CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., diecisiete (17) de octubre de dos mil veintitrés (2023) Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: ANGÉLICA MARÍA HOLGUÍN CORREAL Y OTROS Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE “EVARISTO GARCÍA” Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA / DAÑO POR INFECCIÓN NOSOCOMIAL – Caso de adquisición de infección intrahospitalaria de paciente a quien se le realizaron múltiples cirugías por causa de un politraumatismo – Es carga de la parte actora probar que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro médico accionado, pues, de acreditarse lo contrario, habría una ausencia de nexo causal entre el daño reclamado y la conducta imputada a la institución médica demandada.

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E. y La Previsora S.A. contra la sentencia del 28 de junio de 2016, proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO La parte actora pretende que se declare la responsabilidad del HUV por las limitaciones físicas y la merma en la movilidad que padece la señora Angélica María Holguín Correal, quien, se afirmó, sufrió de una “artrosis en la pierna derecha”, afección que estuvo determinada por un proceso infeccioso que adquirió durante su hospitalización en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. 2 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa 1.

La demanda 1.1. Mediante escrito presentado el 4 de septiembre de 2007 (f. 60-72 c-1), los señores Angélica María Holguín Correal, Gustavo Adolfo Holguín Becerra, Martha Isabel Correal Herrera, Paola Andrea Holguín Correal y Alejandra Carolina Correal, por conducto de apoderado judicial (f. 1 c-1)1, presentaron demanda de reparación directa en contra del Hospital Universitario del Valle Evaristo García E.S.E., en adelante HUV, con el fin de que se la declarara patrimonialmente responsable por las limitaciones físicas y la merma en la movilidad que padece la primera de las mencionadas, quien, por causa de un proceso infeccioso de origen nosocomial, sufrió de una “artrosis en la pierna derecha”. 1.2.

Como consecuencia de la anterior declaración, en la demanda se solicitó, por concepto de perjuicios morales, el equivalente a 1.000 gramos oro en favor de la señora Angélica María Holguín Correal y 5.000 gramos oro para cada uno de los demás demandantes; por “perjuicios fisiológicos” un total de 5.000 para la referida señora; por daño emergente "los dineros sufragados” por causa del hecho dañino y, por lucro cesante, el salario dejado de recibir por la lesionada, quien, para la época de los hechos, se desempeñaba como profesora de baile. 1.3.

Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El 11 de julio de 2005, en la vía que de Buga conduce a Cali, Valle del Cauca, la señora Angélica María Holguín Correal sufrió un grave accidente de tránsito al impactar el vehículo en el que se transportaba contra un árbol. Inicialmente, la referida señora fue atendida en el Hospital San José de Buga, donde se le suministraron primeros auxilios, pero, por la gravedad de sus lesiones, fue remitida al HUV.

En este centro médico, la paciente ingresó con un diagnóstico inicial de trauma craneoencefálico y fractura de fémur derecho. Los primeros días, se trató el golpe en la cabeza y, el 14 de julio de 2005, se le realizó la intervención que requería en su extremidad inferior. El 17 de julio siguiente, la señora Holguín Correal presentó una serie de alteraciones y trastornos mentales que hicieron necesaria su remisión a la unidad de salud 1 Según el poder allegado, los señores Gustavo Adolfo Holguín Becerra y Martha Isabel Correal Herrera acudieron al proceso en nombre propio y en representación de su hija menor de edad Natalia Holguín Correal; sin embargo, en la demanda, esta última persona no se relacionó como accionante y tampoco se solicitó pretensión alguna a su favor (f. 60-61 c-1). 3 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa psiquiátrica del HUV.

Días después, la herida de la cirugía de su pierna se abrió y, por ello, fue intervenida de nuevo en horas de la noche, oportunidad en la que se dejó constancia que la paciente no presentaba signos de infección. La referida señora continuó bajo el cuidado de la unidad de salud mental hasta el 24 de agosto de 2005, fecha en la que fue dejada a disposición del personal de trauma y ortopedia, quienes no realizaron curaciones a sus heridas quirúrgicas y, por ello, ante la evidencia de un proceso infeccioso, se hizo necesaria una nueva intervención, la cual se realizó el 29 de agosto siguiente.

El 2 de septiembre de ese mismo mes y año la paciente fue dada de alta con signos de infección. Según la demanda, los días siguientes la señora Angélica María Holguín Correal fue valorada por consulta externa en el HUV, donde, a pesar de los síntomas y la clara evidencia de infección, no se le suministró un tratamiento distinto ni se ordenó su hospitalización. En noviembre de 2005, la señora Holguín Correal continuó su tratamiento en una las IPS de Saludcoop. Allí, se descubrió que la paciente presentaba una artrosis infecciosa que limitaba su movilidad, afección secundaria al contagio de una bacteria de origen nosocomial “denominada staphylococcus aureus”.

Dicha complicación le causó a la paciente una “fusión de fémur con cadera que la dejó imposibilitada” de manera permanente, pues, por la infección y los daños que ésta causó, fue “imposible practicarle un trasplante de cadera para recuperar su estado normal de salud”. Según la demanda, “la causa de la lesión sufrida por la afectada se identifica al haber adquirido la bacteria intrahospitalaria que le causó la artrosis ( ) en el periodo posoperatorio, [lapso] en el que ningún médico tomó las medidas preventivas correspondientes; o sea, el error y la omisión médica se generó cuando estaba siendo atendida bajo el cuidado de los funcionarios del Hospital Universitario del Valle”. 2.

El trámite en primera instancia 2.1. El Tribunal Administrativo del Valle del Cauca admitió la demanda el 17 de octubre de 2007 (f. 75-76 c-1), decisión que se notificó al HUV y al Ministerio Público. 4 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa 2.2.

El HUV contestó la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora (f. 89-93 c-1). De manera concreta y sin entrar en detalles, indicó que atendió de manera diligente el grave politraumatismo que sufrió la paciente y practicó de manera oportuna y con éxito cada una de las cirugías que requirió, por lo que resultaba evidente que la parte actora no probó, como le correspondía, la falla del servicio médico asistencial por la que demandó, elemento estructural y necesario para la configuración de la responsabilidad extracontractual del Estado. 2.3.

La Previsora S.A., como llamada en garantía del HUV2, manifestó que en el proceso se demostró que la atención médica que se le brindó y garantizó a la paciente fue adecuada, oportuna y diligente, y que la conducta desplegada por los médicos tratantes se ajustó a los postulados de la lex artis. Agregó que, si la paciente sufrió un daño, este no le resultaba atribuible al HUV, pues el mismo acaeció por los riesgos propios e inherentes del politraumatismo que sufrió. En lo atinente al llamamiento, dijo que, en el evento hipotético de que se condenara a su asegurada, se debía analizar la validez de los contratos celebrados, su cobertura, las exclusiones pactadas y las demás consideraciones de orden legal y contractual para definir la obligación de pagar o reembolsar. 2.3.

Por auto del 22 de octubre de 2008 (f. 189-143 c-1), el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca abrió el proceso a pruebas y, mediante proveído del 24 de septiembre de 2015 (f. 237 c-1), se ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. 2.4. En esta etapa la parte actora (f. 243-244 c-1) y La Previsora S.A. (f. 238-242 c- 1) reiteraron lo expuesto en la demanda y la contestación, respectivamente.

El HUV y el Ministerio Público guardaron silencio. 3. La sentencia de primera instancia 3.1. El 28 de junio de 2016, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. La parte resolutiva de la sentencia es la siguiente (f. 249-303 c-2):

PRIMERO: DECLARAR la responsabilidad administrativa del HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE por los perjuicios causados a los 2 Junto con la contestación de la demanda, el HUV llamó en garantía La Previsora S.A., en virtud de la póliza No. 1002991 de responsabilidad civil, vigente para la época de los hechos (f. 105 c-107 c-1). Por auto del 8 de septiembre de 2008, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca admitió el llamamiento, decisión que se notificó en forma legal (f. 109-110 c-1). 5 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa demandantes (…), por las lesiones causadas a raíz de la infección intrahospitalaria o nosocomial que adquirió Angélica María Holguín Correal.

SEGUNDO: CONDENAR al HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE al pago de perjuicios inmateriales y materiales, así: Perjuicios morales: - Para la lesionada directa, Angélica María Holguín Correal y sus padres Gustavo Adolfo Holguín Becerra y Martha Isabel Correal Herrera (…) la suma equivalente a 100 SMLMV. - Para Paola Andrea Holguín Correal, Natalia María Holguín Correal3 y Alejandra Carolina Correal (…), hermanas de la lesionada, la suma equivalente a 100 SMLMV.

Perjuicios fisiológicos: A favor de Angélica María Holguín Correal la suma equivalente a 100 SMLMV. Por perjuicios Materiales: Por lucro cesante consolidado y futuro a favor Angélica María Holguín Correa la suma de (…) $374’469.021.

TERCERO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda CUARTO: CONDENAR a la Compañía La Previsora S.A. a reintegrar el monto de la indemnización a que hubiere lugar frente a la condena realizada, con ocasión de la póliza 011002991, por el presente fallo, hasta el monto del valor asegurado, de acuerdo las condiciones de la póliza. 3.2.

En primer lugar, el a quo explicó que el daño alegado en la demanda se encontraba plenamente acreditado, pues con las anotaciones realizadas en la historia clínica y el dictamen de la Junta Regional de Invalidez del Valle del Cauca se demostró que la señora Angélica María Holguín Correal sufrió una “merma física consistente en atrofia severa muscular, artrodesis, osteomielitis crónica, infección en la cadera derecha, en fémur derecho, y fémur izquierdo, secuelas de fractura de fémur bilateral y la presencia de la bacteria estafilococus aureus, con una pérdida de capacidad laboral del 58,50%”.

Al abordar el juicio de imputación, el tribunal de primera instancia indicó que la lesión padecida por la señora Holguín Correal en su cadera y extremidades inferiores le resultaba atribuible al HUV, a título de riesgo excepcional, por considerar que la bacteria que se le encontró a la paciente, esto es, “estafilococus aureus”, había sido adquirida en las instalaciones del centro médico; sin embargo, para fundamentar la decisión, en la sentencia se plantearon una serie de reproches y omisiones que reflejan que la responsabilidad del ente demandado se estructuró bajo un régimen de responsabilidad subjetiva. 3 El a quo ordenó el pago de perjuicios morales en favor de esta persona, a pesar de que en la demanda no se relacionó pretensión alguna a su favor. 6 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa En efecto, en la providencia se explicó que, a pesar de que se trataba de una paciente de difícil manejo por sus traumas, lo cierto era que durante el posoperatorio la referida señora “presentó infecciones que, si bien fueron atendidas, no se observa en la historia clínica que se hubiese estudiado su origen o la posibilidad de que se debieran al contagio de bacterias intrahospitalarias; nunca se le proporcionó un tratamiento para atacar la bacteria; se le dio salida del hospital con la infección y sin el tratamiento indicado, y se retrasó el inicio del antibiótico adecuado”.

Agregó que en este caso no se probó que el hospital hubiese adoptado las medidas de higiene y asepsia adecuadas en el medio en que permaneció la señora Holguín Correal por más de dos meses, pues, inclusive, “existe constancia de que en una oportunidad transcurrieron 4 días sin que se le hiciera el cambio de vendaje y las curaciones de la herida del lado derecho de sus miembros inferiores”.

En ese orden de ideas, indicó que el HUV estaba llamado a responder por el daño alegado, como quiera que se demostró que el proceso infeccioso que cursó la paciente fue provocado por la presencia de la bacteria de carácter intrahospitalario “estafilococus aureus”; que su proliferación estuvo determinada por las omisiones antes relacionadas, y que los síntomas de infección iniciaron cuando la señora Holguín Correal se encontraba a cargo del hospital accionado. 3.3.

Como consecuencia de todo lo anterior, el a quo reconoció las indemnizaciones que se transcribieron al inicio de este acápite, y le ordenó al La Previsora S.A. reintegrar el monto de la indemnización a que hubiere lugar, “dentro de los límites pactados en la póliza No. 1002991 de responsabilidad civil”, vigente para la época de los hechos. 4.

Los recursos de apelación 4.1. El HUV interpuso recurso de apelación y solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia (f. 307-323 c-2). Indicó que, contrario a lo afirmado por el a quo, con las pruebas allegadas al proceso se demostró que “dispensó una atención de manera diligente, perita y oportuna, de acuerdo con las condiciones clínicas de la paciente y los motivos por los cuales ingresó al hospital”.

En ese sentido, expuso que “en el proceso se probó que la paciente contó (…) con todos los actos médicos en forma oportuna y adecuada, con el fin de restablecer su estado y minimizar los riesgos que pudieran presentarse en el transcurso de la 7 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa evolución de su estado de salud; además, se dio aplicación a todos los medios técnicos y humanos, con el único fin de salvarle la vida y minimizar las complicaciones de la paciente”.

Concluyó que, si la paciente sufrió un daño, éste fue consecuencia del trauma que recibió por el accidente de tránsito y por los riesgos inherentes a su complejo tratamiento -como infecciones-, y no por una falla del servicio atribuible a la entidad; es decir, que, en este caso, “no existe causalidad entre las complicaciones y la atención médica brindada en las instalaciones del hospital”. 4.2.

La Previsora S.A. también presentó recurso de apelación (f. 335-340 c-2). Reprochó la valoración probatoria realizada por el a quo, quien no consideró que, en este caso, la causa eficiente del daño fue el politraumatismo severo que sufrió la paciente por el accidente de tránsito y, por ello, calificó como errónea la conclusión consistente en que el deterioro de la paciente fuera secundario al contagio de bacterias.

En otras palabras, las secuelas padecidas por la señora Holguín Correal obedecieron única y exclusivamente al accidente de tránsito y no por una indebida atención médica. Finalmente, consideró excesiva la indemnización de perjuicios “para las menguadas arcas del hospital, máxime si se tiene en cuenta que la obligación de reintegro a que se condenó a (…) [La Previsora S.A.] está limitada por el valor asegurado y sublimitada por la condena a los perjuicios morales; además, se fijó un deducible del 10% calculado sobre el valor de la pérdida mínima, que es el reflejo de lo pactado en el contrato de seguro de responsabilidad civil contenido en la póliza No, 1002991”. 5.

El trámite de segunda instancia 5.1. Los recursos de apelación fueron concedidos4 el 16 de marzo de 2017 (f. 371 c-2) y admitidos por esta Corporación el 25 de mayo siguiente (f. 375-376 c-2). Posteriormente, por auto del 24 de agosto de 2017, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (f. 378 c-ppal). 4 Previo a conceder los recursos de apelación, el a quo realizó la audiencia de conciliación de que trata el artículo 70 de la Ley 1395 de 2010, la cual se declaró fallida el 15 de marzo de 2017 (f. 369- 370 c-2). 8 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa 5.2.

El Ministerio Público acompañó la tesis de responsabilidad objetiva por infecciones nosocomiales planteada por el tribunal de primera instancia y pidió que se confirmara la sentencia (f. 382-379 c-2). Las partes guardaron silencio. CONSIDERACIONES 1. Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer los recursos de apelación presentados por el HUV y La Previsora S.A., contra la sentencia del 28 de junio de 2016, proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, toda vez que la cuantía de la demanda, fijada por la pretensión mayor5, supera la exigida por la norma para tal efecto, que es de 500 SMLMV6. 2.

Ejercicio oportuno de la acción 2.1 De conformidad con lo previsto por el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo7, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos. 2.2.

En el presente asunto se demandó por las limitaciones físicas y la merma en la movilidad que padece la señora Angélica María Holguín Correal, alteraciones que, se afirmó, surgieron como consecuencia de un proceso infeccioso de origen nosocomial adquirido en las instalaciones del HUV. La bacteria que se califica como causante del daño, esto es, “estafilococus aureus”, le fue descubierta a la paciente el 29 de diciembre de 2005; por tanto, teniendo en cuenta la vacancia judicial, la demanda podía ser presentada hasta el 11 de enero de 2008 y, como ello ocurrió el 4 de septiembre de 2007 (f. 72 c-1), resulta evidente 5 Según el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, antes de la modificación efectuada por la Ley 1395 de 2010, la cuantía se determinaba así: “Por el valor de la pretensión mayor, cuando en la demanda se acumulen varias pretensiones”. 6 De conformidad con el artículo 40 de la Ley 446 de 1998.

En la demanda presentada el 4 de septiembre de 2007 se pidió por concepto de perjuicios morales un total de 500 SMLMV, monto que exigía la norma para que el proceso tuviera vocación de doble instancia ante esta Corporación. 7 Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. 9 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa que se hizo oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción. 3.

Legitimación en la causa 3.1. La señora Angélica María Holguín Correal está legitimada para demandar, pues, de las pruebas allegadas al expediente, se desprende que es la víctima directa del daño cuya indemnización se reclama. Lo mismo sucede con los señores Gustavo Adolfo Holguín Becerra, Martha Isabel Correal Herrera, Paola Andrea Holguín Correal y Alejandra Carolina Correal, quienes, con las copias de los registros civiles de nacimiento al plenario, acreditaron el vínculo de parentesco que, respectivamente, tienen con la señora Angélica María Holguín Correal y, por tanto, les asiste interés para solicitar la indemnización por los perjuicios causados.

Ahora, en la sentencia de primera instancia, el tribunal a quo tuvo como demandante a la menor Natalia Holguín Correa y, por ello, ordenó el pago de perjuicios morales a su favor, a pesar de que en el escrito inicial no se la relacionó como accionante ni se solicitó pretensión a su nombre (f. 60-61 c-1). Como esta persona no integra la parte activa, la Sala no hará referencia alguna frente a su legitimación; sin embargo, en caso de una eventual condena, revocará la indemnización que se le otorgó. 3.2.

Según la demanda, el HUV está llamado a responder, porque en ese centro médico la señora Holguín Correal adquirió la bacteria que causó el deterioro en su salud; por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho. La legitimación material se analizará al examinar el fondo del asunto. También se encuentra legitimada La Previsora S.A., en virtud del llamamiento en garantía que el referido hospital formuló en su contra.

La aseguradora fue vinculada mediante auto del 8 de septiembre de 2008 (f. 109-110 c-1). 4. Problema jurídico Le corresponde a la Sala determinar si el daño sufrido por la señora Angélica María Holguín Correal le resulta atribuible o no al HUV. Para tal efecto, analizará, en primer lugar (i) si la bacteria que adquirió la paciente es de origen nosocomial;

(ii) de ser así, se estudiará si el proceso infeccioso estuvo determinado por alguna falla o si el mismo constituía un riesgo inherente al tratamiento al que tuvo que ser sometida la paciente y, (iii) si el deterioro en la salud de la demandante surgió como 10 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa consecuencia del trauma que sufrió o por causa exclusiva de la infección por la que se demandó. 5.

La responsabilidad del Hospital Universitario del Valle Evaristo García E.S.E 5.1. Tratándose de asuntos en los que se debate la responsabilidad extracontractual del Estado, el primer elemento que se debe observar en el respectivo análisis es la existencia del daño. Este se acreditó8 en primera instancia y, como no fue cuestionado, la Sala prescindirá de su análisis y pasará a abordar el juicio de atribución. 5.2.

Así las cosas, para la Sala resulta necesario destacar los siguientes hechos, con el fin de determinar si el daño causado a los demandantes le resulta atribuible o no al HUV. El 11 de julio de 2005, en la vía que de Buga conduce a Cali, Valle del Cauca, la señora Angélica María Holguín Correal sufrió un grave accidente de tránsito al impactar el vehículo en el que se transportaba contra un árbol.

Ese día, la referida señora arribó al HUV y, una vez valorada, se hizo una impresión diagnóstica de trauma craneoencefálico severo y fractura de fémur bilateral, secundarios a politraumatismos, y se ordenó la toma de exámenes (f. 164 c-pruebas). Por lo anterior, se realizó un TAC que reveló una lesión axonal difusa en cerebro “de tratamiento no quirúrgico”.

También se tomó una radiografía de sus piernas que evidenció: “Fémur derecho. fractura subtrocanteriana con diástasis de fragmentos; fémur izquierdo. Fractura conminuta de subtrocanteriana con importante diástasis de fragmentos” (f. 8-9 c-pruebas). La paciente fue tratada por un equipo multidisciplinario (f. 175-185 c-pruebas). El 12 de julio de 2005, el grupo de neurología dio su alta, “porque no tiene patología neurológica”.

La unidad de salud mental también la valoró, pues presentaba episodios psicóticos y estados de agitación que hicieron necesaria su sedación. Entre tanto, el servicio de ortopedia consiguió los materiales de osteosíntesis que 8 En la sentencia de primera instancia, el tribunal a quo encontró probado el daño alegado en la demanda con las historias clínicas del HUV (1-233 c-pruebas) y Saludcoop (f. 269-316 c-pruebas), y con el dictamen rendido por la Junta Regional de Invalidez del Valle del Cauca, según el cual la señora Angélica María Holguín Correal, por las limitaciones en sus extremidades inferiores, tiene una pérdida de capacidad laboral del “58,50%”.

De igual forma, con las respectivas copias de los registros civiles de nacimiento allegados al plenario, se demostró que los señores Gustavo Adolfo Holguín Becerra, Martha Isabel Correal Herrera son los padres de la señora Angélica María Holguín Correal, y que Paola Andrea Holguín Correal y Alejandra Carolina Correal son sus hermanas (f. 2.5 c-1). 11 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa se requerían para la fijación de sus fracturas en fémur izquierdo y derecho, cirugía9 que se realizó con éxito el 14 de julio de 2005 (f. 170 c-pruebas).

La paciente, por su estado de agitación, continuó bajo los efectos de la sedación y su postoperatorio fue controlado por el equipo de trauma hasta el 16 de julio de 2005, fecha en la que “se decide dar salida por el servicio de ortopedia (…), se dejan fórmulas de antibiótico, control por consulta externa, se explica a familia los signos de alarma y se dan recomendaciones de no apoyo” (f. 187 c-pruebas).

El 17 de julio de 2005, la paciente fue valorada por el psiquiatra de turno, quien consideró que requería manejo en la unidad de salud mental del HUV (f. 188 c- pruebas). Allí, la señora Holguín Correal presentó dehiscencia de sutura en muslo derecho; es decir, separación posoperatoria de la incisión y, por ello, el 9 de agosto de 2005, el equipo de ortopedia le realizó un “lavado, desbridamiento y curetaje óseo”10 (f. 199-209 c-pruebas).

Como hallazgos de la intervención se anotó: “herida de 10 cm en cara lateral y tercio medio de muslo derecho eritematosa, sin evidencia de pus ni signos de infección profunda” y, como plan, se ordenó la ingesta de antibióticos, analgésicos y curaciones en herida quirúrgica (f. 172 c-pruebas). La paciente siguió bajo el cuidado de la unidad de salud mental del HUV, donde por los movimientos que su estado de agitación le generó, presentó una nueva fractura y desplazamiento de los materiales de osteosíntesis usados en la primera cirugía. El 16 de agosto de 2005, el equipo de traumatología anotó: “actualmente paciente con daño completo de implante del lado izquierdo y con nuevas fracturas a nivel de cuello.

Se decide presentar a junta de ortopedia por la complejidad del caso para definir conducta” (f. 215 c-pruebas). La junta médica se llevó a cabo el 19 de agosto de 2005. En ese escenario, los expertos indicaron que se trataba de un “caso muy complejo” y, como posibilidad de manejo, plantearon que la lesión del costado izquierdo debía ser reconstruida retirando el material de osteosíntesis que se desplazó, para luego proceder con la “colocación de implantes [nuevos]” (f. 218 c-pruebas).

La programación de la cirugía 9 Para efectos de realizar esta intervención, la señora Martha Isabel Correal Herrera, como familiar de la paciente, suscribió el “formato de consentimiento informado para procedimientos médico quirúrgicos”, en el que como “riesgos y complicaciones más importantes” se indicaron los siguientes: “infección, sangrado, (ilegible) muerte” (f. 229 c-pruebas). 10 Para efectos de realizar esta intervención, la señora Martha Isabel Correal Herrera, como familiar de la paciente, suscribió el “formato de consentimiento informado para procedimientos médico quirúrgicos”, en el que como “riesgos y complicaciones más importantes” se indicaron los siguientes: “hemorragia infección, (ilegible), muerte” (f. 227 c-pruebas). 12 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa quedó supeditada a la obtención del material de osteosíntesis que se requería (f. 221 c-pruebas).

El 25 de agosto de 2005, el equipo de trauma examinó a la paciente, oportunidad en la que se anotó: “herida quirúrgica en proceso de cicatrización sin signos de infección (…), se considera traslado a ortopedia para facilidad y manejo adecuado de fractura por parte del personal de enfermería de dicha sala”. Por lo anterior, el psiquiatra a cargo, previa valoración, autorizó la salida de la unidad de salud mental en la que se encontraba la señora Holguín Correa (f. 222 c-pruebas).

El 29 de agosto 2005 se realizó la operación11. En el formato denominado “descripción quirúrgica” se consignaron los siguientes “hallazgos operatorios” (f. 173 c-pruebas): Paciente con fractura bilateral subtrocantérica de fémur. Tiene un des 95 en cadera derecha y un clavo endomedular PF fémur izq. el cual sufrió fatiga y se aflojó presentando inestabilidad y deformidad m. inferior izq.

Gran conminución de fractura subtrocanterica fémur izq. pequeño fragmento de cabeza femoral con alto riesgo de necrosis vascular. La señora Angélica María Holguín Correal quedó bajo observación del equipo de ortopedia los días 29, 30 y 31 de agosto, tiempo durante el cual no se registró anomalía alguna en su recuperación. El 1 de agosto la paciente fue dada de alta (f. 230-233 c-pruebas): Paciente que indica sentirse en buenas condiciones generales (…).

Extremidades: Pierna derecha herida con cubierta con apósito más vendaje elástico, según notas de enfermería en curación de ayer drenó hematomas más secreción serosa amarillenta (…). Pierna izquierda tutor externo cubierto con vendaje, llenado capilar y pulso distal presente, presentó edema, inmovilizado. Paciente en buena condición clínica, hemodinámicamente estable, se decide dar salida con recomendaciones.

Por otra parte, se cuenta con las notas de enfermería. De esos registros se destacan las siguientes anotaciones: 28 de agosto de 2005. Paciente que durante la mañana se observa sin cambios especiales (…), se le realiza curación en herida saturada en muslo derecho por la cual le drena escaso material sanguinolento y se deja cubierta con apósitos.

En miembro inferior izquierdo tiene reacción cutánea y se le realizan cuidados en la piel. 11 Para efectos de realizar esta intervención, la paciente suscribió el “formato de consentimiento informado para procedimientos médico quirúrgicos”, en el que como “riesgos y complicaciones más importantes” se indicaron los siguientes: “hemorragia, infección, (ilegible), muerte” (f. 225 c-pruebas). 13 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa 29 de agosto de 2005.

Paciente en camilla consciente y orientada, en compañía de auxiliar y familiar, procedente de sala de operaciones. Queda en recuperación con órdenes y fórmula médica. 30 de agosto de 2005. Paciente en compañía de familia, quien refiere que la paciente no ha sido curada hace 4 días de la herida del muslo derecho. Se revisa herida y se observa orificios de sutura irritados y se decide realizar curación donde se drena líquido sanguinolento aproximadamente 50cc de color achocolatado.

Se le realiza (ilegible) de 2 suturas (…). 31 de agosto de 2005. Paciente en reposo (…), en miembro inferior derecho herida suturada, se drena hematoma y le salió material seroso amarillento. En miembro inferior izquierdo continúa con tutor externo. Se realiza curación (…). 1 de agosto de 2005. Paciente consciente, orientada y en cama.

Se le realiza curación en ambos miembros inferiores. Se observan heridas quirúrgicas saturadas con salidas de hematomas en gran cantidad. Se cubre con apósitos y esparadrapo. El miembro inferior derecho se observa con salida de material achocolatado y con signos de infección. En miembro inferior izquierdo los puntos se observan limpios (…).

También se debe destacar que, durante su estancia en el hospital, la paciente fue medicada de manera constante con antibióticos, según da cuenta el formato denominado “control y administración de tratamientos”, en el que se consignó que, desde el 14 de julio de 2005, fecha en que se realizó la primera intervención, se le suministró cefalexina, medicamento que tiene “un espectro antimicrobiano basado en bacterias grampositivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina) y algunos de los Gram negativos más sensibles (E. coli, Proteus mirábilis)”, y que es usado para tratar “infecciones de la piel y de tejidos blandos (…), [e] infecciones osteoarticulares” 12 como la osteomielitis.

Previo a su egreso, la señora Angélica María Holguín Correal continuaba con el mismo tratamiento antibiótico (f. 90-98 c-pruebas). La paciente regresó al HUV para valoración por consulta externa el 14 de septiembre de 2005, oportunidad en la que se indicó que la herida del “muslo derecho” presentaba “granulomas que producen secreción seropurulenta (…), signos de infección superficial en lado derecho (…), se cambia antibiótico por otro de mayor espectro y control en 10 días con CLT+VES+PCR y RX de las fracturas” (f. 29 c-1).

El 23 de septiembre siguiente, la señora Holguín Correa fue valorada de nuevo por consulta externa en la que se concluyó: “no trajo los exámenes de sangre, salida de secreción serohemática por uno de los orificios de herida quirúrgica de fémur 12 https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/cefazolina. Consultado el 25 de septiembre de 2023. 14 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa derecho, rayos x: fracturas alineadas igual que a su egreso sin signo alguno de callo óseo; continúa antibiótico ciprofloxacina oral;

No retirar aun el tutor de cadera izquierda y control en 4 semanas con radiografía de pelvis y ambos fémures” (f. 29 Vto. c-1). Las consultas posteriores se realizaron el 25 de octubre y 21 de noviembre de 2005, oportunidad en la que se registraron los siguientes hallazgos (f. 28 c-1): 25 de octubre de 2005 Paciente refiere poco dolor en los muslos, no refiere salida de material purulento por los tutores del muslo izquierdo, ni por la herida del muslo derecho.

Niega picos febriles. Refiere que terminará de tomar antibiótico en 2 días. Se observa atrofia en miembros inferiores, limitación para movilización de cadera derecha por intenso dolor. Se observa (ilegible) lateral de muslo derecho en buenas condiciones, se observa tutores externos en muslos izquierdos sin salida de material purulento.

Limitación en (ilegible) de rodillas por (ilegible), debilidad para la flexión y extensión de rodilla. Rayos x: Se observa artrosis de cabeza femoral del lado derecho. Ap: Se comenta con el Dr. Martínez, quien considera que el hallazgo de artrosis de cabeza femoral del lado derecho puede ser compatible con proceso infeccioso, por lo cual se solicita escenografía de pelvis, cuadro hemático, VSG, PCR y se cita para clínica de cadera. 21 de noviembre de 2005 Paciente que no refiere dolor ni fiebre.

Refiere aparición de ampolla en refiere lateral de muslo derecho (…). Presencia de tutor externo en miembro inferior izquierdo a nivel del muslo con signos de supuración. Movilidad disminuida de ambos miembros con atrofia bilateral. Necrosis avascular cadera postraumática Infección Plan: Llevar a cirugía. Cultivo por punción directa en sala de operación Vs. artrotomía (ilegible) y desbridamiento de cadera derecha.

A pesar de que los médicos del HUV definieron un plan médico para tratar a la señora Holguín Correa, esta fue remitida por decisión de su EPS, Saludcoop, a la IPS Cali Sur Corporación, donde fue atendida un mes después, esto es, el 23 de diciembre de 2005, oportunidad en la que se ordenó “cultivo de secreciones de pierna, Rx de fémur y pelvis, hemograma, VSG y fisioterapia”.

En las anotaciones del 29 de diciembre de 2005 se consignó que se trataba de una paciente “operada de miembros inferiores con secreción de heridas de las piernas, positiva para estafilococos aureus, resistente a la mayoría de antibióticos y sensible 15 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa a TMS13 ácido fusídico rifampicina (…).

La secreción es de mal olor, no toma medicación desde el 29 de noviembre de 2005 (…). Por lo anterior, se ordenó “valoración por medicina interna y ortopedia, para que conozcan el germen aislado de los cultivos y decidir tratamiento” (f. 271 c-pruebas). Ese día, la paciente fue valorada por infectología y ortopedia, especialistas que, en conjunto, concluyeron que la paciente cursaba una “osteomielitis”, que es una infección en los huesos, y se definió que debía ser manejada con los antibióticos a los que la bacteria “estafilococos aureus” había mostrado sensibilidad, esto es, “TMS 800/160 casa 8H, rifampicina casa 12H por 3 semanas ambos (…)” y se citó a control (f. 56-59 c-1).

La señora Angélica María Holguín Correal continuó bajo el cuidado de los médicos de la IPS Cali Sur Corporación, por “osteomielitis crónica y lesión de huesos” y, por causa de estos dos factores, durante los años 2006, 2007 y 2008, se le realizaron diferentes intervenciones quirúrgicas, así se indicó: “paciente con múltiples cirugías por secuelas de trauma, como complicación osteomielitis de fémur bilateral.

Se realizó osteotomía de cuello femoral + artroplastia de resección de cadera + osteosíntesis de fémur” (f. 272-316 c-pruebas). Con el fin de cuantificar la minusvalía que el proceso traumático e infeccioso le dejó a la paciente, fue valorada por la Junta Regional de Invalidez del Valle del Cauca, entidad que, con apoyo en las historias clínicas, concluyó que tenía una pérdida de capacidad laboral del “58%”, por “alteración por trastorno de la postura y marcha, compromisos de ambas extremidades inferiores y restricción AMAS de rodillas derecha e izquierda” (f. 288-236 c-1).

Ahora bien, en el marco de este proceso contencioso administrativo se escucharon los testimonios de los médicos Luis Alberto Delgado, Francisco Andrés Cobo Galvis, Mauricio Torres Calero, Henrry Valencia Upegui y Ariel Calvo Diaz, y de la enfermera Carmen Elisa Peralza Angulo, profesionales al servicio del HUV en aquella época. Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras 13 Antibiótico trimetoprima-sulfametoxazol. 16 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa causas14, el Consejo de Estado ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica15.

En ese orden de ideas, estos testigos podrían considerarse sospechosos, no sólo por trabajar en ese entonces con la entidad hospitalaria demandada, sino porque también operaron y trataron a la accionante y, por tanto, sus manifestaciones no apuntarían a destacar alguna falencia en la atención médica. Sin embargo, la Sala encuentra, en primer lugar, que lo explicado por estos declarantes no fue tachado de falso, y, en segundo, que sus afirmaciones, además de ser espontáneas y coherentes, son congruentes entre sí, por lo que serán valorados en conjunto con las demás pruebas.

Así pues, la Sala se permite transcribir los dichos de estos testimonios, pues resultan ser voces expertas que conocieron de primera mano el caso clínico del paciente, y sus relatos, ante la falta de una prueba técnica, revelan detalles que resultan necesarios para la resolución del asunto. El médico Luis Alberto Delgado, especialista en reconstrucción ósea, hizo un resumen del caso clínico de la paciente y se refirió a los protocolos y riesgos de las cirugías (f. 264-268 c-pruebas): Se trata de una paciente de nombre Angélica Holguín (…), quien a su ingreso los diagnósticos fueron trauma craneoencefálico severo, trauma de tórax, trauma de abdomen, fractura de cadera bilateral cerrada, Es valorada por el departamento de cirugía general, neurocirugía y ortopedia en ese orden (…), se le ordenó una escenografía cerebral que mostró una contusión cerebral de manejo no quirúrgica (…), se continuó su observación y manejo por la unidad de urgencia por los servicios mencionados.

La especialidad de ortopedia hace el diagnóstico y hace la programación de sus cirugías de fracturas, la paciente mejoró de su estado de conciencia muy irritable, con gritos, llantos y no colaboradora, se solicitó valoración por la unidad de salud mental, quien ordena un programa de sedación ante la agitación de la paciente (…) y se programó su cirugía para el 14 de julio, la paciente es intervenida exitosamente ese día y evoluciona satisfactoriamente, psiquiatría continúa con su manejo de su cuadro cerebral orgánico y con delirio (…), pero a pesar de esto la paciente continúa con episodios de agitación, razón por la cual es trasladada a la unidad de salud mental, continúa agitada en dicho servicio, se moviliza activamente y se levanta de la cama agitada.

El julio 21 se le ordena unas radiografías de las fracturas para ver cómo iban, 14 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos. Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 15 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 17 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa y se observa que las mismas estaban hasta ese momento bien, para ese entonces llevaba siete días de la cirugía y se determinó por parte de ortopedia darle de alta en el servicio de ortopedia.

Continúa en la unidad de salud mental y se le explicó a la familia que la recuperación era lenta e impredecible, continúo con esa situación de comportamiento. El 29 de julio se solicita a la unidad de ortopedia que la vuelvan a ver, porque le han notado qué la sutura se la ha abierto, el lado derecho parece ser, se lleva a cirugía el 9 de agosto, se le realiza un lavado de la herida y se sutura nuevamente evolucionando bien.

El 13 de julio, con las radiografías tomadas en el lado izquierdo se observa que la fractura se ha desplazado, y se han creado nuevas fracturas producto de la agitación de la paciente, las nuevas fracturas comprometían el cuello femoral, y el clavo de reconstrucción que se había colocado había sido desplazado completamente de su sitio de inserción. Con base a la complejidad de la nueva lesión se presentó en una junta médica del servicio de ortopedia un plan posible de solución, fue discutido el caso y se determinó reconstruirla retirando ese clavo, y colocando un nuevo implante diferente.

Se lleva a cirugía el 29 de agosto y se encuentra un daño severo del implante colocado, y una nueva fractura compleja, quedando un pequeño fragmentó de la cabeza femoral, con alto riesgo de necrosis avascular, que es una entidad que se presenta en esta zona del cuerpo cuando se queda sin aporte sanguíneo, no habiendo otra opción para ofrecerle a este caso específico, se logra estabilizar esta fractura y además fue necesario, suplementar esta osteosíntesis con un fijador externo colocado desde el fémur hasta la pelvis, para proteger la cirugía que se acababa de realizar.

Esta paciente después de esta cirugía evolucionó satisfactoriamente(…) y el 1 de septiembre 2005 se le da de alta del hospital. El 14 de septiembre se vio en consulta externa y se encontró que en el lado izquierdo estaba en muy buen estado el tutor, pues estaba limpio sin infección, pero en el lado derecho, se encontró una secreción con infección y se le ordenó un nuevo antibiótico y curaciones volviéndola a ver a los 9 días, y se encontró que en el lado derecho la herida había mejorado, y en el lado izquierdo donde estaba el tutor también lo había, sin embargo desde el punto de vista radiológico se detectó, que en el lado derecho la paciente mostraba un cuadro infeccioso en el lado de la cadera derecha, por lo que se hizo fue ordenar una escenografía de pelvis y una serie de exámenes de sangre, y decidimos valorarla en conjunto con subespecialistas de cadera.

El 21 de noviembre, se encontró un paciente sin dolor afebril, una atrofia severa muscular, y también se observó una necrosis avascular en el lado izquierdo, que se había previsto en una nota del 29 de agosto, y se decidió con los especialistas llevarla a cirugía nuevamente para el lado derecho, hacer un cultivo y lavar su cadera. Esta paciente la E.P.S. la envió a otra parte (…).

PREGUNTADO. Conforme a los protocolos de ortopedia sírvase indicar al despacho, si usted considera que el tratamiento y el manejo brindado a la paciente (…) se ciñó a los mismos CONTESTÓ: El protocolo inicial en los servicios de urgencias es acorde con los protocolos que se llevan a cabo para este tipo de lesión; sin embargo, la lesión que la paciente presentó después no tiene ningún protocolo porque es una lesión sui géneris, y está sujeta a opiniones de muchas personas para tratar de dar una solución. PREGUNTADO: de acuerdo a su conocimiento sírvase indicarle al despacho que riesgos congenian los procedimientos quirúrgicos efectuados a la paciente, y si los mismos le fueron comunicados CONTESTÓ: Los riesgos iniciales de la lesión como tal son 1. embolia y muerte; que se presenta en los primeros días, en caso de no estabilizar quirúrgicamente; 2. infección, en la cirugía; 3. no unión de las fracturas a largo plazo y deformidad; 4.

Infección ósea y necrosis avascular de la cabeza femoral que lleva artrosis. Todas estas situaciones se manifestaron a los familiares del paciente (…). 18 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa El médico Francisco Andrés Cobo Galvis, especialista en traumatología y ortopedia, indicó (f. 337-344 c-pruebas): Me fue encargado por parte del departamento un día después de la osteosíntesis realizar un lavado quirúrgico de la cadera derecha al encontrarse durante las evoluciones postoperatorias iniciales, una dehiscencia de las suturas quirúrgicas.

Durante el acto quirúrgico observó herida eritematosa sin evidencia de cambios infecciosos profundos, por lo que realizó un lavado más desbridamiento con cuatro mil centímetros de solución salina estéril y cierro nuevamente la herida. La paciente presentó además un trauma craneoencefálico, por lo que debió ser hospitalizada en la unidad de salud mental y durante episodio psicótico presenta apoyó en sus extremidades causándole una refractura de la cadera izquierda, motivo por el cual es llevaba nuevamente a cirugía donde se le realiza extracción del material quirúrgico previamente instaurado y colocación de un nuevo material de osteosíntesis (…).

PREGUNTADO: Dígale al despacho de una manera clara y concreta, qué atención le brindó usted a la paciente Angélica Holguín y en qué estado fue que usted la recibió. CONTESTÓ: La paciente presentaba una apertura parcial de la herida quirúrgica derecha con cambios inflamatorios superficiales, por lo que se sospecha infección profunda y fue llevada por mí a cirugía, en cuyos hallazgos como escribo en la nota operatoria no hay evidencia de pus ni signos de infección profunda (…) PREGUNTADO: Mientras estuvo la paciente en la vigilancia en el departamento de ortopedia, conoce usted si tuvo alguna clase de complicación o cuál fue su evolución. CONTESTÓ: Después del manejo quirúrgico realizado por mí en el lado derecho, la paciente es presentada en una junta médica del departamento de ortopedia, donde refieren que la paciente presentó apoyo de sus extremidades con daño en el material de osteosíntesis colocado previamente en la cadera izquierda y causándole una nueva fractura al nivel de la misma (…).

PREGUNTADO: Cuál fue la razón por la que tuvo que practicarse entonces la cirugía. CONTESTÓ: La cirugía se realizó porque la paciente tenía material de osteosíntesis en la cadera previamente colocado y el objeto de la misma era protegerla de una infección que comprometiera la cadera, el hueso o la osteosíntesis. PREGUNTADO: Dígale al Despacho si durante el tiempo que usted trató a la paciente, esta presentó alguna infección. CONTESTÓ: Presentaba cambios infecciosos superficiales, en la parte superficial, piel y tejido celular subcutáneo, mas no encontré evidencia de infección profunda (…).

PREGUNTADO: Desde el punto de vista de la ortopedia, que puede causar cuadros infecciosos en un paciente (…). CONTESTÓ: Pueden desarrollarse desde infecciones superficiales que sólo ameriten manejo antibiótico oral, hasta complicaciones severas que pueden terminar en pérdida del material de osteosíntesis, amputaciones y hasta muerte del paciente.

Las infecciones son causadas por gérmenes de diferentes etiologías y presentes en el medio ambiente, algunas situaciones puede predisponer a la aparición de estas en un organismo más que otros (…). PREGUNTADO: Indíquele al despacho si las complicaciones que presentó la paciente son inherentes al politraumatismo o se presentaron como efectos adversos.

CONTESTÓ. Todo procedimiento quirúrgico tiene como complicación inherente el riesgo de infección y otros, de acuerdo al procedimiento que se vaya a realizar. Un paciente politraumatizado se encuentra en mayor riesgo de presentar complicaciones por su estado inmunosupresión (disminución de las defensas). PREGUNTADO: Indíquele al Despacho cuál pudo haber sido la causa de las complicaciones que presentó la paciente en el postoperatorio.

CONTESTÓ: Hay algunas complicaciones como la infección inherentes al procedimiento quirúrgico, pero el riesgo de una refractura o falla material están directamente relacionados con un no seguimiento de las recomendaciones. 19 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa El ortopedista y traumatólogo Mauricio Torres Calero, se limitó a indicar que se encargó de evaluar la evolución de la señora Holguín Correal desde el 25 de agosto de 2005 hasta el momento de su salida; que la preparó para dos cirugías y participó en la del 29 de agosto siguiente como ayudante del médico principal, y que en el posoperatorio inmediato la paciente presentó evolución satisfactoria y, por ello, se le dio de alta el 1 de septiembre de 2005.

(f. 363-369 c-pruebas). Los médicos Henrry Valencia Upegui y Ariel Calvo Diaz, especialistas en psiquiatría, se refirieron al tiempo en que la paciente estuvo internada en la unidad de salud mental del HUV. De manera mancomunada, indicaron que la señora Holguín Correal, por el golpe que recibió en su cabeza, presentó un cuadro de agitación severa, caracterizado por inquietud motora, imposibilidad de quedarse quieta y un discurso incoherente, por lo que se hizo necesaria su sedación, cuidado y vigilancia por el equipo de psiquiatría durante un periodo aproximado de un mes, trabajo que se realizó en conjunto con el grupo de trauma, por las lesiones que sufrió en sus piernas (f. 243-249, 347-353 c-pruebas).

Por su parte, la enfermera Carmen Elisa Peralza Angulo manifestó que, para aquella época, prestaba sus servicios en el área de ortopedia del HUV y, por ello, conoció el caso clínico de la señora Holguín Correal, a quien, afirmó, se le brindaron, de manera diaria, los cuidados adecuados y se le realizaron todas las curaciones siguiendo los protocolos de limpieza, asepsia y antisepsia (f. 374-376 c-pruebas).

También se escuchó el testimonio del médico ortopedista Luis Enrique Cruz Serrano, quien, en el año 2008, atendió a la señora Angélica María Holguín Correal en la Clínica Nuestra Señora de los Remedios de Cali (f. 422-425 c-pruebas): La paciente asistió a mi consultorio en ese momento en la clínica remedios, remitida por Saludcoop EPS, a la cual prestaba mis servicios como ortopedista, fue por accidente de tránsito (…) ingresó con historia de fractura de fémur bilateral, con osteomielitis bilateral en fémur y artrodesis, es decir fusión del fémur a la pelvis, de cadera derecha, se programó para cirugía, para retirar el material de osteosíntesis de fémur bilateral y curetaje de fémur bilateral como tratamiento inicial.

En septiembre de 2006 se revisa en consulta postoperatoria con escasa secreción por heridas con tratamiento antibiótico con hospitalización en casa (…). PREGUNTADO: Diga al Despacho si lo sabe, si la paciente quedó con algún daño físico. CONTESTÓ: Hasta hace aproximadamente dos años, la paciente tenía múltiples secuelas de su trauma. PREGUNTADO: Diga si puede describirnos las secuelas a las que se refiere en su respuesta.

CONTESTÓ: Finalizó con discrepancia de longitud de miembros inferiores, pérdida de la cadera derecha, persistió proceso infeccioso en el fémur derecho y alteración notable de la marcha, además de múltiples cicatrices (…). PREGUNTADO Manifiéstele al Despacho en qué condiciones se encontraba la señora Angélica cuando usted como médico ortopedista le brindó la atención que correspondió. CONTESTÓ: Se trataba de una paciente que ya había 20 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa superado su evento agudo y que era remitida por otro ortopedista de Saludcoop para manejo de su proceso infeccioso.

PREGUNTADO: de acuerdo a su respuesta anterior, manifiéstele al despacho en qué consistía la infección padecida por la señora Angélica, indicando todo lo que le conste al respecto. CONTESTÓ: En el examen inicial se menciona la presencia de fístulas en ambos fémures o salida de secreción purulenta procedente de los fémures lo cual corresponde a una osteomielitis crónica postraumática, es decir una infección del hueso secundaria a un trauma (…).

PREGUNTADO: Indíquele al Despacho en que consistió el tratamiento brindado por usted como médico ortopedista a la señora Angélica y por cuánto tiempo fue ese tratamiento. CONTESTÓ: grosso modo el tratamiento realizado a la paciente, fueron varias cirugía reconstructivas en ambos fémures y cirugía reconstructiva de la cadera derecha y varias cirugías de alargamiento óseo de ambos fémures, todo esto por varios años.

PREGUNTADO: Manifiéstele al Despacho si lo recuerda, si durante el tratamiento realizado a la señora Angélica María, encontró usted algún tipo de infección en sus extremidades. CONTESTÓ. Si, presentaba infección en cadera derecha, en fémur derecho y fémur izquierdo (…). PREGUNTADO: Manifiéstele al Despacho, cual fue el tratamiento efectuado por usted para combatir la infección padecida por la señora Angelica.

CONTESTÓ: La primera cirugía consistió en retirar el material de osteosíntesis, realizar lavados y curetajes de ambos fémures y cadera derecha y manejo con antibióticos por largo tiempo; cuando la infección disminuyó, se iniciaron las múltiples cirugías reconstructivas en ambas extremidades (…). PREGUNTADO: Doctor, con base en su experiencia y conocimientos, sírvase precisar al despacho, que es la osteomielitis, cuáles son sus causas más frecuentes y en qué momento se puede presentar después de un trauma.

CONTESTÓ: La osteomielitis en adultos es la infección del tejido óseo, su causa más frecuente en adultos son los traumatismos en especial en pacientes severamente traumatizados, o en pacientes que presenten fracturas expuestas, es decir, fracturas contaminadas con el medio ambiente. Posterior al trauma si hay fracturas expuestas en cualquier momento de la evolución del tratamiento y en fracturas cerradas que requieran manejo con osteosíntesis puede presentarse en forma aguda o crónicamente.

Finalmente, se escuchó el testimonio de la señora Gladys Correal Herrera, tía de la señora Angélica María Holguín Correal, quien dio cuenta de los perjuicios morales y materiales que la lesión de la referida señora le generó a los demandantes. Asimismo, afirmó que la minusvalía de su sobrina estuvo determinada por una infección que adquirió en el HUV (f. 257-260 c-pruebas)16. 5.3.

Caso concreto En el presente asunto, la parte actora pretende que se declare la responsabilidad del HUV por las limitaciones físicas y la merma en la movilidad que padece la señora Angélica María Holguín Correal, quien, se afirmó, sufrió de una “artrosis en la pierna derecha”, afección que estuvo determinada por un proceso infeccioso de origen nosocomial. 16 Este testimonio también será valorado con mayor rigurosidad, en virtud del grado de parentesco que la deponente tiene con la víctima directa. 21 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa En casos como el presente, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial del Estado por infecciones intrahospitalarias o nosocomiales17, quien alega haber sufrido un perjuicio deberá probar que la infección que afectó a la víctima fue adquirida en el centro médico accionado, pues, de acreditarse lo contrario, habría una ausencia de nexo causal entre el daño reclamado y la conducta imputada a la institución médica demandada.

Por tanto, previo a analizar los puntos de discusión planteados en las apelaciones y fijados en el problema jurídico, la Sala analizará si en el presente asunto la parte actora logró acreditar que la bacteria estafilococus aureus que afectó a la paciente es de origen intrahospitalario. Con las pruebas allegadas al proceso se demostró que el 11 de julio de 2005, la señora Angélica María Holguín Correal ingresó al HUV con un diagnóstico de trauma craneoencefálico y fractura bilateral de fémur, y que el 14 de ese mismo mes y año la paciente fue operada por el equipo de ortopedia, quienes fijaron la ruptura de sus huesos.

Esta intervención se realizó con éxito y a partir de ese mismo día se le inició tratamiento con cefalexina, antibiótico de amplio espectro. Las heridas quirúrgicas de la señora Holguín Correal no presentaron problema alguno hasta el 9 de agosto de 2005, fecha en la que la incisión de la pierna derecha se abrió y, por ello, el equipo de ortopedia le realizó un “lavado, desbridamiento y curetaje óseo”, operación que también finalizó con éxito y en la que se anotó que no había evidencia de “pus ni signos de infección profunda”.

Entre tanto, la paciente continuó con el suministro de antibiótico y bajo el cuidado de la unidad de salud mental del hospital. En esta unidad, la paciente, por su estado de agitación, presentó una nueva fractura y desplazamiento de los materiales de osteosíntesis usados en la primera cirugía. Por la complejidad de sus lesiones, el caso de la señora Holguín Correal fue sometido a junta médica el 19 de agosto de 2005; el 25 de ese mismo mes y año, el equipo de trauma revisó a la paciente y anotó, de nuevo, que la “herida quirúrgica [estaba] en proceso de cicatrización sin signos de infección”; el 29 de agosto 2005 17 Según la Organización Mundial de la Salud: “Es una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado.

Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”. En Organización Mundial de la Salud, Prevención de las infecciones nosocomiales, 2003, p. 2. 22 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa se realizó, con éxito, la operación de la refractura y, el 1 de septiembre de ese año la paciente fue dada de alta.

De las anotaciones médicas realizadas por los profesionales a cargo de la señora Holguín Correal se observa que durante su hospitalización en el HUV la paciente no presentó evidencia de una infección profunda que ameritara un tratamiento diferente al que fue sometida. Si bien en las notas de enfermería de los últimos días se destacó que la herida de la pierna derecha de la señora Holguín Correal se observaba con “signos de infección”, lo cierto es que, como lo explicó el doctor Francisco Andrés Cobo Galvis, se trataba de infecciones superficiales que solo requería manejo con antibiótico oral, como en efecto se hizo.

Con todo, nótese que, como lo explicó este mismo médico, las “infecciones son causadas por gérmenes de diferentes etiologías y presentes en el medio ambiente”; es decir, que esa infección superficial pudo haber sido causada por cualquier tipo de bacteria y no solo por el estafilococus aureus, máxime cuando se tiene que a la paciente se le estaba suministrando, desde su primera intervención, medicamento para prevenir, justamente, la proliferación de este germen.

Significa lo anterior que, aunque la paciente presentó signos de infección superficial en su pierna derecha el día en que se le dio de alta, en el expediente no obra ninguna prueba que indique que dicha situación estuvo provocada por la bacteria que hoy se acusa como causante del daño, y tampoco hay medios de prueba indirectos que así lo permitan inferir, máxime si se tiene en cuenta que a la señora Holguín Correal se le dio salida del HUV el 1 de septiembre de 2005 y la bacteria estafilococus aureus le fue encontrada el 29 de diciembre siguiente, es decir, que entre el alta y el diagnóstico las heridas y tutores de la paciente estuvieron expuestas por más de 3 meses a un ambiente extrahospitalario.

Ahora bien, después de su alta, la paciente fue valorada por consulta externa en el HUV. El 14 de septiembre de 2005 se reiteró que presentaba “signos de infección superficial en lado derecho”, sin que se supiera la bacteria causante. En las consultas del 25 de octubre y 21 de noviembre de 2005 se destacó que las heridas superficiales no presentaban signos de infección, pero con los Rx, se sospechó de un proceso infeccioso profundo, por lo que se ordenó “cultivo por punción directa en sala de operación (…) y desbridamiento de cadera derecha”.

A partir de este momento la EPS de la paciente ordenó que el tratamiento debía ser llevado por una clínica diferente. Lo que se sabe es que solo hasta el 23 de 23 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa diciembre la paciente fue valorada por la IPS Cali Sur Corporación y que el 29 de diciembre de 2005 se descubrió el contagio con estafilococos aureus.

También se destacó que la señora Holguín Correal no tomaba “medicación desde el 29 de noviembre de 2005”. Lo anterior agrega más dudas al momento en que ocurrió el contagio, pues a pesar de que el UHV definió un plan, la EPS de la paciente la remitió a otra clínica, donde un mes después se le descubrió la bacteria estafilococos aureus, pero véase que durante este último lapso la paciente no consumió antibióticos, situación que la hacía vulnerable al contagio de este tipo de gérmenes.

En criterio de la Sala, en el expediente no se acreditó de manera fehaciente que la bacteria en cuestión que afectó a la paciente es de origen intrahospitalario, pues la misma solo le fue descubierta 3 meses y 28 días después de su alta, tiempo durante cual sus heridas estuvieron expuestas a diferentes focos de contagio extrahospitalarios, situación que se agrava por el hecho de que el último mes la paciente no tomó antibióticos para prevenir este tipo de afecciones.

La Sala no pierde de vista que el día que se autorizó su alta la paciente presentaba síntomas de infección superficiales que fueron tratados con antibióticos; sin embargo, no cuenta con medio de convicción alguno que le permita asegurar que dicha sintomatología fue generada por la bacteria estafilococus aureus y, por tanto, se concluye que en el plenario no obran pruebas que permitan inferir que la paciente contrajo la infección en un ambiente intrahospitalario.

Tampoco es posible concluir que el contagio ocurrió dentro del HUV por la vía de los medios probatorios indirectos allegados, dado que la prueba indiciaria se construye a partir de hechos probados a través de los cuales se puede establecer, y si bien, en este caso se probó que la paciente fue dada de alta con signos de infección superficial, de esa sola circunstancia no es posible inferir que la bacteria estafilococus aureus fue adquirida en ese medio, pues, se insiste, la misma fue descubierta meses después de su salida.

La Sala observa que el esfuerzo probatorio de la parte actora estuvo dirigido a demostrar el daño que la bacteria estafilococus aureus le causó a la paciente, para lo cual se limitó a pedir que se allegaran las historias clínicas y que su minusvalía fuera calificada por la Junta Regional de Invalidez del Valle del Cauca; pero se abstuvo de solicitar, por ejemplo, la práctica de un dictamen especializado que 24 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa evaluara el caso puntual de la paciente y que permitiera absolver las dudas que hoy impiden realizar el juicio de atribución en contra de la entidad.

Así las cosas, con las pruebas allegadas al expediente no se logró probar que la paciente contrajo la infección en el ambiente intrahospitalario y, por tanto, la Sala estima que se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, ya que no hay elemento que conduzca a la convicción de que el daño es atribuible al HUV, carga que le correspondía a la parte actora, según el artículo 177 del C. de P.C. En otras palabras, la parte demandante no cumplió con la carga probatoria que le imponía la norma legal en cita, pues logró probar el daño alegado en la demanda, pero no la imputación fáctica, por lo que la Sala revocará la sentencia apelada, esto es, la proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca el 28 de junio de 2016. 6.

Condena en costas En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: REVOCAR, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de la presente providencia, la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca el 28 de junio de 2016.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda.

TERCERO: Sin condena en costas CUARTO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen para su cumplimiento. Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo 25 Radicación número: 76001-23-31-000-2007-01229-01 (59176) Actor: Angélica María Holguín Correal y otros demandado: Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” Referencia: Acción de reparación directa SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el siguiente link: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidadoraspx

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Electrónicamente Firmado Electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado Electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VF