CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá, D.C., diecinueve (19) de febrero de dos mil veinticuatro (2024) Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348 - 01 (64632) Actor: AMPARO ATENCIA TARRIVA Y OTROS Demandado: DEPARTAMENTO DE BOLÍVAR – E.S.E. CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO – IPS GESTIÓN SALUD Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA Temas: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Falla del servicio médico asistencial / FALLA PROBADA DEL SERVICIO - El régimen de responsabilidad aplicable es la falla probada del servicio; por tanto, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla, el daño antijurídico y la imputación – Se alegó una atención negligente y retardada que no se demostró. Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 15 de marzo de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de San Andrés1, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda.
SÍNTESIS DEL CASO Se pretende la declaratoria de responsabilidad extracontractual del Departamento de Bolívar, la E.S.E. Clínica Maternidad Rafael Calvo y la IPS Gestión Salud por la amputación de los miembros inferiores y dos dedos de la mano derecha de la joven Amparo Atencia Tarriva, daño que afirmó, surgió por la negligente, indebida y retardada atención médico asistencial que se le brindó. 1 El asunto fue resuelto por dicho Tribunal de conformidad con lo dispuesto en materia de descongestión en el artículo 1° del Acuerdo PCSJA18-10913 del 20 de marzo de 2018, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura. 2 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa ANTECEDENTES 1.
La demanda 1.1. Mediante escrito presentado el 31 de mayo de 2012, Amparo María Atencia Tarriva, Mirian Tarriva García, Manuel José Atencia Correa, Paola del Carmen Quezada Tarriva, Irina Margarita Ruiz Tarriva, Ana Mercedes González Tarriva, Sindy Candelaria Atencia Tarriva, Javier Florez Tarriva, Hugo Armando Florez Tarriva y Roberto Carlos Arrieta Tarriva, por conducto de apoderado judicial2, presentaron demanda de reparación directa en contra del Departamento de Bolívar, la E.S.E. Clínica Materno Infantil y la IPS Gestión Salud con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por la falla médica en la que se incurrió al darle una tardía y errónea atención médica a la primera de los nombrados, todo lo cual conllevó a la amputación de sus dos piernas y dos dedos de su mano derecha. 1.2.
Como consecuencia de la anterior declaración, solicitaron que se reconociera por concepto de perjuicios morales, para la señora Amparo Atencia Tarriva 2.000 salarios mínimos mensuales legales; para cada uno de los señores Manuel José Atencia Correa y Mirian Tarriva García 1.000 salarios mínimos mensuales legales, para cada uno de los señores Paola del Carmen Quezada Tarriva, Irina Margarita Ruiz Tarriva, Cindi Candelaria Atencia Tarriva, Ana Mercedes González Tarriva, Javier Florez Tarriva, Hugo Armando Florez Tarriva y Roberto Carlos Arrieta Tarriva 500 salarios mínimos mensuales legales.
Por concepto de daño a la salud, a favor de la señora Amparo Atencia Tarriva 500 salarios mínimos mensuales legales. Finalmente, por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, a favor de Amparo Atencia Tarriva $434’907.200 y por concepto de daño emergente $444’907.200. 1.3. Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El 14 de agosto de 2010, la señora Amparo Atencia Tarriva acudió al centro médico CAP Blas de Lezo porque presentó sangrado vaginal y dolor pélvico, lugar en el que le prestaron primeros auxilios y se remitió a la E.S.E. Clínica Maternidad Rafael Calvo.
Debido a que en ese momento la paciente no contaba con seguridad social, ingresó al centro médico con la cédula de ciudadanía de su hermana Sindy Atencia Tarriva. Después de que le realizaron exámenes de laboratorio y una ecografía se le diagnosticó embarazo ectópico, por lo que ingresó al quirófano para la realización 2 Fls. 12 - 21 c 1. 3 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa de intervención quirúrgica y una vez finalizó, se remitió a observación. El día 16 de agosto siguiente la paciente presentó sintomatología de taquicardia, palidez generalizada, ruidos cardiacos, sangrado e hipotensión, por lo que se practicó transfusión de sangre; sin embargo, la señora Atencia Tarriva entró en estado de shock.
Ante la persistencia de estos síntomas, los médicos tratantes sospecharon sangrado abdominal, por lo que se le realizó una ecografía, la cual evidenció la existencia de un hemoperitoneo, motivo por el cual se debió reintervenir, circunstancia que, en criterio de la demandante, evidenció la mala práctica del procedimiento quirúrgico inicial.
En el transcurso de la segunda cirugía el estado de salud de la paciente se agravó debido a la grave pérdida de sangre, por lo que fue remitida a la unidad de cuidados intensivos de la IPS Gestión Social, lugar en el que continuó su deterioro y conforme a sus síntomas se le diagnosticó “shock hemorrágico vs distributivo, coagulación intravascular diseminada y disfunción orgánica”.
Desde el día 20 de agosto, el personal médico diagnosticó “shock séptico de foco abdominal y ginecológico, shock tóxico por estafilococo meticilina resistente, vancomicina resistente, falla renal aguda” y evidenció la aparición de flictenas en sus miembros superiores y petequias en las extremidades por lo cual la auscultó el médico vascular quien determinó la necesidad de amputarle sus miembros inferiores, intervención que se realizó el 23 de agosto siguiente.
Con posterioridad, previa a la realización de junta médica con médicos especialistas, el día 7 de septiembre se realizó la amputación del primero y segundo dedos de la mano derecha. Señaló la parte actora que la falla en la prestación del servicio consistió en “i) la dilación o falta de atención oportuna en atención inicial de urgencias, toma de exámenes paraclínicos y ii) la mala práctica médica, la cual se observa de bulto al examinar los resultados de las intervenciones quirúrgicas, que desde un inicio le generó una hemostasia que le requirió una segunda intervención quirúrgica, la cual generó una infección que le produjo una disfunción orgánica múltiple iii) para finalmente degenerar en un estado de necrosis en varios de sus miembros que finalmente llevaron a la amputación de sus extremidades”.
En ese sentido, manifestó que la demandante sufría graves padecimientos psiquiátricos y psicológicos como consecuencia de los errados procedimientos quirúrgicos realizados y en especial por la infección que éstos causaron y que degeneraron en la amputación de sus extremidades. 4 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa 2.
El trámite en primera instancia 2.1. El Tribunal Administrativo de Bolívar admitió la demanda el 6 de agosto de 20123, decisión que se notificó a las demandadas y al Ministerio Público. 2.2. La IPS Gestión Salud4 se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora y explicó que no hubo error en la atención que brindó a la señora Amparo Atencia Tarriva puesto que no se incurrió en retardo alguno, ni irregularidad en los servicios médicos dispensados.
Destacó que se configuró un caso fortuito porque el agravamiento del estado de la paciente se desencadenó a pesar de los controles y cuidados prestados tendientes a recuperar su salud, lo que escapó a la diligencia, cuidado y prevención del cuerpo médico que actuó conforme a los protocolos para este tipo de casos. 2.3. La E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo5 destacó que toda la atención que le brindó a la paciente fue adecuada, conforme a la información que ella brindó, tomando en cuenta que a su ingreso no suministró datos confiables que le permitieran a los médicos tratantes establecer correctamente la patología que padecía -un embarazo ectópico-, lo cual se descubrió gracias a la correcta actuación del personal a través de los exámenes paraclínicos y las revisiones constantes lo que evidenció una actuación ajustada a los protocolos y la lex artis.
En escrito aparte, llamó en garantía a la compañía de seguros La Previsora S. A y la Cooperativa de Trabajo Asociado Profesional Médica COOPROMED LTDA6. 2.4. El Departamento de Bolívar7 manifestó que el daño sufrido por la demandante no fue consecuencia de una negligencia, impericia o imprudencia de la E.S.E. Clínica Maternidad Rafael Calvo, porque esta actuó de manera diligente y cuidadosa, de conformidad con las complicaciones que la señora Amparo Atencia Tarriva presentó; por el contrario, reprochó que al ingreso la demandante ocultó su embarazo y se presentó suplantando a otra persona.
Finalmente, solicitó declarar la falta de legitimación en la causa por pasiva porque la decisión de amputar los 3 Fls 117 - 118 c 1. 4 Fls 130 – 185 c 5. 5 Fls 201 – 205 c 2. 6 Fls 269 -270 c 2. 7 Fls 303 – 310 c 2. 5 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa miembros de la señora se tomó por la junta médica de la IPS Gestión Salud, entidad privada que no estaba bajo el control ni la tutela o supervisión de la gobernación. 2.5.
La Previsora S.A. contestó al llamamiento en garantía8 en el que manifestó que si bien el hecho ocurrió bajo la vigencia de la póliza No. 1002436 la reclamación se presentó cuando la póliza ya había dejado de regir, de manera que no existía amparo del siniestro al configurarse la caducidad para presentar la reclamación en los términos de la modalidad contractual del seguro “Claims Made”.
Presentó la excepción de prescripción, límite de la responsabilidad del asegurador y del derecho a pedir, de inexistencia de la obligación a indexar y la genérica. 2.6. La Cooperativa de Trabajo Asociado Profesional Médica COOPROMED Ltda.9 solicitó declarar la falta de culpa de la E.S.E. Clínica Maternidad Rafael Calvo y la Cooperativa porque los médicos que trataron a la paciente cumplieron los protocolos de la entidad tal y como se probó en la historia clínica mediante la cual se evidenció que las patologías que sufrió la señora Amparo Atencia Tarriva eran de alta mortalidad, que las intervenciones quirúrgicas realizadas suponían un riesgo para la salud y, adicionalmente, que la paciente no brindó la información pertinente para dar el tratamiento correcto.
A su vez, llamó en garantía a la compañía aseguradora La Previsora S.A. 2.7. El Tribunal a quo aceptó el llamamiento en garantía en decisión del 20 de septiembre de 201410 y La Previsora S.A.11 lo contestó en escrito mediante el cual presentó las excepciones de sujeción a las condiciones generales del contrato de seguro, prescripción de la acción, límite de la responsabilidad del asegurado y límite del derecho a pedir, inexistencia de la obligación de indexar la suma asegurada y la genérica. 2.8.
El Tribunal Administrativo de Santander abrió el período probatorio en decisión del 28 de octubre de 201412 y en el auto del 7 de diciembre de 201713, se ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al ministerio Público para que rindiera concepto. 8 Fls 338 – 348 c 2. 9 Fls 358 – 375 c 2. 10 Fls 393 – 394 c 2. 11 Fls 395 – 400 c 2. 12 Fls 417 – 423 c 3. 13 Fl 639 c 4. 6 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa 2.7.
La IPS Gestión Salud14 manifestó que no existía señalamiento de inconformidad del demandante por los actos médicos realizados en dicha institución porque la acción se limitó a cuestionar la atención brindada en la E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo. A su vez, destacó que el equipo médico de la entidad le prestó la atención debida y dentro de las posibilidades reales a la paciente quien ingresó en un estado crítico, lo cual evidenció la ausencia de nexo causal entre el servicio médico suministrado y el daño ni tampoco se probó la configuración de la pérdida de una oportunidad de la paciente.
Por el contrario, el dictamen pericial suscrito por el Instituto de Medicina Legal concluyó que los médicos actuaron conforme a los protocolos y la lex artis y que, a pesar de que la parte actora quería derivar la responsabilidad de la investigación previa de la Dirección Operativa de Vigilancia y Control, se acreditó que las conclusiones a las que se llegó en el mismo hacen parte de una investigación preliminar, razón para no tenerlas en cuenta ni siquiera de manera indiciaria. 2.8.
La compañía de seguros La Previsora S.A.15 indicó que en el proceso no se probó que los daños sufridos por la señora Atencia Tarriva fueron producto de la atención médica y hospitalaria brindada por la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo. En contraposición, según el dictamen pericial rendido en el proceso, se acreditó que desde el ingreso de la paciente al centro médico recibió el tratamiento correcto en cada una de las etapas que lo requirió, inclusive cuando la paciente presentó complicaciones post quirúrgicas, los médicos actuaron oportuna y asertivamente.
Frente a los llamamientos, destacó que se debía determinar plenamente si las causas y los hechos que dieron origen a la demanda sucedieron bajo el amparo de las pólizas de seguro que se invocan. 2.9. El Departamento de Bolívar16 indicó que todos los medios probatorios obrantes en el proceso daban cuenta de una atención adecuada y oportuna a la paciente por parte del equipo médico de la E.S.E Clínica Maternidad Rafael Calvo a quien se le suministraron los servicios y cuidados indicados para su patología. Manifestó que se había configurado la eximente de responsabilidad correspondiente a culpa de la víctima porque la señora Atencia Tarriva acudió al servicio con más de quince días de sangrado y ocultó su estado de embarazo, lo que comprometió su estado 14 Fls 642 – 650 c 4. 15 Fls 651 – 655 c 4. 16 Fls 656 – 667 c 4. 7 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa hematológico y hemodinámico el cual, según el informe del DADIS fue la causa del evento de hipoperfusión que generó la pérdida de las extremidades.
Señaló que tanto los testimonios médicos como el dictamen pericial daban cuenta de que la paciente presentó coagulopatía, lo cual produjo la isquemia en sus extremidades y resultó irreversible a pesar del correcto manejo dado por los médicos, hechos más que suficientes para denegar las pretensiones de la demanda. Finalmente, reiteró su falta de legitimación en la causa por pasiva. 2.10.
La E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo17 destacó que todos los medios probatorios dieron cuenta de una atención oportuna, correcta y conforme a la sintomatología que la paciente presentó durante su permanencia en el centro hospitalario. Dijo que una vez se pudo diagnosticar que la señora Amparo Atencia Tarriva presentaba embarazo ectópico, lo cual fue inicialmente difícil debido a la actitud de la paciente y su negativa a dar información sobre su estado de salud, se adelantó el protocolo ginecobstétrico para su tratamiento.
También manifestó que la atención continuó en la unidad de cuidados intensivos de la IPS Gestión Salud, la cual resultó adecuada tal y como lo señaló el dictamen pericial y los testimonios de los médicos expertos en la materia y quienes trataron a la paciente, motivos más que suficientes para denegar las pretensiones de la demanda. 3.
La sentencia de primera instancia El Tribunal Administrativo de San Andrés, mediante providencia del 15 de marzo de 2019, negó las pretensiones de la demanda18. El a quo consideró que con la historia clínica allegada al proceso se demostró el daño alegado, entendido como la amputación de las extremidades inferiores y la amputación del índice y pulgar derecho, por necrosis, de la señora Amparo Atencia Tarriva.
Al abordar el juicio de atribución, concluyó que según el dictamen pericial realizado por el Instituto Nacional de Medicina Legal, el manejo que se le dio al embarazo ectópico fue realizado conforme a las guías y protocolos médicos que tratan la materia, y ante la complicación postquirúrgica recibió la atención que necesitó en el momento indicado, de manera que no existió relación del acto quirúrgico con el daño 17 Fls 668 – 673 c 4. 18 Fls 683 – 715 c ppal. 8 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa por el cual se demandó. Afirmó que se probó que las causas del deterioro de la salud de la paciente que conllevaron a la amputación de sus miembros fueron i) la anemia que padeció; ii) el sangrado de varios días de evolución previo a la consulta en el centro médico; iii) las cirugías que le practicaron que generaron mayor pérdida de sangre; iv) las transfusiones sanguíneas que le realizaron para manejar la baja de hemoglobina, pero la respuesta de su organismo no fue la esperada y, por el contrario, presentó shock con coagulopatía intravascular diseminada.
Destacó que si bien la historia clínica que remitió la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo estaba incompleta, lo cual en principio constituía un indicio grave en contra del ente hospitalario, para el caso objeto de estudio las falencias en la elaboración del documento no impidieron concluir, a partir del análisis de todos los medios probatorios, que todos los tratamientos médicos se brindaron de manera oportuna y correcta, conforme al desarrollo de las enfermedades que la paciente fue presentando y que fue la desafortunada evolución, lo que llevó a que presentara necrosis de los tejidos, que obligó a la amputación como único camino para preservar su vida. 4.
El recurso de apelación 4.1. La parte demandante apeló la decisión de primera instancia19. Reiteró que el motivo por el cual acudió a la justicia fue porque en la atención médica que se brindó a la señora Amparo Atencia Tarriva hubo dilación/falta de atención oportuna en el centro de urgencias y en la toma de los paraclínicos; mala práctica médica correspondiente a la intervención quirúrgica inicial en la que se le causó una hemostasia, por lo que tuvo que ser intervenida nuevamente, lo que le generó una infección que le produjo una disfunción orgánica múltiple y, por lo tanto, la necrosis que le causó la amputación de sus miembros.
Manifestó que la falla se concretó en las intervenciones quirúrgicas, puesto que la segunda cirugía se realizó tarde y en ella se evidenció que la primera se había ejecutado erróneamente, como quiera que se le produjo un hemoperitoneo que causó la infección “y la subsiguiente coagulopatía intravascular diseminada que conllevó a la concreción del daño”.
Indicó que existían pruebas que acreditaban que la enfermedad fue producto de la infección causada por el estafilococo resistente a la meticilina, bacteria que contrajo producto de la negligencia de las autoridades médicas que le brindaron atención tardía. 19 Fls 719 – 726 c ppal. 9 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa Señaló que frente a las infecciones nosocomiales, la jurisprudencia de esta Corporación había desarrollado la teoría de la responsabilidad objetiva por el “riesgo – alea” aplicable al asunto a resolver porque la señora Amparo Atencia Tarriva contrajo la bacteria debido al pésimo tratamiento brindado en el centro hospitalario, tanto así que ella arribó por una causa ajena a la infección pero dentro del centro contrajo la bacteria que ocasionó el shock tóxico por estafilococo resistente a meticilina y el shock séptico de foco abdominal que desencadenaron en la coagulopatía intravascular diseminada, siendo esta la causa eficiente del daño. 5.
El trámite de segunda instancia 5.1. El recurso de apelación fue concedido por el tribunal de primera instancia el 22 de julio de 201920, y admitido por esta Corporación el 30 de agosto de 201921 Posteriormente, por auto del 13 de septiembre de 2019, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto22.
Las partes guardaron silencio. 5.2. El Ministerio Público23 solicitó confirmar la sentencia recurrida puesto que no había nexo causal entre el daño y la actuación médica desplegada por los especialistas que atendieron a la señora Amparo Atencia Tarriva y, por el contrario, la amputación de los miembros de la paciente devino de las complicaciones propias de la enfermedad de base que padeció. Concluyó que los galenos y las instituciones hospitalarias usaron todos los medios humanos y técnicos para garantizar su integridad desde el inicio de su consulta en la que se determinó que presentó un embarazo ectópico roto, y le brindaron el tratamiento médico requerido ante la evolución de su estado de salud.
Manifestó que la investigación preliminar que adelantó el DADIS por los hechos, no podría tenerse como prueba ni siquiera indiciario de la responsabilidad de las demandadas, en vista de que se trató de un informe preliminar y no una decisión administrativa en firme, según lo señaló el funcionario que lo suscribió en su testimonio y en el que finalmente se manifestó que el daño fue producto de la enfermedad de base que cursó la paciente. 20 Fls 728 c ppal. 21 Fls 734 c ppal. 22 Fls 736 c ppal. 23 Fls 738 – 763 c ppal. 10 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa CONSIDERACIONES 1.
Competencia 1.1. El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, por tratarse de un proceso de doble instancia debido a la cuantía, según lo dispuesto en el artículo 198 de la Ley 1450 de 2011, que estableció la vigencia anticipada de las reglas previstas en el artículo 157 de la Ley 1437 de 2011, dado que la pretensión mayor24 excede los $283’350.000, suma exigida al momento de la presentación de la demanda para definir si el asunto debía tramitarse en dos instancias. 2.
Legitimación en la causa 2.1. La señora Amparo Atencia Tarriva se encuentra legitimada para demandar, dado que es la víctima directa del daño cuya indemnización pretende. Los señores Mirian Tarriva García y Manuel José Atencia Correa25, Paola del Carmen Quesada Tarriva26, Sindy Candelaria Atencia Tarriva27, Roberto Carlos Arrieta Tarriva28, Amparo María Atencia Tarriva29, Irina Margarita Ruiz Tarriva30, Ana Mercedes Gonzalez Tarriva31, Hugo Armando Florez Tarriva32 y Javier José Florez Tarriva33 también están legitimados, porque con los respectivos registros civiles de nacimiento, acreditaron ser los padres y hermanos de la víctima, a partir de lo cual se infiere que sufrieron daños por los padecimientos que aquella padeció. 2.2.
Según la demanda, a la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo y la IPS Gestión Social les asiste legitimación por haber sido las entidades de salud que prestaron la atención médica a la paciente, a quienes se les atribuye responsabilidad por error en el diagnóstico y posterior tratamiento. 24 En la demanda radicada el 31 de mayo de 2012 se pidió por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente para la víctima, la suma de $444’907.200, suma que supera el monto exigido para el efecto. 25 Fl 21 c 1. 26 Fl 22 c 1. 27 Fl 23 c 1. 28 Fl 24 c 1. 29 Fl 25 c 1. 30 Fl 26 c 1. 31 Fl 27 c 1. 32 Fl 28 c 1. 33 Fl 29 c 1. 11 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa En cuanto al Departamento de Bolívar, esta Sala declarará su falta de legitimación en la causa por pasiva, pero no por las razones que la defensa de la entidad presentó a lo largo del proceso, sino porque las imputaciones de la demanda no estuvieron dirigidas a cuestionar actuación alguna de su parte, toda vez que todo el debate jurídico se centró en la atención médica y clínica dispensada en los dos entes de salud previamente señalados, motivo suficiente para tener por acreditada esta excepción. 3.
La caducidad de la acción 3.1. De conformidad con el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo34, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos. 3.2.
En el presente asunto, el daño alegado por los demandantes se hizo consistir en la amputación de los miembros de la paciente Amparo Atencia Tarriva. Según la historia clínica de la paciente, el 10 de septiembre de 2010 se le practicó amputación supracondílea de ambos miembros inferiores, por no encontrar, por debajo de esta zona, perfusión sanguínea de tejidos.
Con posterioridad, el día 21 de septiembre de 2010, se llevó a cabo la amputación de los dedos índice y pulgar de la mano derecha. De manera que el conteo de caducidad debe realizarse a partir de la primera de las fechas señaladas; por tanto, la demanda podía ser presentada hasta el 11 de septiembre de 201235. En consecuencia, debido a que la demanda se presentó el 31 de mayo de 2012, resulta evidente que se hizo oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción. 34 Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. 35 El término se suspendió el día 7 de junio de 2011, toda vez que la parte actora presentó solicitud de conciliación judicial y, dicho trámite se declaró fallido el 15 de julio de dicha anualidad. 12 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa 4.
El problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si la E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo y la IPS Gestión Salud como prestadoras y garantes de los servicios de salud de la señora Amparo Atencia Tarriva, están llamadas a responder conforme a la demanda, por la dilación y falta en la atención médica, así como de la errónea práctica en las intervenciones quirúrgicas realizadas y por la amputación los miembros inferiores y dos dedos de la mano derecha, derivados de una infección nosocomial y, por ende, si se debe o no confirmar la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones al determinar que la atención brindada y los tratamientos médicos fueron adecuados y oportunos, según el desarrollo de las enfermedades que la paciente evidenció. 5.
La responsabilidad 5.1. Tratándose de asuntos en los que se debate la responsabilidad extracontractual del Estado, el primer elemento que se debe observar en el respectivo análisis es la existencia del daño. Este se acreditó36 en primera instancia y, como no fue cuestionado, la Sala prescindirá de su estudio y pasará a abordar el juicio de atribución. 5.2.
Para la Sala resulta necesario destacar los siguientes hechos probados en el proceso, con el fin de determinar si el daño causado a los demandantes le resulta atribuible a las demandadas: i) La señora Amparo Atencia Tarriva, suplantando a su hermana, Sindy Atencia Tarriva, ingresó a la E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo el día 14 de agosto de 2010 porque presentó sangrado vaginal de once días de evolución, acompañado de cólicos y mareo.
Una vez se realizaron los exámenes, se estableció que la paciente se hallaba en embarazo ectópico roto por lo cual se le realizó cirugía de salpingectomía parcial izquierda. Para probar lo anterior, obra la nota de ingreso37 de la historia clínica en la que se indicó que la fecha de su última menstruación había sido el día 5 de agosto; sin embargo, la médica manifestó que dicha información era “no confiable”.
Una vez la 36 El daño, entendido como la amputación infracondílea de las extremidades inferiores y la amputación de los dedos índice y pulgar derecho por necrosis. 37 Fls 214 – 215 c 2. 13 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa médica tratante le realizó examen físico consignó impresión clínica de “amenaza de aborto vs aborto incompleto”.
Se dejó a la paciente en observación y se ordenó la toma de ecografía y hemograma para revaloración38. En la nota de las 4:50 a.m. del día siguiente39 consta que se había realizado rastreo ecográfico y se decidió solicitar la realización de BCHG cuantitativo, cuyo resultado permitió sospechar embarazo ectópico porque en el primer rastreo no se evidenció nada.
En consecuencia, se dejó a la paciente en observación y en la nota de las 12:00 p.m. se planteó diagnóstico de “aborto incompleto”. Media hora después se obtuvieron los exámenes paraclínicos y quedó pendiente ecografía transvaginal40. En el reporte ecográfico el médico ginecólogo obstetra consignó diagnóstico de “embarazo ectópico roto”41, razón por la cual, según la nota de descripción operatoria42 le realizaron a las 5:45 p.m. una “salpingectomía parcial izquierda + remoción de embarazo ectópico tubárico izquierdo” de la cual egresó a las 6:15 p.m. sin complicaciones. ii) El día 16 de agosto la señora Amparo Atencia Tarriva presentó disminución de la hemoglobina, por lo cual se ordenó transfusión de sangre y con posterioridad una ecografía que evidenció la presencia de un hemoperitoneo, por lo que se tuvo que reintervenir.
Dado su grave deterioro se trasladó a la unidad de cuidados intensivos. Para probar esto, se tienen las notas de la historia clínica en las que se indicó que a las 9:15 a.m.43 la paciente refirió sentirse en regular estado de salud con dolor en el hipogastrio. Una vez el especialista la auscultó determinó tratarla con bolo de Hartman, transfundir dos unidades de GRE y se ordenó hemograma por transfusión. Nuevamente fue auscultada a las 3:35 p.m.44 ocasión en la que se realizó examen físico y se determinó como diagnóstico “síndrome anémico en transfusión”, por lo cual se continuó la transfusión y estar atentos a la evolución clínica.
Durante el día, el estado de salud de la paciente se deterioró, tal como se indicó en la nota de medicina crítica en la que se elaboró diagnóstico presuntivo de “shock 38 Fl 215 reverso c 2. 39 Fl 218 c 2 Parte de la nota es ilegible. 40 Fl 219 c 2. 41 Fl 242 c 2. 42 Fl 245 c 2. 43 Fl 219 c 2. 44 Fl 219 reverso c 2. 14 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa hipovolémico” por lo que según la nota de enfermería de a las 9:15 p.m.45 se le realizó nuevamente ecografía, la cual reportó la presencia de abundante líquido libre en la cavidad abdominal con coágulos y se realizó diagnóstico de “hemoperitoneo”46.
La paciente fue trasladada a cirugía, según se consignó en la descripción operatoria47, en la que se realizó relaparotomía y drenaje de hemoperitoneo de 200 cc y, según el informe de anestesiología48 y la epicrisis, el acto quirúrgico no tuvo complicación pero la paciente persistía hipotensa, con baja saturación de oxígeno y aparición de petequias en tórax y los miembros superiores, con presencia de secreción y espuma rosada a través del tubo endotraqueal.
Se realizó diagnóstico de “edema agudo de pulmón”, y a la valoración del médico de la unidad de cuidados intensivos se consideró el traslado a dicha especialidad para su manejo. iii) La paciente se trasladó para manejo en la unidad de cuidados intensivos de la IPS Gestión Salud. Debido a su evolución, el día 10 de septiembre se tuvo que realizar amputación de sus miembros inferiores y, con posterioridad, el 21 de septiembre de sus dedos índice y pulgar de la mano derecha.
Según la nota de ingreso del día 17 de agosto a las 12:10 a.m., la señora Atencia Tarriva49 fue trasladada a la especialidad de cuidados intensivos para el monitoreo estricto de sus signos vitales y vigilancia hemodinámica. Una vez se realizó el examen, se elaboró diagnóstico de “POP de salpingectomía parcial izquierda por embarazo ectópico roto, shock hemorrágico vs distributivo, CID50, disfunción orgánica múltiple (hematológica y pulmonar).
Finalmente se estableció un plan de manejo con medicamentos51 y con pronóstico reservado. El día 18 de agosto, la madre de la paciente informó que el nombre con el que figuraba en la historia clínica no era correcto, puesto que hubo una suplantación de identidad entre hermanas, por lo que a partir de dicho momento se anotó que quien figuraba como paciente era realmente Amparo Atencio Tarriva.
Durante el día, el 45 Fl 256 c 2. 46 Fl 243 c 2. 47 Fl 247 c 2. 48 Fl 221 c 2. 49 Fl 113 c tomo I. 50 Coagulación Intravascular Diseminada 51 “Fentanyl y midazolan, apoyo inotropico con noradrenalina, vasopresina y dopamina, en el momento por gases arteriales hipoxemia leve, se considera disminuir de manera progresiva el soporte inotrópico, comenzando por disminuir dopamina” 15 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa médico especialista estableció que esta continuó en malas condiciones generales, hemodinámicamente inestable, con cifras tensionales elevadas, alteración de las pruebas de coagulación, recuento de plaquetas bajas.
Se realizó interconsulta con gineco obstetricia en la que se realizó paracentesis y mediante la cual se determinó diagnóstico de “hemoperitoneo”52, adicional a ecografía, motivo por el cual se ingresó a la paciente a intervención quirúrgica de laparotomía para control de vaso sangrante, drenaje del hemoperitoneo, lavado quirúrgico del abdomen, “liberación de adherencias, rafia de cuerno uterino y ligamento ancho”.
El procedimiento evolucionó sin complicaciones anestésicas o quirúrgicas y en el mismo se realizó diagnóstico de “hemoperitoneo masivo y anemia severa”. En la evolución médica se indicó el día 20 de agosto que la paciente, adicional a los diagnósticos realizados previamente, presentó también “shock séptico de foco abdominal y ginecológico, shock tóxico por estafilococo meticilino resistente vancomicina resistente, falla renal aguda,”, por lo que se decidió iniciar linezolid por los siguientes 14 días, debido a que la vida de la paciente estaba en riesgo.
El día siguiente53, ante el shock tóxico por estafilococo se consignó interrogante y el pronóstico que estableció el médico tratante de la evolucionó fue “malo”, condición que se le informó a los familiares de la paciente. Con posterioridad se determinó la presencia de flictenas en miembros superiores, palidez mucocutánea, petequias en extremidades superiores e inferiores por lo que se consideró ser valorada por ortopedia, cirugía vascular y cirugía general54.
El 23 de agosto siguiente, se indicó que a la valoración de la paciente por cirugía general se consideró la realización de eco doppler y manejo conservador con desbridamiento local. El ortopedista sometió a la paciente a desbridamiento y continuó con pronóstico malo. El día 31 de agosto se indicó que presentó estabilidad hemodinámica con mejoría de los parámetros paraclínicos, con delirios, y se indicó retirar la sonda vesical teniendo en cuenta el área de exposición dérmica que se convierten en cultivo para el crecimiento de organismos infecciosos.
Una 52 Fl 131 c tomo I 53. Fl 152 c Tomo I. 54 Fl 154 c Tomo I. 16 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa vez valorada por ortopedia se ordenó nuevo lavado quirúrgico, pues encontró delimitación de áreas necróticas en miembros inferiores y superiores55.
El día 2 de septiembre, el especialista en ortopedia determinó que se debía dar manejo conservador a las lesiones en los miembros superiores e inferiores, intentando preservar la funcionalidad, especialmente de la mano derecha y se programó para desbridamiento quirúrgico con cirugía plástica y ortopedia. Al día siguiente56 se indicó que el reporte de cultivo de catéter central indicó crecimiento de acinetobacter baumannii, por lo que se decidió suspender linezolid, meropenem y empezar manejo con tigeciclina.
Continuó el pronóstico reservado. Nuevamente, el 6 de septiembre de estableció que la sepsis de foco abdominal y ginecológica estaba en resolución, la CID se había resuelto, se anotó la presencia de dificultad respiratoria aguda57 y se consignó que debido a las lesiones de las extremidades inferiores era necesaria la concurrencia de cirugía plástica y ortopedia para definir su manejo, la cual se realizó el 7 de septiembre58 en la que se determinó necesario realizar desbridamiento y manejo en los miembros superiores, hasta la delimitación del proceso isquémico de los dedos, y en los miembros inferiores amputación “tipo SYME de acuerdo a condición de los tejidos intraoperatorio se realizará amputación 1/3 medio de piernas bilateral”.
Por lo tanto, el día 10 de septiembre a las 3:00 p.m. se realizó la amputación de ambos miembros inferiores a nivel infracondílea, por no encontrar por debajo de esa zona perfusión sanguínea de tejidos, los cuales ya se encontraban con necrosis y alto riesgo de infección. De la intervención, la paciente egresó en regulares condiciones, con signos vitales dentro de los parámetros, y con adecuada evolución postoperatoria y continuó en la unidad de cuidados intensivos.
El 21 de septiembre59, el especialista de medicina interna informó que se le realizó amputación de los dedos pulgar e índice derechos por parte de ortopedia, con adecuada evolución posquirúrgica, tal como se estableció en el informe del 22 de septiembre60, motivo por el cual se remitió a fisiatría para definir el plan de rehabilitación. 55 El 1° de septiembre se estableció en el urocultivo el crecimiento “de mas de 100.000 UFC de pantoea agglomerans en aerobiosis (…) cultivo de secreción (…) crecimiento de más de 100.000 UFX de acinetobacter baumannii”. 56 Fl 221 c Tomo I. 57Fl 247 Tomo I Siglas SDRA https://www.thoracic.org/patients/patient- resources/resources/spanish/acute-respiratory-distress-syndrome-ards.pdf. 58 Fl 245 c Tomo I. 59 Fl 285 C Tomo I. 60 Fl 289 C Tomo I. 17 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa v) Finalmente, el día 26 de octubre se dio de alta a la paciente para manejo ambulatorio.
Durante los siguientes días, la paciente presentó síndrome de miembro fantasma, depresión por enfermedad médica, trastorno de ánimo61 y fue tratada por psiquiatría. Continuó su manejo para tratar las heridas, terapia física y, una vez se logró la recuperación de su estado clínico, el día 22 de octubre62 se indicó que, debido a la adecuada evolución clínica, “adecuada degranulación de manos y herida abdominal” se decidió solicitar tratamiento en casa para manejo de las curaciones y la rehabilitación física y de forma ambulatoria programar los injertos de manera prioritaria.
El día 26 de octubre63 se dio de alta con recomendaciones y alarmas. Ahora bien, con ocasión de los hechos, la Dirección Operativa de Vigilancia y Control de la Calidad de la Atención en Salud “DADIS” adelantó la investigación preliminar Queja No. 519, de manera oficiosa, en la cual se llegó a las siguientes conclusiones: -En la E.S.E. Clínica Maternidad Rafael Calvo: fallas en la oportunidad de realización de paraclínicos, fallas en la oportunidad para la realización de procedimiento quirúrgico de urgencias.
Igualmente, señaló incumplimiento de los principios de secuencialidad y racionalidad científica de la historia clínica elaborada, así como también se vieron notas ilegibles. -Respecto de la IPS Gestión Salud manifestó que tuvo limitantes para acceder a la historia clínica, que se pudo incurrir en fallas para la valoración por el servicio de obstetricia, soporte nutricional, así como también se incumplió con el deber de diligenciar la historia clínica de manera legible, uso de siglas, tachones y ausencia de datos de importancia. 61 Fl 299 c Tomo II. 62 Fls 339 c Tomo II. 63 Fl 345 – 346 c Tomo II. 18 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa En el proceso obra dictamen pericial64 suscrito por la médica especialista en Ginecología y Obstetricia65, quien analizó el caso y consignó sobre la atención brindada a la paciente lo siguiente: La señora Atencia Tarriva, asistió al servicio de urgencias de la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo, con dolor abdominal asociado a alteraciones menstruales por lo que iniciaron estudio para descartar aborto, ante la presencia de BhCG positiva y signos ecográficos de embarazo ectópico es llevada a laparotomía donde realizan salpinguectomía mas drenaje de hemoperitoneo, ajustándose a las guías que existen en la literatura para el manejo de embarazo ectópico.
En el postoperatorio mediato, ante la presencia de signos de hipovolemia (tensión arterial baja y aumento de la frecuencia cardiaca) asociado a la presencia de líquido en pelvis documentado por ecografía, se decide llevar nuevamente a cirugía, manejo apropiado ante la sospecha de sangrado intrabdominal. Ante la presencia de signos de hipoxemia y sospecha de edema agudo de pulmón al final del procedimiento, se traslada a la paciente a Unidad de Cuidados Intensivos para soporte respiratorio y hemodinámico, conducta adecuada ante el estado de la señora Atencia Tarriva.
La presencia de signos de sepsis llevó al uso de antibióticos de amplio espectro, los cuales fueron escalonados, según la respuesta clínica de la paciente y requirió de otras intervenciones quirúrgicas para el control de focos infecciosos. Con los datos obtenidos de la historia clínica no es posible determinar el origen del grave estado inicial de la señora Atencia Tarriva, que llevó en última a la aparición de graves complicaciones que pueden atribuirse a coagulopatía (no hablo solo de hemorragia sino de trombosis) y shock distributivo, no hipovolémico, estado clínico que no se generó en el diagnóstico y tratamiento inicial.
Conclusión: La señora Atencia Tarriva recibió la atención hospitalaria y quirúrgica al momento de su ingreso a la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo que se define en guías de manejo para el tratamiento del embarazo ectópico. Ante la presencia de complicaciones postquirúrgicas, recibió la atención en el momento indicado, tanto con manejo quirúrgico ante la sospecha de sangrado intraabdominal secundario y manejo en UCI para soporte ventilatorio y hemodinámico.
No hay relación del acto quirúrgico con las posteriores complicaciones. Es de anotar que esta es la opinión desde el punto de vista obstétrico. La conclusión que se formula en el presente informe del resultado del estudio pericial del caso que nos ocupa, se refiere únicamente a la situación que existía en el momento de practicarse el estudio y, por ello, los resultados no pueden extrapolarse a otras circunstancias o condiciones ambientales.
Por esta razón, en caso de producirse variación sustancial o modificación 64 Fls 371 – 380 c 5. 65 Fl 625 c 4 En oficio del 18 de agosto de 2016, el Instituto de Medicina Legal envió oficio al Tribunal mediante el cual manifestó que el peritaje lo iba a realizar una de las dos médicas especialistas en ginecología y obstetricia, entre las cuales estaba la doctora Tatiana Marcela López Castro, quien finalmente fue quien rindió la experticia. 19 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa de tales circunstancias, convendría una nueva evaluación y efectuar nuevo análisis institucional.
Respuestas a Interrogantes específicos: Examine el caso de la joven Amparo Atencia Tarriva, la historia clínica y los exámenes realizados a la misma y determine si el procedimiento quirúrgico y la atención prestada a la joven Amparo Atencia Tarriva se ajustó a los procedimientos médicos, en el caso de embarazo ectópico. R. La presencia de sangrado vaginal y dolor pélvico en una mujer con una vida sexual activa, obliga a descartar un embarazo ectópico, tal y como se hizo a la señora Atencia Tarriva al consultar en la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo.
Ante la presencia de gonadotropina coriónica humana (B Hcg) positiva, asociada al hallazgo ecográfico de masa a nivel del anexo izquierdo mayor de 6 cm compatible con embarazo ectópico roto organizado, líquido libre en el fondo de saco uterino y dolor abdominal se considera una clara indicación de laparotomía tal y como fue realizada- ¿Cuál fue la causa o falla médica que generó los daños en la salud de la joven Amparo Atencia Tarriva? R. El actuar de la atención ginecológica se ajustó a los protocolos existentes para pacientes con sospecha de embarazo ectópico.
Posteriormente ante la presencia de signos de shock (tensión arterial baja, aumento en la frecuencia cardiaca) y hallazgo ecográfico de líquido libre en cavidad pélvica, se lleva nuevamente a cirugía, donde encuentran hemoperitoneo (sangre en la cavidad abdominal) de aproximadamente 200 cc posteriormente y ante el evento de sospecha de edema pulmonar e hipoxemia al final de procedimiento, es llevada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para soporte ventilatorio y hemodinámico.
Con los elementos obtenidos de la historia clínica, no es posible establecer una causa específica, que llevara a los daños sufridos por la señora Atencia Tarriva (…). Por otra parte, en el marco de este proceso contencioso administrativo se escucharon los testimonios de los siguientes médicos: Juan Carlos Fernández Mercado66 médico internista, Hernando de Jesús Castro Soleno67 médico ginecólogo, Francisco José Salcedo Ramos68 médico ginecólogo, Janeth María Corbacho Contreras69 médica ginecóloga, José Antonio Rojas Suárez70 médico internista y Jaime José Barrios Nassi71 médico ginecólogo, especialistas al servicio de la IPS Gestión Salud y la E.S.E. Clínica de Maternidad Rafael Calvo quienes atendieron a la señora Amparo Atencia Tarriva. 66 Fls 575 – 577 c 3. 67 Fl 583 – 584 c 3. 68 Fls 586 – 586 c 3. 69 Fls 603 – 604 c 4. 70 Fls 617 – 618 c 4. 71 Fls 620 – 621 c 4. 20 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas72, la jurisprudencia ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica73.
Sobre el particular, la Sala encuentra, en primer lugar, que lo explicado por estos deponentes no fue tachado de falso, y, en segundo, que sus afirmaciones, además de ser espontáneas y coherentes, son congruentes entre sí, por lo que serán valorada es en conjunto con las demás pruebas. Así pues, la Sala se permite reseñar en el siguiente capítulo de esta providencia lo dicho de estos testimonios, pues resultan ser voces expertas que conocieron de primera mano el caso clínico de la paciente, y sus relatos revelan detalles que resultan necesarios para la resolución del asunto. 5.3.
Ahora bien, la Sala, para efectos metodológicos, estudiará, en primer lugar, si, como se afirma en el recurso de apelación, la amputación de los miembros de la señora Atencia Tarriva fue una consecuencia de i) la demora en la atención inicial brindada en urgencias y la tardía realización de los exámenes paraclínicos, ii) la mala práctica médica en la primera intervención que le causó sangrado y generó una infección “nosocomial”, iii) la tardía realización de la segunda intervención quirúrgica.
Todo lo cual, según el recurrente generó la “Coagulopatía Intravascular Diseminada” que llevó a la necrosis de los miembros y si ello constituyó una falla médica. De acreditarse lo anterior, analizará si las demandadas están obligadas materialmente a responder. 5.3.1. Analizado el material probatorio en el proceso, la Sala encuentra que, contrario a lo manifestado por el recurrente, efectivamente, la atención brindada a la paciente fue oportuna, las intervenciones se realizaron de manera acertada y adecuadamente, los galenos que atendieron a la paciente en ambos centros 72 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.
Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 73 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 21 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa actuaron de manera diligente y conforme a la lex artis, y la patología que causó el daño fue la coagulopatía intravascular diseminada que padeció la señora Amparo Atencia Tarriva y no una infección nosocomial, tal como se explicará a continuación. ● Frente al tratamiento del embarazo ectópico y la fase del postoperatorio La atención brindada inicialmente en el servicio de urgencias, cuando la señora Atencia Tarriva acudió a la E.S.E. La Clínica de Maternidad Rafael Calvo, fue adecuada y oportuna, conforme a los síntomas que presentó y la información que brindó sobre su estado de salud a los médicos que en dicho momento la atendieron.
La perito experta en ginecología y obstétrica fue clara en establecer que la conducta que desplegó la médica tratante frente a los síntomas fue la de descartar un aborto y, ante la presencia de la hormona que indicaba estado de embarazo, más la ecografía que reportó un embarazo ectópico, fue conforme a la literatura médica y guías que existen para el manejo de ese estado.
Ciertamente, quedó clarificado a partir de la experticia que, en dicha fase de la atención, la paciente fue tratada correctamente con el enfoque médico y técnico adecuado para la sintomatología que presentó. Ahora, la Sala no pasa por alto el hecho de que en la historia clínica de la paciente se consignó claramente que la información que esta brindó era “no confiable”, lo cual se corroboró a partir del testimonio de la médica ginecóloga Janeth María Corbacho Contreras, quien destacó que le llamó la atención la conducta de la paciente con respecto a su cuadro clínico y que “se le insistió en el examen físico a pesar de que afirmaba no haber iniciado vida sexual para poder verificar el origen del sangrado”.
La médica señaló que en ese momento no tenía signos de dolor abdominal y presentó signos vitales estables, por lo que una vez realizó el examen físico detectó sangrado escaso con útero aumentado de tamaño, lo que la hizo sospechar un embarazo inicial de más o menos seis semanas, por lo que se vio en la necesidad de solicitar una prueba de embarazo cualitativa en sangre, un hemograma y una ecografía; ante el hallazgo ecográfico, solicitó una cuantificación de la hormona coriónica humana (beta cuantitativa), cuyo resultado tiene un período de espera de dos horas hasta los tres días siguientes como tiempo máximo.
A la médica especialista se le preguntó que si la paciente hubiera manifestado desde el inicio de la consulta que ya había iniciado su vida sexual, ello hubiera ayudado a que el diagnóstico hubiera sido más oportuno, a lo que respondió: “claro 22 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa que sí, lo que la paciente manifiesta de su cuadro clínico eso forma parte de una buena anamnesis que ayuda a un diagnóstico más oportuno y la demora en la realización de los estudios no fuera tanta y sería más preciso y más conciso, más que examen físico es netamente vaginal y sería difícil determinar el origen del sangrado que puede ser de paredes vaginales o de cavidad uterina”.
En el caso bajo estudio no podría hablarse de un retardo en la atención inicial porque todos los medios probatorios son coincidentes en establecer que dicha fase se ejecutó correctamente; inclusive, el médico ginecólogo Jaime José Barrios Nassi, en su testimonio, señaló frente a la pregunta de cuál era el tiempo que debía transcurrir entre el ingreso de una paciente y el diagnóstico de embarazo ectópico, que no hay un tiempo justo y exacto establecido para ello, puesto que ello depende directamente de la sintomatología y el resultado de los exámenes paraclínicos.
Ahora bien, el único medio probatorio que difiere es la investigación preliminar de la queja No. 519 que adelantó la entidad “DADIS” y en la que se detectaron unos hallazgos frente a la atención brindada a la señora Amparo Atencia Tarriva en los dos centros médicos. Para la Sala es necesario establecer el valor probatorio de tal documento y su relevancia a nivel de este debate jurídico.
Según se verificó, el informe lo suscribió el médico general Rafael Nicolás Arévalo Posada, quien rindió también su testimonio en el presente proceso y a quien se le indagó sobre la naturaleza de este documento. Al respecto, manifestó que la oficina de vigilancia y control le competía detectar fallas dentro del sistema de seguridad social en salud – principios de oportunidad en la atención, accesibilidad, continuidad e integralidad- y que la investigación se realizó únicamente con ese enfoque puesto que “no es competencia nuestra nada concerniente al acto médico como tal, en estos casos los presuntos actos médicos comprometidos deben ser derivados al tribunal de ética médica quienes a través de par idóneo competente analizará cualquier falla relacionada con el acto médico”.
Destacó que se analizan las historias clínicas y los documentos remitidos por las entidades con las normas que desarrollan el manejo de la historia clínica y los estándares de calidad en la atención médica, pero que su competencia está dada sólo para analizar fallas en esos dos aspectos, pero todo lo relacionado con el acto médico se remite al Tribunal Médico de Bolívar para que sea analizado por un par idóneo.
Indicó que una vez se elabora el informe con las conclusiones y 23 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa recomendaciones, los resultados se remiten a la oficina jurídica, quienes son los encargados de iniciar las acciones administrativas en contra de los implicados, para lo cual surten un trámite con descargos con el propósito de cumplir el derecho del debido proceso, pero que no tenía conocimiento exacto si esto ocurrió en dicha investigación, que tenía “entendido que se inició el proceso administrativo”.
Reiteró que el informe realizado no es una decisión definitiva sino es el paso inicial para el trámite del proceso y que las entidades implicadas rindieran sus descargos. Ahora, los supuestos hallazgos y las conclusiones a las que se llegó en dicho informe no se pueden tener en cuenta en este proceso por lo siguiente: i) no se tiene conocimiento de la suerte que corrió el respectivo proceso administrativo, porque no se aportó la decisión definitiva de la entidad y ii) tal y como lo señaló el médico que lo suscribió, se analizan posibles infracciones a los principios de la calidad en la prestación del servicio en salud, pero no se juzgan los actos médicos puesto que esto hace parte de la esfera y competencia de un par en la especialidad que se analiza por ejemplo, como en este caso, un especialista en ginecobstetricia quien a través de un dictamen pericial en el que estudió cada una de las fases de la atención brindada a la paciente señaló que toda la conducta médica fue acertada, adecuada y oportuna, cumpliendo los principios de la lex artis para este tipo de situaciones.
Así las cosas, analizando el resto de medios de prueba que obran en el proceso quedó suficientemente acreditado que no hubo un retardo en dicha fase de la atención y que, además, la médica realizó todo lo que estaba a su alcance para poder diagnosticar adecuadamente a la paciente y eventualmente brindarle el tratamiento idóneo a su patología; pero, desafortunadamente se encontró inicialmente con una barrera derivada de la omisión de la información de la paciente, lo que no permitió dar un diagnóstico más rápido; sin embargo, incluso con tal dificultad, cumplió con los protocolos clínicos al ordenar todos los exámenes idóneos, los cuales permitieron al resto del equipo que la trató llegar a la conclusión de la existencia de un embarazo ectópico.
Ahora, también se probó que una vez se detectó el embarazo ectópico roto, los médicos tratantes continuaron brindándole el acompañamiento y tratamiento correcto a la paciente. Efectivamente, el médico ginecólogo Hernando de Jesús Castro Soleno, quien la atendió en dicha fase, destacó en su testimonio que el embarazo ectópico roto se debía tratar de manera quirúrgica a través de una 24 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa laparotomía exploratoria, la cual, según los reportes de la historia clínica, se realizó una vez se verificó una sintomatología74, conducta que según el peritaje fue la decisión adecuada y la cual se ajustó a las guías y literatura médica referentes para el manejo de embarazo ectópico.
En cuanto a la fase del postoperatorio de la salpingectomía, la perito experta también coincidió en que se le había dado el manejo apropiado y adecuado, debido a que una vez los médicos verificaron signos de hipovolemia, tales como la tensión arterial baja y el aumento de la frecuencia cardiaca, se remitió a ecografía y posteriormente a cirugía. Esto guarda armonía con lo manifestado por el médico ginecobstetra Francisco José Salcedo Ramos, en su testimonio, quien la atendió en la fase inicial del postoperatorio.
El especialista señaló que la vio en la evolución de la mañana, momento en el que presentó síntomas de dolor abdominal por la herida quirúrgica, pero sin signos de irritación y, lo más importante, consciente. Manifestó que ese es el primer parámetro que se altera cuando se está frente a un shock hipovolémico o hemorrágico, según las guías de código rojo, pero que al leer el resultado del hemograma de control, fue inferior a 7 en hemoglobina, por lo que conforme al protocolo institucional ordenó realizar transfusión para reducir los riesgos de morbilidad y que en ese momento no observó ningún tipo de reacción de la paciente a dicho tratamiento.
Así las cosas, la historia clínica de la paciente, la narración del médico y el dictamen pericial permiten verificar a esta Sala que inicialmente la paciente sólo presentó alteraciones de la hemoglobina, pero no síntomas que hicieran sospechar de un derrame en el abdomen. Para el sub exámine no es correcto afirmar que la segunda intervención se realizó tardíamente, tal y como lo indicó el demandante, porque en la fase inicial del postoperatorio todos los síntomas daban cuenta de una recuperación satisfactoria, adicional a que al verificar la baja de hemoglobina, el médico tratante ordenó y se le realizó la transfusión de sangre que requirió y conforme a los protocolos de la entidad, momento para el cual la paciente todavía no presentaba sintomatología que diera cuenta de una complicación. En ese sentido, es importante indicar que la perito fue contundente al indicar que “ante la 74 El médico manifestó que la encontró pálida, álgida, con tendencia a la hipotensión, taquicardia y al examen abdominal, consideró abdomen agudo. 25 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa presencia de complicaciones postquirúrgicas, recibió la atención en el momento indicado”, por lo cual se descarta de tajo la demora que tanto quiso hacer ver la parte actora en esta etapa de la atención. Así las cosas, en los términos en que se sostuvo el dictamen pericial, en el momento en que se verificó el decaimiento del estado de salud de la señora Amparo Atencia Tarriva por sospecha de presencia de líquido en la cavidad abdominal, fue remitida para ecografía e inmediata reintervención por complicaciones quirúrgicas y finalmente enviada a la unidad de cuidados intensivos para darle el manejo hemodinámico y soporte de tipo ventilatorio.
Este aspecto fue muy cuestionado por el demandante, quien señaló que la primera intervención, la cual a su consideración se ejecutó erróneamente y la supuesta demora en la segunda cirugía fueron las causantes de una “infección nosocomial” que llevó al padecimiento de la necrosis. Sin embargo, las pruebas dan cuenta de una tesis contraria, puesto que la perito al analizar el caso determinó de manera categórica que “no hay relación del acto quirúrgico con las posteriores complicaciones”.
Efectivamente, destacó que la paciente presentó una complicación en su primera intervención, la cual se detectó oportunamente y se tomó la decisión idónea para contrarrestarla y, cuando se presenció el deterioro de su estado de salud por signos de hipoxemia y sospecha de edema agudo de pulmón al final de la cirugía, acertadamente se remitió a la unidad de cuidados intensivos, atendiendo progresivamente la sintomatología que presentó y en claro cumplimiento con la lex artis. ● Las causas del deterioro de los tejidos de los miembros de la paciente.
Para la Sala es importante señalar que a pesar de que en el informe pericial no se concluyó fehacientemente cuál fue la causa de la necrosis de los tejidos de las piernas y dedos de la señora Amparo Atencia Tarriva y si ello había sido producto de una coagulación intravascular diseminada, el análisis del resto de medios probatorios en conjunto da cuenta de que efectivamente dicha condición produjo el daño. Al respecto, se tiene el testimonio del médico internista Juan Carlos Fernández Mercado, quien manifestó claramente que la paciente ingresó inestable a la IPS Gestión Salud, en estado de shock;
“con una coagulopatía intravascular diseminada”, diagnóstico que reiteró a lo largo de su testimonio, con pronóstico de alta morbilidad -de un 80, 85% - lo cual coincide con las anotaciones de la historia 26 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa clínica de la paciente y que ante dicha patología respondió sólo después de varios días de manejo especializado.
El médico explicó que con el tratamiento brindado se pretendió estabilizarla, mejorar sus signos vitales y solucionar la coagulopatía y el estado de shock. Explicó que la coagulopatía se presenta “cuando se produce un consumo de los factores de coagulación lo cual conlleva a prolongación en los tiempos de coagulación, disminución en el conteo de las plaquetas, y sangrado profuso por todos los sitios de venopunción, mucosas y ceros y en especial se produce microtrombosis en la microvasculatura”.
Respecto a las causas probables de la enfermedad, en el proceso rindió testimonio el médico especialista en ginecología Jaime José Barrios Nassi, quien sostuvo que una de las complicaciones del embarazo ectópico era la coagulopatía porque “es la causa que conlleva a un sangrado excesivo con tratamiento difícil y la muerte como paso final o el sanguíneo por hemorragia”.
En esa misma línea, el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada de la paciente fue también confirmado por el médico internista José Antonio Rojas Suárez, quien era el encargado de la unidad de cuidados intensivos de la IPS Gestión Salud como coordinador y director médico. El especialista coincidió en que la paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos con shock hemorrágico y distributivo y la coagulación intravascular diseminada, por lo que requirió un manejo avanzado con medicamentos inotrópicos y vasoactivos para el manejo de su estado de choque.
Estableció que la paciente presentó signos de un estado de “severa hipoperfusión tisular”, lo que supone el desbalance entre el aporte y el consumo de oxígeno y el pobre riego sanguíneo, síntomas característicos de la coagulación intravascular diseminada. Cuando se le indagó por los motivos y causas de los padecimientos, manifestó que “los estados hemorrágicos y/o infecciosos pueden generar el desarrollo de trombosis y hemorragia y gangrena de las regiones distales dependiente de flujo sanguíneo, por esta razón usualmente la coagulación intravascular diseminada característicamente afecta los miembros superiores e inferiores y generalmente, es producto de estas patologías”.
Igualmente, se le preguntó si el embarazo ectópico podía presentar una coagulopatía, a lo que respondió que sí, puesto que toda condición que genere una hemorragia 27 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa potencialmente puede llevar a dicha condición clínica.
En cuanto a la sepsis señaló que una de las causas del shock distributivo era la sepsis severa y que, por eso, se anotó en la historia clínica la posibilidad diagnóstica de presencia, pero “que no se pudo confirmar por cultivos”. Analizando estos medios probatorios, la Sala observa que la teoría de la parte actora según la cual, una infección nosocomial produjo la necrosis y, en consecuencia la necesidad de amputarle sus miembros inferiores y dedos, quedó plenamente desvirtuada, porque a pesar de que en el dictamen pericial no se confirmó que fue la coagulación intravascular diseminada la que causó este desenlace, las declaraciones de los médicos especialistas que la atendieron fueron contundentes en manifestar que todo el proceso obedeció a la patología de tipo shock hemorrágico.
Incluso, tal y como lo señaló el internista, si bien se sospechó la posibilidad de un shock distributivo por sepsis ello quedó descartado con la realización de los cultivos. Para solidificar esta conclusión, se probó que la IPS Gestión Salud realizó comité técnico científico75 con el propósito de analizar el caso de la paciente y en el cual se concluyó que esta ingresó a la entidad con un severo compromiso; que los signos de infección se evidenciaron de manera temprana, lo que refuta la posible hipótesis de un evento infeccioso nosocomial con la aparición de la disfunción multiorgánica como también de la coagulación intravascular diseminada; adicionalmente se señaló que una vez se sospechó de este proceso infeccioso “nunca se aisló en los estudios de cultivos iniciales hasta incluso más allá del tiempo de la amputación ningún organismo causal relacionado con la enfermedad de base ni con sus complicaciones”.
En ese sentido, también se consignó que a las 72 horas se verificó el compromiso de sus miembros, con la aparición de flictenas y severa hipoperfusión distal, así como también se planteó la conducta quirúrgica de amputación desde el sexto día de su hospitalización, “lo que no indica relación con un evento de infección nosocomial”. Frente al evento de la hipoperfusión y pérdida de viabilidad y gangrena de las extremidades inferiores y algunas falanges obedeció al compromiso de su 75 Pág 142 del CD que aportó el DADIS en el que se aportaron los documentos de la actuación administrativa adelantada por el caso de Amparo Atencia Tarriva. 28 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa estado hemodinámico y hematológico, dependientes de su enfermedad de base.
Valga aclarar que en la historia clínica se hicieron reportes de presencia de bacteria acinetobacter baumii, lo cual también fue reseñado en el dictamen pericial al realizar un resumen del caso, pero lo cierto es que tal como se señaló en las pruebas previamente citadas, no existió ninguna relación entre un evento infeccioso y la necrosis de los miembros de la paciente, lo cual se atribuyó exclusivamente a la coagulación intravascular diseminada.
No hay prueba alguna que permita establecer un nexo entre la presencia de una infección y el daño por el cual se demandó, lo cual evidencia el fracaso de la pretensión del recurrente quien insistió en que todo obedeció a un evento de este tipo, lo cual no quedó acreditado en el plenario. Igualmente, sobre la posibilidad de que la laparotomía exploradora fuera la causa de la necrosis y amputación, el médico ginecobstetra Francisco José Salcedo Ramos manifestó de manera terminante que dicha intervención puede generar otro tipo de complicaciones tales como: hematomas, hemorragias, shock hipovolémico, pero que no había estudiado en la literatura, ni había visto como complicación de dicha cirugía la necrosis distal o amputación, lo cual también deja sin fundamento los planteamientos del recurrente en este sentido.
Así las cosas, analizados todos estos medios probatorios, se puede concluir que para el caso objeto de estudio no fue un evento nosocomial la causa determinante del proceso de necrosis de los tejidos de las piernas y dedos, sino que ello obedeció a la complicación de tipo hemorrágica de la paciente la cual, entre otros, pudo estar asociada a su diagnóstico inicial -embarazo ectópico- tal como lo manifestaron los médicos especialistas. ● Sobre la correcta decisión de realizar la amputación como única medida terapéutica para las condiciones de salud de la paciente.
Ahora bien, la Sala encontró probado que la decisión de realizar la amputación de los miembros inferiores y de los dos dedos de la paciente fue tomada por las juntas médicas de la institución IPS Gestión Salud, en las que participaron médicos de diferentes especialidades. Según todos los medios probatorios, dicha intervención era la única opción eficaz para contrarrestar la gangrena y evitar el fallecimiento de 29 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa la señora Atencia Tarriva, pues tal como lo señaló el médico internista Juan Carlos Fernández Mercado, al confluir el estado de shock y la CID se produce un daño que puede llevar a la necrosis “tisular distal (de las extremidades) lo cual conllevó a que la paciente sufriera de tejidos necróticos lo que sería un foco infeccioso que ponía en riesgo su vida, tanto así, que con posterioridad a la amputación la paciente se recuperó de su estado clínico.
Contundentemente, el médico especialista destacó en su testimonio que la amputación era la única forma de erradicar el foco infeccioso. De la misma manera, el médico internista José Antonio Rojas narró que la coagulación intravascular diseminada era producto de una condición grave que generaba compromisos vasculares y que para el caso de la paciente Amparo Atencia Tarriva fue desde su inicio grave y extenso, por lo que “estas condiciones y como lo mencioné se asocian a una grave alteración de la perfusión que genera de manera rápida y muchas veces no predecible estados diferentes o diversos de isquemia o incluso gangrena”, por lo que la única opción para controlar y evitar la diseminación de la enfermedad es la amputación de los tejidos que ya se habían comprometido.
Finalmente destacó que de no haberse actuado así, la paciente hubiera fallecido. 6. Conclusión Por lo antes expuesto, en criterio de la Sala, la atención médica brindada a la paciente fue correcta y oportuna, se cumplieron los protocolos médicos en cada fase de la atención y el daño no puede ser atribuible a una supuesta negligencia médica ni mucho menos a un evento de infección nosocomial.
Así las cosas, ante la falta de una prueba técnica que indique lo contrario, la Sala no puede concluir que a la paciente no se le brindó una atención oportuna y adecuada, pues, por una parte, se cuenta con la historia clínica que refleja una atención constante y, por la otra, con los dichos de la perito y los médicos especialistas, quienes indicaron que la paciente fue valorada, atendido y tratado de manera correcta y adecuada.
Así las cosas, ante la inexistencia de prueba de una falla del servicio médico y al comprobarse que las afecciones de la paciente no sólo eran de alta morbilidad sino que fueron manejadas de manera oportuna, según su progreso y se cumplieron los protocolos clínicos, la Sala confirmará la sentencia de primera instancia, esto es, la 30 Radicación número: 13001-23-31-000-2012-00348-01 (64632) Actor: Amparo Atencia Tarriva y otros Demandado: Departamento de Bolívar y otros Referencia: Acción de reparación directa proferida el 15 de marzo de 2019 por el Tribunal Administrativo del Archipiélago de San Andrés y Providencia, en la cual se negaron las pretensiones de la demanda. 6.
Condena en costas En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 15 de marzo de 2019 por el Tribunal Administrativo del Archipiélago de San Andrés y Providencia, de conformidad con la parte motiva de esta sentencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo. Se deja constancia de que esta providencia se firma en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el siguiente enlace: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/documentos/evalidador.aspx
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado Electrónicamente Firmado Electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Firmado Electrónicamente NICOLAS YEPES CORRALES (E) VF