13001233100020050143401 — Consejo de Estado

CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C CONSEJERO PONENTE: WILLIAM BARRERA MUÑOZ Bogotá D.C., diecinueve (19) de febrero de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales Proceso: Reparación Directa RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-Falla o culpa de la Administración probada.

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN ACTIVIDAD MÉDICA-La carga de la prueba la tiene el demandante. TESTIMONIO-Valoración probatoria. PERITACIÓN-Elementos de este medio de prueba. DICTAMEN PERICIAL-Eficacia probatoria. COSTAS EN CCA-Improcedencia cuando no se actúa con temeridad o mala fe. Surtido el trámite de ley, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por el Instituto de Seguros Sociales –en adelante ISS– contra la sentencia del 13 de diciembre de 2018 proferida por el Tribunal Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.

SÍNTESIS DEL CASO En noviembre de 2003, médicos del ISS diagnosticaron a Samara De La Espriella Ortiz cálculos en la vesícula e inflamación vesical y, el 25 de noviembre de 2003, le hicieron colecistectomía. Días después, el médico identificó que la paciente tenía una fístula en el conducto biliar y fue operada en varias ocasiones para corregir la lesión y sus efectos.

Alegan falla del servicio por error en la primera intervención quirúrgica.

ANTECEDENTES La demanda Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 2 El 17 de marzo de 2005, Samara De La Espriella Ortiz y Alejandro José Paternina Suárez solicitaron declarar patrimonialmente responsable al Instituto de Seguros Sociales por la lesión biliar de Samara De La Espriella Ortiz en los siguientes términos: “Primero: el Seguro Social, quien es el Estado, es responsable de los perjuicios materiales, morales y económicos causados a mi demandante Samara De La Espriella Ortiz, a su familia, a su esposo y a sus hijos por falla en el servicio que condujo a que se extirpara la vesícula en forma irregular, produciéndoles daños irreversibles que acabarían con su esperanza de vida y sus propósitos familiares en el tiempo.

Por lo tanto, debe declararse administrativa y médicamente responsable. Segundo: condenar, en consecuencia, al Seguro Social –como reparación del daño ocasionado– a pagar a mi mandante y a sus familiares los perjuicios presentes y futuros los cuales se han proyectado en la sima de mil millones de pesos moneda colombiana ($1.000.000.000).

Tercero: la condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en el art. 178 del CCA y se reconocerán intereses legales liquidados con la variación promedio mensual del índice de precios al consumidor, desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta cuando se le dé cabal cumplimiento a la sentencia que ponga fin al proceso 1.

Hechos Los demandantes indicaron que, en noviembre de 2003, médicos del ISS diagnosticaron a Samara De La Espriella Ortiz cálculos en la vesícula y, el 24 de noviembre de 2003, a las 11:00 a.m. le hicieron una intervención quirúrgica. Durante el tratamiento posoperatorio, la paciente tuvo fuertes dolores en la zona abdominal y varios episodios de vómito y fue valorada por varios médicos de turno. El 27 de noviembre siguiente, le ordenaron su salida a pesar de que seguía con dolores.

Además, el abdomen de la paciente se inflamó, pero ella y sus familiares asumieron que era un efecto de la cirugía. El 2 de diciembre de 2003, en la revisión de puntos, salió de la herida quirúrgica –incisión– un líquido amarillo intenso y fue trasladada al servicio de urgencias de la clínica del ISS Enrique de la Vega. El médico la valoró, le tapó la herida con gaza y ordenó valoración por consulta externa para el día siguiente.

El mismo 2 de diciembre, Samara De La Espriella reingresa a la clínica del ISS y ordenaron su hospitalización. El 3 de diciembre de 2003, los médicos le practican una cirugía de exploración y evacuaron 3 litros de líquido biliar acumulado en el peritoneo e instalaron un drenaje para salida del líquido. El 11 de diciembre siguiente la paciente fue trasladada a otra clínica para examen de “coleangeografía retrógrada endoscopiaca más papilotomía” y el médico encontró una obstrucción “nudo” en el 1 Folios 7 a 8 c. 1.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 3 conducto biliar. En vista del resultado, el 16 de diciembre de 2003, médicos del ISS practicaron a Samara De La Espriella una cirugía de “hepato yeyuno anastomosis”, dejaron la herida abdominal abierta y quedó en tratamiento posoperatorio.

Al día siguiente practicaron cirugía de cierre de abdomen. El 29 de diciembre de 2003, los médicos ordenaron la salida y la paciente –durante la estancia en su casa– perdió peso de forma acelerada e inexplicada. En agosto de 2004, presentó ictericia; en febrero de 2005 fue operada para instalar drenaje percutáneo temporal y, en marzo de 2005, practicaron cirugía para instalar prótesis biliar con drenaje temporal.

Señalaron que la entidad demandada fue negligente durante la primera cirugía –para tratar cálculos en la vesícula– pues lesionaron el conducto biliar y generaron la obstrucción en la vía biliar y el deterioro de salud posterior2. Contestación de la demanda El curador ad litem del ISS señaló que no le constaban los hechos de la demanda y sostuvo que no estaba probado la falla quirúrgica alegada ni el nexo causal con el daño3.

Sentencia de primera instancia El 13 de diciembre de 2018, el Tribunal Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina profirió sentencia en la que accedió parcialmente a las pretensiones. Consideró que, conforme a las pruebas, la obstrucción en la vía biliar de la paciente Samara De La Espriella se originó en una “lesión accidental, involuntaria, inadvertida e infortunada de la vía biliar extra hepática” durante la cirugía de colecistectomía. Agregó que todos los procedimientos tenían riesgos inherentes y que en desarrollo de los mismos podían ocurrir complicaciones generales y específicas de las que no estaban exentos los cirujanos, ni siquiera los cirujanos más expertos y a pesar del cumplimiento de estándares de calidad.

Sin embargo, sostuvo que el médico tratante no fue diligente en la intervención, pues si hubiera adoptado medidas preventivas –para tratar la colecistitis crónica de la paciente– hubiera minimizado los efectos de ese tipo de cirugía. Finalmente, 2 Folios 7 a 20 c. 1. 3 Folios 163 y 164 c. 1. Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 4 agregó que la orden de salida, luego de la operación, fue una “decisión negligente y acelerada”.

Estas circunstancias, según el Tribunal, constituyeron una falla del servicio y fueron la causa directa y determinante del daño4. Recurso de apelación El Instituto de Seguros Sociales –hoy Patrimonio Autónomo de Remanentes ISS en liquidación– formuló recurso de apelación contra la sentencia. Sostuvo que no estaba legitimado en la causa por pasiva, porque los servicios directos de salud los prestó la clínica Enrique de la Vega a través de la ESE Hospital Local de Cartagena.

Expuso que, conforme al Decreto Ley 1750 de 2003, se escindieron los servicios de clínica y centros de salud y estos pasaron a ser operados por Empresas Sociales del Estado, entidades descentralizadas por servicios. Por otro lado, agregó que “la sentencia partió de una premisa errada, de una conclusión desacertada y hubo una indebida valoración probatoria”.

En contraste, no se probó la falla del servicio alegada, ni el nexo de causalidad con el daño, pues la institución prestó atención diligente y valoración oportuna, adecuada y especializada. Según el recurso, la cirugía no tuvo errores en su procedimiento y la lesión en la vía biliar era uno de los riesgos inherentes a la intervención. Finalmente, sostuvo que la parte demandante no cumplió con la carga de la prueba que le correspondía en los términos del artículo 177 del CPC5.

Trámite de segunda instancia El 28 de mayo de 2019, el Tribunal concedió el recurso de apelación6 y el 11 de julio de 2019, el Despacho lo admitió7. El 16 de agosto de 2019, se corrió traslado para alegar de conclusión en segunda instancia8. Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio9. CONSIDERACIONES 4 Folios 480-501 c. principal. 5 Folios 539-551 c. principal. 6 Folios 600 c. principal. 7 Folio 605 c. principal. 8 Folio 607 c. principal. 9 Folio 639 c. principal.

Conforme al artículo 266 del CCA, en los procesos iniciados antes de la vigencia de ese código, los recursos interpuestos, los términos que comenzaron a correr y las notificaciones en curso, se regían por la ley vigente al momento de esas actuaciones. Por su parte, el artículo 308 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo –que empezó a regir desde el 2 de julio de 2012– prevé que las actuaciones administrativas, las demandas y procesos en curso a la vigencia de dicho código seguirían rigiéndose y culminarían conforme al régimen jurídico anterior, esto es, el CCA.

Adicionalmente, conforme al artículo 267 del CCA, en los aspectos no regulados se seguiría el Código de Procedimiento Civil – en adelante CPC– en lo que sea compatible con la naturaleza de los procesos y actuaciones que correspondan a la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo. I. Presupuestos procesales Jurisdicción y competencia 2.

La jurisdicción administrativa, como guardián del orden jurídico, conoce de las controversias cuando se demande la ocurrencia de un daño cuya causa sea una acción u omisión de una entidad estatal según el artículo 82 del CCA, modificado por el artículo 1º de la Ley 1107 de 2006. El Consejo de Estado es competente en segunda instancia para estudiar este asunto de conformidad con el artículo 129 CCA, según el cual conoce de los recursos de apelación contra las sentencias dictadas en primera instancia por los Tribunales Administrativos.

Así mismo, esta Corporación es competente en razón a la cuantía pues, de conformidad con el artículo 20.2 CPC, el valor de la pretensión mayor supera los 500 SMLMV exigidos por el artículo 132.6 CCA, esto es, $190.750.00010. Acción procedente 3. La reparación directa es la acción idónea para perseguir la declaratoria de responsabilidad patrimonial del Estado cuando el daño invocado proviene de un hecho, omisión, operación administrativa o cualquier otra actuación estatal distinta 10 Suma que se obtiene de multiplicar el salario mínimo de 2005, $381.500, por 500.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 6 a un contrato estatal o un acto administrativo11, en este caso por acciones y omisiones imputables a una entidad pública. Demanda en tiempo 4.

El término para formular pretensiones, en reparación directa, de conformidad con el artículo 136.8 del CCA es de dos años, que se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente de inmueble por trabajo público o por cualquier otra causa.

La demanda se interpuso en tiempo –17 de marzo de 2005–, porque la cirugía de Samara De La Espriella Ortiz fue practicada en noviembre de 2003. Legitimación en la causa 5. Samara De La Espriella Ortiz y Alejandro Paternina están legitimados en la causa por activa, pues la primera fue la paciente que recibió los servicios de salud demandados y el segundo acreditó la calidad de cónyuge de la víctima directa12.

El Instituto de Seguros Sociales –hoy liquidado– está legitimado en la causa por pasiva porque prestó los servicios de salud de Samara De La Espriella Ortiz, quien era afiliada y beneficiaria de esa entidad13. Problema jurídico 6. Corresponde a la Sala determinar si se acreditó en el proceso la existencia de una falla del servicio médico asistencial en procedimiento quirúrgico.

II. Análisis de la Sala Responsabilidad médico asistencial del Estado 7. Con algunas excepciones14, en los eventos de daños causados en la prestación 11 Excepcionalmente la jurisprudencia ha aceptado la procedencia de dicha acción por daños causados por actos administrativos. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 17 de junio de 1993, Rad. 7.303 [fundamentos jurídicos 10 y 11] y sentencia del 8 de marzo de 2007, Rad. 16.421 [fundamento jurídico 3]. 12 Conforme al registro civil de matrimonio (f. 1 c. 1). 13 Folios 24 a 143 c. 1 y 1 al 463 del c. de pruebas. 14 En algunos eventos se ha aplicado el título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que causan directamente el daño, desligadas del acto médico.

Consejo de Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 7 del servicio médico asistencial y hospitalario, la Sección Tercera del Consejo de Estado recogió las reglas jurisprudenciales de presunción de falla médica y distribución de las cargas dinámicas probatorias y acogió la regla única y general de falla probada del servicio.

En esa línea, el demandante debe probar la intervención causal de la actuación médica, la existencia de los errores, omisiones o negligencias en esa actuación y, además, que haya sido la causa eficiente del daño alegado15. 8. La jurisprudencia también ha sostenido que el daño no será imputable cuando haya sido resultado de un efecto imprevisible e inevitable de la misma enfermedad que sufría el paciente16 o cuando es atribuible a causas naturales, como sucede en los eventos en los que la enfermedad no pudo ser interrumpida con la intervención médica, porque el organismo del paciente no respondió; porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esa enfermedad; o, porque esos recursos científicos no estaban al alcance de las instituciones médicas del Estado17.

Frente a la falla en los servicios asistenciales, actividad que comprende la valoración del servicio médico en condiciones de tiempo, oportunidad y disponibilidad, aplican las premisas que sustentan la teoría de la falla del servicio. Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal, la parte demandante –quien tiene la carga de probar ese supuesto de hecho (art. 177 del CPC)– puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria adquiere especial importancia el dictamen pericial y los indicios.

Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada–, en los términos del artículo 249 del CPC. Sin embargo, la existencia de indicios no es suficiente por sí sola para configurar los elementos de la responsabilidad.

Para que estos permitan estructurar la falla y el nexo se requiere que sean coherentes con el resto de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424, M.P. Enrique Gil Botero. 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 16 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias proferidas el 31 de agosto de 2006 exp. 15.772, y el 27 de abril de 2011 Rad. 19.846., M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 17 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia proferida el 27 de abril de 2011, exp. 19.846, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

La entidad estatal, por su parte, puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, o que el daño se originó en una causa externa, como el hecho de la víctima o el hecho de un tercero. 9. Según el recurso de apelación, hubo una indebida valoración probatoria, porque el Tribunal llegó a una conclusión que no se ajustaba a los medios probatorios aportados al proceso.

Sostuvo que, conforme a las pruebas, no se acreditó la falla del servicio alegada ni el nexo de causalidad con el daño. El servicio médico quirúrgico no desconoció la lex artis, y la lesión en la vía biliar era uno de los riesgos inherentes a la intervención. 10. En el proceso quedó acreditado con la historia clínica que Samara de La Espriella estaba afiliada al Instituto de Seguros Sociales en calidad de beneficiaria y, en noviembre de 2003, médicos del ISS le diagnosticaron “colecistitis y colelitiasis” y ordenaron cirugía de colecistectomía19.

El 25 de noviembre de 2003, en la clínica Enrique de la Vega, dos médicos del ISS practicaron la cirugía y, dentro del procedimiento identificaron los siguientes hallazgos: “colecistitis aguda y vesícula empotrada”. Conforme a la descripción quirúrgica, el procedimiento fue el siguiente: “1. Incisión 2. Hallazgos descubiertos 3.

Pinza, liga secciones de herida y conducto 4. Se cierra incisión 5. Paciente tolera procedimiento” (f. 90 c. 1). Entre el 24 y el 27 de noviembre de 2003, Samara de La Espriella estuvo en tratamiento posoperatorio. El primer día posoperatorio tuvo intolerancia a la vía oral y los siguientes días presentó mejoría. El 27 de noviembre de 2003, los médicos le dieron de alta por evolución satisfactoria y ordenaron antibióticos y analgésicos20.

El 2 de diciembre siguiente, el médico patólogo que estudió la vesícula extraída de la paciente concluyó el siguiente diagnóstico posoperatorio: “colecistitis crónica con formación de microabscesos más colelitiasis”21. 18 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, Rad. 15.772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 19 Folio 91 c. 1. 20 Folios 86 a 101 c. 1. 21 Folio 84 c. 1.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 9 El mismo 2 de diciembre de 2003, durante la cita de control por cirugía general, el médico observó salida de abundante material biliar por la herida quirúrgica.

Según lo consignado en la historia clínica, la paciente no refirió fiebre, vómito ni dolor; solo distención abdominal en los días anteriores. El médico observó pulmones claros, abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal y la herida en buen estado. Diagnosticó “bilioperitoneo”, fístula fuga biliar y evisceración contenida, y ordenó medicamentos, exámenes de RX y paraclínicos y observación22.

Ese día, la paciente ingresó al servicio de urgencias de la clínica Enrique de la Vega por salida de material biliar por herida quirúrgica y ordenaron exámenes de RX y hospitalización23. El 5 de diciembre de 2003, los médicos le practican una cirugía de exploración y evacuaron 3 litros de líquido biliar acumulado en el peritoneo e instalaron un drenaje para salida del líquido24.

El 11 de diciembre de 2003, un médico cirujano digestivo practicó a Samara de La Espriella un examen de colangiografía retrógrada endoscópica papilotomia por la fístula biliocutánea de la paciente. Según el informe, el médico observó una “estenosis en tercio medio de la vía biliar que no permitía el paso del contraste y de la canastilla” y diagnosticó estenosis completa en el tercio medio de colédoco.

El mismo día y el 12 de diciembre de 2003, médicos del ISS practicaron a la paciente cirugía de lavado peritoneal y cierre de evisceración, procedimiento que toleró sin complicaciones25. El 16 de diciembre de 2003, médicos del ISS practicaron a Samara De La Espriella una cirugía de “hepato yeyuno anastomosis”. Al día siguiente, practicaron cirugía de cierre de abdomen, y, el 29 de diciembre de 2003, luego del tratamiento posoperatorio, los médicos ordenaron la salida.

En febrero de 2005 fue operada para instalar drenaje percutáneo temporal y, en marzo de 2005, practicaron cirugía para instalar prótesis biliar con drenaje temporal y las cirugías transcurrieron sin complicaciones26. 11. En el proceso declararon Javier Acuña Barrios y Carlos Bustillo Arrieta –médicos cirujanos digestivos del ISS–. Los declarantes afirmaron que trataron a la paciente luego de su cirugía de colecistectomía (procedimiento demandado) y de su lesión biliar.

Explicaron que la colecistitis en la paciente –diagnóstico previo a la primera cirugía– era crónica. Era una inflamación de la vesícula biliar que 22 Folios 102 c. pruebas 1 y folios 35 y 39 c. 1. 23 Folios 98, 99 y 103 c. pruebas 1. 24 Folios 97 y 99 c. pruebas 1. 25 Folios 29, 107 y 119 c. 1. 26 Folios 26, 46 a 57 y 67 c. 1.; folios 89, 94 y 218-243, 296, 357 y 374 c. pruebas 1.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 10 requería intervención quirúrgica de extirpación para evitar complicación de la patología o infección severa. Según la historia clínica y según los hallazgos de la primera cirugía, la paciente Samara De La Espriella tenía una severa inflamación y adherencias de la vesícula a órganos vecinos, circunstancia que “era un verdadero reto para un cirujano”.

Esa patología crónica padecida constituía un riesgo inherente y podía generar una lesión biliar como una de las complicaciones en el procedimiento. El testigo Javier Acuña Barrios agregó que en la cirugía demandada se cumplieron los protocolos nacionales e internacionales y que los riesgos inherentes a ese procedimiento “podían tener lugar aún dentro de una adecuada práctica médica”, esto es, ajustándose a los protocolos, pues a nivel biliar había múltiples anormalidades anatómicas.

Agregó que recordaba a la paciente Samara De La Espriella, que antes de ser tratada por él había tenido dos cirugías previas con mala evolución y que decidió, como médico, llevarla a quirófano y le practicó “hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux más lavado y drenaje de la cavidad abdominal”. Afirmó que el doctor Vargas, médico de la primera cirugía, participó como profesional en forma activa para resolver todos los eventos adversos posteriores.

Luego de varias cirugías, luego de la instalación de prótesis biliar obtuvo mejoría27. Precisó que existía una íntima relación entre la vesícula y la vía biliar y el reconocimiento intraoperatorio de esa circunstancia es vital para evitar complicaciones. Sin embargo, reconocer esa conexión entre vesícula y conducto biliar “se dificulta por múltiples anormalidades anatómicas”.

En cuanto a la pregunta sobre la relación entre la obstrucción de la vía biliar de la paciente y un posible error en el procedimiento de cirugía de colecistectomía, el médico precisó que descartaba una mala praxis médica en la cirugía, por la inflamación vesicular de la paciente (hallazgo intraoperatorio y diagnóstico de anatomía descrito en el informe de patología).

La lesión en la vía biliar de Samara De La Espriella fue una lesión no advertida al momento de la intervención28. El testigo Carlos Bustillo Arrieta agregó que la patología padecida por Samara De La Espriella era un proceso inflamatorio crónico que se agudizó. El declarante precisó que la paciente no solo tenía presencia de cálculos. La vesícula 27 Folios 308 a 317 c. 2 principal. 28 Folios 308 a 317 c. 2 principal.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 11 empotrada descrita en el hallazgo intraoperatorio era una expresión que aludía a un proceso inflamatorio severo “que se adhiere a las estructuras adyacentes y produce alteración a la anatomía”.

Esta última circunstancia no es una anatomía congénita, pero dificultaba el acto operatorio. La vía biliar, explicó, es la estructura del organismo que más anomalías tiene, lo que lleva a ser un reto para cualquier cirujano experimentado. Afirmó que una lesión en la vía biliar era un riesgo inherente a la cirugía de colecistectomía, porque –además de la anomalía en la vía biliar– “los procesos crónicos agudizados alteran la disección e identificación adecuada de las estructuras”.

Agregó que la cirugía de colecistectomía se ajustó a los protocolos médicos de cirugía general y a las guías de manejo de esa patología, y precisó que los riesgos inherentes a las intervenciones se presentaban aún dentro de una adecuada práctica médica. Una lesión en la vía biliar podía ocurrir aún en colelitiasis simple (que no era el caso de la paciente De La Espriella, porque su patología era compleja y crónica), por las variantes anatómicas en el lugar de intervención y en sus alrededores29.

Como los declarantes eran dependientes del ISS son testigos sospechosos y serán analizados con mayor rigurosidad, según los artículos 217 y 218 del CPC. Por otro lado, como los médicos fueron testigos de los hechos sobre los que declaran y emitieron conceptos médicos especializados, son testigos técnicos conforme al artículo 227 CPC. El testimonio, como medio de prueba, consiste en la narración oral de hechos sobre los cuales el declarante tenga conocimiento directo o indirecto.

Por ello, el artículo 227 CPC dispone que el juez le exigirá al testigo juramento de decir lo que le conste sobre los hechos que se le preguntan y que conozca. Esta norma, además, le permite al testigo realizar valoraciones o emitir conceptos cuando se trate de una persona especialmente calificada por sus conocimientos técnicos, científicos o artísticos sobre la materia.

Sin embargo, ello no significa que el testigo pueda conceptuar y realizar valoraciones técnicas más allá de los hechos que le consten. La Sala reitera que aquellas declaraciones que recaen sobre puntos científicos deben surgir de un conocimiento directo o indirecto sobre los hechos, pues, de lo contrario no tendrán mérito probatorio30. 29 Folios 318-322 c. 2 principal. 30 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 27 de abril de 2006, Rad. 15.655, M.P. Ramiro Saavedra Becerra.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 12 Las afirmaciones de los declarantes merecen credibilidad y tienen eficacia probatoria, porque fueron claras, precisas, coherentes y uniformes.

Los testigos mencionaron a Samara De La Espriella como una de las pacientes que consultó al ISS en noviembre de 2003 y, además, detallaron y explicaron su patología, la naturaleza de la misma (crónica), la cirugía practicada, los riesgos inherentes (lesión en conducto biliar) y la relación entre esos riesgos inherentes y la enfermedad de la paciente.

Los declarantes explicaron de forma técnica en qué consistía –en términos generales y específicos– una inflamación vesical aguda con adherencias y, además, detallaron que una lesión en el conducto biliar podía ocurrir aun en el marco de un adecuado procedimiento quirúrgico. Este último aspecto es de vital importancia, porque ambos testigos concluyeron que las complicaciones posteriores de Samara De La Espriella no se originaron en una mala práctica médica quirúrgica, sino que eran circunstancias que podían ocurrir aun en casos de intervenciones expertas.

Esta conclusión está relacionada con sus conocimientos médicos y surgió del conocimiento directo e indirecto de los hechos demandados, pues fueron médicos tratantes, diagnosticaron la severidad de la patología inicial de la paciente (previa a la cirugía demandada) y la atendieron después de su la lesión biliar. Sus dichos, a su vez, coinciden con la historia clínica y el informe de patología practicado a la vesícula de Samara De La Espriella. 12.

En el proceso se decretó un dictamen pericial para que un médico especialista en cirugía general, previo estudio de la historia clínica de Samara De La Espriella, resolviera varios interrogantes planteados en la demanda, relacionados con el diagnóstico preoperatorio, procedimiento quirúrgico y sus efectos en el organismo de la paciente31.

El médico José Carlos Posada Viana, especialista en cirugía general, respondió las preguntas del cuestionario e indicó que el único tratamiento viable para la patología inicialmente diagnosticada a Samara de La Espriella –colelitiasis– era la colecistectomía. Explicó que durante la cirugía se identificó la gravedad de su patología porque estaba aguda y con vesícula empotrada.

Conceptuó que durante la intervención se produjo una “lesión accidental, involuntaria, inadvertida e 31 El auto de pruebas obra en folio 316 c. 2 y el cuestionario para el perito a folios 40 a 42 c. 1. Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 13 infortunada de la vía biliar extrahepática consistente en una laceración lateral de 2 cm en el conducto hepático común con fuga biliar de alto gasto”.

El perito explicó que, de acuerdo a la patología y a los hallazgos de la cirugía, fueron dos los factores de riesgo que incidieron en la lesión: (i) patología peligrosa: “colecistitis crónica aguda con presencia de microabscesos” y (ii) una anatomía peligrosa: “vesícula empotrada, es decir, intrahepática, metida dentro del tejido hepático, lo cual ocasiona cambios en las estructuras normales y dificultad para su adecuada identificación”.

El perito conceptuó que la manifestación de la complicación posquirúrgica de Samara De La Espriella ocurrió 6 días después de la operación –a través de la salida de bilis por la herida– y el hallazgo intraoperatorio del 3 de diciembre de 2003 y la paciente tuvo evoluciones irregulares que requirieron varias cirugías posteriores, entre ellas una reconstrucción de la vía biliar con hepatoyeyunostomia laterolateral” y otras cirugías.

Concluyó que la conducta asumida por el cirujano general que practicó la cirugía reprochada se ajustó a las técnicas de manejo y guías de protocolo establecidos, según la historia clínica y descripciones quirúrgicas. Explicó que la lesión de la vía biliar era un evento inherente al procedimiento y sus causas obedecieron a dos factores: una anatomía peligrosa y una patología peligrosa.

La enfermedad preoperatoria de la paciente y los hallazgos hicieron que el manejo quirúrgico fuera complejo e implicaba dificultades técnicas por el proceso inflamatorio y la fibrosis de los tejidos. Señaló que no era una simple congestión de cálculos en la vesícula. El médico dictaminó que el hallazgo en la primera cirugía –vesícula empotrada– correspondía a una vesícula intrahepática, condición propia de la paciente.

Se trata de una anomalía del desarrollo que impide que la vesícula biliar se mueva de su posición intrahepática en el segundo mes de gestación hasta su localización superficial normal, situación que dificulta la identificación de las estructuras y aumenta el riesgo de lesión. Esta situación, insistió, constituía un riesgo de lesión inherente al procedimiento de colecistectomía. Y, sobre la cirugía demandada, reiteró, que el médico se ajustó a los protocolos de cirugía y guías de la patología padecida por la paciente Samara De La Espriella.

Finalmente, concluyó que todos los procedimientos quirúrgicos tenían riesgos y complicaciones generales y específicas en todos los niveles de atención, y estos podían ocurrir en cirujanos jóvenes o veteranos, muy a pesar del cumplimiento riguroso de los estándares de Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 14 calidad y seguridad, guías de manejo, protocolos, listas de chequeo, entre otros32.

La Sala observa que el dictamen valoró la atención general y completa de la paciente desde su diagnóstico preoperatorio hasta sus complicaciones posteriores a la cirugía: i) el médico reseñó aspectos relevantes de la historia clínica ii) identificó la patología presentada y su gravedad, iii) fundamentó su análisis en la historia clínica y en los conocimientos especializados en cirugía general y iv) consideró que la atención prestada en la cirugía de colecistectomía fue la adecuada y se ajustó a la lex artis, y que las complicaciones posteriores pudieron tener lugar a razones anatómicas de la paciente y la severidad de su patología preoperatoria.

La Sala acoge el dictamen practicado, porque frente a él se surtió la contradicción, fue realizado por un médico especialista en cirugía, el informe es detallado y preciso, las conclusiones estuvieron fundamentadas en la historia clínica y, en consecuencia, tiene eficacia probatoria conforme a los artículos 241 y 243 del CPC. 13. Conforme a lo probado en el proceso, en noviembre de 2003, médicos del ISS diagnosticaron a Samara De La Espriella “colecistitis y colelitiasis” en la vesícula y ordenaron cirugía de colecistectomía –extirpación de la vesícula–.

El 25 de noviembre de 2003, en la clínica Enrique de la Vega, dos médicos del ISS practicaron la cirugía y, dentro del procedimiento hallaron “colecistitis aguda y vesícula empotrada”. El 27 de noviembre siguiente le dieron de alta. El 2 de diciembre de 2003, el informe de patología que estudió la vesícula arrojó “colecistitis crónica con formación de microabscesos más colelitiasis.” El mismo 2 de diciembre de 2003, durante la cita de control por cirugía general, el médico observó salida de abundante material biliar por la herida quirúrgica.

Diagnosticó “bilioperitoneo”, fístula fuga biliar y evisceración contenida, y ordenó medicamentos, exámenes y observación. Ese día, la paciente ingresó al servicio de urgencias de la clínica Enrique de la Vega del ISS por salida de material biliar por herida quirúrgica y ordenaron hospitalización, exámenes y seguimiento a su estado de salud.

Luego de diagnosticada su lesión en la vía biliar, entre diciembre de 2003 y el año 2005, Samara De La Espriella estuvo hospitalizada en varias ocasiones por la lesión biliar y fue sometida a más de seis cirugías para tratar sus complicaciones. Estas posteriores intervenciones fueron practicadas por médicos 32 Folios 430-443 c. 3 principal.

Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 15 del ISS, transcurrieron sin complicaciones e hicieron seguimiento a su evolución y estado de salud. 14. Frente a la falla alegada en la demanda, esto es, error en la primera cirugía (colecistectomía), practicada en noviembre de 2003, no obra prueba que acredite que el personal médico de la entidad demandada incurrió en error en el procedimiento, o si los pasos de la intervención fueron incorrectos o innecesarios, o que no se ajustaron a los protocolos médicos para esa patología. Tampoco se acreditó que, de existir esos errores –circunstancia que, se reitera, no se probó en el proceso– tuvieron incidencia en la lesión biliar padecida y en las posteriores complicaciones en el organismo de la paciente.

En contraste, las pruebas dieron cuenta que (i) la patología de la paciente (colecistitis y colelitiasis) era crónica y severa dada la presencia de cálculos y por el proceso inflamatorio (ii) la vesícula de la paciente tenía una composición anatómica particular (estaba adherida a lugares adyacentes) y (iii) estas dos circunstancias fueron factores determinantes para que se concretaran los riesgos de la cirugía de colecistectomía (uno de ellos la lesión en la vía biliar).

A esta conclusión llegaron los testigos técnicos –médicos– y el perito, quienes fueron coincidentes en que la enfermedad preoperatoria de la paciente y sus hallazgos intraoperatorios hicieron que el manejo quirúrgico fuera complejo e implicara dificultades técnicas en la sección –había proceso inflamatorio y fibrosis de los tejidos–, es decir, la patología de la paciente no era una sola congestión de cálculos en la vesícula.

Según precisaron los testigos técnicos –médicos– y el perito cirujano, la vesícula de la paciente era un órgano intrahepático y era una condición propia en su composición anatómica. Esta anomalía dificultaba la identificación de las estructuras y aumentaba el riesgo de lesión dentro de una intervención quirúrgica y constituyó un riesgo de lesión inherente al procedimiento de colecistectomía, como, en efecto se concretó. Sin embargo, los testigos y el perito aclararon que el procedimiento practicado demandado se ajustó a los protocolos de cirugía y guías de la patología padecida por la paciente De La Espriella.

Según las pruebas, el procedimiento quirúrgico de Samara De La Espriella tenía riesgos y complicaciones generales y específicas en todos los niveles de atención, Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 16 y estos podían ocurrir muy a pesar del cumplimiento riguroso de los estándares de calidad y seguridad, guías de manejo, protocolos y listas de chequeo.

Cabe precisar que en materia de responsabilidad médica no resulta jurídicamente posible elaborar presunciones o supuestos que son extraños y ajenos a la labor del juez, así como tampoco llegar a inferencias sin fundamento probatorio. Por ello, conforme a lo probado en el proceso, no es posible concluir o asumir que los médicos que operaron a la paciente el 25 de noviembre de 2003 no se ajustaron al procedimiento y lex artis y que, además, debían evitar –aun con la gravedad de la patología y la composición anatómica de la vesícula de Samara De La Espriella– la concreción de riesgos durante la intervención. Como en el proceso no existe prueba que acredite que hubo un error de procedimiento en la primera cirugía de la paciente Samara De La Espriella, esto es, en la practicada en noviembre de 2003 y un vínculo causal entre una falla médica y la lesión biliar de la paciente, carga probatoria que correspondía a la parte demandante en los términos del artículo 177 del CPC, la Sala revocará la sentencia apelada y, en su lugar, negará las pretensiones de la demanda.

Costas 15. Como no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del CCA, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia del 13 de diciembre de 2018, proferida por el Tribunal Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina; y en su lugar, NEGAR las pretensiones de la demanda. Radicación: 13001-23-31-000-2005-01434-01 (64.234) Demandante: Samara De La Espriella Ortiz y otro Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otros Acción: Reparación directa 17 SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE WILLIAM BARRERA MUÑOZ FIMADO ELECTRÓNICAMENTE JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE NICOLÁS YEPES CORRALES VF Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe de forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.

Igualmente puede acceder al aplicativo de validación escaneando con su teléfono celular el código QR que aparece a la derecha. Se recuerda que, con la finalidad de tener acceso al expediente, los abogados tienen la responsabilidad de registrarse en el sistema Samai.