REPÚBLICA DE COLOMBIA CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B Bogotá DC, once (11) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024) Magistrado ponente: FREDY IBARRA MARTÍNEZ Expediente: 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandantes: YÉIMY ANDREA LINARES TABARES Y OTRO Demandados: DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS Y OTROS Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA - CPACA Asunto: APELACIÓN DE SENTENCIA – FALLA MÉDICA Síntesis del caso: la parte demandante pretende la declaración de responsabilidad patrimonial extracontractual de las entidades demandadas por falla en el servicio médico que le produjo a la señora Yéimy Andrea Linares Tabares pérdida fetal y múltiples cicatrices.
El tribunal de primera instancia declaró la responsabilidad patrimonial extracontractual del Hospital San Félix de La Dorada (Caldas) y accedió parcialmente a las súplicas de la demanda. El aludido hospital apela para que se revoque la decisión, sostiene que no están demostrados los elementos de la responsabilidad. Se revoca la sentencia de primer nivel, en su lugar, se deniegan las súplicas de la demanda.
Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada Hospital San Félix de La Dorada (Caldas) contra la sentencia proferida el 23 de septiembre de 2022 por el Tribunal Administrativo de Caldas (SAMAI índice 2) que resolvió: “Primero: Se declaran de oficio fundadas las excepciones de falta de legitimación en la causa material por pasiva respecto de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, y de CAPRECOM PAR.
Segundo: Se declaran prósperas las excepciones denominadas “Inexistencia de falla en la prestación del servició médico, actuación ajustada a la lex artis y a los protocolos de atención según los niveles de complejidad autorizados para la entidad”, “La responsabilidad de la entidad demandada es Obligación de medios y no de resultados”, “Ausencia de nexo causal” e “Inexistencia de perjuicios y por ende no ha lugar de las condenas económicas reclamadas por los accionantes” propuestas por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas. 2 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia Tercero: Se declara impróspera la excepción denominada “Culpa exclusiva de un tercero” propuesta por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas.
Cuarto: Se declaran imprósperas las excepciones propuestas por la demandada ESE Hospital San Félix de la Dorada denominadas “Prescripción”, “Inexistencia de la prueba de relación afectiva”, “Ausencia de falla en el servicio”, “Falta de legitimación en la causa por pasiva”, “Hecho de un tercero” “Inexistencia de nexo causal”, “Ausencia de claridad frente al daño y el título de imputación pretendido”, “Caso fortuito”, y “Ausencia de los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial”.
Quinto: Se declara la prosperidad de las excepciones denominadas “Improcedencia del daño a la salud”, “Inexistencia de perjuicios materiales” e “incompatibilidad del daño a la salud deprecado”, y “Tasación exagerada del daño moral”, propuestas por la demandada ESE Hospital San Félix de la Dorada. Sexto: Se declara administrativamente responsable a la ESE Hospital San Félix de la Dorada, Caldas, por la pérdida del nasciturus de la señora Yeimy Andrea Linares Tabares y el señor Milton Orlende Peña Espinosa.
Séptimo: En consecuencia, CONDÉNASE a la ESE Hospital San Félix de la Dorada, Caldas, al pago de las siguientes sumas de dinero, en términos de salarios mínimos legales mensuales vigentes, a título de perjuicios morales como quedó señalado en las consideraciones así: Reconocer a la señora Andrea Linares Tabares la suma equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 SMLMV) a la fecha de ejecutoria de esta sentencia, esto es, cien millones de pesos ($100.000.000) Reconocer al señor Milton Orlen de Peña Espinosa la suma equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 SMLMV) a la fecha de ejecutoria de esta sentencia, cien millones de pesos ($ 100.000.000) Octavo: Negar las demás pretensiones de la demanda.
Noveno: Sin costas” (SAMAI índice 2, fls. 62 a 64 archivo 1_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI2023042012192 4 -negrillas y mayúsculas sostenidas del original”). I.
ANTECEDENTES 1. La demanda El 6 de agosto de 2014 (SAMAI índice 2, fl. 15 archivo digital C01), los señores Yéimy Andrea Linares Tabares y Milton Orlende Peña Espinosa presentaron demanda de reparación directa en contra del Hospital San Félix de La Dorada 3 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia Caldas, el Hospital Departamental Santa Sofía De Manizales, Caprecom EPS y la Dirección Territorial de Salud de Caldas con las siguientes pretensiones1: “Solicito señor Honorable Magistrado, que se declare la responsabilidad de HOSPITAL SAN FÉLIX DE LA DORADA CALDAS, HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFÍA DE MANIZALES, EPSS CAPRECOM Y DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS, por la falla médica en la prestación del servicio a la señora YEIMY ANDREA LINARES TABARES, lo que ocasionó la pérdida del bebe, así como los múltiples problemas de salud que padece la misma.
Como consecuencia de lo anterior que se ordene el pago de una REPARACIÓN DIRECTA, por parte del HOSPITAL SAN FÉLIX DE LA DORADA CALDAS, HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFÍA DE MANIZALES, EPSS CAPRECOM Y DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS por la suma de TRESCIENTOS MILLONES DE PESOS MCTE a los señores YEIMY ANDREA LINARES TABAREZ (sic) y MILTON ORLENDE PEÑA. Como perjuicios Morales, la suma de SEIS MIL CIENTO SESENTA MILLONES DE PESOS MCTE ($6.160.000.000), equivalente a mil salarios mínimos legales mensuales vigentes (1.000 SMMLV) los cuales se dividirán en partes iguales, por lo que a la señora YEIMI ANDREA LINARES TABAREZ (sic), le corresponderá la suma de TRES MIL OCHENTA MILLONES DE PESOS MCTE ($3.080.000.000), y al señor MILTON ORLENDE PEÑA ESPINOSA, la suma de TRES MIL OCHENTA MILLONES DE PESOS MCTE ($3.080.000.000)” (SAMAI índice 2, fl. 213 archivo digital C01A - negrillas y mayúsculas sostenidas del original).
Los fundamentos fácticos de la demanda son, en síntesis, los siguientes: 1) El 18 de septiembre de 2012, la señora Yéimy Andrea Linares Tabares acudió al Hospital San Félix de La Dorada (Caldas) con un fuerte dolor abdominal, allí se le diagnosticó cálculos en la vesícula, sin embargo, se le informó que por su estado de gravidez la realización de cirugía era de riesgo. 2) Ante la persistencia del dolor, el 21 de septiembre de 2012 se le practicó a la paciente una intervención quirúrgica y se ordenó su remisión a un centro médico de III Nivel de atención, la cual solo se materializó 5 días después. 3) El 26 de septiembre de 2012, la paciente ingresó al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, al día siguiente es ingresada a la unidad de cuidado 1 Conforme se formularon en escrito de subsanación de la demanda visible en SAMAI índice 2, archivo digital C01A folio 213. 4 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia intensivo por pancreatitis de origen biliar y luego remitida al Hospital de Caldas con sede en Manizales para la realización de un examen diagnóstico denominado CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). 4) El 7 de noviembre de 2012, se advirtió la muerte fetal y se suministraron medicamentos para la expulsión del feto, por lo cual la paciente permaneció hospitalizada hasta el 19 de noviembre de ese año. 5) Nuevamente, en el mes de febrero y el 19 de marzo de 2013, la señora Yéimy Andrea Linares Tabares acudió al Hospital San Félix de La Dorada por presentar ictericia y dolor abdominal, al día siguiente se le dictaminó estenosis de la vía biliar y se le suministró tratamiento hospitalario hasta el 23 de marzo de esa anualidad. 6) Posteriormente, el 28 de agosto de 2013, en el Hospital Santa Sofía le fue realizado un procedimiento de CPRE con colocación de stent o prótesis el cual fue infructuoso por estar totalmente sellada la lesión, dicho procedimiento fue reiterado en forma exitosa el 9 de septiembre de 2013. 2.
Posición de las entidades demandadas y la llamada en garantía 1) La Dirección Territorial de Salud de Caldas manifestó carecer de legitimación en la causa por pasiva, por cuanto de los hechos narrados en la demanda no puede inferirse una conducta atribuible a su actuación, la cual está circunscrita a ejercer la inspección vigilancia y control del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud en el territorio de su jurisdicción y no a la prestación de servicios médicos; además propuso como excepciones las de i) inexistencia de la obligación, ii) ausencia de daño antijuridico, iii) ausencia de nexo causal, iv) excesiva cuantificación de perjuicios, v) inepta demanda por falta de requisitos formales de la demanda y, vi) caducidad del medio de control (SAMAI índice 2, fls. 269 a 284 archivo digital C01A).
En escrito separado llamó en garantía a la empresa Liberty Seguros SA y a la Compañía de Seguros La Previsora SA con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual número 330214, con vigencia renovada hasta el 1º de diciembre de 2013 (SAMAI índice 2, fls. 19 a 115 archivo digital C01B). 5 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia 2) Liberty Seguros SA y La Previsora SA contestaron el llamamiento en garantía, adujeron que la póliza en virtud de la cual se efectuó su vinculación no ampara la responsabilidad médica reclamada con la demanda, sino que, cubre la responsabilidad civil extracontractual de la Dirección Territorial de Salud de Caldas por lesiones o muerte a personas y/o destrucción de bienes causados durante el giro normal de sus actividades (SAMAI índice 2, fls. 80 a 97 y 138 a 144 archivo digital C01C). 3) Por su parte, la Empresa Social del Estado Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas (SAMAI índice 2, fls. 118 a 150 archivo digital C01B) se opuso a la prosperidad de las súplicas en su contra en su contra, porque, en su criterio, los daños por los cuales se demandó son resultado de actuaciones de terceros y de las complicaciones propias de la condición humana de la paciente, pues, en las dos ocasiones en que fue atendida en ese centro hospitalario se le brindó la asistencia médica idónea y adecuada para tratar su complicado estado de salud, con apoyo en los recursos técnicos y científicos con los que contaba la entidad.
A su vez, invocó como medios exceptivos los que denominó i) inexistencia de falla en la prestación del servicio médico, actuación ajustada a la lex artis y a los protocolos de atención según los niveles de complejidad autorizados para la entidad; ii) la responsabilidad de la entidad demandada es obligación de medios y no de resultados; iii) ausencia de nexo causal; iv) culpa exclusiva de un tercero y, v) inexistencia de perjuicios y, por ende, no hay lugar a las condenas económicas reclamadas por los accionantes.
Finalmente, en documento independiente citó como sus garantes a La Previsora SA y a Liberty Seguros SA con fundamento en el contrato de coaseguro números 1004446 de La Previsora y LB-461868 de Liberty (SAMAI índice 2, fls. 273 a 286 archivo digital C01B). 4) La llamada en garantía Liberty Seguros SA sostuvo que las pretensiones de la demanda carecen de sustento probatorio, por lo cual, la ausencia de demostración de la responsabilidad imputable al Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas determina la imposibilidad de ejecutar el contrato de seguro no. 461868; en todo caso, anotó que en el evento de una 6 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia sentencia de condena debe tomarse en consideración que la póliza opera en la modalidad de reembolso, así como también, deben tenerse en cuenta los límites y sublímites pactados, el deducible y si se hicieron otros pagos con anterioridad con cargo a la misma póliza (SAMAI índice 2, fls. 51 a 65 archivo digital C01C).
Por su parte, la Previsora SA resaltó que la póliza de seguro que se pretende afectar no estaba vigente para el momento de ocurrencia de los hechos ni tampoco para la fecha de la primera notificación al asegurado (SAMAI índice 2, fls. 155 a 163 archivo digital C01C). 5) De otro lado, la Empresa Social del Estado Hospital San Félix de La Dorada solicitó denegar las súplicas de la demanda, porque la atención brindada a la paciente se ajustó a los criterios de calidad, accesibilidad, oportunidad, seguridad y pertinencia, sin imponer barreras en el acceso a los servicios de urgencias, cirugía y hospitalización; a la par, excepcionó i) prescripción, ii) improcedencia del daño a la salud; iii) inexistencia de prueba de la relación afectiva; iv) ausencia de falla del servicio; v) falta de legitimación en la causa por activa; vi) hecho de un tercero; vii) inexistencia de nexo causal; viii) ausencia de claridad frente al daño y el título de imputación pretendido; xi) caso fortuito; x) inexistencia de perjuicios materiales; xi) incompatibilidad del daño a la salud deprecado; xii) tasación exagera del supuesto daño moral; xiii) ausencia de los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial del Estado y, xiv) caducidad (SAMAI índice 2, fls 287 a 296 archivo digital C01B). 6) Al propio tiempo, el Patrimonio Autónomo de Remanentes PAR Caprecom liquidado replicó la atribución de responsabilidad efectuada en su contra, por cuanto, en su condición de administradora del régimen subsidiado, cumplió con su obligación de construir una red de servicios debidamente habilitada para la prestación de la atención médica a la demandante sin ningún tipo de barrera administrativa, por lo cual, las llamadas a responder por deficiencias en la prestación médica son las IPS que valoraron y trataron a la paciente (SAMAI índice 2, fls. 21 a 28 archivo digital C01C). 7) En proveído del 24 de octubre de 2018, el tribunal de instancia admitió los llamamientos en garantía efectuados por la Dirección Territorial de Salud de Caldas y por el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía (SAMAI índice 2, fls 32 a 36 archivo digital C01B). 7 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia 3.
La sentencia apelada El Tribunal Administrativo de Caldas en sentencia del 23 de septiembre de 2022 (SAMAI índice 2) declaró la responsabilidad patrimonial extracontractual del Hospital San Félix de La Dorada (Caldas) ESE por la pérdida del nasciturus de Yéimy Andrea Linares Tabares y Milton Orlende Peña Espinosa, en consecuencia, lo condenó al pago de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de los demandantes por concepto de perjuicio moral; asimismo, exoneró de responsabilidad a las demás entidades demandadas, con fundamento en el siguiente razonamiento: 1) Con los testimonios de los médicos que atendieron a la paciente en el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas ESE se demostró la falla médica atribuida al Hospital San Félix de La Dorada ESE, dado que el cirujano que le practicó en esa institución el procedimiento quirúrgico a la paciente realizó, accidentalmente, la sección de una vía biliar, sin embargo, aunque en la historia clínica consignó que se trató de un corte debido a una variación anatómica, lo cierto es que no se percató de que no se trató de un solo corte sino de dos que no fueron en el colédoco, sino que, las lesiones fueron en el hepático derecho e izquierdo y que el “Tubo T” no era el implemento adecuado e idóneo para resolver esa circunstancia, sumado al hecho de que los testigos refirieron que “con una buena experiencia, cuidado y observación se puede evitar seccionar parte de la vía biliar en este tipo de procedimiento, y que el riesgo que ello ocurra es menor al 1%” (SAMAI índice 2, fl. 47 archivo digital 1_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI20230420121924). 2) De otro lado, el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas dispensó a la demandante la atención y cuidados médicos necesarios para salvar su vida y resolver la septicemia derivada de la sección accidental de la vía biliar, por lo cual, su actuación no es constitutiva de falla en el servicio médico asistencial. 3) En cuanto a CAPRECOM EPS-S en la demanda no se explicó cuál fue la deficiencia en que incurrió y dado que lo que se censuró fue el proceso quirúrgico realizado en el Hospital San Félix de La Dorada y las atenciones médicas prestadas en el Hospital Departamental Santa Ana, se configuraba su 8 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia ausencia de legitimación material en la causa por pasiva; idéntica situación acontece respecto de la Dirección Territorial de Caldas, pues, aunque dicha entidad debía coordinar la atención de los pacientes que requirieran la prestación de servicios en salud en un nivel de complejidad científica mayor, en el proceso no se demostró su participación en los procesos de referencia y contrarreferencia para la atención del caso objeto de examen. 4) Por último, debe observarse que el daño por el cual se accionó es atribuible al Hospital San Félix de La Dorada, en tanto que “se encuentra demostrado con suficiencia que, debido a la sección de las vías biliares realizada a la paciente en la cirugía de vesícula allí realizada, fue que la señora Yéimy Andrea Linares tuvo graves complicaciones en su salud, a tal punto de, tener que estar internada en una UCI de un Hospital de tercer nivel de atención en salud, en el cual perdió al bebé que estaba por nacer, debido a la presencia de un fuerte proceso inflamatorio, de sepsis generalizada y de compromiso de varios órganos, posteriores a la sección de vías biliares; por lo que, para esta Sala, se encuentra acreditada no solo la falla en la prestación de servicios de salud de la ESE Hospital San Félix de la Dorada, como se dirá en la parte resolutiva, sino que, está demostrada la relación causal entre el daño y la acción de ésta, por las consideraciones que anteceden, y con ocasión a la sección de vías biliares, la causa de ésta y la poca previsión de la lesión ocasionada; no sin dejar presente esta Sala que, la demandada ESE no asumió la carga probatoria para demostrar la eficiencia en la prestación de servicios de salud, y desvirtuar la falla en la prestación de servicio imputada, pues solo solicitó como pruebas la historia clínica de la paciente” (SAMAI índice 2, fl. 54 archivo digital 1_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI20230420121924). 4.
El recurso de apelación Inconforme con la decisión la entidad demandada Hospital San Félix de La Dorada Caldas interpuso recurso de apelación el que fue concedido mediante auto del 19 de enero de 2023 (SAMAI índice 2, archivo digital 6_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI20230420122049). Esa entidad integrante de la parte demandada solicitó revocar la sentencia de 9 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia primera instancia y, en su lugar, negar las súplicas de la demanda, por considerar que en la decisión no se analizó la ausencia de nexo de causalidad entre el daño y la actuación del Hospital San Félix de La Dorada (SAMAI índice 2, archivo digital 4_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI 20230420122016).
Los argumentos de la impugnación son, en resumen, los siguientes: 1) Los elementos de convicción revelan que las lesiones en la vía biliar de la demandante son un riesgo inherente a una cirugía de colecistectomía, por lo cual, no es posible atribuir ese evento a una defectuosa prestación de los servicios de salud en el Hospital San Félix de La Dorada, máxime si se toma en consideración que el médico tratante “contrarrestó el peligro ejecutando acciones tendientes a diagnosticar oportunamente la iatrogenia y remitir al paciente a una institución de mayor nivel de complejidad” (fl. 33, archivo digital 4_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI 20230420122016). 2) El extremo accionante atribuye responsabilidad al hospital por su pérdida gestacional; no obstante, no obra en el proceso medio de prueba que revele que la muerte fetal ocurrió por la desnutrición de la paciente presuntamente subsecuente a la lesión en la vía biliar, pues, en la historia clínica consta que con antelación al embarazo aquella ya presentaba esa condición, además, que no hay elemento de convicción proveniente de ginecobstetra que certifique la causa del daño. 3) De otro lado, el hospital acató el procedimiento de referencia y contrarreferencia con el fin de concretar la remisión de la paciente a un centro médico de mayor nivel de atención, a tal punto que en la historia clínica consta que durante los 4 días que tardó en materializarse el traslado de la demandante al Hospital Santa Sofía hubo comunicaciones diarias con Caprecom EPS y con otras entidades hospitalarias.
En esa dirección, debe tenerse en cuenta que en el proceso no se demostró que el tiempo en que se dio la remisión de la señora Yéimy Andrea Linares Tabares al Hospital Santa Sofía fue la causa eficiente del daño alegado en la demanda, contrario a ello, “se constata que la práctica de la cirugía de 10 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia corrección de la vía biliar fue exitosa, resaltándose que en cuanto a las secuelas como lo alega la demandante tampoco fueron acreditadas” (fl. 35, archivo digital 4_170012333000201600077011EXPEDIENTEDIGI 20230420122016). 4) Finalmente, insistió en que los servicios médicos dispensados a la señora Yéimy Andrea Linares Tabares son responsabilidad de la EPS Caprecom. 5.
Actuación surtida en segunda instancia Por auto del 7 de julio de 2023 (SAMAI índice 8), al tenor de lo dispuesto en los artículos 243 y 247 de la Ley 1437 de 2011 modificados por los artículos 62 y 67 de la Ley 2080 de 2021 se admitió el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada; durante el término de ejecutoria los sujetos procesales y el Ministerio Público guardaron silencio.
II. CONSIDERACIONES DE LA SALA Cumplidos los trámites propios del proceso, sin que exista causal alguna de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a consideración con el siguiente derrotero: 1) objeto de la controversia y anuncio de la decisión, 2) análisis de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado y, 3) condena en costas. 1.
Objeto de la controversia y anuncio de la decisión Presentada la demanda de manera oportuna2, corresponde a la Sala determinar si se acreditaron los elementos de la responsabilidad patrimonial extracontractual que se le atribuye al hospital demandado por la supuesta indebida atención médica y quirúrgica del cuadro clínico que presentaba la 2 El óbito fetal ocurrió el 7 de noviembre de 2012 y la demanda se interpuso el 6 de agosto de 2014, luego, se impone concluir que el medio de control jurisdiccional de reparación directa se ejerció dentro del término de dos años de que trata el literal i) del numeral 2 del artículo 164 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (CPACA), incluso sin tener en consideración la suspensión del término de caducidad por el trámite de conciliación prejudicial (SAMAI índice 2, fls 29 a 31 archivo digital C01). 11 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia paciente Yéimy Andrea Linares Tabares o, si por el contrario, no se probó la falla del servicio invocada con la demanda.
La Sala revocará la decisión apelada que accedió a las pretensiones de la demanda, porque del acervo probatorio no se advierte siquiera un principio de prueba técnicocientífico que revele que la atención suministrada a la paciente fue contraria a una práctica médica idónea y oportuna, por el contrario, se probó que la lesión a la vía biliar es un riesgo inherente a la colecistectomía y que las complicaciones que padeció con posterioridad a dicho procedimiento obedecieron a la evolución natural de su patología, sumado al hecho de que no se acreditó la causa del óbito fetal, aspecto que impide construir el nexo causal con la actuación del Hospital San Félix de La Dorada Caldas. 2.
Análisis de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado El tribunal de primer grado concluyó que la ESE Hospital San Félix de La Dorada Caldas incurrió en una falla médica durante el procedimiento de colecistectomía practicado a la paciente el 21 de septiembre de 2012 por el hecho de seccionar en forma accidental la vía biliar y consignar en el reporte quirúrgico que se trató de un corte a nivel de colédoco, cuando con posterioridad, con ocasión de ser valorada la paciente en el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas se probó que fueron dos incisiones, una en el hepático derecho y otra en el izquierdo.
La parte recurrente afirmó que no se probó un yerro en la prestación del servicio médico, ni que la causa de la muerte fetal derivó de la colecistectomía. Las pruebas válidamente recaudadas demuestran los siguientes hechos relevantes para la adopción de la decisión del caso: 1) De la historia clínica de Yéimy Andrea Linares Tabares en el Hospital San Félix de La Dorada (Caldas) ESE (SAMAI índice 2, fls. 37 C01A) se extraen los siguientes hechos y circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron aquellos: 12 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia a) El 19 de septiembre de 2012, la paciente Yéimy Andrea Linares Tabares fue hospitalizada por un cuadro de dolor abdominal, con sospecha de hepatitis debido a ligero aumento de transaminasas, ese mismo día se le diagnosticó colelitiasis y colecistitis, así como también gestación de 7.3 semanas por biometría. El día 21 de esos mismos mes y año se le efectuó cirugía de colecistectomía3, en el cual se lesionó de forma accidental la vía biliar, por lo cual se ordenó remisión a III nivel para realización de procedimiento quirúrgico. b) En la valoración clínica practicada el 23 de septiembre de 2012 se anotó que la paciente requería procedimiento quirúrgico en tercer nivel de cirugía general por lesión de una vía biliar, por lo tanto, se definió como plan su remisión urgente (SAMAI índice 2, fl. 76 C01A), al día siguiente, se encontró a la paciente en “día 3 POP de colecistectomía durante la cual por anatomía difícil de evaluar predispuso a la probable lesión de la vía biliar, al momento la paciente se encuentra estable hemodinámicamente… con 8.4 semanas de gestación quien a pesar de su condición evoluciona lento con estabilidad clínica4”.
El 26 de septiembre se le realizó una ecografía endovaginal que determinó gestación de 9.1 semanas por biometría y bienestar fetal. En la solicitud de remisión al tercer nivel de complejidad se describió la atención médica suministrada a la señora Yéimy Andrea Linares Tabares en los siguientes términos: “Paciente gestante de 7.5 semanas de gestación por ecografía con bienestar fetal, cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho tipo punzada irradiado a dorso derecho, no relaciona síntomas concomitantes.
Al examen físico de ingreso 19/09/2012 paciente hidratada, afebril, PA: 100/70, FC: 88, FR:97, dolor a la palpación de hipocondrio derecho Murphy insinuado +, no signos de irritación peritoneal con leve elevación de transaminasas en paraclínicos. Hallazgo ecográfico: colelitiasis, colecistitis. Por condición de embarazo y mejoría con butilbromuro de hioscina se decidió alta hospitalaria; sin embargo, la paciente 12 horas después reincidió con cuadro clínico de dolor abdominal a pesar de antiespasmódico por lo que se decidió manejo quirúrgico para el 20/sept, que por falta de disponibilidad de quirófano no fue posible.
Hoy 21/Sept/2012 paciente es llevada a procedimiento quirúrgico en donde se encuentra vesícula dilatada con cálculos moruniformes con diámetro promedio de 2 cm cada uno (#2). Se realiza colecistectomía presentándose sección 3 El estudio anatomopatológico de la vesícula biliar de la señora Yéimy Andrea Linares Tabares arrojó como resultado “colecistitis crónica + colelitiasis” (SAMAI índice 2, fl. 36 C01A). 4 Folio 99 C01A, SAMAI índice 2. 13 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia accidental de la vía biliar por encontrar un colédoco muy adherido a la vesícula y un conducto cístico con implantación en conducto hepático lo cual motivó la iatrogenia, se intenta reanostomosar lográndolo sin total satisfacción, se solicita tubo en T pero no se encuentra en el Hospital con este recurso y tampoco es posible encontrarlo fuera.
Se deja dren de sump al lecho hepático se revisa hemostasia y se cierra cavidad por planos, se inicia trámite de remisión inmediata a cirugía III nivel. Dx: -Colecistitis -colelitiasis -pop colecistectomía -lesión vía biliar secundaria -Gestación 7.3 semanas” (SAMAI índice 2 fls. 46 y 47 C01A). c) Asimismo, en las notas de enfermería de la respectiva historia clínica consta que el día 22 de septiembre de 2012 personal del Hospital San Félix se comunicó, por lo menos, con nueve (9) distintas entidades hospitalarias y directamente con Caprecom para gestionar la remisión de la paciente, llamadas que igualmente fueron reiteradas los días 23, 24, 25 y 26 de septiembre de 2012; finalmente, la paciente fue aceptada en el Hospital Santa Sofía y traslada a dicha institución el 26 de septiembre de 2012 (SAMAI índice 2, fls. 81 a 86, 92 a 108). d) El 19 de marzo de 2013, la demandante ingresó al servicio de urgencias del hospital con dolor abdominal e ictericia, se le determinó un posible cuadro de reincidencia de cálculo obstructivo o estenosis de la vía biliar y se requirió la práctica de examen de CPRE en tercer nivel de atención, el 23 de marzo se le dio egreso médico con órdenes para consulta y exámenes por servicio externo5. e) Nuevamente, el 19 de agosto de 2013, la señora Yéimy Andrea Linares Tabares acudió al Hospital San Félix de La Dorada (Caldas) por presentar las escleróticas amarillas, en esa institución se le diagnosticó ictericia obstructiva y se inició proceso de remisión para CPRE6 más posible stent.
El 19 de agosto se le realizó CPRE que reportó “amputación de la vía biliar a nivel de la confluencia de los hepáticos sin paso del medio de contraste hacia la región proximal, vía biliar calibre 5mm, no se pudo avanzar, ni insertar stent… paciente con síndrome ictérico obstructivo, cuadro recurrente, hiperbilirrubinemia, CPRE fallido, se indica remisión cirugía III Nivel, para manejo por cirujano hígado y vías biliares”; debido a que el examen fue fallido se reiteró su práctica el 28 de 5 SAMAI índice 2, fls, 212 a 239 C01D. 6 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. 14 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia agosto de 20137, con resultado de estenosis iatrogénica de vía biliar Bismuth III, razón por la cual, durante los días siguientes la demandante continuó hospitalizada con vigilancia clínica y manejo médico hasta el 3 de septiembre de 2013, día en que fue trasladada al Hospital Santa Sofía de Caldas8. f) Posteriormente, la demandante estuvo hospitalizada entre el 1º y el 2 de septiembre de 2014 por sintomatología de dolor abdominal, sin embargo, con los exámenes diagnósticos se descartaron alteraciones hepáticas, pancreáticas y o hematológicas (SAMAI índice 2, fls. 8 a 11 C01C). 2) Con la historia clínica del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas ESE (SAMAI índice 2 fls. 173 a 231 C01 y 2 a 15 C01A) está probado que la señora Yéimy Andrea Linares Tabares estuvo hospitalizada en dos momentos, el primero del 26 de septiembre al 19 de noviembre de 2012 y, el segundo, del 3 al 20 de septiembre de 2013, periodos durante los cuales se le suministraron, entre otras, las atenciones que se sintetizan a continuación: a) El 26 de septiembre de 2012, la paciente llegó al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas con un cuadro de seis (6) días de evolución de colecistectomía con lesión accidental de vía biliar y drenaje de material bilioso por dren, nueve (9) semanas de gestación, desnutrición moderada y alto riesgo de pérdida de gestación; el 27 de septiembre fue ingresada a la unidad de cuidado intensivo, el día 29 de esos mismos mes y año se le diagnosticó sepsis severa y pancreatitis aguda severa, ambas de origen biliar, por lo cual le fue practicada colangioresonancia que reportó lesión en el hepático común de 7mm; el 1º de octubre de 2012 se llevó a cabo junta quirúrgica en la que se decidió continuar el manejo médico a la paciente, el 3 de octubre de ese año se resolvió no practicarle procedimiento quirúrgico debido al alto riesgo de compromiso fetal. b) El 12 de octubre de 2012 se dispuso la realización de papilotomía e implante de stent, sin embargo, como la institución no contaba con “arco en C” solicitó la ejecución del procedimiento en otra institución, requerimiento 7 Examen realizado en el Hospital Santa Sofía de Caldas. 8 SAMAI índice 2, fls. 129 a 187 C01D. 15 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia aceptado por el Hospital de Caldas el 18 de octubre de ese año, por lo cual se le informó a los familiares para que tramitaran la autorización correspondiente, la remisión se logró el 1º de noviembre de 2012, fecha en la cual a la señora Yéimy Andrea Linares Tabares le fueron realizados CPRE, esfinterotomía y papilotomía en el Hospital Universitario de Caldas, ese mismo día regresó al Hospital Santa Sofía en donde se continuó su manejo médico9 por posible pancreatitis secundaria a CPRE. c) El 7 de noviembre de 2012, la señora Yéimy Andrea Linares Tabares presentó óbito fetal10, se le formularon medicamentos para expulsión de feto y de placenta, lo cual ocurrió en la madrugada del 9 de noviembre11.
El 13 de noviembre se le practicó colangiografía por sonda externa, luego, el 17 de noviembre de 2012, la junta quirúrgica12 del Hospital Santa Sofía de Caldas decidió retirar el dren subhepático en plan de cierre de la fístula externa e instalar galleta de ostomía, dar alta hospitalaria y control por consulta externa 8 días después; finalmente, el 19 de noviembre de 2012 se materializó el egreso de la paciente. d) Remitida del Hospital San Félix, la señora Yéimy Andrea Linares Tabares 9 En la historia clínica consta “paciente con embarazo de 15 semanas el día de hoy, POP CPRE para papilotomía, con dolor abdominal intenso, muy probablemente pancreatitis, se ordena de inmediato perfil hepato pancreático, con ajuste de la hidratación e inicio de analgesia.
Se informa a cirugía general. Muy atento a su evolución”. (SAMAI índice 2 fl. 223 C01). 10 El suceso se registró en la historia clínica así: “PACIENTE DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO DE 15 SEMANAS. QUIEN EL DÍA DE HOY SE REALIZÓ ECOG/O Y REFIEREN QUE CURSA CON OVITO (sic) FETAL… YA CONOCIDA POR GINECOLOGÍA DESDE HACE MÁS DE 40 DÍAS CUANDO INGRESÓ A LA UCI POR DAÑO SEVERO DE LA VÍA BILIAR DE TIPO IATROGÉNICO, CURSABA EN AQUELLA ÉPOCA CON EMBARAZO DE APROXIMADAMENTE 10-11 SEMANAS VIABLE, SE SUGIRIÓ SOLO OBSERVACIÓN PORQUE SE TRATABA DE EMBARAZO MUY TEMPRANO, SIN INHIBIRSE DE REALIZAR PROCEDIMIENTOS TENDIENTES A MEJORAR SUS PATOLOGÍAS DE BASE” (SAMAI índice 2, fl. 175 C01). 11 En el estudio anatomopatológico posmortem de feto y placenta se efectuó la siguiente descripción “Se recibe feto de sexo masculino y placenta.
El feto pesa 45 gramos y mide de cráneo a sacro 9.5 cm y de corona a talón 13 cm. Al examen externo se identifica esfácelo parcial cráneo y tejidos blando de la pared toracoabdominal. A la apertura de la cavidad toracoabdominal se identifica autolisis severa de las vísceras. A la apertura de la cavidad craneana se identifica licuefacción encefálica.
Se logran identificar zonas de hemorragia subaracnoidea, la placenta pesa 79 gramos y mide 8x6x2 cm. Trae adherido un cordón umbilical de implantación para-central el cual mide 18 cm de longitud con un diámetro de 0.5 cm. La superficie fetal presenta membranas de aspecto normal. La superficie materna presenta cotiledones completos con algunos coágulos adheridos.
Los cotiledones son de aspecto normal. Se procesa muestra representativa. (…) DX: RFeto y Placenta S Aborto. Feto de sexo masculino de en peso para la edad gestacional” (SAMAI índice 2, fl. 21 C01A). 12 Conformada por los médicos Oscar Jaramillo, Alfonso Valbuena, Rafael Ángel y Fernando García. 16 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia ingresó el 3 de septiembre de 2013 para realización de procedimiento de derivación bilioentérica, debido a que no estaba en ayuno se dejó hospitalizada para práctica de paraclínicos y realización de procedimiento de forma programada; el día 9 de esos mismos mes y año se le practicó el procedimiento de derivación y fue dada de alta el 20 de septiembre de 2013, con signos de alarma, recomendación e instrucciones sobre manejo y cuidado de drenes13 (SAMAI índice 2, fls. 140 a 170 C01). 3) El gerente del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas ESE rindió informe bajo juramento en el cual manifestó: “El caso puntual de la Señora Yeimy Andrea Linares, corresponde a unas atenciones que le fueron brindadas en los años 2012 y 2013 y que, según la historia clínica, se prestaron a la citada paciente, una vez remitida desde un segundo nivel -Hospital Departamental San Félix de La Dorada Caldas- el día 26 de septiembre de 2012.
La causa de la remisión fue una complicación surgida en un procedimiento quirúrgico denominado colecistectomía, llevada a cabo en el Hospital San Félix, el día 21 de septiembre de 2012, es decir, cinco días antes de su llegada a esta institución. Los servicios ofrecidos en esta ESE Hospital Departamental Universitario Santa Sofia, en consecuencia, se concentraron en atender la complicación de la paciente, quien fue ingresada una vez llegó a la sección de urgencias, valorada por médico general e interconsultada en cuestión de dos horas con especialista.
Según historia clínica de ingreso, el día 26 de septiembre de 2012, se trataba de una mujer de 28 años de edad, con antecedentes de colecistitis y colelitiasis, llevada a colecistectomía, con lesión de la vía biliar en el acto quirúrgico, donde se encontró un conducto colédoco muy adherido a la vesícula y un conducto cístico con implantación alta en conducto hepático.
El intento de reanastomizar, 13 En el resumen de la historia clínica se describieron los procedimientos de esta atención en los siguientes términos: “INGRESÓ HACE 12 DÍAS REMITIDA DE LA DORADA POR ICTERICIA OBSTRUCTIVA. MUJER JOVEN CON ANTECEDENTES DE COLECISTECTOMÍA ABIERTA EN OTRO HOSPITAL EN SEPTIEMBRE DE 2012 REALIZADA EN LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE COLECISTITIS AGUDA MIENTRAS ESTABA EN EMBARAZO, CON LESIÓN INTRAOPERATORIA DE LA VÍA BILIAR POR LO QUE FUE REMITIDA A NUESTRO HOSPITAL EN EL QUE SE DOCUMENTÓ PANCREATITIS SEVERA DE ORIGEN BILIAR Y MEDIANTE COLANGIORRESONANCIA DEFECTO DE CONTINUIDAD DEL HEPÁTICO COMÚN, EL 19 DE NOVIEMBRE DE 2012 SE RETIRÓ EL DREN BILIAR Y SE DIO DE ALTA CON FÍSTULA BILIAR Y GALLETA DE OSTOMÍA EN DICHO SITIO.
DEBIDO A DESARROLLO DE ICTERICIA DESDE INICIOS DE AGOSTO, EL 28 DE AGOSTO DE 2013 SE REALIZÓ EN NUESTRO HOSPITAL DE FORMA AMBULATORIA CPRE DIAGNOSTICA QUE REPORTÓ ESTENOSIS IATROGÉNICA DE LA VÍA BILIAR BISMUTH III (AMPUTACIÓN A NIVEL DE CONFLUENCIA DE CONDUCTOS HEPÁTICOS) Y EL 3 DE SEPTIEMBRE FUE REMITIDA DE LA DORADA, VALORADA POR CIRUGÍA GENERAL QUE DECIDIÓ LLEVAR A DERIVACIÓN BILIOENTÉRICA EN Y DE ROUX CON ASA DE CHENG QUE SE REALIZÓ EL DÍA 9 DE SEPTIEMBRE DESCARTA SIN COMPLICACIONES, SE DEJÓ DREN DE BLAKE, DESDE ENTONCES MANEJO POP SIN COMPLICACIONES EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO (…)”. 17 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia fue infructuoso, motivo por el cual, dejan dren en lecho hepático y ordenan remitir para manejo en tercer nivel.
Por nuestra parte, se encontró además de lo reseñado, que la paciente cursaba con lesión de la vía biliar, post-operatorio de colecistectomía, sepsis abdominal severa y un embarazo de 9.1 semanas. La historia clínica da cuenta que la paciente en las horas subsiguientes no solo es atendida por los especialistas del área, quienes la habían trasladado de la sección de urgencias a la de cuidados intermedios, sino que dada su evolución, se hace necesario su ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-, lo cual ocurre en las 24 horas siguientes a su ingreso.
(…). La paciente prosigue internada en esta institución y de su evolución se da cuenta en la historia clínica de la resolución de algunas de las complicaciones objeto de remisión: Lesión extrainstitucional iatrogénica del hepático, postoperatorio de colecistectomía abierta 21/09/2012, sepsis abdominal resuelta, además de óbito fetal semana 15, pancreatitis post CPRE resuelta, desnutrición proteico- calórica moderada.
Finalmente es dada de alta el día 19 de noviembre, con signos de alarma y cita para control en el mes de diciembre de 2012. A una nueva cita, para el mes de enero de 2013 la paciente no asiste y solo regresa hasta el 28 de agosto de 2013, en aquella consulta se ordena su ingreso para realizarle derivación biliodigestiva, la cual se materializa el día 09 de septiembre de 2013, sin ninguna complicación. Posterior a ello y luego de la evolución favorable, se le da alta el día 20 de septiembre de 2013 con signos de alarma y control el 01 de octubre de 2013 y luego controles identificados los días 26 de octubre de 2013, 05 de marzo de 2014, 11 de septiembre de 2014, en todos ellos con exámenes de control dentro de parámetros normales” (SAMAI índice 2, fls 172 a 174 C01E). 4) De otro lado, en el curso de la primera instancia de este proceso, en sesión de audiencia de pruebas del 18 de septiembre de 2019 se practicaron las declaraciones de los médicos Alfonso Valbuena González y Óscar Jaramillo Robledo, el día 23 de esos mismos mes y año se recibió la versión de la médico María Cristina Florián Pérez, galenos que atendieron a la señora Yéimy Andrea Linares Tabares en el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas ESE.
De los testimonios de los médicos tratantes se destacan las siguientes manifestaciones: a) El médico cirujano Alfonso Valbuena González explicó que el Hospital Santa Sofía ESE es el hospital de referencia primario al que llegan las remisiones de los hospitales de primer y segundo niveles de atención del departamento de 18 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia Caldas, que la lesión de la vía biliar fue documentada por el centro remitente como “…intraoperatoriamente en el primer procedimiento que hacen en el hospital de La Dorada y deciden dejar un dren alrededor del sitio de la lesión para que la bilis no se riegue o no se esparza entre toda la cavidad abdominal, sino que quede una especie de tutor, o sea, que quede tutorizada para que la bilis que drene, el sitio donde tenía el corte que no era del Colédoco, porque después lo confirmamos con la CPRE y los exámenes que le hicimos en Santa Sofía era mucho más alto, … la lesión que documentó, o sea en la nota de remisión hablaban de que tenía una lesión por debajo de la desembocadura de la vesícula, porque me dice que es colédoco y resulta que cuando la intervenimos la lesión estaba en el hepático derecho con una sección completa, y una sección parcial del hepático izquierdo del 90, %, o sea que era una lesión, nosotros la calificamos con Bismuth III, Bismuth IV, que es una clasificación anatómica pues de lesiones de la vía biliar (…)”.
(SAMAI índice 2, grabación audiovisual minuto 28:42 archivo digital 17001233300220180007700_ 170012333002_04). Asimismo, expuso que el hecho de realizar la cirugía de colecistectomía abierta no aumenta el riesgo de lesión en la vía biliar, pues, este corresponde a un riesgo inherente a la misma, con un porcentaje de ocurrencia de aproximadamente 0.6 según literatura médica, o sea, que de cada doscientos (200) pacientes que se operan uno y medio (1 ½) tienen lesión de la vía biliar; además, al ser preguntado de si a pesar de los esfuerzos y competencias médicas en ocasiones se presentan este tipo de lesiones en los procedimientos de colecistectomía respondió que era una posibilidad y que no podía afirmar que la lesión en la vía biliar de la paciente fue producto de la negligencia o impericia del médico que la efectuó; continuó su relato indicando que la cirugía no fue electiva programada la paciente tenía un dolor que no se le podía controlar y por eso la cirugía fue de urgencia. De manera contundente, indicó que no podía catalogar la prestación del servicio suministrado a la paciente en el Hospital San Félix ESE como bueno o malo, porque no intervino en las atenciones que en ese lugar le fueron dispensadas. b) Por su parte, el médico cirujano de tórax Óscar Jaramillo Robledo, describió la situación médica de la paciente en los siguientes términos: 19 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia “La paciente Yéimy tenía una condición que era una enfermedad de la vesícula biliar y por eso tenía dolor abdominal, cólicos de la vesícula, que se demostró se trataba de una inflamación aguda de la vesícula.
Por lo tanto, la indicación de la cirugía de la vesícula es absolutamente correcta. Si esa paciente no se opera de la vesícula, hubiera hecho una complicación, probablemente una peritonitis de carácter muy grave. Estaba indicada la cirugía. La cirugía de la vesícula, que parece una cirugía muy usual, es una cirugía que tiene riesgos, como toda cirugía, riesgos frecuentes y riesgos infrecuentes.
Riesgos frecuentes como la hemorragia, riesgos frecuentes como la infección de la herida, riesgos más infrecuentes como el de esta paciente, que es la lesión de la vía biliar principal. A medida que se ha desarrollado la cirugía y en este momento con la cirugía laparoscópica resulta un poco impactante saber que la lesión de la vía principal biliar está aumentando en frecuencia con la cirugía laparoscópica y es mucho menos frecuente con la cirugía clásica abierta.
Es un riesgo… todo riesgo tiene unas situaciones agravantes o que hacen más factible el riesgo que se dé el hecho y en esta paciente había dos o tres factores predisponentes a una lesión de la vía biliar, siendo muy infrecuente. Primero, que se operó en el contexto de una vesícula agudamente inflamada, lo cual hace que todos los tejidos estén edematosos, infiltrados y la anatomía un poco menos clara, de todas maneras.
Lo segundo es que en la descripción quirúrgica que consta en la historia clínica se dice que el conducto cístico era de implantación alta. Los conductos hepáticos, que son dos que traen la bilis del hígado, se unen en un solo conducto que se llama el conducto hepático común y al conducto hepático común le cae, digamos así, el conducto cístico, que es el que drena la vesícula y después de que le cae el conducto cístico se forma un nuevo conducto que se llama el conducto colédoco, que cae lógicamente o desemboca en el duodeno y lleva la bilis al intestino. Lógicamente, entre más alto esté el conducto cístico, por lo que acabo de describir, más cerca es la cirugía del conducto hepático común y más riesgo existe de lesionar el hepático común. Esta paciente tuvo una lesión del conducto hepático común, es una complicación quirúrgica infrecuente y es una complicación quirúrgica grave.
¿qué debe hacerse? el cirujano, según consta, intentó hacer un reparo primario, es decir, poner unos punticos para cerrar el conducto, dejó un dren que eliminara la bilis de la cavidad abdominal y remitió a la paciente a un centro de mayor complejidad, porque es un caso muy complejo. Esa conducta, a mi modo de ver, es adecuada, es decir, haber intentado un reparo primario y haber dejado un dren y haber remitido a la paciente.
(…) La paciente remitida al hospital Santa Sofía, ¿qué se encuentra? Se encuentra que tiene drenaje de bilis por el dren abdominal desarrollado una sepsis, o sea una infección peritoneal, muy probablemente de esa bilis que se está yendo a la sangre, los gérmenes o las toxinas. ¿Qué debe hacerse en ese momento? No debe operarse de nuevo, porque si es complejo una reparación en medio de un estado postoperatorio inmediato o intraoperatorio inmediato, sí que sería un error entrar en la cavidad llena de pus a tratar de reparar un conducto.
Se le hizo el tratamiento de su sepsis, de su septicemia, se le mantuvo el drenaje para que el pus infectado saliera de la cavidad peritoneal y se le dio tiempo a evolucionar esa sutura que se había hecho en el hospital de la Dorada. La evolución fue lenta, 20 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia fue lenta, pero llegó un momento en que la paciente dejó de drenar bilis, no tenía infección, no tenía signos de infección en los exámenes de laboratorio, no estaba amarilla, o sea, no estaba ictérica, lo que significaba que no estaba reteniendo bilis y la paciente no tenía ninguna otra indicación de hacer nada distinto, porque quiere decir que la reparación fue exitosa así la evolución haya sido larga, pero coincidía en la paciente un estado de embarazo de nueve semanas al momento del ingreso.
(…) ese embrioncito es un órgano de la madre y depende completamente de la fisiología de la madre, (…) es un embrión, es un niño que está sometido a todas las contingencias de su medio materno, si la posibilidad de que la madre muera en la sepsis es del 30 o del 40 %, la posibilidad de que un fetico en esa situación muera durante esa misma situación es extremadamente alta, entonces, a mi modo de ver, el fetico sufrió los efectos devastadores de la enfermedad de la madre y murió. La paciente se va a su casa, tiene unos varios meses donde está muy bien.
(…) Entonces, esta paciente evolucionó la cicatrización hacia la fibrosis y volvió a tapar el conducto hepático, es cuando vuelve al hospital, ya está amarilla, está ictérica, porque está reteniendo la bilis en la sangre, no tiene por dónde eliminarla porque el conducto está tapado. ¿Qué se hace? se hace un examen que se llama una CPRE y se demuestra que el conducto está tapado.
¿Qué hay que hacer? volver a conectar el hepático con el intestino. Procede el cirujano a hacer una corrección muy compleja, (…) ¿Cómo evoluciona la paciente? Muy bien, estuvo máximo dos semanas, se le quitó la ictericia, no hizo complicaciones, se fue a su casa, volvió a controles con unos controles bastante satisfactorios y después, hasta donde la historia muestra hace unos años, pues no sabemos de la paciente cómo va esta situación, o sea, que después de lo último que está anotado en la historia clínica, pues no sabemos qué ha pasado en adelante.
En conclusión, hay una complicación desafortunada que es una lesión del conducto hepático que se le da a mi mover el manejo adecuado para la complicación en el hospital de La Dorada, que se da un manejo adecuado en el hospital Santa Sofía, que como parte de su problema sistémico tiene una pérdida del niño, de su embarazo y que después se hace una corrección, la mejor disponible en la literatura, porque fue una corrección muy compleja disponible para esa situación y la paciente evoluciona, hasta donde sabemos y cuenta la historia adecuadamente” (SAMAI índice 2, grabaciones audiovisuales, archivos digitales 17001233300220180007700_ 170012333002_06 y _07 -negrillas adicionales). c) A su turno, la médica María Cristina Florián Pérez, especialista en medicina interna y subespecialista en cuidados intensivos, declaró que atendió a la paciente en el contexto de una sepsis abdominal severa secundaria a una lesión de la vía biliar y que en el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas se brindó a la paciente una adecuada atención, al punto que se logró la recuperación de una complicación postoperatoria compleja y con 21 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia alto grado de mortalidad.
De otro lado, expresó que la enfermedad biliar por lo general es silenciosa hasta que ocurre un proceso inflamatorio que se produce, en la mayoría de eventos, porque se obstruye la salida de la bilis hacia el intestino debido a cálculos o espesamiento de la bilis, de modo que cuando la vesícula empieza a doler está asociado a un procedimiento inflamatorio; sobre la lesión de la vía biliar indicó que, desde su experiencia en cuidados intensivos, en condiciones normales es más sencillo identificar la anatomía, no obstante, los procesos inflamatorios deforman los tejidos y hacen que las estructuras anatómicas no tengan las mismas referencias, aunado al hecho de que los tejidos inflamados son muy friables y, por tanto, pueden sufrir lesiones durante los procedimientos quirúrgicos. 5) El descrito panorama probatorio permite establecer que el 19 de septiembre de 2012 la señora Yéimy Andrea Linares Tabares acudió a la ESE Hospital San Félix de La Dorada Caldas en estado de gestación y con cuadro clínico de dolor abdominal, dado que el dolor no cedió al tratamiento analgésico y luego de la práctica de exámenes diagnósticos se decidió la práctica de procedimiento quirúrgico de colecistectomía abierta la cual se llevó a cabo el día 21 de esos mismos mes y año, durante la cirugía se lesionó de forma accidental la vía biliar de la paciente, por lo cual, debido a la entidad de la complicación y la imposibilidad de tratarla en ese centro médico se dispuso la remisión a un tercer nivel de complejidad científica, traslado que se materializó 5 días después, arribando la paciente al Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas. 6) En este último centro médico la paciente estuvo internada hasta el 19 de noviembre de 2012, en su estancia hospitalaria presentó, entre otras patologías, sepsis abdominal severa, pancreatitis, desnutrición proteico- calórica y la pérdida de su embarazo a las 15 semanas de gestación, el 7 de noviembre de ese año. 7) Al año siguiente, el 19 de agosto de 2013, la paciente consultó nuevamente en la ESE Hospital San Félix de La Dorada Caldas en donde se le determinó 22 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia ictericia obstructiva y como parte del tratamiento se le ordenó la realización de CPRE más posible stent en otro centro médico, ese proceso se ejecutó de forma infructuosa el 19 de agosto y fue reiterado 28 de agosto de 2013 con reporte de Bismuth III, lo cual direccionó la remisión de la paciente al Hospital Santa Sofía de Caldas para hacerle una derivación bilioentérica, la demandante fue atendida en este hospital a partir del 3 de septiembre de ese año, el día 9 se le efectuó la derivación y por su mejoría clínica fue dada de alta el 20 de septiembre de 2013. 8) Establecido lo anterior, del análisis integral de los elementos de convicción allegados y presentes en el proceso no es posible para la Sala validar las consideraciones del tribunal de primera instancia a partir de las cuales tuvo como demostrada la falla del servicio médico atribuida al hospital demandado por consignarse en la nota quirúrgica que la lesión en la vía biliar se presentó a nivel de colédoco y no de hepático común como en realidad lo fue, pues, lo cierto es que no aparece en el expediente medio de prueba que demuestre que la actuación de la ESE Hospital San Félix de La Dorada Caldas fue contraria a la lex artis, pues no obra un medio de prueba científico ni técnico que evidencie o al menos indique lo contrario. 9) En primer lugar, resulta fundamental destacar que los testimonios de los profesionales de la medicina que se practicaron son contestes en que para el cuadro clínico de la demandante estaba plenamente indicada la realización de colecistectomía, la cual era una cirugía de urgencia que podía ejecutarse en un hospital de segundo nivel de atención como lo es el demandado; asimismo, coincidieron en que la lesión de la vía biliar es una complicación necesariamente asociada a ese tipo de procedimiento quirúrgico, es decir, un riesgo poco frecuente pero inmanente, aspecto que impide calificar la sección de la vía biliar padecida por la señora Yéimy Andrea Linares Tabares como una conducta negligente o imprudente del cirujano, máxime cuando los expertos en la materia refirieron que condiciones previas como inflamación de los tejidos tornan más compleja la intervención, por cuanto dificultan identificar los referentes anatómicos y hacen más proclive la aparición de lesiones debido a la friabilidad de las estructuras. 23 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia 10) En segundo término, la parte demandante no gestionó la práctica de un medio de prueba técnico o científico que calificara como erradas o defectuosas las atenciones médicas, asistenciales y quirúrgicas que le fueron procuradas en la ESE Hospital San Félix de La Dorada Caldas y, los testimonios no acreditan la indebida atención; de un lado, porque no participaron de las intervenciones dadas en el hospital de segundo nivel, y de otro, debido a que desde su experiencia en el ramo señalaron que la lesión de la vía biliar es un riesgo asociado a una colecistectomía que puede ocurrir en escenarios de pericia y máxima prudencia y diligencia, incluso, por el más experimentado e instruido de los cirujanos. 11) De igual manera, para la Sala no está demostrado que la descripción quirúrgica sobre el sitio de la lesión14 secundaria a la colecistectomía comportara una afectación de la paciente o influyera en el deterioro de su estado de salud, pues, lo cierto es que se trataba de una complicación que no podía ser conjurada en el hospital de La Dorada, por lo cual su remisión al Hospital Santa Sofia de Caldas era el proceder adecuado y, justamente, en dicha institución receptora se llevó a cabo examen diagnóstico especializado con el que no se contaba en el segundo nivel de atención para determinar el punto exacto del corte de la estructura y así definir el procedimiento a seguir, además, el testigo Óscar Jaramillo Robledo afirmó que esa distinción sobre el lugar de la sección tenía un carácter más técnico que sustancial15. 12) Por otra parte, como lo advierte el extremo recurrente, no obra en el proceso medio de prueba que revele la causa del óbito fetal, como tampoco que determine una relación de causa efecto con la atención practicada en el Hospital San Félix de La Dorada Caldas y, aunque los médicos que rindieron testimonio señalaron que el estado del feto dependía del estado de salud de la madre, esas manifestaciones son insuficientes de cara a establecer de manera fundada e inequívoca el nexo causal entre el daño alegado en la demanda y la 14 Colédoco o hepático común. 15 En términos del declarante: “…Pero se dio el accidente de lesionar el conducto colédoco, que en realidad posteriormente resultó que no era el colédoco, o sea, no fue una lesión por debajo de la desembocadura del cístico, sino por encima de la desembocadura del cístico, yo creo que ya eso si es colédoco hepático es un poquito técnico, no creo que aporte mucho a la situación. Esa es la situación, es decir, es una lesión quirúrgica de una parte del conducto biliar que no debe ser tocada durante la cirugía y que se da como una un riesgo inherente a cirugía” (SAMA índice 2, grabación audiovisual minuto 11:16). 24 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia prestación del servicio médico. 13) Tampoco está probado que el tiempo que transcurrió para que se materializara la remisión de la paciente al centro hospitalario de tercer nivel o para realizarse el examen del CPRE agravó la condición médica de la paciente y sus posibilidades de recuperación, en esa dirección, por no estar acreditada la falla médica atribuida al Hospital San Félix de La Dorada Caldas, por sustracción de materia se torna inocuo analizar si Caprecom EPS debe responder por los servicios médicos procurados a su afiliada por la institución prestadora de los mismos. 14) La jurisprudencia de esta Sección ha concluido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico–sanitarios es el de la falla probada del servicio, en consecuencia, le correspondía a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis ad hoc; en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico para el caso concreto, lo cual no hizo la parte actora de este proceso.
En ese orden de ideas, no es posible declarar la responsabilidad patrimonial de la entidad demandada en la medida que no se demostró que la ESE Hospital San Félix de La Dorada Caldas incurrió en una práctica médica inadecuada o indebida en la atención suministrada a la señora Yéimy Andrea Linares Tabares, contrario a ello, se acreditó que la lesión de la vía biliar era un riesgo asociado al procedimiento colecistectomía. 3.
Condena en costas En los términos de los artículos 188 del CPACA y 365 (numeral 4) del CGP, la parte demandante por ser la vencida en juicio asumirá las costas procesales de ambas instancias, las cuales deberán ser liquidadas en forma concentrada por el tribunal de primera instancia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 365 y 366 del CGP, incluidas las agencias en derecho. 25 Expediente 17001-23-33-000-2016-00077-01 (69.771) Demandante: Yéimy Andrea Linares Tabares y otro Reparación directa Apelación de sentencia En mérito de lo expuesto, el CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, F A L L A: 1º) Revocáse la sentencia proferida el 23 de septiembre de 2022 por el Tribunal Administrativo de Caldas, en su lugar, deniegánse las pretensiones de la demanda. 2°) Condénase en costas de primera y segunda instancia a la parte demandante, tásense de manera concentrada por el tribunal de primera instancia. 3°) Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al tribunal de origen, previas las respectivas constancias secretariales de rigor.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ALBERTO MONTAÑA PLATA Presidente de la Subsección Magistrado (Firmado electrónicamente) FREDY IBARRA MARTÍNEZ Magistrado (Firmado electrónicamente) MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Magistrado Aclara Voto (Firmado electrónicamente) Constancia: la presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados de la Subsección B de la Sección Tercera del Consejo de Estado en la plataforma SAMAI, en consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con los artículos 1 y 2 de la Ley 2213 de 2022.