Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 1 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN CUARTA CONSEJERA PONENTE: STELLA JEANNETTE CARVAJAL BASTO Bogotá D.C., dieciséis (16) de junio de dos mil veintidós (2022) Referencia: ACCIÓN DE TUTELA Radicación: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO, LUZ DARY SALGADO Y SANDRA MILENA BELTRÁN SALGADO Demandado: TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE RISARALDA Temas: Tutela contra providencia judicial.

Medio de control de reparación directa por supuesta falla en el servicio médico de niño de 4 años. Defecto fáctico por defectuosa valoración probatoria SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA La Sección Cuarta del Consejo de Estado procede a decidir la impugnación presentada por las señoras Lady Johana Vélez Giraldo, Luz Dary Salgado y Sandra Milena Beltrán Salgado, quienes actúan por intermedio de apoderado judicial, contra la sentencia de 27 de enero de 2022, dictada por la Sección Segunda, Subsección “A” del Consejo de Estado, dentro de la acción de tutela en la que se negaron las pretensiones de la acción de tutela.

I.

ANTECEDENTES 1. Hechos Las accionantes relataron que como consecuencia de la falta de “despliegue de las 10 herramientas contempladas en la lex artis, a efecto de obtener un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado”, falleció el menor Juan José Beltrán Vélez de 4 años, en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas. Afirmaron que en ejercicio del medio de control de reparación directa presentaron demanda contra la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la que solicitaron la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado por el fallecimiento del menor Beltrán Vélez, como consecuencia de una falla en la prestación del servicio médico.

Sostuvieron que el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Pereira en fallo de 9 de agosto de 2018, absolvió a la E.S.E. Hospital Universitario de San Jorge de Pereira, y declaró administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por pérdida de la oportunidad, con sustento en que “admitió que la apendicitis es inusual en niños menores de 5 años, debieron ser tratada de Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 2 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co manera inmediata, a efecto e extraer la apéndice, limpiar cavidad abdominal y evitar la ruptura;

(ii) aunque no existe examen médico específico para el diagnóstico, diez son los métodos más usados: hemo leucograma, velocidad sedimentación globular, proteína c reactiva, uroanálisis, gonadotropina coriónica, radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear, laparoscopia diagnostica (…)”.

Por último, manifestaron que contra la anterior decisión las partes interpusieron recurso de apelación. El Tribunal Administrativo de Risaralda, Sala Segunda de Decisión, mediante sentencia de 31 de mayo de 2021, revocó la decisión favorable de primera instancia y, en su lugar, negó las pretensiones de la demanda con sustento en que “la atención fue acertada y oportuna, invocando lo explicado por el cirujano pediátrico Jorge Alberto Echeverry Álvarez, quien advirtió que la atención debía ser prestada por 'un especialista en pediatría y no un médico general’, en consideración a la dificultad de diagnosticar abdomen agudo en un menor de 4 años, aunque la alteración del PCR, es constitutivo de alerta, por '..la alteración del cuadro hemático", debiendo ser remitido, en este evento, a un centro de mayor nivel;

(ii) no obstante la advertencia del especialista en relación con la alteración del PCR, el operador jurídico plural, entendió que el cuadro hemático '..no indicaba peritonitis o apendicitis?', considerando nuevamente adecuada la prestación del servicio; (iii) concluyó la Sala que el daño no fue consecuencia de la actuación defectuosa del centro hospitalario, considerándola adecuada y oportuna porque '..se siguieron los lineamientos y protocolos médicos teniendo en cuenta los exámenes físicos y signos vitales ' (iv) que la pérdida de oportunidad admitida por el Juez de primera instancia, no cumple con los requisitos fijados por la jurisprudencia, específicamente el de la certeza de la existencia de una oportunidad”. 2.

Fundamentos de la acción La parte accionante presentó acción de tutela con el objeto de que se amparen los derechos fundamentales al debido proceso y de acceso a la administración de justicia, supuestamente vulnerados por el Tribunal Administrativo de Risaralda, Sala Segunda de Decisión, con la sentencia de 31 de mayo de 2021, por medio de la cual revocó la decisión favorable de primera instancia y, en su lugar, negó las pretensiones a la declaratoria de la responsabilidad administrativa y patrimonial y el consecuente pago de los perjuicios causados por la falla en el servicio médico que llevó al fallecimiento del menor Juan José Beltrán Vélez.

Indicaron que la autoridad judicial accionada incurrió en defecto fáctico, por defectuosa valoración de las pruebas allegadas y practicadas en el curso del proceso de reparación directa y que demostraban que el menor falleció por una sepsis generalizada por la remisión inoportuna a un establecimiento hospitalario de mayor categoría. Agregaron que “[e]n nuestro caso, la causal tiene acogida, porque el Juez plural, de espaldas a lo probado, concluyó la inexistencia de la falla del servicio, declarada en primera instancia por el Juez Contencioso, al considerar que la atención no se había ajustado a los estándares, registrándose una pérdida de oportunidad imposibilitando un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, por la deficiente atención de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas”.

Sostuvieron que la línea de tiempo que se observa en la historia clínica demostraba la demora por falta de valoración de un médico pediatra y unos exámenes médicos que Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 3 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co nunca fueron practicados (31 horas), fue un detonante en la salud del menor, pues el dolor abdominal persistía al punto que luego se tornó en abdomen agudo hasta la remisión como urgencia vital.

Agregaron que, la autoridad judicial accionada consideró irrelevantes “los resultados del PCR” y lo manifestado frente a dicha prueba por el galeno Oscar Salazar Gómez, además que se valoró defectuosamente las pruebas se evidenciaba que el dolor abdominal con el que llegó el menor era una señal de alarma, que no era imposible diagnosticar y que el fallecimiento del menor se podía evitar.

Afirmaron que el perito pediatra doctor Hernán Enrique Giraldo Vera, fue contundente al referirse al estado de salud del paciente el día de la “reconsulta”, quien manifestó que estaba en muy mal estado general, lo que la parte actora consideró que debió ser una “condición de alerta para los facultativos, máxime si carecían de especialistas y de la posibilidad de practicar exámenes especializados”, lo que sumado a las horas en las que estuvo en el primer establecimiento hospitalario fuese determinante en el deterioro del estado de salud del niño, pues el apéndice estaba perforado y necesitaba una operación urgente.

Agregaron que los médicos especialistas Jorge Alberto Echeverry Álvarez y Oscar Salazar Gómez, manifestaron en el curso del proceso ordinario sobre la importancia de que el menor lo revisara un galeno especialista en pediatría, por la pericia y entrenamiento que se necesita para valorar a los niños. Manifestaron que constituye un análisis equivocado de la autoridad judicial accionada concluir que la única causa determinante de la muerte del menor fue la insuficiencia inmunológica, pues omitió que el perito Jorge Alberto Echeverry Álvarez aclaró que este déficit mencionado podía advertirse con el hemograma, lo que es una falla en el servicio de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas.

Finalmente, afirmaron que el menor no fue atendido en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con el debido cuidado, a lo que agregaron que no contaban con especialista en pediatría ni con posibilidades científicas de practicarle los numerosos exámenes que necesitaba, además que se remitió a la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira cuando el estado de salud ya era deplorable. 3.

Pretensiones En el escrito de tutela se formuló la siguiente: “Se ruega amparar los derechos fundamentales ya determinados y en consecuencia, deja sin efecto la sentencia proferida por el Honorable Tribunal Administrativo de Risaralda, y en firme la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado 2° Administrativo de Pereira o en su lugar ordenar proferir sentencia de reemplazo por el H. tribunal Administrativo de Risaralda”. 4.

Pruebas relevantes En correo electrónico de 13 de enero de 2022, la Secretaría General del Tribunal Administrativo de Risaralda allegó copia digital del expediente con radicado No. 66001- 33-33-002-2015-00140-01, correspondiente al medio de control de reparación directa promovida por los accionantes contra la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 4 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co 5. Trámite procesal Por auto de 7 de diciembre de 2021, la Sección Segunda, Subsección “A” del Consejo de Estado admitió la acción de tutela y ordenó notificar a la parte demandante, a la autoridad judicial demandada, así como a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, así como a la Agencia Nacional de Defensa Jurídica del Estado. 6.

Oposición 6.1. Respuesta del Tribunal Administrativo de Risaralda En escrito de 12 de enero de 2022, la magistrada ponente pidió que se nieguen las pretensiones de la acción de tutela porque son improcedentes, toda vez que el asunto no cumple con el requisito de la relevancia constitucional, pues se mantiene el debate de naturaleza legal y, además, no se demostró la configuración de alguna causal específica que vulnere los derechos fundamentales de los demandantes.

Agregó que la parte actora no demostró en la sentencia objetada los aspectos de contradicción con la Constitución Política, arbitrariedad, capricho y ausencia de motivación, por lo que evidenció que esta acción versa sobre un asunto meramente legal, de connotación patrimonial y privada que busca reabrir un debate ya concluido en la jurisdicción contencioso administrativa, en el que no se evidencia de modo alguno una actuación arbitraria o ilegítima por parte de esta autoridad judicial accionada.

De otra parte, afirmó que las valoraciones y deducciones probatorias plasmadas en la providencia objetada se encuentran dentro del margen de la razonabilidad y de la sana crítica, lo que condujo a dictar una sentencia desestimatoria de las súplicas de la demanda, definición que fue coherente con la valoración ponderada de las pruebas que confluían en la ausencia de actuación alguna de las demandadas que fuera constitutiva de una falla en la prestación del servicio médico brindado al menor, como un error de diagnóstico o demora injustificada para el traslado a un centro de mayor complejidad para el tratamiento requerido.

Indicó que la pérdida de oportunidad no se configuró por la falta de remisión a un centro de mayor nivel por la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, por cuanto las pruebas testimoniales y técnicas aportadas indican que primero era necesaria la estabilización del paciente y la realización de exámenes paraclínicos, y en efecto el cuadro hemático no indicaba peritonitis o apendicitis para su remisión inmediata, incertidumbre diagnóstica en la que incidió el déficit inmunológico del paciente, pruebas que también fueron contundentes en señalar que las remisiones fueron oportunas.

Finalmente, transcribió el acápite de las consideraciones de la sentencia objeto de reproche constitucional con el fin de evidenciar la valoración que realizó de las pruebas en el contexto de la alegada falla en el servicio médico y la pérdida de la oportunidad. 6.2. Respuesta de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira En correo electrónico de 13 de enero de 2022, la Asesora Jurídica de la entidad pidió negar por improcedente las pretensiones de la acción de tutela, bajo el argumento de que la solicitud de amparo no cumple con los requisitos generales de procedencia, Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 5 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co específicamente, el de relevancia constitucional.

Afirmó que los reproches formulados en el escrito de tutela fueron los mismos que se alegaron en el proceso ordinario, lo cual ya fue debidamente controvertido y desvirtuado con todas las pruebas allegadas y practicadas en el curso del proceso. Por último, manifestó que la sentencia objetada hizo un estudio juicioso de cada medio de prueba allegado al proceso ordinario, con aplicación de la ley y la jurisprudencia, sin que se observa la vulneración de los derechos fundamentales invocados por los demandantes. 6.3.

La E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, guardó silencio, a pesar de que se notificó en debida forma. 7. Sentencia de tutela impugnada El Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección “A”, por sentencia de 27 de enero de 2022, negó las pretensiones de la acción de tutela, al considerar la sentencia objetada se encuentra ajustada a las pruebas aportadas al proceso y a la jurisprudencia relacionada con la pérdida de la oportunidad, sin que se evidencie un defecto fáctico.

Relató que el Tribunal Administrativo de Risaralda indicó que las pruebas documentales, testimoniales y los dictámenes médicos evidenciaban que el examen más importante es el físico, dado que la apendicitis es netamente clínica, que la ecografía no es concluyente y como ayuda puede usarse el hemograma que contribuye a establecer la presencia de una infección. Señaló que la autoridad judicial accionada concluyó que la peritonitis generalizada es resultado de un avance evolutivo de la enfermedad, con un proceso infeccioso que no se pudo controlar a pesar de todas las intervenciones que se le practicaron, y ello se explica en que el menor involucionó por múltiples factores, como lo eran su estado inmunológico y su estado nutricional, lo cual ayudó a que el proceso infeccioso evolucionara de manera agresiva.

Respecto a la posible pérdida de oportunidad por la no remisión a tiempo a otro centro médico de mayor nivel, indicó que las pruebas testimoniales y técnicas aportadas indican que primero era necesaria la estabilización del paciente y la realización de exámenes paraclínicos y, en efecto, el cuadro hemático no indicaba peritonitis o apendicitis para su remisión inmediata, incertidumbre diagnóstica en la que incidió el déficit inmunológico del paciente, pruebas que por demás fueron contundentes en señalar que las remisiones fueron oportunas.

Afirmó que, en el caso concreto, no se encontró acreditada la esperanza legítima que de haberse efectuado con anterioridad a la cirugía que necesitaba el menor en el primer momento en que fue llevado al establecimiento hospitalario, no se hubiera producido la perforación del apéndice y la peritonitis localizada, ni se hubiera desencadenado la sepsis generalizada o si, por el contrario, tal posibilidad no hubiera tenido lugar ante la severidad de la infección o ante el déficit del estado inmunológico del paciente, que le impidió a su organismo responder a los tratamientos quirúrgicos y antibióticos que normalmente en otros pacientes de la misma edad producen efectos satisfactorios.

Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 6 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co Por último, expresó que las conclusiones a las que llegó la autoridad judicial accionada para resolver el caso no obedecieron a un capricho o arbitrariedad, sino que se basaron en las pruebas aportadas al expediente y a lo que la jurisprudencia ha señalado en relación con la pérdida de la oportunidad para efectos de analizar una posible responsabilidad de la administración, por lo que no se encuentra que se haya incurrido en un defecto fáctico. 8.

Escrito de impugnación Dentro del término previsto en el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, la apoderada de la accionante impugnó la sentencia de primera instancia, bajo el argumento de que se demostró que el Tribunal Administrativo de Risaralda incurrió en una indebida valoración de las pruebas allegadas al proceso ordinario, por lo que se debió acceder al amparo solicitado en el escrito de tutela.

Los demandantes insistieron en que no se valoraron en debida forma i) la historia clínica, ii) el testimonio del pediatra Hernán Enrique Giraldo Vera, iii) la declaración del médico Jorge Alberto Echeverry y iv) la versión del médico pediatra Oscar Salazar Gómez. Agregaron que la autoridad judicial accionada no le dio importancia a la condición física del menor al reingreso a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, porque además de crítica, era persistente el dolor, situación que debió prender las alarmas por tratarse de un paciente de 4 años.

Afirmaron que el fallo objetado y la sentencia impugnada incurrieron en un error al considerar intrascendente la presencia del pediatra de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, porque ello contraría la praxis médica, las reglas de la lógica y las máximas de la experiencia médica, pues se trataba de un paciente de 4 años, cuyo diagnostico era difícil, además que era un sábado, por lo que la disponibilidad de los profesionales de la salud estaba disminuida hasta el lunes.

Indicaron que en la sentencia objetada se omitió la apreciación en conjunto de lo consignado en la historia clínica, en relación con la falta del pediatra, junto con las declaraciones de los galenos Jorge Alberto Echeverry Álvarez y Oscar Salazar Gómez. Resaltaron que el tribunal accionado restó valor a la prueba PCR de 200mg, lo cual constituía un signo de alarma de un proceso infeccioso, por lo que se debió actuar acorde a esa situación. Finalmente, manifestaron que se desconoció la declaración del médico Jorge Alberto Echeverry Álvarez, quien indicó que el déficit inmunológico pudo ser advertido con el hemograma, sin embargo, este examen no se practicó. II.

CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Competencia De conformidad con lo previsto en los artículos 86 de la Constitución Política, 29 del Decreto 2591 de 1991 y 25 del Reglamento Interno (Acuerdo 080 de 2019), la Sección Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 7 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co Cuarta del Consejo de Estado es competente para decidir la presente impugnación. 2.

Planteamiento del problema jurídico Corresponde a la Sala determinar, en los términos del escrito de impugnación, si debe revocar la sentencia de 27 de enero de 2022, dictada por la Sección Segunda, Subsección “A” del Consejo de Estado que negó las pretensiones de la acción de tutela, y acceder a la protección constitucional solicitada por la parte actora porque la decisión judicial objeto de tutela vulneró los derechos fundamentales al debido proceso y de acceso a la administración de justicia, al incurrir, supuestamente, en los defectos fáctico, porque se valoró defectuosamente i) la historia clínica, ii) el testimonio del pediatra Hernán Enrique Giraldo Vera, iii) la declaración del médico Jorge Alberto Echeverry, iv) la versión del médico pediatra Oscar Salazar Gómez y v) los resultados de la prueba PCR, los cuales demostraban que existió responsabilidad del Estado por la falla en servicio médico por el fallecimiento del menor Juan José Beltrán Vélez. 3.

Procedencia excepcional de la acción de tutela contra providencias judiciales El artículo 86 de la Constitución Política señala que toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, “cuando quiera que estos resulten vulnerados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”, mandato que materializa las obligaciones internacionales contenidas en los artículos 25 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos1 y 2.3 literal a) del Pacto de Derechos Civiles y Políticos2, instrumentos que hacen parte de la legislación interna en virtud del bloque de constitucionalidad (art. 93 de la Carta).

Esta Corporación judicial en la sentencia de unificación emanada de la Sala Plena de lo Contencioso Administrativo el 31 de julio de 20123, acogió la tesis de admitir la procedencia excepcionalísima de la solicitud de tutela contra providencias judiciales, cuando se advierta una manifiesta vulneración iusfundamental. Más adelante, la misma Sala en sentencia de unificación del 5 de agosto de 20144, precisó el ámbito de aplicación de la acción de tutela contra providencias judiciales, lo que llevó a concluir que su procedencia se debe predicar, también, respecto “de sus máximos tribunales”, en tanto se trata de autoridades públicas que “pueden eventualmente vulnerar los derechos fundamentales de personas”.

En la misma decisión, el Consejo de Estado acogió las condiciones de aplicación que sistematizó la Corte Constitucional en la sentencia C-590 de 20055. Los requisitos generales de procedencia que deben ser verificados, son: (i) Que la cuestión que se discuta resulte de evidente relevancia constitucional; (ii) Que se hayan agotado todos los medios -ordinarios y extraordinarios- de defensa judicial al alcance de la persona afectada;

(iii) Que se cumpla el requisito de la inmediatez, es decir, que la tutela se hubiere interpuesto en un término razonable y proporcionado a partir del hecho que originó la vulneración (…); (iv) Cuando se trate de una irregularidad procesal, debe quedar claro que la misma tiene un efecto decisivo o determinante en la sentencia que 1 Aprobada por medio de la Ley 16 de 1972. 2 Aprobado por medio de la Ley 74 de 1968. 3 Expediente Nº 2009-01328-01, C. P. María Elizabeth García González. 4 Expediente Nº 2012-02201-01, C. P. Jorge Octavio Ramírez Ramírez. 5 M. P. Jaime Córdoba Triviño. Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 8 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co se impugna y que afecta los derechos fundamentales de la parte actora (…);

(v) Que la parte actora identifique de manera razonable tanto los hechos que generaron la vulneración como los derechos vulnerados y que hubiere alegado tal vulneración en el proceso judicial siempre que esto hubiere sido posible (…) y (vi) Que no se trate de sentencias de tutela. Ahora bien, los requisitos específicos de procedencia que ha precisado la jurisprudencia constitucional en la misma sentencia C-590 de 2005, son los siguientes: (i) Defecto orgánico6;

(ii) Defecto procedimental absoluto7; (iii) Defecto fáctico8; (iv) Defecto material o sustantivo9; (v) Error inducido10; (vi) Decisión sin motivación11; (vii) Desconocimiento del precedente12 y (viii) Violación directa de la Constitución. Al juez de tutela le corresponde verificar el cumplimiento estricto de todos los requisitos generales de procedencia, de tal modo que una vez superado ese examen formal pueda constatar si se configura, por lo menos, uno de los defectos arriba mencionados, siempre y cuando, en principio, hayan sido alegados por el interesado.

Estos presupuestos han sido acogidos en reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo de lo Contencioso Administrativo13 y de la Corte Constitucional14. En definitiva, la acción de tutela contra providencias judiciales, como mecanismo excepcional, se justifica en el carácter prevalente que se debe dar a la cosa juzgada y a los principios constitucionales de autonomía e independencia del juez natural, atributos que debe tener en consideración el juez constitucional al momento de estudiar la constitucionalidad de cualquier fallo. 4.

Estudio y solución del caso concreto 4.1. El Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección “A”, en sentencia de 27 de enero de 2022, negó las pretensiones de la acción de tutela, al considerar que no se demostró la ocurrencia del defecto fáctico alegado, pues la autoridad judicial accionada analizó de manera razonable y con apego a la sana crítica las pruebas que se aportaron y practicaron en el curso del proceso ordinario, además que se sujetó al precedente judicial relacionado con la pérdida de la oportunidad.

La demandante impugnó la anterior decisión, para lo cual insistió en que la autoridad judicial accionada llevó a cabo una indebida valoración de la historia clínica y los testimonios y declaraciones rendidas por los galenos en el curso del proceso de 6 Se presenta cuando el funcionario judicial que profirió la providencia impugnada carece, absolutamente, de competencia para ello. 7 Que se origina cuando el juez actuó completamente al margen del procedimiento establecido. 8 Que surge cuando el juez carece del apoyo probatorio que permita la aplicación del supuesto legal en el que se sustenta la decisión. 9 Como son los casos en que se decide con base en normas inexistentes o inconstitucionales o que presentan una evidente y grosera contradicción entre los fundamentos y la decisión. 10 Que se presenta cuando el juez o tribunal fue víctima de un engaño por parte de terceros y ese engaño lo condujo a la toma de una decisn que afecta derechos fundamentales. 11 Que implica el incumplimiento de los servidores judiciales de dar cuenta de los fundamentos fácticos y jurídicos de sus decisiones en el entendido que precisamente en esa motivación reposa la legitimidad de su órbita funcional. 12 Se presenta cuando la Corte Constitucional establece el alcance de un derecho fundamental y el juez ordinario aplica una ley limitando sustancialmente dicho alcance.

En estos casos la tutela procede como mecanismo para garantizar la eficacia jurídica del contenido constitucionalmente vinculante del derecho fundamental vulnerado. 13 Cfr., Sentencia del 7 de diciembre de 2016, C. P. Stella Jeannette Carvajal Basto (exp. 2016 00134-01), Sentencia del 7 de diciembre de 2016, C. P. Carlos Enrique Moreno Rubio (exp.

Nº 2016-02213-01), Sentencia del 24 de noviembre de 2016, C. P. Lucy Jeannette Bermúdez Bermúdez (exp. Nº 2016-02568-01, Sentencia del 27 de noviembre de 2016, C. P. Roberto Augusto Serrato Valdés, entre otras. 14 Cfr., Sentencias SU-556 de 2016, M. P. María Victoria Calle Correa, SU-542 de 2016, M. P. Gloria Stella Ortíz Delgado, SU-490 de 2016, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, SU-659 de 2015, M. P. Alberto Rojas Ríos y SU-874 de 2014, M. P. Martha Victoria Sáchica Méndez, entre otras.

Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 9 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co reparación directa y que, a su juicio, demostraban que hubo una falla en servicio médico que conllevó el fallecimiento del menor la falta de diagnóstico oportuno de una apendicitis y por la demora en la remisión por la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas. 4.2.

En torno al defecto fáctico, la Corte Constitucional ha considerado que se configura cuando “(…) se hayan dejado de valorar pruebas legalmente aducidas al proceso, o que en la valoración de las pruebas legalmente practicadas se haya desconocido manifiestamente su sentido y alcance y, en cualquiera de estos casos, que la prueba sobre la que se contrae la vía de hecho tenga tal trascendencia que sea capaz de determinar el sentido de un fallo.

Sólo bajo esos supuestos es posible la tutela de los derechos fundamentales al debido proceso y de acceso a la administración de justicia, de manera que cuando los mismos no satisfagan estas exigencias, no procede el amparo constitucional pues se trata de situaciones que se sustraen al ámbito funcional de esta jurisdicción”. Así mismo, ha identificado dos dimensiones en las que puede presentarse el defecto fáctico: 1) una dimensión negativa que ocurre cuando el juez niega o valora la prueba de manera arbitraria, irracional y caprichosa, u omite su valoración y sin razón valedera da por no probado el hecho o la circunstancia que de la misma emerge clara y objetivamente.

Esta dimensión, comprende las omisiones en la valoración de pruebas determinantes para identificar la veracidad de los hechos analizados por el juez; 2) una dimensión positiva, que se presenta generalmente cuando el juzgador aprecia pruebas esenciales y determinantes de lo resuelto en la providencia cuestionada que no ha debido admitir ni valorar porque, por ejemplo, fueron indebidamente recaudadas y al hacerlo el fallador desconoce la Constitución15, o cuando se dan por establecidas circunstancias sin que exista material probatorio que respalde su decisión 16.

Es decir que, dado el carácter restringido y excepcional de la acción de tutela contra providencias judiciales, no corresponde al juez constitucional reabrir el debate probatorio o de la interpretación de las normas legales utilizadas para resolver el caso. Por lo tanto, su labor se limita a evidenciar aquellos errores manifiestos del fallo, que lo hacen incompatible con los derechos fundamentales. 4.3.

Previo al análisis del problema jurídico planteado y para un mejor entendimiento de las circunstancias particulares que rodearon el asunto, la Sala hará referencia a la sentencia objeto de la acción de tutela, así: El Tribunal Administrativo de Risaralda en fallo de 31 de mayo de 2021, revocó la decisión favorable de primera instancia y negó las pretensiones del medio de control de reparación directa que promovieron los accionantes contra la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la que se pretendía la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado por la presunta falla en el servicio médico derivada de la muerte del menor Juan José Beltrán Vélez.

La autoridad judicial accionada sustenta su decisión en que al verificar la historia clínica de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, constató que el menor ingresó a dicho establecimiento hospitalario el 9 de agosto de 2013 a las 11:43 p.m. “con motivo 15 Sentencia T-781 de 2011. M.P.: Humberto Antonio Sierra Porto. 16 Sentencia SU-453 de 2019, M.P. Cristina Pardo Schlesinger.

Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 10 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co de fiebre, malestar general, vómito y dolor abdominal, en aparente buen estado general, temperatura de 37.7. Al examen físico se describe paciente con abdomen blando depresible, con peristaltismo normal, se emite diagnóstico de infección viral, se suministra analgesia”.

Indicó que el 10 de agosto de 2013 a las 11:38 a.m. reingresó el menor a la E.S.E. Santa Mónica de Dosquebradas, “con mucho dolor torácico, taquicárdico, ha presentado dificultad respiratoria, y cianosis o color morado. Paciente traído en brazos, adinámico, mucosas secas, saturando 89%, FC 125, abdomen duro, no depresible con dolor a la palpación generalizada, sin signos de irritación peritoneal.

Reporte de paraclínicos normales, al no determinarse la causa del dolor abdominal se decide observación y valoración por pediatría con analgesia por paraclínicos normales”. Posteriormente, el tribunal accionado indicó que en nota de las 3:58 p.m. del 10 de agosto de 2013, se reportó paciente decaído, adinámico, con dolor abdominal y muestra en lado derecho abdomen duro, continúa en observación y se ordena “amilasas y PCR”.

Agregó que a las 4:58 pm se incluyó nota médica en la que se considera valoración por pediatría, dado que el diagnóstico no es claro, que los paraclínicos son normales con excepción de la “PCR que reporta 260MG/Dl”, se ordenó remitir como urgencia vital a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, lo cual se realizó a las 6:35 p.m. Es decir, que desde su reingreso hasta su remisión completa a un hospital de mayor nivel de atención “transcurrieron alrededor de 5 horas”.

En ese orden cronológico, el Tribunal Administrativo de Risaralda procedió a verificar las anotaciones de la historia clínica elaborada en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la que evidenció que el 10 de agosto de 2013 a las 5:35 p.m., se recibe al paciente menor de edad con altas sospechas de apendicitis aguda, por lo que se consulta vía telefónica con el cirujano pediatra Jorge Alberto Echeverry, quien luego, de manera presencial, procedió a analizar el abdomen y solicitó quirófano, en razón a que diagnosticó apendicitis aguda con absceso peritoneal, más drenaje de peritonitis localizada y en consecuencia, a las 11:40 p.m., ordenó hospitalización en cuidados intermedios con suministro de antibióticos.

Luego, en la sentencia objetada se constató que el 11 de agosto de 2013 a las 9:50 a.m. se consignó en la historia clínica de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira que el menor presentaba “regulares condiciones, polipnéico, deshidratado, abdomen distendido, en post apendicectomía con cuadro de sepsis”. Igualmente, a las 3:48 p.m. se anotó que el paciente muestra “signos clínicos de hipoperfusión asociados a choque séptico, se inicia soporte inotrópico y se ordena remisión a UCI pediátrica por potencial riesgo de requerir soporte ventilatorio”, por consiguiente, a las 4:11 p.m. “se dispone al paciente para colocación de catéter central para monitoreo, control de gases y soporte inotrópico”.

El tribunal accionado constató que a las 6:58 p.m. se anotó que el menor describe fase de shock séptico a la espera de remisión a UCI y que a las 8:20 p.m. es aceptado en el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao de Toro de Manizales y se procedió a realizar el trámite de la remisión. Respecto de la historia clínica elaborada por el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao de Toro de Manizales, la autoridad judicial accionada constató que el menor ingresó el 12 de agosto de 2013 a las 10:00 a.m. y que en ese momento se le practicó Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 11 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co un drenaje de colección perirrectal y lavado peritoneal, sin embargo, el 13 de agosto de 2013 a pesar que se realizó toracotomía para drenaje cerrado de tubo de tórax, lavado peritoneal y laparotomía exploratoria, además que se dejó abdomen abierto, el menor falleció a las 6:03 p.m. por falla orgánica múltiple.

Posteriormente, el tribunal accionado se refirió a las declaraciones de los diferentes médicos especialistas quienes rindieron informe en el curso del proceso ordinario a partir de sus conocimientos y de la historia clínica del paciente. Al respecto, señaló que el cirujano pediatra Jorge Alberto Echeverri, quien atendió al menor en la E.S.E. Hospital Universitario de San Jorge de Pereira, indicó “que el diagnóstico y manejo llevado a cabo en la ESE Santa Mónica de Dosquebradas fue adecuado, sin desconocer que es mejor que una primera atención la haga un especialista en pediatría y no un médico general.

Explicó que el diagnóstico de abdomen agudo en menores de 4 años es de difícil formulación, porque es similar en gran cantidad de patologías propias de la edad como es el caso de la gastroenteritis, infección viral o infección urinaria; que el paciente al momento de la remisión del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas lo único que tenía alterado era el PCR, que el cuadro hemático del niño nunca mostró anormalidad, que ello fue debido al estado nutricional del paciente, a su estado inmunológico; que un paciente con un cuadro de dolor abdominal, febril, vómito, con un cuadro hemático normal, es muy difícil de diagnosticar, mientras concurren otros síntomas; que cuando se presenta la peritonitis ya se manifiestan síntomas más claros como la irritación peritoneal; que la peritonitis en menor de 4 años no es común. Que la peritonitis a esa edad se confunde con gastroenteritis, por lo que se debe acudir a la observación, que consiste en dejar al paciente en una unidad con líquidos y ver la evolución del paciente.

Que la alerta la constituye la alteración del cuadro hemático, signo que en este caso no hizo reacción debido a problemas nutricionales e inmunológicos del paciente. Indicó que la ecografía abdominal no era determinante para el resultado. Ante una PCR alterada se debe remitir a un mayor nivel de atención. Respalda completamente lo descrito en el manejo clínico impartido en la ESE Santa Mónica de Dosquebradas”.

Igualmente, la autoridad judicial accionada sostuvo que el testigo técnico manifestó que un paciente en condiciones normales puede presentar una perforación de 48 horas de evolución sin complicaciones, lo que resulta muy variable y aleatorio, por lo que fue determinante para él un déficit en el estado inmunológico del menor, lo cual implicó la severidad de la infección y que ésta no mejorara con la intervención quirúrgica y suministro inotrópico y antibiótico, al punto que en UCI el proceso infeccioso continuó con un despliegue de colonización en un organismo que no se defendía por su déficit inmunológico, cuando un niño en buenas condiciones inmunológicas hubiera respondido satisfactoriamente.

Asimismo, la sentencia objetada señaló que en la declaración del médico pediatra Jorge Alberto Echeverri manifestó que los síntomas presentados en la primera atención en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, era de sospechar un cuadro viral, por lo que no había necesidad de dejar hospitalizado al menor, sino hacer un examen físico integral y ayudarse con exámenes paraclínicos y que en los niños es muy difuso y no se puede especular frente al período de perforación del apéndice, que puede variar incluso con más de 72 horas.

Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 12 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co Respecto a la declaración del médico cirujano pediátrico Óscar Salazar Gómez, el Tribunal Administrativo de Risaralda indicó que explicó que el proceso de perforación de peritoneo varía entre 12, 24 o más horas, y que dicho órgano es de difícil diagnóstico porque la posición puede cambiar, por lo que se necesita mucha pericia y experiencia. Agregó que el mencionado galeno sostuvo que la atención brindada por la E.S.E. Santa Mónica de Dosquebradas fue la adecuada, pues por los síntomas que mostró en un primer momento el menor era probable que fuera una infección y “aun cuando la prueba PCR estaba alterada, ello no era indicativo de los diagnósticos que después se establecieron”.

Igualmente, se refirió a los procedimientos realizados de la Hospital Universitario de San Jorge de Pereira, quien consideró fueron los adecuados. Ahora bien, en relación con la declaración del especialista Hernán Enrique Giraldo Vera, en la sentencia objeto de tutela se indicó “que en la misma línea argumentativa coincide con los galenos, en cuanto a que el tratamiento brindado fue el adecuado para la patología evidenciada, por cuanto al momento de la valoración no se evidenciaban signos de irritación peritoneal, se brindó el tratamiento para un cuadro viral, con lo cual se obtiene mejoría del paciente, tratamiento adecuado para la patología que era dado establecer.

Explica que con la mejoría observada el día 9 de agosto de 2013, bien procedía el egreso del paciente con las recomendaciones del caso como se consignó en la historia clínica; y que para el día 10 de agosto, la atención también fue acorde con la sintomatología, dado que el diagnóstico no era claro, por lo que se le aplicaron líquidos, oxígeno para estabilización, se solicitó paraclínicos y se optó por remitir al menor como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

Concluye su experticia señalando que el menor en solo 24 horas presentó un deterioro agresivo de su salud”. Por último, se refirió a la pérdida de la oportunidad, para lo cual afirmó que no se acreditó la esperanza legítima que de haberse efectuado con anterioridad la cirugía al paciente, no se hubiera producido la perforación del apéndice y la peritonitis localizada, ni se hubiera desencadenado la sepsis generalizada, o si, por el contrario, tal posibilidad no hubiera tenido lugar ante la severidad de la infección o ante el déficit del estado inmunológico del menor, que le impidió a su organismo responder a los tratamientos quirúrgicos y antibióticos que normalmente en otras personas de la misma edad producen efectos satisfactorios.

De lo anterior, el Tribunal Administrativo de Risaralda consideró que el daño alegado por los accionantes no fue consecuencia de una actuación irregular o defectuosa de las entidades demandadas, pues del estudio en conjunto de la historia clínica del menor y los testimonios técnicos de subespecialistas en el área de cirugía pediátrica, evidenciaba que la atención fue adecuada para la sintomatología presentada por el paciente, pues la apendicitis es netamente clínica, por lo que el examen más importante es el examen físico, que las remisiones fueron oportunas, tanto la efectuada por la E.S.E. Hospital de Santa Mónica de Dosquebradas, como de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, las cuales transcurrieron en lapsos normales, sin que su duración fuera injustificada y sin que las entidades hubieran dejado de actuar en orden a la atención del menor.

Igualmente, consideró que, a partir de las pruebas, la primera remisión a la ciudad de Pereira y la intervención quirúrgica fueron acorde a los síntomas del menor y, finalmente, concluyó que la involución presentada por el menor, debido al déficit inmunológico presentado conllevó una respuesta insatisfactoria a los procedimientos y Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 13 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co medicamentos, lo que en otros pacientes en condiciones normales habría sido próspero. 4.4.

La parte actora en la impugnación formulada contra el fallo de primera instancia, considera que la decisión judicial objeto de tutela vulneró los derechos fundamentales al debido proceso y de acceso a la administración de justicia, al incurrir, supuestamente, en un defecto fáctico, pues estimó que se valoraron defectuosamente i) la historia clínica, ii) el testimonio del pediatra Hernán Enrique Giraldo Vera, iii) la declaración del médico Jorge Alberto Echeverry, iv) la versión del médico pediatra Oscar Salazar Gómez y v) los resultados de la prueba PCR, los cuales demostraban que existió responsabilidad del Estado por la falla en servicio médico por el fallecimiento del menor Juan José Beltrán Vélez. 4.5.

Como se indicó en precedencia, uno de los supuestos que comprende el defecto fáctico es la defectuosa o errada valoración de las pruebas allegadas al proceso, que es a partir del cual la parte actora edifica la supuesta anomalía en la que incurrió la autoridad judicial accionada. Ahora bien, en el asunto bajo examen, la Sala coincide con el juez de tutela de primera instancia en que la valoración de las pruebas realizadas por el Tribunal Administrativo de Risaralda no resulta caprichosa o contraevidente, toda vez que se ajustó al problema jurídico planteado relacionado con la falla en el servicio médico, por la supuesta demora en la remisión del paciente, la tardía formulación de diagnóstico y la relación o incidencia del déficit inmunológico que conllevó la involución del menor.

Al respecto, la Sala observa que la autoridad judicial accionada valoró suficientemente y en conjunto las pruebas a las que hacen mención los demandantes, de las cuales constató el actuar de los médicos tratantes desde la primera consulta hasta la última remisión que se realizó. Igualmente, a partir de la historia clínica y junto con las declaraciones por los médicos especialistas el Tribunal Administrativo de Risaralda generó la certeza de que el fallecimiento del menor no fue como consecuencia de alguna falla en el servicio médico por parte de los profesionales de la salud o los establecimientos hospitalarios, pues cada uno de los diagnósticos, procedimientos y remisiones que se realizaron respondieron a la sintomatología que presentaba el menor.

De hecho, al constatar cada una de las declaraciones de los médicos especialistas, estos afirmaron que el diagnóstico de apendicitis en un paciente menor es difícil, que los síntomas que presentó en la primera consulta no eran concluyentes para dicha patología, que en la “reconsulta”, si bien los médicos de la E.S.E. Hospital de Santa Mónica de Dosquebradas observaron que el paciente regresó con un mal estado de salud, estos procedieron a estabilizarlo y no observaron signos de irritación peritoneal y que las remisiones se hicieron se realizaron de manera adecuada.

Aunado a lo anterior, contrario a lo manifestado por los accionantes en el escrito de tutela e impugnación, el tribunal accionado valoró la declaración rendida por el médico cirujano pediátrico Óscar Salazar Gómez, quien manifestó que si bien los galenos de la E.S.E. Hospital de Santa Mónica de Dosquebradas tenían un resultado de prueba PCR alterado, lo cierto es que, en ese momento, esto no era suficiente para concluir que el menor estaba sufriendo de apendicitis, pues no mostraba síntomas típicos de dicha patología y que solo fue hasta el momento en que fue remitido a Pereira, en el que se Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 14 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co logró evidenciar la mencionada enfermedad, por lo que se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico correspondiente.

Adicionalmente, de las declaraciones rendidas por los galenos, la autoridad judicial accionada consideró que pese a la operación y los tratamientos farmacológicos a los que fue sometido, el menor presentó un déficit inmunológico que coadyuvó a que no se pudiera superar el proceso infeccioso que se desencadeno por la peritonitis y, en consecuencia, no tuviera una evolución favorable.

En efecto, los especialistas que rindieron declaración en el proceso ordinario fueron enfáticos en advertir que la apendicitis no es un diagnóstico fácil en un menor, sin embargo, en un paciente con esas características el proceso puede superar las 48 horas sin complicaciones, razón por la cual el tribunal accionado, con sustento en lo expuesto por los médicos, determinó que el fallecimiento del familiar de los accionantes estuvo relacionado con la baja respuesta del sistema inmune al procedimiento y tratamiento que se le practicó. Por último, en relación con el cargo relacionado con la falta de médico pediatra en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, como situación constitutiva de una falla en el servicio médico, la Sala observa que era una carga de los demandantes demostrar que ese establecimiento hospitalario es de los catalogados por el Ministerio de Salud y de la Protección Social (Nivel I, II, III y IV), en los que se necesita profesional de la salud con dicha especialización con presencia constate, además que, en la declaración del médico cirujano pediátrico Óscar Salazar Gómez, resaltó que los pediatras no se encuentran en los primeros niveles de atención, esto al referirse a la mencionada E.S.E., es decir, no existía la obligación de parte de dicho establecimiento de tener un pediatra de planta tal como lo manifestaron los demandantes sin aportar prueba de ello.

En conclusión, la Sala observa que la parte actora no demostró la configuración del defecto fáctico por la supuesta valoración defectuosa de la historia clínica, las declaraciones de los especialistas y el resultado de las pruebas PCR, pues como se evidenció, el Tribunal Administrativo de Risaralda realizó un análisis en conjunto y ajustado a derecho de cada uno de los elementos de convicción antes mencionado, cuestión diferente es que la certeza que se generó en la autoridad judicial accionada no era la pretendida por los demandantes, lo que per se, no configura el defecto alegado.

Por las razones expuestas, se procederá a confirmar la sentencia impugnada que negó las pretensiones de la acción de tutela. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sección Cuarta del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

RESUELVE

Primero.- CONFÍRMASE la sentencia de 27 de enero de 2022, proferida por el Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección “A”. Radicado: 11001-03-15-000-2021-11057-01 Demandante: LADY JOHANA VÉLEZ GIRALDO Y OTROS 15 Calle 12 No. 7-65 – Tel: (57) 601-350-6700 – Bogotá D.C. – Colombia www.consejodeestado.gov.co Segundo.-

NOTIFÍQUESE esta decisión por el medio más eficaz y expedito posible, como lo dispone el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991. Tercero.- PUBLÍQUESE esta providencia en la página web del Consejo de Estado. Cuarto.- REMÍTASE el expediente de tutela a la Corte Constitucional para que surta el trámite de eventual revisión previsto en el artículo 86 de la Constitución Política.

Notifíquese y cúmplase. Esta sentencia fue discutida y aprobada en la sesión de la fecha (Firmado electrónicamente) (Firmado electrónicamente) JULIO ROBERTO PIZA RODRÍGUEZ STELLA JEANNETTE CARVAJAL BASTO Presidente (Firmado electrónicamente) (Firmado electrónicamente) MILTON CHAVES GARCÍA MYRIAM STELLA GUTIÉRREZ ARGÜELLO