CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN Bogotá D.C., trece (13) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: LIBARDO ANTONIO MARÍN Y OTROS Demandado: HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA Y OTROS Referencia: REPARACIÓN DIRECTA Temas: RESPONSABILIDAD MÉDICO HOSPITALARIA – FALLA PROBADA DEL SERVICIO - Se concretó ante una defectuosa e inoportuna atención médica / CONSENTIMIENTO INFORMADO - En el presente caso no es procedente condenar por este concepto, dado que la demanda no incluyó ninguna pretensión en ese sentido / INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS - Procede únicamente su actualización ante la ausencia de cargos frente al reconocimiento efectuado por el a quo.

Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por las partes y las llamadas en garantía contra la sentencia del 24 de mayo de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda1. SÍNTESIS DEL CASO El 15 de julio de 2010, la señora María Nancy Ayala Aristizábal se sometió a una esterilización quirúrgica en la clínica Profamilia de Manizales y fue dada de alta en buenas condiciones.

El 16 de julio acudió a la E.S.E. Salud Pereira por intensos dolores abdominales, fue hospitalizada y dada de alta sin resultados de laboratorio. Posteriormente acudió al hospital San Jorge de Pereira, donde se le diagnosticó peritonitis aguda y sepsis severa por perforación intestinal, y falleció el 5 de agosto de ese año. La demanda señala que Profamilia es responsable por la perforación intestinal que se le causó a la paciente en la cirugía de esterilización, y que tanto la E.S.E. Salud 1 La consejera ponente asume competencia para definir el asunto, en virtud de que la ponencia inicial no obtuvo la aprobación de la mayoría de los integrantes que conforman la Sala de esta Subsección. 2 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa Pereira como el hospital San Jorge fallaron en brindar atención adecuada, lo que contribuyó a su muerte.

ANTECEDENTES 1. La demanda 1.1. Mediante escrito presentado el 25 de abril de 2011 (f. 1-34 c-1), el señor Libardo Antonio Marín Bolívar, quien actúa en nombre propio y en representación de su hija menor de edad Geraldine Marín Ayala; y los señores Yensi Tatiana Marín Ayala, Jhonier Johan Marín Ayala, Luz Marina Ayala Aristizábal, Álvaro Ayala Aristizábal, José Humberto Ayala Aristizábal, Elizabeth Ayala Aristizábal, Julián Ayala Aristizábal, José Hernán Ayala Aristizábal y Anderson Mauricio Ayala Riaño, por conducto de apoderado judicial (f. 35-47 c-1), presentaron demanda de reparación directa en contra de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira, la E.S.E. Salud Pereira y la Asociación Probienestar de la Familia Colombiana, en adelante Profamilia, con el fin de que se les declarara patrimonialmente responsables por la falla del servicio médico asistencial en la que incurrieron y que produjo la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, luego de que se le hubiera practicado un procedimiento de esterilización quirúrgica -pomeroy-. 1.2.

Como consecuencia de la anterior declaración, en la demanda se solicitó, por concepto de perjuicios morales, un total de 100 SMLMV para cada uno de los demandantes; por “daño a la vida de relación” se pidió el equivalente a 100 SMLMV para el cónyuge de la víctima y cada uno de sus hijos, y 50 SMLMV para cada uno de sus hermanos; finalmente, por lucro cesante se reclamó el monto que resultara probado en el proceso, el cual debía ser reconocido en favor del esposo e hijos de la señora María Nancy Ayala Aristizábal. 1.3.

Las pretensiones anteriores se fundamentaron en los siguientes hechos: El 15 de julio de 2010, la señora María Nancy Ayala Aristizábal se sometió a una operación de esterilización quirúrgica voluntaria conocida como pomeroy, en la clínica Profamilia de Manizales. De acuerdo con su historia clínica, el procedimiento se llevó a cabo "sin complicaciones" y fue dada de alta a las 11:00 a.m. del mismo día en buenas condiciones generales.

El 16 de julio de 2010, a las 6:00 pm, la paciente se presentó en la E.S.E. Salud Pereira con intensos dolores abdominales. Allí fue atendida en urgencias, 3 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa hospitalizada, se ordenó la toma de exámenes diagnósticos y se le administraron analgésicos.

Fue dada de alta a las 6:00 a.m. del siguiente día “sin los resultados de laboratorio, rayos x y sin la toma de signos vitales”, y solo se le recomendó que solicitara consulta externa. Por la persistencia y aumento de los dolores abdominales, la paciente acudió nuevamente al servicio de urgencias del hospital San Jorge de Pereira a las 3:45 pm del mismo día. A las 5:02 pm se ordenó su hospitalización con un diagnóstico de abdomen agudo, se solicitó valoración por ginecología, evaluación quirúrgica y tratamiento urgente.

La intervención se llevó a cabo a las 11:15 pm y el diagnóstico postoperatorio reveló peritonitis aguda y sepsis severa por “perforación de 5 mm. en íleon terminal a 40 cm. de la válvula ileocecal”, por lo que fue trasladada a la UCI. Allí recibió atención durante varios días, pero su estado clínico empeoró hasta que falleció el 5 de agosto siguiente.

Según la demanda, Profamilia está llamada a responder por la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, pues practicó de manera errada -mala praxis- y sin apego a los protocolos el procedimiento de esterilización quirúrgica -pomeroy-, en el que se perforó su intestino. Por su parte, la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira incurrieron en falla del servicio por la deficiente atención médica que le brindaron a la paciente en cada una de sus hospitalizaciones, “lo que sin duda alguna contribuyó” a su muerte.

Finalmente, se adujo que la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal le generó a los demandantes múltiples perjuicios de orden material, además de las afecciones de índole inmaterial. 2. La respuesta de las entidades accionadas2 2.1. Profamilia contestó la demanda dentro de la respectiva oportunidad procesal y se opuso a las pretensiones formuladas por la parte actora (f. 139-178 c-1).

Afirmó que, aunque la complicación inicial que sufrió la paciente, una perforación, desencadenó su cuadro clínico patológico, su fallecimiento no estuvo determinado por este evento, sino por un diagnóstico tardío del proceso infeccioso originado por dicha perforación y la realización retrasada de la cirugía que requería. 2 El Tribunal Administrativo del Meta admitió la demanda el 30 de mayo de 2012 (f. 124-125 c-1), decisión que se notificó a la E.S.E. Hospital Universitario de Pereira, la E.S.E. Salud Pereira, Profamilia y al Ministerio Público (f. 124-125 c-1). 4 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa Señaló que desde la operación de ligadura de trompas, hasta la intervención quirúrgica en el Hospital San Jorge de Pereira transcurrieron 55 horas, lapso que se debió a la decisión de la paciente de acudir a otras clínicas en lugar de regresar a Profamilia, lo que rompió la relación médico-paciente y permitió que su condición empeorara gradualmente.

Por tanto, concluyó que no existía un nexo causal entre el procedimiento realizado en Profamilia y la complicación mortal -choque séptico- 3. Agregó que la lesión interna que sufrió la paciente debía ser considerada como un riesgo propio de la cirugía de esterilización que estaba debidamente informado. 2.2. La E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira también contestó la demanda (f. 247- 260 c-2).

Indicó que cuando la paciente ingresó a sus instalaciones su estado clínico ya estaba gravemente comprometido debido a una sepsis generalizada y peritonitis. Ante esta situación se realizó una intervención quirúrgica (laparotomía) para resolver la peritonitis, siguiendo los protocolos médicos establecidos. Posteriormente, la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para monitoreo y manejo especializado durante el postoperatorio, donde se le suministraron antibióticos, dado su diagnóstico de sepsis severa; sin embargo, fue imposible detener la progresión de su condición fatal, a pesar de los esfuerzos médicos.

Por lo anterior, concluyó que en este caso no existía un nexo causal entre la atención brindada en sus instalaciones y el daño que originó la demanda4. 2.3. La E.S.E. Salud Pereira se opuso igualmente a las pretensiones de la demanda (f. 274-286 c-2). Argumentó que la atención brindada a la paciente fue idónea y oportuna, y se ajustó a las sospechas diagnósticas presentadas.

Agregó que, según lo registrado en la historia clínica, la E.S.E. actuó de manera adecuada, siguiendo los protocolos vigentes durante la consulta y observación. Añadió que sus profesionales médicos cumplieron con sus deberes, proporcionando a la paciente toda su ciencia, medios e infraestructura. En suma, concluyó que el servicio prestado observó cuidadosamente la sintomatología presentada por la paciente y ofreció todos los cuidados y recursos 3 Junto con la contestación de la demanda, Profamilia llamó en garantía a Liberty Seguros S.A., en virtud de la póliza No. 120756 de responsabilidad civil, vigente para la época de los hechos (f. 191 c-1). 4 Junto con la contestación de la demanda, la E.S.E San Jorge de Pereira llamó en garantía a La Previsora S.A., en virtud de la póliza No. 1001527 de responsabilidad civil, vigente para la época de los hechos (f. 261-262 c-2). 5 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa disponibles en la institución, que era de baja complejidad.

A pesar de estas limitaciones, se aseguró que la paciente recibiera la mejor atención posible5. 3. La respuesta de las llamadas en garantía6 3.1. Liberty Seguros S.A., como llamada en garantía de Profamilia, reiteró los argumentos presentados por su llamante en la contestación de la demanda. En cuanto al llamamiento, enfatizó que la complicación fatal de la paciente se produjo como consecuencia de un procedimiento de “ligadura de trompas”, siniestro que estaba excluido en la póliza, según lo dispuesto en los términos y condiciones especificados en el contrato de seguro, los cuales delimitaban los servicios y procedimientos médicos que quedaban fuera del alcance de la protección ofrecida (f. 507-546 c-3). 3.2.

La Previsora S.A., como llamada en garantía de la E.S.E. San Jorge de Pereira y la E.S.E. Salud Pereira, manifestó que en el proceso se demostró que la atención médica que se le brindó y garantizó a la paciente en ambos centros médicos fue adecuada, oportuna y diligente, y que la conducta desplegada por los médicos tratantes se ajustó a los postulados de la lex artis.

Agregó que la muerte de la paciente no le resultaba atribuible a ninguna de sus aseguradas, pues la misma acaeció por los riesgos propios e inherentes de la cirugía de esterilización que se le practicó. En lo atinente al llamamiento, dijo que, en el evento hipotético de que se condenara a su asegurada, se debía analizar la validez de los contratos celebrados, su cobertura, las exclusiones pactadas y las demás consideraciones de orden legal y contractual para definir la obligación de pagar o reembolsar (f. 472-489 c-3). 4.

Fase probatoria y alegatos de conclusión 4.1. Por auto del 14 de mayo de 2013 (f. 574-581 c-3), el Tribunal Administrativo de Risaralda abrió el proceso a pruebas y, mediante proveído del 12 de abril de 2019 (f. 724 c-4), se ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. 4.2.

En esta etapa procesal la parte actora concluyó que con las pruebas allegadas al proceso se demostró la falla médico-asistencial por la que se demandó, así como 5 Junto con la contestación de la demanda, la E.S.E San Jorge de Pereira llamó en garantía a La Previsora S.A., en virtud de la póliza No. 1001671 de responsabilidad civil, vigente para la época de los hechos (f. 335-337 c-2). 6 Por auto del 23 de marzo de 2012, el Tribunal Administrativo de Risaralda admitió los llamamientos en garantía realizados por las demandadas, decisión que se notificó en forma legal (f. 442-445 c-1). 6 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa el nexo de causalidad entre la actuación defectuosa y el daño (f. 748-770 c-4).

Las demandadas7 y las llamadas en garantía8 se ratificaron en lo expuesto en sus respectivos escritos de defensa. El Ministerio Público guardó silencio. 5. La sentencia de primera instancia 3.1. El 24 de mayo de 2019, el Tribunal Administrativo de Risaralda accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. La parte resolutiva de la sentencia es la siguiente (f. 791-826 c-ppal): 1.

DECLÁRASE no probada la excepción de caducidad, propuesta por Liberty Seguros S.A., de conformidad con lo expresado en la parte motiva de esta sentencia.

2. DECLÁRASE LA RESPONSABILIDAD SOLIDARIA DE LA ASOCIACIÓN PRO BIENESTAR DE LA FAMILIA COLOMBIANA -PROFAMILIA- Y DE LA E.S.E. SALUD PEREIRA, por los perjuicios causados a los demandantes, dentro del marco de las circunstancias que se han dejado señaladas en la parte considerativa de esta providencia. 3. Como consecuencia de la anterior declaración, CONDÉNASE SOLIDARIAMENTE A LA ASOCIACIÓN PRO BIENESTAR DE LA FAMILIA COLOMBIANA PROFAMILIA Y DE LA E.S.E. SALUD PEREIRA, a pagar las siguientes sumas de dinero, por los siguientes conceptos y en favor de los siguientes demandantes: 3.1.

Por perjuicios materiales, lucro cesante consolidado y futuro, para el señor Libardo Antonio Marín (cónyuge) y los hijos Jhonier Johan, Yensy Tatiana y Geraldine Marín Ayala, el valor correspondiente a ciento ochenta y nueve millones doscientos cincuenta y un mil sesenta y un pesos ($189.251.961), que deberán cancelarse y acrecentarse en los términos establecidos en la parte motiva de esta sentencia. 3.2.

Por daños morales, se reconoce la suma de cien salarios mínimos legales mensuales vigentes (100 SMLMV), para cada uno de los hijos y el cónyuge de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, así: Libardo Antonio Marín Bolívar (100 SMLMV), Jhonier Johan (100 SMLMV), Yensy Tatiana (100 SMLMV) y Geraldine Marín Ayala (100 SMLMV). 4. Se niega el reconocimiento de indemnización por perjuicios morales a los demás demandantes, y de daño a la vida de relación, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. 5.

Para efectos de recobro entre los deudores solidarios, PROFAMILIA asumirá el ochenta por ciento (80%) de la condena y la E.S.E. Salud Pereira el veinte por ciento (20%), de conformidad con las consideraciones de este fallo. 6. Se niegan las pretensiones de la demanda formuladas frente a la ESE Universitario San Jorge de Pereira, por lo considerado. 7.

Se declara no probada la excepción de falta de cubrimiento, fundada en la exclusión de “responsabilidad civil profesional por tratamientos destinados a 7 La E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira (f. 725-727 c-4), E.S.E. Salud Pereira (f. 728 c-4) y Profamilia (f. 771-774 c-4). 8 Liberty Seguros S.A. (f. 729-747 c-4) y La Previsora S.A. (f. 777-789 c-4). 7 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa impedir o provocar un embarazo o la procreación” propuesta por Liberty Seguros S.A. frente a PROFAMILIA.

Se declara probada en esta relación contractual, la exclusión de cubrimiento de daño moral, por las razones expuestas.

8. SE CONDENA A LIBERTY SEGUROS S.A. a asumir frente a PROFAMILIA las obligaciones impuestas a ésta en la presente providencia, en los términos y límites pactados, de conformidad con lo expuesto.

9. SE CONDENA A LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS conforme la póliza de responsabilidad civil suscrita con la E.S.E. Salud Pereira, a pagar en favor de ésta las sumas establecidas a su cargo en la presente sentencia, en los términos pactados, de conformidad con la parte motiva de este proveído. 10. Sin condena en costas en esta instancia. En primer lugar, el a quo explicó que el daño alegado, esto es, la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, se probó “con el registro civil de defunción de indicativo serial No. 0678358 del 5 de agosto de 2010” y con las anotaciones realizadas en la historia clínica de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira.

Al abordar el juicio de atribución, indicó que el referido daño le resultaba imputable a Profamilia, pues la muerte de la paciente estuvo determinada por una sepsis que se presentó después de la intervención quirúrgica de Pomeroy que le realizó el 15 de julio de 2010. En ese sentido, explicó que durante el procedimiento de esterilización quirúrgica que le realizó a la señora Ayala Aristizábal se produjo una perforación del intestino delgado, complicación que no fue detectada por el personal médico, quienes dieron de alta a la paciente pocas horas después de la cirugía. Además, se trató de un riesgo que no le fue informado de manera correcta a la paciente, dado que no tenía condiciones anatómicas anómalas ni cirugías anteriores que justificaran la configuración de este evento, como lo estipulaba el documento denominado “Información e instrucciones generales sobre el procedimiento”.

La E.S.E. Salud Pereira incurrió en una falla en el servicio al no aplicar los protocolos adecuados para el manejo de abdomen agudo, pues no realizó las pruebas necesarias, como la radiografía de abdomen, que habrían permitido detectar la perforación de víscera, y se limitó a darle de alta con orden de consulta externa. Esta omisión, junto con el rompimiento del íleon durante el procedimiento de esterilización, llevaron al proceso de sepsis generalizado por peritonitis que causó el fallecimiento de la paciente. 8 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge no incurrió en incumplimiento de sus obligaciones, pues diagnosticó y valoró adecuadamente a la paciente y realizó los tratamientos quirúrgicos requeridos, esfuerzos que no reportaron un resultado satisfactorio debido a lo avanzado del cuadro clínico.

Su actuación fue calificada como acorde, según el dictamen pericial presentado. Como consecuencia de todo lo anterior, Profamilia debía responder por el 80% de la condena debido a la perforación del íleon durante la cirugía y la falta de consentimiento informado, mientras que la E.S.E. Salud Pereira debía asumir el 20% restante por no haber realizado un diagnóstico adecuado y temprano. Finalmente, se reconocieron las indemnizaciones que se transcribieron al inicio de este acápite9, esto es, perjuicios morales y materiales en la modalidad de lucro cesante en favor del cónyuge e hijos de la víctima, y se condenó a las compañías aseguradoras Liberty Seguros S.A. y Previsora S.A. a reembolsar a Profamilia y a la E.S.E. Salud Pereira las sumas que, por virtud de la condena, tuvieran que pagar, conforme a los términos de sus contratos de seguro. 6.

Los recursos de apelación 6.1. La parte actora interpuso recurso de apelación en lo desfavorable (fol. 840-584 c. ppal.). Cuestionó la “negativa del reconocimiento de la calidad de hermanos de la víctima y, por ende, la presunción del perjuicio moral sufrido”. Para tal efecto, indicó que en el proceso obraban pruebas directas e indirectas de las que se podía derivar la relación fraternal existente entre los accionantes a los que se le negó lo pretendido y la señora Ayala Aristizábal.

Indicó que, ante la falta de medios de convicción, el tribunal debió hacer uso de la facultad oficiosa y decretar la incorporación de los registros civiles respectivos, con el fin de acceder a dicha pretensión indemnizatoria. 6.2. Profamilia afirmó que se realizó una valoración probatoria incorrecta al concluir que hubo una falla médica en la práctica del Pomeroy.

Señaló que la perforación de una víscera hueca, aunque poco común, es un riesgo inherente a este tipo de procedimientos quirúrgicos, y puede ocurrir independientemente de la pericia del cirujano, debido a factores que predisponen a las pacientes a perforaciones y a la 9 El a quo negó el reconocimiento de perjuicios morales en favor de los hermanos de la víctima, porque en el expediente no reposaba el registro civil de nacimiento de la señora Ayala Aristizábal con el cual se probaría la condición alegada.

También negó lo solicitado por el “daño a la vida de relación,” dado que la prueba testimonial no daba cuenta de la acreditación de un perjuicio distinto al moral. 9 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa técnica propia de la laparoscopia.

Además, argumentó que estos eventos adversos pueden ser exculpables si se informa al paciente a través del consentimiento firmado, como en efecto ocurrió (f. 889-893 c.ppal). 6.3. Salud Pereira E.S.E. Manifestó que la muerte de la paciente estuvo determinada por una ruptura de membranas intestinales debido a una cirugía mal realizada por Profamilia, evento adverso que no fue informado ni consentido por la paciente.

Destacó que dicho daño se materializó desde el momento en que Profamilia autorizó su egreso con una perforación intestinal, lo que propició una sepsis. Señaló que actuó conforme a los protocolos médicos establecidos para la atención de urgencias sobre abdomen agudo, y que cuando la paciente ingresó al hospital de primer nivel pocas horas después de la intervención quirúrgica no presentaba signos de inflamación o de infección, lo que, en principio, sugería la ausencia de una posible ruptura intestinal, por lo que se le dieron signos de alarma y se programó consulta externa.

(f. 828 c.ppal). 6.4. Liberty Seguros S.A., llamada en garantía de Profamilia, indicó que la muerte de la paciente se materializó por “la tardía atención médica del cuadro infeccioso en la E.S.E. Salud Pereira y en la E.S.E. San Jorge de Pereira”. En ese sentido, manifestó que si bien la perforación constituyó la causa originaria del cuadro clínico patológico de la paciente, lo cierto es que esta lesión no se catalogó como la causa determinante de su muerte, pues ésta ocurrió debido a un diagnóstico tardío del proceso infeccioso generado por la perforación, lo que resultó en una intervención quirúrgica tardía. Frente a la actuación desplegada por su llamante, manifestó que no existió negligencia ni imprudencia en los actos y procedimientos médicos realizados por Profamilia, pues a la paciente se le atendió con personal idóneo, utilizando los métodos de diagnóstico adecuados y necesarios.

Además, se le brindó oportunamente la atención conforme a la intervención quirúrgica realizada, y todos los actos médicos estuvieron enmarcados en los protocolos médicos según las condiciones de la paciente. Por otra parte, insistió en la existencia de un consentimiento informado, que fue socializado y firmado por la paciente, por lo que la perforación acaecida fue un riesgo inherente e intrínseco de la cirugía de esterilización. 10 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa En relación con la orden de reembolso, manifestó que el tribunal a quo valoró de manera errada las exclusiones previstas en la póliza, pues en el contrato de seguro se pactó de manera puntual que la responsabilidad derivada de los daños causados por los “tratamientos destinados a impedir o revocar un embarazo o la procreación” no estaban amparados (f. 857-876 c-ppal). 6.5.

La Previsora S.A. explicó que la historia clínica de la señora María Nancy Ayala Aristizábal acreditó que, luego de la valoración respectiva y con un diagnóstico de íleo paralítico vs. obstrucción intestinal, se dejó a la paciente en observación, ordenándose líquidos endovenosos, buscapina compuesta intravenosa, radiografía simple de abdomen de pie, toma de paraclínicos y paso de sonda nasogástrica.

Al mejorar el estado clínico y ante el resultado del cuadro hemático que no reportaba infección, se le dio de alta con indicaciones y orden de consulta externa; por tanto, la atención médica fue correcta, oportuna, adecuada y se ajustó a los protocolos y la lex artis, buscando descartar una posible lesión visceral y subsecuente proceso inflamatorio infeccioso intraabdominal.

Agregó que un análisis integral de los distintos medios probatorios permitía sostener que, “aun admitiendo que se incurrió en una falla en el servicio médico” por haber dado de alta a la paciente, dicha decisión no se constituyó como la causa eficiente del fallecimiento, pues el cuadro clínico que reportó siete horas después de su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge, según informaron los expertos, llevaba a pensar en una condición propia de la paciente que originó un compromiso severo en poco tiempo.

Por tanto, las ayudas diagnósticas y la intervención quirúrgica, aunque se hubieran realizado de manera más temprana, no habrían cambiado el resultado ni revelado su patología. Frente a la orden de reembolso no presentó cargo alguno (f.877-886 c-ppal). 7. El trámite de segunda instancia 7.1. Los recursos de apelación fueron concedidos el 25 de octubre de 2019 en la audiencia de conciliación de que trata el artículo 70 de la Ley 1395 de 2010 (f. 907- 908 c-ppal) y admitidos por esta Corporación el 28 de mayo de 2020 (f. 944 c-ppal).

Posteriormente, por auto del 15 de febrero de 2021, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera concepto (f. 998 c-ppal). 11 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa La parte demandante reiteró lo expuesto en el recurso de apelación y pidió que la indemnización por perjuicios morales se hiciera extensible a los hermanos de la víctima (Samai, índice 24).

La E.S.E. Salud Pereira, la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira, Profamilia y la Previsora S.A., insistieron en los argumentos de defensa planteados durante el trámite de la presente acción (Samai, índices 18 a 24). Liberty Seguros S.A. y el Ministerio Público guardaron silencio. CONSIDERACIONES 1. Competencia 1.1. El Consejo de Estado es competente para conocer del presente asunto, por tratarse de un proceso de doble instancia por razón de la cuantía, según lo dispuesto en los artículos 67 de la Ley 1395 de 201010 y el artículo 129 del CCA11, dado que la suma de las pretensiones excede los 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de la presentación de la demanda12. 2.

Ejercicio oportuno de la acción 2.1. De conformidad con el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo13, modificado por el artículo 44 de la Ley 446 de 1998, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente al acaecimiento del hecho, omisión, operación administrativa u ocupación permanente o temporal de inmueble por causa de trabajos públicos. 10 Artículo 67 del Código Contencioso Administrativo quedará así: Artículo 212.

Apelación de sentencias. El recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia se interpondrá y sustentará ante el a quo. Una vez sustentado el recurso, se enviará al superior para su admisión. Si el recurso no es sustentado oportunamente, se declarará desierto por el inferior. El término para interponer y sustentar la apelación será de 10 días, contados a partir de la notificación de la sentencia. Recibido el expediente por el superior y efectuado el reparto, el recurso, si reúne los requisitos legales, será admitido mediante auto que se notificará personalmente al Ministerio Público y por estado a las otras partes. 11 ARTÍCULO 129.

El Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo conocerá en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los tribunales administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda, o no se conceda el extraordinario de revisión. El grado jurisdiccional de consulta se surtirá en los eventos de que trata el artículo 184 de este código. 12 La demanda se presentó el 25 de abril de 2011 y en ella se solicitó, por concepto de perjuicios morales, un total de 1100 SMLMV, y por “daño a la vida de relación” 750 SMLMV, suma que supera lo exigido por la norma para el efecto. 13 Normativa aplicable al presente caso, de conformidad con lo señalado en el artículo 308 de la Ley 1437 de 2011, por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los siguientes términos: “Los procedimientos y las actuaciones administrativas, así como las demandas y procesos en curso a la vigencia de la presente ley seguirán rigiéndose y culminarán de conformidad con el régimen jurídico anterior”. 12 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa 2.2.

En el caso concreto, la responsabilidad patrimonial que se impetra en la demanda se originó en el daño que alega haber sufrido la parte actora como consecuencia de la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, ocurrida el 5 de agosto de 2010; por tanto, la demanda podía ser presentada hasta el 6 de agosto de 2012 y, como ello ocurrió el 25 de abril de 2011, resulta evidente que se hizo oportunamente, esto es, sin que operara el fenómeno jurídico procesal de caducidad de la acción (f. 26 c-1)14. 3.

El fuero de atracción 3.1. La Sala advierte que tiene competencia para conocer las fallas atribuidas los hospitales públicos demandados15, así como a las realizadas en contra Profamilia16, en virtud del fuero de atracción, figura que habilita a esta jurisdicción para resolver sobre las pretensiones formuladas frente a los sujetos de derecho privado cuando se les demande de manera conjunta con una entidad pública. 3.2.

En efecto, dicha figura es la que posibilita al juez administrativo para adquirir y mantener la competencia para fallar el asunto en lo relativo a las pretensiones formuladas contra aquellos sujetos no sometidos a su jurisdicción, inclusive, en el evento de resultar absueltas, por ejemplo, las personas de derecho público, igualmente demandadas, cuya vinculación a la litis determina que es la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo la llamada a conocer del pleito.

El fuero de atracción implica, entonces, la modificación de la jurisdicción, pero no el régimen jurídico al amparo del cual se deben resolver las pretensiones formuladas en contra de los particulares, toda vez que, al margen de que el proceso lo conozca el juez de lo contencioso administrativo, a ellos no les resultan aplicables las reglas de la responsabilidad estatal, sino las del derecho privado17, al punto de que les son aplicables los criterios establecidos por la Corte Suprema de Justicia. De lo anterior se concluye que esta jurisdicción tiene competencia para vincular y juzgar a los particulares o personas de derecho privado en virtud del fuero de 14 Para efectos de presentar la demanda, la parte actora radicó solicitud de conciliación extrajudicial el 26 de enero de 2011 ante la Procuraduría 38 Judicial II para Asuntos Administrativos de Pereira, diligencia que finalizó de manera fallida el 24 de marzo siguiente (f. 51-53 c-1). 15 Esto es E.S.E Salud Pereira y la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira. 16 Profamilia es una organización privada sin ánimo de lucro, de conformidad con la Resolución No. 1985 del 11 de junio de 1966, “emanada por el Ministerio de Justicia” y mediante la cual “se le reconoció personería jurídica a la (…) Asociación Pro-Bienestar de la Familia Colombiana – Profamilia” (f. 181 c-1). 17 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 5 de diciembre de 2016, expediente 38.806, C.P., Danilo Rojas Betancourth; reiterada en sentencia del 30 de noviembre de 2017, expediente 44760, M.P. Ramiro Pazos Guerrero. 13 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa atracción, aun cuando al momento de realizar el análisis probatorio del proceso se establezca que la entidad pública, también demandada, no es responsable de los hechos y daños que se le atribuyen en el libelo; sin embargo, el factor de conexión que da lugar a la aplicación de la figura y que permite la vinculación de personas privadas que, en principio, están sometidas al juzgamiento de la jurisdicción ordinaria, debe tener un fundamento serio, que conduzcan a pensar que su responsabilidad pueda quedar comprometida; además, para su operatividad, es menester que los hechos que dan origen a la demanda sean los mismos. 3.3.

Como se vio, en el sub judice se busca la responsabilidad de Profamilia por una mala praxis en la cirugía de pomeroy, dado que durante dicho procedimiento se le perforó una víscera hueca a la señora María Nancy Ayala Aristizábal. A las empresas sociales del Estado Salud Pereira y el Hospital San Jorge se les atribuyó responsabilidad por la tardía y defectuosa atención brindada a la sepsis que presentó la paciente, luego del procedimiento de esterilización. En ese orden de ideas, al evidenciarse que los hechos en los que se sustentan las imputaciones formuladas en contra de las entidades públicas y el particular son los mismos y tienen la misma fuente, resulta lógico que la demanda también dirigida en contra de Profamilia sea conocida por la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo y, por ello, esta Sala analizará su responsabilidad. 4.

La legitimación en la causa 4.1. Libardo Antonio Marín Bolívar, Geraldine Marín Ayala, Yensi Tatiana Marín Ayala y Jhonier Johan Marín Ayala están legitimados para actuar como extremo activo dentro del proceso de la referencia, porque con las copias de los registros civiles de matrimonio y nacimiento (f. 39, 41, 42 y 43 c-3) acreditaron la relación marital y vínculo de parentesco que, respectivamente, tienen con la señora María Nancy Ayala Aristizábal.

Ahora bien, los señores Luz Marina Ayala Aristizábal, Álvaro Ayala Aristizábal, José Humberto Ayala Aristizábal, Elizabeth Ayala Aristizábal, Julián Ayala Aristizábal, José Hernán Ayala Aristizábal y Anderson Mauricio Ayala Riaño acudieron al proceso en calidad de hermanos de la señora María Nancy Ayala Aristizábal. Si bien, junto con la demanda se allegaron sus respectivos registros civiles de nacimiento (f. 44-50 c-1), lo cierto es que en el proceso no obra el registro civil de 14 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa nacimiento de la víctima18, situación que, en principio, impide comprobar de manera directa el parentesco de consanguinidad alegado.

Sin embargo, en el registro civil de matrimonio del señor Libardo Antonio Marín Bolívar y la señora María Nancy Ayala Aristizábal, registran como “padres de la contrayente” los señores “Carlos Ayala y Aracely Aristizábal”, nombres que coinciden con los anotados en los registros civiles de nacimiento de quienes acudieron como hermanos de la víctima (f. 39 c-1).

Al lado de lo anterior, se cuenta con lo dicho por los testigos María Eugenia Morales,19 Luis Fernando Arana Varón20 y Martha Lucía Cárdenas Morales21, quienes manifestaron que eran vecinos del sector y que por esa razón conocieron a la señora Ayala Aristizábal y a “sus hermanos Luz, Álvaro, José Humberto, Elizabeth, Julián, José Hernán y Anderson”.

Así las cosas, a pesar de que en el proceso no se allegó el registro civil de nacimiento de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, documento que permitiría probar su relación de consanguinidad con estos demandantes, lo cierto es que en el proceso sí obran otras pruebas que acreditan su condición de hermanos, de ahí que la Sala encuentre probada su legitimación en la causa por activa. 4.2.

A Profamilia, la E.S.E Salud Pereira y la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira se les endilgó responsabilidad por la deficiente y defectuosa prestación del servicio médico que se le brindó a la señora María Nancy Ayala Aristizábal entre julio y agosto de 2010. Así las cosas, la Sala advierte que frente a estas demandadas la parte actora efectuó una imputación fáctica y jurídica concreta y, por tanto, les asiste 18 Sobre el particular se advierte que junto con el recurso de apelación allegó al proceso el registro civil de nacimiento de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, prueba que fue negada mediante auto del 23 de noviembre de 2020, porque no se cumplía con los requisitos del artículo 214 del C.C.A. 19 MARIA EUGENIA FLOREZ MONTES, dijo: "Dígale al despacho si sabe cómo era la relación de afecto amor solidaridad entre la señora María Nancy Ayala Aristizábal con sus hermanos Luz, Álvaro, José Humberto, Elizabeth, Julián, José Hernán y Anderson.

CONTESTO: Era una relación muy buena, ya que ellos siempre se reunían en la casa de ella, ella tiene un hermano Julián, que vive a 15 minutos de la casa de ella en otra vereda y él no volvió por qué él sólo visitaba hermana y ella era la menor de las hermanas. 20 LUIS FERNANDO ARANA VARON, dijo: "PREGUNTADO: "Dígale al despacho si lo sabe, de qué manera afectó la muerte de María Nancy Ayala sus hermanos Luz, Álvaro, José Humberto, Elizabeth, Julián, José Hernán y Anderson.

CONTESTÓ: Los afectó demasiado porque era una familia muy unida, me consta porque yo iba a la finca donde ellos y nos reunimos allá todos, es una familia que quedó totalmente destrozada con el problema de ella. 21 MARTHA LUCÍA CARDENAS MORALES, manifestó: PREGUNTADO: "Dígale al despacho si lo sabe, de qué manera afectó la muerte de María Nancy Ayala a sus hermanos Luz, Álvaro.

José Humberto, Elizabeth, Julián, José Hernán y Anderson. CONTESTO: Si los afectó mucho porque ellos eran una familia muy unida, ella era la que más querían todos porque siempre mantenían donde ella, sí hacían un paseo todos se iban para allá, era una familia muy unida. 15 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa legitimación en la causa por pasiva de hecho.

La legitimación material se analizará al examinar el fondo del asunto22. También se encuentran legitimadas Liberty Seguros S.A. y la Previsora S.A., en virtud de los llamamientos en garantía que, respectivamente, formularon las entidades demandadas en su contra. Las aseguradoras fueron vinculadas mediante auto del 23 de marzo de 2012 (f. 442-445 c-2). 5.

Problema jurídico Corresponde a la Sala determinar si la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal le resulta atribuible a las entidades demandadas, pues, en criterio de la parte actora, el fallecimiento de la referida señora estuvo determinado por la deficiente prestación del servicio que recibió en cada una de las atenciones.

Para tal efecto, se deberá considerar que a Profamilia se le atribuyó responsabilidad por una mala praxis en la cirugía de Pomeroy. A la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital San Jorge23 se les atribuyó responsabilidad por la tardía y defectuosa atención brindada a la sepsis que presentó la paciente después de la operación. De confirmarse la declaratoria de responsabilidad de todas o alguna de las demandadas, la Sala deberá analizar la indemnización de perjuicios en los términos del recurso de apelación presentado por la parte actora, el cual se limita al pago de perjuicios en favor de los hermanos de la víctima.

También será necesario examinar las pólizas de seguro que puedan amparar el daño causado, lo que implica verificar la existencia de coberturas vigentes, las condiciones y términos de las mismas, y si el evento en cuestión está contemplado dentro de los riesgos asegurados. 6. Elementos de la responsabilidad 6.1. Tratándose de asuntos en los que se debate la responsabilidad extracontractual del Estado, el primer presupuesto que se debe observar en el respectivo análisis es la existencia del daño. Según la demanda, el presente asunto se promovió con el fin de que se repararan los perjuicios derivados de la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, 22 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena, auto del 25 de septiembre de 2013, expediente 25000-23-26-000-1997- 05033-01 (20420), CP: Enrique Gil Botero. 23 A pesar de que el Hospital San Jorge de Pereira no resultó condenado en primera instancia, las apelaciones presentadas cuestionan una posible falla en el servicio médico proporcionado por dicha institución, de ahí que la Sala tenga competencia para analizar su actuación. 16 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa ocurrida el 5 de agosto de 2010, luego de que se le hubiera practicado un procedimiento de esterilización quirúrgica -pomeroy-, situación que se acreditó de manera correcta con el respectivo registro civil de defunción (f. 38 c-1) y las anotaciones realizadas en la historia clínica de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira (83-116 c-1). 6.2.

Superado lo anterior, la Sala continuará con el análisis de atribución, con el fin de determinar si el daño causado a las demandantes le resulta atribuible o no a Profamilia, la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital San Jorge. De acuerdo con las pruebas que obran en el proceso, para la Sala resulta necesario destacar los siguientes hechos: En el resumen de la historia clínica de Profamilia24 se documentó que la señora María Nancy Ayala Aristizábal ingresó a la clínica de la entidad ubicada en Manizales el 15 de julio de 2010 para someterse a una cirugía de esterilización quirúrgica -pomeroy-.

La intervención se realizó a las 8:20 a.m. “sin complicaciones" y fue dada de alta el mismo día a las 11:13 am (f. 650-651 c-4): 15/07/2010, 7:30 a.m. (Profamilia): requiere tubectomía, hipertensa en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida, última menstruación 10/06/2010, 3 partos vaginales, presión 160/90, pulso 78, respiratoria 18, peso 66 kg, mamas Tanner V simétricas, tacto vaginal con útero en anteversión normal, premedicación con acetaminofén, ASA I, procedimiento, laparoscopia, con bipolar se coagulan y cortan trompas.

Se presenta consentimiento informado, firmado por la paciente y su acompañante. 08:20 a.m. Sale a recuperación, oxígeno por máscara, herida limpia y seca cubierta, sin sangrado, se coloca hielo en herida. 10:30 a.m. Recibo llamado de la enfermera porque la paciente está con dolor intenso en hombro derecho, al examen físico álgida, sin signos de alarma, no otros signos ni síntomas al examen físico, por antecedente de hipertensión se ordena dosis única de dipirona venosa. 11:13 a.m. Egreso, sale paciente en aparentes buenas condiciones, herida quirúrgica seca, sangrado vaginal en escasa cantidad, procedimiento realizado a las 08:15 a.m., sin complicaciones, ni sangrado, se le formula acetaminofén 1 gramo vía oral, sale con presión 130/70, pulso 70, respiratoria 16, toleró la vía oral, cita de control en 8 días.

En el expediente se encuentra el documento titulado "Información e instrucciones generales sobre el procedimiento", el cual fue firmado antes de la cirugía de 24 F. 39-48 c-pruebas. 17 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa esterilización voluntaria por la paciente María Nancy Ayala Aristizábal y su acompañante, la señora Yensi Tatiana Marín(f. 59-62 c-1).

Ahora bien, el 16 de julio de 2010, la paciente acudió a la E.S.E. Salud Pereira25 a las 5:20 p.m., debido a dolor abdominal, ausencia de deposiciones, gases y vómitos. Allí, reportó dolor en el hemiabdomen inferior y fue dejada en observación, recibiendo líquidos intravenosos. Se le realizó un cuadro hemático, se le instaló una sonda nasogástrica y se ordenó una radiografía de abdomen, aunque no hay evidencia de que se haya realizado.

A las 4:00 a.m. experimentó un dolor intenso por encima de la cintura y se le administró buscapina compuesta. A las 9:00 a.m., fue dada de alta tras manifestar que se sentía mejor, aunque aún con leve dolor abdominal. Se le entregó una fórmula médica, una orden para una radiografía y recomendaciones para regresar si era necesario. En la historia clínica se registró lo siguiente (f. 650-651 c-4): Empresa Social del Estado - Salud Pereira: 16/07/2010, 17:20 p.m. Consulta por dolor abdominal, 40 años de edad, postoperatorio de pomeroy ayer a las 9 a.m., que en horas de la noche presenta exacerbación del dolor abdominal asociado a distensión del abdomen, ausencia de deposiciones y flatos y emesis con hiporexia, no otros síntomas, hipertensa en manejo con enalapril 20 mg cada 12 horas e hidroclorotiazida 25 mg al día. Al examen en regulares condiciones generales, presión 120/90, frecuencia cardíaca 120, respiratoria 30, mucosa oral seca, lengua saburral, disminución de ruidos intestinales, timpanismo y dolor a la palpación en forma generalizada pero principalmente en hemiabdomen inferior, sin defensa abdominal.

Diagnóstico: íleo paralítico vs obstrucción intestinal. Conducta: nada vía oral, observación, solución salina con katrol, hioscina dipirona, cuadro hemático, sonda nasogástrica, RX de abdomen, control de signos vitales. 19:20 Registro de electrocardiograma aparentemente normal. 9:45 p.m. Se observa consciente, orientada, afebril, hidratada, pálida, un poco álgida, con buen patrón respiratorio, con abdomen distendido, presentando emesis (ilegible), se ordena 2000 cc de líquidos venosos, pendiente tomar RX simple de abdomen de pie, se le coloca sonda nasogástrica, luego ilegible. 23:30 p.m. Buena evolución, resto ilegible. 17/03/2010, 04:00 a.m. Refiere mucho dolor arriba de la cintura que le pasa atrás muy fuerte, ilegible, ordenan buscapina compuesta, se cumple orden médica. 06:30 a.m. Nota ilegible. 09:00 a.m. Pos paraclínico, egresa usuaria del servicio de urgencias consciente, orientada, refiere estar mejor pero con dolor leve abdominal, consciente, orientada, hidratada, se le entrega fórmula médica explicada, 25 Historia clínica obrante a folios 72-79 c-1. 18 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa orden de RX de abdomen de pie, dan recomendaciones para en casa, se le explica que debe sacar cita por consulta externa para control.

Después de recibir el alta en Salud Pereira E.S.E., el mismo 17 de julio de 2010, la paciente acudió al Hospital Universitario San Jorge de Pereira26 7 horas más tarde (3:47 p.m.) debido a un empeoramiento del dolor abdominal y los vómitos. Al ser admitida, fue evaluada y hospitalizada. Se le diagnosticó una infección bacteriana no especificada y se decidió realizar una cirugía exploratoria, la cual tuvo lugar a las 9:45 p.m. Durante la cirugía, se encontró una peritonitis intestinal, obstrucción intestinal con edema y dilatación de las asas del intestino delgado, acomodamiento del íleon terminal y una perforación de 5 mm en el íleon de la válvula ileocecal.

Además, se diagnosticó septicemia y choque séptico. Debido a estas complicaciones, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos del mismo hospital, pero falleció el 5 de agosto siguiente debido a un paro cardiorrespiratorio. Así quedó registrado (f. 651-652 c-4): Empresa Social del Estado – Hospital San Jorge de Pereira 17 de julio, 15:43: Consulta por dolor abdominal y vómito, 2 días de evolución de dolor sordo en todos los cuadrantes, de moderada intensidad, asociado a ascitis, emesis 8-10 episodios de moderada cantidad, no tolera vía oral, emesis biliosa.

Presión 105/59, pulso 132, respiratoria 32, mucosas orales semisecas, palidez generalizada, Glasgow 15/15, taquicardia sin soplos, taquipneica sin ruidos sobreagregados, abdomen globoso, distendido, ascítico, con dolor a la palpación generalizada, con Blomberg y microblumberg positivos, sitio de incisión umbilical sin sangrado ni infección, resto normal.

Dx: infección bacteriana no especificada, abdomen agudo, otros estados postquirurgicos especificados. Valorada por ginecólogo quien solicita valoración urgente por cirujano general de turno ante posibilidad de intervención quirúrgica compartida. Se solicitan RX de abdomen, AIS examen con signos de irritación peritoneal, con sonda nasogástrica drenando material bilioso, evaluada por cirujano, que con hallazgos a los RX decide programar laparotomía exploradora por posible perforación de víscera hueca.

Se le explica a la paciente. 21:45 p.m. a 23:20 p.m. Procedimiento: laparotomía exploradora. Se encuentra peritonitis intestinal, obstrucción intestinal con gran edema y dilatación de asas de intestino delgado, acomodamiento de íleon terminal y perforación de 5 mm en el íleon terminal, a 40 cm de la válvula ileocecal, múltiples adherencias asas pared e interasas, cambios por electrofulguración en trompas de Falopio, colon indemne, no hay lesiones vasculares ni de víscera sólida.

Técnica: lavado mecánico y antisepsia de la pared abdominal, incisión mediana supra e infraumbilical, ingreso por planos a cavidad, drenaje de peritonitis, liberación de adherencias y reducción de la obstrucción, identificación de la perforación con rafia con PDS tres ceros dos planos, lavado con salino tibio, revisión sistemática, sutura de aponeurosis con 26 Historia clínica obrante en los folios 83-116 c-1. 19 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa prolene 1 continúa, piel abierta, compresas completas, no muestra para patología. Dx: septicemia, choque no especificado, complicaciones no especificadas de la atención médica y quirúrgica, otros estados postquirúrgicos especificados.

Paciente en malas condiciones, pasa a UCI, hidratada, intubada, con catéter central, abdomen con herida abierta cubierta con gasas. 18/07/2010 Ingresó a cuidados intensivos. Paciente postquirúrgico de laparotomía con drenaje de peritonitis intestinal, liberación de adherencias y rafia de íleon terminal y lavado de cavidad. Bajo efectos de sedación para continuar reanimación postquirúrgica, se continúa sedación, se ajusta soporte ventilatorio en parámetros intermedios, por ahora sin soporte vasopresor, con signos de respuesta inflamatoria sistémica y febril, sin signos de dificultad respiratoria, sin disnea, cianosis ni ictericia, presión 121/40, pulso 97, respiratoria 21, glucostix 215, saturación de O2 99%, gasto urinario promedio 50 cc por hora, balance hídrico positivo, estertores y roncus dispersos en ambos hemitórax, ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos sin soplos, abdomen globoso sin peristaltismo positivo, alerta, reflejos de tallo conservados, extremidades con edemas pero buena perfusión. Análisis: paciente con sepsis severa secundaria a peritonitis aguda y perforación intestinal que requiere de cuidados intensivos.

Paciente en regulares condiciones de salud, intubada con TOT 7.5, con soporte ventilatorio en parámetros medios, auscultación con murmullo vesicular disminuido, se realiza permeabilización de vía aérea obteniendo secreciones mucopurulentas en moderada cantidad por tubo y mucoides por boca, tolera tratamiento y queda estable en condición. Evolución UCI: 19/07/2010 ( ) Paciente sedada, pálida, anictérica, pulso 130, respiratoria 21-12, temperatura 37,5°, presión 95/68, acoplada al ventilador, no ingurgitación yugular, hipoventilación bibasal de predominio izquierdo asociado a crépitos finos, abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos, herida abierta en piel con escasa secreción serosa, perfusión distal 2 segundos, SNC Ramsay 6.

Análisis: paciente en condición crítica con cadena metabólica moderada y trastorno de oxigenación, no hipoperfusión tisular y sin soporte inotrópico, hipocalemia leve, SRIS en modulación. ( ) sin cambios respecto a valoración previa. Análisis: paciente en condición crítica, con SRIS no modulado, tendencia a la oliguria y con bajo gasto cardíaco.

Plan: optimizar reposición de volumen, dopamina 5 mcg/k/m, laboratorio, RX y gases formulación para 24 horas. ( ). 23/07/2010 Paciente agitada, se extuba accidentalmente, con difícil sedación, se colocan midazolam, fentanil y ketamina, al momento de la re intubación la paciente presenta salida de abundante líquido gastrointestinal con aspiración de contenido, se intuba con salida de abundante líquido por el tubo, se comprueba adecuada colocación del tubo, persiste con desaturación y presenta bradicardia con posterior asistolia, se inicia protocolo de reanimación, con adrenalina y masaje sale a ritmo sinusal, continúa con hipoxia en ascenso y presenta episodio de TV (taquicardia ventricular) sin pulso, se pone una descarga de 200 Joules y adrenalina y revierte a ritmo sinusal, se monta amiodarona y se reanuda dopamina.

( ) presión 108/74 PVC 24, hipoventilación bibasal, abdomen con laparotomía con secreción serohemática y asas intestinales distendidas, extremidades con edema generalizado, perfusión 2-3 segundos. Condición crítica, trastorno de oxigenación e hipercalcemia leve, soporte inotrópico mínimo con dopamina a 4 mcg/k/m. 20 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa 05/08/2010 17:34 p.m. A las 17:15 presenta paro cardiorrespiratorio, se intentaron maniobras de reanimación por 20 minutos con masaje cardíaco externo, ventilación tipo máscara y adrenalina sin respuesta, falleciendo la paciente.

Ahora bien, en el marco de este proceso se practicaron las siguientes experticias27: i) Dictamen pericial rendido por un especialista en ginecología y obstetricia adscrito a la Universidad CES de Medellín, quien manifestó en lo pertinente lo siguiente (f. 650-555 c-4): CORRELACIÓN CLÍNICA Y MÉDICO LEGAL (…) Es difícil determinar ya sea por clínica o por imágenes un cuadro de perforación intestinal, ya que el íleo postquirúrgico altera estos parámetros lo que hace difícil su valoración e identificación, pero es precisamente esa dificultad la que dicta que ante la consulta de un paciente postquirúrgico que presente este cuadro, se debe hacer una observación cuidadosa y prolongada, pues es el tiempo el aliado para diferenciar un íleo de una obstrucción mecánica o de una lesión intestinal que fue precisamente lo que no se le dio a la paciente en su valoración luego del alta postquirúrgica, pues un periodo dé valoración inferior a 24 horas es muy corto para establecer realmente el estado de la condición del paciente, cuando se establece en los textos que se necesita una valoración mínima de 24-48 horas para poder determinar la evolución del paciente, lo que llevaría a pensar que el paciente fue desatendido de acuerdo con las normas que para tal fin dictan las complicaciones postquirúrgicas abdominales pélvicas, tanto es así que la paciente consultó en muy poco plazo (menos de 7 horas) lo que a todas claras señala que el origen de su condición no estaba resuelto. [En relación con el hospital San Jorge De Pereira] Llama la atención de esta última atención que no constan los tiempos de las valoraciones y las conductas asumidas, se antoja prolongado el tiempo entre el ingreso de la paciente y la intervención quirúrgica, pues no se tienen elementos de juicio para saber cuánto tardó la valoración médica inicial, la toma de paraclínicos y estudios de imágenes, la revisión de éstas por el cirujano que llevó a la toma de decisión de intervenir, la valoración por anestesia y el inicio del acto quirúrgico como tal para definir si dicho tiempo realmente sí impactó en el resultado, lo que sí queda claro es que en un tiempo tan corto entre el acto quirúrgico inicial y el acto quirúrgico subsecuente para que se genere un compromiso orgánico tan marcado, se pensaría que hay alguna condición propia del paciente que lo predispone a tal compromiso, y si existe dicha condición de predisposición el tiempo que se tomaron para la intervención se podía tomar como irrelevante.

Como conclusión acá el problema puede enfocarse hacia la lesión intestinal ocasionada (probablemente) con ocasión de la tubectomía laparoscópica, pero realmente se tiene que considerar (como así lo mencionaban los consentimientos puestos de presente y firmados por el paciente) que dicha complicación es de factible ocurrencia en dicho procedimiento; realmente el problema estriba en otros dos puntos a saber: primero, en no haberle prestado toda la atención que amerita un paciente postquirúrgico que consulta por el cuadro que presentó la paciente y que amerita una vigilancia 27 Por la importancia que revisten estos medios de prueba, la Sala se permite transcribir los apartes más importantes de las mismas. 21 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa estrecha y prolongada hasta que el problema se dilucide y resuelva en su totalidad, y segundo, en algún tipo de predisposición por parte del paciente (alteración de su inmunidad o sistemas de defensa) para que en tan corto tiempo presentara un compromiso de la severidad observado en el segundo acto quirúrgico (…)-.

RESPUESTA AL CUESTIONARIO PROPUESTO 1. De acuerdo con el registro consignado en la historia clínica del 17 de julio de 2010, diga si la perforación intestinal presentada por la paciente y descrita allí se originó en un proceso diferente al acto quirúrgico del 15 de julio de 2010, que se le practicó a la señora MARIA NANCY AYALA ARISTIZÁBAL, en la clínica de Profamilia de la ciudad de Manizales.

RESPUESTA: Todo apunta a que la perforación intestinal se ocasionó de manera desapercibida en la intervención realizada el 15 de julio en Profamilia, además está descrita dentro de las posibles complicaciones de la laparoscopia y así lo deja saber el consentimiento informado firmado por la paciente. 2. Por favor diga, con fundamento en la historia clínica (ESE SALUD PEREIRA) si el manejo dado inicialmente a la paciente fue completo, adecuado, y oportuno; es decir, si se hizo un diagnóstico que correspondiera a la realidad de la paciente y, en consecuencia, dirá si el manejo brindado fue acorde con el diagnóstico.

RESPUESTA: Con el cuadro clínico que presentaba la paciente podría tratarse de los diagnósticos consignados. Ante la no mejoría del cuadro y con el antecedente de cirugía, podría tratarse de una lesión visceral. Sin embargo, refieren que hay mejoría pero persistencia del dolor. Por lo tanto, el cuadro ameritaba un periodo mayor de observación para ver la evolución de la paciente.

Requiere dejarse con la sonda nasogástrica más tiempo y necesitaba la realización de la placa de abdomen de pie antes de ser dada de alta para ver la presencia de niveles hidroaéreos o aire en el abdomen. Igualmente, el manejo de un íleo postquirúrgico o una obstrucción intestinal requiere de más tiempo de observación para asegurar su resolución. Adicionalmente, no mencionan nada sobre la recuperación de los ruidos intestinales, cesación de la emesis y desaparición de la distensión, así como tolerancia a la vía oral probada, que serían parte de los criterios que establecerían que la urgencia se encuentra superada. 3.

Por favor diga con base a la historia clínica que se le elaboró a la señora MARIA NANCY AYALA ARISTIZÁBAL en la ESE SALUD PEREIRA, unidad intermedia de Kennedy, si con los laboratorios ordenados se puede concluir que clarificaron el diagnóstico y que por lo tanto dieron al paciente un manejo adecuado. RESPUESTA: Según la historia clínica, se le ordenó un hemograma, pero nunca lo reportan en la historia aportada.

Le ordenan un electrocardiograma, el cual está realizado pero no analizado en la historia, y le ordenaron una radiografía de abdomen de pie que tampoco realizaron y que le dieron orden para su realización de manera ambulatoria. 4. Por favor diga, si el tiempo transcurrido entre el momento de su primera consulta (16-07-10, a las 17:20 horas), en la unidad intermedia de Kennedy, y el momento de la intervención para resolver su patología (17-07-10, a las 21:45 horas, en el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE), esto es, más de 24 horas, tiene relevancia en el pronóstico de la paciente? 22 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa RESPUESTA: Definitivamente es una entidad que su pronóstico está directamente relacionado con un diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible, pero no se puede establecer un parámetro de tiempo.

Sin embargo, cabe anotar que los hallazgos al ingreso al Hospital San Jorge ya hablaban de un cuadro avanzado que de por sí ya cuestionaba su pronóstico (…). El anterior dictamen fue aclarado por petición de la parte actora en los siguientes términos (f. 700-701 c-4): Indicar en qué parte de la historia clínica o del consentimiento informado se fundamentó para concluir que dicha perforación está descrita dentro de las posibles complicaciones de la laparoscopia, teniendo en cuenta que no presentaba anormalidad anatómica ni antecedentes quirúrgicos, condiciones establecidas por Profamilia.

RESPUESTA: Tiene toda la razón, el documento en cuestión establece relación de la perforación con alteraciones anatómicas o antecedentes quirúrgicos. Sin embargo, la literatura no establece que dicha perforación necesariamente esté relacionada con estas situaciones (…). (…). Aclarar si de acuerdo con las premisas establecidas por Profamilia en el documento denominado "Consentimiento informado de la paciente para la esterilización quirúrgica voluntaria", se puede concluir que para el caso concreto de la Señora NANCY TATIANA AYALA ARISTIZÁBAL, la perforación del intestino está descrita como una posible complicación en el procedimiento quirúrgico que le fue practicado.

RESPUESTA: Como ya lo mencioné, está establecida como una posible complicación en la literatura, pero tiene razón en el sentido que el consentimiento lo relaciona en asociación con alteraciones anatómicas o antecedentes quirúrgicos, situaciones que no son exclusivas o necesarias para que ocurra la complicación mencionada. ii) También obra el dictamen pericial emitido por una especialista en ginecoobstetricia adscrita al Hospital Materno Infantil de Manizales, quien, en relación con los riesgos inherentes a la cirugía laparoscópica de Pomeroy, manifestó (f. 207-201 c-pruebas No. 2): 1.

Que diga el perito médico, si en el desarrollo de una intervención quirúrgica de Pomeroy, como la practicada a la paciente María Nancy Ayala Aristizábal, puede llegar a presentarse una pequeña perforación en el intestino delgado, sin que tal ocurrencia identifique una impericia profesional en el manejo de la técnica quirúrgica apropiada, teniendo en cuenta que, de acuerdo con su historia clínica, la paciente mencionada se encontraba afectada por múltiples adherencias y además por una obstrucción intestinal o si, por el contrario, todo tipo de pequeñas perforaciones intestinales en esta clase de procedimientos son consecuencia de falta de pericia profesional o inadecuada técnica quirúrgica.

Dirá el perito, si cuando se produce una pequeña perforación en el intestino delgado de una paciente, como en el presente caso, es siempre fácil, muy difícil o imposible darse cuenta de la perforación en el momento mismo de la cirugía a través de la incisión de aproximadamente 2 cm. 23 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa R. [E]xisten riesgos imprevisibles e impredecibles, así como riesgos difíciles de evitar, los cuales, por serlo, no pueden ser advertidos.

Los riesgos de los procedimientos invasivos pueden ser generadores de complicaciones que a pesar de los esfuerzos de los especialistas tratantes y de la óptima utilización de los recursos disponibles para contrarrestarlos pueden llegar a comprometer de forma temporal o permanente las condiciones de salud de los pacientes e incluso comprometer su vida.

En este tipo de cirugías, Pomeroy por laparoscopia, está reportada una incidencia de lesión intestinal del 0.5%, la cual puede ser: tipo laceración, producida por el trocar que se usa en la entrada a la cavidad abdominal, o lesión térmica, causada por las pinzas usadas durante la realización del procedimiento. La mayoría de estas lesiones no se diagnostican durante la cirugía. Tal ocurrencia NO IMPLICA IMPERICIA PROFESIONAL en el manejo de la técnica quirúrgica.

Esta complicación puede presentarse con más frecuencia en pacientes que tienen adherencias por procedimientos abdominales previos o infecciones. Cuando este tipo de lesiones no hacen manifestaciones evidentes durante el procedimiento quirúrgico, ya sea por ser perforaciones de pequeño tamaño o por ser laceraciones, serán inadvertidas en el acto quirúrgico y solo pueden identificarse por los signos y síntomas que posteriormente se presentan.

Usualmente, este tipo de lesiones se diagnostican en el postoperatorio con el hallazgo de signos de peritonitis; es muy difícil detectarlas en el momento mismo de la cirugía (…). Por lo anterior, considero que al presentarse este tipo de complicaciones como las presentadas por la paciente, NO IMPLICA NECESARIAMENTE IMPERICIA PROFESIONAL O INADECUADA TÉCNICA QUIRÚRGICA. 2.

Que diga el perito, si en el caso de una perforación intestinal como la mencionada en el interrogante anterior, la oportuna reintervención de la paciente para evitar un proceso infeccioso generador de peritonitis y proteger su salud y su vida, depende de la forma temprana en que sea reintervenida la paciente. Dirá el perito médico si las manifestaciones de dolor y malestar hechas por la paciente al día siguiente de la cirugía en el centro de salud E.S.E. Salud Pereira presentadas en el postoperatorio del Pomeroy que se le practicó, constituyen o no un caso de urgencia que amerita intervención quirúrgica inmediata.

Igualmente, dirá el perito si Profamilia o el cirujano que practicó el Pomeroy dispone de un recurso distinto de las manifestaciones de la paciente intervenida para percatarse de su evolución postoperatoria y sospechar o diagnosticar una perforación intestinal. R. En casos de perforación intestinal, el retardo en el diagnóstico puede ser mortal.

Se considera que la perforación intestinal es la causa más común de mortalidad por laparoscopia. Un retardo en el diagnóstico de más de 72 horas aumenta el riesgo de mortalidad. Si se pasan por alto síntomas inespecíficos, se demora aún más el diagnóstico y la oportuna reintervención para evitar un proceso infeccioso generalizado. Las manifestaciones clínicas dadas por la paciente al consultar al día siguiente de la cirugía de dolor y malestar constituían un caso de urgencia. Al ingreso, encuentran a la paciente con una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, tensión arterial normal y temperatura de 37,5°C. Si bien solo con la mención de estos síntomas y con los hallazgos clínicos documentados no ameritaba una intervención quirúrgica rápida, sí ameritaba atención inmediata consistente en observación intramural, valorando con cierta periodicidad el estado de los signos vitales y del dolor abdominal, así como de paraclínicos seriados (ej. hemograma), teniendo en cuenta el postoperatorio reciente descrito.

La atención inmediata no implica siempre, como muchos piensan, cirugía inmediata que sólo debe hacerse cuando la situación clínica de no solucionarse mataría al paciente en minutos (hemorragias, por ejemplo). En la mayoría de los casos, los pacientes al ser hospitalizados en urgencias tienen estómago lleno, están deshidratados o tienen signos de infección, 24 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa condiciones todas que incrementarían el riesgo quirúrgico, y es mejor esperar, si se puede, a que se cumpla el ayuno, se hidrate el paciente y comiencen a actuar los antibióticos.

En otras palabras, la cirugía es parte de la atención y no es, ella sola, la atención. No figuran en los documentos aportados los signos vitales de egreso (solo tienen consignados los signos vitales de ingreso). En los postoperatorios de cirugías laparoscópicas no se dispone de recurso diferente al de las manifestaciones clínicas aportadas por la paciente para percatarse de su evolución postoperatoria o diagnosticar una perforación intestinal.

El examen inicial, las pruebas de laboratorio y la posterior evolución inclinarán la balanza a favor o en contra del diagnóstico de entrada. 3. Que diga el perito médico (…) si la intervención quirúrgica de Pomeroy realizada a la mencionada paciente en Profamilia el día 15 de julio de 2010, estuvo o no ajustada a la Lex Artis en el ejercicio de la medicina y concretamente a la requerida para la práctica de dicho procedimiento, y dictamine si la conducta desplegada en los dos centros asistenciales antes mencionados fue o no la adecuada para los fines de un diagnóstico y una cirugía oportuna frente a los signos, síntomas y manifestaciones que presentaba la paciente.

Igualmente, dirá el perito médico cuáles fueron los efectos de la desintubación accidental y broncoaspiración que afectaron a la paciente y si ello hubiera podido ser evitado (…). R. De acuerdo con la historia clínica aportada por Profamilia, el procedimiento realizado a la paciente estuvo ajustado a la Lex Artis. Se contó con valoración preanestésica por anestesiólogo y ginecoobstetra.

Se catalogó como paciente con estado físico ASA I (la clasificación de la ASA no es de riesgo), se consideraba una cirugía de bajo riesgo y al examen físico no se detectaron alteraciones relevantes. Se cuenta con el consentimiento informado de la paciente para esterilización quirúrgica voluntaria, donde se explican claramente la información general del procedimiento, las complicaciones y riesgos que se pueden presentar y se consigna la autorización expresa de la paciente y su acompañante.

El informe quirúrgico del procedimiento describe el procedimiento tal y como se realiza de forma habitual y no revela complicaciones intraoperatorias. Al egreso se describe en buenas condiciones generales, herida quirúrgica limpia, escaso sangrado vaginal. Se dan recomendaciones verbales y por escrito. Las manifestaciones clínicas dadas por la paciente al consultar al día siguiente al centro de salud E.S.E. Salud Pereira ameritaban observación intramural, valorando con cierta periodicidad el estado de los signos vitales y del dolor abdominal, así como de paraclínicos seriados (ej. hemograma), teniendo en cuenta el postoperatorio reciente descrito para realizar un diagnóstico precoz de proceso infeccioso.

La conducta desplegada en el Hospital San Jorge de Pereira, donde es valorada por ginecoobstetra y además por cirujano general, ante los síntomas y signos presentados por la paciente, se considera la adecuada en estos casos, ya que ante la sospecha de perforación de víscera hueca inmediatamente se programa para intervención quirúrgica conjunta (ginecoobstetra y cirujano general).

Ante los hallazgos de peritonitis, síndrome adherencial, obstrucción intestinal y perforación de 5 mm en el íleon terminal, se procede a realizar drenaje de peritonitis, liberación de adherencias y reducción de la obstrucción. Además, rafia (sutura) en 2 planos de la perforación intestinal, lavado de cavidad y se deja la piel abierta.

Procedimientos que son los recomendados para este tipo de situaciones. Por lo tanto, la conducta desplegada en los centros asistenciales Profamilia y Hospital San Jorge de Pereira fueron las adecuadas en su momento. 25 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa iii) Finalmente, se cuenta con el dictamen rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, autoridad que, por el objeto de la prueba, respondió (f. 705-710 c-4): De acuerdo con lo obrante en la historia clínica, ¿en qué consistió el tratamiento brindado a la señora Ayala (fallecida) en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge y si dicho tratamiento fue acorde con los protocolos médicos previstos para la atención de una peritonitis? RESPUESTA: Se realizó laparotomía exploradora, drenaje de peritonitis intestinal, liberación de adherencias, lavado de cavidad, rafia de íleon terminal y soporte nutricional, además de terapia respiratoria y el manejo en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para monitoreo y manejo especializado por sepsis severa secundaria a una peritonitis aguda y una perforación intestinal.

Lo que indica que el tratamiento sí fue acorde a los protocolos médicos en la atención de una peritonitis (…). La Sala considera que los dictámenes periciales transcritos deben ser valorados en su totalidad. Estos informes fueron elaborados por especialistas adscritos a la Universidad CES, el Hospital Materno Infantil de Manizales y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, quienes basaron sus conclusiones en las historias clínicas de los hospitales, sus conocimientos especializados, extensa literatura médica citada en sus peritajes y su experiencia profesional; además, se destaca que explicaron detalladamente cada conclusión y respondieron con claridad las preguntas planteadas.

Sus análisis y conclusiones son consistentes y no fueron impugnados ni objetados por las partes involucradas. Ahora bien, en el marco de este proceso se escucharon los testimonios de los médicos Carolina Loaiza Loaiza (f. 10-15 c-pruebas), Raúl Eduardo Aristizabal Salazar (f- 58-65 y 72-83 c-pruebas) y Hernán Alberto Giraldo Echeverry (f. 139, Cd.

No. 4), quienes, para la época de los hechos, trabajaban con la E.S.E. Salud Pereira, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge y Profamilia, respectivamente. Si bien el ordenamiento jurídico trata como sospechosas para declarar las personas que, en criterio del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas28, la jurisprudencia ha establecido que no pueden descartarse de plano sus versiones, sino que deben valorarse de manera más rigurosa, de cara a las demás 28 En los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil: “Testigos sospechosos.

Son sospechosos para declarar las personas que, en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 26 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa pruebas obrantes en el expediente y a las circunstancias de cada caso, todo ello basado en la sana crítica29.

En ese sentido, es importante aclarar que, aunque los testigos antes relacionados tenían un vínculo laboral con las demandadas, no se puede asumir a priori que exista un interés o sesgo que altere sus versiones de los hechos. Esta misma relación fue la que les permitió proporcionar atención a la paciente y obtener un conocimiento detallado de su estado clínico.

De cualquier manera, sus declaraciones serán examinadas junto con el resto de las pruebas aportadas al expediente. La doctora Carolina Loaiza Loaiza, médica de la E.S.E. Salud Pereira, manifestó que atendió a la paciente María Nancy Ayala Aristizábal el 16 de julio de 2010, un día después de su cirugía de ligadura de trompas (Pomeroy).

La paciente consultó por dolor abdominal, ausencia de deposición, vómitos y pérdida del apetito. La médica la atendió a las 5:20 de la tarde y confirmó los síntomas de ingreso, así como abdomen distendido, lengua seca (indicativo de deshidratación) y dolor a la palpación del abdomen, aunque sin signos de peritonitis. La doctora, según el protocolo y los antecedentes quirúrgicos, dejó a la paciente en observación en urgencias con un diagnóstico de íleo paralítico (falta de movimiento intestinal postquirúrgico) y obstrucción intestinal.

Ordenó abundantes líquidos por la deshidratación, exámenes para estudiar el diagnóstico, una radiografía, un cuadro hemático y el paso de una sonda nasogástrica. Cuando la paciente pasó a observación, otro médico asumió su cuidado. Según la historia clínica, el 17 de julio de 2010, la paciente egresó del servicio de urgencias, consciente, orientada y refiriendo mejoría, aunque con dolor abdominal leve.

Se le entregó una fórmula médica, una orden de radiografía y se le dieron recomendaciones para su cuidado en casa, además de indicaciones para obtener una cita por consulta externa para control. La médica Loaiza explicó que no hospitalizó a la paciente sino que la dejó en observación debido a su condición postoperatoria y dolor abdominal, considerando necesario observar su evolución y resultados de exámenes antes de tomar decisiones adicionales, pues “no se podía dejar ir para la casa”. 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección tercera, Subsección A, sentencia del 14 de julio de 2016, C.P. Hernán Andrade Rincón, exp. 36932. 27 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa El médico Raúl Eduardo Aristizábal Salazar, intensivista del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, explicó que la intervención practicada a la paciente el 17 de julio de 2010 fue exploratoria y tuvo como hallazgos peritonitis intestinal, obstrucción intestinal con gran edema y dilatación de asas del intestino delgado, acomodamiento del íleon terminal y una perforación de 5 milímetros en el íleon terminal a cuarenta centímetros de la válvula ileocecal.

Agregó que en la madrugada del 18 de julio de 2010, la paciente fue recibida en el servicio de hospitalización de cuidados intensivos procedente del quirófano, tras haberle realizado una laparotomía exploratoria con el objetivo de drenar la peritonitis, liberar adherencias, lavar la cavidad abdominal y suturar el íleon terminal. El médico describió que la paciente llegó bajo los efectos de anestésicos, conectada a ventilador mecánico e inició manejo con reanimación generosa de cristaloides.

El examen clínico reveló hipotensión, taquicardia, hiperdisemia y ruidos pulmonares aumentados. Consideró que la paciente cursaba con una sepsis severa secundaria a una peritonitis aguda, resultado de la perforación intestinal, y que requería cuidados intensivos para monitoreo y manejo especializado durante el postoperatorio. El plan de manejo incluía respiración artificial, restitución de electrolitos, optimización de líquidos endovenosos y monitoreo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

A pesar de los continuos cuidados médicos proporcionados en UCI, la paciente falleció el 5 de agosto de 2010. Al ser preguntado sobre la incidencia de la peritonitis generada por la perforación intestinal en el fallecimiento de la paciente María Nancy Ayala, el médico contestó que, siendo la causa básica de la atención en la UCI la infección abdominal, toda la historia clínica está relacionada con esta infección como causa del proceso de enfermedad y complicaciones descritas hasta el 5 de agosto de 2010, día en que falleció. Indicó que, como médico tratante, tomó como causa de muerte la sepsis severa y el choque séptico.

Afirmó que el diagnóstico inicial de admisión era una sepsis severa secundaria a una peritonitis aguda, lo cual relacionaba directamente la causa de admisión en la UCI con la del fallecimiento. El ginecólogo Alberto Giraldo Echeverry, adscrito a Profamilia y responsable de la cirugía de esterilización por laparoscopia de María Nancy Ayala Aristizábal, declaró que el procedimiento se realizó sin complicaciones.

Manifestó que, aunque los eventos adversos en este tipo de cirugías eran raros, estos estaban detallados en el consentimiento informado que la paciente había firmado previamente. El doctor Giraldo describió que la paciente ingresó el 15 de julio de 2010 a Profamilia 28 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa en condiciones normales.

Fue operada ese mismo día y no se presentó ninguna complicación durante la cirugía ni se halló patología adyacente. Indicó que, al encontrar alguna anomalía, siempre la describía en la nota quirúrgica, pero en este caso no hubo nada relevante y, por ello, la señora María Nancy Ayala Aristizábal fue dada de alta a las 11:13 de la mañana en buenas condiciones generales, recibiendo tanto verbalmente como por escrito las recomendaciones para reconsultar en caso de alguna anomalía. El galeno explicó que se entregaban las recomendaciones por escrito a todas las pacientes, en las que se indicaba que, ante cualquier dolor inusual, debían contactar a Profamilia o acudir a su EPS lo antes posible.

Detalló que la técnica de laparoscopia generalmente no causaba dolor significativo, pero advirtió que cualquier dolor especial debía ser atendido de inmediato. Finalmente, hizo énfasis en que, aunque cualquier procedimiento quirúrgico conlleva riesgos, estos eran siempre explicados a las pacientes, razón por la que antes de la cirugía se les proporcionaba una hoja explicativa para que la leyeran, estudiaran y firmaran, asegurando así que estuvieran informadas de los mismos.

Finalmente, se cuenta con lo dicho por los señores María Eugenia Flórez Montes (f. 21-24 c-pruebas), Luis Fernando Arana Varón (f. 25-26 c-pruebas) y Martha Lucía Cárdenas Morales (f. 27-28 c-pruebas), quienes, por su cercanía y amistad con los demandantes, dieron cuenta de los perjuicios morales y materiales que la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal les generó; asimismo, afirmaron que la atención que se le brindó a la paciente no fue correcta y que ello causó los daños por los que hoy se demandan. 6.2.1.

La responsabilidad de las demandadas Tratándose de asuntos en los que se debate la responsabilidad del Estado por asuntos médico-sanitarios, en este caso, la de la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital San Jorge, que fueron los entes públicos accionados, la jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante, además de acreditar el daño, debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva. 29 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)30.

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico- sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume31.

Frente a la responsabilidad de Profamilia, entidad de naturaleza privada, la cual, se recuerda, fue vinculada en virtud del fuero de atracción, es del caso advertir que el estudio de las imputaciones realizadas en su contra debe hacerse con estricto apego de las reglas propias de los juicios de responsabilidad civil. Sobre los elementos de la responsabilidad en materia médica, la Corte Suprema de Justicia ha señalado32: [S]e pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, 30 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 31 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reiterado en sentencia del 25 de octubre de 2019, expediente 44.169. 32 Corte suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia del 30 de enero de 2001.

Exp. 5507. 30 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa que es carga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación del servicio médico, de la atención y el cuidado.

Igualmente, corresponde al paciente, probar el daño padecido (lesión física psíquica) y, consecuentemente, el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa.

Entonces, para que pueda declararse la responsabilidad civil en materia médica al demandante le corresponde, igualmente, demostrar: “i) el daño, entendido como todo detrimento o menoscabo sufrido por la víctima; ii) el comportamiento culpable del demandado en cumplimiento de su obligación; iii) el nexo causal; y, finalmente iv) el fundamento o deber de reparar, este último entendido como la razón que habilita a desplazar esa situación nociva al patrimonio del autor del daño para que sea reparado”33.

Así las cosas, la Sala procederá a realizar los respectivos juicios de imputación, teniendo en cuenta la responsabilidad endilgada a cada una de las demandadas y sus argumentos de defensa. - La responsabilidad de la Asociación Probienestar de la Familia Colombiana – Profamilia En criterio de la parte actora, la responsabilidad de Profamilia se vio comprometida por una mala praxis en la cirugía de pomeroy que le practicó a la señora María Nancy Ayala Aristizábal, pues durante dicho procedimiento se le perforó una víscera, complicación que, posteriormente, desencadenó en una peritonitis.

Las pruebas arrimadas al proceso evidencian que la responsabilidad de Profamilia no se vio comprometida por este hecho, tal como pasa a verse: Sobre este punto, en el dictamen pericial rendido por el especialista en ginecología y obstetricia de la Universidad CES y su aclaración, se explicó que la complicación observada en la paciente, esto es, la perforación intestinal, surgió en la operación laparoscópica realizada el 15 de julio de 2010, procedimiento quirúrgico que, aunque rutinario, no está exento de riesgos.

Manifestó que la perforación intestinal ocurrió de manera inadvertida durante la intervención realizada por Profamilia, lo 33 Al respecto, véase, entre muchas otras: Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil. Ref.: 76001-3103-002-1999-01502-01. Bogotá, D.C., 30 de noviembre de 2011. 31 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa que no implicaba impericia o falta de técnica, y que se trataba de un evento adverso inherente al procedimiento.

El dictamen pericial emitido por una especialista en ginecoobstetricia adscrita al Hospital Materno Infantil de Manizales indicó que, aunque la perforación de una víscera durante una cirugía laparoscópica de Pomeroy es un evento poco común, puede ocurrir independientemente de la pericia del médico. La especialista explicó que existen riesgos imprevisibles, impredecibles y difíciles de evitar, los cuales no pueden ser advertidos y que pueden generar complicaciones incluso con el óptimo manejo por parte de los especialistas.

En el caso específico de las cirugías de Pomeroy por laparoscopia, se reporta una incidencia de lesión intestinal del 0.5%, que puede ser causada por el trocar utilizado para la entrada a la cavidad abdominal o por las pinzas usadas durante el procedimiento. Muchas de estas lesiones no se diagnostican durante la cirugía y su ocurrencia no implica impericia profesional en el manejo de la técnica quirúrgica.

La especialista también señaló que estas complicaciones son más frecuentes en pacientes con adherencias por procedimientos abdominales previos o infecciones. Cuando las lesiones no se manifiestan de manera evidente durante la cirugía, son detectadas posteriormente por los signos y síntomas que se presentan, siendo el diagnóstico usualmente realizado en el postoperatorio a través de signos de peritonitis.

El dictamen concluyó que, de acuerdo con la historia clínica aportada por Profamilia, el procedimiento realizado a la paciente estuvo ajustado a la Lex Artis. El informe quirúrgico describió el procedimiento tal y como se realiza habitualmente, sin revelar complicaciones intraoperatorias. Al alta, la paciente fue descrita en buenas condiciones generales, con herida quirúrgica limpia y escaso sangrado vaginal, y se dieron recomendaciones verbales y escritas con control en 8 días.

La especialista concluyó que la presentación de estas complicaciones no implica necesariamente impericia profesional o una técnica quirúrgica inadecuada. Por su parte, el ginecólogo Alberto Giraldo Echeverry manifestó que el procedimiento se realizó sin complicación alguna. Explicó que en un muy bajo porcentaje las pacientes que se someten a la cirugía en cuestión presentan eventos adversos, los cuales son descritos en el consentimiento informado que cada paciente suscribe de forma previa.

Detalló que la paciente fue ingresada el 15 de julio de 2010 por la mañana y fue operada por ligadura de trompas. En el examen clínico de ingreso estaba completamente normal. Durante la cirugía no se presentaron complicaciones ni se encontraron patologías adyacentes que llamaran 32 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa la atención, hecho que habría sido registrado en la nota quirúrgica si se hubiera producido.

La señora María Nancy Ayala fue dada de alta a las 11:13 de la mañana en buenas condiciones generales, con las recomendaciones habituales que se proporcionan a todas las pacientes, tanto de forma oral como escrita, incluyendo instrucciones de contactar a Profamilia o acudir para resolver cualquier problema en caso de anomalías. Como se vio, en relación con la perforación del íleon sufrida durante la cirugía de Pomeroy, el dictamen pericial del ginecólogo adscrito al CES concluyó que dicha complicación es un riesgo inherente a este tipo de procedimientos y no implica necesariamente mala praxis.

Según el perito, "la perforación es una complicación que se puede presentar durante una laparoscopia, puede ser inadvertida y no está necesariamente asociada a alteraciones anatómicas ni antecedentes quirúrgicos". Asimismo, las pruebas presentadas no indican negligencia médica durante la cirugía de esterilización, ni que se hayan desconocido los protocolos estándar para tales procedimientos.

Tanto los dictámenes periciales como las demás pruebas no son concluyentes en ese sentido; además, en la historia clínica y en el testimonio del médico tratante se menciona que la intervención se realizó sin complicaciones. Es importante considerar que se trata de una cirugía con un riesgo muy bajo de causar lesiones intestinales. El dictamen pericial señaló que la incidencia de lesión en vísceras en la cirugía de Pomeroy por laparoscopia es del 0.5%, y que cualquier lesión que ocurra puede pasar inadvertida para el personal médico debido a la naturaleza mínimamente invasiva de la tecnología utilizada.

Así, pues, el material probatorio no resulta suficiente para acreditar o establecer la responsabilidad de Profamilia en los términos de los artículos 234134 y 235635 del Código Civil. Para ello, sería necesario contar con pruebas concluyentes que demuestren que Profamilia actuó de manera defectuosa o negligente, ya sea por acción u omisión, en el cumplimiento de sus funciones, lo cual no se demostró en este caso.

Además, no se probó que los instrumentos utilizados en la cirugía de esterilización, como el laparoscopio, estuvieran en mal estado o fueran manipulados de manera indebida. 34“ARTÍCULO 2341. <RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL>. El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal que la ley imponga por la culpa o el delito cometido”. 35 “ARTÍCULO 2356. <RESPONSABILIDAD POR MALICIA O NEGLIGENCIA>.

Por regla general todo daño que pueda imputarse a malicia o negligencia de otra persona, debe ser reparado por ésta (…)”. 33 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa En conclusión, no hay evidencia que sugiera que la perforación del íleon de la paciente se debió a una mala praxis.

Dicha lesión se consideró un riesgo inherente, aunque poco frecuente, asociado a este tipo de procedimientos quirúrgicos. Ahora bien, en la sentencia de primera instancia, el tribunal a quo indicó que la responsabilidad de Profamilia también se vio comprometida por la falta de consentimiento informado. Sobre el particular, explicó que si bien el documento que suscribió la paciente daba cuenta de la ocurrencia de perforaciones o lesiones en órganos o vísceras huecas, lo cierto era que la configuración de dicho riesgo estaba relacionado con la concurrencia de dos factores principales: (i) a la localización anómala de los componentes anatómicos del paciente y (ii) consecuencias de cirugías previas, condiciones que la paciente no tenía, por lo que no fue plenamente informada sobre todos los peligros potenciales del procedimiento.

Sobre el particular, se debe advertir que en la demanda la parte actora no desarrolló como criterio de imputación la falta de consentimiento informado, ni mucho menos incluyó pretensión alguna por este hecho, por lo que la Sala, en atención al principio de congruencia de la sentencia36, revocará este punto y se abstendrá de analizar si la autorización que suscribió la paciente daba cuenta o no de la totalidad de los riesgos de la cirugía de esterilización. Así las cosas, al no haberse acreditado una indebida prestación del servicio médico por parte de Profamilia en la cirugía de esterilización, se impone modificar en este punto la sentencia apelada para efectos de absolver de responsabilidad a dicha entidad. - La responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira De manera puntual, en la demanda se indicó que la E.S.E. Salud Pereira no tomó medidas adecuadas para evitar la propagación de la infección severa en la paciente, quien consultó inmediatamente por dolor abdominal y mencionó una ligadura de trompas realizada el día anterior.

A pesar de esto, fue dada de alta sin resolver su problema y sin analizar los exámenes de laboratorio ordenados, omisión que le privó la oportunidad de recuperarse adecuadamente. Un diagnóstico certero y oportuno 36 De acuerdo con el artículo 305 del C. de P. C. “La sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este Código contempla, y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley.

No podrá condenarse al demandado por cantidad superior o por objeto distinto del pretendido en la demanda, ni por causa diferente a la invocada en ésta. Si lo pedido por el demandante excede de lo probado, se le reconocerá solamente lo último”. 34 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa habría cambiado la evolución patológica, para lo cual destacó que el tiempo es crucial en estos casos.

En la sentencia de primera instancia, el a quo declaró la responsabilidad de esta demandada, por considerar que “no hizo absolutamente nada para evitar la propagación de la infección severa que se alojaba en el cuerpo de la paciente, pues (…) a pesar de haber consultado de manera inmediata por dolores abdominales y haberles informado que el día anterior le habían efectuado una ligadura de trompas, le dan de alta sin resolverle el problema y sin haber obtenido y analizado los exámenes de laboratorio que se le habían ordenado”, todo lo cual debía ser calificado como una falla en el servicio médico asistencial.

En su apelación la E.S.E. Salud Pereira afirmó que la muerte de la paciente fue causada por una cirugía mal realizada por Profamilia, que provocó una ruptura de membranas intestinales y sepsis, sin ser informada ni consentida. Alegaron que al recibir a la paciente no presentaba signos de inflamación o infección, sugiriendo inicialmente la ausencia de ruptura intestinal; por tanto, actuó conforme a los protocolos médicos, brindándole signos de alarma y programando una consulta externa.

La atención que la E.S.E. Salud Pereira le ofreció a la paciente se puede resumir en el siguiente cuadro: Fecha Hora Atención Detalles 16/07/2010 17:20 Consulta Paciente de 40 años, postoperatorio de pomeroy realizada el día anterior a las 9 a.m. Dolor abdominal exacerbado con distensión, ausencia de deposiciones y flatos, emesis con hiporexia.

Hipertensa en manejo con enalapril 20 mg cada 12 h e hidroclorotiazida 25 mg al día. 16/07/2010 19:20 Electrocardiograma Registro aparentemente normal. 16/07/2010 21:45 Evaluación Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada, pálida, un poco álgida, con buen patrón respiratorio, y con abdomen distendido.

Presentaba emesis (ilegible). Se ordenaron 2000 cc de líquidos venosos y se realizó la colocación de una sonda nasogástrica, quedando pendiente la toma de una radiografía simple de abdomen de pie. 16/07/2010 23:30 Evolución Buena evolución, resto del registro ilegible. 35 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa 17/07/2010 04:00 Referencia de dolor Dolor fuerte arriba de la cintura que se pasa hacia atrás. Ordenada buscapina compuesta, se cumple la orden. 17/07/2010 09:00 Egreso del servicio de urgencias Paciente consciente, orientada, refiere estar mejor, pero con dolor abdominal leve.

Consciente, orientada, hidratada. Se le entregó una fórmula médica explicada y se le dio una orden para una radiografía de abdomen de pie. Además, se le dieron recomendaciones para el cuidado en casa y se le explicó que debía sacar una cita por consulta externa para control. Sobre el particular, el dictamen pericial del especialista en ginecología y obstetricia de la Universidad CES de Medellín indicó que, en estos casos, es difícil determinar una perforación intestinal mediante exámenes clínicos o toma de imágenes, debido a que el íleo postquirúrgico altera estos parámetros, dificultad que hace necesaria una observación cuidadosa y prolongada de los pacientes.

En ese sentido indicó que la paciente no recibió una observación adecuada tras su alta, ya que un periodo de valoración inferior a 24 horas era insuficiente. Se necesitaba un mínimo de 24- 48 horas para determinar la evolución. Destacó que, en este caso, el cuadro ameritaba un periodo mayor de observación para ver la evolución de la paciente y asegurar la resolución de su complicación. Requirió dejar la sonda nasogástrica más tiempo y necesitaba la realización de una placa de abdomen de pie antes de ser dada de alta para verificar la presencia de niveles hidroaéreos o aire en el abdomen, la cual no se realizó. Adicionalmente, al momento del alta no se mencionó nada sobre la recuperación de los ruidos intestinales, la cesación de la emesis y la desaparición de la distensión, así como la tolerancia a la vía oral, que serían criterios para establecer que la urgencia se había superado.

En cuanto a los exámenes diagnósticos, manifestó que la historia clínica indicaba que se ordenó un hemograma, pero no fue reportado. Se realizó un electrocardiograma que no se analizó en la historia, y se ordenó una radiografía de abdomen de pie que no se practicó, indicando su realización de manera ambulatoria. Por su parte, la especialista en ginecoobstetricia adscrita al Hospital Materno Infantil de Manizales respondió que en los postoperatorios de cirugías laparoscópicas solo se dispone de las manifestaciones clínicas de la paciente para evaluar su evolución y diagnosticar una perforación intestinal, y que un retraso en el 36 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa diagnóstico de más de 72 horas puede ser mortal.

Los síntomas de dolor y malestar de la paciente al día siguiente de la cirugía constituían un caso de urgencia, aunque no necesariamente requerían intervención quirúrgica inmediata. Se debió realizar una observación intramural con evaluación periódica de signos vitales, dolor abdominal y paraclínicos, dado el reciente postoperatorio. Frente a la conducta que se debió asumir, indicó que las manifestaciones clínicas dadas por la paciente al consultar al día siguiente al centro de salud E.S.E. Salud Pereira ameritaban una estricta observación intramural, valorando con cierta periodicidad el estado de los signos vitales y del dolor abdominal, así como de paraclínicos seriados (ej. hemograma), teniendo en cuenta el postoperatorio reciente descrito para realizar un diagnóstico precoz de proceso infeccioso.

La doctora Carolina Loaiza Loaiza, médica de la E.S.E. Salud Pereira, manifestó que atendió a la paciente María Nancy Ayala Aristizábal el 16 de julio de 2010, un día después de su cirugía de ligadura de trompas (Pomeroy). Dejó a la paciente en observación en urgencias y ordenó exámenes para estudiar el diagnóstico. Explicó que no hospitalizó a la paciente sino que la dejó en observación debido a su condición postoperatoria y dolor abdominal, considerando necesario observar su evolución y resultados de exámenes antes de tomar decisiones adicionales, pues “no se podía dejar ir para la casa”.

De la atención brindada por la E.S.E. Salud Pereira se puede establecer que, si bien la paciente fue dejada en observación durante 16 horas, lo cierto es que presentaba síntomas y antecedentes que exigían su evaluación por un periodo no inferior a 24- 48 horas para determinar la evolución. Su condición también hacía necesaria la práctica de exámenes para efectos de descartar complicaciones postquirúrgicas, los cuales, si bien no eran concluyentes, debido a que el íleo postquirúrgico altera estos parámetros, servían de guía y aproximaban a un diagnóstico.

Sin embargo, debido al suministro de una buscapina compuesta que alivió y enmascaró el dolor abdominal de la paciente, se definió su alta, sin la confirmación del origen de sus dolencias. Las pruebas antes relacionadas son coincidentes en la insuficiencia de la observación postoperatoria recibida por la paciente y, por tanto, concluyentes en que la decisión de dar de alta a la paciente fue prematura considerando su antecedente quirúrgico.

Esta deficiencia se hizo evidente cuando la paciente tuvo que reconsultar al Hospital San Jorge de Pereira en menos de 7 horas, indicando que su condición no había sido adecuadamente resuelta. 37 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa En otras palabras, las manifestaciones de dolor y malestar de la paciente al día siguiente de la cirugía constituían un caso de urgencia que requería observación intramural con evaluación periódica de signos vitales y sintomatología, así como la toma de exámenes, pero no necesariamente una intervención quirúrgica inmediata, por lo que la paciente necesitaba un periodo mayor de observación para asegurar la resolución de su complicación y definir, de ser el caso, una remisión. En suma, de acuerdo con los dictámenes periciales referidos y con la guía de atención de urgencias del Ministerio de Salud37, la Sala puede establecer que la E.S.E. Salud Pereira incumplió con la obligación de medio propia del servicio médico, ya que la atención brindada desconoció los protocolos médicos de cuidado en este tipo de casos.

Específicamente, no se mantuvo a la paciente en observación por al menos 24 horas ni se realizaron los correspondientes exámenes diagnósticos, como hemograma, electrocardiograma y radiografía de abdomen de pie. En cambio, la paciente fue dada de alta a las 16 horas de su ingreso, después de que se le suministrara un analgésico y presentara un alivio parcial del dolor.

De acuerdo con lo expuesto, la indebida atención brindada en la E.S.E. Salud Pereira a la paciente se constituye en una evidente falla del servicio médico que, junto con otros factores, produjeron su muerte. - La responsabilidad de la E.S.E. San Jorge de Pereira Aunque en primera instancia, el tribunal a quo exoneró a esta entidad por considerar que no incurrió en falla alguna, lo cierto es que en las impugnaciones se cuestionó su responsabilidad en lo atinente al tiempo transcurrido desde la consulta de la paciente y la intervención quirúrgica final, que no permitió detener el avance de la infección, lo que, en criterio de los apelantes, genera una participación causal en la producción del daño. En relación con la atención brindada a la paciente en este centro médico, se observa que el 17 de julio de 2010, a las 15:43, la señora Ayala Aristizábal consultó por dolor abdominal y vómito, secundario al antecedente de intervención quirúrgica de Pomeroy.

Refirió que el dolor había iniciado hace dos días de moderada intensidad, asociado a ascitis y episodios de emesis biliosa, con entre 8-10 episodios de vómito 37 Consultar la guía manejo abdomen agudo- dolor abdominal agudo, contenida en las guías para manejo de urgencias del Ministerio de Salud, Tomo II página 137. https://www.intranet.clinicasagradocorazon.com.co/wp-content/uploads/2016/02/038-GUIA- ABDOMEN-AGUDO.pdf 38 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa de moderada cantidad, lo cual le impedía tolerar la vía oral.

El abdomen estaba globoso, distendido, ascítico, y con dolor a la palpación generalizada. Se diagnosticó de manera preliminar con infección bacteriana no especificada, abdomen agudo, y otros estados postquirúrgicos especificados. En esta observación inicial, la paciente fue valorada por un ginecólogo, quien solicitó una evaluación urgente por un cirujano general debido a la posibilidad de una intervención quirúrgica compartida.

Se ordenaron radiografías de abdomen y se observó una sonda nasogástrica drenando material bilioso. Tras la evaluación del cirujano, se decidió programar una laparotomía exploratoria ante la posible perforación de una víscera hueca. Entre las 21:45 y las 23:20, esto es, 6 horas después del ingreso y la orden de cirugía, se llevó a cabo la laparotomía. Durante el procedimiento se encontró peritonitis intestinal, obstrucción intestinal con gran edema y dilatación de asas del intestino delgado, acomodo del íleon terminal y una perforación de 5 mm en el íleon terminal, a 40 cm de la válvula ileocecal.

La paciente, en malas condiciones generales, fue trasladada a la UCI, donde fue cuidada de manera permanente por el equipo multidisciplinario del Hospital San Jorge de Pereira hasta el 5 de agosto de 2010, fecha en la que falleció, actuación final que no se cuestiona. Sobre el punto en cuestión, el dictamen pericial rendido por el especialista en ginecología y obstetricia de la Universidad CES concluyó que “se antoja prolongado el tiempo entre el ingreso de la paciente y la intervención quirúrgica”, pues la falta de datos en la historia clínica no dan cuenta de “cuánto tardó la valoración médica inicial, la toma de paraclínicos y estudios de imágenes, la revisión de éstas por el cirujano que llevó a la toma de decisión de intervenir, la valoración por anestesia y el inicio del acto quirúrgico como tal para definir si dicho tiempo realmente impactó en el resultado”.

A renglón seguido, indicó que lo que sí quedaba claro “es que en un tiempo tan corto entre el acto quirúrgico inicial y el acto quirúrgico subsecuente (…) para que se genere un compromiso orgánico tan marcado, se pensaría que hay alguna condición propia del paciente que lo predispone a tal compromiso”. En respuesta a la pregunta específica sobre si el lapso transcurrido entre la primera consulta y la intervención quirúrgica para abordar la patología de la paciente tenía relevancia en su pronóstico, se afirmó que, sin duda, dicho tiempo estaba 39 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa directamente vinculado con un diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible, pero no se podía establecer un parámetro definitivo.

Sobre el particular, la Sala no cuenta con elementos de prueba concluyentes acerca de la predisposición de la paciente a un compromiso orgánico que hubiera alterado el desarrollo de su infección. Se trata de una apreciación subjetiva del perito que no encuentra respaldo con las demás pruebas. Lo que sí revela el material probatorio es una demora injustificada desde su ingreso hasta el momento en que se realizó la operación, pues en ese lapso no se registró en la historia clínica ningún procedimiento o tratamiento médico dirigido a mejorar su estado clínico, y tampoco se conocen las razones por las cuales no se actuó de manera oportuna.

En efecto, la historia clínica permite evidenciar que la paciente no recibió tratamiento alguno en las primeras seis horas desde su ingreso. Fue evaluada por un ginecólogo que ordenó una valoración urgente por cirugía debido al diagnóstico de abdomen agudo y, a las 3:43, el cirujano decidió programar una cirugía laparoscópica por posible perforación de víscera hueca38; sin embargo, a pesar de la gravedad del caso, la sintomatología y el antecedente quirúrgico, la operación se realizó a las 9:45 p.m., seis horas después de haber sido ordenada, sin que se registrara atención alguna en la historia clínica durante ese período.

Sobre el particular, es importante recordar que la jurisprudencia de esta Sección la ha establecido que la historia clínica constituye un registro público y, por tanto, las actividades que no están claramente documentadas en ella deben considerarse como no realizadas39. 38 17 julio: 15:43 (Hospital San Jorge de Pereira): Consulta por dolor abdominal y vómito, 2 días de evolución de dolor sordo en todos los cuadrantes, sordo de moderada intensidad, asociado a ascitis, emesis 8-10 episodio de moderada cantidad, no tolera vía oral, emesis biliosa.

Presión 105/59, pulso 132, respiratoria 32, mucosas orales semisecas, palidez generalizada, Glasgow 15/15, taquicardia sin soplos, taquipneica sin ruidos sobre agregados, abdomen globoso, distendido, ascítico, con dolor a la palpación generalizada, con blomberg y microblumberg+, sitio de incisión umbilical sin sangrado ni infección, resto normal.

Dx: infección bacteriana no especificada, abdomen agudo, otros estados postquirúrgicos especificados. Valorada por ginecólogo quien solicita valoración urgente por cirujano general de turno ante posibilidad de intervención quirúrgica compartida. Se Solicitan rx de abdomen, AIS examen con signos de irritación peritoneal, con sonda nasogástrica drenando material bilioso, evaluada por cirujano, que con hallazgos a los RX decide programar laparotomía exploradora por posible perforación de víscera hueca.

Se le explica a la Paciente. 21:45 p.m., a 23:20 p.m. Procedimiento: laparotomía exploradora. Se encuentra peritonitis intestinal, obstrucción intestinal con gran edema y dilatación de asas de intestino delgado, acomodamiento de íleon terminal y perforación de 5 mms en el íleon terminal, a 40 cms de la válvula ileocecal, múltiples adherencias asas pared e interasas, cambios por electro fulguración en trompas de Falopio, colon indemne, no hay lesiones vasculares ni de víscera sólida”. 39 Al respecto se ha precisado que “desde el punto de vista de su contenido expreso, la historia clínica da fe de la fecha y de las anotaciones que en ella hizo y quien la elaboró (art. 264 del C.P.C.), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió”.

Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2011, exp. 19.759. M.P. Mauricio Fajardo Gómez, 40 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa La Sala no pierde de vista que la especialista en ginecoobstetricia del Hospital Materno Infantil de Manizales y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses calificaron como adecuada la conducta desplegada en el Hospital San Jorge de Pereira; sin embargo, para llegar a esa conclusión, dichos dictámenes no consideraron el hecho de que la paciente fue operada seis horas después de su ingreso, tiempo en el que los registros de la historia clínica son nulos y no dan cuenta de una atención. Es precisamente esta demora la que se cuestiona en el presente caso, y no la forma en que se realizó la operación y su posterior atención en UCI.

Nótese que al momento de la intervención la paciente ya tenía un avanzado estado de “septicemia” secundario al choque séptico que presentaba por causa de la perforación, diagnóstico quirúrgico que, por una parte, evidenció la gravedad de la condición de la paciente y, por la otra, el retraso de la cirugía, dado el estado irreversible de la infección. En conclusión, se puede determinar que el servicio a cargo del hospital demandado no se prestó de la forma debida, evidenciado en la omisión de practicar la cirugía urgente oportunamente.

Esto es especialmente grave considerando que la paciente presentaba una marcada sintomatología de abdomen agudo y un antecedente quirúrgico reportado desde su ingreso. La demora en la intervención quirúrgica fue injustificada y tuvo consecuencias fatales. En suma, la Sala concluye que en este caso se configuró una falla del servicio médico por parte del Hospital San Jorge de Pereira debido a la demora injustificada en la práctica de la cirugía. Esta demora impidió tratar oportunamente el cuadro clínico de "sepsis generalizada" provocado por el rompimiento de íleo, lo cual llevó a un choque séptico y, posteriormente, al fallecimiento de la paciente.

Por lo tanto, es claro que la tardanza en la realización de la intervención quirúrgica por parte del Hospital San Jorge de Pereira constituyó una falla del servicio que está causalmente ligada a la muerte de la paciente, lo que compromete de manera directa su responsabilidad. Como consecuencia, la Sala revocará este punto de la sentencia y declarará la responsabilidad de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira. reiterada en sentencia de esta misma Sala el 14 de marzo de 2013, exp. 23.632, M.P. Hernán Andrade Rincón. 41 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa 7.

Indemnización de perjuicios De acuerdo con las consideraciones expuestas, la Sala modificará la sentencia apelada para efectos de declarar la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira y de la E.S.E. San Jorge de Pereira por la falla del servicio médico asistencial en la que incurrieron y que derivó en la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal; en consecuencia, se condenará a ambas entidades al pago de perjuicios, en un porcentaje del 60% para la primera y el 40% para la segunda, según su intervención causal.

Aclarado lo anterior, teniendo en cuenta el recurso de apelación presentado por la parte actora, la Sala procederá analizar la indemnización a la que tienen derecho los hermanos de la víctima, quienes, como se vio, acreditaron la condición por la que demandaron. Luego, procederá a la confirmación y actualización de los perjuicios otorgados en primera instancia, ante la ausencia de cargos frente al reconocimiento efectuado por el a quo. 7.1.

Perjuicios morales a favor de los hermanos de la víctima directa La Sala reconocerá en favor de los señores Luz Marina Ayala Aristizábal, Álvaro Ayala Aristizábal, José Humberto Ayala Aristizábal, Elizabeth Ayala Aristizábal, Julián Ayala Aristizábal, José Hernán Ayala Aristizábal y Anderson Mauricio Ayala Riaño un total de 50 SMLMV para cada uno, por la muerte de su hermana, la señora María Nancy Ayala Aristizábal, de conformidad con la sentencia de unificación proferida el 28 de agosto de 2014, expediente 26251. 7.2.

Confirmación de los demás perjuicios morales La Sala confirmará la indemnización de 100 SMLMV reconocida en favor de los demandantes Libardo Antonio Marín Bolívar, Geraldine Marín Ayala, Yensi Tatiana Marín Ayala y Jhonier Johan Marín Ayala, respectivamente. 7.3. Actualización de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante Finalmente, se procederá a actualizar las sumas reconocidas en primera instancia, sin que ello implique una afectación a la garantía de la no reformatio in pejus.

En el sub examine, el a quo ordenó el pago de $189’251.961 por concepto de lucro cesante consolidado y futuro en favor del señor Libardo Antonio Marín (cónyuge) y sus hijos Jhonier Johan, Yensi Tatiana y Geraldine Marín Ayala, sin que dicho reconocimiento hubiera sido objeto de cuestionamiento por alguna de las partes, 42 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa razón por la cual se procederá a actualizar dicha suma, así: Ca = Ch x índice final (julio de 2024) índice inicial (mayo de 2019) Ca = $189’251.961 x 143,67 102.44 Ca: $265’421.995,67 8.

Sobre los llamamientos en garantía Liberty Seguros S.A. Como en este caso Profamilia resultó absuelta, la misma suerte corre su aseguradora, esto es, Liberty Seguros S.A. La Previsora S.A. En cuanto a las pólizas de seguros de responsabilidad civil 1001671 y 10001527 presentadas por Salud Pereira ESE y el Hospital San Jorge de Pereira, respectivamente, se observa que la aseguradora no mencionó ninguna exclusión en su apelación. Su argumento se limitó a afirmar que sus clientes no incurrieron en ninguna falla del servicio médico, aspecto que ya fue aclarado en un apartado anterior de esta sentencia. En relación con la vigencia de estas pólizas, la 1001671 estuvo vigente desde el 30 de abril de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2010, mientras que la 10001527 estuvo vigente del 31 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre del mismo año -los hechos por los que se demandó ocurrieron entre julio y agosto de 2010-.

Los tomadores y asegurados de estas pólizas son Salud Pereira ESE y el Hospital San Jorge de Pereira, respectivamente, y los beneficiarios son los terceros que pudieran ser afectados. En cuanto a los detalles de las coberturas de la póliza 1001671, se especifica que ofrece cobertura de responsabilidad civil para clínicas y hospitales, con un valor asegurado total de $1,000’000.000 y un deducible del 10% del valor de la pérdida.

Además, incluye daños extrapatrimoniales por un monto de $20’000.000 por evento. En relación con la póliza 1001527, se detalla que también proporciona cobertura de responsabilidad civil para clínicas y hospitales, con un valor asegurado total de $150’000.000 un deducible del 15% del valor de la pérdida, y daños extrapatrimoniales de $50’000.000 por evento y $150’000.000 por vigencia. 43 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa Dado que la muerte de la paciente María Nancy Ayala Aristizábal ocurrió como consecuencia de una falla médica imputable a los tomadores de los seguros, según lo descrito en esta sentencia, y que dicho siniestro está amparado por las pólizas en los montos mencionados, se confirma la decisión del Tribunal a quo y se ordena que la condena contra La Previsora S.A. se limite al valor máximo asegurado, suma a la cual se debe aplicar el respectivo deducible del referido valor y teniendo en cuenta que la condena se impone en un 60% a la E.S.E. Salud Pereira y un 40% la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira. 7.

Condena en costas En vista de que no se observa en este caso temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, subrogado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda del 24 de mayo de 2019, la cual quedará así: 1. DECLARAR no probada la excepción de caducidad, propuesta por Liberty Seguros S.A., de conformidad con lo expresado en la parte motiva de esta sentencia.

2. ABSOLVER DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL A LA ASOCIACIÓN PROBIENESTAR DE LA FAMILIA COLOMBIANA - PROFAMILIA-, de acuerdo con lo expuesto en la parte motiva de esta sentencia.

3. DECLARAR LA RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA E.S.E. SALUD PEREIRA Y LA E.S.E. HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA, por los perjuicios causados a los demandantes por la muerte de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, de conformidad con la parte considerativa de esta providencia. 4. CONDENAR A LA E.S.E. SALUD PEREIRA Y LA E.S.E. HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA a pagar las siguientes sumas de dinero, por los siguientes conceptos y en favor de los siguientes demandantes: 4.1.

Por perjuicios materiales, lucro cesante consolidado y futuro, a favor del señor Libardo Antonio Marín Bolívar (cónyuge) y los hijos Jhonier Johan, Yensy Tatiana y Geraldine Marín Ayala, un total de $265’421.995,67. 44 Radicación: 660012331000201100127 01 (65.564) Actor: Libardo Antonio Marín y otros Demandado: Hospital San Jorge de Pereira y otros Referencia: Reparación directa 4.2.

Por daños morales, se reconoce un total de 100 SMLMV en favor del cónyuge de la víctima y cada uno de sus hijos, esto es, Libardo Antonio Marín Bolívar y Jhonier Johan, Yensy Tatiana y Geraldine Marín Ayala. 4.3. Por daños morales, se reconoce la suma de 50 SMLMV para cada uno de los hermanos de la señora María Nancy Ayala Aristizábal, esto es, los señores Luz Marina Ayala Aristizábal, Álvaro Ayala Aristizábal, José Humberto Ayala Aristizábal, Elizabeth Ayala Aristizábal, Julián Ayala Aristizábal, José Hernán Ayala Aristizábal y Anderson Mauricio Ayala Riaño. 5.

La condena deberá ser pagada en un 60% por la E.S.E. Salud Pereira y en un 40% por la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira. 6. ABSOLVER de la condena a LIBERTY SEGUROS S.A. llamado en garantía por PROFAMILIA. 7. CONDENAR A LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, conforme con las pólizas de responsabilidad civil suscritas con la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira, a pagar en favor de éstas las sumas establecidas a su cargo en la presente sentencia, en los términos pactados, de conformidad con la parte motiva de este proveído. 7.

NEGAR las demás pretensiones de la demanda 8. Sin condena en costas en primera instancia.

SEGUNDO: SIN CONDENA en costas en segunda instancia.

TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen. Se deja constancia de que esta providencia fue aprobada por la Sala en la fecha de su encabezado y que se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar la integridad y autenticidad del presente documento en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente MARÍA ADRIANA MARÍN FERNANDO ALEXEI PARDO FLÓREZ Firmado electrónicamente JOSÉ ROBERTO SÁCHICA MÉNDEZ Aclaración de voto VF