Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 1 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Magistrado ponente: MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ Bogotá D.C., treinta (30) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) Referencia: Acción de reparación directa Radicación: 660012331000201000059 01 (48580) Demandantes: Luz Marina Sánchez Flórez y otros Demandados: Instituto de Seguros Sociales y otros Tema: Muerte de una paciente por una infección que adquirió después de que se le practicó cirugía de columna.
Se revoca la condena porque no se acreditó que el daño hubiese sido consecuencia de la actuación médica ni de una infección adquirida como consecuencia de la falta de higiene en la institución demandada. El dictamen pericial no acredita las afirmaciones de la parte demandante y la prueba de la causalidad no puede sustituirse por la noción de <<pérdida de oportunidad>>.
Se confirma la decisión de absolver a la Rama Judicial porque no se probó que su omisión, al no ordenar el traslado de la paciente a otro hospital, hubiese tenido incidencia en el daño. SENTENCIA Verificada la inexistencia de irregularidades que invaliden la actuación, la Sala resuelve los recursos de apelación interpuestos por las partes contra la sentencia proferida el 23 de mayo de 2013 por el Tribunal Administrativo de Risaralda que concedió parcialmente las pretensiones de la demanda, así: <<Primero: Declarar no probadas las excepciones de caducidad, inepta demanda, falta de legitimación en la causa, por las circunstancias anotadas en la parte motiva de esta providencia. Segundo: Declarar administrativamente responsables y solidarios respecto del pago, al Instituto de Seguros Sociales, Caprecom IPS y la Fiduprevisora S.A. (patrimonio autónomo liquidador de la extinta ESE Rita Álvarez del Pino) por la falla en la prestación del servicio médico a la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez, que implicó una pérdida de oportunidad por mora en las atenciones postoperatorias, falleciendo el 27 de marzo de 2008, en la Clínica PIO XII de esa entidad.
Tercero: En consecuencia de lo anterior y a título de reparación, se condena al Instituto de Seguros Sociales, Caprecom IPS y a la Fiduprevisora S.A. a pagar las siguientes sumas de dinero, por concepto de perjuicios morales, páguese a: LUZ MARINA, GLADYS Y CARLOS ALBERTO SÁNCHEZ FLÓREZ, (hijos) y ROSEMBERG GIL RUBIANO (hijo de crianza), la suma de veinte (20) salarios mínimos mensuales legales vigentes a la fecha de esta sentencia, para cada uno de ellos.
Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 2 Y para ANDRÉS FELIPE Y JULIAN DAVID GIL LÓPEZ (nietos de crianza), DIANA MILENA SÁNCHEZ FLÓREZ, LINA SÁNCHEZ PATIÑO Y CAROLINA SÁNCHEZ RAMÍREZ (nietas), la suma de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes para la fecha de esta providencia, para cada uno de ellos.
Cuarto: NEGAR la responsabilidad deprecada en contra de la Nación - Consejo Seccional de la Judicatura, por no probarse los supuestos, como indica en la parte motiva. Quinto: SE NIEGAN las demás pretensiones de la demanda (…)>> La Subsección es competente para decidir este asunto conforme con lo dispuesto en el artículo 129 del Código Contencioso Administrativo porque se trata de un recurso de apelación interpuesto contra una sentencia proferida por un tribunal administrativo.
El Tribunal Administrativo de Risaralda era competente para conocer el proceso en primera instancia en razón de la cuantía estimada en la demanda. Los recursos de apelación fueron admitidos mediante providencia del 17 de septiembre de 20131. En el auto del 15 de octubre de 20132 se dio traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran alegatos de conclusión y concepto, respectivamente.
La parte demandante y La Fiduprevisora S.A. presentaron alegatos, los demás guardaron silencio, y el Ministerio Público no rindió concepto. I.
ANTECEDENTES A.- Posición de la parte demandante 1.- El 20 de octubre de 20083, los familiares de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez (en adelante <<la paciente>>) presentaron demanda de reparación directa contra el Instituto de Seguros Sociales (en adelante, ISS), la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (en adelante, CAPRECOM EPS), la ESE Rita Arango Álvarez del Pino en Liquidación (en adelante, <<Patrimonio Autónomo ESE Rita Arango>> y la Rama Judicial, para que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas: <<1.- Declárese administrativamente, solidaria y patrimonialmente responsable a la Rama Judicial –Consejo Superior de la Judicatura, al Instituto de Seguros Sociales, a la ESE Rita Arango Álvarez del Pino –en liquidación-, a CAPRECOM EPS, por los daños y perjuicios causados a los 1 Fl. 573 cd 8. 2 Fl. 575 cd 8. 3 Fls. 4-24 cd 1 Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 3 actores por la muerte de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez, dentro del marco de hechos y circunstancias aquí narradas. 2.- Como consecuencia de la anterior declaración se condene a las demandadas a pagar a los actores los perjuicios que se detallan a continuación y en la cuantía que se determina. 2.1.
PERJUICIOS MORALES. Se solicita para cada uno de los actores el equivalente a 200 salarios mínimos legales mensuales vigentes, en atención a la nueva orientación jurisprudencial del H. Consejo de Estado. 2.2. PERJUICIOS A LA VIDA DE RELACIÓN. Se solicita para cada uno de los actores el equivalente a 200 y 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes. 3.- INDEXACIÓN E INTERESES.
Se indexe la condena conforme al IPC y se reconozcan los intereses que se causen a partir de la fecha de la ejecutoria de la sentencia, de conformidad con el Artículo 177 del C.C.A.>> (…)>> (Mayúsculas y negrillas del texto original). 2.- Las pretensiones se basaron en las siguientes afirmaciones: 2.1.- Luego de dos años de haberlo solicitado, el 19 de febrero de 2008 los médicos de la Clínica Risaralda 4 operaron a la paciente de su columna vertebral para corregir una escoliosis degenerativa que había sido diagnosticada previamente por la EPS-ISS.
El médico Armando Yaruro realizó la cirugía e informó que esta había sido exitosa y sin ninguna complicación. 2.2.- Sin embargo, en la cirugía se produjo un desgarro que ocasionó la salida de un fluido que circula por el sistema nervioso (fístula de líquido cefalorraquídeo); el médico instaló un catéter para drenar el líquido, pero este se desprendió y no se puso un parche para evitar una infección. El catéter se desprendió <<por el descuido del personal de enfermería y paramédico>>.
Y durante el posoperatorio, sin que los médicos se dieran cuenta, esta herida se infectó. En la demanda se afirmó textualmente sobre este punto: <<La instalación del catéter permitió que por allí penetrara bacterias que originaron un proceso infeccioso, circunstancia que era previsible por el inminente riesgo de infección que este proceder conllevaba>>. 2.3.- El médico tratante debió salir de la ciudad y fue reemplazado por el doctor Carlos A. Zuluaga, quien ordenó una nueva cirugía para poner de nuevo el catéter.
No obstante lo anterior, y debido al estado avanzado de la infección, el anestesiólogo señaló que era imposible hacerlo. Por lo tanto, los médicos 4 Entidad contratada por el ISS para prestar servicios de salud. Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 4 procedieron a tratar a la víctima con antibióticos desde el 25 de febrero de 2008. 2.4.- Como la medicina suministrada no surtió efecto, el 3 de marzo de 2008 se cambió la medicación por solicitud de la familia. 2.5.- La noche siguiente, la hija de la paciente notó que esta presentaba gran distensión abdominal y que se quejaba porque no había hecho deposición en quince días.
Pidió la debida atención, y a las 10:30 de la noche la acompañante tuvo que conseguir y llevar medicamentos, que sólo le fueron suministrados a la paciente las 6:45 de la mañana del día siguiente. 2.6.- El 5 de marzo de 2008 a la una de la tarde, luego de quince días de evolución de la infección debido al precario tratamiento y el descuido de la clínica, la víctima fue trasladada a cuidados intensivos pues la infección no mejoraba; ese traslado se había dispuesto con anterioridad, pero no había sido posible por ausencia de camas disponibles. 2.7.- Inconformes con la atención médica dada a la paciente en la Clínica Pío XII, a la que fue traslada después de la cirugía para controlar el posoperatorio, y debido al deterioro de su estado de salud, los familiares interpusieron una acción de tutela para que fuera traslada a un mejor hospital.
El 7 de marzo de 2008 el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Pereira no dispuso el traslado, pero le ordenó a la Clínica Pio XII prestar un mejor servicio. 2.8.- La paciente permaneció en dicha institución, pero el proceso infeccioso no se pudo controlar y murió el 27 de marzo de 2008 por esta causa. 3.- En la demanda, la imputación de responsabilidad por la muerte de la paciente se fundamentó en la atención tardía y negligente de la paciente.
Se indicó que el desgarro de su columna que terminó infectándose se produjo por un error del cirujano: <<ante el inminente riesgo de infección, la paciente debió ser tratada tempranamente en la UCI con antibióticos adecuados, pero la paciente se manejó como si se tratara de una simple gripa en una habitación>>. 3.1.- En relación con la <<infección nosocomial>> se dijo en la demanda: <<En cuanto a la entidad promotora de salud INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES como aseguradora del riesgo de salud, es responsable por el ineficiente tratamiento ofrecido a la paciente, por la pérdida de la oportunidad para salvar su vida.
Circunstancia que llevó a [que] la entonces enferma Carmen Elisa Florez de Sánchez, fuera atendida en la clínica PIO XII en forma deficiente y negligente permitiendo que una patología menor se transformara en una grave enfermedad por el contagio de la infección en el medio hospitalario (infección nosocomial)>>. Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 5 3.2.- En los alegatos de conclusión, el apoderado de la parte demandante agregó: <<Que la infección que atacó a la paciente recibe el nombre de nosocomial producida al interior del centro hospitalario, al realizarle la operación programada para el día 19 de febrero de 2008, se le ocasiona un desgarro de la duramadre, al que se le da el nombre de fístula y es por allí que se introduce la infección se reproduce hasta el punto que produce una falla multisistémica que origina la muerte de la paciente. <<Que eran lamentable las condiciones de higiene que constituían un caldo de cultivo óptimo para que se presentaran virus o bacterias como las que originaron el proceso infeccioso que afectó a la fallecida ante las heridas quirúrgicas que presentaba>>. 4.- La Rama Judicial es responsable porque el juez de tutela incumplió su deber constitucional de proteger la salud y vida de la víctima.
Era evidente que la paciente estaba recibiendo una atención deficiente y debió ordenar su traslado a un mejor hospital, lo que la hubiera salvado. 5.- Los demandantes aseguran que la muerte de su familiar les causó graves perjuicios morales y <<a la vida de relación>>. B.- Posición de la parte demandada 6.- La Fiduprevisora, administradora del Patrimonio Autónomo ESE Rita Arango, señaló que no era responsable de la atención médica que recibió la paciente, pues para la fecha en que ocurrieron los hechos el hospital se encontraba liquidado.
El patrimonio autónomo no se constituyó para el pago de obligaciones contraídas con posterioridad al cierre del hospital. 7.- El Instituto de Seguros Sociales – ISS solicitó que se negaran las pretensiones5, toda vez que no existió negligencia ni imprudencia en los actos y procedimientos médicos practicados a la paciente. 7.1.- Afirmó que la atención médica fue oportuna y adecuada en relación con cuadro clínico presentado por la paciente.
Las complicaciones y su muerte se produjeron como consecuencia natural de los riesgos de la cirugía y sus condiciones de salud. 7.2.- Señaló que para la época de los hechos no tenía a cargo la prestación de servicios de salud, pues ese servicio estaba a cargo de la ESE Rita Arango Álvarez del Pino, entidad que fue liquidada a partir del 15 de febrero de 2008. 5 Fls. 223 a 228 cd 1-1 Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 6 8.- CAPRECOM EPS propuso la excepción de falta de legitimación por pasiva6, pues la administración científica de la Clínica Pío XII estaba a cargo de la Cooperativa Nacional de Anestesiólogos (en adelante, ANTESCOOP).
Indicó, como el ISS, que la muerte fue causada por factores no imputables a los médicos. Explicó que se trataba de una paciente <<de 84 años, con antecedente previos, sometida a reintervención quirúrgica cinco años después por la misma causa>>, motivo por el cual el daño causado era propio del riesgo de la cirugía en una paciente de tan avanzada edad.
Agregó que el desgarro durante la cirugía de columna no provino de un error médico, sino de <<la reacción fibrosa cicatricial asociada a la manipulación previa de los tejidos>> de la columna. La herida fue corregida, pero esta se infectó por problemas de cicatrización de la paciente. Además, la paciente presentó resistencia a los antibióticos.
C.- Sentencia recurrida 9.- En sentencia del 23 de mayo de 2013 7 el Tribunal Administrativo de Risaralda tomó las siguientes decisiones: 9.1.- Negó las pretensiones de la demanda frente a la Rama Judicial porque el daño no le era imputable, pues no se probó un error en la decisión judicial de tutela que negó el traslado de la paciente. 9.2.- Condenó a las entidades demandadas prestadoras de salud por la muerte de la víctima, porque consideró que, aunque el dictamen pericial indicaba que la atención médica había sido adecuada, existían vacíos en la historia clínica (durante tres días) que permitían inferir falta de atención; y como no estaba demostrado que esta falta de atención hubiese sido la causa del daño, optó por condenar por la pérdida de la oportunidad de vida causada por dicha demora, por lo cual redujo la indemnización al 20%.
En palabras del tribunal, se probó <<una probabilidad de que la demora fue la causa de la agravación de las condiciones de la salud de doña Carmen, por lo que debe responder (…) por una falla del servicio por pérdida de oportunidad>>. 9.3.- Por último, el Tribunal también indicó que <<no obstante se había obtenido el consentimiento informado por parte de la hija de la señora Carmen Emilia para la intervención, en él solo se previno sobre los riesgos de quedar la paciente en silla de ruedas antes de fallecer>>.
D.- Recursos de apelación 6 Fl. 197 a 201 cd 1-1. 7 Fls. 437 a 493 cd 8. Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 7 10.- La parte demandante solicita que se modifique la decisión de primera instancia y se condene a las demandadas al pago de la indemnización plena, porque en el proceso no se probó una pérdida de oportunidad; se probó que el daño fue causado por los siguientes hechos y omisiones: 10.1.- La paciente fue contaminada con una bacteria en la Clínica Pío XII y la causa de su deceso fue la evolución del proceso infeccioso por falta de atención médica.
Esta fue una infección intrahospitalaria por falta de higiene, por lo cual el régimen de responsabilidad aplicable es objetivo. Al respecto, el apoderado judicial de la parte actora señaló: <<Del análisis integral del material probatorio se puede determinar que la muerte de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez se produjo como consecuencia de una falla en la prestación del servicio de salud, en la medida en que la paciente fue contaminada al interior de la clínica Pio XII de propiedad de la ESE Rita Arango del Pino y dicha contaminación fue la que produjo el proceso infeccioso que llevó a su muerte, no estamos entonces en presencia de una oportunidad en el tratamiento de la paciente sino en una falla del servicio que llevó a su muerte, y por lo tanto, la indemnización debe ser reconocida en forma plena de acuerdo con la jurisprudencia vigente de la Sección Tercera del Honorable Consejo de Estado>>. <<Ha señalado la jurisprudencia de la Sección Tercera del Honorable Consejo de Estado que los asunto por responsabilidad en la prestación del servicio de salud deben resolverse bajo la teoría de la imputación de la falla del servicio, sin embargo la misma colegiatura ha indicado que cuando el daño se origina, entre otras casusas, en una infección nosocomial o intrahospitalaria, se presenta una responsabilidad objetiva>>. 10.2.- En relación con la <<falla del servicio>>, indica que con el dictamen pericial se probó que la atención médica no fue oportuna y eficiente.
El cirujano causó el desgarre y esto llevó a que se presentara la fístula. Los médicos dejaron que la herida se infectara y la infección no fue controlada. 10.3.- También solicita que se condene a la Rama Judicial porque no protegió los derechos fundamentales de la paciente y permitió que continuara en un centro asistencial que no le garantizó una atención integral y oportuna y que presentaba graves problemas de higiene, punto en el cual señala textualmente: <<Al preguntársele al testigo Carlos Arturo Merchán Forero sobre las condiciones de higiene en la Clínica Pio XII, manifestó: (…) no recuerdo el apellido del que estaba en la UCI, y sin el ánimo de exagerar esa sala era tenebrosa porque las camillas eran oxidadas, las sábanas desteñidas totalmente, sucias, habían los desechos cuando aplican las inyecciones tirados en unos tarros son la más mínima medida de higiene y no sé si fue esa percepción que me causó la situación de doña Carmen, pero el olor era bastante fuerte, las camillas seguidas, los pacientes habían unos conscientes Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 8 porque ya estaban saliendo o quizás ingresando pero se quejaban mucho no había como un cuidado especial para uno y otro, se escuchaban unos monitores muy básicos pero no se veía un cuidado o una atención especial como la que uno presume debe existir en una unidad de cuidados intensivos>>. <<Eran pues, lamentables las condiciones de higiene que constituía el caldo de cultivo óptimo para se presentaran virus o bacterias como la que originaron el proceso infeccioso que afectó a la fallecida, ante las heridas quirúrgicas que presentaba.>> <<Entre tanto, las malísimas condiciones higiénicas de la Clínica Pío XII y la precaria atención que recibía su madre, llevaron a que la señora Luz Marina Sánchez Flórez, presentara acción de tutela para que se le protegiera el derecho fundamental a la salud, acción constitucional que correspondió por competencia al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Pereira, autoridad judicial que a pesar del grave estado de salud de la paciente y de la precaria prestación del servicio de salud en la Clínica Pio XII no adoptó la medida provisional que se le pidiera en el sentido de ordenar el traslado a toro centro de salud y se limitó a solicitar que se le prestara el servicio en buenas condiciones, cuando ello no era posible por la incapacidad de la misma institución>>. <<Lamentablemente, la voz de auxilio de la hija de la enferma no fue oída por la justicia constitucional, quien dejó que el daño se produjera sin tomar medidas al respecto, pues era evidente que la institución prestadora del servicio de salud no estaba cumpliendo con sus deber y era su obligación ofrecerle una atención integral>>. 11.- La Fiduprevisora, administradora del Patrimonio Autónomo ESE Rita Arango, insiste en que cuando ocurrieron los hechos, la ESE Rita Arango Álvarez del Pino en Liquidación no desarrollaba actividades propias de su objeto social porque fue suprimida el 15 de febrero de 2008. 11.1.- Afirma que no existe prueba de una pérdida de oportunidad de la víctima.
Las pruebas evidencian que la fístula e infecciones son un riesgo inherente al acto quirúrgico, tal como lo manifestó el dictamen pericial. 11.2.- Agrega que la víctima era una paciente mayor de 80 años, que ingresó a los servicios de salud con un cuadro complejo y que fue sometida a una cirugía de alto riesgo, condición que le fue informada.
Por su edad y sus condiciones de salud, era probable que presentara los riesgos posoperatorios que ocasionaron su muerte. 12.- CAPRECOM EPS indica que el daño es atribuible al hecho de un tercero, la Cooperativa Nacional de Anestesiólogos – ANTESCOOP, porque era la encargada de coordinar los servicios médicos que se le prestaron a la paciente.
Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 9 En cuanto a la imputación, realiza alegaciones de orden médico y concluye que no existe responsabilidad que pueda ser atribuida por negligencia en la atención médica. Ese desarrollo técnico lo hace sin sustentarlo en la prueba pericial obrante en el expediente.
II. CONSIDERACIONES E.- La decisión que se adopta y el plan de exposición 13.- La Sala se pronunciará de fondo porque están reunidos los presupuestos procesales para fallar y, tal como lo señaló el tribunal, la demanda fue presentada dentro de la oportunidad legal para ello. La muerte de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez ocurrió el 27 de marzo de 2008 y la demanda fue radicada el 20 de octubre de 2008, es decir, dentro del término de dos años establecido en el numeral 8° del artículo 136 del CCA. 14.- La Sala revocará la condena impuesta a las demandadas en su condición de prestadoras de salud, porque los medios de prueba obrantes en el expediente no permiten deducir que la muerte de la paciente hubiese sido consecuencia de las acciones u omisiones de sus agentes en la atención médica, ni de una infección nosocomial. 14.1.- Las afirmaciones de la demanda en las que se imputan tardanzas e irregularidades en la atención médica y se critican las condiciones de la Clínica Pío XII, donde se prestó la atención, no están probadas en el expediente: el dictamen pericial, rendido con base en la historia clínica, concluye que la infección que generó la muerte de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez era un riesgo propio de la intervención y descarta que se tratara de una infección nosocomial. 14.2.- Ese riesgo fue advertido antes de la intervención, por lo que no puede hablarse aquí de un daño antijurídico; y al no estar acreditado (i) que en la atención médica se incurrió en omisiones, o que fue irregular y (ii) que dicha atención fue la causante del daño, no era procedente imponer una condena por la <<pérdida de oportunidad>> de vida, partiendo de la simple consideración errada según la cual existen vacíos en la historia clínica que muestran que durante tres días la paciente no fue atendida. 15.- De otra parte, la Sala confirmará la decisión de absolver a la Rama Judicial porque no está probado que la omisión de ordenar el traslado de la víctima a otro hospital hubiera causado su muerte.
No obra prueba en el expediente que permita inferir que, de haber recibido atención médica en otro hospital, la víctima no habría fallecido. Lo que demuestran los medios probatorios -se Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 10 itera- es que la víctima murió por causas asociadas a sus propias condiciones físicas. 16.- En la primera parte, la Sala expondrá el análisis en conjunto de las pruebas para sustentar que las afirmaciones de la demanda, relativas a las omisiones en la atención médica y a la infección nosocomial no solo no están demostradas, sino están descartadas por el dictamen pericial.
En la segunda parte, explicará por qué la condena no puede fundarse en la falta del consentimiento informado ni en la pérdida de oportunidad. I.)- El análisis de los medios de prueba obrantes en el expediente, en relación con la omisión en la atención médica y la infección <<nosocomial>> a.- La atención médica en relación con el tratamiento de la infección 17.- Lo que evidencia la prueba pericial y la historia clínica de la paciente, es que su fallecimiento ocurrió por circunstancias que no son imputables a los médicos de la Clínica Pío XII.
Estos medios de prueba demuestran: (i) que la paciente tenía 84 años de edad, era hipertensa y tenía varios problemas de salud; (ii) que la paciente había tenido una cirugía anterior por la misma causa; (iii) que al momento de operar se generaron lesiones por fibrosis previas en la columna que solo podían ser advertidas durante una operación;
(iv) que la paciente tenía problemas para cicatrizar por la presencia de líquido; y (v) que la infección se hizo resistente a los antibióticos que hubieran permitido curarla. 18.- Al no estar probado que el daño fue causado por la actuación médica, el Estado no puede ser declarado responsable del mismo: la noción de <<pérdida de oportunidad>> no puede sustituir la prueba de una relación de causalidad y no es procedente declarar parcialmente responsable al Estado, sin que el dictamen médico señale que la actuación médica fue la causante del daño en determinada proporción. Por último, el daño tampoco puede imputarse bajo la consideración de que fue causado por una infección nosocomial como consecuencia de las malas condiciones de higiene de la Clínica Pío XII, porque tales condiciones no están evidenciadas en el proceso y esta circunstancia también se descarta en el dictamen pericial.
El dictamen pericial y las notas de la historia clínica no evidencian la existencia de omisiones en la atención médica de la paciente ni prueban que su muerte hubiera sido consecuencia de la misma. 19.- El dictamen pericial que fue rendido en el curso del proceso, que se fundamenta en la historia clínica sin mencionar vacíos o falta de información de la misma que no permitiera rendirlo, no confirma ninguna de las Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 11 afirmaciones de la demanda para imputarle responsabilidad a la entidad prestadora del servicio. 19.1.- El análisis probatorio del tribunal parte de indicar que la historia clínica tenía partes ilegibles y no era secuencial, y luego concluye que la falta de información durante tres días demuestra que el tratamiento de la infección de la paciente fue tardío; y como el tribunal constata que no existe prueba de que tal deducción generara el daño, opta por condenar por el 20% aludiendo a que esa tardanza le restó a la paciente la oportunidad de vivir. 19.2.- El tribunal concluye que: <<las actuaciones y atenciones médicas se evidencian acordes con los protocolos médicos y la lex artis como lo corrobora el informe legal que allega el perito forense, doctor Jorge Federico Gatner>>.
Sin embargo, considera que existe un vacío en la historia clínica del cual puede inferirse que la paciente fue abandonada luego de que se detectara la infección y que fue remitida tardíamente a la UCI. Al dar por probada esa demora y advertir que no está probado que ella fuera la causa de la muerte opta por condenar por la <<pérdida de oportunidad>> Textualmente señala el tribunal: <<Se evidencia con la H. C. aportada y el informe pericial allegado que los médicos tratantes iniciaron un manejo para detener la infección que presentaba, ante la aparición de la bacteria antes citada.
Y para ese día 28 de febrero el neurocirujano recomienda traslado a la UCI. Pero la historia no nos reporta atención ni el día 29 ni 30 de febrero (…) Y el traslado a la UCI que se había recomendado desde el día 28 de febrero solo se lleva a cabo el día 5 de marzo de 2008 – siete días después – cuando ya la paciente reporta insuficiencia respiratoria, sepsis que no controla a pesar de los antibióticos dirigidos de acuerdo a los resultados de los cultivos y que además tiene comprometido - deterioro paulatino de la función renal. <<Advierte entonces la Sala del anterior recuento cronológico que no hay pues evoluciones médicas de los días 26, 27, 29 y 30 de febrero de 2008 que expliquen lo sucedido durante esos días; advirtiendo también que hubo demora para remitir la paciente a la UCI, tardanza que pudo empeorar la condición general de la paciente>>. 19.3.- El análisis anterior es equivocado y lo primero que se advierte es que contradice las conclusiones del propio dictamen pericial, que de ninguna manera indica que la muerte de la paciente se hubiera producido por falta de atención o tratamiento oportuno de su infección. El análisis de la historia clínica y de lo dicho por el perito permiten concluir que la paciente no fue abandonada durante estos días ni fue remitida tardíamente a la UCI.
En la historia clínica sí aparecen reportes sobre la atención médica prestada en dichos días: en los cuadernos uno y dos del expediente obran reportes médicos y de la atención Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 12 brindada a la paciente por parte del servicio médico y de enfermería en las mencionadas fechas, excepto el día 30, pues ese febrero tuvo 29 días. 19.4.- De lo expuesto por el perito, se infiere que la fístula o desgarro que se presentó al momento de la cirugía fue corregida inmediatamente por el médico.
Y de acuerdo con el dictamen, tanto el desgarro como el proceso infeccioso posterior son complicaciones frecuentes en la cirugía de columna, que en este caso fueron adecuadamente atendidas por el personal médico. 19.5.- Aunque la causa de la muerte de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez se debió <<a un estado de sepsis severa, que desencadenó un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que a su vez llevó a un síndrome de falla orgánica múltiple (disfunción multiorgánica)>>, el dictamen pericial no indica que esto se hubiera causado por la atención médica; y del mismo dictamen tampoco puede deducirse que el proceso infeccioso evolucionó por la indebida atención de la paciente.
Lo que se deduce del mismo es que el cuadro médico que ella presentaba, su estado de salud, y su avanzada edad no permitieron su recuperación: pese a los esfuerzos médicos, el proceso infeccioso causó su muerte. 19.6.- El perito señaló que el proceso infeccioso de la señora Carmen Emilia Flórez de Sánchez <<se inició a nivel de la herida quirúrgica en región lumbosacra, como una infección de los tejidos blandos (piel, tejido subcutáneo y músculos) que posteriormente se extendió hasta el hueso (vértebras lumbares) lo que llevó al retiro del material de osteosíntesis con el que le realizaron la artrodesis de columna lumbosacra; la infección de la herida quirúrgica se diagnosticó aproximadamente al cuarto día del postoperatorio, habiendo sido diagnosticado previamente una fístula de líquido cefalorraquídeo>>. 19.7.- Aclaró que <<Las infecciones son la complicación más frecuente de este tipo de cirugías pudiendo ser superficial (compromete solo piel y tejido subcutáneo) o profunda (cuando también compromete músculos, espacio epidural, espacio intervertebral, cuerpos vertebrales con espondiladiscitis), la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo impide que la herida operatoria cicatrice adecuadamente y se crean las condiciones para que sea colonizada con gérmenes, con el riesgo de que se presente una meningitis; el germen más frecuentemente encontrado es el staphilococus epidermis (en este caso se aisló mediante cultivo staphilococus aureus, ambos gérmenes son flora presente en la piel normal que contaminan las heridas quirúrgicas) y el tratamiento se hace con antibióticos a los cuales sea sensible el germen encontrado (en este caso a la oxacilina y el trimetoprin sulfa)>>.
Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 13 19.8.- Sin embargo, la infección se diseminó a los tejidos blandos y causó otras afecciones orgánicas que llevaron a que el 5 de marzo de 20088 la paciente fuera traslada de la unidad de cuidados intermedios a cuidados intensivos (en adelante UCI).
Así aparece consignado en la historia clínica. Luego no es cierto que su remisión hubiera ocurrido solo hasta que se presentó una sepsis severa, como lo afirmó la primera instancia, y tampoco obra prueba de que, de haberse remitido con anterioridad, se hubiera evitado la evolución de la sepsis. 19.9.- En la UCI, según las notas médicas, se evidenció que la paciente presentaba <<compromiso sensorio, disnea que aumentó hasta llegar a la insuficiencia respiratoria, y por lo tanto requirió apoyo ventilatorio, signos de sepsis no controlada a pesar del tratamiento antibiótico dirigido de acuerdo con los resultados de los cultivos, además de deterioro paulatino de la función renal>>.
En la transcripción de la historia clínica aparece consignado que la paciente: <<… fue llevada a cirugía el 13/03/08, encontrando signos de infección severa de tejidos blandos en el área quirúrgica, además de fístula de LCR y signos de infección de injertos óseos, le reparan el defecto de duramadre, retiran injertos óseos y desbridamiento de tejidos blandos>>.
Se continúo <<apoyo ventilatorio, inotrópico, antibiótico terapia y transfusiones de acuerdo con los resultados de laboratorio>>. <<A pesar de todo ello la paciente continuó en malas condiciones, con signos de sepsia severa, por lo cual es llevada nuevamente cirugía el 22/03/08 y le encuentran nuevamente signos de infección en tejidos blandos y hueso, le retiran material osteosíntesis y nuevamente desbridamiento amplio, a pesar de todo lo descrito, la paciente entra en insuficiencia renal aguda, que obliga a manejo con hemodiálisis por parte de nefrología. Confirmándose así un cuadro de disfunción multiorgánica que lleva a la muerte el 27/03/08>>. 19.10.- Lo anterior coincide con las afirmaciones del perito, de acuerdo con el cual pese al tratamiento brindado, la paciente no logró recuperarse.
La falta de recuperación, a juicio de la Sala, no puede ser imputada a las demandadas por omisión en la atención médica, como se afirma en la demanda. 19.11.- En cuanto a la instalación del catéter, en la historia clínica está consignado que para drenar el líquido se instaló un catéter, que luego se desprendió; sin embargo, ni del dictamen ni de la historia clínica es posible determinar si ese hecho incidió en el proceso infeccioso.
En la transcripción de la historia clínica se lee que el cirujano dispuso la intervención para su reinstalación, que era necesaria; sin embargo, ante la presencia de la infección, se dispuso que esta debía tratarse primero con antibióticos. De hecho, una vez se pudo estabilizar a la paciente, fue intervenida nuevamente 8 Fl. 398 cd 2-1 Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 14 y se removieron los injertos y el material.
En la historia clínica aparece que <<previa asepsia con iodados y bajo efectos de anestesia local se coloca catéter subclavio derecho por técnica de seldinger, punción única no complicada>>. Sin embargo, ante la persistencia de la fístula, <<el 1 de marzo de 2008 el neurocirujano solicitó la instalación de parche duramadre 5x59>>. b.- La infección nosocomial 20.- El daño tampoco puede imputarse bajo la consideración de que fue causado por una infección nosocomial como consecuencia de las malas condiciones de higiene de la Clínica Pío XII, porque tales condiciones no están evidenciadas en el proceso y esta circunstancia (la existencia de una infección nosocomial) también se descarta en el dictamen pericial. 20.1.- En este sentido, el tribunal transcribe el testimonio del abogado que presentó la acción de tutela pidiendo el traslado y lo presenta como prueba de las condiciones higiénicas de la clínica que, según los demandantes hicieron necesaria la formulación de la acción constitucional pidiendo el traslado; y el abogado también menciona lo dicho por los parientes sobre los riesgos que fueron advertidos al cumplir el requisito del consentimiento informado.
El tribunal no tiene en cuenta que este testigo es evidentemente sospechoso, pero -sobre todo- no advierte, que su declaración no es un medio conducente para acreditar la forma como se prestó el servicio, y las condiciones de higiene de la clínica. 20.2.- Los demandantes indican que la infección que adquirió la paciente era nosocomial porque la contrajo en el hospital después de la cirugía. Sostienen que en los daños médicos generados por este tipo de infecciones la responsabilidad del Estado es objetiva y citan jurisprudencia de esta Corporación para sustentar sus afirmaciones.
Sin embargo, de la prueba obrante en el expediente se evidencia que la bacteria que causó la infección no es de tipo intrahospitalario, motivo por el cual no está acreditado el hecho que permite aplicar este régimen de responsabilidad. 20.3.- Es cierto que la línea jurisprudencial de esta Sección 10 aplica el tratamiento de responsabilidad objetiva cuando se prueba que la muerte del paciente se produce por una infección nosocomial.
Sin embargo, en este caso, pese a que está demostrado que la paciente adquirió la infección en el hospital después de la cirugía, lo cierto es que no se trató de una infección de esa naturaleza, sino causada por un germen encontrado en la piel de la paciente. Según el perito, <<el germen más frecuentemente encontrado es el 9 Fl. 18 cd 2 10 Sentencia del 10 de septiembre de 2014 de la Subsección A de la Sección Tercera del Consejo de Estado Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 15 staphilococus epidermis (en este caso se aisló mediante cultivo staphilococus aureus, ambos gérmenes son flora presente en la piel normal que contaminan las heridas quirúrgicas)>>.
Lo que evidencia que la bacteria no provino del hospital, sino que esta se encontraba endógena, la traía la paciente en su cuerpo. 20.4.- Sobre la diferencia de una infección exógena y endógena para no declarar la responsabilidad, en jurisprudencia del 30 de abril de 2014 esta Sección explicó: <<41. En resumen, para dar aplicación al régimen objetivo de responsabilidad por daños derivados de la adquisición de una bacteria nosocomial, deberá constatarse que el daño: a) tuvo su origen en una infección de origen exógeno al paciente; b) fue ocasionado por una bacteria multirresistente y c) por tanto, resulto inevitable para la institución la producción del mismo ( ) esto es, la constatación de que se ha concretado el riesgo aleatorio al que están sometidos los usuarios del sistema de salud y en qué términos de distribución de cargas resultaría excesivo imponerla al paciente>>.
Y sobre la distinción entre una bacteria endógena del paciente y una bacteria exógena que se encuentra en el <<nosocomio>>, es decir, en el hospital, la Sala explicó en esa oportunidad: <<16.- En este punto es importante resaltar la diferencia existente entre dos supuestos de hecho como son: 1) el caso en que la paciente adquiere la bacteria causante de la infección en el hospital o clínica en donde está siendo atendido por otro asunto de salud, lo que se conoce como origen exógeno de la infección y 2) el caso en el que el paciente traía consigo la bacteria que generó la afectación, pero como consecuencia de la intervención quirúrgica o procedimiento invasivo –circunstancia que puede romper las barreras naturales de defensa de los organismos vivos- se desató la infección causante del daño (traslocación bacteriana) lo que se conoce como infección de origen endógeno>>.
II.)- La condena no puede fundarse en la falta del consentimiento informado ni en la pérdida de oportunidad a. El consentimiento informado 21.- La primera instancia añadió un argumento para justificar la condena y dijo que <<en ningún momento se informó –consentimiento informado- el riesgo de muerte a la paciente>> y aquí también se valió de lo dicho por los testigos para indicar que los riesgos advertidos (infección e incluso parálisis) no incluyeron la posibilidad de que la víctima falleciera.
Al respecto, la Sala encuentra probado que a la paciente le fueron informados los riesgos de la cirugía: Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 16 21.1.- En primer lugar, con la historia clínica está probado que antes de la cirugía los médicos informaron a la paciente y a su familiar los riesgos que esta conllevaba, por lo que, en concepto de la Sala, la paciente asumió el riesgo. 21.2.- En segundo lugar, está probado que el <<daño>> fue determinado por la propia evolución médica de la paciente. 22.- A juicio de la Sala, la paciente era consciente de los riesgos y complicaciones de la cirugía, pues cinco años antes había tenido otra intervención similar, por las mismas causas.
De manera que conocía los riesgos de una reintervención en la misma zona lumbar, y los aceptó. 23.- Así las cosas, no cabe duda de que la paciente asumió dichos riesgos, por lo que las complicaciones que se presentaron no recaen sobre el prestador del servicio. y menos aun teniendo en cuenta que no existe prueba de que estas se hubieran causado por hechos o por omisiones en la atención médica. 24.- En este caso, el análisis del consentimiento informado debe hacerse para determinar si el daño cuya indemnización se reclama es antijurídico.
A partir de los antecedentes de la Constitución Política es claro que un daño es antijurídico cuando se demuestra que la víctima no tenía la obligación de soportarlo. Y se considera que es jurídico, o que tiene la obligación de soportarlo, cuando es general y no es grave (que es lo que ocurre con las molestias que todos debemos tolerar sin indemnización por formar parte del Estado) y cuando existe un título jurídico que justifica imponérselo. 25.- En determinados casos, puede considerarse que cuando el paciente expresa su consentimiento o su asentimiento significa que aceptó asumir, sin reclamar indemnización, los daños que pueda sufrir si ese riesgo que comporta el tratamiento o la intervención se materializa; que, si otorgó su consentimiento, aceptó que se le realizara la intervención o tratamiento a sabiendas de los perjuicios que podría sufrir como consecuencia de este, razón por la cual debe soportarlos, y no se encuentra ante un daño antijurídico por el cual pueda reclamar reparación de la entidad estatal prestadora del servicio. 26.- De los documentos que obran en expediente, especialmente de la historia clínica, se pudo constatar que la paciente fue informada de los riesgos de la cirugía, incluso se resaltó que esta sería una reintervención por la misma causa por la que fue intervenida cinco años antes.
Pese a lo informado, la víctima y la familiar que la acompañaba asumieron los riesgos de la cirugía y las complicaciones del posoperatorio. De hecho, en la demanda se acepta que <<era previsible el inminente riesgo de infección del procedimiento>>. Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 17 26.1.- De las valoraciones médica y exámenes practicados a la paciente antes de la cirugía se estableció que presentaba escoliosis degenerativa; canal lumbar estrecho y fibrosis periraricular.
El 10 de enero de 2008 el médico tratante le explicó a la paciente y a su familiar los posibles tratamientos, entre estos, la cirugía <<astrodesis + descomprensión>>. En el consentimiento aparece consignado que el médico les explicó el procedimiento quirúrgico, las consecuencias y los riesgos. Así mismo, la paciente aceptó <<que le fue informado debidamente sobre la naturaleza y propósitos de la operación o procedimientos, posibles métodos alternativos de tratamiento, consecuencias, operación y riesgos>>11. 26.2.- A su vez, el cirujano y el anestesiólogo le informaron <<la naturaleza y propósito de la intervención quirúrgica o procedimiento especial, también se le informó sobre las ventajas, complicaciones y riesgos que pueden producirse, así como las diferentes alternativas al tratamiento propuesto.
Entendió que en el curso de la intervención quirúrgica o procedimiento especial pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Así mismo, autorizó al médico y anestesiólogo a administrar anestesia y medicamentos que consideren necesarios, y reconoce que siempre hay riesgos para la vida y salud y tales riesgos le han sido explicados>>12. 26.3.- Adicionalmente, en el resumen de la historia clínica aparece consignado <<que dentro de las complicaciones que se pueden presentar en todos los actos quirúrgicos está la infección y específicamente en la cirugía que realiza a la paciente, quien presentó fístula de LCR, complicación que se encuentra descrita en la literatura.
En pacientes con dos cirugías previas de columna existía mayor probabilidad de esta. En el consentimiento informado consta que se informó a la paciente acerca de esta probable complicación>>13. 26.4.- Lo anterior guarda relación con lo dicho por el perito cuando afirmó que <<a la paciente mediante resonancia magnética de columna vertebral del 07- 09-2001 le habían diagnosticado cambios espondiosicos artrósicos interfacetarios causando afecciones en el canal raquídeo y otras afecciones y el 9-01-2003 le habían realizado la misma cirugía. Esta cirugía previa explica porque en la descripción de la cirugía del 19-02-2008 se presentan adherencias fibróticas de las raíces nerviosas>>. 27.- En conclusión, al estar acreditado que la entidad demandada cumplió correctamente la obligación de informar sobre los riesgos previsibles de la 11 Fl. 309 cd 2-1 12 Fl. 307 cd 1-1 13 Fl. 89 y 90 cd 2-1 Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 18 intervención quirúrgica (consentimiento informado), no puede inferirse que el daño sufrido por la paciente en dicha intervención pueda considerarse antijurídico.
La paciente asumió los riesgos previsibles de la intervención que, efectivamente se concretaron, generando el daño que no fue causado por las actuaciones de los agentes de las entidades demandadas que la llevaron a cabo. b. La pérdida de oportunidad 28.- Al no estar probado que el daño fue causado por la atención médica, el Estado no puede ser declarado responsable del mismo: la noción de <<pérdida de oportunidad>> no puede sustituir la prueba de una relación de causalidad entre la actuación médica y el daño, y no es procedente declarar al Estado parcialmente responsable. 28.1.- Pese a que no estaba probado que las omisiones médicas causaron el daño, el tribunal consideró que de las mismas era posible deducir una <<posible pérdida de oportunidad de vivir>>, que estimó, sin prueba que así lo determinara, en un 20%. 28.2.- Este es un uso incorrecto de la noción de pérdida de oportunidad.
La pérdida de la oportunidad no puede ser utilizada para indemnizar solo una parte del daño cuando no está probada la relación de causalidad. Esta es distinta de la indemnización de una expectativa o de una oportunidad como lo adujo la primera instancia. En la pérdida de oportunidad estructurada sobre la prueba de la relación de causalidad entre la actuación o la omisión y el daño es donde se ha construido la noción de daño autónomo para explicar que, en este caso, la indemnización es distinta de la indemnización global o final.
No debe <<optarse>> entonces por una opción o por la otra: son figuras diferentes. La pérdida de la oportunidad no puede reemplazar la prueba de un nexo causal entre las actuaciones u omisiones de una entidad demandada y el daño reclamado. 28.3.- El Consejo de Estado ya ha precisado que la pérdida de oportunidad es un tipo de daño, pero que no puede reemplazar la relación de causalidad.
La aplicación que hizo el tribunal de este concepto es, entonces, inadecuada: <<La postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima… cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado (…) No es posible aceptar que la pérdida de oportunidad sea un criterio auxiliar de imputación de responsabilidad, habida cuenta de que no será dable, desde un punto de vista jurídico, acceder a declarar la responsabilidad sin que exista certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima -ej. muerte- y el hecho dañino, ni tampoco es viable construir una presunción artificial y Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 19 parcial de responsabilidad, y condenar -haciendo uso de esta técnica de facilitación probatoria- a reparar una fracción de la totalidad del daño final sin tener ni siquiera certeza de que el demandado es en realidad el autor del daño final…Por tanto, la pérdida de oportunidad no es una técnica alternativa y flexible para resolver casos de incertidumbre causal entre la intervención del tercero y el beneficio perdido o el detrimento no evitado, pues se incurriría claramente en una contradicción de los cimientos mismos del sistema de responsabilidad o en una elusión de los presupuestos de responsabilidad>>14. 28.4.- La determinación de la relación de causalidad entre el acto o la omisión médica (o la falta médica), resulta esencial para establecer la responsabilidad del médico o de la entidad demandada.
A la parte demandante le incumbe probar que el daño es la consecuencia de esa omisión médica; que si la omisión o la actuación no hubiese ocurrido, el paciente se habría sanado, no habría muerto, o no habría sufrido determinado daño en su integridad corporal. 28.5.- Así, a la parte demandante le incumbe acreditar la relación causal entre el hecho o la omisión y el daño. Para calificar de falta o culpa al hecho o la omisión, necesitará generalmente de un dictamen pericial que haga su análisis frente a la lex artis.
Pero el perito no deberá limitarse a constatar la existencia de un hecho o una omisión (diagnóstico equivocado, tratamiento inadecuado, falta de atención, etc.) Deberá determinar también la incidencia de la falta en relación con el daño: ¿si no hubiera ocurrido la falta, el paciente habría sanado o habría sobrevivido? ¿si no hubiera ocurrido la falta, no se habría producido el daño? 28.6.- En todo caso, de darse por demostrado -generalmente con un dictamen pericial- que la falta sí tuvo incidencia, así fuera parcial, en la ocurrencia del daño, debe acudirse a la noción de pérdida de oportunidad y la proporción de la condena deberá establecerse en un porcentaje, que también preferencialmente, deberá ser determinado por el perito.
F.- Costas 29.- En vista de que no se observa temeridad o mala fe en el actuar de las partes, la Sala se abstendrá de condenar en costas, de conformidad con lo previsto en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. III. DECISIÓN 14 Sentencia del 5 de diciembre de 2007 Exp. 25706.
Radicado: 660012331000201000059 01 (48580) Demandante: Luz Marina Sánchez Flórez y otros 20 En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: REVÓCASE la sentencia proferida el 23 de mayo de 2013 por el Tribunal Administrativo de Risaralda y, en su lugar, NIÉGANSE las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta sentencia.
SEGUNDO: Sin CONDENA en costas.
TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, por Secretaría DEVUÉLVASE el expediente a su tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Con firma electrónica ALBERTO MONTAÑA PLATA Presidente Con aclaración de voto Con firma electrónica Con firma electrónica MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ FREDY IBARRA MARTÍNEZ Magistrado Magistrado