CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá, D.C., once (11) de octubre de dos mil veinticuatro (2024) Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: ROLANDO ALFONSO VERHELST ROZO Y OTRA Demandado: ESE RITA ARANGO ÁLVAREZ DEL PINO Y OTRO Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: CÓMPUTO DEL TÉRMINO DE CADUCIDAD DE LA ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Excepciones / APLICACIÓN DEL DERECHO DE ACCESO A LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA – Análisis del término en los casos en los que a la víctima directa del daño le sobrevienen como consecuencia del mismo incapacidades físicas, psíquicas o mentales que le impiden proteger sus intereses / DAÑO POR INFECCIÓN - Caso de paciente que, de manera posterior a una cirugía de resección de tumor en el cerebro, sufrió un proceso infeccioso que lo dejó con ceguera y alteración total de sus funciones cognitivas – En el presente asunto no se probó que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro médico accionado, lo que implica una ausencia de nexo causal entre el daño reclamado y la conducta imputada a la institución médica demandada.
Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, contra la sentencia del 22 de mayo de 2014, proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO El 7 de octubre de 2006, en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo se le practicó, con éxito, una “resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo”.
El 11 de octubre siguiente, el referido señor fue dado de alta en óptimas condiciones, pero después se hizo necesario su reingreso, lo cual ocurrió el 16 de ese mes y año. El señor Verhelst Rozo llegó a la Clínica la Representación de Manizales y en ese lugar se identificó que el deterioro en su salud era causado por un absceso cerebral, ocasionado por la presencia de la bacteria Escherichia Coli, proceso infeccioso que, 2 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa si bien fue controlado, dejó una merma irreversible en su salud, esto es, ceguera y alteración total de sus funciones cognitivas.
Según la parte actora, la bacteria Escherichia Coli que se le encontró al demandante y que causó el cuadro séptico es de origen nosocomial, situación que compromete la responsabilidad de las accionadas.
ANTECEDENTES 1. La demanda 1.1. Mediante escrito presentado el 19 de diciembre de 2008 (f. 1-15 c-1), la señora Alba Luz Molina González, quien actúa en nombre propio y como curadora1 del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, por conducto de apoderado judicial (f. 1 c-1), presentó demanda de reparación directa en contra de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y la Nueva EPS, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por los daños a la salud sufridos por el señor Verhelst Rozo, quien, por causa de una infección intrahospitalaria, perdió la visión y quedó con graves lesiones neurológicas. 1.2.
Como consecuencia de la anterior declaración, en la demanda se pidió, en favor del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, un total de 300 SMLMV por concepto de perjuicios morales, 100 SMLMV por el "daño fisiológico" y, por perjuicios materiales en la modalidad de "lucro cesante, (…) el equivalente a 1000 SMLMV". Para la señora Alba Luz Molina González se reclamaron 250 SMLMV por perjuicios morales. 1.3.
Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo era un reconocido médico psiquiatra y profesor universitario de la ciudad de Manizales. En agosto de 2006 presentó mareos, cefalea, pérdida de la conciencia y del equilibrio, razón por la que se le realizaron una serie de exámenes que evidenciaron la presencia de un tumor en el hemisferio izquierdo de su cerebro.
El 7 de octubre de 2006, en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, al señor Verhelst Rozo se le practicó una “resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso 1 Mediante providencia del 30 de mayo de 2007, el Juzgado 2 de Familia de Manizales designó a la señora Alba Luz Molina González curadora del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, quien, por su grave estado de salud, fue declarado interdicto (f. 17 c-1). 3 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa izquierdo”, cirugía que culminó con éxito.
El 11 de octubre siguiente, el paciente fue dado de alta “en buenas condiciones de salud, tanto físicas como mentales”. El 16 de octubre de 2006, el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo regresó a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino en “estado de coma”, institución que, como no tenía el equipo técnico necesario para atender la urgencia, lo remitió a la Clínica la Presentación de Manizales.
En ese centro médico se logró determinar que el deterioro en la salud del paciente era causado por la presencia de la bacteria Escherichia Coli en su cerebro. Por lo anterior, el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo fue sometido a una serie de intervenciones quirúrgicas que no arrojaron el resultado esperado, pues se trataba de una bacteria de origen nosocomial, resistente a los antibióticos y tratamientos que se le suministraron, “persistiendo la respuesta inflamatoria y el proceso infeccioso”.
El paciente permaneció en la UCI de la Clínica la Presentación de Manizales hasta el 30 de noviembre de 2008, fecha en la que se decidió su traslado a la ciudad de Bogotá. El señor Verhelst Rozo arribó a la Clínica San Rafael, centro médico donde se le realizó una “neurocirugía estereotáctica”. El 23 de diciembre de 2008 se autorizó su salida y, desde ese momento, “sobrelleva una existencia sensiblemente limitada en sus facultades físicas y mentales, pues perdió totalmente la visión y no puede valerse por sí mismo, por presentar episodios de inconsciencia y desorientación en tiempo, espacio y persona”.
Agregó que, en este caso, se encuentra acreditado que la bacteria que causó el deterioro de salud del paciente fue adquirida por aquel el 7 de octubre de 2006, en el momento en que se le realizó la resección del tumor en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, porque para esa época se estaban ejecutando obras civiles de mantenimiento que propiciaron el foco de infección, de ahí que se encontrara comprometida la responsabilidad de las accionadas.
En ese sentido, adujo que las entidades demandadas estaban llamadas a responder, a título de falla del servicio, por la falta de asepsia y el incumplimiento de los protocolos de limpieza en el quirófano donde se le realizó la primera cirugía al demandante. De no encontrarse probado lo anterior, se debía dar aplicación al régimen de responsabilidad objetiva, pues se acreditó que la bacteria que causó los daños en la salud del paciente fue adquirida por aquel en el centro médico y, por tanto, era de origen nosocomial. 4 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Finalmente, se adujo que a los demandantes se les generaron múltiples perjuicios de orden material, además de las afecciones de índole inmaterial que sufrieron. 2.
La respuesta de las accionadas2 2.1. La ESE Rita Arango Álvarez del Pino contestó la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora (f. 79-84 c-1). Explicó, en síntesis, que en este caso no existía medio de convicción alguno que acreditara, ni siquiera de manera sumaria, que la bacteria que se le identificó al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo era de origen nosocomial; por el contrario, de la demanda y las pruebas se desprendía que la misma había sido adquirida por fuera del hospital, durante el posoperatorio.
Conforme a lo anterior, propuso como excepciones: (i) “inexistencia de responsabilidad administrativa”, dado que “en el presente caso no concurren los 3 elementos que configuran la responsabilidad”, y (ii) caducidad de la acción, toda vez que el término para presentar la demanda empezó a correr el 16 de octubre de 2006, fecha en la que se evidenció la presencia de la bacteria en el paciente, y no el 23 de diciembre de ese año, cuando fue dado de alta. 2.2.
La Nueva EPS también contestó la demanda (f. 163-175 c-1). En su escrito, la entidad explicó que no se encontraba legitimada en la causa por activa, porque “para la fecha de operación de sus funciones -1 de agosto de 2008- era material y formalmente imposible que hubiera participado en los hechos de la presente demanda”, pues los mismos datan de octubre de 2006; además, destacó que, por su naturaleza, sus obligaciones eran limitadas, en el sentido de que únicamente debía velar por la atención y aseguramiento de los usuarios del entonces ISS, pero de ninguna manera estaba llamada a responder por las acciones u omisiones en la que esta EPS hubiera incurrido en su momento. 2 Por auto del 3 de febrero de 2009, el Tribunal Administrativo de Caldas inadmitió la demanda con el fin de que la parte actora aportara “copia auténtica del certificado de existencia y representación de la Nueva EPS” (f. 52 c-1).
Mediante memorial allegado el 11 de febrero siguiente, la parte interesada subsanó la demanda y allegó la documentación requerida (f. 65-71 c-1). La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Caldas, mediante providencia del 3 de marzo de 2009, decisión que se notificó en forma legal a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, a la Nueva EPS y al Ministerio Público (f. 72 c-1). 5 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa 3.
Alegatos de conclusión3 3.1. La parte actora pidió que se accediera a las pretensiones de la demanda, pues, en su criterio, con las pruebas allegadas al proceso se evidenció que era médicamente imposible que el paciente hubiera adquirido la bacteria Escherichia Coli por fuera del hospital, de ahí que se viera comprometida la responsabilidad de las accionadas (f. 236-241 c-1). 3.2.
La ESE Rita Arango Álvarez del Pino adujo que, en este caso, no se acreditó que “la bacteria que infectó al señor Verhelst Rozo hubiera sido adquirida en la unidad hospitalaria de la ESE y, por ende, no quedó demostrada la falla en el servicio de salud que se le endilga” (f. 242-245 c-1). 3.3. La Nueva EPS y el Ministerio Público guardaron silencio (f. 252 c-1). 4.
La sentencia de primera instancia 4.1. El Tribunal Administrativo de Caldas, mediante providencia del 22 de mayo de 2014, declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Nueva EPS, y condenó a la Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, por los daños causados al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo y su compañera permanente (f. 327-355 c-ppal):
PRIMERO: DECLÁRESE (sic) probada la excepción de "falta de legitimación en la causa por pasiva” propuesta por la Nueva EPS. En consecuencia, DESVINCÚLESE (sic) a la misma del presente proceso.
SEGUNDO: DECLÁRESE (sic) administrativamente responsable a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y, en consecuencia, a la Fiduciaria La Previsora S.A., de los perjuicios ocasionados a los demandantes.
TERCERO: CONDÉNESE (sic) a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y, por tanto, a la Fiduciaria La Previsora S.A., a pagar como indemnización, por concepto de perjuicios morales, a favor del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, a través de su curadora Alba Luz Molina Gónzalez, la suma de setenta (70) SMLMV (…).
CUARTO: CONDÉNESE (sic) a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y, por tanto, a la Fiduciaria La Previsora S.A., a pagar como indemnización, por concepto de perjuicios morales, a favor de la señora Alba Luz Molina Gónzalez, en su calidad de compañera permanente de la víctima, la suma de treinta y cinco (35) SMLMV (…). 3 Por auto del 18 de diciembre de 2009 (f. 205-208 c-1), el Tribunal Administrativo de Caldas abrió el proceso a pruebas.
El periodo probatorio se prolongó, porque durante ese tiempo se intentó de manera reiterada la práctica de un dictamen pericial y el recaudo de la historia clínica de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, pruebas que, a pesar del esfuerzo, no se pudieron agregar al expediente. Luego, mediante proveído del 2 de diciembre de 2011 (f. 235 c-1), ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. 6 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa QUINTO: CONDÉNESE (sic) a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y, por tanto, a la Fiduciaria La Previsora S.A., a pagar como indemnización, por concepto de daño a la salud, a favor del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, a través de su curadora Alba Luz Molina González, la suma de setenta (70) SMLMV (…).
SEXO: CONDÉNESE (sic) a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y, por tanto, a la Fiduciaria La Previsora S.A., a pagar como indemnización, por concepto de daño material en las modalidades de lucro cesante consolidado y futuro, a favor del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, a través de su curadora Alba Luz Molina González, la suma de seiscientos noventa y ocho millones trescientos ochenta y nueve mil ochocientos noventa y ocho pesos ($698’389.898). 4.2.
En primer lugar, el a quo estudió las excepciones propuestas. Declaró probada la falta de legitimación en la causa por pasiva alegada por la Nueva EPS, porque para la fecha de configuración del daño -diciembre de 2006-, esta accionada no existía, ni mucho menos había iniciado operaciones. Agregó que del escrito inicial se desprendía que la parte actora no buscaba la responsabilidad de la Nueva EPS, sino la del ISS, “instituciones diferentes e independientes”, sin que pudiera entenderse que la primera subrogó los “derechos, obligaciones y responsabilidades” de la segunda.
Frente a la caducidad de la acción planteada por la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, explicó el tribunal que en este caso no se podía considerar una fecha anterior al 23 de diciembre de 2006, cuando al demandante se le dio de alta con un diagnóstico definitivo, porque, previo a ese día, no era posible que el paciente supiera con certeza la evolución que la bacteria presentaría en su cuerpo y si los daños causados por esta eran reversibles o no. 4.3.
Superado lo anterior, el a quo analizó los elementos de la responsabilidad. Indicó que el daño alegado en la demanda se encontraba plenamente acreditado, pues con las historias clínicas y el “dictamen para la pérdida de capacidad laboral y determinación de invalidez” allegados al plenario se demostró que durante su hospitalización el señor Verhelst Rozo sufrió una serie de lesiones neurológicas que le causaron “ceguera y una disfunción cognitiva total en juicio, raciocinio y memoria”, razón por la que vio reducido el 82.60% de su capacidad laboral.
Al abordar el juicio de imputación, el tribunal de primera instancia explicó que en este caso las pruebas no evidenciaban que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino hubiera incurrido en una falla del servicio; por el contrario, se demostró que la cirugía de resección de hemangioblastoma que se le practicó al paciente se realizó con 7 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa éxito y con apego a los protocolos, por lo que el asunto debía ser analizado bajo el título de imputación objetivo del riesgo excepcional.
En ese sentido, indicó que en este caso no solo se probó el daño, sino que también se demostró que el deterioro en la salud del paciente lo causó la bacteria Escherichia Coli que contrajo y que se albergó en su cerebro, por lo que solo quedaba determinar si la “mencionada bacteria fue adquirida por el paciente en la institución hospitalaria” el 7 de octubre de 2006, cuando se le realizó la primera intervención al demandante, lo cual encontró demostrado con los dichos técnicos de los médicos que rindieron testimonio en este proceso y las demás pruebas documentales que se allegaron al plenario.
Finalmente concluyó: Siendo así lo anterior, se impone acceder a la indemnización de perjuicios (…), teniendo en cuenta que en el proceso se probó el daño ocasionado al señor Verhelst Rozo y su relación de causalidad con los perjuicios padecidos por el mismo; adicionalmente, (…) se acreditó que el deterioro neurológico y la ceguera del señor Verhelst Rozo tuvieron su origen por la presencia de la bacteria Escherichia Coli, y que la misma fue adquirida por el paciente en el quirófano de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, el 7 de octubre de 2006.
Como consecuencia de todo lo anterior, el a quo reconoció las indemnizaciones que se transcribieron al inicio de este acápite. Para efectos del pago, precisó que, como la ESE Rita Arango Álvarez del Pino se liquidó en el curso del proceso, la condena impuesta en su contra debía ser asumida por la Fiduprevisora S.A., dado que, de conformidad con el respectivo contrato de fiducia mercantil, esta era la encargada de administrar los recursos pertenecientes al patrimonio autónomo conformado por los activos de la extinta ESE. 5.
El recurso de apelación 5.1. La Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, interpuso recurso de apelación y solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia (f. 392-397 c-ppal). El primer cargo estuvo relacionado con la forma como el tribunal a quo contó la caducidad. En su criterio, el término para acudir a la jurisdicción empezó a correr el “17 de octubre de 2006, fecha en la que al paciente se le diagnosticó la presencia de la bacteria Escherichia Coli”, por lo que el plazo máximo para presentar la demanda finalizaba el 18 de octubre de 2008, sin que fuera dable extender el término hasta el 23 de diciembre siguiente, pues se estaría “confundiendo con las secuelas o efectos que este causó”. 8 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa El segundo cargo se dirigió a atacar la declaratoria de responsabilidad.
Indicó que en este caso no obra prueba directa que permita concluir que el paciente adquirió la bacteria E. Coli en el quirófano de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino el 7 de octubre de 2006 y, por tanto, no se estructuraban los elementos que se requerían para declarar su responsabilidad. Agregó que, si bien “existen algunos indicadores que podrían advertir que la bacteria que infectó el organismo del paciente se encontraba en el quirófano y que pudo haberla adquirido en dicho lugar”, lo cierto es que esa clase de bacteria no es exclusivamente nosocomial” y, por tanto, la misma pudo haber sido contraída por fuera del hospital, duda que las pruebas no absolvían y que no permitía estructurar su responsabilidad.
En ese sentido, concluyó que “la naturaleza de la bacteria impide que pueda presumirse la falla del servicio o que pueda estructurarse, bajo una óptica objetiva, la responsabilidad de la ESE, dadas las múltiples formas existentes de contagio de la bacteria”. Por último, destacó lo expuesto por el tribunal de primera instancia, consistente en que en este caso no se demostró que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino hubiera incurrido en una falla del servicio, apreciación que, al margen del título de imputación, debía ser considerada en esta instancia para efectos de negar las pretensiones. 6.
El trámite de segunda instancia 6.1. El recurso de apelación fue concedido por el tribunal de primera instancia el 5 de agosto de 2014 en la audiencia de conciliación de que trata el artículo 70 de la Ley 1395 de 2010 (f. 373-380 c-ppal), y admitido por esta Corporación el 9 de octubre de 2014 (f. 398 c-ppal). Posteriormente, por auto del 13 de noviembre de 2014, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera su concepto (f. 401 c-ppal). 6.2.
La parte actora alegó de conclusión. Se refirió a la caducidad de la acción, para lo cual reiteró los argumentos expuestos frente a este punto por el a quo. Posteriormente, pidió que se confirmara la sentencia de primera instancia, por considerar que en este caso se probó que la bacteria que causó los problemas de salud del señor Verhelst Rozo fue adquirida por aquel el 7 de octubre de 2006, en el quirófano de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino (f. 402-410 c-ppal). 9 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa 6.3.
El Ministerio Público solicitó que se confirmara la condena, pero bajo un título de imputación subjetivo, porque en este caso se demostró que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino se abstuvo de allegar la historia clínica del paciente, “lo que se traduce en un indicio de falla del servicio en contra de la entidad hospitalaria” (f. 412-421 c-1). 6.4.
La Nueva EPS y la Fiduprevisora S.A., sucesora procesal de la referida ESE, guardaron silencio (f. 422 c-1). 6.5. Mediante memorial radicado el 14 de diciembre de 2016, la Fiduprevisora S.A. allegó solicitud de desvinculación dentro del proceso de la referencia, en atención a lo pactado en el Otrosí No. 12 del contrato de fiducia mercantil No 3-1-11991 de 20094 (f. 438-445 c-1).
Por auto del 26 de julio de 2017, la entonces magistrada ponente resolvió la solicitud presentada por la Fiduprevisora S.A., y tuvo como sucesor procesal de la extinta ESE al Ministerio de Salud y de Protección Social, en razón a lo dispuesto en el referido otrosí5 (f. 468-470 c-ppa). 6.6. Por auto del 20 de mayo de 2024, esta Subsección, con el fin de esclarecer puntos oscuros de la contienda, decretó la práctica de un informe técnico y ofició a la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia para que respondiera, a través de un profesional de la salud experto en infectología, los interrogantes que en esa providencia se plasmaron (SAMAI, índice 66).
La experticia fue allegada el 23 de julio siguiente (SAMAI, índice 88) y, el 13 de agosto del mismo año, fue dejada a disposición de las partes por un término de 3 días (SAMAI, índice 92). En esta oportunidad, el Ministerio de Salud, como sucesor procesal de la E.S.E. Rita Arango Álvarez Del Pino, indicó que “con el informe técnico rendido por el Doctor Juan Carlos Cataño Correa” no se probó la existencia de un “nexo causal que amerite la declaratoria de la responsabilidad patrimonial”, por lo que solicitó la revocatoria de la sentencia (SAMAI, índice 95). 4 “CLÁUSULA CUARTA: REMUNERACIÓN DE LA FIDUCIARIA: (…) a partir de la fecha de suscripción de este Otrosí, Fiduprevisora S.A. quedará exonerada expresamente del manejo, seguimiento y administración de los procesos vigentes que fueron entregados por el Liquidador de la extinta Empresa Social del Estado y de los notificados con posterioridad al cierre del proceso liquidatorio que estaban a cargo del Patrimonio Autónomo de Remanentes, en los cuales se adelantaba la defensa judicial de la Extinta Empresa Social del Estado, del Patrimonio Autónomo de Remanentes y/o de Fiduprevisora S.A., procesos que se entregarán a la Dirección Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social, para que continúe con la defensa judicial de los mismos, manteniendo las demás obligaciones”. 5 La decisión se notificó en forma legal, y, por ello, el 24 de julio de 2017, compareció al proceso la abogada Luz Mery Mary Acosta, como apoderada del Ministerio de Salud y Protección Social (f. 473 c-ppal), a quien se le reconoció personería adjetiva el 2 de agosto siguiente (f. 476 c-ppal). 10 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa La parte actora pidió la aclaración y complementación del informe (SAMAI, índice 97), el cual fue allegado el 26 de septiembre del año en curso (SAMAI, índice 107).
El contenido de la solicitud y de la prueba serán desarrollados con posterioridad. CONSIDERACIONES 1. Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer el recurso de apelación interpuesto por la Fiduprevisora S.A., contra la sentencia del 22 de mayo de 2014, proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas, toda vez que la cuantía de la demanda, fijada por la pretensión mayor6, supera la exigida por la norma para tal efecto7. 2.
Ejercicio oportuno de la acción 2.1 Como en reiteradas oportunidades lo ha sostenido la Sección Tercera del Consejo de Estado8, para garantizar la seguridad jurídica de los sujetos procesales y evitar que las situaciones queden indefinidas en el tiempo, el legislador estableció unos plazos razonables con el propósito de que las personas acudan ante la jurisdicción con el fin de satisfacer sus pretensiones, término que, en caso de vencerse, tiene como consecuencia la operancia del fenómeno jurídico procesal de la caducidad, lo cual implica la pérdida de la facultad de accionar y así hacer efectivos sus derechos.
Al tenor de lo previsto en el numeral 8 del artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, la acción de reparación directa debía instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, de la omisión, de la operación administrativa o de la ocupación permanente o temporal de inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa. 6 Según el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, antes de la modificación efectuada por la Ley 1395 de 2010, la cuantía se determinaba así: “Por el valor de la pretensión mayor, cuando en la demanda se acumulen varias pretensiones”. 7 De conformidad con el artículo 40 de la Ley 446 de 1998, los Tribunales Administrativos conocían en primera instancia de las acciones de reparación directa cuando la cuantía excediera la suma equivalente a 500 SMLMV, a la fecha de la presentación de la demanda.
En este caso, la demanda se interpuso el 19 de diciembre de 2008, y en ella se pidió en favor de la víctima directa del daño un total de 1.000 SMLMV, por concepto de perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante. 8 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, auto del 6 de agosto de 2009, expediente No. 36.834, M.P. Mauricio Fajardo Gómez; reiterado por esta Subsección, entre otras, en: sentencia del 26 de febrero de 2014, expediente No. 27.588, M.P. Mauricio Fajardo Gómez; auto del 12 de mayo de 2016, expediente No. 56.601 y sentencia del 30 de agosto de 2017, expediente No. 39.435. 11 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Lo anterior, siempre y cuando el daño se manifieste de forma concomitante o concurrente con el hecho dañoso, porque si la exteriorización o manifestación del daño se produce con posterioridad a la actuación que le dio origen, el término para demandar “no debe empezar a contarse desde cuando se produjo la actuación causante del daño, sino desde que éste se manifiesta, de acuerdo con las circunstancias concretas del caso”9. 2.2.
En el presente asunto se demandó por la alteración negativa en el estado de salud del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, quien, por causa de una bacteria, sufrió una serie de lesiones neurológicas que le causaron “ceguera y una disfunción cognitiva total en juicio, raciocinio y memoria”, razón por la que vio reducido el 82.60% de su capacidad laboral.
Con las pruebas allegadas al plenario, frente a las cuales la Sala ahondará con detalle más adelante, se demostró que el 7 de octubre de 2006 al señor Verhelst Rozo se le practicó una resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, y que el 11 de octubre siguiente fue dado de alta en buenas condiciones.
En el posoperatorio, la salud del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo empeoró, por lo que el 16 de octubre de 2006 fue llevado de urgencia a la Clínica la Presentación de Manizales. En ese centro médico se le realizaron una serie de exámenes y, al día siguiente, se evidenció que el deterioro era causado por una infección generada por la presencia de la bacteria Escherichia Coli en su cerebro (f. 22-24 c-1).
El paciente fue tratado de manera constante en la Clínica la Presentación de Manizales, pero como la infección persistió se hizo necesaria su remisión a Bogotá, para que se le practicara una “neurocirugía estereotáctica”. El 30 de noviembre de 2006, el señor Verhelst Rozo arribó a la Clínica San Rafael, donde se le realizó la intervención requerida.
El 23 de diciembre siguiente, una vez se logró controlar el cuadro séptico, el paciente fue dado de alta con un diagnóstico definitivo de ceguera y alteración total de las funciones cognitivas (f. 27-18 c-1). En la sentencia de primera instancia, el tribunal a quo explicó que la demanda radicada el 19 de diciembre de 2008 se encontraba en tiempo, dado que, en este 9 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 16 de agosto de 2001, expediente No. 13.772, M.P. Ricardo Hoyos Duque, reiterada por la Sección Tercera en la sentencia del 7 de mayo de 2008, expediente No. 16.922, M.P. Ruth Stella Correa Palacio, y por esta Subsección, entre otras, en sentencia del 3 de octubre de 2019, expediente No. 46.039. 12 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa caso, el término de caducidad de la acción empezó a correr a partir del 23 de diciembre de 2006, cuando el paciente fue enviado a casa.
En su apelación, la Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, pidió que se declarara la caducidad de la acción. En su criterio, el término para acudir a la jurisdicción empezó a correr el “17 de octubre de 2006, fecha en la que al paciente se le diagnosticó la presencia de la bacteria Escherichia Coli, por lo que el plazo máximo para presentar la demanda finalizaba el 18 de octubre de 2008.
Agregó, asimismo, que no era dable extender el término hasta el 23 de diciembre de ese año, pues se estaría confundiendo “con las secuelas o efectos que la bacteria causó”. 2.3. La Sala comparte los argumentos presentados por la Fiduprevisora S.A. en su escrito de impugnación, pues, en efecto, se demostró que la enfermedad nosocomial le fue diagnosticada al paciente el 17 de octubre de 2006, y no es dable considerar el tratamiento posterior o las lesiones que la infección le causó al demandante como un punto de partida para la contabilización de la caducidad, pues ello solo refleja los esfuerzos médicos que se desplegaron para combatir la bacteria y la magnitud del daño10. 2.4.
La figura de la caducidad no admite suspensión, salvo que se presente solicitud de conciliación extrajudicial en derecho11, se dé inició al trámite de extensión de jurisprudencia dispuesto en el artículo 102 del CPACA, o se haya solicitado a la Sala de Consulta y Servicio Civil concepto para precaver controversias interadministrativas -artículo 112-7 del CPACA-.
Este fenómeno procesal tampoco admite renuncia y, de encontrarse probado, debe ser declarado de oficio por el juez. Sin embargo, se debe advertir que tanto el legislador como la jurisprudencia del Consejo de Estado han identificado algunas situaciones en las cuales es factible flexibilizar las reglas para el término de caducidad, con el fin de garantizar el derecho de acceso a la administración de justicia. 10 Sobre el conteo del término de caducidad de la acción de reparación directa desde el conocimiento del hecho dañoso, ver sentencia de 29 de noviembre de 2018, Exp. 47308, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 11 En concordancia con lo previsto por las Leyes 446 de 1998 y 640 de 2001. 13 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Por ejemplo, la Ley 288 de 199512 señaló en su artículo 2, parágrafo 4, que, para celebrar conciliaciones o incidentes de liquidación de perjuicios respecto de aquellos casos de violaciones de derechos humanos, su trámite puede realizarse, incluso, “si hubieren caducado las acciones previstas en el derecho interno para efectos de obtener la indemnización de perjuicios por hechos violatorios de los derechos humanos”.
Otra excepción establecida por la ley, respecto de la forma de contabilizar el término de caducidad, es la contenida en la Ley 1437 de 2011, artículo 164, literal i), según el cual “para formular la pretensión de reparación directa derivada del delito de desaparición forzada, se contará a partir de la fecha en que aparezca la víctima o en su defecto desde la ejecutoria del fallo definitivo adoptado en el proceso penal, sin perjuicio de que la demanda con tal pretensión pueda intentarse desde el momento en que ocurrieron los hechos que dieron lugar a la desaparición”.
Lo anterior permite entender que es posible la configuración de otros casos en los que computar el término de caducidad de manera estricta implicaría una denegación de justicia, dado que pueden presentarse situaciones excepcionales que impidan que las personas inicien las acciones judiciales en los respectivos términos; por tanto, es deber del juez considerar en cada caso concreto las posibilidades reales que un demandante tuvo para acudir a la jurisdicción, y analizar si la imposibilidad de hacer valer su derecho en tiempo fue ajena su voluntad, pues, de ser así, el no estudiar de fondo el asunto vulneraría el derecho de acceso material a la administración de justicia. Tal situación podría acaecer, por ejemplo, cuando a la víctima directa de un daño le sobrevienen incapacidades físicas, psíquicas o mentales que le impiden proteger sus intereses.
En esas circunstancias, si carece de curador o tutor que actúe por él en defensa de sus derechos dentro del término legalmente indicado para el efecto, es necesario que el juez analice las circunstancias particulares del asunto13 y, en caso tal, flexibilizar la regla temporal establecida en cada caso, esto sin perjuicio de que se demuestre que el hecho de no interponer la demanda en tiempo derivó por negligencia o desinterés del afectado, o de quien vela por sus intereses y tiene su representación. 12 “por medio de la cual se establecen instrumentos para la indemnización de perjuicio a las víctimas de violaciones de derechos humanos en virtud de lo dispuesto por determinados órganos internacionales de Derechos Humanos”, 13 Consejo de Estado, Sección Segunda, sentencia del 21 de abril de 2016 (exp. 0225-10), también auto del 22 de febrero de 2018 (exp. 0820-12), entre otros. 14 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Asimismo, se debe advertir que la Corte Constitucional ha sostenido que las personas con discapacidad gozan de una protección especial, tanto en el ordenamiento jurídico interno como en el internacional, y de allí se desprenden los deberes y obligaciones en cabeza de autoridades públicas y particulares para garantizar la protección de sus derechos fundamentales, como el de acceso a la administración de justicia, cuando se evidencia que un usuario no está en la capacidad real y efectiva de activar el aparato judicial por causa de su situación de salud14. 2.5.
Teniendo claro lo anterior, para efectos de analizar el término de caducidad en el presente asunto, se deben considerar las siguientes circunstancias: (i) luego de la resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso que se le realizó al señor Verhelst Rozo, su estado de salud empeoró y, por ello, fue llevado de urgencia a la Clínica la Presentación de Manizales el 16 de octubre de 2006;
(ii) el 17 de octubre de ese mismo año se descubrió que el origen de su deterioro era causado por la presencia de la bacteria Escherichia Coli en su cerebro; (iii) que el paciente fue tratado de manera constante según su cuadro médico y fue dado de alta el 23 de diciembre de 2006, con un diagnóstico definitivo de ceguera y alteración total de las funciones cognitivas;
(iv) que el 3 de mayo de 2007, el Instituto de Seguros Sociales determinó que el señor Verhelst Rozo vio reducido el 82.60% de su capacidad laboral (f. 31-32 c-1) y, (v) que el 30 de mayo de 2007 el Juzgado 2 de Familia de Manizales declaró como interdicto al referido señor y designó como curadora a la señora Alba Luz Molina González (f. 17 c-1).
Así las cosas, es claro que el señor Verhelst Rozo, por la magnitud del daño físico y mental que sufrió, no pudo ejercer su derecho de acción desde el momento en que se le identificó la presencia de la bacteria en su cerebro. Por tanto, como a este demandante le quedaba imposible interponer algún tipo de acción para proteger sus derechos desde el momento en que se tuvo efectivo conocimiento del hecho dañoso, la Sala contará la caducidad de la acción desde el 30 de mayo de 2007, fecha en que al señor Verhelst Rozo le fue designada como curadora la señora Molina González, quien, a partir de ese momento, asumió su representación. Ahora, según lo previsto en el artículo 47 del CPC15, se puede promover demanda en nombre de persona ausente o impedida para hacerlo, aunque no se tenga poder 14 Al respecto véase, entre muchas otras, sentencia T-595/13. 15 ARTÍCULO
47. AGENCIA OFICIOSA PROCESAL. Se podrá promover demanda a nombre de persona de quién no se tenga poder, siempre que esté ausente o impedida para hacerlo; para ello bastará afirmar dicha circunstancia bajo juramento que se entenderá prestado por la presentación 15 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa para tal efecto, para lo cual el agente oficioso deberá afirmar tales circunstancias bajo la gravedad del juramento, el cual se considera prestado con la presentación de la demanda y, además, deberá prestar caución dentro de los diez días siguientes a la notificación del auto que admita la demanda, con el fin de garantizar que el demandante la ratificará dentro de los dos meses siguientes; sin embargo, como se vio, la víctima directa de los hechos se encontraba en imposibilidad física y mental para ratificar la agencia oficiosa en forma posterior, por lo que no era dable el uso de esta figura para acudir a la jurisdicción. Así las cosas, es claro que en este caso el demandante Verhelst Rozo tenía hasta el 21 de mayo de 2009 para presentar la demanda y, como ello ocurrió el 19 de diciembre de 2008, resulta evidente que se hizo oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción. 2.6.
No sucede lo mismo con la señora Alba Luz Molina González, quien acudió al proceso como compañera permanente y curadora del señor Verhelst Rozo, pues no hay duda de que tuvo la posibilidad de demandar desde el mismo momento en que al paciente se le identificó la enfermedad nosocomial, lo cual ocurrió el 17 de octubre de 2006, sin que se hubiera probado justificación alguna que permitiera aplicar el mismo criterio excepcional que se adoptó frente a su pareja.
Así las cosas, frente a esta demandante el término de caducidad se extendió hasta el 18 de octubre de 2008 y, como la demanda se presentó el 19 de diciembre siguiente, resulta evidente que, frente a ella, operó el fenómeno jurídico de la caducidad de la acción16. Así lo declarará la Sala en la parte resolutiva de la sentencia. 3. Legitimación en la causa 3.1.
El señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo está legitimado para demandar, pues, de las pruebas allegadas al expediente, se desprende que es la víctima directa del daño cuya indemnización se reclama. de aquélla. El agente oficioso deberá prestar caución dentro de los diez días siguientes a la notificación a él del auto que admita la demanda, para responder de que el demandante la ratificará dentro de los dos meses siguientes.
Si éste no la ratifica, se declarará terminado el proceso y se condenará al agente a pagar las costas y los perjuicios causados al demandado (…). 16 Para efectos de radicar la demanda, la parte actora no intentó conciliar con las demandadas, dado que para esa época no era requisito. 16 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa 3.2.
Según la demanda, la ESE Rita Arango Álvarez del Pino está llamada a responder, porque en ese centro médico el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo adquirió la bacteria que causó el deterioro en su salud. Así las cosas, la Sala advierte que frente a esta demandada la parte actora efectuó una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho.
La legitimación material se analizará al examinar el fondo del asunto. Si bien la referida ESE se liquidó en el curso de este proceso, lo cierto es que, para efectos de su defensa, se tuvo como sucesor procesal a la Fiduprevisora S.A., entidad que apeló la sentencia de primera instancia; posteriormente, se reconoció como tal al Ministerio de Salud y Protección Social, cartera ministerial que, a la fecha, representa los intereses de la extinta ESE. 3.3.
En relación con la Nueva EPS, se advierte que en la sentencia de primera instancia el Tribunal Administrativo de Caldas declaró su falta de legitimación en la causa por pasiva, decisión que no fue cuestionada; por tanto, la Sala no se pronunciará y estará a lo ya definido por el a quo. 4. Problema jurídico Le corresponde a la Sala determinar si el daño sufrido por el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo le resulta atribuible o no a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Para tal efecto, se deberá considerar que en su apelación la entidad condenada señaló que en el plenario no existía prueba que permitiera concluir que el paciente adquirió la bacteria E. Coli en el quirófano de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino el 7 de octubre de 2006, así como que el germen no es exclusivamente de naturaleza nosocomial, lo que impide estructurar una falla del servicio o aplicar un régimen de responsabilidad objetiva. 5.
Elementos de la responsabilidad 5.1. Tratándose de asuntos en los que se debate la responsabilidad extracontractual del Estado, el primer presupuesto que se debe observar en el respectivo análisis es la existencia del daño. El daño alegado por los actores se hizo consistir en la alteración negativa en el estado de salud del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, quien, por causa de una 17 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa bacteria, sufrió una serie de lesiones neurológicas que le causaron ceguera y una disminución en sus funciones cognitivas.
Este elemento se probó de manera adecuada con las anotaciones realizadas en las historias clínicas y el dictamen proferido por el ISS el 3 de mayo de 2007, según el cual, por los hechos en cuestión, el señor Verhelst Rozo vio reducida su capacidad laboral en un 82.60%, por las alteraciones en la “agudeza visual y en las funciones complejas e integradas del cerebro” (f. 31-32 c-1). 5.2.
Superado lo anterior, la Sala continuará con el análisis de imputación, con el fin de determinar si el daño alegado por los demandantes le resulta atribuible a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Previo a destacar los hechos jurídicamente relevantes, resulta necesario advertir que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino se abstuvo de enviar, a pesar de los múltiples requerimientos que se le hicieron, la historia clínica del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, con la cual se evidenciaría de manera directa la forma como se le realizó al paciente la operación de resección de tumor del 7 de octubre de 2006, las medidas de asepsia y antisepsia que se tomaron, su recuperación y las condiciones en las que fue dado de alta.
Por esta omisión, el Tribunal Administrativo de Caldas compulsó copias a la Procuraduría General de la Nación (f. 306-308 c- 1). Al margen de lo anterior y, como se verá más adelante, con las historias clínicas de los otros centros médicos a los que acudió el señor Verhelst Rozo, y los testimonios de los médicos que conocieron de manera directa su caso, se probó que, en efecto, el 7 de octubre de 2006 en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino se le realizó al referido señor una resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo, la cual finalizó con éxito, y que el 11 de octubre siguiente fue dado de alta en buenas condiciones de salud.
El 16 de octubre de 2006, el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo fue llevado de urgencia a la Clínica la Presentación de Manizales por “cefalea y compromiso del sensorio”. El paciente fue hospitalizado y, al día siguiente, se identificó que el deterioro en su salud era causado por la presencia de la bacteria Escherichia Coli en su cerebro, por lo que se inició un intenso tratamiento “médico-quirúrgico” que no consiguió los resultados esperados.
Como la infección causada por la bacteria 18 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa persistió, se decidió la remisión del paciente a Bogotá. En el resumen de la historia clínica se consignó lo siguiente (f. 22-24 c-1): Paciente de 53 años, psiquiatra, con historia de resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo el día 7 de octubre de 2006. 10 días después de la intervención, el 17 de octubre de 2006, presenta infección y cerebritis, por lo que se le realiza desbridamiento, limpieza, hemisferectomía cerebeloso izquierda.
Hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos, persiste su proceso infeccioso. Cultivo de muestra de cerebelo evidencia Escherichia Coli resistente a (…) antibióticos, demás cultivos negativos. Se maneja con meropenem vademécum, pero persiste respuesta inflamatoria y su proceso infeccioso. El 22 de octubre de 2006 se realiza ventriculostomía externa por hidrocefalia comunicante.
Hemocultivo del 3 de noviembre de 2006 muestra klebsiella (bacteria) de origen pulmonar, se adiciona al manejo metronidazol y fluconazol, y se incrementó terapia respiratoria. Paciente que continúa en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, neurológicamente sin apertura palpebral, midriasis izquierda, movilidad de las 4 extremidades no obedece órdenes, no responde al interrogatorio.
Se realiza traqueostomía el 7 de noviembre de 2006 y gastrostomía el 8 de noviembre de 2006, sin complicaciones. Sale de UCI a cuarto el 11 de noviembre de 2006, se inicia el tratamiento vía oral. Se realiza resonancia magnética con gadolinio el 15 de noviembre de 2006, que reporta: colgajo osteoplastico occipital izquierdo; lesión focal con restos hemáticos que podría corresponder con absceso – foco de cerebritis; cambios postquirúrgicos en hemisferio cerebeloso izquierdo; ventriculitis con especial compromiso (ilegible) bilateral; no es posible descartar proceso inflamatorio meníngeo de la base del cráneo - mastoiditis bilateral; foco de cerebritis gangliobasal izquierda.
El 21 de noviembre de 2006, se realiza colocación de reservorio de ommaya para la administración de antibióticos (…). 27 de noviembre de 2006: a pesar del manejo médico-quirúrgico su proceso infeccioso persiste y su evolución neurológica no progresa (…). Cuadro Neurológico: Pupilas midriáticas, facial central derecho comprometido con tono y fuerza muscular, escasa respuesta verbal, un poco más dormido, sin apertura palpebral.
Por la persistencia de foco infeccioso, después de 8 semanas de manejo por infectología y neurología, se decide en junta médica su remisión a Bogotá ante la sospecha de absceso cerebeloso izquierdo, y la posibilidad de realizarle neurocirugía estereotáctica. Egreso 30 de noviembre de 2006. Junto con la historia de la Clínica la Presentación de Manizales17 se allegó el examen de microbiología que se le realizó al señor Verhelst Rozo el 17 de octubre 17 Cuaderno de pruebas No. 3, folios 1-388. 19 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa de 2006, en el que se identificó la presencia de la bacteria Escherichia Coli (f. 198 c-pruebas No. 3): Microbióloga Apellido: Verhelst Rozo Edad: 53 Entidad: ISS Localización: UCI adultos Fecha de la muestra: 17 de octubre de 2006 Tipo de muestra: cultivo herida cabeza (…) Microrganismo: Escherichia Coli Comentario: absceso cerebeloso Asimismo, se aportaron los resultados de los demás exámenes que se le practicaron al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, los cuales daban cuenta de la ausencia de la bacteria Escherichia Coli en otros órganos, fluidos corporales y sangre (f. 35-40 c-1).
El 30 de noviembre de 2006, el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo arribó a la Clínica San Rafael de Bogotá18, con diagnóstico de “absceso cerebeloso izquierdo” e “hidrocefalia comunicante”. En ese centro médico fue valorado y, el 7 de diciembre de 2006, se le realizó una “colocación de quinto ventrículo y retiro del reservorio de ommaya”.
La salud del paciente mejoró y, una vez se logró controlar la infección, fue dado de alta el 23 de diciembre de 2006, con un diagnóstico definitivo de ceguera y compromiso neurológico secundario a proceso séptico en cerebelo izquierdo: 1. Nombre: Rolando Alfonso Verhelst Rozo Fecha de ingreso: 30 de noviembre de 2006 Fecha de egreso: 23 de diciembre de 2006 Servicio tratante de ingreso: Neurocirugía Servicio tratante de egreso: Neurocirugía 2.
Diagnóstico principal de ingreso: Posoperatorio tardío de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo Absceso cerebeloso izquierdo Hidrocefalia comunicante Lesión del tallo cerebral mesencéfalo y puente Posoperatorio: colocación de reservorio de Omaya 3. Diagnósticos definitivos 18 Historia clínica obrante a folio 25-174, cuaderno de pruebas No. 2. 20 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Posoperatorio tardío de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo Absceso cerebeloso izquierdo + ventriculitis Hidrocefalia comunicante con derivación ventriculoatrial Lesión del tallo cerebral mesencéfalo y puente Pérdida de visión. Compromiso neurológico 4.
Resumen de evolución MC: Remitido de la Clínica la Presentación de Manizales, para la realización de cirugía estereotáctica. EA: Paciente con cuadro de inicio de sensación de mareo, pérdida del equilibrio, cefalea y deterioro del estado de conciencia progresivos de 2 meses de evolución, a quien el 7 de octubre del 2006 se le diagnosticó y se realizó una “resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo”, con posterior complicación infecciosa profunda en sitio quirúrgico, con desbridamiento y hemisferectomia cerebelosa izquierda (17/oct./2006), que requirió manejo en UCI por sepsis, y en cultivo de cerebelo creció Escherichia Coli.
Se dio manejo con Meropenem y Vancomicina con persistencia de SIRS. Por aparición de hidrocefalia comunicante se realiza ventriculostomia (22/oct/2006). El 3 de noviembre de 2006, se documenta neumonía por Klebsiella y se adicionó al tratamiento Metronidazol y Fluconazol. El 7 de noviembre de 2006 se realiza traqueostomía y gastrostomía el 8 de noviembre de 2006.
Tiene RNM del 15 de noviembre de 2006, que muestra lesión de fosa posterior izquierda que corresponde a absceso cerebral y signos de ventriculitis, y el 21 de nov se realiza colocación de reservorio de ommaya para aplicación de Amikacina 30 mg intraventricular. Por persistencia del cuadro séptico en junta quirúrgica deciden remitir para la realización de Neurocirugía Estereotáxica.
Al examen físico de ingreso en la Clínica San Rafael se encuentra paciente en regulares condiciones generales. Cicatriz de cirugía occipital izquierda, se palpa reservorio de ommaya, úlcera de presión parietal izquierda. Cardiopulmonar normal, abdomen con sonda de gastrostomía, sin signos de infección. Neurológico: estuporoso, sin respuesta verbal, con pupilas midriáticas no reactivas a la luz, no reflejo corneal ni oculocefalogiro, con movimientos espontáneos en extremidades y obedece órdenes sencillas.
Hiporreflexia generalizada. Rigidez en nuca. Se hospitaliza para realización de estudios, RNM cerebral contrastada. Punción del reservorio de omaya y valoración por infectología, sin antibiótico para evaluar respuesta. 5. Resumen de tratamiento médico y quirúrgico Presenta picos febriles por lo cual se inicia antibiótico, RNM evidencia hidrocefalia comunicante activa, con cambios postquirúrgicos de craniectomía occipital, malasia cerebelosa izquierda con efecto retráctil, sin observarse colecciones.
Líquido cefalorraquídeo post-quirúrgico con pleocitosis y aumento de las proteínas. Se decide llevar a cirugía para colocación de quinto ventrículo y retiro del reservorio de ommaya, procedimiento sin complicaciones, se envía muestras de LCR, punta de catéter y tejido circundante para cultivo microbiológico, las cuales fueron negativas.
El paciente evoluciona a la mejoría, sin nuevos picos febriles, adecuada tolerancia a la vía oral, aumento en el nivel de alerta, contacto con el medio, con normalización del líquido cefalorraquídeo por lo cual se realiza colocación de válvula para derivación ventriculoatrial. Continúa con evolución a la mejoría, aumento en el contacto con el medio, lenguaje escaso, moviliza 4 extremidades.
Completo esquema antibiótico, sin hacer nuevos picos febriles ni deterioro en su estado general 21 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Presenta desaturación de oxígeno encontrándose en Rx de tórax signos de sobrecarga de volumen, por lo cual es valorado por medicina interna y se restringe líquidos asociado a diurético sin consolidación, ni derrames.
Se decide dar salida para ser trasladado a Manizales con recomendaciones generales, fórmula médica y signos de alarma. Ahora bien, en el marco de este proceso contencioso administrativo se escucharon los testimonios de los médicos José Joaquín Castaño López, Gustavo Adolfo López Ramírez y Alberto Antonio Muñoz Cuervo, especialistas que hicieron parte del equipo médico que operó y cuidó al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas19, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica20.
En ese orden de ideas, estos testigos podrían ser considerados como sospechosos, no sólo por trabajar en ese entonces con la entidad hospitalaria demandada, sino porque, como amigos y colegas del demandante, fueron quienes asumieron su cuidado antes, durante y después de la cirugía y, por tanto, es claro que sus manifestaciones no estarían dirigidas a destacar alguna falencia en la atención médica.
Sin embargo, la Sala encuentra, en primer lugar, que lo explicado por estos deponentes no fue tachado de falso, y, en segundo, que sus afirmaciones, además de ser espontáneas y coherentes, son congruentes entre sí, por lo que serán valorados en conjunto con las demás pruebas. Así pues, la Sala se permite copiar in extenso los dichos de estos testimonios, pues resultan ser voces expertas que conocieron de primera mano el caso clínico del paciente, y sus relatos, ante la falta 19 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.
Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 20 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 22 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa de historia clínica, revelan detalles que resultan necesarios para la resolución del asunto.
El doctor José Joaquín Castaño López, médico cirujano e intensivista, manifestó que, para la época de los hechos, trabajaba en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y, por el afecto y aprecio que le tenía al señor Verhelst Rozo, asumió “a voto propio” su cuidado y manejo en la UCI del referido hospital, cuando el paciente salió de la cirugía de resección de tumor.
De igual forma, afirmó que la cirugía y el posoperatorio fueron exitosos, al punto de que el referido señor fue dado de alta en “excelentes condiciones” de salud. Contó que no era “frecuente” que una bacteria como la Escherichia Coli se presente en una lesión como la del paciente, y concluyó que, si bien el tiempo de evolución de la bacteria “podría indicar que se trata de una infección intrahospitalaria”, lo cierto es que también existe la posibilidad de que la misma hubiera sido adquirida en un ambiente extrahospitalario.
De la declaración se destaca (Cd. No. 1, obrante a folio 10, archivo de video No. 1): PREGUNTADO: (…) sírvase informarle al despacho si tiene conocimiento de los hechos que originan la demanda y, de ser así, háganos un relato claro y puntual de lo que le consta. CONTESTÓ: (…) para la época en que el doctor Rolando llega al hospital para realizarse un procedimiento quirúrgico, el cual era la resección de un tumor del cerebelo que se le había encontrado e identificado por los neurocirujanos, era un procedimiento complejo y necesitaba la unidad de cuidados intensivos, él ingresa a la clínica en muy buenas condiciones (…), yo me preocupé porque días atrás había recibido un comunicado por la gerencia en el que me relegaban de mis servicios en la unidad de cuidados intensivos y me pasaban a cirugía general, en esa época yo pasé a hacer turnos de medicina general, y la unidad de cuidados intensivos quedó a cargo de médicos generales, cosa que me preocupó (…).
Cuando el paciente se llevó a la cirugía asumimos, a voto propio, los cuidados del posoperatorio, porque consideramos que no era justo que una persona que le había dejado tanto a la medicina se le dejara en un posoperatorio tan complicado sin especialistas (…). El paciente, a pesar de algunas dificultades desde el punto de vista de la intervención, salió adelante y lo pudimos dar de alta en muy buenas condiciones, sin problemas motrices y sin dificultades en la parte cognitiva (…).
Nos llamó mucho la atención porque fue un posoperatorio y una recuperación muy buena. Después de salir de la UCI pasó al servicio de hospitalización, dónde permaneció unos días y de ahí fue a la casa donde estuvo un tiempo (…), luego me llama su compañera, la señora Alba Luz, y me dice que el paciente está comprometido en el estado de conciencia, por lo que fue necesario que volviera ingresar al hospital.
Lo recibimos ( ) y se identificó que tenía un proceso infeccioso, y de ahí en adelante como no había cama en la unidad de cuidados intensivos, fue necesario que se remitiera a la Clínica la Presentación (…). PREGUNTADO: Cuéntenos, según su conocimiento médico, qué razones condujeron a las complicaciones médicas del paciente en el posoperatorio, que hicieron necesaria su nueva hospitalización. CONTESTÓ: El posoperatorio (…) fue llamativo para nosotros, porque después de que se le hubiera practicado una resección de tumor y salir en las condiciones que salió, fue una admiración al procedimiento quirúrgico, porque fue limpio y en muy buenas condiciones; posteriormente, presenta un proceso infeccioso que fue el desencadenante de todas las complicaciones que sufrió el doctor Rolando.
PREGUNTADO: Puede usted manifestarnos a qué proceso 23 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa infeccioso se refiere. CONTESTÓ: Él presentó un proceso infeccioso a nivel del cerebelo, tenía un absceso cerebral que se confirmó en la Clínica la Presentación (…).
PREGUNTADO: Infórmenos si en la época en la que se adelantó la intervención quirúrgica inicial del doctor Rolando se estaban llevando a cabo obras civiles de las salas de cirugía. CONTESTÓ: Yo sé que se estaban llevando obras en la clínica, pero no conocía si obras en el quirófano, creo que se estaban realizando algunas obras, pero los que le pueden decir qué obras estaban realizando son los anestesiólogos (…), yo en estos momentos no le podría decir qué obras estaban realizando porque yo no estaba en el quirófano. PREGUNTADO: Cuéntenos cuál fue, eventualmente, la causa de la infección a la que usted se ha referido, que produjo la complicación en el paciente mencionado.
CONTESTÓ: El doctor Rolando sale con un posquirúrgico muy bueno de su primera cirugía y termina después de salir de la clínica con un proceso séptico localizado en el sitio quirúrgico; es decir, en el sitio donde se operó se le generó un absceso, al cual se le tomó una muestra y que reportó una bacteria denominada Escherichia Coli, que no es una bacteria común que uno encuentre de manera frecuente como complicación de infecciones quirúrgicas de cerebro, probablemente la persona que tenga más experticia en este caso sería la infectóloga, pero esa bacteria no es frecuente en los sitios posquirúrgicos y por la evolución del doctor Rolando tiene unos tiempos que podrían indicar que se trata de una infección intrahospitalaria (…).
PREGUNTADO: Por qué usted observa que esa bacteria Escherichia Coli, pudo haber sido adquirida por el paciente en el proceso quirúrgico o en el ámbito propio del quirófano. CONTESTÓ: Yo no puedo dar garantía de qué la bacteria se adquirió allá, pero llama la atención qué es una bacteria que no se encuentra muy frecuentemente en ese sitio quirúrgico, en el cerebro (…), pero no puedo dar garantía, ni confirmo y afirmo.
Recalco lo que dije anteriormente que la persona que podría dar una información más experta sería la infectóloga ( ). PREGUNTADO: El Despacho le pregunta, adicionalmente, cuál es el ámbito propio de germinación o de nacimiento de la bacteria Escherichia Coli. CONTESTÓ: La Escherichia Coli es una bacteria que se encuentra el tracto intestinal, nosotros como cirujanos tenemos que ver mucho más con ella que los neurocirujanos, porque es una bacteria del común de todos los problemas infecciosos intra-abdominales (…).
PREGUNTADO: Precise en qué etapa se detectó la presencia de la bacteria en el paciente. CONTESTÓ: El paciente sale de la clínica en muy buenas condiciones y sin respuesta inflamatoria sistémica y, posteriormente, reingresa con una complicación de un proceso séptico, por lo que fue trasladado a la Clínica la Presentación donde se documentó la presencia de la bacteria Escherichia Coli (…).
PREGUNTADO: De acuerdo con su conocimiento cuál es el proceso de maduración para que se manifieste la sintomatología o los signos del paciente una vez se adquiere la bacteria. CONTESTÓ: La bacteria llega a cualquier sitio, y las manifestaciones van a depender de los mecanismos de defensa que tiene cada persona y el volumen de bacterias que lleguen (…).
Todo depende del estado inmune del paciente. PREGUNTADO: Dada su experiencia explique cómo se pudo alojar la bacteria Escherichia Coli en el cerebro del doctor Ronaldo. CONTESTÓ: Yo podría expresar algunas teorías, pero creo que la experticia de dicha explicación está en manos de los neurocirujanos. Una bacteria puede llegar a cualquier sitio por, básicamente, dos vías: por contacto directo a un tejido (…) o llega a través de la vía hemática (…).
PREGUNTADO: Indique de acuerdo a la cercanía que usted tuvo en el manejo posoperatorio del doctor Rolando, si observó algún absceso o signo de infección en la herida quirúrgica externa del paciente durante el tiempo que usted lo manejó en la UCI. CONTESTÓ: Que yo me acuerde no hubo ningún problema con la herida quirúrgica, habría que definir claramente en la historia clínica, porque para nosotros la infección en la herida quirúrgica es muy grave ( ).
PREGUNTADO: Cuál es el manejo de una infección nosocomial frente a una infección extrahospitalaria. Qué diferencia habría entre los tratamientos. CONTESTÓ: básicamente la infección nosocomial es una infección mucho 24 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa más resistente, mucho más agresiva, porque generalmente se hace a través de gérmenes que ya tienen contacto con antibióticos y son más resistentes, eso hace que esa infección sea mucho más agresiva (…).
El señor Gustavo Adolfo López Ramírez, médico anestesiólogo, también hizo parte del equipo médico que participó en la cirugía que, el 7 de octubre de 2006, se le realizó al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Manifestó que aquel día realizó con el neurocirujano la intervención de resección de tumor cerebeloso, la cual “discurrió sin ninguna complicación intraoperatoria” y que, 4 días después, fue dado de alta en óptimas condiciones.
Contó que se sorprendió cuando supo que el referido señor había sido internado nuevamente por presentar un absceso cerebeloso, y que era raro documentar la presencia de la bacteria Escherichia Coli en ese lugar, lo que le permitía pensar que se podría tratar de una infección de origen nosocomial. También dijo que existía “la posibilidad” de qué la infección hubiera “sido adquirida en la comunidad” (Cd.
No. 1, obrante a folio 10, archivo de video No. 2): PREGUNTADO: (…) sírvase informarle al despacho si tiene conocimiento de los hechos que originan la demanda y, de ser así, háganos un relato claro y puntual de lo que le consta. CONTESTÓ: en el año 2006, como médico anestesiólogo (…), me correspondió la intervención a la que iba a ser sometido el doctor Rolando.
Como es habitual en estos casos realicé una consulta preanestésica al paciente (…), sin que se notara, en ese momento, algún deterioro cognitivo o de la memoria. Se planeó entonces una anestesia general (…), y el día 7 de octubre de 2006, con el neurocirujano Muñoz Cuervo, realizamos la intervención de resección de tumor cerebeloso, la cirugía discurrió sin ninguna complicación intraoperatoria y enviamos al paciente a la unidad de cuidados intensivos, allí evolucionó de una manera excelente, con una muy buena respuesta, sin complicaciones inmediatas, de tal manera que al cuarto día el doctor Muñoz le pudo dar salida en muy buenas condiciones generales.
El paciente salió caminando sin ningún signo de deterioro y sin ningún signo que pudiera anticipar alguna complicación, cómo fiebre, dolor o deterioro en el estado cognitivo. Me sorprendió de sobremanera cuando unos días después (…) me comunicaron que Rolando había sido internado, y qué su estado era notoriamente malo porque probablemente estaba presentando una meningitis (…), pero ya en ese momento fue manejado por el grupo médico de la Clínica la Presentación (…), y hasta ese momento estuve yo atendiendo el caso del paciente (…).
Debo decir, también, que recuerdo qué lo primero que pensamos es qué las complicaciones infecciosas pudieron haberse desarrollado en la unidad de cuidados intensivos (…). PREGUNTADO: Explíquenos qué lo conduce a usted a pensar que la infección que se le presentó al paciente pudo haber sido contraída en el espacio propio del quirófano en el cual se produjo la intervención. CONTESTÓ: La infectología es una especialidad de la medicina supremamente compleja (…), los médicos que trabajamos en la clínica o en el área quirúrgica nos valemos de estos especialistas, puesto que está demostrado que las enfermedades infecciosas intrahospitalarias o nosocomiales son muy complejas y requieren una atención especial.
Es especulativo de parte mía advertir que una complicación infecciosa se pudo haber presentado en el quirófano o en la UCI o fuera de la entidad, pero yo llevo 17 años como anestesiólogo y estas observaciones provienen de la experiencia, generalmente estas infecciones intrahospitalarias son muy agresivas, se presentan con gérmenes que son difíciles de aislar y difíciles 25 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa de tratar y son generalmente gérmenes que no se presentan en el mundo extrahospitalario, su periodo de incubación generalmente corto, entonces me llamaba a mí la atención que el paciente estuvo cuatro días en la UCI sin manifestar ninguna sintomatología, pero ésta se vino a manifestar en un periodo de cuatro o cinco días después de haber salido de la unidad de cuidados intensivos, es raro también que un tipo de germen como éste se pueda presentar o colonizar en el tejido quirúrgico en el mundo extrahospitalario.
PREGUNTADO: De acuerdo con la información posoperatoria del paciente qué tipo de infección se presentó en su caso. CONTESTÓ: en el caso del doctor Rolando supe por las indagaciones que hice en los días posteriores a su internamiento en la Clínica la Presentación que se había encontrado un germen conocido como la Escherichia Coli, que es un germen muy agresivo y que es frecuentemente contaminante de algunos sitios hospitalarios ( ).
Es muy raro que la Escherichia Coli prospere en una persona en un ambiente exterior, es más fácil que este tipo de gérmenes proliferen en ambientes hospitalarios (…). PREGUNTADO: Cuéntenos, según su conocimiento, que hace que un germen como el que usted acaba de mencionar, se presente en un espacio intrahospitalario. CONTESTÓ: Los comités de infecciones intrahospitalarias se han creado debido a la complejidad de los ambientes hospitalarios, porque esos ambientes conocen de gérmenes que son multirresistentes o conocen de gérmenes que provienen de pacientes con defensas bajas que van a los hospitales, o provienen de contaminantes que se pueden presentar en esos ambientes, entonces es el comité de infecciones el que puede verificar con mayor veracidad dónde se pudo haber originado un tipo de contaminación, por ejemplo, en equipos que no fueron sometidos a una buena esterilización (…).
Yo no recuerdo que en esa época el comité nos haya advertido que había un incremento en el número de casos de infecciones en heridas o infecciones intrahospitalarias; tampoco recuerdo que se nos hubiera advertido que se estaban haciendo reformas locativas en el quirófano o en el cuidado intensivo, entonces para mí es muy difícil llegar a afirmar con algún grado de certeza si la infección que complicó la situación de Rolando tuvo algún origen que pudiéramos nosotros en su momento determinar cómo cierto o probable, lo que sí es claro y lo debo decir con toda la honestidad es que nosotros procedimos con toda la ritualidad del caso, en el sentido de no solamente llenar los formatos, sino que realizamos todas las intervenciones con todas las normas y técnicas de asepsia y antisepsia (…).
PREGUNTADO: Para efectos de la intervención quirúrgica que se le practicó al doctor Rolando, qué protocolos o que cuidados de carácter higiénico se adoptaron con el objeto de evitar cualquier tipo de contaminación como el que usted ha mencionado. CONTESTÓ: En primer lugar los pacientes reciben una dosis de antibiótico profiláctico, generalmente se aplica una hora antes de cirugía, es un antibiótico de amplio espectro; en segundo lugar la salas de cirugía deben ser desinfectadas antes y después de cada procedimiento, lo mismo que todos los utensilios que se utilizan de acuerdo con los protocolos establecidos para cada institución (…); asimismo, cuando vamos a poner un catéter se hace un estricto lavado de manos y eso también está protocolizado; el cirujano y las instrumentadoras antes de ingresar a la sala de cirugía también deben proceder con un lavado de manos que dura mínimo cinco minutos y que se hace con un jabón antiséptico.
Esos protocolos se utilizaron de manera rutinaria y muy conscientes en la ESE (…). Un tipo de paciente como este que va a ser sometido a una cirugía mayor en el cerebro, si uno encuentra que no se cumple con todos los requisitos la cirugía se debe posponer, y nosotros encontramos que para el caso del paciente Rolando no había ningún faltante o carencia (…) para que el procedimiento quirúrgico se pudiera desarrollar en las mejores condiciones (…).
PREGUNTADO: Manifieste si de acuerdo con su conocimiento esa bacteria no pudo ser adquirida con posterioridad a la intervención quirúrgica y a la salida inicial del paciente una vez fue dado de alta. CONTESTÓ: No siendo un experto en el área de infectología, es muy difícil para mí poder dar por sentado una afirmación, pero voy a utilizar un recurso para que se 26 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa entienda lo paradójica que a veces resultan ser las infecciones intrahospitalarias.
La Escherichia Coli es el germen causante del 99% de las infecciones urinarias de todo el mundo, y una infección urinaria no genera una respuesta tan fulminante, porque en el mundo extrahospitalario la Escherichia Coli es una bacteria que coloniza el tracto urinario y nada más, o a veces coexisten en el tracto digestivo y puede causar enfermedad diarreica aguda, pero es supremamente raro encontrarla en una persona en cualquier otra parte del organismo, esa sería la razón por la cual me llama la atención de ese germen, y por eso uno puede inferir que puede ser uno intrahospitalario, por la presentación tan atípica (…).
PREGUNTADO: según respuestas anteriores la bacteria Escherichia Coli aparece en el tracto digestivo y en vías urinarias, y no es común o frecuente que se presente en otras áreas. Cómo explicar que la bacteria se haya alojado en el cerebelo del doctor Rolando. CONTESTÓ: (…) una de las posibles explicaciones a este caso es que se pueda tratar de una infección de la herida quirúrgica adquirida en el medio hospitalario, no sé si en el quirófano o en la UCI, pero también existe la posibilidad de que pueda haber sido adquirida en la comunidad (…).
PREGUNTADO: De acuerdo a su conocimiento es posible que este germen o bacteria que infectó la herida quirúrgica del doctor se hubiera ocasionado de manera extrahospitalaria, esto es, en su lugar de residencia. CONTESTÓ: (…) Sin ser infectólogo me permito responder desde mi experiencia, y es que una contaminación por un germen se puede presentar perfectamente en medio hospitalario como medio extrahospitalario, y que son los especialistas los que conocen con detalle el ecosistema donde se desenvuelven algunos gérmenes determinados.
El señor Alberto Antonio Muñoz Cuervo, neurocirujano y amigo personal del paciente, fue quien identificó la presencia del tumor y realizó la cirugía de “resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo”. Calificó como exitosa la intervención y el posoperatorio del señor Verhelst Rozo. Narró que días después de la operación fue llamado por la compañera sentimental del referido señor y le manifestó que el paciente se encontraba “muy mal”, por lo que fue a su casa y encontró que la “herida estaba supurando”, razón por la que fue llevado de inmediato a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, donde se le tomó un TAC que mostraba un absceso en el lecho quirúrgico.
Como no había cama en UCI se remitió a la Clínica la Presentación y, dos meses después, se envió a la Clínica San Rafael de Bogotá, centro médico donde se logró controlar la infección. Frente a la forma en que se pudo haber contagiado el paciente, precisó que la literatura médica explica que la Escherichia Coli tiene un periodo de incubación de hasta 10 días y, por tanto, existía la posibilidad de que el paciente hubiera salido del hospital con la bacteria; sin embargo, su experiencia le ha enseñado que esos contagios se manifiestan entre las 24 o 72 horas, por lo que no estaba en la capacidad de concluir si el germen fue contraído dentro o fuera del hospital.
Frente a este punto, destacó que la compañera del demandante es una enfermera con amplia experiencia y, por ello, conocía de los cuidados que el paciente debía tener en casa, por lo que se resistía a creer que el contagio ocurrió en ese lugar. Asimismo, contó que en el posoperatorio visitó al señor Verhelst Rozo en su 27 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa residencia y, en la valoración que le hizo, observó que la herida se encontraba sana.
Por último, resaltó que en este caso se cumplieron con todos los protocolos médicos de asepsia y antisepsia. De su declaración se destaca (Cd. No. 1, obrante a folio 10, archivo de video No. 3): PREGUNTADO: Sírvase informarle al Despacho si tiene conocimiento de los hechos que originan la demanda y, de ser así, háganos un relato claro y puntual de lo que le consta.
CONTESTÓ: (…) en el año 2006 Rolando me llamó y me contó que se sentía mal con algunos mareos. Yo lo examiné en su casa de habitación y encontré hallazgos neurológicos (…) y ordené un TAC cerebral (…) que mostró que había un tumor cerebeloso izquierdo, por lo que ordené inmediatamente su hospitalización (…), y confirmado el diagnóstico con una resonancia nuclear magnética se decidió operarlo (…).
El sábado 7 de octubre de 2006 se operó y salimos supremamente contentos de la cirugía, pudimos extirpar el tumor y estuvo en UCI, porque todo paciente posquirúrgico de neurocirugía debe pasar a esos cuidados, donde estuvo 2 o 3 días, lo vimos supremamente bien y le dimos salida para piso, luego se le dio salida a casa al día 4 (…). Recuerdo que unos 9 o 10 días después, en horas de la noche, me llamó la esposa y me indicó que el paciente estaba muy mal, yo inmediatamente fui a la casa de él y lo encontré muy mal, lo recuerdo mucho porque el ascensor estaba dañado y tocó bajarlo con el hijo por las escaleras.
A las 2 de la mañana se le tomó un TAC y mostraba un acceso en el lecho quirúrgico (…) y decidí hospitalizarlo, pero no había cama en UCI; no obstante se inició antibiótico y, al día siguiente (…), lo discutí con el neurocirujano con quien siempre opero, el doctor Toro, y concluimos que había que llevarlo a cirugía para drenar el absceso, se consiguió cama en UCI en la Clínica la Representación y allí lo operamos, allí estuvimos dos meses, yo iba en las mañanas y las tardes (…), y en ese tiempo hicimos dos cirugías (…); luego, en una junta médica que hicimos con la médica infectóloga (…) decidimos que era mejor remitirlo a Bogotá (…) y lo logramos ubicar en la Clínica San Rafael, ahí está Rolando un tiempo más y le controlan la infección con antibióticos muy novedosos y modernos a los cuales nosotros no teníamos acceso, y lograron ponerle una válvula de derivación ventrículo peritoneal para una hidrocefalia que había hecho durante este proceso.
(…) Rolando vuelve en aceptables condiciones, si puede uno hablar de aceptables condiciones un paciente que pierde la visión y que tiene ciertas alteraciones en sus funciones cognitivas cerebrales (…). PREGUNTADO: Infórmenos cuál fue la causa de la complicación posoperatoria del paciente. CONTESTÓ: Cuando yo llegué a la casa de Rolando, que me llamó su pareja Alba Luz llorando, dentro del examen rápido que le hice porque estaba en muy malas condiciones, encuentro una infección en la herida quirúrgica, herida que habíamos vigilado durante su hospitalización y que no había mostrado signos de infección, la herida estaba supurando, entonces la vía de acceso del germen, que después se demostró que era una Escherichia Coli, fue que se infectó la herida quirúrgica (…).
Entonces el único sitio de acceso fue la infección de la herida y esta llegó rápidamente a la zona quirúrgica que desencadenó en el absceso cerebeloso (…). PREGUNTADO: Cuéntenos cómo pudo el paciente haber contraído esa infección. CONTESTÓ: A mí me queda muy difícil saber por qué se infectó esa herida, cuando a nosotros se nos infecta un paciente, que de hecho no es muy alto el índice de infectados en neurocirugía, pero cuando pasa se nos infecta a las 48 o 72 horas (…).
PREGUNTADO: Dadas las condiciones de la infección que usted observó, cuando el paciente se complica estando en su casa, esa infección pudo ser contraída en su casa o por fuera del hospital. CONTESTÓ: No sabría decirle (…) si la bacteria la llevó desde el hospital o si se infectó en la casa (…). PREGUNTADO: En relación con las condiciones del quirófano donde se realizó la intervención, infórmenos cuales fueron los protocolos que se realizaron para garantizar las condiciones de higiene de 28 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa ese espacio.
CONTESTÓ: Los quirófanos tienen una jefe de enfermeras y ellas siempre desinfectan en las noches, o sea que cuando uno recibe la Sala siempre está completamente desinfectada, no tiene ningún problema; segundo, nosotros tenemos una vaina que se llama el COVE, comité de vigilancia epidemiológica, que nos informa muy precozmente si un quirófano está cerrado por algún pico de infección o por la presencia de bacterias, si el COVE no dice nada nosotros operamos tranquilos, porque las condiciones están dadas (…).
PREGUNTADO: Cuéntenos si para la época de la cirugía se estaban adelantando obras civiles o de adecuación en los quirófanos o en el hospital. CONTESTÓ: No evidencié que se estuvieran reparando quirófanos y tampoco se nos informó por parte del director científico, y lo más importante es que el COVE no nos dijo nada, que es quien tiene la facultad de cerrar un quirófano (…).
Otra cosa que para mi es importante es que dentro de los protocolos usamos antibióticos profilácticos, que se empiezan antes de la cirugía, y en el posoperatorio se administra antibiótico por 3, 4 o 5 días, eso es un protocolo establecido y en Rolando lo utilizamos. PREGUNTADO: Qué diferencia hay entre el tratamiento que se le hace a una infección nosocomial y una extrahospitalaria.
CONTESTÓ: Una nosocomial es una mucho más grave, porque son multiresistentes porque como son pacientes que han recibido múltiples esquemas de antibióticos generan mucha dificultad en el manejo (…), en cambio un germen de afuera, es un germen que responde a antibióticos de primera línea (…). PREGUNTADO: Según se ha dicho, la cirugía que usted y sus compañeros le practicaron al doctor Rolando fue un éxito, y la prueba está en que él salió en óptimas condiciones de salud.
Sírvase indicar si el posoperatorio en la UCI pudo ser tan exigente que evitara alguna contaminación de la herida. CONTESTÓ: Yo creo que sí, el paciente sale de la cirugía y pasa a la UCI, donde se continúa el manejo de antibiótico, se trata de un cuidado muy especial donde el paciente está acompañado día y noche y monitorizado (…), entonces cualquier infección la detectamos muy precozmente y eso nos ayuda, porque entre más rápido se detecte el proceso infeccioso, el pronóstico es mucho mejor, entonces fue un manejo muy adecuado y la prueba es que el paciente salió supremamente bien (…).
Cuando él salió una de las cosas que nos llamó la atención y que nos dejó muy contentos es que caminaba bien, que es una buena señal neurológica. PREGUNTADO: Cómo puede explicarse que la bacteria Escherichia Coli que generó el absceso en el cerebelo se hubiera podido alojar en ese lugar. CONTESTÓ: La verdad es que yo me pregunto qué pudo haber pasado y no tengo una respuesta lógica.
Uno puede pensar que el paciente llevaba el “bicho” e hizo un periodo de incubación (…), esa pudo haber sido una teoría, otra teoría es que se contaminaría en la casa (…), pero no sé, no tengo una explicación. PREGUNTADO: Manifieste si, previo a la cirugía, se tomaron todas las acciones tendientes a constatar que el quirófano estuviera totalmente libre de impurezas, el instrumental esterilizado, y que los protocolos de asepsia y antisepsia se aplicaron.
CONTESTÓ: No me cabe ninguna duda para decirle que sí (…), desde el día anterior estábamos verificando todo (…), analicé todo y, le repito, jamás recibimos información del COVE o del director científico que informara algún problema con ese quirófano. Se reunieron todos los protocolos y se podía realizar la cirugía sin ningún problema.
PREGUNTADO: Manifestó usted que a los 4 o 5 días dio salida al paciente a su casa de habitación y que ocasionalmente lo visitó en ese lugar; dígale al Despacho si en esas visitas usted lo valoró y le revisó la herida, y si observó alguna sintomatología infecciosa en la herida quirúrgica (…). CONTESTÓ: sí (…) lo revisé en su casa, la herida estaba limpia, conversé con él y yo salí muy tranquilo, lo encontré muy bien (…).
En este proceso también se escucharon los testimonios de los señores Patricia Toro Duque, Oscar Castaño Valencia, Jesús Bernardo Gallego Mejía y Flavio Restrepo Gómez, colegas y amigos del doctor Verhelst Rozo. Si bien, estos deponentes no 29 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa intervinieron en el caso médico del paciente, se refirieron a los hechos de la demanda con apoyo en su experiencia y según lo que les constaba; por tanto, la Sala se permite resumir los aspectos más importantes de sus exposiciones, así: La señora Patricia Toro Duque, médica general y magíster en administración en salud, fue compañera de trabajo del doctor Verhelst Rozo en la Universidad de Manizales, y dio a conocer los daños a la salud que la bacteria le generó al paciente, lo cual le constaba por el seguimiento que, como compañera y amiga, le realizó a su proceso.
Se refirió a lo inusual que era encontrar una bacteria como la Escherichia Coli, común en el tracto intestinal, en una herida como la que presentó el referido señor, por lo que era viable pensar que la misma podía ser de origen nosocomial; sin embargo, no podía concluir con certeza la forma cómo se contagió el paciente. Destacó que la compañera sentimental del hoy demandante era la señora Alba Luz Molina González, a quien conocía como una gran enfermera y profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Manizales.
Por último, manifestó que, antes de los hechos, el hoy demandante se desempeñaba como médico psiquiatra y profesor universitario (Cd. No. 1, obrante a folio 10, archivo de video No. 4). El señor Oscar Castaño Valencia, médico cardiólogo y decano de la facultad de medicina de la Universidad de Manizales, manifestó que, en el año 2006, se “enteró” de que al señor Verhelst Rozo se le encontró un tumor en el cerebelo izquierdo el cual fue operado de manera satisfactoria y que, una semana después, presentó un proceso infeccioso que le causó graves daños en su visión y funciones cognitivas.
Explicó que en el cerebro existe la “barrera hematoencefálica que impide la proliferación de gérmenes como la Escherichia Coli”, por lo que “si prima la lógica y la casuística” lo probable era que la bacteria hubiera sido contraída por el paciente en el acto quirúrgico o en la UCI. También se refirió a las capacidades profesionales de la señora Alba Luz Molina González, quien asumió el cuidado del demandante una vez fue dado de alta, y de la actividad económica del señor Verhelst Rozo como médico y profesor (Cd.
No. 2, obrante a folio 197, archivo de video No. 1). El Doctor Jesús Bernardo Gallego Mejía, médico general, indicó que supo de la cirugía de tumor que se le practicó al paciente, la cual fue exitosa, y que días después fue “informado” de una complicación infecciosa que se le presentó, que fue tratada en diferentes clínicas y que afectó su visión y capacidades cognitivas.
Indicó que no era normal que una bacteria propia del tracto intestinal como es la Escherichia Coli se presentara en una herida a nivel de cráneo y, por tanto, en 30 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa atención a las circunstancias que rodearon el caso médico del paciente, era probable que la bacteria hubiera sido contraída en el hospital, pero se trataba de una situación que debía ser descartada.
Como los anteriores, destacó que la señora Alba Luz Molina González era una gran enfermera y que el señor Verhelst Rozo ejercía su carrera de manera exitosa (Cd. No. 2, obrante a folio 197, archivo de video No. 2). El señor Flavio Restrepo Gómez, médico ortopedista, indicó que conoció del deterioro de salud que la bacteria Escherichia Coli le causó al señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo.
Manifestó que este germen “hace parte de las infecciones de otros sistemas, como el urinario o intestinal, pero no es una bacteria que infecta o complica una cirugía programada de neurocirugía”, lo cual, según su experiencia, le permitía concluir que la misma fue adquirida en el hospital, bien sea en el acto quirúrgico o en los cuidados posoperatorios en UCI, máxime si se tenía en cuenta que el desarrollo de esta bacteria es asintomático los primeros 4 o 5 días y en los siguientes “hace erupción”, como ocurrió con el hoy demandante cuando estaba en casa.
En ese mismo sentido, explicó que el cerebro tiene una “barrera hematoencefálica” que impide que ese tipo de bacterias lleguen por vía hemática y, por tanto, la única opción de contagio era por vía directa, en este caso, por “contaminación en la mesa del quirófano, instrumental, ropa quirúrgica o por el personal médico”. Adujo que la señora Alba Luz Molina González era una enfermera experta en este tipo de casos y heridas y, por lo mismo, asumió los cuidados del señor Verhelst Rozo en casa, lo cual le permitía reafirmar su teoría de que la bacteria era de origen nosocomial.
Por último, hizo énfasis en la exitosa carrera del hoy demandante como médico psiquiatra y profesor universitario (f. 50-57 c-pruebas No. 2). Por otra parte, se tiene que la Dirección Territorial de Salud de Caldas certificó que, para la época de los hechos, “no hay queja o denuncia, ni investigaciones relacionadas con focos infecciosos intrahospitalarios” en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino (f. 11-15 c-1).
También se cuenta con el informe técnico rendido por el doctor Juan Carlos Cataño Correa, médico internista e infectólogo, quien respondió el cuestionario que esta Sala le planteó en auto del 20 de mayo de 2024, así (SAMAI, índice 88): RESPUESTA A LOS INTERROGANTES OBJETO DEL DICTAMEN: 1. ¿Cuáles son las características principales de una infección intrahospitalaria o asociada a la prestación del servicio médico? R/ La principal característica de las infecciones intrahospitalarias, es que no estaban presentes ni en incubación al momento de la hospitalización, lo cual 31 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa supone generalmente que se manifiestan más allá de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario. 2.
Según la lex artis, ¿cuáles son los criterios para calificar una infección como intrahospitalaria? R/ Que no se estaba presente ni en incubación al momento del ingreso hospitalario, y que se manifiesta luego de las primeras 48 horas de hospitalización. 3. ¿La bacteria E.coli ha sido catalogada como una bacteria causante de infección intrahospitalaria? R/ E.coli es una de las bacterias más abundantes en la naturaleza, siendo la principal habitante del tracto gastrointestinal de todos los seres humanos, por lo tanto puede producir infecciones tanto en la comunidad como en el hospital, siendo entonces imposible definir dónde se adquiere con precisión, pues está en todas partes. 4.
¿Cuáles son las vías de contagio de la bacteria E.coli? R/ En el caso de las infecciones posquirúrgicas, la vía de contagio es a través de la contaminación de las manos, durante la manipulación de las heridas quirúrgicas. 5. ¿Cuál es el periodo de incubación de la bacteria E.coli? ¿Ese periodo varía en función de la zona donde se desarrolla? En caso de ser así, ¿cuál es el tiempo de incubación de la bacteria E.coli en la cabeza (cerebelo)? R/ Para el caso de las infecciones posquirúrgicas no tiene un periodo de incubación definido, pues varía dependiendo del momento en que se adquiere la infección, siendo imposible definir el momento exacto en que se adquiere esta.
Para el caso de un absceso cerebral posquirúrgico, habría que definir en qué momento preciso ocurrió la infección, si fue durante la cirugía o si ocurrió posterior a ella (manipulación de la herida quirúrgica), lo cual es imposible de definir. 6. ¿Cuántos días después de que una persona sea infectada por E.coli se empiezan a presentar síntomas visibles? R/ Después de que la infección esté plenamente establecida, pueden pasar varios días (3-5) antes de que se presenten los primeros síntomas, los cuales, para el caso específico de una neurocirugía, pueden ser muy inespecíficos e indiferenciables de la evolución natural de la cirugía per se. 7.
¿Una persona infectada por E.coli puede ser asintomática? ¿Cuántos días puede permanecer asintomática? R/ Las infecciones nunca son asintomáticas, siempre por definición causan algún síntoma, lo que sucede allí es que varios de esos síntomas en un principio son leves, e indiferenciables de la evolución natural (recuperación) posquirúrgica, y deben pasar varios días y a veces semanas para que los síntomas sean más evidentes. 8.
¿Siendo la bacteria E.coli de origen intestinal, cómo puede llegar a cultivarse en una herida en el cerebro? R/ Siendo E.coli una de las bacterias más abundantes en la naturaleza, esta no solo se encuentra en el intestino de los seres humanos (que es su hábitat natural), sino también en múltiples superficies, las cuales pueden eventualmente contaminar las manos del paciente o alguno de sus cuidadores, donde lo que normalmente ocurre es que primero se infecta la herida, y a través de esta, posteriormente ocurre una infección de los tejidos profundos, en este caso el cerebro.
La infección inicial de la herida casi siempre ocurre por la manipulación antihigiénica de la herida durante las curaciones posteriores a la cirugía, pues se asume que la cirugía se realizó con las más estrictas condiciones de higiene y antisepsia. 32 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa 9.
¿Qué conclusión se puede obtener a partir de la ausencia de infección en el líquido cefalorraquídeo? R/ Que la infección estaba inicialmente circunscrita a la herida, y posteriormente al tejido cerebral profundo, mas no al líquido cefalorraquídeo causando meningitis. 10. ¿Qué significa que una infección sea profunda? R/ Que va más allá de la herida quirúrgica, y afecta también los tejidos que fueron intervenidos quirúrgicamente (sitio operatorio). 11.
¿Qué es la barrera hematoencefálica? ¿Qué función cumple respecto a las infecciones y gérmenes? R/ Es una barrera natural que tenemos todos los seres humanos a nivel de la bóveda craneal (el cráneo), la cual actúa como una especie de filtro, que evita que infecciones sistémicas penetren al cerebro. 12. ¿Qué diferencia existe entre una infección por E.coli de origen intrahospitalario y una adquirida por fuera del ámbito hospitalario? R/ Son indiferenciables.
Una E.coli resistente a los antibióticos puede venir de la comunidad o del hospital, hoy en día la resistencia de un germen a los antibióticos no supone un origen hospitalario, pueden venir también de la comunidad, causando exactamente el mismo cuadro clínico. En el caso actual, es muy difícil definir con certeza si la infección se adquirió en el hospital, o en la comunidad cuando el paciente fue dado de alta, pues desconocemos cómo fue la manipulación de la herida una vez que fue dado de alta del hospital. 13.
¿Qué conclusión se deriva del hecho de que una bacteria E.coli presente multirresistencia a antibióticos de amplio espectro? R/ Significa que en esa comunidad o en ese hospital se vienen utilizando de forma masiva los antibióticos, logrando seleccionar este tipo de gérmenes, para que después causen este tipo de infecciones, pero la presencia de multirresistencia no es un factor que ayude a diferenciar el sitio donde se adquirió la bacteria.
En el término de traslado de la anterior prueba, la parte actora pidió la aclaración y complementación del algunas de las respuestas del informe (SAMAI, índice 97) y, mediante memorial del 26 de septiembre de 2024, el doctor Juan Carlos Cataño Correa dio alcance a las dudas planteadas por la parte actora en el escrito de aclaración y complementación, así (SAMAI, índice 107): ¿Cuáles son las características principales de una infección intrahospitalaria asociada a la prestación del servicio médico? Respuesta inicial: La principal característica de las infecciones intrahospitalarias es que no estaban presentes ni en incubación al momento de la hospitalización, lo cual supone generalmente que se manifiestan más allá de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario.
DUDA: La afirmación de que la característica principal de las infecciones intrahospitalarias es que se pueden presentar con posterioridad al ingreso hospitalario, desconoce de manera tácita que estas también se pueden manifestar después del alta hospitalaria. Por esta razón, solicito se complemente la respuesta a este interrogante, en el sentido de dictaminar si las infecciones intrahospitalarias pueden o no manifestarse con posterioridad al egreso hospitalario. 33 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Respuesta complementaria: Sí, una infección intrahospitalaria puede manifestarse clínicamente después del alta hospitalaria, debido a que se encontraba en periodo de incubación al momento del alta.
¿La bacteria E. coli ha sido catalogada como una bacteria causante de infección intrahospitalaria? Respuesta inicial: E. coli es una de las bacterias más abundantes en la naturaleza, siendo la principal habitante del tracto gastrointestinal de todos los seres humanos, por lo tanto, puede producir infecciones tanto en la comunidad como en el hospital, siendo imposible definir con precisión dónde se adquiere, ya que está en todas partes.
DUDA: Frente a esta respuesta, es preciso señalar que, en el examen físico del ingreso a la UCI Clínica de la Presentación, no se presentaban signos evidentes de infección superficial de la herida (anexo #1 nota de ingreso del Dr. Vásquez intensivista y anexo #2 nota de ingreso de enfermería), sin embargo, los cultivos de herida quirúrgica, tejido cerebeloso y cerebral reportaron presencia de E. coli, (órganos profundos que se manipularon durante la intervención y nunca después).
Por lo cual, la consideración de que la herida hubiese sido contaminada de afuera hacia adentro por las manos del paciente o sus cuidadores no tendría validez, sino más bien se trataría de una infección profunda que se clasifica como órgano-espacio, por un inóculo bacteriano adquirido durante la intervención que presentó manifestaciones neurológicas severas, luego de establecerse la infección. Diagnósticos de ingreso a la UCI por el Dr. Vásquez, día 16 de octubre de 2006: ● Posoperatorio de tumor cerebeloso izquierdo (pendiente patología) ● Infección del SNC (sistema nervioso central) meningitis v/s absceso ● ¿Sangrado digestivo alto? ● Atelectasia derecha.
Respuesta complementaria: Lo primero es que, claramente, en el anexo 1, renglón 12 y 13 (nota de ingreso a la UCI Clínica de la Presentación por el Dr. Vásquez intensivista), se lee que la herida sí estaba infectada al momento del ingreso a la UCI el día 16/10/06. Segundo, la infección tuvo que haber ocurrido de afuera hacia adentro, ya que no hay evidencia en la historia clínica de que el paciente haya tenido bacteriemia por E. coli (infección de la sangre), la cual sería la única forma en que la infección hubiese ocurrido de adentro hacia afuera.
Lo que es imposible de definir con base en la historia clínica es si la llegada de la bacteria (de afuera hacia adentro) ocurrió en la cirugía o en algún momento posterior a ella, lo cual pudo haber ocurrido tanto en el hospital como fuera de él, posterior al alta. ¿Cuáles son las vías de contagio de la bacteria E. coli? Respuesta inicial: En el caso de las infecciones posquirúrgicas, la vía de contagio es a través de la contaminación de las manos durante la manipulación de las heridas quirúrgicas.
DUDA: Con la afirmación de que la vía de contagio en infecciones posquirúrgicas es a través de la contaminación de las manos durante la manipulación de la herida quirúrgica, es preciso anotar que, cuando el experto habla de infecciones posquirúrgicas, se refiere a las infecciones cuyas manifestaciones se dan después de la cirugía, pero la infección puede suceder durante el procedimiento quirúrgico.
Si la infección ocurre durante el procedimiento, las manifestaciones se dan después de la cirugía, por eso el término de infecciones posquirúrgicas puede prestar a confusión. 34 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa No se debe descartar que la contaminación se puede hacer en el lecho quirúrgico.
Frente a esta respuesta, se solicita aclaración sobre la exclusión tácita del suceso de la infección durante el procedimiento quirúrgico en relación con la vía de contagio de E. coli. Respuesta complementaria: Como ya mencioné, E. coli es una de las bacterias más abundantes no solo en el cuerpo humano sino también en la naturaleza. Se encuentra colonizando no solo el cuerpo humano sino también múltiples objetos, desde los cuales las personas que rodean al paciente y el paciente mismo se contaminan las manos, mismas que posteriormente tocan al paciente facilitando la transmisión y posterior infección por este tipo de bacterias.
Este escenario es mucho más probable y frecuente que la transmisión dentro del ambiente quirúrgico, el cual está sometido a estrictas medidas de asepsia y antisepsia, que garantizan un alto nivel de desinfección durante los procedimientos quirúrgicos, haciendo muy improbable la transmisión intraquirúrgica de cualquier tipo de germen, especialmente este tipo de gérmenes del tracto gastrointestinal.
DUDA 2: en el asunto debatido en este proceso, es poco probable que una bacteria como la E. coli multirresistente, como lo soporta la historia clínica para el año 2006, se pueda adquirir en un entorno saludable y limpio como era y es el entorno del paciente (médico psiquiatra), y los familiares cuidadores son profesionales de la salud: su esposa enfermera jefe especialista en calidad en salud, y dos de sus hijos son médicos.
Por lo tanto, los cuidados del paciente en el postoperatorio fueron los más idóneos que cualquier paciente hubiese podido tener, cumplieron con extremas medidas de higiene, no existió ninguna manipulación indebida de la herida y los signos clínicos de alarma fueron advertidos oportunamente. El acceso a los especialistas tratantes siempre fue oportuno y cercano. Respuesta complementaria: En este escenario particular, habría que demostrar que efectivamente hubo alguna falla en el protocolo de asepsia y antisepsia del quirófano, del lavado del sitio quirúrgico, el lavado de las manos del cirujano y sus ayudantes, la esterilidad del equipo quirúrgico, la aplicación de la profilaxis quirúrgica, y, en fin, todos los factores que componen el paquete de medidas para prevenir las infecciones quirúrgicas.
¿Cuál es el periodo de incubación de la bacteria E. coli? ¿Ese periodo varía en función de la zona donde se desarrolla? En caso de ser así, ¿cuál es el tiempo de incubación de la bacteria E. coli en la cabeza (cerebelo)? Respuesta inicial: Para el caso de las infecciones posquirúrgicas no tiene un periodo de incubación definido, pues varía dependiendo del momento en que se adquiere la infección, siendo imposible definir el momento exacto en que se adquiere esta.
Para el caso de un absceso cerebral posquirúrgico, habría que definir en qué momento preciso ocurrió la infección, si fue durante la cirugía o si ocurrió posterior a ella (manipulación de la herida quirúrgica), lo cual es imposible de definir. DUDA: El paciente sufrió una infección del sitio operatorio y existen diferentes clasificaciones de esta.
Para el caso clínico del paciente Verhelst R, toda vez que se trató de una infección que se extendió a las estructuras adyacentes más profundas, esto configura una infección del sitio operatorio de compromiso órgano-espacio, por lo que se debe considerar que la vía de contagio ocurrió en el momento de la intervención y no en el postoperatorio.
Respuesta complementaria: Todas las infecciones de órgano-espacio ingresan a través de las heridas quirúrgicas, excepto las que ocurren secundarias a una bacteriemia (infección de la sangre), lo que es imposible de 35 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa definir es en qué momento ocurrió exactamente la infección, si fue durante el acto quirúrgico o luego de él. ¿Cuántos días después de que una persona sea infectada por E. coli se empiezan a presentar síntomas visibles? Respuesta inicial: Después de que la infección esté plenamente establecida, pueden pasar varios días (3-5) antes de que se presenten los primeros síntomas, los cuales, para el caso específico de una neurocirugía, pueden ser muy inespecíficos e indiferenciables de la evolución natural de la cirugía per se.
DUDA: Los microorganismos que pueden infectar una herida quirúrgica pueden encontrarse en la piel del paciente e ingresar por esta vía, encontrarse en los órganos intervenidos durante la cirugía o en el ambiente para el momento de la intervención. Para el caso de la neurocirugía del paciente Verhelst, se considera una herida limpia, cuya tasa de infección esperada no debería superar el 2%.
Sin embargo, la herida del paciente fue expuesta a la bacteria E. coli, que pertenece a la flora gastrointestinal, toda vez que no se encontraba en la piel del paciente al ingresar a cirugía, y el tejido cerebral intervenido no tiene este tipo de bacterias. Se debe considerar que el ambiente en el que se realizó la intervención podría estar contaminado.
Si las condiciones de asepsia y antisepsia de la sala quirúrgica no son adecuadas, pueden afectar los desenlaces, porque exponer el cerebro a una bacteria que pertenece al tracto gastrointestinal genera una severa reacción inflamatoria y un nefasto desenlace para el paciente. Respuesta complementaria: No sabemos si la piel del paciente no tenía la bacteria al momento de la cirugía, pues no se realizó un cultivo previo (nunca se hace esto), pero se supone que, aunque la hubiera tenido al momento de la cirugía, las prácticas de asepsia de la piel del paciente deberían eliminar esta colonización. Estamos de acuerdo en que, si las condiciones de asepsia y antisepsia del quirófano no son adecuadas, se puede adquirir este tipo de infecciones de la manera que se está planteando.
Habría que demostrar que efectivamente el quirófano y el acto quirúrgico per se no cumplieron con todas las medidas estándar para garantizar la debida asepsia y antisepsia requeridas. ¿Siendo la bacteria E. coli de origen intestinal, cómo puede llegar a cultivarse en una herida en el cerebro? Respuesta inicial: Siendo E. coli una de las bacterias más abundantes en la naturaleza, no solo se encuentra en el intestino de los seres humanos (su hábitat natural), sino también en múltiples superficies.
Estas superficies pueden contaminar las manos del paciente o de sus cuidadores, donde lo que normalmente ocurre es que primero se infecta la herida, y a través de esta, posteriormente ocurre una infección de los tejidos profundos, en este caso el cerebro. La infección inicial de la herida casi siempre ocurre por la manipulación antihigiénica durante las curaciones posteriores a la cirugía, ya que se asume que la cirugía se realizó con las más estrictas condiciones de higiene y antisepsia.
DUDA: De acuerdo con esta respuesta, el profesional está descartando la posibilidad de la contaminación del equipo quirúrgico, instrumental, guantes, mesa de cirugía, ropa quirúrgica o contaminación por el manejo inicial postoperatorio en UCI. Dado que la bacteria causante de la infección en este caso E. coli era multirresistente a los antibióticos, es más factible que se trate de una bacteria nosocomial.
Se solicita al profesional aclarar por qué se descarta la posibilidad de la contaminación del equipo quirúrgico, instrumental, guantes, mesa de cirugía, ropa quirúrgica, y contaminación en el manejo inicial postoperatorio en la UCI. 36 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Respuesta complementaria: No la descarto categóricamente, pero es mucho más probable que la infección haya ocurrido en algún momento posterior a la cirugía, puesto que se asume un estricto paquete de medidas que garantizan la asepsia y antisepsia del personal y el equipo quirúrgico que participaron en la cirugía. ¿Qué conclusión se puede obtener a partir de la ausencia de infección en el líquido cefalorraquídeo? Respuesta inicial: La conclusión es que la infección estaba inicialmente circunscrita a la herida y posteriormente al tejido cerebral profundo, sin afectar el líquido cefalorraquídeo, por lo que no causó meningitis.
DUDA: Se solicita complementar la respuesta explicando el argumento que sustenta esta conclusión. Respuesta complementaria: No hay evidencia en la historia clínica de que el paciente haya tenido meningitis. No todas las infecciones del sistema nervioso central cursan con meningitis. ¿Qué diferencia existe entre una infección por E. coli de origen intrahospitalario y una adquirida fuera del ámbito hospitalario? Respuesta inicial: Son indiferenciables.
Una E. coli resistente a los antibióticos puede venir tanto de la comunidad como del hospital. Hoy en día, la resistencia de un germen a los antibióticos no supone necesariamente un origen hospitalario, ya que también pueden venir de la comunidad, causando exactamente el mismo cuadro clínico. En el caso actual, es muy difícil definir con certeza si la infección se adquirió en el hospital o en la comunidad una vez que el paciente fue dado de alta, ya que desconocemos cómo fue la manipulación de la herida después del alta hospitalaria.
DUDA: Aunque el infectólogo en 2024 señala que la resistencia de un germen no supone un origen hospitalario, cabe resaltar que en 2006, la multirresistencia bacteriana era generalmente considerada de origen hospitalario. Se solicita complementar esta respuesta para revisar si la bacteria E. coli en el año 2006 era considerada de origen hospitalario.
Respuesta complementaria: No tengo datos sobre la resistencia de E. coli en la comunidad o en el hospital en cuestión para el año 2006. ¿Qué conclusión se deriva del hecho de que una bacteria E. coli presente multirresistencia a antibióticos de amplio espectro? Respuesta inicial: Significa que en esa comunidad o en ese hospital se han utilizado masivamente los antibióticos, seleccionando este tipo de gérmenes, lo que posteriormente causa este tipo de infecciones.
Sin embargo, la presencia de multirresistencia no ayuda a diferenciar el sitio donde se adquirió la bacteria. DUDA: En el caso del paciente Verhelst, es más probable que la infección se haya adquirido en el hospital que en su domicilio, por las características de la infección, la resistencia de la bacteria a los antibióticos, el absceso encontrado en el cerebelo, el compromiso neurológico evidenciado 8 días después de la intervención, y las secuelas documentadas en la historia clínica.
Respuesta complementaria: Ni la severidad de la infección, ni la resistencia de la bacteria, ni la formación de absceso en el cerebelo, ni el compromiso neurológico son factores que ayuden a diferenciar si una bacteria fue adquirida en la comunidad o en el hospital, ya que ambos tipos de bacterias pueden tener el mismo comportamiento. 5.3 La responsabilidad de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino Tal como lo ha sostenido la Sección Tercera de esta Corporación, todo debate acerca de la responsabilidad patrimonial del Estado debe resolverse con 37 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa fundamento en el artículo 90 de la Constitución Política21, cláusula general de responsabilidad que no privilegió ningún título de imputación en específico, por lo que el criterio de atribución jurídica no es el mismo en cada caso, sino que su determinación dependerá de lo que el juez encuentre probado, en atención a las circunstancias de tiempo, modo y lugar que rodearon los hechos22.
La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante, además de acreditar el daño, debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, por lo que será este el primer punto a abordar en la sentencia. En el presente asunto, la parte actora solicitó que se declarara la responsabilidad administrativa de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, dado que, en ese centro médico, el señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo adquirió la bacteria Escherichia Coli que le provocó un absceso cerebeloso que, si bien fue controlado, dejó un deterioro irreversible en su salud -ceguera y alteración total de las funciones cognitivas-.
Puntualmente, indicó que en este caso la accionada omitió el cumplimiento de los protocolos de asepsia y antisepsia, no solo por la indebida esterilización del lugar y los instrumentos quirúrgicos, sino por las obras civiles que, para esa época, se estaban realizando en el hospital, situaciones que propiciaron el foco de infección que afectó al paciente.
Se recuerda que, a pesar de los múltiples requerimientos que se le hizo, la ESE Rita Arango Álvarez del Pino se abstuvo de remitir la historia clínica del paciente, situación que debe ser considerada como un indicio de responsabilidad en contra de la demandadas. Dicha prueba resulta relevante, pues no solo demostraría de primera mano la forma como se realizó la intervención de resección de tumor, su recuperación en UCI y las condiciones en las que fue dado de alta, sino que también evidenciaría con detalle las anotaciones que se hicieron cada vez que al paciente le fue revisada y desinfectada la herida, y si aquel presentó algún síntoma que manifestara alguna posible infección, como fiebre o somnolencia, entre otras. 21 Según el cual “el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas”. 22 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación del 19 de abril de 2012, exp. 21.515.
C.P. Hernán Andrade Rincón. 38 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa A pesar de lo anterior, en el proceso se cuenta con los testimonios de los médicos José Joaquín Castaño López, Gustavo Adolfo López Ramírez y Alberto Antonio Muñoz Cuervo, quienes como parte del equipo médico que atendió el caso del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo, afirmaron que, para efectos de practicar la cirugía de resección de tumor y atender al paciente en UCI, se cumplieron con todos los protocolos de desinfección, y que fue dado de alta en óptimas condiciones físicas y mentales, situación que descarta la configuración de una falla en el servicio.
En efecto, el señor José Joaquín Castaño López, médico intensivista que, “a voto propio”, asumió el cuidado del paciente en la UCI de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, aseguró que el proceso quirúrgico y postoperatorio en el hospital fue “limpio”, tanto así que el señor Verhelst Rozo fue dado de alta en “muy buenas condiciones”, sin signos de infección y sin problemas motrices ni dificultades en la parte cognitiva.
El señor Gustavo Adolfo López Ramírez, intervino como anestesiólogo en la cirugía que se le realizó al hoy demandante. Aseveró que la operación y el postoperatorio en UCI transcurrieron “sin ninguna complicación” y que el paciente fue dado de alta al cuarto día en buenas condiciones de salud y sin signos que permitieran advertir una infección. Indicó que, en aquella época, el Comité de Vigilancia Epidemiológica del hospital -COVE- no advirtió de un foco de infección en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos, lo que los habilitaba para operar; además, por lo complejo de la cirugía y el órgano a intervenir era necesario verificar que el quirófano y el instrumental estaban completamente esterilizados, pues, de lo contrario, la intervención “se debía posponer”, lo cual no ocurrió. Por último, confirmó que el caso médico del paciente se trató “con todas las normas y técnicas de asepsia y antisepsia”.
El señor Alberto Antonio Muñoz Cuervo, neurocirujano, manifestó que salió “supremamente contento” de la cirugía y que el posoperatorio del paciente transcurrió sin problema alguno y, por ello, al cuarto día le dio de alta; destacó que antes y después de la cirugía al señor Verhelst Rozo se le suministraron antibióticos profilácticos de amplio espectro y que durante su estadía en el hospital vigiló la herida, la cual no mostró “signos de infección”.
En relación con las condiciones de limpieza y esterilización del quirófano y la UCI, indicó que no dudaba en afirmar que para el caso del paciente Verhelst Rozo “se reunieron todos los protocolos y se podía realizar la cirugía sin ningún problema”; además, manifestó que desde el día anterior verificó y analizó que todo estuviera en orden, y que no recibió “información 39 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa del COVE o del director científico que indicara algún problema con ese quirófano”, lo cual lo facultaba para proceder con toda seguridad.
Frente a la ejecución de supuestas obras de mantenimiento en los quirófanos de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, observa la Sala que en el expediente no existe prueba que respalde tal situación. Sobre el particular, se tiene que el doctor José Joaquín Castaño López manifestó que en ese hospital sí se estaban realizando obras, pero, a renglón seguido, indicó no saber si las mismas eran ejecutadas en el quirófano y que quién podía dar información sobre eso era el anestesiólogo.
Por su parte, los doctores Gustavo Adolfo López Ramírez -anestesiólogo- y Alberto Antonio Muñoz Cuervo -neurocirujano- contaron que, como médicos usuarios de los quirófanos, no evidenciaron las supuestas obras de mantenimiento y, más importante, ni el COVE o el director científico, como los encargados de velar por la limpieza y esterilización de los quirófanos, les advirtieron de tal situación. Así las cosas, es claro para la Sala que en este caso no se probó la ejecución de obras en los quirófanos; por el contrario, se sabe que los mismos, por disposición del COVE del hospital, se encontraban habilitados para ser usados.
Por otra parte, al margen de que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino se hubiera abstenido de entregar la historia clínica, se tiene por acreditado con los dichos de los anteriores médicos que para atender al señor Verhelst Rozo se cumplieron todos los protocolos de asepsia y antisepsia, afirmaciones frente a las cuales no se tiene prueba en contrario, y que guardan relación con la certificación expedida por la Dirección Territorial de Salud de Caldas, según la cual para aquella época no se presentaron reportes de focos infecciosos intrahospitalarios en el hospital.
En conclusión, para el caso sub examine, advierte la Sala que con el material probatorio allegado al plenario no es posible derivar la acreditación de una falla del servicio médico, comoquiera que, para ello, debe contarse con los elementos de prueba mínimos que permitan entender que el hospital demandado incurrió en algún tipo de irregularidad al momento de realizar la cirugía de “resección de hemangioblastoma en hemisferio cerebeloso izquierdo” o en los cuidados posquirúrgicos, al omitir los protocolos de asepsia y antisepsia, aspectos estos que, como se vio, no fueron demostrados en el presente caso.
El solo indicio de responsabilidad que pesa en contra de la demandada no es suficiente para tener por acreditada la falla que se alega, teniendo en cuenta lo explicado por los testigos. 40 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Ahora bien, en ausencia de falla del servicio, la Sala, con fundamento en el principio iura novit curia23, analizará el presente asunto bajo el régimen de responsabilidad objetivo.
Esta Corporación ha considerado24 que, en el marco de las actividades médico- sanitarias, existen situaciones que pueden regirse por el esquema de la responsabilidad objetiva, dada la peligrosidad que revisten ciertos elementos y procedimientos médico quirúrgicos, sin que con ello se hubiere pretendido desconocer que la responsabilidad médico-hospitalaria se encuentra asentada sobre la base de un criterio subjetivo, por lo que mal haría la jurisprudencia contencioso administrativa en tildar a la medicina como una actividad riesgosa.
En ese sentido, se ha concluido, a modo de excepción, que dentro del ejercicio de la actividad médica existen varios escenarios en los cuales resulta posible predicar la existencia de un régimen objetivo de responsabilidad, a saber: (i) Aquellos eventos que implican la manipulación de cosas peligrosas, o que el procedimiento o el tratamiento empleado entrañe peligro, pero siempre y cuando la herramienta riesgosa cause el daño de manera directa o por ella misma, pues si la lesión es producto de una ejecución irregular del acto médico, aunque medie un instrumento que represente peligro o riesgo, el caso específico estará regido por la responsabilidad subjetiva o de falla en el servicio;
(ii) cuando un medicamento, tratamiento o procedimiento conlleve un progreso en la ciencia y, por tanto, se considere novedoso y se desconozcan las consecuencias o secuelas del mismo a largo plazo25; (iii) cuando en el acto médico se empleen químicos o sustancias peligrosas (v.gr. eventos de medicina nuclear); (iv) en supuestos de vacunas, porque se asume de manera implícita su eventual peligrosidad y reacciones 23 En virtud del cual, cuando el demandante alega determinado régimen de imputación de responsabilidad -subjetivo u objetivo-, y el juzgador encuentra que es otro el que se ajusta a los hechos narrados en el libelo introductorio, puede, de ser necesario, apartarse de aquél y aplicar el que considere correcto.
Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia de 27 de enero de 2000, Exp. 10.867. M.P. Alier Hernández Enríquez, reiterada, entre otras, en sentencia del 22 de octubre de 2015, Exp. 33.977, M.P. Hernán Andrade Rincón. 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia proferida el 27 de junio de 2012, exp. 21.661 M.P. Mauricio Fajardo Gómez.
En similar sentido consultar también: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, sentencia del 24 de marzo de 2011, exp. 20.836, C.P. Enrique Gil Botero. 25 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 25 de enero de 2017, exp. 36.816, M.P. Hernán Andrade Rincón. En aquella oportunidad se declaró la responsabilidad de una institución hospitalaria por la quemadura a un paciente con un bisturí eléctrico. 41 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa adversas en los diferentes organismos26 y, (v) cuando el daño sea producto de una infección nosocomial o intrahospitalaria27.
Los eventos antes señalados han sido decididos por esta Sección del Consejo de Estado por un régimen de responsabilidad objetivo28 y, en consecuencia, se ha precisado que no resulta relevante determinar si el comportamiento de la entidad fue diligente o cuidadoso, por cuanto es el riesgo asociado con el ejercicio de dichas actividades lo que produce en el plano fáctico o causal el daño antijurídico por el que se demanda: Se hace claridad en que los daños derivados de: infecciones intrahospitalarias o nosocomiales, la aplicación de vacunas, el suministro de medicamentos, o el empleo de métodos terapéuticos nuevos y de consecuencias poco conocidas todavía, constituyen daños antijurídicos que tienden a ser imputados o endilgados desde una perspectiva objetiva de responsabilidad, razón por la que no tendrá relevancia jurídica la acreditación de que la entidad hospitalaria actuó de manera diligente o cuidadosa, sino que lo determinante es la atribución fáctica o material del daño en cabeza del servicio médico y sanitario brindado, asociado con el factor de riesgo que conllevan las mencionadas circunstancias29.
Así pues, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial del Estado por infecciones intrahospitalarias o nosocomiales30, quien alega haber sufrido un perjuicio deberá acreditar el respectivo nexo de causalidad, esto es, demostrar que 26 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencias proferidas el 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424 y el 30 de abril de 2014, exp. 29.566, ambas con ponencia de la Consejera Stella Conto Díaz del Castillo. 27 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencias proferidas el 25 de junio de 2014, exp. 30.583 y el 11 de junio de esa misma anualidad, exp. 27.089, ambas con ponencia del Consejero Hernán Andrade Rincón. 28 A modo de ejemplo, en la sentencia de 19 de agosto de 2009, exp. 17.733, M.P. Enrique Gil Botero, la Sección Tercera de esta Corporación disertó de la siguiente forma: “Así mismo, se hace claridad en que los daños derivados de: infecciones intrahospitalarias o nosocomiales, la aplicación de vacunas, el suministro de medicamentos, o el empleo de métodos terapéuticos nuevos y de consecuencias poco conocidas todavía, constituyen lesiones antijurídicas que se analizan dentro de los actos médicos y/o paramédicos, y que, por consiguiente, se rigen por protocolos científicos y por la lex artis; en consecuencia, si bien gravitan de manera cercana a la obligación de seguridad hospitalaria, no pueden vincularse con la misma, motivo por el que en su producción no resulta apropiado hacer referencia técnicamente a la generación de un evento adverso.
Por el contrario, aquéllos constituyen daños antijurídicos que tienden a ser imputados o endilgados –y así ha sido aceptado por la mayoría de la doctrina y jurisprudencia extranjeras– desde una perspectiva objetiva de responsabilidad, razón por la que no tendrá relevancia jurídica la acreditación de que la entidad hospitalaria actuó de manera diligente o cuidadosa, sino que lo determinante es la atribución fáctica o material del daño en cabeza del servicio médico y sanitario brindado, asociado con el factor de riesgo que conllevan las mencionadas circunstancias”. 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 19 de agosto de 2009, exp. 17.333, M.P. Enrique Gil Botero. 30 Según la Organización Mundial de la Salud: “Es una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado.
Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”. En Organización Mundial de la Salud, Prevención de las infecciones nosocomiales, 2003, p. 2. 42 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro médico accionado, sin que en tal evento resulte necesario que se pruebe que la entidad actuó de manera indebida o negligente.
Esta última, por su parte, podrá eximirse de responsabilidad única y exclusivamente probando que la infección ocurrió como consecuencia de una causa extraña, esto es, una fuerza mayor, por la culpa exclusiva de la víctima31 o por el hecho determinante de un tercero. Por último, se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Sección del Consejo de Estado ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales y, por tanto, dicho elemento de la responsabilidad puede acreditarse por diversas vías, en especial mediante la utilización de indicios, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presuma32.
Descendiendo al caso concreto, se recuerda que con las pruebas allegadas al plenario la parte actora demostró el daño alegado, entendido como la alteración negativa en el estado de salud del señor Verhelst Rozo, lo cual, como se vio, sucedió como consecuencia del absceso cerebral que le causó la bacteria Escherichia Coli, proceso infeccioso que, si bien fue controlado, dejó un deterioro irreversible en su salud -ceguera y alteración en sus funciones cognitivas-; es decir, que en este caso se encuentra demostrado el daño, el hecho dañoso y su relación. Así las cosas, es claro que en el sub examine el punto de discusión se centra en determinar si la bacteria Escherichia Coli fue adquirida por el paciente en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino o en su casa, una vez fue dado de alta.
Sobre el particular, se debe destacar que, si bien todos los médicos que rindieron testimonio en este proceso manifestaron la posibilidad de que la bacteria era de origen nosocomial, también advirtieron que la misma pudo haber sido contraída por el hoy demandante en un ambiente extrahospitalario. A la duda generada por los deponentes, se debe agregar el hecho de que en el expediente no se cuenta con la historia clínica de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, y que las historias clínicas de los centros médicos La Presentación y San Rafael tampoco revelan el origen de la bacteria, razón por la que esta Subsección, 31 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de junio de 2014, exp. 27.089, M.P. Hernán Andrade Rincón. 32 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado entre otras, en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 43 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa con el fin de esclarecer ese punto oscuro de la contienda, decretó, de oficio, un informe técnico que fue rendido por un especialista en infectología, el cual fue objeto de aclaración y complemento.
El análisis de las respuestas proporcionadas en el informe técnico y el escrito de aclaración y complemento arrojan conclusiones importantes sobre la naturaleza y el origen de las bacterias intrahospitalarias, en particular la E. Coli. A lo largo de los informes, se respondieron de manera técnica y detallada todas las inquietudes; sin embargo, es claro que algunas áreas siguen abiertas a interpretación, dada la complejidad de los casos de infecciones nosocomiales.
La respuesta inicial señalaba que una de las principales características de las infecciones intrahospitalarias es que no estaban presentes ni en incubación al momento de la hospitalización y que, generalmente, se manifiestan 48 horas después del ingreso al hospital; sin embargo, la parte actora planteó que este razonamiento omitía la posibilidad de que las infecciones se manifestaran después del alta hospitalaria.
La respuesta complementaria aclaró este punto y confirmó que una infección intrahospitalaria puede manifestarse clínicamente incluso después del egreso, debido a que podría estar en periodo de incubación al momento del alta, lo que evidenciaba que el riesgo de contagio no desaparecía al momento de dejar el hospital. En relación con la duda sobre si E. coli es una bacteria de naturaleza intrahospitalaria, la respuesta inicial explicó que es una bacteria común en la naturaleza y en el cuerpo humano, lo que dificulta determinar si es una infección de origen hospitalario o comunitario.
La parte actora cuestionó esta explicación al señalar que, aunque no había signos de infección superficial, los cultivos de tejidos cerebrales confirmaron la presencia de E. coli, sugiriendo que la contaminación fue profunda; por ello, probablemente ocurrió durante la intervención quirúrgica. La respuesta complementaria reconoció que, como lo revelaba la historia clínica, la herida ya estaba infectada al momento del ingreso a la UCI y que la infección tuvo que haber ocurrido de afuera hacia adentro, pero no se pudo precisar si esto sucedió durante la cirugía o después. En relación con las vías de contagio de E. coli, se indicó que la vía principal de transmisión en infecciones posquirúrgicas es a través de la contaminación de las manos durante la manipulación de las heridas.
La parte actora cuestionó por qué se excluía la posibilidad de que la infección ocurriera durante la cirugía, lo que llevó a una respuesta complementaria que aclaró que, aunque es más probable que la 44 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa infección ocurriera por contacto con manos contaminadas tras la cirugía, no se descartaba categóricamente la transmisión durante el procedimiento quirúrgico, pero, para ello, se debía demostrar un incumplimiento en los protocolos de asepsia y antisepsia en el quirófano, lo cual, como se analizó párrafos atrás, no se demostró. En ese mismo sentido, también se planteó la duda sobre cómo un entorno aparentemente limpio y controlado, como el del paciente Verhelst Rozo, que tenía familiares profesionales de la salud a su alrededor, podría haber permitido la infección. La respuesta fue clara y reiteró en que, para determinar que el origen de la infección fue en el hospital y no por fuera, se debería demostrar que hubo fallos en los protocolos de asepsia y antisepsia del quirófano, circunstancia que, se insiste, fue descartada en este proceso.
En cuanto al periodo de incubación de E. coli, la respuesta inicial indicó que no hay un periodo de incubación específico para las infecciones posquirúrgicas, ya que varía según el momento en que se adquiera la infección. La parte actora sugirió que, dado que la infección en este caso se extendió a estructuras profundas como el tejido cerebral, era más probable que se hubiera producido durante la intervención quirúrgica.
La respuesta complementaria reconoció esta posibilidad, pero señaló que es difícil determinar exactamente cuándo ocurrió la infección, lo que subrayaba la dificultad inherente de rastrear el origen temporal de una infección en contextos quirúrgicos. Respecto a los síntomas visibles después de una infección por E. coli, la respuesta inicial mencionaba que los síntomas pueden tardar entre 3 y 5 días en aparecer, lo cual es coherente con el comportamiento habitual de las infecciones.
Sin embargo, la parte actora argumentó que la infección pudo haberse debido a una exposición a E. coli en el ambiente quirúrgico, señalando que una bacteria propia de la flora intestinal no debería haberse proliferado en el cerebro del paciente. La respuesta complementaria indicó que no se había realizado un cultivo previo de la piel del paciente antes de la cirugía, lo que dejaba abierta la posibilidad de que la E. coli estuviera presente en la piel.
También se reconoce que las prácticas de asepsia deberían haber eliminado cualquier posible colonización. En cuanto a la pregunta de cómo el germen E. coli pudo haber llegado a una herida cerebral, la respuesta inicial explicó que esta bacteria, al estar presente en múltiples superficies, pudo haber contaminado las manos del paciente o de sus cuidadores, lo que eventualmente provocó la infección; sin embargo, se solicitó aclarar por qué se descartó la posibilidad de que la contaminación proviniera del equipo quirúrgico. 45 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa La respuesta complementaria no descartó completamente esta posibilidad, pero indicó que era más probable que la infección hubiera ocurrido después de la cirugía, debido a las medidas de asepsia en el quirófano. Esto muestra que, aunque no se elimina la opción de un fallo intraquirúrgico, la probabilidad apunta más hacia una infección adquirida en el manejo posterior a la operación. En cuanto a la diferenciación entre infecciones intrahospitalarias y comunitarias causadas por E. coli, la respuesta inicial explicó que son clínicamente indistinguibles, ya que una bacteria resistente a los antibióticos puede provenir tanto del hospital como de la comunidad.
Aunque la parte actora argumentó que en 2006 la multirresistencia bacteriana era vista como indicativa de un origen hospitalario, la respuesta complementaria no pudo proporcionar datos específicos sobre E. coli en esa época por la falta de evidencia científica. Finalmente, en cuanto a la multirresistencia de la E. coli, la respuesta inicial señaló que la fuerza del germen no permite determinar el lugar de adquisición de la infección. La parte actora argumentó que, por la severidad de la infección en el caso del paciente, era más probable que la infección fuera adquirida en el hospital; sin embargo, la respuesta complementaria indicó que la severidad de la infección, la resistencia de la bacteria o la formación de absceso cerebral no son factores que permitan distinguir entre infecciones comunitarias o hospitalarias, ya que ambas pueden presentar el mismo comportamiento.
En conjunto, el análisis de las respuestas muestra que, aunque se abordaron de manera técnica las dudas planteadas, algunas cuestiones siguen abiertas a interpretación, especialmente, en lo que respecta al momento exacto y el lugar donde se adquirió la infección. Las respuestas muestran las dificultades inherentes a los casos de infecciones intrahospitalarias, en las que factores como los tiempos de incubación, las vías de contagio y las medidas de asepsia complican la identificación precisa del origen de una infección. Aunque el informe resuelve muchas de las inquietudes, persisten áreas de incertidumbre que son propias de la complejidad clínica en estos casos.
No obstante, en el análisis del caso de infección por E. coli en el paciente Verhelst Rozo, las respuestas brindadas en el informe sugieren que la hipótesis más probable sobre el origen de la infección se inclina hacia una contaminación que ocurrió después de la cirugía, durante el periodo posoperatorio, en lugar de haberse producido durante el procedimiento quirúrgico en sí. 46 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa Por tanto, la probabilidad de que la infección por E. coli se hubiera dado durante el periodo posoperatorio es preponderante en este caso, pues, como se vio, la naturaleza común de la bacteria en el entorno y la manipulación de la herida durante el postoperatorio inclinan la balanza hacia la hipótesis de que el contagio ocurrió tras la cirugía. La narrativa expuesta en las respuestas del informe sostiene que, dadas las medidas rigurosas en el quirófano y la prevalencia de E. coli en el ambiente, la infección es más probable que haya sido consecuencia de un contacto posterior, lo que convierte esta explicación en la más lógica y coherente con los hechos presentados.
Frente a este escenario de duda, tampoco se puede dejar pasar por alto lo dicho por los médicos que participaron en el caso clínico del demandante, quienes subrayaron la rigurosidad con la que se siguieron los protocolos médicos durante la cirugía y el postoperatorio del señor Rolando Alfonso Verhelst Rozo. Todos coincidieron en que la intervención fue exitosa, que el paciente salió de la cirugía en excelentes condiciones y que no mostró signos de infección durante su estancia en el hospital, ni al momento en que fue dado de alta.
Los testimonios resaltaron que, aunque es plausible que la infección hubiera tenido un origen hospitalario, no se contaba con pruebas definitivas que lo confirmaran. La infección por E. coli, aunque rara en el contexto quirúrgico cerebral, no puede atribuirse con seguridad al entorno hospitalario sin evidencia concluyente. Por tanto, la conclusión que se desprende de estos testimonios y de los informes rendidos por el experto es que en el plenario no se dispone de pruebas suficientes para asegurar, con la certeza que se requiere, que el paciente hubiera adquirido el germen en el hospital.
La Sala tampoco pierde de vista que en contra de la ESE demandada pesa un indicio en contra de responsabilidad; sin embargo, este hecho no desvirtúa lo revelado por las pruebas antes analizadas, máxime si se tiene en cuenta que (i) el contagio se realizó por contacto directo con la herida; (ii) se trata de una bacteria que no solo coloniza ambientes clínicos;
(iii) el paciente estuvo por fuera del hospital por un periodo de 5 días y que sus síntomas se evidenciaron después de las 48 horas de su alta y (iv) que la severidad de la infección, la resistencia de la bacteria o la formación de absceso cerebral no son factores que permitan distinguir entre infecciones comunitarias o hospitalarias, ya que ambas pueden presentar el mismo comportamiento. 47 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa En otras palabras, con las pruebas allegadas al expediente no se logró probar que el paciente contrajo la infección en el ambiente intrahospitalario y, por tanto, la Sala estima que se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, ya que no hay elemento que conduzca a la convicción de que el daño es atribuible a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Como consecuencia de todo lo anterior, la Sala revocará la sentencia apelada, esto es, la proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas el 22 de mayo de 2014. 6.
Condena en costas En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: DECLARAR probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Nueva EPS.
SEGUNDO: DECLARAR la caducidad de la acción en relación con la señora Alba Luz Molina González.
TERCERO: REVOCAR, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de la presente providencia, la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas el 22 de mayo de 2014, para, en su lugar, NEGAR las pretensiones de la demanda.
CUARTO: Sin condena en costas.
QUINTO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen. Se deja constancia de que esta providencia se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema 48 Radicación número: 17001-23-31-000-2009-00002-01 (51973) Actor: Rolando Alfonso Verhelst Rozo y otra Demandado: Ese Rita Arango Álvarez del Pino y otro Referencia: Acción de reparación directa permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el siguiente enlace: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN FERNANDO ALEXEI PARDO FLÓREZ Firmado electrónicamente JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ VF