CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá, D.C., dieciocho (18) de marzo de dos mil veintidós (2022) Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: ESTHER JULIA VERGARA LLANO Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y OTROS Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / DAÑO DERIVADO DE LA ACTIVIDAD MÉDICA – lesión iatrogénica: obstrucción del conducto biliar colédoco causado en colecistectomía laparoscópica – no se probó que el daño alegado hubiera ocurrido como consecuencia de una falla médico-quirúrgica / PRINCIPIO DE CONGRUENCIA DE LA SENTENCIA - impide que se sorprenda a las partes con decisiones que recaigan sobre aspectos que no fueron objeto de debate en el proceso / LÍMITES DEL JUZGADOR DE SEGUNDA INSTANCIA - el juez de segunda instancia no podrá enmendar la sentencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuese indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquella.

Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y la Fiduprevisora S.A., contra la sentencia del 10 de junio de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. SÍNTESIS DEL CASO El 12 de octubre de 2005, la señora Esther Julia Vergara Llano fue sometida a una colecistectomía laparoscópica en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino de Pereira, con el fin de que le fuera extirpada la vesícula biliar por la presencia de cálculos.

Días después de la intervención, a la paciente se le identificó una obstrucción en el conducto biliar colédoco, lesión que le causó múltiples problemas de salud - intestinales, respiratorios y cardiacos- que la obligaron a estar hospitalizada por un lapso de 6 meses. 2 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa En criterio de la parte actora, las entidades demandadas están llamadas a responder, pues la lesión que provocó sus graves problemas de salud se le causó por un error en la colecistectomía laparoscópica que se le realizó, dado que, en la intervención, se le seccionó a la víctima un conducto biliar que debía ser respetado.

ANTECEDENTES 1. La demanda Mediante escrito presentado el 12 de septiembre de 2006 (f. 7-25 c-1), los señores Esther Julia Vergara Llano y Antonio Fernain Suárez Bedoya, quienes actúan en nombre propio y en representación de su hijo menor de edad Gabriel Eduardo Suárez Vergara; y los señores Nora Viviana Suárez Vergara, Lady Yuliana Suárez Vergara, Elenora Llano Melo, Luis Eduardo Vergara Llano, Gloria Patricia Vergara Llano, José Darío Vergara Llano, José Debie Vergara Llano, William Vergara Llano, María Eugenia Vergara Llano y Ana Isabel Vergara Llano, por conducto de apoderado judicial (f. 1-7 y 32-33 c-1), presentaron demanda de reparación directa en contra de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y el Instituto de Seguros Sociales -en adelante, ISS-, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por los daños en la salud sufridos por la primera de los mencionados, causados como consecuencia de una intervención quirúrgica -colecistectomía laparoscópica- que se le realizó el 12 de octubre de 2005.

En concreto, los demandantes solicitaron que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas: Primero: DECLÁRESE solidaria y administrativamente responsable a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y al Instituto de Seguros Sociales por los perjuicios causados a los actores por el daño causado a la señora Esther Julia Vergara Llano, como consecuencia de una falla en el servicio médico.

Segundo: Condenar, en consecuencia, a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y al Instituto de Seguros Sociales como reparación del daño ocasionado a los actores (…), las siguientes sumas de dinero a título de indemnización de perjuicios, así: A) En favor de Esther Julia Vergara Llano en calidad de afectada Morales subjetivos: se estiman en la suma de mil salarios mínimos legales mensuales vigentes (1.000 SMLMV) (…).

Alteración de las condiciones de existencia: (…) se estiman en la suma de ochocientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (800 SMLMV) (…). Daño emergente: Representado en todos los gastos que se debieron sufragar, en transporte, alimentación, medicamentos y estadía, todo a consecuencia del daño causado a la señora Esther Julia Vergara Llano (…), 3 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa estimado en la suma de doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) (…).

Lucro cesante: (…) se estima en la suma de cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 SMLMV) (…). B) En favor de Antonio Fernain Suárez Bedoya, en su calidad de esposo, y para Nora Viviana Suárez Vergara, Lady Yuliana Suárez Vergara y Gabriel Eduardo Suárez Vergara, en calidad de hijos. Morales subjetivos: En favor de cada uno de ellos se solicita (…) la cantidad de cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 SMLMV) (…).

Daño emergente: Representado en todos los gastos que se debieron sufragar, en transporte, alimentación, medicamentos y estadía, todo a consecuencia del daño causado a la señora Esther Julia Vergara Llano (…), estimado en en la suma de doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) (…). C) En favor de la señora Elenora Llano Melo, en calidad de madre de la afecta, y para los señores Luis Eduardo Vergara Llano, Gloria Patricia Vergara Llano, José Darío Vergara Llano, José Debie Vergara Llano, William Vergara Llano, María Eugenia Vergara Llano y Ana Isabel Vergara Llano, en su calidad de hermanos. Morales subjetivos: En favor de cada uno de ellos se solicita (…) la cantidad de cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 SMLMV) (…).

Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El 12 de octubre de 2005, la señora Esther Julia Vergara Llano, usuaria -en aquel entonces- del ISS, fue sometida a una colecistectomía laparoscópica en la ESE Rita Arango Álvarez del Pino de Pereira, con el fin de que le fuera extirpada su vesícula biliar por la presencia de cálculos.

La referida señora fue dada de alta el 14 de octubre siguiente “sin complicaciones”, pero horas después tuvo que regresar a la referida ESE por ictericia1 y dolores en el cuerpo. Allí se le indicó que se trataba de una sintomatología normal del postoperatorio y se le dio salida. Ante la falta de atención, la señora Vergara Llano acudió al Hospital Santa Ana de Palestina, donde fue valorada y enviada de urgencias a la Clínica Villa del Pilar de Manizales; luego, fue remitida, de nuevo a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino de Pereira.

Por la sintomatología que presentó, a la paciente se le realizaron diferentes exámenes, los cuales identificaron una “lesión del colédoco”, por la “obstrucción mediante ligadura o clip en la vía biliar”, la cual, se afirmó, fue causada en el procedimiento colecistectomía laparoscópica. 1 Coloración amarilla en la piel. 4 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa La “lesión del colédoco”2 sufrida por la señora Vergara Llano le causó múltiples daños en su salud, al punto que estuvo hospitalizada por un lapso de 6 meses, tiempo durante el cual se le practicaron “más de 6 cirugías abdominales, una traqueotomía, una toracotomía”; además, “se atrofiaron sus músculos, sufrió de desnutrición, anemia y requirió más de 10 transfusiones de sangre”; de igual forma, “su sistema respiratorio se vio afectado, sufrió un infarto en el miocardio y su sistema digestivo quedó minado”.

Según la parte actora, la obstrucción de las vías biliares de la señora Vergara Llano se constituyó como una “lesión iatrogénica” que se causó en la colecistectomía laparoscópica, situación que, de manera directa, provocó una alteración negativa en su estado de salud. Como consecuencia de lo anterior, los demandantes pretenden que se declare la responsabilidad del ISS, por ser la entidad promotora de salud de la señora Esther Julia Vergara Llano, y de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, porque fue en ese centro médico donde se le practicó la cirugía que le causó la lesión iatrogénica.

Finalmente, se adujo que a los demandantes se les generaron múltiples perjuicios de orden material, además de las afecciones de índole inmaterial que sufrieron. 2. El trámite en primera instancia 2.1. Por auto del 19 de septiembre de 2006, el Tribunal Administrativo de Risaralda inadmitió la demanda con el fin de que la parte actora (i) aportara el poder otorgado por la señora María Eugenia Vergara Llano y (ii) aclarara las imputaciones realizadas en contra del ISS y la ESE Rita Arango Álvarez del Pino (f. 27-28 c-1). 2.2.

Mediante memorial allegado el 28 de septiembre de 2006, la parte actora subsanó la demanda. Por una parte, allegó el poder requerido y, por la otra, reiteró los argumentos esgrimidos en el escrito principal relativos a la responsabilidad de las accionadas, los cuales acompañó con jurisprudencia del Consejo de Estado (f. 30-33 c-1). 2 “El colédoco es un conducto biliar a través del cual la bilis producida en el hígado o la almacenada en la vesícula es conducida hasta el duodeno (intestino delgado), favoreciendo la digestión y absorción de las grasas”.

Consultado en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130- 01082011000700011#:~:text=El%20col%C3%A9doco%20es%20un%20conducto,y%20absorci%C 3%B3n%20de%20las%20grasas, el 27/01/22 a las 3:50 pm. 5 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa 2.3.

La demanda fue admitida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, mediante providencia del 9 de octubre de 2006, decisión que se notificó en forma legal al ISS, a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino y al Ministerio Público (f. 37-40 c-1). 2.4. La ESE Rita Arango Álvarez del Pino contestó la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora (f. 47-54 c-1).

Explicó, en síntesis, que la lesión biliar sufrida por la demandante no ocurrió como consecuencia de una falla médica, sino que se trató de una “lesión inherente a una colecistectomía” y, por ello, a la paciente, previo a la cirugía, se le indicaron los diferentes riesgos que tal intervención acarreaba. Manifestó que en casos como el presente no era posible presumir la falla del servicio y, por tanto, era carga de la parte actora probar todos los elementos de la responsabilidad, lo cual no ocurrió. Agregó que, contrario a lo afirmado en la demanda, con la historia clínica se demostró que a la paciente se le brindó de manera constante una atención oportuna y adecuada.

Propuso como excepciones (i) la “inexistencia del nexo de causalidad (…), porque los padecimientos sufridos por la demandante no obedecieron a una falla del servicio (…), sino a una lesión de la vía biliar, la cual puede suceder como una complicación de la colecistectomía” y, (ii) “inexistencia de la obligación (…), pues al no existir conducta negligente, no podría predicarse a su cargo daño alguno”.

Finalmente, llamó en garantía al doctor Oscar Muñoz Pérez, “por ser quien le realizó la intervención quirúrgica a la señora Vergara Llano” (f. 60-61). 2.5. El ISS también contestó la demanda; sin embargo, para efectos de ejercer su defensa, el apoderado esgrimió una serie de argumentos que no guardaban relación con el caso bajo estudio, pues en todo el escrito se refirió a un paciente que sufrió una “lesión de pie caído”, secundario a un “síndrome compartimental” (f. 63-72 c-1).

A pesar de lo anterior, en escrito separado llamó en garantía al médico que le practicó la colecistectomía laparoscópica a la señora Esther Julia Vergara Llano, esto es, el señor Óscar Muñoz Pérez (f. 112-115 c-1). 2.6. Previo a estudiar los llamamientos en garantía, el Tribunal Administrativo de Risaralda requirió al ISS, para que explicara cuál era el vínculo legal o contractual que fundaba la solicitud (f. 132-133 c-1).

Mediante escrito presentado el 16 de julio de 2007, el ISS reiteró que el llamamiento “se fundamenta[ba] en que el doctor 6 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Muñoz Pérez fue el médico que realizó la colecistectomía, la cual produjo la supuesta falla que aquí se demanda” (f. 181 c-1). 2.7.

Por auto del 19 de octubre de 2007, el Tribunal a quo admitió el llamamiento en garantía que realizó la ESE Rita Arango Álvarez del Pino en contra del médico Óscar Muñoz Pérez. Por otra parte, negó el llamamiento que hizo el ISS en contra de este mismo médico, dado que no probó, a pesar del requerimiento, “la relación legal o contractual que el mismo tenía con el ISS” (f. 187-188 c-2). 2.7.

Por intermedio de apoderado, el doctor Óscar Muñoz Pérez contestó el llamamiento en garantía, oportunidad en la que manifestó que “obró conforme a los protocolos que la ciencia médica establece para la actividad médica que hoy se pone en discusión”, y que su “conducta se desarrolló con prudencia, pericia y diligencia” (f. 200-215 c-2).

Por otra parte, interpuso recurso de apelación contra el auto que admitió el llamamiento en garantía, porque en la solicitud no se consignó argumento alguno “que constituya un reproche en contra del profesional de la salud” (f. 194-198 c-2). 2.8. Por auto del 18 de enero de 2008, el Tribunal Administrativo de Risaralda concedió, en efecto suspensivo, el recurso de apelación presentado por el llamado en garantía (f. 270-272 c-2).

El 10 de abril de 2008, el Consejo de Estado admitió el recurso de apelación (279 c-2), y el 3 de diciembre siguiente decidió revocar el auto del 19 de octubre de 2007, por medio del cual se admitió el llamamiento en garantía que se hizo en contra del médico Muñoz Pérez. Para arribar a dicha conclusión, la Sección Tercera de esta Corporación explicó que el llamamiento realizado por la ESE Rita Arango Álvarez del Pino resultaba improcedente, porque el mismo no era “serio, razonado y responsable” (f. 284-292 c-2). 2.9.

Mediante providencia del 21 de mayo de 2009 (f. 295-300 c-2), el Tribunal Administrativo de Risaralda abrió el proceso a pruebas y, mediante proveído del 26 de julio de 2010 (f. 324 c-2), se ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. La parte actora alegó de manera extemporánea.

Las demandadas y el Ministerio Público guardaron silencio (f. 334 c-2). 3. La sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de Risaralda, mediante providencia del 10 de junio de 2011, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda y condenó, de 7 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa manera solidaria, a la Fiduprevisora S.A., “en calidad de fiduciaria del patrimonio autónomo de los activos de la extinta E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino”, y al ISS, por los daños causados a la señora Esther Julia Vergara Llano y su familia.

La parte resolutiva de la sentencia de primera instancia es la siguiente (f. 335-38 c-ppal). 1. DECLARAR administrativa y solidariamente responsables a la Fiduprevisora S.A., en calidad de fiduciaria del patrimonio autónomo de los activos de la extinta E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino, y al Instituto de Seguros Sociales, por la lesión iatrogénica causada a la señora Esther Julia Vergara Llano, y las consecuentes complicaciones que ese daño generó en la salud de la misma, en las circunstancias de modo, tiempo y lugar que se dejaron precisadas en la parte motiva de esta providencia. 2.

Como consecuencia de la declaración anterior, SE CONDENA a la Fiduprevisora S.A., en calidad de fiduciaria del patrimonio autónomo de los activos de la extinta E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino, y al Instituto de Seguros Sociales, a pagar las siguientes sumas de dinero, a título de indemnización de los perjuicios que a continuación se relacionan: 2.1.

Por concepto de perjuicios morales: A favor de la señora Esther Julia Vergara Llano (víctima directa) el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. A favor de Antonio Fernain Suárez Bedoya (cónyuge), y sus hijos Gabriel Eduardo, Nora Viviana y Lady Yuliana Suárez Vergara, a cada uno, el equivalente a veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 2.2.

Por concepto de perjuicios a la vida de relación: A favor de la señora Esther Julia Vergara Llano (víctima directa) el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 2.3. Por concepto de perjuicios materiales - lucro cesante [en abstracto]: A favor de la señora Esther Julia Vergara Llano (víctima directa), aquella suma que resulte de la diferencia del salario devengado por ésta antes de las incapacidades presentadas y lo que efectivamente le fue cancelado con ocasión de las mismas, de acuerdo con las normas aplicables a la materia. 3.

NEGAR las demás súplicas de la demanda, conforme a lo expresado en la parte considerativa. Explicó el a quo que el daño alegado en la demanda se encontraba plenamente acreditado, pues con la historia clínica y el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se probó que, en la colecistectomía laparoscópica, se le seccionó a la demandante el conducto biliar colédoco, lo cual desencadenó en una “peritonitis generalizada y una serie de complicaciones que forzó varias intervenciones quirúrgicas subsiguientes3 y una hospitalización por un tiempo aproximado de 6 meses, más de la mitad de ellos en la unidad de cuidados intensivos”. 3 Tales como “la práctica de una colangioresonancia retrógrada endoscópica, la exploración del páncreas, conductos biliares e hígado, lavados peritoneales, una hepático-duodenostomía (…), drenaje hemoperitoneo, paso de catéter subclavio, venodisección y una traqueotomía”.

Además, durante su tiempo de hospitalización, sufrió de “hematites (…), insuficiencia respiratoria, neumonía intrahospitalaria, estenosis biliar e infarto agudo en el miocardio”. 8 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Al abordar el juicio de imputación, el Tribunal a quo concluyó que “la lesión iatrogénica de la vía biliar ocasionada [a la paciente] (…) constituye la causa directa e irrefutable de las complicaciones y padecimientos que sucedieron a la intervención y que forzaron su hospitalización (…) durante casi 6 meses”, situación que se “enmarca claramente en una falla en el servicio médico”, pues en este tipo de intervenciones el conducto que debe ser seccionado es el cístico y no el biliar - colédoco-, según lo consignado en el referido dictamen.

En ese sentido, explicó que la respectiva condena debía ser asumida, de manera solidaria, por el ISS, empresa promotora de salud de la demandante, y por la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, centro médico donde se le realizó la cirugía que causó el deterioro de la víctima. Frente a este punto, precisó que, como la ESE Rita Arango Álvarez del pino se liquidó en el curso del proceso, la condena impuesta en su contra debía ser asumida por la Fiduprevisora S.A., dado que, de conformidad con el respectivo contrato de fiducia mercantil, esta era la encargada de administrar los recursos pertenecientes al patrimonio autónomo conformado por los activos de la extinta ESE.

Finalmente, el a quo reconoció las indemnizaciones que se transcribieron al inicio de este acápite, y negó lo pretendido por daño emergente y los perjuicios morales solicitados en favor de la madre y hermanos de la señora Vergara Llano. 4. Los recursos de apelación 4.1. La parte demandante apeló la decisión de primera instancia en lo desfavorable y solicitó su revocatoria parcial (f. 383-388 c-ppal).

En síntesis, solicitó que se reconocieran los perjuicios morales solicitados en favor de la madre y hermanos de la señora Vergara Llano, los cuales se encontraban debidamente acreditados. Por otra parte, pidió la liquidación en concreto del lucro cesante otorgado (f. 383-391 c- ppal). 4.2. La Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, interpuso recurso de apelación y solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia (f. 392-397 c-ppal).

Manifestó que la lesión iatrogénica del colédoco que se presentó en la intervención quirúrgica de colecistectomía laparoscópica no se debió a un error del cirujano, sino al riesgo propio de una intervención de esa clase. 9 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Explicó que con la historia clínica se probó que la atención médica que se le brindó a la paciente durante la cirugía y después de esta fue pertinente, adecuada y se enmarcó dentro de los protocolos médicos.

Agregó que la señora Vergara Llano “no fue dejada a su suerte” y que, por el contrario, los esfuerzos médicos estuvieron dirigidos a salvaguardar su vida, lo que en efecto ocurrió. Recordó que en casos como el presente las obligaciones médicas son de medio y no de resultado, e insistió en que el daño no ocurrió como consecuencia de un error humano, sino por el “riesgo al que se somete cualquier persona que se realiza una intervención quirúrgica”.

Finalmente, explicó que en el momento de la cirugía los médicos tratantes no tenían la capacidad advertir el compromiso presentado en el colédoco, por lo que solo 8 días después fue posible verificar la lesión y, “para corregir dicho accidente, se realizó la exploración de las vías biliares y se practicaron varios procedimientos quirúrgicos para subsanar la afectación de la vía biliar -colédoco”. 5.

El trámite de segunda instancia 5.2. Los recursos de apelación fueron concedidos por el tribunal de primera instancia el 26 de septiembre de 2011 en la audiencia de conciliación de que trata el artículo 70 de la Ley 1395 de 2010 (f. 408-409 c-ppal), y admitidos por esta Corporación el 1 de febrero de 2012 (f. 418 c-ppal). Posteriormente, por auto del 20 de marzo de 2012, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera su concepto (f. 475 c-ppal).

Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio. 5.3. Mediante memorial radicado el 27 de febrero de 2017, la Fiduprevisora S.A. allegó solicitud de desvinculación dentro del proceso de la referencia, en atención a lo pactado en el Otrosí No. 12 del contrato de fiducia mercantil No 3-1-11991 de 20094. 4 “CLÁUSULA CUARTA: REMUNERACIÓN DE LA FIDUCIARIA: (…) a partir de la fecha de suscripción de este Otrosí, Fiduprevisora S.A. quedará exonerada expresamente del manejo, seguimiento y administración de los procesos vigentes que fueron entregados por el Liquidador de la extinta Empresa Social del Estado y de los notificados con posterioridad al cierre del proceso liquidatorio que estaban a cargo del Patrimonio Autónomo de Remanentes, en los cuales se adelantaba la defensa judicial de la Extinta Empresa Social del Estado, del Patrimonio Autónomo de Remanentes y/o de Fiduprevisora S.A., procesos que se entregarán a la Dirección Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social, para que continúe con la defensa judicial de los mismos, manteniendo las demás obligaciones”. 10 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Por auto del 10 de agosto de 2017, la entonces magistrada ponente resolvió la solicitud presentada por la Fiduprevisora S.A., y tuvo como sucesor procesal de la extinta ESE al Ministerio de Salud y de Protección Social, en razón a lo dispuesto en el referido otrosí5.

CONSIDERACIONES 1. Competencia El Consejo de Estado es competente para conocer los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y la Fiduprevisora S.A., contra la sentencia del 10 de junio de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, toda vez que la cuantía de la demanda, fijada por la pretensión mayor6, supera la exigida por la norma para tal efecto7. 2.

Cuestiones previas 2.1. Sucesión procesal del ISS El inciso 2º del artículo 60 del C.P.C., aplicable al presente asunto, en virtud de lo señalado en el artículo 267 del Decreto 01 de 1984, señala que “si en el curso del proceso sobrevienen la extinción de personas jurídicas o la fusión de una sociedad que figure como parte, los sucesores en el derecho debatido podrán comparecer para que se les reconozca tal carácter.

En todo caso, la sentencia producirá efectos respecto de ellos, aunque no concurran”. En el sub lite, el proceso de liquidación del Instituto de Seguros Sociales culminó el 31 de marzo de 2015, de conformidad con lo señalado en el artículo 1 del Decreto 2714 de 2014, por tal razón, aunado a que la controversia es de carácter extracontractual, la Sala tendrá como su sucesor procesal al Ministerio de Salud y Protección Social, responsable del pago de las sentencias proferidas a cargo de la 5 La decisión se notificó en forma legal, y, por ello, el 5 de septiembre de 2007 compareció al proceso la abogada Luz Mery Mary Acosta, como apoderada del Ministerio de Salud y Protección Social (f. 461 c-ppal), a quien se le reconoció personería adjetiva el 25 de septiembre siguiente (f. 468 c-ppal). 6 Según el numeral 2 del artículo 20 del Código de Procedimiento Civil, antes de la modificación efectuada por la Ley 1395 de 2010, la cuantía se determinaba así: “Por el valor de la pretensión mayor, cuando en la demanda se acumulen varias pretensiones”. 7De conformidad con el artículo 40 de la Ley 446 de 1998, los Tribunales Administrativos conocían en primera instancia de las acciones de reparación directa cuando la cuantía excediera la suma equivalente a 500 SMLMV a la fecha de la presentación de la demanda -12 de septiembre de 2006-.

En la demanda se pidió por concepto de perjuicios morales en favor de la víctima directa un total de 1000 SMLMV, suma que superaba el monto exigido para el efecto. 11 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa extinta entidad demandada en asuntos como el de la referencia, según lo previsto en el Decreto 1051 de 20168. 2.2.

Objeto de los recursos de apelación 2.2.1. En reiteradas oportunidades, esta Subsección ha considerado que el marco fundamental para la competencia del juez de segunda instancia lo constituyen los cargos planteados contra la decisión recurrida, razón por la cual no basta con la simple interposición del recurso por la parte interesada, así como tampoco es suficiente la manifestación general de no estar conforme con la decisión impugnada, toda vez que quien tenga interés en que el asunto sea analizado de fondo en segunda instancia debe señalar cuáles fueron los yerros o desaciertos en los que incurrió el juez de primera instancia al resolver la litis planteada9: Conviene iniciar recordando que, a través del recurso de apelación se ejerce el derecho de impugnación contra una determinada decisión judicial –en este caso la que contiene una sentencia–, por lo cual corresponde al recurrente confrontar los argumentos que el juez de primera instancia consideró para tomar su decisión, con las propias consideraciones del recurrente, para efectos de solicitarle al juez de superior jerarquía funcional que decida sobre los puntos o asuntos que se cuestionan ante la segunda instancia10.

(…) [R]esulta claro que la carga de sustentación que corresponde cumplir a la parte recurrente no se satisface con la simple manifestación de disenso frente a la providencia recurrida, tampoco con la solicitud de que se revoque para que, en su lugar, se acceda a los intereses de la parte inconforme o con la mera reiteración de las razones expuestas en el curso de la primera instancia, bien sea en la demanda o en la contestación. No, lo que la ley impone es que se ataquen los fundamentos de hecho y/o de derecho que sirvieron de sustento a la providencia en aquello que se considere desfavorable, no solo porque la decisión sea contraria a los intereses de quien la impugna, sino porque exista en realidad, a su juicio, una razón por la que piense que lo fallado en primera instancia no corresponde, en derecho, a la decisión acertada, lo cual, por tanto, delimita el marco al que debe sujetarse el juez al revisar la sentencia recurrida. 2.2.2.

En el presente asunto, el Tribunal de primera instancia declaró solidariamente responsable al ISS y a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino por los daños a la salud sufridos por la señora Vergara Llano. Para tal efecto, concluyó que en la colecistectomía laparoscópica que se le practicó a la referida señora se le causó 8 “Artículo 1°.

De la competencia para el pago de las sentencias derivadas de obligaciones contractuales y extracontractuales. Será competencia del Ministerio de Salud y Protección Social asumir el pago de las sentencias judiciales derivadas de las obligaciones contractuales y extracontractuales a cargo del Instituto de Seguros Sociales Liquidado”. 9 Al respecto, véase, entre muchas otras, sentencia del 21 de mayo de 2021, expediente No. 52413, M.P. José Roberto Sáchica Méndez. 10 Lo anterior de conformidad con lo establecido en la parte inicial del artículo 357 del C. de P. C., a cuyo tenor “La apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante y por lo tanto el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquélla (…)”. 12 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa una “lesión iatrogénica”, consistente en una obstrucción en el conducto biliar colédoco-, la cual desencadenó una serie de complicaciones médicas, situación que, de conformidad con las pruebas técnicas arrimadas al proceso, debía ser calificada como una falla del servicio. 2.2.3.

Contra la anterior decisión, la Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, interpuso recurso de apelación, oportunidad en la cual manifestó, en síntesis, que la actividad médica que desarrolló la ESE fue diligente, adecuada y se ajustó a los protocolos. Indicó, además, que la lesión en el colédoco que sufrió la paciente no ocurrió como consecuencia de un error, sino que se trataba de un riesgo propio de la operación, el cual se concretó. Por su parte, los demandantes pidieron que se reconocieran los perjuicios morales solicitados en favor de la madre y hermanos de la víctima directa del daño, y la liquidación en concreto del lucro cesante.

El ISS, a pesar de que fue declarado administrativamente responsable, no apeló la decisión. 2.2.4. De este modo, como en las impugnaciones no se cuestionó la existencia del daño ni la responsabilidad del ISS, la Sala no estudiará estos puntos de la sentencia y, por tanto, el análisis se circunscribirá a establecer si le asiste responsabilidad a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino por los daños en la salud sufridos por la señora Vergara Llano, como consecuencia de una lesión en el conducto biliar colédoco.

En caso de mantenerse la condena, se revisarán las indemnizaciones conforme a la apelación presentada por la parte actora. 3. Ejercicio oportuno de la acción De conformidad con el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo11, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos.

En el caso concreto, la responsabilidad administrativa que se impetra en la demanda se originó en el daño a la salud que alega haber sufrido la señora Esther Julia 11 Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. 13 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Vergara Llano, causado como consecuencia de una intervención quirúrgica - colecistectomía laparoscópica- que se le realizó el 12 de octubre de 2005, situación que se hizo extensible a sus seres queridos.

Como la demanda se presentó el 11 de septiembre de 2006, resulta evidente que se hizo oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción (f. 45 c-1). 4. Legitimación en la causa 5.1. La señora Esther Julia Vergara Llano está legitimada para demandar, pues, de las pruebas allegadas al expediente, se desprende que es la víctima directa del daño cuya indemnización se reclama.

La legitimación en la causa por activa de los demandantes Antonio Fernain Suárez Bedoya, Gabriel Eduardo Suárez Vergara, Nora Viviana Suárez Vergara, Lady Yuliana Suárez Vergara, Elenora Llano Melo, Luis Eduardo Vergara Llano, Gloria Patricia Vergara Llano, José Darío Vergara Llano, José Debie Vergara Llano, William Vergara Llano, María Eugenia Vergara Llano y Ana Isabel Vergara Llano, se desprende de la relación marital y el vínculo de parentesco que, respectivamente, tienen con la señora Esther Julia Vergara Llano, hechos a los cuales se hará referencia más adelante. 5.2.

Según la demanda, la ESE Rita Arango Álvarez del Pino está llamada a responder, porque en ese centro médico se le realizó a la señora Esther Julia Vergara Llano la colecistectomía laparoscópica que causó el deterioro en su salud. Así las cosas, la Sala advierte que frente a esta demandada la parte actora efectuó una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, le asiste legitimación en la causa por pasiva de hecho.

La legitimación material se analizará al examinar el fondo del asunto. Si bien la referida ESE se liquidó en el curso de este proceso, lo cierto es que, para efectos de su defensa, se tuvo como sucesor procesal a la Fiduprevisora S.A., entidad que apeló la sentencia de primera instancia; posteriormente, se reconoció como tal al Ministerio de Salud y Protección Social, cartera ministerial que, a la fecha, representa los intereses de la extinta ESE. 5.

Problema jurídico 14 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Como se advirtió párrafos atrás, le corresponde a la Sala determinar si la obstrucción en el conducto biliar común o colédoco que causó un detrimento en la salud de la señora Esther Julia Vergara Llano es un daño atribuible a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, o si se trató de un riesgo propio de la colecistectomía laparoscópica que se le realizó. En caso de confirmarse la responsabilidad de la apelante, la Sala deberá establecer si hay lugar a reconocer perjuicios morales en favor de la madre y hermanos de la víctima, y si es posible liquidar, en concreto, el lucro cesante. 6.

Elementos de la responsabilidad 6.1. Daño Tratándose de asuntos en los que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado, el primer elemento que se debe observar en el respectivo análisis es la existencia del daño, el cual, además debe ser antijurídico, comoquiera que este constituye un elemento necesario de la responsabilidad, de allí la máxima “sin daño no hay responsabilidad” y sólo ante su acreditación hay lugar a estudiar la imputación del mismo.

El Tribunal Administrativo de Risaralda encontró probado el daño alegado en la demanda, entendido como la alteración negativa en el estado de salud de la señora Vergara Llano, quien, por causa de la obstrucción en el conducto biliar colédoco que padeció, tuvo que ser hospitalizada por un periodo aproximado de 6 meses, tiempo durante el cual se le realizaron diferentes operaciones y sufrió de diversas afecciones.

Como este punto de la contienda no fue apelado ni discutido por ninguna de las partes, la Sala prescindirá del análisis sobre la existencia del daño y se enfocará en determinar si hay lugar a declarar la responsabilidad de la extinta ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Por otra parte, frente al daño padecido por el núcleo familiar de la víctima, se advierte que con los registros civiles de matrimonio y nacimiento allegados al plenario se probó que el señor Antonio Fernain Suárez Bedoya es el cónyuge de la señora Esther Julia Vergara Llano (f. 398 c-pruebas No. 2); que Gabriel Eduardo Suárez Vergara, Nora Viviana Suárez Vergara y Lady Yuliana Suárez Vergara son sus hijos (f. 395-397 c-pruebas No. 2); que la señora Elenora Llano Melo es su madre (f. 137 c-1), y que los señores Luis Eduardo Vergara Llano, Gloria Patricia Vergara Llano, José Darío Vergara Llano, José Debie Vergara Llano, William 15 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Vergara Llano, María Eugenia Vergara Llano y Ana Isabel Vergara Llano son sus hermanos (f. 399-405 c-pruebas No. 2). 6.2.

La imputación Establecido el primer elemento de la responsabilidad, la Sala abordará el análisis de la imputación, con el fin de determinar si el daño sufrido por los demandantes le resulta atribuible o no a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino. Para efectos de realizar el respectivo juicio de atribución, la Sala destacará las pruebas relacionadas con la cirugía que se le realizó a la paciente y su posterior atención. De la historia clínica de la señora Esther Julia Vergara Llano se extrae la siguiente información relevante (f. 1-394 c. pruebas No 1-2): Fecha de la atención Tipo de atención Anotación 12 de octubre de 2005 Quirúrgica ESE Rita Arango Álvarez del Pino Paciente Esther Julia Vergara Llano, que, por la presencia de cálculos en la vesícula, se le realizó una colecistectomía laparoscópica.

En la descripción de la cirugía se anotó: "Diagnóstico pre- operatorio: Colelitiasis. Diagnóstico postoperatorio: Igual. Nombre de la intervención: Colecistectomía por video. Hallazgos: Vesícula con múltiples cálculos. Descripción: 1) Incisión umbilical por trocar + Neumo abierto + Laparoscopio y trocares; 2) Disección y doble dip al cístico; 3) Disección y doble dip a la cística; 4) Extirpación cístico-fúndica de la vesícula; 5) Cierre por planos”. 13 de octubre de 2005 Notas de evolución Paciente consciente, orientada y lúcida.

Refiere dolor. Se le administró tratamiento, eliminó espontáneo. Herida quirúrgica cubierta con micropore. Pendiente reporte de patología. 14 de octubre de 2005 Notas de evolución Paciente que duerme durante la noche. Eliminó espontáneo. Estuvo afebril, tuvo émesis en una ocasión, se le colocó antiemético ordenado.

Paciente con herida quirúrgica cubierta con micropore. ALTA: Sale paciente consciente, orientada, pálida, decaída, tranquila, valorada por el Dr. (…), con indicaciones médicas y fórmula más control. Herida con micropore y seca. 16 de octubre de 2005 Atención de urgencias Hospital Santa Ana de Palestina, Caldas.

Paciente a quien se le realizó laparoscopia por colelitiasis hace 3 días y hoy consulta por dolor epigástrico, heces anictéricas y (ilegible) con sangre. 16 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Examen físico: TA 120/80, FC:78, FR 48.

Consciente, alerta, orientada, hidratada. Cardiopulmonar: Satisfactorio. Abdomen: peristaltismo presente, dolor epigástrico, ictericia, sin signos de irritación peritoneal. Neurológico: Bien. Diagnóstico: 1) Sangrado digestivo, 2) pielonefritis Vs infección vías urinarias; postoperatorio de laparoscopia por colelitiasis. Conducta (…) cuidarla para remisión. 16 y 20 de octubre 2005 Registro médico de evolución ESE Rita Arango Álvarez del Pino Ingresa paciente intervenida por colelitiasis el 12/10/05.

Inició dolor un día después de la cirugía, ictericia adicional. Refiere en el momento dolor en el mesogastrio irradiado a dorso, no émesis, no náuseas, deposición normal. Apariencia aceptable. Abdomen distendido, doloroso en mesogastrio, peristaltismo presente. ECO (18-10-05) líquido libre en espacio sub-hepático. Paciente en el momento no es quirúrgica (ilegible) se descarta peritonitis.

Pendiente de CPRE12. Evolución: Paciente a la que se le tomó CPRE, donde (sic) se observa obstrucción completa de vía biliar en tercio medio. Se interroga lesión del colédoco. Se solicita colangiografía transparietohepática para determinar diámetro (ilegible) de vía biliar. 28 de octubre 2005 Quirúrgica Paciente que refiere sentirse bien.

No se le realiza colangiografía (CPRE) por trámites administrativos. Tolera y acepta vía oral, sin dificultad respiratoria. Cardiopulmonar bien. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin masas ni megalias. Plan: Paraclínicos. 6:19 PM. Cirugía: laparotomía y lavado peritoneal. Diagnóstico preoperatorio: (ilegible).

Diagnóstico postoperatorio: Peritonitis biliar. Descripción: laparotomía mediana supraumbilical. Se drenan 3000 cc aproximadamente de bilis. Se identifica sección de colédoco en su tercio medio, 2 clips en el segmento hepático y un clip en el segmento distal. Sin otras alteraciones. Se lava con solución salina más o menos 3.000 cc.

Se dejan drenajes subfrénico y subhepático. Cierre. 1 de noviembre de 2005 Registro médico de evolución Se programa en forma prioritaria para hepaticoyeyunostomía13. 4 de noviembre de 2005 Registro médico de evolución Diagnóstico: Lesión vía biliar. Paciente que refiere estar mejor y tolerar vía oral, aunque poco apetito.

Afebril. Ictericia. Deposiciones y diuresis normales. Abdomen no doloroso. Herida (ilegible) sin signos de infección. Pendiente: programar para cirugía luego de dilatación de vía biliar. 12 CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada. endoscópica. Procedimiento para examinar los conductos biliares a través de un endoscopio. 13 Procedimiento que garantiza la descompresión satisfactoria de las vías biliares. 17 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa 10 de noviembre de 2005 Registro médico de evolución Paciente en aparentes buenas condiciones generales.

Asintomática. Evolución adecuada. Plan: Mejorar condición nutricional, se programa cirugía para el 18-11- 05 (hepaticoyeyunostomía). 18 de noviembre de 2005 Quirúrgica Nombre de la intervención: hepaticoyeyunostomía. Diagnóstico preoperatorio: Obstrucción hepática biliar. Diagnóstico posoperatorio: obstrucción biliar Bismuth ll (lesión iatrogénica).

Descripción quirúrgica: incisión mediana supraumbilical, liberación de adherencias y plastrón de epiplón que al estrecharlo drena material amarillento denso más o menos 3000 cc, en hipocondrio derecho y subfrénico izquierdo. Se identifica colédoco distal con un clip, hepático común con dos clips, a más o menos 2 cm de la confluencia de los mismos de diámetro aproximado de 8 mm (ilegible).

Se evalúa la posibilidad de drenaje al duodeno optándose por esa alternativa. Se practica hepático-duodenostomía con puntos separados. Cierre de pared. 24 de noviembre de 2005 Quirúrgica Nombre de la intervención: Control de fístula biliar y fístula lateral del duodeno. Diagnóstico: (ilegible) fístula biliar.

Diagnóstico postoperatorio: Dehiscencia hepático- duodenostomía. Descripción quirúrgica: 1) Se retira sutura previa; 2) cavidad peritoneal parcialmente bloqueada con abundante líquido biliar espeso en el espacio (ilegible); 3) se drena y lava exhaustivamente; 4) se identifica dehiscencia completa de la anastomosis hepaticoduodenal; 5) tejidos indurados y friables que no permiten una nueva corrección primaria; 6) se practica gastrostomía con Foley 24 para descompresión; 7) Se dirige fístula lateral del duodeno hacia (ilegible) como duodenostomía con sonda Foley 24; 8) Se dispone sonda de Nelaton 14 F (ilegible) el muñón biliar; 9) Se practica yeyunostomia nutrición; 10) Cierre de cavidad. 2 de diciembre de 2005 Registro médico de evolución Diagnóstico: 1) Posoperatorio gastrostomía día 9; 2) Posoperatorio reconstrucción de vía biliar por lesión del colédoco; 3) colédoco-duodeno anastomosis; 4) desnutrición crónica; 5) Síndrome de desacondicionamiento físico; 6) fístula biliar.

Refiere sentirse muy decaída, porque presenta abundante secreción por los drenes, no ha tenido dolor abdominal, distensión o fiebre, ayer hizo deposición. Hemodinámicamente estable, hidratada, con astenia y adinamia. Evolución clínica hacia la mejoría. 5 de diciembre de 2005 Quirúrgica Nombre de la intervención: Lavado peritoneal terapéutico.

Diagnóstico preoperatorio: Sepsis Abdominal de origen biliar, peritonitis generalizada. Diagnóstico postoperatorio: peritonitis generalizada. EVOLUCIÓN: Se atiende a llamado de enfermera, quienes refieren salida de dren biliar. La paciente refiere dolor abdominal leve. Se encuentra en regulares condiciones. Se comenta con cirujano de turno quien decide no pasar nuevamente el dren y considera mañana inicio de nutrición parenteral. 18 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa 6 de diciembre de 2005 Registro médico de evolución Paciente en malas condiciones generales, con taquicardia y polipnea.

Sin soporte nutricional en el momento. Se inicia transfusión de concentrado globular (Hemoglobina 56g). Las condiciones (ilegible) no permiten llevar a cirugía. Se completa la transfusión. Mal pronóstico. 7 y 8 de diciembre de 2005 Quirúrgica Nombre de la intervención: Lavado peritoneal terapéutico. Diagnóstico preoperatorio: Sepsis abdominal.

Diagnóstico postoperatorio: Igual. Evolución: Paciente en muy regulares condiciones. Plan: Iniciar nutrición enteral, terapia respiratoria e igual manejo. 9 de diciembre de 2005 Quirúrgica Nombre de la intervención: Lavado peritoneal. Preoperatorio: Sepsis abdominal. Diagnóstico postoperatorio: Sepsis abdominal. 14 de diciembre de 2005 Quirúrgica Se llama doctor de cirugía porque la paciente presentó un episodio de hematemesis en escasa cantidad y sangrado por drenes.

Nombre de la intervención: Se le realiza Drenaje hemoperitoneo. Diagnóstico preoperatorio: Sangrado Abdominal. Diagnóstico post-operatorio: SDA (Sangrado digestivo alto). Descripción: En hipocondrio se evidencia la presencia de coágulos en moderada cantidad. Se retiran drenes y se encuentra duodeno con defecto de 6 cms que se repara con puntos separados de seda 0.

Se retira duodenostomía. Se cubre con compresa húmeda. Nombre de la intervención: Paso de catéter subclavio. Diagnóstico preoperatorio: fístula biliar, desnutrición crónica. Diagnóstico ídem. 14 de diciembre de 2005 Registro médico de evolución Diagnóstico: 1) Sepsis resuelta; 2) fístula biliar. Refiere sentirse mejor, aunque con sed, afebril sin ictericia ni dificultad respiratoria (…) abdomen abierto. 3 de enero de 2006 Registro médico de evolución Paciente que desde las 11:00 viene presentando disnea y dolor pectoral.

Se encuentra angustiada y diaforética. Análisis: Paciente con cuadro clínico sugestivo de tromboembolismo pulmonar a pesar de estar recibiendo heparina. Ingresa a UCI. Entre el 19 de enero de 2006 y el 28 de febrero siguiente. Quirúrgica De conformidad con las anotaciones realizada en la historia clínica, en ese interregno de fechas a la paciente se le realizaron las siguientes intervenciones: - Remodelación de fístula entera biliar. - Revisión y curación de heridas. - Venodisección yugular externa. - Revisión de la cavidad abdominal por sangrado y colocación de catéter subclavio. - Cateterismo venoso derecho. - Una Toracostomía cerrada derecha y una toracotomía por hematoma pulmonar. 19 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa 9 de marzo de 2006.

Registro médico de evolución Paciente sale de UCI. Se retira tubo orotraqueal sin complicaciones. 17 de marzo de 2006 Registro médico de evolución Reingreso a UCI. Paciente llega en malas condiciones consciente, polipnea, confusa, mala perfusión, desatorada. Diagnóstico de fístula biliar de alto gasto los últimos 7 días y según notas de evolución estuvo entre regular y mal estado de salud, presentando deposiciones diarreicas y distensión abdominal.

Desnutrición crónica y abundante secreción biliar por pared y sondas. Inicio de cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. Impresión diagnóstica: 1) Insuficiencia respiratoria aguda; 2) Neumonía Intrahospitalaria; 3) Estenosis biliar; 4) Hepato-duodenostomía; 5) fístula biliar de alto gasto; 6) Infarto agudo de miocardio; 7) Toracotomía y toracostomía. Entre el 19 y el 19 de marzo de 2006.

Quirúrgica - Cateterismo venoso yugular interno derecho. - Curación y cierre de abdomen. - toracostomía, más instalación de catéter subclavio derecho. 22 de abril de 2006. Registro médico de evolución Impresión diagnóstica: Lesión biliar, Postquirúrgico derivación biliodigestiva abdomen abierto, traqueostomía, hipotirodismo, Infarto agudo de miocardio.

Paciente en regulares condiciones generales, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, en aislamiento estricto por epidemiología. 4 de mayo de 2006 Registro médico de evolución Alta por mejoría 26 de mayo de 2006 Control Viene a control de fístula luego de colecistectomía. Presentó sepsis generalizada luego de corrección quirúrgica de la fístula.

En UCI por tres meses y medio. Ahora viene presentando traqueostomía permeable. Tolerando la dieta corriente sin problemas. Deposiciones normales, Plan: seguir en control. Por otra parte, se cuenta con el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el que se consignó un resumen del caso, se planteó una discusión y se les dio respuesta a los interrogantes planteados en la demanda.

Por tratarse de la única prueba técnica que obra en el expediente, la Sala considera necesario transcribir lo consignado en el documento, pues las anotaciones allí realizadas permiten entender de manera precisa y clara el caso médico de la señora Vergara Llano (f. 513-522 c-pruebas No. 3). En el resumen del caso se anotó: La señora ESTHER JULIA VERGARA LLANO, de 48 años, fue intervenida quirúrgicamente el 12-10-2005 en la ESE Rita Arango del Pino con diagnóstico de colelitiasis.

Se practicó colecistectomía y se le dio de alta el 13-10-2005. El día 16-10-2005 consultó el Hospital de Santa Ana de Palestina (Caldas) por dolor epigástrico e ictericia y heces inictéricas (materia fecal de color blanco). Se remite a la ESE Rita Arango del Pino, donde se detecta con ecografía líquido libre debajo del hígado. El 19-10-05, fue valorada por especialista en cirugía y se solicita CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada).

El 20-10-2005 se le 20 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa practica CPRE y se diagnóstica obstrucción completa de la vía biliar, lesión en el colédoco. El día 28-10-2005 se practicó intervención quirúrgica (Laparotomía), se encuentra peritonitis biliar (…) y se identifica sección del colédoco en su tercio medio, 2 clips en el segmento hepático y un clip en el segmento distal.

En esta intervención, por la peritonitis, se realiza lavado de la cavidad peritoneal y se dejan drenes por encima y por debajo del hígado. El 18-11-05 se reinterviene quirúrgicamente encontrando "obstrucción biliar Bismuth (lesión iatrogénica) y material amarillento, por lo cual se practica Hepático-duodenostomía (unión quirúrgica del conducto colédoco con el duodeno).

El 24-11-05, fue necesario reintervienir y se encontró cavidad peritoneal con bloqueo parcial y abundante líquido amarillo (…). Se realiza gastrostomía para descompresión, yeyunostomía para nutrición y se ubican dos drenajes: desde el duodeno y desde el muñón biliar. En la evolución postquirúrgica la paciente presenta cuadros de desnutrición crónica, síndrome depresivo y sepsis abdominal (…).

Los días 7, 8 y 9 de 12-05 se practican lavados peritoneales quirúrgicos por sepsis abdominal. El día 14-12-2009 presentó episodio de sangrado digestivo alto, por lo cual fue necesario reintervienir quirúrgicamente, encontrándose duodeno con defecto de 6cm, se retira duodenostomía y se cubre con compresas húmedas; además, se pasa catéter subclavio.

El 03-01-06 se ingresa a la Unidad de Intensivos por diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Posteriormente se realizan varias intervenciones quirúrgicas por revisión de heridas quirúrgicas en el abdomen y abordaje de catéteres intravenosos. El 20-02-2006 se le realiza tricotomía por absceso pulmonar y el 24-02-2006 toracotomía y decorticación por hemotórax coagulado.

El 10-03-2006 se le da salida de cuidados intensivos, pero reingresa el 17-03- 2006 por Insuficiencia respiratoria aguda, neumonía intrahospitalaria e infarto de miocardio. El 22-0306 se practica cierre de herida quirúrgica abdominal y el 04-05-2005 se da alta hospitalaria. Teniendo en cuenta lo anterior, los peritos plantearon la siguiente discusión: A la señora ESTHER JULIA VERGARA se le practica colecistectomía laparoscópica y presenta como complicación obstrucción de la vía biliar, específicamente del tercio medio del conducto del colédoco por sección y ligadura con clips durante el acto operatorio.

El diagnóstico de la obstrucción se realiza 8 días después y para ese momento también se encuentra peritonitis química que produjo estado inflamatorio que imposibilitó la corrección quirúrgica. Un mes después se realiza la corrección mediante unión quirúrgica del conducto hepático común con el duodeno (hepático-duodenostomía). Seis días después de esta intervención se encuentra que las suturas de la unión quirúrgica se han desprendido (dehiscencia completa de la anastomosis hepatoduodenal), por lo cual se precisó dejar dos conductos de drenaje alrededor del hígado, además de vía de descompresión en estómago ("gastrostomía") y vía alterna para de alimentación directamente al intestino delgado (yeyunostomía).

La paciente presenta evolución tórpida, con complicaciones severas que pusieron en riesgo su vida e hicieron necesario su ingreso a la unidad de cuidados intensivos durante más de tres meses. Se da alta por mejoría tras más de seis meses de estancia hospitalaria. La bilis se produce en las células del hígado y es recogida por un sistema de canales que confluyen en dos grandes, los CONDUCTOS HEPÁTICOS DERECHO E IZQUIERDO; estos se unen y forman el CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN, a través del cual se drena la bilis a dos lugares: a la vesícula biliar para su almacenamiento por el CONDUCTO CÍSTICO, y al duodeno CONDUCTO COLÉDOCO para el cumplimiento de la función digestiva que tiene la bilis. 21 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa En la colecistectomía laparoscópica normalmente se realiza el desprendimiento de la vesícula biliar de su lugar anatómico en el hígado y posteriormente se secciona y se liga el conducto cístico que transporta la bilis desde la vesícula hasta el conducto colédoco por el cual normalmente llega la bilis al intestino delgado.

Es decir, en el procedimiento se debe seccionar únicamente el conducto cístico y respetar el conducto colédoco. Sin embargo, durante el procedimiento se pueden presentar lesiones de las vías biliares (0,15% y2.9% de los casos), (…) el exceso de confianza del cirujano, la inexperiencia en las disecciones del hilio hepático, la presencia de inflamación severa o las variantes anatómicas son algunas de las causas del error.

Cuando esto ocurre, el cirujano debe hacer uso de la colangiografía intraoperatoria para corroborar y visualizar la lesión y acudir al consejo de un colega con experiencia. Cuando el cirujano abriga alguna duda sobre una lesión del colédoco, es perentorio descartar su existencia en el mismo acto operatorio, pues el pronóstico mejora notablemente si la reconstrucción se hace de inmediato.

Para ello debe emprender una investigación ordenada: 1) observar la vesícula extirpada y ver si hay dos orificios a nivel del cístico; 2) determinar si sale bilis por la región del hilio hepático; 3) deshacer las ligaduras e introducir el catéter y tomar una colangiografía operatoria. Si aparecen las vías biliares intrahepáticas y no se observa el colédoco distal se confirma la lesión." (LESIONES DE VÍAS BILIARES – Jaime Restrepo Cuartas - Carlos Lerma A. Mario Botero B. Juan D. Gutiérrez.

Hospital Universitario San Vicente de Paúl Medellín). El postoperatorio normal de la colecistectomía laparoscópica sigue un curso muy breve de 24 horas, las cuales, salvo infrecuentes vómitos, no se presentan anormalidades de importancia, permitiendo al paciente levantarse precozmente y reasumir una alimentación oral en 12 horas. En cambio, cuando se presentan complicaciones de la cirugía, los síntomas y signos propios de cada complicación aparecen en un lapso variable.

Son precoces (antes de 24 horas) en el hemoperitoneo y su diagnóstico no presenta mayor dificultad. En un lapso intermedio y con una ocurrencia excepcional, se presenta la pancreatitis aguda, que suele ser grave y con un diagnóstico en general tardío. Igualmente, en este lapso suelen manifestarse las escasas iatrogenias a vísceras huecas adyacentes.

Las restantes complicaciones (infección y filtración biliar) se manifiestan, en general, después del tercer día postoperatorio, cuando el paciente ya está en su domicilio y presentan signos clásicos de infección intraperitoneal. Finalmente, a manera de conclusión, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses respondió los interrogantes que la parte actora planteó en la demanda, así:

PRIMERO: Explicar en qué consiste la cirugía Colecistectomía posteriormente se secciona y se liga el conducto cístico que transporta la bilis desde la vesícula hasta el conducto colédoco, por el cual normalmente llega la bilis al intestino delgado. Es decir, en el procedimiento se debe seccionar únicamente el conducto cístico y respetar el conducto colédoco.

La lesión causada durante la cirugía a la señora ESTHER JULIA, ligadura del conducto colédoco (sección del colédoco en su tercio medio, 2 clips en el segmento hepático - proximal y un clip en el segmento distal), le produjo una obstrucción al drenaje de la bilis, que normalmente debe drenar de manera expedita al duodeno a través del colédoco.

TERCERO: De acuerdo con la sintomatología que presentaba la paciente en el momento de darle de alta (ictericia, dolor en el cuerpo), el médico podía sospechar la ocurrencia del daño. RESPUESTA: Aunque en la historia clínica no consta que la paciente hubiese presentado síntomas a su egreso hospitalario el día 14-10-05 (…), en general 22 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa se puede afirmar que, si un paciente a quien se le practica colecistectomía laparoscópica presenta en el postoperatorio inmediato ictericia y dolor, se debe sospechar algún tipo de complicación, entre las cuales, por supuesto, se debe descartar la obstrucción biliar.

CUARTO: Explicar qué es una lesión iatrogénica de las vías biliares por colecistectomía laparoscópica. RESPUESTA: El término iatrógeno, en general, se refiere al daño causado al paciente por el médico tratante, el cual puede se producido por mala práctica, complicación o accidente. Por lo tanto, a cualquier daño que resulte de una intervención quirúrgica se le denomina daño iatrogénico.

QUINTA: De acuerdo a la historia clínica, donde se registran todas las cirugías realizadas a la paciente, con el fin de salvarle la vida, qué consecuencias a corto plazo puede desencadenar la lesión causada a la paciente. RESPUESTA: Las consecuencias a corto plazo que puede desencadenar la lesión causada a la paciente son las que efectivamente presentó (obstrucción biliar, fístula biliar, hemorragia abdominal y digestiva, infección abdominal y generalizada, infecciones intrahospitalarias, tromboembolismo pulmonar, desnutrición crónica, etc), además del riesgo de muerte.

SEXTA Cuáles son los riesgos que se deben prever en esta clase de cirugías laparoscópicas. RESPUESTA: Las complicaciones que ocurren en el periodo precoz de este tipo de cirugía son básicamente las mismas que ocurren durante la colecistectomía clásica. En orden de frecuencia, las complicaciones que pueden ocurrir son: 1) Hemorragia, 2) Filtración biliar, 3) Infección, 4) Lesión de vísceras adyacentes, 5) Pancreatitis aguda.

Laparoscópica. RESPUESTA: La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae la vesícula biliar, básicamente por dos abordajes: 1) abierta, haciendo una incisión amplia en el abdomen para ver directamente los órganos o, 2) Laparoscópica, mediante una cánula que porta una cámara de video que se introduce por una pequeña incisión en el abdomen para observar indirectamente los órganos en una pantalla de televisión, mientras que por otras cánulas se insertan los instrumentos con los cuales se realiza el desprendimiento y extracción de la vesícula.

SEGUNDO: De acuerdo con la historia clínica de la paciente en qué consistió la lesión causada a la paciente durante la cirugía. RESPUESTA: (…) en la colecistectomía laparoscópica se realiza el desprendimiento de la vesícula biliar de su lugar anatómico en el hígado y Por otra parte, se tiene que la señora Esther Julia Vergara Llano se desempeñó como auxiliar en el área de salud en el Hospital Santa Ana de Palestina, Caldas, entre el 6 de agosto de 1893 y el 31 de agosto de 2007 (f. 475 c-pruebas No. 2).

Asimismo, se sabe que, por el deterioro de la referida señora, aquella inició el trámite para lograr su pensión por invalidez y, para tal efecto, el ISS calificó su pérdida de capacidad laboral en un 52,74% (f. 141 c-1). Aunque al proceso no se allegó el acto administrativo mediante el cual se le reconoció la pensión, se sabe que la misma sí se le otorgó el 23 de julio de 2007, según lo consignado en la Resolución No. 201 del 31 de agosto de ese mismo año, por medio de la cual el gerente general del Hospital Santa Ana de Palestina aceptó la renuncia presentada por la señora Vergara Llano (f. 507 c-pruebas No. 2). 23 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Finalmente, se cuenta con los testimonios de los señores Carlos Alberto Aguirre, Rosalina Grisales, María García Velázquez, Luz Mila Rengifo Vargas, Benjamín moreno, Bladimir Bahoque Castillo, Ismelda Cardozo, Elvia Quintero García y Luz Marina Gómez Hincapié, quienes por su cercanía con la señora Vergara Llano y su familia, dieron cuenta de los perjuicios morales y materiales sufridos por aquellos (f. 529-535, 541-554 c-pruebas No. 3). 6.2.1.

La responsabilidad de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante además de acreditar el daño debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.

Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)14.

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 24 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.

De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico15.

En el presente asunto, se discute la responsabilidad de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino por los daños en la salud sufridos por la señora Vergara Llano, los cuales ocurrieron como consecuencia de la lesión iatrogénica -obstrucción del conducto biliar colédoco- que se le causó en la colecistectomía laparoscópica que se le practicó. En la sentencia de primera instancia, el Tribunal a quo concluyó que dicho daño sí le resultaba atribuible a la referida ESE, pues fue en esa institución donde se le realizó a la paciente la colecistectomía laparoscópica en la que se le seccionó un conducto biliar que, según lo indicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, no debía ser tocado.

En el momento procesal establecido para el efecto, la Fiduprevisora S.A., como sucesora procesal de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, interpuso recurso de apelación y solicitó que se revocara la sentencia de primera instancia, por considerar, básicamente, (i) que la atención que se le brindó a la paciente fue idónea, adecuada y oportuna, y (ii) que la lesión iatrogénica del colédoco que se presentó en la intervención quirúrgica de colecistectomía laparoscópica no se debió a un error médico, sino al riesgo propio de una intervención de esa clase.

De conformidad con los argumentos planteados en la demanda, la contestación y las demás intervenciones de las partes, para la Sala es claro que la discusión del presente caso debe girar en la forma cómo se desarrolló la colecistectomía laparoscópica y el posoperatorio de la paciente, pues fue días después de su salida del hospital que la demandante presentó los problemas de salud que, posteriormente, la hicieron permanecer hospitalizada por un período aproximado de 6 meses. 15 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo del 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra;

Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14421, C.P. Alier Hernández Enríquez y Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero del 2000, exp. 11878, C.P. Alier Hernández Enríquez. 25 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa En ese sentido, sobra cualquier consideración relacionada con la atención y hospitalización que se le brindó a la demandante después de la cirugía, cuando reingresó el 16 de octubre de 2005, con dolor abdominal agudo e ictericia, porque (i) se trata de una atención que no fue puesta en discusión y (ii) porque la historia clínica da cuenta el despliegue médico que se realizó en pro de su bienestar a partir de esa fecha, con la única finalidad de salvaguardar su vida, lo que en efecto ocurrió; por ello, se insiste, para establecer la responsabilidad de la accionada, se debe analizar la forma cómo se desarrolló la intervención y el posoperatorio.

La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae la vesícula biliar de su lugar anatómico. Esta operación, según lo explicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se puede realizar a través de dos técnicas, a saber: “1) abierta, haciendo una incisión amplia en el abdomen para ver directamente los órganos o, 2) Laparoscópica, mediante una cánula que porta una cámara de video que se introduce por una pequeña incisión en el abdomen para observar indirectamente los órganos en una pantalla de televisión, mientras que por otras cánulas se insertan los instrumentos con los cuales se realiza el desprendimiento y extracción de la vesícula”.

En relación con la forma como se debe desarrollar la colecistectomía laparoscópica, en el dictamen se explicó que una vez se desprende la vesícula de su lugar anatómico, se debe seccionar con los instrumentos y a través de la cámara el “conducto cístico (…) y respetar el conducto colédoco”, dado que este último es el encargado de drenar la bilis del hígado al duodeno. La colecistectomía laparoscópica -técnica optada por la demandante-, si bien trae grandes beneficios para los pacientes que se someten a esta cirugía, por ser menos invasiva y presentar un periodo corto de recuperación, conduce “a la utilización de potentes y peligrosos instrumentos muy cerca de la vía biliar, como el electrocoagulador, el láser, la utilización de grapas metálicas para clipar la arteria y el conducto cístico (…), [por lo cual] se ganó en magnificación, pero se perdió la estéreo visión y de grados de libertad de movimiento”16.

Las limitaciones propias de esa técnica -pérdida de visión y movimiento en la colecistectomía- proliferaron “la ocurrencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar 16 En: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932012000300007. Página web consultada el 4 marzo de 2022, a las 22:55 pm. La jurisprudencia de la Sección Tercera de esta Corporación ha precisado que la literatura científica, en el marco de los procesos de responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio médico, sirve como “criterio hermenéutico del material probatorio en aquellos casos en los que éste no resulta suficientemente conclusivo”.

Así se señaló en la sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014, expediente 28804. 26 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa en franco aumento, [y] han pasado a formar parte de la preocupación actual de los cirujanos hepatobiliopancreáticos”17.

Significa lo anterior que al someterse a una colecistectomía laparoscópica se asume, entre otros riesgos, la posibilidad de que se concrete una lesión en las vías biliares, como el colédoco, conclusión que también fue destacada por Medicina Legal al indicar que en esta intervención las “complicaciones que pueden ocurrir son: 1) Hemorragia, 2) Filtración biliar, 3) Infección, 4) Lesión de vísceras adyacentes, 5) Pancreatitis aguda”.

Puntualmente, frente a la “filtración biliar” derivada de una lesión en el colédoco, se indicó en el dictamen que se trata de una situación que puede ocurrir entre el 0,15% y 2.9% de los casos, y que tal afectación acaece, entre otros factores, por “el exceso de confianza del cirujano, la inexperiencia en las disecciones del hilio hepático, la presencia de inflamación severa o las variantes anatómicas”.

Además de lo anterior, se debe agregar que “la literatura médica y científica también ha indicado que existen diversos factores de riesgo que coadyuvan en la producción de lesiones iatrogénicas de las vías biliares, como la obesidad, variantes anatómicas y una serie de condiciones patológicas que predisponen a las lesiones de las vías biliares, como la colecistitis aguda, enfermedad poliquística del hígado, úlcera duodenal y algunos agentes agresores, como el uso excesivo del electrocauterio y el láser que pueden producir coagulación de los vasos que la irradian18”19.

Finalmente, en el dictamen se indicó que cuando ocurre este tipo de lesión y se identifica en el curso de la operación, lo pertinente es acudir a la “colangiografía intraoperatoria para corroborar y visualizar la lesión y acudir al consejo de un colega con experiencia”. Por otra parte, cuando se tiene duda, “se debe emprender una investigación ordenada: 1) observar la vesícula extirpada y ver si hay dos orificios a nivel del cístico; 2) determinar si sale bilis por la región del hilio hepático; 3) deshacer las ligaduras e introducir el catéter y tomar una colangiografía operatoria”.

En relación con la colecistectomía laparoscópica que se le practicó a la demandante, se sabe que la misma se realizó el 12 de octubre de 2005; que en la descripción de la cirugía no se destacó anomalía o dificultad alguna, y que como 17 Idem. 18 Cita original: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/lesiones_iatrogenicas_de_la_via_biliar.pdf.

Consultado el 22/07/2019 a las 12:28 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 12 agosto de 2019, expediente 49316, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 27 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa hallazgos se anotó lo siguiente: “vesícula con múltiples cálculos.

Descripción: 1) Incisión umbilical por trocar + Neumo abierto + Laparoscopio y trocares; 2) Disección y doble dip al cístico; 3) Disección y doble dip a la cística; 4) Extirpación cístico-fúndica de la vesícula; 5) Cierre por planos”. Conforme a las pruebas allegadas al proceso la Sala encuentra acreditado que (i) el 12 de octubre de 2005 a la señora Esther Julia Vergara Llano se le practicó una colecistectomía laparoscópica, cirugía que, según las anteriores anotaciones y hallazgos, se llevó a cabo sin complicación alguna ni revistió de dificultad;

(ii) que, luego de la intervención, la paciente estuvo en observación en el hospital hasta el 14 de octubre siguiente, fecha en que fue dada de alta; (iii) que, posteriormente, el 16 de ese mismo mes y año, la referida señora regresó al hospital con dolor abdominal agudo e ictericia, razón por la que se le realizaron algunos exámenes que evidenciaron que aquella presentaba una lesión biliar, secundaria a un corte en el conducto colédoco.

En criterio de la Sala, las pruebas allegadas no permiten concluir que en el procedimiento médico que se le realizó a la hoy demandante se incurrió en una falla del servicio médico, pues si bien, se tiene certeza de la lesión en el colédoco y las consecuencias que de ello se derivaron, lo cierto es que los medios de convicción no evidencian si el corte en la vía biliar ocurrió por “el exceso de confianza del cirujano, la inexperiencia en las disecciones del hilio hepático, la presencia de inflamación severa o variantes anatómicas” 20.

Frente a este punto, la Sala no puede dejar pasar por alto que, según la “prueba de esfuerzo” que se le realizó a la señora Vergara Llano días antes de la cirugía -3 de octubre de 2005-, se registró que se trataba de una “paciente obesa”, comorbilidad que, como se vio, incide de manera directa en la producción de lesiones iatrogénicas de las vías biliares, de ahí que -se insiste- no sea posible concluir que la lesión causada a la demandante hubiera ocurrido como consecuencia de un error médico o por condiciones patológicas propias de la paciente (f. 3 c-pruebas No. 1).

Lo que sí se sabe es que la filtración biliar es un riesgo propio de la colecistectomía, y que cuando se opta por la técnica de la laparoscopia las probabilidades de que se concrete esa complicación aumentan, como ocurrió en el caso de la señora Vergara Llano. 20 En ese mismo sentido, véase la sentencia del 12 agosto de 2019, expediente 49316, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico, que resolvió un caso de similares circunstancias fácticas. 28 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa En relación con la concreción de los riesgos propios de las intervenciones quirúrgicas, esta subsección ha considerado21: [L]a jurisprudencia de esta Sección del Consejo de Estado ha reiterado que, cuando los procedimientos quirúrgicos o médicos se realizan bajo una adecuada práctica profesional y no se demuestra ningún tipo de falla en la intervención, pero que, a pesar de ello, el paciente fallece o su cuadro clínico empeora, la entidad prestadora del servicio de salud quedará exonerada de responsabilidad extracontractual si al paciente o a su representante se le informó, de manera adecuada, sobre los riesgos que tenía la intervención y estos se materializaron22.

En el presente asunto obra el formato de consentimiento informado, en el cual se indicó de la cirugía que se le realizó a la señora Vergara Llano y, en la parte inferior, se encuentra su firma (f. 18 c. pruebas No 1). La Sala no pierde de vista que dicho documento tiene en blanco el espacio que se destinó para consignar de manera taxativa los riesgos de la colecistectomía laparoscópica; sin embargo, se abstendrá de hacer pronunciamiento alguno frente a ese punto, porque en este caso se demandó de manera puntual y concreta por una supuesta falla médica en la que se incurrió en el curso de la intervención -la cual no se encuentra probada-, y no por la falta de consentimiento informado.

En efecto, el principio de congruencia guarda cercana relación con el contenido de las providencias judiciales. La congruencia trae aparejada la armonía entre lo pedido por las partes y la sentencia y, por ende, el juez no puede resolver cuestiones ajenas a la demanda ni conceder algo más allá o por fuera de lo pedido, dado que hacerlo entrañaría automáticamente el desconocimiento del derecho de defensa y contradicción de la parte que ha resultado perjudicada por la decisión extra o ultra petita, así como la consecuente violación del derecho al debido proceso.

Significa lo anterior que el juez no puede considerar argumentos que no fueron invocados en la demanda, con lo cual se modificaría la causa petendi y se le daría un mayor alcance a las pretensiones de la demanda, lo que no puede admitirse, dado que excedería la competencia del juez, tal como lo ha expresado la Sección Tercera de esta Corporación: La competencia del juez en segunda instancia se circunscribe a examinar lo impugnado en el recurso, siempre y cuando implique abordar el análisis de las circunstancias fácticas inicialmente fijadas en el litigio, so pena de vulnerar el principio de congruencia consagrado en el artículo 305 del Código de Procedimiento Civil, que exige consonancia entre la sentencia y lo invocado en los hechos y las pretensiones de la demanda, además de las excepciones que hubiere planteado la contraparte.

Lo anterior implica que cuando se efectúen pronunciamientos sobre eventos futuros que no fueron planteados en líbelo introductorio habrá extralimitación en las facultades de la autoridad judicial 21 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 8 de noviembre de 2021, exp. 54807, M.P. José Roberto Sáchica Méndez. 22 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 23 de abril de 2008, exp. 15737, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 29 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa porque no está dentro de su órbita funcional motivar su decisión sobre un objeto diferente al originariamente invocado23.

En el presente asunto se demandó por la supuesta “falla en el servicio médico” en la que incurrió el hospital demandado al realizar la colecistectomía laparoscópica, y ninguna consideración se hizo sobre la ausencia de consentimiento informado; es decir, que las pretensiones de la demanda no estuvieron dirigidas a debatir ese tema, dado que no se cuestionó el contenido y alcance del formato, según las pautas jurisprudenciales, razón por la que la Sala carece de competencia para analizar ese punto.

Lo que sí es posible determinar es que, para efectos de extirpar su vesícula biliar, la demandante optó por la colecistectomía laparoscópica24, técnica que podía traer como consecuencia una lesión iatrogénica de las vías biliares, como en efecto ocurrió y, como en este caso no se encuentra probado que la causa de la lesión hubiera acaecido como consecuencia de una negligencia médica, es dable concluir que el daño padecido por la paciente surgió por la concreción de un riesgo propio de esa operación, el cual asumió una vez diligenció el consentimiento informado.

Tampoco es posible concluir que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino incurrió en una falla del servicio al autorizar la salida de la demandante el 14 de octubre de 2010, pues el posoperatorio de la paciente transcurrió sin complicaciones y sin presentar síntoma alguno que permitiera advertir la presencia de una lesión biliar. Nótese que, según la historia clínica, los únicos síntomas que presentó la señora Vergara Llano durante el periodo de observación fue dolor abdominal, propio de quien ha sido sometido a una cirugía de este tipo, y un episodio de vómito, lo cual es catalogado como normal por Medicina Legal.

No es cierto, como se afirmó en la demanda, que durante el posoperatorio la víctima directa del daño hubiera presentado ictericia, pues la historia clínica no da cuenta de esa situación. Se trata de un síntoma que la paciente padeció días después de su salida, punto que, por demás, fue corroborado por medicina legal al contestar la pregunta 3 del dictamen al afirmar que “en la historia clínica no consta que la paciente hubiese presentado síntomas a su egreso hospitalario el día 14-10-05 (…)”. 23 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 14 de junio de 2018, exp. 05001-23-31-000-2006-02589-01(37646), CP: Ramiro Pazos Guerrero y sentencia de esta Subsección, del 29 de octubre de 2018, exp. 45814 y recientemente la sentencia de esta Subsección, del 11 de julio de 2019, exp. 49349. 24 Así se afirmó en el hecho 4 de la demanda, cuando se afirmó que la demandante “eligió esta cirugía porque era menos traumática y de más fácil recuperación” (f. 9 c-1). 30 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa Significa lo anterior que en el posoperatorio y al momento de su egreso la paciente no presentó síntoma alguno que permitiera siquiera sospechar de una posible lesión biliar y, por lo mismo, lo consecuente era ordenar su salida, dándole las respectivas recomendaciones médicas y signos de alarma, tal como ocurrió. En este punto de la sentencia, la Sala debe recordar que las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la Administración son de medio y no de resultado, por lo que la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. Entonces, se evidencia que la ESE Rita Arango Álvarez del Pino no es responsable del daño alegado por la señora Vergara Llano, consistente en una lesión biliar, pues con las pruebas no se acreditó que el daño hubiera ocurrido como consecuencia de una falla del servicio o una omisión y, por tanto, será exonerada de toda responsabilidad. 6.2.2.

El alcance de la decisión frente al ISS El artículo 357 del C. de P.C. señala que la apelación se entenderá interpuesta en lo desfavorable al apelante y, por tanto, “el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que, en razón de la reforma, fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquélla”.

En la sentencia de primera instancia, el Tribunal Administrativo de Risaralda declaró solidariamente responsable al ISS y a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino por la lesión biliar que sufrió la señora Vergara Llano. De las entidades condenadas, solo la última apeló la decisión y, en virtud de dicha impugnación, la Sala encontró mérito suficiente para modificar la sentencia de primera instancia, en el sentido de exonerar a la referida ESE, dado que no se demostró que la lesión que sufrió la demandante hubiera ocurrido como consecuencia de una falla del servicio médico-asistencial.

Así pues, a pesar de que el ISS no hubiera interpuesto recurso alguno contra la providencia proferida por el a quo, la decisión que aquí se adopta le favorece, porque su vinculación y la de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino fue por una misma causa, esto es, la indemnización de perjuicios como consecuencia de una supuesta falla en el servicio quirúrgico y, por ello, determinar que la actuación de la ESE no revistió falla alguna, implica concluir que el ISS tampoco faltó en el cumplimento de 31 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa sus funciones como EPS, máxime cuando se tiene por acreditado que a la paciente se le brindó de manera constante el servicio médico especializado que requirió. Lo anterior cobra más sentido si se recuerda que el ISS fue condenado por el simple hecho de que, en criterio del a quo, la ESE Rita Arango Álvarez del Pino había incurrido en una falla médica, y no porque hubiera demorado o negado algún servicio o tratamiento.

Entonces, como el error médico alegado en la demanda no se probó, es claro que esa determinación se encuentra íntimamente ligada con la responsabilidad del ISS, entidad que, justamente, se vinculó por ese hecho y, por tanto, se la exonerará del pago de la indemnización de perjuicios. Como consecuencia de todo lo anterior, la Sala revocará la sentencia del 10 de junio de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda. 7.

Condena en costas En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: REVOCAR, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de la presente providencia, la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda el 10 de junio de 2011.

SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda.

TERCERO: Sin condena en costas CUARTO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen para su cumplimiento. Se deja constancia de que esta providencia se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema 32 Radicación número: 66001-23-31-000-2006-00675-02 (42834) Actor: Esther Julia Vergara Llano y otros Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Referencia: Acción de reparación directa permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el siguiente enlace:https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidado r.aspx

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Electrónicamente Firmado Electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado Electrónicamente MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO VF