REPÚBLICA DE COLOMBIA CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B Bogotá DC, trece (13) de julio de dos mil veintidós (2022) Consejero Ponente: FREDY IBARRA MARTÍNEZ Expediente: 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Demandante: ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA Demandados: HÉCTOR EDUARDO JIMÉNEZ Y OTROS Medio de control: REPETICIÓN Asunto: APELACIÓN DE SENTENCIA – AUSENCIA DE CULPA GRAVE Síntesis del caso: se dirige la acción de repetición contra cuatro médicos quienes, a finales del año 1996 e inicios del año 1997, prestaron sus servicios como cirujanos de la ESE Hospital San Rafael de Tunja al paciente Rosemberg Quintero Castillo quien, en su última hospitalización realizada en el mes de febrero de 1997, falleció mientras le practicaban una intervención quirúrgica, por estos hechos el referido hospital fue condenado en acción de reparación directa por considerarse en ese proceso que hubo un error de los galenos por el hecho de proceder a la evacuación oportuna de un absceso hepático, de modo que la entidad pública fue obligada a pagar perjuicios por los cuales pretende repetir.

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la ESE Hospital San Rafael de Tunja (Samai – índice 75, primera instancia) contra la sentencia proferida el 10 de septiembre de 2020 por el Tribunal Administrativo de Boyacá – Sala de Decisión no. 6 mediante la cual se dispuso: “PRIMERO. - Denegar las súplicas de la demanda presentada por la ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA contra los señores JOSÉ ANTONIO TÁMARA LÓPEZ, HÉCTOR JIMÉNEZ MELÉNDEZ, RODOLFO USCÁTIEGUI y RICARDO PINEDA, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO. - Condenar en costas a la parte demandante. Estas serán liquidadas por Secretaría de este tribunal siguiendo el procedimiento establecido en el artículo 366 del CGP.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia archívese el expediente dejando las constancias del caso.” (Samai - índice 73 primera instancia - negrillas y mayúsculas sostenidas del texto original). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 2 I.

ANTECEDENTES 1. La demanda A través de escrito del 14 de diciembre de 2016 (fl. 16 vlto. cdno. ppal.), la ESE Hospital San Rafael de Tunja presentó demanda de repetición contra los señores José Antonio Tamara López, Héctor Jiménez Meléndez, Rodolfo Uscátegui López y Ricardo Pineda Chillan (fls. 10 a 16 cdno. ppal. 1) con las siguientes súplicas: “PRIMERA: DECLARAR civil, patrimonial, extracontractualmente responsables de los daños que tuvo que sufragar la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja con ocasión de la condena dentro del proceso de Reparación Directa No. 1999-0272 adelantado en primera instancia en el Tribunal Administrativo de Boyacá, según sentencia del 14 de febrero de 2005 y en segunda instancia ante el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 2014, a los señores José Antonio Támara López, Héctor Jiménez Meléndez, Rodolfo Uscátegui y Ricardo Pineda quienes ostentaban la calidad de médicos cirujanos en la Insititución para la época de los hechos que se demandaron en dicho medio de control.

SEGUNDA: Que como consecuencia de lo anterior, se condene a los señores José Antonio Támara López, Hector Jimenez Melendez, Rodolfo Uscátegui y Ricardo Pineda al pago de la totalidad de las sumas de dinero sufragadas por la ESE Hospital San Rafael de Tunja por valor de CUATROCIENTOS NOVENTA Y SIETE MILLONES OCHOCIENTOS TRECE MIL NOVECIENTOS SETENTA Y UN PESOS MONEDA LEGAL ($497.813.971), según consta en el comprobante de egreso No. 35257 de fecha 12 de junio de 2015.

(fl. 10 Vlto. cdno. ppal. 1 – negrillas y mayúsculas sostenidas del texto original). 2. Hechos Como fundamento fáctico la parte actora invocó, en síntesis, lo siguiente: 1) El 9 de diciembre de 1996, el señor Rósemberg Quintero Castillo ingresó al Hospital de Moniquirá (Boyacá) aquejado de un agudo dolor, al parecer producido por un principio de apendicitis, al día siguiente (10 de diciembre) fue remitido al Hospital San Rafael de Tunja (Boyacá) donde le fue practicada apendicectomía en horas de la noche. 2) Durante el postoperatorio, el médico tratante informó que el paciente presentaba fiebre, situación que sería tratada con antibióticos y pese a que tenía infección en el abdomen fue dado de alta del Hospital San Rafael de Tunja (Boyacá), en Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 3 consecuencia, el señor Quintero Castillo se desplazó hasta Moniquirá (Boyacá) pero tuvo que ser llevado al hospital de esa localidad para que le fuera tratada la infección. 3) La infección evolucionó de manera desfavorable y el paciente fue remitido a la ciudad de Barbosa (Santander) donde se le practicó una TAC que evidenció un absceso en el hígado, de suerte que fue remitido nuevamente al Hospital San Rafael de Tunja (Boyacá). 4) El 1 de enero de 1997, el señor Quintero Castillo fue sometido a un procedimiento quirúrgico en el hígado en el Hospital San Rafael de Tunja (Boyacá), el postoperatorio fue suministrado por la IPS Servimédica SA en la ciudad de Tunja (Boyacá), pero, el 5 de febrero de 1997 tuvo que ser hospitalizado de nuevo en el Hospital San Rafael de Tunja donde fue intervenido quirúrgicamente el 20 de febrero de 1997, el paciente falleció en la intervención. 5) La familia de Quintero Castillo demandó en reparación directa a la ESE Hospital San Rafael de Tunja (Boyacá) y este fue declarado responsable mediante sentencia del 14 de febrero de 2005 del Tribunal Administrativo de Boyacá, fallo que fue modificado en segunda instancia el 14 de febrero de 2015 por la Sección Tercera del Consejo de Estado, razón por la cual la entidad condenada pagó la suma de $497.813.971. 3.

Fundamentos de la demanda Manifestó la entidad estatal que la condena del referido proceso de reparación directa se sustentó en una falla del servicio por una indebida atención médica brindada al paciente Rósemberg Quintero Castillo en la ESE Hospital San Rafael de Tunja (Boyacá), especialmente por el hecho de no haberle prestado los cuidados requeridos y desconocer los protocolos exigidos para tratar la patología del paciente, de este modo, dijo que los demandados incurrieron en culpa grave por razón de que los médicos cirujanos atendieron la patología con sustento en un diagnóstico errado, ordenaron de manera tardía los exámenes para determinar las verdaderas causas de la dolencia y desconocieron el numeral 2 del artículo 1 de Manual de Ética Médica.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 4 4. Contestación de la demanda El 18 de mayo de 2017, el Tribunal Administrativo de Boyacá admitió la demanda y ordenó la notificación personal a José Antonio Tamara López, Héctor Jiménez Meléndez, Rodolfo Uscátegui López y Ricardo Pineda Chillán (fl. 67 y 68 cdno. ppal.). 4.1 Héctor Eduardo Jiménez Meléndez, José Antonio Tamra López y Ricardo Pineda Chillan Fueron representados por una misma apoderada de confianza quien, en una misma actuación procesal se opuso a las pretensiones de la demanda (fls. 136 a 174 cdno. ppal.) con apoyo en las excepciones que a continuación se exponen: 1) “Falta de legitimación en la causa por pasiva”, debido a que la demandante hizo imputaciones generales respecto de los demandados, pero, no individualizó sus conductas ni determinó quién fue el responsable de la atención prestada al señor Rósemberg Quintero Castillo. 2) “Inepta demanda por falta de requisitos formales”, por cuanto la entidad pública no aportó prueba idónea sobre la calidad de agentes estatales de los demandados, además, el cuadro de turnos de prestación del servicio no menciona los nombres completos de los profesionales de la salud ni el tipo de vinculación que estos tenían con el hospital. 3) “Ausencia de prueba de daño atribuible”, porque no hay prueba que permita atribuir el fallecimiento de Rósemberg Quintero Castillo a los médicos demandados, no fue acertada la consideración de los fallos de condena en cuanto a que el paciente no fue intervenido quirúrgicamente a tiempo ya que, debido a sus antecedentes y exámenes paraclínicos, su condición implicaba un alto riesgo debido a la sepsis y desnutrición. 4) “Falta de requisitos legales para impetrar acción de repetición”, dado que los hechos ocurrieron en el año 1997 y no era posible aplicar las presunciones de dolo o culpa grave de la Ley 678 de 2001, la conducta debía analizarse conforme con las definiciones de dolo y culpa del artículo 63 del Código Civil, conductas que en todo caso no estaban demostradas en vista de que los demandados se ajustaron a los protocolos y la lex artis; los médicos adquirieron una obligación de medio la cual fue Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 5 cumplida al poner al servicio del paciente todos los conocimientos y herramientas disponibles para realizar su valoración y atención. 5) “Inexistencia de responsabilidad derivada de un evento propio de la ciencia médica”, por razón de que el paciente presentaba patologías diversas y una capacidad inmunológica disminuida, lo cual llevó a considerar un intervención menos invasiva, evitar la anestesia y el riesgo quirúrgico, esas mismas condiciones del paciente impidieron que hasta el 19 de febrero de 1997 se contara con un cuadro clínico conclusivo pese a que desde antes se sospechaba de la infección intrabdominal, además, se trataba de una persona obesa de más de 100 kg de peso, situación que dificultaba su valoración y la ubicación de la manifestación clínica de su enfermedad. 6) “Ausencia de causalidad adecuada y por ende de nexo causal”, “no acreditación del nexo causal” y “causa extraña del acto médico”, en vista de que los actos realizados por los demandados tendieron a salvaguardar la integridad del paciente, siguieron los protocolos pertinentes y los procedimientos fueron los adecuados. 4.2 Rodolfo Uscátegui López Contestó la demanda mediante apoderada de confianza (fls. 177 a 199 cdno. ppal.) y se opuso a las pretensiones de la demanda con sustento en las siguientes manifestaciones: 1) Los exámenes no conclusivos del paciente y los estudios realizados no permitieron confirmar o descartar la infección, máxime cuando este durante su estadía en el hospital se mantuvo afebril, además, la institución médica no contaba con todos los elementos necesarios para brindar una adecuada atención, al punto que para contar con una tomografía axial computarizada debió ser trasladado a Duitama, de modo que no fue sino hasta el 19 de febrero de 1997 que se pudo conocer la existencia de una colección intrabdominal de gran tamaño, aspecto que no se había podido evidenciar con la ecografía realizada días antes, el 14 de febrero de ese año. 2) Expuso consideraciones similares a las de los demás demandados, propuso las excepciones de “falta de acreditación de su condición de funcionario público”, “falta de legitimación material” debido a que en la demanda se hicieron imputaciones generales, “cumplimiento de la lex artis”, “existencia de una obligación de medio derivada de la actividad médica”, “ausencia de dolo o culpa grave” y “falta de nexo causal”.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 6 5. La sentencia de primera instancia El 10 de septiembre de 2020, el Tribunal Administrativo de Boyacá – Sala de Decisión no. 6 negó las pretensiones de la demanda (Samai - índice 73 primera instancia), para cuyo efecto expresó: 1) Pese a que no reposa ningún documento, como un contrato o acto un administrativo que indique la calidad de agentes estatales de los demandados, esa condición es posible probarla con los cuadros de turnos de prestación de servicios de salud y su programación para las fechas comprendidas entre el 5 y 20 de febrero de 1997 donde aparecen los nombres de los aquí demandados, pruebas que se complementan con lo dicho por los galenos accionados en interrogatorio de parte practicado en este proceso, donde no controvirtieron lo relacionado con el cumplimiento de sus turnos en condición de médicos cirujanos asignados a la ESE Hospital San Rafael de Tunja, también se probaron los elementos objetivo de condena y pago. 2) Frente a la cualificación de la conducta realizada en las sentencias condenatorias de la acción de reparación directa, se observó que fueron proferidas con sustento en un dictamen de medicina legal que cuestionó la atención brindada al paciente en su tercera hospitalización, ya que las demás intervenciones habían sido oportunas, de modo que el comportamiento de los médicos aquí demandados se abordó de cara a la última internación del paciente Rósemberg Quintero Castillo en el Hospital San Rafael de Tunja. 3) Estudiada la secuencia de la atención brindada entre el 5 y el 20 de febrero de 1997, se tomó en cuenta un dictamen traído a este proceso por los demandados, el del médico Diego Mauricio Cubillos, quien concluyó que el paciente falleció como consecuencia de una colección infecciosa subsecuente a la enfermedad de base que fue una apendicitis pero, sin que hubiera advertido una falla en el actuar médico, máxime cuando el paciente no presentó síntomas durante los días 5 a 18 de febrero de 1997 que permitiera emitir diagnóstico de absceso infeccioso. 4) De otra parte, con otro dictamen, el de la médica Gloria Mercedes Jiménez, se controvirtieron las conclusiones a las que habría llegado el dictamen rendido en la acción de reparación directa por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses rendido por un patólogo pues, dicho especialista no manejaba pacientes vivos, de Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 7 manera que sus conclusiones no eran precisas ni idóneas para poder verificar un desconocimiento de la lex artis. 5) De conformidad con la prueba pericial y documental existente se concluyó que el paciente fue atendido de manera oportuna y adecuada por los médicos de turno, los hallazgos del TAC practicado en Duitama el 10 de febrero de 1997 generaban duda sobre el resultado allí documentado, más aún cuando el resultado de los cultivos realizados al líquido ascítico abdominal descartó en su momento un absceso infeccioso y no hubo una documentación de una peritonitis residual. 6) No se encontraron elementos constitutivos de una conducta gravemente culposa de los demandados, por el contrario, se advirtió que hubo una valoración interdisciplinar del paciente por parte de médicos de múltiples especialidades, se practicaron los exámenes de acuerdo con un diagnóstico confirmado de ascitis, hicieron el respectivo control del paciente y emitieron órdenes acordes con los resultados que encontraron en su momento. 7) Los síntomas de algún foco infeccioso no fueron advertidos sino hasta el 19 de febrero de 1997 cuanto el Dr. Rodolfo Uscátegui observó señales relacionadas con esa condición, ese mismo día se ordenó y fue tomada una ecografía abdominal para corroborar la impresión diagnóstica de absceso en esa zona, la cual confirmó la existencia de una colección líquida en el espacio subfrénico izquierdo del abdomen con presencia de detritus, hecho que no se había advertido antes con el TAC, de modo que se programó la cirugía de manera inmediata pero esta no pudo ser realizada sino hasta el día siguiente porque no había disponibilidad de salas ni de personal médico, aspecto este último que escapaba a la responsabilidad de los médicos ya que obedecían a circunstancias de tipo administrativo. 8) No hay prueba que indique que la última cirugía, en la que falleció el paciente, fue mal practicada, al contrario, la preparación fue la adecuada, solo que existían factores de riesgo tales como la condición de obesidad del señor Rósemberg Quintero Castillo y su cuadro de desnutrición que aceleraron el cuadro infeccioso. 6.

El recurso de apelación El 24 de septiembre de 2020, el Hospital San Rafael de Tunja presentó recurso de apelación (Samai – índice 75, primera instancia) en los siguientes términos: Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 8 1) Está demostrada la culpa que se les endilga a los galenos, debido a que la última atención médica comprendida entre el 5 y el 20 de febrero de 1997 no fue oportuna ni adecuada, al paciente se le debió diagnosticar una peritonitis residual según lo documentado en la historia clínica, máxime cuando se concluyó que el deceso se dio por complicaciones de su patología de base la cual era una apendicitis perforada. 2) Hubo una conducta pasiva de los médicos tratantes, al paciente debía brindársele una atención prioritaria, desde su ingreso el 5 de febrero de 1997 requería de la práctica de imágenes diagnósticas, no obstante, el TAC solo fue realizado el 10 de febrero de ese año en la ciudad de Duitama y a sabiendas que los resultados arrojaban interrogantes no se ordenaron exámenes complementarios, los especialistas esperaron el desmejoramiento de la salud de la víctima para emitir un diagnóstico tardío. 3) Las sentencias condenatorias de reparación directa sustentaron la responsabilidad del Hospital San Rafael de Tunja por la actuación desplegada por los aquí demandados, comportamiento que se enmarca en la presunción de culpa grave del artículo 6 de la Ley 678 de 2001 referente a la inexcusable omisión o extralimitación en el ejercicio de sus funciones. 4) El tribunal de primera instancia dejó sin ningún valor la experticia rendida en la acción de reparación directa por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, pese a que quien lo rindió contaba con la idoneidad, conocimientos y experiencia, además, no debió el a quo cuestionar que la demandante no presentó objeción por error grave en su momento contra esa prueba por cuanto esta ya fue objeto de debate en el proceso de reparación directa y no fue la única prueba que se tuvo en cuenta para proferir condena. 5) Las condiciones de infraestructura en salud no pueden servir de argumento para absolver a los demandados, ya que fue la EPS del paciente quien en su momento contrató la prestación de los servicios especializados con otra entidad. 7.

Actuación surtida en segunda instancia Por auto del 9 de julio de 2021 (índice 5 - Samai) se admitió el recurso de apelación y, posteriormente, el 6 de septiembre de 2021 (índice 16 - Samai) se corrió traslado a las Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 9 partes para alegar de conclusión en segunda instancia por el término común de diez (10) días y, por el mismo lapso al Ministerio Público para que emitiera concepto. 1) En el mencionado término los demandados Héctor Eduardo Jiménez Meléndez, José Antonio Tamara López y Ricardo Pineda Chillan solicitaron que se confirme la sentencia apelada, debido a que se demostró que realizaron su acto médico con toda diligencia y cuidado en las atenciones prestadas a Rósemberg Quintero Castillo según se demuestra a partir de los dictámenes rendidos dentro del presente proceso, se acreditó que el fallecimiento del paciente se produjo por una enfermedad infecciosa que tuvo una evolución atípica y no porque se haya dado un diagnóstico inoportuno de una peritonitis residual (índice 21 – Samai). 2) El demandado Rodolfo Uscátegui López expresó que en la primera instancia se practicaron múltiples pruebas que permitieron demostrar que no hubo ningún tipo de conducta dolosa o gravemente culposa para radicar responsabilidad en cabeza suya respecto de la atención brindada al paciente Quintero Castillo entre el 5 y 20 de febrero de 1997, la cual se dio de manera adecuada y oportuna (índice 22 - Samai). 3) El Hospital San Rafael de Tunja presentó un escrito en el que afirmó reiterar lo expresado en el recurso de apelación, en el sentido de que se revoque la sentencia de primera instancia dada la culpa de los demandados, quienes no actuaron de manera diligente en la atención del paciente Rósemberg Quintero Castillo (índice 25 - Samai). 4) La Procuraduría Primera Delegada ante el Consejo de Estado rindió concepto en el cual solicitó que se confirme la sentencia de primera instancia porque no existen elementos de juicio que demuestren que los demandados actuaron con culpa grave (índice 28 – Samai).

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA Cumplidos los trámites propios del proceso sin que exista causal alguna de nulidad que invalide lo actuado procede la Sala a resolver el presente asunto sometido a consideración con el siguiente derrotero: 1) síntesis de la controversia y decisiones que se adoptarán, 2) análisis de la impugnación, 3) conclusión, y 4) condena en costas.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 10 1. Síntesis de la controversia y decisiones que se adoptarán Presentada la demanda de manera oportuna1, el objeto de la controversia consiste en determinar si se reúnen los requisitos necesarios para atribuirle responsabilidad patrimonial personal a los señores José Antonio Tamara López, Héctor Eduardo Jiménez Meléndez, Rodolfo Uzcátegui López y Ricardo Pineda Chillán quienes, en virtud de la atención e intervención médica quirúrgica brindada al señor Rósemberg Quintero Castillo y en calidad médicos cirujanos pertenecientes a la ESE Hospital San Rafael de Tunja, habrían dado lugar a la condena impuesta en acción de reparación directa contra dicha entidad a raíz de la muerte del referido paciente, por cuyo pago el ente público pretende repetir.

La primera instancia negó las pretensiones de la demanda con fundamento en que no se comprobó que los médicos aquí demandados hubieran incurrido en culpa grave; en el recurso de apelación la ESE Hospital San Rafael de Tunja insiste en que sí está demostrada tal conducta habida cuenta que la condena de reparación directa se basó en la falla de la prestación del servicio médico, especialmente porque los demandados habrían incurrido en un error de diagnóstico, brindado una atención inadecuada y una intervención quirúrgica tardía al paciente frente a un cuadro infeccioso que era evidente desde cuando fue hospitalizado el 5 de febrero de 1997.

La sentencia impugnada será confirmada por cuanto, si bien están demostrados los factores objetivos de la condición de agente estatal de cada uno de los demandados, la condena y el pago, no está probado el elemento subjetivo de culpa grave ya que, existe abundante prueba que indica que la atención, procedimientos, diagnósticos e intervenciones realizadas al paciente Rósemberg Quintero Castillo fueron los adecuados conforme a la lex artis médica, la información y medios disponibles con los que contaban en su momento los galenos aquí demandados. 1 El literal l) del artículo 164 del CPACA, en su texto vigente para cuando empezó a correr el término de caducidad (previo a la reforma introducida por el artículo 42 de la Ley 2195 de 2022), dispone que la acción de repetición debe presentarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al de la fecha del pago o, a más tardar, desde el vencimiento del plazo con que cuenta la administración para el pago de condenas que, según el artículo 192 de dicho código es de 10 meses.

En este caso, la sentencia del 13 de noviembre de 2014 del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B (fls. 668 a 682 cdno. apelación exp. 1999-00272.) que en segunda instancia modificó la condena impuesta el 14 de febrero de 2005 por el Tribunal Administrativo de Boyacá – Sala de Descongestión (fls. 576 a 597cdno. apelación exp. 1999-00272), adquirió ejecutoria el 4 de diciembre de 2014 (fl. 683 cdno. apelación exp. 1999-00272), de este modo, los 10 meses para el pago vencían el 4 de octubre de 2015, sin embargo, el pago se materializó antes, el 16 de junio de 2015 (fl. 56 cdno. ppal. 1), fecha esta última desde la cual el plazo para presentar la demanda vencía el 17 de junio de 2017 y como la demanda se radicó el 14 de diciembre de 2016 (fl. 16 Vlto. cdno. ppal. 1), lo fue dentro del término establecido por la norma procesal para el efecto.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 11 2. Análisis de la impugnación Para el análisis del presente caso la Sala abordará su estudio en el siguiente orden: 1) generalidades de la acción de repetición, 2) la existencia de una condena judicial o de un acuerdo conciliatorio, 3) la acreditación del pago, y 4) la calificación de la conducta de los demandados. 2.1 Generalidades de la acción de repetición El artículo 90 superior prevé que en los casos en los que el Estado es obligado a reparar un daño debe repetir contra su agente cuando la condena ha sido el resultado de una conducta dolosa o gravemente culposa de este2, de igual manera, la figura ha tenido desarrollo legal en el Decreto-ley 01 de 1984 y en forma más reciente en la Ley 678 de 2001.

En tal virtud, la jurisprudencia de la Corporación ha sido unánime en determinar los presupuestos para la prosperidad de la acción de repetición, a saber: (i) la condena al Estado a reparar un daño antijurídico causado a un particular, (ii) el pago efectivo a la víctima del daño y, (iii) la existencia de una conducta dolosa o gravemente culposa del agente como factor determinante de la condena 2.2 La existencia de una condena judicial o de un acuerdo conciliatorio Para la Sala no hay duda acerca de la existencia de una condena judicial impuesta contra la parte actora consistente en pagar una suma de dinero pues, se encuentra en el expediente la copia de la sentencia del 13 de noviembre de 2014 del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B (fls. 34 a 48 cdno. ppal. 1) que modificó el fallo del 14 de febrero de 2005 del Tribunal Administrativo de Boyacá – Sala de Descongestión, mediante la cual se declaró patrimonial y extracontractualmente responsable a la ESE Hospital San Rafael de Tunja por la muerte del señor Rósemberg Quintero Castillo y, en consecuencia, ordenó pagarles a los demandantes del proceso de reparación directa indemnización por concepto de perjuicios materiales e inmateriales. 2 Constitución Política de Colombia, artículo 90, inciso segundo: “…en el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra este”.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 12 2.3 La acreditación del pago Respecto del pago de la condena, la actuación se soporta en los siguientes documentos: 1) Resolución no. 122 del 29 de mayo de 2015 suscrita por la gerente de la ESE Hospital San Rafael de Tunja “por la cual se adoptan las medidas necesarias para el cumplimiento de una sentencia”, en el sentido de ordenar el pago de $497.813.971 en favor de Jairo Calderón Gámez apoderado de los beneficiarios en el respectivo proceso de reparación directa (fls. 58 y 59 cdno. ppal. 1). 2) Comprobante de egreso no. 52374 del 16 de junio de 2015, donde consta que en esa fecha se pagó la suma de $495.482.4823 mediante cheque consignado a una cuenta del Banco Davivienda, con firma de Jairo Calderón Gámez (fl. 56 cdno. ppal.).

Este último comprobante se aviene a lo dispuesto en los artículos 142 y 166 de la Ley 1437 de 2011 en cuya vigencia se tramitó el presente asunto4 y que imponen la prueba del pago como anexo obligatorio de las demandas con pretensiones de repetición, de donde se colige que esa misma prueba, no tachada ni desvirtuada en el curso del proceso, no puede tener un valor diferente a la hora de decidir, se trata de un documento público emanado de la autoridad competente para pagar y que se presume auténtico al tenor de lo previsto en el artículo 244 del CGP. 2.4 Calificación de la conducta de los demandados La Sala pasa entonces a pronunciarse frente a la conducta de los demandados y la posibilidad de calificarla como gravemente culposa, para ello se observará el siguiente orden: 1) régimen aplicable, 2) valoración probatoria, 3) hechos probados y 4) análisis de la conducta específica de los demandados. 3 La diferencia entre el monto del pago ordenado en la Resolución no. 122 del 29 de mayo de 2015 y el valor que aparece en la constancia de egreso que es de $2.331.489 corresponde a una deducción por retención en la fuente según constancia de la oficina de contabilidad de la ESE Hospital San Rafael de Tunja (fl. 55 cdno. ppal. 1). 4 El artículo 142 de la Ley 1437 de 2011 en el aparte pertinente prevé: “(…) Cuando se ejerza la pretensión autónoma de repetición, el certificado del pagador, tesorero o servidor público que cumpla tales funciones en el cual conste que la entidad realizó el pago será prueba suficiente para iniciar el proceso con pretensión de repetición contra el funcionario responsable del daño”.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 13 2.4.1 Régimen aplicable Para la determinación del régimen legal aplicable en este caso debe tenerse en cuenta que los hechos se refieren a las actuaciones de los señores José Antonio Tamara López, Héctor Eduardo Jiménez Meléndez, Rodolfo Uzcátegui López y Ricardo Pineda Chillán quienes, en la condición médicos cirujanos de la ESE Hospital San Rafael de Tunja, habrían brindado atención médica al señor Rósemberg Quintero Castillo cuyo deceso tuvo lugar en aquella institución el 20 de febrero de 1997.

Como para la fecha de la ocurrencia de esos hechos aún no estaba vigente la Ley 678 de 20015 no es posible aplicar las presunciones allí establecidas conforme al principio de legalidad previsto en el artículo 29 constitucional, pues, por regla general, las conductas solo pueden juzgarse con base en la ley vigente para el momento en que fueron cometidas, salvo que se trate de la aplicación del principio de favorabilidad que se activa con una norma jurídica posterior con ese carácter.

De manera que las conductas se analizarán al tenor del artículo 63 del Código Civil, pero, con antención de las particularidades del caso en armonía con lo dispuesto en los los artículos 6 y 90 de la Constitución Política de 1991 relativos a la responsabilidad de los servidores públicos. 2.4.2 Valoración probatoria Sobre los elementos de prueba aportados al proceso se resalta que al presente proceso se trasladó el expediente de reparación directa con radicación 1999-00272 en el cual se emitieron las sentencias condenatorias antes señaladas.

La Sala destaca que las pruebas practicadas válidamente en un proceso podrán trasladarse a otro siempre que en el proceso primitivo se hubieren practicado a petición de la parte contra quien se aducen o con audiencia de ella, estas también pueden ser valoradas cuando son allegadas a petición de una de las partes y la otra parte estructura su defensa con fundamento en aquella o cuando las dos partes lo solicitan como prueba, una en la demanda y la otra en el escrito de contestación6. 5 Promulgada en el Diario Oficial no. 44.509 de 4 de agosto de 2001. 6 Ver, Consejo de Estado, Sección Tercera, Sala Plena, sentencia del 11 de septiembre de 2013, expediente no. 20601, MP Danilo Rojas Betancourth.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 14 Acorde con lo anterior, se considera que las partes tuvieron oportunidad de controvertir los elementos de prueba contenidos en dicho expediente, en especial lo relativo a la copia de la historia clínica de Rósemberg Quintero Castillo (fls. 83 a 316 y 340 a 508 cdno. ppal. exp. 1999-00272) y la experticia emitida el 5 de octubre de 2001 por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en relación con la atención médica brindada a Rósemberg Quintero Castillo (fls. 543 s 557 cdno. ppal.), elementos de convicción que serán tenidos en cuenta en el presente caso. 2.4.3 Hechos probados Según las pruebas debidamente recaudadas, se destacan como hechos relevantes para el presente asunto los siguientes: 1) El día 9 de diciembre de 1996, a las 3:30 am, el señor Rósemberg Quintero Castillo ingresó al Hospital San José de Moniquirá con un cuadro clínico de fiebre, dolor abdominal difuso, polaquiuria y discoria, por este motivo se le diagnosticó apendicitis o infección de vía urinaria, aunque se consideró necesaria cirugía, esta no fue practicada por la ausencia de anestesiólogo en esa institución, de manera que fue remitido al Hospital San Rafael de Tunja (fls. 84 y 84 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 2) El paciente fue admitido y atendido por urgencias en el Hospital San Rafael de Tunja el 10 de diciembre de 1996 a las 12:10 pm, a las 6:45 pm de ese mismo día pasó a sala de cirugía para apendicetomía realizada por el Dr. Tamara, con egreso de esta a las 9:30 pm (fl. 86 cdno. ppal. exp. 1999-00272).

Según la nota quirúrgica de 10 de diciembre de 1996, durante la cirugía no se presentaron complicaciones7. En las anotaciones de la historia clínica consta que el día posterior a la intervención, 11 de diciembre de 1996, el paciente se encontraba hidratado, afebril, con leve dolor abdominal; al día siguiente se anotó que hubo disminución del dolor, normalización de deposiciones, diuresis, presión arterial y funcionamiento cardiopulmonar (fl. 88 cdno. 7 En esta nota parece registrado lo siguiente: “Cirujano: Dr. Tamara, ayudante: Dr. Canal, anestesia: Dr. Cárdenas, procedimiento: apendicectomía. Previa asepsia y antisepsia y bajo el efecto de anestesia general se incide sobre punto de McBurney se diseca por placo llegar a cavidad, donde explorando se encuentra apéndice grande, perforada, con membranas fibrinopurulentas.

Entra piuja (sic), se liga y se corta, previa pizada (sic) de nuevo apéndice. Se reseca apéndice. Se revisa hemostasia, se lava cavidad con 2.000 cc de SSN. Se cierra por planos. Se cierra piel. Procedimiento sin complicación”. (fl. 88 cdno. ppal. exp. 1999-00272). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 15 ppal. exp. 1999 -00272), debido a la mejoría durante el postoperatorio, el paciente fue dado de alta el 12 de diciembre de 1996 del Hospital San Rafael de Tunja8. 3) El 31 de diciembre de 1996, el señor Rósemberg Quintero Castillo acudió por el servicio de urgencias al Hospital San José de Moniquirá donde consultó por elevación de temperatura desde el quinto día del postoperatorio, se hallaba en malas condiciones generales, febril, con ictericia moderada y diaforesis, con herida quirúrgica de 3 cm de apendicectomía sin salida de pus (fl. 6 cdno. 3), se inició hospitalización con control de signos vitales cada 6 horas, se suministraron medicamentos y se ordenaron estudios de laboratorio9; acorde con la notas de enfermería, el 1 de enero de 1997, el paciente se encontraba adinámico, muy pálido, decaído y con ictericia marcada, se procedió al análisis de los exámenes de laboratorio10; el 2 de enero de 1997 a las 9:00 am fue llevado a Barbosa para ecografía y regresó a la 11:00 am, el médico tratante (Dr. Arenas) valoró el resultado de las imágenes diagnósticas (fl. 7 cdno. 3) y el paciente fue remitido a Tunja a la Clínica Servimédica Boyacá SA. 4) El 2 de enero de 1997, el paciente Rósemberg Quintero Castillo ingresó a la Clínica Servimédica Boyacá SA en la ciudad de Tunja, se anotó que la ecografía mostró un absceso hepático del lóbulo izquierdo11, el paciente presentaba anemia y leucocitosis, se decidió practicar intervención quirúrgica a las 7:00 pm mediante laparotomía en la cual se realizó el drenaje de absceso hepático y sepsis12 (fl. 356 cdno. ppal. exp. 1999- 00272); el paciente permaneció hospitalizado hasta el 7 de enero de 1997, a las 12:30 horas, en una nota de evolución de cirugía aparece que en junta médica se decidió 8 En la hoja de epicrisis se relata lo siguiente: “El paciente evoluciona satisfactoriamente durante el POP, se inicia V.O. y tolera adecuadamente por lo que se le da salida con metronidazol, control por CE y recomendaciones” (fl. 99 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 9 Se aplica lactato de Ringer 1000 cm2 a chorro, dextrosa en agua destilada con katrol, natrol y diclofenaco, se ordena hemograma para glicemia, uroanálisis bilirrubinas, transaminasas, creatinina, nitrógeno ureico y radiografía simple de abdomen y de tórax (fl. 8 cdno. 3). 10 Presencia de suero ictérico, elevación de bilirrubinas totales tanto directa como indirecta, transaminasas elevadas, creatinina, nitrógeno y glicemia normales, el resultado de uroanálisis muestra bacterias cocoides, hematíes, células epiteliales y presencia de hemoglobina y pigmentos biliares (fl. 8 cdno. 3. 11 En el estudio sonográfico se anotó: “Hígado aumentado de tamaño, con aumento de la ecogenicidad de la trama portal, con una imagen heterogénea de 92X85 mm en el lóbulo izquierdo de hígado comprometiendo hasta la superficie inferior con líquido libre peri hepático compatible con absceso hepático posiblemente perforado a cavidad peritoneal con inflamación hepática reactiva.” (fl. 47 cdno. 4). 12 En la nota operatoria del 2 de enero de 1997 se expresa: “Laparotomía. Absceso del lóbulo izquierdo adherido al diafragma y pericardio de aproximadamente 100 cc – ascitis de aproximadamente 500 cc – vesícula biliar ligeramente edematosa – se practicó drenaje del absceso (se drena al despegarlo del diafragma).

Lavado en suero F – se dejó una zona de Foley dentro de la cavidad del absceso con 20 cm en el balón –se cierra con planos – muestra para cultivo A/grama.” (fl. 373 cdno. ppal. exp. 1999- 00272). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 16 trasladarlo a una unidad de cuidados intensivos por presentar dificultad respiratoria y malas condiciones generales13. 5) El 7 de enero de 1997, el señor Rósemberg Quintero Castillo ingresó a la unidad de cuidados intensivos del Hospital San Rafael de Tunja a las 4:00 pm, momento en el cual se hizo un recuento de la historia clínica y la condición del paciente quien se encontraba en regulares condiciones generales, con dificultad respiratoria leve y una condición de ascitis importante14.

El paciente permaneció en dicha institución en la cual se le practicaron múltiples exámenes y la evolución fue satisfactoria; el 14 de enero de 1997, ante la persistencia de anemia, se le transfundieron 5 unidades de glóbulos rojos (fls. 410 y 411 cdno. ppal. exp. 1999.00272), al día siguiente fue intervenido quirúrgicamente por eventración por parte del Dr. Pineda Chillán, el procedimiento se realizó sin complicaciones15, luego de la recuperación y una nueva trasfusión fue trasladado a piso (fl. 414 cdno. ppal. exp. 1999-00272), posteriormente, el Dr. Ricardo Pineda Chillan realizó endoscopia digestiva, encontró el esófago normal, estómago con gastritis superficial, píloro normal, víscera duodenal activa con sangrado al contacto con instrumento (fl. 418 cdno. ppal. 13 En el resumen de la historia clínica realizada el 7 de enero de 1997 se lee: “Paciente de 43 años a quien le practica hace 28 apendicectomía por apendicitis perforada.

A los diez días le drenaron absceso de pared. El paciente continúa en mal estado general-febril y con ictericia- Ingresa a la clínica el 2 de enero de 1997. Al examen se encuentra en regulares condiciones generales. Dentro de sus exámenes de ingreso traía una ecografía que demostraba absceso del lóbulo izquierdo del hígado-anemia y leucocitosis.

Se practica laparotomía y se drenó del absceso hepático que separa la mayor parte del lóbulo izquierdo-presentaba, además, ascitis. Se practicó lavado de la cavidad abscesada y se dejó sonda de Foley dentro de la cavidad del absceso y se dejó abierta la herida quirúrgica- Se (ilegible) tratamiento con azactan 1 gr. c/6h y ornidazol i gr c 12/h- Irrigación de sonda de drenaje.

Desde ayer presenta dificultad respiratoria y recibe O2 permanentemente. En interconsulta con neumología Dr. Javier Blanco. Se decide traslado al Hospital San Rafael a la UCI. Actualmente presenta dificultad respiratoria-Anasarca y sepsis de ascitis. Los exámenes demuestran anemia e hipoproteinemia. Se aportan fotocopias de los ex. de laboratorio Y E.K.G. Se (ilegible) absceso hepático amebiano.” (fl. 356 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 14 En la correspondiente hoja de evolución se indicó: “Ingresa al servicio en regulares condiciones generales (…) consciente orientado, con dificultad respiratoria leve.

Tiene tinte ictericia en escleras, ingurgitación yugular grado II a 45º, expansibilidad toráxica satisfactoria, ruidos cardiacos rítmicos regulares, sin soplos, ruidos respiratorios con estertores inspiratorios finos en base izquierda, abdomen distendido, con ascitis importante, con onda ascítica, ruidos intestinales abolidos, a la palpación superficial y profunda es blando y doloroso, herida quirúrgica abierta, sonda de Foley en hipocondrio izquierdo con drenaje de material amarillento, herida de apendicectomía abierta, genitales con edema escrotal moderado, edema den miembros inferiores con fóvea, perfusión distal adecuada.

Se hace impresión diagnóstica de 28º día de posoperatorio de apendicectomía por apendicitis aguda perforada, 18º día de posoperatorio de drenaje de absceso hepático del lóbulo izquierdo, sepsis, síndrome ictérico secundario, falla respiratoria secundaria, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario a sepsis de probable origen intraabdominal, insuficiencia renal aguda.

Se decide inducir a diuresis, dar inotropía, antibiótico terapia, heparinización profiláctica e interconsulta a cirugía. Se piden cultivos y se ordenan terapias respiratorias” (fl. 396 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 15 En el correspondiente informa quirúrgico aparece: “Cirujano: Dr. Pineda, Ayudante: Dr. Pérez, Anestesiólogo Dr. Chavarro.

Hallazgos: 1.- Epiplón mayor eviscerado, 2.- Absceso subfrénico izquierdo, 3.- Líquido ascítico en cavidad. Descripción: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia regional se pinza aponeurosis con pinzas adder, se realiza colgajo subcutáneo alrededor de HX, posteriormente se tensa hígado encontrando absceso subfrénico izquierdo y se lava cavidad, se afronta plano aponeurótico teniendo gran defecto con dificultad para afrontar, por lo cual se decido colocar malla de prolene y se fija a aponeurosis con prolene 2 (0), se colocan puntos en piel colchonero (…) dejando espacios para valoraciones.

Procedimiento sin complicación.” (fl. 431 cdno. ppal. exp. 1999-0272). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 17 exp. 1999-00272); debido a la evolución favorable se le dio salida al señor Rósemberg Quintero el 27 de enero de 1997 y se citó a control ambulatorio para 8 días después16. 6) El 5 de febrero de 1997, a las 3:00 am, el señor Rósemberg Quintero Castillo fue llevado por urgencias al Hospital San Rafael de Tunja por una familiar quien refirió que había presentado temperatura de 39º, manejada con acetaminofén y lisagil, al examen físico se encontró en regulares condiciones generales, signos vitales normales, temperatura de 37.8º, sin alteraciones auscultatorias cardíacas o pulmonares, abdomen globoso blando, depresible sin masas ni megalias, con onda ascítica y heridas quirúrgicas en buen estado, presentaba edema grado III en extremidades, no había alteraciones neurológicas, se solicitó hemograma y uroanálisis y se hizo impresión diagnóstica de postoperatorio de apendicectomía (fl. 462 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 7) El 9 de febrero de 1997, se realizó registro de impresión diagnóstica de absceso hepático, síndrome febril, dolor abdominal y tolerancia a la vía oral, la herida presentó salida de material amarillento y abdomen globoso, no doloroso y con onda acídica; por lo demás, los signos vitales eran normales, no se presentó déficit neurológico, la valoración general indicó evolución tórpida con picos febriles (fl. 464 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 8) El 10 de febrero de 1997, a las 7:20 am, el paciente salió a Duitama con el fin de realizarse una tomografía axial computarizada cuyo resultado permitió diagnosticar trombosis parcial de segmento intrahepático de la vena cava inferior, con estos datos se advirtió la presencia de quistes hemorrágicos hepáticos o abscesos, además, evidenció una masa quística de 18x12 cm en el flanco e hipocondrio izquierdo la cual se encontraba encapsulada y su origen era probablemente inflamatorio (fl. 464 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 16 En la correspondiente epicrisis se señaló: “Fecha de ingreso: enero 7 /97.

Cirugía General. Fecha egreso: enero 27/97. Diagnóstico definitivo: evisceración, drenaje absceso subhepático, apendicectomía + peritonitis. Procedimientos Qx. Corrección evisceración, drenaje absceso hepático. Tratamientos: (ilegible), cesaprida, heparina, omidazol, ranitidina, unasyn, fusecmida, buscapina, metronidazol, aguctan. Resumen historia clínica: Paciente que ingresó proveniente de UCI con diagnóstico de sepsis resuelta, POP de drenaje absceso hepático y lavado de cavidad, insuficiencia respiratoria, por ascitis, gastritis erosiva aguda hemorrágica.

El paciente ingresa a UCI por presentar absceso de pared hepática post procedimiento, la apendicectomía (…) de evolución tórpida la cual se acompañada de fiebre, ictericia, mal estado general, se realizan procedimientos quirúrgicos antes anotados, el paciente mejora su cuadro clínico sale de UCI traslado a piso de cirugía. Se maneja su estado clínico el cual viene evolucionando satisfactoriamente, por lo cual se da salida con control por consulta externa en 8 días, con manejo con (ilegible), 50 mg, vía oral, cada 12 horas.” (fl. 461 cdno. ppal. exp. 1999-00272).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 18 9) El 13 de febrero de 1997, el paciente fue valorado por medicina interna, se determinó que posiblemente estaba desarrollando síndrome de vena cava inferior, secundario a la trombosis de la vena cava intrahepática, por lo tanto, se ordenaron estudios de laboratorio de función hepática y coagulación, así como paracéntesis (fl 475 cdno. ppal. exp. 1999-00272), de esta se obtuvieron 600 cm3 cúbicos de líquido amarillo que fueron sometidos a exámenes de laboratorio. 10) El 15 de febrero de 1997, el paciente presentó cuadro de dificultad respiratoria y distención abdominal, al día siguiente, 16 de febrero, el estado general empeoró, el paciente se hallaba edematizado, se observó un soplo meso sistólico en foco aórtico grado II, ruidos respiratorios disminuidos y abdomen globoso con onda ascítica (fl 467 cdno. ppal. exp. 1999-00272); el 18 de febrero de 1997 se reportó trombosis parcial del segmento intrahepático de la vena cava interior y quistes hemorrágicos17. 11) El 19 de febrero de 1997, aparece una nota de revista médica en la que se enuncia el concepto del Dr. Uscátegui, según el cual se presentaba un absceso intraabdominal de dren espontáneo que expedía material purulento fétido, advierte que el paciente tenía los signos de una sepsis cuyo foco era el absceso, mencionó los edemas y la ascitis atribuidos a desnutrición, consideró la necesidad de un TAC abdominal para localizar exactamente el absceso y así definir conducta (fl. 469 cdno. ppal. exp. 1999- 00272). 12) El 20 de febrero de 1997, a las 12:00 am, el “Dr. R. Uscátegui” confirmó absceso intraabdominal, su localización y la necesidad de cirugía, advirtió la falta de disponibilidad de sala y anestesiólogo, aclaró que el hospital contaba con una sala, un cirujano y un anestesiólogo y que en las últimas ocho horas se habían realizado quince cirugías de urgencia, señalando algunas de ellas18. 17 En la interconsulta por el servicio de gastroenterología se consignó: “Paciente en 14º día de hospitalización. Idx- 1.

Quistes hemorrágicos vs pequeños abscesos. 2. Ascitis. Paciente con historia clínica de absceso hepático por lo cual se intervino y se dio salida y regresó nuevamente al Hospital por presentar picos febriles, se toma TAC abdominal al reporte. Lesiones hepáticas de aspecto quístico, características inespecíficas que pueden corresponder a quistes simples o hemorrágicos o pequeños abscesos.

Ascitis con colección líquido encapsulado en hipocondrio y flanco izquierdos de posible origen inflamatorio. Luego se toma ecografía recto peritoneal para confirmar diagnóstico, pero reporta que la vena cava inferior es normal. Venas hepáticas-porta son de calibre normal. Riñones normales. Al examen físico: paciente en regular estado general que presenta distensión abdominal post-ingesta de alimentos.

Refiere dolor epigastrio. Abd, globoso, onda ascítica (+) Rsl (+), aumento de perímetro abdominal frecuente y edema grado IV Msls. Se realizó paracentesis. Reporte cultivo es negativo a las 48hs. Gram no se observan gérmenes citoquímicos.” (fl. 476 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 18 Se anotó lo siguiente: “No se ha podido pasar a cirugía por no disponibilidad de sala ni de anestesiólogo (el hospital cuenta con 1 solo anestesiólogo, 1 cirujano y 1 sala de urgencias), se han realizado 15 cirugías de urgencias en las últimas 8 horas, 1 trauma abdominal cerrado (…) el cual falleció, y un politraumatismo (…) abdomen y amputación traumática, además, un niño con sepsis de origen intraabdominal.

El paciente no se ha podido pasar a cirugía para drenaje de absceso presencia de cirugías de mayor urgencia como las ya mencionadas.” (fl. 470 cdno. ppal. exp. 1999-002272). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 19 13) Ese mismo día, a las 1:25 am, se inició la cirugía, en el informe quirúrgico suscrito por el Dr. Uscátegui se describió la intervención de drenaje de absceso abdominal que culminó a las 2:15 pm durante la cual el paciente falleció, en el documento se expresó: “Se lleva paciente a drenaje de absceso abdominal bajo anestesia general, se realiza incisión torácica izquierda inferior drenando en forma explosiva material purulento fétido aprox. 800 ml de material purulento.

Se realiza lavado de cavidad con 5000 de SSN, durante el procedimiento el paciente presenta bradicardia que no mejora con líquidos, adrenalina y dopamina, que progresa a paro cardiaco, se maneja agresivamente con masaje cardiaco e inotropía a chorro, el paciente no responde luego de 30 minutos de reanimación. Fallece a las 2:00 am de hoy 20 II-97.

Dx. Definitivo: 1. Muerte, 2. Sepsis, 3. Falla multisistémica. 4. Absceso intrabdominal, 5. Coagulopatía de consumo,.6. Desnutrición (ilegible), 7. Falla renal aguda.” (fl 472 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 14) En el proceso de reparación directa se decretó un dictamen pericial sobre la historia clínica antes descrita a cargo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses el cual fue rendido por el patólogo forense Dr. Nelson Téllez Rodríguez, quien respondió a las preguntas planteadas por los allí demandantes acerca de la idoneidad de las intervenciones médicas y la relación de estas con la muerte del paciente, la experticia data del 5 de octubre de 2001 y divide la atención médica en 3 fases diferentes a saber: a) La primera, se refiere a lo ocurrido desde el 9 hasta el 12 de diciembre de 1996, que incluye la atención médica brindada en el Hospital San José de Moniquirá, la apendicectomía realizada en el Hospital San Rafael de Tunja y el postoperatorio respecto del cual no se expresan reparos19. b) La segunda, la internación realizada luego de que el paciente acudiera nuevamente al Hospital San José de Moniquirá el día 31 de diciembre de 1996 por fiebre y dolor 19 Al respecto el dictamen refiere: “El paciente se hace presente a la institución con cuadro de dolor abdominal que fue interpretado como apendicitis aguda.

Luego de realizado el diagnóstico, se decide la intervención quirúrgica, la cual se pospone por un lapso de varias horas, para lo cual se aducen razones de resorte administrativo intrahospitalario, dado que, en ese momento, no había disponibilidad de anestesiólogo para realizar el procedimiento quirúrgico de la apendicectomía. Salvo esta situación administrativa, cuyo análisis está por fuera del alcance de este dictamen, debe considerarse que la atención médica prestada en el Hospital de Moniquirá se hizo de manera adecuada porque ante un cuadro clínico se formuló una razonable impresión diagnóstica y se hicieron algunos estudios complementarios para corroborarla y con base en sus resultados se decidió asumir una conducta que finalmente no pudo ser ejecutada en ese mismo centro asistencial por la falta de anestesiólogo.

La historia clínica permite ver que la atención prestada fue oportuna. La segunda fase de esta primera etapa de la atención comprende la remisión del paciente hacia el Hospital de Tunja, en donde se corroboró el diagnóstico y se intervino quirúrgicamente horas más tarde. Dentro del tratamiento se aplicaron antibióticos. La evolución postoperatoria del paciente fue satisfactoria y se le dio salida dos días después de la intervención. Del mismo modo, resulta necesario decir que la atención prestada al paciente fue adecuada y oportuna” (fl. 555 cdno. ppal. exp. 1999-00272).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 20 abdominal, luego fuera remitido a la Clínica Servimédica Boyacá SA en la ciudad de Tunja el 2 de enero de 1997 en la cual se le realizó el drenaje del absceso hepático y su posterior remisión el 7 de enero de 1997 a la UCI del Hospital San Rafael de Tunja del cual se le dio de alta el 27 de enero de ese año, periodo respecto del cual el perito refirió con claridad que se trató de un cuadro clínico diferente al de la primera hospitalización, sin que hubiera relación entre una y otra enfermedad pese a que era probable que los dos padecimientos estuvieran cursando de manera simultánea, de modo que el procedimiento de apendicectomía no podía relacionarse causalmente con el absceso hepático encontrado con posterioridad, de hecho, resaltó que la atención brindada en la UCI del Hospital San Rafael de Tunja fue adecuada y oportuna20. c) La tercera, alude a la atención final, ocasión en la que el paciente es atendido una semana después de haber sido dado de alta de la UCI del Hospital San Rafael de Tunja e ingresa a esa institución desde el 5 de febrero de 1997 hasta que fallece el 20 de febrero de ese año, etapa en la que resaltó que los síntomas indicaban una posible peritonitis residual que debió ser estudiada en su momento y un absceso intrabdominal que debió ser drenado, de manera que se sabía de la necesidad de realizar la punción de la masa pero el procedimiento no se hizo, de modo que el paciente fue hacia el deterioro sin que, en su criterio, se tomaran las medidas terapéuticas adecuadas de manera oportuna, frente a lo cual expresó que aunque no había relación causal entre el manejo médico inicial, intermedio y la muerte, sí la había respecto de la atención recibida luego del 5 de febrero de 1997 y el deceso, por cuanto: “El análisis de la historia clínica disponible permite establecer con claridad que el paciente tenía un antecedente reciente de respuesta inflamatoria sistémica secundario a sepsis con absceso hepático amebiano y que cuando se hace presente a consulta del día 5 de febrero con un cuadro predominantemente de fiebre y ascitis y de dolor abdominal, era razonable tener en mente la posibilidad de una peritonitis residual que debía ser estudiada.

De hecho, en interconsulta respondida por médico especialista en gastroenterología, se explica claramente que se considera que el paciente tiene una peritonitis residual y que probablemente tiene un absceso 20 Sobre esta etapa de la atención expresó: “A la segunda hospitalización, el paciente acude ciertamente por fiebre y por dolor abdominal, pero es necesario aclarar que su cuadro clínico fue totalmente diferente a la primera hospitalización y que no hay ninguna relación entre una y otra enfermedad.

Mientras la primera intervención fue motivada por un cuadro de apendicitis aguda, la segunda fue causada por un absceso hepático de causa amebiana. Aunque las dos enfermedades podrían haber estado cursando de manera simultánea e incluso, aunque la causa de la apendicitis hubiera sido el compromiso intestinal por las amebas, no puede relacionarse causalmente el procedimiento quirúrgico de apendicectomía con el desarrollo del gran absceso hepático que le fuera drenado al paciente en enero 2 de 1997.

(…). Debe considerarse que el manejo implementado en la Clínica Servimédica y luego en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Rafael de Tunja, fue adecuado y fue oportuno. Adicionalmente, se reitera que no hay ninguna relación de causalidad entre la apendicitis aguda y su intervención quirúrgica y la aparición de absceso hepático amebiano que le fuera drenado en la segunda intervención al paciente”.

(fl. 555 cdno. ppal. exp. 1999-00272 – se destaca). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 21 intraabdominal que debe ser drenado. Para el momento de esta interconsulta, el paciente ya tenía 13 días de estar hospitalizado y ya tenía 8 días de tener hecho el diagnóstico de una masa quística localizada en el flanco hipocondrio izquierdo.

En anotación de evolución hecha por el cirujano el día 19 de febrero de 1997, el médico anota que considera que el paciente tiene un cuadro de sepsis por absceso intrabdominal y que requiere una tomografía axial computarizada para precisar la localización. Ciertamente la localización de la masa intrabdominal desencadenante del cuadro de sepsis estaba localizada desde hace unos 9 días, cuando en la tomografía axial computarizada realizada en la ciudad de Duitama, se hizo dicha precisión. La revisión diaria de la historia clínica plantea que se planteó en varias ocasiones la necesidad de realizar la punción de la masa, dirigida por ecografía, pero este procedimiento no se hizo.

Entre tanto, el paciente fue hacia el deterioro, el cual fue documentado en la historia clínica, pero sin que se tomaran las medidas terapéuticas adecuadas en el momento oportuna (…). Aunque la sospecha diagnóstica de un cuadro séptico por una peritonitis residual era tenida en cuenta desde el ingreso y fuera además documentada por una tomografía axial computarizada, la conducta definitiva nunca fue tomada oportunamente y se decidió la intervención quirúrgica para el drenaje de manera muy tardía, cuando el paciente llevaba 15 días en el hospital y 10 días de habérsele hecho el diagnóstico por imágenes diagnósticas.

Por lo tanto, debe decirse que el manejo quirúrgico no fue adecuado y tampoco oportuno y que incidió en la presentación clínica de las complicaciones sistémicas que llevaron a la muerte del paciente (…) se reitera que la cuarta intervención fue realizada de manera tardía y que la demora en la implementación del manejo incidió en el resultado final mediado por diversas circunstancias fisiopatológicas deletéreas” (fls. 555 y 556 cdno. ppal. exp. 1999-00272 – negrillas de la Sala). 15) La consideración de esa experticia fue el fundamento para que el 14 de febrero de 2005 el Tribunal Administrativo de Boyacá, en el proceso de reparación directa no. 1999-00272, declarara patrimonialmente responsable a la ESE Hospital San Rafael de Tunja por la muerte del señor Rósemberg Pabón y lo condenara al pago de los correspondientes perjuicios21, providencia que fue confirmada en segunda instancia el 13 de noviembre de 2014 por el Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B en el siguiente sentido: “Siendo que en opinión de la Sala el dictamen pericial ofrece suficiente certeza sobre la deficiencia de la fase final de la atención prestada al señor Rosemberg Quintero Castillo y la incidencia de la dilación de su atención con la progresión de su estado hasta un punto de irreversibilidad que finalmente condujo a su muerte, parece fuera de duda que tanto la muerte como el hecho mismo de la deficiencia en la atención constituyen daños antijurídicos imputables al Hospital San Rafael, siendo por ende, procedente 21 Las consideraciones de ese tribunal fueron: “Es claro, que el Hospital San Rafael de Tunja y por ende su cuerpo médico, contó con el tiempo suficiente para haber tratado oportunamente la situación de salud del señor Rosemberg Quintero Castillo y para haber evitado ese fatídico desenlace.

Consecuencialmente se presentó falla general del servicio médico-asistencial a que estaba obligado el ente demandado, la que al final, según el forense que actuó en este proceso, fue la causa eficiente la muerte o daño que habría de repararse, pues, como ya se dijo, las explicaciones dadas por el centro asistencial demandado no tiene la entidad suficiente siquiera para desvirtuar el contundente concepto del forense de autos y que esta Sala acoge como fundamento principal de la responsabilidad que habrá de declararse en este caso.” (fl. 589 cdno. apelación. Exp. 1999-00272).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 22 el reconocimiento de un legítimo derecho de los familiares del señor Quintero Castillo a su reparación (…). Más aún lo es el hecho de que por carencia de infraestructura y personal tuvieran que aplazarse intervenciones quirúrgicas que el paciente requería con carácter urgente, tal como ocurrió el día 9 de diciembre en el Hospital San José de Moniquirá (hecho que no es objeto del presente juicio) y el 19 de febrero en el Hospital San Rafael de Tunja.

Carencias inexcusables cuando se discute la responsabilidad de un ente público que tiene un deber objetivo de contar con los recursos necesarios para cumplir con su misión institucional”. (fls. 678 y 680 cdno. apelación exp. 1999-00272). 16) En el presente de proceso de repetición, los médicos José Antonio Tamara, Ricardo Pineda Chillán y Héctor Jiménez Meléndez presentaron un dictamen pericial de parte con la contestación de la demanda, fue rendido por el Dr. Diego Mauricio Cubillos Apolinar quien reúne la condición de médico especialista en epidemiología, en cirugía general, en medicina crítica y cuidado intensivo quien, respecto de la tercera etapa de la atención comprendida entre el 5 y el 20 de febrero de 1997, disintió en cuanto a que la muerte del señor Rósemberg Pabón hubiera sido provocada por una tardía e inadecuada intervención médica, expresó que el deceso se produjo por una colección infecciosa que fue subsecuente a la enfermedad de base que fue la apendicitis22.

Frente a la pregunta respecto de si los síntomas y signos presentados por el paciente durante la tercera hospitalización era posible establecer un cuadro infeccioso que permitiera un manejo quirúrgico por parte de cirugía general, expresó que el paciente recibió el tratamiento esperado para la capacidad diagnóstica con la que se contaba para ese momento, resaltó que ni los cirujanos ni internistas pudieron advertir la presencia de infección ya que el señor Pabón solo había presentado fiebre con anterioridad al ingreso, por eso manifestó: “Esto es tan inusual, que ni los especialistas de cirugía, medicina interna o radiología podrían inferir que se inició el proceso de formación de un absceso en algún momento de la hospitalización, incluso cuando el paciente sin siquiera recibir antibióticos no presentaba respuesta inflamatoria sistemática.

Es decir, lo esperado ante un absceso con un paciente que no recibe antibióticos es que el paciente en pocos días (no en 14 días) 22 El médico expresó en el dictamen: “No había criterios para que un cirujano realizara un procedimiento de intervención. De hecho, no hay un mecanismo fisiopatológico claro de la formación del absceso intrabdominal en este caso, pero es evidente que la colección no necesariamente debía ser infecciosa desde que se halló en las imágenes diagnósticas.

Por el contrario, los médicos estaban ante un cuadro clínico que no demostraba curso de una infección y las imágenes en vez de aclarar el diagnóstico, confundieron el diagnóstico al descubrir que el contenido de la colección subfrénica izquierda no era de aspecto infeccioso, porque no había detritus y la densidad del líquido era igual a la de otros líquidos vistos en la misma imagen, como el líquido pleural (el cual se presume estéril)”.

(fl. 235 cdno. ppal). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 23 haga fiebre, dolor abdominal, vómito y otros signos de respuesta inflamatoria, y esto no ocurrió sino hasta el 19 de febrero. Este día sí tenían los criterios de una infección y al tener estos criterios era necesaria la intervención quirúrgica, la cual se realizó”.

(fl. 235 cdno. ppal. – destaca la Sala). El mencionado experto no compartió las apreciaciones del patólogo que rindió la experticia para medicinal legal23 y sus conclusiones fueron objeto de contradicción en la audiencia de pruebas llevada a cabo el 4 de abril de 2019 en la cual expresó: “Uno se puede morir por la enfermedad o porque lo atendieron mal.

Yo no puedo decidir si lo atendieron mal porque no es mi posición como perito, a mi manera de ver, controvirtiendo un poco al perito forense, a él lo mató la infección, (hoy día el 0.8% se muere de apendicitis), yo creo que el señor falleció después de una cascada subsecuente de una enfermedad que es mortal por defecto, que es la apendicitis.

El advenimiento de la cirugía y de las imágenes diagnósticas han hecho que el fallecimiento baje del 99.9% al 0.8%, pero se siguen muriendo porque se complican y generan esto. Mi apreciación es que la complicación no es inherente a que haya una falla en el actuar médico. PREGUNTADO: querría decir esa afirmación, que la muerte de este paciente específicamente tiene de alguna manera relación con la patología de apendicitis.

CONTESTÓ: A mi manera de ver sí señor, porque la apendicitis llevó a una hepiloflebitis que llevó a un absceso hepático que seguramente encontraron amebas, eso es usual, pero eso se originó en que la circulación que fue entero hepática (porque todo lo que viene de las venas del colon y del intestino delgado llegan es a la porta que llega al hígado, de lo cual depende el 60% de la sangre que le entra al hígado, le entra más sangre venosa al hígado proveniente del intestino que proveniente del corazón por la arteria hepática) cuando uno está infectado, hay una hepiloflebitis, eso produce el absceso los médicos hicieron el tratamiento la primera vez, hicieron el tratamiento de la complicación la segunda vez, eso no es predecible, eso se opera, se drena y si aparece con hepiloflebitis pues bueno se da tratamiento antibiótico, y en esa ocasión también lo drenaron, el tipo quedó desnutrido, y después de eso se infectó una colección y se murió por esa colección; entonces no se hubiera presentado la ascitis, ni la colección, ni la desnutrición, ni la infección de esa colección si el paciente no hace esa apendicitis..

En esa secuencia, el evidentemente murió por una complicación de la apendicitis aguda (…). Tenía que haber evidencia de que había los síntomas para poder operar, fue más o menos lo que puse en el dictamen, en mi dictamen no dije que había que tomar examen cuando aparecieran los signos, lo que dije es que cuando aparecen los signos se lleva a cirugía, pero sin signos no se lleva a cirugía, pero que la abogada está diciendo que él dijo que cuando aparecen los signos entonces se hacen los estudios (…).

El patólogo forense, por definición, no trata pacientes vivos, tampoco opera. Se sabe que murió por la colección infectada, pero sabemos que antes de que se operó el paciente no tuvo algo que le sugiriera a los galenos que tenían que operar. Este es el punto crucial, el patólogo dice “como no lo operaron antes, no fue oportuno” y yo lo que digo es 23 Acerca de esto manifestó: “No comparto las apreciaciones del patólogo forense por cuanto el análisis de la historia clínica los compara contra un marco teórico ideal.

En este caso, como se ha explicado en las respuestas anteriores el curso clínico y la evolución del paciente fueron atípicas, es decir, inusuales.” (fl. 236 cdno. ppal). Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 24 que cómo se va a operar a un paciente sin diagnóstico, teniendo la ascitis.” (Cd. fl. 236 cdno. ppal. – destaca la Sala). 17) Por su parte, el demandado Rodolfo Uscátegui López también presentó un dictamen de parte con la contestación de la demanda, practicado por la patóloga Gloria Mercedes Jiménez Rodríguez, quien se centró en la causa de muerte del paciente y su relación con la atención brindada por el Dr. Uscátegui respecto de lo cual no encontró nexo alguno ya que el deceso tuvo lugar por la complicación de la patología de base que fue la apendicitis24, criticó el dictamen rendido en el proceso de reparación directa por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, expresó que este había descontextualizado sus conclusiones de la situación advertida en el paciente y que se desconocía si en su momento el perito habría consultado a especialistas en cirugía para sustentar su concepto.

En audiencia de pruebas realizada el 4 de abril de 2019 se llevó a cabo la contradicción de sus conclusiones, oportunidad en la cual expresó: “Dar opinión es difícil, porque hay un escenario descontextualizado, no se sabe el patólogo que tipo de dictamen está haciendo porque nosotros los patólogos hacemos varios tipos de dictámenes, qué fin tenía, cuál era la pregunta que se le hacía, entonces estas frases o apartes del dictamen están si un contexto claro (…).

La otra cosa es, que conforme a mi experiencia como patóloga del instituto y si a uno le pedían un dictamen sobre responsabilidad médica, qué hacía uno, pues si había un caso en el que uno consideraba que había una posible omisión o falla o uno quería revisar la lex artis, como patólogos nosotros no manejamos pacientes, entonces lo que se hace es preguntarle a un especialista en el área, en este caso, a un cirujano. Aquí en los apartes que se cita, pareciera que lo que se está afirmando es solamente sobre el manejo médico, es solamente hecho por el patólogo, no se refiere a dónde consultó a quien consultó, cuál es el sustento de sus afirmaciones en este caso.

(…). Ya si miramos lo que él está describiendo es una apreciación general, pero no se sabe a qué fecha, a cuáles masas con qué diagnóstico, es decir, no se sabe, es una situación fuera de un contexto claro. Habla que al paciente no se le manejó conforme al cuadro de una peritonitis residual, y pues no sé de dónde se trae este contexto pues al paciente sí en un punto de la historia se sospecha que la ascitis fuera, pero el paciente nunca tiene una peritonitis residual.

El paciente si tiene una ascitis, pero ese líquido proviene es una alteración hemodinámica, cuando las proteínas bajan, se produce una salida de 24 En el anotado dictamen manifestó: “En cuanto a los partes citados, no estoy de acuerdo con la opinión expresada por el perito; reitero que en la correlación clínico patológica realizada para emitir este dictamen encuentro que el deterioro del paciente en su reingreso en febrero de 1997 se puede atribuir a complicaciones de su patología de base, la apendicitis perforada que inicialmente cursó con absceso hepático que se drenó y posterior a dicho procedimiento cursó con infección bacteriana sobreagregada y sepsis (infección sistémica); se registra además que el paciente presentó desnutrición aguda por lo cual tenía edema generalizado con ascitis, es decir, líquido libre en cavidad abdominal, condición que debía ser considerada antes de definir el drenaje o punciones de colecciones intrabdominales.” (fl. 283 cdno. ppal.).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 25 líquido hacia las cavidades y hacia los tejidos blandos, de hecho, el paciente está edematizado.” (Cd. fl. 333 cdno. ppal. – se resalta). 2.4.4 Análisis de la conducta específica de los demandados 1) Procede la Sala a verificar el comportamiento de José Antonio Tamara López25, Héctor Jiménez Meléndez26, Rodolfo Uscátegui López27 y Ricardo Pineda Chillán28 respecto de quienes debe advertirse que, pese a que en las respectivas contestaciones alegan que no se probó la calidad de agentes estatales, lo cierto es que sí está demostrado que para la época de los hechos sí hacían parte de la planta de médicos vinculados al Hospital San Rafael de Tunja, tal como se refleja en los datos suministrados en las correspondientes hojas de vida aportadas con las contestaciones de la demanda, aspecto este que no fue discutido en el recurso de apelación. 2) Por otra parte, es cierto que en la demanda no se realizaron imputaciones puntuales y específicas frente a las atenciones o intervenciones realizadas por cada uno de los demandados, no obstante, a partir de las pruebas practicadas en el presente proceso es posible evidenciar qué participación tuvieron en la atención del paciente, esto según algunos apartes de la historia clínica del paciente y del interrogatorio de parte rendido por ellos en este proceso en la audiencia de pruebas, por esta razón la Sala procederá a referirse a cada una de sus actuaciones, con la precisión de que los hechos que se pondrán de presente se centrarán en la atención suministrada al paciente Rósemberg Quintero Castillo entre el 5 y 20 de febrero de 1997 que, según lo destacado en el acápite de hechos probados, es el periodo sobre el cual recayeron los cuestionamientos de la apelación sobre la valoración probatoria realizada por la primera instancia de este proceso de repetición. 25 En la contestación de la demanda aportó copia la hoja de vida de dicho profesional, consignó que laboró como médico cirujano del Hospital San Rafael de Tunja entre el 18 de noviembre de 1993 y 5 de abril de 2005, y que, fue Coordinador del Servicio de Cirugía General en esa institución desde el 2008 al 2013 (fl. 28, cdno. anexo contestación de la demanda). 26 Dicho galeno también aportó la hoja de vida, relacionó como experiencia el haberse desempeñado como jefe del Departamento de Urgencias del Hospital San Rafael de Tunja entre agosto de 1994 y noviembre de 1996, igualmente, señaló que fungió como jefe de la Unidad de Cirugía de dicha institución entre febrero y noviembre de 1996 (fl. 54, cdno. anexo contestación de la demanda). 27 De manera similar a los demás demandados, en la hoja de vida agregada a la contestación de la demanda se indició que el referido médico laboró como especialista en cirugía general en el Hospital San Rafael de Tunja desde el año “1996 a la fecha.” (fl. 209 cdno. ppal.) 28 Respecto de dicho demandado aparece también la hoja de vida adosada a la contestación de la demanda en la cual figura que se desempeñó como jefe del Departamento Quirúrgico del Hospital San Rafael de Tunja entre el 28 de abril de 1986 hasta el 31 de diciembre de 2003 (fl. 199 cdno. anexo contestación de la demanda).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 26 Asimismo debe precisarse también que en esta primera parte del análisis no se realizarán juicios de valor sobre el carácter gravemente culposo de la conducta, solo la forma en cómo habrían participado los médicos en la atención del paciente. 3) Frente al Dr. José Antonio Tamara López se sabe, a partir de las anotaciones realizadas en la historia clínica, que fue quien le practicó la apendicectomía al señor Quintero Castillo el 10 de diciembre de 1996 (fl. 86 cdno. ppal. exp. 1999-00272) y estuvo de turno en el Hospital San Rafael de Tunja durante los días 5, 6, 10, 14, 17 y 18 de febrero de 1997, quien durante esas fechas se encargó de valorar a los pacientes que ingresaban por urgencias, aquellos que debían llevarse a cirugía o pasar a cuidados intensivos29.

Respecto de la atención específica brindada al señor Quintero Castillo en su tercera internación en el Hospital San Rafael de Tunja en el mes de febrero de 1997, en el interrogatorio de parte rendido el 24 de marzo de 2019 el Dr. Tamara López aceptó que tuvo contacto con dicha persona el 15 de febrero de 1997 para la colocación de un catéter por vena periférica, un catéter central para líquidos endovenosos y nutrición parenteral, también adujo que al momento de la valoración lo encontró con un abdomen distendido, con líquido dentro de la cavidad peritoneal, razón por la cual decidió practicarle una paracentesis30, según explicó se trata de un estudio que se hace por medio de una punción para sacar líquido ya que, en ese momento ya conocía que tenía ascitis, pero, que el estudio correspondiente arrojó que ese fluido estaba libre de bacterias31.

En aquella audiencia se le preguntó al médico si fue él uno de los profesionales que participó en la junta médica a la cual se correspondía decidir sobre la intervención quirúrgica realizada el 20 de febrero de 1997, respecto de lo cual señaló que, según la historia clínica, en ese momento no tuvo contacto con el paciente porque quien lo valoró fue el Dr. Uscátegui, al preguntársele si era cierto que desde el ingreso realizado el 5 de febrero de 1997 al Hospital San Rafael de Tunja el paciente requería procedimiento quirúrgico para manejo de absceso intrabdominal, expresó que no32; también adujo que el diagnóstico de ascitis no requería intervención quirúrgica a no 29 Según expresó en interrogatorio de parte rendido audiencia de pruebas del 24 de abril de 2019, minuto 41.33 (Cd. fl. 385 cdno. ppal. 2). 30 Aspecto que coincide con lo anotado en la historia, según lo anotado el 13 de febrero de 1997 (fl. 475 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 31 Así lo expresó en el señalado interrogatorio a partir del minuto 45:00 (Cd. fl. 385 cdno. ppal. 2). 32 Minuto 58:00 de la audiencia de pruebas del 24 de marzo de 2019 (Cd. fl. 385 cdno. ppal.).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 27 ser que estuviera sobre infectada, por tratarse de una “colección de líquido abdominal por proteínas” cuya causa en este caso era la desnutrición, la trombosis de la vena porta y probablemente de una enfermedad hepática, agregó que el reporte de la TAC realizado el 10 de febrero de 1997 no aportó información precisa sobre la evolución del paciente y que, según figura en la historia clínica, solo fue cuando después de practicadas otras dos ecografías y que el paciente presentó fiebre, el 19 de febrero de 1997, el cuerpo médico tomó la decisión de intervenirlo quirúrgicamente33.

De lo anteriormente relatado se extrae que tal demandado sí prestó atención médica al paciente, lo valoró y le ordenó la práctica de exámenes durante su internación realizada entre el 5 y 20 de febrero de 1997 en el Hospital San Rafael de Tunja. 4) En relación con el Dr. Ricardo Pineda Chillán, de las notas realizadas en la historia clínica está claro que fue quien el 15 de enero de 1997 intervino quirúrgicamente al paciente por una eventración, procedimiento que según el respectivo informe fue realizado sin complicaciones (fl. 414 y 431 cdno. ppal. exp. 1999-00272).

Tal situación fue aceptada por el galeno en interrogatorio de parte realizado el 2 de mayo de 2019, por cuanto dijo que era el cirujano de turno en ese momento en el Hospital San Rafael de Tunja, precisó que una vez revisada la cavidad abdominal cerró la herida sin encontrar mayor novedad34 Sobre la hospitalización realizada a partir del 5 de febrero de 1997, reconoció que tuvo la oportunidad de valorar al señor Rósemberg Quintero Castillo35 debido a un mal estado general, distendido, con pérdida de peso, pero sin signos de abdomen agudo que ameritaran la necesidad de operarlo por tal circunstancia36, razón por la cual también es claro que participó de la atención del paciente. 33 El declarante sobre este punto manifestó: “La TAC no dio mayor información respecto a la evolución del paciente, “decía micro quistes y enfermedad hepática difusa” por eso en la historia reposa que después del TAC se le solicitaron dos ecografías más porque el paciente seguía distendido con ascitis, por eso se hizo el estudio de ascitis para descartar que tuviera una peritonitis, ya cuando el paciente presenta fiebre y la ecografía muestra que hay un absceso sub diafragmático izquierdo es cuando se toma la decisión de llevarlo a cirugía”.

(minuto 1:16:00, Cd. fl. 385 cdno. ppal.). 34 Minuto 37:00 en delante de la audiencia de pruebas del 2 de mayo de 2019 (Cd. fl. 391 cdno. ppal.) 35 Minuto 38:00, audiencia de pruebas del 2 de mayo de 2019, Cd. fl. 391 cdno. ppal. 36 Referenció que (minuto 38:00, Cd. fl. 391 cdno. ppal.) sí conoció las condiciones del paciente quien presentaba obesidad con las comorbilidades propias de su situación la cual era compleja dados los antecedentes quirúrgicos, la desnutrición severa y el dolor abdominal en estudio, resaltó que la ecografía arrojó que tenía ascitis, de ahí que la orden fuera mantener el equilibrio electrolítico y que se iniciara tratamiento para eliminación de los líquidos, además de nutrición parenteral total para mejorar su estado general (minuto 1:02:00 Cd. fl. 391 cdno. ppal.), también expresó que ese cuadro de ascitis debía tratarse con medicamentos y que, en su momento, no ameritaba una intervención quirúrgica ni ingreso a en UCI pues, no tenía síntomas de deterioro, se encontraba estable y no presentaba falla respiratoria (minuto 1.15:00, Cd. fl. 391cdno. ppal.).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 28 5) Acerca del Dr. Héctor Eduardo Jiménez Meléndez, en interrogatorio de parte realizado en audiencia de pruebas del 2 de mayo de 2019 señaló que no recordaba exactamente las fechas en las que valoró a Rósemberg Quintero Castillo dado el transcurso del tiempo; revisada la historia clínica aceptó que para esa época sí laboraba para el Hospital San Rafael de Tunja37 y dijo ser quien realizó el visto bueno en la correspondiente hoja de epicrisis que autorizó la salida del paciente luego de su segunda hospitalización, hecho que tuvo lugar el 27 de enero de 1997 (fl. 461 cdno. ppal. exp. 1999-00272) Acerca de la última hospitalización, ocurrida en febrero de 1997, resaltó que no había firmas suyas en las anotaciones de la historia clínica, pero, que era posible que hubiera atendido al paciente dado que las notas en la historia clínica no las realizaban los médicos cirujanos directamente sino los asistentes, especialmente en el Hospital San Rafael donde existía un solo cirujano en turno lo que hacía imposible consignar todos los registros con firma propia38; igualmente, se aventuró a afirmar que era probable que fuera él quien pudo haber hecho el ingreso del señor Rósemberg Quintero el 5 de febrero de 1997, hospitalización que en su momento se consideró necesaria para realizar los estudios y valoraciones que dieran lugar a verificar cómo estaba evolucionando, vigilar su recuperación, siendo una nueva operación la última opción posible debido a su estado, no obstante, expresó que no participó de la decisión de intervenirlo quirúrgicamente por cuarta vez el 20 de febrero de 199739. 6) En lo concerniente a el Dr. Rodolfo Uscátegui López, se conoce a partir de la historia clínica que fue el médico que atendió el paciente el 19 de febrero de 1997, cuando luego de estar aparentemente estable presentó fiebre y luego de ordenarle un nuevo TAC advirtió la presencia de un absceso intrabdominal (fl. 469 cdno. ppal. exp. 1999- 00272), diagnóstico que fue confirmado al día siguiente, por lo que se decidió intervenirlo quirúrgicamente el 20 de febrero de 1997 para drenar el absceso, procedimiento en el que falleció (fl 472 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 37 Minuto 1:48:00, audiencia de pruebas del 2 de mayo de 2019, Cd, fl. 391 cdno. ppal. 38 Minuto 1:52:00, audiencia de pruebas del 2 de mayo de 2019, Cd fl. 291, cdno. ppal. 39 Destacó dicho médico que la situación del paciente, especialmente su obesidad, lo cual implicaba el aumento de las probabilidades de fallecer entre 3 y 5 veces, más aún cuando se realizó una segunda intervención en la Clínica de Servimédica de Tunja donde se le drenó el absceso hepático, luego de lo cual fue remitido a la UCI del Hospital San Rafael de Tunja donde se le intervino por evisceración donde debió verificarse qué pasaba dentro de la cavidad abdominal pero, que una situación tal como una peritonitis residual no fue reportada ni advertida en su momento, explicó también que la formación de un absceso podía suceder de manera muy rápida, en condición de horas y que esto podía complicar la situación de un paciente de un momento a otro (minutos 1:52:00 y 2:47:00 Cd. fl. 193 cdno. ppal.).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 29 La anotadas circunstancias fueron aceptadas por el profesional de la medicina en interrogatorio del 8 de mayo de 2019 donde señaló que en el tercer ingreso del señor Quintero Castillo, durante los días 5 a 18 de febrero de 1997, no presentó síntomas que ameritaran intervención quirúrgica, se habían realizado ecografías previas y paracentesis que no advirtieron bacterias presentes en el líquido extraído de la cavidad abdominal (600 cc), solo el padecimiento de ascitis40 y que no fue sino hasta el 19 de esos mes y año que logró observar un rápido deterioro de la condición general de aquel, reconoció que realizó el diagnostico de un absceso, de manera que solicitó una ecografía para saber dónde se encontraba ubicado y poder drenarlo, pasó la boleta para cirugía, que durante el procedimiento drenó el absceso, pero que el paciente hizo paro respiratorio y luego falleció41. 7) Una vez aclarado que cada uno de los referidos demandados sí participó en la atención suministrada a Rósemberg Quintero Castillo durante diferentes fechas comprendidas entre el 5 y 20 de febrero de 1997, corresponde a la Sala verificar con el acervo probatorio disponible si sus actuaciones, diagnósticos, procedimientos e intervenciones fueron las adecuadas y si estos pueden calificarse de sumamente descuidadas, negligentes o flagrantemente desconocedoras de la profesión médica, para lo cual se tendrá en cuenta el contexto propio en el cual los hechos tuvieron lugar y las pruebas técnicas disponibles. 8) Según el dictamen pericial practicado en el proceso de reparación directa y que fue debidamente trasladado a este expediente de repetición, el cual fue rendido por un médico patólogo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se consideró que en la hospitalización realizada al paciente entre el 5 y 20 de febrero de 1997 era posible advertir una peritonitis residual y un absceso intrabdominal sin que se tomaran la medidas terapéuticas adecuadas de manera oportuna, máxime cuando en interconsulta realizada por gastroenterología ya se había contemplado, ciertamente, la existencia de un absceso intrabdominal (fls. 555 y 556 cdno. ppal. exp. 1999-00272). 40 También reconoció que estuvo de turno durante los días 10, 11, 14, 15, 18, 19 y 20 de febrero de 1997, por cuanto eran de obligatorio cumplimiento y que acudió en esos días al Hospital San Rafael de Tunja en esas fechas, señaló que la condición del paciente era la evolución de un de una enfermedad y de un cuadro en el que influyeron múltiples factores, tales como la apendicitis, las ascitis, su obesidad, su desnutrición que generaron la ruptura de un absceso hepático, resaltó la dificultad a la que se tuvo que enfrentar el personal médico dada la carencia de equipos médicos adecuados, la escasez del personal y la ausencia de tecnología suficiente para poder determinar con certeza y de manera oportuna que el paciente estaba sufriendo de un absceso hepático, situación que no pudo ser advertida sino hasta un día antes de su fallecimiento (minuto 39:00, Cd. fl. 193 cdno. ppal.) 41 Audiencia de pruebas del 8 de mayo de 2019, minutos 15:00 en adelante, Cd. fl. 409 cdno. ppal.).

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 30 9) Frente a lo anterior, es posible establecer que si bien desde el 10 de febrero de 1997 al paciente se le realizó una tomografía axial computarizada, que indicaba la presencia de “quistes hemorrágicos o abscesos” y de una masa quística (fl. 464 cdno. ppal. exp. 1999-00272), lo cierto era que, al parecer, esas imágenes eran confusas y no daban certeza de la situación, más aún cuando el señor Rósemberg Quintero no presentaba signos propios de una infección tales como fiebre, taquicardia, disnea y abdomen agudo, es por eso que, por ejemplo, en la anotación de la evolución del 11 de febrero de 1997 se expresó “1) ¿absceso hepático?, 2) ¿Quistes absceso? 3) ¿Quistes hemorrágicos?” (fl. 123 anexo 4), esto significa, como lo explicó el Dr. Uscátegui en el interrogatorio de parte rendido en este proceso, que se trataba de una mera hipótesis de lo que podía estar pasando en el paciente, mas no un diagnóstico definitivo de su situación, información que requería ser confirmada antes de enfrentarse al riesgo propio de una intervención quirúrgica para drenar la posible infección42.

Debe destacarse que del 13 de noviembre de 1997 hay una nota de evolución en la que se expresó que el paciente para esa fecha no presentaba signos de infección, no obstante, sí se sugirió realizar la punción de líquido intrabdominal (fl. 125 cdno. 4), razón por la que día siguiente (14 de febrero) el Dr. Tamara procedió a practicar una paracentesis de la cual se obtuvo una cantidad importante de líquido (600 cc) que, al ser sometido a exámenes de laboratorio, descartó la presencia de bacterias y, por ende, de una infección. 10) Es por eso que en el dictamen pericial traído a este proceso por los demandados que fue rendido por el Dr. Diego Mauricio Cubillos Apolinar, quien acreditó ser médico especializado en medicina crítica y cuidado intensivo, epidemiología y cirugía general con experiencia laboral en la materia de 25 años, consideró que la complicación del paciente no era inherente a una falla en el actuar médico ya que los cirujanos que en su momento atendieron al señor Rósemberg Quintero Castillo debían asegurarse de que se presentaban los síntomas clínicos adecuados que indicaran la necesidad de operar, síntomas que en este caso no aparecieron con claridad sino hasta el 19 de febrero de 1997 (Cd. fl. 236 cdno. ppal.).

Para la Sala ese dictamen merece credibilidad, en la medida en que no solo se fundamenta en criterios técnicos médicos, sino, porque también se apoya de manera adecuada y objetiva en los datos suministrados en la historia clínica allegada al 42 Minuto 39:00, Cd. fl. 193 cdno. ppal. Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 31 expediente con los cuales es coincidente, aparte de que fue rendido por una persona experta en la materia y con amplia experiencia en el campo sobre el cual conceptuó. 11) La anterior opinión médica se complementa con lo dicho en el dictamen de parte allegado por la defensa del Dr. Rodolfo Uscátegui López, emitido por la médico patóloga Gloria Mercedes Jiménez Rodríguez, quien acreditó su condición profesional y experiencia en el ramo desde el año 1983, expresó que el dictamen realizado en su momento por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses revestía de un problema de apreciación importante por cuanto fue elaborado por un patólogo que, si bien podía conceptuar sobre lo que en su momento se le preguntó, debió asesorarse de un médico especialista en cirugía experto en el manejo de pacientes, experiencia que no reunía, ciertamente, un patólogo (Cd. fl. 333 cdno. ppal.).

Las consideraciones de la referida experta son razonables y coherentes por razón de que es cierto que la experticia de medicina legal fue rendida por un patólogo de quien no se acreditó que tuviera experiencia en cirugía y atención de pacientes, también es cierto que, pese a que el dictamen que se cuestiona asegura que era posible establecer desde un inicio la presencia de una peritonitis residual, como antes se anunció, según la historia clínica esa posibilidad no estaba del todo clara en la medida que los síntomas del paciente no aludían a un cuadro infeccioso. 12) En estos términos, pese a lo afirmado en las sentencias de reparación directa que dio lugar a la condena contra el Hospital San Rafael de Tunja, cuyas conclusiones ha expresado esta Sala en otras ocasiones no atan el juez de la repetición, se colige entonces que no se demostró que los galenos aquí demandados actuaran con culpa grave en la atención dispensada al paciente Rósemberg Quintero Castillo. 3.

Conclusión No prospera el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 10 de septiembre de 2020 por el Tribunal Administrativo de Boyacá – Sala de Decisión no. 6, debido a que le asistió razón al a quo en considerar que los demandados José Antonio Tamara López, Héctor Jiménez Meléndez, Rodolfo Uscátegui López y Ricardo Pineda Chillan no actuaron con culpa grave con ocasión de la atención médica suministrada al paciente Rósemberg Quintero Castillo.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 32 4. Costas Según el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 salvo, que se ventile un interés público43 la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil, a su turno, el artículo 365 del Código General del Proceso consagra que se condenará en costas “a la parte vencida”.

Para el presente caso se considera parte vencida a la ESE Hospital San Rafael de Tunja, de manera que en lo que se refiere a los gastos del proceso estos serán liquidados por la Secretaría del Tribunal Administrativo de Boyacá de manera concentrada, según el artículo 366 del Código General del Proceso44. Sobre las agencias en derecho, se tiene que para la fecha de la presentación de la demanda se hallaba vigente el artículo 6 numeral 3.1.3. del Acuerdo 1887 de 2003 expedido por la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura según el cual, la tarifa máxima tratándose de asuntos de segunda instancia con cuantía tramitados ante la jurisdicción corresponde “hasta el cinco por ciento (5%) del valor de las pretensiones reconocidas o negadas en la sentencia”.

En este caso la Sala considera razonable tasar las agencias en derecho en el dos punto cinco por ciento (2.5%) del valor de las pretensiones que según la demanda ascienden a $497.813.971, las cuales serán actualizadas45 desde el momento de su presentación hasta la fecha de la presente sentencia con sustento en la fórmula siguiente: Ra = Rh x índice final / junio de 202246 índice inicial / diciembre de 201647 Ra = $497.813.971 x 119,31 93,11 43 Acerca de lo que se considera un asunte de interés público en los procesos contenciosos administrativos, ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 11 de octubre de 2021, expediente no. 11001-03-26-000-2019-00011-00 (63.217), MP Fredy Ibarra Martínez. 44“Las costas y agencias en derecho serán liquidadas de manera concentrada en el juzgado que haya conocido del proceso en primera o única instancia, inmediatamente quede ejecutoriada la providencia que le ponga fin al proceso o notificado el auto de obedecimiento a lo dispuesto por el superior, con sujeción a las siguientes reglas (…)” (se destaca). 45 De esta forma se ha procedido en otras decisiones de la Sala, verbigracia en la sentencia del 26 de enero de 2022, expediente no. 70001-23-31-000-2012-00120-01 (48.786), MP Fredy Ibarra Martínez. 46 Último índice de precios conocido a la fecha de la presente providencia. 47 Fecha de la presentación de la demanda.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 33 Ra = $637.892.652 Si se tiene en cuenta que las pretensiones actualizadas arrojan $637.892.652, el 2.5% de ese valor equivale a quince millones novecientos cuarenta y siete mil trescientos dieciséis pesos ($15.947.316) que deberán ser pagados por la ESE Hospital San Rafael de Tunja en favor de los demandantes por partes iguales.

De este modo, por agencias se pagará en favor de a José Antonio Tamara López, Héctor Jiménez Meléndez, Rodolfo Uzcátegui López y Ricardo Pineda Chillan la cantidad de tres millones novecientos ochenta y seis mil ochocientos veintinueve pesos ($3.986.829) a cada uno de ellos. En mérito de lo expuesto, el CONSEJO DE ESTADO, SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, F A L L A 1º) Confírmase la sentencia del 10 de septiembre de 2020 proferida por el Tribunal Administrativo de Boyacá – Sala de Decisión no. 6 que negó las pretensiones de la demanda. 2º) Condénase en costas a la parte demandante las cuales deberán liquidarse por la Secretaría del Tribunal de Cundinamarca de manera concentrada en caso de haberse causado. 3º) Fíjanse por concepto de agencias en derecho la suma total de quince millones novecientos cuarenta y siete mil trescientos dieciséis pesos ($15.947.316) que deberán ser pagados por la ESE Hospital San Rafael de Tunja, es decir, en favor de José Antonio Tamara López, Héctor Jiménez Meléndez, Rodolfo Uscátegui López y Ricardo Pineda Chillan la cantidad de tres millones novecientos ochenta y seis mil ochocientos veintinueve pesos ($3.986.829) cada uno de ellos.

Expediente 15001-23-33-000-2016-00900-01 (67.018) Actor: ESE Hospital San Rafael de Tunja Repetición Apelación sentencia 34 4º) Ejecutoriada esta providencia, por secretaría devuélvase el expediente al tribunal de origen con las correspondientes constancias.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ALBERTO MONTAÑA PLATA Presidente de la Subsección Aclaración de voto (Firmado electrónicamente) FREDY IBARRA MARTÍNEZ MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Magistrado ponente Magistrado (Firmado electrónicamente) Aclaración de voto (Firmado electrónicamente) Constancia. La presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados integrantes de la Sala de decisión en la plataforma SAMAI, en consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con el artículo 186 de CPACA.