de la segunda fase de interconsulta, la Sala encuentra probado que por persistir en Javier Osorio el cuadro de epistaxis, reingresó por remisión a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios el 24 de febrero de 2009, a las 18:00 p.m., oportunidad en la que acudió por sus propios medios y sin déficit neurológico, al momento de la reconsulta, se le tomaron muestras de sangre para niveles séricos de factor VIII; al examen físico se describió hematoma nasal y equimosis orbitaria, razón por la cual, luego de ser valorado por el servicio de Otorrinolaringía, se definió manejo con antibiótico y analgésico, y, se ordenó taponamiento anteroposterior nasal, en tal sentido, en la sala de cirugías # 7 se realizó con éxito la intervención quirúrgica, finalmente, se dio traslado para recuperación en 52 Artículo 3 Decreto 1011 de 2006. 53 Hecho probado 4.1. 54 Íd. 55 Hecho probado 4.2. 56 Hecho probado 4.3.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros piso en el que recobró su estado de conciencia. Lo anterior sucedió entre las 21:25 pm y 23:45 pm de aquel día57. El paciente surtió su fase de recuperación bajo estricto seguimiento médico intrahospitalario por medicina interna, otorrinolaringología y hematología entre el 25 de febrero hasta el 2 de marzo de 2009, lapso en el que, más allá de una transfusión de sangre reportada por bajos niveles de hemoglobina, no se constató presencia de sangrado activo, novedad, o síntoma de riesgo neurológico, y por el contrario, se indicó normalidad y permanencia en estado de consciencia58; sin embargo, el cuadro clínico empeoró de manera repentina en la mañana del 3 de marzo siguiente, justo cuando a las 08:45 am se reportó que “encuentra paciente previamente activo, hasta hace 15 minutos estaba en el baño, deambulando sin sangrado y sin ningún tipo de déficit.
Súbitamente presentó pérdida de conciencia y respiración ruda. En el momento somnoliento, disártrico, afásico hemiparesia derecha […] pálido, con taponamiento nasal en adecuada posición […]”59, por tal motivo, se remitió para TAC cerebral, examen que mostró cuadro hemorrágico frontal paraseptal izquierdo con drenaje ventricular hasta el cuarto ventrículo, desviación de línea media y obliteración del espacio subaracnoideo, razón por la cual, entre las 12:20 a 12:50 m, el servicio de neurocirugía le realizó intervención quirúrgica de urgencia (ventriculostomía), y, posteriormente, se dispuso ingreso a UCI para continuar el manejo postoperatorio.
A pesar de los esfuerzos institucionales y profesionales, el estado de salud de Javier Osorio Giraldo se deterioró gravemente hasta que falleció el 5 de marzo de 2009 a las 10:15 am por evento neurológico adverso. Vale destacar que en el curso de la subetapa de pruebas se practicaron varias atestaciones, las cuales, se clasifican en dos grupos atendiendo para ello a la aplicación de los criterios de apreciación concebidos para este tipo de medio de convicción, a saber: la calidad de cada testigo según el vínculo con las partes y el paciente, las condiciones de espacio, tiempo y lugar en que se verificó la percepción, su relación con la causa, y, los conocimientos científicos con base en los cuales basaron el relato de lo acontecido; de modo que, para este asunto, los testimonios se dividirán así: i) de tipo técnico, conformado por el equipo médico que atendió a Javier Osorio Giraldo60 y, ii) de cargos, compuesto por un colectivo de personas, dentro de las que se halla la esposa de uno de los demandantes (de Jhovanny Ospina Marulanda), la hermana de otra (de Martha Lucía Marulanda Vega) y tres vecinas de los actores61.
¿Qué indican los anteriores registros documentales (historias clínicas) y testimonios, en función de la oportunidad y pertinencia del servicio que recibió Javier Osorio Giraldo en la Empresa Social del Estado demandada? Al punto, tal como se indicó previamente, el marco legal de referencia se encuentra dado por el Sistema de Protección Social (SPS) creado mediante la Ley 100 de 199362, y desarrollado por los Decretos 1876 de 1994 y 1011 de 2006, normativa vigente para la época en que ocurrieron los hechos.
En ese orden, conviene rememorar que el apelante cuestionó la atención que se le brindó al paciente desde la consulta inicial en la que exhibió un cuadro clínico marcado por un trauma nasal y de clavícula derecha, sin embargo, centró el reproche de la alzada en el indebido diagnóstico de la lesión facial que, a su juicio, se constituyó en la causa efectiva del episodio hemorrágico cerebral postrero que le ocasionó la muerte.
Sobre el particular, valga considerar que en el plenario no obra prueba alguna que le permita inferir a la Sala, allende el sentido común, que a Javier Osorio Giraldo no se le haya prestado un servicio médico de 57 Hecho probado 4.4.1. 58 Hechos probados 4.4.2 a 4.4.7. 59 Hechos probados 4.4.8 a 4.4.10. 60 Médicos de la ESE demandada: Neurocirujano Carlos Jaime Acosta Escobar, Otorrinolaringólogo Julio Cesar Giraldo Vigoya y Médico General Sergio Rodríguez Rengifo Folios 35 a 37 C.3. 61 Blanca Nelly Ceballos de Herrera, Gloria Salazar Jiménez, Carmen Rosa Gómez, Liliana Marulanda Gómez y Martha Cecilia Rodríguez Herrera.
Folios 33, 34, 52 y 53 C.3. 62 Al respecto, ver el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, así como los artículos 1 a 4 del Decreto 1876 de 1994. Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros calidad, precisamente en lo que atañe a los atributos de oportunidad y pertinencia, pues más allá que desde el escrito inicial se reprochó el indebido manejo del antecedente hemofílico, la historia demuestra que dicha patología fue tenida en cuenta para cada manejo quirúrgico, no en vano, es que los galenos tratantes evitaron intervenir quirúrgicamente al paciente para soslayar riesgos asociados a dicho trastorno, y, solo cuando se lo operó, fue estrictamente para asegurar su vida, amén de que ni siquiera se reportaron complicaciones posteriores asociadas a tal patología. Ahora bien, en lo que atañe al trauma nasal y la fractura de aquella estructura ósea como causa efectiva de la hemorragia intracraneal, lo cierto es que el servicio de neurocirugía halló una lesión a nivel cerebral, área corporal que difiere del tabique nasal y que no tiene comunicación con el sistema cerebral, inclusive, la misma Guía para Manejo de Urgencias 3ª Edición -referida en la apelación- prevé que en tratándose de fractura nasal, si bien pueden existir lesiones asociadas, estas deberán estar determinadas por la severidad del trauma, así: “Con frecuencia, las lesiones de las estructuras adyacentes a la nariz se presentan por impactos de alta velocidad como los producidos en accidentes de tránsito.
Las fracturas nasales se pueden acompañar de epífora con ruptura del drenaje del sistema nasolacrimal, en el 0,2% de los casos. Las lesiones graves con fractura del complejo etmoidal y los huesos lacrimales se asocian con fracturas nasales deprimidas por fuerzas dirigidas frontalmente. La inestabilidad del paladar duro y la deformidad en libro abierto son signos de fractura de Le-Fort, mientras que la deformidad malar unilateral y la asimetría facial sugieren una fractura del complejo cigomático-maxilar.
Un trauma significativo de las porciones superiores puede asociarse con fractura de los senos frontales y fractura del plato cribiforme con lesión de la duramadre, que lleva a neumoencéfalo y rinoliquia”63. /Se destaca/. Tal como lo expone la guía en comento, eventos de traumas significativos de proporciones superiores, pueden conllevar fractura de los senos frontales y del plato cribiforme con lesión en duramadre; empero, la situación del paciente Javier Osorio Giraldo dista totalmente de tal hipótesis, pues según la historia clínica, además de que siempre se le apreció normocéfalo, el diagnóstico de su caso fue epistaxis recidivante (es decir, sin causa) que fue taponada quirúrgicamente sin presencia de cuadro hemorrágico posterior64, inclusive, la misma guía prevé que en tratándose de epistaxis, “se debe realizar el manejo según las guías descritas en esta misma serie, con el fin de evitar complicaciones como sangrado persistente y shock; en tales casos, cabe la necesidad de realizar empaquetamiento, ligadura arterial, endocirugía con cauterización química o láser, según sea el caso”, procedimiento destacado que fue el que finalmente se le practicó. Aunado a ello, la historia también demuestra que mientras se iba complejizando el estado de salud del paciente, la ESE demandada también ampliaba proporcionalmente la red de servicios ofrecida, e inclusive, ahondaba en el examen progresivo de la persona que se encontraba bajo su cuidado, muestra de ello, es que el señor Osorio Giraldo fue atendido sin óbice alguno por Medicina General, Interna, Ortopedia, Otorrinolaringología, Hematooncología y Neurocirugía; y, se le realizaron las imágenes diagnósticas y toma de muestras biológicas requeridas, empero, y muy a pesar de todos los esfuerzos institucionales y científicos, falleció por el cuadro hemorrágico intracraneal súbito que presentó en su fase de recuperación. Ahora bien, de acuerdo con las anotaciones médicas, no se aprecia prueba del hecho indicador con el que el apelante pretende suponer que el súbito deterioro del estado neurológico del paciente provino de una conducta médica por omisión o error de diagnóstico de la fractura nasal, tal como inclusive, así lo corroboran las atestaciones técnicas que, sobre la atención y causa de la muerte, rindieron los galenos de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios: Carlos Jaime 63 Guías para Manejo de Urgencias 3a Edición TOMO I Grupo Atención de Emergencias y Desastres.
Ministerio de la Protección Social - Año 2009. 64 La historia clínica es clara en recontar que luego del procedimiento de taponamiento nasal anterior y posterior en fosas nasales desapareció el sangrado por día área corporal. Ver hechos probados 4.4.2, 4.4.4 y 4.4.6. Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros Acosta Escobar, Neurocirujano;
Julio Cesar Giraldo Vigoya, Otorrinolaringólogo; y, Sergio Rodríguez Rengifo, Médico General65, quienes de modo análogo precisaron que 65 Folios 35 a 37 C.3 “MD Neurocirujano Carlos Jaime Acosta Escobar ( )CONTESTO: al tener el contacto inicial con el paciente en la historia clínica se revisaron esos antecedentes [hemofilia] y pude leer que había sido evaluado no solo por el servicio de medicina interna sino varias veces por el servicio de hematología y se le habían solicitado los exámenes pertinentes para clasificar el tipo de hemofilia que presentaba el paciente, o sea se sabía que el paciente estaba con un problema de coagulación y probablemente tenía una hemofilia hasta el momento no clasificada.
( ). Habiendo aclarado que al paciente inicialmente sí se le dio manejo, fue atendido el primer día de su trauma por los especialistas del área y se iniciaron los estudios del paciente, en su segunda hospitalización fue cuando el paciente tuvo la complicación de una hemorragia cerebral, es muy difícil por la experiencia que tengo 30 años, una hemorragia del tamaño que la tenía el paciente es muy improbable que se hubiera relacionado desde el inicio del trauma hasta el momento del deceso del paciente sin dar ninguna sintomatologia ni dar ninguna signología, me explico es muy improbable que un paciente con una hemorragia de tal tamaño relacionada directamente con trauma no hubiera quejado de cefalea o sea de dolor de cabeza, que la familia no hubiera notado alguna alteración del comportamiento alguna alteración en el movimiento de sus extremidades, algún signo que le hiciera sospechar inicialmente a la familia, o al paciente si estaba en algún momento consciente del funcionamiento de su cuerpo y a los médicos que lo vieron que tuviera alguna situación cerebral.
Según lo planteado en lo que usted relató ahorita, el paciente estaba deambulando en el servicio esperando el resultado de unos exámenes. cuando fue encontrado en el baño inconsciente, o sea fue una situación que aparece de muevo, es una situación sobreviniente a una situación previa del paciente. Vuelvo insisto por el tamaño de la hemorragia que se observaba en la escanografia y los hallazgos quirúrgicos. lo súbito del caso es muy difícil relacionar el evento que presentó el paciente de manera súbita a un trauma anterior.
(…) Le podría contar de las relaciones, no sé cuántas fracturas de nariz se reciban por mes en un hospital como el muestro, que recibe múltiples traumas digamos una cifra 50- 100 por decir algo. generalmente no está relacionado una hemorragia frontal con una fractura nasal, no tiene una relación directa. Uno puede tener un trauma múltiple cráneo facial en el cual se incluya una fractura de nariz, pero así como le decía anteriormente es muy difícil que en ningún momento de la evolución del trauma facial de sintomatologia neurológica, o sea si un paciente tiene una fractura nasal y además tiene otras fracturas incluyendo una fractura de cráneo o una contusión cerebral pues obviamente al examen físico del paciente lo manifiesta, y el médico tendrá sospechas de que algo está pasando intracranealmente.
PREGUNTADO: Si dicha fractura del hueso de nariz le ocurre a una persona como el fallecido Javier Ospina quien se dice que padecía hemofilia grado "B" debió habérsele dado un tratamiento distinto al que se le brinda a una persona que carece de esa patología. CONTESTO: El accionar médico en cualquier área no está regido por el capricho médico, ni está regido por la experticia del médico o el lugar donde este, existen protocolos muy claros sobre el manejo de cualquier entidad nosológica médica y dentro de los parámetros que a mí me atañen dentro de la neurocirugía revisando la historia clínica y viendo las evoluciones del paciente no existía ninguna indicación diferente para el manejo del paciente al que se dio.
PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica podría decir que al paciente se le atendió siguiendo protocolos médicos CONTESTO: Si señora Juez, al paciente se le ciñeron los protocolos establecidos para el manejo de un paciente con las entidades que presentó con su trauma. (…) CONTESTO: Usted comprenderá que realizar una cirugía cerebral no se le hace a un paciente que no presente sintomatología o que tenga sinología que lo haga sospechar a uno tiene una patología determinada, de tal forma que uno no puede intervenir a alguien si no presenta síntomas o signos de que tenga un órgano comprometido, o sea uno no puede prever en un momento dado que paciente va a padecer una complicación neurológica, es imposible si el paciente no presenta signos, el paciente presentó signos y síntomas de una manera abrupta, hay que recordar que el paciente estaba deambulando, o sea caminando por sus propios medios, alimentándose solo, de hecho el mismo fue al baño, era un paciente totalmente independiente, lúcido, o sea con todas sus capacidades mentales completas, no había ninguna señal o síntoma de que el paciente iba a presentar una hemorragia espontanea.
Por tal forma para que lo íbamos a intervenir en la cabeza si no tenía ningún compromiso intracraneano.(…) CONTESTO: Después de revisada la historia clínica además que el paciente no tuvo compromiso neurológico que alterara su clasificación de Glasgow, o sea hasta el momento del evento el paciente tenía un Glasgow de 15/15 no hay ninguna queja reportada en la historia clínica alrededor del sistema nervioso tal como dolor de cabeza que sería el primordial.
(…) CONTESTO: No existe ninguna indicación y vuelvo y me remito a que existen protocolos avalados por el Ministerio de Salud en los cuales se determina en casos se solicita una valoración por neurocirugía o un examen suplementario diagnostico en el caso del paciente no había ninguna sospecha ninguna razón para hacer esta interconsulta.
(…). CONTESTO: Cuando se produce una hemorragia intracerebral se tiene que comprender que la sangre que está dentro de los vasos sanguíneos se encuentra a una presión muchísimo más alta que la que el cerebro maneja de tal forma que si la presión intraarterial es de aproximadamente 80 a 100 ml de mercurio la del cerebro es de 0 a 5 ml de mercurio, y esto tiene que imaginarse cuando un vaso se revienta se rompe un vaso sanguíneo la sangre que sale, sale a gran presión comparada con la del cerebro de tal forma que el cerebro que esta alrededor del vaso que se rompe se destruye, la presión es de 30, 40 hasta 50 veces más alta que la que maneja el cerebro, por otro lado tiene que comprender la forma física de ser del cerebro, el cerebro se define como un sólido visco elástico, se pueden imaginar que el cerebro es como una gelatina blanda o un flan.
( ) lo que anotamos nosotros en la historia clínica como maceración, el hecho de macerar un producto no necesariamente tiene que ser traumático, se puede producir en los cerebros que han sido sometidos a hemorragias espontáneas el cerebro se destruye por la presión de la sangre. (.)Una hemorragia espontánea se puede presentar en cualquier paciente tenga o no tenga hemofilia, la pregunta se refiere a que si es previsible o que si yo puedo tomar una medida para prevenir o para saber que paciente puede hacer una hemorragia espontanea la respuesta es no. PREGUNTADO: Es probable que la hemorragia evidenciada en la cirugía que usted realizó el 3 de marzo se debiera al trauma ocurrido el 23 de febrero a pesar de no presentar signos o síntomas de deficiencia neurológica.
CONTESTO: Como lo dije anteriormente es muy improbable un paciente puede deambular y estar asintomático teniendo una masa intracraneana del tamaño en que la tenía el paciente, generando un aumento de la presión intracraneana tal y como la encontramos de tal forma que debió ser algo de aparición muy cercana al momento de la crisis del paciente.
( )” “Md. Otorrinolaringólogo Julio Cesar Giraldo ( ) " CONTESTO: Se dio en manejo indicado según los protocolos en el manejo en otorrinolaringología que es un taponamiento anteroposterior, esta enfermedad [hemofilia] es relevante en cuanto al manejo que le vaya a dar posteriormente por parte de medicina interna, por parte de Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros la muerte del paciente obedeció al aparecimiento súbito de una hemorragia intracraneal como secuela de las lesiones que causó el accidente que sufrió. Sobre el particular, valga subrayar que –ante la ausencia de un dictamen pericial presentado por médico neurólogo o neurocirujano- salen a relucir las aserciones técnicas rendidas por el personal médico, medios de convicción a los que la Subsección da plena credibilidad, comoquiera que conocieron directa y personalmente el caso clínico que presentaba el paciente, adicionalmente, porque contaban con la idoneidad profesional y científica para tratar un cuadro de tal complejidad; porque todas las afirmaciones que realizaron fueron debidamente contextualizadas y basadas en corroboraciones periféricas, y, en general, por cuanto, desde el punto de vista tanto objetivo como subjetivo, no enrostraron defecto que invalidara sus exposiciones66.
Por el contrario, los testimonios de cargo ofrecidos por Blanca Nelly Ceballos de Herrera, Gloria Salazar Jiménez, Carmen Rosa Gómez, Liliana Marulanda Gómez y hematología, hemato-oncologia, y en ningún caso determinaba si se hacía o no se le hacia el procedimiento, simplemente teníamos que estabilizar hemodinámicamente al paciente, que fue inicialmente en lo que se hizo, en nuestra especialidad esa enfermedad no reviste carácter alguno para postergar cualquier procedimiento tenemos que salvar la vida del paciente, tenemos que tener un paciente hemodinámicamente estable, garantizarle la vida al paciente.
(…) CONTESTO: Si estaba enterado que el paciente sufría de hemofilia y siempre se da este manejo en cualquier tipo de paciente. ( ) no cambia en nada si el paciente tiene o no tiene hemofilia. ( ) CONTESTO: Tan pronto es consultado el servicio de Otorrinolaringología en el Hospital San Juan de Dios se acudió prontamente en el lapso de una hora y se resolvió favorablemente el caso del paciente.
(…). CONTESTO: Como consta en la historia clínica tan pronto se avisó en interconsulta del paciente se atendió en un lapso de una hora y se le dio el manejo indicado para el paciente requería en ese momento no había otro manejo. (…) CONTESTO: Al paciente se indicó hospitalización en el 4 piso, y se le dio manejo por medicina interna y por hemato-oncologia por ser un paciente hemofílico, en la historia clínica están las intervenciones en las cuales yo participé estando el paciente hospitalizado.
PREGUNTADO: En esas revisiones usted pudo detectar el deterioro del paciente que ameritara llevar a cabo una cirugía diferente a la que usted le realizó. CONTESTO: En ningún momento durante la hospitalización el paciente volvió a presentar sangrado activo, mi anterior ni posterior, el paciente siempre estuvo hemodinámicamente estable, y neurológicamente estable, siempre siempre, se hizo un manejo conjunto con el hemato-oncólogo para lo que tenía el paciente.
( ) CONTESTO: Siempre que tenemos una fractura nasal se hace una inmovilización como efectivamente se le hizo al paciente una inmovilización interna que fue un taponamiento, se le hizo el manejo de su patología principal que era la epistaxis el sangrado, se resolvió favorablemente tanto su problema de fractura como su sangrado que era finalmente el que estaba poniendo en peligro la vida del paciente, se resolvió satisfactoriamente.
(…) CONTESTO: El hallazgo de los neurocirujanos es una lesión a nivel cerebral el tabique nasal no está en el cerebro. PREGUNTADO: A mencionado a este despacho el objeto del taponamiento anterior y posterior que usted le realizó al paciente el 24 de febrero de 2009, por favor infórmele si esa lesión nasal o el taponamiento tiene alguna relación o comunicación con el cerebro o el sistema nervioso central.
CONTESTO: No tiene ninguna comunicación con el sistema cerebral. (…) CONTESTO: Esta radiografía era suficiente para establecer el diagnóstico del paciente. (…) CONTESTO: Teníamos un paciente hemodinámicamente estable sin ninguna deficiencia neurológica, simplemente con un sangrado anterior y posterior que ameritaba manejo por otorrinolaringología. PREGUNTADO: En esas valoraciones y seguimiento que le hizo al paciente con posterior en el servicio lo encontró con sangrado activo en algún momento.
CONTESTO: En ningún momento se detectó sangrado activo anterior o posterior ( )” “Md. General Sergio Rodríguez Rengifo ( ) " CONTESTO: El paciente desde que llegó no tuvo otras urgencias o deterioros a los anotados en ese momento y permaneció muy estable los días en que yo estuve en contacto él. PREGUNTADO: Como médico hospitalario del piso 5 su situación de salud implicaba que este señor debiera estar acompañado de alguna enfermera o de algún familiar durante el tiempo que estuvo allí hospitalizado.
CONTESTO: No porque el paciente estuvo estable. PREGUNTADO: Durante las rondas noto usted que el paciente Javier Ospina estuviera sangrando o presentara alguna anomalía que permitiera pensar que su estado estaba deteriorándose. CONTESTO: No, ningún signo de sangrado externo, interno por la boca, nariz, piel, orina, no. (.) PREGUNTADO: De acuerdo a la sintomatología que presentaba el señor Javier Ospina en el tiempo que usted estuvo de ronda, que protocolos médicos se le practicaron y si cree usted que los que le llevaron a cabo eran apropiados para lo que el presentaba.
CONTESTO: El manejo que se le hizo, es el que se le hace habitualmente a un paciente, estuvo pendiente de un reporte de un examen que se había tomado en la Clínica Central de factor VIII, durante el piso a él se le vigiló, tenía un taponamiento nasal, la vigilancia y cuidados propios del mismo taponamiento que pudieran surgir en acompañamiento del otorrino que es especialista en eso.
( ) PREGUNTADO: Antes de que sucediera el episodio del 3 de marzo, donde encuentra al paciente con compromiso neurológico cual era la escala de Glasgow que presentaba paciente. CONTESTO: Previo a eso el paciente no tenía ningún déficit neurológico su Glasgow era 15/15. PREGUNTADO: Manifiéstele al Despacho cual fue la razón para indicar la transfusión de unidades de glóbulos rojos al paciente.
CONTESTO: Porque tenía un reporte de hemoglobina de 7.7. PREGUNTADO: El reporte que usted hace mención de hemoglobina de 7.7 evidencia una pérdida de sangre en el paciente. CONTESTO: Podría ser.”. 66 Si bien los médicos concurrieron a la diligencia de testimonio en calidad de galenos de la ESE Hospital Universitario San Juan de Dios del Quindío, lo cual en principio, lo podría subjetivarlos teniendo en cuenta la relación directa con el resultado del proceso, lo cierto es que para la Sala sus atestaciones merecen plena credibilidad porque su relato fue coherente, contextualizado, sereno, imparcial; esto aunado que inclusive, fue una prueba solicitada por la propia la demandante (fl. 9 y 10 C.1.), por lo mal haría en desecharse su relato por el hecho de su vinculación con la ESE demandada.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros Martha Cecilia Rodríguez Herrera67, no ofrecen motivos idóneos para confrontar la atención médica brindada al paciente, ni razones de peso para cuestionar la suficiencia del acto médico, aunado a que, salvo la esposa del demandante Jhovanny Ospina Marulanda, ninguno presenció directamente los hechos en que se basó el supuesto conocimiento de la asistencia intrahospitalaria, motivo por el que no ofrecen fundamentos con criterio para poner en entre dicho la pertinencia del cuidado clínico, toda vez que, más allá de las increpaciones vistas en varias de sus atestaciones, lo cierto es que estas se aprecian parcializadas, con un alto contenido de juicios de valor y opiniones personales sin una base científica que las respalde.
Inclusive, a falta de medios de convicción que permitan darle credibilidad y certeza científica a la tesis de la parte actora, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, mediante informe médico-legal de necropsia No. 2009010163001000068, dio la siguiente opinión pericial sobre las circunstancias del fallecimiento de Javier Osorio Giraldo, así: “MECANISMO DE LA MUERTE: HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.
CAUSA DE LA MUERTE: TRAUMA CRANEOFACIAL CONTUNDENTE EN INCIDENTE DE TRÁNSITO. MANERA DE MUERTE: VIOLENTA”68, de ahí que brille por su ausencia consideración que aluda a negligencia o impericia médica al momento de calificar la causa del deceso, y por el contrario, se la endilgó a un hecho accidental, máxime que el cuadro clínico que dio con la defunción del paciente apareció de manera repentina, imprevista e imprevisible, habida cuenta que durante los primeros ocho (8) días de interconsulta no reportó déficit neurológico ni signos de alarma sobre el particular que hubieran sido inadvertidos, de ahí que el intempestivo deterioro del estado de salud no sea achacable al órgano demandado, máxime que en el plenario tampoco militan pruebas que así lo demuestren.
En síntesis, la demandante no honró la carga probatoria consistente en demostrar la falla que le atribuyó a la actividad médica presuntamente inoportuna e impertinente por las entidades demandadas, ni el nexo causal entre ese acontecimiento y el consecuente fallecimiento, circunstancia que podía acreditar por cualquier medio probatorio69, con énfasis en pruebas técnicas, por tratarse de un asunto relacionado con la noción de “praxis médica” que requiere verificar el cumplimiento de los parámetros exigidos por la lex artis medicorum, entendida como los criterios sustentados en el conocimiento científico afianzado “como patrón objetivo para la determinación de la culpa médica”70.
Tal demostración estaba a cargo de la parte actora en virtud de lo previsto en el artículo 167 del Código General del Proceso, según el cual, incumbe a las partes probar el supuesto de hecho en el que sustentan las pretensiones. Así las cosas, la Sala concluye que en el sub lite no están acreditados los presupuestos para predicar responsabilidad de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios por la prestación del servicio médico suministrado a Javier Osorio Giraldo con la que se trataron las lesiones que le dejó el accidente de tránsito que le causó su fallecimiento días después. En ese orden, la sentencia apelada que denegó las pretensiones será confirmada.
VI. COSTAS Esta Colegiatura considera que no hay lugar a la imposición de costas, debido a que no se evidenció en el caso concreto actuación temeraria de las partes, condición exigida por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que se proceda de esta forma. 67 Folios 33, 34, 52 y 53 C.3. 68 Hecho probado 4.5. 69 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, [fundamento jurídico 4], en Antología Jurisprudencias y Conceptos, Consejo de Estado 1817-2017 Sección Tercera Tomo B, Bogotá, Imprenta Nacional, 2018, pp. 349-350. 70 Corte Suprema de Justicia, sentencia de 29 de marzo de 2017, expediente 2011-00108-01.
Radicación número: 63001-23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia dictada el 8 de febrero de 2018 por el Tribunal Administrativo del Quindío, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: En firme esta providencia, enviar el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo, previas las anotaciones de rigor. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE WILLIAM BARRERA MUÑOZ Magistrado Firmado electrónicamente VF OJMZ JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Magistrado Firmado electrónicamente